Individueel Zorgplan Diabetes. Neem dit zorgplan mee naar elk bezoek aan uw zorgverleners

Individueel Zorgplan Diabetes Neem dit zorgplan mee naar elk bezoek aan uw zorgverleners

Individueel Zorgplan Diabetes Diabetes Zorgwijzer

• Diabetesvereniging Nederland

• • •

2

(DVN) ontwikkelde de Diabetes Zorgwijzer type 2. Hierin staat wat u kunt verwachten van de zorg en wat u zelf kunt doen om uw situatie te verbeteren. De Diabetes Zorgwijzer is de patiëntenversie van de Zorgstandaard Diabetes, die uw zorgverleners gebruiken. Uw Individueel Zorgplan Diabetes is gebaseerd op de informatie uit de Diabetes Zorgwijzer. Leden van DVN kunnen de Diabetes Zorgwijzer gratis opvragen via de Klantenservice: 033 463 05 66 of [email protected].

Regelmatig ziet u uw huisarts, internist, praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist, fysiotherapeut en apotheker voor controle en/of behandelingen van uw diabetes. Goede instelling van uw glucosewaarden, goede bloeddruk, goede cholesterolwaarden, goed geneesmiddelengebruik, niet roken en een gezond gewicht, bieden de beste kansen om complicaties te voorkomen. Dit individueel zorgplan is een middel om u daarbij te helpen. Neemt u het daarom mee naar elke afspraak met uw zorgverlener. In dit plan leggen u en uw zorgverlener informatie vast over uw gezondheid, zoals:

• wat u belangrijk vindt m.b.t. uw diabetes; • de doelen die u met uw zorgverlener stelt; • wat u zelf kunt doen (uw acties) om gezond te leven; • met welke zorgverleners u te maken heeft; • wanneer uw volgende afspraak plaatsvindt.

Het plan is individueel. Dat wil zeggen dat het is afgestemd op uw gezondheid, wensen en behoeften. De kern van uw zorgplan zijn uw persoonlijke doelen. Samen met uw zorgverlener bepaalt u wat uw doelen zijn en maakt u een plan om uw doelen te bereiken.

3

Persoonlijke gegevens

Adres:

Telefoonnummer:

Werken met het individueel zorgplan doet u stapsgewijs. U en uw zorgverlener nemen uw gezondheid en persoonlijke behoeften als uitgangspunt (stap 1). Vervolgens bespreekt u samen uw meetwaarden (stap 2). Op basis van die informatie formuleert u samen een doel en bedenkt u concrete activiteiten om dit doel te bereiken (stap 3). Tot slot evalueert u of het u is gelukt om uw doel te bereiken (stap 4).

E-mailadres:

1

Andere ziekten of bijzonderheden:

Uw gezondheid en behoeften

Wat doet u in het dagelijks leven (werk, hobby’s)?

Evaluatie Wat is de samenstelling van uw huishouden?

In geval van nood waarschuwen: Tel. en contactpersoon huisarts/internist: Tel. huisartsenpost/spoedeisende hulp: Bel 112 voor spoedeisende hulp bij direct levensbedreigende situaties 4

Stap voor stap

Naam:

Stap voor stap

4

2

Uw meetwaarden

Uw doelen en acties

3

5

Bereid u voor op de afspraak met uw zorgverlener

Stap 1

U kunt dit zorgplan thuis alvast doornemen. Zo kunt u zaken die u met uw zorgverlener wilt bespreken noteren en alvast nadenken over het doel dat u wilt bereiken.

Tijdens deze eerste stap wisselt u met uw zorgverlener van gedachten over hoe het met u gaat. Waar bent u tevreden over? Wat gaat minder goed? Wat is belangrijk in uw leven?

Op www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan vindt u tevens drie vragenlijsten, twee over uw gezondheid en één over uw eventuele medicijngebruik. U kunt deze vragenlijsten eens per jaar invullen ter voorbereiding op uw consult en de uitkomst met uw zorgverlener bespreken. Zo kunnen u en uw zorgverlener tijdens uw bezoek meteen gericht aan de slag.

Stap 2

Uw gezondheid en behoeften

Uw meetwaarden

Diabetes is niet te genezen. Gelukkig is het wel goed te behandelen. Met uw zorgverleners beslist u of een gezonde leefstijl voldoende is. In sommige gevallen is een behandeling met medicatie nodig. Een gezonde leefstijl is altijd essentieel. De behandeling van diabetes in combinatie met een gezonde leefstijl vermindert de kans op klachten als vermoeidheid, dorst, veel plassen en wazig zien. Op den duur kunnen zich toch problemen (complicaties) voordoen. Vooral als u langere tijd diabetes heeft. Deze complicaties kunnen voorkomen op verschillende plaatsen in uw lichaam. De risico’s op complicaties worden bepaald door verschillende waarden. U vindt deze waarden in de tabel op de volgende pagina. Samen met uw zorgverlener houdt u de waarden bij in de meetwaardentabel. Op pagina 29 van dit zorgplan staat beschreven wat de verschillende meetwaarden betekenen. Ook als uw meetwaarden goed zijn, kunt u problemen ervaren. Het kan bijvoorbeeld lastig zijn om het medicijngebruik in uw dagritme in te passen. U en uw zorgverlener nemen uw persoonlijke situatie als uitgangspunt, gaan na welke risico’s er voor u zijn en kijken hoe u deze kunt wegnemen of inperken. De meetwaarden helpen bij het bepalen van het vertrekpunt.

6

7

Uw meetwaarden

HbA1c Nuchtere glucose Glucose 2 uur na een maaltijd

< 53 mmol/mol 4-6 mmol/mol (vingerprik) < 9 mmol/mol (vingerprik)

(Systolische) Bloeddruk

< 140 mmHg

Body Mass Index (BMI) Gewicht

< 25 kg/m

LDL-Cholesterol Albumine/kreatinine-ratio Roken Alcohol Bewegen

8

Algemeen geldende streefwaarde

Uw persoonlijke streefwaarde

Uw waarde

Is dit een risico?

(als uw waarde afwijkt van de algemeen geldende streefwaarde, dan is er sprake van een risico)

Datum

Datum

Datum

Datum

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Ja / Nee

Ja / Nee

Ja / Nee

Ja / Nee

JA

NEE

Waarde

Waarde

Waarde

Waarde

JA

NEE

Minuten

Minuten

Minuten

Minuten

JA

NEE

2

< 2,5 mmol/l Mannen: < 2,5 mg/mmol Vrouwen: < 3,5 mg/mmol Nee Mannen: max 2 glazen per dag Vrouwen: max 1 glas per dag > 30 minuten per dag

Waar ga ik mee aan de slag?

Meer te weten komen over mijn aandoening en een gezonde leefstijl en dit gebruiken in mijn leven Meer lichaamsbeweging Stoppen met roken Gezonder eten Matigen alcoholgebruik Zorgvuldig mijn medicijnen en/of hulpmiddelen gebruiken Voorkomen van stress Anders, namelijk:

9

Stap 3

Bij stap 2 heeft u samen met uw zorgverlener naar uw meetwaarden gekeken. U heeft vastgesteld wat u kunt doen om een risico op eventuele complicaties te verkleinen. U kunt nu samen met uw zorgverlener uw doel(en) en bijbehorende acties formuleren. U kunt hiervoor de tabellen ‘doelen, acties en evaluatie’ op pagina 12 t/m 15 gebruiken. Tips bij het formuleren van uw doelen: 1. Stel uw doelen vast samen met uw zorgverlener: - Stel doelen die niet te moeilijk en dus haalbaar zijn. - Stel doelen die niet te ver weg liggen. - Probeer uw doel in te passen in uw dagelijks leven.

10

Stap 4

Uw doelen en acties 2. Bedenk hoe u uw doel gaat bereiken: - Waarom wilt u dit doel bereiken (wat is uw motivatie)? - Wat gaat u veranderen? - Wat doet u op moeilijke momenten? 3. Houd vol! - Geef niet zomaar op. - Een terugval is normaal! - Gun uzelf de tijd. 4. Vraag steun of advies: - Aan uw zorgverlener(s). - Aan uw omgeving, bijvoorbeeld familie, vrienden, collega’s. - Aan lotgenoten (bijvoorbeeld via www.diabetesforum.nl) of aan Diabetesvereniging Nederland. 5. Beloning: - Stel uzelf - als u dat leuk vindt - een beloning in het vooruitzicht als u uw doel heeft behaald.

Evaluatie

Nadat u samen met uw zorgverlener doelen en acties heeft vastgelegd in dit zorgplan, gaat u ermee aan de slag. Tijdens een volgende afspraak bespreekt u met uw zorgverlener hoe het u is vergaan. Neem uw zorgplan mee. Hoe gingen de acties? Is het u gelukt uw doel te bereiken? Wat ging gemakkelijk? Waar liep u tegenaan? De hoofdpunten van dit gesprek noteert u in de tabel ‘doelen, acties en evaluatie’ die u vindt vanaf pagina 12.

Organisaties en websites over diabetes

•

Diabetesvereniging Nederland (DVN) behartigt de belangen van alle mensen met diabetes, biedt volop informatie en voordeel:

• • •

www.dvn.nl. Inhoudelijke informatie over diabetes vindt u op www.diabeteswiki.nl. Alle persoonlijke informatie over uw chronische aandoeningen op één plek: www.mijnzorgpagina.nl. De Nederlandse Diabetes Federatie verenigt de organisaties gericht op de zorg voor mensen

•

met diabetes: www.diabetesfederatie.nl.

•

genezen: www.diabetesfonds.nl.

•

eenvoudige taal.

Het Diabetes Fonds maakt zich sterk om diabetes en complicaties te voorkomen en te Op www.leesbaaronderzoek.nl staan de nieuwste medische inzichten over diabetes in Een actueel overzicht van informatieve websites en tools: www.zelfmanagement. com/tools/diabetes.

11

Datum:

Doelen, acties en evaluatie

Om dit te bereiken onderneem ik de volgende acties:

Mijn doel(en) voor de komende periode:

Vanaf (datum) tot (datum)

Met behulp van (personen of middelen)

Eventuele aantekeningen:

Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd?

12

Gezondheidsdoelen


Datum:






JA

NEE


JA

NEE

13

Datum:

Doelen, acties en evaluatie Mijn doel(en) voor de komende periode:







14

Datum:






JA

NEE


JA

NEE

Is het zorgplan vol? U kunt dan nieuwe pagina’s downloaden op www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan 15

Vragen aan mijn zorgverleners Vragen aan mijn zorgverleners

“Doordat mijn patiënten hun vragen opschrijven in het zorgplan, gaan ze goed voorbereid het gesprek in”.

Misschien zijn er vragen bij u opgekomen die u aan uw zorgverlener wilt stellen of wellicht zijn er punten die u met uw zorgverlener wilt bespreken. Het kan handig zijn om dit in het onderstaande overzicht te noteren. Hierdoor gaat u goed voorbereid het gesprek met uw zorgverlener in. Datum

Wat wil ik vragen of bespreken?

Els van Dam, praktijkondersteuner

16

17

Mijn zorgverleners “Het is goed dat mijn familie alle informatie over mijn diabetes op een centrale plek kan vinden. Ik heb ze verteld waar mijn zorgplan ligt”.

Noteer op deze pagina wie uw zorgverleners zijn voor uw diabetes.

Jef de Groot

Wanneer bereikbaar

Bij vragen of behoefte aan advies neem ik contact op met: Naam Functie Telefoonnummer

of ik neem contact op met: Naam Functie Telefoonnummer Wanneer bereikbaar

18

19

Huisarts

Diëtist

Naam

Naam

Functie

Telefoonnummer

Telefoonnummer Wanneer bereikbaar

Praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige / assistente

Apotheker Naam Telefoonnummer

Naam Fysiotherapeut Telefoonnummer Wanneer bereikbaar

Internist Naam Telefoonnummer

20

Naam Telefoonnummer

Andere zorgverlener Naam Telefoonnummer

21

Overzicht van mijn medicatie “Ik weet nu waarom ik mijn medicijnen moet gebruiken. Om het niet te vergeten, noteer ik het in mijn zorgplan”.

Bevestig hier uw medicijnenoverzicht

Uw apotheker kan voor u een overzicht van uw medicatie uitdraaien. U kunt dit overzicht aan deze pagina vastnieten. U en uw zorgverlener kunnen in onderstaande tabel aanvullende informatie noteren. Bijvoorbeeld waarom het gebruik van de medicatie nodig is, wanneer het gebruikt moet worden en wat eventuele aandachtspunten zijn. Naam medicijn

Waarom gebruiken?

Wanneer innemen?

Waar moet ik op letten?

Marie van Weert

22

23

Overzicht van mijn hulpmiddelen

24

Waar moet ik op letten?

Datum

Tijd

Bij wie

Afspraken met mijn zorgverleners

Naam hulpmiddel

Mijn afspraken met zorgverleners Bijzonderheden

25

Data laatste controles “Door hier de data van de oogen voetcontroles te noteren, houd ik samen met de patiënt het overzicht”.

Oogcontrole Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Roelie Dingemans, diabetesverpleegkundige Voetcontrole Datum

26

27

Uitleg meetwaarden “Ik weet nu hoe ik zelf mijn BMI kan berekenen”. Geraldine Adams

HbA1c Het HbA1c is een getal dat een indruk geeft van de bloedglucosespiegel over de afgelopen periode van circa 6 - 8 weken. Meestal is de streefwaarde een HbA1c van < 53 mmol/mol (tot 6 april 2010 uitgedrukt als 7%). Glucose Er bevindt zich altijd glucose in het bloed, de hoeveelheid wordt binnen bepaalde grenzen gehouden door het hormoon insuline. Een nuchtere glucose meet u als u in de laatste 8 uur voor bloedafname geen calorieën heeft gebruikt. De streefwaarde bij een vingerprik is dan 4-6 mmol/l. Meet u de glucose 2 uur na de maaltijd met een vingerprik, dan is de streefwaarde minder dan 9 mmol/l.

28

Bloeddruk Bloeddruk is de druk van het bloed op de vaatwanden. Er worden altijd twee drukhoogten gemeten. Een hoge bloeddruk kan tot gezondheidsproblemen leiden, zoals een hartinfarct of hersenbloeding.

•

•

Systolische druk De systolische druk (bovendruk) ontstaat wanneer het hart bloed uitpompt. In principe streven we naar bovendruk lager dan 140 mmHg Diastolische druk De diastolische druk (onderdruk) blijft in de bloedvaten over als het hart zich ontspant.

Body Mass Index (BMI) De Body Mass Index is een maat voor lichaamsgewicht, die ook rekening houdt met uw lengte. U berekent het door uw gewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van de lengte in meters. Een voorbeeld: Marco weegt 83 kilo en is 1.80 meter. Zijn BMI is 83 : (1,80 x 1,80) = 25,6 kg/m2. Bij een goed gewicht is de uitkomst tussen de 20 en 25 kg/m2. Marco is dus iets te zwaar. Bij zeventigplussers wordt een uitkomst tussen 25 en 30 kg/m2 ook als een acceptabele waarde gezien.

29

30

Over het Individueel Zorgplan Diabetes LDL-Cholesterol Een te hoog gehalte van het ongunstige LDL-cholesterol in het bloed, vergroot de kans op harten vaatziekten. We streven normaal gesproken naar een LDL-cholesterol lager dan 2,5 mmol/l. Albumine/kreatinine-ratio Mensen met diabetes hebben kans op nierschade. Albumine in de urine wijst op nierschade. Albumine is een eiwit dat gemaakt wordt door de lever. Het komt in grote hoeveelheden voor in het bloed. Als de nieren goed werken, lekt er bijna geen albumine in de urine. Als de nieren beschadigd zijn, houden ze minder goed de eiwitten in de bloedbaan vast. Dan komt er albumine in de urine terecht. Als uw albumine/kreatinine-ratio lager is dan 2,5 mg/mmol (voor mannen) of lager dan 3,5 mg/mmol (voor vrouwen),

dan zijn uw waarden normaal. Is de ratio hoger, dan heeft u mogelijk (beginnende) nierschade en moet u daarvoor worden behandeld. Roken Roken is voor niemand gezond, maar zéker niet voor mensen met diabetes. Stop daarom met roken, als u dat nog doet. Geen gemakkelijk proces, maar als u erin slaagt, levert het u enorme winst op: een gezonder, fitter en waarschijnlijk ook langer leven. Door niet meer te roken:

• • •

heeft u minder kans op complicaties; heeft u minder kans op harten vaatziekten; verhoogt u uw levensverwachting met 5 tot 8 jaar. Bedenk dat u hulp kunt krijgen bij stoppen met roken en schakel deze zo nodig (via uw zorgverlener) in.

Alcohol Alcohol hoeft u in principe niet te mijden. Voor u gelden dezelfde adviezen als voor de meeste andere mensen: niet meer dan één glas (voor vrouwen) of twee glazen (voor mannen) per dag. Bewegen Door regelmatig te bewegen (30 minuten per dag) voelt u zich fitter, kunt u beter met stress omgaan en blijft u er jonger en slanker uitzien. Daarnaast vermindert voldoende bewegen onder meer de kans op harten vaatziekten, verschillende soorten van kanker en diabetes.

Diabetesvereniging Nederland (DVN) en Vilans hebben dit individueel zorgplan voor mensen met diabetes in opdracht van het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) ontwikkeld. Naast dit zorgplan is er een handreiking beschikbaar voor zorgverleners en zijn er vragenlijsten die inzicht geven in de gezondheid van de patiënt, zijn ervaring met diabetes en zijn medicijngebruik. Deze documenten kunt u downloaden via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan. De inhoud van dit Individueel Zorgplan Diabetes en de handleiding voor professionals wordt in 2012 getest. Op basis van gebruikerservaringen komt eind 2012 een aangescherpte versie beschikbaar. Gedurende 2012 zijn de gedrukte en digitale versie van het Individueel Zorgplan Diabetes en de handleiding beschikbaar via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan.

Het NAD verneemt graag uw ervaringen met dit zorgplan via [email protected] onder vermelding van Individueel Zorgplan Diabetes.

De teksten in het Individueel Zorgplan Diabetes en de handleiding voor professionals zijn op zorgvuldige wijze tot stand gekomen in samenwerking met mensen met diabetes en zorgverleners die betrokken zijn bij diabeteszorg. Desondanks kan deze uitgave onjuistheden bevatten. Aan de tekst kunnen geen rechten worden ontleend en Diabetesvereniging Nederland, Vilans en de Nederlandse Diabetes Federatie kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor handelingen die de lezer verricht naar aanleiding van informatie in dit Individueel Zorgplan Diabetes.

31

Diabetesvereniging Nederland (DVN) strijdt voor goede zorg en een beter leven voor iedereen met diabetes. Als u diabetes heeft, doet u er goed aan lid te worden. U heeft dan toegang tot alle informatie die u nodig heeft, kunt meedoen aan allerlei activiteiten en krijgt volop voordelen. Hoe meer leden DVN heeft, hoe beter DVN zich voor u kan inzetten. Voor €48,80 per jaar (prijspeil 2012) bent u al lid en krijgt u: • het ledenmagazine Diabc, over voluit leven met diabetes • korting op hulpmiddelen in DVN winkel • spaarpunten die u kunt inwisselen voor mooie cadeaus via DVN puntenplein • de Diabetes Zorgwijzer • korting op (zorg)verzekeringen • deskundige hulp via de Diabeteslijn Aanmelden kan via www.dvn.nl of via de DVN Klantenservice: 033 463 05 66 of [email protected].

Vilans is hét onafhankelijke kenniscentrum voor langdurende zorg. Samen met zorgprofessionals ontwikkelen we praktijkgerichte kennis die de langdurende zorg helpt verbeteren. Zo bereiken we meer kwaliteit van leven voor mensen die deze zorg nodig hebben. Vilans is er voor de zorg voor chronisch zieken, ouderenzorg, thuiszorg en gehandicaptenzorg. Kijk voor meer informatie op www.vilans.nl/ zelfmanagement.

Het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD, 2009 -2013) is een vier jaar durende bundeling van acties en initiatieven om de groei van diabetes in Nederland te beperken. De acties zijn gericht op preventie van (complicaties van) diabetes en goede zorg voor mensen met diabetes. Het NAD is ontwikkeld en wordt uitgevoerd door de Nederlandse Diabetes Federatie, in opdracht van de overheid. Meer informatie over NDF en NAD op www.diabetesfederatie.nl en www.actieprogrammadiabetes.nl.

Maart 2012, 1e druk Projectleiding: Doortje Boshuizen, Vilans. Vormgeving: Owja

Individueel Zorgplan Diabetes. Neem dit zorgplan mee naar elk bezoek aan uw zorgverleners

Recommend Documents