INHOUD : 1. Inleiding. 2. Epidemiologie. 3. Klasseren van LRP patiënten. 4. CPR: Clinical Prediction Rules. 5. Over de HOAC II. 3 & 4 & 5 : Klinisch redeneren. 6. Bespreking thuisopdrachten.
FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN.
24 April 2014, blok 1, Gerard Koel.
1
1. EIND DOELSTELLING : • Na afloop van de cursus heeft de fysiotherapeut het handelen bij patiënten met LRP verbeterd. • ‘Handelen’ betreft zowel activiteiten uit het onderzoek als ook het behandelen. • Het gaat met name om cognitieve (2 / 3) en psychomotorische ( 1 / 3) vaardigheden. • Na afloop van de cursus is participeren in lage rugpijn netwerk Twente mogelijk.
Waar maak je je druk over?
2
2. ‘Oude’ EPIDEMIOLOGIE van LBP Naar: van Tulder (1994), Maljers (1994) information / data of western society - JAARLIJKSE INCIDENTIE : ± 5% - JAARLIJKSE PREVALENTIE : 20 - 25 % - ‘LIFETIME’ PREVALENTIE : 70 - 90 % - KOMT VOORAL VOOR TUSSEN 25 - 65 jaar - GEEN VERSCHILLEN TUSSEN MAN / VROUW PATIENTEN MET EEN EPISODE VAN LBP : - ± 25 % “genezen” in 1 week - ± 80 % “genezen” in 2 weken - ± 95 % “genezen” in 3 maanden
3
KOSTEN van LBP in Nederland (1991) • Directe medische kosten : 370.000.000 Euro 666.000.000 gulden (60 % door ziekenhuis). • Indirecte kosten : absentie werk (WW of ziektewet) + ‘invalide’ (WAO) 4.600.000.000 Euro / 8.280.000.000 gulden (± 67 % WW / ± 33 % WAO). • Directe vs indirecte kosten : 8 % vs 92 % !!! • LBP is verantwoordelijk voor ± 40 - 50 % van de totale kosten betreffende aandoeningen van het bewegingsapparaat.
Kosten LBP in Nederland (’75 – ’92)
Totaal 1992: WW + WAO (‘91) 32 miljard gulden
4
Wie ziet welke patiënt (de ijsberg)?
- 1e lijn: veel patiënten van de HA (80 – 85 %), - 2e lijn (poli): meer patiënten van de specialist.
DMC3 - studie: Dutch populationbased Musculoskeletal Complaints and Consequences Cohort study. (Susan Picavet, 2003 – 2004) •
• • •
Steekproef van 8000 Nederlanders ouder dan 25 jaar; ingedeeld in gelijke groepen van 10 jaar, evenveel mannen & vrouwen en verdeeld over alle provincies. Alle personen ontvingen uitvoerige vragenlijsten met ‘anatomische’ indeling (5). Reminders per post en per telefoon. Uiteindelijk aantal deelnemers: 3664 (46,9%).
5
Prevalenties DMC3 (in %): 12 maand klachten
74,5
punt prevalentie
3 maand klachten
0
20
40
60
80
100
Prevalenties DMC3 (in %): 12 maand klachten
punt prevalentie
74,5
53,9
3 maand klachten
0
20
40
60
80
100
6
Prevalenties DMC3 (in %): 12 maand klachten
punt prevalentie
3 maand klachten
74,5
53,9
44,4
0
20
40
60
80
100
Prevalenties LRP & algemeen : 12 maand klachten
43,9 74,5
punt prevalentie
26,9 53,9
3 maand klachten
21,2 44,4 0
20
40
60
80
100
7
DMC3 – studie (2003 – 2004) : • • • • •
Hoogste cijfers voor LRP; 12 maand:44%, puntprevalentie: 27%, >3 maand: 21%. Meestal: recidiverende milde pijn. Ongeveer de helft van de personen met klachten bewegingsapparaat consulteert een professional (nu nog meestal de HA!). Bijna 25% van personen met LRP meldt het afgelopen jaar een periode van werkverzuim. De niet-responders (n=729) toonden vrijwel dezelfde scores.
EPIDEMIOLOGIE van LBP : • In Nederland bevinden zich 150.000 personen in de WAO met LBP. • Bijna alle mensen (tot 90%) herinneren zich episoden met LRP. • Op een willekeurig moment hebben 17% - 31% van de personen LBP (puntprevalentie). • Van de personen met LBP zoekt de helft medische hulp. • Statistische gegevens omtrent prevalentie van LBP uit niet-westerse landen varieert nogal. Epidemiologen gaan er van uit dat LBP evenveel voorkomt maar dat met name het percentage personen met participatie problemen verschilt.
8
2. LRP – Beloop LRP . Herstel bij LRP
Dillane ea BMJ, 1966
% LRP patienten met restklachten
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
13
Beloop LRP in aantal weken
2. Beloop LRP. • Michael von Korff (Spine, 1993): 69% van recente & 82% van recidiverende LRP patiënten heeft na een jaar nog klachten; met 25% fors beperkt ADL functioneren. • Peter Croft (BMJ, 1998): 490 LRP patiënten hersteld na 3 mnd: 21%; na 12 mnd: 25%. • Hestbaek et al, review (Eur Spine J, 2003):een jaar na een LRP episode heeft 62% nog steeds of opnieuw klachten!
9
Beloop van LRP (Hestbaek et al, 2003)
• •
• •
Na 12 maand heeft 62% van de patiënten met een eerste episode met LRP, nog steeds of opnieuw LRP. Het gaat meestal niet om invalidiserende LRP. Het is dus onjuist te veronderstellen dat 80 90% van de LRP patiënten na een maand geen klachten meer heeft! Recidivering & chroniciteit zijn relevant. Voor de transitie van (sub)acute naar chronische LRP spelen ook psychosociale factoren een belangrijke rol.
2. LRP – Beloop LRP . Herstel bij LRP 100%
% LRP patienten met restklachten
•
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
13
Beloop LRP in aantal weken
10
3. SPECIFIC vs A-SPECIFIC LBP. 10 % of LBP : specific LBP - radicular syndromes - spondylitis ankylopoëtica (M. Bechterew) - traumatic cause / osteoporosis - tumors / visceral / intestinal 90 % of LBP : a-specific LBP - discogenic problems - muscular problems - irritation of facet joints - (disturbed relation load / loading capability) - etc etc (see classifications in reader)
11
Triage volgens standaard M 54. 2%
8%
90 %
•
Er zijn ‘rode vlaggen’, medische aand.
•
Er is een radiculair syndroom.
•
Er is sprake van aspecifieke LRP. Is sprake van vergelijkbare aandoeningen?
3. Klasseren bij LRP patiënten. •
• • • • •
Pathologisch-anatomisch substraat: - bijv. 40% van LRP is discogeen, - bijv. 15% van LRP is gebaseerd op SIG. Klinische patronen. Psychosociale indeling. Indeling naar prognose. Werkgerelateerde indeling. Indeling naar toe te passen interventie: ‘Treatment Based Classification’ (TBC).
12
TBC: Historie. • • • •
1995: Delitto. 1998: Fritz: segmentale instabiliteit. 2000: Fritz: identifying subgroups. 2003: Fritz: 78 pt classification based vs guideline based. • 2006: Brennan: diagnostic study (Spine). • 2007: Fritz: update in JOSPT. • Nu: - is klasseren reproduceerbaar? - ‘passen’ LRP patienten in de klassering? (25% overlap; 25% past er niet in) - klasseren lijkt economisch gunstiger.
Treatment based classification: 4 frequente ‘treatments’. 1. Manipulatie / actieve mobilisatie. 2. Stabilisatie: - local stabilisers eerst, - gevolgd door versterking globale spieren. 3. Richtingspecifieke oefentherapie: - vooral extensie / lordose gericht, - soms flexie of lateroflexie, - voorwaarde: + centralisatie fenomeen. 4. Tractie - niet vaak, soms bij heftige radiculopathie.
13
Populatie
Black box: a-specifieke LRP
Exclusie: spec.LRP
Interventies (4 stuks)
Meting T0: vooral veel prognostische factoren
Effect +/-?
Meting T1: effect + of - ? dichotomiseren
Verschillende progn. factoren?
TBC/CPR: Manipulatie / mobilisatie. • + criteria (5): - niet distaal van de knie - korte episode (< 16 dagen) - Lage FABQ werk score (< 19) - Hypomobiliteit LWK - Heupmobiliteit: endo > 35° • CPR: Clinical Prediction Rule: 4 van de 5 +. - fictief: manipulatie 50% effectief. - CPR + : + LR = 24. - Indien CPR +: manipulatie bij 97% effectief.
14
TBC/CPR: Stabilisatie/spierversterking. • + criteria (4): - jonge leeftijd (< 40 jaar) - > flexibiliteit (SLR > 90° - instabiele (de)flexie - + prone instability test
• CPR: Clinical Prediction Rule: 3 van de 4 +. - fictief: stabilisatie 50% effectief. - CPR + : + LR = 4. - Indien CPR +: stabilisatie / spierversterking bij 80% van patiëntpopulatie effectief.
TBC/CPR. Richtingspecifiek oefenen (DP: Directional Preference). • Bij extensie patroon + criteria (4): - rug en beenpijn, - CP (Centralisation Phenomenon) is + bij extensie / herhaalde extensie, - bij anteflexie treedt periferalisatie op, - voorkeur voor lordotische houdingen. • Er zijn ook flexie en lateroflexie patronen! • In het algemeen geldt dat bij een deviatie in stand eerst onbelast de deviatie wordt getraind.
15
Nut TB klasseren: • Heeft diagnostische en voorspellende waarde. • Helpt in proces van klinisch redeneren. • (LRP) FT moeten dat reproduceerbaar kunnen toepassen. • Vraag: worden relevante FT aspecten vergeten? • Leidt tot betere effecten interventies. • Relevant voor fysiotherapeuten.
Studie Childs / Fritz et al 2004.
16
Artikel Childs et al 2004, blok 1,7
Artikel Brennan et al 2006, blok 1,8
17
Artikel Brennan et al 2006, blok 1,8
Artikel Fritz et al 2007, blok 1,9.
18
HUISWERKOPDRACHT : 1. Artikel Fritz, Childs, Flynn: eenvoudige CPR bij acute LRP. 2. Artikel Rothstein op internet: HOAC 2. 3. Artikel Fritz, Childs, Wainner, Flynn: tijdige FT / MT bij (sub)acute LRP. Facultatief: 4. Casuïstiek van Thoomes & Schmidt.
INHOUD TIJDIGE FT / MT Huiswerkopdracht 3; Fritz et al 2012.
1. Over de nieuwe KNGF richtlijn. 2. Vier vragen huiswerkopdracht. 3. Over verbetering van zelfmanagement.
19
1. KNGF RICHTLIJN - ‘Oude’ richtlijnen fysiotherapie en manuele therapie 2005. - Tijd voor update (8 jaar). - Veel onderzoek; maar is de evidence gewijzigd?
- Dr. Bart Staal, fysiotherapeut/epidemioloog, senior onderzoeker, IQ Healthcare, Radboud UMC, Nijmegen - Dr. Erik Hendriks, fysiotherapeut/ epidemioloog, senior onderzoeker, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht - Marcel Heijmans MSc, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort - Drs. H. Kiers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, KNGF, Amersfoort - Marlene Lutgert-Boomsma, bedrijfsfysiotherapeut
20
- Drs. G. Rutten, fysiotherapeut/ manueel therapeut, IQ Healthcare, UMC St. Radboud, Nijmegen - Prof. dr. Maurits van Tulder, epidemioloog, hoogleraar doelmatigheidsonderzoek, Faculteit Aard en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam - Dr. J. den Boer, fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, UMC St. Radboud, Nijmegen - Prof. dr. R. Ostelo, fysiotherapeut/epidemioloog, hoogleraar Evidence-based Physiotherapy, Vrije Universiteit, Amsterdam - Dr. Jan Custers, fysiotherapeut/docent Hogeschool Utrecht
Werkwijze - 5 werkgroepvergaderingen - Literatuur gezocht systematische reviews (5 jaar terug) - Reference checking - Evidence geclassificeerd aan de hand EBRO - criteria
21
Richtlijn: - Praktijkrichtlijn - Verantwoording en toelichting - Samenvattingskaart - www.kngfrichtlijnen.nl www.fysionet-evidencebased.nl/
22
Epidemiologie lage rugpijn -‘lifetime’ incidentie: 49 to 63% (of toch: 90%) - Punt prevalentie: 12 to 30% - 1-jaars prevalentie of 44% - Incidentie per jaar: 19% -Aandeel patienten 1e lijn fysiotherapie: 27% (Anderson 1999, Cassidy 2005, RIVM 2005)
Direct and indirect costs UK (Maniadakis & Gray 2000)
23
Beloop
Henschke, N. et al. BMJ 2008;337:a171 Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Over statistisch significante maar klinisch niet relevante effecten. Exercise Therapy Better
20
Chronic Populations 15
N = 43
10
5
Comparison Better
0
-5
-10
-15
-20 Short (n=19)
Intermediate (n=16)
Long (n=11)
Mean Improvement in Pain Intensity at Follow-up
Short (n=17)
Intermediate (n=15)
Long (n=11)
Mean Improvement in Functional Impairment at Follow-up
24
Uitgangspunten richtlijn aspecifieke LRP Niet: radiculair syndroom, postoperatief Normaal beloop: De activiteiten en participatie nemen gradueel toe (tot het niveau van voor de klachtenepisode)
Afwijkend beloop: beperkingen en participatieproblemen nemen in de tijd niet af, maar blijven gelijk blijven of nemen zelfs toe Criterium: binnen de laatste drie weken geen duidelijke toename in activiteiten en participatie. participatieproblemen
Uitgangspunten richtlijn aspecifieke LRP (2) 1. Profiel 1. Rugpijn met een normaal beloop
2. Profiel 2. Rugpijn met een afwijkend beloop ZONDER dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren
3. Profiel 3. Rugpijn met een afwijkend beloop MET dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren
25
Is het zinvol om de STarT vragenlijst te gebruiken?
Vooraf: Waarom tijdige FT / MT overwegen?
- Je mist een relevante groep die goed te behandelen is (ook met korte behandel duur) - Je kunt ook ‘sensitisatie’ / verkeerde cognities voorkomen.
26
Vraag 1: Houden de Amerikaanse GP zich aan de richtlijnen door in principe niet / nauwelijks te verwijzen naar de FT / MT?
27
Vraag 1: Van deze 32.070 patienten werden er 2234 verwezen (FT / MT binnen 3 maand); dat is 7,0%.
28
Vraag 4: Zijn de geïncludeerde LRP patiënten te vergelijken met onze 1e lijn populatie?
- Verdeeld over de hele USA - Afgezien van de TEA party toch een westers modern land - Gaat hier om dor de GP verwezen patienten - De inclusie / exclusie criteria zijn OK
Vraag 5: Zijn er voordelen in de tijdige FT / MT groep?
JA !!
29
30
Voor interpretatie OR; zie LR - : LR+
LR-
Interpretatie:
> 10
< 0,1
5-10
0,1-0,2
2-5
0,2-0,5
1-2
0,5-1
- Heeft grote invloed op de te genereren diagnose (= pathognomonische test). - Belangrijke test, duidelijke invloed op diagnose. - Geringe maar klinisch soms belangrijke invloed. - Weinig relevante test.
Vraag 6: Gelden die voordelen ook voor tijdig medisch specialistisch onderzoek?
- Nee, leiden juist tot meer problemen!
31
Vraag 7: Zijn er + redenen voor een activerend FT / MT beleid?
32
Slechts in 21,5 % activerend beleid!
Verbeteren Zelfredzaamheid
• • •
Doen we dat ook? En hoe werkt dat dan? Heet dat toepassen van SM ???
33
34
Omgevingsfactoren Juiste coping gedrag
Kennis / inzicht Zelfstandigheid self-care
Zelfmanagement. Zelfregulatie monitoring
Zelfvertrouwen self-efficacy
Funct. cognities Dia 70 / 34
Verschillen patiënt informatie versus zelfmanagement verbeteren • Informatie/vaardigheid worden aangeleerd. • Meestal spec. gericht op 1 aandoening. • Verondersteld dat betere info ‘vanzelf’ >> beter gedrag. • Doel is meestal betere compliance. • Zorgaanbieder bepaalt de informatie.
• Alleen gericht op door pt. genoemd probleem. • Vaardigheden zijn op meerdere aand. gericht. • Gedrag wordt dan ook getoetst, zelfvertrouwen relevant • Doel is het verbeteren van zelfredzaamheid. • Andere ‘leraren’ zijn aanwezig.
35
KWALITEIT RCT door PICO: • • • •
Patientpopulatie; geslacht, leeftijd, inclusie, exclusie, medische of FT diagnose, generaliseerbaar?. Interventie; welke interventie / behandelplan, dosering, theorie, reproduceerbaar in dagelijkse praktijk? Controle interventie: andere behandeling, placebo, zelfde aantal contacten? Outcome; effect variable (pijn, kracht, lopen, QoL), juiste meetinstrument klinisch relevante verschillen?
Uit de ‘verplichte’ KNGF module methodisch handelen (2004 – 2006).
STRATEGIEËN van METHODISCH HANDELEN.
• Verzamelmethode, • Algoritme of beslisboom, • Patroonherkenning, en: • Hypothetico – deductieve methode.
36
Diagnostiek classificaties. 1. Probleem gebaseerd op specifiek medisch probleem, mogelijk gevaarlijk (rode vlaggen). 2. Onderzoek naar mechanisme als oorzaak (mechanism based; somatische verklaring) 3. Onderzoek naar prognose voor interventie (treatment based classification / CPR). 4. Onderzoek naar realiseren van pijnvermindering (pain reduction tests, symptom modifying based). 5. Onderzoek op herstelbelemmerend en disfunctioneel bewegen (movement impairment) 6. Onderzoek op herstelbelemmerende persoonlijke & context variabelen (geel, oranje, blauw, zwart).
Mechanism based / somatische basis. •
•
‘Medical mechanisms’ Oorzaken op basis van medisch geklasseerde aandoeningen (ICD); zoals discitis, HNP, sacroiliïtis, artrose, discusdegeneratie. ‘PT / MT mechanisms’ Oorzaken op basis van FT / MT geklasseerde aandoeningen / gestoorde functies; zoals verminderde neurale verschuifbaarheid, blokkering facet, dispositie SIG, myofasciale pijn met actieve MTP’s, derangement discus.
37
Volgorde in klinisch redeneren 1e sessie. • • • •
•
Formuleren van mogelijke hypothesen. Wegen / ordenen van die hypothesen. Formuleren van subdoelstellingen voor nader onderzoek (bevestigen & uitsluiten!). Vaststellen van de diagnostische middelen: nadere anamnese / observatie / basisonderzoek / klinische tests (welke kwaliteit: screenend-excluderendvaliderend-reducerend-mechanisme) c.q. welk cluster van middelen. Komen tot vermoedelijke diagnose/conclusie.
Volgorde KR vervolgsessies. •
• • • • •
Eind sessie 1: Indicatie voor FT / MT? Wat zijn de behandel subdoelstellingen? Zijn FT en PT het eens (PSK)? Beloop volgens verwachting? Kan validering van de hypothese zijn. Iets vergeten? Aanvullende hypothesen (ook psychosociaal). NPIP’s? Procesmatigheid leidt tot verandering van behandel subdoelstellingen. Vreemd patroon? Geen indicatie FT / MT?
38
Afronding blok 1 : 1. Inleiding. 2. Epidemiologie. 3. Klasseren van LRP patiënten. 4. CPR: Clinical Prediction Rules. 5. Over de HOAC II. 3 & 4 & 5 : Klinisch redeneren. 6. Bespreking thuisopdrachten.
39
