5-10-2014
Van acute naar chronische rugpijn huidige stand van zaken
René Oosterwijk Revalidatiearts MCA 3 oktober 2014
Inhoud
Inleiding & casus Neurobiologische achtergronden van pijn Wat is pijn, verschil tussen acute en chronische pijn Sensitisatie, emotie/aandacht en pijn, genetica Bio-Psycho-Sociaal verklaringsmodel Toekomst !
Epidemiologie Lage rugklachten
Puntprevalentie 12-35% Levenslange incidentie 49-70% 60-70% herstelt in 6 weken 80-90% herstelt in 12 weken
Na 12 maanden minder dan 50% terug in arbeidsproces
Andersson, lancet 1999
1
5-10-2014
CASUS
20 jarige vrouw Sedert 2 jaar bestaande lage rugklachten Uitstraling tot aan de knieen bdz.
behandelingen
Reumatologisch onderzoek; g.b Orthopedisch onderzoek; gb St. maartenskliniek; botscan; gb. Fysio; manuele therapie, warmte pakkingen Mensendieck corset
Lich. onderzoek
Lengte 1.60 gewicht; 48 kg Neurol. G.b. Zeer moeizame flexie, moeizame transfers Gespannen houding, bwegingsangst
2
5-10-2014
vragenlijsten
PCS 37 RDQ 15 Tampa 48
Psychosociale anamnese
Life events, gescheiden ouders, parentificatie Triversum Cannabisgebruik Ondergewicht Sexuele problematiek, spierspanning
Behandeling multidisciplinair
Graded activity en exposure Evenwicht in belasting/belastbaarheid Psychologische begeleiding, coaching
3
5-10-2014
DEFINITIE PIJN ‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging.’ I.A.S.P
ACUTE PIJN
Signaalfunctie Waarschuwing voor beschadiging
Zenuwuiteinden worden geactiveerd perifere sensitisatie
Beschadigende prikkel – Temperatuur – Mechanisch – Chemisch
4
5-10-2014
Informatie wordt vervoerd naar de hersenen, alwaar gewaarwording plaats vindt Maar onderweg ook gemoduleerd!
Thalamus
Afdalende banen
Achterhoorn van het ruggenmerg
Centrale sensitisatie
5
5-10-2014
S1
GCA S2 genu
insula
Melzack R, 1990
Waar vindt eigenlijk pijngewaarwording plaats?
6
5-10-2014
Veel hersengebieden zijn betrokken bij pijnverwerking en gewaarwording
Pijngewaarwording heeft verschillende aspecten
Sensorisch-discriminatief Affectief-motivationeel Cognitief
Pijn en emotie
7
5-10-2014
Pijn en afleiding
Pijn en Aandacht
Nieuws > Gezondheid > Algemeen > Artikel Terug 09 juli 2004, 21:39 uur • Artikeloverzicht Martini Ziekenhuis doet proef met videohelm tegen pijn Arend van Wijngaarden groningen/assen - Een wandeling maken door een adembenemend mooi berggebied terwijl je eigenlijk vergaat van de pijn na een knie-operatie. Of deelnemen aan een spannend sneeuwballengevecht terwijl je een nieuw verband krijgt op een uiterst pijnlijke brandwond. Een nieuwe videohelm met levensechte driedimensionale beelden wordt gebruikt om ziekenhuispatiënten hevige pijn beter te laten doorstaan. De zogenoemde VR-helm (virtual reality) is in Amerika en Groot-Brittannië ontwikkeld en bleek brandwondpatiënten behoorlijk af te leiden tijdens pijnlijke behandelingen. Het Martini Ziekenhuis Groningen is bezig met een proef met de VR-helm in het Brandwondencentrum. Het verversen van verband op brandwonden is een uiterst pijnlijke behandeling die niet goed verdoofd kan worden. Patiënten krijgen de helm op tijdens de behandeling en wanen zich in een soort sneeuwlandschap of midden in een sneeuwballengevecht.
Pijn en aandacht van anderen Knost B, Flor. H., Birbaumer N. (1999), Schmerzverhalten, Partnerreaktionen und somatosensorisch evozierte Potentiale chronischer schmerzpatienten bei akuten Schmerztests. Zschr.Klinische Psychologie, 28,24
8
5-10-2014
Genetische aspecten ?
1964 Fibromyalgie M.E. Scoliose Depressie
1928
1957
1958
Fibromyalgie Scheuerman M.E.
1959
Lage rugkl.
1928
1961
1928
1957
1958
Fibromyalgie Scheuerman M.E. 1988
1992 Hoofdpijn
1959
Lage rugkl.
1989
1963
1964
1965
Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie Bechterew Migraine M.E. HypermobiliBekkeninstabiliteit Scoliose teit Depressie
1928
1961
1963
1964
1965
Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie Bechterew Migraine M.E. HypermobiliBekkeninstabiliteit Scoliose teit Depressie
1992
2002
Nekklachten Heupdysplasie Nekklachten 1987
1990
1992
1994
H.M.S Astma Hoge spier Buikpijn spanning Zwakke enkels
1998
1999
Zwakke enkels
9
5-10-2014
Genetica en lage rugklachten
Col11a1, AGAN, CILP, MMP3, MMp9, Etc. Proinflammatoire genen COMT
Welke genen zijn betrokken bij (pijn) prikkelverwerking ?
proefdieronderzoek
Catechol-o-methyltransferase
Meyer-Lindenberg and Weinberger Nature Reviews Neuroscience 7, 818–827 (October 2006) | doi:10.1038/nrn1993
10
5-10-2014
Pijngevoeligheid is afhankelijk van genotype COMT gen.
29 gezonde vrijwilligers Pijn prikkels Meting; PET scan en vragenlijsten (MPQ en PANAS) Significant verband tussen genotype COMTgen/activiteit opioidsysteem en pijnaangifte.
Zubieta JK, Heitzeg MM et al. COMT val 158 met genotype Affects muOpioid Neurotransmitter responses to a pain stressor. Science. 2003; 299; 1240-1243
CHRONISCHE PIJN
Langer dan 3 mnd Relatie met schadelijke prikkel onduidelijk Veranderingen in het centraal zenuwstelsel
BIOMEDISCH MODEL OORZAAK
GEVOLG
Enkelbreuk
Pijn
11
5-10-2014
Voorbeeld rugklachten
40 jarige vrouw
81 jarige vrouw
Dagelijks heftige rugklachten
Niet bekend met rugklachten
Hoe is dat te verklaren?
BIO-PSYCHOSOCIAAL MODEL (Engel 1977, Waddell, 1998)
12
5-10-2014
Weefselschade Fysiologische Dysfunctie
Ziektegedrag Coping strategieen Attributie Emoties Stress Weefselschade Fysiologische Dysfunctie
Sociale interacties Cultuur
Letselschade
Ziektegedrag Ziekterol Coping strategieen Attributie Emoties Stress Weefselschade
Arbeid
Fysiologische Dysfunctie
13
5-10-2014
Chronische rugpijn; pijn langer dan 3 maanden?
Pijn is een multidimensioneel probleem Doet niet recht aan predictoren van pijn Neurophysiologische en somatosensore veranderingen vinden binnen seconden tot uren plaats! Duur van de pijn zegt niets over de mate van beperkingen
Definitie m.b.v. prognostische factoren
Gemiddelde pijn Maximale pijn Huidige pijn Interferentie met dagelijkse activiteiten Interferentie met werk/huish activiteiten Interferentie met sociale activiteiten Aantal dagen beperkt door de pijn in afgelopen 3 maanden Depressie score Aantal pijn lokatie Aantal dagen pijn in de afgelopen 6 maanden
Waarschijnlijkheid pijn na 1 jaar
Von korff et al Rugklachten Thomas et al knieklachten
Low risk
Intermediate Possible Probable risk chronic chronic pain pain
10.9
32.1
58.7
82.1
20.3
51.1
84.3
88.6
14
5-10-2014
Conclusies nationale pijnmeting 1 www.mijnpijn.nl
Chronische pijn is een groot probleem: meer dan 2,2 miljoen Nederlanders lijden aan chronische pijn Chronische pijn heeft een desastreuze impact op patiënten, relaties, werkzaamheden Chronische pijn leidt tot verlies van productiviteit, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Mensen met chronische pijn wachten lang op diagnose en behandeling: de helft langer dan een jaar
Conclusies nationale pijnmeting 2 www.mijnpijn.nl
Zorgsysteem is inefficiënt en versnipperd Huisarts en therapeut zijn de meest bezochte behandelaars; het ontbreekt aan goede diagnostiek, behandeling en doorverwijzing Patiënt voelt zich gefrustreerd, niet serieus genomen 70% heeft last van klachten als slapeloosheid en somberheid De verwachtingen zijn laag: 75% denkt niet binnen een jaar van de pijn af te zijn
Pijn is geen prioriteit in zorg en beleid
Door de maatschappelijke impact die chronische pijn met zich mee brengt in kaart te brengen, krijgt pijnzorg een hogere prioriteit. Chronische pijn moet erkend worden als een serieuze aandoening door zorgverleners, patiënten, verzekeraars en beleidsmakers. Ontwikkelen van beleid en zo nodig stimuleringsmaatregelen nemen om de kwaliteit van chronisch pijnmanagement te verbeteren.
15
5-10-2014
Een multidisciplinaire aanpak en coördinatie tussen behandelaren ontbreekt Vastleggen wie de ‘eigenaar’ is van chronische pijn en wat de rol is van de verschillende zorgverleners. Goede coördinatie tussen alle belanghebbenden stimuleren Richtlijnen en/of zorgpaden ontwikkelen dan wel implementeren. Specialisten moeten aan de eerste lijn aangeven welke patiënten met chronische pijn in de tweede lijn behandeld zouden moeten worden.
Er is te weinig kennis over chronische pijn bij zowel zorgverleners als bij patiënten.
De huisarts moet educatie krijgen op het gebied van diagnostiek, behandeling en verwijzing van chronische pijn. Stimuleren van zelfmanagement van chronische pijn door patiënten.
Hoe om te gaan met wachtlijsten ?
Revalidatie; inhoudsdeskundige Ontwikkeling transmurale netwerken eerste lijn Pijneducatie Snelle interventie bij ontstaan van chroniciteit
16
5-10-2014
Ontwikkeling subgroepen
Klinische variabelen Psychologische variabelen Neurophysiologische variabelen Genetische variabelen
Uitdaging!
De juiste behandeling voor de juiste patient op het juiste moment
Hasenbring, M. I., Hallner, D., Klasen, B., Streitlein-Bohme, I., Willburger, R., & Rusche, H. (2012). Pain-related avoidance versus endurance in primary care patients with subacute back pain: psychological characteristics and outcome at a 6month follow-up. Pain, 153(1), 211-217
Fear avoid F-A
Distress D-E endurance
Eustress Eendurance -E
adaptive adaptive
17
5-10-2014
Discussie
Bedankt voor uw aandacht !
m.e
spastisch colon
spierspannings hoofdpijn
fibromyalgie
central sensitivity syndromes
temporo mandibulaire pijn
migraine
dysmenorrho e restless legs
myofasciale pijn
18
5-10-2014
Fear-avoidance model
19
5-10-2014
Geintegreerde visie
Toekomst ? Prediction of chronic post-operative pain: Pre-operative DNIC testing identifies patients at risk David Yarnitsky, Yonathan Crispel, Elon Eisenberg, Yelena Granovsky, Alon Ben-Nun, Elliot Sprecher, Lael-Anson Best and Michal Granot
PAIN® Volume 138. Issue 1; 22-28 (August 2008)
Copyright © 2008 International Association for the Study of Pain Terms and Conditions
Fig. 2
Source: PAIN® 2008; 138:22-28 (DOI:10.1016/j.pain.2007.10.033 ) Copyright © 2008 International Association for the Study of Pain Terms and Conditions
20
