Inhoudsopgave. Voorwoord 2. Samenvatting Inleiding De methode van de systematische literatuurstudie De theoretische achtergronden 8

Inhoudsopgave Voorwoord

2

Samenvatting

3

1.

Inleiding

4

1.1 1.2

Vraagstelling en doelstelling Verklaring van de begrippen uit de vraagstelling

4 4

2.

De methode van de systematische literatuurstudie

5

2.1 2.2 2.3

Zoekstrategieën Werkwijze Selectiecriteria voor de artikelen

5 6 7

3.

De theoretische achtergronden

8

3.1 3.1.1 3.1.2. 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5

Het orofaciale spierstelsel Spieren van de buitenste functiecirkel De spieren van de binnenste functiecirkel Een korte uitleg over oromyofunctionele therapie De geschiedenis van oromyofunctionele therapie Definities Oorzaken van oromyofunctionele stoornissen Symptomen die op oromyofunctionele stoornissen wijzen Verschillende meningen over het tijdstip om met oromyofunctionele therapie te starten

8 8 10 10 10 12 13 13 14

4.

Het protocol

15

5.

De beoordelingen van de artikelen

17

5.1 5.2

Onderzoeksartikelen Casusbeschrijvingen

17 93

6.

Conclusie en suggestie voor verder onderzoek

106

7.

Verantwoording

108

8.

Literatuurlijst

110

Oromyofunctionele therapie

1

Voorwoord

Voorwoord Deze scriptie, ‘Oromyofunctionele therapie: systematische literatuurstudie naar de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en de lange termijn’, is tot stand gekomen in het kader van onze afstudeeropdracht aan de opleiding Logopedie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Naar aanleiding van een vraag van mevrouw E. Konst, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen, zijn wij aan het onderwerp van onze scriptie gekomen. De vraag luidt: "Zorgt oromyofunctionele therapie ook op de langere termijn voor een veranderde functie?" Naar aanleiding van deze vraag kwam mevrouw E. Konst met een tweede vraag, namelijk: “zijn er voldoende onderzoeksartikelen over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. En willen jullie een overzicht geven van de bestaande onderzoeksliteratuur?” De doelen van deze scriptie zijn: - Inzicht verkrijgen in de reeds bestaande literatuur van onderzoeken over de effecten van oromyofunctionele therapie. - Inzicht verkrijgen in de reeds bestaande literatuur van onderzoeken over de effecten van referentietherapieën. - Het beoordelen van de onderzoeksartikelen door middel van een zelf samengesteld protocol. Wij willen mevrouw A. Moers, logopedist, bedanken voor het geven van adviezen bij problemen die zich voordeden tijdens onze scriptie. Dhr. J. de Beer, taalwetenschapper, willen wij bedanken voor het helpen bij het interpreteren van (statistische) onderzoeksgegevens. Eveneens willen wij onze inhoudelijk begeleidster mevrouw dr. E. Konst, spraaktaalpatholoog/logopedist werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum St. Radboud, bedanken voor haar begeleiding tijdens het maken van onze scriptie. Tenslotte bedanken wij dhr. M. de Koning, kaakchirurg, voor het vertalen van de engelse tandheelkundige vaktermen. Verder willen wij onze familie en vrienden voor hun geduld, steun en hulp bedanken.

Nijmegen, mei 2004 Annemieke Bouwman Sabine Leson Huguette de Roover Marloes Schel Sharay Schmidt


2

Samenvatting

Samenvatting De systematische literatuurstudie is uitgevoerd door 5 studenten van de opleiding Logopedie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. De systematische literatuurstudie is tot stand gekomen in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum St. Radboud. De vraag, die door mevrouw E. Konst, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum St. Radboud, is gesteld luid: “Wat zijn de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn?” De opdracht is het opzoeken van de literatuur/artikelen over de effectiviteit van oromyofunctionele therapie. Deze artikelen worden door een vaststaand protocol beoordeeld, waardoor de lezer een indruk over de geschiktheid van de artikelen verkrijgt. Omdat er weinig onderzoeken over de effectiviteit van oromyofunctionele therapie bestaan hebben wij in afspraak met mevrouw E. Konst ook naar de effectiviteit van referentietherapieën (orthodontie) gekeken. Het onderzoek bestaat uit drie delen: Het eerste deel (hoofdstuk 1 t/m 3) bestaat uit de inleiding van onze literatuurstudie, namelijk een korte uitleg over de methode van de systematische literatuurstudie, een theoretisch hoofdstuk over de achtergronden van het orofaciale systeem en de oromyofunctionele therapie. Het tweede deel bevat de verklaring van het protocol, die in samenwerking met dhr. J. de Beer hebben opgesteld. Verder worden de artikelen die door middel van het protocol zijn beoordeeld hier besproken. Het derde deel bestaat uit de conclusie met betrekking tot deze literatuurstudie. Verder geven wij aanbevelingen voor verder onderzoek dat gestart moet worden. Tot slot wordt voor elk hoofdstuk een verantwoording gegeven, die uitlegt waarom wij voor de bovengenoemde delen/hoofdstukken hebben gekozen.


3

Hoofdstuk 1

Inleiding

1. Vraagstelling en doelstelling Mevrouw E. Konst geeft aan dat er geen overzicht is van de bestaande literatuur over onderzoeken naar de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. Vervolgens komt de vraag of wij naar bestaande literatuur over effectonderzoeken van oromyofunctionele therapie willen zoeken. De gevonden literatuur hebben wij uitgewerkt tot een duidelijk literatuuroverzicht. De vraagstelling voor deze systematische literatuurstudie luidt als volgt: “Wat zijn de uitkomsten van de effectonderzoeken over oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn ten opzichte van referentiebehandelingen bij kinderen met een klasse 2.1 malocclusie of een open beet in het front?” Het doel van deze literatuurstudie is het verkrijgen van geschikte artikelen die over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn gaan. Deze artikelen worden via een protocol beoordeeld waardoor de lezer een indruk over de geschiktheid van het artikel kan verkrijgen. Als er voldoende valide en betrouwbare onderzoeken zijn geweest over de effecten van deze therapievorm hoeft er verder geen onderzoek gestart te worden. Tevens worden de artikelen over referentiebehandelingen via het protocol beoordeeld. Er wordt eveneens naar de effecten op korte en lange termijn van dit soort behandelingen gekeken. Deze artikelen laten zien dat er ook andere behandelmogelijkheden bestaan om de vorm en de functie van het orofaciale systeem herstellen. 1.2 Verklaring van de begrippen uit de vraagstelling - Effectonderzoek: De positieve en/of negatieve uitkomsten van de index- en referentiebehandeling. - Korte termijn: De uitkomsten worden eerst op de korte termijn (tussen de 5 en 9 maanden na de behandeling) gecontroleerd. - Lange termijn: Vervolgens worden de uitkomsten op de lange termijn ( tussen 2, 2 ½ en 5 jaar na de behandeling) gecontroleerd. De resultaten van de korte termijn worden met de resultaten van de lange termijn vergeleken, om mogelijke terugval op te kunnen sporen. De effectiviteit van oromyofunctionele therapie zou op deze manier bewezen kunnen worden. - Oromyofunctionele therapie: Een oefentherapie die gericht is op het herstellen van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren in en om de mond. - Kinderen met een open beet in het front: Er is een verticale opening te zien van meer dan 3 mm tussen de elementen van de bovenen onderkaak. - Kinderen met een malocclusie 2.1 De bovenste fronttanden of incisieven neigen meer dan 3 mm naar voren. - Referentiebehandeling: Hieronder verstaan we bijvoorbeeld orthodontie. Het hoofddoel van orthodontie is niet het veranderen van de functie van het orofaciale systeem (wat bij oromyofunctionele therapie wel gebeurt). Toch nemen wij orthodontie mee als referentiebehandeling. Wanneer de vorm door orthodontie wordt veranderd, kan de functie van het orofaciale systeem hierdoor ook veranderen. Orthodontie kan dan toch indirect hetzelfde effect hebben als oromyofunctionele therapie. De crib (tonghek) wordt ook als een referentietherapie gebruikt, omdat het doel hiervan onder andere bewustwording van de rusthouding en beweging van de tong is. - Uitkomst: De positieve of negatieve verbetering van de malocclusie klasse 2.1 of een open beet in het front.


4

Hoofdstuk 2


In dit hoofdstuk worden de zoekstrategieën en de werkwijze van de auteurs van deze scriptie besproken. Verder worden eveneens de selectiecriteria voor het includeren van de gevonden artikelen beschreven. 2.1 Zoekstrategieën Een systematisch literatuurstudie gaat uit van een expliciete vraagstelling, een zorgvuldige zoekstrategie, een beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken, alsmede een transparante presentatie van de resultaten. Vanuit de expliciete vraagstelling dient er op een gestructureerde wijze in de internationale literatuur te worden gezocht. Om zo gestructureerd mogelijk te kunnen zoeken zijn er vanuit de vraagstelling en het onderwerp sleutelwoorden bedacht, die in het Engels zijn vertaald. Vervolgens kunnen deze woorden met elkaar gecombineerd worden en wordt er in verschillende databases gezocht (in dit geval: Medline, Pubmed en Picarta) . De database geeft de artikelen weer waarin het sleutelwoord centraal staat. De volgende stap is het selecteren van belangrijke artikelen. Eveneens is het informeren bij experts en het handmatig doorzoeken van tijdschriften ook een belangrijke zoekstrategie. Trefwoordenlijst Hier worden de woorden weergegeven die wij gebruikt hebben voor het zoeken naar artikelen via de databases. We hebben de zoekwoorden in het Engels ingevoerd. Het is mogelijk om de woorden aan elkaar te koppelen. Op deze manier is het mogelijk specifieker te zoeken, hetgeen weer andere zoekresultaten oplevert. Sleutelwoorden: • Children • Deglutition • Dental care for children • Dentition • Dentist • Dentistry • Digital sucking • Disorders • Effects • Facial muscles • Finger sucking • Gnathalogy • MFT • Malocclusion • Methods • Myofunctional disorders • Myofunctional therapy • Myofunctional treatment • OMFT • Open bite • Oral myofunctional disorders • Oral myofunctional therapy • Orofacial myology • Orofacial system • Oromyofunctional therapy • Orthodontics • Overbite • Overjet • Pacifier • Primary dentition • Research Oromyofunctionele therapie

5

Hoofdstuk 2

• • • • • • • • •

De methode van de systematisch literatuurstudie

Speech therapy Stability Swallowing Therapy Thumb sucking Tongue Tongue habits Tooth eruption Tongue thrust

Auteurs: • Barrett • Bigenzahn • Castillo Moralis • Dahan • Fränkel • Freiesleben • Garliner • Hanson • Huang • Meral • Proffit • Thiele • Schwestka • Zickenfoose Tijdschriften: • Academy of oral myofunctional therapy international • American journal of orthodontics • Angle orthodontics • International association of orofaciale myology • The international journal of orofaciale myology 2.2 Werkwijze Wij zijn begonnen met afspraken maken over het doel van de scriptie. Vervolgens zijn wij literatuur gaan lezen over het schrijven van een systematische literatuurstudie. Vanuit de gevonden literatuur hebben wij een protocol opgesteld waarmee wij de onderzoeksartikelen beoordelen. Aan de hand van opgestelde trefwoorden hebben wij bij de faculteit tandheelkunde en de medische bibliotheek artikelen gezocht. De artikelen worden volgens bovenstaande zoekstrategieën beschreven. Op basis van de inen exclusiecriteria (zie § 2.3) zijn er artikelen gezocht. Deze artikelen zijn op de inen exclusiecriteria gecontroleerd en vervolgens geselecteerd of verwijderd. De artikelen zijn door twee studenten onafhankelijk van elkaar gelezen en volgens het protocol beoordeeld. De onafhankelijke beoordelingen zijn vervolgens met elkaar vergeleken en tot één beoordeling samengevoegd. De Engelse, Duitse en Nederlandse artikelen zijn onderverdeeld in twee groepen. Groep 1, twee studenten, heeft de Duitse en Nederlandse artikelen gelezen en beoordeeld. Groep 2, drie studenten, heeft de Engelse artikelen gelezen en beoordeeld. Nadat de Duitse en Nederlandse artikelen beoordeeld zijn, is één student bij groep 2 gekomen. Tegelijkertijd is één student begonnen met het schrijven van een globale opzet van de theoretische achtergronden. Hierna zijn wij begonnen met het afronden, controleren en corrigeren van de hele scriptie. Oromyofunctionele therapie

6

Hoofdstuk 2


2.3 Selectiecriteria voor de artikelen In deze paragraaf worden de inclusie- en exclusiecriteria voor het selecteren van de artikelen beschreven. Inclusiecriteria Op basis van de onderstaande inclusiecriteria worden artikelen in de scriptie opgenomen: 1. Duits-, Engels- en Nederlandstalige artikelen 2. Onderzoeksartikelen die de effecten van oromyofunctionele therapie beschrijven. 3. Onderzoeksartikelen die de effecten van referentiebehandelingen beschrijven. 4. Artikelen waarin het corrigeren van open beten / overjets & horizontale overbeten (klasse 2.1 malocclusie) centraal staat. 5. Artikelen waarin het veranderen van de orale gewoonten centraal staat. Exclusiecriteria Op basis van deze exclusiecriteria worden artikelen niet in de scriptie opgenomen: 1. Alle anderstalige literatuur dan Duits, Engels en Nederlands. 2. Artikelen die geen effectonderzoek beschrijven. 3. Artikelen die chirurgische ingrepen beschrijven. 4. Artikelen die oromyofunctionele stoornissen beschrijven die voorkomen bij syndromen. 5. Artikelen die erfelijke/aangeboren malocclusies beschrijven. 6. Artikelen die de relatie tussen oromyofunctionele therapie en spraak onderzoeken.


7

Hoofdstuk 3


In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gegeven van de anatomie van het orofaciale gebied. Dit geeft ondersteuning bij het lezen van de onderzoeksliteratuur. 3.1 Het orofaciale systeem In het algemeen omvat het orofaciale systeem alle ruimtes die met lucht gevuld zijn en/of boven de glottis liggen. Het orofaciale systeem bestaat uit: a) de neus en neusbijholten b) de mondholte c) de lippen d) de tong e) het gebit f) het gehemelte g) de keelholte h) de neus-keelholte i) de mondkeelholte j) de keelholte k) de larynx 3.2 Het orofaciale spierstelsel Het orofaciale spierstelsel wordt in twee soorten spieren verdeeld, namelijk de spieren van de binnenste en de buitenste functiecirkel. Om een occlusie (anatomisch en functioneel) te kunnen behouden moet de buitenste functiecirkel (mimische spieren, mondspieren en kauwspieren) met de binnenste functiecirkel (tong, mondbodemspieren, gehemeltespieren) in evenwicht staan. 3.2.1 Spieren van de buitenste functiecirkel Onder de spieren van de buitenste functiecirkel vallen de volgende spieren: a) de mimische spieren b) de mondspieren c) de kauwspieren Ad a De mimische spieren De mimische spieren ontspringen uit de musculatuur van de tweede kieuwenboog en bevatten 23 musculaire functie-eenheden. De functies van dit soort spieren worden gelijk na de geboorte geactiveerd. De mimische spieren zijn: - M. orbicularis oris (kringspier van de mond) - M. levator labii superioris et alaeque nasi ( heffen van de bovenlip en neusvleugels) - M. levator labii superioris (heffen van de bovenlip) - M. levator anguli oris (heffen van de mondhoeken) - M. zygomaticus major et minor (spier van het jukbeen) - M. buccinator (wangen trompetspier) - M. risorius (lachspier) - M. depressor anguli oris (trekt de mondhoeken naar beneden) - M. mentalis (kinspier) - M. nasalis (neusspier) - M. orbicularis oculi (kringspier van de ogen) - M. occipitofrontalis (voor- en achterhoofdspier) - platysma (huidspier van de hals) Ad b De mondspieren Er zijn drie belangrijke mondspieren: de m. orbicularis oris, de m. buccinator en de m. mentalis.


8

Hoofdstuk 3


De m. orbicularis oris (kringspier rond de lippen en mond) vormt de musculaire grondslag van de lippen. Het spierweefsel is elliptisch om de mond geordend. De bovenste en onderste spieren kruisen elkaar bij de mondhoeken. Enkele spierweefsels zijn met de m. buccinator verbonden. De m. buccinator (wangspier) vormt de wangen en bedekt de laterale mondwand. De m. mentalis (kinspier) werkt indirect op de mondspieren. Bij hyperactiviteit trekt de kinhuid zich samen en ontstaat een speldenkussenkin. Ad c De kauwspieren Tot de kauwspieren behoren: - M. temporalis (slaapbeenspier) - M. masseter (kauwspier met een oppervlakkig en diep gedeelte) - M. pterygoideus medialis et lateralis (vleugelspier) De grote kauwspieren (m. masseter, m. temporalis) zijn met de mediale vleugelspier verbonden. 3.2.2. De spieren van de binnenste functiecirkel Onder de spieren van de binnenste functiecirkel vallen de volgende spieren: a) de tong b) het spierstelsel van de mondbodem c) het spierstelsel van het gehemelte Ad a) De tong De tong ligt in het midden van het orofaciale systeem. Men verdeelt de spieren van de tong in intrinsieke en extrinsieke spieren. Deze spieren verbinden de tong met de in de buurt liggende beenderen. De intrinsieke spieren bepalen de vorm van de tong door het verkorten, strekken, afvlakken en verbreden van de tong. De extrinsieke verenigen zich in de tong met de intrinsieke spieren. Hierdoor beschikt de tong over een grote beweeglijkheid en draaibaarheid. In rusttoestand is de tong in contact met het voorste deel van het harde gehemelte (processus alveolaris). De intrinsieke spieren zijn: - M. longitudinales linguae - M. transversales linguae - M. verticales linguae De extrinsieke spieren zijn: - M. genioglossus - M. hyoglossus - M. styloglossus - M. palatoglossus Ad b) Het spierstelsel van de mondbodem Het spierstelsel van de mondbodem wordt onderverdeeld in: - M. mylohyoideus - M. geniohyoideus - M. digastricus Deze spieren lopen van de onderkaak tot aan het tongbeen en ze zijn symmetrisch aangelegd. Ad c) Het spierstelsel van het gehemelte De volgende spieren horen bij het gehemelte-spierstelsel: M. tensor veli palatini


9

Hoofdstuk 3

-


M. levator veli palatini M. uvulae (huigspier) M. palatoglossus M. palatopharyngeus

3.3 Een korte uitleg over oromyofunctionele therapie In deze paragraaf wordt de geschiedenis over het ontstaan en de ontwikkeling rondom oromyofunctionele therapie beschreven. Er worden verschillende definities van meerdere auteurs gegeven. De oorzaken en de symptomen van oromyofunctionele stoornissen worden benoemd. Aan het eind wordt uitleg gegeven over de geschikte leeftijd waarop met oromyofunctionele therapie begonnen kan worden. 3.3.1 De geschiedenis van oromyofunctionele therapie Rond de 20ste eeuw heeft Rogers voor het eerst met oromyofunctionele therapie gewerkt. Rogers heeft in 1919 een artikel geschreven, waarin verkeerde slikgewoonten kort beschreven worden. Ook geeft hij aan dat het wenselijk is dat de verschillende tandheelkundige disciplines kennis nemen van de orofaciale dysfuncties en regulatie van het orofaciale evenwicht met behulp van oefeningen. Rogers was zijn tijd ver vooruit. De problemen die hij signaleerde zijn tegenwoordig nog steeds actueel. Helaal was er in zijn tijd weinig draagvlak binnen de tandheelkunde voor zijn lezingen en publicaties. In de jaren ’50 van de vorige eeuw ontwikkelde Straub (orthodontist) een oromyofunctioneel therapieprogramma. Omdat zijn therapieprogramma erg succesvol is gebleken, is hij begonnen erover te schrijven en vervolgens heeft hij een serie lessen ontwikkeld. Hij heeft cursussen gegeven aan tandartsen en toekomstige oromyofunctionele therapeuten, waarvan de meerderheid uit spraakpathologen bestond. Straub geeft aan dat spraakpathologen de meest geschikte beroepsgroep is om deze therapie te geven. Het is gebleken dat de spraakpathologen weinig kennis hadden van de behandelroutine en het doel van de behandeling. In de jaren ’50 van de vorige eeuw zijn veel oromyofunctionele praktijken geopend. Deze praktijken voor oromyofunctionele therapie zijn niet succesvol geweest. Door deze ervaring zijn veel tandartsen en orthodontisten gestopt met het geven van elke vorm van orale faciale spiertrainingsprogramma’s. Zij hebben beweerd dat het trainingsprogramma geen waarde heeft gehad. Barret, een spraakpatholoog interesseerde zich ook bijzonder voor de principes van oromyofunctionele therapie. Barrett heeft verschillende praktische cursussen gegeven. Hierdoor hebben veel therapeuten een completer beeld van de oromyofunctionele therapie gekregen. Halverwege 1960 is het bergafwaarts gegaan met de oromyofunctionele therapie. Er zijn maar een paar oromyofunctionele therapeuten die succesvol doorgegaan zijn met hun praktijk. Eind 1960 wordt de oromyofunctionele therapie volgens Garliner in de gewone tandartspraktijken geïntegreerd. Hierdoor is oromyofunctionele therapie weer opnieuw ter sprake gekomen. Garliner is de eerste die een complete tekst heeft gewijd aan het onderwerp oromyofunctionele therapie. De artikelen en cursussen waarover Garliner heeft gepubliceert en het instituut voor myofunctionele therapie in de VS hebben een grote impact gehad. Meer tandartsen dan ooit zijn geïnteresseerd geraakt in oromyofunctionele therapie. Door de bestudering van de literatuur, de therapie en samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft Garliner de


10

Hoofdstuk 3


basis gelegd voor veel oromyofunctionele therapieprogramma’s, die tegenwoordig nog steeds gebruikt worden. Er is sinds die tijd veel veranderd op het gebied van de oromyofunctionele therapie. Tegenwoordig kunnen ook logopedisten, mondhygiënisten, tandartsassistenten, leerkrachten, tandartsen en mensen zonder een medische achtergrond worden opgeleid om oromyofunctionele therapie te geven. Er zijn geen vereisten om myofunctioneel therapeut te worden en jammer genoeg bestaan er geen richtlijnen voor gekwalificatie. In 1971 is er een vereniging opgestart door elf collega’s in San Francisco, Californië. Deze vereniging kreeg de naam: “The International Association of Oral Myology”. Het doel van deze vereniging is de professionaliteit van de therapeuten te verbeteren door middel van standaarden en therapieprogramma’s. De vereniging is erg langzaam gegroeid. Misschien is dit het resultaat van de strenge eisen die nodig zijn om lid worden van de vereniging, terwijl er geen eisen nodig zijn geweest om een oromyofunctionele therapeut te worden. Dhr. Zickenfoose gelooft dat de reden waarom oromyofunctionele therapie zoveel problemen kent, niet het feit is dat de therapie geen waarde zou hebben voor tandartsen, maar dat het in de meeste gevallen gegeven wordt door ongekwalificeerd personeel. Dit personeel zou niet genoeg training en professionele controle hebben gehad. In de toekomst zullen er veel veranderingen optreden in de behandeling van orale myofunctionele stoornissen. Er zullen meer elektronische middelen gebruikt worden, zoals biofeedback, stimulatoren om specifieke spierbewegingen te stimuleren en te ontlokken. Er zal ook steeds meer gebruik worden gemaakt van videomateriaal, bandopnames en technieken die het mogelijk maken om de vaardigheid slikken te kunnen voelen, horen en zien. Daardoor kan een goede diagnose en prognose gesteld worden. De afgelopen 22 jaar heeft Zickenfoose vastgesteld dat tandartsen die het meest tevreden zijn over myofunctionele therapie, samenwerken met geschikte therapeuten die ook werkzaam zijn in hun praktijk met hun patiënten. Oromyofunctionele therapie kan heel succesvol zijn binnen een tandartspraktijk wanneer de tandarts en het personeel het onderling eens zijn over de behandeling van de myofunctionele stoornis en over de kennis beschikken om het behandelmateriaal goed te gebruiken. Omdat er nog maar zo weinig mensen hebben gehoord van oromyofunctionele therapie is er nog veel scepsis. Het is belangrijk dat de tandarts en de therapeut een overtuigend beeld geven van de noodzaak van oromyofunctionele therapie en het therapieprogramma. 3.3.2 Definities Oromyofunctionele therapie is een oefentherapie die gericht is op het herstellen van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren in en om de mond. (Helderop/Verlinden, oromyofunctionele therapie volgens Garliner) Dit betekent dat de kauwspieren, de tong, de lippen, de kinspieren ieder functionele krachten op het gebit uitoefenen. Als bepaalde spieren of spiergroepen dus niet goed functioneren, heeft dit vrijwel altijd direct gevolg voor de vorm van het gebit en/of kaken. Het doel van oromyofunctionele therapie is het weer in evenwicht brengen van alle mondspieren door middel van oefeningen en het afleren van verkeerde gewoontes, zodat vorm en functie van kaken en tanden weer hersteld kunnen worden. Oromyofunctionele therapie pakt de oorzaak van één of meerdere problemen aan en niet alleen de gevolgen van het verkeerde evenwicht. De oorzaak wordt weggenomen zodat andere therapieën zoals orthodontie, kaakchirurgie, tandheelkunde of logopedie later een blijvend resultaat kunnen opleveren. Oromyofunctionele therapie kan nooit één van de bovengenoemde therapieën vervangen, maar wel als een begeleidende of basistherapie fungeren. Oromyofunctionele therapie

11

Hoofdstuk 3


De volgende definitie is dat effectieve orale myofunctionele therapie wordt gegeven met als doel de spieren te stabiliseren, zodat de botten en de spieren goed kunnen samenwerken in een gezond geheel. Oromyofunctionele therapie wordt niet gegeven om een malocclusie te verbeteren en/of om tanden te verplaatsen! De therapie moet het voor de patiënt mogelijk maken om te kauwen, speeksel in de mond te verzamelen en door te slikken (net als vast voedsel en vloeistoffen) zonder erbij na te hoeven denken. Tenslotte geven de auteurs van deze scriptie een eigen definitie over oromyofunctionele therapie. Oromyofunctionele therapie is een oefentherapie die voor verschillende behandelingen (bijv. orthodontie of articulatietherapie) als voorbereiding gebruikt kan worden. Oromyofunctionele therapie helpt de spieren en hun functies in een goed evenwicht te brengen. Hierdoor kan er een goede samenwerking tussen de spieren van het orofaciale systeem plaatsvinden en mogelijk de vorm van het orofaciale gebied veranderen.

3.3.3 Oorzaken van oromyofunctionele stoornissen Er zijn verschillende afwijkende mondgewoonten die oromyofunctionele stoornissen veroorzaken. 1. Zuiggewoonten: Kinderen of volwassenen zuigen te lang en te intensief op hun duim of vingers. Dit soort afwijkend zuiggedrag leidt tot een afwijkende stand van de tanden en/of kaken. 2. Mondademen: De functie van de neus is het verwarmen, reinigen en vochtig maken van de ingeademde lucht. Bij mondademen valt deze nuttige eigenschap weg. Het gevolg hiervan zijn terugkerende infecties van de keel, de amandelen en/of het middenoor. Door het vervallen van de druk van de lippen op de tanden gaan de voortanden naar voren staan, hierdoor versmalt het gehemelte en groeit naar boven (gotisch gehemelte). 3. Bijtgewoonten, zoals nagel- ,lipbijten, knarsen of klemmen Deze schadelijke gewoonten veroorzaken een overbelasting van het kaakgewricht. 4. Afwijkend slikgedrag: Afwijkend slikgedrag gaat meestal gepaard met tongpersen. De afwijkende houding van de tong heeft grote gevolgen voor het vermalen van het voedsel, het vormen van een goede voedselbolus en het slikken. Bovendien wordt door het tongpersen de stand van de tanden en kaak negatief beïnvloed, waardoor gebitsafwijkingen zoals een malocclusie 2.1 ontstaan. Bovenstaande afwijkingen veroorzaken een verstoring van het evenwicht tussen de mondspieren onderling (lippen, kauwspieren, tong en tongspieren) en dus zal de vorm van de kaken zich aan het verkeerde evenwicht aanpassen. Met andere woorden: als men met oromyofunctionele therapie de vorm van de kaken wil veranderen moet men beginnen met het veranderen van de functie van de betrokken spiergroepen. (Helderop/Verlinden: - oromyofunctionele therapie volgens Garliner-) 3.3.4 Symptomen die op oromyofunctionele stoornissen wijzen De volgende symptomen kunnen op oromyofunctionele stoornissen wijzen: - open mondgedrag (incompleet lipsluiting) - te zachte lipstructuur - mondademen - tongpersen (lateraal of anterieur) - tongprotrusie - interdentale tongligging in rust - speekselverlies (verhoogde speeksel productie) - perioraal eczeem - grimassen maken tijdens het slikken Oromyofunctionele therapie

12

Hoofdstuk 3

-


verstoord evenwicht van het orofaciale spierstelsel afwijkende bewegingen van de onderkaak hoog, smal gehemelte dysgnathie stoornissen in de articulatie

Verdere symptomen zijn: - impressies aan de tongranden en de binnenkant van de wangen - ontstekingen van het tandvlees (gingivitis) - vroegtijdig verlies van de tanden - orofaciale pijn - kaakgewrichtpathologieën Etiologische factoren kunnen zijn: - genetische factoren - premature geboorte - incorrect verworven slikgedrag - incorrecte hoofd- en lichaamshouding - mondademen - marcroglossie - ankyloglossie (een te kort tongriempje) - tonsillenhyperplasie - skeletale anomalieën van kaak en/of gehemelte - orale gewoonten - niet voor de leeftijd geschikte voedingsmiddelen - stoornis van de sensorisch tactiele controle - cerebrale bewegingsstoornis (Bigenzahn,1995) 3.3.5 Verschillende meningen over het tijdstip om met oromyofunctionele therapie te starten In de literatuur zijn er verschillende visies over het tijdstip van starten met oromyofunctionele therapie. Garliner (1989) houdt de leeftijd van ongeveer acht jaar aan om met de oromyofunctionele therapie te beginnen. Garliner is van mening, dat er een bepaald rijping moet zijn, waardoor de patiënt zijn schadelijke gewoonten herkent en begrijpt dat de gewoonten de oorzaak zijn van de orofaciale stoornis. Verder moet de patiënt de oefeningen en het doel ervan begrijpen en kunnen uitvoeren. Door deze leeftijdsbeperking worden jongere kinderen geexcludeerd, maar deze vormen op therapeutisch en prognostisch gebied wel een belangrijke groep. Breitweiser (1988) vindt de leeftijd van drie jaar geschikt om met de oromyofunctionele therapie te beginnen. Breitweiser werkt op deze leeftijd alleen op niveau van vroegtijdige vaststelling, registratie en bevordering. De eigenlijke therapie begint met ongeveer vijf jaar. Op deze leeftijd wordt het verband tussen de verschillende gewoonten en de oefeningen uitgelegd, die ook thuis samen met de ouders geoefend moeten worden. Kittel werkt vanaf 5 jaar volgens het “Heidelberger Gruppenkonzept für Myofunktionelle Störungen” dat door Lleras/Müller 1993 is ontwikkeld. Met kinderen vanaf acht jaar werkt zij in groepen van twee t/m vier kinderen volgens haar therapieconcept. (Kittel, 2000) Wij zijn van mening dat er al op vroege leeftijd (+/- 3 jaar) met preventief behandelen gestart moet worden. Op deze manier kunnen oromyofunctionele stoornissen worden voorkomen. Oromyofunctionele therapie

13

Hoofdstuk 3


Als er op latere leeftijd, +/- 8 jaar, (fronttanden zijn gewisseld) sprake is van een open beet, malocclusie en/of andere oromyofunctionele stoornissen, kan er met de oromyofunctionele therapie worden begonnen.


14

Hoofdstuk 4

Het protocol

Voor het beoordelen van onderzoeksartikelen is het van belang een geschikt protocol te hanteren. Dit protocol is een richtlijn die opgesteld is door de Cochrane Collaboration in Amsterdam, gepubliceerd in Offringa (2000). In samenwerking met dhr. J. de Beer is dit protocol tot stand gekomen. Dit literatuuronderzoek wordt gedaan als deel van het ontwerpen van een onderzoeksaanvraag door E. Konst. Zij wil alle waardevolle elementen uit de artikelen geïnventariseerd zien. Daarom wordt er af en toe afgeweken van de richtlijnen van Offringa. 1. Vraagstelling Een onderzoeksartikel bevat meestal een vraagstelling. Deze vraagstelling moet expliciet en klinisch zijn. Om te voorkomen dat onderzoeken ondoordacht worden opgesteld en uitgevoerd is het noodzakelijk om van tevoren een zo exact mogelijk beeld te hebben van wat er onderzocht gaat worden. Op een onduidelijke vraag is nooit een duidelijk antwoord mogelijk. Door bovenstaande redenen wordt de vraagstelling in ons protocol opgenomen. In de vraagstelling worden de ingrediënten (noodzakelijke bestanddelen) vermeld, waardoor de vraagstelling een exacter beeld geeft van wat de onderzoekers willen meten. Deze zijn volgens de engelse PICO – criteria opgesteld. De afkorting PICO staat voor: - P: patients (patiëntencategorie) - I: intervention (behandeling) - C: control (controlebehandeling) - O: outcome (resultaat) In de PICO – criteria wordt de gewenste follow-up duur niet als noodzakelijk vermeld. Dit item is echter wel bij de uitwerking van dit protocol toegevoegd. Aan de hand van een voorbeeld (onze eigen onderzoeksvraagstelling) illustreren wij hoe een volgens de PICO – criteria opgestelde vraagstelling luidt. Vraagstelling: Wat zijn de uitkomsten (O – outcome) van de effectonderzoeken van oromyofunctionele therapie (I – intervention) op lange en korte termijn (follow-up duur) ten opzichte van referentiebehandelingen (C – control) bij kinderen met een malocclusie 2.1 of een open beet in het front (P – patients) ? 2. Interne validiteit Interne validiteit van een onderzoek impliceert dat het therapeutisch effect zuiver (niet vertekend) wordt gemeten, binnen de context van het onderzoek. Hiermee wordt bedoeld dat ook werkelijk datgene wordt gemeten wat beoogd is te meten. Interne validiteit berust op drietal kenmerken: 1. Weerspiegelt de vergelijking tussen de behandelingen dat aspect van de behandeling waarin men werkelijk geïnteresseerd is? 2. Zijn de behandelgroepen wat betreft prognose identiek samengesteld? 3. Is de wijze van waarneming van de uitkomst identiek bij de behandelingsgroepen? Om de interne validiteit te kunnen bewerkstelligen moeten volgende punten aanwezig zijn: - In- en exclusiecriteria: De verschillende proefpersonen worden op basis van inen exclusiecriteria geselecteerd. Deze in- of exclusiecriteria kunnen bijv. leeftijd, geslacht of aandoening zijn. - Randomisatie: Randomisatie houdt in dat de onderzoeker op toevalsbasis (b.v. loten) bepaalt welke proefpersonen in de experimentele- en de controlegroep terechtkomen. Andere procedures (behalve randomisatie) die gebruikt worden om proefpersonen te selecteren zijn bijv. precisie matchen. - Geblindeerde toewijzing van de interventie: De onderzoeker is niet op de hoogte van de interventie en controle-interventie die aan de proefpersonen toegewezen zijn.


15

Hoofdstuk 4

Het protocol

- Blindering van de patiënten: De proefpersonen weten niet in welke groep ze geplaatst worden en welke behandeling (index- of controlebehandeling) ze krijgen, om te voorkomen dat ze de behandeling bewust en onbewust kunnen beïnvloeden. - Blindering van de effectbeoordelaars De effectbeoordelaar weet niet welke behandeling hij aan het beoordelen is. Door deze blindering wordt voorkomen dat hij de effecten van interventie en controlebehandeling bewust of onbewust verschillend zal beoordelen. - Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er wordt gekeken of de verschillende groepen (experimentele- en controlegroep) aan het begin van het onderzoek gelijk zijn. De groepen moeten aan het begin van het onderzoek op belangrijke prognostische kenmerken gelijk zijn. In principe moet alleen de toegewezen therapie het verschil zijn tussen de twee groepen. Kleine verschillen kunnen op basis van toeval optreden. Bij grotere verschillen dient beredeneerd te worden in welke mate en in welke richting de resultaten beïnvloed worden. - Volledigheid van de follow-up De follow-up die in de vraagstelling genoemd wordt, moet aan het einde van het onderzoek aangehouden worden. Analyse van de patiënten in de groep waarin ze waren gerandomiseerd De patiënten die bij een onderzoek uitvallen, zijn vaak patiënten met wie het relatief goed gaat of met wie het juist slecht gaat. Wanneer deze patiënten niet in de analyse betrokken worden, kan vertekening ontstaan. Om dit probleem te verkomen worden alle patiënten, wat er ook gebeurt, meegeteld bij de groep waarin hij/zij aan het begin van het onderzoek is ingedeeld. Dit principe wordt het ‘intention to treat’ – principe genoemd. Het ‘intention to treat’- principe kan alleen worden toegepast wanneer de uitkomst in principe voor alle patiënten (achteraf) kan worden vastgesteld. - Gelijke behandeling van de groepen afgezien van de interventie Hier wordt antwoord gegeven op de vraag of de onderzoekers afgezien van de interventie nog andere middelen gebruiken om het resultaat te bevorderen. 3. Data – extractie en presentatie - Methode en statistische technieken De methoden en statistische technieken die gebruikt zijn om de resultaten te berekenen worden hier vermeld, bijv. de Spearman Correlatie test. - Resultaten De resultaten van het onderzoek worden hier gedetailleerd beschreven. - Conclusie De onderzoekers geven een algemene conclusie over hun onderzoek. Deze conclusie wordt onder dit kopje vermeld. 4. Discussie en evaluatie Hier wordt beschreven of de onderzoekers een kritische evaluatie geven over hun eigen onderzoek. Wanneer er een discussie in het onderzoek opgenomen is, wordt dit ook onder dit kopje beschreven


16

Hoofdstuk 5


In dit hoofdstuk worden ten eerste de onderzoeksartikelen die de effecten van oromyofunctionele therapie behandelen en ten tweede de onderzoeksartikelen over referentiebehandelingen weergegeven. 5.1 Onderzoeksartikelen In deze paragraaf worden de artikelen die betrekking hebben op onderzoek naar de effecten van oromyofunctionele therapie besproken. Op basis van de inen exclusiecriteria zijn er 17 artikelen geselecteerd die geschikt zijn voor ons onderzoek. Schulhof, R. & G. Engel (1982) Results of Class II Functional Appliance Treatment. In: Journal of Clinical Orthodontics, vol. XVI, nr. 9; pag. 587 – 599. Korte samenvatting Het gebruik van functionele orthodontische apparatuur bij een klasse II malocclusie is wereldwijd en vooral in Europa een geaccepteerde behandeling. De meerderheid van de Amerikaanse orthodontisten had twijfels over de voordelen van functionele orthodontische apparatuur en geloofde dat er betere resultaten behaald konden worden door middel van vaste, orthodontische apparatuur. Vandaag de dag, zijn toepassingen zoals de Bimler, Activator, Bionator en Frankel steeds populairder aan het worden bij de Amerikaanse orthodontisten. Er is bovendien aangetoond dat in bepaalde gevallen goede resultaten worden verkregen die minder tijd en inspanning kosten dan wanneer er vaste, niet uitneembare apparatuur is gebruikt. In aanvulling hierop kan de functionele orthodontische apparatuur een effectieve eerste fase van orthopedische en orthodontische correctie bieden voorafgaand aan een tweede fase waarin aanvullende correctie plaatsvindt en de behandeling voltooid wordt. Hoewel is aangetoond dat het gebruik van functionele orthodontische apparatuur een haalbare techniek is, blijft er behoefte om de daadwerkelijke effecten van behandelingen te kwantificeren. De volgende vragen zijn hierbij van belang: geven alle gevallen dezelfde feitelijke resultaten? Is er een grote variatie bij de verschillende gevallen? Indien er grote afwijkingen zijn tussen de verschillende gevallen, hoe moet het resultaat van een specifiek geval beoordeeld worden? Welke gevallen zijn ideaal voor therapie met functionele orthodontische apparatuur? Tegenwoordig zijn we in staat te vergelijken, zowel numeriek als visueel, wat de verschillen zijn tussen onbehandelde patiënten en patiënten die met behulp van functionele orthodontische apparatuur zijn behandeld. Er is bewezen dat bij de gemiddeld groeiende patiënt, in elke tijdsinterval, de lengte van de Basion-Nasion (Ba-Na) hetzelfde zou moeten zijn als de lichaamslengte en twee keer zo groot als de lengte van de condyle axis (horizontale lijn die is getrokken door de beide kaakkopjes). Één van de primaire beweringen van voorstanders van het gebruik van functionele orthodontische apparatuur is dat deze toepassingen het vermogen hebben om kaakgroei te stimuleren. Daarom is de hierboven beschreven regel erg bruikbaar om resultaten te evalueren Rocky Mountain Data Systems (RMDS), heeft voortbouwend op eerdere ontdekkingen van Ricketts, een computerprogramma ontwikkeld waarmee bij onbehandelde patiënten voorspellingen over de groei gedaan kunnen worden. Uitgerust met deze informatie is RMDS begonnen onderzoeksvragen te beantwoorden met betrekking tot deze functionele orthodontische apparatuur. Hoewel het onderzoek nog loopt, is een groot deel van de waardevolle informatie al naar boven gekomen. In dit artikel zijn verscheidene RMDS onderzoeken over de effecten van verschillende functionele orthodontische apparatuur samengevat.


17

Hoofdstuk 5


1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Een expliciete en klinische vraagstelling wordt in dit artikel niet genoemd, maar het doel van het onderzoek is wel duidelijk. Het doel van het onderzoek is om orthodontische behandelingen met 4 verschillende functionele orthodontische middelen te vergelijken. Deze functionele orthodontische middelen zijn: 1. De Bionator 2. De Bimler 3. De Activator 4. De Frankel De afbeeldingen van deze functionele orthodontische middelen worden in het artikel weergegeven. Patiëntencategorie De patiëntencategorie staat niet in een vraagstelling vermeld, maar deze is wel uit de tekst te halen. De patiënten die gebruikt zijn voor dit onderzoek komen uit verschillende orthodontiepraktijken vanuit de hele wereld. Door middel van RMDS zijn er verschillende patiënten gevonden die met 1 van de 4 functionele orthodontische middelen behandeld zijn. Voor elk van de 4 functionele orthodontische middelen zijn er aparte patiëntengroepen samengesteld: 1. De Bionator: De patiëntencategorie bestaat uit 33 kinderen van verschillende leeftijden (de gemiddelde leeftijd is 12;9 jaar oud). Het gaat hier om 15 jongens en 18 meisjes. Gemiddeld hebben de kinderen bij aanvang van de therapie een diepe beet, een klasse II malocclusie en een gezichtspatroon waarbij de groei een horizontaal patroon laat zien, dus groei naar voren. Het opvallendste verschil is dat de kinderen uit de Bionatorgroep een grotere overjet hebben voor aanvang van de therapie. 2. De Bimler: De patiëntencategorie bestaat uit 45 kinderen (24 jongens en 21 meisjes). De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 10 jaar. In figuur 10 dat bij de Bimler hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Bij dit voorbeeld is het gezichtspatroon minder horizontaal. 3. De Activator: De patiëntencategorie bestaat uit 10 kinderen. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 13;3 jaar. De gemiddelde leeftijd na de therapie is 15;7 jaar. Hier zien we dezelfde kenmerken als bij de Bionator, namelijk de horizontale groei van het gezichtspatroon, de diepe beet en de klasse II malocclusie. 4. De Frankel: De patiëntencategorie bestaat uit 37 kinderen. In figuur 14 dat bij de Frankel hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Toch lijkt de gemiddelde malocclusie niet zo ernstig als bij de andere voorbeelden en het skeletale patroon is minder horizontaal. In dit onderzoek is er één controlegroep samengesteld. Hierbij bestaat de patiëntencategorie uit 20 kinderen die zijn behandeld met de Edgewise techniek (een specifieke, orthodontische mechanische techniek, waarmee met behulp van een blokjesbeugel de tanden bewogen/gereguleerd worden. Deze behandeling wordt wereldwijd toegepast bij de behandeling van open beten). De patiënten uit de groep die behandeld zijn met vaste, orthodontische apparatuur hebben skeletale en dentale kenmerken, die hetzelfde zijn als de patiënten uit de groep met functionele orthodontische middelen. Interventie In dit onderzoek worden 4 functionele orthodontische middelen met de controlegroep en daarna met elkaar vergeleken. 1. De Bionator 2. De Bimler 3. De Activator Oromyofunctionele therapie

18

Hoofdstuk 5


4. De Frankel Er wordt gekeken naar de effecten van deze hulpmiddelen op groei en positie van de kaken (snijtanden van de onderkaak, snijtanden van de bovenkaak, onderkiezen, bovenkiezen) en naar de effecten op skeletale factoren (condyle axis= de horizontale lijn, getrokken door de beide kaakkopjes, corpus axis= de horizontale verbindingslijn door het corpus mandibulae: het deel van de onderkaak waar de tanden in staan, gonial angle = de hoek tussen de achterrand en de onderrand van de onderkaak, faciale axis= de gezichts-as). De effecten van de verschillende hulpmiddelen worden na de therapie met elkaar vergeleken.) Controle-interventie De controle-interventie bestaat uit een behandeling door middel van vaste apparatuur, namelijk de Edgewise toepassing. De resultaten van de behandeling met de controleinterventie worden voor en na de therapie vergeleken met de resultaten die behaald zijn met de functionele orthodontische middelen. Uitkomst De uitkomst van dit artikel is kaakgroei. Er wordt in het artikel alleen een verwachting over het effect van de Bionator uitgesproken. De uitgesproken verwachting is dat behandeling met de Bionator voor een grotere groei van de onderkaak kan zorgen, dan in de eerste instantie verwacht zou worden. Follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria - alle patiënten zijn opgroeiende kinderen - complete verslaglegging (gegevens) moeten beschikbaar zijn op verschillende tijden (vóór en na de therapie met functionele orthodontische apparatuur) - er worden geen andere hulpmiddelen/aanpassingen gebruikt tijdens de periode van het onderzoek - therapie met behulp van functionele orthodontische middelen is afgerond tijdens het tijdsinterval van het onderzoek. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Randomisatie Wanneer patiënten aan de inclusiecriteria voldoen, worden zij at random uit de orthodontiepraktijken geselecteerd Geblindeerde toewijzing van de interventie Er wordt niet duidelijk in het artikel beschreven of er een geblindeerde toewijzing van de interventie heeft plaatsgevonden. Blindering van de patiënten De patiënten uit dit artikel zijn niet geblindeerd. Dit wordt niet letterlijk in het artikel besproken, maar de patiënten hebben wel door dat ze behandeld worden met de orthodontische toepassingen. Blindering van de effectbeoordelaars Er staat niet in het artikel vermeld of de effectbeoordelaars geblindeerd zijn. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Bij iedere orthodontische toepassing wordt er een groep patiënten samengesteld. Deze groepen zijn niet gelijk: 1. De Bionator: De patiëntencategorie bestaat uit 33 kinderen van verschillende leeftijden (de gemiddelde leeftijd is 12;9 jaar oud). Het gaat hier om 15 jongens en 18 meisjes. Gemiddeld hebben de kinderen bij aanvang van de therapie een diepe beet, een klasse II malocclusie en een gezichtspatroon waarbij de groei een horizontaal patroon laat zien, dus


19

Hoofdstuk 5


groei naar voren. Het opvallendste verschil is dat de kinderen uit de Bionatorgroep een grotere overjet hebben voor aanvang van de therapie. 2. De Bimler: De patiëntencategorie bestaat uit 45 kinderen (24 jongens en 21 meisjes). De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 10 jaar. In figuur 10 dat bij de Bimler hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Bij dit voorbeeld is het gezichtspatroon minder horizontaal. 3. De Activator: De patiëntencategorie bestaat uit 10 kinderen. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 13;3 jaar. De gemiddelde leeftijd na de therapie is 15;7 jaar. Hier zien we dezelfde kenmerken als bij de Bionator, namelijk de horizontale groei van het gezichtspatroon, de diepe beet en de klasse II malocclusie. 4. De Frankel: De patiëntencategorie bestaat uit 37 kinderen. In figuur 14 dat bij de Frankel hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Toch lijkt de gemiddelde malocclusie niet zo ernstig als bij de andere voorbeelden en het skeletale patroon is minder horizontaal. In dit onderzoek is er een controlegroep samengesteld. Hierbij bestaat de patiëntencategorie uit 20 kinderen die zijn behandeld met de Edgewise techniek. De patiënten uit de groep die behandeld zijn met vaste, orthodontische apparatuur hebben skeletale en dentale kenmerken, die hetzelfde zijn als de patiënten uit de groep met functionele orthodontische middelen. Volledigheid van de follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze waren gerandomiseerd Er wordt in dit artikel niet gesproken over de uitval van patiënten en ook niet over tussentijdse veranderingen van de interventie. Wel worden de patiënten uit de 4 groepen (evenals de patiënten uit de controlegroep) voor en na de behandeling geanalyseerd om de verschillen tussen de behandelmethoden te onderzoeken. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Alle patiënten worden behandeld met functionele orthodontische apparatuur, maar dat is niet voor alle patiënten dezelfde apparatuur. Er zijn 4 verschillende functionele orthodontische middelen. Verder worden de groepen gelijk behandeld; er worden geen andere middelen gebruikt om het resultaat te bevorderen. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Er worden 4 verschillende functionele orthodontische middelen in dit onderzoek bestudeerd. De metingen die voor en na de therapie gedaan worden zijn cephalometrische metingen. Laterale (headfilm tracings) van deze middelen worden onderzocht in verhouding tot de verschillende cephalometrische metingen. Er is gebruik gemaakt van de T-test om te beoordelen of de verschillen tussen de metingen statistisch significant zijn. Resultaten 1. Resultaten behorende bij de Bionator: De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 3 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 4 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 3 mm. Deze resultaten geven aan dat de behandeling met de Bionator voor een grotere groei van de onderkaak heeft gezorgd, dan in de eerste instantie wordt verwacht. De gonial angle laat minder dan 1 graad verschil zien na de behandeling in vergelijking met vóór de behandeling.


20

Hoofdstuk 5


De snijtanden van de onderkaak staan weinig naar voren gekanteld. De kiezen van de onderkaak bewegen naar voren in vergelijking met de PTV als een resultaat van de groei van de onderkaak. De overbeet is op ongeveer 3 mm na gecorrigeerd. 2. Resultaten behorende bij de Activator: De gemiddelde groei van de onderkaak is hierbij 5,2 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 5,9 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 5,2 mm. De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 4,7 mm. De gonial angle is met minder dan 1 graad veranderd na de behandeling. De gemiddelde verandering in de facial axis is verhoogd met 1 graad. De gemiddelde correctie van de diepe beet is ongeveer 2 mm. De tandheelkundige veranderingen zijn niet duidelijk aanwezig, vergeleken met de andere hulpmiddelen. Mogelijk komt dit door het feit dat hier sprake is van een normale overjet. 3. Resultaten behorende bij de Bimler: Hier treedt vergroting van de groei van de onderkaak op. De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 5,1 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 6,8 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 4,2 mm. De gonial angle is met 0,4 graden veranderd na de behandeling. De gemiddelde verandering in de facial axis is 0,1 mm. De gemiddelde correctie van de overbeet is minder dan 1,5 mm. 4. Resultaten behorende bij de Frankel: De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 3,1 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 3,4 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 1,1 mm. Statistisch gezien zijn er geen significante verschillen tussen de geobserveerde groei van de onderkaak in de behandelde groepen en de groei die verwacht mag worden bij een onbehandelde patiënt. Er is hier wel een statistisch significant verschil te zien bij de opening van de facial axis, maar heel weinig verandering in de gonial angle. Conclusie Gebaseerd op dit onderzoek, kan er gezegd worden dat in veel gevallen functionele orthodontische apparatuur in veel gevallen de malocclusie verbetert. Bovendien bevorderen de orthodontische middelen de groei van de onderkaak. De mate van verandering op het skeletale en dentale vlak is in grote mate afhankelijk van het type orthodontische apparatuur dat gekozen wordt, maar bij alle functionele orthodontische middelen die bestudeerd zijn resulteren deze in beetopening, een meer verticaal gezichtspatroon en de correctie van de klasse II-1 malocclusie. Deze onderzoeken hebben aangetoond dat, hoewel er specifieke behandelingseffecten zijn die afhankelijk zijn van het type van de gebruikte functionele orthodontische apparatuur, er veel effecten zijn van een algemene aard, die gelden voor alle onderzochte middelen. Bovendien is de waargenomen verandering in de kaak significant anders dan verwacht zou worden op basis van de gebruikte vaste apparatuur. Deze veranderingen omvatten: 1. Een toename van de groei van de condyle axis en van de corpus axis (). 2. Onderkaak rotatie (Frankel). 3. Achtergebleven snijtand extrusie. Deze veranderingen bewijzen dat de traditionele “Visual Treatment Objective”(VTO) niet in staat is om de behandelingen met de functionele orthodontische apparatuur te evalueren. Groei van de onderkaak kan niet goed voorspeld worden door middel van de traditionele VTO techniek. In het algemeen kan gezegd worden dat patiënten die voor klasse II functionele orthodontische middelen in aanmerking komen, aan de volgende criteria moeten voldoen: - een overbeet/ diepe beet - een gematigde crowding in de onderkaak - een groter dan normale overjet - een molaar-relatie- Angle klasse II Oromyofunctionele therapie

21

Hoofdstuk 5

-


een protrusie van de snijtanden van de bovenkaak een retrusie van de snijtanden van de onderkaak een kleine lichaamslengte een minder dan normale lagere gezichtshoogte

4. Discussie en evaluatie In het artikel geeft een tabel de verschillende veranderingen weer die gemeten zijn bij elk van de vier functionele orthodontische middelen die bestudeerd zijn. Deze beweringen zijn geen indicatie voor de mogelijkheden of onmogelijkheden van de veranderingen bij het gebruik van specifieke orthodontische middelen. Beter gezegd, het zijn indicaties van wat redelijkerwijs verwacht mag worden in de meeste gevallen. Er moeten 3 belangrijke overwegingen gemaakt worden wanneer deze resultaten geëvalueerd worden. Ten eerste zijn behandeldoelen geen onderwerp van aandacht in dit onderzoek. Het is mogelijk dat een aantal metingen niet significant genoeg afwijken van normale groei. De verandering in deze metingen is simpelweg geen doel van de behandeling. Ten tweede bestaat elk voorbeeld uit patiënten die door maar één behandelaar behandeld zijn. Het is mogelijk dat andere therapeuten andere resultaten zullen bereiken met dezelfde middelen. Ten derde is er een grote variatie in de groei van de onderkaak onder de patiënten die behandeld zijn met de functionele orthodontische apparatuur, in tegenstelling tot de patiënten die behandeld zijn met de standaard behandeling: de Edgewise toepassing. Hierdoor kan voor elke patiënt die behandeld is met functionele orthodontische apparatuur, de hoeveelheid groei die als resultaat wordt beschouwd van de behandeling, sterk afwijken van het gemiddelde. Jammer genoeg is dit onderzoek niet uitvoerig genoeg om een volledig beeld van de functionele orthodontische apparatuur te kunnen geven. Het is echter wel een belangrijke eerste stap. Voor een meer gedetailleerd onderzoek uitgevoerd kan worden, moeten grotere, meer gecontroleerde steekproeven verzameld worden en moeten de variaties in metingen (waaronder de standaarddeviatie en de spreiding) nader bestudeerd worden. RMDS is al begonnen met een dergelijk onderzoek.


22

Hoofdstuk 5


Harden, J. & C.M. Rydell, (1983) A Study of Changes in Swallowing Habit Resulting From Tongue Thrust Therapy Recommended by R. H. Barrett. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. 9, nr. 3; pag. 5 – 11. Korte samenvatting Er is veel verdeeldheid als het gaat over de effectiviteit van verschillende manieren van tong perstherapie op het veranderen van slikgedrag. Er zijn drie manieren om tongperstherapie toe te passen, mechanische onderdrukkers of geheugensteuntjes, verandering van de orale omgeving en oromyofunctionele therapie. Graber en Cleall zijn van mening dat mechanische onderdrukkers gebruikt moeten worden om de houding van de tong te corrigeren. Proffit en Mason zijn van mening dat correctie van een malocclusie gewoonlijk resulteert in het verdwijnen van de tongpers, tenzij er duidelijke factoren met betrekking tot aanleg zijn. Als een ouder kind niet spontaan de overgang naar een volwassen slikpatroon maakt, is het goed om therapie te geven om de rusthouding van de tong en het slikgedrag te bevorderen. Wanneer therapie wordt aangeraden, bevelen ze aan dat het gedaan moet worden in combinatie met orthodontie om gebruik te maken van de aanleg van het aanpassen, in de richting van de veranderende vorm. Ze concluderen dat de rustpositie van de tong bijdraagt tot het ontwikkelen van een malocclusie. Oromyofunctionele therapie is afhankelijk van geplande oefenprogramma’s, ontworpen om een routine van de patronen van spierbeweging bij het slikken te behalen. Hanson is van mening dat therapie uit de volgende vijf delen zou moeten bestaan: 1. de hiërarchie van klemtoongebieden 2. het gebruik van organische principes 3. frequent gebruik van gedragsveranderende procedures 4. neuromusculaire vergemakkelijkende oefeningen 5. correctie van addentale spraak. Hoewel voorstanders van de oromyofunctionele aanpak het gebruik van verschillende aanpassingen van specifiek gedrag in therapie aanbevelen, bevatten de meeste programma’s ongeveer dezelfde basisprocedures. Het huidige onderzoek gaat over personen die voorafgaand beoordeeld zijn door Barrett en de therapie wel of niet afgemaakt hebben. Tegenover de therapie van tongpersgedrag verklaard Barrett “het belangrijkste element in elk therapieprogramma is de filosofie waarop het gebaseerd is en de houding van de therapeut die op die filosofie gebaseerd is.” Barrett is van mening dat het veranderen van het gedrag van de patiënt het primaire doel van de therapie is. Hij stelt voor dat de therapeut de mogelijkheden van de patiënt vaststelt, een samenwerking tot stand brengt tussen de medicus, patiënt, ouder en betreffend deskundige en dan zo snel mogelijk verder gaat naar het normaal slikken. Het therapieprogramma van Barett bevat negen basisfases of categorieën. In de evaluatie van de resultaten van een aantal technieken om het tongpersen te verhelpen hebben onderzoekers de reacties van patiënten die verschillende therapieën volbracht hebben onderzocht. Het blijkt dat de weinige onderzoeken die er voltooid zijn als resultaat van een therapeutische aanpak om het tongpersen te verhelpen, met proefpersonen zijn geweest die de therapie van Barrett voltooid hebben. Hoe dan ook, niet één van die onderzoeken heeft een controlegroep (met patiënten die een tongpers hebben en de oromyofunctionele therapie met Barrett hebben afgewezen) bij het onderzoek betrokken. Daarom kunnen de resultaten van zijn aanpak van de therapie over een lange periode niet goed genoeg beoordeeld worden en is er eerst een vergelijking nodig tussen een groep die de therapie heeft afgewezen en een groep die de aanbevolen therapie voltooid heeft. Er wordt in dit onderzoek verondersteld dat personen die de tongperstherapie van Barrett hebben voltooid, hun nieuwe slikmethode minimaal 5 jaar behouden. Ook wordt verondersteld dat personen die minimaal 5 jaar vóór dit onderzoek gediagnosticeerd zijn als tongperser en therapie afgewezen hebben, na 5 jaar nog steeds verkeert slikgedrag vertonen als tijdens de periode waarin de diagnose gesteld wordt.


23

Hoofdstuk 5


1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Een expliciete en klinische vraagstelling wordt in dit artikel niet genoemd, maar het doel van het onderzoek wordt wel duidelijk beschreven. Het doel van dit onderzoek: uit de dossiers van R.H. Barrett patiënten te selecteren die gediagnosticeerd zijn als tongperser het slikgedrag evalueren van proefpersonen die minstens 5 jaar vóór het onderzoek de therapie succesvol hebben afgerond het slikgedrag evalueren van proefpersonen die minstens 5 jaar vóór het onderzoek de therapie hebben afgewezen Patiëntencategorie De experimentele groep bestaat uit 50 proefpersonen (23 vrouwen en 27 mannen) in de leeftijd tussen de 13 en 32 jaar. De gemiddelde leeftijd 16:8 jaar, de mediane leeftijd is 17 jaar. Alle patiënten hebben de tongperstherapie van Barrett minstens 5 jaar geleden voor dit onderzoek voltooid en zijn geselecteerd uit de klinische dossiers. De controlegroep bestaat uit 13 vrouwen en 17 mannen in dezelfde leeftijdscategorie (gemiddelde leeftijd 16:5 jaar, mediane leeftijd: 17 jaar) die 5 jaar voor dit onderzoek gediagnosticeerd zijn als tongperser, maar geen therapie hebben gehad. Interventie Er is geen interventie uitgevoerd bij de patiënten. De gegevens komen uit de dossiers van deze personen, waarbij de gegevens vergeleken worden. De patiënt is er verder niet bij betrokken. De interventie die de patiënten 5 jaar geleden hebben gekregen wordt niet beschreven. Controle-interventie Er is bij dit onderzoek geen gebruik gemaakt van een controle-interventie. Uitkomst Tongpers is de uitkomst. Follow-up Het is een terugblikkend onderzoek en er wordt gekeken naar de resultaten die 5 jaar geleden zijn behaald. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Randomisatie Alle patiënten (proefpersonen voor het onderzoek) zijn aselect gekozen uit de dossiers die geëvalueerd zijn voor de therapie. Het zijn allemaal burgers van Tucson in de staat Arizona (Amerika) en zijn naar Barrett doorverwezen door tandheelkundigen en logopedisten. Geblindeerde toewijzing van de interventie Over de geblindeerde toewijzing van de interventie wordt niets beschreven in het artikel. Blindering van de patiënten In de tekst staat niets vermeld over de blindering van de patiënten. Blindering van de effectbeoordelaars Er staat niet in het artikel vermeld of de effectbeoordelaars geblindeerd zijn. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek De experimentele groep bestaat uit 50 proefpersonen (23 vrouwen en 27 mannen) in de leeftijd tussen de 13 en 32 jaar. De gemiddelde leeftijd is tussen de 16:8 jaar, de mediane leeftijd is 17 jaar. Alle patiënten hebben de tongperstherapie van Barrett minstens 5 jaar geleden voor dit onderzoek voltooid en zijn geselecteerd uit de klinische dossiers. De controlegroep bestaat uit 13 vrouwen en 17 mannen in dezelfde leeftijdscategorie (gemiddelde leeftijd 16:5 jaar, mediane leeftijd: 17 jaar) die 5 jaar voor dit onderzoek gediagnosticeerd waren als tongperser, maar geen therapie hebben gehad. Oromyofunctionele therapie

24

Hoofdstuk 5


Volledigheid van de follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Er wordt in dit artikel niet gesproken over de uitval van patiënten en ook niet over tussentijdse veranderingen van de interventie. Wel wordt er een data-analyse gemaakt (Zie:Methode en statistische technieken). Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Er zijn twee groepen bij het onderzoek betrokken, namelijk de experimentele groep en de controlegroep. In het artikel staat niet beschreven of de groepen gelijk worden behandeld. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Het orale onderzoek: Het orale onderzoek bevat observaties van de natuurlijke rustpositie van de tong en de occlusie die daarbij aanwezig is van de patiënten. De ernst van de occlusie is geclassificeerd naar het type die gebruikt wordt. Dit type wordt niet beschreven in de tekst. Orale gewoontes zoals duimzuigen zijn ook geïnventariseerd. Analyse van de data: Om het succes te bepalen voor het behouden van goed slikgedrag bij de patiënten die tong perstherapie voltooid hebben met Barrett (vijf jaar voor dit onderzoek), is er een rapport op gemaakt van de patiënten die de volgende gedragingen laten zien: ontbreken van onderkaakbewegingen samentrekkingen van de musculus masseter ontbreken van spanning van de musculus mentalis het ontbreken van het tuiten van de lippen Ook wordt er geteld hoeveel patiënten er in staat zijn goed te slikken bij een quirt-test. Uit deze gegevens wordt afgeleid hoeveel individuele gedragingen er voorkomen. Als aanvulling wordt de frequentie gemeten van het voorkomen van een goede rustpositie van de tong, lippen en de houding van de tong tijdens activiteiten die niets met spraak te maken hebben geïnventariseerd. De patiënten die 5 jaar voor het onderzoek gediagnosticeerd zijn als tongperser, maar geen therapie hebben gehad zijn op dezelfde variabelen beoordeeld. Hierna worden de resultaten die geboekt zijn door beide groepen met elkaar vergeleken. Bij de klinische evaluatie van de slik is de patiënt gevraagd zijn mond geopend te houden, zodat de gedragingen van de tong bekeken kunnen worden. Een tongpers is aanwezig als er geobserveerd wordt dat de tong verder uitgestoken wordt dan het snijvlak van een van de onderste, voorste of laterale snijtanden. Tijdens het slikgedrag wordt samentrekking van de musculus masseter geobserveerd. Dit gebeurt door de achterkant van de vingers tegen het achterste deel van de kaak te zetten. Als samentrekking niet gevoeld wordt, betekent dit dat de achterkant van de tanden onvoldoende elkaar komen als om de tong te stabiliseren tijdens het slikken. Voorts wordt beweging van de onderkaak, beweging van de lippen en de musculus masseter en de soort tongpers tijdens het slikken van speeksel, vloeistof en vaste stoffen geobserveerd. De beoordelingsschaal van 0 tot 2 van Barrett en Hanson is gebruikt om de tongfunctie te beoordelen. Er wordt in het artikel geen uitleg gegeven over deze beoordelingsschaal. Uit observaties blijkt, in sommige gevallen, de patiënt zich ervan bewust is hoe hij/zij moet slikken, maar toch verkeerd slikt uit gewoonte. Om de slik op het onbewuste niveau te testen is de squirt- test gedaan. De patiënt wordt gevraagd om terug te tellen vanaf het laatst genoemde nummer in de test. Barrett en Hanson suggereren dat de volledige bewuste aandacht van een gemiddeld persoon nodig is om terug te tellen vanaf een groot getal. Dus, als de patiënt de instructies volgt, zal zeker zijn dat de slikbeweging die tijdens deze proef volgt van een onbewuste slikbeweging is. Deze procedure is gebruikt om te bepalen of het slikgedrag verandert in normaal gedrag of in tongpersen. De slik van de patiënt wordt beoordeeld als gehaald of niet gehaald. Slikgedrag wordt ook bekeken tijdens gesprekken. Op het evaluatieformulier zijn de volgende kenmerken geïnventariseerd en gekwalificeerd naar correcte slik of tongpers; rustpositie van de tong en lippen en zichtbare Oromyofunctionele therapie

25

Hoofdstuk 5


samentrekkingen van de gezichtsspieren die geassocieerd kunnen worden met slikken en het uitsteken van de tong tijdens niet-spreken. Resultaten Het vóórkomen van het soort tongpers: Tabel 1, in het artikel, laat zien hoeveel patiënten welk soort tongpers hebben (dat geobserveerd wordt door Barrett in deze populatie) op het tijdstip van de eerste diagnose. Deze diagnose laat zien dat 17 patiënten (34%) uit de experimentele groep en 16 patiënten (53,3%) uit de controlegroep het Type 2 tongpers hebben. Er zijn 3 van de 6 patiënten teruggevallen in het oude gedrag. Patiënten uit de experimentele groep laten het Type 2 tongpers zien en 2 van de 3 laten open mondgedrag zien. Met behulp van een beoordelingsschaal van 0 tot 2, wordt de tongfunctie het slikgedrag geëvalueerd. De resultaten laten zien dat 42 patiënten (84%) van de experimentele groep een goede slik vertonen. Alle patiënten uit de controlegroep hebben een tongpers tijdens het slikken. In de experimentele groep hebben voor aanvang van de therapie alle patiënten geen goede rustpositie van de tong. Na de therapie blijkt dat 44 patiënten (88%) een goede rustpositie van de tong heeft behouden en 6 patiënten (12%) een verkeerde. In de controlegroep heeft voor aanvang van de therapie geen van alle patiënten een goede rustpositie van de tong. De analyse van bijkomende kenmerken tijdens het slikken laat zien dat in de experimentele groep bij 94% van de patiënten geen beweging is van de onderkaak. De contractie van de masseterspieren bij deze patiënten is goed, de mentalisspieren zijn goed van vorm en er is weinig tuiting van de lippen tijdens het slikken van speeksel, vloeistoffen en vaste stoffen. Ook is, tenminste, 94% van de patiënten succesvol in het gebruiken van de clearingslik. In de controlegroep worden de volgende waarnemingen gedaan: - beweging van de onderkaak - geen contractie van de masseterspieren - spanning in de m. mentalis - tuiten van de lippen tijdens het slikken van speeksel, vloeistoffen en vaste stoffen. 93% van deze controlegroep is niet in staat om de clearingslik succesvol te laten zien. In de experimentele groep faalt 10% van de patiënten op de squirt- test, terwijl 100% van de patiënten uit de controlegroep deze test niet haalt. Het is gebleken dat van alle patiënten die meedoen aan het onderzoek 94% in rust licht gesloten lippen of iets geopende lippen heeft. Ook blijkt 92% hypotone gelaatsspieren te hebben. In tegenstelling tot deze gegevens, blijkt 63,3% van de patiënten van de controlegroep de lippen uit elkaar te houden met de tong uitgestoken en 70% laat zien dat er onnodige gezichtsspierspanning is tijdens activiteiten die niet met spraak te maken hebben. Conclusie De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de meerderheid van de patiënten die de therapie met Barett hebben doorlopen, een goed slikgedrag hebben behouden. Dit succes komt in het bijzonder naar voren bij de evaluatie van correct speeksel wegslikken. In tegenstelling tot deze gegevens blijken in de controlegroep weinig mensen een goed slikgedrag te vertonen. De belangrijkste factoren die te maken hebben met het behouden van goed slikgedrag blijken de natuurlijke rustpositie van de lippen en de tong van de patiënten te zijn. Barrett en Hanson geven de eerste prioriteit aan de training van dit goede slikgedrag. 4. Discussie en evaluatie Er wordt verondersteld dat er een sterke relatie bestaat tussen de rustpositie van de lippen en tong en het beheersen van het speeksel. Patiënten die een goede positie van de lippen en tong hebben zijn ook goed in het beheersen van het speeksel. Bekwaamheid in het goed kunnen slikken van speeksel lijkt belangrijker te worden als de frequentie van het voorkomen van deze activiteit wordt overwogen. Graber heeft de schatting gemaakt dat gewone mensen ongeveer één keer per minuut slikken tussen maaltijden door en negen keer per minuut tijdens het eten. Patiënten die de therapie krijgen spannen allemaal de musculus masseter tijdens het slikken voldoende aan. Er moet niet vergeten worden dat sterke aanspanning van Oromyofunctionele therapie

26

Hoofdstuk 5


de musculus masseter worden toegepast in sommige oefeningen die Barett gebruikt in zijn therapie; deze activiteit kan simpelweg een positief bijproduct zijn van de therapietechnieken. Onderzoek zou gericht moeten zijn richting op het bepalen van de voordelen van het trainen van de correcte rustpositie in een vroeg stadium van de therapie. Het effect van de timing van deze training (het succesvol afronden van tongperstherapie) zal moeten worden onderzocht. Onderzoeken zullen gericht moeten zijn op de evaluatie lange- termijneffecten van andere benaderingen van de therapie van orofaciale spieren door een tongpersslikpatroon. Die onderzoeken die er specifiek zijn om ervoor te zorgen dat de tweedeling rond de aanpak verholpen wordt (correctie van de orale oromyofunctionele onregelmatigheden door orthodontische toepassingen alleen, of door de combinatie van oromyofunctionele therapie in samenwerking met orthodontische toepassingen) zullen moeten worden voltooid. In voorgaande onderzoeken kunnen proefpersonen worden gebruikt die gediagnostiseerd zijn als tongpersers om de tong op de goede plaats te houden en proefpersonen die als aanvulling op een orthodontische behandeling ook oromyofunctionele therapie afgerond hebben.


27

Hoofdstuk 5


Huang, G. & R. Justus & D. Kennedy, & G. Kokich (1990) Stability of anterior openbite treated with crib therapy. In: The Angle Orthodontist, vol. 60, nr.1; pag. 17-23 Korte samenvatting Vóór de jaren ’70 bestaat orthodontische behandeling van open beten voornamelijk uit veranderingen van het frontgebied en/ of het veranderen van de orale gewoontes. Ondanks dat deze behandeling geschikt is voor het behandelen van de dentale malrelatie, is deze behandeling inadequaat voor het behandelen van open beten, die veroorzaakt zijn door skeletale onevenwichtigheden. Deze ongunstige aangeboren patronen kunnen nu worden gecorrigeerd met orthognatische chirurgie. Het corrigeren van de open beet is maar een deel van de uitdaging. Lopez-Gavito vermeldt in zijn verslag dat meer dan 35% van patiënten met een open beet die zijn behandeld met overeenkomende orthodontische middelen, na tien jaar (na de behandeling) een terugval laten zien van meer dan 3mm. Eveneens vermeldt Denison in een verslag dat open beten die door middel van chirurgie zijn verholpen, ook een significante terugval laten zien na de behandeling. Een mogelijke verklaring voor deze bevindingen is dat de anterieure open beet kan zijn veroorzaakt en/of wordt behouden door de tongfunctie of –houding. Deze etiologische factor wordt in beide gevallen (de overeenkomende orthodontische en chirurgische behandeling) genegeerd. Als dit waar is, dan kan het veranderen van de tonggewoonte de stabiliteit van de gecorrigeerde open beet vergroten. Cribs zijn vaak gebruikt om de tonggewoonte te veranderen, maar er is nooit een onderzoek gedaan naar de stabiliteit na de behandeling. Het doel van dit onderzoek is daarom het vaststellen of de cribtherapie effect heeft op de stabiliteit van de gecorrigeerde open beet. Het gaat hier om een terugblikkend onderzoek, waarbij 33 dossiers van patiënten met een open beet zijn verzameld. De proefpersonen zijn in twee groepen verdeeld. Groep 1 bestaat uit 26 patiënten die nog in de groei zijn en groep 2 bestaat uit 7 patiënten die niet meer in de groei zijn. Er is een significante groei in overbeet voor beide groepen, tijdens de behandeling. De niet-groeiende groep laat ook een significante groei zien tijdens de periode na de behandeling. Tijdens het tijdsinterval na de behandeling laat 17.4 % van de groeiende groep en 0% van de niet-groeiende groep terugval zien. Daarentegen behouden alle patiënten die een positieve overbeet hebben bereikt tijdens de behandeling ook een positieve overbeet na de behandeling. Deze bevindingen suggereren dat patiënten die een positieve overbeet door middel van de cribtherapie hebben verkregen, een goede kans hebben om deze correctie na orthodontische behandeling te behouden. Deze verklaring blijkt voor beide groepen waar te zijn. De reden voor deze vergrote stabiliteit kan toe te wijzen zijn aan de verandering van de positie en houding van de tong. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er wordt geen expliciete en klinische vraagstelling vermeld in het artikel. Wel wordt er duidelijk een doel beschreven. Het doel van dit onderzoek is vaststellen of cribtherapie effect heeft op de stabiliteit van de gecorrigeerde voorwaartse open beet. Patiëntencategorie De patiëntencategorie wordt niet concreet in een vraagstelling beschreven. Verderop in de tekst wordt beschreven dat het om de dossiers van 33 patiënten met een open beet gaat. Er zijn 5 mannelijke en 28 vrouwelijke patiënten. De leeftijd loopt van 7 tot 33 jaar op het tijdstip van het plaatsen van de crib. Interventie Het onderzoek kijkt naar de effecten van cribtherapie. Van de 26 nog groeiende patiënten uit groep 1 zijn 14 patiënten met orthodontische middelen behandeld voordat ze een crib hebben gekregen. De overgebleven twaalf patiënten hebben geen andere orthodontische therapie gekregen, behalve palatale expanders en/of buitenbeugel. Groep 2 bestaat uit zeven niet groeiende patiënten die allemaal orthodontische behandeling hebben gekregen. Oromyofunctionele therapie

28

Hoofdstuk 5


Controle-interventie Het wordt niet concreet beschreven of er een controle-interventie wordt gegeven. Uitkomst De mate van stabiliteit wordt gezien als de uitkomst. Follow-up De follow-up wordt niet concreet in de vraagstelling beschreven. Wel staat er verderop in het artikel dat er cephalometrische radiogrammen zijn gemaakt op T1 (voor de behandeling), op T2 (onmiddellijk na het behandelen) en op T3 (een minimum van 1 jaar na het verwijderen van de orthodontische apparatuur). Dat betekent dat er een follow-up is van ten minste 1 jaar na het verwijderen van de orthodontische apparatuur. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria In het artikel worden 7 inclusiecriteria beschreven. De proefselectie is gebaseerd op de volgende criteria: 1. er is een crib gebruikt voor het veranderen van de tonggewoonte en/of de duimgewoonte 2. er zijn cephlometrische radiogrammen verkrijgbaar van vóór de behandeling (T1), onmiddellijk na de behandeling (T2) en minimaal 1 jaar na het verwijderen van de toepassing (T3) 3. op het tijdstip van T1 moeten de patiënten ten minste 7 jaar oud zijn 4. een negatieve overbeet op het tijdstip van T1 (dit wordt ook nog in figuur 1* duidelijk gemaakt) 5. een klasse I of klasse II malocclusie op het tijdstip van T1 (hier staat geen verder informatie bij, bijv. klasse II.1 malocclusie) 6. geen logopedische of oromyofunctionele therapie 7. geen orthognatische chirurgie * figuur 1

Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet beschreven. Randomisatie Er is geen sprake van randomisatie. Er wordt beschreven dat er op basis van de inclusiecriteria 33 patiëntendossiers zijn verzameld. Het gaat hier om 5 mannelijke patiënten en 28 vrouwelijk patiënten. De leeftijd loopt van 7 tot 33 jaar op het tijdstip van het plaatsen van de crib. Het sample is vervolgens verdeeld in twee groepen, gebaseerd op de status van de faciale groei. Als er een groei te zien is van 3 mm of meer in de anterieure of posterieure faciale hoogte na T1, dan wordt de patiënt geclassificeerd als een persoon in groei. Groep 1 bestaat uit 26 groeiende patiënten. Naast de cribs hebben 14 patiënten een orthodontisch middel gehad. De overgebleven 12 patiënten hebben geen andere orthodontische therapie ontvangen, behalve palatale expanders en/of een buitenbeugel. Groep 2 bestaat uit 7 niet-groeiende patiënten, die elk complete orthodontische behandeling hebben ontvangen. Wat dit dan inhoudt, wordt niet beschreven. Oromyofunctionele therapie

29

Hoofdstuk 5


Geblindeerde toewijzing van de interventie Er wordt niet concreet beschreven of er sprake is van geblindeerde toewijzing van interventie. De onderzoekers kijken naar dossiergegevens. Dus op het moment van toewijzen van interventie is er geen sprake van een onderzoek. Blindering is niet nodig. Blindering van de patiënten Er worden dossiers van patiënten betrokken bij het onderzoek en niet de patiënten zelf. Op het moment van behandelen is er geen sprake geweest van een onderzoek. Er is dan ook geen blindering van de patiënten nodig. Ook weten de patiënten zelf welke therapie ze hebben gekregen. Blindering van de effectbeoordelaars Er wordt alleen beschreven dat alle cephalogrammen zijn verwerkt door de eerste auteur. Verder wordt er niets beschreven over de effectbeoordelaars. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er worden twee groepen beschreven. Deze groepen zijn niet vergelijkbaar. De tabel laat de verschillen zien! Tabel 1

Ook worden er binnen de twee groepen nog verschillen gemaakt. Binnen groep 1 krijgen de patiënten verschillende behandelingen. De vergelijkbaarheid van de patiënten met verschillende behandeling in groep 1 is wat betreft groei gelijk gesteld. Er is bijvoorbeeld niet bekend hoeveel patiënten een tongpers laten zien of duim/vingerzuigen? Hoeveel personen laten beide zien? Of de patiënten zijn gezien door één orthodontist of meerdere? Deze vragen worden niet beantwoord in de tekst. Volledigheid van de follow-up Omdat er een inclusiecriterium is gesteld van een follow-up van tenminste 1 jaar na het verwijderen van de toepassing, kun je zeggen dat de geselecteerde dossiers hieraan voldoen. Er wordt echter niet beschreven of dit werkelijk zo is. Over de volledigheid van de follow-up kan dan ook niks worden gezegd. Analyse van de patiënten in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd In het artikel wordt niet beschreven of de patiënten allemaal zijn geanalyseerd in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd. Er is ook geen sprake van randomisatie. Door het gebruiken van dit criteria zijn twee patiënten van de subgroep “alleen crib” en een patiënt van de subgroep van “complete behandeling” verwijderd. De overgebleven groep bestaat daarom hierna uit 23 groeiende patiënten die een negatieve overbeet hebben op het tijdstip van T1 en een positieve overbeet hebben op het tijdstip van T2. De terugval is daarna beoordeeld op twee niveaus. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Er wordt niets beschreven over gelijke behandeling van de groepen. 3. Data-extractie en resultaten Methode en statistische technieken Ten eerste wordt er een cephalometrische analyse gedaan. Al de cephalometrische radiogrammen van T1, T2 en T3 zijn verwerkt door de eerste auteur. Veertien gedigitaliseerde punten zijn gebruikt om de volgende metingen te berekenen: Overbeet: de afstand tussen U1T en L1T, parallel gemeten tot de Na-Me line (zie figuur 2*)


30

Hoofdstuk 5


1. Bovenste faciale hoogte (upper facial height): de afstand gemeten langs de Na-Me line van Na tot het kruispunt van het palatale vlak (ANS-PNS) (palatal plane) 2. Totale anterieure faciale hoogte: de afstand van Na- tot Me 3. Lagere posterieure faciale hoogte: de afstand van Ar tot Go 4. Totale posterieure faciale hoogte: de afstand van S tot Go 5. SN-PP: hoek gevormd door S-Na en ANS-PNS 6. SN-OP: hoek gevormd door S-Na en PFOP-AFOP 7. SN-MP: hoek gevormd door S-Na en GO-Me 8. Gonial Angle: hoek gevormd door Ar-Go-Me figuur 2

Deze metingen worden vergeleken met metingen van andere open beet samples, die in de literatuur vermeld worden. Fouten in de markatiepunten van identificatie en het digitaliseren worden vastgesteld door tweemaal 10 random geselecteerde hoofdfilms te verwerken, met een week tijd ertussen. Alle radiogrammen worden door een onderzoeker gedigitaliseerd. De gemiddelde fout, standaarddeviatie en spreiding van de fout worden berekend. De gemiddelde meetfout is 0.12 mm voor de overbeet (SD= 0.13, spreiding = 0 tot 0.3 mm). Voor de metingen van de hoek is de gemiddelde fout minder dan 2 graden (SD= 1.0, spreiding = 0.03 tot 2.1%). Ten tweede wordt er een statistische analyse gedaan. Om te testen of er enige significante verschillen zijn tussen de patiënten uit groep 1 die complete orthodontische toepassing hebben gekregen en diegene die dat niet hebben ontvangen, is er een “t-test” voor de gemiddelden en een “non-parametrische test” (Wilcoxan rank sum) gedaan. Om de significantie van de veranderingen in overbeet tussen T1 en T2 en tussen T2 en T3 te testen, is er een “student’s t-test” voor gecombineerde data gebruikt. Criteria zijn opgesteld om patiënten die terugval laten zien te identificeren. De “Stepwise logistic regression” en de “Wilcoxan rank sum test” zijn gebruikt om vast te stellen of er karakteristieken zijn op T1 die bruikbaar zijn in het voorspellen of patiënten waarschijnlijk wel of niet zullen gaan terugvallen.Voor alle testen is de significantie bereikt bij het niveau van p< 0.05. Resultaten De gemiddelden van de t-test en de Wilcoxan rank sum test zijn gebruikt om de groeiende patiënten die een complete orthodontische toepassing hebben ontvangen (n=14) te vergelijken met diegenen die dat niet hebben ontvangen (n=12). Er zijn geen significante verschillen gevonden in de grootte van de overbeet, voorafgaand aan de behandeling (T1), onmiddellijk na de behandeling (T2), of op de lange termijn na de behandeling (T3). Oromyofunctionele therapie

31

Hoofdstuk 5


Bovendien zijn er geen significante verschillen gevonden in de gemiddelden van de cephalometrische karakteristieken voorafgaand aan de behandeling, de lengte van het gebruik van de crib, of het tijdsinterval van de postbehandeling (van T2 tot T3). Er is een significant verschil gevonden van 21 maanden in de gemiddelde leeftijd op het moment van het plaatsen van de crib (alleen de crib = 8 jaar en 8 maanden, complete orthodontie = 10 jaar en 5 maanden). Door deze bevindingen besluiten de auteurs om deze 26 groeiende patiënten als één groep te behandelen. De groeiende groep vertoont een significante groei in de gemiddelde overbeet van T1 tegenover T2 (x = +4.7 mm, p< 0.001). Er is geen significant verschil tussen de gemiddelde overbeet van T2 en T3 bij deze groep. De niet-groeiende groep laat significante verschillen in de gemiddelde overbeet van T2 tegenover T3 (x = + 4.2 mm, p< 0.001) en van de gemiddelde overbeet van T2 tegenover T3 (x = +0.8 mm, p< 0.005)zien. De groep met de 26 groeiende patiënten is gebruikt om de stabiliteit van de open beet na het behandelen vast te stellen. Om terugval te beoordelen, is besloten om alleen de gevallen die succesvol zijn behandeld, te gebruiken. Er wordt gesproken van succes als er een positieve overbeet is op T2. Door het gebruiken van dit criteria zijn twee patiënten van de subgroep “alleen crib” en een patiënt van de subgroep van “complete behandeling” verwijderd. De overgebleven groep bestaat daarom hierna uit 23 groeiende patiënten die een negatieve overbeet hebben op het tijdstip van T1 en een positieve overbeet hebben op het tijdstip van T2. De terugval is daarna beoordeeld op twee niveaus. Het eerste niveau is erg makkelijk is er een negatieve overbeet op het tijdstip van T3? De auteurs hebben bij geen van de 23 patiënten een negatieve overbeet gevonden op het tijdstip van T3. Om verder onderscheid te maken tussen patiënten die een verticale verandering laten zien en diegenen die dat niet laten zien, is er een tweede niveau van terugval gemaakt. Het tweede criteria om terugval te beoordelen is als er geen snijtandcontact is op het tijdstip van T3 en als er een vermindering van meer dan 0.5 mm in de overbeet is van T2 tot T3. Door het gebruik van deze definitie, heeft een totaal van 4 patiënten (2 alleen cribtherapie, 2 alleen orthodontie) terugval laten zien (4/23 = 17.4%). Multiple logistic regression en de Wilcoxan rank sum zijn uitgevoerd op de terugval- versus niet-terugvalgroep. Er worden geen ontwikkelingen gevonden die bewijzen dat er een link is tussen terugval en cephalometrische karakteristieken, de leeftijd waarop de cribtherapie begint, of lengte van de tijdsinterval waarin de crib gebruikt wordt. De groep van de zeven niet-groeiende patiënten laat ondanks het kleine aantal, ook nog interessante bevindingen zien. Al deze patiënten zijn gestart met een negatieve overbeet op T1. Op het tijdstip van T2 hebben zes van de zeven patiënten een positieve overbeet. De zevende patiënt laat een negatieve overbeet van 0.1 mm zien op het tijdstip van T2. Van T2 tot T3 reageren deze zeven patiënten op een zeer consistente manier. Ze laten allemaal een toename in overbeet zien, met een gemiddelde verandering in overbeet die statistische significant is. Op T3 laten alle patiënten een positieve overbeet zien. Conclusie Er is een significante groei in overbeet voor beide groepen, tijdens de behandeling. De nietgroeiende groep laat ook een significante groei zien tijdens de periode na de behandeling. Tijdens het tijdsinterval na de behandeling laat 17.4 % van de groeiende groep en 0% van de niet-groeiende groep terugval zien. Daarentegen behouden alle patiënten die een positieve overbeet hebben verkregen tijdens de behandeling ook een positieve overbeet na de behandeling. Deze bevindingen suggereren dat patiënten die een positieve overbeet door middel van de cribtherapie hebben verkregen een goede kans hebben om deze correctie na orthodontische behandeling te behouden. Deze verklaring blijkt waar te zijn voor beide groepen. De reden voor deze vergrootte stabiliteit kan toe te wijzen zijn aan de verandering van de positie en houding van de tong. 4. Discussie en evaluatie Het eerste punt waarnaar verwezen moet worden is de effectiviteit van cribtherapie. Twaalf nog groeiende patiënten uit groep 1 zijn behandeld met cribs, maar niet met complete Oromyofunctionele therapie

32

Hoofdstuk 5


orthodontische toepassingen. Elk van deze patiënten hebben open beet voor de behandeling en 10 van de 12 hebben een positieve overbeet na behandeling verkregen. Dit onderzoek toont aan dat cribs effectief zijn voor de behandeling van open beten. In de discussie betrachten de auteurs toch nog enige terughoudendheid. Ten eerste omdat andere onderzoeken een dergelijke effectiviteit van cribs niet aantonen. Deze afwijking in de onderzoeksresultaten kan worden veroorzaakt doordat de leeftijd van de steekproef afwijkt of door verschillen in crib design, of in het verschil van tijd van dragen van de crib Ten tweede benadrukken de auteurs dat aanvullend onderzoek over het percentage onbehandelde open beten dat spontaan sluit noodzakelijk is. Het tweede punt waarnaar verwezen wordt, is de stabiliteit van de met cribs behandelde patiënten. Hiervoor is een groep van 23 succesvol behandelde patiënten gebruikt en het weinig voorkomen van een terugval suggereert dat tong cribs de stabiliteit na behandeling ten goede komen. Echter, zijn de resultaten van dit onderzoek moeilijk te vergelijken met die van andere onderzoeken omdat de metingen op een andere manier zijn verricht. Het is daarom moeilijk sterke conclusies over de mate van stabiliteit te trekken. De tijd van het dragen van de crib, varieert van 5 tot 40 maanden. Er is geen relatie tussen de lengte van het gebruik en het succes van de stabiliteit gevonden. Er zou echter wel gesuggereerd kunnen worden dat ‘smooth cribs’ in staat zijn om de tong onder de crib te persen om een afdichting te creëren tijdens het slikken. Het wordt daarom ook wel eens aangeraden cribs met ‘sharp spurs’ minimaal één jaar te gebruiken bij patiënten bij wie een open beet in relatie lijkt te staan met anterieure tonghouding. De meerderheid van de patiënten in dit onderzoek hebben cribs met ‘sharp spurs’ gehad. Slechts 5 patiënten hebben cribs met ‘smooth spurs’ gehad. Hoewel de terugval voor de groep met ‘smooth’ en ‘sharp spurs’ cribs gelijk is, is de omvang van de groep met ‘smooth spurs’ zeer klein en zijn de patiënten allen jonger dan negen jaar. Het is mogelijk dat de “smooth crib” effectief is in het corrigeren van open beten bij jonge patiënten met vinger- en duimzuiggewoonten, terwijl de ‘sharp spurs’ geschikter zijn voor oudere patiënten bij wie de tong de hoofdoorzaak is. Een grotere omvang van de steekproeven is nodig om nauwkeurige uitspraken wat betreft dit onderwerp te kunnen doen. Eén van de oorspronkelijke doelstellingen van dit onderzoek is het doen van onderzoek naar de oorzaken van terugval in de open beet. Echter, slechts vier patiënten vertonen een dergelijke terugval waardoor het moeilijk wordt enige correlatie statistisch significant aan te kunnen tonen. Dit onderzoek heeft een poging gedaan om een aantal vragen over de stabiliteit van patiënten behandeld met cribs te beantwoorden. Hoewel de resultaten van het onderzoek bemoedigend zijn, maken de bediscussieerde beperkingen het moeilijk om een definitief oordeel te geven over de bevindingen. Ondanks deze beperkingen lijkt dit onderzoek aan te tonen dat patiënten die een overbeet bereiken met behulp van cribtherapie een goede kans hebben een positieve overbeet te behouden wanneer de orthodontische behandeling is voltooid. Deze stelling lijkt te gelden voor zowel patiënten in de groei als volgroeide patiënten. De reden voor de toegenomen stabiliteit kan mogelijk gevonden worden in de aanpassing van de tongpositie of –houding. Aanvullend onderzoek op onbehandelde, orthodontische behandelde en operatief behandelde met een open beet blijft echter noodzakelijk voordat het probleem geheel begrepen kan worden.


33

Hoofdstuk 5


Hanson, M. (1992) Tooth Movement Associated with Oral Myofunctional Therapy: A Clinical Report. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol.18; pag. 24 – 27. Korte samenvatting De titel van dit artikel geeft al aan dat dit geen gecontroleerd onderzoek is, er is geen controlegroep bij betrokken, maar een rapportage van een achterwaartse verschuiving van de snijtanden in de bovenkaak, bij een groep van jonge patiënten met een anterieure overbeet. De patiënten die in dit onderzoek worden beschreven, hebben allemaal oromyofunctionele therapie gekregen, voorafgaand aan een orthodontische behandeling. De patiënten zijn allemaal onder behandeling geweest bij de auteur van dit artikel. Er zijn geen pogingen gedaan om de variabelen van deze patiënten te controleren of te vergelijken (leeftijd, geslacht, classificatie van de occlusie, mond- of neusademhaling). Bij aanvang van orthodontische behandeling zijn metingen gedaan om de grootte van de overbeet vast te stellen. De reden voor het presenteren van deze studie is dat de auteur hoopt dat andere beroepsbeoefenaars in hun dossiers gaan kijken, de resultaten met de resultaten van de auteur gaan vergelijken, en eventueel een gecontroleerd onderzoek over dit onderwerp gaan starten. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er wordt in dit onderzoek geen expliciete of klinische vraagstelling geformuleerd. Het is in feite ook geen onderzoek maar een klinische beschrijving. In het artikel wordt de verschuiving van de snijtanden van de bovenkaak beschreven bij een groep jonge patiënten met een anterieure overbeet die oromyofunctionele therapie ondergingen. Patiëntencategorie Er wordt geen concrete patiëntencategorie beschreven in dit artikel. In de inleiding van het artikel wordt weergegeven dat de doelgroep waarop dit artikel betrekking heeft jonge patiënten met een anterieure overbeet zijn. Er zijn 214 patiënten onderzocht, de gemiddelde leeftijd is 10;1 jaar. Het geslacht wordt niet vermeld. Interventie De interventie is oromyofunctionele therapie. Controle-interventie Er is geen controle-interventie omdat er geen controlegroep gebruikt is. Uitkomst Tandverschuiving is de eventuele uitkomst. Follow-up Er worden in het artikel op verschillende tijdstippen metingen gedaan en er wordt zelfs over een follow-up gesproken van 3 maanden, 6 maanden en na 1 jaar. Wat nog niet goed uit de tekst naar voren komt is dat deze periodes ook aangehouden worden voor de metingen die tijdens de behandelperiode worden uitgevoerd. Het kan dan geen follow-up worden genoemd omdat het niet na het afronden van de behandelperiode plaatsvindt maar tijdens de behandelperiode. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria In dit artikel worden geen duidelijke inclusiecriteria voor de 214 geselecteerde personen gehanteerd, de enige criteria die uit de tekst af te leiden zijn: - Alle patiënten hebben een anterieure overbeet van minstens 1 mm bij de eerste afspraak. - Patiënten in de leeftijd van 7 tot 17 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 10;1 jaar. Alle patiënten die aan deze criteria voldoen worden in het onderzoek betrokken. Exclusiecriteria - Patiënten die orthodontische behandeling hebben gehad voordat de oromyofunctionele therapie afgerond is. - Patiënten met andere types anterieure malocclusies. - Patiënten die al een beugel hebben bij aanvang van de therapie Oromyofunctionele therapie

34

Hoofdstuk 5


- Patiënten die de oromyofunctionele therapie niet verder hebben afgerond. Randomisatie Of er gerandomiseerd is, wordt niet beschreven. Wel wordt er beschreven dat 214 dossiers van de meest recentelijk behandelde patiënten tussen 7 en 17 jaar (gemiddelde leeftijd 10;1 jaar) geselecteerd worden. Geblindeerde toewijzing van de interventie Alle 214 patiënten krijgen oromyofunctionele therapie, waardoor geblindeerde toewijzing van de interventie niet mogelijk is. Blindering van de patiënten De 214 patiënten in dit artikel krijgen oromyofunctionele therapie van de auteur van dit artikel en zijn hiervan op de hoogte. Blindering van de effectbeoordelaars De auteur van het artikel is tevens de onderzoeker en behandelaar. De patiënten krijgen allemaal dezelfde behandeling. Dit weet de effectbeoordelaar. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er worden geen verschillende groepen in dit onderzoek opgenomen. Volledigheid van de follow-up Er worden in het artikel op verschillende tijdstippen metingen gedaan en er wordt zelfs over een follow-up gesproken van 3 maanden, 6 maanden en na 1 jaar. Wat nog niet goed uit de tekst naar voren komt is dat deze periodes ook aangehouden worden voor de metingen die tijdens de behandelperiode worden gedaan. Het kan dan geen follow-up worden genoemd omdat het niet na het afronden van de behandelperiode plaatsvindt maar tijdens de behandelperiode. Het is daardoor niet duidelijk of de follow-up volledig is. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd De analyse van de patiënten in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd, wordt niet beschreven, maar er wordt wel beschreven dat 214 dossiers van de meest recentelijk behandelde patiënten tussen 7 en 17 jaar (gemiddelde leeftijd 10;1 jaar) geselecteerd zijn. Er zijn verder geen groepen gemaakt in dit rapport, daardoor is het ook niet mogelijk om de patiënten te analyseren in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Er zijn geen groepen gemaakt in dit artikel, en er wordt maar één interventie gegeven. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Het onderzoek is zodanig opgebouwd dat er metingen op verschillende tijdstippen worden gedaan, na 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na het eerste bezoek. Er zijn echter wel een aantal factoren die invloed hebben gehad op het vaststellen van deze follow-up periodes. Tijdens deze periodes zijn er patiënten uitgevallen. Dit kwam doordat deze patiënten orthodontische behandeling hebben gehad voordat de afgesproken drie maanden voorbij waren, of een ander type anterieure malocclusies hadden. Ook patiënten die al een beugel hebben bij aanvang van de therapie of de therapie niet afmaakten zijn uitgesloten van het onderzoek. De metingen De patiënten nemen eerst een voor hun comfortabele occlusie aan (houding van de kaak). Daarna wordt er een tongspatel tegen de labiale kant van de snijtanden geplaatst. Deze wordt dan verhoogd tot aan de hoeken van de snijtanden. Er wordt dan op de tongspatel met een scherp potlood lijnen gemarkeerd in het gebied van de maximale overbeet. Vervolgens wordt een tongspatel op de tong geplaatst. Hierna worden er lijnen gemarkeerd met een scherp potlood. Deze lijnen geven het gebied aan van de maximale overbeet. De spatel wordt daarna verschoven totdat 1 van de gemarkeerde lijnen samenkomt met de maximale overbeet. Deze procedure wordt een aantal keer herhaald en de resultaten worden vergeleken. Als twee van de drie metingen meer dan ¼ mm van elkaar verschillen wordt de procedure opnieuw herhaald. De meting die in twee van de drie gevallen wordt gevonden wordt vastgelegd. Oromyofunctionele therapie

35

Hoofdstuk 5


De eerste meting wordt tijdens de eerste afspraak genomen. De therapie begint ook bij deze sessie. De tweede meting wordt drie maanden na de eerste afspraak afgenomen. De derde meting wordt na zes maanden afgenomen. Het tijdstip van de metingen varieert, het hangt namelijk af van de vooruitgang van de individuele patiënt op welk tijdstip in de studie ze worden gemeten. De vierde meting wordt ongeveer na een jaar afgenomen en een eventuele vijfde meting een jaar later. Er is geen een significante verandering in de occlusie geobserveerd tussen het eerste en het tweede jaar na aanvang van de studie. Er is een verschil in de meting bij iedere patiënt. De reden hiervoor is dat een groot aantal van de patiënten direct drie maanden na de eerste meting beugels hebben ontvangen. Er zijn ook een aantal patiënten die na zes maanden, een jaar of langer daarna een beugel hebben gekregen. Ook waren er patiënten die een therapiebreuk hebben gehad, en na een jaar weer opnieuw zijn begonnen. De data uit de patiëntendossiers zijn op de volgende manier georganiseerd; 1. De metingen die tijdens de eerste afspraak zijn afgenomen. 2. De metingen die na 3 tot 5 maanden zij afgenomen. deze worden genoteerd als metingen na 3 maanden. 3. De metingen die na 6 tot 11 maanden zijn afgenomen, deze worden genoteerd als metingen na 6 maanden. 4. De metingen die na een jaar of meer worden afgenomen, deze worden genoteerd als metingen na 1 jaar. Verder worden er geen methodes, formules of statistische berekeningen in dit artikel beschreven. De berekeningen die in het artikel staan betreffen de metingen van de overbeet. Resultaten De grootste verschuiving die gemeten is bij één patiënt, 1 jaar na het de eerste afspraak was 6 mm. Na drie maanden is de grootste verschuiving 3 mm en na zes maanden 4 mm. Bij 65 van de 99 patiënten (65.7%) is na drie maanden therapie een afname van de overbeet gemeten. Bij 32 patiënten (32.3%) is er geen verandering in de overbeet en bij 2 patiënten (2%) is een toename in de overbeet. Na zes maanden therapie is er bij 75 van de 111 patiënten (67.6%) die gemeten zijn, enige afname in de overbeet gemeten. Bij 26 patiënten (23.4%) is er geen verandering in de overbeet meetbaar, en bij 10 patiënten (9.0%) is er een afname in de overbeet. Één jaar na het begin van de therapie is er bij 44 van de 59 patiënten (74.6%) die gemeten zijn enige afname in de overbeet geobserveerd. Bij 13 patiënten (22.0%) is er geen veranderingen gemeten, en bij 2 van de patiënten is er een toename van de overbeet. In de groep van 214 personen is de gemiddelde achterwaartse verschuiving na een jaar therapie en onderhoud slechts 1.00 mm. Conclusie De therapie die door de auteur is gerapporteerd heeft bewezen effectief te zijn voor het behouden van orthodontisch verbeterde anterieure overbeten. In de groep van 214 personen is de gemiddelde achterwaartse verschuiving na een jaar therapie en onderhoud slechts 1.00 mm. 4. Discussie en evaluatie De nadruk in dit artikel ligt op het beïnvloeden van de posities en bewegingen van lippen en tong. De reden hiervoor is dat lippen en tong in staat zijn om een goede rustpositie te behouden, en in staat zijn om normale en bijna normale articulatie te produceren. Ook zijn ze sterk genoeg om kauw -en slikfuncties te realiseren. Klinische en onderzoekgegevens wijzen uit dat deze bewering klopt. Er kan verder ook beweerd worden dat de kleine reductie in de overbeet die tijdens orthodontische behandeling bij de patiënten die oromyofunctionele therapie hebben gehad zich heeft kunnen voordoen zonder enige therapie. Een relatief grotere voorwaartse groei in Oromyofunctionele therapie

36

Hoofdstuk 5


de kaak heeft zich kunnen voordoen bij een aantal van de patiënten. De verschuiving (reductie) van 1mm in de overbeet bij de 59 patiënten die na een jaar of meer na de eerste afspraak zijn gemeten kan een bijdrage leveren aan het groeipatroon. Jammer genoeg wordt er in de literatuur geen normatieve data hiervoor gegeven. Een meer verdedigbare manier om de effectiviteit van oromyofunctionele therapie te demonstreren dan het verwijzen op dia’s of tandverschuivingen zou kunnen zijn om deze dia’s te gebruiken voor cosmetische doeleinden. Het verwijzen naar het Andrianopoulos & Hanson onderzoek (1987), dat de verschillende data verstrekken over de claim dat therapie significant helpt om orthodontische resultaten te behouden. Ten slotte is er nog steeds de behoefte om een groot aantal onderzoeken te doen om op een objectieve wijze het nut van therapie te bevestigen.


37

Hoofdstuk 5


Daglio, S. & R. Schwitzer & J. Wüthrich (1993) Orthodontic Changes in Oral Dyskinesia and Malocclusion under the influence of Myofunctional Therapy. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. XIX; pag. 15 – 23. Korte samenvatting Hoewel de relatie tussen typische vormen van een malocclusie en afwijkende orofaciale spierfuncties wordt beschreven als iets essentieels, is er geen eenstemmigheid over de relatie tussen kenmerkende vormen van dyskinesie en de ontwikkeling van kaak en tandheelkundige afwijkingen. Men is het erover eens dat er met orofaciale gewoontes rekening gehouden moet worden, willen operaties in het orale gebied succesvol zijn op de korte en lange termijn. Er is volgens de auteur geen statistisch gebaseerd onderzoek geweest naar de vraag of de regulatie en normalisatie van de nadelige orofaciale functie, zonder het gebruiken van middelen, geschikt is om de morfologische gebreken in de malocclusie effectief te beïnvloeden. Dit onderzoek vergelijkt specifieke orthodontische metingen en klinische bevindingen bij patiënten vóór en na oromyofunctionele therapie. Vele discussies zijn gaande over de indicatie en effectiviteit van oromyofunctionele therapie. Hiervan wordt een beeld geschetst, waarin de therapie noch compleet wordt verworpen, noch dat deze volledig wordt geaccepteerd. Met deze gedachte vergelijkt dit onderzoek specifieke orthodontische datametingen en klinische bevindingen bij patiënten, voor en na de oromyofunctionele therapie. Uit een orthodontische praktijk zijn 28 patiënten die beide karakteristieken laten zien (malocclusies met een gebrek in de sagittale, transverse en verticale dimensies en orofaciale dyskinesie van de binnenste en buitenste cirkels) geselecteerd en verdeeld in twee groepen. Het gaat hier om een pilotstudie. Een groep wordt alleen behandeld met oromyofunctionele therapie en de andere groep wordt behandeld met oromyofunctionele therapie en orthodontische middelen. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er wordt geen vraagstelling in dit onderzoek gegeven. Verderop in het artikel wordt wel min of meer een hypothese gegeven, maar ook deze is niet duidelijk geformuleerd. Er staat dat ze de hypothese van spontaan en leeftijdgerelateerde veranderingen van de doelparameters “overbeet” en de jaw base angle (de hoek van de onderkaaksrand, de kaakhoek) willen onderzoeken. Het doel is het vergelijken van specifieke orthodontische datametingen en klinische bevindingen bij patiënten, vóór en na oromyofunctionele therapie. Patiëntencategorie Omdat er geen concrete vraagstelling in dit onderzoek aanwezig is, wordt de patiëntencategorie ook niet beschreven. Wel wordt er in het gedeelte waar de hypothese beschreven staat duidelijk dat het om 28 patiënten uit een orthodontische praktijk gaat, die alle kenmerkende symptomen van orofaciale dyskinesie en de typische malocclusie die bij orofaciale dyskinesie voorkomt, laten zien (een malocclusie met een gebrek in de sagittale, transverse en verticale dimensies en orofaciale dyskinesie van de binnenste en buitenste cirkels). Het gaat om jongens en meisjes in de leeftijd van 8 t/m 17 jaar. Interventie De interventie wordt niet in een concrete vraagstelling beschreven. Wel wordt in de inleiding aangegeven dat het om een pilotstudie gaat. Ze kijken naar de verschillen tussen een groep die alleen oromyofunctionele therapie heeft gekregen (A) en een groep die oromyofunctionele therapie en orthodontie heeft gekregen (B). Ook kijken ze later nog naar een andere verdeling. De groepen worden dan nog verdeeld wat betreft leeftijd, namelijk groep (I) ouder dan tien jaar en groep (II) jonger dan tien jaar. De interventie is als het goed is de orthodontische therapie.


38

Hoofdstuk 5


De verschillende orthodontische parameters van de 2 groepen worden geanalyseerd om statistische homogeniteit te verkrijgen. Controle-interventie Ook de controle-interventie wordt niet concreet beschreven in de vraagstelling. Deze wordt in de inleiding beschreven. Dit kan dan de oromyofunctionele therapie zijn, maar dit wordt niet concreet beschreven. Uitkomst De mate van overbeet en jaw base angle. Follow-up Over de follow-up wordt niks geschreven. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden niet direct in het artikel beschreven. Wel wordt er vermeld dat het onderzoek rekening houdt met specifieke data voor en na de therapie. Het is duidelijk dat de personen mannelijk of vrouwelijk mogen zijn. De leeftijd moet liggen tussen de 8 en 17 jaar en beide karakteristieke symptomen moeten aanwezig zijn (dus orofaciale dyskinesie en typische malocclusievormen van orofaciale dyskinesie). Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet beschreven. Randomisatie Selectie van de proefpersonen; er zijn 28 patiënten uit een orthodontische praktijk die beide karakteristieken laten zien, malocclusievormen met een gebrek in de sagittale, transverse en verticale dimensies en orofaciale dyskinesie van de binnenste en buitenste cirkels, geselecteerd. Verdeling van de groepen; vervolgens worden de personen in twee groepen verdeeld, volgens de klinische criteria. Groep A bestaat uit 13 patiënten, die alleen zijn behandeld met de oromyofunctionele therapie. Groep B bestaat uit 15 patiënten die met de combinatie zijn behandeld, de oromyofunctionele therapie en orthodontische middelen. Hierna worden de groepen wat betreft leeftijd ingedeeld. Groep I bestaat uit personen ouder dan tien jaar, groep II bestaat uit personen jonger dan tien jaar. Hoe deze personen zijn geselecteerd wordt verder niet meer uitgelegd. Het lijkt erop dat ze kijken naar datagegevens van personen die al zijn behandeld. Dat betekent dat het onderzoek dus niet echt de personen omvat, maar de dossiergegevens van de personen. Dit kan betekenen dat de verdeling van de groepen tot stand is gekomen door te kijken welke personen alleen oromyofunctionele therapie hebben ontvangen en welke personen oromyofunctionele therapie en orthodontische middelen hebben ontvangen. Geblindeerde toewijzing van interventie Er wordt niks over geblindeerde toewijzing van interventie beschreven. De personen worden volgens klinische criteria (die niet concreet worden beschreven) geselecteerd en verdeeld over twee groepen. Het lijkt erop dat het belangrijkste klinische criteria de behandeling is (alleen oromyofunctionele therapie/ of oromyofunctionele therapie en orthodontische behandeling). Als er wordt gekeken naar de data uit dossiers, dan is er geen blindering nodig, want op het tijdstip van behandelen, is er nog geen sprake van het onderzoek, maar er is goed duidelijk welke groep alleen oromyofunctionele therapie krijgt en welke groep oromyofunctionele therapie en orthodontische middelen. Blindering van de patiënten Er wordt niets concreet beschreven over blindering van de patiënten, maar hier geldt weer dat er op het tijdstip van behandelen nog geen onderzoek plaatsvindt. Het onderzoek wordt gedaan door middel van. datagegevens die uit de dossiers komen. Blindering is dus niet nodig. Ook weten de patiënten zelf of ze alleen oromyofunctionele therapie krijgen of een combinatie van beide behandelingen (oromyofunctionele therapie en orthodontische middelen). Blindering van de effectbeoordelaars Of er sprake is van blindering van de effectbeoordelaars wordt niet beschreven. Oromyofunctionele therapie

39

Hoofdstuk 5


Vergelijkbaarheid van de patiënten aan het begin van het onderzoek De groepen worden beschreven in het artikel. De groep bestaat uit; 7 kinderen met een normale beet 18 kinderen met een malocclusie klasse II 3 kinderen met een malocclusie klasse III 5 kinderen met een overbeet 3 kinderen met een open beet 3 kinderen met een open beet en kruisbeet 4 kinderen met ruimtes tussen de voorste tanden 3 kinderen met een diepe beet. Ook beschrijven de auteurs de gegevens in een tabel. Hierbij worden de groepen (verdeeld op basis van leeftijd en op basis van therapie) geanalyseerd voor statistische homogeniteit. Zie tabel voor het vergelijken van de groepen. Uit de tabel is makkelijk af te lezen hoe groot de vergelijkbaarheid van de groepen is. Tabel 1

Algemene status

Variabelen

Sexe Leeftijd (gemiddeld) Borstvoeding Speen/vingerzuigen Nasaal ademen Articulatieproblemen Normale lipsluiting Mondademen Bovenste luchtweg vrij Objectief bewijs Allergie Hyperkinesie M. mentalis activiteit Normale grootte van de tong Normaal tongriempje Tong rust pos. int. front Tong rust pos.int. lat Tongpersen bij clos. front Tongpersen bij clos. lat. Totale kloof (cleft) G patiënt Aanwezigheid van een prothese Embryolog. develop. failure Angle Class I II III

N=13 alleen oromyofunctionele therapie Mannelijk 0 Vrouwelijk 15 (100%) 9.95 +/- 1.45 Min. 8/ max. 13 12 (92%) 13 (100%) 0 1 (8%) 0 13 (100%) 7 (54%) 8 (62%) 2 (15%) 0 9 (69%) 13 (100%) 13 (100%) 13 (100%) 2 (15%) 13 (100%) 2 (15%) 1 (88%) 1 (88%) 0

N=15 oromyofunctionele therapie en orthodontie Mannelijk 5 (33%) Vrouwelijk 10 (67%) 11.15 +/- 2.6 Min. 8.5/ max. 17 14 (93%) 15 (100%) 0 5 (33%) 0 15 (100%) 9 (60%) 7 (47%) 3 (20%) 2 (13%) 12 (80%) 15 (100%) 15 (100%) 15 (100%) 10 (67%) 15 (100%) 9 (60%) 0 0 0

P= 0.27 n.s. P= 1.00 n.s. P= 1.00 n.s. P= 0.22 n.s. P= 1.00 n.s. P= 1.00 n.s. P= 0.50 n.s. P= 0.34 n.s. P= 0.57 n.s. P= 0.27 n.s. P= 0.41 n.s. P= 1.00 n.s. P= 0.28 n.s. P= 1.00 n.s. P= 0.008* P= 1.00 n.s. P= 0.02* P= 0.46 n.s. P= 0.46 n.s. P= 1.00 n.s.

2 (16%) 4 (31%) 7 (54%) 2 (15%)

0 3 (20%) 11 (73%) 1 (7%)

P= 0.21 n.s. P= 0.41 n.s. P= 0.24 n.s. P= 0.44 n.s.

n. s. =p > 0.05 = niet significant

Statistische homogeniteit P = 0.002* P > 0.05 n.s.

* = p < 0.05 = significant Oromyofunctionele therapie

40

Hoofdstuk 5


Volledigheid van de follow-up Er wordt niet gesproken van een follow-up. Analyse van de patiënten in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd In dit onderzoek zijn er geen patiënten uitgevallen, alle kinderen zijn nagemeten. Gelijke behandeling van de groepen afgezien van de interventie Over gelijke behandeling van de groepen wordt niets vermeld. Er wordt wel naar de statistische homogeniteit van de twee groepen gekeken, maar dit geeft niet aan of de twee groepen gelijk worden behandeld. Dit is lastig na te gaan, omdat de behandeling al is gegeven. Er wordt nu gekeken naar de dossiergegevens. Er staat wel in het artikel welke orthodontische middelen de patiënten krijgen, maar er wordt niet vermeld of deze allemaal hetzelfde zijn. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Om de personen te selecteren en de groepen te verdelen, stellen de onderzoekers eerst klinische criteria op. De personen worden hierna verdeeld over twee groepen, op basis van de gekregen therapie (alleen oromyofunctionele therapie, groep A en oromyofunctionele therapie en orthodontische behandeling, groep B). Vervolgens wordt er ook nog een verdeling gemaakt, waarbij wordt gekeken naar de leeftijd (personen ouder dan tien jaar, groep I en personen jonger dan tien jaar, groep II). In dit onderzoek wordt de activiteit van de m. mentalis, de rustpositie en dynamiek van de orbicularis, de competentie van de lippen, de rustpositie en functie van de tong en de inspanning van de m. masseter opgemeten. Als toevoeging aan de data, gerelateerd aan de dyskinesie, worden er speciale orthodontische en orthognatische doelparameters (overjet, overbeet en kaakondergrondhoek) opgenomen, door middel van de laterale röntgentechniek. De parameters “masseter activiteit”, “tongbeweging tijdens het slikken”(Payne-test, Garliner, 1986), “open beet”, “kruisbeet” en “opening-positie van de voorste tanden” worden vergeleken door middel van klinische data. De vergelijking van de data van de metingen omvat de parameters “overjet”, “overbeet”, “jaw base angle” en de “ANB angle” (hoek ANB zegt iets over de voor-achterwaartse verhouding tussen de bovenen onderkaak). Ook geven ze aan dat ze cephalometrische data gebruikt hebben. Resultaten In 43% van de hele patiëntengroep is een interdentale tongligging in rust (in het gebied van de kiezen) gediagnosticeerd en in 39% van alle gevallen is er een laterale tongpers tijdens slikken gediagnosticeerd. De patiënten met een lateraal myofunctioneel gebrek worden vaker behandeld met de gecombineerd therapie (orthodontie en oromyofunctionele therapie) dan alleen met oromyofunctionele therapie. De statistische correlatie tussen de frontale en laterale tongrustpositie en de overeenstemmende niet fysiologische krachtontwikkeling in dezelfde richting (frontaal en lateraal) is hoog significant bij de onderzochte patiëntpopulatie. De “myodynamiek van de tong” (Payne-test) en de masseteractiviteit tijdens het slikken wordt alleen als normaal beschouwd bij 3,5% van de patiëntpopulatie aan het begin van de therapie. Het lijkt de onderzoekers belangrijk om erop te wijzen dat geen een van de patiënten een pathologisch vergrote tong laat zien aan het begin van de therapie. Een verkort tongriempje is bij twee patiënten te zien. De biostatistische analyse van de initiale datagegevens (voorafgaand aan de therapie) wordt vergeleken met de behandelresultaten(tabel 2 en 3). Deze vergelijking laat een significante verbetering van de binnenste orofaciale cirkels zien, bij beide groepen. De specifieke parameters “masseteractiviteit” en de “myodynamiek van de tong” tijdens slikken bevinden zich in alle gevallen binnen de normale limiet, na de behandeling. Dit is statistisch significant.


41

Hoofdstuk 5


Tabel 2: behandelcriteria voorafgaand aan de therapie Variabelen N = 13 N = 15 / alleen oromyofunctionele oromyofunctionele therapie en therapie orthodontie Masseter activiteit tijdens 0 (0%) 1 (7%) slikken Open beet frontaal 12 (92%) 5 (35%) lateraal 1 (8%) 0 Openingen voorin 7 (56%) 4 (28%) Kruisbeet Frontaal 1 (8%) 1 (7%) lateraal 6 (48%) 1 (7%) Diepe beet 0 3 (21%) Normale payne-test 0 1

Statistische homogeniteit P= 0.45 n.s. P= 0.002** P= 0.64 n.s. P= 0.14 n.s. P= 0.27 n.s. P= 0.02* P= 0.14 n.s. P= 0.54 n.s.

Tabel 3: verbetering quota na de therapie Variabelen

Masseter activiteit tijdens slikken Open beet frontaal lateraal Openingen voorin Kruisbeet Frontaal lateraal Diepe beet Normale payne-test

N = 13 alleen oromyofunctionele therapie 13 (100%)

N = 15 / Statistische oromyofunctionele homogeniteit therapie en orthodontie 14 (100%) P= 1.00 n.s.

12 (100%) 1 (100%) 6 (86%) 1 (100%) 6 (100%) -13 (100%)

5 (100%) -3 (75%) 1 (100%) 0 3 (100%) 14 (100%)

n.s. = p > 0.05 = niet significant

P= 1.00 n.s. -P= 0.60 n.s. P= 1.00 n.s. P= 0.14 n.s. -P= 1.00 n.s.

* = p < 0.05 = significant

Een correctie van de open beet en kruisbeet wordt in beide groepen (de oromyofunctionele therapiegroep en in de oromyofunctionele en orthodontiegroep) bij klinisch gediagnosticeerde transverse en verticaal positiegebrek gezien. Hier is de sluiting van de frontale open beet, die is vastgesteld voor therapie, hoog significant in de groep die alleen is behandeld met “fysiotherapeutische functionele oefeningen” (p< 0.01). Deze fysiotherapeutische oefeningen worden verder niet beschreven. Het minst bevredigende resultaat, gerelateerd aan de anderen, doet zich voor bij de casus “opening positie van de voorste tanden” met verbeteringquota van 86% voor de oromyofunctionele therapiegroep en 75% voor de oromyofunctionele en orthodontische therapiegroep. Het artikel laat ook in twee grafieken de overeenkomende absolute meetwaarden zien. Het therapeutische effect op elke groep in de vergelijkende groepen A en B is statistisch gezien niet gelijkwaardig. Statistische effectiviteitsvergelijkingen van beide groepen vertonen significante verschillen voor de overjet (AB, p<0.001) en de ANB angle (hoek) (A

42

Hoofdstuk 5


•

De ANB angle is van 4.4 graden vóór de therapie naar 2.7 graden na de therapie gegaan. Hoewel deze hoekveranderingen in de casus minimaal zijn, zijn ze wel statistisch significant (P < 0.05 en P < 0.1). Het beste resultaat van groep A (alleen oromyofunctionele therapie) wordt behaald in de correctie van de overbeet, die is genormaliseerd van een gemiddelde waarde van –2.46 mm naar een gemiddelde van 3.06 mm (p< 0.001). Resultaten bij groep B (oromyofunctionele therapie en orthodontische behandeling): De beste relatieve verbetering van de overjet wordt behaald door groep B (oromyofunctionele therapie en orthodontie), waar pre-therapeutische metingen met een gemiddelde van 6.6 mm zijn teruggebracht naar 2.6 mm. • De overbeet is van –1.2 mm vóór de therapie naar 2.9 mm na de therapie gegaan. • De jaw base angle is van 31.2 graden vóór de therapie naar –27.8 graden na de therapie gegaan. • De ANB angle is van 7.3 graden vóór de therapie naar 3.7 graden na de therapie gegaan. Om de hypothese van leeftijdgerelateerde spontane veranderingen van de overbeet en jaw base angle in de tijdsinterval van de vooruitkomende tandheelkunde te onderzoeken, is de patiëntpopulatie opgedeeld in leeftijdgerelateerde groepen (groep I, n= 14, alle patiënten zijn jonger dan tien jaar) en groep II, n=14, alle patiënten zijn ouder dan tien jaar). Metrische orthodontische doelparameters worden vergeleken in beide groepen. Geen van de vergeleken parameters laat statistische verschillen zien in deze groepen. Deze hypothese wordt verworpen. De gemiddelde overbeetwaarden voor de behandeling bij patiënten onder de tien jaar is – 0.39; bij de patiënten ouder dan tien jaar is dit – 0.64. De gemiddelde jaw base angels zijn respectievelijk 30.93˚ en 30.32˚. Volgens de statistische homogeniteitstesten behoren beide groepen tot dezelfde algemene patiëntpopulatie en zijn ze statistisch vergelijkbaar. Conclusie De statistische resultaten van dit onderzoek laten de interpretatie, dat zekere vormen van malocclusie zijn veroorzaakt door dyskinesie van het orofaciale systeem, toe. Ze kunnen therapeutisch beïnvloed worden en tot op grote hoogte worden gecorrigeerd door het verbeteren van ongeschikte functies en neuromusculaire coördinatie door middel van doelgeoriënteerde therapie, zonder het gebruik van orthodontische middelen. Door het gebrek aan homogeniteit tussen de patiëntgroepen, moeten deze resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd. De binnenste orofaciale cirkel (tong) is bij alle patiënten verbeterd door de therapie. De verbetering was statistisch significant. Een corresponderend onderzoek van de buitenste orofaciale circel (lippen, buccinator en de faciale spieren) is niet mogelijk door de schaarsheid aan data. Als toevoeging aan de functionele verbeteringen, zijn de therapeutische veranderingen van de doelparameters overbeet, ANB hoek en jaw base angle statistische significant (p<0.001) voor de gehele patiëntpopulatie. Ook zijn er statistisch significante verbeteringen bereikt door alleen het gebruiken van oromyofunctionele therapie in de casus van de open beet (p< 0.01). Bij de casus van de overjet worden ook statistisch significante verbeteringen bereikt door het gebruiken van de combinatietherapie (oromyofunctionele therapie en orthodontie) (p= 0.001). Alle toegevoegde gedocumenteerde verbeteringsquota van het volgen van de therapie zijn niet statistisch significant. De verschillen in de effectiviteit bij beide groepen moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd door het gebrek aan homogeniteit. De malocclusies en afwijkende posities die worden gevonden bij de patiënten, zijn niet hetzelfde als de patiënten uit gewone orthodontiepraktijken (geen universiteitsorthodontiepraktijken). De vraag of de component: orofaciale dyskinesie (een noodzakelijk kenmerk van de patiënten uit dit onderzoek) ook voorkomt in dezelfde mate bij patiënten in orthodontiepraktijken, moet kritisch worden onderzocht, maar kan niet worden beantwoord door dit onderzoek.


43

Hoofdstuk 5


4. Discussie en evaluatie De onderzoekers geven aan dat door gebrek aan homogeniteit tussen de groepen, de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. De bevinding dat er een sterke correlatie is tussen de interdentale tongrustpositie en de functionele tongpersrichting, maakt het waarschijnlijk dat patiënten die een interdentale positie laten zien, ook tongpersen. Men moet zich richten op de vraag of deze resultaten gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen van betere preventieve diagnostische middelen en corresponderend follow-up gebruik van de therapeutische hulpbronnen. Longitudinale onderzoeken die zijn ontworpen om de lange termijn stabiliteit van de fundamentele morfologische verbeteringen die zijn bereikt door oromyofunctionele therapie, te evalueren, moeten ook worden aangevoerd. Door de complexiteit van de therapeutische parameters en de tegensprekende therapiesuggesties, lijkt een wetenschappelijk gebaseerd en reproducerend concept belangrijk. Om een therapiemethode te indiceren of af te wijzen, is erkende medische en fysiotherapeutische als wel speciale cephalometrische kennis nodig. De onderzoekers vinden de term oromyofunctionele therapie niet correct en vervangen deze deze liever door de term : metingen die functies veranderen in de orthodontie. Er kan alleen klinisch succes bereikt worden als er een nauwe samenwerking is tussen de therapeut en de orthodontist, binnen het werkveld van een orthodontische praktijk.


44

Hoofdstuk 5


Daglio, S. et al. (1993) Treating Orofacial Dyskinesie with Functional Physiotherapy in the case of Frontal Open Bite. In: International Journal of Orofacial Myology, vol. XIX, pag. 11 13. Korte samenvatting Spierfuncties spelen een grote rol bij de vorm van de kaakbeenderen, de tandbogen en het periodontium ( het steunweefsel van de tanden) in het menselijk kauwproces. Aangenomen mag worden dat de kenmerken van de normale dentitie niet alleen een morfologisch goede vorm van de tandbogen, normale beet en een onbeperkte articulatie belangrijk is. Ook een gebalanceerde relatie tussen de invloeden van het orale en periorale musculatuur vormt een grote rol bij een normale dentitie. Evenwicht van de spieren is vooral heel belangrijk voor kinderen en jonge mensen, omdat afwijkende functies kunnen leiden tot misvormingen van de tandenrij en de structuur van de botten (Schopf, 1972). De diagnose en behandeling van orofaciale dyskinesie zijn belangrijke aspecten van orthodontische behandeling. De behandeling van deze verstoringen vormt meestal een onderdeel binnen een heel raamwerk van een uitgebreid behandelprogramma. De veronderstelling is dat het succes van de behandeling en de stabiliteit van de resultaten in wezen in gevaar worden gebracht door het gebrek om deze verstoringen en verkeerde gewoontes te identificeren. Dit artikel beschrijft een retrospectieve onderzoek dat de mate waarin lip- en tongdyskinesie succesvol behandeld kunnen worden, door middel van functionele, orofaciale therapie onderzoekt. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Een expliciete en klinische vraagstelling wordt in dit artikel niet genoemd, maar het doel van het onderzoek wordt duidelijk beschreven. Dit retrospectieve onderzoek onderzoekt de mate waarin lip- en tongdyskinesie succesvol behandeld kunnen worden, door middel van functionele orofaciale therapie. In het bijzonder is het de bedoeling om de vraag te stellen (weinig besproken in de literatuur) of morfologische stoornissen die voorkomen bij malocclusies (in dit geval een open beet) ook succesvol behandeld kunnen worden door het reguleren van orofaciale verstoringen als de enige, therapeutische behandeling. De volgende therapiedoelen worden gesteld: - Geen samentrekking van de m. mentalis tijdens slikken. - Lipkracht tussen de 0,6 en 0,8 p. - Lipweerstand tussen de 1400 en 2700 g. De hypothese: er is geen verandering in therapeutisch effect tussen patiënten die alleen functionele, orofaciale therapie en patiënten die functionele, orofaciale therapie en orthodontie krijgen. Patiëntencategorie De patiëntencategorie bestaat uit een groep van 75 patiënten (53 meisjes, 71% en 22 jongens, 29%). De leeftijd varieert van 6 t/m 22 jaar. Alle patiënten die meedoen aan het onderzoek hebben in het verleden een verkeerde zuiggewoonte gehad, maar bij de start van het onderzoek zijn er maar 6 patiënten die deze gewoonte nog steeds hebben. Er zijn 28 patiënten met een laterale tongpers. Alle patiënten hebben lip-en tongdyskinesie. Naast deze functionele verstoring, laten alle patiënten een duidelijke frontale open beet zien. Er zijn 13 patiënten, die naast hun frontale open beet, ook een laterale open beet hebben. Behalve de open beet zijn er ook aanvullende, morfologische verstoringen (een klasse II malocclusie) gediagnosticeerd bij 48 patiënten. Er zijn 22 patiënten met een correcte occlusie (een klasse I) en er doen 2 patiënten mee aan het onderzoek met een klasse III malocclusie. Van de overige 3 patiënten zijn er geen gegevens over de occlusie beschikbaar. Het is ook belangrijk om te vermelden dat 19 patiënten een sigmatismus hebben (bijna 70% van de jongens en 23% van de meisjes). Oromyofunctionele therapie

45

Hoofdstuk 5


Ook heeft 27% van de patiënten een neusweg obstructie en 11 patiënten hebben allergische rinitus (ontsteking van het neusslijmvlies). Interventie De interventie is orofaciale therapie. Verderop in het artikel wordt vermeld dat er ook behandeld wordt met orthodontie. Controle-interventie De controle interventie wordt niet duidelijk in het artikel beschreven. Uitkomst De tongpers en de mate van de lip- en tongdyskinesie verminderd. Follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Randomisatie Er wordt in dit artikel niet duidelijk gemaakt hoe de patiënten zijn geselecteerd. Geblindeerde toewijzing van de interventie Hierover staat niets vermeld in het artikel, maar de onderzoekers weten welke interventie de kinderen krijgen, namelijk: de functionele, orofaciale therapie. Blindering van de patiënten Over de blindering van patiënten staat niets vermeld in het artikel. Blindering van de effectbeoordelaars Er staat niet in het artikel vermeld of de effectbeoordelaars geblindeerd zijn. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Over de vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek staat niets vermeld in het artikel. Volledigheid van de follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up (of de volledigheid daarvan) gesproken. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Over de analyse van de patiënten in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd staat niets vermeld in het artikel. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie In het artikel staat niets vermeld over de gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Lipdyskinesie wordt bekeken aan het begin en aan het eind van de behandeling door middel van klinische observaties (het intrekken van de onderlip (retraction) tijdens slikken, onregelmatige lipsluiting, mondademing) en systematische metingen (de werking van de m. masseter tijdens slikken, meting van de lipweerstand met behulp van een veerunster en meting van de lipkracht met behulp van de myoscanner. De observaties en metingen worden ook gebruikt om dyskinesie van de tong vast te stellen. Met de observaties wordt er gekeken naar: 1. de frontale interdentale rustpositie van de tong. 2. de laterale interdentale rustpositie van de tong. 3. de frontale tongduwkracht tijdens slikken. 4. de laterale tongduwkracht tijdens slikken. 5. de werking van de m. masseter tijdens slikken. De volgende metingen worden verricht: 1. omvang van de m. masseter tijdens slikken en tongduwkracht (gemeten met de myoscanner). Oromyofunctionele therapie

46

Hoofdstuk 5


2. de Payne-test. Resultaten Otorhinolaryngologicale bevindingen ( keel- neus- oor) na het stoppen van de therapie: De verandering in de aantallen van patiënten met een neusobstructie na het stoppen van de therapie is significant verminderd ( p< 0.001). Van de 11 patiënten met een allergie tijdens de behandeling zijn er 2 personen na het stoppen van de behandeling niet meer allergisch geweest. Sigmatismus is gediagnosticeerd bij twee patiënten aan het eind van de therapie. Therapiegerelateerde homogeniteittest: Bij patiënten die enkel orofaciale therapie hebben gehad blijkt dat de lipsluiting significant slechter is dan bij patiënten die orofaciale therapie en een orthodontische behandeling hebben ondergaan. Leeftijdgerelateerde homogeniteittest: Deze test laat zien dat patiënten jonger dan tien jaar hun lippen beter sluiten dan mensen die ouder zijn. Een open beet is vaker gediagnosticeerd bij patiënten jonger dan tien jaar (91%) dan bij mensen boven deze leeftijd. Orthodontische bevindingen na het stoppen van de therapie: de veranderingen in de kaakhoek na het eindigen van de therapie zijn hoog significant ( p<0.001) maar volgens de auteurs is dit niet relevant voor het onderzoek. Dyskinesie: lipdyskinesie, het optrekken van de onderlip tijdens het slikken, abnormale lipsluiting, mondademing, is significant verbeterd na het stoppen van de therapie. Open beet: na het stoppen van de therapie is de laterale open beet bij alle patiënten significant verbeterd. Er zijn 13 patiënten met een open beet op het niveau van de kiezen enkel behandeld met oromyofunctionele therapie. In de leeftijdsgroep jonger dan tien jaar is er een gemiddelde overbeet van +2.4 mm, in de leeftijdsgroep ouder dan tien jaar is dit gemiddelde +1.8 mm. De mogelijkheid van een correlatie tussen leeftijd en overbeet is onderzocht: uiteindelijk blijkt dit niet in relatie met elkaar te staan. Conclusie Oromyofunctionele therapie heeft succesvol gewerkt bij de groep van 75 patiënten. De combinatie van oromyofunctionele therapie en orthodontie blijkt effectiever en succesvoller te zijn bij de verbetering van de rustpositie van de lip, dan wanneer de orthodontie niet gegeven is. Er blijkt geen verschil in therapeutisch effect tussen patiënten die alleen functionele, orofaciale therapie en patiënten die functionele, orofaciale therapie in combinatie met orthodontie krijgen (significantie niveau van p=0,05). De mogelijkheid van een correlatie tussen leeftijd en een overbeet is eerst bestudeerd door middel van een correlatie-analyse, maar dit geeft geen significante relatie aan (coëfficiënt of correlation r = -0,0171; p<0,05). Uit de testresultaten van dit onderzoek blijkt het dat functionele stoornissen van de lippen en de tong gecorrigeerd kunnen worden met oromyofunctionele therapie. Het lijkt ook mogelijk om een frontale open beet gunstig te beïnvloeden door de behandeling met orofaciale therapie. In sommige gevallen verdwijnt de open beet helemaal, zonder aanvullende orthodontische behandeling. Dit geldt met name voor patiënten met een normale bouw van kaak en gezicht. De hypothese dat er geen verandering is in therapeutisch effect tussen patiënten die alleen functionele, orofaciale therapie en patiënten die functionele, orofaciale therapie en orthodontie krijgen kan niet worden verworpen. 4. Discussie en evaluatie Behandeling van dyskinesie door middel van oromyofunctionele therapie is van belang voor, tijdens of na traditionele orthodontische therapie. De resultaten die in dit onderzoek besproken worden, moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat er een echte controlegroep ontbreekt. Er zijn alleen patiënten met een frontale open beet en dyskinesie onderzocht, de mogelijkheid bestaat dat een aan leeftijd gerelateerd spontane correctie van de open beet wordt geïnterpreteerd als therapeutisch effect van myofunctionele therapie. Het percentage spontane correcties bij patiënten met een frontale open beet en dyskinesie na een bepaalde periode zonder therapie moet worden vastgesteld om te bepalen of er daadwerkelijk sprake is geweest van een therapie- effect.


47

Hoofdstuk 5


De correlatie-analyse en de vergelijking van de beginwaarden (initial values) die gedaan zijn in het onderzoek, na de verdeling in de verschillende leeftijdsgroepen, laten zien dat leeftijd geen effect heeft, maar dat deze methode onvoldoende statistische zekerheid aanvoert, door onbekende waarschijnlijkheid van fouten. De resultaten van dit onderzoek wijzen er ook op dat betere behandelresultaten behaald kunnen worden wanneer de therapie begint voor de volledige doorbraak van de voortanden. Toch kan dit huidige onderzoek geen schattingen maken over functieverbeteringen die behaald zijn met functieverbeterende metingen en of deze metingen stabiel blijven op de lange termijn. De vraag of alleen orofaciale therapie of de gecombineerde behandeling van orofaciale therapie en orthodontie het beste is, kan worden beantwoord op basis van dit onderzoek.


48

Hoofdstuk 5


Katsaros, C. & R. Berg (1993) Anterior open bite malocclusion: a follow-up study of orthodontic treatment effects. In: European Journal of Orthodontics, nr. 15; pag. 273 – 280. Korte samenvatting De etiologie, orofaciale vorm en behandelingsprincipes van openbeet malocclusies hebben veel aandacht gekregen in de literatuur. Er zijn maar weinig onderzoeken die de stabiliteit van de behandeling beschrijven. Na het verrichten van een onderzoek over terugval van de openbeet constateren Nemeth en Isaacson (1974) dat posteriore mandibulaire draaiing resulteert in een groei na behandeling. Dit is een belangrijke factor voor terugval van de openbeet. In een cephalometrisch onderzoek verricht door Lopez Gavito et al (1985) wordt er 36% terugval gemeten bij een groep van 41 patiënten met een open beet die behandeld zijn met de Edgewise apparatuur. Dit onderzoek heeft gekeken naar resultaten van minstens 9,5 jaar na de behoudingsperiode. Verder wordt er door Huang et al (1990) en Miethke en Fischer (1987) onderzoek verricht naar terugval van de openbeet na behandeling. Het artikel beschrijft een terugblikkend onderzoek dat naar de effecten van de behandeling en de stabiliteit van de anterieure open beet malocclusie kijkt, bij 20 patiënten met een open beet, die zijn behandeld met de Edgewise apparatuur (orthodontische behandeling). Ook willen ze door middel van dit onderzoek een idee krijgen wat betreft het voorspellen van een prognose van de behandeling. Er zijn laterale cephalogrammen en studiemodellen voor de behandeling (T1), aan het einde van de periode van het dragen van de Edgewise apparatuur (T2) en tenminste 1 jaar na het verwijderen van de Edgewise apparatuur (de behoudingsperiode, T3) gemaakt. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er wordt geen expliciete en klinische vraagstelling gegeven. Wel wordt het doel van het onderzoek beschreven. Het doel van het onderzoek is het evalueren van de veranderingen van de occlusie, de mate van de resorptie van de wortelpunt van de snijtanden in de boven kaak ( dit wordt soms gezien na een orthodontische behandeling) en cephalometrische karakteristieken van orthodontisch behandelde patiënten met een open beet. Ook doen ze een poging om een idee te krijgen van het voorspellen van aspecten betreffende het geven van een prognose van de behandeling. Patiëntencategorie Over de patiëntencategorie is niet veel bekend. Het gaat om vrouwelijke en mannelijke patiënten die een open beet hebben en die zijn behandeld met de Edgewise apparatuur (orthodontische behandeling). Bij de inclusiecriteria wordt meer vermeld over de samenstelling van de groep. Interventie De interventie wordt beschreven. De patiënten zijn allemaal behandeld met de Edgewise apparatuur (orthodontische behandeling). Controle-interventie Er wordt geen controle-interventie gegeven in het onderzoek. Uitkomst De uitkomst wordt uitgedrukt in stabiliteit van het effect van de orthodontische behandeling en prognose. Follow-up De follow-up wordt niet in de doelstelling vermeld. Er komt uit de tekst naar voren dat er 1 jaar na behandeling (Edgewise apparatuur) (T3) metingen van de overbeet en onderzoek naar het aantal tanden in de occlusie wordt gedaan. Het functionele occlusieve contact van de snijtanden en de cephalometrische karakteristieken worden bekeken. Dit wijst op een follow-up 1 jaar na behandeling.


49

Hoofdstuk 5


2. Interne validiteit Inclusiecriteria Er worden twee inclusiecriteria beschreven. a. Er is bij de patiënt geen occlusief contact tussen de snijtanden, niet in de habituele occlusie, noch als bij het naar voren schuiven van de onderkaak. De patiënt heeft ten minste 2 occlusieve contacten op de bilaterale molaren in het sagittale vlak. b. Er zijn laterale cephalogrammen en studiemodellen gemaakt op drie tijdstippen: voor de behandeling (T1), aan het einde van de periode van het dragen van de Edgewise apparatuur (T2) en tenminste 1 jaar na het verwijderen van de Edgewise apparatuur (de behoudingsperiode, T3). In twee gevallen was het niet mogelijk om de laterale cephalometrische radiogrammen te verkrijgen bij de T3-meting. Toch zijn deze patiënten wel geaccepteerd binnen het onderzoek, dit om twee redenen: - Er zijn alleen maar minimale veranderingen gevonden bij de proefpersonen ten opzichte van meting T2 naar meting T3. - Het geslacht (vrouwelijk) en de leeftijd van de patiënten (18 en 19 jaar oud) op het moment van de T2-meting geeft aan dat er nog maar een minimale verdere groei wordt verwacht. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet concreet in het artikel beschreven. Ze zijn wel te achterhalen door de inclusiecriteria te herformuleren tot exclusiecriteria. Randomisatie. Er is geen sprake van randomisatie. Er is maar 1 groep en dan is randomisatie niet gebruikelijk. De groep is geselecteerd op basis van de inclusiecriteria. De groep bestaat uit 20 patiënten (17 vrouwelijke en 3 mannelijke personen) met een open beet op het tijdstip voor het starten met de behandeling. Geblindeerde toewijzing van de interventie Over geblindeerde toewijzing van de interventie wordt niets concreet beschreven, maar er is geen sprake van een controlebehandeling, dus de patiënten krijgen allemaal de experimentele behandeling. Het lijkt erop dat het een terugblikkend onderzoek is, dat wil zeggen dat de behandelingen al zijn gegeven. De inclusiecriteria geven aan dat er een T1-, T2- en T3-meting moet zijn geweest. Het lijkt erop dat de behandeling en de metingen al zijn gedaan. Dat betekent dan ook dat er op het moment van het geven van de interventie, er nog geen sprake was van een onderzoek. Er is dan ook geen sprake van geblindeerde toewijzing van de interventie. Blindering van de effectbeoordelaars Of de effectbeoordelaars geblindeerd zijn, wordt niet beschreven. Blindering van de patiënten Blindering van de patiënten is niet van toepassing, omdat er geen controlegroep is. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er is maar één groep. Er wordt wel beschreven dat ze naar een controlegroep kijken. Het gaat hier om het vergelijken van waarden voorafgaand aan de behandeling van de proefgroep van dit onderzoek, ten opzichte van een groep van dertig 12-jarige, Noorse kinderen, die een ideale occlusie hebben. Ze vergelijken deze groepen dus voordat er behandeling is gegeven. Het gaat hier om het kijken naar de verschillen tussen een abnormale occlusie en een ideale occlusie. Verder in het onderzoek wordt deze controlegroep niet meer gebruikt of vermeld. En de controlegroep is sowieso niet gelijk aan de experimentele groep. Volledigheid van de follow-up Er wordt een follow-up beschreven. Er wordt een follow-up periode beschreven van 1 jaar na het verwijderen van de apparatuur (T3) gehanteerd, waarin metingen van de overbeet, het aantal tanden in de occlusie, het occlusief contact van de snijtanden en de cephalometrische karakteristieken worden gedaan.


50

Hoofdstuk 5


Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Er wordt alleen verteld dat er twee patiënten zijn die wel een T2-meting hebben gehad, maar geen T3-meting. Voor de rest wordt er geen concrete analyse beschreven. Er is ook geen sprake geweest van een controlegroep. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Er is geen gelijke behandeling van de groepen, omdat er geen verschillende groepen zijn. Ook zijn de personen binnen de proefgroep anders behandeld. Zo zijn ze allemaal behandeld volgens de Edgewise apparatuur, maar binnen die behandeling zijn er wel een aantal verschillen gemaakt, namelijk; Negentien patiënten zijn behandeld met vaste orthodontische apparatuur en één patiënt is alleen behandeld met een buitenbeugel met een activator. Vier van de patiënten zijn behandeld zonder extractie van kiezen, vijf patiënten met extractie van de twee bovenste kleine kiezen, acht patiënten met extractie van de vier bovenste kleine kiezen, twee patiënten met extractie van de eerste kiezen en een patiënt met extractie van de tweede kiezen. Ook is er een ongelijke verdeling van mannen en vrouwen in de groep: de groep bestaat uit 17 vrouwelijke personen en 3 mannelijke personen. 3. Data-extractie en presentatie Statistische methoden en technieken Het onderzoek bestaat uit 20 patiënten (17 vrouwen en 3 mannen) met een open beet voorafgaand aan de behandeling. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 11;8 jaar (SD=2.5) bij T1, 15;6 jaar (SD=2.0) bij T2 en bij T3 17;8 jaar (SD=5.0). Het tijdsbestek tussen T2 en T3 was 1 tot 1;5 jaar bij elf patiënten. Bij drie patiënten is het tijdsbestek 1;6 tot 2;0 jaar en bij vijf patiënten 1;6 tot 2;0 jaar en bij één patiënt 19;5 jaar. Ten eerste zijn er inclusiecriteria gebruikt om de personen te selecteren. Er is ook een gipsmodel gebruikt. Voor de behandeling (T1), na de behandeling (T2) en een jaar na het verwijderen van de apparatuur (T3) (stoppen met behandeling) zijn er laterale cephalogrammen gemaakt. Er wordt een overzicht gegeven van de verschillende registratietechnieken die zijn gebruikt tijdens het onderzoek: a. De aanwezigheid van een negatieve overbeet wordt vastgesteld voorafgaand aan de behandeling. De grootte van de overbeet wordt gemeten door middel van de laterale cephalogrammen. b. Het aantal tanden, mesiaal ten opzichte van de permanente kiezen, met tenminste één occlusief contact van de habituele occlusie, wordt geteld. Omdat de drie verschillende registratiemomenten/metingen vergeleken moeten kunnen worden, wordt het aantal tanden in de occlusie omgezet in een percentage van het totaal aantal aanwezige tanden, mesiaal ten opzichte van de tweede permanente kiezen. c. De mogelijkheid van het bereiken van een functioneel occlusief contact van de snijtanden wordt in beide gevallen (habituele occlusie of bij het naar voren schuiven van de onderkaak) geregistreerd op het tijdstip vanT2 en T3. d. De resorptie gericht op de wortel van de bovenste snijtanden is gemeten door middel van peri-apicale radiogrammen in 19 gevallen (75 tanden). Wortel- en kroonlengtes zijn tot de dichts bijzijnde 0.2 mm gemeten. De correctie van vergroting is gemaakt volgens de methode van Linge en Linge (1991). De grootte van de resorptie van de wortel is uitgedrukt in een percentage van de wortellengte voorafgaand aan de behandeling. e. De cephalometrische metingen die zijn gebruikt, worden in een figuur en tabel in het artikel geillustreerd f. De meetfout: de cephalogrammen van 12 patiënten, op de drie tijdstippen, zijn nagegaan en gemeten voor een tweede keer binnen 4 weken na de eerste meting. Alle registraties/aantekeningen van de tandberekeningen en van de peri-apicale radiogrammen zijn twee keer gemaakt. Voor de resorptie van de wortel is de gemiddelde waarde van de twee registraties gebruikt. Om de grootte van de meetfout te berekenen is Oromyofunctionele therapie

51

Hoofdstuk 5


de Dahlberg’s formule gebruikt S(i) = d²/2n waarbij d² de som van de gekwadrateerde verschillen tussen de twee registraties van een paar is en n het aantal dubbele registraties is. De gecombineerde meetfout voor de cephalogrammen kan worden bekeken in tabel 2 van het artikel. De meetfout voor de registraties van de tandberekeningen is 0.5. De meetfout voor de metingen van de resorptie van de wortel is 0.4mm. Statistische analyse: om de veranderingen in de tijd te analyseren, is de Wilcoxon matchedpairs signed-rank test gebruikt. Verschillen binnen de subgroepen zijn getest met de MannWhitney U test. Mogelijke correlaties tussen de waarden van de metingen op het T1- en T2tijdstip en de latere verandering van deze meting zijn bestudeerd door middel van de Spearman correlatie coefficient. Regressiemodellen zijn gebruikt om mogelijke correlaties tussen de reductie van de open beet en de verschillende cephalometrische variabelen, als wel hun veranderingen, op te sporen. Resultaten a. De overbeet is toegenomen tussen T1 en T2 van –1.9 (SD = 1.8) op T1 tot +1.2 (SD = 2.0) op T2. Op T3 is er geen verandering ten op zichte van T2: +1.2 (SD= 1.9) op T3. b. Het aantal tanden met tenminste één occlusief contact in de habituele occlusie is toegenomen van 40.0 % (SD= 13.5) op T1 tot 69.0 % (SD= 15.6 ) op T2 met een positieve neiging van T2 naar T3: 70.5 % (SD= 15.0) c. In 15 gevallen (75 %) heeft de patiënt functioneel contact tussen tenminste 2 snijtanden, in de habituele occlusie, of bij het naar voren schuiven van de onderkaak, zoals eerder beschreven. d. De gemiddelde resorptievan de wortel van de bovenste snijtanden wordt aangeduid in een percentage van de originele wortellengte, is 6.0 % (SD=6.0). e. Er zijn 15 succesvol behandelde patiënten (A-groep) en 5 niet succesvol behandelde patiënten (B-groep). De succesvol behandelde groep (A-groep) wordt vergeleken met de niet succesvol behandelde groep (B-groep). De resultaten laten zien dat de faciale bolheid en de overjet, evenals de verhouding tussen de bovenste en onderste anterieure faciale hoogtes, significant hoger is in de A-groep, tijdens de T1-meting. Er zijn uit de correlatieanalyse op T1 of T2 geen variabelen gevonden die klinisch gebruikt kunnen worden om het verloop van de behandeling en de veranderingen van de variabelen na de behandeling te voorspellen. Er is wel een sterke correlatie (r = 0.73, P <0.001) gevonden tussen de vermindering van de overbeet en de faciale bolheid (A-Npog) voorafgaand aan de behandeling. De gevallen waarbij de kiezen zijn geextraheert(M-groep), laten een gemiddelde sluiting van de faciale axis (gezichts-as) zien, terwijl er bij de rest van de gevallen (de P-groep) een opening van de axis te zien is. Het kleine aantal van de gevallen in de M-groep laat het niet toe om deze groep verder te analyseren. Er is nog wel een regressiemodel gebruikt om de behandelresultaten van de P-groep te verklaren. De verandering van de overbeet door de behandeling is als afhankelijke variabele gebruikt. De bolheid(A-Npog) voor de behandeling, evenals de verandering van de inter-snijtand-hoek tijdens de behandeling zijn gebruikt als de onafhankelijke variabelen. De coëfficiënt van het besluit van dit model is significant (r² =0.74, P < 0.001). Conclusie De behandeling wordt gedefinieerd als succesvol als er occlusief contact tussen tenminste twee snijtanden aanwezig is in de habituele occlusie of bij het naar voren schuiven van de onderkaak. Volgens dit criterium zijn 75% (15 personen) van de gevallen succesvol behandeld. In 4 van de 5 niet succesvolle gevallen, blijkt er een significante toename van de overbeet plaats te hebben gevonden. Het is interessant dat de patiënten die een positieve overbeet door middel van de behandeling hebben bereikt, deze hebben behouden tot aan de follow-upcontrole.


52

Hoofdstuk 5


4. Discussie en evaluatie Er zijn veel onderzoeken die alleen maar gebaseerd zijn op een cephalometrische benadering. Er zijn een paar uitzonderingen, zoals het onderzoek van Miethke en Fischer (1987). Voor de evaluatie van de veranderingen van de behandeling en veranderingen na de behandeling speelt de definitie van open beet een grote rol. Hier zijn meerdere meningen over en niet elke meting voor de definitie van een open beet is even betrouwbaar. De auteurs geven in het artikel aan dat het interessant is dat de patiënten, die een positieve overbeet door middel van de behandeling hebben bereikt, deze hebben behouden tot aan de follow-up controle. Ze geven daarnaast ook aan dat in deze interpretatie (interpretatie behandelingsucces van patiënten met een open beet) ook rekening moet worden gehouden met spontane correctie. Richardson (1971) heeft verslag gedaan van een 3-jaar lang longitudinaal onderzoek, waaruit blijkt dat er sprake is van spontane sluiting van de open beten in ongeveer 50% van de gevallen. De hoge graad van stabiliteit wekt de vraag op of de duur van de follow-up periode lang genoeg is. De auteurs geven ook aan dat er gelet moet worden op het feit dat 17 van de 20 patiënten, vrouwelijk zijn en dat de gemiddelde leeftijd bij de follow-up-controle 17 jaar en 10 maanden is. Ze wijzen er op dat ze hierdoor nog maar minimale verdere groei-verandering verwachten. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het interpreteren van de gegevens. Bij het evalueren van de behandelresultaten moet worden gekeken naar mogelijke iatrogene schade (dus schade als gevolg van de medische ingreep). De resorptie van de wortelpuntvan de bovenste snijtanden komt het meest voor. Maar in de verschillende onderzoeken naar de resultaten van open beet behandelingen, is er geen informatie gevonden wat betreft mogelijke resorptie van de wortel. De graad van resorptie van de wortelpunt in dit onderzoek lijkt niet buitensporig in vergelijking met het onderzoek van Goerigk et al (1992) en Linge en Linge (1991). Van de 4 gevallen met resorptie van de wortelpunt van meer dan 10% van de originele wortellengte, heeft er één trauma aan de wortel opgelopen en drie anderen laten een atypische vorm van de wortel zien. De realiteit van het gevaar van resorptie van de wortelpunt tijdens de behandeling met vaste apparatuur en verticale elastieken, maakt dat het zeker nodig is om dit probleem tijdens orthodontische behandeling in de gaten te houden. De grote terugval van de open beet door groei na de behandeling, zoals beschreven door Isaacson (1974) staat in contrast met de hoge graad van stabiliteit in dit actuele onderzoek. Dit verschil in mate van succes heeft mogelijk te maken met de timing van behandeling van een open beten. Een vroege interventie kan leiden tot betere mogelijkheden voor functionele en skeletale veranderingen door behandeling, maar dit kan ook een aanzienlijk risico meebrengen voor ongunstige groei, na de behandeling, wat kan leiden tot terugval. Verder lijkt orthodontische behandeling langer dan 2 jaar niet realistisch te zijn. Dit wordt veroorzaakt door de co-operatie van de patiënt tijdens de behandeling. Door groei van de kaken en het gezicht kan de gecorrigeerde open beet weer terugvallen. Wanneer er pas op late leeftijd wordt behandeld (rond 17 jaar) is er nauwelijks meer groei (zeker niet bij meisjes). Eventuele negatieve groei-effecten blijven dus beperkt (bij laat behandelen), maar als je pas laat behandelt is het ook moeilijker om skeletale en functionele afwijkingen te corrigeren. Dat gaat namelijk gemakkelijker op jonge leeftijd. Richardson (1971).


53

Hoofdstuk 5


Hanson, M.L. (1994) Long term stability of oral myofunctional therapy. In: Logopedie en Foniatrie, nr. 3; pag. 74 – 79. Korte samenvatting In dit artikel wordt een overzicht van verschillende onderzoeken en verschillende behandelmogelijkheden van een malocclusie als gevolg van tongpersen gegeven. In het artikel wordt ingegaan op het feit dat er nog steeds twijfels zijn over het werkelijke effect van oromyofunctionele therapie. Vooral orthodontisten twijfelen aan het effect op de lange termijn. Als oromyofunctionele-therapeuten het vertrouwen willen winnen van orthodontisten, zullen ze bewijs moeten leveren dat de therapie orofaciale gewoontes kan veranderen en dat deze gewoonteverandering blijvend is, ook na een eventuele orthodontische correctie van de occlusie. In het artikel worden 5 voorbeelden van onderzoeken naar de verschillende behandelmogelijkheden genoemd: - Tongreductie operatie - Het vergroten van de orale ruimte. Hier is ook sprake van een operatie namelijk adenotomie - Alleen orthodontische behandeling - Tonghek, waardoor het tongcontact met de voortanden verhinderd wordt (dit is een orthodontische behandeling) - Oromyofunctionele therapie Wij zullen nu alleen nummer 3 (alleen orthodontische behandeling) bespreken. Dit omdat nummer 1 en 2 een operatieve behandeling beschrijven, deze onderzoeken vallen buiten onze inclusiecriteria. Nummer 4 en 5 worden heel kort en samengevat beschreven. Wij kunnen ze daarom niet volgens het protocol beoordelen. Beschrijving van de onderzoeken naar “alleen orthodontie” Onderzoek van Pancherz (1991) Dit is één van de onderzoeken die beschreven worden in dit artikel. Dit onderzoek kan niet geheel worden beoordeeld volgens het protocol. Toch kunnen de volgende gegevens er wel uitgehaald worden: Patiëntencategorie Het gaat hier om 45 patiënten met een malocclusie klasse II-I die succesvol behandeld zijn met een orthodontisch middel (The Herbst-appliance). Deze groep van 45 mensen wordt 5 jaar gevolgd, nadat ze effectief behandeld zijn (orthodontisch) voor hun malocclusie klasse II-I. Deze 45 patiënten worden verdeeld in 3 groepen: groep 1: 14 patiënten met een stabiele occlusie groep 2: 16 patiënten met minder dan 1 mm toegenomen overjet. Deze worden uiteindelijk uitgesloten van de studie vanwege de slechts geringe terugval. groep 3: 15 patiënten met meer dan 1 mm toegenomen overjet Interventie De interventie bestaat uit orthodontische behandeling met een Herbst-appliance Follow-up De groep van 45 mensen wordt 5 jaar lang gevolgd, nadat ze effectief behandeld zijn voor hun malocclusie klasse II-I. Resultaten De resultaten van het onderzoek laten zien dat bij 64% van de participanten uit de groep met een terugval na orthodontische behandeling een tongpers aanwezig is, terwijl tongpersen in de groep met een stabiele occlusie niet voorkomt. Conclusie van het onderzoek Het succesvol verhelpen van een malocclusie door middel van een orthodontisch middel verzekert niet dat dit blijvend is, wanneer er een tongpers aanwezig is.


54

Hoofdstuk 5


De conclusie hieruit is dat orthodontische behandeling alléén (zonder tongperstherapie) de tongpers niet weghaalt. Onderzoek van Andrianopoulos en Hanson (1987) 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling In het artikel wordt de vraagstelling niet concreet beschreven. Uit het artikel is het volgende af te leiden: het gaat om een onderzoek naar de relatie tussen tongpers en (stabiel) behouden van een orthodontisch behandelde malocclusie. Ook hebben de onderzoekers drie hypotheses gesteld: 1: Bij patiënten met een klasse II malocclusie is na orthodontische behandeling (zonder tongperstherapie) de tongpersgewoonte verdwenen. 2: Patiënten die eerst tongperstherapie krijgen en daarna de orthodontische behandeling zullen de goede tonggewoontes behouden wanneer de orthodontie is afgerond. 3: Bij patiënten die tongperstherapie krijgen is er minder terugval van orthodontische behandeling dan bij degenen die geen tongperstherapie krijgen. Patiëntencategorie In het onderzoek gaat het om 16 t/m 29;10-jarige, mannelijke en vrouwelijke patiënten, waarvan de orthodontische apparatuur gemiddeld 7;4 jaar geleden is verwijderd. Al deze patiënten hebben een klasse II-I malocclusie als diagnose voordat ze orthodontisch behandeld werden. Ze zijn allemaal logopedische behandeld voor de tongpers. Interventie De patiënten krijgen tongperstherapie, voordat ze een orthodontisch middel krijgen. Controle-interventie Alleen orthodontie (de patiënten krijgen geen tongperstherapie). Uitkomst De uitkomst zal worden uitgedrukt in tongpers of tonggewoonten. Follow-up De follow-up is gemiddeld 7 jaar na orthodontische behandeling. Het is niet duidelijk hoe lang de follow-up is na de behandeling voor tongpersen, dit wordt niet vermeld. Uit de gegevens blijkt dat oromyofunctionele therapie wel degelijk effect op de lange termijn heeft. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden niet beschreven in dit onderzoek. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet beschreven in dit onderzoek. Randomisatie De patiënten uit de experimentele groep zijn aselect gekozen uit patiëntendossiers van de universiteit van Utah. De patiënten uit de controlegroep vormen een aselecte steekproef uit patiëntendossiers van orthodontisten die meewerkten aan dit onderzoek (uit Salt Lake City). Geblindeerde toewijzing van de interventie Het is duidelijk welke groep wel of geen tongperstherapie zou krijgen. Er is geen sprake van geblindeerde toewijzing. Blindering van de patiënten De patiënten weten of ze wel of geen tongperstherapie vooraf gekregen hebben. Ook lijkt het onderzoek de resultaten van al gegeven behandeling te bekijken. Ze hebben personen geselecteerd die voor orthodontische behandeling een klasse II-I malocclusie hadden, die wel of geen behandeling hebben gehad voor de tongpers en allemaal orthodontisch zijn behandeld. Dit betekent dat op het moment dat ze wel of geen behandeling kregen er nog geen sprake was van een onderzoek. Er was dus geen blindering mogelijk. Blindering van de effectbeoordelaars Er wordt in het artikel aangegeven dat er sprake is van blindering van de effectbeoordelaars. Elke patiënt is bestudeerd door drie ervaren spraak-taalpathologen, die al meerdere jaren Oromyofunctionele therapie

55

Hoofdstuk 5


ervaring hadden met orofaciale stoornissen. De beoordelaars weten niet of een persoon bij de experimentele- of controlegroep hoort. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek De groepen zijn op een aantal kenmerken niet gelijk. De patiënten uit de experimentele groep zijn aselect gekozen uit patiëntendossiers van de universiteit van Utah. De leeftijd van de patiënten uit deze groep varieert van 16 tot 29 ;10 maanden (de gemiddelde leeftijd was 22 jaar en 6 maanden). De gemiddelde leeftijd waarop de orthodontische apparatuur is verwijderd is bij deze patiënten 7;4 jaar. Deze patiënten laten allemaal een klasse II-I malocclusie zien voordat ze met orthodontie beginnen. Deze patiënten hebben allemaal de tongperstherapie tot het eind gevolgd. De groep bestaat uit 6 mannen en 11 vrouwen. De patiënten uit de controlegroep zijn aselect gekozen uit patiëntendossiers van orthodontisten die meewerken aan dit onderzoek (uit Salt Lake City). De leeftijd van de patiënten uit deze groep varieert van 17;7 maanden tot 29;9 maanden (de gemiddelde leeftijd was 22;4 maanden). De gemiddelde leeftijd waarop bij deze patiënten de beugels eruit zijn gegaan is 7;8 jaar. Naar het feit of deze patiënten wel of geen tonpers laten zien voordat of nadat ze orthodontisch behandeld zijn, wordt niet gekeken bij het samenstellen van deze controlegroep. De evaluatie vindt plaats nadat de orthodontische behandeling tenminste een jaar daarvoor is afgerond. De groep bestaat uit 11 mannen en 6 vrouwen. Volledigheid van de follow-up Over de volledigheid van de follow-up is niets bekend. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Alle patiënten zijn geanalyseerd in de groep waarin ze oorspronkelijk zijn ingedeeld. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Het is bekend dat de groepen allebei orthodontie hebben gehad en dat de experimentele groep hierbij ook nog met tongperstherapie is behandeld. Het is eveneens niet duidelijk of de groepen bijvoorbeeld dezelfde beugels hebben gedragen. Ook heeft de controlegroep net wat langer een beugel gehad en hebben ze langer het bovenschotje (“upper retainer”) gedragen. Daar komt nog bij dat de groepen wat betreft samenstelling al niet helemaal vergelijkbaar waren. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken De personen worden allemaal beoordeeld op type malocclusie, duur van orthodontische behandeling en de behandeling voor spraak- en orale gewoontes. De beoordeling geschiedt aan de hand van gipsmodellen gemaakt voor en na de orthodontische behandeling . Ook worden van 28 personen cephalogrammen beoordeeld die voor en na orthodontische behandeling zijn gemaakt. Bij elk model wordt op drie tijdstippen (voor orthodontie, na orthodontie en tijdens de actuele situatie) omschreven wat de overjet is in millimeters. Het percentage van terugval wordt berekend door middel van deze formule: C-B ____ X 100 A-B A staat voor: de meting van de overjet vóór orthodontie B staat voor: de meting van de overjet onmiddellijk na orthodontie C staat voor: de meting van de overjet op dit moment


56

Hoofdstuk 5


Resultaten Uit het onderzoek blijkt dat drie patiënten uit de experimentele groep en twaalf patiënten uit de controlegroep een tongpers hebben. De terugval van de overjet sinds de verwijdering van beugels is: Gemiddeld 0,56 mm in de experimentele groep en 1,94 mm voor de patiënten uit de controlegroep. Er is een significant verschil in de mate van terugval tussen de twee groepen. Bij personen die therapie hebben gekregen, is er minder terugval na orthodontische behandeling te zien dan bij personen die geen therapie hebben gekregen. (r = 0.432, t = - 2.708,p<0.02). De combinatie van de 2 variabelen (tongperstherapie en een huidige tongpers) is significant gerelateerd aan de mate van terugval (multiple r = 0.44, F (2,33) = 3.73, p < 0.04). Conclusie De patiënten die wel tongperstherapie hebben gekregen en op het moment van de evaluatie geen tongpers meer hebben, blijken een kleinere terugval na orthodontie te hebben. De patiënten die geen tongperstherapie hebben gekregen en op het moment van de evaluatie wel een tongpers hebben, blijken veel meer terugval te vertonen na de orthodontische behandeling (Fisher exact test probability = 0.0049, two-tailed). Uitkomsten van de hypotheses: - 1: Orthodontische behandeling alléén blijkt de tongpers niet te verhelpen. 12 (71%) van de 17 patiënten die een orthodontische behandeling hebben gekregen voor hun klasse II-I malocclusie (en geen tongperstherapie!) blijken een tongpers te hebben tijdens het afsluiten van de gehele behandeling met een orthodontisch middel. Van de 17 patiënten die wel tongperstherapie hebben kregen, zijn er 3 (18%) die nog steeds een tongpers hebben na de orthodontische behandeling. Deze hypothese is verworpen. - 2: Slechts 3 van de 17 patiënten die wel tongperstherapie hebben gehad, blijken het tongpersen te behouden tijdens het afsluiten van de orthodontische behandeling. Deze hypothese is aanvaard. - 3: Er zijn statistische significantieverschillen in de mate van terugval gevonden als er gekeken wordt naar de patiënten die orthodontie hebben gekregen en tongperstherapie en de patiënten die geen tongperstherapie hebben gekregen. Deze hypothese is aanvaard. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat alleen orthodontische behandeling de tongpers niet zal verhelpen. 4. Discussie en evaluatie De auteurs geven aan dat uit hun onderzoek blijkt dat orthodontische behandeling alléén niet genoeg is om een tongpers weg te krijgen, maar dit is de conclusie van het onderzoek.


57

Hoofdstuk 5


Benkert, K. (1997) The Effectiveness of Orofacial Myofunctional Therapy in Improving Dental occlusion. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. XXIII; pag. 35 – 46. Korte samenvatting Het artikel beschrijft een retrospectief onderzoek (dus een terugkijkend/ terugblikkend onderzoek) naar de effectiviteit van oromyofunctionele therapie (oromyofunctionele therapie) voor behandeling van het verbeteren van tandocclusie. Het doel van deze studie is om data en statistische analyse te presenteren om de effectiviteit van oromyofunctionele therapie op dentale occlusie te bevestigen of ontkennen. Dit onderzoek is opgezet om antwoord te kunnen vinden op de volgende vragen: 1. Verbetert een dentale occlusie als een resultaat van oromyofunctionele therapie? 2. Verbetert oromyofunctionele therapie dentale open beten? 3. Verbetert oromyofunctionele therapie dentale overjets? Allereerst wordt in het artikel informatie gegeven over het ontstaan van orofaciale myofunctionele stoornissen, het ontstaan en het doel van oromyofunctionele therapie. De oromyofuctionele therapie heeft als doel het tot stand brengen van een optimale functionele relatie tussen het orofaciale spiercomplex, het temporomandibulaire gewricht (temporomandibular joint, TMJ), de myofaciale samenhangende weefsels (myofascial connective tissues) en de verwante neurologische systemen. Het eindresultaat is een evenwichtig, stabiel, aangewend en pijnvrij mondgebied. Het doel van oromyofunctionele therapie is niet om tanden te verschuiven, alhoewel er na veel jaren van klinische ervaring erop wijst dat tanden wel kunnen verschuiven als resultaat van oromyofunctionele therapie. Hier wordt nadruk op gelegd in dit onderzoek. Vroeger kregen de patiënten wat slikoefeningen mee naar huis en dan werd er gehoopt dat ze uit zichzelf een nieuw slikpatroon zouden aanleren. Er was dan ook geen sprake van evaluatie. De “behandelaars” zijnn niet goed getraind en voorzien niet in een uitgebreide behandelingservice. Tegenwoordig zijn er getrainde orofaciale myologisten die het belang van een functionele rusthouding van de tong, lippen en onderkaak herkennen en zich richten op de totale problemen, die voortkomen uit de orofaciale myofunctionele stoornissen. In het artikel wordt aangegeven dat er nog steeds veel twijfel bestaat over de effecten van oromyofunctionele therapie. Er zijn veel discussies geweest over de effectiviteit van oromyofunctionele therapie. Veel tandartsen, orthodontisten en andere zorgprofessionals gebruiken nog steeds leeftijd-, of zelf gemaakte richtlijnen voor het wel of niet verwijzen. Als er dan verwezen wordt, is dit zeker niet preventief. Helaas wordt er nog steeds door tandheelkundigen verwezen naar een artikel dat vermeld dat “ zelfs wanneer er een malocclusie is, therapeutische behandeling voor het veranderen van slikpatronen niet geïndiceerd wordt vóór de puberteit (de rijpingsleeftijd is belangrijker dan de chronologische leeftijd)". Maar er zijn ook beweringen die de waarde van een vroege interventie benadrukken. Deze punten spreken elkaar dus tegen. Ook wordt aangegeven dat verwijzing voor oromyofunctionele therapie vaak plaatsvindt als er terugval te zien is na een orthodontische behandeling. Er zijn veel artikelen gepubliceerd, die de potentiële negatieve effecten van orofaciale spierdysfuncties negeren, totdat er terugval verschijnt na de orthodontische behandeling. Dat is het punt waarop overwogen wordt of de functies van de spieren een rol spelen. Dan worden er mogelijkheden voor correctie overwogen. Maar, zelfs dan wordt oromyofunctionele therapie, of een andere behandeling die een stabiele orale omgeving tot stand brengt, niet genoemd. Er is nog steeds veel onbekendheid en twijfel over de effecten van oromyofunctionele therapie. Dat is de reden dat dit onderzoek wordt gedaan.


58

Hoofdstuk 5


1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er is geen sprake van een expliciete en klinische vraagstelling. Er worden drie vragen gesteld die aan het eind van het onderzoek beantwoordt moeten zijn. 1. Verbetert een dentale occlusie als een resultaat van oromyofunctionele therapie? 2. Verbetert oromyofunctionele therapie dentale open beten? 3. Verbetert oromyofunctionele therapie dentale overjets? Het doel van het onderzoek is het presenteren van data en toegepaste statistische analyses, die de effectiviteit van orofaciale myofunctionele therapie op het verbeteren van een dentale occlusie bevestigen of ontkennen. Het onderzoek geeft een Nulhypothese: Oromyofunctionele therapie is niet effectief voor een malocclusie, verandering van de stand van de tand bij een open beet, en/of verandering van de stand van de tand bij een overjet. Patiëntencategorie De patiëntencategorie wordt niet in een vraagstelling/ doelstelling genoemd. Verder in het artikel worden de inen exclusieciteria gegeven, daar kun je wel de patiëntencategorie voor het onderzoek uithalen (zie inclusiecriteria) Interventie Het onderzoek wil de effecten van oromyofunctionele therapie onderzoeken. Controle-interventie Er wordt niet beschreven tegenover welke andere behandeling oromyofunctionele therapie staat. Wel wordt er in het onderzoek gekeken naar de effecten van oromyofunctionele therapiein samenhang met orthodontie. Maar dit is niet de controle-interventie. Uitkomst: De mate van de effectiviteit van oromyofunctionele therapie op malocclusie, verandering van de stand van de tand bij een open beet, en/of verandering van de stand van de tand bij een overjet. Follow-up De follow-up wordt niet in de vraagstelling/ doelstelling beschreven, maar verderop in het artikel wordt er wel een follow-up duur voor dit artikel beschreven. De patiënten moeten minimaal één follow-up afspraak na 1 jaar of langer na het beëindigen van de therapie bijwonen. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria Om te worden uitgekozen voor het onderzoek, moeten de patiëntdossiers de volgende componenten bevatten (als hieronder wordt gesproken over onderzoek, dan is dit het onderzoek dat is gedaan bij bijv. tandartsen en orthodontisten, het gaat dan niet om het onderzoek naar de effectiviteit): - Een dentale malocclusie in de posterieure en /of anterieure gebieden. - Tand-bij-tand metingen (=elke individuele tand wordt opgemeten) die genomen zijn op het moment van het eerste onderzoek/vooronderzoek. De definities en technieken die in dit onderzoek worden gebruikt, moeten in de dossiers hetzelfde zijn. - Een open beet bij drie of meer tanden, die groter is dan 1 mm op het moment van het eerste onderzoek en op het moment van het starten van de therapie. - Er is sprake van een overjet bij drie of meer tanden, die groter is dan 1 mm op het moment van het eerste onderzoek en op het moment van het starten van de therapie. - De tijdsopzet tussen de eerste onderzoeksdatum en de datum van het starten van de therapie was niet meer dan 2 maanden. - Er wordt gestart en gestopt met de therapie op dezelfde momenten als dat in het eerste onderzoek werd aangegeven. - Er is tenminste één evaluatieafspraak na een jaar of langer, nadat de therapie is afgerond. - De dossiers laten zien of de orthodontie voor-, tijdens-, of na OMT is afgerond. - De dossiers moeten aangeven dat de verwijzing van de patient het gevolg is van orthodontische terugval. Oromyofunctionele therapie

59

Hoofdstuk 5


- De dossiers beschrijven of er geen andere interventie vereist is om een normale occlusie en een functionele balans te verkrijgen van de orofaciale musculatuur, na het afronden van oromyofunctionele therapie. - Er zijn eindmetingen gemaakt van de open beet en overjet voor het ontslag van de patiënten van de follow-upfase. Exclusiecriteria De patiënten die uit het onderzoek zijn uitgesloten bevatten de volgende componenten in hun dossiers: - Patiënten met een dossier waarin de bovengenoemde inclusiecriteria niet worden vermeld. - Open beet - en overjetmetingen zijn niet op tand-op-tandbasis gemaakt in het begin en op het rond het einde van de behandelperiode. - Een onbehandelde neusobstructie blijft aanwezig op het moment van afronden van de therapie. - Een onbehandelde ankylosed ligual frenum (= te korte tongriem ofwel ankyloglossie) aanwezig bleef op het moment van afronden van de therapie. - Patiënten die enkel voor vinger- of duimzuigen behandeld zijn. - Patiënten die enkel voor tempomandibulaire spier dysfuncties behandeld zijn. - De permanente tandmetingen zijn uitgesloten wanneer er minder dan de helft van de tanden zijn doorgekomen op het moment van onderzoek (gebaseerd op eruptietabellen). - Patiënten dossiers van voor 1985 zijn uitgesloten vanwege andere datawaarnemingsmethoden. Randomisatie Het eerste proces is het vinden van geschikte patiënten/ dossiers. Deze dossiers hebben ze gezocht in privé-praktijken voor oromyofunctionele therapie. Het ging om dossiers tussen 1985 en 1997. Er zijn uiteindelijk 3500 dossiers gevonden die geschikt bleken te zijn. Uit deze 3500 dossiers zijn toen uiteindelijk op basis van randomisatie 100 proef “personen” geselecteerd. Het randomisatieproces gaat door totdat er 100 patiënten zijn uitgekozen die aan de inclusiecriteria voldoen. Geblindeerde toewijzing van de interventie: Ten eerste bevat het onderzoek geen controlegroep. Ten tweede gaat het om een retrospectief onderzoek, dat wil zeggen dat de onderzoekers terugblikken. Ze doen dit door gegevens te verzamelen uit 100 dossiers op basis van at random geselecteerde dossiers die uit de jaren 1985 t /m 1997 komen. Deze patiënten lijken allemaal de behandeling al gehad te hebben en ze maken nu een overzicht van de resultaten op basis van de gegevens uit de dossiers. Dit betekent dat er geen geblindeerde toewijzing is geweest van interventie, omdat de patiënten allemaal de interventie krijgen en er nog geen sprake is van een onderzoek. Blindering van de patiënten In de periode waarin de patiënten de interventie krijgen, is er nog geen sprake van dit onderzoek. En dus geen reden voor blindering. Was dit wel zo geweest, dan was er alsnog geen blindering van de patiënten geweest, want er is geen controlegroep. Blindering van de effectbeoordelaars Over de blindering van effectbeoordelaars is niets bekend. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Omdat er geen sprake is van een controlegroep, is er dus ook geen vergelijkbaarheid. Wel is het zo dat de experimentele groep een ongeveer gelijke soort proefpersonen bevat, omdat de groep op basis van inclusie- en exclusiecriteria is samengesteld. Maar de inclusiecriteria zijn vrij breed. Er wordt bijvoorbeeld niets vermeld over de leeftijd van de proefpersonen. Volledigheid van de follow-up Ze hebben in de inclusiecriteria vermeld dat ze alleen de dossiers selecteren waarin staat dat er tenminste 1 follow-up is geweest na een jaar (of langer), nadat de therapie was afgerond. De follow-up duur wordt niet echt duidelijk vermeld in de vraagstelling. Maar


60

Hoofdstuk 5


omdat ze het in de inclusiecriteria vermelden, lijkt het erop dat ze toch hebben gelet op follow-up duur. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Er is geen analyse geweest wat betreft vergelijkbaarheid van de patiënten in de controle- en experimentele groep, omdat er geen controlegroep aanwezig was. Wel zijn de dossiers van de patiënten uit de experimentele groep geanalyseerd. Dit is in principe het doel van het onderzoek. De vragen die in het onderzoek worden gesteld, worden beantwoord door het analyseren en verwerken van gegevens en data uit de dossiers. De gehele experimentele groep is uiteindelijk nog opgedeeld in vijf groepen. Die zagen er als volgt uit: B: Patiënten die orthodontie kregen, voordat ze begonnen met de oromyofunctionele therapie. B.R: Patiënten die orthodontie krijgen voor de oromyofunctionele therapie. Deze patiënten worden verwezen naar de therapie omdat er sprake is van een orthodontische terugval. D: Patiënten die orthodontische behandeling krijgen tijdens de oromyofunctionele therapie. (hier vallen ook de patiënten onder die vooraf beginnen met orthodontie, maar die ook de orthodontische behandeling vervolgen tijdens de intensieve transfer fase waarin het automatiseren en stabiliseren van de geleerde vaardigheden aan de orde komen. (habituationphase) van de oromyofunctionele therapie. A: Patiënten die starten met orthodontische behandeling na het einde van het intensieve transfer fase van de oromyofunctionele therapie of voor de laatste evaluatieafspraak (re-check appointment). N: Patiënten die geen orthodontische behandeling volgen, voor-, tijdens-, of na de oromyofunctionele therapie (de patiënten zijn gediagnosticeerd door tandheelkundigen die aanhangers zijn van oromyofunctionele therapie en die bevestigden dat de orthodontische behandeling niet langer noodzakelijk is om een correctie in het gebit te geven). Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Er is geen controlegroep, dus ook geen gelijkheid van de groepen. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Eerst zijn er 3500 dossiers geselecteerd. Daarna zijn op basis van inclusie- en exclusiecriteria dossiers uitgesloten. Van de overgebleven dossiers zijn er 100 dossiers geselecteerd op basis van randomisatie. In deze dossiers staat vermeld wat de occlusie (op het moment van het eerste onderzoek bij de oromyofunctionele therapeut) is. De occlusies zijn geclassificeerd door het gebruiken van de kies- als snijtandrelaties en ze zijn opgemeten volgens de Angle classificatie van de occlusie. Om de impact van oromyofunctionele therapie op de occlusie, open beet en overbeet te kunnen meten moet het verschil in de tandposities voor en na behandeling gemeten worden. Open beet en overbeet metingen worden genomen met een Williams periodontal probe op en tand-op-tand basis. De patiëntendossiers zijn na afloop van de metingen in de reeds bovengenoemde 5 groepen verdeelt. De periodontal probe (sonde) is parallel op de bucco/faciale oppervlakkte van de tand geplaatst en bleef loodrecht in stand gehouden op de oppervlakte van de incisieven of occlusie. Verder zijn er metingen gedaan voor elke doorgekomen tand waarvan de horizontale afstand tussen binnenste de buccale/ labiale oppervlakte van de bovenkaaktanden en de buitenste buccale/labiale oppervlakte van de mandibulaire antagonist een grotere afstand had dan 1 mm. In de posterieure metingen met een afstand groter dan 1mm, zijn van de buccale-occlusie oppervlakte van de mandibulaire tand tot aan de gezamenlijke contactplaats met de mandibulaire antagonist is de horizontale afstand genoteerd.


61

Hoofdstuk 5


Resultaten De statistische berekeningen die in dit onderzoek gebruikt zijn: 1. T-test ‘paired two-test sample’, deze is gebruikt om de overjet en open beet te evalueren. 2. T-test, deze is gebruikt om te kijken of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen in de verbetering van hun open beet en overjettandposities. 3. Regressie- analyse, deze is gebruikt om te kijken of leeftijd of tijdstip van aanvang van therapie invloed heeft op de effectiviteit van oromyofunctionele therapie. 4. De Pearson correlatiecoëfficiënt, deze toont aan of de resultaten van de regressieanalyse significant zijn. Het onderzoek bestaat uit 100 personen (60 vrouwen, 40 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 14;1 jaar (standaarddeviatie: 7.87). Deze 100 personen zijn verder ingedeeld in leeftijdsklassen met een breedte van vijf jaar (5, 10,15….40). Hier zit een afwijking bij van 2.5 jaar per jaartal (5=2;5 t/m 7;5 jaar) De meeste aantal personen zitten in de groep van 10; 7.5 t/m 12.5 jaar en bij 15; 12;5 t/m 17;5 jaar oude personen. Deze leeftijdsverdeling is bij mannen en vrouwen nagenoeg gelijk; de gemiddelde leeftijd van de vrouwen is 14;1 jaar (standaarddeviatie: 7.98) en van de mannen 13;5 jaar (standaarddeviatie: 7.76). De leeftijdsverdeling van de mannen bevatten bovendien geen personen in de leeftijdsklassen 20 en 35. Er is een vergelijking gemaakt tussen de open beet- en overjet-metingen voor en na oromyofunctionele therapie. De open beet en overjet zijn onafhankelijk vergeleken aangezien niet alle personen in het onderzoek beide metingen hebben (een open beet en overjet). Een Student t test voor gepaarde waarnemingen is gebruikt om de overjet en open beet te evalueren. Voor de open beet (n = 90) is de gemiddelde meting afgenomen van 1.82 mm voor behandeling naar 0.31 mm na behandeling. De standaarddeviatie is 1.27 voor en 0.51 na behandeling. De waarde van de gepaarde ‘two sample t-statistic’ is 11.67 met een bijbehorende p-waarde die substantieel minder is dan 0.0001. Een andere manier om dit weer te geven is: t=11.67; p< 0.0001. Voor de overjet (n = 91) is de gemiddelde meting afgenomen van 3.07 mm voor behandeling naar 1.61 mm na behandeling. De standaarddeviatie is 1.35 voor en 1.21 na behandeling. De waarde van de gepaarde ‘two sample t-statistic’ is 11.06 met een bijbehorende p-waarde die substantieel minder is dan 0.0001. Een andere manier om dit weer te geven is t=11.06; p< 0.0001. Een T-test wijst verder uit dat er geen significante verschillen zijn tussen mannen en vrouwen in de verbetering van open beet tandposities. Hetzelfde geldt voor de overjettandposities, ook hier zijn geen significante verschillen in de verbetering van overjettandposities. Het effect van het tijdstip van orthodontische behandeling en oromyofunctionele therapie is ook bestudeerd in het onderzoek. Het tijdstip wordt onderzocht omdat de auteurs willen vaststellen of er een optimaal punt is wanneer er begonnen moet worden met het oromyofunctionele therapie-programma en/ of orthodontie, wanneer deze beide zijn geïndiceerd. De gemiddelde verbetering van de open beet en overjet zijn blootgesteld aan een variantie analyse (ANOVA),voor elk van de vijf behandelcategorieën. (B, B.R., D, A en N. zie ‘analyse van de patiënten, in de groep waarin ze gerandomiseerd waren’, onder het kopje “interne validiteit”) De p-waarden van de ANOVA-test voor zowel de open beet als de overbeet tonen niet aan dat er een significant verschil is tussen de vijf groepen met alpha-waarde van 0.05. Dat wil zeggen, geen individuele volgorde van behandeling is meer effectief dan een andere. Om veranderingen van de occlusie, die voort zijn gekomen uit de orthodontische behandeling, uit te sluiten, zijn Groep B (orthodontie voor oromyofunctionele therapie) en groep D (orthodontie tijdens oromyofunctionele therapie) gecombineerd om zo te voorzien in een sample van patiënten bij wie oromyofunctionele therapie zich voordeed zonder orthodontische behandeling. Voor de overjet-metingen is er geen significant verschil tussen de bepaalde groepen. Echter is voor de open beet-metingen de verbetering tussen de gecombineerde A en N groep groter bij de gecombineerde B en D groep (p=0.0237).


62

Hoofdstuk 5


Tenslotte is er een regressie-analyse gemaakt van de open beet en overjet. De analyse van de open beet laat zien dat er geen significante correlatie is tussen de leeftijd van de patiënten en de verbetering van de tandpositie. In beide gevallen (open beet en overjet) is minder dan 2.5% van de vastgestelde verbetering toe te schrijven aan de leeftijd van de patiënt op het tijdstip van behandeling. De Pearson correlatie coëfficiënt is – 0.155 (n=90) voor de open beet en – 0.047 (n=91) voor de overjet. Geen van beide is significant bij een alpha-waarde van 0.05. Conclusie De conclusie van dit onderzoek is dat de nulhypothese verworpen kan worden. Dat houdt in dat het onderzoek de positieve effecten van oromyofunctionele therapie op een malocclusie, verandering van de stand van de tand bij een open beet, en/of verandering van de stand van de tanden bij overbeet aantoont. De tweede bevinding van dit onderzoek is dat leeftijd niet noodzakelijk een rol speelt in het voorspellen van het succes van de therapie. De laatste bevinding van dit onderzoek is dat de verbetering van open beten en overbeten het resultaat kan zijn van oromyofunctionele therapie zonder dat er voorafgaand, tijdens of na de therapie orthodontische interventie plaats heeft gevonden. Statistische analyses hebben uitgewezen dat tandverschuiving plaatsvindt als resultaat van oromyofunctionele therapie. Op de drie vragen die bij aanvang van het onderzoek zijn gesteld, zijn bevestigende antwoorden gevonden. Preventie van en vroegtijdige interventie in de orofaciale spier- dysfunctie vergroot de kans op normale groei en ontwikkeling. Oromyofunctionele therapie voor, tijdens of na orthodontische behandeling levert een bijdrage in het behalen van stabiliteit op de lange termijn voor een goed mondgebied. De statistische testen die de metingen van de open beet en de overbeet voor en na therapie vergelijken, wijzen erop dat oromyofunctionele therapie een positieve voorspelbare verbetering van de occlusie veroorzaakt. De P –waarde minder dan 0.0001 wijst erop dat de nulhypothese (oromyofunctionele therapie is niet effectief op een malocclusie, verandering van de stand van de tand bij een open beet, en/of verandering van de stand van de tand bij overbeet) verworpen kan worden. Het geslacht van de patiënten heeft geen rol gespeeld in de verbetering bij de occlusies. 4. Discussie en evaluatie Omdat de steekproef in dit onderzoek slechts gering van omvang is, zal nader onderzoek nodig zijn om de fysiologische aanpassingscapaciteit van het orofaciale gebied verder te onderzoeken. Verder erkennen de auteurs van het onderzoek dat het moeilijk is om de validiteit van deze studie te bewijzen. Namelijk, het is onethisch om te werken met een controlegroep, want dit zou betekenen dat je patiënten met opzet een therapie onthoudt. Het onderzoeksontwerp die zijn steekproef gebruikt als zijn eigen controle kan toch validiteit aantonen volgens de auteurs. De volgende logische stap is het herhalen van dit onderzoek om het betrouwbaarheidsniveau te kunnen bepalen. Verder is het ook noodzakelijk dat er verder onderzoek gedaan wordt over dit onderwerp, anders zal er nooit méér vertrouwen komen in de effectiviteit van oromyofunctionele therapie.


63

Hoofdstuk 5


Schievano, D. et al (1999) Influence of myofunctional therapy on the perioral muscles. Clinical and electromyographic evaluations. In: Journal of Oral Rehabilitation, nr. 26; pag. 564 – 569. Korte samenvatting De craniofaciale spieren zijn betrokken bij een serie van functies, zoals het bewegen van het hoofd, de lichaamshouding, kauwen, slikken, spraak en gezichtsuitdrukkingen. Wijzigingen van deze functies kunnen veranderingen teweegbrengen bij het skelet van het gezicht en bij de ontwikkeling van occlusie. Het vóórkomen van deze veranderingen hangt af van de intensiteit van de stimulus en van de tijdsduur (Breuer, 1989). De kenmerken van de spieren en de gedragspatronen kunnen genetisch overgedragen worden. Ademhaling is essentieel om het leven in stand te houden en is ook een belangrijke functie voor cranofaciale ontwikkeling (Harvold et al., 1981; Bresolin et al., 1984; Lowe & Takada, 1984; Kerr, McWilliam & Linder-Aronson, 1987; Gross et al., 1989). De effecten van mondademing omvatten veranderingen in de spieren, functies, houding, botten en gedrag (Emslie et al., 1952; Breuer, 1989). Rekening houdend met de veranderingen die hierboven genoemd zijn, is de integratie van otorhinolaryngology, orthodontie en spraak-taal pathologie nodig (Rubin, 1980; Maschesan & Krakauer, 1996). Veel onderzoeken zijn ontworpen om erachter te komen of correcties in functies de individuele vorm (dentale occlusie) kan veranderen of beïnvloeden, of andersom. Sá Filho (1994) heeft het idee dat open mondgedrag als tussenstap dient voor de verandering van nasale ademhaling naar orale ademhaling, of voor het afwisselend gebruik van beide holtes. Over deze terminologie is gediscussieerd, omdat veel patiënten die met open mondgedrag gediagnosticeerd zijn niet altijd alleen door de mond ademen. De ademhalingsverandering veroorzaakt door een obstructie van de neusluchtweg, kan leiden tot open mondgedrag, zelfs na het vrijmaken van de nasale luchtweg (Johnson, 1943; Spalding & Vig, 1988). Zowel preventie als behandeling van een obstructie van de neusluchtweg zouden beide moeten worden uitgevoerd door een otorhinolaryngologist om begin en/of de instandhouding van open mondgedrag te vermijden, hetgeen de behandeling van de functionele en musculaire veranderingen beïnvloedt (Soulet, 1989). De diagnose van open mondgedrag is gewoonlijk als eerste door de tandarts of de orthodontist gesteld (Pierce, 1986). Deze behandelen de veranderingen van dentale occlusie die door open mondgedrag zijn ontstaan. Het open mondgedrag evenals de functionele en de musculaire veranderingen zouden door een spraak-taal patholoog gerehabiliteerd moeten worden door middel van spieroefeningen en geschiktheid van functie-training (Hanson, 1978; Pierce, 1986; Altmann, 1990). Orthodontisten komen gewoonlijk functionele en musculaire problemen tegen die schadelijk zijn voor de afronding van de voltooiing van de orthodontische behandeling en het behouden van de resultaten. Daarom is de samenwerking tussen orthodontisten en de spraak-taal patholoog zo belangrijk voor de patiënt met open mondgedrag (Smatt, 1991). 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Een expliciete en klinische vraagstelling wordt in dit artikel niet genoemd, maar het doel van het onderzoek staat er duidelijk in. Namelijk: de invloed van oromyofunctionele therapie op de superior en de inferior orbicularis oris (OOS en OOI) en de m. mentalis (MT) evalueren in rust en bij gesloten lippen (bij patiënten die mondademen en die geen obstructie van de neus en de luchtwegen hebben), door middel van klinische en electromyografische (EMG) evaluaties. Patiëntencategorie De patiëntencategorie bij dit onderzoek bestaat uit 13 kinderen die mondademen bij wie de leeftijden variëren van 5 t/m 10 jaar oud. Alle kinderen hebben toestemming van de ouders verkregen om mee te doen aan het onderzoek en ook zijn ze allemaal geïnformeerd over de opgestelde doelen van het onderzoek. De kinderen hebben open mondgedrag waarbij ze


64

Hoofdstuk 5


waarschijnlijk hun mond gebruiken om te ademen (als een gewoonte), zonder dat ze een obstructie van de neusluchtweg hebben. Ook zijn er twee essentiële kenmerken die opvallen, namelijk de lage lip en spanning in het kingebied. In het artikel wordt ook beschreven dat er 11 patiënten (84,61%) een overjet hebben en 4 patiënten (30,76%) een open beet en dat deze patiënten behoren tot de groep risicopatiënten. Van alle kinderen die meedoen aan dit onderzoek, is 61,54% regelmatig verkouden. Interventie Oromyofunctionele therapie. Klinische en electromyografische evaluaties worden bij de spieren uitgevoerd, voor en na de oromyofunctionele therapie. De oromyofunctionele therapiesessies zijn wekelijks een half uur, over een periode van 9 maanden. Het doel van de oromyofunctionele therapie is het verbeteren van de geschiktheid van de spieren en de functies in het stomatognathische systeem. Om dit te bereiken wordt er aan bewustzijn en training van de functies gewerkt. Er worden oefeningen gegeven voor de lippen, de tong, het kingebied en de kauwspieren. Speciaal voor het kingebied worden er gezichtsmassages gegeven en als laatste wordt er informatie gegeven over voeding. Controle-interventie Bij dit onderzoek wordt er geen controle-interventie gebruikt. Alle patiënten krijgen dezelfde behandeling (oromyofunctionele therapie). Na deze therapie worden er wel weer klinische en electromyografische evaluaties bij de spieren uitgevoerd, als controle. Uitkomst De auteurs spreken in het artikel een verwachting uit over het effect van de oromyofunctionele therapie en over het effect van de elektrische activiteit. De onderzoekers verwachten dat het adempatroon na oromyofunctionele therapie is verplaatst van oraal (via de mond) naar nasaal (via de neus) en dat de rustpositie adequaat is. Dit betekent dat de lippen spontaan sluiten waarbij zo min mogelijk tot geen elektrische spieractiviteit nodig is. Van de elektrische spieractiviteit verwachten de onderzoekers dat deze afneemt tijdens het sluiten van de lippen (wat de gewilde houding is in rust). Follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Randomisatie Er staat in het artikel niets vermeldt over randomisatie. Er is dan ook geen controlegroep. Tijdens de therapie worden de patiënten (de 13 kinderen) nog wel verdeeld over 4 groepen, maar er staat niet in het artikel vermeld of dat at random is gegaan. Geblindeerde toewijzing van de interventie De toewijzing van de interventie is niet geblindeerd. In dit artikel wordt duidelijk dat de patiënten behandeld worden met oromyofunctionele therapie. Blindering van de patiënten De patiënten uit dit artikel zijn niet geblindeerd. Dit wordt niet letterlijk in het artikel besproken, maar de patiënten hebben natuurlijk wel door dat ze behandeld worden met oromyofunctionele therapie. Blindering van de effectbeoordelaars Er staat niet in het artikel vermeldt of de effectbeoordelaars geblindeerd zijn, maar dit zal hoogstwaarschijnlijk niet zo zijn, omdat er geen controlegroep bij dit onderzoek betrokken is en de effectbeoordelaars daardoor heel goed weten wat (welke groep) ze beoordelen. Aan


65

Hoofdstuk 5


de andere kant kan het ook zijn dat de effectbeoordelaars überhaupt niet weten welke interventie ze beoordelen. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er wordt in dit artikel niet gesproken over de vergelijkbaarheid van groepen, omdat er in dit onderzoek maar één groep betrokken is. Volledigheid van de follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up (of de volledigheid daarvan) gesproken. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd De patiënten worden op vorm (morfologie) geanalyseerd en de toestand waarin de spieren verkeren. De functie van de boven en onderlip, de tong, de wangen en het kingebied worden geobserveerd. Ook wordt de lichamelijke houding geëvalueerd. De patiënten worden ook op functie geanalyseerd. De functionele evaluatie analyseert de beweeglijkheid van de lippen, de tong, de wangen en het zachte gehemelte. De functies die geanalyseerd worden zijn de ademing, zuigen, kauwen, slikken, spraak en stem. De morfologische evaluatie van het slappe lip en kingebied en de functionele evaluatie (ademing, kauwen en slikken) worden geclassificeerd in vier speciale niveaus, met de volgende scores: 0 = geen verandering 1 = lichte verandering 2 = matige verandering 3 = ernstige verandering Tijdens dit onderzoek zijn er geen kinderen uitgevallen. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie De interventie is voor alle kinderen hetzelfde (oromyofunctionele therapie) evenals de klinische en electromyografische evaluaties die voor en na de therapie worden uitgevoerd, maar na de tandheelkundige evaluatie worden er kinderen met weinig kans op gaatjes geselecteerd. Zij krijgen een net wat andere behandeling dan de andere kinderen. Bij hen wordt er meer op tandheelkundig/orthodontisch gebied geobserveerd. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken De klinische evaluaties (die bij de spieren worden uitgevoerd, vóór en na oromyofunctionele therapie) bestaan uit zowel tandheelkundige als spraak -en taalevaluaties. Na de tandheelkundige evaluatie worden de kinderen met weinig kans op gaatjes geselecteerd. De schade aan het gebit wordt geobserveerd, evenals het gebruik van preventieve orthodontische middelen. De occlusie wordt volgens Angle (klasse malocclusie) geclassificeerd. Ook worden de anterior-posterior relatie (normaal, overjet of edge to edge) en de verticale relatie (normaal of een open beet) geobserveerd. Een andere klinische observatie wordt gedaan door de spraak-taalpatholoog in verband met de orofaciale myologie. Dit wordt gedaan door middel van een interview dat gehouden wordt met de ouders van de kinderen. Er worden vragen gesteld over vroegere en huidige eetgewoontes, afwijkende gewoonten, zoals vinger en duimzuigen en de medische gegevens worden nagevraagd (vergrote keel- of verhemelte amandelen, vermeerdering van het neusslijmvlies, ontsteking van een bijholte van de neusholte, ontsteking van het neusslijmvlies, vaak verkouden, terugkerende oorontstekingen?) Bipolare opnames worden gemaakt van de EMG- activiteit van de m. orbicularis oris superior en inferior en van de m. mentalis door het gebruik van oppervlakte electrodes (BECKMAN), die per paar geplaatst worden op iedere spier. Er wordt ook gebruik gemaakt van een electromyogram. De EMG-opnames zijn geanalyseerd met behulp van het Sisdin programma. Dit programma levert data codes uitgedrukt in microvolt. Tussen de 0 en de 50 wordt als minimale activiteit gezien, tussen de 50 en 150 wordt als zwakke activiteit gezien, tussen de 150 en 300 wordt als matige activiteit gezien, tussen de


66

Hoofdstuk 5


300 en 500 wordt gezien als sterke activiteit en vanaf 500 en hoger wordt gezien als zeer sterke activiteit. Een spearman-correlatie is gebruikt voor een statistische analyse. De onbetrouwbaarheidsdrempel is ingesteld op 0.05. Resultaten De klinische evaluaties die gedaan zijn vóór en na de oromyofunctionele therapie zijn met elkaar vergeleken en de resultaten laten zien dat de slappe lip en het slappe kingebied significant verbeterd zijn (p<0.05), zelfs zonder enige vorm van correctie. Alle functies die zijn geanalyseerd (ademing, kauwen en slikken) zijn significant verbeterd na de therapie (p<0.01). Het verschil tussen gesloten lippen en lippen in rust (slap) vóór en na de oromyofunctionele therapie is statistisch significant bevonden bij 5% van de OOI en de MT- spieren. Daaruit blijkt dat oromyofunctionele therapie deze spieren heeft beïnvloed, omdat de spieractiviteit die nodig is om je lippen op elkaar te houden verminderd is na de therapie. Uit de vermindering van de EMG waarden bij de OOI en de MT- spieren blijkt ook dat het de patiënten minder kracht kost om hun lippen te sluiten nadat ze de therapie hadden gevolgd. Dit komt waarschijnlijk door een beter ontwikkeld spierpatroon. Verder laten de resultaten van dit onderzoek zien dat de waarden die zijn opgenomen tijdens rustposities (vóór oromyofunctionele therapie) beschouwd kunnen worden als minimale elektrische activiteit. Na de therapie kunnen deze waarden nog steeds gezien worden als minimale activiteit, hoewel de elektrische activiteit op dat moment wel hogere waarden heeft in microvolt. De toename van muscular electrical potential RMS blijkt niet statistisch significant te zijn bij 5% van de spieren die zijn onderzocht (p<0.05). Bij de EMG- evaluatie blijkt dat 3 patiënten hun lippen spontaan sluiten, 3 patiënten hebben hun lippen iets van elkaar af en 7 patiënten houden hun lippen helemaal los van elkaar. Conclusie De conclusie van het onderzoek is dat oromyofunctionele therapie voor verbetering van de vorm (morfologie) en de functie van de spieren kan zorgen bij patiënten die mondademen zonder obstructie van de neus en luchtwegen. De resultaten laten zien dat spieren (p<0.05) en functies (p<0.01) verbeteren na de therapie. 4. Discussie en evaluatie Ondanks de positieve resultaten betekent dit nog niet dat de patiënten een volledig gecorrigeerde anatomie (de lip en het kingebied) en volledig goede functies hebben teruggekregen. Overwegend komt volledige revalidatie alleen voor wanneer het is geassocieerd met vormveranderingen (zoals ook bevestigd wordt door Hanson, 1978). Hij beweert ook dat risicopatiënten geen succes boeken met de behandeling. De aanwezigheid of afwezigheid van elektrische activiteit van de spieren in rust is een controversieel punt. Veel auteurs zijn van mening dat de minimale elektrische activiteit die electromyografisch wordt gerapporteerd, worden geproduceerd in situaties waarin de spieren hun motor units herstellen. Daarom (wanneer elektrische activiteit van de spieren wordt geobserveerd) moet het worden bepaald door de natuurlijke elasticiteit van de spier, welke verandert wanneer spieren en functies verkeerd gebruikt zijn. Verder bevestigen de resultaten uit dit onderzoek het onderzoek van Subtelny (1970), die significante spieren functieverbeteringen heeft geobserveerd bij patiënten met minder vormveranderingen. Andere auteurs zijn van mening dat de relatie tussen vorm en functie een directe invloed heeft op therapeutisch succes (Salva, 1970; Subtelny & Subtelny, 1973; Moyers, 1991). Naar het bestaan van een correlatie tussen de klinische en electromyografische evaluaties is in dit artikel niet gekeken. In de literatuur zijn er geen onderzoeken te vinden die het klinische en electromyografische evaluatiepatroon met elkaar in verband brengen. Vandaar dat dit later nog eens verder onderzocht moet worden.


67

Hoofdstuk 5


Een afwijkende occlusie kan de myofunctionele therapie beperken en moeilijkheden veroorzaken bij de revalidatie van de patiënten. De spieren de tandheelkundige problemen hebben een multi-professionele aanpak nodig om het probleem gelijktijdig op te kunnen lossen.


68

Hoofdstuk 5


Isçan, H.N. et al (2002) Effect of vertical chincap therapy on the mandibular morphology in openbite patients, In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 122, nr. 5; pag. 506 – 511. Korte samenvatting Dit artikel beschrijft een onderzoek over de effecten van het verticale kinkapje op de vorm van de onderkaak en de structuren van de tandholten bij patiënten met een hoge hoek open beet malocclusie. Voor dit onderzoek zijn 35 kinderen met een hoge hoek skeletale klasse I of II open beet malocclusie onderzocht. Er zijn 18 kinderen geselecteerd voor de experimentele groep en 17 kinderen vormen de controlegroep. Het verticale kinkapje wordt gebruikt om een voorwaartse rotatie van de onderkaak te verkrijgen. Verschillende studies hebben de effecten van het verticale kinkapje bij de orthodontische behandeling beschreven. Officieel wordt het verticale kinkapje gebruikt om de orthodontische therapie te ondersteunen. Het gebruik van alleen het verticale kinkapje is ook erg effectief bij het behandelen van een skeletale open beet, maar onderzoeken naar de effecten hiervan, vooral op de onderkaak, zijn nog niet gepubliceerd. De auteurs van dit artikel stellen zich ten doel deze effecten te onderzoeken. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling De vraagstelling wordt niet in de tekst vermeld, wel wordt het doel beschreven. Het doel van het onderzoek is het onderzoeken van de effecten van het verticale kinkapje op de vorm van de onderkaak en de structuren van de tandholten bij patiënten met een hoge hoek open beet malocclusie. Patiëntencategorie In de doelstelling wordt geen pati ntencategorie aangegeven, dit wordt verderop in de tekst vermeld. Er zijn 23 meisjes en 12 jongens, in de leeftijd van 8 tot 12 jaar, met een klasse I of klasse II malocclusie en met een skeletale of dentale open beet onderzocht. Kinderen met meer dan 38° SN/ GoGn zijn ook onderzocht. De experimentele groep bestaat uit 12 meisjes en 6 jongens. De controlegroep bestaat uit 11 meisjes en 6 jongens. Interventie De patiënten van de experimentele groep hebben zestien uur per dag het verticale kinkapje gedragen. Het verticale kinkapje is gedragen totdat er een overbeet verkregen is. De interventie heeft zes tot twaalf maanden geduurd. Controle- interventie Er staat in de tekst niets vermeldt over de interventie van de controlegroep. Wel staat er vermeld dat de 17 personen van de controlegroep, 7 tot 12 maanden gevolgd zijn. Uitkomst In de tekst worden geen eventuele uitkomsten of hypothesen vermeld. Het effect van het verticale kinkapje op de vorm van de kaak zou de uitkomst van het onderzoek kunnen zijn. Follow-up In de tekst wordt niet vermeld of de experimentele en/of de controlegroep een follow-up periode heeft gekend. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria - jongens en meisjes van 8 tot 12 jaar - klasse I of klasse II open beet malocclusie - skeletale of dentale open beet - kinderen met een grote kans op groei met een mandibulaire vlakke hoek groter dan 38˚ en ANB hoeken die wijzen op een skeletale klasse I of II open beet malocclusie. - geen enkele proefpersoon had een operatie nodig in verband met neuswegobstructie.


70

Hoofdstuk 5


Exclusiecriteria In de tekst worden geen exclusiecriteria vermeld. De patiënten die een operatie nodig hebben in verband met neuswegobstructie worden uitgesloten. Randomisatie Het is niet bekend of de proefpersonen gerandomiseerd zijn. Er zijn 35 personen onderzocht, waarvan 23 meisjes en 12 jongens met een klasse I of klasse II malocclusie, en met een skeletale of dentale open beet. Mensen met meer dan 38° SN/ GoGn zijn ook onderzocht. De experimentele groep bestaat uit 12 meisjes en 6 jongens (18 personen). De controlegroep bestaat uit 11 meisjes en 6 jongens (17 personen). Waarom de onderzoekers voor deze samenstelling van de groepen hebben gekozen is niet duidelijk. De proefpersonen in de controlegroep zijn gematched met de personen uit de experimentele groep. Hierbij is rekening gehouden met de vlakke hoek van de onderkaak, ANB hoek, en de open beet. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de experimentele groep is 9;4 jaar. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de controlegroep is 10;8 jaar. Geblindeerde toewijzing van de interventie De geblindeerde toewijzing van de interventie wordt niet vermeld in het artikel. Blindering van de patiënten Over de blindering van de patiënten wordt niets in het artikel vermeld. Blindering van de effectbeoordelaars Over de blindering van de effectbeoordelaars wordt niets in het artikel vermeld. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek De proefpersonen in de controlegroep zijn gematched met de personen uit de experimentele groep. Hierbij is rekening gehouden met de vlakke hoek van de onderkaak, ANB hoek, en de open beet. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de experimentele groep is 9;4 jaar. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de controlegroep is 10;8 jaar. Volledigheid van de follow- up Over de volledigheid van de follow-up wordt niets in het artikel vermeld. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Van de experimentele groep hebben twee personen geen interventie gekregen, er is ook geen overbeet verkregen binnen 6 tot 12 maanden. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Over gelijke behandeling van de groepen wordt niets in het artikel vermeld. 3. Data- extractie en presentatie Methode en statistische technieken Er zijn in dit onderzoek 35 proefpersonen waarvan 23 meisjes en 12 jongens, in de leeftijd van 8 tot 12 jaar, met een klasse I of klasse II malocclusie, en met een skeletale of dentale open beet onderzocht. Kinderen met meer dan 38° SN/ GoGn zijn ook onderzocht. De experimentele groep bestaat uit 12 meisjes en 6 jongens. De controlegroep bestaat uit 11 meisjes en 6 jongens. De proefpersonen in de experimentele groep hebben het verticale kinkapje 16 uur per dag gedragen, met 400g kracht uitoefening aan iedere zijde van de kaak. Het verticale kinkapje is gebruikt totdat er een overbeet verkregen is. De behandelperiode bedroeg 6 tot 12 maanden. Bij 2 van de proefpersonen is geen overbeet is verkregen. Voor en na de behandeling zijn er laterale cephalogrammen van het occlusieve vlak – (dit is de lijn die getrokken wordt door het middelpunt van de overlay van de voorste knobbel van de eerste kies in de bovenen onderkaak en het middelpunt tussen de snijtandranden van de centrale snijtanden in de bovenen onderkaak) gemaakt. Om de verschillende metingen tussen beide groepen te kunnen evalueren is er gebruik gemaakt van de t-test. Vergelijkingen van de verschillende veranderingen tussen de groepen zijn gemaakt met “de Student t test”. Hand-wrist radiogrammen van de 18 patiënten die met het verticale kinkapje behandeld zijn worden bestudeerd. De laterale cephalogrammen en hand-wrist radiogrammen van de 17 proefpersonen uit de controlegroep (die 7 tot 12 maanden gevolgd zijn) zijn ook gebruikt. Oromyofunctionele therapie

72

Hoofdstuk 5


Verder worden er cephalometrische evaluaties gedaan, en met gebruik van verschillende testen worden metingen en vergelijkingen gemaakt en geëvalueerd. Ook worden er statistische analyses gemaakt. Om de skeletale leeftijd te bepalen is “de Greulic en Pyle methode” gebruikt. De lokale structurele superimposition methode van Björk en Skieller en Björk” is gebruikt om veranderingen tijdens de onderzoeksperiode vast te stellen. Op de laterale cephalogrammen is een horizontale lijn (HL; x-as) getrokken tussen de ondergrens van de corpus van de onderkaak en de wortel van de eerste molaar in de onderkaak. Een loodrechte lijn die door de symphysis van de onderkaak (VL; y-as) is getrokken is tot aan de horizontale as getekend. Er zijn voor en na de behandeling vergelijkingen gemaakt door metingen te vergelijken met de ANB hoek, SN/GoGN hoek, SN/ANS-PNS hoek. De overbeet wordt ook voor en na de behandeling gemeten. Een overbeet wordt gemeten als de verticale afstand tussen de bovenste en onderste snijtandranden van de centrale snijtandloodlijn en het occlusieve vlak. Resultaten De veranderingen in beide groepen tijdens de behandeling en de vergelijking van deze veranderingen staan vermeld in een tabel. Bij de personen die met het kinkap behandeld zijn, is bij 16 van de 18 patiënten een overbeet bereikt. De overbeet is in beide groepen aanzienlijk toegenomen. De hoek van de onderkaak is statistische significant verminderd met 1.42° bij de experimentele groep. De experimentele groep verschilt hierin significant van de controlegroep (p<.05). De ramal inclination ( de helling van de ramus mandibulae) is verminderd met 1.03° bij de experimentele groep. Een duidelijk verschil is zichtbaar bij de controlegroep, namelijk P< .05. De goniale hoek (de hoek tussen de achterrand en de onderrand van de onderkaak) vermindert duidelijk bij de experimentele groep, (- 1.92°; P < .01), aan de andere kant is verandering duidelijk zichtbaar bij de controlegroep, (0.44; P < .05). De inclinatie hoek van de corpus is significant groter geworden bij de experimentele groep (0.58°; P < .01) en bij de controlegroep is het kleiner geworden met (- 0.21°; P < .05) Er is een verschil zichtbaar tussen beide groepen, (P < .01). Het doorkomen van de snijtanden van de onderkaak komt bij de experimentele groep meer voor dan bij de controlegroep. Het verschil is statistisch significant (P < .05). Binnenwaartse verplaatsing van de molaren van de onderkaak is in de experimentele groep ( - 0.97mm; P < .01) geobserveerd, terwijl een doorbraak van de kiezen van de onderkaak in de controlegroep is geobserveerd. Een uitval van de kiezen van de onderkaak kiezen is geobserveerd in de controlegroep( 1.53 mm; P < .01), en een significant verschil is gevonden tussen de beide groepen. Conclusie Skeletale en dentale open beten zijn succesvol behandeld door het gebruik van het verticale kinkapje. Het hoekvlak van de onderkaak is significant verminderd. De goniale hoek (de hoek tussen de achterrand en de onderrand van de onderkaak) is gesloten en de hellingshoek verkleint. Alles wijst op voorwaartse rotatie van de onderkaak. Door voorwaartse rotatie van de onderkaak wordt de verticale groei in het mandibulaire posterieure dentoalveolaire gebied tegengegaan. Het doorkomen van de snijtanden van de onderkaak heeft een belangrijke rol in de correctie van de open beet in de groep die met het verticale kinkapje behandeld is gespeeld. 4. Discussie en evaluatie Het verticale kinkapje is in het verleden gebruikt bij behandeling van de skeletale open beet als aanvulling op intra-orale orthodontie. Het doel van dit onderzoek is het onderzoeken van de effecten van uitsluitend het verticale kinkapje op de vorm van de onderkaak en de structuren van de tandholten bij patiënten met een hoge hoek open beet malocclusie. Bij 33 proefpersonen, met open beet, is na het gebruik van het verticale kinkapje een verbeet verkregen. Het doorkomen van de snijtanden van de onderkaak is geobserveerd en het bleek dat het doorkomen significant groter is bij de proefpersonen uit de groep die met het verticale kinkapje behandeld zijn. Het doorkomen van de snijtanden van de onderkaak kan niet worden geïnterpreteerd als het gevolg van het terugtrekken van de snijtanden van de Oromyofunctionele therapie

73

Hoofdstuk 5


onderkaak aangezien er in beide groepen evenveel terugtrekking gezien is. Het effect van het doorkomen van de kiezen komt overeen met de voorwaartse draaiing van de onderkaak in de groep die met het verticale kinkapje behandeld is. Het mechanisme wat zorgt voor voorwaartse draaiing moet verder onderzocht worden. De studie naar het effect van het verticale kinkapje is in een korte periode uitgevoerd. De veranderingen die zich na de behandeling voordoen worden nog beoordeeld. Het doel hiervan is om meer te weten te komen over de stabiliteit van open beet bij patiënten met een achterwaartse draaiing van de onderkaak.


74

Hoofdstuk 5


Dahan, D.S. & O. Lelong (2003) Effects of bite raising and occlusal awareness on tongue thrust in untreated children. In: the American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 124, nr. 2; pag. 165 -172. Korte samenvatting Slechte gewoontes en onvolwassen orale waarneming worden gezien als factoren die functionele problemen veroorzaken, gerelateerd aan sommige malocclusievormen. Echter, zijn er nog vragen over het feit of dat orale dysfuncties of skeletale condities als eerste ontstaan. Zonder de mogelijkheid te verwerpen dat dysfunctionele orale gedragingen in open beten voorkomen zijn er auteurs die nog steeds een discussiëren over de manier waarop orthodontische therapie gekoppeld moet worden aan oromyofunctionele therapie voor tongpersgewoonten. Gewoontes worden vaker gerelateerd aan orale sensitiviteit en tactiele herkenning (stereognosie), dan dat ze aan de malocclusie of aan orale gnosis( het kunnen voelen in welke stand de tong/tanden staan ten opzichte van elkaar) gerelateerd. Uit onderzoek met dieren kan geconcludeerd worden dat er een nauwe relatie bestaat tussen de kaak en de tong, waarin kaaksluitingsbewegingen verkorting of het terugtrekken van de tong oproepen en de m. genioglossa remmen. Doordat de beet, door neurologische en elektrische stimulatie, bij dieren een verkeerde achterwaartse plaatsing van de tong veroorzaakt, zou het heel interessant zijn om de graad van het bewustzijn van de beet bij personen met oromyofunctionele stoornissen te onderzoeken en te kijken wat de wisselwerking hiervan is met de malocclusie en de open beet. Het doel van het onderzoek is het vaststellen van de invloed van de orale gnosis (bewuste beet), met of zonder onmiddelijke beetheffing (de beet verhogen zodat de tanden en kiezen elkaar eerder raken als er dicht gebeten wordt. Dit kan onder andere door een beugel of door het maken van kronen/vullingen), op de tongpers tijdens het slikken en spreken. Dit wordt bij 110 kinderen in de leeftijd van 7 t/m 12 jaar (gemiddeld 9;8 jaar) onderzocht. Deze kinderen zijn niet behandeld maar onderzocht/getest met verschillende extraorale en intraorale observatietesten. De kinderen zijn daarna volgens geslacht en de score op de labiolinguale dysfunctie index (LLDI) ingedeeld in twee groepen; één groep met een hoge index (LLDI-H) en één groep met een zwakke (weak) index (LLDI-W). 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er wordt geen expliciete en klinische vraagstelling beschreven. Wel wordt het doel van het onderzoek gegeven. Het doel: het onderzoeken of de orale gnosis van het kind tijdens slikken en spreken van invloed is op het tongpersen. Patiëntencategorie De patiëntencategorie wordt niet concreet in de vraagstelling/doelstelling van het onderzoek beschreven. Wel wordt onder de beschrijving van het doel beschreven dat het om 110 kinderen van 7 t/m 12 jaar (gemiddeld 9;8 jaar) gaat. Deze kinderen zijn niet behandeld maar worden onderzocht/ getest met verschillende extraorale en intraorale observatietesten. Na de testen worden de kinderen in twee groepen verdeeld. Een groep met kinderen met een LLDI-H (hoge index) en een andere groep met kinderen met een LLDI-W (zwakke index). Interventie De onderzoekers kijken wat er gebeurd tijdens het slikken en spreken als de kinderen zich wel of niet bewust zijn van hun beet (orale gnosis). Dit bewust maken van de beet wordt o.a. gedaan met een voorlopig occlusief plat vlak, het oefenplaatje (provisional occlusal plane). Dit is een soort (uitneembaar) oefenplaatje. Dit oefenplaatje is gemaakt om de blijvende eerste rechte kies van de bovenkaak te overdekken. Het overlapt de tandkroon en bevat een kwartgedeelte van een Belgische munt van 1 franc (1 mm dik). Hierna moeten de kinderen meerdere opdrachten uitvoeren, met of zonder het oefenplaatje. Tijdens deze opdrachten wordt er gekeken naar het effect dat de bewustwording van de beet heeft op de tongpers tijdens het slikken en spreken.


75

Hoofdstuk 5


Controle-interventie De controle-interventie wordt niet duidelijk aangegeven. De auteurs kijken naar de invloed van het wel of niet bewust maken van de beet op het slikken en spreken. Alle kinderen worden geobserveerd en getest, terwijl ze wel of niet bewust worden gemaakt van hun beet. Het lijkt erop dat er niet echt een experimentele- en controle-interventie is. Er wordt gekeken naar het effect hiervan bij twee verschillende groepen. Deze twee verschillende groepen krijgen wel dezelfde interventie. Het verschil zit juist in de LLDI-scores. Het experiment is het evalueren van het effect van dezelfde interventie bij twee verschillende groepen. Uitkomst De invloed van de orale gnosis, met of zonder onmiddelijke beetheffing (bite raising), op de tongpers tijdens het slikken en spreken. Follow-up Er wordt in het artikel niets over een follow-up beschreven. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden niet concreet beschreven. Wel is uit het artikel af te leiden dat het om kinderen gaat uit het basisonderwijs (jongens en meisjes) van 7 t/m 12 jaar en dat geen van de kinderen is behandeld. Alle kinderen hebben over het algemeen een gezond gebit. Verder wordt er beschreven dat er niet is gekeken naar schoolprestaties, IQ en type occlusie bij het verzamelen van de proefpersonen. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet beschreven. Randomisatie Er is niet gerandomiseerd. Het gaat ook niet om een controle- en experimentele groep. Er wordt geschreven dat het om 110 kinderen gaat. Deze kinderen zijn allemaal gescreend volgens de labiolinguale dysfunctie index (LLDI). Hierna zijn ze verdeeld op basis van de screeningsgegevens van de LLDI. De kinderen met een hoge index (LLDI-H, n = 22) zijn in een andere groep geplaatst en de kinderen met een zwakke (weak) index (LLDI-W, n = 88) zijn in een groep geplaatst. Hierbij is ook naar het geslacht gekeken. De ouders en de scholen van de kinderen zijn geïnformeerd en is er om toestemming gevraagd. Geblindeerde toewijzing van de interventie Of er geblindeerde toewijzing van de interventie is, wordt niet in het artikel beschreven. Alle kinderen krijgen precies dezelfde behandeling en taken om uit te voeren. Het verschil zit in de samenstelling van de groepen. Blindering van de patiënten Blindering van de patiënten is niet van toepassing omdat zij actief mee moeten werken aan de interventie. Blindering van de effectbeoordelaars Of er sprake is van blindering van de effectbeoordelaars wordt niet beschreven. De beoordelaars krijgen elke keer de effecten van dezelfde behandeling te zien. De resultaten worden door twee onafhankelijke therapeuten bekeken. Als deze resultaten niet overeen komen (een verschil van meer dan 2 punten) dan worden de observaties en testen weer opnieuw bekeken en beoordeeld. Zo worden de resultaten dus dubbel gecontroleerd. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er wordt beschreven dat de groepen aan het begin van het onderzoek zijn vergeleken. De groepen zijn niet vergelijkbaar, maar dit is juist de bedoeling. De auteurs kijken naar de invloed van het wel of niet bewust bijten. De onderzoekers kijken naar de invloed van het wel of niet bewust maken van de beet (met en zonder behulp van het oefenplaatje. Deze groepen worden ook allebei hetzelfde behandeld en getoetst. Het enige verschil is juist dat ze naar de invloed van het wel of niet bewust maken van de beet kijken bij twee verschillende groepen. De LLDI-H-groep en de LLDI-W-groep. Volledigheid van de follow-up Er wordt niets over een follow-up in het artikel beschreven.


76

Hoofdstuk 5


Analyse van de patiënten in de groep waarin ze gerandomiseerd waren Over analyse van de patiënten in de groep waarin ze gerandomiseerd zijn, wordt niets over beschreven. Gelijke behandeling van de groepen afgezien van de interventie Er wordt niets beschreven over gelijke behandeling van de groepen. De interventie is bij beide groepen gelijk. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Eerst hebben de onderzoekers 110 personen geselecteerd (60 meisjes van gemiddeld 10 jaar en 1 maand oud, en 50 jongens van gemiddeld 9 jaar en 11 maanden oud). Deze kinderen zijn allemaal met de labiolinguale dysfunctie index gescreend (LLDI). Deze LLDI is wordt actueel gebruikt in spraak-therapiecentra voor het screenen van orale dysfuncties en voor het beoordelen van de behandeleffecten. Dit instrument heeft laten zien dat het efficiënt en reproduceerbaar is. De LLDI inventariseert zuiggewoontes en evalueert symptomen en kenmerken van orale dysfuncties, om zo een beeld te krijgen van de ernst van de stoornis. Er wordt gekeken naar verschillende aspecten van de orale dysfunctie. Per aspect wordt de ernst gescoord. Hierbij krijgen de lichte stoornissen een score van 1 punt, de medium stoornissen krijgen een score van 2 en de ernstige stoornissen een score van 3 punten. De 15 parameters zijn gegroepeerd naar: aanwezigheid van een zuiggewoonte, waarneming van de mondholte en positie en dynamiek van de lippen en tong, evenals 2 belangrijke functies gerelateerd aan spreken en slikken. Er is een schaal toegevoegd om de graad van hardnekkige infantiele slik te bepalen. Voordat het onderzoek gestart is hebben de personen gedetailleerde instructies ontvangen over de opdrachten die ze moeten uitvoeren. Er is een oefenplaatje gemaakt. Dit oefenplaatje overdekt de permanente eerste rechte kies van de bovenkaak. Dit oefenplaatje is gemaakt van door hitte buigzaam plastic materiaal (Hydroplastic, TAK Systems, Wareham, Mass). Het overlapt de tandkroon en bevat een kwartgedeelte van een Belgische munt van 1 franc (1 mm dik). Deze munt is gebruikt zodat de bijtheffing gelijkmatig is. De zachte overdekking is op de tand geplaatst. Vervolgens wordt aan het kind gevraagd om langzaam te bijten, totdat hij of zij de munt voelt. Op dat moment is het belangrijk dat er voorzichtig om wordt gegaan met het zachte materiaal, zodat dit niet de andere tanden of het tandvlees raakt. Hierna wordt het oefenplaatje weer koud gemaakt met een ijsspray. Elk kind moet verschillende opdrachten uitvoeren, terwijl er een dun laagje chocoladepasta gelijkmatig wordt aangebracht op het puntje van de tong of op de occlusieve oppervlaktes van de mandibulaire boog). De auteurs hebben zelf op basis van verschillende bestaande technieken om palatogrammen te maken, een eigen methode van palatografie ontwikkelt. Deze methode kan gelijktijdig het contact van de tong en tanden opsporen. Vergeleken met andere indicatoren is het voordeel van deze chocoladepasta dat hij in een keer blijft plakken op de tong, gehemelte en tanden. Het contact wordt aangewezen met donker bruine sporen. De reproduceerbaarheidtesten laat zien dat nadat de test is uitgelegd en de persoon de pasta proeft, er een goede afdruk kan worden gemaakt van de contactgebieden. De chocoladesporen worden geteld en de plaats van de sporen in de mond wordt genoteerd. Tussen de taken door, wordt er aan de kinderen gevraagd om hun mond 1 minuut lang te spoelen, zodat de chocoladesporen helemaal weg zijn. Er zijn extra- en intraorale onderzoeken uitgevoerd door 2 speciaal getrainde logopedisten, volgens een specifiek protocol (zie figuur 2 in het artikel). De 2 logopedisten zijn geselecteerd uit degenen die een speciale cursus voor orale dysfuncties en behandeling hebben gevolgd. Ze hebben 2 maanden geoefend om te leren hoe de kenmerken gescoord moeten worden en hoe het oefenplaatje moet worden aangepast. Hun scoringsprocedure is gescheiden geëvalueerd en herhaald totdat de intro-operationele variabiliteit niet meer was dan 1 punt. Ze hebben samengewerkt om de LLDI index te verkrijgen en daarna werkten ze gescheiden om de score voor de tongpers en het bijtcontact te definiëren. Als er een verschil is van 2 in de scoring, dan wordt de test herhaald en wordt het gemiddelde van de 4 scores genomen. Oromyofunctionele therapie

77

Hoofdstuk 5


Het protocol is gebruikt om onafhankelijk de extra- en intra-orale observaties tijdens de vereiste opdrachten te scoren. In de extra-orale observatie wordt de tong geobserveerd wanneer hij tussen de tanden of lippen perst. Het contact van de occlusie of beet tijdens de opdrachten, wordt beoordeeld door observatie en palpatie (= voelen) van de op de oppervlakte gelegen spieren. Er is een directe intra-orale screening opgenomen met een fotografische spiegel, zodat de locatie en nummer van de sporen van de chocolade visueel gedefinieerd konden worden. Het is voor ons niet duidelijk of er gefotografeerd is met behulp van een intra-orale spiegel. De proefpersonen moeten de volgende opdrachten uitvoeren: 1. Het openen en sluiten van de mond (zo kunnen ze wennen aan de smaak van de chocoladepasta). 2. Het sluiten van de mond, met en zonder slikken. 3. Slikken, met en zonder bijtheffing (geen bewustzijn van de sluiting van de mond). 4. Bewuste beet (bewustzijn van de occlusie. Dit wordt verkregen door aan de persoon te vragen of hij/zij de tanden wil sluiten en de kaak van zijde tot zijde te bewegen en achterwaarts en voorwaarts, zodat ze het tandcontact kunnen voelen). 5. Tellen van 50 tot 60 ( in het Frans, dit omvat een maximaal aantal alveolaire consonanten waarbij normaal gesproken de tong achter de snijtanden van de bovenkaak leidt), met en zonder het bijtheffen. 6. Orale gnosis, gevolgd door tellen van 50 tot 60, met en zonder het bijtheffen. Non-parametrische testen zijn gebruikt om de verzamelde gegevens betreffende het effect van bijten, slikken en spreken op het bereikte contact van de occlusie (hier aangeduid als bijtcontacten) en de tongpers, te evalueren. De groepen zijn ingedeeld naar geslacht, LLDI-score en ze zijn doorgelicht voor tong, kaak en periorale spierreactie met en zonder het op elkaar klemmen, bite raising, tongpers of het bijtcontact tijdens het slikken en spreken. Frequentietabellen en 2-bij 2-tabellen zijn continu gebruikt als correctie factoren om onenigheden te onderkennen. Resultaten Er is geen significant verschil tussen de jongens en meisjes gevonden. Er is een kleine, nietsignificante vermindering van het bijtcontact geobserveerd bij de LLDI-W groep, tijdens het spreken zonder bewustzijn van de geheven occlusie. Statistisch significante vergelijkingen tussen de LLDI-groepen laten zien dat bijtcontact en tongpers verschillend reageren op veranderingen van de occlusie. Het sluiten van de mond zonder slikken verschilt van dat met slikken en de LDDI-H groep laat een significant teruggebracht bijtcontact zien bij slikken tijdens spontane sluiting. Het bewustzijn van de occlusie veroorzaakt een vergroting van het bijtcontact tijdens slikken bij beide groepen. De kinderen die hun tanden voelen voor het slikken hebben een vergroting van het bijtcontact tijdens het slikken. Slikken en mondsluiting laten meer bijtcontact zien met het bijtheffen bij de LLDI-H groep dan zonder bijtheffen. Tongpers is van tevoren dominanter bij de LLDI-H groep als slikken wordt vereist zonder een bewuste beet. Zelfs zonder het bewustzijn van de occlusie, laten kinderen met een hoge dysfunctie een significante vermindering van tongpersen zien als de beet met het oefenplaatje opgeheven wordt. Slikken met een bewuste beet vermindert de tongpers bij de LLDI-H groep. Het effect op de orale gnosis met het oefenplaatje versterkt het verschil tussen de 2 dysfunctie- groepen. Bij bewust slikken, laten de LLDI-W personen niet dezelfde vergroting zien van de kaakspieractiviteit gerelateerd aan de periorale spieren, bekeken bij de LLDI-H groep. De tongperssporen op de tanden zijn ook niet significant verminderd. Het unilateraal heffen van de beet met het oefenplaatje heeft minder invloed op de tongpers tijdens slikken bij de LLDI-W groep dan bij de LLDI-H groep. Bij het spreken wordt minder variatie gezien tussen de groepen dan bij het slikken. Desondanks reageren beide groepen gelijk op het bewustzijn van het bijtheffen tijdens tellen.


78

Hoofdstuk 5


Conclusie De resultaten van dit onderzoek geven aan dat er een sterke relatie bestaat tussen occlusief contact en tongactiviteit. De verhoging van het bewustzijn van de occlusie (orale gnosis) zou een goede tongpositie tijdens slikken en spreken kunnen bevorderen. Een occlusief beetheffings-instrument/ methode ( bijvoorbeeld het oefenplaatje) lijkt de waarneming van de occlusie te verbeteren en kan gebruikt worden als een toevoeging van het tongbeheersen en trainen bij patiënten met een tongpers en gerelateerde orale dysfuncties. Deze resultaten wijzen erop dat de orale gnosis heeft geholpen bij het in bedwang houden van de tong. Lichte heffing van de beet heeft het bewustzijn van de occlusie (orale gnosis) vertoond en een remmend effect op de tongpers. Een oefenplaatje kan een bruikbaar hulpmiddel zijn in het trainen van een normale tongpositie bij personen met een orale dysfunctie. 4. Discussie en evaluatie De reacties op beetheffing bij de LLDI-H groep, vergeleken met de LLDI-W groep, suggereren dat personen met een hoger niveau van orale dysfunctiescores, occlusieve stimulatie verschillend voelen. Dit kan door de functionele onrijpheid komen of door incomplete training van de sluitingsspieren als gevolg van een zwakkere kauwfunctie. Voor deze theorie is verder onderzoek nodig en meer specifieke meetprocedures, zoals electromyografie en andere electromagnetische metingen. Desalniettemin laten de resultaten van dit onderzoek een sterke relatie tussen de occlusie en de tongbeheersing zien, wat belangrijke gevolgen zou kunnen hebben voor tongperstherapie. Dit klinische onderzoek kan misschien enkele grenzen hebben. De interactie tussen de observatoren en de proefpersonen en het gebruik van de chocolade-markeringsmethode heeft misschien een meer objectieve evaluatie nodig. Desondanks is de kans op mogelijke fouten (door het scoringssysteem) verkleind.


79

Hoofdstuk 5


O’Brien, K. et al. (2003) Effectiveness of treatment for class II malocclusion with the Herbst or Twin-block appliances: a randomised, controlled trial. In: the American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol.124, nr. 2; pag. 128 – 137. Korte samenvatting Het artikel beschrijft de resultaten van een gerandomiseerd en klinisch onderzoek. Het doel van het onderzoek is het evalueren van de effectiviteit van orthodontische behandeling door de Herbst of Twin-block toepassing (beugel), voor klasse II.I malocclusies. De Herbst appliance is een beugel dat vastgemaakt wordt in de mond, oftewel een fixed appliance. Deze kan door de orthodontist worden verwijderd. Het Twin-block is een middel dat niet definitief vast zit. Deze toepassing kan zelf door de patiënt inen uit de mond gehaald worden. Een nadeel van de zelf verwijderbare beugel (Twin-block) is dat coöperatie heel uitgebreid moet zijn en dat de cijfers voor het staken/ afbreken kunnen variëren tussen 9% en 15%. Een oplossing voor de incoöperatie (dus geen goede coöperatie) is een vaste, functionele toepassing, zoals de Herbst-appliance. Er is gesuggereerd dat behandeling die niet afhangt van de coöperatie, de afgelopen twee decennia populairder is geworden. Er zijn nog geen gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van verwijderbare en vaste functionele toepassingen/ middelen, die de behandeling tot aan het einde hebben gevolgd. Het onderzoek omvat 215 patiënten van 11-14 jaar. Een groep is met de Herbst appliance behandeld, de andere groep is behandeld met het Twin-block. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er wordt geen concrete vraagstelling in de tekst vermeld. Wel beschrijven de auteurs heel duidelijk het doel van het onderzoek en geven ze een hypothese. Het doel van het onderzoek is het evalueren van de effectiviteit van de Herbst appliance en het Twin-block voor klasse II.I malocclusies. De nulhypothese: Er is geen verschil in effectiviteit tussen het Twin-block en de Herbst toepassing. Patiëntencategorie De patiëntencategorie wordt niet concreet beschreven. Ook wordt bij de beschrijving van het doel aangegeven dat het om patiënten gaat die een malocclusie klasse II.I hebben. Ook wordt bij de vraagstelling beschreven dat het gaat om 215 patiënten (jongens en meisjes) in de leeftijd van 11 t/m 14 jaar oud. 110 personen worden in de groep van het Twin-block geplaatst. De overige 105 personen worden in de groep van de Herbst-toepassing geplaatst. Interventie Aan alle patiënten is opgedragen dat ze het Twin-block of de Herbst-toepassing 24 uur per dag moeten dragen, behalve bij contact met water of tijdens het sporten. Ook moeten de patiënten proberen om tijdens het eten de beugel in te houden. Elke patiënt bezoekt de orthodontist elke vier tot acht weken. Wanneer de overbeet volledig is hersteld, wordt er door de orthodontist en patiënt besloten wat er verder moet gebeuren, doorgaan met de tweede fase van de behandeling of stoppen met de behandeling. Wanneer er wordt besloten om door te gaan met de behandeling, wordt de beugel weer geplaatst en wordt er verder behandeld totdat de orthodontist en de patiënt tevreden zijn met het resultaat. Controle-interventie Aangezien er geen controlegroep wordt vermeld in de tekst, is er ook niks bekend over de controle-interventie. Beide behandelmethoden passen binnen het experimentele onderzoek. De auteurs van het onderzoek willen de verschillen tussen de twee behandelmethoden bekijken. Uitkomst De mate van het verschil in effectiviteit tussen het Twin-block en de Herbst-toepassing op de malocclusie.


80

Hoofdstuk 5


Follow-up De follow-up wordt niet beschreven. Later in het artikel wordt aangegeven dat er een followup afspraak is geweest. Dit wordt onder het kopje “volledigheid van de follow-up, bij de interne validiteit” beschreven. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria De inclusiecriteria worden kort beschreven. De patiënt heeft een overjet > 7mm bij de tweede voorste molaren is er sprake van dat de eerste kiezen doorgebroken zijn. craniofaciaal syndroom Wanneer een patiënt aan de inclusiecriteria voldoet, wordt hij/zij voor het onderzoek uitgenodigd. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet beschreven. Wanneer de patiënten niet aan de inclusiecriteria voldoen, worden ze uitgesloten. Randomisatie De 215 personen die zijn op basis van de inclusiecriteria geselecteerd en hebben eerst nog een voorafgaand onderzoek gehad. Er wordt verder niet beschreven wat de uitkomsten van dit onderzoek zijn geweest, waar verschillende datametingen zijn opgenomen. Hierna zijn de patiënten op basis van randomisatie in de groep terechtgekomen die is behandeld met het Twin-block, of ze zijn terechtgekomen in de groep die is behandeld met de Herbst-appliance. In het begin van het onderzoek zijn er random nummertabellen gebruikt om randomisatielijsten te maken, geordend op sekse. Geblindeerde toewijzing van de interventie De onderzoeker is niet op de hoogte welke patiënt welke behandeling krijgt. Dit wordt geblindeerd toegewezen. Blindering van de patiënten Er wordt niet concreet beschreven of er sprake van blindering van de patiënten is geweest. De patiënt weet natuurlijk welke beugel hij/zij krijgt, maar de patiënt weet niet van tevoren welke beugel het meeste effect heeft. Dit wordt juist met dit onderzoek onderzocht. Blindering van de effectbeoordelaars In het artikel wordt beschreven dat er sprake is van blindering van de effectbeoordelaars. De cephalogrammen en de onderzoeksberekeningen zijn allemaal gescoord door een beoordelaar. Deze beoordelaar is niet op de hoogte in welke groep de patiënt zit die hij aan het scoren/beoordelen is. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Dit wordt niet duidelijk beschreven. Er wordt wel aangegeven dat het bij het Twin-block groep om 62 meisjes en 48 jongens gaat en dat het bij de Herbst-toepassing om 55 meisjes en 50 jongens gaat. De gemiddelde leeftijd van de kinderen is 12;41 jaar (95%betrouwbaarheidsinterval 12;17- 12;63) en 12;74 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 12;4812;99) voor de groep van het Twin-block en ook voor de groep met de Herbst-toepassing. Volledigheid van de follow-up Er wordt geen follow-up beschreven in de vraagstelling. De auteurs geven wel aan dat de registratie is begonnen in maart 1997 en is afgerond in juni 1998. De data-verzameling 2 (DC-2) is verzameld na afloop van de behandeling. De auteurs beschrijven dat dit in september 2001 is gedaan. Er wordt niet beschreven of het werkelijk zo is gegaan. Er is dus niks bekend over de volledigheid van de follow-up. Analyse van de patiënten in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd Er wordt beschreven dat er een “intention-to-treat analyse” van de data is geweest en dat de resultaten van alle patiënten zijn geanalyseerd, ongeacht de uitkomst van de behandeling. Details van het type van regressie en de onafhankelijke variabelen (beoordeeld tijdens het modeling-process) worden beschreven in een tabel (zie tabel I van het artikel). Er is geen tussentijdse data-analyse geweest.


81

Hoofdstuk 5


Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Over de gelijke behandeling van de groepen staat niets in het artikel vermeld. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken De auteurs hebben hun proefgrootte- berekening uitgevoerd voor het aantal patiënten dat ze nodig hebben om de 80% kracht met een van .05 gebaseerd op een klinisch betekenisvol verschil in de “peer assesment rating, PAR” scores van 15% tussen de onderzoeksgroepen. Deze berekening laat zien dat ze 80 patiënten voor elke “tak”van het onderzoek moeten werven, om rekening te houden met een geschat onvoltooiing cijfer van 15%. Op een aantal punten worden de data bij de patiënten verzameld. Dataverzameling 1 (DC1) is afgerond op het moment dat elke patiënt deelneemt aan het onderzoek. De laatste dataverzameling (DC2) is afgerond op het moment dat de therapie was afgerond. De punten die bij deze dataverzameling worden verzameld zijn als volgt: Studie- / onderzoekmodellen Cephalometrische radiogrammen De “postal code” van de patiënt, die wordt gebruikt om data wat betreft het level van sociaal verlies te behalen. Dit wordt gedaan volgens de Carstairs index. Een vragenlijst die informatie moet verzamelen over de mening van de patiënt over de toepassing/ beugel, gericht op het effect van de beugel op (1.) spreken, eten, drinken en verschijning; (2.) het schoolwerk; (3.) de relatie met de vrienden; (4.) de relatie met hun familie; en (5.) de hobby’s en interesses. Deze vragenlijst wordt vier maanden na plaatsing van de Herbst-toepassing of het Twin-block aan de patiënten gegeven. Het aantal bezoeken die nodig zijn om de behandeling te voltooien, de toegevoegde afspraken voor het herstellen/ repareren van de beugels, het aantal reparaties van beugels, duur van de behandeling, en de geboortedatum, worden verkregen voor elke patiënten. De cephalogrammen zijn gecorrigeerd voor "magnification" en geanalyseerd met de Pancherz analyse. De onderzoekscast is gescoord met de PAR met United Kingdom metingen. Er is een fout geëvalueerd met de intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) en een Student t test. Dit laat geen bias zien voor de PAR index en 0.92 voor de ICC. De ICC voor het cephalometrische punt van identificatie en "digitizing" is geordend van 0.89 voor de positie van de basis van de onderkaak (Pg/Olp) tot 0.97 voor de positie van de bovenkaak van de centrale snijtanden (Is/ Olp). De gemiddelde basis kwadraat (standaarddeviatie van de fout) is geordend van 0.51 mm voor de positie van de basis van de bovenkaak (A/Olp) tot 0.81 voor Pg/Olp. Dit zijn acceptabele niveaus van fouten. Ze hebben ook de stadia van ontwikkeling van de cervicale ruggegraat opgenomen (groei van de ruggengraat), door middel van het afnemen van cephalogrammen voor het starten van de behandeling. Deze zijn opgenomen volgens de methode beschreven door “Hassel en Farman”. Dertig sets van radiogrammen zijn gereanalyseerd, en de fout is berekend met de statistiek, met een gegeven waarde van 0.94; dit is acceptabel. De data-analyse is uitgevoerd met SPSS 10.0 (SPSS, Chicago, Ill) en is bepaald om voortbrenging van beschrijvende en regressie analyses op (1.) het proces van de behandeling; (2.) de factoren die beïnvloeden of de patiënt de functionele toepassing fase van de behandeling zal afronden; (3.) het laatste anteroposterieure aangeboren gebrek, berekend door middel van de Pancherz analyse (gedefinieerd door A/Olp – Pg/Olp); (4.) de overjet na de behandeling; en (5.) de laatste PAR-scores. Ook houden ze een intention-to-treat- analyse van de data van alle resultaten van de patiënten, ongeacht de uitkomst van de behandeling. Details van het type van regressie en de onafhankelijke variabelen, beoordeeld tijdens het modeling-process worden beschreven in een tabel (zie tabel I van het artikel). Er is geen tussentijdse data-analyse geweest. De data van de waarneming van de patiënten over hun beugel is geanalyseerd met de Wilcoxon-Mann-Whitneytest. Een patiënt wordt omschreven als niet meegaand voor beide behandelgroepen als de overjet


82

Hoofdstuk 5


niet met tenminste 10% is teruggebracht, na 6 maanden, of als de patiënt de beugel breekt of op zo’n manier kapot maakt, dat behandelen niet meer mogelijk is. Resultaten Er hebben 215 patiënten aan het onderzoek meegedaan. Hiervan hebben 110 patiënten (62 meisjes en 48 jongens) de behandeling met het Twin-block gekregen en 105 patiënten (55 meisjes en 50 jongens) de behandeling met de Herbst-toepassing. De gemiddelde leeftijd van de kinderen in het onderzoek is 12;41 (95%- betrouwbaarheidsinterval 12;17- 12;63) en 12;74 (95% betrouwbaarheidsinterval 12;48- 12;99) jaar voor de groep van het Twin-block en ook voor de groep met de Herbst-toepassing. De gemiddelde verliesscores voor de patiënten lopen van –1.18 tot 3.68, waarbij de hogere scores de hogere niveaus van verlies representeren. De analyse met de Wilcoxon-Mann-Whitney test laat geen verschil in de totale duur van de behandeling tussen de twee groepen zien (P= .53). De patiënten die het Twin-block hebben gedragen, besteden meer tijd in de functionele toepassingsfase van de behandeling (P< .0005), en ze hebben enigszins meer routineafspraken (P< .04). Wanneer de auteurs kijken naar het aantal toegevoegde afspraken die nodig zijn voor het herstellen van het breken of het uithalen van de beugel, lijkt het dat de groep die de Herbst-toepassing draagt aanzienlijk meer afspraken heeft (P < .0005). Er is een significante communicatie over en weer gevonden tussen "center" en duur van de functionele fase. Dit is bestudeerd door het verdelen van de mensen in twee groepen, volgens de duur van de functionele fase. Dit leidt tot de volgende bevindingen; - Het gebruik van het Twin-block zorgt voor een toename van de duur van de behandeling, met een factor van 2.2 maanden, vergeleken met de Herbst-toepassing in "centers" met kortere behandeltijden, vergeleken met een factor van 1.5 maanden in de "centers" met langere duur. - Patiënten die in het stadium CVs1 zitten van de ontwikkeling van de cervicale ruggegraat, besteden 1.4 langere tijd met hun functionele toepassing, dan diegenen die in een latere ontwikkelingsfase zitten. - Er is een correlatie tussen de socio-economische status en de duur van de behandeling, ongeacht de toepassing/ beugel. De twee beugels verschillen significant in de kosten. De gemiddelde kosten voor de Herbsttoepassing zijn $ 350 en voor het Twin-block $80. Ook zijn de bevindingen dat 37 (33.6%) van de kinderen in de Twin-blockgroep en 18 (12.9%) van de Herbst-groep, de functionele toepassingsfase van de behandeling niet hebben afgerond (P = .01). Geen van de niet-meegaande patiënten heeft een tweede fase van vaste toepassing behandeling (fixed appliance) ontvangen. Dit laat zien dat het dragen van een Twin-block, de kans van een patiënt om de functionele toepassingsfase af te ronden met 2,4 keer vergroot, vergeleken met de Herbst-toepassing. Er is ook een effect van het niveau van de patiënt van sociaal verlies. Dit suggereert dat een kind in het minst- verliezende kwartiel van de populatie, 4 keer de kans heeft voor het afronden van de behandeling, dan een kind in het meest-verliezende kwartiel, ongeacht de beugel. Door het gebruiken van een Cutoff waarde van de voorspellende waarschijnlijkheid van de regressie van 0.35, 58.7% van diegenen die niet afronden en 70.1% van diegenen die wel de functionele behandeling afronden, is de regressie correct voorspeld. De data lijken te laten zien dat patiënten, die zijn behandeld met het Twin-block, denken dat hun spraak en slaappatronen zijn veranderd, ze schamen zich voor hun beugel. Wat belangrijk is, is dat ze ook geloven dat dit hun relatie met hun familie beïnvloedt (MannWhitney P < .001). Wanneer ze deze factoren evalueren bij de Twin-block-patiënten die de functionele behandelfase niet hebben afgerond, lijkt het dat zij voelen dat de problemen met eten hun schoolwerk beïnvloedt. Ook schamen zij zich meer voor hun familie dan de patiënten die wel de functionele fase hebben afgerond (Mann- Whitney P < .001). Eveneens laten de patiënten die de Herbst-toepassing dragen en de functionele fase niet hebben afgerond, zien dat zij meer problemen hebben met eten (Mann- Whitney P < .005). Oromyofunctionele therapie

83

Hoofdstuk 5


De analyse van de data van de ontwikkeling van de cervicale ruggengraat laat zien dat de patiënten in de volgende groepen kunnen worden ingedeeld: Cvs1 = 19 (8%), Cvs2 = 53 (24%), Cvs3 = 66 (30%), Cvs4 = 40 (18%), Cvs5 = 1 (0.004%) en Cvs6 = 0. Bij 35 (16%) patiënten is het niet mogelijk om ze in te delen, omdat de radiogrammen van het cervicale gebied niet duidelijk zijn in het cervicale spine gebied. De gemiddelde PAR scores zijn 34 (95% betrouwbaarheidsinterval 31.74 – 36.25) voor de groep die het Twin-block draagt en 31.14 (95% betrouwbaarheidsinterval 28.92 – 33.36) voor de groep die de Herbst-toepassing draagt. Aan het einde van alle behandelingen zijn de gemiddelde scores 10.57 (95% betrouwbaarheidsinterval 7.86 – 13.28) voor het Twin-block en 7.28 (95% betrouwbaarheidsinterval 5.87 –8.70) voor de patiënten met de Herbsttoepassing. Op het moment dat de auteurs de veranderingen in score zijn gaan bekijken, heeft de Twin-blockgroep een gemiddeld percentage van vermindering van 40 (SD = 29.3) en de Herbst-groep heeft een vermindering van 39 (SD= 21.1). Geen van de variabelen waarnaar gekeken is voor de laatste (finale) overjet regressie is significant. Maar er is wel een bevredigend model geformuleerd voor het aangeboren gebrek. Dit laat zien dat het finaal aangeboren gebrek is beïnvloed door het gebrek voor het starten van de behandeling. Het lijkt dat behandeling een bijdrage levert aan het terugbrengen van het gebrek, maar dat de behandeling niet zorgt voor totale verwijdering. Belangrijk is dat het geslacht van de patiënten een effect heeft op het model. Meisjes hebben minder aangeboren klasse II gebreken dan de jongens, op het einde van de behandeling, ongeacht de toepassing. De auteurs hebben ook een model gemaakt voor de laatste PAR- score (R² = 0.35, P = .001). De enige variabele die effect heeft op dit model, is geslacht, met een ß coëfficiënt van 6.5 (95%-betrouwbaarheidsinterval 2.64 – 10.43) In dit onderzoek was de belangrijkste reden voor het niet continueren van de behandeling het hardnekkige uithalen van de Herbst-toepassing: het lijkt erop dat dit niet is gerelateerd aan de factoren van de uitvoerder of aan de factoren van de patiënt. De auteurs kunnen daarom concluderen dat zelfs wanneer een functionele toepassing vast zit op de tanden, het waarschijnlijk is dat de behandeling niet succesvol zal zijn, 12.9 % is. Conclusie De auteurs concluderen uit dit onderzoek dat: De samenwerking van de patiënt bij de Herbst-toepassing beter is dan bij het Twin-block. De fase 1 behandeling is sneller bij de Herbst-toepassing, maar over het geheel gezien (de gehele duur van behandeling) is het gelijk aan het Twin-block. Bij de Herbst-toepassing is er een neiging naar debonding of breakage ( het verwijderen van de beugel, of het verwijderen van onderdelen van de beugel). Er is geen verschil gevonden in de dentale en skeletale effecten van de behandeling tussen de twee toepassingen, maar er is wel een sekseverschil opgemerkt: meisjes reageren beter op de behandeling dan jongens. 4. Discussie en evaluatie Dit onderzoek toont aan dat behandeling met Herbst beter is dan met Twin-block. Hoewel de stand van afvallers met het Twin-block teleurstellend is, ook als de beugel op maat gemaakt is voor het gebit van de patiënt, is het aantal afvallers nog hoog. Het is niet mogelijk geweest om de cijfers met anderen te vergelijken, aangezien het aantal afvallers niet vermeld wordt in veel onderzoeken. Er kan geconcludeerd worden dat, ondanks het passend maken van de beugel, de behandeling niet succesvol is in 12,9% van de gevallen. Het is lastig om uit te leggen waarom er zoveel mensen zijn gestopt met de behandeling, waarschijnlijk komt het door het feit dat het onderzoek in een “échte” wereld is afgenomen, in plaats van op een tandheelkundige opleiding. Deze setting kan van invloed zijn geweest op het onderzoek. Aan alle materialen en behandelingen zijn geen kosten verbonden. Als er geld betaald moet worden dan kan het zijn dat de mensen langer mee blijven werken aan het onderzoek. Ook is er gesuggereerd dat sociaal verlies kan resulteren in minder opkomst, problemen met het houden aan afspraken, en minder goed voor het gebit zorgen. Deze factoren kunnen ertoe leiden dat een patiënt stopt met de behandeling. Oromyofunctionele therapie

84

Hoofdstuk 5


Het kan zijn dat het Twin-block, waarschijnlijk omdat het een groot acryl blok is, meer problemen geeft met eten en praten dan de Herbst. Het lijkt dat de Herbst beugel meer effectief is bij het verhelpen van de overjet fase I. Dit leidt niet tot een kortere behandelingsperiode aangezien de fase II behandeling langer duurt. In vergelijking met de Herbst beugel, de tweede fase van het Twin-block is meer complex. Evaluatie van de morfologische effecten van de toepassing laat zien dat de meeste veranderingen dentaal zijn. Daarbij, de skeletale veranderingen zijn minder dan beschreven in retrospectieve onderzoeken. De onderzoekers vinden dat het initiaal- skeletaal verschil de uitslag heeft beïnvloed. De Herbst beugel heeft meer voordelen dan het Twin-block, voornamelijk betreffende de toename in meegaandheid van de patiënten. Dit onderzoek gaat over de kennis van de effecten van functionele toepassingen; echter, deze bevindingen zijn niet acceptabel voor andere landen of gezondheidsinstellingen. Andere onderzoekers moeten dit onderzoek herhalen op andere locaties.


85

Hoofdstuk 5


Pangrazio- Kulbersh, V. et al (2003) Treatment effects of the mandibular anterior repositioning appliance on patients with Class II malocclusion. In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 123, nr. 3 ; pag. 286 – 295. Korte samenvatting De term functionele orthodontische apparatuur verwijst naar de variëteit van verwijderbare en vaste middelen, die zijn ontworpen om de positie van de onderkaak, evenals de sagittale en verticale positie te veranderen. Dit resulteert in orthodontische en orthopedische veranderingen. Er zijn al veel discussies over functionele middelen geweest, maar er bestaan nog steeds vragen over het gebruik, de effectiviteit en manier van behandelen. Over welke techniek het meest effectief is om te gebruiken bij patiënten met aangeboren en dentale klasse II malocclusies, die nog in de groei zijn, wordt in de literatuur ook al lang gesproken. Er is pas een nieuwe vaste functionele toepassing toegevoegd aan de uitrusting van orthodontisten. Het gaat hier om de mandibulaire anterieure herpositionering toepassing (MARA, mandibular anterior repositioning appliance). De MARA is een functionele toepassing voor het gebruik bij patiënten met een klasse II malocclusie. De MARA beweegt de onderkaak naar voren richting een klasse I occlusie. Het doel van dit onderzoek is het onderzoeken van de effecten van de MARA op de anterieure, posterieure en verticale veranderingen bij 30 patiënten met een klasse II malocclusie. De resultaten van het onderzoek laten zien dat de MARA meetbare behandeleffecten voortbrengt op de skeletale en dentale elementen van het craniofaciale complex. Deze resultaten includeren een overwogen distalisatie kiezen van de bovenkaak, een meetbare voorwaartse beweging van de kiezen en snijtanden van de onderkaak, een significante toename van de onderkaaklengte en een toename van de posterieure faciale hoogte. Ook zijn de behandelresultaten van de MARA gelijk aan diegenen die zijn behandeld met de Herbst-toepassing, maar met minder effect van de buitenbeugel op de bovenkaak en minder onderkaak -snijtand “proclination” dan geobserveerd bij de Herbst-toepassing-groep. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling In het artikel wordt geen expliciete en klinische vraagstelling beschreven. Wel wordt er duidelijk een doel beschreven. Doel: het onderzoeken van de effecten van de MARA op de anterieure, posterieure en verticale veranderingen bij 30 klasse II patiënten. Verderop in het artikel worden er nog een paar subdoelen beschreven. De onderzoekers willen door middel van cephalometrische metingen de volgende subdoelen evalueren: De totale veranderingen tijdens het behandelen met de MARA Het vergelijken van de behandeleffecten van de MARA met een klasse II controle-groep die niet zijn behandeld Het vergelijken van de resultaten van de MARA met gepubliceerde resultaten van behandeling door middel van de Herbst-toepassing of de Fränkel-toepassing. Patiëntencategorie De patiëntencategorie wordt kort in het doel beschreven. Het gaat om klasse II patiënten. Ook wordt er beschreven dat het in de MARA-groep om 12 jongens met een gemiddelde leeftijd van 11;2 jaar gaat en om 18 meisjes met een gemiddelde leeftijd van 11;3 jaar. Onder het kopje vergelijkbaarheid van de groepen beschrijven wij de patiënten nog specifieker. De controlegroep bestaat uit 21 personen (13 meisjes en 8 jongens) met een klasse II malocclusie uit het Michigan Elementary and Secondary School Growth Study. Hier zijn de longitudinale cephalometrische opnames (voor de leeftijd die wordt bestudeerd) van beschikbaar. Ook wordt de MARA-groep vergeleken met een Fränkeltoepassing- en Herbsttoepassingsgroep. Interventie Het doel van het onderzoek is het onderzoeken van de effecten van de MARA. Dit is de interventie Oromyofunctionele therapie

86

Hoofdstuk 5


Controle-interventie Ze vergelijken de MARA-groep met een groep patiënten met een klasse II malocclusie, die niet zijn behandeld. Ook vergelijken ze de resultaten van de MARA met gepubliceerde resultaten van behandeling door middel van de Herbst-toepassing of de Fränkel-toepassing. Uitkomst Ze onderzoeken de effecten van de MARA en geven een effectvergelijking. Follow-up Er wordt niets beschreven in het doel over een follow-up. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria In het onderzoek gaat het om cephalometrische evaluaties van 30 patiënten die zijn behandeld met de MARA. Deze patiënten komen allemaal uit één praktijk. De volgende 6 inclusiecriteria zijn opgesteld voor de experimentele groep: De patiënt vertoont voortdurend groei; De ANB-hoek is groter dan 4.5 graden; De onderkaak is retrognatisch; dit betekent dat de onderkaak naar achter staat Er is een malocclusie klasse II aanwezig. Hierbij moeten de kies en de hoektand op elkaar aansluiten. Markatiepunten zijn gemakkelijk te identificeren op de radiografie; De toepassing is niet vervroegd verwijderd door schade. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet beschreven. Randomisatie Er wordt niet beschreven of er is gerandomiseerd. De patiënten van de MARA-groep komen allemaal uit dezelfde praktijk. Vervolgens zijn de patiënten geïncludeerd doordat ze moeten voldoen aan de inclusiecriteria. De MARA-patiënten zijn nauwkeurig gematcht op leeftijd en dentoskeletale karakteristieken met de patiënten van de Fränkel- en Herbstgroep en met de personen van de controlegroep (dit is geen werkelijke controlegroep meer, er wordt gekeken naar data van een eerder onderzoek). De gemiddelde leeftijden zijn 11;1 jaar voor de controlegroep, 11;6 jaar voor de Fränkelpatiënten, en 12;0 jaar voor de Herbstpatiënten. De tijdsintervallen voor de Fränkel, Herbst en de MARA-groep zijn verenigbaar met de cephalogrammen van de MARA-groep vóór en na behandeling. Geblindeerde toewijzing van de interventie Of er sprake is van geblindeerde toewijzing van de interventie wordt niets concreet beschreven. De personen worden vergeleken met personen uit onderzoeken die al zijn gedaan. Het is duidelijk dat de nieuwe onderzoekgroep allemaal de MARA behandeling krijgt. Dit weten de onderzoekers. Blindering van de patiënten Er wordt niet beschreven of er blindering van de patiënten is. Wel zal de patiënt weten dat hij/zij de MARA krijgt. Het kan wel zijn dat ze niet weten dat dit het experiment is, maar dit wordt niet in het artikel beschreven. Blindering van de effectbeoordelaars De beoordelaars weten dat ze kijken naar de effecten van de MARA, daarna gaan ze vergelijken met de andere patiëntengroepen. Het is niet duidelijk of er bij deze vergelijking sprake is van blindering van de effectbeoordelaars. Vergelijkbaarheid van de patiënten aan het begin van het onderzoek De MARA-groep bestaat uit 12 jongens (gemiddelde leeftijd 11;2 jaar, spreiding van 9;9 – 15;0 jaar) en 18 meisjes (gemiddelde leeftijd 11;3, spreiding van 9;9 – 15;0 jaar). De gemiddelde behandelperiode is 10.7 maanden (spreiding van 8-17 maanden). De controlegroep met personen die niet zijn behandeld bestaat uit 13 meisjes en 8 jongens. Ook wordt de MARA-groep vergeleken met een controle-groep die is behandeld met de Herbst of Fränkel-toepassing.


87

Hoofdstuk 5


In het artikel wordt duidelijk beschreven dat de patiënten van de MARA-groep nauwkeurig zijn gematcht (op leeftijd en dentoskeletale karakteristieken) met de personen die niet zijn behandeld en met de personen die zijn behandeld met de Herbst of de Fränkel-toepassing. De gemiddelde leeftijd is 11;1 jaar voor de data-controlegroep, 11;6 jaar voor de Fränkelpatiënten, en 12;0 jaar voor de Herbstpatiënten. De tijdsintervallen voor de Fränkel, Herbst en de MARA-groep zijn verenigbaar met de cephalogrammen van de MARA-groep voor en na behandeling. In de tabellen I en III wordt de vergelijkbaarheid van de groepen duidelijk beschreven.


88

Hoofdstuk 5


Volledigheid van de follow-up In het artikel wordt niet van een follow-up gesproken. Analyse van de patiënten in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd Er wordt geen analyse van de patiënten beschreven. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Of er sprake is van gelijke behandeling wordt niet beschreven. Het is in ieder geval zo dat de MARA-groep wordt vergeleken met een groep die al is behandeld en een groep die niet is behandeld. Bij beide controlegroepen gaat het om data van onderzoeken die al zijn gedaan. Het is daarom moeilijk om na te gaan of ze gelijk zijn behandeld. Hier is niks over bekend. 3. Data-extractie en Presentatie Methode en statistische technieken De patiënten van de MARA-groep moeten eerst voldoen aan de inclusiecriteria. Vervolgens worden er twee weken voor het starten van de behandeling cephalogrammen gemaakt. Dit gebeurt ook 6 weken na het afsluiten van de behandeling. Elke cephalometrische hoofdfilm wordt een tweede keer gecontroleerd door 2 onderzoekers, om de anatomische omtrekken en markatiepunten te toetsen. Het effect van de behandeling door middel van de functionele toepassing op de groei van het craniofaciale gebied wordt vastgesteld door een cephalometrische analyse. Gemiddelde en standaarddeviatie worden berekend voor elke cephalometrische variabele. Student t tests worden uitgevoerd om statistische significantie van de veranderingen vast te stellen. Bovendien is er geen verschil in cephalometrische magnificatie tussen de groepen. Om de nauwkeurigheid van de methode vast te stellen, zijn er 10 cephalogrammen opnieuw gecontroleerd door de originele onderzoeker en zijn de variabelen opnieuw berekend. Het tussenbeoordelings-betrouwbaarheids onderzoek laat een overeenkomst van 73% zien in de cephalometrische metingen. Alle herberekende metingen vallen binnen 1 mm van het origineel en de gemiddelde afwijking is 0.4 mm. De test-retest betrouwbaarheids coëfficiënt is in totaal groter dan .99. Voor individuele metingen is dit tussen de .97 en 1.00 nauwkeurigheid. Dit indiceert een extreem hoog niveau van samenhang bij het controleren en berekenen van de cephalometrische metingen. Resultaten De vergelijkingen tussen de MARA-groep en de controlegroep zijn gescheiden in startvormen (tabel 1) en vormen berekend op jaarbasis (tabel 2). Er is bovendien een analyse gemaakt van elke persoon uit de MARA, Herbst, Fränkel en controlegroep (= geen behandeling). De analyse gebruikt dezelfde variabelen om elke categorie te vergelijken. De resultaten worden beschreven in een percentage van skeletale en dentoalveolaire veranderingen. Vergelijking van de startvormen De experimentele en controle-proefpersonen worden vergeleken vóór de behandeling om de overeenkomsten vast te stellen en resultaten te kunnen interpreteren. Ondanks dat de experimentele groep en de controlegroep redelijk goed zijn gematcht, zijn er enige verschillen in de skeletale metingen gevonden. De controlegroep heeft minder protrusie van de bovenkaak wanneer deze wordt gemeten (bij de CO-ANS-meting) en een meer retrognatische onderkaak gezien de gereduceerde lengte van de Co-Gn en de Co-Pog. Deze metingen zijn statistisch significant bij P< .002. In geen een van de onderkaakmetingen zijn significante verschillen gevonden tussen de groepen. Er wordt wel een statistisch significant verschil gevonden bij de horizontale en verticale positie van de kiezen van de bovenkaak. De kiezen van de bovenkaak van de experimentele groep is iets meer van het vlak van de tand verwijderd en inferieur dan in de controlegroep. Bovendien is de helling van het occlusieve vlak significant verschillend tussen de 2 groepen (P < .002). De totale vergelijking van de startvormen van de 2 groepen laat een hoog niveau van overeenkomst zien. Van de 21 variabelen, laten er maar 6 statistische verschillen zien. Vergelijking van de op jaarbasis berekende behandeleffecten tussen de experimentele en controlevormen. Oromyofunctionele therapie

89

Hoofdstuk 5


De analyse van de effecten van de behandeling is afgeleid van cephalometrische metingen die 6 weken na het verwijderen van de MARA zijn gemaakt. Deze data zijn vergeleken met de data van de controlegroep door het gebruiken van dezelfde variabelen die zijn gebruikt bij het analyseren van de startvormen. De data zijn berekend op jaarbasis om in een meer directe vergelijking van de groeiveranderingen te kunnen voorzien. In alledrie de metingen van de bovenkaak (Co-ANS, SNA en NA perp/Apt) zijn er geen statistisch significante verschillen tussen de experimentele- en controlegroep. De bovenkaak groeit naar beneden en voorwaarts op dezelfde basisschaal als bij de controlegroep. De verandering van de horizontale positie van de kiezen van de bovenkaak zijn gemeten door het laten vallen van een lijn van het meest posterieure superieure punt op de spleet van de bovenkaak loodrecht op de horizontale Frankfort . Een direct lineaire meting is gemaakt van de pterygoid loodrecht op het mesiaal contactpunt van de kleine kiezen van de bovenkaak. In tegenstelling tot de skeletale metingen van de bovenkaak, is er een statistisch significant verschil (P< .002) van de horizontale positie van de kiezen van de bovenkaak. In de controlegroep migreren de kiezen voorwaarts ongeveer 1.3 mm op het gemiddelde. In tegenstelling laat de experimentele groep een gemiddelde van 1.1 mm achterwaartse beweging van de kiezen van de bovenkaak zien, met een verschil van 2.4 mm van de op jaarbasis berekende verandering. De verticale beweging van de kleine kiezen van de bovenkaak is gemeten op het punt van de mesiale knobbel van de kies naar Frankfort horizontaal. De MARA groep laat alleen een inferieure beweging zien van 0.1 mm per jaar versus 0.9 mm bij de controlegroep. Ondanks dat dit niet statistisch significant is, suggereren de MARA resultaten dat er een beperkte uitval is van de kiezen van de bovenkaak. Er is een statistisch significant grotere voorwaartse beweging van beide kiezen en snijtanden van de onderkaak bij de experimentele groep vergeleken met de controlegroep (P< .002). Bij de MARA groep laten de kiezen en de snijtanden van de onderkaak een voorwaartse beweging van respectievelijk 1.2 en 0.6 mm zien, versus de controlegroep van respectievelijk 0.5 en –0.4 mm. Als toevoeging hierop is de IMPA gemeten (de IMPA wordt niet verder beschreven). Deze resultaten laten een statistisch significant verschil zien tussen de 2 groepen. De experimentele groep laat een op jaarbasis berekende toename van 3.9 graden zien, vergeleken met een 0.3 graden toename bij de controlegroep met een significantieniveau van P< .002. Er is geen significant verschil in verticale beweging van de kiezen evenals de snijtanden van de onderkaak, tussen de experimentele en controlegroep. De 5 verschillende variabelen van de skeletale onderkaak zijn gemeten. Behalve de corpuslengte, laten ze een statistisch significant verschil zien tussen de MARA- en de controlegroep (P< .002). De onderkaaklengte (Co-Gn) neemt met 4.8 mm toe in de experimentele groep, terwijl de controlegroep alleen een verandering van 0.3 mm laat zien (berekend op jaarbasis). De ANB neemt met een gemiddelde van –1.4 mm af bij de experimentele groep versus –0.1 mm bij de controlegroep (berekend op jaarbasis). Bij de verticale metingen wordt er een statistisch significant verschil gezien bij de anterieure en posterieure gezichtshoogte tussen de experimentele- en controlegroep. De gezichtshoogte van de onderkaak laat een toename zien van een gemiddelde van 2.5 mm bij de MARA patiënten en maar 1.0 mm bij de controlegroep (berekend op jaarbasis). Er wordt zelfs een groter verschil gezien tussen de posterieure gezichtshoogte, waarbij de MARAgroep een gemiddelde toename heeft van 4.0 mm, terwijl de controlegroep een toename heeft van 1.3 mm (P< .002). Bovendien wordt er een statistisch significant verschil gezien bij de helling van het occlusieve vlak tussen de twee groepen op het tijdstip van aanvang van de therapie en na de therapie. De statistische significantie is meer ná de behandeling (P< .001) dan vóór de behandeling (P< .002). De MARA-groep laat niet een significant verschil van verandering van de vlak-hoek van de onderkaak zien, wanneer deze wordt vergeleken met de controlegroep. Er is geen verandering van het vlak van de onderkaakhoeken (SNGoGN en FMA) door behandeling.


90

Hoofdstuk 5


Vergelijking van de MARA, Herbst en Fränkel groepen De behandelresultaten van deze 3 toepassingen worden vergeleken met de controlegroep. Zo kunnen de behandeleffecten van de toepassingen onderzocht worden. De data zijn op dezelfde manier als vooraf gedaan bij de MARA. Het enige significante verschil van de skeletale bovenkaak metingen wordt gezien bij de Herbst groep vergeleken met de controlegroep, waarin Nperp/Apt 0.7 mm is gedistaliseerd bij de Herbstpatiënten (P< .01). De variabelen die overblijven, laten geen meetverschillen zien tussen de MARA, Herbst, Fränkel en de controlegroep. Dit laat een beperking van de groei van de bovenkaak bij de Herbsttoepassing zien. Beide metingen (de MARA en de Herbst) laten significante veranderingen bij de controle van de horizontale positie van de bovenkaakkiezen zien, terwijl de Fränkel dit niet laat zien (P< .002). Alleen de Herbstgroep heeft een significant verschil bij de controle van de verticale positie van de kiezen van de bovenkaak (P< .002). Bij de Herbstgroep dringen de kiezen 1.1 mm meer in dan bij de controlegroep; en de MARA- en de Fränkelresulaten zijn gelijk ten opzichte van de controlegroep. In de verticale en horizontale veranderingen van de kiezen en snijtanden van de onderkaak, laten de MARA- en de Herbstmetingen een overeenkomstig resultaat zien: significante grotere voorwaartse beweging van de horizontale positie van de kiezen en snijtanden van de onderkaak dan bij de controlegroep (P< .002). De Fränkel-groep laat geen significante dentale veranderingen zien (P< .002). De verticale positie van de kiezen van de onderkaak komen overeen bij de MARA-, Herbst-, en controlegroep. De Fränkel-groep laat een statistisch verschil zien (P< .01). De enige andere verticale meting die significant verschillend is, is de verticale positie van de snijtand van de onderkaak bij de Herbst-groep versus de controlegroep. De Herbstgroep heeft een 1.1 mm intrusie van de snijtanden van de onderkaak, terwijl de MARA-, Fränkel- en controlegroep allemaal een kleine extrusie van de snijtanden van de onderkaak laten zien. De MARA- en de Hebstgroep hebben gelijke skeletale onderkaakmetingen die statistisch verschillen van de controlegroep bij alle metingen (P< .002). Onderkaaklengte en SNB zijn toegenomen, terwijl ANB afneemt met respect naar de controlegroep. De loodrechte Pog/N laat een afname zien door de voorwaartse beweging van de Pog. De Fränkelgroep is alleen statistisch verschillend in de toename van de onderkaaklengte (P< .002) en hij neemt af bij de ANB (P< .01). Er is geen verandering van de corpuslengte bij de drie toepassingen wanneer deze worden vergeleken met de controlegroep. Onderkaak-vlak-veranderingen zijn gelijk aan de controlegroep bij alle drie de toepassingen. De anterieure en posterieure gezichtshoogten zijn statistisch verschillend bij de MARA-, Herbst- en Fränkelgroep wanneer deze worden vergeleken met de controlegroep. Ze laten allemaal statistisch significante toenames zien bij de P< .002- en P< .01-niveaus. Als laatste laten de MARA- en de Herbstgroep een significante verandering van het occlusieve vlak zien ten opzichte van de controlegroep. Beide nemen toe, waarbij de Herbst (P< .002) een groter verschil heeft dan de MARA (P< .01). Conclusie Dit onderzoek laat zien dat de MARA effectief is bij patiënten met een klasse II malocclusie door dentale en skeletale veranderingen in het craniofaciale gebied. De 5.8 mm klasse II molaire correctie is verkregen bij 47% skeletale verandering en 53% dentale verandering, respectievelijk 2.7 en 3.1 mm. De 2.7 mm skeletale verandering is helemaal ontstaan door de groei van de onderkaak. De skeletale veranderingen indiceren dat de MARA vergrote onderkaaklengte tot gevolg heeft bij posterieure en anterieure gezichthoogtes, maar de buitenbeugel heeft geen effect op de bovenkaak. De kiezen van de onderkaak bewegen voorwaarts ongeveer 0.7 mm, 23 % van het totaal. Dentale veranderingen inclusief de destalisatie van de kiezen en snijtanden van de onderkaak. De MARA produceert soortgelijke dentoalveolaire veranderingen bij de Herbst en grotere dentoalveolaire veranderingen dan bij de Fränkel toepassing.


91

Hoofdstuk 5


4. Discussie en evaluatie Hoewel er geen effect bij de bovenkaak is te zien bij patiënten die behandeld zijn met de MARA, is er wel een diepgaande beweging van de kiezen van de bovenkaak in de richting van het vlak van de tand of kies. Er is geen duidelijk aanwijzend verschil tussen de verticale beweging van de kiezen van de bovenkaak tussen de experimentele- en controlegroep. Er wordt gesuggereert dat er geen onwillige krachten zijn uitgevoerd op de kiezen gedurende de behandeling. Dentale beweging in de onderkaak is belangrijk bij de correctie van een klasse II malocclusie. De experimentele groep heeft een grotere voorwaartse verandering van de kiezen van de onderkaak dan de controlegroep. De onderkaakkiezen zijn ongeveer 1.2 mm verschoven, bij de controle groep is deze verschuiving 0.7 mm. Het grootste verschil tussen de behandeling van de controlegroepen wordt gezien in de jaarlijkse resultaten van de skeletale onderkaakmetingen. Alle vier de variabelen die de veranderingen in de groei van de onderkaak meten zijn significant anders tussen de twee groepen. Deze resultaten suggereren dat de MARA succesvol is voor de potentiële groei van de onderkaak bij klasse II patiënten. Vorige onderzoeken hebben uitgewezen dat er bij Herbst-patiënten meer posterieure en superieure en condilaire groeipatronen zijn dan bij de Fränkel toepassing. Het is ook bepaald dat verticale condilaire distractie van de Herbst bijdraagt aan een grotere vergroting bij posterieure gezichtshoogte en resulteert in een meer omhoogstaande en voorwaartse rotatie van de onderkaak. Hoewel anterieure gezichthoogte groter wordt, is er geen significante verandering bij het hoekvlak van de onderkaak. Het uiteindelijke verschil, geobserveerd tussen de twee toepassingen, is te zien bij de verticale positie van de snijtanden van de onderkaak. Hoewel de MARA en de Herbst bijdragen aan een significante verandering bij de controlegroep in de horizontale positie van de snijtanden van de onderkaak, heeft de MARA minder beweging tot gevolg. Dit suggereert dat het minder uitloop van de snijtand veroorzaakt.


92

Hoofdstuk 5


5.2 Casusbeschrijvingen Deze drie artikelen zijn niet volgens het protocol beoordeeld, omdat ze een casus beschrijven. Er is toch besloten om ze in deze literatuurstudie te beschrijven, omdat ze effecten van oromyofunctionele therapie beschrijven. Gommerman, S.L. et al (1995) Effects Of Oral Myofunctional Therapy On Swallowing and Sibilant Production. (In het originele artikel is het woord sibilant verkeerd gespeld in de titel, daar staat sibliant) In:The International Journal of Orofacial Myology, vol. XXI, pag. 9-21 Korte samenvatting Veel onderzoekers hebben beweerd dat kinderen met een afwijkend slikpatroon meer kans zouden hebben op het ontwikkelen van sigmatismus interdentalis, dan de kinderen met een normaal slikpatroon. Ook zijn er onderzoekers/schrijvers die hebben geconcludeerd dat oromyofunctionele therapie niet effectief zal zijn in het afleren van een verkeerd slikpatroon dat is ontstaan door tongpersen. Dit artikel beschrijft een onderzoek met een single subject design waarbij het effect van oromyofunctionele therapie bij het weghalen van een tongpersslikpatroon en sigmatismus interdentalis (laterale vervorming van de /sh/ en een interdentale /s/) bij een meisje van 16 jaar onderzocht wordt. Hiervoor wordt er een ABC-model gebruikt, wat bestaat uit 26 sessies, verdeeld over 3 fases: Fase A: 8 algemene sessies (géén behandeling!) Fase B: 14 sessies oromyofunctionele therapie. Fase C: 4 sessies articulatietherapie. Afhankelijke metingen van slikken en van de sigmatismus interdentalis zijn gedaan in iedere therapiesessie. Ook labiale diadochokinese metingen (het vermogen om snel achter elkaar tegengestelde bewegingen uit te voeren) worden na elke sessie gedaan. Hierdoor kunnen de onderzoekers vaststellen of er bewijs is dat er een verandering als gevolg van groei optreedt tijdens het onderzoek dat wellicht de verschillen kan verklaren die tijdens observaties van het slik en spraakgedrag optreden. Hiervoor gebruiken ze: The Fletcher Time-by Count Test of Diadochokinetic Syllable Rate. Mogelijke oorzaken voor het verkeerde slikpatroon en verkeerde spraak van het meisje zijn: - een smalle neusgang - aanhoudend duimzuigen (ze heeft tot en met haar 8e jaar op haar duim gezogen). Hierna krijgt ze tot en met haar 10e jaar een beugel. Deze zorgt ervoor dat ze stopt met duimzuigen. Op haar 16e (moment van het onderzoek) heeft Mandy een normale occlusie. 1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Er is geen sprake van een expliciete en klinische vraagstelling. Het doel van dit onderzoek wordt wel vermeld, namelijk: de waarde van het effect van oromyofunctionele therapie bepalen bij het verwijderen van een tongpersslikpatroon en een sigmatismus interdentalis bij een meisje van 16 jaar. Ook wordt er verondersteld dat de nieuwe tongpositie van het meisje (ná oromyofunctionele therapie) zorgt voor een correcte, nieuwe tongplaatsing, die zal resulteren in een goede spraak. Wat ook duidelijk in het artikel staat is dat ze niet verwachten dat de labiale diadochokinese zal veranderen als gevolg van de behandelsessies die gebruikt zijn in het onderzoek. Patiëntencategorie In dit artikel gaat het om een 16-jarig meisje. Ze wordt Mandy genoemd, dit is een gefingeerde naam. Oromyofunctionele therapie

93

Hoofdstuk 5


Mandy heeft aagegeven bezorgd te zijn over haar spraak. De verkeerde spraak verergerd wanneer ze vermoeid is of lang moet praten. Dit meisje heeft ook een tongpersslikpatroon en ze geeft aan moeite te hebben met ademen door haar neus, wanneer haar mond gesloten is. Interventie De interventie die in dit onderzoek wordt gegeven is oromyofunctionele therapie. In dit onderzoek wordt tevens gebruik gemaakt van een ABC-model dat uit 26 sessies bestaat, verdeeld over 3 fases: Fase A (geen behandeling): Bij de eerste therapiesessie wordt het slikgedrag en de spraakproductie beoordeeld. Verder wordt ook haar prestatie op verschillende afhankelijke variabelen gemeten. Deze afhankelijke variabelen worden ook tijdens de volgende zeven therapiesessies gemeten. Deze geven als uitkomst voor iedere afhankelijke variabele acht datagegevens. Fase B (oromyofunctionele therapie): Deze fase begint na de 9de therapiesessie en bestaat uit 14 therapiesessies om Mandy´s slikgewoonte met/door tongpers en voorwaartse rustpositie van de tong te verwijderen. De behandeling bestaat uit: informatie verschaffen over het normale slikpatroon en tongplaatsing in rust, oefeningen voor het verstevigen van de tong en oefeningen om het normale slikken aan te leren. Deze afhankelijke variabelen worden tijdens iedere therapiesessie in fase B gemeten. De therapie is gebaseerd op de principes van Hanson (1988). Fase C (articulatietherapie): Deze fase begint op de 23ste therapiesessie en bestaat uit vier articulatietherapieën om de correcte plaatsing van de tong voor het produceren van een s-klank te verkrijgen. Controle-interventie Er is geen controlegroep bij dit onderzoek aanwezig, maar er is wel gebruik gemaakt van een controlemeting. Labiale diadochokinese wordt ook gemeten na elke sessie. Door dit te meten kunnen de onderzoekers vaststellen of er bewijs is dat er een verandering als gevolg van groei optreedt (tijdens het onderzoek) dat wellicht de verschillen kan verklaren die tijdens observaties van het slik en spraakgedrag optreden. Hiervoor gebruiken ze: The Fletcher Time-by Count Test of Diadochokinetic Syllable Rate. Uitkomst Laterale of interdentale spraak en tongpers. Follow-up De follow-up wordt niet in de doelstelling beschreven, maar verderop in het artikel wordt er een follow-up duur van 6 maanden na het afronden van het onderzoek, en 18 maanden na het afronden van fase C (articulatietherapie) voor het onderzoek gegeven. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria Er wordt in dit onderzoek geen gebruik gemaakt van inclusiecriteria omdat het onderzoek een single subject design bevat. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet in het artikel besproken. Randomisatie Er is in dit artikel sprake van 1 patiënt, er wordt in het artikel verder ook geen beschrijving gegeven over randomisatie of een andere selectieprocedure. Geblindeerde toewijzing van de interventie Omdat er maar 1 patiënt betrokken is in dit onderzoek, weten de onderzoekers precies welke interventie zij krijgt. Blindering van de patiënten Dit is niet bekend. Het meisje is op de hoogte van de interventie die ze krijgt. Blindering van de effectbeoordelaars Er is niets bekend over blindering van de effectbeoordelaars. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er zijn bij dit onderzoek geen groepen betrokken. Oromyofunctionele therapie

94

Hoofdstuk 5


Volledigheid van de follow-up Na 2 weken en na 4 weken hebben de onderzoekers het meisje opnieuw gezien. Ongeveer 6 maanden na de afsluiting van het onderzoek wordt er een follow-up gedaan om Mandy´s behoud van het normale slikpatroon en goede spraak vast te stellen. De “labio diadochokinetische rate” en de maximale sterkte van de tong en het uithoudingsvermogen van de tong worden ook gemeten. Mandy kan tijdens 10 sliktaken een spontane en normale slik in 22 minuten produceren en heeft geen sigmatismus interdentalis. Haar tongkracht is normaal voor haar gewicht. Het uithoudingsvermogen van haar tong is wel afgenomen van een gemiddelde van 21.5 sec. bij de laatste articulatietherapie in fase C tot 15.25 sec. op het moment van de follow-up na 6 maanden. De auteur van het artikel heeft 18 maanden na het afronden van fase C een kort interview gehouden met Mandy. Tijdens dit interview worden Mandy´s lippen geobserveerd en deze blijken in rust gesloten te blijven. Mandy geeft tijdens het interview aan dat ze haar lippen alleen open heeft (mondademing), wanneer ze problemen heeft met neusademhaling (allergieën).Verder geeft ze aan dat ze tevreden is over haar spraak en slikpatroon. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze zijn gerandomiseerd Er worden geen groepen gebruikt in dit onderzoek, het gaat om één patiënt. Een analyse van de patiënten is daardoor niet mogelijk. Er worden analyses van de metingen die in dit onderzoek gebruikt zijn gedaan. Metingen van het percentage slik met tongpers, percentage sigmatismus interdentalis en “labiale diadokinetische rate” zijn in een grafiek als punten uiteengezet. In fase B worden 13 punten (aantal sessies) en in fase C vier punten weergegeven. Er wordt gekeken of tussen deze punten een duidelijke helling kan worden onderscheiden die afwijkt van nul. De stabiliteit van metingen van het slikken met tongpers, de duur van het slikken, sisklank distorsie, en de “labiale diadochokinetische rates” in fase A worden bepaald met behulp van de richtlijn van Tawney en Gast. Dit houdt in dat 80-90% van de gegevens in een fase binnen een bereik met een afwijking van 15% van het gemiddelde moet vallen. Als hieraan wordt voldaan, zijn de gegevens stabiel. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Er zijn bij dit onderzoek geen groepen betrokken. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken De gebruikte methodes in dit onderzoek: De Snow´s (1991) system of self report wordt gebruikt zodat Mandy haar slikgedrag kan evalueren. Hier komt uit dat Mandy tijdens het slikken haar tong voorwaarts richting de tanden beweegt. Het Hanson´s assessment protocol (1988) wordt gebruikt om de structuur en de functie van de lippen, upper labial frenulum, gebit en linguale frenulum en positie van de lippen in rust te onderzoeken. Door het gebruik van dit protocol blijkt dat de structuur en de functies van deze onderdelen normaal zijn. Er worden ook eet- en slikobservaties gedaan, die bevestigen dat Mandy een afwijkende slikgewoonte door tongpers heeft ontwikkeld. Verder worden er ook articulatieoefeningen gedaan die uitwijzen dat Mandy 5% van haar sklanken in 200 s-klankwoorden vervormd. Haar sigmatismus interdentalis wordt gekenmerkt door een interdentale uitspraak van de /s/ klank en een laterale distorsie van de /sh/ klank. Om vast te stellen of Mandy een verminderde neustoegankelijkheid en een daarbij behorende neusobstructie heeft, worden er metingen met de Warren equipment (1991) gedaan. Voor dit onderzoek is een ABC multiple baseline gebruikt met een single subject design over een totaal van 26 therapiesessies. Er wordt een ABC-model gebruikt, dat bestaat uit 26 sessies, verdeeld over 3 fases: Fase A: 8 algemene sessies (géén behandeling!) Fase B: 14 sessies oromyofunctionele therapie. Oromyofunctionele therapie

95

Hoofdstuk 5


Fase C: 4 sessies articulatietherapie. Er is oorspronkelijk een ABA design gemaakt, maar omdat Mandy een sisklank distorsie blijft vertonen aan het einde van fase D, wordt er een nieuwe behandelingsfase (fase C: articulatie therapie) i.p.v de herhaalde fase A toegevoegd. Er worden verschillende afhankelijke variabelen (zoals het gedrag van Mandy tijdens de drie fases en Mandy´s resultaten op de taken) op band vastgelegd. Er worden slikmetingen gedaan, waar gekeken wordt naar: de frequentie van de tongpers slik, de duur van het slikken, en het verloop (gemakkelijk of moeilijk) van het slikken. De stabiliteit van metingen van het slikken met een tongpers, de duur van het slikken, sigmatismus interdentalis en de “labiale diadochokinetische rates” in fase A worden bepaald met behulp van de richtlijn van Tawney en Gast. Er worden verschillende grafieken gebruikt om de resultaten van: het (nieuwe) slikpatroon (waaronder ook naar de duur van het slikken en de moeilijkheidsgraad van het slikken wordt gekeken), de spraak van Mandy, de kracht en het uithoudingsvermogen van de tong weer te geven. Resultaten De resultaten van de verschillende metingen worden in grafieken weergegeven. Grafiek 2 laat zien dat Mandy 100% tongpersslikpatroon vertoont. Na de eerste oromyofunctionele therapiesessie heeft ze geen tongpersslikpatroon meer (100% normale slik). Dit normale goede slikpatroon heeft ze tijdens het gehele onderzoek (vanaf fase B tot aan het einde van fase C) behouden. Grafiek 2 De frequentie van het tongpersslikpatroon, in de verschillende fases A, B en C.

Er is een celeration line gebruikt om de helling van de data points (uit fase B) aan te geven. Er zijn geen data points voor de sessies 3, 6 en 9 omdat de opnameapparatuur hier niet goed werkt. De afname in de tijdsduur bij 10 keer normaal slikken en bij de session to session variatie van deze tijdsduur is duidelijk (langste = 40 seconde in sessie 11, en de kortste is 25 seconde in sessie 20) en dit suggereert een toename in de efficiëntie van Mandy' s normale slik in deze fase. De 4 data points uit fase C laten een stijgende lijn zien, die staat voor een toename in de hoeveelheid tijd die ze nodig heeft om 10 keer te slikken (23 seconde in sessie 22 tot 36 seconde in sessie 26) en voor een toename in session to sesion variatie in vergelijking met fase B (zie grafiek 3).


96

Hoofdstuk 5


Grafiek 3 De tijdsduur van de 10 keer dat Mandy succesvol heeft kunnen slikken, met gebruik van haar nieuwe slikpatroon in de verschillende fases (fases A, B en C).

In grafiek 4 staan de metingen van het verloop (van de gemakkelijke en natuurlijke slik) van haar nieuwe slikpatroon in fase B en C aangegeven. Een celeration line (gebruikt om de data points in fase B neer te zetten) laat een toename zien in het gemakkelijke en natuurlijke verloop van het slikken bij de 10 slikoefeningen. De omvang van deze lijn in vergelijking met de datapoints laten zien dat dit ook is behouden in fase C. Het nieuwe slikgedrag wordt voor 98% als natuurlijk beschouwd. Dit houdt in dat Mandy tegen deze tijd in het onderzoek haar nieuwe slikpatroon op een geautomatiseerde manier gebruikt. Grafiek 4 De scores van het aantal keer dat Mandy op een gemakkelijke en natuurlijke wijze heeft kunnen slikken met gebruik van haar nieuwe slikpatroon, in de verschillende fases (fases A, B en C).

De sigmatismus interdentalis varieert tussen de 1% en de 9% tijdens fase A. Bij sessie 11 en 21 is het niet mogelijk om metingen te doen, omdat de opnameapparatuur niet werkt. Fase A en B (figuur 5) laten een lichte toename zien in de sigmatismus interdentalis. In fase C is de sigmatismus interdentalis 9% tijdens de eerste sessie en loopt van 1% tot 3% bij de resterende sessies.


97

Hoofdstuk 5


Grafiek 5 Het percentage sigmatismus interdentalis in de verschillende fases (fases A, B en C).

Tongkracht en tijdsduur van de bewegingen van de tong zijn te zien in de grafieken 6 en 7. Zoals in deze grafieken te zien is, zijn de tongkracht en de tijdsduur van de bewegingen van Mandy' s tong toegenomen tijdens de 3 fases van het onderzoek. In figuur 6 staan de vierkante symbolen voor de hoeveelheid tongkracht dat een meisje zou moeten hebben bij een gewicht van 60 kg. Aan het begin van fase A heeft Mandy een tongkracht van 34,6 kPa en dit valt onder de gewenste waarde voor iemand van haar gewicht. De tweede meting in fase A is 49,5 kPa (een toename van 15 kPa, maar nog steeds te laag). De toename binnen fase A is verrassend, omdat er in deze fase geen behandeling wordt gegeven. Grafiek 6 Het gemiddelde van het maximale uithoudingsvermogen/sterkte van Mandy´s tong.

In grafiek 7 worden de metingen die betrekking hebben op het uithoudingsvermogen van de tong aangegeven. Hieruit kan worden afgeleid dat het uithoudingsvermogen van Mandy´s tong in fase B en Fase C toegenomen is, tot de verwachte waarde die voor kinderen wordt verwacht (20-30s), maar nog onder het gemiddelde is voor volwassenen (30-50s) aan het einde van fase C. Uit de grafiek is verder ook af te lezen dat de resultaten erop wijzen dat ervaring en training tijdens de oromyofunctionele therapie (fase B) een positief effect heeft gehad op het uithoudingsvermogen van Mandy´s tong. Oromyofunctionele therapie

98

Hoofdstuk 5


Grafiek 7

Grafiek 8 laat de diadochokinese metingen zien voor fase A en B. Grafiek 8

Conclusie Oromyofunctionele therapie blijkt effectief te zijn bij de verwijdering van het tongpersslikpatroon bij Mandy. De conclusie dat de gebruikte behandelprocedures verantwoordelijk zijn voor de veranderingen in het slikpatroon van Mandy, wordt extra benadrukt door het feit dat de labiale diadochokinese-uitkomsten relatief gelijk blijven tijdens de verschillende fases van het onderzoek. De maximale tongkracht en uithoudingsvermogen van de tong zijn onder de verwachte waarde aan het begin van het onderzoek en zijn toegenomen tijdens de drie maandelijkse periode die het ABC model in beslag neemt. Het uithoudingsvermogen van haar tong lijkt gevoeliger te zijn voor de effecten van oro myofunctionele therapie dan de tongkracht. Het uithoudingsvermogen van de tong neemt 6 maanden na afronding van de behandeling af. Oromyofunctionele therapie alléén is niet genoeg om haar spraak helemaal te verbeteren. Toch heeft oromyofunctionele therapie invloed op de spraak, omdat ze tijdens díe oefeningen leert om haar tong beter te gebruiken (training van de tongfuncties). Mandy heeft 4 articulatiesessies gekregen en geeft bij de follow-up (na een half jaar) aan dat ze erg tevreden is met haar spraak op dat moment.


99

Hoofdstuk 5


4. Discussie en evaluatie Er wordt in het artikel één bedreiging gezien die de validiteit van de meting (de meting die de effectiviteit van het slikken meet) in gevaar brengt. De bedreiging is dat Mandy geen instructies heeft gekregen om 10 keer zo hard als ze kan te slikken. Hierdoor is het resultaat waarschijnlijk beïnvloedt waardoor dit is afgenomen. De betrouwbaarheid van de classificatie (van de mate van sigmatismus interdentalis) kan beïnvloedt zijn, doordat het oordeel over Mandy´s uitspraken middels een video-opname (in plaats van live) gevormd is. Verder heeft Mandy een relatief kleine afwijking waardoor het voor de luisteraars extra bemoeilijkt wordt om een goede classificatie van haar afwijking te geven. Hoe dan ook blijkt (bij de follow-up na 6 maanden) dat Mandy’s interdentale spraak verdwenen is. Hoogstwaarschijnlijk heeft oromyofunctionele therapie Mandy’s vaardigheid om goede, linguale articulatieplaatsen te combineren met luistertraining voor een goede spraak, vergemakkelijkt. Dit onderzoek suggereert dat het gebruik van een normaal slik en spraakpatroon niet voldoende is om de niveaus van het uithoudingsvermogen van de tong die ze aan het einde van fase C behaald heeft, te behouden. De onderzoekers veronderstellen wel dat oromyofunctionele therapie het vergemakkelijkt heeft om haar tongfuncties op een juiste manier te gebruiken voor een goede spraakproductie van de s-klanken.


100

Hoofdstuk 5


Haruki, T. en K. Kishi, en J. Zimmerman (1999) The importance of orofacial myofunctional therapy in pediatric dentistry: Reports of two cases. In: Journal of Dentistry for Children (Maart -April 1999) pag. 103 – 109. Het orofaciale systeem is een functioneel ontworpen, fijn gebalanceerd, nauwkeurig afgestemd en zeer complex verschijnsel. Dit systeem staat constant bloot aan de krachten van de kaken, het slikken, de rustpositie van de tong en lippen en het spreken. Als de balans binnen het orofaciale complex wordt verstoord door abnormale gewoonten, kan de integriteit van het mondgebied worden verstoord. Abnormale slikpatronen, laagvoorwaartse tongrustpositie, open mondgedrag, mondademen en buitensporige vingerzuiggewoonten, zijn factoren die een bedreiging vormen voor het evenwicht in het mondgebied. Een speciale therapie die ontwikkeld is om deze abnormale gedragingen te behandelen, is oromyofunctionele therapie. Het terrein van oromyofunctionele therapie omvat vier gebieden. Deze vier gebieden moeten ook de aandacht van de tandarts: - Abnormale slikpatronen (tongpers-slik en laagvoorwaartse rustpositie van de tong). - Incompetentie van de lippen (open mondgedrag en mondademgewoonten). - Gerelateerde articulatiestoornissen. - Abnormale zuiggewoonten (duim-, vinger- en fopspeenzuigen). Oromyofunctionele therapie is geen aparte discipline, maar een waardevolle toevoeging voor de tandheelkunde, logopedie en geneeskunde. Ook is het geen wondermiddel en heeft oromyofunctionele therapie niet het doel de occlusieve relatie te corrigeren. Het is een discipline die gewoonten (die een negatieve impact hebben op de normale groei en ontwikkeling van het orofaciale systeem) wil veranderen of verminderen. Doel Het doel van het artikel is het evalueren van de effecten van het afleren van duimzuigen op de ontwikkeling van de tanden. De evaluatie vindt plaats met behulp van cephalometrische metingen die bij twee kinderen zijn uitgevoerd. Methode Van de laterale cephalogrammen worden zogenaamde tracings gemaakt door een tandarts. Hierbij worden markeerpunten uit de cephalogrammen overgenomen op papier of film. De cephalometrische markeerpunten worden gedigitaliseerd waarna de volgende angulaire en lineaire metingen worden berekend: Saddle angle Inter-incisal angle Articular angle Anterior cranial angle Gonial angle Posterior cranial angle Upper gonial angle Ramus height Lower gonial angle Anterior facial height SNA Posterior facial height SNB PFH/AFH ANB Behandeling Er is alleen oromyofunctionele therapie gebruikt om het duimzuigen onder controle te krijgen. Ondanks dat beide kinderen ook abnormale slikgewoonten laten zien (tongpers-slik), is er toch besloten om alleen de impact van het stoppen met duimzuigen te evalueren. Er is geen sprake geweest van andere therapie om de abnormale slikpatronen, open mondgedrag en/of laagvoorwaartse tongrustpositie te veranderen. De auteurs geven aan dat na het succesvol stoppen van vingerzuiggewoonten, de andere problemen vaak afnemen zonder verdere therapie. Het therapieprogramma voor de twee kinderen in dit artikel, bestaat uit de volgende aspecten: - Uitleg geven aan de patiënt en de ouders over de redenen van ongerustheid - Het bijbrengen van motivatie door uitleg (zorgen dat de patiënt wil stoppen) Oromyofunctionele therapie

101

Hoofdstuk 5


- Ervoor zorgen dat de patiënt doorheeft dat je erin gelooft dat hij/zij het probleem onder controle kan - krijgen (het ontwikkelen van zelfvertrouwen en een “ik kan het!”-houding van de patiënt. - Het krijgen van positieve steun van de ouders - Het bereiken van routine - Het in kaart brengen van vooruitgang - Steun en counseling geven aan de ouders - Steun en counseling geven aan de patiënt - Het opheffen van de last van falen in het verleden Beschrijving van casus 1 Een 7; 5 jaar oude jongen is verwezen naar de praktijk van Zimmerman voor: -ernstig duimzuigen -een afwijkend slikpatroon -articulatieproblemen De evaluatie bij intake bevestigt het bestaan van deze problemen. Bij intake zijn intra-orale foto’s gemaakt Een andere set van foto’s is 10 maanden later gemaakt. (Deze foto’s worden in het artikel afgebeeld. Op die manier kun je de veranderingen zien). Na intake wordt begonnen met oromyofunctionele therapie voor het duimzuigen. De duimzuiggewoonte is al snel onder controle, kort nadat de behandeling is gestart. Er zijn in totaal 8 afspraken nodig geweest tijdens de 11 maanden van de behandeling. Er zijn cephalogrammen gemaakt op het moment dat er is gestart met de therapie en bij een tweede meting 10 maanden later. Resultaten In de 10 maanden tussen meting 1 en meting 2 neemt de overbeet toe van 0 mm naar +2,5 mm. Tijdens die periode gaan de snijtanden van de bovenkaak een klein beetje linguaal staan. Normaal gesproken verandert het nasale vlak niet bij de normale groei en het ontwikkelingspatroon. Bij deze casus laat het nasale vlak wel een verandering van een rotatie (clockwise) zien. Deze skeletale verandering lijkt het resultaat te zijn van het afleren van de duimzuiggewoonte tijdens oromyofunctionele therapie. Het vlak van de onderkaak laat ook een rotatie (clockwise) zien. De FMA is toegenomen en de IMPA en de FMIA zijn beide afgenomen. De snijtanden van de onderkaak staan ook iets naar de linguale zijde toe. De overbeet is toegenomen. Deze skeletale en dentale veranderingen lijken het resultaat te zijn van het afleren van de zuiggewoonte tijdens oromyofunctionele therapie. Beschrijving van casus 2 Een 8;7 jaar oud meisje is verwezen naar de praktijk van Zimmerman voor: -ernstig duimzuigen -een afwijkend slikpatroon -articulatieproblemen De evaluatie bij intake bevestigt het bestaan van deze problemen. Bij intake zijn intra-orale foto’s gemaakt. Een andere set van foto’s is 11 maanden later gemaakt. (deze foto’s worden in het artikel afgebeeld. Op die manier kun je de veranderingen zien). Kort na intake wordt gestart met oromyofunctionele therapie. De duimzuiggewoonte is kort na het starten van de behandeling afgeleerd. Er zijn 11 afspraken nodig geweest tijdens de 11 maanden van de behandeling. Er zijn cephalogrammen gemaakt 1 maand na het afleren van de duimzuiggewoonte en een tweede meting tien maanden later. Resultaten In de 10 maanden tussen de eerste en de tweede meting vermindert de overbeet van -6,5 mm naar -1,5 mm. De overjet vermindert van 8,0 mm naar 3,0 mm.


102

Hoofdstuk 5


Deze casus laat ook een rotatie (clockwise) zien van het nasale vlak, net zoals bij casus 1. Deze superimpositie laat veel protrusie van de onderkaak zien. De wenselijke skeletale veranderingen lijken het resultaat te zijn van het afleren van de zuiggewoonte, door het gebruik van oromyofunctionele therapietechnieken. Conclusie De resultaten die gevonden zijn bij deze casus laten de skeletale en dentale verschillen zien nadat de verkeerde zuiggewoonte is afgeleerd. Bij de 1e casus zijn er grote dentale en kleine skeletale veranderingen te zien, bij de 2e casus is dit precies andersom. Discussie De auteurs discussiëren over de mogelijke oorzaken van het verschil in resultaat. De verschillen kunnen beïnvloed zijn door de ernst van het originele probleem, het verschil in leeftijd en het verschil in geslacht. Casus 1 beschrijft een 7;5 jaar oude jongen, terwijl casus 2 een 8;2 jaar oud meisje beschrijft (op het tijdstip van de eerste afspraak). De tweede groeispurt van jongens ligt tussen de 10 en 14 jaar, terwijl dit bij meisjes tussen de 8 en 12 jaar ligt. De auteurs denken dat het meisje misschien in de tweede groeispurt heeft gezeten. Bovendien is haar malocclusie op het moment van aanvang van therapie een stuk ernstiger dan de malocclusie van casus 1. Tandartsen zijn lange tijd bezorgd geweest over het effect van de dentale vorm op de orofaciale spierfuncties en andersom: over het effect van de orofaciale spierfuncties op de dentale vorm. Er is nog steeds onduidelijkheid over de vraag of de vorm de functie volgt of de functie de vorm. Deze auteurs stellen dat de vorm soms de spierfuncties beïnvloedt en dat functies soms de ontwikkeling van de vorm kunnen beïnvloeden. Bij beide casus zijn de cephalometrische metingen bruikbaar geweest bij het verschaffen van waardevolle informatie voor de oromyofunctionele therapeut. De kindertandarts en de oromyofunctionele therapeut zullen hun kennis moeten delen en samenwerken als een team tijdens het doen van onderzoek.


103

Hoofdstuk 5


Takahashi, O. et al. (1995) Integrating Orthodontics and Oral Myofunctional Therapy for Patients with Oral Myofunctional Disorders. In: International Journal of Orofacial Myology, vol.XXI; pag. 66 -72. In Japan wordt er door sommige mondhygiënisten in de orthodontische kliniek, oromyofunctionele therapie gegeven. Patiënten kunnen er op dezelfde dag en plaats zowel door een orthodontist als door een therapeut behandeld worden. De auteurs van dit artikel zijn ervan overtuigd dat voor een goede behandeling (van patiënten met oromyofunctionele stoornissen) orthodontie en oromyofunctionele therapie in combinatie toegepast moeten worden. Het grootste voordeel van gecombineerde therapie is dat de verschillende problemen (die gezien worden bij een patiënt) bediscussieerd kunnen worden. De hieronder beschreven drie casus geven drie resultaten weer van gecombineerde therapie voor orthodontische patiënten met oromyofunctionele stoornissen. Casus 1 De patiënte die in deze casus beschreven wordt is een 7 jarig meisje. De faciale foto´s die vóór de behandeling zijn gemaakt, laten slappe en gebarste lippen met kloven zien. De patiënte heeft bij aanvang van de therapie verschillende klachten, waaronder een onderbeet occlusie van de snijtanden (dit is een zeldzame vorm van occlusie waarbij de onderste snijtanden over de bovenste heen staan. De occlusie blijkt een simpele klasse I anterieure kruisbeet bij een normale lengte van de tandboog. Cephalometrische headfilms wijzen uit dat de horizontale posities van de bovenkaak en de onderkaak binnen een normale reikwijdte liggen. Omdat het hoofdprobleem van de patiënte het gebit is en niet het skeletale patroon, hebben de orthodontisten de orthodontische behandeling uitgesteld totdat alle tanden van het blijvende gebit doorgebroken zijn. De patiënte vertoont verder verschillende oromyofunctionele stoornissen. Ze kan niet met haar tong langs de lippen bewegen en vertoont habituele mondademing. Haar tong ligt laag in de mond en drukt tegen de lager gelegen voortanden aan. De beweeglijkheid van haar tong en zachte gehemelte zijn zwak. Verder heeft de patiënte een afwijkend slikpatroon (ze slikt zonder enige occlusie van de kiezen en er is sprake van een voorwaartse en neerwaartse tongprotrusie tijdens het slikken). Doordat de patiënte haar tong niet tegen het palatum kan plaatsen kon de lengte van het tongriempje niet beoordeeld worden. De patiënte heeft tevens spraak en slikproblemen. Twaalf maanden na het starten van oromyofunctionele therapie kan ze haar tong tegen het palatum plaatsen. Na twee jaar en twee maanden heeft ze het reguliere programma afgerond, maar heeft ze nog steeds spraakproblemen. De therapeut besluit daarom om spraakoefeningen aan de behandeling toe te voegen. Na drie jaar en acht maanden is het hele therapieprogramma afgerond met als resultaat dat het meisje correct kan slikken en spreken. De positie van haar tong en lippen zijn verbeterd en door verbetering van de functie van de tong zijn er verder positieve veranderingen in de occlusie opgetreden. De overjet is verbeterd en de occlusie is gestabiliseerd. Om de skeletale en dentale veranderingen die als resultaat van de verbeterde functie van de spieren is opgetreden te evalueren, is er een headfilm gemaakt. Hierop is te zien dat de bovenste snijtanden een voorwaartse draaiing hebben gemaakt; de onderste snijtanden loodrecht staan en een normale overbeet en overjet is bereikt. De bovenkaak en de onderkaak zijn beiden neerwaarts en voorwaarts gegroeid. Deze casus geeft aldus aan dat verbetering van orale musculatuur en functie een uitstekende verandering in de vorm van de tanden kan geven. Casus 2 De patient die in deze casus beschreven wordt, is een 10 jarige jongen. Op de faciale foto´s die vóór de behandeling zijn gemaakt, is protrusie van de bovenste en onderste lippen en een ingetrokken kin te zien. De patiënt heeft bij aanvang van de therapie verschillende klachten. De hoofdklacht is een extreme rotatie van de bovenste centrale snijtanden en uitpuilende lippen is. Oromyofunctionele therapie

104

Hoofdstuk 5


Twee jaar eerder zijn twee boventallige tanden tussen de bovenste snijtanden op operatieve wijze verwijderd. De relatie tussen de kiezen is een klasse I occlusie. Verder is er geen discrepantie in de lengte van de onderste tandboog. De headfilms die vóór de behandeling gemaakt zijn, wijzen uit dat de horizontale posities van de bovenen onderkaak een normale reikwijdte hebben, maar dat de vorm van zijn kin erg zwak is. Verder wijst de headfilm uit dat de onderste snijtanden naar voren neigen. Om het laterale profiel van de jongen te verbeteren hebben de orthodontisten besloten om de vier eerste kleine kiezen te verwijderen. De jongen heeft verder oromyofunctionele stoornissen, waaronder habituele mondademing. Omdat de jongen een vergroot adenoïd heeft, is hij doorverwezen naar de kno-arts waar hij een adenotomie heeft gekregen, zodat hij weer door zijn neus kan ademen. Een maand na de operatie is er met oromyofunctionele therapie begonnen. De houding van de tong en lippen is één jaar en drie maanden na het afronden van de behandeling verbeterd. Hierna is met de orthodontische behandeling begonnen. De bovenste en onderste kleine kiezen zijn getrokken en de edgewise toepassing is geplaatst. De headgear van het J hook- type is gebruikt om de hoektanden te verplaatsen. Na verplaatsing van juiste positie zijn de snijtanden ook naar de juiste positie verplaatst. Gedurende de orthodontische behandeling is het gebit van de patiënt elke drie maanden gecontroleerd. Om het orthodontische proces te voltooien zijn twee jaar en twee maanden nodig geweest. De verkregen occlusie was twee jaar na voltooiing van de therapie nog steeds stabiel. De sleutel voor het succes van de therapie is volgens de auteurs dat de oromyofunctionele stoornissen vóór, tijdens en na de therapie verholpen zijn. Casus 3 De patiënte die in deze laatste casus beschreven wordt, is een 17-jarig meisje met als hoofdklacht een bilaterale open beet. De onderste tandboog is breder dan de bovenste tandboog. De headfilm die vóór de behandeling gemaakt is, wijst op een skeletale klasse III malocclusie. Verder wijst de headfilm uit dat haar tong laag in de mond ligt en daardoor een anterieure en bilaterale protrusie tijdens het slikken veroorzaakt. Voorts beweegt haar tong nauwelijks, slikt ze zonder occlusie van de kiezen en vertoont ze een erg zwak kauwpatroon. Vier maanden na het starten van de oromyofunctionele therapie kan ze haar tong tegen het palatum plaatsen. Nadat ze dit bereikt heeft, is de orthodontist bereid om haar bovenkaak te vergroten. Op dat moment is de conditie van haar tong niet perfect, maar toch wordt er besloten om een palatale expander in haar bovenkaak te plaatsen. Vervolgens heeft de therapeut een pauze in de therapie gelast, zodat ze voldoende tijd kan besteden aan de behandeling voor het verbreden van haar palatum. De ruimte tussen de centrale snijtanden is na de therapie gesloten. Gedurende de therapieperiode zijn steeds dezelfde oefeningen gedaan, om het gebruik van haar tong te optimaliseren. De edgewise toepassing is tien maanden later geplaatst. De oromyofunctionele therapie start dan weer opnieuw. Nadat de oromyofunctionele therapie beëindigd is, wordt ook de orthodontische toepassing verwijderd. Dit duurt 15 maanden. De headfilm die na de behandeling gemaakt wordt, laat een kanteling van de kiezen in de onderkaak zien. De bovenste en onderste snijtanden vertonen bovendien een lichte extrusie. De verkregen occlusie is twee jaar na de behandeling nog altijd stabiel. Conclusie De orthodontist en oromyofunctionele therapeut moeten een uitgebreide kennis van elkaars methode hebben. Een effectieve combinatie van therapieën kan leiden tot goede behandelingsresultaten. Dit is reden voor de auteur om patiënten in een team te behandelen.


105

Hoofdstuk 6


Uit de literatuurstudie blijkt dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar de effecten van oromyofunctionele therapie op korte en lange termijn. Er zijn nog twijfels over het effect van oromyofunctionele therapie. Hieronder volgt een korte beschrijving van de conclusies uit de verschillende onderzoeken (alléén oromyofunctionele therapie en oromyofunctionele therapie in combinatie met orthodontie) om een duidelijk overzicht te geven van de bevindingen van de auteurs. Het onderstaande overzicht leidt tot de conclusie van deze literatuurstudie. Harden en Reydell (1983) beweren dat na 5 jaar het goede slikgedrag behouden is bij alle patiënten, die tongperstherapie hebben gekregen. Hanson (1992) beweert in dit onderzoek dat oromyofunctionele therapie effectief is voor het behouden van een door orthodontie verbeterde anterieure overjet. Hanson (1994) is van mening dat de resultaten uit zijn onderzoek aantonen dat alléén orthodontische behandeling de tongpers niet zal kunnen verbeteren. Oromyofunctionele therapie in combinatie met orthodontie zal wel een positief effect hebben op de tongpers. Daglio en Schwitzer (1993) zijn van mening dat oromyofunctionele therapie werkt wanneer dit gegeven wordt vóór orthodontische behandeling. Zij geven ook aan dat hun gegevens voorzichtig bekeken moeten worden, omdat de statistische homogeniteit onvoldoende is. Verder zeggen ze dat er geen longitudinaal onderzoek (gericht op de stabiliteit van de correctie) is uitgevoerd. Daglio en Schwitzer geven als aanbeveling dat er alléén klinisch succes kan zijn als er een nauwe samenwerking is tussen de oromyofunctionele therapeut en de orthodontist. Daglio et al (1993) stellen in hun onderzoek de hypothese op dat er geen verandering is in therapeutisch effect tussen patiënten die alléén oromyofunctionele therapie krijgen en de patiënten die oromyofunctionele therapie en orthodontie krijgen. Nadat deze hypothese door hen is verworpen, zijn zij van mening dat oromyofunctionele therapie in combinatie met orthodontie effectief is. Daglio et al geven aan dat de resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd aangezien er geen echte controlegroep bij dit onderzoek betrokken is. Gommerman (1995) is van mening dat oromyofunctionele therapie effectief is in het verbeteren van een tongpers-slikpatroon bij één persoon (dit onderzoek betreft een casusbeschrijving). Ook deze resultaten moeten volgens dhr. Gommerman voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat er onvolkomenheden in het onderzoek voorkomen. Takashi et al (1995) beschrijft dat orthodontisten en oromyofunctioneel therapeuten een uitgebreide kennis van elkaars methode moeten hebben. Patiënten moeten in een team worden behandeld, omdat alleen een effectieve combinatie van therapieën tot een goed behandelresultaat leidt. Takashi beschrijft echter alleen maar drie verschillende casus. Op grond van deze casusbeschrijvingen kan de bewering van Takashi et al niet wetenschappelijk onderbouwd worden. Benkert (1997) stelt dat zijn onderzoek positieve effecten van oromyofunctionele therapie op een malocclusie, verandering van de stand van de tanden bij een open beet, en/of verandering van de stand van de tanden bij overbeet aantoont. Ook is hij van mening dat verbetering van open beten en overbeten het resultaat kan zijn van oromyofunctionele therapie zonder dat er voorafgaand, tijdens, of na oromyofunctionele therapie orthodontische interventie heeft plaatsgevonden. Benkert geeft echter aan dat zijn steekproef gering van omvang is en dat hij vanwege ethische redenen geen controlegroep heeft gebruikt. Zijn aanbeveling is dat zijn onderzoek herhaald moet worden om de betrouwbaarheid te garanderen.


106

Hoofdstuk 6


Haruki (1999) beschrijft in twee casus dat er dentale en skeletale verschillen te zien zijn, nadat de verkeerde zuiggewoonte is afgeleerd met behulp van oromyofunctionele therapie.. Shapiro (2002) stelt dat oromyofunctionele therapie bruikbaar is, maar er zijn geen onderzoeken op lange termijn gedaan, die deze bewering ondersteunen. Voorts is een aantal auteurs (Daglio en Schwitzer, Daglio et al en Harden en Reydell) van mening dat de positieve uitkomsten van hun onderzoeken te danken zijn aan de natuurlijke rustposities van de lippen en de tong. Wij concluderen uit de verschillende artikelen dat oromyofunctionele therapie of oromyofunctionele therapie in combinatie met orthodontie succesvol kan zijn. Toch willen wij er wel op wijzen dat de betrouwbaarheid en validiteit wel voorzichtig geïnterpreteerd moet worden. Onze aanbevelingen met betrekking tot de effectiviteit van oromyofunctionele therapie is dat er een longitudinaal onderzoek gestart moet worden, om het effect van oromyofunctionele therapie op lange termijn aan te tonen. Voor de betrouwbaarheid van het effectonderzoek is het includeren van een controlegroep waardevol. Het onderzoek moet bestaan uit twee groepen, één experimentele groep (oromyofunctionele therapie voorafgaand aan orthodontie) en een controlegroep (alléén orthodontie). De groepen moeten bestaan uit kinderen die het front reeds gewisseld hebben, een tongpersslikpatroon laten zien, een klasse II-I malocclusie en/of een open beet in het front hebben. De controlegroep moet gelijk zijn aan de experimentele groep wat betreft de verschillende variabelen, omdat de groepen dan betrouwbaar geanalyseerd en vergeleken kunnen worden. Het includeren van meerdere follow-up perioden is een vereiste. Alleen hierdoor kan de stabiliteit op de korte en lange termijn worden nagegaan. Er moet een nauwe samenwerking tussen de oromyofunctionele therapeut en andere disciplines zijn, om zo tot een meer multidisciplinaire samenwerking te komen. Deze samenwerking pakt de verkeerde gewoonten en de orthodontische afwijkingen aan. Op deze manier kan oromyofunctionele therapie een begeleidende therapie zijn voor tandheelkunde, orthodontie, chirurgie of logopedie. Oromyofunctionele therapie kan nooit bovengenoemde behandelingen vervangen, maar kan een voorbereidende behandeling en daardoor een begeleidende of basistherapie zijn. Om deze multidisciplinaire samenwerking te bereiken moet het effect van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn worden bewezen. Alléén dit kan de twijfels en meningsverschillen weghalen.


107

Hoodstuk 7

Verantwoording

7.1 Vraagstelling en doelstelling Er bestaan nog steeds twijfels over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. In het kader van een breder onderzoek naar de effecten van oromyofunctionele therapie, is de eerste stap een literatuuronderzoek naar de bestaande onderzoeksliteratuur over de effecten van oromyofunctionele therapie. 7.2 Zoekstrategieën De zoekstrategieën die gebruikt zijn voor het schrijven van deze scriptie, zijn richtlijnen die gebruikt worden bij het schrijven van een literatuurstudie. De gebruikte databases: Medline, Pubmed en Picarta zijn gebruikt vanwege hun geschiktheid voor het zoeken naar medische en paramedische onderwerpen. Er bestaat veel onderzoeksliteratuur over orthodontie, teveel om in onze scriptie te kunnen verwerken. Meer artikelen over orthodontie beschrijven is niet haalbaar binnen het kader van een afstudeerscriptie logopedie. In het begin hebben wij als doel gesteld onderzoeksliteratuur te beoordelen over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. Tijdens het zoeken wordt duidelijk dat er maar weinig geschikte onderzoeksliteratuur (dit is literatuur die aan onze inen exclusiecriteria voldoet) beschikbaar is over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. Bij het selecteren van de artikelen hebben wij ervoor gekozen om de referentiebehandeling “orthodontie” in te delen in vaste en uitneembare beugels. De artikelen over de referentiebehandelingen die in de scriptie worden beschreven vertegenwoordigen in ieder geval één categorie (vaste of zelf uitneembare beugels). 7.3 Werkwijze Om de validiteit van de artikelen te waarborgen, is in onderling overleg besloten om de artikelen door twee studenten onafhankelijk van elkaar te beoordelen. De onafhankelijke beoordelingen zijn vervolgens met elkaar vergeleken en tot één beoordeling samengevoegd. In totaal hebben vier studenten artikelen onafhankelijk beoordeeld. De Engelse, Duitse en Nederlandse artikelen zijn onderverdeeld in twee groepen. Groep 1, twee studenten, heeft de Duitse en Nederlandse artikelen gelezen en beoordeeld. Groep 2, drie studenten, heeft de Engelse artikelen gelezen en beoordeeld. Nadat de Duitse en Nederlandse artikelen afgerond waren, is één student bij groep 2 gekomen. Tegelijkertijd is één student begonnen met het schrijven van een globale opzet van de theoretische achtergronden. Hierna zijn wij begonnen met het afronden, controleren en corrigeren van de hele scriptie. 7.4 In- en exclusiecriteria Er is voor Duits- Engels- Nederlandstalige onderzoeksartikelen gekozen, omdat die binnen het bereik van onze vertaalkennis liggen. Naast de artikelen die over de effecten van oromyofunctionele therapie gaan, worden er ook artikelen over referentiebehandelingen meegenomen. Tijdens het zoeken naar geschikte literatuur over de effecten van oromyofunctionele therapie is gebleken dat er weinig onderzoeksartikelen gepubliceerd zijn. Daarom hebben wij ervoor gekozen om de referentiebehandelingen ook mee te nemen in onze scriptie. 7.5 De theoretische achtergronden Aangezien wij er niet vanuit kunnen gaan dat alle lezers een logopedische /medische of orthodontische achtergrond hebben, vinden wij het van belang om theoretische informatie bij te voegen in de scriptie. 7.6 Het protocol Er zijn verschillende theoretische richtlijnen voor het beoordelen van artikelen bekend. Hieruit hebben wij in samenwerking met dhr. J. de Beer een protocol samengesteld dat specifiek voor onze onderzoeksopzet gebruikt kan worden. 7.7 De beoordeling van de artikelen Aangezien er veel verschillende referentiebehandelingen bestaan en wij deze niet allemaal hebben kunnen behandelen, mede doordat onze orthodontische en medische kennis niet groot genoeg is, lijkt het ons zinvol dat er aanvullend literatuuronderzoek door Oromyofunctionele therapie

108

Hoodstuk 7

Verantwoording

tandheelkundestudenten gedaan wordt. Dit kan overwogen worden als men de behoefte heeft om meer onderzoek te doen naar de referentiebehandelingen van oromyofunctionele therapie.


109

Hoofdstuk 8

Literatuurlijst

Literatuurlijst De literatuur die hieronder wordt beschreven, hebben wij gebruikt voor de scriptie. Dit betekent wel dat de literatuur die is gelezen ter verdieping van het onderwerp, hier niet wordt vermeld. Nederlandse literatuur Baarda, D. en M. de Goede (2001) Basisboek methoden en technieken; handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Uitgever: Wolters- Noordhoff. ISBN: 90 207 3030 4. Beyaert, E.M.M.L. en B. Grotenhuis en H. J. E. J. Stumpel (1993) Afwijkend mondgedrag bekeken: Een oriënterend onderzoek bij drie verschillende groepen. In: Logopedie en foniatrie, nr. 1; pag. 26 – 30. Brinkman, J. (1998) Cijfers spreken; Statistische methodologie voor het hoger onderwijs. Uitgever: Wolters-Noordhoff. ISBN: 90 01 16624 5. Broek, van den P. en L. Feenstra (herziene druk 2000) Zakboek keel-, neus-, oorheelkunde. Uitgever: Acco (België) ISBN: 90-334-4593-X. (Helderop/Verlinden: - oromyofunctionele therapie volgens Garliner- theorie van de cursus) Lembrechts, D. en E. Manders (1997) Afwijkende mondgewoonten I: afwijkende mondgewoonten en hun relatie tot mondademen. In: Logopedie en Foniatrie, nr. 6; pag. 150 –154. Offringa, M. (2003) Inleiding in evidence-based medicine; klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. ISBN: 90 313 4006 5. Duitse literatuur Bigenzahn W. (1995) Orofaziale Dysfunktionen im Kindesalter: Grundlagen, Klinik, Ätiologie, Diagnostik und Therapie, 1e druk, Uitgever Georg Thieme Verlag, ISBN: 3-13-100591-2 Bredy, E.(1960) Einige kritische Bemerkungen zur Myotherapie.In: Dtsch. Stomat, nr. 10; pag. 734 – 741.


110

Hoofdstuk 8

Literatuurlijst

Breitweiser, H.G. (1988) Altersangepasste myofunktionelle Therapie: Das Innsbrucker Therapiekonzept. In: Logopedie en Foniatrie, nr. 60; pag. 362 – 366. Broich I. (2001) Sprache und Stimme in der Ganzheitlichen Kieferorthopädie, In: Forum Logopädie, vol. 5, nr. 15; pag. 19 – 23. Freiesleben, D. en V. Hahn (1995) Grundlagen und Praxis der Myofunktionellen Therapie unter besonderer Berücksichtigung des Einsatzes in der Pädagogischen Sprachtherapie. In: Sprache- Stimme- Gehör, vol. 19; pag. 118 – 125. Garliner, D. (1989) Myofunktionelle Therapie in der Praxis – Gestörtes Schluckverhalten, gestörte Gesichtsmuskulatur und die Folgen- Diagnose, Plannung und Durchführung der Behandlung / 2e druk, Uitgever Dinauer Verlag. Hörstel U. (2002) Myofunktionelle Therapie in der Praxis.In: Forum Logopädie, vol. 5, nr.16; pag. 17 – 19. Kittel, A.M. (2000) Myofunktionelle Therapie / 5e druk, Uitgever: Idstein: Schulz-Kirchner ISBN 3-824804000-X Engelse literatuur Benkert, K. (1997) The Effectiveness of Orofacial Myofunctional Therapy in Improving Dental Occlusion. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol..XXIII; pag. 35 – 46. Daglio et al (1993) Orthodontic Changes in Oral Dyskinesia and Malocclusion under the Influence of Myofunctional Therapy. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol..XIX; pag. 15 – 23. Daglio, S. & R. Schwitzer & J. Wüthrich & G. Kallivroussis (1993) Treating Orofacial Dyskinesia with Functional Psychotherapy in the Case of Frontal Open Bite. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. XIX; pag. 11 –13. Dahan J.S. en O. Lelong (2003) Effects of bite raising and occlusal awareness on tongue thrust in untreated children. In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 124, nr. 2; pag. 165 – 171.


111

Hoofdstuk 8

Literatuurlijst

Gommerman, S.L. et al (1995) Effect Of Oral Myofunctional Therapy On Swallowing and Sibliant Production. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol.XXI; pag. 9 – 21. Hanson, M. (reviewer) (1990) Stability of anterior openbite treated with crib therapy. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. XVI; pag. 10 - 11. Hanson, M. (1992) Tooth Movement Associated with Oral Myofunctional Therapy: A Clinical Report. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. XVIII; pag.24 – 27. Hanson M. (1994) Long term stability of oral myofunctional therapy. In: Logopedie en Foniatrie, nr. 3; pag. 74 – 79. Harden (1983) A Study of Changes in Swallowing Habit Resulting From Tongue Thrust Therapy Recommended by R. H. Barrett*. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. IX; pag. 5 – 11. Haruki, T. & K. Kishi & J. Zimmerman (1999) The importance of orofacial myofunctional therapy in pediatric dentistry; Report of two cases. In: Journal of Dentistry for children; pag. 103 - 109. Huang, G. & R. Justus & D. Kennedy & G. Kokich (1990) Stability of anterior openbite treated with crib therapy. In: The Angle Orthodontist, vol. 60, nr.1; pag. 17 – 23. Iscan H. N. et al (2002) Effects of vertical chincap therapy on the mandibular morphology in openbite patients. In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 122, nr. 5; pag. 506 – 511. Katsaros, C. en R. Berg (1993) Anterior open bite malocclusion; a follow- up study of orthodontic treatment effects. In: European journal of orthodontics, nr.15; pag. 273 – 280. O’Brien, K. et al (2003) Effectiviness of treatment for Class II malocclusion with the Herbst or Twin-block appliances: A randomised, controlled trial. In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 124, nr. 2; pag. 128 – 137. Pangrazio – Kulbersh V. et al (2003) Treatment effect of the mandibular anterior repositioning appliance on patients with Class II malocclusion. In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 123, nr. 3; pag. 286 – 294. Oromyofunctionele therapie

112

Hoofdstuk 8

Literatuurlijst

Schievano, D. & R. Rontani & F. Bérzin (1999) Influence of myofunctional therapy on the perioral muscles. Clinical and electromyographic evaluations. In: Journal of Rehabilitation, nr.26; pag. 564 – 569. Shapiro P. A. (2002) Stability of open bite treatment. In: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol 121, no. 6; pag. 566 – 567. Schulhoff, R. en G. Engel (1982) Results of Class II Functional Appliance Treatment. In: Journal of Clinical Orthodontics, vol. XVI, nr.9; pag. 587 – 599. Takahashi, O. (1995) Integrating Orthodontics and Oral Myofunctional Therapy for Patients With Oral Myofunctional Disorders. In: the International Journal of Orofacial Myology, vol. XXI; pag. 66 – 72.


113

Inhoudsopgave. Voorwoord 2. Samenvatting Inleiding De methode van de systematische literatuurstudie De theoretische achtergronden 8

Recommend Documents