WHIPLASH STICHTING NEDERLAND, 21 MEI 2007
De Whiplash Stichting Nederland is de enige erkende patiëntenorganisatie voor whiplashpatiënten in Nederland. Als belangenbehartigers van whiplashpatiënten zet onze organisatie zich in voor de erkenning en herkenning van whiplashletsel. Het is van groot belang dat er zorgvuldig en serieus omgegaan wordt met whiplashpatiënten om de kans op chroniciteit te verkleinen en de kwaliteit van leven te bevorderen. Whiplashpatiënten spelen hierin zelf een belangrijke rol, evenals hulpverleners in onder meer de zorg.
Inhoudelijke reactie op de definitieve CBO-richtlijn WAD I en II Het concept van een functioneel somatisch syndroom nodigt onterecht uit tot het uitblijven van medische handelen Door WAD te presenteren als functioneel somatisch syndroom wordt teveel de nadruk gelegd op psychogene aspecten en is te weinig aandacht voor de fysieke aspecten van de WAD-patiënt (spierlesies, discusproblematiek, facetgewricht afwijkingen, rupturen van ligamenten in craniocervicale gebied, afwijkende cervico-oculaire reflex, centrale sensitizatie voor pijn ea.). Het beschouwen van WAD als een primair psychogeen syndroom heeft als groot nadeel dat de WAD-patiënt fysiek niet goed onderzocht zal worden. Fysieke aandachtspunten die zeker in een richtlijn voor WAD thuishoren WAD te zien als een psychosociale diagnose zonder een biomedische uit te sluiten, is geen diagnose maar slechts een opinie. Fysieke aspecten die in geval van whiplash zeker aandacht behoeven zijn: 1. bewegingsbeperking van de nek/ mobiliteit - Bogduk N. Whiplash: the evidence for an organic etiology. Arch Neurology 2000;57 ( Het is opvallend dat in de CBO-richtlijn geen enkel artikel is opgenomen van Bogduk die toch zonder twijfel algemeen als de goeroe van het whiplashonderzoek wordt gezien (175 artikelen). Hij is o.a. elke keer de algemeen voorzitter van de internationale whiplash congressen en houdt dan een afsluitende "state of the art" lecture). - Dall' Alba PT, et al. Cervical range of motion discriminates between asymptomatic persons and those with whiplash. Spine 201;26:2090-4. - Hurwitz E et al.Manipulation and mobilisation of the cervical spine; a review Spine 1996;21:1746-59. - Schmitt KU et al. Whiplash cases with long sick leave need biomechanical assesment. Eur. Spin J. 2003:12:247-51. De conclusie op pagina 40 is dat er beperkt bewijs is dat actieve behandelstrategieën effectiever zijn. Deze conclusie is alleen gebaseerd op het ene review van Verhagen uit 2004, terwijl er al 9 artikelen worden genoemd die aangeven dat een actieve behandeling beter is. M.a.w. de conclusie zou moeten luiden dat er sterk bewijs is dat een actieve behandeling effectiever is. 2. Instabiliteit - Dail L et al. Disc degeneration and instability,: MRI and radiography. Spine 1998;23: 17348. - Hino H et al. Motion analysis of unstable cervical spine using radiography Spine 1999;24:163-8. - Lanser K.Cervicale segmentale instabiliteit. Ned T.v. Man. Ther. 1988;7:82-4. - Panjabi MM et al. On the understanding on clinical instability Spine 1994;a9:2642-50. - Panjabi MM et al. Whiplash injuries and the potential for mechnical instability Eur Spine J 1998;7:484-92.
- Stemper BD et al. Anterior longitudunal ligament injuries in whiplash may lead to cervical instability. Med Eng Phys 2006;28:515-24. Panjabi heeft al decennia lang heel veel gepubliceerd (256 artikelen) over de onderbouwing van het whiplashmechanisme. Opvallend genoeg wordt hij geen enkele keer aangehaald!! 3. Hoog cervicale problematiek - Catrysse E. et al. Upper cervcical instability. Man Ther 1997;2-91-7. - Schoensee S et al. The effect of mobilisation on cervical headaches. J Orth Sports Med 1995;21:184-96. - Swinkels R et al. Pathogenesis of upper cervical instability. Man Ther 1996;1:127-32. - Jenkner F.L. Das Cercicalsyndrom. Springer-Verlag, 1982 ISBN 3-211-81708-5 - Sickesz M. Het hoge nek syndroom Tijdschr. Integrale Gen. 1999;88-101. - Krakenes J, Kaale BR. Magnetic resonance imaging assessment of craniovertebral ligaments and membranes after whiplash trauma. Spine 2006;31:2820-6. - Tominange Y, Ndu AB, Coe MP et al. Neck ligament strength is decreased following whiplash trauma. BMC musculoskelet. Disord. 2006 ;21: 103 Epub. - Elliott J, Jull G, Noteboom JT et al. Fatty infeiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorders: a magnetic resonance imaging analysis. Spine 2006:31:E847-55. 4. Hypersensitisatie - Banic B et al. Evidence for spinal cord hypersensivity in chronic pain after whiplash Pain 2004;107:7-15. - Curatolo M et al.Central hypersensitivity in chronic pain after whiplashinjury Clin J Pain 2001;17:306-15. - Curatolo M et al. Evidence, mechanisms and clinical implications of central hypersensitiviy in chronic pain after whiplash injury Clin J Pain 2004;20:469-76. - Herren-Gerber R et al. Modulation of central hypersensitivity by nociceptive input in chronic pain after whiplash injury. Pain Med 2004:5:366-76.
Zorgvuldigere diagnostiek en behandeling Whiplashpatiënten worden in de richtlijn te veel collectief benaderd en te weinig serieus genomen. Vanwege de diversiteit van de populatie whiplashpatiënten is bovenal een zeer subtiele diagnostiek van groot belang. De richtlijn zou zich meer moeten richten op de individuele patiënt. Elke behandelaar zal de patiënt juist zeer actief moeten onderzoeken en nauwkeurig moeten vastleggen wat er met de patiënt aan de hand is. Dat betekent in ieder geval: * Een uitgebreide anamnese: - omschrijving ongevalstoedracht (beeld van mogelijke beschadigingen) - bewustzijn1 1
In de conceptrichtlijn wordt gesteld dat bewusteloosheid( neurologisch letsel) WAD 3 verondersteld. Echter ook zonder bewusteloos kan er sprake zijn van MBTI. ( De Amerikaanse Vereniging van Neurologen (AAN) geeft middels hun classificatie van hersenletsel duidelijk aan dat "bewusteloosheid" geen voorwaarde is voor het onstaan van hersenletsel.(1). Het is niet noodzakelijk dat er sprake moet zijn geweest van bewusteloosheid om mogelijk permanent hersenletsel op te lopen(2). Dr. Bryan Jennett, de schrijver van de "Glasgow Coma Scale" (een algemeen aanvaarde indeling voor het vaststellen van hersenletsel), is van mening dat er aanzienlijk letsel kan optreden zelfs als er geen sprake was van bewusteloosheid of amnesie(3). Literatuur: 1)The AAN defines concussion as a "alteration of mental status due to a biomechanical forces affecting the brain." The AAN definition does not require a loss of consciousness. The AAN guidelines, break down concussion into three grades: Grade 1: Transient confusion; NO loss of consciousness; Concussion symptoms clear in less than 15 minutes. Grade 2: Transient confusion; NO loss of consciousness; Concussion symptoms or mental status abnormalities last longer than 15 minutes. Grade 3: Any loss of consciousness, either brief (seconds) or prolonged (minutes). 2)"It is not necessary to have a loss of consciousness to suffer permanent brain injury". Source: Definition of Mild Traumatic Brain Injury Developed by the Mild Traumatic Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine.
-
-
termijn optreden van klachten2 klachtenverloop lijst bestaande klachten lichamelijk onderzoek (beweeglijkheid van de nek en een eenvoudig neurologisch onderzoek van hoofd/halsgebied, schouders en armen; controleren van reflexen, spierkracht en de sensibiliteit van de huid) voorgeschiedenis
* Begeleidingsadvies (zie bijlage: Richtlijn Eerste Opvang WSN); zoveel mogelijk opbouwen op geleide van klachten (inspanning, ontspanning, rust) en dagelijkse activiteiten voortzetten. Met afdoende pijnbestrijding. Regelmatige controle van de huisarts. Als klachten aanhouden is nader onderzoek nodig en/of verwijzing naar oefentherapeut, neuroloog, neuro-psycholoog of revalidatie-arts of verwijzing obv klachten (kno-arts, …etc). Follow-up is van belang! Ook chronische patiënten hebben recht op begeleiding. * beeldvormend onderzoek (röntgenonderzoek / functieopnames/ dynamische MRI) bij: - direct ontstane heftige pijn - instabiliteit (standsafwijkingen) Belang van best practices en ontwikkelingen; Veelbelovend is de behandeling van triggerpoints bij spierlesies, botox bij facetgewrichten en /of in triggerpoints, belang van dynamische MRI Perspectief biedt biochemisch onderzoek (Andersson); beschadigingen geven meetbare toxische stoffen af die invloed hebben op structuren. In Nederland is ook dr. Van Hilten hiermee bezig. De huidige CBO-richtlijn biedt nauwelijks houvast hoe te handelen na een whiplash; symptomen te herkennen en daarnaar te handelen. Een duidelijk stappenplan, met diagnostiek, behandeling, adviezen voor begeleiding en follow-up, ontbreekt.
Onduidelijkheid over WAD I &II en III&IV In de titel en op meerdere plekken in de tekst is reeds doorgevoerd dat de richtlijn alleen WAD I en II betreft. Echter het is niet geheel en consequent doorgevoerd in de tekst. Er wordt nog over WAD in het algemeen gesproken en er worden zaken besproken betreffende III en IV. WAD IV is vaak goed vast te stellen. Maar hoe wordt vastgesteld dat er geen sprake is van WAD III; wanneer moet onderzoek gedaan worden, welk onderzoek, door wie, welke criteria, etc. Pas als dit duidelijk is, kan de grens met WAD I en II scherp getrokken worden. Hoe kunnen nu WAD III en IV eruit gefilterd worden? De WSN zou daarom een algemene richtlijn over whiplash voorstaan, waarin ook WAD III en IV behandeld worden. Professionals kunnen zich dan een beter totaalbeeld over WAD vormen. Langdurig i.p.v. chronisch De werkgroep kiest bewust niet voor de term chronisch whiplashsyndroom omdat chronisch eventueel geïnterpreteerd zou kunnen worden als blijvend. De WSN acht dit onwenselijk omdat: - de alternatieve term ‘langdurig whiplash syndroom’ internationaal aansluiting mist. Ook andere richtlijnen doen dit niet; J Head Trauma Rehabil 1993:8(3):86-87 3)Dr. Bryan Jennett, the author of the Glasgow Coma Scale had this to say about it use in these cases: Impairment of consciousness is indicative of diffuse brain damage, but there can also be marked local damage without either alteration in consciousness or amnesia;" Mild Head Injury, ©Oxford, 1989, page 24. 2
De QTF stelt dat binnen 72 uur klachten optreden. Ook is onderbouwing voor het optreden van klachten na 5-7 dagen. Wij stellen voor expliciet aan de tekst toe te voegen dat klachten ook later na het ongeval kunnen optreden.
uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek anders gepresenteerd worden: in onderzoek wordt wel de term chronisch gebruikt. M.a.w. worden onderzoeksresultaten wel goed weergegeven als ‘chronisch’ vertaald wordt met de term ‘langdurig’?; - het roept een onwenselijke discussie op: alhoewel de meeste mensen na een whiplash spoedig herstellen en binnen 2 jaar geen/nauwelijks klachten meer hebben, betekent dit niet dat bij anderen de klachten niet chronisch kunnen worden. Een deel van de mensen houdt na een whiplash nu eenmaal daadwerkelijk chronische klachten. Net zo min als het wenselijk is de suggestie te wekken dat iedereen chronisch klachten houdt, is het ook niet wenselijk om de suggestie te wekken dat niemand chronisch klachten houdt. Chroniciteit kan niet ontkend worden, het is praktijk. Na de conceptversie hebt u erg genoeg echter de volgende wijziging aangebracht: in de definitie van whiplash op p. 13 is nu toegevoegd dat de beschadiging waarschijnlijk tijdelijk is. Inconsequentie in de richtlijn: ondanks de keuze voor de term langdurig, wordt in de richtlijn toch nog af en toe de term chronisch gebruikt.
-
Onderzoeken naar het beloop van klachten na whiplash via ziekenhuizen en huisarts worden chronische klachtenpercentages genoemd van 42-68%. Alleen bij onderzoeken via verzekeraars heeft hoogstens 15% na een jaar nog klachten - Vos, K. (2006). Acute nekpijn in de huisartsenpraktijk. Whiplash Rapport 3-2006; 4-5. Opvallend is dat de incidentie van whiplash verschilt met de doelgroep van onderzoek en de invalshoek van waaruit het onderzoek werd uitgevoerd. - Barnsley L, Lord S, Bogduk N. (1994) Whiplash Injury: clinical review. Pain 58:283-307. - Berglund A. Alfredsson L, Jensen I et al. (2001) The Association between exposure to rear-end collicsion and future health complaints. Journal of Clinical Epidemiology 54:8516 - Bovim G, Schrader H., Sand T. (1993). Neck pain in the general population. Spine 19:1307-9 - Bunketorp L, Nordholm L, Carlsson J. (2002). A descriptive analysis of disorders in patients 17 years following motor vehicle accidents. Eur Spine J 11:227-34 - Bunketorp L, Stener-Victorin E, Carlsson J. (2005). Neck pain and disability following motor vehicle accidents: a cohort study. Eur Spin J 14:84-9 - Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P. et al (2000). Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. New. Eng J Med 342:1179-85 - Cote P, Cassidy JD, Carroll L. (2000). Is a lifetime history of neck injury in a traffic collision associated with prevalent neck pain, headache and depressive symptomatology? Accident Analysis and Prevention 32: 151-9. - Ferrari R, Russell AS (2003). Neck Pain. Best Practices & Research Clin Rheum 17:5770 - Herrström P, Lannerbro-Geijer G, Högstedt B. (2000). Whiplash injuries from car accidents in a swedish middle-sized town during 1993-95. Scand j Prim Health Care 18:154-8. - Marshall PD, O’connor M., Hodgkinson PD (1995). The perceived relationship between neck symptoms and precedent injury. Injury 26:17-9 - Schrader H, Obelienne D, Bovim G, et al. (1996). Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 347:1207-11 - Sjaastad O, Frediriksen TA, Pfaffenrath V. (1999). Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 39:442-5. - Wismans KSHM, Huijkens CG. (1994). Incidentie en prevalentie van het whiplashtrauma. TNO research institute Delft, the Netherlands R.B.V.041.1/JW. Coping De werkgroep heeft nu in de richtlijn ook de gevolgen van een actieve coping ingebracht. Terecht, want het is belangrijk dat behandelaars zich realiseren dat er vaak sprake is van een te actieve copingstijl. Echter dit element wordt niet consequent doorgevoerd in het stuk. De nadruk ligt nog te sterk op problemen door passieve coping. Ook wordt te actieve coping niet meegewogen in de adviezen. Vooral valt dat op in het hoofdstuk over werk.
Het komt geregeld voor dat het toch al hoge activiteitenniveau bij een whiplashpatiënt met een te actieve copingstijl nog eens extra wordt opgevoerd om bijvoorbeeld snelle reïntegratie te behalen. Het gevolg is dan een mislukte reïntegratie. Dit mag ook vermeld worden in dit hoofdstuk. Er staat ook daar niets over de groep whiplashpatiënten met een te actieve copingstijl. Juist bij deze mensen wordt in de praktijk bewezen dat een te snelle werkhervatting het herstel belemmert. Bedrijfsartsen zullen hierop een andere begeleiding moeten zetten om de kans op een geslaagde reïntegratie te vergroten. Er ontstaat ook onduidelijkheid omdat gesproken wordt over onvoldoende coping, passieve coping, inefficiënte coping, actieve coping, abnormale (NB!) coping etc (zonder dat de termen duidelijk uitgelegd worden).
Pijn In de richtlijn wordt steeds aangehaald dat heftige initiële pijn direct na het ongeval de prognose in negatieve zin beïnvloedt (is overigens vergeten te vermelden in de conclusie op pagina 32). Pijnbestrijding verdient veel meer aandacht. Meer aandacht voor het opbouwen van een pijngeheugen, sensitisatie, langduriger gebruik NSAID’s of mogelijkheid van denervatie.
Tendentieuze /selectieve opstelling van de richtlijn Deze opmerking komt voort uit onder meer de volgende zaken: - Selectief gebruik van onderzoeksresultaten: Relevante onderzoeken en conclusies worden niet altijd meegenomen in de richtlijn. Tevens onvolledig en veel te selectief literatuuronderzoek. De richtlijn bevat zeer weinig recente onderzoeken (terwijl in de inleiding staat dat literatuur tussen 1990-2006 is gebruikt. Niets uit 2006 en slechts 7 uit 2005. Rest ouder). - Conclusies zijn niet altijd uit de (voorafgaande) tekst af te leiden en zijn tevens niet altijd onderbouwd dmv literatuur. - Om het belang van fysieke aspecten van WAD te ondergraven wordt in de richtlijn onder meer gerefereerd aan studies die gedaan zijn in landen als Litouwen en Griekenland. Deze studies zouden laten zien dat WAD een meer sociaal-maatschappelijk probleem is, daar in die landen WAD niet tot nauwelijks voorkomt. De conclusies die uit de studie getrokken worden zijn echter niet valide: er kan geen oorzaak-gevolg conclusie getrokken worden uit onderzoek op populatie-niveau: Schrader H. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context Lancet 1996;347:1207-11. - Interne inconsistenties en onnauwkeurigheid. Bijvoorbeeld: in de conceptversie wordt op basis van het onderzoek van Castro, 1997 (p.17) gesproken over 15 km/uur. Nu over 11 km p/uur. - Er is relatief veel aandacht voor prognostische factoren, terwijl er feitelijk weinig echte bewijzen zijn. Daardoor veel speculatie. - Beeldvorming is vaak negatief; aggraveren, modeverschijnsel, toename financiële maatschappelijke gevolgen (gebaseerd op –heel- oude cijfers), invloed letselschadeclaim. Er wordt bijvoorbeeld wel genoemd dat het aanhouden van klachten maar in zeer geringe mate leidt tot uitval voor werk. Daarentegen worden de maatschappelijke consequenties als zeer groot afgeschilderd. - Meeste literatuurconclusies zijn van lager niveau. Meer objectiviteit is noodzakelijk!!
