Inhoudsopgave INLEIDING ACHTERGRONDEN

Refractieafwijkingen

pagina 1 van 10 Inhoudsopgave

NHG-Standaard

M12

INLEIDING ACHTERGRONDEN

Refractie en leeftijd RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Anamnese Onderzoek Evaluatie en verwijsbeleid

NHG-Standaard Refractieafwijkingen Cleveringa JP, Oltheten JMT, Blom GH, Baggen MEJM, Wiersma Tj. Huisarts Wet 2001;44(8):350-5. Met deze standaard komt de NHG-Standaard Oogheelkundige Diagnostiek (Huisarts Wet 1990;33:394402) te vervallen.

INLEIDING De NHG-standaard Refractieafwijkingen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij refractieafwijkingen. Daarmee vervalt de NHG-standaard Oogheelkundige diagnostiek die een veel bredere opzet had. Doordat in laatstgenoemde standaard evenwel beheersing van oogdrukmeting en oogspiegeling werd verondersteld, is de implementeerbaarheid van de daarin omschreven richtlijnen te beperkt gebleken. De meeste patiënten met een refractieafwijking melden zich bij de huisarts met klachten van verminderde visus, maar er zijn ook andere klachten die de huisarts aan de aanwezigheid van een refractieafwijking moeten doen denken. Omgekeerd kunnen andere aandoeningen van het oog gepaard gaan met visusklachten.

1)

Een belangrijk kenmerk van refractieafwijkingen is dat deze geleidelijk aanleiding tot visusklachten geven. Aan visusklachten die plotseling of binnen enkele weken ontstaan liggen andere oorzaken als een intraoculaire bloeding (bijvoorbeeld op basis van diabetische retinopathie), infarcering (bijvoorbeeld door occlusie van de arteria centralis retinae), veneuze occlusie of neuritis optica ten grondslag. Voorbijgaande plotselinge visusdaling kan duiden op amaurosis fugax of migraine accompagnée. De diagnostiek van deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze standaard. De incidentie van refractieafwijkingen bedraagt blijkens morbiditeitsregistraties in de huisartspraktijk circa 6 per duizend. De meeste refractieproblematiek komt voor in de leeftijdscategorie van 5 tot 14 jaar, terwijl ook de 45- tot 64-jarigen - men denke aan de leesbril - goed vertegenwoordigd zijn. Het werkelijke voorkomen van nieuwe refractieafwijkingen ligt ongetwijfeld belangrijk hoger, daar veel 2)

mensen zonder tussenkomst van de huisarts de opticien, de optometrist of de oogarts raadplegen.

In het kader van een adequaat verwijsbeleid is het gewenst dat de huisarts bij patiënten met visusklachten weet aan te geven in welke gevallen raadpleging van de oogarts noodzakelijk is en in welke gevallen met verwijzing naar de opticien of optometrist kan worden volstaan. Daartoe is het niet alleen noodzakelijk dat de huisarts tussen patiënten met refractieafwijkingen en patiënten met andere oorzaken van visusklachten weet te differentiëren, maar tevens dat de huisarts zich een oordeel vormt over de aard van de refractieafwijking. Omdat een visusbepaling alléén geen informatie geeft over de oorzaak van visusklachten, beveelt de standaard aan tevens de invloed van sferische lensjes van +0,5 Dioptrie en -0,5 Dioptrie op de visus na te gaan. Deze nog niet algemeen ingeburgerde methode wordt ook wel aangeduid als diagnostisch refractioneren. Deze uitbreiding van het visusonderzoek neemt maar weinig tijd en beslag en stelt de huisarts in de gelegenheid aan te geven bij welke patiënten de visusklachten worden veroorzaakt door myopie, hypermetropie dan wel een onjuiste brilglas- of contactlenssterkte en bij welke patiënten er sprake is van visusvermindering die niet veroorzaakt wordt door een refractieafwijking. De standaard geeft aanwijzingen voor de uitvoering en interpretatie van dit uitgebreide visusonderzoek en geeft tevens aan bij welke uitkomsten naar opticien of optometrist kan worden verwezen en wanneer de oogarts moet worden geraadpleegd. Met deze richtlijnen beoogt de standaard te voorkomen dat de diagnostiek van refractieafwijkingen geheel uit het takenpakket van de huisarts verdwijnt. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling van deze standaard dat de huisarts een eventueel benodigde correctie zelf gaat aanmeten.

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M12_std....

13-12-2009


pagina 2 van 10

Volledigheidshalve zij vermeld dat hypermetropie zonder diagnostisch refractioneren doorgaans niet kan worden geobjectiveerd en myopie niet als zodanig kan worden herkend. Een huisarts die geen gebruik wenst te maken van het diagnostisch refractioneren is derhalve bij zijn verwijsbeleid vrijwel volledig aangewezen op hetgeen bekend is over het vóórkomen van oogaandoeningen die gepaard gaan met visusklachten in verschillende leeftijdscategorieën. Terwijl bij kinderen tot 6 jaar en patiënten van 65 jaar of ouder met visusvermindering ook op epidemiologische gronden een verwijzing naar de oogarts aangewezen is, kunnen voor de tussenliggende leeftijdscategorieën geen strikte verwijscriteria worden geformuleerd. In het gunstigste geval kan de huisarts zich voor deze leeftijdcategorieën conformeren aan bestaande regionale samenwerkingsafspraken.

ACHTERGRONDEN Refractie is het lichtbrekende vermogen van een medium, veelal een lens, waardoor invallende 3)

lichtstralen tijdens het passeren van richting veranderen. De sterkte van het lichtbrekende vermogen wordt uitgedrukt in dioptrie. Een lens heeft een sterkte van +1 dioptrie indien de lens evenwijdig invallende lichtstralen zodanig convergeert dat het brandpunt op 1 meter afstand ligt. Een lens heeft een sterkte van -1 dioptrie als evenwijdig invallende lichtstralen zodanig worden gedivergeerd dat deze lichtstralen uit een punt lijken te komen dat één meter voor de lens ligt. Bij 2 dioptrie bedraagt de brandpuntsafstand ½ meter voor of achter de lens, bij x dioptrie 1/x meter. De refractieve media van het oog zijn de cornea, de voorste oogkamer, de lens en het glasvocht. De totale refractieve sterkte van deze media in het ongeaccommodeerde oog is ongeveer 58 dioptrie; de bijdrage van de cornea daaraan bedraagt circa 43 dioptrie, de bijdrage van de ooglens 15 dioptrie. De visus is de gezichtsscherpte op oneindig (minstens 5 meter) uitgedrukt in een getal waarmee het vermogen van het oog wordt aangegeven om twee naast elkaar gelegen punten afzonderlijk te kunnen waarnemen. De visus is één als iemand twee punten op een onderlinge afstand van één boogminuut, op 5 meter afstand overeenkomend met circa 1,5 mm, van elkaar kan onderscheiden.

4)

Bij een emmetroop oog dat ongeaccommodeerd is, valt het brandpunt van evenwijdig invallende lichtstralen (in de praktijk alles op een afstand van tenminste 5 meter) op de retina. De refractieve sterkte van het oog is dan in overeenstemming met de axiale lengte van het oog. Men spreekt van een emmetrope toestand wanneer een refractieafwijking volledig is gecorrigeerd met een bril. Bij een refractieafwijking is de lengte van de oogas niet goed in verhouding tot de brekende media van het oog. Refractieafwijkingen kunnen worden onderscheiden in myopie, hypermetropie en astigmatisme. Bij myopie of bijziendheid is de oogas te lang in verhouding tot de refractieve sterkte van het oog, ten gevolge van een lange achterste oogkamer of te sterk brekende media. Evenwijdig invallende lichtstralen vanuit een punt op oneindig vormen een scherp punt vóór de retina. Op de retina vormt zich een verstrooiingscirkel. De persoon ziet onscherp in de verte en scherp op korte afstand. Dit kan gecorrigeerd worden met sferisch-negatieve lenzen. Bij hypermetropie of verziendheid is de oogas is te kort in verhouding tot de refractieve sterkte van het oog door een korte achterste oogkamer of te zwak brekende media. Evenwijdig invallende lichtstralen vanuit een punt op oneindig vormen een punt achter de retina. Op de retina vormt zich een verstrooiingscirkel. De persoon zou onscherp gaan zien, maar door onbewust te accommoderen, dat wil zeggen door de ciliairspieren aan te spannen waardoor de lens boller wordt, valt het brandpunt toch op de retina en ziet hij wel scherp. Indien het accommodatievermogen onvoldoende is, kan de hypermetropie gecorrigeerd worden met sferisch-positieve lenzen. Men spreekt van astigmatisme indien de kromming van de cornea in de horizontale en de verticale as ongelijk is. Evenwijdig invallende lichtstralen vanuit een punt op oneindig vormen geen brandpunt, maar 5)

twee afzonderlijke brandlijnen. Dit kan met cilinderlenzen gecorrigeerd worden. Meestal komt astigmatisme voor in combinatie met myopie. Naast myopie, hypermetropie en astigmatisme kan presbyopie of ouderdomsverziendheid worden onderscheiden. Hierbij is er een verminderd gezichtsvermogen voor dichtbij ten gevolge van de fysiologische afname van het accommodatievermogen met het toenemen van de leeftijd die berust op het stugger worden van de ooglens. De visus voor veraf is niet verminderd. Presbyopie kan door middel van leesbril met sferisch-positieve lenzen gecorrigeerd worden.


13-12-2009


pagina 3 van 10

Refractie en leeftijd Het ontstaan van refractieafwijkingen is in belangrijke mate leeftijdsgebonden. Normaal gesproken wordt de mens hypermetroop geboren. Door groei van het oog neemt de oogas in lengte toe en vermindert de fysiologische hypermetropie om in de meeste gevallen te leiden tot emmetropie of lichte hypermetropie zonder klachten op drie- tot vierjarige leeftijd. Indien de hypermetropie onvoldoende afneemt kan dat door hyperaccommodatie en -convergentie leiden tot strabisme, hetgeen onbehandeld vaak leidt tot amblyopie: een niet tot ontwikkeling komen van een goede visus of een terugval van een reeds ontwikkelde visus door onvoldoende ontwikkeling van het neuro-optische systeem in het bijzonder gedurende de eerste vijf levensjaren. Ook een refractieverschil tussen beide ogen (anisometropie) en onbehandeld congenitaal cataract kunnen amblyopie tot gevolg hebben. Als het oog te ver doorgroeit, ontstaat myopie. Omdat deze vaak op zes- tot twaalfjarige leeftijd begint, spreekt men ook wel van schoolmyopie. Het is echter niet duidelijk of schoolbezoek of activiteiten als lezen en schrijven daadwerkelijk bijdragen aan de ontwikkeling van myopie. Met het einde van de groei rond het twintigste levensjaar neemt een myopie in de regel niet meer toe.6) Een hypermetropie geeft op jong volwassen leeftijd meestal geen problemen, daar men dan nog door te accommoderen het brandpunt naar voren kan halen. Met het ouder worden neemt het vermogen tot 7)

accommoderen af. Dit uit zich bij mensen met hypermetropie eerder in moeite met het zien dichtbij, waarvoor immers de krachtigste aanspanning van de ciliairspieren is vereist. De voortdurende noodzaak tot accommoderen kan leiden tot zogenaamde asthenope klachten als vermoeidheid van het oog of hoofdpijn. Door het stugger worden van de ooglens neemt na het 45ste levensjaar bij iedereen het accommodatievermogen zover af dat er moeite ontstaat met het zien dichtbij, zoals bij lezen. Er is dan sprake van presbyopie. Vanaf 65 jaar is vrijwel geen accommodatie meer mogelijk. Visusvermindering die ontstaat na het 65-ste levensjaar berust dan ook zelden op een refractie-afwijking. Wel neemt in deze leeftijdscategorie de prevalentie van andere oogaandoeningen die visusvermindering geven toe, zoals lenstroebeling (cataract), andere mediatroebelingen, macula-afwijkingen en aandoeningen van de nervus opticus. Bij aandoeningen zoals glaucoom of retinopathie ten gevolge van diabetes mellitus of hypertensie is het centrale zien in het begin meestal niet aangedaan en onstaat visusvermindering pas in een later stadium.

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Anamnese 8)

De huisarts informeert bij patiënten die zich melden met visusklachten naar de volgende aspecten: • de aard van de klachten zoals minder zien, wazig zien, dubbel zien, bewegen van het beeld, problemen met lezen;

• andere klachten als roodheid, pijnlijkheid, branderigheid of tranen van het oog, vermoeidheid van het oog en hoofdpijn; • betreffen de klachten één oog of beide ogen; • zijn de klachten plotseling, binnen enkele dagen tot weken of in de loop van maanden tot jaren ontstaan; • bij kinderen tot 6 jaar: de aanwezigheid van strabisme of amblyopie bij de ouders;9) • draagt de patiënt een bril of contactlenzen en zo ja, is dat voor het zien dichtbij of veraf, wat is de sterkte en wanneer is hij voor het laatst bij een oogarts, optometrist of opticien geweest; • is patiënt bekend met ziekte of gebruikt patiënt medicatie die de visus kan beïnvloeden. Onderzoek Visusbepaling 10)

Kern van het onderzoek bij visusklachten vormt het onderzoek van de gezichtsscherpte. De visusbepaling vindt plaats met gebruikmaking van letters of beelden op een visuskaart waarbij de beeldgrootte van boven naar beneden afneemt. Bij de visusbepaling worden een aantal eisen gesteld aan de kaart en de belichting daarvan alsmede de leesafstand: 11)

• gebruik een visuskaart met letters, Landoltringen of E-haken volgens het principe van Snellen. Bij kinderen tot 6 jaar kan beter gebruik gemaakt worden van een plaatjeskaart (zie verder). Op de


13-12-2009


pagina 4 van 10

visuskaart moet in de kantlijnen per regel de geldende visus voor 5 of 6 meter in decimalen vermeld zijn; • gebruik een visuskaart met optimaal contrast, dat wil zeggen zwarte optotypen tegen een witte achtergrond;12) • zorg voor een egale verlichting schuin boven en voor de kaart met 2 lampen van 100 Watt of een zijdelingse verlichting met twee verdekt opgestelde TL-buizen van 20 Watt met wit licht. Vermijd hinderlijke reflecties op de kaart. De verlichting in de onderzoeksruimte moet gedempt zijn (niet donker), zodanig dat de pupilopening van de patiënt 2 tot 4 mm bedraagt. Laat de patiënt recht voor de visuskaart zitten of staan en oogknijpen vermijden;

13)

• de afstand tussen de patiënt en de kaart dient bij de visusbepaling afhankelijk van de kaart 5 of 6 meter te bedragen, normaliter is het oog dan ongeaccommodeerd.14) Visusbepaling bij mensen die bekend zijn met een refractieafwijking geschiedt altijd met eigen correctie. Visusbepaling zonder eigen correctie en visusbepaling aan beide ogen tegelijk is alleen zinvol bij (rijbewijs)keuringen. Het verdient aanbeveling voorafgaand aan het visusonderzoek bij brildragers zelf even door de bril te kijken. Een bril die vergroot heeft positieve lenzen; de patiënt is dus hypermetroop. Een bril die verkleint, heeft negatieve lenzen; de patiënt is myoop. De procedure die gevolgd wordt bij het visusonderzoek is als volgt: • Onderzoek eerst het rechter oog terwijl het linker oog ofwel met een diagonaal gevouwen receptpapiertje in een glasloos montuur is afgedekt ofwel is afgeschermd met een afdekschijfje in een pasbril. Onderzoek vervolgens het linker oog op dezelfde manier. Bij brildragers kan het vouwpapiertje achter het brilleglas worden geschoven. Door systematisch eerst rechts en daarna links te onderzoeken kunnen vergissingen bij het onthouden en noteren van de visus vermeden worden. Het verdient aanbeveling de gemeten visus direct te noteren. • Wijs de optotypen aan met een contrasterende aanwijsstok met verdikt uiteinde of met een vinger. Begin met het bovenste optotype, ga daarna regelgewijs naar beneden en laat steeds het eerste of laatste optotype van die regel benoemen. Wordt een optotype van een bepaalde regel niet meer goed gezien of onjuist benoemd, ga dan één regel terug naar boven en laat de optotypen van die regel één voor één door de patiënt benoemen. Bij één keer een onjuiste benoeming per regel geldt deze regel nog als correct waargenomen, bij twee keer een onjuiste benoeming gaat men één regel naar boven en wordt de daar vermelde visus als bereikte waarde genoteerd.

15)

• Noteer de visus voor ieder oog afzonderlijk in decimalen en vermeld daarbij of er wel of niet gebruik gemaakt is van eigen correctie, bijvoorbeeld in de eerste kolom van een tabel als afgebeeld in figuur 1. Visusbepaling bij kinderen is mogelijk vanaf 2- tot 3-jarige leeftijd met behulp van een speciale kindervisuskaart met plaatjes aangepast aan de begrippenwereld en de vormenkennis van het kind. Het meest gebruikt worden de Amsterdamse plaatjeskaart (APK) van Burghardt of de moderne versie daarvan: de APK-TOV. Laat het kind de plaatjes eerst van dichtbij bekijken en benoemen om daarna met één oog spelenderwijs en met het nodige geduld en tact de visus te bepalen. Het visusonderzoek bij kinderen is vooral gericht op het vaststellen van een visusvermindering van het ene oog ten opzichte van het andere en niet zozeer op een absolute visusbepaling. De onderzoeksafstand mag teruggebracht worden tot 3 meter. Diagnostisch refractioneren

• Indien bij een patiënt van 6 jaar of ouder een visus van minder dan 1,0 doch meer dan 0,2 wordt vastgesteld, wordt de invloed van een positief en een negatief lensje van respectievelijk S(ferisch) +0,5 D(ioptrie) en S -0,5 D op de aanvankelijk gevonden visus nagegaan. Men spreekt in dit verband wel van diagnostisch refractioneren. Deze procedure maakt het mogelijk te beoordelen of de visusklachten berusten op een refractieafwijking of een andere oogaandoening, terwijl het vaak tevens mogelijk is bij een refractieafwijking te differentiëren tussen myopie en hypermetropie, hetgeen van belang is voor het verwijsbeleid. Bij een visus 0,2 is de methode niet goed 16)

bruikbaar.

• Start wederom met het rechteroog, gebruik steeds eerst het positieve lensje17) en noteer de gevonden visus meteen.


13-12-2009


pagina 5 van 10

• Indien bij een patiënt van 6 jaar of ouder een visus van 1,0 of meer wordt vastgesteld, terwijl de patiënt klaagt over zijn visus of er sprake is van andere mogelijk asthenopeklachten, wordt de invloed van het lensje van S +0,5 D op de visus bepaald. • Indien bij een patiënt van 6 jaar of ouder met een visus van minder dan 1,0 zowel het lensje van S +0,5 D als dat van -0,5 D geen verbetering van de aanvankelijke visus geeft, wordt tevens de visus 18)

met de stenopeïsche opening (SO) (SO) bepaald. Bij brildragers wordt de stenopeïsche opening daartoe achter het brilleglas geplaatst. Noteer ook deze uitslagen. Figuur 1 Tabel voor notatie uitslagen visusonderzoek sc/cc

+S +0,5 D

+S -0,5 D

+SO

VOD VOS Betekenis van de gebruikte afkortingen: VOD visus oculi dextri, VOS visus oculi sinistri, sc sine correctione, cc cum correctione, +S +0,5 D met sferisch lensje van +0,5 dioptrie, +S -0,5 D met sferisch lensje van -0,5 dioptrie, +SO met stenopeïsche opening, * doorhalen hetgeen niet van toepassing is.

Inspectie

Indien er bij de anamnese sprake was van bijkomende klachten als roodheid, pijnlijkheid, branderigheid of tranen van het oog, vermoeidheid van het oog en hoofdpijn, vindt inspectie plaats van de ogen. Voor meer details zie de NHG-standaard Het rode oog. Bepaling van de oogdruk is voor de diagnostiek van refractieafwijkingen niet zinvol.

19)

Ander onderzoek

zoals de leestest, de Amsler test en het onderzoek van het perifere gezichtsveld wordt niet aanbevolen.20) Hetzelfde geldt voor oriënterend onderzoek van de oogstand door beoordeling van de corneabeeldjes en 21)

door middel van de afdekproef. Evaluatie en verwijsbeleid

Op basis van de visusbepaling en de invloed daarop van het positieve en het negatieve lensje van 0,5 D laten de oorzaken van visusklachten zich nader differentiëren. Daarbij gelden de volgende basisregels: • Indien een visus van <1,0 verbetert met een lensje van S +0,5 D of S -0,5 D wijst dit op de aanwezigheid van een refractieafwijking; indien het met geen van beide lensjes lukt een verbetering te bewerkstelligen vormt dit een belangrijke aanwijzing voor anderssoortige pathologie. Een uitzondering vormt de situatie waarin er wel verbetering optreedt bij gebruik van de stenopeïsche opening: er is dan vermoedelijk sprake van astigmatisme. • Indien een visus van hypermetropie.

1,0 niet verslechtert met een lensje van +0,5 is er sprake van

Nadere differentiatie is mogelijk door tevens rekening te houden met de leeftijd van de patiënt en gegevens uit de anamnese. De huisarts houdt er rekening mee dat ook ziekten als diabetes mellitus of hypertensie en medicatie als anticholinergica of antidepressiva de visus kunnen beïnvloeden. • Bij kinderen tot 6 jaar met een verminderde visus aan één of beide ogen is er grote kans op (ernstige) hypermetropie al dan niet in combinatie met strabisme en/of amblyopie. Strabisme of amblyopie bij ouders, broertjes of zusjes maken dit meer waarschijnlijk. Soms weert het kind bij het onderzoek van de gezichtsscherpte het afdekken van het dominante oog bij herhaling af. Kinderen tot 6 jaar met visusvermindering worden verwezen naar de oogarts of orthoptist. • Een verlaagde visus (minder dan 1,0) bij een patiënt van 6 tot 20 jaar berust meestal op een zich ontwikkelende myopie. Indien de visus belangrijk verbetert (of normaal wordt) met het negatieve lensje is de diagnose zeker. Als de visus niet noemenswaard verbetert met het negatieve lensje maar wel met de stenopeïsche opening is er vermoedelijk sprake van astigmatisme. Zes tot 20-jarigen waarbij het visusonderzoek leidt tot de diagnose myopie of astigmatisme worden verwezen naar de opticien of optometrist.In een aantal gevallen berust een verlaagde visus in deze groep op een nog niet bekende amblyopie of andere oogheelkundige problematiek. Het voorzetten van de lensjes en stenopeïsche opening geeft dan geen duidelijke visusverbetering. In voorkomende gevallen wordt verwezen naar de oogarts. Hypermetropie geeft in deze leeftijdscategorie zelden aanleiding tot nieuwe problemen.22)


13-12-2009


pagina 6 van 10

• Bij personen van 20 tot 30 jaar zijn nieuwe visusproblemen zeldzaam daar het oog volgroeid is de beginnende vermindering van het accommodatievermogen doorgaans nog geen problemen geeft. De interpretatie van het visusonderzoek is als bij 30- tot 65-jarigen. • Bij 30- tot 65-jarigen treden klachten tengevolge van het verminderende accommodatievermogen op de voorgrond; het eerst bij degenen met latente hypermetropie daar zij reeds bij het zien in de verte moeten accommoderen. Kenmerkend zijn klachten over het zien, in het bijzonder het zien dichtbij zonder dat dit gepaard gaat met een duidelijk meetbare visusvermindering. Er zijn twee karakteristieke situaties: Indien de visus met het positieve lensje van S +0,5 D normaal blijft (of zelfs nog iets verbetert) is er sprake van tot dusverre latente hypermetropie en kan de patiënt worden verwezen naar de optometrist of opticien om te kijken of het dragen van een positieve bril leidt tot vermindering van klachten. Indien een aanvankelijk normale visus met het positieve lensje verslechtert, is er geen hypermetropie. De patiënt is vermoedelijk presbyoop en wordt geadviseerd een leesbril aan te schaffen. Wordt er bij personen uit deze leeftijdscategorie toch een verminderde visus gevonden en de visus verbetert niet met een positief lensje van S +0,5 D en evenmin met een negatief lensje van S -0,5 D, dan wijst dit op andere problematiek dan een refractieafwijking (zie onder visusklachten bij personen van 65 jaar en ouder). Deze patiënten worden verwezen naar de oogarts. • Visusklachten bij personen van 65 jaar en ouder berusten in beginsel niet op een refractieafwijking, maar op andere oogaandoeningen als cataract of andere mediatroebelingen - vaak vast te stellen met doorvallend licht -, maculadegeneratie of vergevorderd glaucoom. Kenmerkend is dat de visus dezelfde blijft of verslechtert met het positieve en het negatieve lensje. Soms treedt enige verbetering van de visus op bij gebruik van het negatieve lensje van S -0,5 D. Dit duidt op myopisering door nucleair cataract (gekenmerkt door geel-bruine verkleuring van de kern van de lens) of verhoogde glucoseconcentraties in de lens door ontregelde diabetes mellitus. Enige visusverbetering met de stenopeïsche opening duidt op de aanwezigheid van mediatroebeling. Personen ouder dan 65 jaar met visusklachten worden verwezen naar de oogarts tenzij de huisarts funduscopie en oogdrukmeting beheerst. • Een enigszins afzonderlijke categorie wordt gevormd door degenen die reeds bekend zijn met een refractieafwijking en daarvoor reeds een bril of contactlenzen dragen. Indien de visus minder is dan 1,0 en deze verbetert met een glaasje van S +0,5 D of S -0,5 D, dan wijst dit erop dat de aanwezige correctie voor verbetering vatbaar is. In de regel zal het een jeugdig persoon betreffen die nog niet volgroeid is, maar deze mogelijkheid kan zich op iedere leeftijd voordoen. In voorkomende gevallen wordt verwezen naar de opticien. Sowieso naar de oogarts verwezen worden: • nieuwe patiënten met een visus

0,2;

• patiënten die bekend zijn met een eigen correctie van meer dan + of -7 D sferisch of + of - 3 D cilindrisch. Alle verwijzingen naar oogarts, opticien, optometrist of orthoptist geschieden met verwijsbrief waarin de resultaten van anamnese en onderzoek vermeld staan. Patiënten met een geleidelijk ontstane visusdaling behoeven niet met spoed te worden gezien. Beoordeling binnen twee maanden lijkt redelijk, alleen bij jonge kinderen met (verdenking op) hypermetropie, strabisme of amblyopie heeft consultatie binnen een maand de voorkeur. Noot 1 Klachten over de visus worden behalve door refractieproblematiek soms - blijkens het Transitieproject betreft het een minderheid van de gevallen - veroorzaakt door minder frequent voorkomende aandoeningen als cataract, glaucoom en retinopathie, terwijl ook strabisme gepaard gaat met een sterk verminderde visus. De incidentie van cataract ligt volgens alle drie de morbiditeitsstudies om en nabij de 1 per 1000 per jaar, de incidentie van glaucoom ligt in dezelfde orde van grootte. Beide aandoeningen blijken vrijwel uitsluitend 45-plussers en daarvan overwegend 65-plussers te treffen. Daar het chronische aandoeningen betreft kan de prevalentie bij ouderen aanzienlijk oplopen. De incidenties van retinopathie en strabisme zijn alleen in de Nationale studie apart geregistreerd en liggen vermoedelijk wat lager dan die van cataract en glaucoom. Ook retinopathie is een aandoening van ouderen, terwijl strabisme vrijwel uitsluitend wordt gezien bij 0- tot 5-jarigen.


13-12-2009


pagina 7 van 10

1. Van de Lisdonk, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM (red). Ziekten in de huisartspraktijk. 2e druk. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1994. 2. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991. 3. Van der Velden, De Bakker DH, Claessens AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991. Noot 2 De cijfers over het voorkomen van refractieafwijkingen in de huisartspraktijk blijken in de verschillende morbiditeitsregistraties globaal met elkaar overeen te komen. De Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen (CMR) geeft over de periode 1971 tot en met 1992 een gemiddelde incidentie van 6 per 1000 per jaar voor mannen en van 8 per 1000 per jaar voor vrouwen, het Transitieproject geeft voor refractieafwijkingen een incidentie van 6 en de Nationale studie levert (omgerekend over de periode van 1-3

een jaar) een incidentie van 4. Hierbij dient bedacht te worden dat beide laatstgenoemde studies ook visusklachten als aparte categorie registreren; het incidentiecijfer daarvan bedraagt 3. Tevens melden vrouwen zich evenals in de CMR wat vaker met refractieproblemen dan mannen. De meeste refractieproblematiek komt voor in de leeftijdscategorie van 5 tot 14 jaar en die van 45 tot 64 jaar. Het is onwaarschijnlijk dat de bij de huisarts gepresenteerde refractieproblematiek een betrouwbare afspiegeling vormt van het werkelijke voorkomen. Een aanwijzing daarvoor levert de CMR: de incidentie blijkt in de periode voor 1983 met circa de helft te zijn gedaald. Vermoedelijk wordt de daling veroorzaakt doordat men gemakkelijker zonder tussenkomst van de huisarts de opticien is gaan raadplegen. Bovendien is de hogere sociale laag blijkens de CMR en de Nationale studie in de presentatie van refractie problemen ondervertegenwoordigd, hetwelk verklaard kan worden door verschillen in 13

vergoedingssystematiek tussen particuliere verzekeringen en ziekenfondsen. Betrouwbare cijfers over het voorkomen van refractieafwijkingen in de bevolking bleken niet voorhanden. 1. Van de Lisdonk, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM (red). Ziekten in de huisartspraktijk. 2e druk. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1994. 2. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991. 3. Van der Velden, De Bakker DH, Claessens AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: morbiditeit in de huisartspraktijk. Noot 3 Informatie over refractie en de verschillende refractieafwijkingen te vinden in uiteenlopende leerboeken. Zie bijvoorbeeld: F. Hollwich. Ophthalmology; a short textbook. 2e dr. Stuttgart: George Thieme Publishers, 1985. Noot 4 Een cirkel is onderverdeeld in 360 graden. Een boogminuut is een zestigste deel van een booggraad. Noot 5 Astigmatisme betekent niet door een punt gaand (a=niet, stigma=punt). Noot 6 Alleen bij de hooggradige myopie (meer dan 7 dioptrie) kan de refractieafwijking na het twintigste levensjaar verder toenemen en kunnen er afwijkingen aan de oogbol zelf ontstaan. Door trekkrachten in de retina en de chorioidea kan het centrale zien worden aangetast en kunnen er scheuren in het perifere netvlies ontstaan. De kans op een ablatio retinae is verhoogd.

1

Retina-afwijkingen bij hooggradige myopie zijn door middel van fundoscopie vroegtijdig op te sporen, in verband waarmee in voorkomende gevallen regelmatige oogheelkundige controles worden aanbevolen. 1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. 3rd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd, 1994. Noot 7 Het accommodatievermogen bedraagt bij de geboorte ongeveer 18 dioptrie. Op 30-jarige leeftijd is het gedaald tot 7 dioptrie, op 40-jarige leeftijd resteert 4,5 dioptrie en op 45-jarige leeftijd 2,5 dioptrie. Op 65-jarige leeftijd is er vrijwel geen accommodatievermogen meer overgebleven.1


13-12-2009


pagina 8 van 10

1. Axenfeld Th, Pau A. Lehrbuch der Augenheilkunde. 13te Aufl. Stuttgart, Jena, New York: Gustav Fischer, 1992: 31. Noot 8 Betrouwbare gegevens omtrent de waarde van de anamnese bij visusklachten zijn niet voorhanden. Het gepresenteerde vragenlijstje berust derhalve vooral op leerboeken en eigen ervaring. De indruk bestaat dat de waarde van de anamnese niet al te hoog moet worden aangeslagen - zo blijken veel patiënten niet te weten of de klacht één of beide ogen betreft - en dat men er beter aan doet de klachten zo goed als mogelijk te objectiveren. Vragen naar verschijnselen die zouden wijzen op uitval van het perifere gezichtsveld zijn achterwege gelaten, daar zelfs een acute hemianopsie slecht wordt opgemerkt. Ook is afgezien van een vraag naar eventuele hinder van fel licht, daar aanwezigheid daarvan in het beste geval als een weinig specifiek teken van cataract kan worden beschouwd. Evenzo is een vraag naar het krom zien van rechte lijnen niet opgenomen, daar de meeste gevallen van maculadegeneratie ook bij gebruik van de Amslerkaart niet gepaard gaan met dit verschijnsel. Noot 9 Bij het ontstaan van hooggradige refractieafwijkingen, strabisme en amblyopie spelen erfelijke factoren 1

een voorname rol. De erfelijkheid van lichte myopie of hypermetropie is veel minder duidelijk. 1. Axenfeld Th, Pau A. Lehrbuch der Augenheilkunde. 13te Aufl. Stuttgart, Jena, New York: Gustav Fischer, 1992. Noot 10 De aanbevelingen ten aanzien van de uitvoering van het visusonderzoek zijn gebaseerd op leerboeken, terwijl tevens gebruik is gemaakt van een beschouwing in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1. Stilma JS, Voorn ThB. Praktische oogheelkunde. Houten, Zaventem: Bohn, Stafleu Van Loghum, 1993. 2. Van de Beek G, Schiffelers H. Onder vier ogen. Leiderdorp: De Medicus, 1988. 3. Van Leeuwen YD, Baggen JL. Verziendheid, diagnostiek door de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 1601-3. Noot 11 Optotypen op de visuskaart worden weergegeven met boogminuten volgens Snellen. Elk symbool (letter, E-haak, Landoltring of kinderplaatje) heeft een grootte van 5 boogminuten gebaseerd op de leesafstand passend bij die regel bij waarneming door een emmetroop oog. De dikte (= contour) waarmee het optotype is afgedrukt bedraagt 1 boogminuut en de ruimte tussen de contouren bedraagt ook 1 boogminuut of een veelvoud hiervan, maximaal 4 boogminuten. Het gebruik van gestandaardiseerde optotypen is gewenst in verband met de overdraagbaarheid van gegevens. Bij de Landoltringen wordt gebruik gemaakt van een ringoptotype waarbij een deel van de boog in de ring is opengelaten. Bij de E-haken gebruikt men een E als optotype waarbij de dikte van de balken gelijk is aan de ruimte tussen de balken. De patiënt wordt gevraagd aan te geven in welke richting de boogopening of de open ruimte tussen de E-balken wijzen (boven of onder, links of rechts). Het voordeel van deze twee optotypen is dat ze ook geschikt zijn voor kinderen, analfabeten en patiënten die de Nederlandse taal niet of onvoldoende beheersen. Noot 12 Een geplastificeerde kaart voorkomt vergeling, de kaart wordt minder snel groezelig door vingerafdrukken en eventueel vuil op de kaart is afwasbaar waardoor een goed contrast gewaarborgd blijft. Gebruik van een lichtkast wordt niet aanbevolen in verband met de kans op verstoring van het visusonderzoek door reflectie. Noot 13 Een nauwe pupil en oogknijpen hebben hetzelfde effect als een stenopeïsche opening en geven een onjuiste weergave van de visus. Een wijde pupil geeft verlies aan scherptediepte en strooilicht, waardoor visusvermindering kan optreden, met name bij cataract. Noot 14


13-12-2009


pagina 9 van 10

Bij gebrek aan ruimte kan eventueel gebruik gemaakt worden van een letterkaart in spiegelbeeld en een spiegel loodrecht er tegenover, waarbij de patiënt onder de kaart zit en via de spiegel leest; de afstand van de kaart en de patiënt tot de spiegel dient dan de helft van 5 of 6 meter te bedragen. Voordeel van deze methode is dat de onderzoeker dicht bij de patiënt staat en diens oogreacties beter kan beoordelen. Noot 15 De hier beschreven regel voor de vertaling van de waarnemingen van de patiënt naar een getal voor de visus is gebruikelijk en berust op consensus. Noot 16 De standaard wijkt op dit punt af van de aanbevelingen ten aanzien van de diagnostiek van refractieafwijkingen welke te vinden zijn in haar voorloper, de NHG-Standaard Oogheelkundige diagnostiek, waarin volstaan werd met het advies het visusonderzoek ook te verrichten met de stenopeïsche opening.1 Aan de basis van het besluit uitbreiding van het visusonderzoek met gebruik van een positief en een negatief sferisch lensje van 0,5 D te adviseren, ligt de overweging dat de huisarts op die manier met eenvoudige middelen in korte tijd in staat is duidelijkheid over de aard van de refractieafwijking te verkrijgen. Bijkomend argument is het ervaringsgegeven dat regelmatige toepassing van de methode het inzicht van de huisarts in refractie-afwijkingen belangrijk verhoogt, resulterend in meer plezier in oogheelkunde en een betere selectie tussen verwijzing naar oogarts of opticien/optometrist. Met name genoemd werden in dit verband de jongere hypermetropen. 1-3

De methode van het diagnostisch refractioneren is in diverse publicaties beschreven. Zij berust op kennis van de wetten van de optica en inzicht in de pathofysiologie van refractieafwijkingen. 1. Van de Beek G, De Bruin WH, Gooskens PAJ, De Jong A, Schiffelers HRM, Wouts WJM. NHGStandaard Oogheelkundige diagnostiek. In: Rutten GEHM, Thomas S (red). NHG-Standaarden voor de huisarts. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1993. 2. Van Leeuwen YD, JL Baggen. Verziendheid: diagnostiek door de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 1601-3. 3. Van Leeuwen YD, Baggen JL. Eerstelijns oogheelkunde op niveau. Bijblijven 1997; 13: 62-7. 4. Baggen JL, YD van Leeuwen. Diagnostisch refractioneren. Tijdschr Huisartsgeneeskd 1998; 15: 12-6. Noot 17 Door eerst de invloed op de visus van het positieve lensje te bepalen, wordt eventuele verstoring van de uitslag door resterende onbewuste accommodatie veroorzaakt door voorafgaand gebruik van het negatieve lensje voorkomen. Noot 18 Een stenopeïsche opening is een gaatje van 1 mm doorsnede in een zwart plaatje. Het gaatje fungeert als het diagfragma van een fototoestel, waardoor strooilicht wordt uitgesloten en de scherptediepte toeneemt. Daardoor wordt bij aanwezigheid van een refractieafwijking het beeld weer scherper op het netvlies afgebeeld met als gevolg een verbetering van de visus. Indien de stenopeïsche opening gebruikt wordt bij cataract wordt de verstrooiing van licht door de lens gereduceerd, waardoor de patiënt minder mistig waarneemt en 1 tot 2 regels beter kan zien. Noot 19 De discussie over de wenselijkheid van screening op glaucoom bij patiënten boven een zekere leeftijd staat los van de aanpak van visusklachten. Verhoging van de oogdruk kan aanleiding geven tot visusklachten, doch als er geen sprake is van acuut glaucoom, enkel in gevorderde stadia waarbij er reeds sprake is van aanmerkelijk gezichtsveldsverlies. Bovendien mag worden aangenomen dat bij patiënten bij wie geen visusverbetering valt te verkrijgen met een positief noch met een negatief lensje, na verwijzing de oogdruk wordt bepaald door de oogarts. Indien er op grond van het visusonderzoek sprake lijkt van een ongecompliceerde refractieafwijking en er geen reden is voor verwijzing naar de oogarts, geschiedt zulks veelal door de opticien of optometrist. Door oogartsen wordt betwijfeld of deze screening afdoende is en wordt aanvullende funduscopie bepleit ter detectie van het zogenaamde normotensieve glaucoom. Op dit moment is fundoscopie voor iedereen echter niet realiseerbaar. Noot 20


13-12-2009


pagina 10 van 10

Indien de patiënt klaagt over moeite met lezen en dichtbij zien geeft een leestest weinig specifieke informatie. Gebruik van de Amsler kaart wordt niet aanbevolen vanwege de geringe sensitiviteit voor het aantonen van uitval van een deel van het centrale gezichtsveld en metamorfopsie. Onderzoek van het gezichtsveld is in de regel niet noodzakelijk, maar wordt vaak wel verlangd bij rijbewijskeuringen. Noot 21 Beide testen zijn weinig sensitief en moeilijk uit te voeren en te interpreteren door niet-ervaren artsen. Bij verdenking op strabisme bij kinderen ouder dan een half jaar door de ouders of de CB-arts kan het nader onderzoek dan ook beter worden overgelaten aan een oogarts of orthoptist die de beschikking heeft over meer verfijnde testen zoals de zogenaamde stereoscopisch-zien-test en de prisma-fusie test. Noot 22 Door oogartsen wordt regelmatig gesteld dat ieder kind jonger dan tien of zelfs vijftien jaar door de oogarts moet worden gezien, met name omdat een verminderde visus op deze leeftijd met enige regelmaat blijkt te berusten op een nog niet eerder onderkende amblyopie. Ook bij vijf- tot tienjarigen zou amblyopie nog een behandelbare component bezitten. Los van de vraag of de behandelbaarheid van amblyopie bij kinderen boven de 5 jaar afdoende is aangetoond, lijkt verwijzing naar de oogarts alleen geïndiceerd als er reden bestaat aan te nemen dat amblyopie met de diagnostiek zoals die in de standaard beschreven is, niet afdoende door de huisarts wordt onderkend. Belangrijke visusverbetering met een negatief lensje of een stenopeïsche opening sluit amblyopie als oorzaak van een verlaagde visus afdoende uit. De beroepslimieten welke momenteel door opticiens en contactlensspecialisten worden gehanteerd, stellen dat er geen correctie wordt aangemeten bij patiënten jonger dat respectievelijk 15 en 10 jaar die niet eerst door een medicus zijn gezien. Het verdient derhalve aanbeveling deze groeperingen bijtijds op de hoogte te stellen van het huisartsgeneeskundig handelen inzake de diagnostiek van visusklachten bij kinderen. © 2009 NHG


13-12-2009

Inhoudsopgave INLEIDING ACHTERGRONDEN

Recommend Documents