Inhoudsopgave. Inleiding 6. Hoofdstuk 1: De aanleiding Theorie Samenvatting 8

“Maak me niet gek!” Het vroegtijdig herkennen van een delirium door de verpleegkundigen op de Intensive Care Unit van het Laurentius Ziekenhuis te Roermond.

Judith Kierkels, Esther Meuwissen In opdracht van het Laurentius Ziekenhuis te Roermond Teamcoördinator Dhr. Roel Caris Praktijkbegeleidster Mw. Angèle van den Beucken Roermond, december 2008

“Maak me niet gek!” Het vroegtijdig herkennen van een delirium door de verpleegkundigen op de Intensive Care Unit van het Laurentius Ziekenhuis te Roermond.

Judith Kierkels, Esther Meuwissen In opdracht van het Laurentius Ziekenhuis te Roermond Teamcoördinator Dhr. Roel Caris Praktijkbegeleidster Mw. Angèle van den Beucken Roermond, december 2008

Voorwoord Deze schriftelijke verantwoording is geschreven in het kader van ons Kwaliteitsverbeterproject Verpleegkundige Vervolgopleidingen tot Intensive Care / Coronary Care verpleegkundige. Deze opleiding hebben wij doorlopen in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. In opdracht van de teamcoördinator van het Laurentius Ziekenhuis te Roermond (LZR), dhr. R. Caris, hebben wij een product ontwikkeld dat een bijdrage levert aan het vroegtijdig herkennen van een delirium door verpleegkundigen op de Intensive Care Unit (ICU) van het LZR. Deze schriftelijke verantwoording is de verduidelijking en onderbouwing voor het uiteindelijke kwaliteitsproduct. Als projectgroep willen wij de volgende personen bedanken: Angèle van den Beucken, voor de goede en kritische begeleiding en Roel Caris, als opdrachtgever en voor zijn ondersteuning van dit project. Tevens willen wij Dr. Fleur Nooteboom, als medisch manager van de ICU van het LZR, bedanken voor zijn inbreng en begeleiding tijdens de ontwikkeling van ons kwaliteitsproduct. Joris Reijnders, Coen Hofmans en Patrick Mertens voor de hulp bij de nulmeting. Leo Meuwissen voor de ondersteuning op het gebied van de Nederlandse taal en niet te vergeten onze partners, familie en vrienden voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende dit project.

Judith Kierkels Esther Meuwissen Roermond, december 2008

Samenvatting De aanleiding voor het Kwaliteitsverbeterproject (KVP) is een opdracht van de ICU van het LZR in samenwerking met de Verpleegkundige Vervolgopleidingen in het Academisch Ziekenhuis te Maastricht. De visie van de ICU van het LZR is onder andere het nastreven van kwaliteitsbevordering; vanuit dit oogpunt hebben wij, samen met de opdrachtgever, voorgesteld om het vroegtijdig herkennen van een delirium op de ICU aan te pakken. Een delirium is een psycho-organische stoornis ten gevolge van het falen van het cerebrale metabolisme, die min of meer acuut ontstaat, van tijdelijke duur is, in ernst en symptomatologie wisselt. Het is een veel voorkomend medisch en verpleegkundig probleem op de ICU. Patiënten op de ICU hebben een hoog risico op het ontwikkelen van een delirium, de gevolgen zijn zeer divers en kunnen zeer ernstig zijn. Volgens de theorie geven verpleegkundigen aan dat zij weinig kennis hebben van het delirium, waardoor een delirium niet tijdig wordt herkend en adequate interventies achterwege blijven. Op de ICU van het LZR bestaat er tot op heden geen eenduidigheid met betrekking tot het herkennen van een delirium en er worden geen hulpmiddelen hiervoor gebruikt. Tijdens ons KVP is er op de ICU van het LZR een nulmeting verricht omtrent het vroegtijdig herkennen van een delirium door de verpleegkundigen. Als projectgroep hebben wij vervolgens gewerkt vanuit de volgende probleemstelling: Hoe kunnen de verpleegkundigen op de ICU van het LZR vroegtijdig een delirium herkennen bij een patiënt op de ICU van het LZR. De doelstelling, die wij vervolgens met de opdrachtgever hebben opgesteld, luidt als volgt: ICU-verpleegkundigen in het LZR herkennen vroegtijdig een delirium bij de patiënt, die is opgenomen op de ICU in het LZR. Om tot deze wenselijke situatie te komen zijn er mogelijke producten met elkaar vergeleken. Uiteindelijk is er gekozen voor de CAM-ICU (Confusion Assessment Method – Intensive Care Unit) en samen met de opdrachtgever en dr. Fleur Nooteboom hebben wij kwaliteitseisen opgesteld voor het gekozen product. Om deze CAM-ICU succesvol te implementeren, zullen er verschillende activiteiten uitgevoerd moeten worden en wordt er een follow-up traject opgesteld, om uiteindelijk het resultaat van de implementatie te kunnen evalueren.

Inhoudsopgave

Voorwoord Samenvatting Inleiding

6

Hoofdstuk 1: De aanleiding 1.1 Theorie 1.2 Samenvatting

7 7 8

Hoofdstuk 2: De huidige situatie 2.1 Het praktijkprobleem 2.1.1 De nulmeting 2.2 De probleemstelling 2.3 Samenvatting

9 9 10 10 10

Hoofdstuk 3: De wenselijke situatie 3.1 Het doel van de projectgroep 3.2 Motivatie 3.3 Samenvatting

11 11 11 11

Hoofdstuk 4: Het product 4.1 Mogelijke producten 4.1.1 Klinische les 4.1.2 DOS-Schaal 4.1.3 CAM-ICU 4.2 Het gekozen product 4.3 Kwaliteitseisen van het gekozen product 4.4 Samenvatting

12 12 12 13 13 14 14 15

Hoofdstuk 5: De implementatie van het product 5.1 Implementatietraject 5.2 Samenvatting

16 16 17

Hoofdstuk 6: Follow-up traject 6.1 Follow-up 6.2 Samenvatting

18 18 18

Conclusie

19

Aanbevelingen

20

Nawoord

21

Literatuurlijst

22

Bijlage 1: CAM-ICU Bijlage 2: Nulmeting

“Maak me niet gek!”

Inleiding In het kader van de Intensive Care / Coronary Care opleiding wordt van ons verwacht dat wij een KVP ontwikkelen en daarmee een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van het verpleegkundig beroep. Wij hebben er voor gekozen om samen één projectgroep te vormen: Judith Kierkels en Esther Meuwissen. Het onderwerp delirium hebben we zelf voorgesteld als KVP aan destijds onze afdelingsmanager, Dhr. Loek Kurvers, en praktijkbegeleidster, Mw. Angèle van den Beucken. Zij gingen beiden met dit onderwerp akkoord. Een delirium binnen een ICU is een veel voorkomend verpleegkundig en medisch probleem, wat veel wordt onderkend door artsen en verpleegkundigen. Volgens de theorie geven de verpleegkundigen aan dat zij weinig kennis hebben van een delirium, waardoor een delirium niet tijdig wordt herkend en daardoor adequate interventies achterwege blijven. Dit wordt bevestigd door de verpleegkundigen op de ICU van het LZR. Uiteindelijk hebben wij de volgende probleemstelling geformuleerd: Hoe kunnen de verpleegkundigen op de ICU van het LZR vroegtijdig een delirium herkennen bij een patiënt op de ICU van het LZR. Vanuit deze probleemstelling hebben wij de volgende deelvragen opgesteld:  Welke kennis hebben de ICU-verpleegkundigen van een delirium?  Welke kennis hebben de ICU-verpleegkundigen omtrent het vroegtijdig herkennen van een delirium?  Wat is er bekend in de theorie over het vroegtijdig herkennen van een delirium?  Welke hulpmiddelen zijn er om een delirium vroegtijdig te herkennen?  Hoe kun je een (beginnend) delirium herkennen?  Zijn er patiëntencategorieën die een verhoogd risico hebben tot het ontstaan van een delirium op een ICU?  Zijn er risicofactoren die een delirium uitlokken c.q. bevorderen? De doelstelling van dit KVP luidt als volgt: ICU-verpleegkundigen in het LZR herkennen vroegtijdig een delirium bij de patiënt, die is opgenomen op de ICU in het LZR. Dit is tevens de wenselijke situatie. Door middel van literatuurstudie, mogelijke producten met elkaar te vergelijken en gesprekken aan te gaan met inhoudsdeskundigen, zijn wij tot het uiteindelijke kwaliteitsproduct gekomen. Het kwaliteitsproduct voldoet aan de RUMBA-eisen en de kwaliteitseisen, opgesteld door de projectgroep, de opdrachtgever en de opleiding. Ten slotte beschrijven wij in deze schriftelijke verantwoording het implementatie- en follow-uptraject van ons kwaliteitsproduct. Judith Kierkels Esther Meuwissen

Pagina 6


Hoofdstuk 1: De aanleiding In dit hoofdstuk beschrijven wij de definitie van een delirium, wat de risicofactoren zijn en welke complicaties zich mogelijk voor kunnen doen bij een patiënt op de ICU. Daarbij gaan we kort in op de rol van de ICU-verpleegkundige.

1.1 Theorie Een delirium is een psycho-organische stoornis ten gevolge van het falen van het cerebrale metabolisme, die min of meer acuut ontstaat, van tijdelijke duur is, in ernst en symptomatologie wisselt. [12,21]

Een delirium binnen een ICU is een veel voorkomend verpleegkundig en medisch probleem. Veel patiënten op de ICU hebben al risicofactoren voor een delirium bij opname (risicopatiënten), of ze komen op de ICU in aanraking met zogenaamde luxerende factoren (risicosituaties). Een aantal luxerende factoren, die het ontstaan van een delirium op de ICU bevorderen, zijn:  Gebruik van fixatiemiddelen.  Ondervoeding.  Toevoeging van drie of meer nieuwe medicijnen.  Het plotseling stoppen van medicijnen.  Aanwezigheid van een blaaskatheter.  Iatrogene complicaties, complicaties die veroorzaakt worden door medisch handelen, welke nadelig zijn voor de patiënt.  Hevige stress, een operatie of pijn.  Ernstige ziekte bij opname. [8,14, 19]

Daarnaast worden infecties, vocht- en elektrolytenstoornissen en metabole stoornissen gezien als hoofdoorzaken van een delirium. Deze factoren kunnen zowel bij opname al aanwezig zijn, of tijdens de opname ontstaan. [8, 10, 12, 14, 19]

Ten gevolge van een delirium is er vaak sprake van een langere opnameduur, verlies van zelfredzaamheid, een verhoogd risico op complicaties, hogere mortaliteit, zowel tijdens de ziekenhuisopname als daarna, en een verhoogde kans op plaatsing in een verzorgingshuis. Een delirium heeft tevens tot gevolg dat de kosten van een opname op de ICU beduidend hoger zijn. [6, 8, 10, 11, 12, 14]

Volgens de theorie geven verpleegkundigen aan dat zij weinig kennis hebben van het delirium, waardoor een delirium niet tijdig wordt herkend en adequate interventies achterwege blijven. Verpleegkundigen hebben echter een bepalende rol bij het herkennen van de gedragingen, die kunnen wijzen op het ontstaan óf bestaan van een delirium. [10, 11]

Judith Kierkels Esther Meuwissen

Pagina 7


1.2 Samenvatting Een delirium is een veel voorkomend medisch en verpleegkundig probleem op de ICU. Veel patiënten hebben kans op een delirium omdat ze vaak al risicofactoren hebben bij opname, of ze komen in aanraking met luxerende factoren tijdens de opname op de ICU. De gevolgen van een delirium zijn divers en kunnen zeer ernstig zijn. Verpleegkundigen hebben een essentiële rol in het vroegtijdig herkennen van een delirium op de ICU. In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op de huidige situatie.


Pagina 8


Hoofdstuk 2: De huidige situatie In dit hoofdstuk zullen wij het praktijkprobleem vanuit verschillende oogpunten belichten, waarna we een probleemstelling hebben opgesteld.

2.1 Het praktijkprobleem Zoals in hoofdstuk 1 wordt beschreven, is een delirium op de ICU een veel voorkomend probleem. De omvang van het probleem is niet bekend. Registratie van het aantal patiënten met een delirium vindt nauwelijks plaats. Momenteel vindt er ook op de ICU van het LZR geen registratie plaats. In een algemeen inspectierapport, welk is aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, over de patiënt met een delirium in een algemeen ziekenhuis, wordt bovenstaande bevestigd en geven verpleegkundigen aan dat zij weinig kennis hebben van een delirium. De verpleegkundigen op de ICU van het LZR geven ook aan dat zij weinig kennis hebben van het delirium, waardoor een delirium niet tijdig wordt herkend en adequate interventies achterwege blijven. [6, 10, 11]

Naar aanleiding van de literatuurstudie zijn wij, als projectgroep, in gesprek gegaan met de InternistIntensivist & Medisch Manager van de ICU van het LZR, Dr. Fleur Nooteboom. Uit dit gesprek kwam naar voren, dat het delirium en het vroegtijdig herkennen hiervan, binnen de ICU een aantal jaren geleden een hot item was. Echter binnen de ICU van het LZR is hier destijds weinig tot geen aandacht aan geschonken. Er zijn geen gegevens, statistieken of cijfers bekend over het delirium binnen de ICU van het LZR. Dr. Fleur Nooteboom heeft echter aangegeven, dat het probleem zich wel degelijk voordoet binnen de ICU. Tot op heden bestaat er geen eenduidigheid met betrekking tot het herkennen van een delirium op de ICU van het LZR en worden er geen hulpmiddelen hiervoor gebruikt. Dr. Fleur Nooteboom, collega intensivisten en ICU-verpleegkundigen binnen het LZR geven aan, dat zij het belang inzien van het vroegtijdig herkennen van een delirium. Tevens zijn zij bereid om hun medewerking te verlenen aan het verbeteren van de huidige situatie. [25]

Eén van de kwaliteitsnormen, opgesteld door de NIAZ, is signaleren, meten en registreren. Hieronder vallen prestatie-indicatoren. Deze indicatoren zijn verbonden met bedoelde uitkomsten en geven een indruk van de kwaliteit en/of doelmatigheid van de geleverde prestaties. Ze geven een indicatie voor de effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid en/of andere kwaliteitsaspecten van de geleverde zorg. Aangezien het delirium een prestatie-indicator is binnen een ICU is het van belang, dat dit binnen het LZR de aandacht krijgt. [18]


Pagina 9


Uit bovenstaande moet worden aangenomen dat de zorgverlening in het ziekenhuis, aan patiënten met een delirium, niet voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, voortvloeiend uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Voorkomen moet worden dat ernstige gezondheidsschade optreedt als gevolg van niet of te late herkenning van het delirium in inadequate behandeling en verpleging. [6]

2.1.1 De nulmeting Er is een nulmeting verricht omtrent het vroegtijdig herkennen van een delirium door verpleegkundigen op de ICU van het LZR. De nulmeting geeft ons informatie waarom een delirium niet vroegtijdig wordt herkend. Tevens bestaat de mogelijkheid om ons kwaliteitsproduct in de toekomst te toetsen door middel van een tweede meting. [25]

De nulmeting geeft de volgende resultaten: Veel risicofactoren van een delirium zijn niet bekend bij de verpleegkundigen op de ICU van het LZR. Ernstige ziekte, verstoord dag-nachtritme en leeftijd worden door de verpleegkundigen wel genoemd. Echter veel andere risicofactoren worden maar enkele malen of helemaal niet genoemd. Ook veel symptomen van een delirium zijn niet bekend. De verpleegkundigen herkennen allemaal de motorische onrust, desoriëntatie en verwardheid. Andere symptomen worden echter weinig of helemaal niet genoemd. Voor de specifieke resultaten van deze nulmeting verwijzen wij u naar bijlage 2.

2.2 De probleemstelling Naar aanleiding van de probleemsituatie hebben wij een probleemstelling opgesteld. De probleemstelling luidt als volgt: Hoe kunnen de verpleegkundigen op de ICU van het LZR vroegtijdig een delirium herkennen bij een patiënt op de ICU van het LZR.

2.3 Samenvatting In de literatuur wordt vermeld dat een delirium vaak niet vroegtijdig wordt herkend. Dit wordt bevestigd door Dr. Fleur Nooteboom en de verpleegkundigen op de ICU van het LZR. Door middel van de nulmeting is dit nogmaals aangetoond. Vanuit deze verschillende oogpunten hebben wij een probleemstelling opgesteld. De wenselijke situatie wordt in het volgende hoofdstuk beschreven.


Pagina 10


Hoofdstuk 3: De wenselijke situatie In dit hoofdstuk beschrijven wij welke doelstelling er nagestreefd wordt en motiveren wij deze keuze.

3.1 Het doel van de projectgroep Wij, als projectgroep, zijn samen met de opdrachtgever tot de volgende doelstelling gekomen: ICU-verpleegkundigen in het LZR herkennen vroegtijdig een delirium bij de patiënt, die is opgenomen op de ICU in het LZR.

3.2 Motivatie Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol in het tijdig herkennen en bij de preventie van een delirium. Omdat het delirium wisselende symptomen heeft en fluctueert over de dag, zijn verpleegkundigen in de beste positie voor vroegtijdige signalering. In feite start de behandeling van een delirium al bij de herkenning hiervan. Hoe sneller een delirium wordt herkend, hoe eerder een adequate behandeling kan plaatsvinden. Voor de patiënt kan dit betekenen, dat voorkomen wordt dat er ernstige gezondheidsschade optreedt, als gevolg van niet of te late herkenning van het delirium, door inadequate behandeling en verpleging. De wenselijke situatie kan een gunstige invloed hebben op de opnameduur, risico op complicaties, mortaliteit, kans op plaatsing in een verzorgingshuis en de zelfredzaamheid. Het heeft positieve gevolgen voor de kosten van een opname op de ICU en verminderde werkdruk van de ICU-verpleegkundige. Tevens vergroten wij met dit project het kennisniveau van de ICUverpleegkundige en zal er een bijdrage geleverd worden aan de verpleegkundige beroepsontwikkeling en -innovatie. [6, 8, 10, 11, 12, 14, 16, 19, 25]

Dit alles zal leiden tot kwaliteitsverbetering op de ICU van het LZR.

3.3 Samenvatting De doelstelling ,die we samen met de opdrachtgever opgesteld hebben, sluit aan op de huidige situatie. De wenselijke situatie kan positieve gevolgen hebben voor de patiënt en de verpleegkundige, met kwaliteitverbetering als gevolg. Nu we een doelstelling hebben opgesteld zullen we in het volgende hoofdstuk ingaan op mogelijke producten.


Pagina 11


Hoofdstuk 4: Het product Om tot de wenselijke situatie te komen zullen we verschillende producten vergelijken om uiteindelijk een geschikt kwaliteitsproduct te kiezen. Door het afwegen van zowel de positieve als de negatieve aspecten komen we tot het uiteindelijke product. Hierna worden de kwaliteitseisen van het product volgens de RUMBA beschreven.

4.1 Mogelijke producten. Er zijn verschillende manieren om de deskundigheid van de collega’s, met betrekking tot het delirium en het vroegtijdig herkennen hiervan, te bevorderen. In dit hoofdstuk zullen we de voordelen en de nadelen van mogelijke producten bestuderen. Aan bod komen:  Klinische les.  Screeningsinstrument. o DOS-schaal. o CAM-ICU.

4.1.1 Klinische les. Een klinische les is een onderwijs- en leersituatie binnen een verpleegafdeling met als doel het bevorderen van een goede integratie van theorie en praktijk. Het verplegen is het centrale uitgangspunt. Het gaat om het verpleegkundig proces van de zorgvrager, waarbij de verpleegkundige direct betrokken is. In een klinische les wordt tevens een aanzet gegeven tot een (zelf)kritische werkhouding waarbij kennis, vaardigheid en attitude een belangrijk uitgangspunt vormen. Doelstelling van een klinische les.  Het integreren van de theorie in de praktijk.  Bespreekbaar maken van eigen handelen.  Toetsen en aanvullen van ervaringskennis.  Observatievermogen trainen.  Bevorderen van kwaliteit van zorg. Voordelen.  Tijdens een klinische les is het mogelijk om theorie te verduidelijken, met behulp van PowerPoint presentaties, casussen of demonstraties.  Interactie tussen de deelnemers van de klinische les.  Directe mogelijkheid tot het geven van feedback en het stellen van vragen. Nadelen.  Klein bereik per bijeenkomst, denk in de zorg aan roostertechnische problemen.  Extra tijd noodzakelijk, om les te kunnen geven. Tijdens werktijd, met extra personeel, wat een extra kostenpost betekent. Ofwel in eigen tijd van de werknemers.  Wanneer een klinische les verplicht is, staan niet alle mensen open voor de gegeven informatie. Is de klinische les vrijwillig, dan bestaat de kans dat er weinig belangstelling is. Judith Kierkels Esther Meuwissen

Pagina 12


 

Soms is het van belang dat er externe deskundigen worden gevraagd c.q. ingehuurd of dat er gebruik wordt gemaakt van visuele hulpmiddelen. Hierdoor kunnen de kosten oplopen. Er wordt kennis vergroot, maar dat betekent niet dat deze kennis ook daadwerkelijk in de praktijk wordt toegepast om een delirium vroegtijdig te herkennen. Het delirium zal wel vroegtijdig herkend worden, maar dit wordt niet structureel op een eenduidige manier gedaan, omdat er geen richtlijnen worden gesteld.

[1,4]

4.1.2 DOS-schaal. DOS (Delirium Observatie Screening)-schaal is een in Nederland ontworpen en gevalideerd meetinstrument om een delirium vroegtijdig te herkennen. Voordelen.  Het is Nederlandstalig.  Het heeft een sensitiviteit van 100%, dat betekent dat een delirium niet gemist wordt.  De observaties kunnen door verpleegkundigen tijdens hun werk worden uitgevoerd, bijvoorbeeld tijdens de dagelijkse verzorging. Nadelen.  Het heeft een specificiteit van 68%, dat betekent dat de test in bijna 1/3 van de gevallen een vals-positieve uitslag oplevert.  Weinig wetenschappelijke onderbouwing.  Het is een algemene test, dus niet specifiek voor ICU-patiënten.  De test is niet bruikbaar bij beademingspatiënten. [20]

4.1.3 CAM-ICU. De CAM-ICU(Confusion Assessment Method – Intensive Care Unit) is een gevalideerd meetinstrument wat valt onder de screeningsinstrumenten. De CAM-ICU is speciaal ontwikkeld voor ICU-patiënten, zowel beademd als onbeademd. Doel van de CAM-ICU. Het opsporen van delirante symptomen, voordat formeel de diagnose gesteld is. Voordelen.  Het afnemen van de CAM-ICU neemt ongeveer 3-5 minuten tijd in beslag.  Het afnemen kan op elk moment van de dag.  Verpleegkundigen kunnen de CAM-ICU afnemen na minimale training.  De CAM-ICU is als enig meetinstrument gevalideerd voor beademingspatiënten.  Is ook geschikt voor dementiepatiënten en ernstig zieke patiënten.  De CAM-ICU heeft wetenschappelijk het hoogste niveau van onderbouwing.  De CAM-ICU is in het Engels gepubliceerd, er is een Nederlandstalige versie beschikbaar.  Door de resultaten van de CAM-ICU kan men inzicht krijgen in de incidentie van het delirium op de ICU van het LZR.


Pagina 13


Nadelen.  De CAM-ICU is niet betrouwbaar indien ICU-patiënt ramsay 5-6 gesedeerd is.  De CAM-ICU moet één keer per dienst toegepast worden wanneer de patiënt >48uur op de ICU opgenomen is. Dit betekent dat iedere ICU-verpleegkundige 3-5 minuten tijd (werklast) nodig heeft.  Weer een scoringslijst extra. [9, 13, 14, 15, 17]

4.2 Het gekozen product Het kwaliteitsproduct zal bestaan uit een screeningslijst. Een klinische les zorgt voor kennisvergroting maar niet voor eenduidig handelen binnen de ICU van het LZR, met betrekking tot het vroegtijdig herkennen van een delirium. Daarbij wegen de nadelen van een klinische les zwaarder dan de nadelen van een screeningslijst. We hebben twee mogelijke screeningslijsten beschreven en hierbij de voor- en nadelen van elke screeningslijst tegen elkaar afgewogen. Uiteindelijk hebben wij besloten om de CAM-ICU te kiezen als ons product. Twee voordelen van de CAM-ICU hebben een doorslaggevende factor binnen ons besluit: De CAM-ICU is speciaal ontwikkeld voor de ICU-patiënt en is gevalideerd bruikbaar bij beademingspatiënten. Daarnaast sluit de CAM-ICU het beste aan bij de wenselijke situatie. Onze keuze voor de CAM-ICU hebben wij besproken met Dr. Fleur Nooteboom, die hiermee akkoord ging.

4.3 Kwaliteitseisen van het gekozen product De onderstaande kwaliteitseisen zijn tot stand gekomen na overleg met Dhr. Roel Caris en Dr. Fleur Nooteboom. “ Bij veel methoden voor kwaliteitstoetsing is de vergelijking tussen de wenselijke en reële situatie een essentiële stap in het proces. Als men de wenselijke situatie niet in toetsbare termen kan formuleren, is het maken van de vergelijking eigenlijk onmogelijk. De RUMBA eisen zijn een handig hulpmiddel voor het formuleren van duidelijke kwaliteitscriteria.” De vijf eisen van de RUMBA zijn: Relevant: De criteria moeten relevant zijn voor het bewaken van de kwaliteit van zorg.  De kwaliteit van zorg wordt verbeterd door het gebruik van de CAM-ICU.  Door gestructureerd te werken met behulp van de CAM-ICU zal de kwaliteit van zorg, rondom het vroegtijdig herkennen van een delirium door de ICU-verpleegkundigen, eenduidig zijn.  Alle ICU-verpleegkundigen binnen het LZR werken met de CAM-ICU. Understandable: De kwaliteitscriteria moeten begrijpelijk zijn voor alle betrokkenen.  De Nederlandstalige versie van de CAM-ICU wordt gehanteerd.  De CAM-ICU heeft een duidelijke en uitnodigende lay-out.


Pagina 14


Measurable: De criteria moeten meetbaar zijn.  Er is een nulmeting uitgevoerd op de ICU van het LZR door ICU-verpleegkundigen, met betrekking tot het vroegtijdig herkennen van een delirium.  Na implementatie van ons product kunnen we een tweede “nul”- meting uitvoeren, op de ICU van het LZR, om te toetsen in hoeverre de CAM-ICU heeft bijgedragen aan het vroegtijdig herkennen van een delirium door ICU-verpleegkundigen. Behavioral: De criteria moeten worden beschreven in termen van concreet waarneembaar gedrag.  Na implementatie van de CAM-ICU is er onder ICU-verpleegkundigen een eenduidige manier van werken met betrekking tot het vroegtijdig herkennen van een delirium. Attainable: De criteria moeten haalbaar zijn binnen de gegeven omstandigheden.  Het implementeren van de CAM-ICU kan op relatief korte termijn gebeuren. [4, 5]

4.4 Samenvatting. We hebben de volgende producten met elkaar vergeleken: klinische les, de DOS-schaal en de CAMICU. De voor- en nadelen van deze producten zijn tegen elkaar afgewogen en vervolgens hebben wij een keuze gemaakt. De CAM-ICU bleek het beste aan te sluiten op de wenselijke situatie, daarbij is de CAM-ICU de enigste screeningslijst welke toepasbaar is bij beademingspatiënten. Daarnaast hebben wij kwaliteitseisen opgesteld volgens de RUMBA. In het volgende hoofdstuk zullen we nader ingaan op de implementatie van de CAM-ICU op ICU van het LZR.


Pagina 15


Hoofdstuk 5: De implementatie van het product In het voorgaande hoofdstuk hebben we toegelicht waarom we de CAM-ICU gaan implementeren. Nu beschrijven we hoe we de implementatie gaan uitvoeren.

5.1 Implementatietraject Om de CAM-ICU succesvol te kunnen implementeren, zullen er verschillende activiteiten uitgevoerd moeten worden. Momenteel wordt op de ICU van het LZR de Ramsay gebruikt om de mate van sedatie vast te stellen. In de CAM-ICU wordt echter gebruik gemaakt van de RASS (Richmond Agitatie en Sedatie schaal). Inhoudsdeskundigen van de CAM-ICU adviseren om de RASS te hanteren, daar er nog geen resultaten bekend zijn omtrent de CAM-ICU in combinatie met de Ramsay. Dr. Fleur Nooteboom is ingelicht omtrent bovenstaande en zal met zijn collega’s overleggen over het al dan niet in gebruik nemen van de RASS in plaats van de Ramsay. Om de CAM-ICU te implementeren, zal er een korte introductie plaatsvinden voor de ICUverpleegkundigen van het LZR, zodat zij bekend raken met de CAM-ICU en zij weten hoe ze deze moeten hanteren. Dr. Fleur Nooteboom stelt voor om dit te integreren in een thema-avond omtrent delirium. Wij zullen de korte introductie van de CAM-ICU op die avond verzorgen. De datum van deze themaavond zal nog nader worden bepaald. Dr. Fleur Nooteboom heeft toegezegd dat hij en/of een arts-assistent inhoudelijk zal ingaan op het onderwerp delirium. [25]

De kwaliteitsfunctionaris van de ICU van het LZR heeft zijn hulp toegezegd omtrent het maken van een protocol: “Hanteren van de CAM-ICU”. Wanneer dit protocol is geaccordeerd , zal deze aan het elektronische protocollenoverzicht (DKS) worden toegevoegd. Dit protocol is zodoende te allen tijde op te vragen door de ICU-verpleegkundigen van het LZR. [26]

De werkgroep, die momenteel bezig is met het ontwikkelen van een nieuwe 24uurs-bedlijst, zal beoordelen, hoe de CAM-ICU het beste te integreren is in deze nieuwe bedlijst. De CAM-ICU zal pas worden toegepast op de ICU van het LZR, wanneer deze geïntegreerd is op de nieuwe 24uurs-bedlijst en er een korte introductie heeft plaatsgevonden. We zullen onze ICU-collega’s enthousiast maken omtrent het gebruik van de CAM-ICU, om hun de voordelen van het werken met de CAM-ICU te laten inzien. Daarmee stimuleren wij het gebruik van de CAM-ICU.


Pagina 16


5.2 Samenvatting In dit hoofdstuk hebben we beschreven hoe we de CAM-ICU zullen gaan implementeren op de ICU van het LZR. Daarbij hebben we beschreven welke personen ons hierbij zullen ondersteunen. Het volgende, en tevens laatste hoofdstuk bevat het follow-up traject.


Pagina 17


Hoofdstuk 6: Follow-up traject In dit laatste hoofdstuk wordt ingegaan op de follow-up. Dit is de evaluatie van het uiteindelijke resultaat.

6.1 Follow-up Als de CAM-ICU daadwerkelijk geïmplementeerd is, zal blijken of de doelstelling, ICUverpleegkundigen in het LZR herkennen vroegtijdig een delirium bij de patiënt, die is opgenomen op de ICU in het LZR, daadwerkelijk gehaald is. Door middel van een tweede “nul”-meting zal het gebruik van de CAM-ICU geëvalueerd kunnen worden. Deze tweede “nul”-meting zal zes maanden na implementatie van de CAM-ICU worden uitgevoerd. Nadat de resultaten van de evaluatie bekend zijn, kunnen er indien nodig wijzigingen aangebracht worden in het gebruik van de CAM-ICU op de ICU van het LZR.

6.2 Samenvatting In dit hoofdstuk hebben we beschreven wat het doel van een follow-up is en hoe dit traject er uit zal kunnen zien.


Pagina 18


Conclusie Nu wij, als projectgroep, alle stappen hebben doorlopen om tot deze schriftelijke verantwoording te komen, kunnen we concluderen dat we de probleemstelling hebben beantwoord. Het kwaliteitsproduct , de CAM-ICU, levert een bijdrage aan het vroegtijdig herkennen van een delirium door ICU-verpleegkundigen van het LZR bij een patiënt op de ICU. De CAM-ICU is namelijk speciaal ontwikkeld voor ICU-patiënten en is gevalideerd bruikbaar bij beademingspatiënten. Hiermee zal een bijdrage geleverd worden om de doelstelling, ICU-verpleegkundigen in het LZR herkennen vroegtijdig een delirium bij de patiënt, die is opgenomen op de ICU in het LZR, te halen. De implementatie van de CAM-ICU zal geschieden tijdens een thema-avond over delirium. Om te toetsen of de doelstelling behaald is, zal er een tweede “nul”-meting verricht moeten worden. Afhankelijk van deze resultaten kunnen er eventueel aanpassingen uitgevoerd worden. Hiermee mogen wij stellen dat ons project een bijdrage levert aan een kwaliteitsverbetering op de ICU van het LZR.


Pagina 19


Aanbevelingen Tenslotte willen wij als projectgroep een aantal aanbevelingen doen om de doelstelling te kunnen bereiken en dit project verder voort te zetten. De doelstelling: ICU-verpleegkundigen in het LZR herkennen vroegtijdig een delirium bij de patiënt, die is opgenomen op de ICU in het LZR. Aanbevelingen:  Indien de doelstelling behaald is, kunnen er nieuwe doelen opgesteld worden. Denkend aan het opstellen/ integreren van verpleegkundige interventies op het gebied van delirium bij een ICU-patiënt.  Het is van belang om een werkgroep samen te stellen met betrekking tot delirium op de ICU, zodat er na dit project verder gegaan wordt met delirium bij de ICU-patiënt. Daarbij kan de werkgroep ook het aanspreekpunt zijn bij vragen of problemen rondom het gebruik van de CAM-ICU.


Pagina 20


Nawoord ‘ein•di•gen’ 1. niet verder gaan => einden, enden, ophouden, stoppen, uitscheiden, een einde nemen, ten einde lopen 2. als eind hebben 3. bidden na de maaltijd 4. [sp.] finishen 5. een einde maken aan, ten einde brengen => voltooien, volbrengen Zoals hierboven staat beschreven, eindigt voor ons dit KVP. Dit vinden wij een goed moment om terug te blikken op de periode dat wij hieraan gewerkt hebben. Wij, als projectgroep, hebben met veel plezier en enthousiasme gewerkt aan het KVP “Maak me niet gek”. De titel is gelukkig niet toepasbaar geworden op ons! De samenwerking is tijdens deze periode prettig verlopen. In het begin zijn er afspraken gemaakt, waardoor er duidelijkheid ontstond en we beide wisten aan we aan toe waren. De kwaliteiten van beiden hebben we zoveel mogelijk benut en we hebben getracht deze kwaliteiten op elkaar over te brengen. Verder hebben wij de kennis met betrekking tot methodisch en systematisch werken, die wij hebben opgedaan tijdens andere KVP’s, opnieuw toegepast en uitgebreid. Tijdens deze periode zijn wij naar het symposium Frontiers in Critical Care Medicine geweest, waar wij hebben deelgenomen aan het verpleegkundig programma, met onder andere de volgende onderwerpen:  CAM score en delier  Delier op IC Tijdens dit symposium hebben wij de bevestiging gekregen dat wij in dit KVP volledig zijn geweest. Tevens hebben wij contact gelegd met enkele inhouds- en ervaringsdeskundigen op het gebied van delirium op de ICU en de CAM-ICU. Deze contacten kunnen wij gebruiken in de follow-up fase. Helaas zal onze praktijkbegeleidster Mw. Angèle van den Beucken per 1 januari 2009 haar functie beëindigen. Hierdoor hebben wij in overleg met onze praktijkbegeleidster, opdrachtgever en cursusleider ons als doel gesteld om dit KVP af te ronden voor kerstmis 2008. Alle partijen hebben hun medewerking verleend om dit te kunnen realiseren. We kunnen concluderen dat dit geen belemmering is geweest voor de voortgang van ons KVP. Wij, als projectgroep, hopen dat deze schriftelijke verantwoording aan uw verwachtingen heeft voldaan en dat u het met veel interesse en plezier gelezen heeft. Hier eindigt onze schriftelijke verantwoording, in de praktijk gaan we verder met dit KVP. Judith Kierkels Esther Meuwissen Judith Kierkels Esther Meuwissen

Pagina 21


Literatuurlijst Boeken 1. Baseler, M.C., M. Linssen Kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering voor verpleegkundigen. Nijgh Versluys, Baarn, 1999 2. Daverschot M., E.P. van Dijk Juridische aspecten van het verpleegkundige beroep. Spruyt, Van Mantgem & De Does bv, Leiden, 1997 3. Hollands, L., L. Hendriks, H. Ariëns Elementen van kwaliteitszorg. begrippen en opvattingen over kwaliteitszorg. Transferpunt Vaardigheidsonderwijs/Uitgeverij LEMMA.BV, Utrecht 2001, tweede druk. 4. Kok, G. Gezondheidsvoorlichting. Dick Coutinho, Muiderberg, 1992 5. Verbeek, G. Het spel van kwaliteit en zorg. Elsevier gezondheidszorg, Maarsen 2000,vierde herziene druk.

Inspectierapport. 6. Kingma, J.H. De oudere patiënt met een delirium in het ziekenhuis: verwardheid nog onvoldoende onderkend. Den Haag, oktober 2005

Reader. 7. Handleiding Kwaliteitsverbeterproject Verpleegkundige Vervolgopleidingen. azM / HS Zuyd, versie 7 februari 2007


Pagina 22


Artikelen 8. Gemert van, L., M. Schuurmans Opsporing verzocht, het delirium Nursing, vakblad voor verpleegkundigen 2003, 9 ,42-45 9. Riekerk, B., W. Te Water, J. Rommes, P Spronk Delier op de intensive care unit. Kritiek Oktober 2007, 25, 3-11 10. Wijffels, D. Verpleegkundige is onmisbaar bij preventie: meervoudige strijd tegen delier. Nursing, vakblad voor verpleegkundigen, 2005, 12, 18-19

Internetsites 11. http://www.amc.uva.nl/index.cfm?sid=227&uitgaveid=46&contentitemid=386&itemid=101 12. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/delirium_rl_2005.pdf 13. http://home.planet.nl/~izaks007/DreamHC/Download/Richtlijn%20delirium%204%20meetin strumenten.pdf 14. www.icudelirium.org/delirium/Del%20overview.html 15. http://www.itemedical.nl/index.php?cat=nieuws&id=837 16. http://www.lrvv.nl/pdf/deel2ic-eindterm.pdf 17. http://www.mediumcaresymposium.nl/2008/index_bestanden/S2Z1%20%20%20Allemaal% 20beestjes.pdf 18. www.niaz.nl/bestanden/Normen/NIAZ%20Kwaliteitsnorm%20Zorginstelling%202%200%20b etaversie%20vastgesteld%2026-06-08.pdf 19. http://www.nvvp.net/upload/34893/delier__acute_verwardheid_.pdf 20. http://www.oncoline.nl/uploaded/FILES/Delier_3.pdf 21. www.wikipedia.org/wiki/delier


Pagina 23


Gesprekken 22. Beucken v/d, A., Praktijkcoördinator CCU/ICU 23. Caris, R., Teamcoördinator ICU 24. Kurvers, L., Afdelingsmanager ICU 25. Nooteboom, F., Internist-Intensivist & Medisch Manager ICU 26. Reijnders, J., Kwaliteitsfunctionaris ICU


Pagina 24

Bijlage 1: CAM-ICU

Bijlage 2: Nulmeting Nulmeting. 1. Denk je dat deze patiënt een delirium heeft? Waarom wel/niet? 2. Denk je dat deze patiënt een delirium kan krijgen? Zo ja/nee; waarom? 3. Wat versta je onder een delirium? 4. Hebben laboratoriumuitslagen invloed op een delirium? Zo ja, welke?

Resultaten van de nulmeting. Van de in totaal 26 ICU-verpleegkundigen op de ICU van het LZR hebben 24 verpleegkundigen deelgenomen aan de nulmeting.

1.

Denk je dat deze patiënt een delirium heeft? Waarom wel/niet? 22 Ondervraagden vonden dat de patiënt geen delirium had:  De patiënt reageerde helder en adequaat. (17)  De patiënt had een maximale EMV-score. (2)  De leeftijd van de patiënt. (1)  De onrust van de patiënt werd veroorzaakt door zijn ziekte. (1)  De patiënt is rustig. (3) 1 Ondervraagde vond dat de patiënt een delirium had:  De patiënt reageerde anders, was stiller. 1 Ondervraagde wist niet of de patiënt een delirium had.

2.

Denk je dat deze patiënt een delirium kan krijgen? Zo ja/nee; waarom? (Risicofactoren) 1 Ondervraagde gaf geen antwoord op de gestelde vraag. 3 Ondervraagden vonden dat de patiënt geen delirium kon krijgen:  Het herstel van de patiënt verliep voorspoedig. (1)  De leeftijd van de patiënt. (1)  Bij de patiënt kwam preventief een psychiater in consult. (1)  De patiënt kreeg preventief medicatie.(1)

20 Ondervraagden vonden dat de patiënt wel een delirium kon krijgen:  De patiënt heeft een verstoord dag-nacht ritme.(6)  Mate van ziek zijn van de patiënt. (6)  De leeftijd van de patiënt. (4)  De patiënt krijgt extra prikkeling. (4)  ICU-patiënten hebben “recht” op een delirium. (4)  Medicatie.(4)  De patiënt bevindt zich in een andere omgeving. (3)  De patiënt wordt/werd gesedeerd.(3)  De patiënt heeft een alcoholabusus in zijn voorgeschiedenis. (2)  De patiënt is ondervoed. (2)  De patiënt heeft een zuurstofgebrek gehad. (2)  Beademing. (2)  De patiënt kan het ICU-syndroom ontwikkelen. (1)  De patiënt heeft een grote operatie ondergaan. (1)  De patiënt heeft meerdere malen anesthesie ondergaan. (1)  De patiënt krijgt Sufenta toegediend. (1)  Oude bomen moet je niet verplanten.(1)  De patiënt kan de ICU-behandeling als traumatisch ervaren.(1)  Stress. (1)  Angst. (1)  Laboratoriumuitslagen, met name elektrolyten. (1)  Cardiale problemen. (1)  Personeelswissel. (1)

3.

Wat versta je onder een delirium? (Symptomen)

                  

Desoriëntatie in plaats, tijd en persoon. (17) Verwardheid. (10) Motorische onrust. (10) Hallucinaties. (7) De patiënt is niet te corrigeren. (2) Angst. (1) Ontsporing.(1) Disfunctionele verstandelijke beperking. (1) Paranoïde gedrag. (1) Geagiteerd. (1) Wartaal uitslaan. (1) Niet coöperatief.(1) Moeizame communicatie. (1) Psychose.(1) Sufheid.(1) Argwanend.(1) Met grote ogen rondkijken.(1) Stil. (1) Apathisch.(1)

Bij vraag 2 gaf 1 ondervraagde aan dat laboratoriumuitslagen een luxerende factor is bij een delirium. Wanneer de ondervraagden geprikkeld worden om eens na te denken over de rol van deze luxerende factor binnen het ontstaan van een delirium, wordt er als volgt geantwoord:

4.

Hebben laboratoriumuitslagen invloed op een delirium? Zo ja, welke? 2 Ondervraagden wisten niet of laboratoriumuitslagen invloed hebben op een delirium. 7 Ondervraagden wisten het niet of niet zeker. Nu ze er over nadachten, gokten ze:  Lever- en nierfunctiestoornissen. 15 Ondervraagden gaven aan dat laboratoriumuitslagen een invloed hebben op een delirium:  Nierfunctiestoornissen. (8)  pO2. (8)  CO2.(7)  Leverfunctiestoornissen.(6)  Mineralen. (3)  Hb, Ht. (2)  Ammoniak. (2)  Elektrolyten. (2)  Psychofarmaca. (2)  Bilirubine.(1)  Magnesium.(1)  Glucose. (1)  Calcium. (1)  Infectieparameters. (1)

De resultaten zijn verwerkt in grafieken die u terug kunt vinden op de volgende pagina.

1. Denk je dat deze patiënt een delirium heeft?

25 20 15 10 5 0

1

2

3

1= Ondervraagden vonden dat de patiënt geen delirium had 2= Ondervraagde vond dat de patiënt een delirium had 3= Ondervraagde wist niet of de patiënt een delirium had

2. Denk je dat deze patiënt een delirium kan krijgen?

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1

2

1= Ondervraagden vonden dat de patiënt wel een delirium kon krijgen 2= Ondervraagden vonden dat de patiënt geen delirium kon krijgen

4. Hebben laboratoriumuitslagen invloed op een delirium?

16 14 12 10 8

6 4 2 0 1

2

3

1= Ondervraagden wisten niet of laboratoriumuitslagen invloed hebben op een delirium 2= Ondervraagden wisten het niet of niet zeker, maar gokten enkele laboratoriumuitslagen 3= Ondervraagden gaven aan dat laboratoriumuitslagen van invloed kunnen zijn op een delirium

Inhoudsopgave. Inleiding 6. Hoofdstuk 1: De aanleiding Theorie Samenvatting 8

Recommend Documents