Afstudeerproject Zorgverbetering
Individueel deel Telefonisch Verpleegkundig Spreekuur Datum: 14-6-2012 Groep DG-LV11-4AGZ4 Yvette Renckens, 500533830 Projectbegeleider Yvonne van Marle Opdrachtgever Arthur Dernison Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Plesmanlaan 121 1066 CX Amsterdam Examinator Suzanne Verschueren Samenwerkende instelling Hogeschool van Amsterdam Tafelbergweg 51 1105 BD Amsterdam Zuidoost
Voorwoord Voor u ligt het afstudeerproject van Olga Peeters en Yvette Renckens van het Hogere Beroeps Onderwijs-Verpleegkundigen (HBO-V) aan de Hogeschool van Amsterdam (HVA). In opdracht van het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (NKIAVL) hebben wij onderzoek gedaan naar het beleid omtrent het behandelen van vragen en klachten van patiënten tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur. Tijdens het schrijven van het afstudeerproject Zorgverbetering heb ik een individueel deel geschreven. Een individueel deel houdt in dat een deel van het verbeterplan of implementatieplan geheel is geschreven door één van de studenten. Dit individueel verslag is het vierde document voor het afstudeerproject Zorgverbetering in een reeks van vijf documenten met name: Projectplan; Verbeterplan; Implementatieplan; Individueel verslag; Overdrachtsrapport. Ik wens u veel leesplezier, Yvette Renckens 14 juni 2012
2
Inhoud Voorwoord ................................................................................................................................. 2 Inhoud......................................................................................................................................... 3 Inleiding ..................................................................................................................................... 4 3.
Resultaten ........................................................................................................................... 5 3.1 Literatuurstudie ................................................................................................................ 5 3.2 Praktijkanalyse ................................................................................................................. 6
4.
Conclusie .......................................................................................................................... 12 4.1 Gebruik van de beslisbomen die ontwikkeld zijn door de projectgroep ........................ 12 4.2 Gebruik van probleemanalyses van het IKNL ............................................................... 13 4.3 Evaluatie van het telefonisch verpleegkundig spreekuur ............................................... 13 4.4 Verslaglegging ............................................................................................................... 13 4.5 Bereiken van consensus tussen verpleegkundig specialisten en artsen .......................... 14
Bronnenlijst .............................................................................................................................. 15 Artikelen ............................................................................................................................... 15 Website ................................................................................................................................. 15
3
Inleiding Voor u ligt het individueel deel van Yvette Renckens die gemaakt is tijdens het afstudeerproject Zorgverbetering. Dit afstudeerproject maakt de projectgroep in het kader van het Hogere Beroeps Onderwijs-Verpleegkunde (HBO-V) aan de Hogeschool van Amsterdam (HVA) met als differentiatie algemene gezondheidszorg. Dit afstudeerproject heeft plaats gevonden in het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis (NKIAVL) te Amsterdam op de afdeling Dagbehandeling. Het doel is om een Zorgverbetering te bewerkstelligen voor de patiënten en oncologieverpleegkundigen van de afdeling Dagbehandeling van het NKI-AVL. Dit wil de projectgroep doen door een eenduidig beleid omtrent het behandelen van vragen en klachten van patiënten tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur te ontwikkelen en deze te implementeren op de afdeling Dagbehandeling van het NKI-AVL. Het eenduidig beleid dat de projectgroep ontwikkeld heeft, bestaat uit de volgende onderdelen: Het gebruik van de ontwikkelde beslisbomen; Het gebruik van de probleemanalyses van het Integraal kankercentrum Nederland (IKNL); Evaluatie van het telefonisch verpleegkundig spreekuur; Verslaglegging; Bereiken van consensus tussen verpleegkundig specialisten en artsen. Het doel van het eenduidig beleid is dat alle oncologieverpleegkundigen hetzelfde handelen met betrekking tot het behandelen van vragen en klachten waar patiënten mee bellen naar het telefonisch verpleegkundig spreekuur, raadplegen en doorverwijzen van patiënten naar andere disciplines, dat er een feedbackmoment is voor de oncologieverpleegkundigen, dat er verslaglegging is en helderheid in taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines is. Tijdens het ontwikkelen en het implementeren van dit beleid heeft elk van de projectleden een individueel deel geschreven en dit verwerkt in een verslag. Dit is het individueel verslag van Yvette Renckens. Met dit individueel wordt aangetoond dat deze student het eindniveau van de opleiding Verpleegkunde behaald heeft. Het belang van het schrijven van een individueel deel is dat de student kan laten zien dat zij de kernbegrippen van het project hanteert, theoretische en praktische perspectieven in acht heeft genomen en in staat is te argumenteren met behulp van bronnen. Hiervoor zijn de hoofdstukken 3. Resultaten en 4. Conclusie uit het verbeterplan geselecteerd. In hoofdstuk 3. Resultaten worden alle resultaten die naar voren zijn gekomen uit zowel de literatuurstudie als uit de praktijkanalyse besproken. In hoofdstuk 4. Conclusie worden conclusies getrokken en onderbouwd met deze resultaten. Hierdoor zijn de aanbevelingen gebaseerd op de koppeling tussen theorie en praktijk. In dit verslag wordt eerst hoofdstuk 3. Resultaten en vervolgens hoofdstuk 4. Conclusie besproken. Dit zijn hoofdstukken uit het verbeterplan waarin het individueel deel van Yvette Renckens is verwerkt.
4
3. Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten besproken die naar voren zijn gekomen vanuit de literatuurstudie en de praktijkanalyse zoals besproken in het voorgaande hoofdstuk. Voor de volledige uitwerking van de resultaten die naar voren zijn gekomen uit het onderzoek verwijst de projectgroep u door naar uitwerking van de deelvragen in de bijlagen vanaf pagina 69. 3.1 Literatuurstudie Vanuit de literatuurstudie die de projectgroep gedaan heeft zijn de volgende punten en adviezen naar voren gekomen. Het gebruik van een helder en duidelijk triagesysteem of bijvoorbeeld een gestandaardiseerde telefonische consult wordt aanbevolen en wordt ook als prettig ervaren door verpleegkundigen.1,2 Verpleegkundigen baseren hun adviezen en interventies bij telefonisch consult op de informatie die de patiënt hen geven, vaststellen van etiologie, psychosociale context, voorgeschiedenis, de mate van zelfzorg van de patiënt en professionele kwetsbaarheid.2,3,4, Verpleegkundigen geven bij dit laatste aan dat zij zich indekken gebruik te maken van protocollen, afgesproken standaarden en richtlijnen van beroepsverenigingen.1,2,3,5 Bij het opstellen van triagesystemen zijn deze protocollen, afspraken en richtlijnen belangrijk, omdat zij de onderbouwing vormen voor adviezen en interventies. Echter, het gebruik van protocollen, afspraken en richtlijnen hoeven niet te leiden tot verbetering. Dit komt doordat het klinisch redeneren van de verpleegkundige niet wordt uitgedaagd waardoor de adviezen te algemeen kunnen worden en niet worden toegespitst op de persoonlijk situatie van de patiënt. Het blijft dus belangrijk dat verpleegkundigen blijven klinisch redeneren en hun ervaring en expertise gebruiken in combinatie met triagesystemen bij het beantwoorden van vragen en klachten.2,3 Verpleegkundigen ervaren het als een gemis dat er geen moment van feedback is tussen collega’s. Daardoor krijgen zij geen bevestiging of hun adviezen en interventies juist of voldoende waren en vindt er ook geen afstemming plaats tussen de collega’s over veel voorkomende onderwerpen.2,5 Om de kwaliteit en veiligheid van het telefonisch verpleegkundig spreekuur te kunnen garanderen is het belangrijk dat het team goed getraind wordt in uitvoeren van het telefonisch verpleegkundig spreekuur, dat het deels gestandaardiseerd is, dat verpleegkundigen bij elk consult nagaan of de vraag of klacht geschikt is om telefonisch te behandelen, dat vragen en klachten systematisch uitgevraagd worden en dat verpleegkundigen beschikken over goed communicatieve vaardigheden.1,2,6 In tekstvlak 1 en 2 worden voorbeelden gegeven van een gestandaardiseerd telefonisch consult en de communicatieve vaardigheden, die de verpleegkundigen moet bezitten.
5
Tekstvak één Beantwoord meteen de telefoon; Vertel je naam; Schrijf de naam en het telefoonnummer van de beller op; Praat direct met de patiënt die belt met een vraag of klacht; Leg de datum, tijd, naam, geslacht en leeftijd vast (bekijk het medische dossier als deze beschikbaar is); Probeer duidelijk en gestructureerd de vraag of klacht uit te vragen; Voorzie de patiënt van een advies over de behandeling of gemoed; Adviseer patiënt over follow up en wanneer hij/zij naar de dokter zou moeten gaan; Vat de hoofdpunten samen; Vraag of de beller het advies wilt herhalen (meerdere malen gedurende het gesprek); Vraag of de patiënt nog andere vragen of zorgen heeft; Laat de patiënt de telefoon als eerst 1 ophangen.
Tekstvak twee Trainingen in telefonische consultatie vaardigheden moeten zich focussen op het volgende: Actief luisteren en het uitgebreid uitvragen van de gebeurtenis/probleem/vraag/klacht; Frequent parafraseren en verhelderen; Het herkennen van signalen, zoals pauzes of veranderingen van intonatie; Mogelijkheden bieden om vragen te stellen; Het bieden van informatie en adviezen; Documenteren van de gesprekken. Wanneer de verpleegkundige adviezen en informatie moet baseren op alleen hetgeen wat de patiënt verteld en het bovenstaande niet versterkt kan worden met non verbale technieken is het extra belangrijk om systematisch alle vragen en klachten uit te vragen. Hiermee voorkomt de verpleegkundige 6 dat zij iets vergeet.
Dit zijn voorbeelden van communicatieve vaardigheden die een verpleegkundige moet bezitten om het telefonisch verpleegkundig spreekuur goed uit te kunnen voeren.
Dit is een voorbeeld van gestandaardiseerd telefonisch consult Een ander advies die naar voren kwam, is: laat de verpleegkundigen gebruik maken van terugbeloptie, dan kunnen zij zich voorbereiden en de patiënt terugbellen wanneer het hen uitkomt.1 Uit de literatuurstudie van de projectgroep kwamen de negen probleemanalyses naar voren die zijn ontwikkeld door de Werkgroep Symptoommanagement van (V&VN) Oncologie en het IKNL, welke landelijk worden aanbevolen. De probleemanalyses zijn gericht op de meest voorkomende bijwerkingen en klachten bij intraveneuze behandelingen. De probleemanalyses dienen voor verpleegkundigen als hulpmiddel om telefonische vragen en klachten systematisch uit te vragen. De onderwerpen van de negen probleemanalyses zijn: braken, diarree, dyspnoe, hemoptoe, koorts, misselijkheid, obstipatie, orale mucositis, pijn.7 3.2 Praktijkanalyse De praktijkanalyse bestaat zoals eerder benoemd uit drie onderdelen, namelijk: inventarisatie van vragen en klachten van patiënten op het telefonisch verpleegkundig spreekuur, interviews betrokken disciplines Dagbehandeling, het consulteren van andere instellingen en toetsing van gemaakte document bij sleutelfiguren. De resultaten uit deze onderdelen worden in deze volgorde besproken. 3.2.1 Inventarisatie van vragen en klachten van patiënten op het telefonisch verpleegkundig spreekuur Om tot een beleid te kunnen komen, wilde de projectgroep weten welke vragen en klachten het meest voorkomen op het telefonisch verpleegkundig spreekuur. Wanneer dit bekend zou zijn, zou de projectgroep weten op welke vragen en klachten de projectgroep het beleid moet afstemmen.
6
Aantal telefoon gesprekken Totaal
Gemiddelde telefoon gesprekken per dag
Aantal telefoon gesprekken binnen de tijden
Aantal telefoon gesprekken buiten de tijden
Gemiddelde tijdsduur van telefoongesprek
Meest voorkomende vragen
33 gesprekken
3a4 gesprekken
22 gesprekken
11 gesprekken
7 minuten
Misselijkheid Pijn Algehele malaise Koorts Diarree Obstipatie Bloedend tandvlees
Tabel 1. Overzicht inventarisatie
Om de inventarisatie overzichtelijk te maken heeft de projectgroep deze in het bovenstaande tabel 1 overzicht inventarisatie gezet. Hierin staat per vraag van het inventarisatieformulier wat de uitkomsten zijn. Echter, de laatste vraag ‘de acties die ondernomen zijn’ heeft de projectgroep niet verwerkt in tabel 1, omdat deze onderling te afwijkend zijn om iets algemeens over te kunnen zeggen. Tijdens het project kwam de projectgroep er achter dat de verpleegkundigen op de afdeling Dagbehandeling in de zomer van 2011 een meting hebben gedaan voor het telefonisch verpleegkundig spreekuur. De projectgroep kwam hierachter doordat een sleutelfiguur dit aangaf toen zij advies aan haar vroeg. Deze meting is door de twee oncologieverpleegkundigen op de afdeling geïnitieerd en is als volgt uitgevoerd: twee maanden lang zijn de telefoongesprekken gerapporteerd op een daarvoor gemaakt formulier. Dit formulier bevatte de volgende onderwerpen: tijdstip van het telefoongesprek, duur van het telefoongesprek en de vraag of klacht van de patiënt. In totaal zijn er die twee maanden 95 telefoongesprekken genoteerd. De gemiddelde duur van de gesprekken was rond de zeven minuten. Over het algemeen kwamen de vragen en klachten binnen op de afgesproken tijden van het telefonisch verpleegkundig spreekuur. De meest voorkomende vragen en klachten gingen over pijn, koorts, misselijkheid, ontbreken van recepten, moe, huiduitslag, obstipatie, diarree, hartkloppingen, dyspnoe, stomatitis en conditie van de kuur. De overige gegevens die uit de meting naar voren zijn gekomen vielen buiten de afbakening van het project of waren niet meer te achterhalen doordat de codes kwijt waren geraakt van het programma SPSS. De opdrachtgever heeft bewust niet verteld over deze meting, zodat de projectgroep met een frisse blik het project in zou gaan. De projectgroep is het eens met deze beslissing. Om tot de conclusie te kunnen komen welke vragen en klachten het meest voorkomen tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur heeft de projectgroep de uitkomsten uit de meting en de inventarisatie vergeleken. Voor verdere uitwerking van de meting verwijst de projectgroep u door naar de uitwerking van de deelvragen in de bijlagen vanaf pagina 68.
7
3.2.2 Interviews betrokken disciplines Dagbehandeling De onderwerpen die aan bod zijn gekomen tijdens het interview die antwoord geven op de vraagstelling zijn de volgende: disciplines, behandelen van vragen en klachten door verpleegkundigen, vragen en klachten, vormgeving vragen en klachten, vormgeving doorverwijzen. De projectgroep zal per onderwerp weergeven wat naar voren kwam uit de interviews. Disciplines De disciplines die betrokken zijn bij het telefonisch verpleegkundig spreekuur zijn de oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en de artsen. De oncologieverpleegkundigen hebben de grootste rol in het telefonisch verpleegkundig spreekuur en draaien deze dienst. Er zijn vijf verpleegkundig specialisten die afwisselend een dienst draaien op de Dagbehandeling. Op de Dagbehandeling zijn er meestal geen artsen aanwezig, maar deze zijn vaak snel en makkelijk telefonisch te bereiken. De communicatie tussen de disciplines wordt door alle disciplines als goed beschouwd. Zij geven allen aan dat iedereen goed bereikbaar is en laagdrempelig te benaderen is. Behandelen van vragen en klachten door verpleegkundigen Vragen en klachten die door de oncologieverpleegkundigen behandeld kunnen worden zijn alle kuurgerelateerde vragen Hiermee worden vragen over bijwerkingen van intraveneuze behandelingen zoals misselijkheid of obstipatie bedoeld, maar ook vragen over anti emetica. Wanneer de bijwerkingen dusdanig ernstig zijn dat de patiënt gezien moet worden, moet de verpleegkundige de patiënt door verwijzen naar de verpleegkundig specialist of arts. Alle ziekte gerelateerde vragen en klachten moeten doorverwezen worden naar de verpleegkundig specialist of arts. Wanneer beslissingen moeten worden gemaakt over het behandelbeleid moet oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten altijd overleggen met artsen. Vragen en klachten De projectgroep heeft de vragen en klachten van patiënten die volgens de oncologieverpleegkundigen het meest voorkomen tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur in een tabel 2 Overzicht vragen en klachten vanuit interviews gezet. Verpleegkundigen Misselijkheid Orale stomatitis Diarree Obstipatie Koorts Pijn Braken Uitslag Tintelingen
Verpleegkundig specialisten Misselijkheid en braken Diarree Pijnklachten Kortademigheid
Internist-oncoloog Pijn Misselijk Koorts
Tabel 2. Overzicht vragen en klachten vanuit interviews
Tevens heeft zij de meest voorkomende vragen en klachten waarmee oncologieverpleegkundigen naar de verpleegkundig specialist en de arts stappen in tabel 2 verwerkt.
8
Vormgeving vragen en klachten De projectgroep heeft aan alle drie de disciplines de vraag gesteld welke manieren zij voor zich zagen om ervoor te zorgen dat de adviezen aan de patiënten eenduidig zijn. De oncologieverpleegkundigen gaven aan met een systematisch boekje te willen werken waarin interventies en advies zouden staan bij verschillende verpleegkundige diagnoses of met korte overzichtelijke beslisbomen. Beide oncologieverpleegkundigen benoemden dat de verslaglegging zeer beperkt was en dit beter moest worden uitgevoerd. Dit wordt nu bijna niet gedaan, omdat een status eerst opgevraagd moet worden en dit duurt vaak lang. Eén van de oncologieverpleegkundigen gaf hierbij aan dat doordat er geen verslaglegging is, er niet goed geëvalueerd kan worden en verwarring kan ontstaan. Dit laatste omdat de verpleegkundigen niet van elkaar weten wat ze geadviseerd hebben. De oncologieverpleegkundigen zouden graag zien dat er regelmatig een evaluatiemoment zou zijn waarin de collega’s met elkaar over de adviezen en interventies die zij gegeven en gedaan hebben zouden kunnen spreken. Op deze wijze worden ervaringen gedeeld en kunnen afspraken gemaakt worden over het geven van adviezen. Eén van de oncologieverpleegkundigen gaf aan dat vragen en klachten niet altijd goed worden uitgevraagd waardoor sommige klachten te snel op bijwerkingen van bijvoorbeeld een chemokuur wordt geschoven. Het is dus belangrijk dat alle verpleegkundigen vragen en klachten zo systematisch en volledig mogelijk uitvragen. De internist-oncoloog die de projectgroep heeft geïnterviewd gaf aan dat het handig zou zijn om een vast beleid bij veelvoorkomende vragen en klachten af te spreken en dat er een soort triage zou moeten plaatsvinden. Hierbij benoemde hij wel dat het geven van adviezen maatwerk blijft, omdat elke patiënt anders is en niet alles protocollair vastgelegd kan worden. Beide verpleegkundig specialisten spraken op dit gebied ook over een vorm van triage, stappenplan en beslisbomen. Tevens werd benoemd dat afspraken protocollair vastgelegd moesten worden voor verpleegkundig specialisten (bijvoorbeeld anti emetica), maar dat hierin nog wel ruimte zou moeten blijven om het echt op de patiënt af te kunnen stemmen. Door de verpleegkundig specialisten werd ook uitgesproken dat de oncologieverpleegkundigen vragen en klachten niet altijd goed genoeg hadden uitgevraagd. Ook komen ze soms te snel met vragen naar de verpleegkundig specialisten vanwege hun laagdrempeligheid, maar ook omdat zij zichzelf onderschatten. Vormgeving doorverwijzen Ten aanzien van de vormgeving van het doorverwijzen komt bij alle disciplines naar voren dat de oncologieverpleegkundigen regelmatig onvoldoende de vragen en klachten van patiënten uitvragen. Er wordt op de afdeling Dagbehandeling wel gebruik gemaakt van de Voorgeschiedenis Aard Lokalisatie Tijd Intensiteit Samenhang methode (VALTIS methode), maar deze wordt niet goed genoeg uitgevraagd, omdat zij bijvoorbeeld vragen vergeten. Wanneer een vraag of klacht dusdanig ernstig is dat de patiënt gezien moet worden of wanneer het ziekte gerelateerd is, moet de oncologieverpleegkundige de patiënt doorverwijzen. De internist-oncoloog gaf aan dat hij de wijze waarop het nu gaat prettig vindt. De oncologieverpleegkundige overlegt eerst met een verpleegkundig specialist en wanneer het nodig is belt zij alsnog de arts. Wanneer de oncologieverpleegkundige zeker weet dat ze de arts moet bellen, overlegt zij niet eerst met de verpleegkundig specialist. Zowel de internist-oncoloog als de verpleegkundig specialisten gaven aan dat het beter is als de oncologieverpleegkundige met een duidelijk voorstel of vraag komt wanneer zij andere disciplines consulteert. Nu komt het regelmatig voor dat de verpleegkundige alleen de vraag of klacht van de patiënt voorlegt bij de arts of verpleegkundig specialist.
9
3.2.3 Consulteren van andere instellingen De projectgroep wilde weten hoe andere vergelijkbare afdelingen omgaan met het vormgeven van eenduidig beleid omtrent het behandelen van vragen en klachten van patiënten tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur, welke knelpunten afdelingen tegen waren gekomen bij het implementeren van een eenduidig beleid en wat zij voor oplossingen hadden. De gegevens die hier uit voort gekomen zijn heeft de projectgroep in tabel 3 Consulteren van andere instellingen gezet. AMC CWZ Daniel den Hoed Maakt de afdeling gebruik van instrumenten ten aanzien van het vormgeven van het telefonisch spreekuur
Nee, heeft in het verleden wel gebruik gemaakt van beslisbomen, maar vinden dit inmiddels achterhaald omdat er zo vaak mee gewerkt is dat dat de medewerkers het uit hun hoofd kennen.
Ja momenteel worden de probleemanalyses van het IKNL geïmplementeerd. Tevens heeft de afdeling eigen beslisbomen gemaakt.
Nee.
Werkt de afdeling met een vast beleid om het telefonisch spreekuur vorm te geven en zo ja hoe ziet dit beleid eruit
Er is een vast telefoonnummer voor het telefonisch verpleegkundig spreekuur die bemand wordt door één verpleegkundige.
Secretaresse neemt eerst de telefoon aan. Deze baseert op ervaring of de patiënt later moet terugbellen (waardoor de verpleegkundige de status nog even kan doornemen) of meteen moet worden doorverbonden met het spreekuur.
Eén verpleegkundige heeft de dienst voor het telefonisch verpleegkundig spreekuur en deze draagt de telefoon hiervoor bij zich.
Op welke wijze zorgt de afdeling dat oncologische patiënten eenduidig advies krijgen
Er wordt met name uitgegaan van de expertise en ervaring van de verpleegkundigen. Daarnaast worden adviezen gebaseerd op protocollen. Bij alle niet kuur gerelateerde vragen, vragen over bijwerkingen die niet beantwoord kunnen worden en voor aanpassingen in medicatie en behandelbeleid wordt de patiënt door verwezen
Door middel van de probleem analyses, protocollen en expertise en ervaring van de verpleegkundigen.
Adviezen worden gebaseerd op ervaring en expertise van de verpleegkundigen.
Wanneer er problemen zijn die om medicamenteuze interventies vragen of wanneer een patiënt gezien moet worden, wordt er doorverwezen naar een arts.
Doorverwijzen gebeurd bij alle medicatievoorschriften en bij ernstige vormen van klachten.
Welke criteria hanteert de afdeling omtrent het beantwoorden van vragen en klachten van patiënten door verpleegkundigen en doorverwijzen naar andere disciplines
Tabel 3. Consulteren van andere instellingen
10
In tabel 3 consulteren van andere instellingen staan de vragen die de projectgroep heeft gesteld aan de andere instellingen. Tevens staan de gegeven antwoorden per instelling in het tabel. Voor een uitgebreidere analyse van de gegevens verwijst de projectgroep u door naar de uitgewerkte deelvragen in bijlagen vanaf pagina 68. 3.2.4 Toetsing documenten bij sleutelfiguren In hoofdstuk 2 Methode op pagina 18 is besproken dat er geen duidelijke resultaten zijn gekomen uit deze toetsing. Echter, uit het stellen van vragen aan verpleegkundigen uit het verpleegkundig team van de Dagbehandeling zijn er wel de volgende knelpunten naar voren gekomen: Het is een grote verantwoordelijkheid die de verpleegkundige draagt; het is onduidelijk wanneer andere disciplines moeten worden ingeschakeld; Veel van telefonische vragen en klachten komen nu bij de coördinator van de dag terecht; Er wordt geen eenduidige informatie/advies gegeven; Verslaglegging, wanneer moet er wel gerapporteerd worden en wanneer niet; De huidige folder wordt als te summier en onduidelijk ervaren. Het is voor patiënten onduidelijk met welke vragen en klachten zij kunnen bellen; Het dossier van een patiënt is niet altijd snel beschikbaar; Een patiënt heeft niet altijd alle gegevens bij de hand; Doordat verslaglegging nu beperkt is, kunnen Veilig Incident Meldingen (VIM) niet goed of niet worden onderzocht.
11
4. Conclusie In dit hoofdstuk zal de projectgroep de resultaten die besproken zijn in het voorgaande hoofdstuk met elkaar vergelijken en aan elkaar koppelen. Op basis van deze vergelijking en koppelen van de gegevens heeft de projectgroep conclusies gevormd omtrent het beantwoorden van de volgende vraagstelling: “Hoe kan het huidig telefonisch verpleegkundig spreekuur op de Dagbehandeling van NKIAVL het best vorm gegeven worden op een dusdanige manier dat er een eenduidig beleid is omtrent het behandelen van klachten en vragen waarmee oncologische patiënten bellen naar het spreekuur?” Bij het maken van conclusies heeft de projectgroep niet alleen gekeken naar de uitkomsten van het onderzoek dat zij heeft gedaan, maar ook naar de haalbaarheid hiervan op de afdeling Dagbehandeling. Vanuit de onderstaande conclusie zijn aanbevelingen gevormd ten aanzien van het vormgeven van eenduidig beleid welke verder zijn beschreven in hoofdstuk 5. Aanbevelingen op pagina 29. Het eenduidige beleid dat de projectgroep heeft gevormd omtrent het behandelen van de vragen en klachten van patiënten tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur bestaat uit de volgende onderdelen: Gebruik van de beslisbomen die ontwikkeld zijn door de projectgroep; Gebruik van de probleemanalyses van het IKNL; Evaluatie van het telefonisch verpleegkundig spreekuur; Verslaglegging; Bereiken van consensus tussen verpleegkundig specialisten en artsen. Deze keuzes zullen hieronder kort toegelicht worden. Voor de beslisbomen en de probleemanalyses verwijst de projectgroep u door naar de bijlagen op pagina 37 en op pagina 47. 4.1 Gebruik van de beslisbomen die ontwikkeld zijn door de projectgroep Vanuit de literatuurstudie en interviews kwam naar voren dat er behoefte is aan een vast triagesysteem om vragen (eenduidig) te kunnen beantwoorden.1,2 Tevens vond de projectgroep hierin bevestiging doordat zij de vraag ‘welke actie is er ondernomen’ voor de inventarisatie niet kon analyseren, omdat de antwoorden dusdanig uiteenlopend waren dat er niet iets algemeens over gezegd kon worden. Dit triagesysteem kan op verschillende wijzen worden vormgegeven, zoals in de vorm van een stappenplan wat een verpleegkundig specialist aangaf. De projectgroep heeft gekozen voor de vorm beslisboom om verschillende redenen. Een beslisboom kan de spil vormen in het vormgeven van een eenduidig beleid, omdat hierin de adviezen en interventies verwerkt kunnen worden, wanneer er moet worden doorverwezen en naar welke discipline, de afspraken tussen disciplines onderling kunnen erin worden verwerkt, de richtlijnen, protocollen en afgesproken standaarden van het NKI-AVL kunnen erin worden verwerkt en het kan afgestemd worden op de Dagbehandeling. Dit kwam ook naar voren tijdens de consultatie van andere instellingen en sluit aan op de wensen van de afdeling. De onderwerpen waarop de projectgroep de beslisbomen zijn gebaseerd op de meest voorkomende vragen en klachten tijdens de inventarisatie van het telefonisch verpleegkundig spreekuur, de meting die de afdeling in 2011 zelf heeft gedaan, de probleemanalyses van het IKNL7 en de meest voorkomende vragen en klachten die oncologieverpleegkundigen aangaven. Tevens heeft de projectgroep rekening gehouden met de tijd om deze beslisbomen te ontwikkelen en te verbeteren. De volgende onderwerpen zijn geselecteerd: braken, diarree, koorts, misselijkheid, obstipatie, orale mucositis en pijn. De adviezen en interventies in de beslisbomen heeft de projectgroep gebaseerd op richtlijnen, protocollen en afgesproken standaarden binnen het NKI-AVL. De projectgroep heeft hiervoor
12
gekozen, omdat het op deze wijze waar mogelijk gebaseerd is op Evidence Based Practice (EBP) en het afgestemd is op de afdeling Dagbehandeling. Tevens kwam vanuit de literatuur naar voren dat een triagesysteem hierop het best gebaseerd kan worden en dat deze al regelmatig toegepast worden door verpleegkundigen om zichzelf in te dekken.1,2,3 Ook tijdens de consultatie kwam naar voren dat de beslisbomen gebaseerd moeten worden op ziekenhuisbrede afspraken. 4.2 Gebruik van probleemanalyses van het IKNL Vanuit de literatuurstudie en interviews kwam naar voren dat het belangrijk is om vragen en klachten systematisch uit te vragen en met name wanneer dit telefonisch gebeurd.1,2,6 Op dit moment wordt in het NKI-AVL gebruik gemaakt van de VALTIS methode om de situatie van een patiënt in kaart te brengen. Tevens wordt het gebruikt om bij het consulteren van en doorverwijzen naar andere disciplines de situatie van de patiënt helder en volledig over te brengen. Echter, uit de interviews kwam naar voren dat deze methode niet afdoende is, omdat de oncologieverpleegkundigen regelmatig belangrijke informatie vergeten te vragen. Hierdoor baseren zij hun interventies en adviezen op een onvolledig beeld, verwijzen zij te vroeg een patiënt door of moeten zij een patiënt terugbellen om extra vragen te stellen na het consulteren van een andere discipline. Tijdens de tweede fase van de literatuurstudie kwamen de negen probleemanalyses die zijn ontwikkeld door werkgroep Symptoommanagement van het V&VN Oncologie en het IKNL naar voren. Deze zijn gericht op het uitvragen van vragen en klachten die wijzen op bijwerkingen van chemotherapie en zijn specifiek gericht op uitvragen van deze vragen en klachten via de telefoon.7 Hierdoor sluit het goed aan op de afdeling Dagbehandeling en patiëntencategorie. De probleemanalyses werden ook geïmplementeerd door één van de geconsulteerde instellingen (het CWZ Nijmegen). De projectgroep heeft het gebruik van de probleemanalyses opgenomen in de beslisbomen die de projectgroep heeft ontwikkeld. 4.3 Evaluatie van het telefonisch verpleegkundig spreekuur Om het eenduidig beleid verder te versterken is het belangrijk dat het telefonisch verpleegkundig spreekuur regelmatig wordt geëvalueerd. Vanuit de literatuur en de interviews kwam naar voren dat de verpleegkundigen behoefte hebben aan het evalueren van hun adviezen en interventies tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur.2,5 Door te evalueren kunnen de oncologieverpleegkundigen feedback krijgen op hun handelen tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur, maar ook ervaringen delen en kan er consensus bereikt worden over adviezen en interventies die gebruikt moeten worden tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur. De projectgroep raadt aan deze evaluatiemomenten in al bestaande werkoverleggen en eventueel dagevaluaties op te nemen. 4.4 Verslaglegging Uit de interviews kwam naar voren dat op dit moment geen of beperkte verslaglegging is tijdens het telefonisch verpleegkundig spreekuur. Hierdoor weten de oncologieverpleegkundigen niet van elkaar wat voor advies ze gegeven hebben of welke interventies ondernomen zijn wanneer een patiënt nogmaals belt. Op de formulieren van de probleemanalyses moet naast informatie van de patiënt ook worden genoteerd welke acties zijn ondernomen. Deze formulieren kunnen na het invullen eenvoudig worden toegevoegd aan het verpleegkundig dossier van de status van de patiënt. De projectgroep raadt daarom aan de formulieren van de probleemanalyses te gebruiken als verslaglegging ter overbrugging van de periode totdat het Electronisch Patiënten Dossier (EPD) wordt ingevoerd.
13
4.5 Bereiken van consensus tussen verpleegkundig specialisten en artsen Tijdens het afnemen en verwerken van interviews kwam de projectgroep erachter dat er een grijs gebied is tussen de taken en verantwoordelijkheden van de artsen en verpleegkundig specialisten. Hierdoor is het soms onduidelijk voor de oncologieverpleegkundigen welke van de twee disciplines zij moeten consulteren. Door consensus te bereiken over de afbakening van taken en verantwoordelijkheden wordt het voor oncologieverpleegkundigen duidelijker wie zij kunnen consulteren of naar wie zij de patiënten moeten doorverwijzen.
14
Bronnenlijst Artikelen Car, J. Sheikh, A., Information in practice; telephone consultations, BMJ 2003; 326: 966969. Purc-Stephenson, R.J., Thrasher, C., Nurses’ experiences with telephone triage and advice: a meta- ethnography, Journal of Advanced Nursing 2010;482-493 Wilson R., Hubert, J., Resurfacing the Care in Nursing by Telephone: Lessons From Ambulatory Oncology, Nursing Outlook 2002;50; 160-164. Edwards B., Telephone triage: how experienced nurses reach decisions, JAN 1994; 19: 717724. Greenberg, M.E., A comprehensive model of the process of telephone nursing, Journal of Advanced Nursing 2009; 2621-2629. Maguire, P., Pitceathly C., Key communication skills and how to acquire them, BMJ 2002; 325: 697-700. Website IKNL, Probleemanalyses. Amsterdam [laatste update 2012, geraadpleegd op 3-5-2012]. URL: http://www.iknl.nl/page.php?id=3196&nav_id=304 1
Car, J. Sheikh, A., Information in practice; telephone consultations, BMJ 2003; 326: 966-969. Purc-Stephenson, R.J., Thrasher, C., Nurses’ experiences with telephone triage and advice: a metaethnography, Journal of Advanced Nursing 2010;482-493 3 Wilson R., Hubert, J., Resurfacing the Care in Nursing by Telephone: Lessons From Ambulatory Oncology, Nursing Outlook 2002;50; 160-164. 4 Edwards B., Telephone triage: how experienced nurses reach decisions, JAN 1994; 19: 717-724. 5 Greenberg, M.E., A comprehensive model of the process of telephone nursing, Journal of Advanced Nursing 2009; 2621-2629. 6 Maguire, P., Pitceathly C., Key communication skills and how to acquire them, BMJ 2002; 325: 697-700. 7 IKNL, Probleemanalyses. Amsterdam [laatste update 2012, geraadpleegd op 3-5-2012]. URL: http://www.iknl.nl/page.php?id=3196&nav_id=304 2
15
