FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN.
Mei 2014, blok 3, Gerard Koel.
Inhoud blok 2. • • • •
Over gekleurde vlaggen. DTF & gekleurde vlaggen. Richtlijnen KNGF & NVMT. Over welke effectiviteit hebben we het eigenlijk? Wat is de MCIC: de Minimal Clinical Important Change?
RODE VLAGGEN: biomedische factoren, somatische factoren. GELE VLAGGEN: psychologische en gedragsmatige factoren. BLAUWE VLAGGEN: sociale factoren, ervaren perceptie van werk (‘stress’). ZWARTE VLAGGEN: maatschappelijke en verzekeringstechnische factoren.
RODE VLAGGEN: biomedische factoren, somatische factoren. GELE VLAGGEN: psychologische en gedragsmatige factoren. ORANJE VLAGGEN: psychologische en psychiatrische factoren. BLAUWE VLAGGEN: sociale factoren, ervaren perceptie van werk (‘stress’). ZWARTE VLAGGEN: maatschappelijke en verzekeringstechnische factoren.
RODE VLAGGEN : • Neurologische symptomen: Incontinentie voor urine en/of faeces, rijbroekanesthesie, bilaterale uitval benen, ernstig beperkt gangbeeld. • Algemene symptomen: eerste episode LRP < 20 of > 55 jaren, significant trauma, recent onverklaard gewichtsverlies, maligne aandoeningen in de voorgeschiedenis, koorts, deformiteiten (lumbale kyfose), langdurig gebruik corticosteroïden, pijn die ‘s nachts erger wordt, progressieve niet-mechanische pijn, ‘ziek’.
RISICOFACTOREN !
WELKE RODE VLAGGEN?
GELE VLAGGEN : • • • • • •
Wijze van attributie. Strategie van controle. Interpretaties, ideeën, cognities. Actuele emotionele toestand. Relaties met kleine omgeving (familie). Stijl van coping.
ORANJE VLAGGEN : • Somatisatie soornis (meerdere jaren, uiteenlopende klachten). • Hypochondrie. • Angst stoornis. • Depressiviteit. • Posttraumatisch stress-syndroom (PTSS). • Persoonlijkheidsstoornissen (borderline, theatraal, narcistisch, schizofreen) Verschil kenmerken vs stoornissen !!
BLAUWE VLAGGEN : • • • • • •
Sociale steun op het werk / gezin. Mate van job-satisfaction. Management stijl. Mate van beslissingsbevoegdheid. Logistieke factoren. Mate van werkdruk. In geval de perceptie de bepalende factor blijkt, is sprake van een gele vlag.
ZWARTE VLAGGEN : • Loon & wijze van betaling. • Algemeen sociaal beleid (WAO, WW, wie betaalt wat?). • Lokaal sociaal beleid (poortwachter, arbo). • Status van de professie. • Organisatie van het werk. • Correcte verzekeringen.
Implementatie DTF in de praktijk : • • • • • •
Dient op efficiënte wijze plaats te vinden. Niet wezenlijk nieuw; wel andere accenten. Relatie met normale proces. Relatie met methodisch handelen. Behoud van identiteit professional. Met juiste professionele attitude.
STAPPEN IN HET FYSIOTHERAPEUTISCH HANDELEN
1 : aanmelding (/ verwijzing) 2 : fysiotherapeutische anamnese 3 : fysiotherapeutisch onderzoek 4 : analyse, f.t.diagnose, indicatie 5 : behandelplan 6 : behandelen + evaluatie verloop 7 : eindevaluatie behandelresultaten 8 : afsluiting (met afrondend verslag)
1a. 1b.
aanmelding inventarisatie hulpvraag
1c.
screening ‘pluis / niet pluis’
1d.
informeren & adviseren
2.
aanvullende anamnese
3.
aanvullend onderzoek
4.
analyse
5.
behandelplan
6.
behandeling
7.
evaluatie
8.
afsluiting
screenings proces
diagnostisch proces
therapeutisch proces
diverse organisatievormen DTF
consult HA
screenings proces
screenings proces screenings proces
1e zitting
1e zitting
1e zitting
2e zitting
screenings proces
advies e/o behandeling
1e zitting
1e zitting
1. Historisch perspectief. • Tot 1950: FT = verwijsinterventie voor artsen. • De dokter stelt de diagnose >>> ‘lumbago’ gevolgd door een verwijzing voor de FT met een duidelijke aanduiding wat te doen. • 1960 – 1970: Orthopedische geneeskunde James Cyriax: 4 conservatieve methoden. • 1980: Robin McKenzie; MDT methode. • Eind 20e eeuw: BPS model (1981: Engel), MDBB (1999: NPi) ICF model (WHO). • 2005: KNGF richtlijn LRP (e.v.a. richtlijnen…..). • 2006: Directe Toegang Fysiotherapie • 2013: Nieuwe KNGF richtlijn LRP (FT & MT).
James’ Quotes: "Every patient contains a truth... The (clinician) must adopt a conscious humility, not towards the patient, but towards the truth concealed within the patient"
"All pain has a source" "All treatment must reach the source" "All treatment must benefit the lesion"
ADAMS, BOGDUK, BURTON, DOLAN (2002): • BPS te veel PS ?!?! • Primaire oorzaak LRP slechts in 3% PS. • Grootste bron LRP: discus/ lig.long.p./ wervel (40-50%). • Stadia van veranderingen in / rond discus.
DISC AGEING :
DISC DEGENERATION :
Discus veroudering / degeneratie (1/2).
Discus veroudering / degeneratie (2/2).
Behandelen LRP: Discuswerpen of tienkamp?
FYSIOTHERAPEUTISCHE IDENTITEIT ???
KNGF RICHTLIJN LRP: • • • •
Richtlijnbeleid is relevant voor professie! LRP richtlijn bevat veel waarheden. LRP richtlijn is wat oppervlakkig en a-specifiek. Rol fysiotherapeut blijft onduidelijk (zie bijvoorbeeld het f.t.-onderzoek). • Het lijkt er op dat met 2 maten gemeten wordt (verschillende legitimering behandelvormen). • Soms worden onpraktische adviezen gegeven (1 consult, v.b.graded activity, hydrotherapie).
1. KNGF RICHTLIJN 2013 - ‘Oude’ richtlijnen fysiotherapie en manuele therapie 2005. - Tijd voor update (8 jaar). - Veel onderzoek; maar is de evidence gewijzigd?
- Dr. Bart Staal, fysiotherapeut/epidemioloog, senior onderzoeker, IQ Healthcare, Radboud UMC, Nijmegen - Dr. Erik Hendriks, fysiotherapeut/ epidemioloog, senior onderzoeker, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht - Marcel Heijmans MSc, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort - Drs. H. Kiers, fysiotherapeut/ manueel therapeut, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, KNGF, Amersfoort - Marlene Lutgert-Boomsma, bedrijfsfysiotherapeut
- Drs. G. Rutten, fysiotherapeut/ manueel therapeut, IQ Healthcare, UMC St. Radboud, Nijmegen - Prof. dr. Maurits van Tulder, epidemioloog, hoogleraar doelmatigheidsonderzoek, Faculteit Aard en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam - Dr. J. den Boer, fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, UMC St. Radboud, Nijmegen - Prof. dr. R. Ostelo, fysiotherapeut/epidemioloog, hoogleraar Evidence-based Physiotherapy, Vrije Universiteit, Amsterdam - Dr. Jan Custers, fysiotherapeut/docent Hogeschool Utrecht
Werkwijze - 5 werkgroepvergaderingen - Literatuur gezocht systematische reviews (5 jaar terug) - Reference checking - Evidence geclassificeerd aan de hand EBRO - criteria
Richtlijn: - Praktijkrichtlijn - Verantwoording en toelichting - Samenvattingskaart - www.kngfrichtlijnen.nl www.fysionet-evidencebased.nl/
Epidemiologie lage rugpijn -‘lifetime’ incidentie: 49 to 63% (of toch: 90%) - Punt prevalentie: 12 to 30% - 1-jaars prevalentie of 44% - Incidentie per jaar: 19% -Aandeel patienten 1e lijn fysiotherapie: 27% (Anderson 1999, Cassidy 2005, RIVM 2005)
Direct and indirect costs UK (Maniadakis & Gray 2000)
Beloop
Henschke, N. et al. BMJ 2008;337:a171 Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Over statistisch significante maar klinisch niet relevante effecten. Exercise Therapy Better
20
Chronic Populations 15
N = 43
10
5
Comparison Better
0
-5
-10
-15
-20 Short (n=19)
Intermediate (n=16)
Long (n=11)
Mean Improvement in Pain Intensity at Follow-up
Short (n=17)
Intermediate (n=15)
Long (n=11)
Mean Improvement in Functional Impairment at Follow-up
Uitgangspunten richtlijn aspecifieke LRP Niet: radiculair syndroom, postoperatief Normaal beloop: De activiteiten en participatie nemen gradueel toe (tot het niveau van voor de klachtenepisode)
Afwijkend beloop: beperkingen en participatieproblemen nemen in de tijd niet af, maar blijven gelijk blijven of nemen zelfs toe Criterium: binnen de laatste drie weken geen duidelijke toename in activiteiten en participatie. participatieproblemen
Uitgangspunten richtlijn aspecifieke LRP (2) 1. Profiel 1. Rugpijn met een normaal beloop
2. Profiel 2. Rugpijn met een afwijkend beloop ZONDER dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren
3. Profiel 3. Rugpijn met een afwijkend beloop MET dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren
Evidence Based Practice (Sackett ’96): • “The integration of clinical expertise with the best available external evidence (“best”= evidence from systematic reviews). • Het gaat om een combinatie van klinisch redeneren en externe onderbouwing. • EBP is geen receptmatig handelen! • EBP is een belangrijk middel dat de therapeut helpt bij het realiseren van het doel: “het in samenspraak met de patiënt vaststellen van een effectief en efficiënt behandelplan”.
Randomized controlled trial (RCT): - Juiste progn. factoren? - Is interventie therapie? - Adequate metingen?
Basis populatie
Onderzoekpopulatie
Inclusie en exclusie ‘informed consent’ ‘sampling’
voormeting effect variabele + andere variabelen
Checken prognostisch relevante factoren
R
Experimentele interventie
Nameting effect variabele
VergelijkEffect ? baarheid? Contrast ?
Checken prognostisch relevante factoren
Controle interventie
TIJD
Nameting effect variabele
Sterkte van evidentie (Sackett ’96): • Niveau A: sterke evidentie; systematische review van een aantal goede en grote RCT’s. • Niveau B: matige evidentie; gebaseerd op aantal kleinere RCT’s. • Niveau C: beperkte evidentie; ander niet-gecontroleerd effect onderzoek. • Niveau D: geen wetenschappelijke evidentie meningen van experts, gebaseerd op kennis van pathologie, op theorie.
UITKOMST van een REVIEW : • Sterk bewijs voor effectiviteit. • Zwak bewijs voor effectiviteit. • Geen éénduidige conclusie mogelijk omtrent effectiviteit van de interventie. • Zwak bewijs voor ineffectiviteit. • Sterk bewijs voor ineffectiviteit. Gevaar: Op het moment dat een review beschikbaar is, dreigt KR te verdwijnen!
Exercise therapy for Low Back Pain; Cochrane review (van Tulder et al, 2000)
Interpretatie van de review in de KNGF-richtlijn voor Lage Rug Pijn :
/ fysiotherapie
“Treatment of LBP: Closing the gap between research and practice”; M.W. van Tulder en B.W. Koes tijdens 4e wereldcongres, Montreal, nov. 2001.
6 “clear” recommendations:
Intervention Cochrane Review Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain Jill Hayden1,*, Maurits W van Tulder2, Antti Malmivaara3, Bart W Koes4 Editorial Group: Cochrane Back Group Published Online: 17 FEB 2010 / in press: 2011.
Main results Sixty-one randomized controlled trials (6390 participants) met inclusion criteria: acute (11), subacute (6) and chronic (43) low-back pain (1 unclear). Evidence was found of effectiveness in chronic populations relative to comparisons at all follow-up periods; pooled mean improvement was 7.3 points (95% CI, 3.7 to 10.9) for pain (out of 100), 2.5 points (1.0 to 3.9) for function (out of 100) at earliest follow-up. In studies investigating patients (i.e. presenting to healthcare providers) mean improvement was 13.3 points (5.5 to 21.1) for pain, 6.9 (2.2 to 11.7) for function, representing significantly greater improvement over studies where participants included those recruited from a general population (e.g. with advertisements). There is some evidence of effectiveness of graded-activity exercise program in subacute low-back pain in occupational settings, though the evidence for other types of exercise therapy in other populations is inconsistent. There was evidence of equal effectiveness relative to comparisons in acute populations [pain: 0.03 points (95% CI, -1.3 to 1.4)]. Limitations: This review largely reflects limitations of the literature, including low quality studies with heterogeneous outcome measures, inconsistent and poor reporting, and possibility of publication bias.
Geen klinisch relevant resultaten!
Authors' conclusions
Exercise therapy appears to be slightly effective at decreasing pain and improving function in adults with chronic low-back pain, particularly in healthcare populations. In subacute low-back pain there is some evidence that a graded activity program improves absenteeism outcomes, though evidence for other types of exercise is unclear. In acute low-back pain, exercise therapy is as effective as either no treatment or other conservative treatments.
Injection therapy for subacute and chronic low-back pain J Bart Staal, Rob de Bie, Henrica CW de Vet, Jan Hildebrandt, Patty Nelemans February 2011
Main results 18 trials (1179 participants) were included in this updated review. The injection sites varied from epidural sites and facet joints (i.e. intra-articular injections, peri-articular injections and nerve blocks) to local sites (i.e. tender- and trigger points). The drugs that were studied consisted of corticosteroids, local anesthetics and a variety of other drugs. The methodological quality of the trials was limited with 10 out of 18 trials rated as having a high methodological quality. Statistical pooling was not possible due to clinical heterogeneity in the trials. Overall, the results indicated that there is no strong evidence for or against the use of any type of injection therapy. Authors' conclusions There is insufficient evidence to support the use of injection therapy in subacute and chronic low-back pain. However, it cannot be ruled out that specific subgroups of patients may respond to a specific type of injection therapy
PROGNOSTISCHE FACTOREN (Bouter & van Dongen; Epidemiologie, 1990) • In de epidemiologie gaat het om het vóórkomen van ziekte bij menselijke populaties. • Prognostische factoren zijn, zodra de ziekte aanwezig is, verantwoordelijk voor het voortschrijden, het tot stilstand komen of het omkeren van het ziekteproces. • Relevant zijn de prognostische factoren die met fysiotherapie positief te beïnvloeden zijn. • Ook interventies zijn prognostische factoren!
Zijn, bij patiënten met LRP, fysiotherapeutische prognostische factoren bekend? • Provocatie- en reductie-testen? Is het mogelijk dé pijn te reproduceren? Bijvoorbeeld het centralisatie fenomeen. • Is actieve stabiliteit bepalend voor LRP? Local stabilisers / global stabilisers / global mobilisers / specific stabilizing exercises. • Uitvoering van relevante activiteiten? Beoordeling en verbetering van de aard, duur en kwaliteit van activiteiten.
Cochrane back group, Bouter et al (2003), blok 3,1.
Fritz et al, 2003, richtlijn of klasseren? Blok 3,2. Is richtlijnbeleid effectief? Zie blok 3, 5 – 6 – 7.
Fritz et al, 2003; blok 3,2.
MCIC: Minimal Clinical Important Change. Kunnen we een klinische verbetering noemen die we, gezien de inspanningen, minimaal willen realiseren om tevreden te zijn (en de patiënt?). Van Tulder et al, 2007, blok 3,3: oefentherapie:- !
MCIC (Zie Ostelo & de Vet, 2005) • Zie waarden voor VAS & NRS. • Ook waarden voor OSW & RDQ. • Of gaan we liever voor SCIB: Substantial Clinical Important Benefit; patiënten gaan substantieel vooruit.
Afronding blok 2. • • • •
Over gekleurde vlaggen. DTF & gekleurde vlaggen. Richtlijnen KNGF & NVMT. Over welke effectiviteit hebben we het eigenlijk? Wat is de MCIC: de Minimal Clinical Important Change?
