FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN.
Mei 2014, blok 7, Gerard Koel.
INHOUD BLOK 7 : 1. Inleiding BPS model / grondvormen van pijn. 2. Consequenties voor fysiotherapie (MFH). 3. Nut PSvragenlijsten: Tampa, FABQ en AEQ. 4. Huiswerkopdrachten voor dagdeel 3: - alleen disuse? – alleen fear-avoidance? - over het HSS: Hip Spine Syndrome - een eenvoudiger DPR voor LS Instabiliteit - afkappunten voor de FABQ –werkschaal?
LRP: - Fysieke overbelasting? Een zware last. - Vertilt deze patiënt zich aan het onderwerp? Een mentaal probleem.
7-1: HET BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL PATIËNT - met actuele aandoening - met persoonlijke kenmerken - in bepaalde omgeving
BIO/SOMATISCH MODEL
vooral somatisch
PSYCHOSOCIAAL MODEL
gemengd
vooral psychosociaal
dynamisch & variërend beeld !!!
HET BIOLOGISCH / SOMATISCH MODEL • • • • •
aandoening centraal unidirect causaal mechanistische verrichtingen monteur / reparateur standaardisatie Kennis van anatomie, biologie en pathologie; kennis van klinische manifestaties van aandoeningen; mechanistische vaardigheden
Tja, al enige maanden interscapulaire pijn met de laatste tijd irradiatie naar de li bovenarm. Het onderzoek van de cervicale wk was negatief, het moet wel een blokkering van Th4 zijn met een actief MTP in de rhomboïdeus. Laat ik maar eens beginnen met een manipulatie van Th4-Th5 en enige rekkingen van de musculatuur.
‘somatisch redeneren’.
HET PSYCHOSOCIAAL MODEL • • • •
persoon centraal (interactie) multifactorieel / multicausaal coach algemene richtlijnen
Kennis van psychologie, sociologie en didactiek; communicatieve vaardigheden.
Tja, al enige maanden interscapulaire pijn met de laatste tijd irradiatie naar de li bovenarm. Hoe komt het dat de patiënt nog steeds klaagt? Om het ontstaan van een chronisch pijnsyndroom te voorkomen, moet ik cognities, emoties en gedrag bespreekbaar maken. Ter de-sensitisering maar eens starten met een pijnpuntbehandeling, de respons beoordelen om in de juiste atmosfeer de anamnese intensiveren.
‘psychosociaal redeneren’.
VERANDERDE ROL FYSIOTHERAPEUT :
BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL • patiënt èn aandoening centraal • naast “mechanistische” verrichtingen wordt communicatie steeds belangrijker (zowel monteur als coach) • geen recept maar concept • verschillende begrippenkaders • verschillende vormen van intelligentie • maatwerk voor patiënt • uitleg naar overige instanties
MOEILIJK aan intro BPS: • • • • • • • •
Grote complexiteit gezondheidsproblemen. Vereist een ander begrippenkader. Vraagt om andere wijze van FT onderzoek. Vraagt andere meetinstrumenten. Leidt tot een “uitgebreide” FT diagnose. Indicatie voor fysiotherapie minder simpel. Leidt tot andere subdoelstellingen. Leidt tot andere interventies.
BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL: SOMATISCH PSYCHO SOCIAAL componenten in dynamische interactie !! - pijngewaarw. - hypomobiliteit - duurkracht - absolute kr. - stabiliteit - cardioresp.
- pijnbeleving - zelfvertrouw. - inadequate cognities - catastroferen - affecties
- pijngedrag - communicat. - niet sporten - niet werken - geen scholing - economisch
Waarom wordt acute LRP chronisch ? Let wel: chronische LRP # ‘aanhoudende’ acute LRP!
• Fysieke, biomechanische factoren. (centralisatie, instabiliteit, vaten). • Plastische veranderingen in het zenuwstelsel (sensitisatie). • Psychologische factoren (antecedent). • Belasting (fysiek, psychisch, perceptie). • Persoonsgerelateerde kenmerken (cognities, affecties, coping stijl). • Vaak meerdimensioneel.
sociale omgeving
ziekte / pijn- gedrag (coping stijl) emoties (affecties) bij pijn / functioneren
ideeën (cognities) pijn / functioneren
PIJN GEWAARPIJN WORDING
psychosociale factoren bij pijn.
Cognities, affecties, coping stijl (DVD: Denken-Voelen-Doen): • • • • • • •
Attributie. Locus of control (gezondheidsbeheersing). Aangeleerde hulpeloosheid. Angst & vermijding (fear & avoidance). Confrontatie & doorgaan (overdosering). Stadium van emotie na ‘life event’. (Te) Actieve / passieve coping stijl. Prognostische factoren. Zeer belangrijk voor transitie acute >> chronische pijn !!
Blok 7-2: Grondvormen van Pijn. DEFINITIE PIJN (IASP, 1979)
een onaangename sensorische en emotionele ervaring die wordt geassocieerd met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging
De kortste definitie van pijn:
AU !
Kenmerken: - acuut - simpel - functioneel - kortdurend
Ook een emotie:
PIJN LIJDEN Kenmerken: - chronisch - complex - oorzaak/gevolg - functioneel? - psychosociaal!
Ook bekend:
SCHADE, GEEN PIJN? Kenmerken: -‘uitschakeling’ nocisensorisch st. -andere prioriteit -kan niet zomaar!
RELATIE PIJN & WEEFSELSCHADE
weefselschade
PIJN
geen w.schade
GEEN PIJN
GRONDVORMEN van PIJN • nocisensorische pijn nocisensorische zenuwpijn
• neuropatische pijn • psychogene pijn • gemengd, idiopatisch pijnsyndroom
KLINISCHE KENMERKEN NOCISENSORISCHE PIJN • stimulatie nocisensoren (“inflammatory soup”) • voorspelbare pijngewaarwording • primaire hyperalgesie • segmentale dysregulatie, referred pain, secundaire hyperalgesie • karakter: zeurend, stekend
KLINISCHE KENMERKEN NEUROPATISCHE PIJN • geen actuele ontstekingsverschijnselen • “vreemd” patroon, spontane pijn • naast hyperalgesie ook hyperesthesie (allodynie, hyperpathie) • toepassing theoretisch verklaringsmodel niet altijd mogelijk • karakter: brandend, schietend
PSYCHOGENE PIJN • Elke pijn is psychische pijn: pijn zit in je brein! Het is ook even erg! • Psyche en soma zijn niet te scheiden. • Relevant is vast te stellen welke factoren zorgen voor aanhoudende pijn. Vaak spelen psychosociale factoren een belangrijke rol. • Gebaseerd op positieve o.z.-bevindingen. • Consequenties voor therapie keuze.
‘AANGELEERDE’ PIJN
‘BIOMEDISCH’ versus LEER - MODEL 1. De patiënt is ziek. 2. De dokter stelt de diagnose. 3. De dokter geeft de therapie. 4. De patiënt herstelt.
1. De patiënt heeft een probleem. 2. Probleem wordt geanalyseerd. 3. Patiënt leert copingstrategieën. 4. De patiënt kan probleem hanteren.
Relevante centra hoog in het CZS: invloed op ‘pijn’.
Emoties & pijngewaarwording / pijngedrag:
‘Ik ben moe’ Ik kan het nu even niet.
‘Ik ben bang’ Ik durf het niet.
Emoties & pijngewaarwording / pijngedrag:
‘Ik heb verdriet’ Geef me even tijd.
‘Ik ben kwaad’ Ik ga er dwars door heen.
Aanleiding / implicatie / modellen :
Activation
Belief
Consequence
(Acute) LRP >>> Pas op voor meer schade >>> Werk / ADL
Aanleiding / implicatie / modellen :
Associatie: Wat moet ik met mijn been? Ik heb er alleen last van!
Blok 7-3: VRAGENLIJSTEN: • Goed in staat om kwaliteit van leven te meten; ook meten van psychosociale factoren. • Heldere systematiek: in feite een gestructureerde anamnese zonder “vergeten”. • Toegenomen efficiëntie. • Kunnen problemen verhelderen voor therapeut en patiënt. • Bruikbaar ter evaluatie verloop behandelserie. • Voldoen vaak in voldoende mate aan de voorwaarden voor meetinstrumenten. • Leveren data op ordinaal niveau.
VOORBEELDEN VRAGENLIJSTEN: • Voor beperkte activiteiten: - Oswestry, Quebec, Roland-Morris. • Voor inadequate cognities: - Tampa lijst (kinesiofobie), FABQ, AEQ. • Voor mentale / psychische gestoorde functies (psychopathologie): - 4 DKL . • Voor vaststellen coping stijl: - PCI lijst (Pijn Coping Inventarisatie lijst). • Kwaliteit van Leven (QoL): - SF SIP.
70
Eigen onderzoek in regio Twente (2004-2005).
60
50
40
Mogelijk afkappunt TSK: mean + SD = 36,9 + 8,32 = 45 pt; (= 17% populatie).
30
Frequency
20
Std. Dev = 8,32
10
Mean = 36,9 N = 276,00
0 15,0
25,0
20,0
35,0
30,0
45,0
40,0
55,0
50,0
65,0
60,0
Tampa score totaal (17-64)
70
70
60 60
50 50
Tampa score (17-64)
Tampa score (17-64)
40
30
20
10 -10
0
10
Oswestry score (0-50)
20
30
40
40
30
20 0
10
20
FABQ activities subscale (0-24)
30
Patient characteristics Low responders High responders (Tampa <=37) (Tampa > 37) Age Lowest VAS last 3 days First LBP episode Statement 4.4: ‘Afraid for ongoing problems’ Treatment > 1 month With paresthesia
43,8 (13,6) 3,0 (2,2) 30/42 (71%) 3,6/10 (36%)
49,9 (14,4) 4,4 (2,3) 12/128 (9%) 6,3/10 (63%)
69/140 (49%) 48/143 (33%)
83/123 (67%) 60-126 (48%)
Blok 7-4: Huiswerk dagdeel 3. 1. Onderbouwing FA - disuse model? 2. Naast FA ook confrontatie – overuse model (‘endurance’)? 3. Over HSS: KR bij patienten met rugklachten. 4. Een eenvoudiger DPR voor instabiliteit. 5. Facultatief: over de FABQw.
Model bewegingsangst >> dis-use >> ↓ conditie.
In dit voorbeeld: Niet rechtsaf, maar linksaf !
Patienten met subacute LRP
Vermijdend bewegingsgedrag
Verlies aan fysieke weerbaarheid
Het de-conditioneringsparadigma. Patienten met aanhoudene (C)LRP
Meer vermijdend bewegingsgedrag
Verlies aan fysieke weerbaarheid
Het de-conditioneringsparadigma. Patienten met aanhoudene (C)LRP
Handig ??
Meer vermijdend bewegingsgedrag
Verlies aan fysieke weerbaarheid
EAM van Monica Hasenbring (2001).
Ontstaan LRP Afwijkend beloop . Onderbelasting, aanhoudende LRP
Afwijkende cognitie: catastroferen
Afwijkende emotie: vrees, angst
Afwijkend beloop . Perceptie, evaluatie
Adequaat gedrag
Correcte verhouding belasting / rust
Afwijkend gedrag: vermijding
Overbelasting, aanhoudende LRP
Afwijkende cognitie: ontkenning
Afwijkende emotie: woede
Afwijkend gedrag: confrontatie
Herstel Optimaal beloop .
De AEQ: Avoidance Endurance Q. Monika Hasenbring et al, 2001 / 2007 / 2012
•
•
Onderscheidt 3 respons patronen op LRP: - FAR: Fear Avoidance Respons - ER: Endurance Response * DER: Disstress Endurance Response * EER: Eustress Endurance Response - AR: Adaptive Response (= optimaal !) Lijst bestaat uit 49 items: - PER: Pijn Emotionele R. (10 items) - PCR: Pijn Cognitie R. (16 items) - PCoR: Pijn Coping R. (23 items)
1. INLEIDING HSS •
•
Eerste beschrijving door Offierski en McNab in 1983; zij introduceerden de naam HSS voor de gelijktijdig voorkomende pathologieen aan LWK & heup (Spine, 8:316-321). Sterke relaties aandoeningen / klachten van lage rug (inclusief TLO & LS)– bekken – heup: - biomechanische relatie, - reflectorische relatie, - myofasciale relatie.
Heup & Schouder ???
Heup & Schouder ???
Heup & Schouder ???
Soort rotator cuff; mogelijk impingement?
Vraag 1: Wat is het design van deze studie? Het betreft een case study zonder controle. n.b. geen case=1 study (dan wel controle)
Vraag 2: Wat wordt bedoeld met een secundair HSS?
Indeling HSS. • Simple, primary HSS. • Secundair HSS: Complex HSS. • Misdiagnosed HSS.
Indeling HSS. • Simple, primary HSS. Er zijn weliswaar 2 pathologische beelden, maar dè ‘nocisensorische bron’ is duidelijk. • Secundair HSS. Er is sprake van ‘interdependent’ signs & symptoms; beide aandoeningen versterken elkaar / houden elkaar in stand; behandeling van beide aspecten (meestal dus ook heup). • Complex HSS. ‘Coexisting pathology, no clear source of disability’; meer onderzoek nodig. • Misdiagnosed HSS. Verkeerde keuze / beh.
Indeling HSS & medisch onderzoek.
Indeling HSS: Wat is het belang van ‘primary pain generator’ of ‘concordant pain provocation’ bij patiënten met chronische pijn?
Vraag 3: Wat is de waarde van de MDC?
- MDC: wordt bepaald door de meetfout; deel van meetresultaat tgv meetfout en dus welke verandering minimaal moet worden gemeten voor een klinische verandering. - MCID: Minimal Clinical Important Difference; geeft aan welke verandering minimaal gemeten dient te worden bij patiënten die klinisch ‘enige’ verbetering aangeven.
Vraag 4: Meting van de effecten gedurende de behandeling?
TBC/CPR: Stabilisatie/spierversterking (studie van Hicks et al, 2005). • + criteria (4): - jonge leeftijd (< 40 jaar) - > flexibiliteit (SLR > 90° - instabiele (de)flexie - + prone instability test • CPR: Clinical Prediction Rule: 3 van de 4 +. - fictief: stabilisatie 50% effectief. - CPR + : + LR = 4. - Indien CPR +: stabilisatie / spierversterking bij 80% van patiëntpopulatie effectief.
Nut TB klasseren: • Heeft diagnostische en voorspellende waarde. • Helpt in proces van klinisch redeneren. • (LRP) FT moeten dat reproduceerbaar kunnen toepassen. • Vraag: worden relevante FT aspecten vergeten? • Leidt tot betere effecten interventies. • Relevant voor fysiotherapeuten.
Vraag: Herkenbare populatie LRP patiënten? Percentage instabiliteit bij LRP patiënten?
Bij 40 van de 105 = 38% van de LRP patiënten is sprake van lumbale segmentale instabiliteit.
Vraag: Wat zijn de 2 belangrijkste OZ vragen?
Twee OZ vragen: 1. LRP patiënten die worden behandeld met LS Excersises en die voldoen aan de CPR hebben betere resultaten dan patiënten die worden behandeld met LSE en die niet voldoen aan de CPR Sub-vraag: Geldt datzelfde voor de mCPR? 2. LRP patiënten die voldoen aan de CPR en die worden behandeld met LSE hebben betere resultaten dan patiënten die voldoen aan de CPR en die worden behandeld met een Manipulatie / Mobilisatie programma. Sub-vraag: Geldt datzelfde voor de mCPR?
Vraag: Wat vinden we van de controle interventie manipulatie / mobilisatie?
Voor en nadelen MT als controle. • Vergelijkbare besteding van tijd en aandacht. • Dezelfde a-specifieke effecten. • Wordt frequent toegepast (herkenbaar) • Bestaat wel uit andere componenten.
• Wordt frequent toegepast (is frequent ook effectief) • Daardoor minder kans op effectiviteit LSExc.
Vraag: Effectiviteit in subcategorieën LRP pijn.
• OZ vraag 1 (CPR+; effecten van LSE > CPR-): JA. • OZ vraag 2 (CPR+; effecten van LSE > MT): JA. • Bij de statistische analyse staat aangegeven dat ook gebruik gemaakt wordt van 2W variantie analyse (afh.variabele: MODI / 2 onafh.variabelen: CPR & Treatment); die analyse is NIET significant (p=0,17)
Vraag 1: Welke CPR is sensitiever; de oude 3 van de 4 of de nieuwe 2 van de 2?
- Oude CPR: 40 / 105 = 38% - Nieuwe CPR: 44 / 105 = 42% - Zijn dat dezelfde patiënten? Deels; n = 31 voldoen aan beide CPR’s.
Patienten met minstens 50% MODI reductie (‘responders’); kleine verschillen?
• OZ vraag 1 (CPR+; effecten van LSE > CPR-): JA. • OZ vraag 2 (CPR+; effecten van LSE > MT): JA. • Bij de statistische analyse staat aangegeven dat ook gebruik gemaakt wordt van 2W variantie analyse (afh.variabele: MODI / 2 onafh.variabelen: CPR & Treatment); die analyse is NIET significant (p=0,095)
Vraag 2: Voordelen voor de mini CPR?
Ja, - iets beter dan de klassieke CPR - bevat de 2 belangrijkste factoren
Vraag 3: Kort overzicht van de oefentherapie afgebeeld in appendix A en B.
Samenvattend. •
• • • •
LS instabiliteit betreft een relevante FT / MT differentiaal diagnostiek bij LRP; met een prevalentie van 10 – 30 % ?? Op verschillende plaatsen in het diagnostiek schema is LSI te scoren. De mCPR ‘scoort’ beter dan de kCPR. Specificiteit van de FT / MT behandeling is wel voor verbetering vatbaar. Artikel bevat bruikbaar oefenschema.
Blok 7: Facultatieve opdracht FABQ. • Doel: toepassen van een korte vragenlijst die disfunctionele cognities / emoties scoort; vaststellen mogelijke herstelbelemmerende factoren.
Fritz en George (blok 7): Identifying psychsocial … (2002). • Doel: vaststellen welke psychosociale factoren bepalend zijn voor herstel LRP. • 78 Patiënten met werkgerelateerde LRP worden onderzocht (gestoorde functies, beperkte activiteiten en psychosociale factoren) en vervolgens behandeld met fysiotherapie. • Na 4 weken bleken 22 patiënten (29%) niet in staat tot volledige werkhervatting. • De sterkste prognostische factor bleek de FABQwerk (items; 6,7,9,10,11,12 en 15: 0 – 42 pt).
Waarde FABQ w als onderzoek middel? • FABQw als evaluatief instrument: kan altijd, vergelijk LRP patiënt op tijdstip 1 en 2. • FABQw als prognostisch instrument: relatie tussen score en beloop; dus afkappunt. • 1- Therapeut heeft klinische vraag hier: kans op niet volledige werkhervatting 4 wk? meestal is globale voorafkans bekend (hier: 29%). • 2- Therapeut kiest diagnostisch / prognostisch middel (FABQw) en verwacht dat de score consequenties heeft voor de voorafkans. • 3- Interpretatie van de FABQw score leidt tot een achterafkans >> kan leiden tot aanpassing beleid.
Stap 1. Een probleem; FT & PT weten het niet goed genoeg; de voorafkans is te laag.
Stap 2. Is een verifiërende test beschikbaar? Gericht op het probleem met een afkappunt.
Stap 3. De test (bijv. FABQw) leidt tot een duidelijke score; de achterafkans is hoog genoeg.
Afkappunt / Validiteit FABQ w : • • • • •
Waarde sensitiviteit? Waarde specificiteit? Waarde VW (voorspellende waarde) +? Waarde VW (voorspellende waarde) -? Je wilt met je meting de kans op het (on)juist zijn van je waarschijnlijke diagnose correct inschatten; dus: LR+ (sensitiviteit : (1 – specificiteit), en LR- (1-sensitiviteit) : specificiteit .
Onderscheidend vermogen van een test of lijst; Aannemelijkheids ratio of Likelihood ratio (LR): •
•
LR+: de ratio tussen het aantal patiënten waarbij de test + is en die de aandoening hebben / het aantal patiënten waarbij de test + is en die de aandoening niet hebben; (oftewel: de juist positieven vs fout positieven). LR-: de ratio tussen het aantal patiënten waarbij de test – is die de aandoening (toch) hebben / het aantal patiënten waarbij de test – is en die de aandoening (inderdaad) niet hebben; (oftewel: de fout negatieven vs juist negatieven)
VALIDITEIT & LR : LR+
LR-
> 10
< 0,1
5-10 2-5 1-2
Interpretatie:
- Heeft grote invloed op de te genereren diagnose (= pathognomonische test). 0,1-0,2 - Belangrijke test, duidelijke invloed op diagnose. 0,2-0,5 - Geringe maar klinisch soms belangrijke invloed. 0,5-1 - Weinig relevante test.
VALIDITEIT FABQ: GS : Werk niet GS: Werk wel volledig hervat volledig hervat
FABQ >= 30 FABQ < 30
21 A 1 C 22 a+c
23 B 32 D 55 b+d
44 a+b 33 c+d 77 totaal
Prevalentie (priorkans of voorafkans) = - niet volledig hervat: (a+c) / totaal = 22/77 = 0,29 (29%), - niet volledig hervat: (b+d) / totaal = 55/77 = 0,71 (71%).
VALIDITEIT FABQ w : • • • • • •
Sensitiviteit: Specificiteit: VW+: VW-: LR+: LR-:
21/22= 0,954. 32/55= 0,581. 21/44= 0,477. 32/33= 0,969. 0,954/0,419= 2,27. 0,046/0,581= 0,08.
RELEVANTE VRAGENLIJST? JA!
Uitrekenen achterafkans m.b.v. Likelihood ratio (LR); algemeen: • • • • •
Voorafkans = de (geschatte) prevalentie van de aandoening. Vooraf OR (Odd’s Ratio)= voorafkans / (1 – voorafkans). Achteraf OR = Vooraf OR x LR+. Achterafkans = Achteraf OR / (1+achteraf OR) Bij een verifiërende klinische test dient, bij een + test, de achterafkans (fors) groter te zijn dan de voorafkans.
Uitrekenen achterafkans m.b.v. Likelihood ratio (LR), FABQ w: • • • • •
Voorafkans = 0,29. Vooraf OR (Odd’s Ratio)= voorafkans / (1 – voorafkans) = 0,29/0,71 = 0,4084. Achteraf OR = Vooraf OR x LR- = 0,4084 x 0,08 = 0,03267. Achterafkans = Achteraf OR / (1+achteraf OR) = 0,03267 / 1,03267 = 0,03 (= 3%). Voorafkans op niet volledig werk = 29%; achterafkans op niet volledig werk = 3%.
VALIDITEIT & LR+ : Nomogram om de achterafkans simpel vast te stellen door de (geschatte) voorafkans te verbinden met de LR+ en vervolgens op de re lijn de achterafkans te zien.
