De verwachtingen van patiënten met acute of subacute lage rugpijn

De verwachtingen van patiënten met acute of subacute lage rugpijn. Katrien Claes Promotor: Prof. dr. Jan De Maeseneer Co-promotor: dr. Jan Delbeke Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

De verwachtingen van (sub)acute lage rugpijnpatiënten. - Een onderzoek naar de samenhang tussen het bevragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie bij de huisarts en de tevredenheid over deze consultatie -

Deel 1: literatuurstudie

2

De verwachtingen van (sub)acute lage rugpijnpatiënten. Een onderzoek naar de samenhang tussen het bevragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie bij de huisarts en de tevredenheid over deze consultatie. Haio: Katrien CLAES Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Prof. dr. Jan DE MAESENEER Co-promotor en praktijkopleider: dr. Jan DELBEKE Context: Lage rugpijn is een vaak voorkomende aandoening. Zestig tot negentig procent van de Westerse bevolking maakt minstens eens in zijn leven een episode door van lage rugpijn. Er gebeurde reeds uitgebreid onderzoek naar de aanpak (diagnostiek en behandeling) van lage rugpijn. In praktijk lijkt deze correcte aanpak echter niet systematisch toegepast te worden. Onderzoeksvraag: In deel 1, het literatuuronderzoek, gaan we vooreerst na welke precies de correcte aanpak is van aspecifieke lage rugpijn. Verder zoeken we naar redenen voor de gebrekkige implementatie in de praktijk en naar methoden om de implementatie in de toekomst beter toe te passen. In deel 2 verrichten we onderzoek naar de verwachtingen van de patiënt met lage rugpijn ten aanzien van het voorschrijfgedrag van de arts en naar het verband tussen het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt en diens subjectieve tevredenheid over de consultatie. Methode: Volgende richtlijnen werden doorzocht naar relevante informatie over aspecifieke lage rugpijn: Vlaamse aanbevelingen (domus medica), Nederlandse standaarden (NHG), CBO richtlijnen (Nederlands centraal beleidsorgaan), richtlijnen van het federaal kenniscentrum KCE, RIZIV richtlijnen, New Zealand Guidelines Group (NZGG), Prodigy, Guideline finder UK (NICE guidelines). Verder werd een search met Meshtermen via Pubmed uitgevoerd en één zonder Meshtermen, maar met de veel voorkomende termen ‘ideas, concerns and expectations’ (ICE). Resultaten: Volgende richtlijnen werden weerhouden: NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn [NHG], CBO richtlijn aspecifieke lage rugklachten [CBO], KCE richtlijn chronische lage rugpijn [KCE], New Zealand acute low back pain guide (NZGG) [NZGG], Back pain – low without radiculopathie (Prodigy) en Low back pain (NICE). De zoektocht in Pubmed via Meshtermen leverde 8 interessante artikels op, waarvan 1 relevant is met betrekking tot deze studie. De zoektocht met de termen “ideas, concerns and expectations” leverde 21 resultaten, waaronder 2 interessante. Conclusies: De behandeling van aspecifieke lage rugpijn heeft als primair doel een snelle reactivatie en bestaat uit 5 peilers: advies in beweging te blijven, uitleg en geruststelling, pijncontrole, verderzetten van betaalde job en opvolgraadplegingen. Deze behandeling wordt vaak bemoeilijkt door foutieve overtuigingen van de patiënt over de oorzaak van de rugpijn en onrealistische verwachtingen ten aanzien van beeldvorming en behandeling. Het in kaart brengen van de verwachtingen van de patiënt met lage rugpijn tijdens de consultatie, heeft positieve invloed op verschillende outcomeparameters. Meer kennis over de mogelijke verwachtingen van de patiënt t.a.v. consultatie en beleid, helpt om de behandeling te optimaliseren. Verder onderzoek hieromtrent is aangewezen (deel 2). Trefwoorden: lage rugpijn, verwachtingen, ICE, tevredenheid, huisartsgeneeskunde Corresponderend auteur: [email protected]

Inhoudstafel 1. Inleiding ..................................................................................................... 5 2. Methode ..................................................................................................... 6 3. Resultaten ................................................................................................... 6 4. Bespreking en besluit .................................................................................. 7 4.1. Aspecifieke lage rugpijn: achtergrond ............................................... 7 4.1.1. Definitie en etiologie 4.1.2. Epidemiologie 4.1.3. Indeling 4.1.4. Natuurlijk beloop 4.1.5. Chroniciteit 4.1.6. Gevolgen voor de maatschappij 4.2. Diagnostiek en beleid bij aspecifieke lage rugpijn ........................... 11 4.2.1. Anamnese en klinisch onderzoek 4.2.2. Aanvullend onderzoek 4.2.3. Behandeling 4.3. Het belang van de context van de patiënt ......................................... 17 4.3.1. Implementatie van de medische evidentie en contextuele evidentie 4.4. Het belang van contextuele evidentie in de aanpak van lage rugpijn ............................................................................................ 18 4.4.1. Patiëntgerichte zorg 4.4.2. De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie 4.4.3. Informatieverstrekking door de arts 4.5. Besluit ............................................................................................ 24 5. Dankbetuiging .......................................................................................... 25 6. Bronvermelding ........................................................................................ 26

4

1. Inleiding Lage rugpijn is een vaak voorkomende aandoening. Zestig tot negentig procent van de Westerse bevolking maakt minstens eens in zijn leven een episode door van lage rugpijn [1,2]. De prognose is in de meerderheid van de gevallen gunstig: 74% van de personen met acute lage rugpijn hervat het werk binnen de vier weken na de aanvang van de symptomen [3,4]. Acht procent van de lage rugpijnpatiënten is na 6 maanden nog steeds arbeidsongeschikt. De relatief kleine groep patiënten bij wie de aandoening evolueert naar een chronische vorm, is verantwoordelijk voor de zeer grote financiële uitgaven inzake gezondheidszorg en inzake uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid [1,3,5]. De behandeling van aspecifieke lage rugpijn heeft als primair doel een snelle reactivatie en bestaat uit 5 peilers: advies in beweging te blijven, uitleg en geruststelling (eerder dan een diagnose), pijncontrole, verderzetten van betaalde job en regelmatige opvolgraadplegingen [6]. Deze behandeling wordt vaak bemoeilijkt door foutieve overtuigingen van de patiënt met betrekking tot de oorzaak van de rugpijn en onrealistische verwachtingen ten aanzien van beeldvorming en behandeling [3,7]. Deze onjuiste opvattingen zijn wijdverspreid en kunnen gezien worden als eigen aan de Westerse cultuur [3,8]. Het in kaart brengen van de juiste en minder juiste verwachtingen ten aanzien van onderzoek en behandeling van de lage rugpijn om deze vervolgens te kunnen bijschaven, zou een positieve invloed kunnen hebben op de behandeling van lage rugpijn en de evolutie naar chroniciteit. Deze aanpak kadert in het breder geheel van de patiëntgerichte zorg, waarbij een partnerschap tussen arts en patiënt wordt aangegaan om zo consensus te bereiken omtrent de optimale behandeling [9]. Het doel van de literatuurstudie is tweeledig. Enerzijds een exploratie naar de optimale diagnostiek

en

behandeling

van

aspecifieke

lage

rugpijn

volgens

recente

wetenschappelijke bronnen. Anderzijds het nagaan van drempels die de implementatie van deze optimale behandeling in de praktijk bemoeilijken.

5

2.

Methode

Om een antwoord te krijgen op deze zoekvragen, werd naar informatie over aspecifieke lage rugpijn gezocht in de volgende richtlijnen: Vlaamse aanbevelingen (domus medica), Nederlandse standaarden (NHG), Nederlandse CBO richtlijnen, richtlijnen van het federaal kenniscentrum KCE, RIZIV richtlijnen, New Zealand Guidelines Group (NZGG), Guideline finder UK (NICE guidelines). Verder werd via Pubmed naar relevante artikels gezocht met volgende Meshtermen: Low Back Pain; Patient-Centered Care; Primary Health Care en Attitude to Health. Verdere zoektocht in Pubmed gebeurde met behulp van de termen ‘ideas’, ‘concerns’ en ‘expectations’. Via de bronvermeldingen van de studies gevonden met behulp van voorgaande zoekmethoden, werden additioneel nog enkele interessante artikels weerhouden. Ook werd gedurende de studieperiode de actualiteit over het onderwerp lage rugpijn en patiëntgerichte zorg nauwlettend gevolgd. De promotor reikte tevens enkele artikels aan als uitgangspunt voor de studie.

3. Resultaten Volgende richtlijnen werden geselecteerd: NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn [1], CBO richtlijn aspecifieke lage rugklachten [10], KCE richtlijn chronische lage rugpijn [11], New Zealand acute low back pain guide (NZGG) [6], en NICE-richtlijn ‘Low back pain’ [12]. De zoektocht (("Low Back Pain"[Mesh] AND "Primary Health Care"[Mesh]) AND "Patient-Centered Care"[Mesh]) AND "Attitude to Health"[Mesh] via Pubmed leverde 8 interessante artikels op, waarvan 1 relevant is vanuit de invalshoek van deze studie [13]. De zoektocht met de termen “ideas, concerns and expectations” leverde 21 resultaten, waaronder 2 relevante [14,15].

6

4. Bespreking en besluit. 4.1.

Aspecifieke lage rugpijn: achtergrond.

4.1.1. Definitie en etiologie Lage rugpijn (LRP) is de verzamelnaam voor verscheidene uiteenlopende aandoeningen die zich manifesteren met (voornamelijk) pijn ter hoogte van de onderrug. In de meerderheid van de gevallen betreft het aspecifieke lage rugpijn. In 5 tot 10% gaat het om lumbosacraal radiculair syndroom en zeer zeldzaam liggen andere specifieke oorzaken aan de basis van de rugpijn. Bij personen ouder dan 50 jaar kunnen dit bijvoorbeeld maligne aandoeningen of osteoporotische wervelfracturen (0,2%) zijn. Morbus Bechterew (0,2%) en spondylolisthesis (0,8%) zijn voorbeelden die voornamelijk bij personen onder de 40 jaren voorkomen [1,16]. Aspecifieke lage rugpijn wordt volgens de standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) gedefinieerd als “rugpijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifiek lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is” [1]. Onderscheid met het lumbosacraal radiculair syndroom is vaak moeilijk. De prikkeling of uitval van lumbosacrale zenuwwortels gaat ook vaak gepaard met lage rugpijn. De uitstralingspijn in één been staat echter meestal op de voorgrond [17]. In 90 tot 95% van alle gevallen van lage rugpijn is geen specifieke lichamelijke oorzaak aantoonbaar. Een overbelasting van de pijngevoelige structuren rond de wervelkolom (zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren) wordt geacht aan de basis te liggen van de aandoening in tegenstelling tot vroegere hypothesen van een aanwijsbare anatomische afwijking. Voor een adequate behandeling van aspecifieke lage rugpijn is de diagnose van een anatomisch substraat niet nodig [1, 10]. Een samenhang tussen leeftijd, fysieke fitheid en kracht van rug- en buikspieren enerzijds en voorkomen van lage rugpijn anderzijds werd bevestigd. Ook lijkt er een verband te zijn tussen fysieke belasting en aspecifieke lage rugpijn: lasten tillen, herhaald draaien en buigen met de romp en zware fysieke belasting. Een verband tussen lage rugpijn en geslacht, lengte, gewicht, roken, alcoholconsumptie, totale lichamelijke activiteit, flexibiliteit en niet-ernstige anatomische en standsafwijkingen van wervelkolom, benen en voeten kon niet aangetoond worden. De krachtigste voorspeller

7

voor het ontstaan van aspecifieke lage rugpijn is een medische voorgeschiedenis met een eerdere episode van aspecifieke lage rugpijn [1].

4.1.2. Epidemiologie Lage rugpijn is een frequent voorkomend probleem binnen de Westerse bevolking. 60 tot 90% van de open bevolking maakt in zijn leven minstens éénmaal een episode door van lage rugpijn [1,2]. De incidentie van lage rugpijn in de huisartsenpraktijk is volgens gegevens van de Integodatabank de laatste tien jaren stabiel. In die tijd consulteerde ongeveer één op vier geregistreerde patiënten tussen 18 en 75 jaar oud hun huisarts vanwege lage rugklachten. In de periode van 2006 tot 2008 piekte de incidentie in de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar met nagenoeg 47 patiënten per duizend patiënten per jaar. Hierna daalt de incidentie weer tot bijna 27 per 1000 per jaar [11,18]. Deze gegevens komen ongeveer overeen met die van de Nederlandse CBO richtlijnen uit 2003. Deze beschrijven een incidentie in de open bevolking 50-250 per 1000 personen per jaar. In de huisartsenpraktijk is de incidentie 30-40 per 1000 patiënten per jaar, de prevalentie is 35 per 1000 ingeschreven patiënten [10]. De Tweede Nationale Studie uit Nederland (2004) beschrijft dezelfde evolutie van de incidentie van lage rugpijn volgens de leeftijd. Er is geen verschil in incidentie van lage rugpijn tussen mannen en vrouwen [1, 19].

4.1.3. Indeling Lage rugpijn wordt in de internationale literatuur onderverdeeld op basis van de duur van de symptomen: acute lage rugpijn kent een duur van minder of gelijk aan 6 weken, subacute lage rugpijn duurt langer dan 6 maar korter dan 12 weken, bij een duur van meer dan 12 weken spreekt men van chronische lage rugpijn. Het Centraal BeleidsOrgaan (CBO), het Nederlandse kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, maakt hierbij de kanttekening dat het niet opportuun is chronische lage rugpijn enkel te definiëren op basis van de tijdsduur. Er moet ook rekening gehouden worden met de mate waarin tekenen van chronisch ziektegedrag aanwezig zijn. Verder definieert het CBO de term ‘chronisch intermitterend’ voor patiënten die frequent recidiveren. Als afkappunt geldt het optreden van 3 episodes van lage rugpijn met een duur van meer

8

dan 7 dagen in een periode van 6 maanden. Zo kan een persoon volgens deze definitie als ‘chronisch’ bestempeld worden met een huidige ziekteduur van minder dan 12 weken [1,10]. De New Zealand Guidelines Group hanteert de kaap van 3 maanden als overgang tussen acute en chronische lage rugpijn. Zij maken geen onderverdeling tussen acute en subacute lage rugpijn. Deze indeling kent zijn belang in de aanpak en prognose van aspecifieke lage rugpijn [6].

4.1.4. Natuurlijk beloop Lage rugpijn kent meestal een gunstig beloop. Cijfers uit de open bevolking tonen dat 50% na 1 week hersteld is van lage rugpijn en 95% na 3 maanden. Het herstel van patiënten die naar de huisarts gaan, verloopt trager: één op drie patiënten is na 4 weken hersteld en 50% na 6 weken. De ernst van de klachten neemt snel af gedurende de eerste weken, maar de klachten recidiveren vaak: naar schatting vindt recidief in 60% van de gevallen plaats binnen het jaar, zij het meestal in minder hevige vorm [1,10]. Eerder onderzoek door Pengel in 2003 toont dat pijn en hinder in de meeste gevallen snel verbeteren en dat van personen bij wie sprake is van werkverzuim meer dan vier vijfde na een maand weer actief is in zijn job. Verdere verbetering treedt op tot 3 maanden na het begin van de klachten. Bijna 75% van de patiënten deed volgens dit onderzoek een recidief binnen het jaar. De kans op een recidief van aspecifieke lage rugpijn bij iemand die reeds een periode doormaakte van aspecifieke lage rugpijn, is dubbel zo groot als bij een persoon zonder voorgeschiedenis van rugpijn [1,20-21].

4.1.5. Chroniciteit Er zijn verscheidene demografische, klinische, psychische en sociale factoren die geacht worden invloed te hebben op de evolutie naar chronische lage rugpijn. Enkele voorbeelden van demografische en klinische factoren die in meerdere onderzoeken gerapporteerd werden zijn: ernstige pijn, hoge mate van beperkingen, langdurig aanhouden van huidige ziekte-episode (>4 weken), voorgeschiedenis met meerdere episodes van aspecifieke lage rugpijn, pijnuitstraling in een been, angst of depressie, vrouwelijk geslacht, werkloosheid en een positieve test van Lasègue bij minder dan 60 graden. De verschillende psychische en sociale drempels voor een goed herstel van

9

aspecifieke lage rugpijn die het risico op langdurig disfunctioneren en werkverzuim verhogen, worden in de internationale literatuur samengevat onder de noemer yellow flags of gele vlaggen. Dit naar analogie met de red flags of rode vlaggen die duiden op alarmtekens voor ernstige, onderliggende lichamelijke oorzaken van lage rugpijn. Voorbeelden van gele vlaggen zijn de overtuiging dat pijn en fysieke activiteit schadelijk zijn, inadequaat ziektegedrag (zoals continue bedrust), negatieve stemming, sociaal isolement, voorgeschiedenis van rugpijn, problemen op het werk, lage voldoening uit het werk, zwaar werk, verlies van vertrouwen in hulpverleners, overbescherming door familie of gebrek aan steun [1,6, 10, 22].

4.1.6. Gevolgen voor de maatschappij Er zijn aanzienlijke maatschappelijke kosten verbonden aan aspecifieke lage rugpijn. Op sociaal-economisch niveau vormen de ziektekosten en uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid een grote belasting voor de maatschappij. Volgens RIZIVgegevens bedragen de totale directe medische kosten ten gevolge van lage rugpijn in België tussen 81 en 167 miljoen euro, waarvan 36 miljoen euro uitgegeven wordt aan medische beeldvorming. De directe medische kosten worden geschat op 10 tot 30% van de indirecte kosten voor de maatschappij en de patiënt. De globale kost wordt bijgevolg geschat tussen de 270 miljoen en 1,6 miljard euro [1, 11].

10

4.2.

Diagnostiek en beleid bij aspecifieke lage rugpijn.

4.2.1. Anamnese en klinisch onderzoek Anamnese bij vermoeden van aspecifieke lage rugpijn heeft vijf voorname doelen: het uitsluiten van lichamelijke afwijkingen als onderliggende oorzaak van lage rugpijn, de aard en ernst van de klachten inschatten, polsen naar de emotionele reactie, cognitie en attributie en het gedrag van de patiënt uitklaren [10]. De diagnose van aspecifieke lage rugpijn kan slechts gesteld worden na het uitsluiten van lichamelijke oorzaken als verklaring voor de rugpijn. Bepaalde klachtenpatronen zijn suggestief voor een lichamelijke afwijking. Zo kan uitstralende pijn naar één been volgens een strikt radiculair patroon een lumbosacraal radiculair syndroom doen vermoeden. Om ernstige onderliggende pathologie te beoordelen, werd het systeem van de rode vlaggen ingevoerd. Deze kunnen in de anamnese en het klinisch onderzoek bevestigd

of

ontkend

worden

en

behoeven

geen

aanvullend

onderzoek.

De rode vlaggen bestaan uit tekenen van cauda equina-syndroom (urineretentie, faecale incontinentie, motorische en sensibiliteitsafwijkingen in onderste ledematen inclusief abnormale gang, voosheid in zadelgebied en laxiteit van de anale sfincter), onhoudbare en constante pijn vooral bij neerliggen, belangrijk trauma, gewichtsverlies, voorgeschiedenis van maligniteit, koorts, algemene malaise, intraveneuze toediening van drugs, langdurig gebruik van corticosteroiden, immuunsuppressie, patiënt jonger dan 20 of ouder dan 55 jaar, lumbale kyfose of verstreken lumbale lordose. De aanwezigheid van één van deze tekens verhoogt de kans op specifieke onderliggende aandoening en maakt verwijzing naar de tweedelijnsgeneeskunde aangewezen [6,10]. Het is belangrijk om een idee te krijgen over het beloop van de klachten, maar ook over de subjectieve last voor de patiënt en de ervaren hinder bij het dagelijks functioneren. Bepaalde klachtenpatronen doen de ontwikkeling van chroniciteit vermoeden. Deze worden omvat in de gele vlaggen. De NHG standaarden raden aan deze te bevragen in geval van onvoldoende klinische verbetering na enkele weken [1,10]. De kans op een chronisch verloop van lage rugpijn, neemt toe naarmate emoties zoals onzekerheid en depressieve gevoelens (‘distress’) toenemen. Daarom is het belangrijk een idee te hebben van de emoties van de patiënt. Als ze in de acute fase reeds prominent aanwezig zijn, dan wordt de behandeling vooral gericht op het wegnemen

11

van distress. De uitingen van distress worden weergegeven in gele vlaggen: angst voor pijn en secundaire bewegingsbeperking, benoemen van de klachten in superlatieven, hulpeloosheid en depressieve stemmingen, afnemend zelfvertrouwen [10]. Elke menselijke emotionele reactie op een situatie – en dus ook op een pijnprobleem – is beïnvloed door hoe men hierover denkt en welke overtuigingen men heeft, de cognitie en attributie. Als een persoon rugklachten associeert met de catastrofale afloop in een rolstoel te belanden, is de kans reëel dat hij een emotionele reactie van distress uit. Deze overtuiging kan het functioneel herstel compromitteren, doordat de persoon zijn gedrag aanpast aan zijn gedachten. Gele vlaggen rond cognitie en attributie zijn bijvoorbeeld fixatie op onderliggende ernstige oorzaak van de pijn en vraag naar specialistisch onderzoek [10]. Een verandering van gedrag bij de patiënt is bijgevolg vaak een reactie op distress die ontstaat door incorrecte overtuigingen. Een voorbeeld hiervan is vermijdingsgedrag. Wanneer een persoon overtuigd is dat een bepaalde handeling de pijn zal verergeren, vermijdt hij deze. Gele vlaggen in dit kader zijn: medicatieabusus, medisch shoppen, conflicten met de omgeving, langdurige arbeidsongeschiktheid en inadequaat ziektegedrag. Het klinisch onderzoek is erop gericht neurologische afwijkingen te detecteren en de pijnlokalisatie en de graad van bewegingsbeperking ten gevolge van de pijn na te gaan. Een lichamelijk onderzoek is niet strikt noodzakelijk gedurende de eerste drie weken in afwezigheid van alarmsignalen. Na een tijdsverloop van zes weken spreken we van subacute lage rugpijn. Op dit moment herhaalt de huisarts anamnese en klinisch onderzoek en evalueert opnieuw de risicofactoren voor onderliggende specifieke oorzaken. Het is een cruciale fase in het beloop van aspecifieke lage rugpijn ter voorkoming van de evolutie naar chroniciteit [1,6].

4.2.2. Aanvullend onderzoek Er is geen plaats voor beeldvorming of laboratoriumonderzoek in de diagnostiek van aspecifieke lage rugpijn. Beeldvormende diagnostiek is enkel aangewezen bij patiënten ter differentiatie met specifieke oorzaken van lage rugpijn bij voorkomen van rode vlaggen in anamnese of klinisch onderzoek. Conventionele röntgenopnames stellen de

12

arts

in

staat

fracturen,

osteoporotische

wervelinzakkingen,

osteomyelitis,

wervelmetastasen en uitgesproken houdingsanomalieën als oorzaak van de lage rugpijn te bevestigen of uit te sluiten. Een röntgenfoto is zinvol indien één van voorgaande diagnoses overwogen wordt. Tevens kan beeldvorming overwogen worden in afwezigheid van rode vlaggen indien functioneel herstel uitblijft. In dit geval wordt aangeraden vooreerst een verwijzing naar een medisch specialist te overwegen. In afwezigheid van rode vlaggen mag men de werkdiagnose van aspecifieke lage rugpijn hanteren zonder aanvullend onderzoek [1,6,10]. Het uitvoeren van radiologische onderzoeken kan bovendien negatieve en potentieel schadelijke gevolgen hebben. Vooreerst moet men de stralenbelasting bij het verrichten van radiologische onderzoeken zoals röntgenopnames of de CT scan in rekening brengen. Een andere onvolkomenheid in het gebruik van de beeldvormende diagnostiek situeert zich in de interpretatie van de bevindingen door de radioloog, die enkel de afwijkende morfologie beschrijft zonder de klinische relevantie af te wegen. Een oorzakelijk verband tussen de anatomische of degeneratieve afwijkingen van de wervelzuil en de ernst van aspecifieke lage rugpijn werd niet aangetoond. Bijgevolg is het onmogelijk klinische consequenties toe te kennen aan de radiologische bevindingen. Nog een nadelig gevolg van radiologisch onderzoek is dat het de ziektebeleving kan verhogen en daardoor een toename van de gezondheidszorgconsumptie kan induceren. Een randomised controlled trial van goede kwaliteit door Kendrick (2001) onderzocht patiënten met aspecifieke lage rugpijn, verdeeld over 2 groepen. De twee groepen werden identiek behandeld door de huisarts met het verschil dat bij één van de groepen een RX van de lumbosacrale wervelzuil gemaakt werd. Het aantal patiënten met persisterende rugpijn en hinder in het dagelijkse leven bleek na drie maanden hoger in de ‘fotogroep’ dan in de controlegroep. Na 9 maanden bleken de patiënten uit de ‘fotogroep’ meer tevreden over de verleende hulp door de arts, maar ook hun hinder was na 9 maanden nog steeds hoger vergeleken met de controlegroep. Naderhand gaf meer dan 80% van de patiënten uit beide groepen aan dat ze voor een foto zouden kiezen indien zij de keuze hadden [1,6,10,23]. Ondanks de aanzienlijke nadelen van beeldvormend onderzoek, blijft er de vraag van de patiënt, die nood heeft aan een duidelijke oorzaak van de pijn. Daarom is het bevragen van de verwachtingen van de patiënt een nuttig hulpmiddel in de huisartsenpraktijk.

13

Open communicatie tussen arts en patiënt kan de overtuiging van de patiënt, die beeldvorming verwacht, bijsturen [1,10].

4.2.3. Behandeling Het beleid van aspecifieke lage rugpijn is afhankelijk van de tijdsduur van de rugpijn. Men onderscheidt ook hier acute, subacute en chronisch lage rugpijn. De nadruk in de behandeling van acute en subacute aspecifieke lage rugpijn ligt op het geven van voorlichting en adviezen. Dit met als doel de patiënt te stimuleren tot bewegen en het hernemen van diens activiteiten. Bij patiënten met chronische lage rugpijn is er sprake van disfunctioneren. Dit wordt door de NHG standaard gedefinieerd als zijnde ‘niet kunnen voldoen aan de eisen die de patiënt of diens omgeving stelt aan het functioneren met betrekking tot de algemene dagelijkse activiteiten en betaalde arbeid.’ Het beleid in het chronische stadium is erop gericht dit disfunctioneren te verminderen. De behandeling van chronische lage rugpijn valt buiten het bestek van dit onderzoek en zal hier niet verder besproken worden [1]. Men hanteert vijf peilers in de behandeling van personen met aspecifieke lage rugpijn in het acute of subacute stadium: advies in beweging te blijven, uitleg en geruststelling (eerder dan een diagnose), pijncontrole door middel van analgetica, verderzetten van betaald werk (of snelle terugkeer naar betaalde job) en regelmatige opvolgraadplegingen [6]. Lage rugpijnpatiënten blijven best actief. Het verderzetten van de dagelijkse activiteiten kan aanvankelijk pijn veroorzaken, maar het eindresultaat is een snellere afname van de symptomen, minder evolutie naar chroniciteit en minder werkverzuim. Het bespreken van de aanpak om activiteiten uit te breiden met de huisarts, leidt tot een vlotter herstel. Bedrust is tegenaangewezen. Verschillende studies tonen aan dat bedrust het herstel van de patiënt kan vertragen. Enkel indien er geen alternatief is, is bedrust toegelaten. Er wordt dan aangeraden deze periode zo kort mogelijk te houden en te benadrukken dat bedrust op zich geen behandeling is van lage rugpijn, maar een gevolg van de pijn zelf. Het uitbreiden van het niveau van fysieke activiteit gebeurt best volgens een tijdcontingente aanpak. In samenspraak met de patiënt wordt een planning opgesteld voor de uitbreiding van de activiteiten van de patiënt ongeacht diens klachten. Dit principe stelt het functioneren centraal, in tegenstelling tot de pijn. Ook is het van

14

belang de patiënt bewust te maken van zijn eigen verantwoordelijkheid. Deze aanpak valt te verkiezen boven de pijncontingente aanpak, waarbij elke uitbreiding van activiteit afhankelijk is van het pijnniveau dat de patiënt ervaart [1,6,10]. Irreële angsten verhogen de kans op chronische lage rugpijn. Deze angsten zijn veelal geïnduceerd door negatieve toekomstverwachtingen met betrekking tot de lage rugpijn. Als de patiënt die angsten leert te overwinnen en de toekomst vol vertrouwen tegemoet gaat, zal hij sneller zijn dagelijkse activiteiten hernemen. Daarom is een correcte uitleg en geruststelling belangrijk in de behandeling van acute lage rugpijn. De ernst van de lage rugpijn wordt in een correct perspectief geplaatst: het is een onschuldige aandoening met als oorzaak een tijdelijk disfunctioneren van het geheel van spieren, ligamenten en beenderen in de rug. Het aanduiden van een anatomisch substraat als oorzaak van de pijn is niet aangeraden. De precieze oorzaak is niet gekend en er bestaat ook geen specifieke behandeling. Prognostisch vermeldt men best dat de pijn na enkele dagen afneemt en dat het niet schadelijk is te bewegen. De pijn die hierbij ontstaat, gaat vanzelf over en is geen aanduiding dat er letsel ontstaat in de rug. Gezien beweging het herstel van de lage rugpijn bevordert, wordt aangeraden de dagelijkse activiteiten inclusief betaald werk verder te zetten [1,6,10]. Patiënten die goed geïnformeerd werden, zijn over het algemeen meer tevreden over de consultatie. Ook zijn hun verwachtingen realistischer en zijn ze meer betrokken bij het eigen herstel. Er is een gunstig effect op compliantie en kwaliteit van leven [10]. Indien de klachten na 3 tot 6 weken niet voldoende afnemen, is het peilen naar de emoties, cognities en attributies van de patiënt en diens gedrag belangrijk voor het inschatten van de kans op chroniciteit. Aan de hand van deze parameters kan men inschatten hoe groot de kans op evolutie naar chronische lage rugpijn is en zo nodig wordt overgeschakeld op intensieve tijdcontingente oefentherapie, met als doel de normalisatie van het dagelijks activiteitenpatroon [10]. Symptoomcontrole gebeurt zo nodig met behulp van analgetica. Eerste keuze is paracetamol. Niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) zijn even efficiënt doch vertonen meer nevenwerkingen, dit maakt hen tot de 2 de keuze. Zo er onvoldoende resultaat is met een NSAID, kan steeds een alternatief van dezelfde groep overwogen worden of overgegaan naar de zwakke opioïden zoals een preparaat met codeïne of tramadol. De pijnstilling wordt best op vaste tijdstippen ingenomen onafhankelijk van de ervaren pijn op die momenten [1,6].

15

Het gebruik van benzodiazepines in de behandeling van aspecifieke lage rugpijn wordt afgeraden. Benzodiazepines hebben weliswaar hun effect met betrekking tot pijnreductie bewezen, doch de dosis nodig om een adequaat spierverslappend effect te bekomen is dermate hoog dat nevenwerkingen zoals duizeligheid en sufheid vaak voorkomen. Tevens is er risico op afhankelijkheid, zelfs na kortdurend gebruik. Ook voor antidepressiva ter behandeling van lage rugpijn die niet gepaard gaat met een depressie, is geen plaats [1,10]. Over het nut van kinesitherapie en manipulatie worden tegenstrijdige adviezen verspreid. Een verwijzing naar een kinesist ter begeleiding van de tijdcontingente uitbreiding van activiteit is mogelijk indien pijnstilling alleen niet voldoet. Manipulatie en kinesitherapie onder vorm van oefentherapie worden in de acute fase niet aangeraden door de Nederlandse richtlijnen. Ook de CBO richtlijnen concluderen dat oefentherapie bij een kinesist niet zinvol is in de acute fase. In praktijk wordt oefentherapie en manipulatie aangeraden als stimulatie van functioneel herstel bij personen die suboptimaal blijven functioneren ondanks pijnstilling. De Nieuw-Zeelandse richtlijnen vermelden kinesitherapie niet als mogelijke behandeling, maar raden manipulatie aan van de wervelzuil. Het is belangrijk deze maatregelen steeds te combineren met het advies actief te blijven om geen bewegingsangst te induceren. Heelkunde heeft geen plaats in de behandeling van aspecifieke lage rugpijn [1,6,10]. Motivatie tot verderzetten of snelle hervatting van betaald werk is een vierde peiler in de behandeling. Langdurig werkverzuim is immers een mogelijk nadelig gevolg van acute lage rugpijn. Planning van een tijdige terugkeer naar de arbeidsmarkt gebeurt als de fysieke capaciteit toeneemt. Fysieke activiteit onder analgesie mag ondersteund worden. Zo nodig kan contact opgenomen worden met de arbeidsgeneesheer voor lichte werkaanpassing [6]. Regelmatige opvolgraadplegingen hebben de herevaluatie van de pijn tot doel. Dit tot de patiënt zijn dagelijkse activiteiten hervat heeft en de symptomen zelf kan plaatsen, ook indien deze niet volledig zijn opgelost. Het optreden van rode vlaggen wordt nagegaan, evenals neurologische afwijkingen die verwijzing noodzakelijk maken. Ook wordt dan tijd gemaakt voor het inschatten van functionele beperkingen, om activiteit te stimuleren met optimale pijncontrole en om specifiek advies te geven aan de hand van problemen die zich op dat tijdstip stellen of om drempels tot herstel te bespreken.

16

Ook het aanmoedigen van autonomie en zelfmanagement en het vermijden van teveel medicatie wordt aangeraden [6]. Controles bij de huisarts vinden best na een termijn van zeven tot veertien dagen plaats voor de tussenevaluatie en na zes weken ter beoordeling van mogelijk blijvend disfunctioneren [1,10]. Er is evidentie dat rugscholing, tractie onder eender welke vorm, colchicine en gedragstherapie niet effectief zijn voor de behandeling van lage rugpijn in het acute of subacute stadium. Er is geen onderzoek bekend voor de behandeling met acupunctuur, tilgordel, EMG-biofeedback, TENS, massage en lokale injectietherapieën met corticosteroïden. Deze behandelingen zijn niet aangeraden voor de indicatie van (sub)acute lage rugpijn [10]. 4.3

Het belang van de context van de patiënt.

4.3.1. Implementatie van medische evidentie en contextuele evidentie: Degelijke wetenschappelijke onderbouwing onder vorm van richtlijnen is essentieel om een correct beleid op te stellen. Uitgebreid onderzoek naar de effectiviteit van verscheidene behandelingsmogelijkheden toont aan dat er in het acuut stadium van aspecifieke lage rugpijn slechts een klein aantal behandelingsmethoden effectief zijn, met name geruststelling, voorlichting en analgesie. Verder onderzoek naar de graad van tevredenheid bij lage rugpijnpatiënten toonde een discrepantie tussen de effectiviteit van de behandeling en de tevredenheid van de patiënt [10]. In de praktijk zien we echter dat de implementatie van die richtlijnen vaak niet systematisch gebeurt en dat er bijgevolg afstand genomen wordt van die richtlijnen. Getuige hiervan zijn de vele radiologische onderzoeken die nog steeds aangevraagd worden omwille van aspecifieke lage rugpijn zonder rode vlaggen. De redenen hiervoor kan het niet vertrouwd zijn met de inhoud van de richtlijn betreffen of het niet eens zijn met die inhoud. Ook een gedragsverandering doorvoeren bij de arts met het doel diens consultatievoering aan te passen, is moeilijk. De redenen zijn afhankelijk van de arts, de specifieke richtlijn of de aard van het gezondheidszorgsysteem waarin de arts werkzaam is [11,24]. Ook als de transmissie van de medische evidentie correct plaatsvindt tot in de praktijk, kunnen er nog drempels zijn die de implementatie tijdens het opstellen van het beleid 17

kunnen compromitteren. De wetenschappelijke studies gebeuren immers bij een steekproef van patiënten die niet steeds representatief is voor die éne patiënt in de specifieke situatie voor wie op dat moment de beste behandeling moet gekozen worden. Extrapolatie van gegevens uit wetenschappelijk onderzoek naar de dagelijkse praktijk, veronderstelt dat patiënten ontvankelijk zijn voor een rationele aanpak, dat ze verantwoordelijkheid opnemen voor de eigen gezondheid en dat ze geïnformeerde beslissingen nemen. In de praktijk is dit zeker niet de regel. Daarom is contextuele bewijsvoering, die het effect van een interventie bestudeert in levensechte setting en daarbij rekening houdt met verschillende mogelijke eigenschappen van de patiënt en zijn omgeving, nodig om de kloof tussen de optimale behandeling in ideale omstandigheden en de optimale behandeling in de dagelijkse praktijk te dichten. Dergelijke contextuele factoren komen tot uiting in de arts-patiënt consultatie waar klinische beslissingen gevormd worden. Een belangrijk voorbeeld van context die bepaalde beslissingen kan beïnvloeden is de arts-patiënt communicatie [24,25]. Patiënten zijn ontevreden over verschillende aspecten van de behandeling: zo geeft de arts te weinig uitleg over de medische aspecten en luistert hij te weinig naar de problemen van de patiënt. Patiënten zijn het meest tevreden indien hun arts een beleid voert bestaande uit activering en zelfmanagement. Adviezen worden minder strikt opgevolgd en er is minder bereidheid tot herconsultatie bij de huisarts, indien de patiënt niet tevreden is over de behandeling. Er wordt aangeraden bij diagnostiek en behandeling steeds de verwachtingen van de patiënt te bevragen. Een beter begrip van de verwachtingen van patiënten en hun manier van communiceren tijdens een consultatie is een waardevol hulpmiddel voor artsen in de aanpak van verschillende aandoeningen, zoals lage rugklachten, volgens de richtlijnen [10,13,24-25].

4.4.

Het belang van de context van de patiënt in de aanpak van lage rugpijn.

Een succesvolle interactie tussen arts en patiënt is de hoeksteen van goede geneeskunde, zeker in de eerstelijnsgezondheidszorg. Het is algemeen aangenomen dat efficiënte communicatie even belangrijk is als klinische kennis voor een medische praktijkvoering van hoge kwaliteit. Patiënten vinden communicatie één van de drie belangrijkste vaardigheden die een arts moet bezitten. Ook een actieve deelname van de patiënt verhoogt de efficiëntie van de consultatie. Desondanks blijkt uit de praktijk dat artsen

18

vaak weinig aandacht hebben voor de bezorgdheden van de patiënt en niet overleggen met betrekking tot de behandelopties. Patiënten vinden de communicatievaardigheden van hun arts vaak onvoldoende. Mogelijke oorzaken zijn het ontbreken van de vaardigheden om deze aanpak tot een goed einde te brengen, maar vooral een sceptische houding tegenover het ‘partnerschap’ met de patiënt [13, 26-28]. Uit onderzoek blijkt dat het navragen en bepreken van de bezorgdheden van de patiënt, het meedelen van gepaste informatie en het betrekken van de patiënt in de mogelijke behandelopties leidt tot een daling van emotionele en fysieke symptomen, een stijging van de therapietrouw en patiënttevredenheid en het verminderen van het aantal vervolgconsultaties, verwijzingen en technische onderzoeken [26,29].

4.4.1. Patiëntgerichte zorg Het begrip ‘patient-centered care’ of patiëntgerichte zorg vindt ingang in de huisartsgeneeskunde. Dergelijk partnerschap tussen arts en patiënt is gekenmerkt door samenwerking, vertrouwen en gedeelde verantwoordelijkheid om vooropgestelde behandeldoelen te bereiken. Stewart et al. beschreven 6 belangrijke componenten: het bevragen van de ziektebeleving, de persoon in zijn geheel beschouwen, het vinden van een gemeenschappelijk uitgangspunt betreffende het te volgen beleid, inlijven van preventie, bevorderen van de arts-patiënt relatie, realistisch zijn met betrekking tot persoonlijke grenzen en sterke punten [14-15,30-32]. Een goed samenwerkingsverband tussen arts en patiënt houdt in dat er een wederzijds begrip is voor elkanders verklaringsmodellen van ziekte en ziek zijn. Om dit te bekomen wordt rekening gehouden met de ideas, concerns en expectations (ICE) van de patiënt evenals diens nood aan informatie tijdens alle stadia van de consultatie. Deze methode laat toe het probleem preciezer te omschrijven en een beleid uit te stippelen dat ook voor de patiënt logisch is. Door de gedachten, wensen en noden van de patiënt te expliciteren, kunnen de bedenkingen van arts en patiënt op elkaar afgestemd worden. Zo kan men tot beslissingen komen waar de beide partijen zich goed bij voelen. Dit kan de outcome beïnvloeden. Het betrekken van de patiënt verhoogt zijn engagement in de overeengestemde behandeling en bijgevolg de therapietrouw. Verder verkleint het artspatiënt overleg de kans op een mismatch tussen de bestaande ideeën van arts en patiënt over het huidig probleem. De efficiëntie neemt toe door reductie van onnodige consultaties, onderzoeken en geneesmiddelen. Een adequate communicatie met 19

bevragen van de ICE verbetert de gezondheidsparameters van de patiënt en de tevredenheid bij zowel arts als patiënt [14,26,30,32-35]. Bij de patiënten is een voorkeur voor een patiëntgerichte consultatievoering geassocieerd met vrouwelijk geslacht, jonge leeftijd, hogere opleiding en een hoger inkomen. Bij artsen die voorkeur voor een dergelijke aanpak laten blijken, kon geen associatie met sociodemografische factoren weerhouden worden [36]. Barrières die artsen ervaren ten aanzien van dit partnerschap zijn tweeledig. Ten eerste heerst er ambivalentie m.b.t. het idee van gedeelde verantwoordelijkheid. Artsen voelen een grote verantwoordelijkheidszin naar hun patiënt en missen vaak vertrouwen in het vermogen van de patiënt zich verantwoordelijk te gedragen. Verder vermoeden de artsen dat het uitbouwen van een partnerschap veel inspanning vergt om de patiënt tot het punt te krijgen waar hij gedeelde beslissingen kan nemen [15]. In de moderne geneeskunde wint ‘patient centered care’ aan belang naast de gevestigde waarde van evidence based medicine (EBM), die clinici voorziet van klinische expertise en wetenschappelijke bewijsvoering omtrent de meest optimale behandeling. EBM beschouwt de geneeskunde als een louter cognitief rationele onderneming in tegenstelling tot de patient centered care, die een humanistisch biopsychosociaal model als uitgangspunt heeft en de patiënt steeds in zijn geheel beschouwt. Beide strekkingen zijn zeer relevant voor de moderne geneeskunde. Een goede integratie is noodzakelijk om aan wetenschappelijk onderbouwde goede geneeskunde te kunnen doen op een menselijke manier [33].

4.4.2. De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie. De verwachtingen van de patiënt kunnen belangrijke klinische consequenties hebben. Het is daarom voor de arts van belang deze verwachtingen te bevragen, te evalueren en te begrijpen. Het voldoen aan de verwachtingen van de patiënt, verhoogt immers diens tevredenheid over de zorgen, verhoogt zijn therapietrouw en vermindert het doktershoppen. Verwachtingen van de patiënt zijn vaak de uitingen van een onderliggende gedachtegang. Vooreerst heerst bij veel patiënten de angst dat hun symptomen teken zijn van een onderliggende ernstige aandoening. Zij wensen vaak een grondig onderzoek en een geruststellende uitleg. Ook maken patiënten vaak zelf verklarende modellen voor hun symptomen. Artsen die de tijd nemen om dit model te

20

begrijpen, staan in een betere positie om via onderhandeling een akkoord te vinden betreffende diagnostiek en behandeling [37]. Tot dusver gebeurde echter weinig onderzoek naar de verwachtingen van de patiënt. Dit ondanks het feit dat deze verwachtingen vaak aangegeven worden door de arts als reden voor bepaalde medisch niet optimale voorschriften. Verwachtingen van patiënten correleren vaak zwak met percepties van de arts hierover. Gebleken is dat de perceptie van de arts met betrekking tot de verwachtingen van de patiënt een grotere invloed heeft op

het

voorschrijfgedrag

dan

de

verwachtingen

zelf.

Patiënten

die

een

medicatievoorschrift verwachtten, hadden tot drie maal meer kans om een voorschrift te krijgen. Deze grootteorde steeg tot tien maal meer kans indien de arts dacht dat de patiënt een medicatievoorschrift wenste. Het belang van een correcte perceptie is bijgevolg groot. Het verwoorden van bezorgdheden en verwachtingen is geassocieerd met een betere inschatting van de arts over de verwachtingen en het niet voorschrijven van nieuwe medicatie. Verhelderen van de ICE zou bijgevolg leiden tot een verminderd voorschrijfgedrag en is een uiting van patiëntgerichte communicatie [14,38]. Artsen geven aan bij tijden in te stemmen met medisch gezien niet strikt noodzakelijke behandelingen of onderzoeken. Zij melden als reden het behouden van een goede relatie met de patiënt en voelen hierbij ook soms druk vanwege de patiënt. Patiënten vermelden niet steeds de reden van hun consultatie en artsen maken hierover veronderstellingen, die niet steeds correct zijn. Meer nog, de patiënt is vaak meer onzeker over diens voorkeuren dan de inschatting die de arts hierover maakt. In meer dan de helft van de gevallen overschat de arts de verwachtingen naar een medicatievoorschrift. Dokters geloven vaak dat hun patiënt op consultatie komt met de hoop op een voorschrift of meer tevreden is als hij er één ontvangt. Studies tonen echter dat tevredenheid in feite meer samenhangt met het krijgen van informatie en affectieve steun van de arts. Overschatten van de verwachtingen door de arts, leidt tot veel onnodige voorschriften. Hieruit kan men opmaken dat elke interventie om voorschrijfgedrag te veranderen moet gericht zijn op de verwachtingen van de patiënt, maar ook op de perceptie van de arts. Artsen geven aan dat ze soms medisch gezien niet optimale behandelingen opstarten om de relatie met de patiënt te vrijwaren. Indien dit echter gebeurt op basis van foutieve veronderstellingen over de verwachtingen van de patiënt maakt dit het voorschrift in alle opzichten overbodig. Betere inschattingen van de verwachtingen van de patiënt, kunnen bijgevolg leiden tot minder onnodige

21

voorschriften. De artsen die geacht werden meer aan patient centered care te doen, hadden een lagere perceptie van de verwachtingen en hadden minder voorschriften gemaakt tijdens de studie. Patiëntgerichte zorg gaat bijgevolg niet gepaard met verhoogd aantal voorschriften [38-41]. In een onderzoek uit 2001 door Bell werd een samenhang gevonden tussen enerzijds onuitgesproken verwachtingen tijdens de consultatie en anderzijds een minder positieve evaluatie van de arts door de patiënt, een lagere tevredenheid van de patiënt, minder perceptie van klinische verbetering van de toestand na 14 dagen. Één op tien personen gaf aan onvermelde verlangens te hebben na de consultatie. Het vaakst werden verwachtingen m.b.t. een verwijzing naar een specialist of kinesitherapie verzwegen, een verlangen naar medische informatie bleef zelden onuitgesproken. Jongere personen, vrouwen, alleenstaande personen, personen met een niet-Kaukasische etniciteit of een lager diploma en personen met weinig vertrouwen in de arts lieten het vaakst hun verlangens onuitgesproken [42]. Als de verwachting van een patiënt niet vervuld kan worden of zo de arts deze medisch gezien niet noodzakelijk vindt, kan dit een bron zijn van spanning in de arts-patiënt relatie. Dit vormt een uitdaging voor een goede communicatie. Uit onderzoek blijkt dat de verwachting van de patiënt meestal vervuld wordt. Indien dit niet gebeurt, geven de patiënten aan dat de reden hiervoor voldoende uitgelegd werd en dat meestal een acceptabel alternatief voorzien werd. Voldoen aan verwachtingen gebeurde meestal als de patiënt expliciet zijn verwachting formuleerde of als de arts zelf het onderwerp van de verwachting ter sprake bracht. Indien de patiënt een niet-specifieke discussie over de symptomen initieerde ter expressie van zijn verwachtingen, werd hieraan minder frequent voldaan. De communicatiestijl van de arts beïnvloedt het omgaan met verwachtingen. Het aanleren hoe te onderhandelen over de verwachtingen van de patiënt kan een efficiënte strategie zijn om meer behandelingen volgens de wetenschappelijke richtlijnen toe te passen zonder negatief effect op de tevredenheid van de patiënt [43]. Aanleren van communicatievaardigheden tijdens de artsenopleiding is dan ook van groot belang. In een studie werd aangetoond dat studenten die dergelijke communicatietraining kregen tijdens de opleiding na 5 jaren nog steeds de aangeleerde gedragingen toepasten en dat de patiënttevredenheid groter was bij de groep patiënten

22

van de artsen die de training kregen in vergelijking met een controlegroep waarbij de artsen de training niet genoten [27,44]. Barrières ten aanzien van het navragen van ideeën, zorgen en verwachtingen bleken voor een groep van huisartsen die hiertoe nooit opleiding kregen: tijdsgebrek, vermoeidheid en stress bij de arts, verwachting dat dit zal leiden tot herhalen van een reeds vermeld verhaal en ongemak om te gaan met angsten en emoties van de patiënt. Ook de noodzaak om reeds gevestigde patronen van communicatie aan te passen blijkt een drempel [15].

4.4.3. Informatieverstrekking door de arts. Uit onderzoek bleek dat de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie vooral het krijgen van uitleg en adviezen over de optimale manier om met de pijn om te gaan en over werkhervatting omvatten. Dit is voor de meerderheid van de patiënten de hoofdreden van de consultatie, maar de artsen bevragen deze twee items slechts in een minderheid van de gevallen. Bij bevraging één maand na de consultatie blijkt dat voor de patiëntengroep waarbij de klinische situatie verbeterd is, tijdens de raadpleging meer aandacht besteed werd aan bespreking van de beperkingen van de lage ruglast. Hieruit concludeert men dat bij aspecifieke lage rugpijn het advies in beweging te blijven de klinische situatie gunstig beïnvloedt. Slechts 32% van de huisartsen blijkt echter dit advies ook daadwerkelijk aan de patiënt mee te delen [1,13,45]. Gezien ideeën over een aandoening mee de pijnperceptie en het gedrag van de patiënt bepalen, wordt verondersteld dat foutieve ideeën over de oorzaak en de prognose van aspecifieke lage rugpijn, ook het beloop in ongunstige zin kunnen beïnvloeden. Het effect van voorlichting op de opvattingen van de patiënt over lage rugpijn en het verloop van de klachten werden onderzocht in verschillende onderzoeken. In 1999 werd onderzoek verricht naar het effect van verschillende vormen van schriftelijke voorlichting op de hinder ten gevolge van ruglast. De eerste vorm van voorlichting bestond uit een verklaring voor de hinder op basis van de mechanische eigenschappen van de rug. Hierin werd gewaarschuwd voor bepaalde houdingen en bewegingen. De tweede vorm bestond uit het backbook, een folder met geruststellende en positieve boodschappen. De opvattingen van personen die voorlichting uit het backbook kregen, verbeterden en hierdoor ook de ervaren fysieke beperkingen. In een vergelijkbaar onderzoek, met een patiëntenpopulatie die reeds zes weken hinder

23

ondervonden van lage rugpijn, werd bevestigd dat ook na dit tijdsverloop ongerustheid en vermijdingsgedrag verminderden bij patiënten die voorlichting kregen over cognities en ongerustheid. Het effect op pijn bleek veel minder effectief [1,13, 22, 45-46]. In Australië vond in 2004 een grootschalig onderzoek plaats, waarbij positieve boodschappen over lage rugpijn door middel van reclamespotjes op tv tot bij het publiek en de artsen gebracht werden. Hierdoor bleken de opvattingen van zowel artsen als patiënten over lage rugpijn te verbeteren en de ziektekosten ten gevolge van lage rugpijn af te nemen. Artsen herzagen ook op basis van de spotjes hun mening over de volgens hen geschikte adviezen [1,47]. Correcte voorlichting is een belangrijk middel om de opvattingen van patiënten met aspecifieke lage rugpijn en van de bevolking in zijn geheel over de aard en beloop van de aandoening te verbeteren. Ook de ziektekost en -last nemen hierdoor af. De huisarts kan met een goede voorlichting het herstel van lage rugpijn bevorderen [1]. 4.5.

Besluit

Er is uitgebreid wetenschappelijk onderzoek gebeurd naar de diagnostiek en behandeling van aspecifieke lage rugpijn door meerdere instanties wereldwijd. Dergelijke wetenschappelijke onderbouwing in de vorm van richtlijnen is essentieel om een correct beleid op te stellen voor de patiënt met (sub)acute lage rugpijn. De richtlijnen zijn het eens over het feit dat slechts enkele behandelmethoden, met name geruststelling, voorlichting, activatie en analgesie, effectief zijn in de behandeling van (sub)acute lage rugpijn. In de praktijk zien we echter dat er vaak afstand genomen wordt van die richtlijnen op initiatief van de arts of de patiënt. Getuige hiervan zijn de vele radiologische onderzoeken die nog steeds aangevraagd worden omwille van aspecifieke lage rugpijn zonder rode vlaggen. Implementatie van de richtlijnen in de praktijk veronderstelt kennis van de arts met betrekking tot de richtlijnen en de erkenning van de richtlijnen als goede medischwetenschappelijke basis door de arts. Ook moet het toepassen van de richtlijnen, die opgesteld werden op basis van onderzoek in ideale omstandigheden met vooraf geselecteerde patiënten, mogelijk en opportuun zijn in het concrete geval van de patiënt die zich in de dagelijkse praktijk aanmeldt. Dit zijn echter niet de enige factoren. Zo zien we dat ook de medewerking van de patiënt vereist is om de richtlijnen toe te passen. Verder blijkt dat de patiënt vaak niet tevreden is over de verschillende aspecten 24

van diagnostiek en behandeling. Gezien de tevredenheid ook de therapietrouw en daarmee de outcomeparameters beïnvloedt, is het van belang de bezwaren van de patiënt t.a.v. diagnostisch en therapeutisch beleid te verkennen. Om de medewerking van de patiënt te verkrijgen, is het essentieel dat we correcte en geruststellende informatie overbrengen aan de patiënt en hem zo enerzijds motiveren tot een behandeling die vrij aspecifiek is en anderzijds om hem te helpen om samen met de arts de beleidsbeslissingen te maken die het best zijn met oog op het herstel van zijn lage rugpijn. Deze informatieverstrekking gebeurt best in een sfeer van partnerschap met de patiënt. Naast de informatieverstrekking op individueel niveau, kan men ook op populatieniveau aan preventieve voorlichting doen door middel van positieve en geruststellende boodschappen over lage rugpijn om de gezondheidszorgconsumptie op die manier in de dijken. Nog een belangrijk punt waarmee rekening dient gehouden te worden tijdens de consultatie met een lage rugpijnpatiënt, zijn de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie en het beleid. Patiënten met onuitgesproken verwachtingen zijn immers minder tevreden over de consultatie. Verder kan men - indien men kennis heeft van de verwachtingen - een bewuste keuze maken als arts en een beslissing nemen samen met de patiënt: voldoen aan de verwachting of niet voldoen aan de verwachting met voldoende uitleg over de reden hiervoor en het voorzien van een alternatief. Deze keuze hangt af van vele factoren en moet in elk individueel geval beslist worden. Voorkennis over de mogelijke verwachtingen van de patiënt, kan bijdragen tot een vlotte communicatie en inspelen op die verwachtingen. In deel 2 zullen we deze verwachtingen exploreren en nagaan of het navragen respectievelijk inlossen van die verwachtingen enige invloed heeft op de subjectieve tevredenheid van de patiënt met betrekking tot de consultatie.

5. Dankbetuiging Dank aan mijn promotor Prof. dr. Jan De Maeseneer voor de uitgebreide hulp en uitleg tijdens het tot stand komen van deze thesis. Dank aan mijn praktijkopleider, dr. Jan Delbeke, die steeds met interesse luisterde en meedacht over de evolutie van het werk. Dank aan Mevr. Linda Roosen voor de literaire tips en logistieke steun.

25

6. Bronvermelding [1] Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW et al. NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn. Huisarts Wet 2005;48(3):113-23. [2] Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S et al. Estimating the prevalence of low back pain in the general population. Evidence from the South Manchester back pain survey. Spine 1995;20:1889-94. [3] Goubert L, Crombez G, De Bourdeaudhuij I. Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships. Eur J Pain 2004;8:385-94. [4] Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: report of the Quebec Task Force on spinal disorders. Spine 1987;12(Suppl 7):S1-59. [5] Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain. Clin Orthop Rel Res 1992;279:8-20. [6] Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psycho-social yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group. Wellington: 2004. [7] Deyo RA. Low back-pain. Sci Am 1998;279:29-33. [8] Eccleston C, Williams ACD, Rogers WS. Patients’ and professionals’ understandings of the causes of chronic pain: blame, responsibility and identity protection. Soc Sci Med 1997;45:699-709. [9] Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of literature. Patient Educ Couns 2002;48:51-61. [10] Koes BW, Sanders RJ, Tuut MK et al. The Dutch Institute for Health Care Improvement (CBO) guideline for the diagnosis and treatment of aspecific acute and chronic low back complaints. Utrecht: Van Zuiden Communications BV,2003. [11] Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P et al. Chronische lage rugpijn. Good Clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2006. KCE reports 48 A (D/2006/10.273/63). [12] NICE (2009) Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk (laatst geraadpleegd op 16/04/2011).

26

[13] Mclntosh A, Shaw C. Barriers to patient information provision in primary care: patients' and general practitioners' experiences and expectations of information for low back pain. Health Expect. 2003;6:19-29. [14] Matthys J, Elwyn G, Van Nuland M et al. Patients' ideas, concerns, and expectations (ICE) in general practice: impact on prescribing. Br J Gen Pract. 2009;59:29-36. [15] Towle A, Godolphin W, Grams G et al. Putting informed and shared decision making into practice. Health Expect. 2006;9:321-32. [16] Miedema HS. Reuma-onderzoek meerdere echelons (ROME): basisrapport. Leiden: Nederlands instituut voor praeventieve gezondheidszorg TNO, 1994. [17] Mens JMA, Chavannes AW, Koes BM et al. NHG standard lumbosacraal radiculair syndroom. Huisarts Wet 2005;48;171-8. Intego [18] Integodatabank. Symptomen klachten lage-rug. Incidentie volgens leeftijd. www.intego.be (laatst geraadpleegd op 12/04/2011). [19] Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH et al. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. [20] Pengel LH, Herbert RD, Maher CG et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323. [21] Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long term cause? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149-65. [22] Pincus T, Burton AK, Vogel S et al. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109-E120. [23] Kendrick D, Fielding K, Bentley E et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomized controlled trial. BMJ 2001;322:400-5. [24] van Driel ML.The implementation of evidence in clinical care? Exploring the gap between

knowledge

and

practice

[Proefschrift].

Universiteit

Gent,

2007.

[25] De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA et al. The need for research in primary care. Lancet 2003;362:1314-19. [26] Griffin SJ, Kinmonth AL, Veltman MW et al. Effects on health-related outcomes of interventions to alter the interaction between patients and practitioners: a systematic review of trials. Ann Fam Med 2004;2(6):595-608. 27

[27] Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. Physician-patient communication in de primary care office: a systematic review. J Am Board Fam Pract 2002;15:25-38. [28] McBride CA, Shugars DA, DiMatteo MR et al. The physician’s role. View of the public and the profession on seven aspects of patient care. Arch Fam Med 1994;3:948953. [29] Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152:1423-1433. [30] Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of literature. Patient Educ Couns 2002;48:51-61. [31] Stewart M, Brown J, Weston W et al. Patient-centred medicine: transforming the clinical method. London: Sage, 1995. [32] Stewart M. Towards a global definition of patient centred care. Br Med J 2001;320:444-445. [33] Benzing J. Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered

medicine.

Patient

Educ

Couns

2000;39:17-25.

[34] Deveugele M, Derese A, De Maesschalck S et al. Teaching communication skills to medical students, a challenge in the curriculum? Patient Educ Couns 2005;58: 265270. [35] Leventhal H, Safer MA, Panagis DM. The impact of communication on selfregulation of health beliefs, decisions and behavior. Health Educ Q. 1983; 10:3-29. [36] Krupat E, Bell RA, Kravitz RL et al. When physicians and patients think alike: patient-centered beliefs and their impact on satisfaction and trust. J Fam Pract. 2001 Dec;50:1057-62. [37] Kravitz RL. Measuring patients’ expectations and requests. Ann Intern Med. 2001;134:881-8. [38] Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients’ hopes of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the decision to prescribe: a questionnary survey. BMJ 1997;315:1506-10. [39] Britten N. Patients’ expectations of consultations. Patient’s pressure may be stronger in the doctors’ mind than in the patient’s. BMJ 2004;328:416-7. [40] Cockburn J, Pit S. Prescribing behavior in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations. A questionnaire study. BMJ 1997;315:320-3. [41] Lado E, Vacariza M, Fernandez-Gonzalez C et al. Influence exerted on drug 28

prescribing by patients’ attitudes and expectations and by doctors’ perception of such expectations: a cohort and nested case-control study. J Eval Clin Pract. 2008;14:453-9. [42] Bell RA, Kravitz RL, Thom D et al. Unsaid but not forgotten. Patients’ unvoiced desires in office visits. Arch Intern Med. 2001;161: 1977-84. [43] Keitz SA, Stechuchak KM, Grambow SC et al. Behind closed doors. Management of patient expectations in primary care practices. Arch Intern Med. 2007;167:445-52. [44] Maguire P, Fairbarn S, Fletcher C. Consultation skills of Young doctors: I. Benefits of feedback training in interviewing as students persist. Br Med J 1986;292:1573-1576. [45] Turner JA, LeResche L, Von Korff M et al. Back pain in primary care. Patient characteristics, content of initial visit, and short-term outcomes. Spine 1998;23:463-9. [45] Burton AK, Cantrell T, Klaber Moffet J et al. The back book. London: HMSO,1996. [46] Burton AK, Wadell G, Tillotson KM et al. Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine 1999;24:2484-91. [47] Buchbinder R, Jolley D. population based intervention to change back pan beliefs: three year follow up population survey. BMJ 2004;328:321.

29

30

De verwachtingen van (sub)acute lage rugpijnpatiënten. - Een onderzoek naar de samenhang tussen het bevragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie bij de huisarts en de tevredenheid over deze consultatie -

Deel 2: een gerandomiseerd onderzoek

De verwachtingen van (sub)acute lage rugpijnpatiënten. Een onderzoek naar de samenhang tussen het bevragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de consultatie bij de huisarts en de tevredenheid over deze consultatie. Haio: Katrien CLAES Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Prof. dr. Jan DE MAESENEER Co-promotor en praktijkopleider: dr. Jan DELBEKE Context: De behandeling van aspecifieke lage rugpijn heeft als primair doel een snelle reactivatie en bestaat uit 5 peilers: advies in beweging te blijven, uitleg en geruststelling, pijncontrole, verderzetten van betaalde job en opvolgraadplegingen [6]. Deze behandeling wordt vaak bemoeilijkt door foutieve overtuigingen van de patiënt over de oorzaak van de rugpijn en onrealistische verwachtingen ten aanzien van beeldvorming en behandeling [3,7]. Het in kaart brengen van deze verwachtingen om ze vervolgens te kunnen bijschaven, zou een positieve invloed kunnen hebben op outcomeparameters van lage rugpijnpatiënten. Onderzoeksvraag: Het doel van dit onderzoek is tweeledig. Enerzijds een exploratie van de verwachtingen van de patiënt met lage rugpijn ten aanzien van het voorschrijfgedrag van de arts en de inschatting hiervan door de huisarts alsook de overeenkomst tussen voorgaande. Anderzijds het onderzoek naar een verband tussen het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt en diens tevredenheid over de consultatie. Methode: Een gerandomiseerd onderzoek in een huisartsenpraktijk aan de hand van drie vragenlijsten. Lage rugpijnpatiënten, ouder dan 18 jaar, werden verzocht een vragenlijst over hun verwachtingen in te vullen vὀὀr de consultatie, alsook een vragenlijst over achtergrondvariabelen en tevredenheid na de consultatie. In een derde vragenlijst schatte de huisarts de verwachtingen in van de patiënt na de consultatie. De resultaten werden vergeleken in een groep waar de Idea’s, Concerns en Expectations (ICE) bevraagd werden en in een groep waar dit niet gebeurde. Resultaten: De overeenkomst tussen de verwachtingen ten aanzien van de consultatie zoals aangegeven door de patiënt en de inschatting van deze verwachtingen door de arts is eerder beperkt. Wel is er een tendens naar een betere overeenkomst wanneer de ICE bevraagd werd. Een significant verband werd gevonden tussen de tevredenheid van de patiënt en het bevragen van de verwachtingen naar hulp wegens bezorgdheid (p< 0,001), verwijzing naar een specialist (p= 0,034), een röntgenfoto van de rug (p= 0,015) en een scanner van de rug (p= 0,007). Er is geen verband tussen tevredenheid en het inlossen van deze verwachtingen. Er is een tendens naar een grotere tevredenheid over de consultatie in geval meer verwachtingen bevraagd werden (p= 0,058). Een relatie tussen tevredenheid en het inlossen van een groter aantal verwachtingen werd niet bevestigd (p= 0,881). Conclusies: Volgens de studie blijkt een tendens naar verhoogde tevredenheid over de consultatie bij de patiënt indien er meer verwachtingen bevraagd werden. Deze bevinding bevestigt het belang van het bevragen van de ICE tijdens de consultatie. Gezien de relatie tussen de tevredenheid en het inlossen van de verwachtingen niet bevestigd werd, suggereert de studie dat patiënten het belang van de eigen inbreng in het opstellen van een beleid belangrijker achten dan het effectief voldoen aan hun verwachtingen. Dit stelt de arts in staat een optimaal beleid te bespreken, zonder het uitvoeren van onnodige onderzoeken. Trefwoorden: lage rugpijn, verwachtingen, ICE, tevredenheid, huisartsgeneeskunde Corresponderend auteur: [email protected]

2

Inhoudstafel 1. Inleiding……………………………………………………………………. ...... 4 2. Methode…………………………………………………………………… ....... 5 2.1. Studieopzet ....................................................................................... 5 2.2. Patiënten, setting en de steekproef..................................................... 5 2.3. Procedure en metingen ...................................................................... 6 2.4. Analyse ............................................................................................. 8 3. Resultaten………………………………………………………………. ......... 10 3.1. Wat verwachten patiënten en hoe schatten de huisarts deze verwachtingen in? ................................................................... 11 3.2. Verwachtingen van de patiënt ten aanzien van verschillende achtergrondvariabelen ................................................................... 14 3.3. Samenhang tussen het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen en de tevredenheid van de patiënt over de consultatie ........................................................................ 19 4. Bespreking en besluit………………………………………………… ........... 20 4.1. Bespreking ...................................................................................... 20 4.1.1. De verwachtingen 4.1.2. De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van hun achtergrondvariabelen 4.1.3. Samenhang tussen de tevredenheid en het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen 4.1.4.Tekortkomingen 4.2. Besluit ............................................................................................ 31 5. Dankbetuiging…………………………………………………………... ... 32 6. Bronvermelding………………………………………………………….. . 32

3

1. Inleiding Lage rugpijn is een vaak voorkomende aandoening. Zestig tot negentig procent van de Westerse bevolking maakt minstens eens in zijn leven een episode van lage rugpijn door [1,2]. De prognose is in de meerderheid van de gevallen gunstig: 74% van de personen met acute lage rugpijn hervat het werk binnen de vier weken na de aanvang van de symptomen [3,4]. Acht procent van de lage rugpijnpatiënten is na 6 maanden nog steeds arbeidsongeschikt. De relatief kleine groep patiënten bij wie de aandoening evolueert naar een chronische vorm, is verantwoordelijk voor zeer grote financiële kosten voor gezondheidszorg en sociale kosten [3,5]. Dit maakt dat de ziektekosten en uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid een grote belasting vormen voor de maatschappij [1]. De behandeling van aspecifieke lage rugpijn heeft als primair doel een snelle reactivatie en bestaat uit 5 peilers: advies in beweging te blijven, uitleg en geruststelling (eerder dan een diagnose), pijncontrole, verderzetten van betaalde job en regelmatige opvolgraadplegingen [6]. Deze behandeling wordt vaak bemoeilijkt door foutieve overtuigingen van de patiënt met betrekking tot de oorzaak van de rugpijn en onrealistische verwachtingen ten aanzien van beeldvorming en behandeling [3,7]. Deze onjuiste opvattingen zijn wijdverspreid en kunnen gezien worden als eigen aan de Westerse cultuur [3,8]. Het in kaart brengen van de juiste en minder juiste verwachtingen ten aanzien van onderzoek en behandeling van de lage rugpijn om deze vervolgens te kunnen bijschaven, zou een positieve invloed kunnen hebben op de behandeling van lage rugpijn en de evolutie naar chroniciteit. Deze aanpak kadert in het breder geheel van de patiënt-centered medicine, waarbij een partnerschap tussen arts en patiënt wordt aangegaan om zo consensus te bereiken omtrent de optimale behandeling [9]. Het doel van dit onderzoek is tweeledig. Enerzijds een exploratie van de verwachtingen van de patiënt met lage rugpijn ten aanzien van het voorschrijfgedrag van de arts, van de inschattingen van de huisarts omtrent de verwachtingen van zijn patiënt en de overeenkomst tussen voorgaande. Anderzijds het onderzoek naar een verband tussen het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen van de patiënt en diens subjectieve tevredenheid over de consultatie (figuur 1).

4

Figuur 1 : De specifieke zoekvragen adhv PICO P: Ia: Ib: Ca: Cb: O:

Patiënt ouder dan 18 jaar met acute/subacute aspecifieke lage rugpijn Navragen van de verwachtingen Inlossen van de verwachtingen Niet navragen van de verwachtingen Niet inlossen van de verwachtingen Subjectieve tevredenheid van de patiënt t.a.v. de consultatie

2. Methode

2.1 Studieopzet Een gerandomiseerd onderzoeksdesign aan de hand van drie vragenlijsten.

2.2 Patiënten, ‘setting’ en de steekproef Het betreft een monocentrisch onderzoek, uitgevoerd in een groepspraktijk in Beringen bestaande uit 4 huisartsen (2 mannen en 2 vrouwen) en 2 vrouwelijke huisartsen in opleiding. Na een proefperiode van één maand, vond de eigenlijke studie plaats van 1 juli 2010 tot en met 1 december 2010. In deze periode werden 37 personen met lage rugpijn opgenomen in de studie. De geïncludeerde patiënten zijn allen personen ouder dan 18 jaar, die hun huisarts consulteerden met als hoofdreden aspecifieke lage rugpijn die minder dan 12 weken persisteerde. Exclusiecriteria zijn personen jonger dan 18 jaar, zwangere vrouwen en personen met chronische lage rugpijn. Gezien de wenselijkheid dat de patiënt reeds vóór de consultatie een vragenlijst invulde, gebeurde de recrutering in de wachtzaal met behulp van een affiche. Ook werd door het secretariaat aan personen die telefonisch een afspraak maakten de bereidheid tot deelname aan de studie bevraagd indien de hoofdreden van de consultatie lage rugpijn was. Alle lage rugpijnpatiënten die wensten deel te nemen aan de studie, vulden een vragenlijst in vóór de consultatie. Tijdens de consultatie werd nagegaan of deze patiënten ook daadwerkelijk in aanmerking kwamen voor inclusie. In dit geval werd de vragenlijst in een verzegelde doos gedeponeerd. Zo de patiënt niet in aanmerking kwam, kreeg hij de vragenlijst mee naar huis. Alle vragenlijsten zijn vertrouwelijk en in

5

geen geval had de arts inzage in de ingevulde vragenlijsten voor de studie volledig beëindigd werd.

2.3 Procedure en metingen Elke deelnemende patiënt kreeg een nummer toegekend naar gelang de volgorde van aanmelding voor de consultatie tijdens de studieperiode. Per patiënt werden drie vragenlijsten opgesteld. Vragenlijst A wordt door elke patiënt ingevuld voor de consultatie. Ze bestaat uit 18 stellingen die mogelijke verwachtingen ten aanzien van de consultatie weergeven (tabel 1). De patiënt wordt gevraagd aan te geven in hoeverre hij akkoord is, op een 5 punts Likertschaal. De vragenlijst is gebaseerd op die uit het artikel “Are sore throat patiënts who hope for antibiotics actually asking for pain relief?” door ML Van Driel et al, waarin de auteurs nagaan wat de verwachtingen zijn van patiënten met acute keelpijn [10]. De lijst bevat acht items uit een gevalideerde vragenlijst [11,12]. De overige 10 items werden geselecteerd op basis van hun relevantie voor deze studie en zijn meer specifiek voor de aandoening lage rugpijn: een item over pijnstilling, vraag naar een attest voor tijdelijke werkonbekwaamheid, wens naar ontstekingsremmers of een ander medicament, vraag naar uitleg over verschillende behandelopties en over de verwachtte duur van de aandoening, wens verwezen te worden naar een kinesist of voor een röntgenfoto of een “scanner” van de rug. Ook een item over de wenselijkheid van antibiotica werd toegevoegd, mede ter inschatting van de voorkennis van de patiënt. Verder wordt in vragenlijst 1 gevraagd de mate van pijnbeleving weer te geven op een 150mm visual analogue scale (VAS). De tweede vragenlijst (vragenlijst B) wordt ingevuld door de patiënt na de consultatie en bevraagt 11 verschillende achtergrondvariabelen: geslacht, leeftijd, burgerlijke stand, job, uitkering, diploma, loon, geloof, aantal consultaties bij de huisarts op jaarbasis, health locus of control, rugspecifieke health beliefs. De health locus of control wordt bepaald aan de hand van een verkorte lijst bestaande uit 9 stellingen, waarbij per stelling een score van 1 (helemaal akkoord) tot 5 (helemaal niet akkoord) kan gegeven worden (figuur 2). Om de opvattingen van de patiënt omtrent zijn aandoening (de rugspecifieke health beliefs) te kunnen inschatten wordt de Low Back Pain Beliefs Questionnaire (LBPBQ) gebruikt (figuur 3). De LBPBQ is een meetinstrument ontwikkeld door Prof. Goubert voor het artikel “low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships” [3]. De vragenlijst bestaat uit 16 stellingen 6

omtrent 6 aspecten van lage rugpijn: schade als oorzaak van lage rugpijn, beperkte fysieke activiteit, geloof in medische behandeling, voorzichtigheid, gebrek aan zelfcontrole en geloof in pijnmedicatie. De vragenlijst kan tevens in zijn geheel gebruikt worden om de algemene opvattingen van de patiënt omtrent lage rugpijn in te schatten. Figuur 2: vragenlijst Health Locus of Control Stellingen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mijn gezondheid is grotendeels kwestie van aanleg of geluk. Wat mijn gezondheid betreft, kan ik alleen maar doen wat de dokter zegt. Hoe snel ik van een ziekte zal genezen, wordt grotendeels door geluk bepaald. Mijn gezondheid wordt in de eerste plaats bepaald door wat ik zelf doe. Artsen bepalen mijn gezondheid. Ik heb mijn gezondheid ik eigen hand. Om ziektes te voorkomen is het goed regelmatig de huisarts te raadplegen. Of ik gezond blijf is een kwestie van toevallige gebeurtenissen. Het ligt vooral aan mezelf hoe snel ik van een ziekte zal genezen.

focus lot arts lot intern arts intern arts lot intern

Figuur 3: Low Back Pain Belief Questionnaire. Factor 1: schade 1. Rugpijn betekent dat er sprake is van lichamelijk letsel of ernstige ziekte. 2. Als je rugpijn hebt kan een verkeerde beweging tot ernstige problemen leiden. 3. Het erge aan rugpijn is dat je op termijn steeds minder kan doen. Factor 2: beperkte fysieke activiteit 4. Lichamelijk actief blijven is de beste remedie tegen rugpijn. 9. Rugpijn betekent dat men moet stoppen met lichamelijke activiteit. 15. Bedrust is het belangrijkste deel van de behandeling van rugpijn. Factor 3: geloof in medische behandeling 6. Een rugpijnprobleem vraagt voortdurende aandacht en advies van een arts. 11. Als je een hernia hebt, moet je een operatie ondergaan. Chirurgen weten precies welke operatie noodzakelijk is. 12. X-stralen en scans kunnen altijd de oorzaak van de rugpijn achterhalen. 14. Als je rugpijn hebt, zou een arts steeds een foto of een scan van de rug moeten nemen. Factor 4: voorzichtigheid. 10. Bij rugpijn is het beste advies: “oppassen” en “geen onnodige bewegingen maken” 13. Wanneer je rugpijn hebt, moet je het rustig aan doen tot de pijn weggaat. Factor 5: gebrek aan zelfcontrole 7. Iemand die rugpijn heeft, kan zelf een aantal dingen doen om herstel te vergemakkelijken 16. Psychische factoren, zoals gedachten en gevoelens, kunnen invloed uitoefenen op de intensiteit van de pijn. Factor 6: geloof in pijnmedicatie 5. Bij een opstoot van rugpijn is het noodzakelijk om meer pijnstillers te nemen. 8. U zou vermijden om voorgeschreven geneesmiddelen in te nemen voor uw rugpijn, zelfs bij ernstige pijn. De 16 bovenstaande stellingen werden mbv een Likertschaal gequoteerd door de patiënten van helemaal akkoord (1) tot helemaal niet akkoord (5). Mits inversie van de scores op de stellingen 4.7.8 en 16 zijn de behaalde punten een maat voor de misvattingen over lage rugpijn. Hoe lager de score, hoe meer misvattingen. De numerieke volgorde is die van de vragenlijst zoals gebruikt voor de studie.

7

Scores worden toegekend op een 5 punts Likertschaal. Na inversie van de score op stellingen 4, 7, 8 en 16 is de som van de scores een indicatie voor de misvattingen over lage rugpijn: hoe lager de score, hoe meer misvattingen. Verder wordt de patiënt in de tweede vragenlijst gevraagd aan te duiden op een VAS in hoeverre aan zijn verwachtingen voldaan is en hoe tevreden men is over de consultatie. Vragenlijst C wordt door de arts ingevuld na de consultatie. De bevraging bestaat uit dezelfde lijst met 18 mogelijke verwachtingen van de patiënt uit vragenlijst A. De arts wordt gevraagd in te schatten in hoeverre zijn patiënt akkoord is met deze stellingen. Per stelling wordt aangeduid of dit nagevraagd is of expliciet vermeld tijdens de consultatie en of aan deze verwachting voldaan is. De arts vult in op een 15mm VAS in hoeverre het bevragen van de Idea’s, Concerns and Expectations (ICE) plaatsvond tijdens de consultatie en hoe tevreden hijzelf is over de consultatie. Alle vragenlijsten worden onmiddellijk na het invullen, gedropt in een verzegelde doos, die slechts opengemaakt wordt na het beëindigen van de studie. De patiënten uit de steekproef worden in 2 groepen verdeeld aan de hand van de nummers die toegekend werden bij inclusie van de patiënt. In geval van een even nummer bevraagt de arts zo volledig mogelijk de ICE van de patiënt tijdens de consultatie met als doel een nauwkeurig beeld te krijgen van de verwachtingen. Bij de oneven nummers, wordt de ICE zo min mogelijk bevraagd. Zo de patiënt spontaan verwachtingen uit tijdens de consultatie kan de arts aanduiden op een VAS in vragenlijst C in hoeverre een ICE toch plaatsvindt.

2.4 Analyse De bekomen data werden geanalyseerd met behulp van SPSS 19.0. Afhankelijk van de onderzoeksvraag werden verschillende statistische analyses toegepast. Vraag 1: Wat zijn de verwachtingen van patiënten met acute/subacute lage rugpijn met verschillende achtergrondvariabelen ten aanzien van de consultatie? De 18 mogelijke verwachtingen werden beschreven in frequentietabellen. Hierbij werden de verschillende categorieën herverdeeld: categorie 1 (helemaal akkoord) en 2 (eerder akkoord) werden samengenomen tot 1 categorie “akkoord”. Categorie 4 (eerder niet akkoord) en 5 (helemaal niet akkoord) werden samengenomen tot 1 categorie “niet

8

akkoord”. Categorie 3 “neutraal” bleef als dusdanig bestaan. Ook de categorieën van verschillende achtergrondvariabelen werden gedichotomiseerd. Geslacht (man – vrouw) blijft als dusdanig bestaan, leeftijd (≤50jaar - >50jaar), VAS (≤7,5 - >7,5), loon (<1500 euro - >1500 euro), geloof (gelovig – niet gelovig), actief geloof (actief gelovig – geen actief geloof en niet gelovig), aantal bezoeken bij de huisarts per jaar (<5 bezoeken - ≥5 bezoeken), Health locus of control ‘lot’ (score ≤10 - >10), Health locus of control ‘arts’ (score ≤10 - >10), Health locus of control ‘intern’ (score ≤7 - >7), LBPBQtotaal (score ≤47 - >47), LBPBQ betreffende schade (score ≤6 - >6), LBPBQ betreffende fysieke activiteit (score ≤11 - >11), LBPBQ betreffende geloof in medische behandeling (score ≤12 - >12), LBPBQ betreffende voorzichtigheid (score ≤5 - >5), LBPBQ betreffende zelfcontrole (score ≤7 - >7), LBPBQ betreffende geloof in pijnmedicatie (score ≤5 >5). Voor de achtergrondvariabele diploma werden 3 categorieën weerhouden (geen, lager onderwijs of lager middelbaar onderwijs – hoger middelbaar onderwijs – hoger onderwijs of universitair onderwijs). De variabelen loon, aantal bezoeken per jaar, HLC en health beliefs werden gedichotomiseerd volgens de mediaan. Om de samenhang tussen de verschillende verwachtingen en de achtergrondvariabelen van de patiënt na te gaan werden de percentages vergeleken. Significantie werd bepaald door middel van de Fisher exact test. Vraag 2: Wat denkt de arts dat zijn patiënt verwacht? Komt dit overeen met de daadwerkelijke verwachtingen van de patiënt? Ook hier werd eenzelfde herverdeling van de categorieën van verschillende verwachtingen doorgevoerd. De antwoorden van artsen op de vragenlijsten werden weergegeven in frequentietabellen. Om de overeenkomst tussen de verwachtingen van de patiënt en de inschatting van de arts over deze verwachtingen na te gaan, werden de aantallen overeenkomsten procentueel uitgezet. Om de sterkte van het verband in te schatten werd gebruik gemaakt van gamma. Gamma werd enkel toegepast in die stellingen waar de spreiding over de verschillende categorieën ‘akkoord’, ‘neutraal’, ‘niet akkoord’ voldoende groot is. In die gevallen waar 90% of meer van de respondenten hetzelfde antwoord gaf, werd afgezien van toepassing van gamma. Vraag 3:

Is er samenhang tussen het navragen respectievelijk inlossen van de

verwachtingen van de patiënt en diens subjectieve tevredenheid over de consultatie? De Mood’s Mediaan test werd gebruik om de samenhang tussen de tevredenheid van de patiënt en het nagaan respectievelijk inlossen van elke individuele verwachting te onderzoeken. Verder werd ook de samenhang nagegaan tussen het totaal aantal 9

nagevraagde/ingeloste verwachtingen en de tevredenheid van de patiënt met behulp van de Spearman correlatietest. Een significantieniveau van 5% werd gehandhaafd in alle statistische verwerkingen. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het universitair ziekenhuis van Gent.

3. Resultaten In de studieperiode van 5 maanden werden 37 patiënten geïncludeerd in de studie. Het gemiddeld aantal patiënten per arts is 6,2 (met een bereik van 4 tot 9). De gemiddelde leeftijd van de respondenten is 46,5 jaar (SD 15,8) en 43,2% zijn mannen. 21,6% is alleenstaand, 16,2% is samenwonend, 56,8% is gehuwd en 5,4% is gescheiden. 66,7% van de bevraagden zijn actief op de arbeidsmarkt en 25,0% heeft een diploma van hogeschool of universitair onderwijs, 47,2% heeft een diploma van het middelbaar onderwijs, 25,0% heeft een diploma van het lager middelbaar onderwijs en 2,7% heeft geen diploma of een diploma van lager onderwijs. 15,1% van de respondenten verdient minder dan 1000 euro per maand, 39,4% heeft een loon tussen 1000 en 1499 euro, 21,2% verdient tussen 1500 en 1999 euro en evenveel personen verdienen tussen 2000 en 2499 euro, een kleine minderheid van 3,0% verdient meer dan 3000 euro per maand. Van de deelnemers aan de studie gaf 66,7% aan gelovig te zijn waarvan 19,4% actief is in het belijden van hun geloof. Het gemiddelde aantal bezoeken bij de huisarts per jaar is 4,0 (SD 2,0). De health locus of control (HLC) is bij 15,2% van de deelnemers eerder extern gericht, specifiek op de arts. Deze personen scoorden minder dan de helft van de mogelijk te behalen punten op die vragen van de HLC vragenlijst, die de rol van de arts in hun gezondheid polsten. Dit houdt in dat ze hiermee eerder tot helemaal akkoord zijn. 9,1% heeft tevens een externe locus of control, doch eerder gericht op het lot. Zij scoorden minder dan de helft van de te behalen punten op de vragen betreffende de rol van het lot in hun gezondheid en gaven hierdoor aan eerder tot helemaal akkoord te zijn met de stellingen. De meerderheid (66,7%) van de respondenten gaf aan een interne beleving te hebben van de HLC. Zij scoorden minder dan de helft van de te behalen punten op de vragen betreffende eigen invloed op de gezondheid. Met behulp van de LBPBQ worden de opvattingen nagegaan over 6 aspecten van lage rugpijn. Een lage score houdt in dat men akkoord gaat met foutieve stellingen die 10

aangeboden worden over lage rugpijn . Wat betreft de schade als oorzaak van lage rugpijn, scoorden 65,7% een score van minder dan de helft van de te behalen punten. Niemand scoorde lager dan de helft van de punten in de categorie belang van fysieke activiteit in de behandeling van lage rugpijn. Het geloof in een medische behandeling scoorde bij 14,7% van de patiënten minder dan de helft, voor het geloof in pijnmedicatie bedroeg dit aantal 61,1%. In de categorie voorzichtigheid scoren 57,1% van de respondenten onder de helft en voor het item zelfcontrole bedroeg het aantal 11,4%. Het gemiddelde VAS score voor pijnbeleving bedroeg 7,8 op 15 met een standaarddeviatie van 3,1.

3.1 Wat verwachten patiënten en hoe schat de huisarts deze verwachtingen in? In tabel 1 worden de 18 mogelijke verschillende verwachtingen weergegeven, evenals de percentages van patiënten die hiermee akkoord gaan, een neutraal standpunt hebben of niet akkoord zijn. Ook de percentages van de inschattingen die de artsen maakten van deze verwachtingen zijn weergegeven. Opvallend is de grote eensgezindheid bij de patiënten over enkele verwachtingen. Zo geeft 100% van de patiënten aan uitleg over de ernst van het probleem te verwachten van hun arts, evenals uitleg over de mogelijke behandelingen. De artsen zelf schatten hun informerende rol minder belangrijk in: in 24,3% van de gevallen dacht de arts dat zijn patiënt uitleg over de ernst van de aandoening wenste en slechts in 21,6% over mogelijke behandelingen. Er waren nog grote overeenkomsten tussen de verwachtingen van patiënten. Geen enkele patiënt was niet akkoord met de wensen: onderzoek omwille van lage rugpijn, uitleg over de oorzaak van het probleem, uitleg over de duur tot herstel en een gesprek over lage rugpijn. Ook in deze gevallen onderschatte de arts systematisch het belang van de wens. Zo dachten de artsen in 78,4% van de gevallen dat de patiënt geen wens heeft tot een algemeen gesprek over lage rugpijn. Verder zijn voor de patiënt vooral hulp omwille van bezorgdheid en pijnstilling belangrijk. De patiënten hechten het minst belang aan antibiotica (5,9%) en een scanner van de rug (6,3%). Opmerkelijk is dat de artsen zelfs de grootteorde van deze noden onderschatten in beide gevallen (telkens 2,7%).

11

TABEL 1: Frequentie en percentage van voorkomen van verwachtingen bij lage rugpijn patiënten AKKOORD

NEUTRAAL

NIET AKKOORD

patiënt 94,6%

arts 83,3%

patiënt 5,4%

arts 5,6%

(35/37)

(30/36)

(2/37)

(2/36)

70,3%

64,9%

24,3%

13,5%

5,4%

21,6%

(26/37)

(24/37)

(9/37)

(5/37)

(2/37)

(8/37)

3. Ik wil dat de dokter uitlegt wat de oorzaak van mijn probleem is

97,3%

64,9%

2,7%

10,8%

0%

24,3%

(36/37)

(24/37)

(1/37)

(4/37)

4. Ik wil dat mijn arts zegt hoe ernstig mijn probleem is

100%

24,3%

0%

37,8%

(36/36)

(9/37)

86,5%

35,1%

13,5%

24,3%

(32/37)

(13/37)

(5/37)

(9/37)

100%

21,6%

0%

21,6%

(37/37)

(8/37)

94,6%

8,1%

5,4%

13,5%

(35/37)

(3/37)

(2/37)

(5/37)

77,1%

21,6%

17,1%

16,2%

5,7%

62,2%

(27/35)

(8/37)

(6/35)

(6/37)

(2/35)

(23/37)

58,3%

8,1%

36,1%

13,5%

5,6%

78,4%

(21/36)

(3/37)

(13/36)

(5/37)

(2/36)

(29/37)

36,4%

37,1%

39,4%

2,9%

24,2%

60,0%

(12/33)

(13/35)

(13/33)

(1/35)

(8/33)

(21/35)

5,9%

2,7%

35,3%

0%

58,8%

97,3%

(2/34)

(1/37)

(12/34)

(20/34)

(36/37)

33,3%

40,5%

38,9%

27,0%

27,8%

32,4%

(12/36)

(15/37)

(14/36)

(10/37)

(10/36)

(12/37)

21,2%

5,4%

63,6%

2,7%

15,2%

91,9%

(7/33)

(2/37)

(21/33)

(1/37)

(5/33)

(34/37)

45,5%

8,1%

24,2%

8,1%

30,3%

83,8%

(15/33)

(3/37)

(8/33)

(3/37)

(10/33)

(31/37)

45,7%

21,6%

42,9%

5,4%

11,4%

72,9%

(16/35)

(8/37)

(15/35)

(2/37)

(4/35)

(27/37)

14,7%

5,4%

55,9%

10,8%

29,4%

83,8%

(5/34)

(2/37)

(19/34)

(4/37)

(10/34)

(31/37)

6,3%

2,7%

56,3%

10,8%

37,5%

86,5%

(2/32)

(1/37)

(18/32)

(4/37)

(12/32)

(32/37)

8,8%

13,5%

38,2%

8,1%

52,9%

78,4%

(3/34)

(5/37)

(13/34)

(3/37)

(18/34)

(29/37)

1. Ik wil onderzocht worden omwille van lage rugpijn 2. Ik wil dat de dokter iets tegen de pijn geeft

5. Ik wil dat mijn arts zegt hoe snel ik zal herstellen 6. Ik wil dat mijn arts mogelijke behandelingen uitlegt

7. Ik wil dat mijn arts met me praat over mijn lage rugpijn 8. Ik voel me bezorgd en wil hulp van mijn arts 9. Ik wil dat mijn arts met me praat over mijn zorgen 10. Ik wil een attest van arbeidsongeschiktheid (of school) 11. Ik wil antibiotica 12. Ik wil ontstekingsremmers 13. Ik wil een verwijzing naar een specialist 14. Ik heb problemen en zoek hulp 15. Ik wil een verwijzing naar een kinesist 16. Ik wil een röntgenfoto van de rug 17. Ik wil een scanner van de rug (CT,NMR) 18. Ik wil een ander medicament

patiënt 0%

arts 11,1% (4/36)

(9/37)

0%

(14/37)

37,8% (14/37)

0%

40,5% (15/37)

0%

(8/37)

56,8% (21/37)

0%

78,4% (29/37)

Ook algemeen is er een tendens van de artsen tot onderschatten van de verwachtingen van de patiënt. Enkel betreffende de wens tot arbeidsongeschiktheid schat de arts deze verwachting

correct

in

(37,1%

tov

36,4%)

en

betreffende

de

wens

tot

ontstekingsremmers (40,5% tov 33,3%) of een ander medicament (13,5% tov 8,8%) overschat de arts de wens van de patiënt. Ook in de categorie ‘niet akkoord’ behalen de artsen over de hele lijn substantieel hogere percentages dan de patiënten. 12

In die gevallen waar de spreiding van de respondenten over de categorieën ‘akkoord’, ‘neutraal’, ‘niet akkoord’ voldoende groot is, werd de sterkte van de samenhang nagegaan met behulp van gamma. Gamma werd niet toegepast met betrekking tot stelling 1, 3, 4, 6, 7, 11 en 13 waar telkens 90% van de respondenten of meer eenzelfde antwoord gaf. Algemeen blijkt uit tabel 2 dat er weinig overeenkomst bestaat tussen de antwoorden van arts en patiënt, met waarden voor gamma die eerder naar nul dan naar één neigen en soms zelfs negatief zijn. Slechts voor 1 mogelijke verwachting (attest voor arbeidsongeschiktheid) vinden we een waarde voor gamma hoger dan 0,50 en bij 2 stellingen vinden we een significant verband: betreffende de wens naar een attest voor arbeidsongeschiktheid (γ= 0,71; p <0,001) en de wens voor ontstekingsremmers (γ= 0,44; p= 0,011). TABEL 2: Correlatie tussen de verwachtingen van de patiënt en de inschatting van deze verwachtingen door de arts aan de hand van gamma. TOTAAL

GEEN ICE

ICE

γ-score 0,35

p-waarde

γ-score 0,31

p-waarde

0,217

γ-score 0,43

p-waarde

0,076

5. Ik wil dat mijn arts zegt hoe snel ik zal herstellen

-0,05

0,824

-0,11

0,714

-0,04

0,901

8. Ik voel me bezorgd en wil hulp van mijn arts

2. Ik wil dat de dokter iets tegen de pijn geeft

0,165

-0,11

0,612

-0,38

0,113

0,13

0,711

9. Ik wil dat mijn arts met me praat over mijn zorgen

0,19

0,374

0,28

0,283

0,02

0,961

10. Ik wil een attest van arbeidsongeschiktheid (of school)

0,71

<0,001

0,76

0,001

0,61

0,039

12. Ik wil ontstekingsremmers

0,44

0,011

0,33

0,208

0,58

0,012

14. Ik heb problemen en zoek hulp

0,40

0,113

0,04

0,918

0,82

0,023

15. Ik wil een verwijzing naar een kinesist

0,25

0,250

0,18

0,557

0,29

0,350

16. Ik wil een röntgenfoto van de rug

0,23

0,423

-0,03

0,926

0,85

0,100

0,21 -0,04

0,514 0,871

0,17 0,31

0,682 0,225

0,71 -0,53

0,170 0,200

17. Ik wil een scanner van de rug (CT,NMR) 18. Ik wil een ander medicament

γ-score voor de correlatie tussen de verwachtingen van de patiënt en de inschatting van deze verwachtingen door de arts. Significante p-waarde < 0,05 Voor stelling 1,3,4,6,7,11 en 13 werd gamma niet berekend gezien de slechte verdeling van de steekproef over de verschillende categorieën akkoord, neutraal, niet akkoord. Voor deze stelling bevond zich telkens ≥ 90% in éénzelfde categorie.

Globaal is er een tendens naar hogere waarden voor gamma in geval dat de ICE werd nagevraagd, vergeleken met die gevallen waar dit niet gebeurde. Bij 8 van de 11 stellingen vonden we een hogere gamma in geval ICE toegepast werd. Bij stelling 14 (‘ik heb problemen en zoek hulp’) werd een significant verband vastgesteld tussen de verwachtingen van de patiënt en de inschatting van deze door de arts in geval ICE werd toegepast, dit verband is niet teruggevonden zo de ICE niet werd toegepast of in de totale steekproef beschouwd. Ook kan dit onderscheid gemaakt worden bij stelling 12 over de wens naar ontstekingsremmers: dit verband werd significant bevonden in de totale steekproef. Bij onderverdeling blijkt dat een significant verband gevonden wordt

13

in de subgroep waar ICE bevraagd werd (γ= 0,58; p=0,012), dit verband wordt niet teruggevonden in de subgroep waar ICE niet bevraagd werd (γ= 0,33; p= 0,208). Toch blijft ook voor de subgroep met bevraging van ICE de samenhang vrij laag, met in minder dan de helft van de gevallen (5 van de 11 stellingen) een gamma groter dan 0,50 en slechts 3 significante verbanden.

3.2 Verwachtingen van de patiënt ten aanzien van verschillende achtergrondvariabelen. De samenhang tussen de achtergrondfactoren en de verwachtingen van de patiënt werden nagegaan met bivariate analyse. Met behulp van de Fisher exact test konden enkele significante verbanden ontdekt worden (tabel 3). Vrouwen wensen sneller ontstekingsremmers dan mannen (p= 0,004), personen die hoger scoren op de VAS voor pijnbeleving geven aan zich meer bezorgd te voelen en de hulp van hun arts hiervoor te wensen (p= 0,03) en willen vaker een ander medicament (p= 0,038). De personen met een lagere score zoeken hulp voor hun problemen (p= 0,008). Personen ouder dan 50 jaar wensen vooral ontstekingsremmers (p= 0,012), personen jonger dan 50 jaar wensen sneller een verwijzing (p= 0,049). Personen die aangeven gelovig te zijn willen meer uitleg over de duur tot herstel (p= 0,034). Er is geen significant verband gevonden met actieve beleving van het geloof. Personen die gehuwd zijn of samenwonen, wensen sneller ontstekingsremmers dan alleenstaande of gescheiden personen (p= 0,017). Samenhang tussen een artsgerichte locus of control en de wens tot verwijzing werd bevestigd (p= 0,05), eenzelfde samenhang werd echter ontdekt tussen interne locus of control en wens tot verwijzing (p= 0,029). Personen met een lage score op de totale LBPBQ en dus veel misvattingen over lage rugpijn voelen zich meer bezorgd en wensen hulp (p= 0,018). Deze met een hoge score en dus juiste opvattingen over de schade aan de basis van de rugpijn, wensen vaker een scan (p=0,038). Er is samenhang tussen misvattingen over het belang van fysieke activiteit en de wens naar een gesprek over de zorgen (p= 0,003) en het zoeken van hulp voor hun problemen (p= 0,029). Correcte opvattingen over het belang van fysieke activiteit waren geassocieerd met de vraag naar een ontstekingsremmer (p=0,015). Personen met een lage score op de stellingen betreffende voorzichtigheid, zijn meer bezorgd en wensen hulp (p=0,018) en willen een ander medicament (p=0,002). Deze met foutieve overtuigingen met betrekking tot het geloof in pijnmedicatie, wensen vaker 14

ontstekingsremmers (p=0,021). Er werden geen significante verbanden gevonden met het diploma, loon, aantal consultaties per jaar bij de huisarts, health locus of control die op het lot gericht is, met misvattingen over het geloof in medische behandeling en zelfcontrole.

15

TABEL 3 (deel 1): Procentuele weergave van studiedeelnemers die zich akkoord verklaarden met de verschillende verwachtingen afhankelijk van verschillende achtergrondvariabelen. geslacht

diploma

man

vrouw

p

1

100%

90,5%

0,495

Onderzoek

(16/16)

(19/21)

2

68,8%

71,4%

pijnmedicatie

(11/16)

(15/21)

3

100%

95,2%

oorzaak

(16/16)

(1/21)

4

100%

100%

ernst

(16/16)

(20/20)

5

87,5%

85,7%

herstel

(14/16)

(18/21)

6

100%

100%

behandelingen

(16/16)

(21/21)

7

93,8%

95,2%

gesprek

(15/16)

(20/21)

8

81,3%

73,7%

bezorgd

(13/16)

(14/19)

9

62,5%

55,0%

zorgen

(10/16)

(11/20)

10

37,5%

35,3%

TAO

(6/16)

(6/17)

11

6,3%

5,6%

antibiotica

(1/16)

(1/18)

12

12,5%

50,0%

Ontstekingsrem.

(2/16)

(10/20)

13

12,5%

29,4%

verwijzing

(2/16)

(5/17)

14

56,3%

35,3%

problemen

(9/16)

(6/17)

15

37,5%

52,6%

kinesist

(6/16)

(10/19)

16

12,5%

16,7%

röntgenfoto

(2/16)

(3/18)

17

6,3%

6,3%

scanner

(1/16)

(1/16)

18

6,3%

11,1%

ander med.

(1/16)

(2/18)

1,000 1,000 / 1,000 / 1,000 0,829 0,862 0,307 0,208 0,004 0,594 0,491 0,714 1,000 1,000 0,118

loon

VAS pijnschaal

LMO

MO

HO/U

p

<1500

≥1500

0,250

100%

100%

(18/18)

(15/15)

77,8%

66,7%

(14/18)

(10/15)

94,4%

100%

(17/18)

(15/15)

100%

100%

(18/18)

(15/15)

83,3%

93,3%

(15/18)

(14/15)

100%

100%

(18/18)

(15/15)

100%

93,3%

(18/18)

(14/15)

82,4%

80,0%

(14/17)

(12/15)

70,6%

40,0%

(12/17)

(6/15)

53,3%

26,7%

(8/15)

(4/15)

12,5%

0%

(2/16)

(0/15)

41,2%

26,7%

(7/17)

(4/15)

25,0%

7,1%

(4/16)

(1/14)

50,0%

42,9%

(8/16)

(6/14)

31,3%

53,3%

(5/16)

(8/15)

23,5%

7,1%

(4/17)

(1/14)

6,7%

7,1%

(1/15)

(1/14)

18,8%

0%

(3/16)

(0/15)

100%

100%

88,9%

(10/10)

(17/17)

(8/9)

90,0%

70,6%

44,4%

(9/10)

(12/17)

(4/9)

100%

94,1%

100%

(10/10)

(16/17)

(9/9)

100%

100%

100%

(10/10)

(17/17)

(9/9)

90,0%

76,5%

100%

(9/10)

(13/17)

(9/9)

100%

100%

100%

(10/10)

(17/17)

(9/9)

100%

88,2%

100%

(10/10)

(15/17)

(9/9)

100%

64,7%

87,5%

(9/9)

(11/17)

(7/8)

77,8%

47,1%

66,7%

(7/9)

(8/17)

(6/9)

62,5%

37,5%

12,5%

(5/8)

(6/16)

(1/8)

11,1%

6,3%

0%

(1/9)

(1/16)

(0/8)

44,4%

35,3%

22,2%

(4/9)

(6/17)

(2/9)

11,1%

25,0%

28,6%

(1/9)

(4/16)

(2/7)

44,4%

50,0%

42,9%

(4/9)

(8/16)

(3/7)

33,3%

50,0%

44,4%

(3/9)

(8/16)

(4/9)

0%

23,5%

14,3%

(0/9)

(4/17)

(1/7)

0%

6,7%

14,3%

(0/9)

(1/15)

(1/7)

0%

18,8%

0%

(0/9)

(3/16)

(0/8)

0,103 1,000 / 0,343 / 0,487 0,105 0,505 0,231 0,944 0,571 0,741 0,966 0,255 0,154 0,556 0,407

p / 0,418 1,000 / 0,607 / 0,455 1,000 0,109 0,188 0,190 0,671 0,239 0,149 0,204 0,144 0,129 0,106

leeftijd

aantal consultaties HA/j

≤7,50

>7,50

p

≤50j

>50j

94,4%

94,7%

1,000

100%

86,7%

(17/18)

(18/19)

(22/22)

(13/15)

66,7%

73,7%

68,2%

73,3%

(12/18)

(14/19)

(15/22)

(11/15)

94,4%

100%

95,5%

100%

(17/18)

(19/19)

(21/22)

(15/15)

100%

100%

100%

100%

(18/18)

(18/18)

(22/22)

(14/14)

83,3%

89,5%

86,4%

86,7%

(15/18)

(17/19)

(29/22)

(13/15)

100%

100%

100%

100%

(18/18)

(19/19)

(22/22)

(15/15)

88,9%

100%

95,5%

93,3%

(16/18)

(19/19)

(21/22)

(14/15)

58,8%

94,4%

77,3%

76,9%

(10/17)

(17/18)

(17/22)

(10/13)

47,1%

68,4%

59,1%

57,1%

(8/17)

(13/19)

(13/22)

(8/14)

25,0%

47,1%

40,9%

27,3%

(4/16)

(8/17)

(9/22)

(3/11)

6,3%

5,6%

4,5%

8,3%

(1/16)

(1/18)

(1/22)

(1/12)

29,4%

36,8%

13,6%

64,3%

(5/17)

(7/19)

(3/22)

(9/14)

26,7%

16,7%

27,3%

9,1%

(4/15)

(3/18)

(6/22)

(1/11)

60,0%

33,3%

40,9%

54,5%

(9/15)

(6/18)

(9/22)

(6/11)

62,5%

31,6%

40,9%

53,8%

(10/16)

(6/19)

(9/22)

(7/13)

25,0%

5,6%

13,6%

16,7%

(4/16)

(1/18)

(3/22)

(2/12)

13,3%

0%

9,5%

0%

(2/15)

(0/17)

(2/21)

(0/11)

6,3%

11,1%

13,6%

0%

(1/16)

(2/18)

(3/22)

(0/12)

0,475 0,486 / 0,660 / 0,230 0,030 0,186 0,206 0,558 0,285 0,540 0,008 0,214 0,324 0,292 0,038

p 0,158 0,718 1,000 / 1,000 / 1,000 0,569 1,000 0,805 0,522 0,012 0,049 0,177 0,536 0,890 0,735 0,330

≤4

>4

94,4%

100%

(17/18)

(8/8)

66,7%

100%

(12/18)

(8/8)

100%

87,5%

(18/18)

(7/8)

100%

100%

(17/17)

(8/8)

88,9%

87,5%

(16/18)

(7/8)

100%

100%

(17/17)

(8/8)

94,4%

100%

(17/18)

(8/8)

76,5%

71,4%

(13/17)

(5/7)

55,6%

71,4%

(10/18)

(5/7)

43,8%

66,7%

(7/16)

(4/6)

0%

14,3%

(0/16)

(1/7)

38,9%

42,9%

(7/18)

(3/7)

25,0%

28,6%

(4/16)

(2/7)

31,3%

42,9%

(5/16)

(3/7)

41,2%

57,1%

(7/17)

(4/7)

11,8%

42,9%

(2/17)

(3/7)

6,3%

16,7%

(1/16)

(1/6)

0%

28,6%

(0/16)

(2/7)

p 1,000 0,236 0,308 / 1,000 / 1,000 0,587 0,761 0,443 0,314 1,000 0,229 1,000 0,700 0,260 0,814 0,111

Linkse kolom: de 18 bevraagde verwachtingen in zelfde volgorde als tabel 1 met telkens een kernwoord (10 TAO= tijdelijke arbeidsongeschiktheid; 12 ontstekingsremmers, 18 ander med. = andere medicatie); Significante p-waarde <0,05 VAS pijnschaal= visual analogue scale die mate van pijnbeleving weergeeft; aantal consultaties HA/j = een (door hemzelf) geschat aantal keren dat de patiënt jaarlijks op consultatie komt bij de huisarts: LMO= hoogste behaalde diploma van Lager Middelbaar Onderwijs; MO= hoogst behaalde diploma Middelbaar Onderwijs; HO/U: diploma van hoger onderwijs of universiteit; loon (<1500 - ≥1500) uitgedrukt in euro.

TABEL 3 (deel 2): Procentuele weergave van studiedeelnemers die zich akkoord verklaarden met de verschillende verwachtingen afhankelijk van verschillende achtergrondvariabelen. Burgerlijke stand

Geloof

koppel

alleen

p

1

92,6%

100%

1,000

Onderzoek

(25/27)

(10/10)

2

66,7%

80,0%

pijnmedicatie

(18/27)

(8/10)

3

96,3%

100%

oorzaak

(26/27)

(10/10)

4

100%

100%

ernst

(26/26)

(10/10)

5

88,9%

80,0%

herstel

(24/27)

(8/10)

6

100%

100%

behandelingen

(27/27)

(10/10)

7

96,3%

90%

gesprek

(26/27)

(9/10)

8

80,0%

70,0%

bezorgd

(20/25)

(7/10)

9

50,0%

80,0%

zorgen

(13/26)

(8/10)

10

43,5%

20,0%

TAO

(10/23)

(2/10)

11

8,3%

0%

antibiotica

(2/24)

(0/10)

12

46,2%

0%

Ontstekingsrem.

(12/26)

(0/10)

13

17,4%

30,0%

(4/23)

(3/10)

31,1%

60,0%

(9/23)

(6/10)

15

48,0%

40,0%

kinesist

(12/25)

(4/10)

16

verwijzing

14 problemen

16,7%

10,0%

röntgenfoto

(4/24)

(1/10)

17

4,5%

10,0%

scanner

(1/22)

(1/10)

18

4,2%

20,0%

ander med.

(1/24)

(2/10)

0,350 1,000 / 0,597 / 0,473 0,665 0,119 0,503 0,477 0,017 0,308 0,443 0,751 1,000 0,858 0,099

ja

nee

95,8%

100%

(23/24)

(12/12)

70,8%

66,7%

(17/24)

(8/12)

95,8%

100%

(23/24)

(12/12)

100%

100%

(23/23)

(12/12)

95,8%

66,7%

(23/24)

(8/12)

100%

100%

(24/24)

(12/12)

100%

83,3%

(24/24)

(10/12)

81,8%

75,0%

(18/22)

(9/12)

60,9%

58,3%

(14/23)

(7/12)

40,0%

33,3%

(8/20)

(4/12)

4,8%

8,3%

(1/21)

(1/12)

39,1%

35,0%

(9/23)

(3/12)

25,0%

16,7%

(5/20)

(2/12)

40,0%

58,3%

(8/20)

(7/12)

45,5%

41,7%

(10/22 )

(5/12)

23,8%

0%

(5/21)

(0/12)

10,5%

0%

(2/19)

(0/12)

9,5%

8,3%

(2/21)

(1/12)

Actief geloof p 1,000 1,000 1,000 / 0,034 / 0,105 0,402 1,000 0,719 0,859 0,363 0,760 0,578 0,781 0,185 0,625

HLC arts

HLC intern

ja

nee

p

≤10

>10

p

≤10

>10

p

≤7

>7

p

100%

96,6%

1,000

100%

100%

/

100%

100%

/

100%

100%

/

(7/7)

(28/29)

(19/19)

(15/15)

(21/21)

(12/12)

(22/22)

(11/11)

57,1%

72,4%

84,2%

53,3%

76,2%

66,7%

68,2%

72,7%

(4/7)

(21/29)

(16/19)

(8/15)

(16/21)

(8/12)

(15/22)

(8/11)

100%

96,6%

94,7%

100%

95,2%

100%

95,5%

100%

(7/7)

(28/29)

(18/19)

(15/15)

(20/21)

(12/12)

(21/22)

(11/11)

100%

100%

100%

100%

100%

100%

(19/19)

(15/15)

(21/21)

(12/12)

(22/22)

(11/11)

89,5%

80,0%

85,7%

83,3%

81,1%

90,9%

(17/19)

(12/15)

(18/21)

(10/12)

(22/22)

(11/11)

100%

100%

100%

100%

100%

100%

(19/19)

(15/15)

(21/21)

(12/12)

(22/22)

(11/11)

100%

86,7%

95,2%

91,7%

90,9%

100%

(19/19)

(13/15)

(20/21)

(11/12)

(20/22)

(11/11)

78,9%

78,6%

80,0%

83,3%

76,2%

81,8%

(15/19)

(11/14)

(16/20)

(10/12)

(16/21)

(9/11)

52,6%

64,3%

60,0%

58,3%

57,1%

63,6%

(10/19)

(9/14)

(12/20)

(7/12)

(12/21)

(7/11)

47,1%

21,4%

38,9%

25,0%

23,8%

60,0%

(8/17)

(3/14)

(7/18)

(3/12)

(5/21)

(6/10)

4,8%

10,0%

(1/21)

(1/10)

23,8%

36,4%

(5/21)

(4/11)

30,0%

10,0%

(6/20)

(1/10)

55,0%

40,0%

(11/20)

(4/10)

52,4%

20,0%

(11/21)

(2/10)

15,0%

18,2%

(3/20)

(2/11)

100%

100%

(7/7)

(28/28)

100%

82,8%

(7/7)

(24/29)

100%

100%

(7/7)

(29/29)

100%

93,1%

(7/7)

(27/29)

83,3%

78,6%

(5/6)

(22/28)

66,7%

58,6%

(4/6)

(17/29)

60,0%

33,3%

(3/5)

(9/27)

16,7%

3,7%

(1/6)

(1/27)

33,3%

34,5%

(2/6)

(10/29)

33,3%

19,2%

(2/6)

(5/26)

33,3%

50,0%

(2/6)

(13/26)

33,3%

46,4%

(2/6)

(13/28)

33,3%

11,1%

(2/6)

(3/27)

20,0% (1/5)

1,000

HLC lot

16,7% (1/6)

3,8%

0,388 1,000 / 0,559 / 1,000 0,219 1,000 0,702 0,451 1,000 0,519 0,729 0,562 0,247 0,284

(1/26)

7,4% (2/27)

0,657

0%

7,1%

(0/18)

(1/14)

47,4%

14,3%

(9/19)

(2/14)

17,6%

21,4%

(3/17)

(3/14)

41,2%

57,1%

(7/17)

(8/14)

44,4%

35,7%

(8/18)

(5/14)

22,2%

0%

(4/18)

(0/14)

11,8%

0%

(2/17)

(0/14)

11,1%

7,1%

(2/18)

(1/14)

0,122 1,000 / 0,634 / 0,187 1,000 0,122 0,196 0,697 0,094 1,000 0,523 0,891 0,182 0,616 1,000

5,3%

0%

(1/19)

(0/12)

45,0%

16,7%

(9/20)

(2/12)

33,3%

100%

(6/18)

(0/12)

55,6%

41,7%

(10/18)

(5/12)

52,6%

25,0%

(10/19)

(3/12)

21,1%

0%

(4/19)

(0/12)

11,1%

0%

(2/18)

(0/12)

5,3%

16,7%

(1/19)

(2/12)

0,639 1,000 / 1,000 / 1,000 0,317 0,162 0,803 1,000 0,135 0,050 0,799 0,401 0,290 0,616 0,574

10,5%

0%

(2/19)

(0/10)

14,3%

0%

(3/21)

(0/10)

Linkse kolom: de 18 bevraagde verwachtingen in zelfde volgorde als tabel 1 met telkens een kernwoord (10 TAO= tijdelijke arbeidsongeschiktheid; 12 ontstekingsremmers, 18 ander med. = andere medicatie); Significante p-waarde <0,05 HLC = Health Locus of Control, als afkappunt werd telkens de mediaan genomen. De subgroep met een score onder of gelijk aan de mediaan heeft het meest overeenkomst met de betreffende locus of control.

1,000 1,000 / 0,643 / 0,542 0,832 0,861 0,196 0,135 0,726 0,029 0,614 0,090 0,126 0,131 0,637

TABEL 3 (deel 3): Procentuele weergave van studiedeelnemers die zich akkoord verklaarden met de verschillende verwachtingen afhankelijk van verschillende achtergrondvariabelen. health beliefs totaal

health beliefs schade

health beliefs belang fysieke activiteit

health beliefs geloof medische behandeling

health beliefs voorzichtigheid

health beliefs geloof in pijnmedicatie

health beliefs zelfcontrole

≤47

47

p

≤6

>6

p

≤11

>11

p

≤12

>12

p

≤5

>5

p

≤7

>7

p

≤5

>5

p

1

100%

100%

/

100%

94,1%

0,486

100%

100%

/

100%

100%

/

100%

93,3%

0,429

95,5%

100%

1,000

95,0%

100%

1,000

Onderzoek

(20/20)

(14/14)

(18/18)

(16/17)

(17/17)

(17/17)

(20/20)

(14/14)

(20/20)

(14/15)

(21/22)

(14/14)

(19/20)

(15/15)

2

80,0%

57,1%

77,8%

58,8%

70,6%

70,6%

65,0%

78,6%

80,0%

53,3%

77,3%

57,1%

65,0%

73,3%

Pijnmed.

(16/20)

(8/14)

(14/18)

(10/17)

(12/17)

(12/17)

(13/20)

(11/14)

(16/20)

(8/15)

(17/22)

(8/14)

(13/20)

(11/15)

3

100%

92,9%

100%

94,1%

100%

94,1%

100%

92,9%

100%

93,3%

95,5%

100%

100%

93,3%

Oorzaak

(20/20)

(13/14)

(18/18)

(16/17)

(17/17)

(16/17)

(20/20)

(13/14)

(20/20)

(14/15)

(21/22)

(14/14)

(20/20)

(14/15)

4

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Ernst

(20/20)

(14/14)

(18/18)

(16/16)

(17/17)

(17/17)

(20/20)

(14/14)

(20/20)

(14/14)

(21/21)

(14/14)

(19/19)

(15/15)

5

95,0%

71,4%

88,9%

82,4%

76,5%

94,1%

90,0%

78,6%

95,0%

73,3%

90,9%

78,6%

85,0%

86,7%

Herstel

(19/20)

(10/14)

(16/18)

(14/17)

(13/17)

(16/17)

(18/20)

(11/14)

(19/20)

(11/15)

(20/22)

(11/14)

(17/20)

(13/15)

6

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Behandel.

(20/20)

(14/14)

(18/18)

(17/17)

(17/17)

(17/17)

(20/20)

(14/14)

(20/20)

(15/15)

(22/22)

(14/14)

(20/20)

(15/15)

7

100%

85,7%

100%

88,2%

88,2%

100%

100%

85,7%

100%

86,7%

95,5%

92,9%

95,0%

93,3%

Gesprek

(20/20)

(12/14)

(18/18)

(15/17)

(15/17)

(17/17)

(20/20)

(12/14)

(20/20)

(13/15)

(21/22)

(13/14)

(19/20)

(14/15)

8

94,7%

57,1%

88,2%

68,8%

83,4%

75,0%

90,0%

61,5%

94,7%

57,1%

85,0%

71,4%

83,3%

73,3%

Bezorgd

(18/19)

(8/14)

(15/17)

(11/16)

(14/17)

(12/16)

(18/20)

(8/13)

(18/19)

(8/14)

(17/20)

(10/14)

(15/18)

(11/15)

9

63,2%

50,0%

58,8%

58,8%

83,4%

31,3%

60,0%

53,8%

63,2%

53,3%

61,9%

57,1%

57,9%

60,0%

Zorgen

(12/19)

(7/14)

(10/17)

(10/17)

(14/17)

(5/16)

(12/20)

(7/13)

(12/19)

(8/15)

(13/21)

(8/14)

(11/19)

(9/15)

10

31,3%

40,0%

25,0%

46,7%

35,0%

36,4%

38,9%

30,8%

44,4%

28,6%

35,3%

35,7%

(5/16)

(6/15)

(4/16)

(7/15)

(7/20)

(4/11)

(7/18)

(4/13)

(8/18)

(4/14)

(6/17)

(5/14)

42,1%

25,0%

TAO

(8/19)

(3/12)

11

5,3%

0%

Antibiotica

(1/19)

(0/13)

31,6%

35,7%

(6/19)

(5/14)

16,7%

23,1%

(3/18)

(13/13)

50,0%

46,2%

(9/18)

(6/13)

12 Ontsteking remmers

13 Verwijzing

14 Problemen

15

36,8%

46,2%

Kinesist

(7/19)

(6/13)

16

5,6%

21,4%

RX

(1/18)

(3/14)

17

5,6%

7,7%

Scanner

(1/18)

(1/13)

10,5%

7,7%

(2/19)

(1/13)

18 Ander med

0,153 0,412 / 0,135 / 0,162 0,018 0,296 0,511 0,694 0,118 0,872 0,902 0,889 0,454 0,619 0,210

6,3%

0%

(1/16)

(0/16)

47,1%

23,5%

(8/17)

(4/17)

13,3%

25,0%

(2/15)

(4/16)

60,0%

37,5%

(9/15)

(6/16)

37,5%

47,1%

(6/16)

(8/17)

6,3%

18,8%

(1/16)

(3/16)

0%

12,5%

(0/15)

(2/16)

12,5%

6,3%

(2/16)

(1/16)

0,332 0,486 / 0,658 / 0,229 0,319 0,493 0,723 0,716 0,388 0,353 0,090 0,886 0,256 0,038 0,437

5,9%

0%

(1/17)

(0/15)

11,8%

56,3%

(2/17)

(9/16)

23,5%

14,3%

(4/17)

(2/14)

70,6%

21,4%

(12/17)

(3/14)

47,1%

33,3%

(8/17)

(5/15)

11,8%

13,3%

(2/17)

(2/17)

5,9%

7,1%

(1/17)

(1/14)

11,8%

6,7%

(2/17)

(1/15)

1,000 1,000 / 0,335 / 0,485 0,567 0,003 0,532 0,210 0,015 0,100 0,029 0,792 1,000 0,848 0,587

5,0%

0%

(1/20)

(0/12)

35,0%

30,8%

(7/20)

(4/13)

21,1%

16,7%

(4/19)

(2/12)

52,6%

41,7%

(10/19)

(5/12)

35,0%

50,0%

(7/20)

(6/12)

10,5%

15,4%

(2/19)

(2/13)

5,3%

8,3%

(1/19)

(1/12)

10,0%

8,3%

(2/20)

(1/12)

0,711 0,412 / 0,627 / 0,162 0,125 0,306 1,000 0,341 1,000 0,870 0,357 0,515 1,000 0,851 1,000

5,3%

0%

(1/19)

(0/13)

31,6%

40,0%

(6/19)

(6/15)

10,5%

33,3%

(2/19)

(4/12)

52,6%

41,7%

(10/19)

(5/12)

31,6%

57,1%

(6/19)

(8/14)

5,3%

23,1%

(1/19)

(3/13)

5,3%

8,3%

(1/19)

(1/12)

10,5%

7,7%

(2/19)

(1/13)

0,141 0,429 / 0,141 / 0,176 0,018 0,404 0,270 1,000 0,463 0,218 0,357 0,263 0,343 0,303 0,002

0%

14,3%

(0/19)

(2/14)

47,6%

14,3%

(10/21)

(2/14)

22,2%

21,4%

(4/18)

(3/14)

44,4%

50,0%

(8/18)

(7/14)

40,0%

50,0%

(8/20)

(7/14)

15,8%

14,3%

(3/19)

(2/14)

11,1%

0%

(2/18)

(0/13)

10,5%

7,1%

(2/19)

(1/14)

0,194 1,000 / 0,357 / 1,000 0,276 1,000 0,665 0,296 0,021 1,000 1,000 0,892 0,884 0,717 0,516

5,9%

0%

(1/17)

(0/15)

36,8%

33,3%

(7/19)

(5/15)

6,3%

33,3%

(1/16)

(5/15)

50,0%

46,7%

(8/16)

(7/15)

27,8%

60,0%

(5/18)

(9/15)

5,9%

20,0%

(1/17)

(3/15)

0%

13,3%

(0/16)

(2/15)

5,9%

13,3%

(1/17)

(2/15)

0,848 0,429 / 1,000 / 1,000 0,814 1,000 0,222 0,210 0,755 0,190 1,000 0,205 0,461 0,475 0,883

Linkse kolom: de 18 bevraagde verwachtingen in zelfde volgorde als tabel 1 met telkens een kernwoord (2 pijnmedicatie, 10 TAO= tijdelijke arbeidsongeschiktheid; 18 ander med. = andere medicatie); Significante p-waarde <0,05 Health beliefs = maat voor opvattingen over (bepaalde aspecten van) de aandoening, als afkappunt werd telkens de mediaan genomen. De subgroep met een score onder of gelijk aan de mediaan heeft het meest misvattingen over het betreffende aspect.

18

3.3 Samenhang tussen het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen en de tevredenheid van de patiënt over de consultatie. Per stelling werd zowel het gemiddelde (met standaarddeviatie) als de mediaan van de tevredenheid vergeleken voor de groep waar de verwachtingen nagevraagd respectievelijk ingelost werden en waar dit niet gebeurde (tabel 4). Significantie werd nagegaan met Mood’s mediaantest. Samenhang tussen de tevredenheid en het bevragen van volgende verwachtingen kon worden aangetoond: wens naar hulp wegens bezorgdheid (p< 0,001), een verwijzing naar een specialist (p= 0,034), een röntgenfoto TABEL 4: gemiddelde, standaarddeviatie en mediaan van tevredenheid in geval van nagevraagde resp. ingeloste verwachtingen. p-waarde van Mood’s mediaantest ter evaluatie van de significantie. NAVRAGEN verwachtingen gemiddelde (SD) 1. Ik wil onderzocht worden omwille van lage rugpijn

JA 13,32

NEE 12,62

mediaan (n) JA 13,80

NEE 13,30

(1,90)

(2,63)

(15)

(19)

2. Ik wil dat de dokter iets tegen de pijn geeft

13,20

12,54

13,58

13,28

(1,70)

(3,05)

(20)

(14)

3. Ik wil dat de dokter uitlegt wat de oorzaak van mijn probleem is

13,51

12,52

13,78

13,20

(1,15)

(2,85)

(14)

(20)

4. Ik wil dat mijn arts zegt hoe ernstig mijn probleem is

13,45

12,88

13,80

13,40

(1,21)

(2,42)

(3)

(31)

5. Ik wil dat mijn arts zegt hoe snel ik zal herstellen

13,78

12,78

13,80

13,39

(1,04)

(2,47)

(5)

(29)

6. Ik wil dat mijn arts mogelijke behandelingen uitlegt

14,73

12,75

14,80

13,39

(0,26)

(2,37)

(3)

(31)

7. Ik wil dat mijn arts met me praat over mijn lage rugpijn

14,12

12,81

13,80

13,39

(0,59)

(2,41)

(3)

(31)

8. Ik voel me bezorgd en wil hulp van mijn arts

14,28

12,44

14,35

12,55

(0,44)

(2,55)

(9)

(25)

9. Ik wil dat mijn arts met me praat over mijn zorgen

14,40

12,79

14,45

13,39

(0,58)

(2,39)

(3)

(31)

10. Ik wil een attest van arbeidsongeschiktheid

12,56

13,26

13,40

13,80

(2,82)

(1,81)

(16)

(18)

/

12,93

/

13,58

(2,33)

(0)

(34)

13,57

12,48

14,08

12,50

(1,87)

(2,60)

(14)

(20)

13. Ik wil een verwijzing naar een specialist

14,09

12,63

14,10

13,10

(0,48)

(2,53)

(7)

(27)

14. Ik heb problemen en zoek hulp

14,48

12,78

14,35

13,39

(0,28)

(2,39)

(3)

(31)

15. Ik wil een verwijzing naar een kinesist

13,56

12,43

14,10

13,30

(1,18)

(2,88)

(15)

(19)

16. Ik wil een röntgenfoto van de rug

13,98

12,60

14,28

13,20

(1,07)

(2,53)

(8)

(26)

17. Ik wil een scanner van de rug (CT,NMR)

14,31

12,63

14,28

13,20

(0,51)

(2,47)

(6)

(28)

18. Ik wil een ander medicament

12,29

13,16

14,10

13,39

(4,07)

(1,32)

(9)

(25)

11. Ik wil antibiotica 12. Ik wil ontstekingsremmers

INLOSSEN verwachtingen

Mood’s mediaantest

gemiddelde (SD)

p-waarde 0,084

JA 12,79 (2,44)

(1,51)

(29)

(5)

1,000

12,82

13,36

13,75

13,30

(2,56)

(1,14)

(27)

(7)

13,20

11,89

13,39

14,35

(1,30)

(4,59)

(27)

(7)

13,59

12,18

13,95

12,50

(1,19)

(3,04)

(18)

(16)

13,23

12,55

13,39

13,80

(1,25)

(3,25)

(19)

(15)

13,14

12,83

13,30

13,75

(1,34)

(2,70)

(11)

(23)

13,73

12,88

13,73

13,58

(0,88)

(2,39)

(2)

(32)

13,44

12,79

13,80

13,40

(1,36)

(2,53)

(7)

(27)

11,38

13,19

13,10

13,75

(4,63)

(1,69)

(5)

(29)

12,30

13,31

13,10

14,10

(2,96)

(1,82)

(13)

(21)

/

12,93

/

13,58

(2,33)

(0)

(34)

13,19

12,59

13,75

13,10

(1,86)

(2,85)

(19)

(15)

13,10

12,92

13,10

13,75

(/)

(2,37)

(1)

(33)

13,95

12,86

13,95

13,58

(1,20)

(2,38)

(2)

(32)

12,92

12,93

12,90

13,78

(1,38)

(2,66)

(10)

(24)

13,00

12,92

13,10

13,75

(1,40)

(2,42)

(3)

(31)

13,73

12,88

13,73

13,58

(0,88)

(2,39)

(2)

(32)

11,33

13,34

13,80

13,40

(4,40)

(1,26)

(7)

(27)

0,486 0,545 0,146 0,070 0,070 <0,001 0,070 0,492 / 0,163 0,034 0,070 0,300 0,015 0,007 0,244

NEE 13,71

mediaan (n) JA 13,40

NEE 14,35

Mood’s mediaantest p-waarde 0,628 0,671 0,203 0,492 0,300 0,714 1,000 0,671 0,628 0,078 / 0,730 0,310 1,000 0,452 0,545 1,000 0,671

Significante p-waarde < 0,05; SD = standaarddeviatie Gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan en p-waarde van Mood’s Mediaantest konden niet worden berekend voor stelling 11 gezien die in geen enkel geval nagevraagd of voldaan werd.

19

van de rug (p=0,015) en een scanner van de rug (p= 0,007). Wat het inlossen van deze verwachtingen en de tevredenheid van de patiënt betreft, konden geen verbanden aangetoond worden. Ook werd de samenhang tussen de tevredenheid van de patiënt en het totaal aantal nagevraagde respectievelijk ingeloste verwachtingen van de patiënt nagegaan met behulp van de Spearman’s correlatietest voor niet-parametrische steekproeven. Er kon geen significant verband worden aangetoond tussen tevredenheid en het navragen (p= 0,058) respectievelijk inlossen (p=0,881) van de verwachtingen. 4. Bespreking en besluit

4.1 Bespreking.

4.1.1 De verwachtingen. De exploratie van de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van diens huisarts onthulde de zeer grote wens naar onderzoek en informatie. Geen enkele patiënt was oneens met de stellingen over onderzoek of informatievergaring: ik wil onderzocht worden omwille van lage rugpijn, ik wil dat de dokter uitlegt wat de oorzaak van mijn probleem is, ik wil dat mijn arts zegt hoe ernstig mijn probleem is, ik wil dat mijn arts zegt hoe snel ik zal herstellen, ik wil dat mijn arts mogelijke behandelingen uitlegt, ik wil dat mijn arts met me praat over mijn lage rugpijn. Dit stemt overeen met eerder onderzoek, waaruit blijkt dat het krijgen van adviezen omtrent de optimale manier om met pijn om te gaan en uitleg omtrent werkhervatting voor de patiënt heel belangrijk zijn en vaak de hoofdreden van de consultatie vormen. Dit terwijl diezelfde patiënten aangaven dat de artsen deze verwachtingen nauwelijks bevraagden [13]. Uit vragenlijsten één maand later blijkt dat die patiënten bij wie de beperkingen van de lage ruglast besproken werden en die het advies kregen actief te blijven, zich in een gunstigere klinische situatie bevonden dat hun lotgenoten waarbij dit niet gebeurde. Minder dan één derde van de huisartsen bleek deze raad ook effectief mede te delen [1, 13-16]. Een reden voor deze grote honger naar informatie zou kunnen zijn dat de patiënt tegenwoordig mondiger is dan vroeger en niet meer aanvaardt een bepaald beleid uit te voeren, zonder dat de onderliggende gedachtegang voor hem duidelijk is. Tevens is de rol van de arts de laatste decennia (terecht) veranderd van een paternalistische rol, naar 20

een partnerschap met de patiënt waarin beide partijen gedachten en emoties kunnen uiten en getracht wordt samen consensus te bereiken over het te volgen beleid. Om deze inbreng te kunnen uitoefenen is voorafgaande informatievergaring van de arts nodig. In het moderne tijdperk is de patiënt gemakkelijke toegang tot informatie (internet …) gewend. Mogelijk wenst de patiënt op efficiënte manier informatie te bekomen die hem in staat stelt deel te nemen aan de beslissingen in het beleid. Ook is aangetoond in eerder onderzoek dat patiënten die goed geïnformeerd werden, over het algemeen meer tevreden zijn over de consultatie, hun verwachtingen meer realistisch zijn en dat ze een verhoogde betrokkenheid tonen bij eigen herstel. Dit verhoogt de therapietrouw en de kwaliteit van leven [17]. Deze informerende rol wordt door de arts fel onderschat. Verschillende hypothesen zouden dit fenomeen kunnen verklaren. Een oorzaak hiervan zou kunnen zijn dat de arts onbewust de informatienood van zijn patiënt onderschat: de arts beschikt over de nodige informatie om een beleidsplan op te stellen, mogelijk veronderstelt hij daardoor dat ook zijn patiënt notie heeft van deze kennis. Dergelijk overschatten van de voorkennis van de patiënt zou kunnen leiden tot nalatigheid met betrekking tot informatieverstrekking. Ook onzekerheid van de arts over zijn kennis betreffende de pathologie of een angst om ongerustheid te induceren bij de patiënt kunnen informatieverstrekking in de weg staan, evenals het onderschatten van de intelligentie van de patiënt (“hij zal het toch niet begrijpen”) of diens ongerustheid. Uit stelling 4 (uitleg omtrent de ernst van de lage rugpijn) blijkt dat patiënten de ernst van hun aandoening vaak overschatten. Dit maakt dat de arts, die hier wel een correct beeld van heeft, de ongerustheid van de patiënt vaak onderschat. Een paternalistische houding (“ik beslis wel wat het beste is voor mijn patiënt”) kan reden zijn om af te zien van informatieverstrekking, doch geen van de artsen uit de studiepraktijk voldoet aan dit profiel. Het strakke tijdsschema dat heerst tijdens de consultaties kan de artsen in de praktijk ervan weerhouden informatie te verstrekken. Dit kan leiden tot onderschatten van de informatienood van de patiënt. Ook uit een eerdere studie blijkt dat de arts vaak weinig aandacht heeft voor de bezorgdheden van de patiënt en de mogelijke behandelingen niet uitlegt. Oorzaken die worden aangegeven zijn het ontbreken van de vaardigheden om dit tot een goed einde te brengen en vooral een sceptische houding tegenover het partnerschap met de patiënt [18]. Dit ondanks het feit dat het betrekken van de patiënt in mogelijke behandelopties

21

bewezen is een positief effect te hebben op de tevredenheid, het aantal vervolgconsultaties, het aantal verwijzingen en technische onderzoeken [18-19]. Globaal wordt het belang van de verschillende verwachtingen van de patiënt onderschat door de arts. Na informatie acht de patiënt hulp omwille van bezorgdheid en een gesprek over de zorgen (samen met pijnstilling) het belangrijkst. Deze twee stellingen zijn een indicator voor de psychosociale status van de patiënt. Ook hier zijn de percentages van de inschattingen van de arts aanzienlijk lager dan de percentages die de verwachtingen van de patiënt zelf weergeven. Uitzonderingen op de tendens tot onderschatten van belang van verwachtingen, zijn de stellingen over de vraag naar tijdelijke arbeidsongeschiktheid, ontstekingsremmers en andere medicatie. In deze gevallen schat de arts de verwachting vrij correct in of overschat de arts deze zelfs licht. Een conclusie zou kunnen zijn dat de focus van de arts meer gericht is op de praktische aspecten van de aandoening (arbeidsongeschiktheid, ontstekingsremmers), terwijl de patiënt zijn lage rugpijn meer emotioneel beleeft en aandacht wenst voor de emoties die gepaard gaan met de aandoening. Dergelijke discrepantie zou een bron kunnen zijn van frustratie voor de patiënt die aandacht wenst voor zijn beleving en emoties, terwijl de arts praktische aspecten behandelt. Uit een studie van Lado in 2008 blijkt eveneens dat er geen samenhang is tussen de verwachtingen van de patiënt en de visie van de arts hierover. In dezelfde studie bleek echter dat de arts de verschillende verwachtingen van de patiënt eerder overschat. [20] Een opvallend gegeven uit de frequentietabel (tabel 1) is dat slecht 58,8% van de patiënten verklaarde niet akkoord te gaan met antibiotica als behandeling. Dat betekent dat meer dan 40% van de patiënten hier niets op tegen hebben. Dat is een hoog percentage gezien de stelling over antibiotica toegevoegd is aan de vragenlijst, niet zozeer om de verwachting in te schatten, maar eerder om een idee te krijgen over de voorkennis van de patiënt. Dit resultaat sterkt de hypothese dat de arts mogelijk de voorkennis van de patiënt over diens aandoening overschat. Ook het feit dat de artsen in de meeste gevallen (97.3%) dachten dat hun patiënt niet akkoord was, is hiermee in overeenstemming. Verder zouden we kunnen concluderen dat gezien deze stelling door geen enkele arts bevraagd, noch ingelost werd, er mogelijk een vooringenomenheid heerst bij de arts in het bevragen van de ICE (“men vindt het zelf niet nodig, dus de patiënt zal dit ook wel niet nodig achten”) en is die bevraging niet zo ‘open’ als de arts wel denkt. Deze vooringenomenheid kan het verloop van de consultatie beïnvloeden.

22

De vragen naar beeldvorming (RX, scan) staan meer op de achtergrond. Mogelijk is dit het gevolg van sensibilisatiecampagnes en een groter algemeen bewustzijn over de nadelen van dergelijke onderzoeken (stralenbelasting, kostprijs…). Toch is het feit dat bij lage rugpijn geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is, moeilijk te vatten voor sommige patiënten. Zij wensen vaak beeldvorming als legitimatie voor hun klachten [17]. Als we de discordantie tussen de percentages bemerken, is het niet verwonderlijk dat er slecht 2 significante verbanden gevonden werden tussen de verwachtingen van de patiënt en de inschatting van die verwachtingen door de arts, namelijk over arbeidsongeschiktheid en ontstekingsremmers. Opvallend is dat er een tendens is naar sterkere verbanden (hogere waarden voor gamma) in die gevallen waar ICE nagevraagd wordt ten opzichte van de gevallen waar dit niet gebeurde. Dit impliceert dat de arts de verwachtingen van zijn patiënt beter kan inschatten als hij een ICE toepaste tijdens de consultatie, doch ook hier kunnen weinig verbanden bevestigd worden. Het bevragen van de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen van de patiënt is met andere woorden geen waterdicht systeem om ook daadwerkelijk alle verwachtingen correct te kunnen inschatten. Het is een techniek die men enkel kan optimaliseren door veel oefening en ervaring. Bovendien is het slagen van bevraging van ICE onderhevig aan verschillende situatiekenmerken

(tijdsgebrek…)

en

persoonsgebonden

kenmerken

van

arts

(empathie), patiënt (openstaan voor dergelijke bevraging, mate van assertiviteit…) of beide (stroef lopende interpersoonlijke relatie..). Het optimaliseren van de bevraging naar ideeën, bezorgdheden en verwachtingen is een waardevol middel om een betere inschatting te kunnen maken van de verwachtingen van de patiënt en hierop in te spelen: eens de gedachten van de patiënt geëxpliciteerd zijn, kunnen de bedenkingen van arts en patiënt op elkaar afgestemd worden om tot een beslissing te komen waar beide partijen zich goed bij voelen [21]. De methode stelt immers in staat het probleem meer precies te duiden en een beleid op te stellen dat ook voor de patiënt logisch is. Dit leidt dan weer tot een verhoogd engagement van de patiënt in de afgesproken behandeling en op deze manier ook tot betere gezondheidsparameters en verhoogde tevredenheid bij de patiënt. Onnodige consultaties, onderzoeken en geneesmiddelen kunnen ook tot een minimum herleid worden door dergelijke samenwerking tussen arts en patiënt, waarbij de bestaande ideeën over het huidige probleem op één lijn gebracht worden [18,22-23]. De Nederlandse CBO richtlijnen raden bij diagnostiek en behandeling van lage rugpijn steeds aan de verwachtingen te bevragen [17]. 23

4.1.2 De verwachtingen van de patiënt ten aanzien van hun achtergrondvariabelen. Tussen de verschillende mogelijke verwachtingen werden enkele stellingen aangeboden om de psychosociale achtergrond en beleving in de schatten, zoals ‘ik voel me bezorgd en wil hulp van mijn arts’ en ‘ik wil dat mijn arts met me praat over mijn zorgen’. De stelling ‘ik heb problemen en zoek hulp’ kan op meerdere manieren geïnterpreteerd worden, enerzijds meer concreet in verband met lage rugpijn, anderzijds meer algemeen of in een psychosociale context. Patiënten die de ervaren pijn hoger inschatten op de VAS-schaal, gaven ook vaker aan psychosociale ondersteuning te verwachten van hun arts, onder de vorm van hulp omwille van bezorgdheid. Wat opvalt is dat er geen significant verband gevonden wordt tussen de ervaren pijn en de vraag naar pijnmedicatie. Deze bevindingen suggereren dat de ervaren pijn niet louter een neurofysiologische respons is op schade maar eerder beïnvloed wordt door cognities en emoties. De vraag stelt zich welke de aard van het verband is tussen pijnbeleving en de psychosociale status: hebben personen die al belast zijn met een moeilijkere psychosociale situatie een lagere pijngrens en is de pijnbeleving daardoor hoger? Of zorgt de felle pijn voor meer zorgen en daardoor een hogere nood aan ondersteuning? In beide gevallen zou het kunnen betekenen dat de psychosociale ondersteuning meer aandacht verdient in de behandeling van lage rugpijn, zodat het minstens op dezelfde hoogte komt als pijnmedicatie. Wel moet opgemerkt worden dat in totaal 70,3% van de respondenten pijnmedicatie wenste. Gezien de verdeling voor deze stelling minder goed is, is het mogelijk dat een eventueel verband niet aangetoond kan worden in een studie met deze steekproefgrootte. Een herhalen van het studieopzet, multicentrisch en met een grotere steekproef zou deze verbanden duidelijker kunnen schetsen. De personen met lagere pijnscore gaven significant meer aan dat ze hulp wilden omwille van ‘problemen’. Gezien deze stelling op meerdere manieren te interpreteren valt, is een algemene conclusie niet wenselijk. Mogelijk interpreteert de patiënt deze ‘problemen’ in de psychosociale sfeer en dan zou dit de conclusie dat een verhoogde pijnervaring gepaard gaat met verhoogde nood aan psychosociale ondersteuning tegenspreken. Meer voor de hand liggend is echter de interpretatie dat het ‘probleem’ de rugpijn zelf is, en dat de patiënt hulp onder vorm van een behandeling wenst van zijn arts. De prognose van lage rugpijn is gunstig: pijn en hinder vervagen meestal snel. Vier vijfde van de personen die werkverzuim hadden omwille van lage rugpijn is na een 24

maand weer actief in zijn job en verdere verbetering treedt op tot drie maanden na aanvang van de klachten [24]. Het herstel van personen die hun huisarts consulteren verloopt iets trager [17]. De aanwezigheid van misvattingen over de prognose en het te volgen beleid van de aandoening gaan gepaard met hogere verwachtingen ten aanzien van psychosociale ondersteuning. Gezien cognities en attributies over oorzaak en prognose van lage rugpijn mee de pijnperceptie en het gedrag van de patiënt bepalen, wordt verondersteld dat foutieve opvattingen ook een ongunstige invloed kunnen zijn op het beloop van de aandoening. Er zijn echter geen onderzoeken gebeurd die deze relatie nagaan. Wel werd het effect van voorlichting op het verloop van de klachten onderzocht [17,25]. Personen met een groter aantal misvattingen over de aandoening rugpijn in zijn geheel en over het belang van voorzichtigheid specifiek wensen vaker hulp omwille van bezorgdheid. Misvattingen over het belang aan fysieke activiteit gaan gepaard met het zoeken van hulp omwille van problemen en wens naar een gesprek over de zorgen. Men zou kunnen stellen dat het uiten van misvattingen gepaard gaat met een grotere nood aan psychosociale ondersteuning. Een hypothese hiervoor is dat personen die uit een milieu komen waar veel dergelijke misvattingen heersen, ook meer afhankelijk zijn van derden voor stabiliseren van gemoedstoestand en psychosociale ondersteuning. Om dit verband na te gaan is meer uitgebreid onderzoek nodig. Er werd een significant verband vastgesteld tussen expressie van correcte opvattingen ten aanzien van de oorzaak van lage rugpijn en de wens naar een scan van de rug. Lage rugpijn heeft in 90% van de gevallen geen aantoonbare lichamelijke oorzaak. Aan de basis ligt een overbelasting van de pijngevoelige structuren rond de wervelkolom in tegenstelling tot vroegere hypotheses van een specifieke anatomische afwijking. Diagnose van dergelijk anatomisch substraat is niet nodig voor een adequate behandeling. Bijgevolg is er geen plaats voor beeldvorming in de diagnostiek van aspecifieke lage rugpijn in afwezigheid van alarmsymptomen in anamnese of klinisch onderzoek [1,17]. Bijgevolg verwachten we het tegengestelde verband, namelijk dat de personen die geloven dat er werkelijk organische schade aan de basis ligt van de rugpijn sneller een scan zouden wensen. Mogelijk is de gevonden relatie een vertekend beeld als gevolg van het feit dat in totaal slecht twee studiepatiënten aangaven een scan te wensen, beiden uit de groep met eerder correcte health beliefs over de schade als oorzaak van rugpijn. Personen die meer geloof hechten aan pijnmedicatie, wensen vaker een ontstekingsremmer. Dit lijkt een logisch verband, gezien we handelen vanuit onze overtuigingen om zo een snelle genezing te bekomen. Indien deze overtuigingen foutief 25

zijn, zullen de overeenkomstige verwachtingen over het te volgen beleid niet overeenstemmen met een optimaal beleid. Dit betekent ook dat het bijschaven van deze opvattingen op individueel of populatieniveau zal leiden tot een kleiner aantal suboptimale verwachtingen. Een onderzoek van Burton uit 1999 vergeleek verschillende vormen van schriftelijke voorlichting: enerzijds een verklarend model op basis van de mechanische eigenschappen van de rug waarin gewaarschuwd wordt voor bepaalde houdingen en bewegingen, anderzijds een folder met positieve grondtoon en geruststellende boodschappen, gebaseerd op het backbook [1,26]. De opvattingen van de personen uit de tweede groep verbeterden evenals hun ervaren fysieke beperkingen [27]. Ook op populatieniveau blijkt het verstrekken van positieve boodschappen met behulp van reclame op tv efficiënt ter verbetering van opvattingen van zowel de arts als de patiënt. De ziektekosten ten gevolge van lage rugpijn lijken hierdoor eveneens te dalen [1, 28-29]. Dergelijke voorlichting op grote schaal zou spanning kunnen wegnemen die ontstaat door een discongruentie tussen het optimale beleid volgens de arts en dit volgens de patiënt. Zo kan de patiënt makkelijker te overhalen zijn om de juiste behandeling in te zetten, zonder onnodige onderzoeken of verwijzingen. De

wens

naar

ontstekingsremmers

vertoont

samenhang

met

verscheidene

achtergrondvariabelen: geslacht, leeftijd, burgerlijke status, aanwezigheid van correcte opvattingen over het belang van fysieke activiteit in de behandeling van lage rugpijn (en dus sneller en meer fysieke activiteit wensen te ondernemen) en bij personen die misvattingen hebben over het nut van pijnmedicatie in de behandeling (die hier een te grote waarde aan toekennen). De grotere wens van vrouwen naar een ontstekingsremmer bevestigt de resultaten van eerder onderzoek door Britten et al. waarin gevonden werd dat vrouwen andere verwachtingen hebben in verband met het voorschrijfgedrag van hun arts dan mannen [30]. Dit is mogelijk gevolg van de meer uitgebreide rol die de vrouw vaak nog in het huishouden vervult. Zelfs indien zij arbeidsongeschiktheid voorgeschreven krijgt, kan de vrouw vaak geen volledige rust nemen. Dit kan de reden zijn dat vrouwen sneller heil zoeken in medicatie. Ook voor de vijftigplussers werd een verband gevonden met de wens naar ontstekingsremmers. Een verschil in mentaliteit zou aan de basis kunnen liggen van dit fenomeen: vroeger stonden de mensen minder kritisch tegenover medicatie, en was niet zoveel gekend over nevenwerkingen van bepaalde geneesmiddelen. Een andere hypothese is dat de vijftigplussers een grotere kans hebben 26

om reeds een eerdere episode van lage rugpijn doorgemaakt te hebben. De krachtigste voorspeller van het ontstaan van aspecifieke lage rugpijn is immers een eerdere episode van lage rugpijn in de voorgeschiedenis [31]. Gezien in de studiepraktijk courant gewerkt wordt met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) in de behandeling van lage rugpijn, bestaat de kans dat de patiënt zijn (spontane) genezing toekent aan het gebruik van die NSAIDs. Bijgevolg is het logisch dat zulke patiënt bij een volgende episode om diezelfde medicatie vraagt.

Personen die gehuwd of

samenwonend zijn wensen sneller een ontstekingsremmer dan alleenstaande of gescheiden personen. Ook hier zou het voortzetten van gezinsleven en huishouden kunnen meespelen. Een alternatief is bias die optrad doordat de personen die gehuwd of samenwonend waren gemiddeld een hogere leeftijd hebben dan de alleenstaanden. Multivariaatanalyse, om dit verband te kunnen corrigeren voor de factor leeftijd, kon niet toegepast worden in onze steekproef van 37 personen. Een studie met grotere power is nodig om dit verband verder te onderzoeken. De associatie tussen het groot belang hechten aan pijnmedicatie en de wens naar ontstekingsremmers lijkt logisch gezien die foutieve opvattingen aan de basis liggen van de verwachtingen. Ook hier kunnen we besluiten dat de verspreiding van correcte informatie over ernst en behandeling van lage rugpijn, zou kunnen leiden tot minder voorschrijven van (potentieel schadelijke) NSAIDs. Dat personen die sneller activiteit wensen te hernemen ook meer NSAIDs wensen, ligt mogelijk in het feit dat ze de pijn die met activiteit gepaard gaat, wensen te onderdrukken. Waar personen ouder dan 50 jaar sneller een NSAID wensen, is dit voor de personen jonger dan 50 jaar significant sneller een verwijzing naar een specialist. Een reden kan zijn dat jongere personen meer belang hechten aan het vrijwaren van een actieve levensstijl. Mogelijk hebben ze meer vertrouwen in de specialist, die heden toch iets meer autoriteit geniet in zijn vakgebied. Voor oudere personen is de drempel naar een specialist vaak groter. Anderzijds hebben zij vaak een andere relatie met hun huisarts dan de jongere generatie: een relatie waar de vertrouwensband sterk is en de huidige problematiek overstijgt. Analyses naar de invloed van health locus of control (HLC) op de verwachtingen tonen aan dat personen met een externe, arts-gerichte HLC eveneens sneller een verwijzing wensen. De redenering hierachter is dat een persoon die de medische wereld meer verantwoordelijk acht voor zijn gezondheid, niet terughoudend zal zijn om meerdere artsen te raadplegen om zijn probleem tot op de bodem te kunnen uitspitten. Dezelfde 27

samenhang werd teruggevonden tussen de interne HLC en de verwachting naar een verwijzing. Dit is geheel onlogisch en valt eerder te verklaren door de interpreteerbare verkorte vragenlijst voor HLC die gebruikt werd tijdens de studie. Ook tussen geloof en de verwachtingen is er een samenhang, namelijk gelovige personen willen vaker dat hun arts vertelt hoe snel ze zullen herstellen. Hieruit spreekt een bepaald toekomstperspectief. Analyses per geloof kunnen niet uitgevoerd worden, gezien de beperkte steekproef. Tussen actieve belijding van het geloof en de verwachtingen werden geen verbanden gevonden. Bijgevolg lijkt het fenomeen te aarden in een algemene visie van gelovigen op ziek-zijn die anders is dan bij atheïsten, meer dan het dagelijkse engagement voor dit geloof.

4.1.3. Samenhang tussen de tevredenheid en het navragen respectievelijk inlossen van de verwachtingen Er werd samenhang aangetoond tussen de tevredenheid van de patiënt over de consultatie en het navragen van volgende verwachtingen: hulp omwille van bezorgdheid, een verwijzing, een röntgenfoto van de rug en een scanner van de rug. Opvallend is dat dergelijk verband niet aangetoond kon worden tussen het voldoen aan deze verwachtingen en de tevredenheid. Dit impliceert dat het voor de patiënt belangrijker is dat diens mening aan bod komt en er open communicatie heerst dan dat diens standpunt effectief gevolgd wordt. Deze gegevens komen overeen met de onderzoeksgegevens van Keitz et al. Deze onderzoekers ontdekten geen significant verschil in tevredenheid in geval aan de verwachtingen van de patiënt voldaan werd in vergelijking met het niet voldoen aan de verwachtingen, deze uitstellen of een alternatief voorzien [32]. Artsen geven regelmatig druk van de patiënt aan als reden waarom beleidsmatig niet-relevante onderzoeken aangevraagd werden [17]. Hoewel het een zeer logische redenering is, blijkt in dit onderzoek dat de patiënten een goede communicatie en uitleg van groter belang vinden dan het effectief voldoen aan de verwachtingen. Het belang dat de patiënt hecht aan goede communicatie met de arts, bleek eerder al uit onderzoek. McBride toonde reeds in 1994 aan dat de patiënt communicatievaardigheden één van de drie meest belangrijke kwaliteiten vindt waarover zijn arts moet beschikken. Vaak vinden ze deze vaardigheid bij hun arts echter onvoldoende [33,34]. In de prestatiegerichte geneeskunde is het niet gemakkelijk voor de arts om zijn vastberaden patiënt onderzoeken te ontzeggen, doch de positie van de

28

arts moet versterkt worden. Zo kan men gezamenlijk beslissen af te zien van bepaald onderzoek in blijvend goede verstandhouding. Analyse tussen de samenhang van tevredenheid met het totaal aantal nagevraagde en ingeloste verwachtingen, kon geen verbanden aantonen. Wel was er een substantieel verschil in p-waarde tussen het navragen (p= 0,058) en het inlossen (p= 0,881) van de verwachtingen. Dit impliceert dat er een tendens is naar een hogere tevredenheid indien meer verwachtingen bevraagd werden, meer dan bij het inlossen van die verwachtingen. Een herhalen van het studieopzet met een grotere steekproef is zeker aan te raden, ter evaluatie deze tendens significant bevestigd kan worden.

4.1.4. Tekortkomingen Een tekortkoming in onze studie is zeker de geringe grootte van de steekproef. Een steekproef van 37 personen laat niet toe multivariate analyse toe te passen op de verbanden tussen de verschillende verwachtingen en de demografische kenmerken. Zo werd een significante samenhang gevonden tussen de subgroep van personen die samenwonend of gehuwd waren (dus deel uitmaakten van een koppel) en de wens naar ontstekingsremmers. Ook vijftigplussers wensen volgens deze studie significant meer ontstekingsremmers dan jongere personen. De hypothese rijst dat - gezien de personen die deel uitmaakten van een koppel een gemiddelde leeftijd hebben die hoger ligt dan de subgroep bestaande uit alleenstaande personen en gescheiden personen – er een bias opgetreden is. Deze kon echter niet geverifieerd worden door de geringe steekproefgrootte. Interessant zou zijn om analyses per arts uit te voeren om op die manier een idee te krijgen of de arts rekening houdt met de patiënt die op dat moment voor hem zit, bij het inschatten van de verwachtingen in tegenstelling tot het invullen van gelijkaardige verwachtingen bij alle patiënten vanuit zijn eigen referentiekader. Ook hiervoor was de steekproef en voornamelijk het aantal patiënten per arts te klein. Om dezelfde reden kon ook de χ²-test niet worden toegepast om de significantie van de samenhang te bepalen, maar werd geopteerd voor de Fisher Exact test, die wel bruikbaar is bij kleine steekproeven. Ook de statistische analyse met behulp van gamma kon niet voor elke stelling toegepast worden. Er werd afgezien van analyse met gamma in de gevallen waar de verdeling over de categorieën voldoende groot was (<90% per categorie).

29

Een ander nadeel aan de studie is dat de arts geacht werd bij de even studiepatiënten een volledige ICE uit te voeren, en bij de oneven studiepatiënten geen ICE te bevragen. Een complexe materie zoals de oriëntatiefase van de consultatie is echter niet zo makkelijk te beïnvloeden. Soms vermelden patiënten spontaan hun verwachtingen in de subgroep waar dit niet geacht wordt te gebeuren, soms vergeet de arts een belangrijk aspect van de ICE of weet de patiënt zich verbaal niet uit te drukken zoals ideaal verwacht zou worden. Beter dan de even met de oneven groep te vergelijken (ongeacht in hoeverre de ICE uiteindelijk nagevraagd bleek te zijn) zou zijn te werken met videoconsultaties die door onafhankelijke onderzoekers bekeken worden en geëvalueerd in hoeverre de ICE (correct) bevraagd werd. Aan de hand hiervan zou dan a posteriori een ICE groep en een niet-ICE groep kunnen ingedeeld worden. Ook werd als outcome-parameter de tevredenheid van de consultatie gekozen. Gezien de subjectieve aard van deze parameter, kan deze als niet optimaal beschouwd worden. Zeker als we zien in een eerder uitgevoerde studie door Kendrick in 2001 dat het voorschrijven van een röntgenfoto de tevredenheid verhoogt maar leidt tot toename van resterende pijn en hinder na 3 en 9 maanden [35]. Anderzijds blijkt uit de Nederlandse CBO richtlijnen dat patiënt het meest tevreden zijn met een beleid bestaande uit activering en zelfmanagement. Een patiënt die minder tevreden is zal adviezen minder strikt opvolgen en toont minder bereidheid tot herconsultatie bij de huisarts [17]. Ook het feit dat de studie volledig plaatsvond in één huisartsenpraktijk, bestaande uit artsen die nauw samenwerken en gewend zijn casussen onderling te bespreken, zou kunnen zorgen voor een vertekening, gezien de mogelijkheid dat deze artsengroep reeds een meer uniform standpunt ontwikkelde doorheen de jaren. Een grotere studie in meerdere huisartsenpraktijken laat meer uitgebreide en correcte statistische analyses toe. Enkel de patiënten die zich op de praktijk presenteerden voor een raadpleging, kwamen – om praktische redenen – in aanmerking voor de studie. Doordat de patiënten die een huisbezoek vroegen uitgesloten werden, treedt mogelijk vertekening op van de globale ernst van de rugpijn. Er werd gewerkt met een verkorte versie van de vragenlijst voor de Health Locus of Control, bestaande uit 9 stellingen, die gescoord werden aan de hand van een 5-punts Likertschaal. De stellingen zijn echter voor interpretatie vatbaar, zodoende dat het resultaat kan afwijken van de realiteit. In deze studie ontdekten we dat een artsgerichte health locus of control gepaard gaat met een grotere wens naar verwijzing. Dit klinkt logisch, doch hetzelfde verband werd aangetoond bij personen met een interne locus of 30

control volgens onze vragenlijst. Mogelijk was beter de gevalideerde versie van de health locus of control vragenlijst, bestaande uit 18 vragen, gebruikt. Ook de inschatting van de tevredenheid van de patiënt met behulp van een visual analogue scale is vrij subjectief. Hiervoor zijn gevalideerde vragenlijsten mogelijk beter geschikt. De patiënten die meededen aan de studie konden stelling 18 ‘ik wil een ander medicament’ quoteren. Er werd echter niet gepolst naar welk ander medicament ze dan wensten. Indien het gespecifieerd werd, werden meestal spierontspanners aangegeven als keuze. Toch kunnen we niet veronderstellen dat dit in elk geval zo zal zijn. Hierdoor kunnen we geen duidelijke conclusies trekken omtrent deze verwachting. Naar onze kennis is er geen andere studie die het effect van het navragen van de verwachtingen op de tevredenheid relateert aan het effect van het inlossen van diezelfde verwachtingen. Een toepassen van een gelijkaardig studieprotocol in een grotere steekproef en over verschillende huisartsenpraktijken is interessant om bovenstaande bevindingen te verifiëren en verder uit te diepen.

4.2. Besluit Volgens de studie blijkt een tendens naar verhoogde tevredenheid over de consultatie bij de patiënt indien er meer verwachtingen nagevraagd worden. Deze bevinding bevestigt het belang van een bevragen van de ICE tijdens de consultatie. Gezien de relatie tussen de tevredenheid en het inlossen van de verwachtingen niet bevestigd werd, suggereert de studie dat patiënten het belang van eigen inbreng in het opstellen van een beleid belangrijker achten dan het effectief voldoen aan hun verwachtingen. Dit stelt de arts in staat een optimaal beleid te bespreken, zonder uitvoeren van onnodige onderzoeken. Verder onderzoek is nodig ter bevestiging en uitdieping van deze verbanden.

31

5.

Dankbetuiging

Dank aan de artsen van groepspraktijk ’t Hof in Beringen, dr. Jan Delbeke, dr. Etienne Plees, dr. Kim Hermans, dr. Leen Bouwen en dr. Joke Aerts voor hun medewerking aan de studie. Dank aan alle patiënten die hun medewerking verleenden aan dit onderzoek. Dank aan mijn promotor Prof. dr. Jan De Maeseneer, die me begeleidde bij elke stap van de beginfase tot een afgewerkt onderzoek. Ook dank ik drs. Wim Peersman, die me bijstond bij de statistische verwerking van de gegevens. Dank aan Rik Claes, Linda Roosen, Andrea Claes en Alain Meekers voor hun ondersteuning. 6.

Bronvermelding

[1] Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW et al. NHG-standaard Aspecifieke lagerugpijn. Huisarts Wet 2005;48(3):113-23. [2] Papageorgiou AC, Croft PR, Ferry S et al. Estimating the prevalence of low back pain in the general population. Evidence from the South Manchester back pain survey. Spine 1995;20:1889-94. [3] Goubert L, Crombez G, De Bourdeaudhuij I. Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships. Eur J Pain 2004;8:385-94. [4] Spitzer WO, LeBlanc FE, Dupuis M. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: report of the Quebec Task Force on spinal disorders. Spine 1987;12(Suppl 7):S1-59. [5] Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain. Clin Orthop Rel Res 1992;279:8-20. [6] Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psycho-social yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group. Wellington: 2004. [7] Deyo RA. Low back-pain. Sci Am 1998;279:29-33. [8] Eccleston C, Williams ACD, Rogers WS. Patients’ and professionals’ understandings of the causes of chronic pain: blame, responsibility and identity protection. Soc Sci Med 1997;45:699-709. 32

[9] Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of literature. Patient Educ Couns 2002;48:51-61. [10] Van Driel ML, De Sutter A, Deveugele M et al. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief? Ann Fam Med 2006;4:494-9. [11] Valori R, Woloshynowych M, Bellenger N, Aluvihare V et al. The patient requests form: a wayof measuring what patients want from their general practitioner. J Psychosom Res. 1996; 40:87-94. [12] Van den Brink-Muinen A, Bensing J, Verhaak P. The eurocommunication study, an international comparative study in six european coun tries on doctor-patient communication in general practice. Utrecht: Nivel; 2003. [13] Turner JA, LeResche L, Von Korff M et al. Back pain in primary care. Patient characteristics, content of initial visit, and short-term outcomes. Spine 1998;23:463-9. [14] Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized controlled trial. Spine 1995;20:473-7. [15] Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T et al. The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises or ordinary activity? N Engl J Med 1995;332:351-5. [16] Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G et al. Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4). [17] Koes BW, Sanders RJ, Tuut MK et al. The Dutch Institute for Health Care Improvement (CBO) guideline for the diagnosis and treatment of aspecific acute and chronic low back complaints. Utrecht: Van Zuiden Communications BV,2003. [18] Griffin SJ, Kinmonth AL, Veltman MW et al. Effects on health-related outcomes of interventions to alter the interaction between patients and practitioners: a systematic review of trials. Ann Fam Med 2004;2(6):595-608. [19] Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152:1423-1433. [20] Lado E, Vacariza M, Fernandez-Gonzalez C et al. Influence exerted on drug prescribing by patients’ attitudes and expectations and by doctors’ perception of such expectations: a cohort and nested case-control study. J Eval Clin Pract. 2008;14:453-9. [21] Benzing J. Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Educ Couns 2000;39:17-25. [22] Leventhal H, Safer MA, Panagis DM. The impact of communicationsof selfregulation of health beliefs, decisions and behavior. Health Educ Q. 1983; 10:3-29.

33

[23] Deveugele M, Derese A, De Maesschalck S et al. Teaching communication skills to medical students, a challenge in the curriculum? Patient Educ Couns 2005;58: 265270. [24] Pengel LH, Herbert RD, Maher CG et al. Acute low bacl pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323. [25] Pincus T, Burton AK, Vogel S et al. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109-E120. [26] Burton AK, Cantrell T, Klaber Moffet J et al. The back book. London: HMSO,1996. [27] Burton AK, Wadell G, Tillotson KM et al. Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine 1999;24:2484-91. [28] Buchbinder R, Jolley D. population based intervention to change back pan beliefs: three year follow up population survey. BMJ 2004;328:321. [29] Goossens MEJB, Vlaeyen JWS, Portegijs PJM. Het rugboekje: omgaan met lage rugpijn [patiëntenbrochure]. Maastricht: Pijn Kennis Centrum, 2000. [30] Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients’ hopes of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the decision to prescribe: a questionnary survey. BMJ 1997;315:1506-10. [31] Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long term cause? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149-65. [32] Keitz SA, Stechuchak KM, Grambow SC et al. Behind closed doors. Management of patient expectations in primary care practices. Arch Intern Med. 2007;167:445-52. [33] Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. Physian-patient communication in de primary care office: a systematic review. J Am Board Fam Pract 2002;15:25-38. [34] McBride CA, Shugars DA, DiMatteo MR et al. The physician’s role. View of the public and the profession on seven aspects of patient care. Arch Fam Med 1994;3:948953. [35] Kendrick D, Fielding K, Bentley E et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomized controlled trial. BMJ 2001;322:400-5.

34