AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig-‐deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen NV 2. Aanvrager (voor wie het pgb wordt aangevraagd) Deze aanvraag is voor: Achternaam __________________________________ Voorletters __________________________________ Adres __________________________________ Postcode en woonplaats __________________________________ Geboortedatum __________________________________ BSN __________________________________ Verzekerde/relatienummer __________________________________ 3. Indicatie voor verpleegkundige zorg Onderdeel 3 vult de verpleegkundige in. De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg: o Ja o Nee U vindt dat er een behoefte is aan verpleging en/of verzorging langer dan een jaar: o Ja o Nee Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van (uren volledig in letters uitschrijven. Bijvoorbeeld uren per week: drie) o Persoonlijke verzorging Uren per week: ________________________ o Verpleging Uren per week: ________________________ Datum ingang indicatie Persoonlijke verzorging: _________________________ Datum einde indicatie Persoonlijke verzorging: _________________________ Datum ingang indicatie Verpleging: _________________________ Datum einde indicatie Verpleging: _________________________ Evaluatiedatum: _________________________ “Ik onderteken dit formulier. Hiermee verklaar ik dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming volgens V&VN normenkader is uitgevoerd.” Gegevens verpleegkundige:
Naam: __________________________________ Telefoonnummer: __________________________________ BIG-‐nummer: __________________________________ Niveau verpleegkundige: __________________________________ Naam zorgorganisatie: __________________________________ AGB-‐code: __________________________________ 4. Akkoord door verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger De verzekerde of de wettelijk vertegenwoordiger gaat akkoord met de indicatiestelling en de bovenstaande beschrijving daarvan. Naam verpleegkundige: __________________________________________ Handtekening verpleegkundige: __________________________Datum:__-‐__-‐____ Naam verzekerde: __________________________________________ Handtekening verzekerde: __________________________Datum:__-‐__-‐____ Naam wettelijk vertegenwoordiger*: __________________________________________ Handtekening wettelijk vertegenwoordiger*: __________________________Datum:__-‐__-‐____ Ik onderteken dit formulier. Hiermee verklaar ik dat alles volledig en naar waarheid is ingevuld. * Indien van toepassing
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 2: Verzekerde deel
Dit aanvraagformulier wordt ingevuld door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger
5. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen NV 6. Aanvrager (voor wie het pgb wordt aangevraagd) Deze aanvraag is voor: Achternaam: __________________________________ Voorletters: __________________________________ Adres: __________________________________ Postcode en woonplaats: __________________________________ Geboortedatum: __________________________________ BSN: __________________________________ Verzekerde/relatienummer: __________________________________ Telefoonnummer: __________________________________ Email __________________________________
7. Wettelijk vertegenwoordiger Dit vult u alleen in als er een wettelijk vertegenwoordig is voor wie het pgb wordt aangevraagd. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuurt u dan een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank. Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. Bent u als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u geen kopie mee te sturen. Achternaam: Voorletters: Geboortedatum:
__________________________________ __________________________________ __________________________________
Als de bewindvoerder een organisatie is: Naam organisatie: __________________________________ KvK-nummer organisatie: __________________________________ Adres: Postcode en woonplaats: Relatie tot aanvrager: Telefoonnummer:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
8. Motivatie voor pgb aanvraag U heeft het Reglement pgb Verpleging en Verzorging gelezen. Het reglement hoort bij uw basisverzekering. Kruis hieronder aan voor welk onderdeel de zorgvraag is: o Verzorging aan verzekerden tot achttien jaar. Er is sprake van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap. Er is: o behoefte aan permanent toezicht, of o er moet vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar zijn. Deze zorg gaat samen met een of meer verpleegkundige handelingen. Deze handelingen beschrijven we in de polisvoorwaarden van uw basisverzekering. o Verzekerden die langdurig verpleging en verzorging nodig hebben. De functiebeperkingen zijn niet veroorzaakt door normale verouderingsprocessen. Kruis hieronder aan welke zorgbehoeften van toepassing zijn op uw zorgvraag: o Heb meer dan drie keer per week zorg nodig op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties; o Heb zorg nodig die vooraf niet goed te plannen is. Omdat deze zorg nodig is op verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep; o Heb zorg nodig die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep; o Heb vaste zorgverleners nodig. De reden hiervoor is dat er sprake is van specifieke zorgverlening of gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen. Ik onderteken dit formulier. Hiermee verklaar ik dat ik: • Er zijn taken en verplichtingen verbonden aan het pgb. Deze taken en verplichtingen kan ik op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger op een verantwoorde manier uitvoeren. Taken en verplichtingen zijn bijvoorbeeld contracten afsluiten met zorgaanbieders, werving, uurroosters opstellen, toezicht houden op naleving van de zorgovereenkomsten, en • Ik regel op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger dat er sprake is van verantwoorde zorg. Hiervoor maak ik een verantwoorde keuze ten aanzien van werkgeverschap. En ik zorg ervoor dat de zorgverleners hun werkzaamheden goed op elkaar afstemmen. 9. Gegevens huisarts Mijn zorgverzekeraar mag contact opnemen met de verpleegkundige en mijn huisarts. Zij mogen mijn medische gegevens over deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging inzien. Ik of mijn wettelijk vertegenwoordiger teken(t) dit formulier voor akkoord. De gegevens van mijn huisarts: Naam huisarts: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer:
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
10. Mijn rechten en plichten • •
• •
•
Ik* stem in met het pgb reglement verpleging en verzorging van mijn zorgverzekeraar. Als de zorg die door de natuurlijk persoon geboden wordt (mede) voorbehouden handelingen betreft, dan moet dit conform de Wet BIG plaats te vinden. Dit betekent dat er een door een daartoe bevoegde medisch professional getekend uitvoeringsverzoek moet zijn. Ik stem in dat mijn zorgverzekeraar dossiercontrole aan huis of op het kantoor van mijn zorgverzekeraar uitvoert. Ik maak tijdens mijn pgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via zorg in natura. Dit staat los van de indicatiestelling, zorgplan en evaluatie door de (wijk)verpleegkundige. Ik beheer (verplicht) een uitgebreid pgb-dossier. Als mijn PGB budget eindigt, bewaar ik dit pgb-dossier minimaal vijf jaar. Dit dossier bevat in elk geval: aanvraagformulier pgb, budgetplan, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, getekende uitvoeringsverzoeken, kopie nota’s van zorgaanbieders en de kopie van de declaraties bij de zorgverzekeraars. Als mijn zorgverzekeraar om deze gegevens vraagt, zal ik deze geven.
*of mijn wettelijk vertegenwoordiger 11. Wat stuurt u met deze aanvraag mee? U stuurt de volgende ingevulde en ondertekende formulieren en beschrijvingen naar uw zorgverzekeraar: - Verpleegkundig deel (1) - Aanvraagformulier verzekerde deel(2) - Budgetplan (3)
2.Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Dan stuurt u een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank. Dat is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. Bent u als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u geen kopie mee te sturen. 3. Getekende uitvoeringsverzoeken
Handtekening verzekerde:
______________________________(Naam/ datum)
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger*: ______________________________(Naam/ datum)
Ik onderteken dit formulier. Hiermee verklaar ik dat alles volledig en naar waarheid is ingevuld. * Indien van toepassing
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
DEEL 3: Budgetplan
1
Dit verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger vult dit formulier in. (Een toelichting op het formulier staat in de bijlage)
12. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het PGB wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen NV 13. Aanvrager (voor wie het PGB wordt aangevraagd) Deze PGB-‐aanvraag is voor: Achternaam: __________________________________ Voorletters: __________________________________ Adres: __________________________________ Postcode en woonplaats: __________________________________ Geboortedatum: __________________________________ BSN: __________________________________ Verzekerde/relatienummer: __________________________________ Telefoonnummer: __________________________________ 1. Waarom wilt u een PGB? Krijgt u op dit moment al verzorging en/of verpleging in natura via thuiszorg? o Ja Vult u hier in van welke thuiszorgorganisatie u deze zorg krijgt. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ o Nee Legt u hieronder uit waarom u een persoonsgebonden budget wil. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 1
Als u te weinig ruimte heeft, voegt u een extra bladzijde toe.
Waarom dient u deze aanvraag in? Het gaat om een nieuwe aanvraag; Het gaat om een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt; Het gaat om een aanvraag omdat de bestaande zorgbehoefte/indicatie is gewijzigd; Het gaat een aanvraag omdat de termijn van 5 jaar van mijn huidige budgetplan is verstreken. Kan een gecontracteerde zorgverlener2 bij u in de buurt alle zorg geven die u via een PGB zelf regelt? Gecontracteerde zorgverleners hebben een contract met uw zorgverzekeraar afgesloten. Hierin zijn afspraken vastgelegd over onder andere de kwaliteit van de zorg. o Ja o Nee Waarom is dit niet mogelijk? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Met welke zorgorganisatie heeft u contact opgenomen? Naam organisatie: __________________________________________________________________ Naam contactpersoon : __________________________________________________________________ Telefoonnummer: __________________________________________________________________ 2. Beschrijf hier hoe u de zorg wilt regelen Legt u hieronder kort uit hoe u de zorg waarvoor u een indictie heeft wilt regelen. Doet u dit voor een hele week. Beschrijf waarom u deze zorg als gevolg van uw ziekte en/of aandoening op deze manier nodig heeft. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ o o o o
2
U kunt dit nagaan op de website van uw zorgverzekeraar.
5. Bij welke zorgaanbieders wilt u de zorg inkopen? Bij welke formele zorgaanbieder3 wilt u de zorg gaan inkopen? Naam Adres (PC+huisnr) Plaats
AGB nummer
a b c d e f
a b c d e f
Kamer van Koophandel nummer
Bij welke natuurlijke personen4 wilt u de zorg inkopen? Naam Adres (postcode en huisnummer) Plaats Zijn deze zorgverleners bekenden van u? o Ja Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ o Nee Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig is vanwege ziekte en/of vakantie? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
3 4
Zie bijlage met toelichting Zie bijlage met toelichting
6. Welke afspraken maakt u met uw zorgverleners? Uitleg: vult u hier in welke zorg u van uw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft uw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven. Dit gebruikt u als basis. Naam Aantal uren per week Aantal uren per week Totaal aantal uren Persoonlijke verzorging Verpleging per week a b c d e f Totaal Het totaal aantal uren moet overeenkomen met het aantal uren dat verpleegkundige heeft aangegeven. Dit staat bij gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundige deel van het aanvraagformulier. 7. Ondertekening Naam: _____________________________________________________________________ Datum: _____________________________________________________________________ Plaats: _____________________________________________________________________ Handtekening: _____________________________________________________________________ Ik onderteken dit formulier. Hiermee verklaar ik dat alles volledig en naar waarheid is ingevuld. Ik besteed het persoonsgebonden budget aan zorg volgens de polisvoorwaarden en het Reglement PGB Verpleging en verzorging zonder verblijf van mijn basisverzekering. Anders moet ik of mijn wettelijk vertegenwoordiger dit terugbetalen.
Bijlage: toelichting Wij willen graag weten waarom u kiest voor een pgb. En of u heeft gekeken of u de zorg ook via onze gecontracteerde zorgverleners kunt regelen. Met deze informatie beslissen wij of u een pgb ontvangt.
Wat is een formele zorgaanbieder? Dat is een zorgaanbieder die persoonlijke zorg levert ( Wet Marktordening gezondheidszorg /Wmg). Dit zijn zowel natuurlijke personen als rechtspersonen die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verlenen en voldoen aan de volgende beschrijving: • •
• •
Deze formele zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel; Verpleegkundigen met de volgende diploma’s: A, B of Z, MBO-‐V, HBO-‐V of diploma verpleegkundige met niveau 4 en 5 vallen onder deze categorie. Zij hebben een geldige inschrijving in het BIG-‐register; Ook de Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2) en Verzorgende Individuele Gezondheidszorg ( niveau 3) wordt erkend als formele zorgaanbieder; Uitgebreid met professionals met een andere opleiding dan hierboven opgenoemd. Bijvoorbeeld diploma Pedagogisch Werker (S)PW (niveau 2, 3, 4), Medewerker maatschappelijke zorg MMZ (niveau 3 en 4) en Medewerker Gehandicaptenzorg (niveau 3 en 4). De zorgverzekeraar bepaalt dit.
Al deze zorgaanbieders moeten de juiste opleiding hebben (bevoegd en geschoold) en bekwaam (praktijkvaardig) zijn om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening uit te voeren. Dit op grond van wet-‐ en regelgeving die voor hen geldt. ‘ Alleen zorgaanbieders die zorg verlenen bij de verzekerde komen in aanmerking komen voor de aanduiding ‘formele zorgaanbieder. Rechtspersonen en ZZP-‐ers die andere zorgaanbieders inzetten dan uit bovenstaande opsomming is toegestaan vallen niet onder de definitie van formele zorgaanbieder. Natuurlijk persoon Een natuurlijk persoon is iemand die niet beroeps-‐ of bedrijfsmatig zorg verleent. En die niet valt onder de definitie van formele zorgaanbieder. Dit is bijvoorbeeld een vriend, bekende of familielid.
