Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons doorgeven. Ik verklaar dit formulier naar waarheid in te vullen.
1. Gegevens budgethouder Verzekerdennummer:
_________________________________
Naam verzekerde:
_________________________________
Straat:
_________________________________
Huisnummer (toevoeging):
_________________________________
Postcode en woonplaats:
_________________________________
Land:
_________________________________
Geboortedatum:
______/____/_____
Burgerservicenummer:
_________________________________
Telefoonnummer:
_________________________________
E-mailadres:
_________________________________
2. Soort wijziging Kruis aan welke wijziging u wilt doorgeven. Achter de wijziging staat vermeld welke vragen u moet invullen.
□
(Adres)wijziging wettelijke vertegenwoordiger of gemachtigde (vul vraag 3 in)
□
Opname budgethouder in ziekenhuis of een andere zorginstelling (vul vraag 4 in)
□
Ontslag budgethouder uit ziekenhuis of een andere zorginstelling (vul vraag 5 in)
□
Beëindiging PGB vv (vul vraag 6 in)
□
Tijdelijk verblijf buitenland (vul vraag 8 in)
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
1
3. (Adres)wijziging (wettelijke) vertegenwoordiger of
gemachtigde Ingangsdatum (adres)wijziging: ______/____/_____
Nieuwe gegevens Voorletter(s), voorvoegsel(s), achternaam:
_________________________________
Straatnaam, huisnummer:
_________________________________
Postcode, plaatsnaam:
_________________________________
Telefoonnummer:
_________________________________
E-mailadres:
_________________________________
Geslacht: Geboortedatum:
□
man
□
vrouw
______/____/_____
Wat is uw relatie tot de budgethouder? (in te vullen door (wettelijk) vertegenwoordiger)
□
De budgethouder is jonger dan 18 jaar. Ik ben ouder/voogd.
Dit formulier wordt ondertekend door de ouder/voogd (wettelijke vertegenwoordiger).
□
Ik ben gemachtigd door de budgethouder.
Dit formulier wordt ondertekend door de budgethouder én de gemachtigde.
□ Ik ben benoemd tot bewindvoerder of curator. Stuur een kopie van de uitspraak van de rechtbank mee. Dit formulier wordt ondertekend door de bewindvoerder of curator (wettelijke vertegenwoordiger).
Kopie legitimatiebewijs (Met uitzondering van alleen een adreswijziging)
Betreft het een wijziging wettelijk vertegenwoordiger of gemachtigde dan hebben wij voor het verwerken van uw wijziging een kopie van het legitimatiebewijs budgethouder, gemachtigde of diens wettelijke vertegenwoordiger van u nodig.
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
2
4. Opname budgethouder in ziekenhuis of een andere
zorginstelling Let op: Als u langer dan 2 maanden opgenomen bent in het ziekenhuis of een andere zorginstelling beëindigen wij uw budget.
Opnamedatum:
_________________________________
Verwachte ontslagdatum:
_________________________________
Naam ziekenhuis/instelling:
_________________________________
Plaats:
_________________________________
5. Ontslag budgethouder uit ziekenhuis of een andere zorginstelling
Ontslagdatum:
_________________________________
Naam ziekenhuis/instelling:
_________________________________
Plaats:
_________________________________
6. Beëindiging persoonsgebonden budget a) Kruis hieronder aan wat de reden is van beëindiging van het PGB vv.
□
Overlijden budgethouder. Wat is de overlijdensdatum van de budgethouder? ____/____/_____
□
Er is geen zorg meer nodig
□
Overstap naar Zorg in Natura (vul vraag 7 in).
□
Schuldsanering (WSNP)
□
Surseance/faillissement
□
Een andere reden, namelijk
_______________________________
b) Per welke datum wilt u het PGB vv beëindigen?
____/____/_____
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
3
7. Overstap naar Zorg in Natura Wilt u aanvinken wat u binnen uw huidige indicatie wilt omzetten naar zorg in natura en per welke datum dit moet gebeuren? Geef ook aan welke zorgverleners per die datum niet meer door u betaald worden vanuit uw PGB vv.
□ Verpleging door formele zorgverlener Naam en AGB zorgverlener(s)
□
□
MSVT door formele zorgverlener
Naam en AGB zorgverlener(s)
□
MSVT door informele zorgverlener
Naam zorgverlener(s)
____/____/_____
_________________________________
Verzorging door informele zorgverlener
Naam zorgverlener(s)
____/____/_____
_________________________________
Verzorging door formele zorgverlener
Naam en AGB zorgverlener(s)
□
_________________________________
Verpleging door informele zorgverlener
Naam zorgverlener(s)
□
____/____/_____
____/____/_____
_________________________________ ____/____/_____ _________________________________ ____/____/_____ _________________________________
8. Tijdelijk verblijf buitenland Het land van bestemming is:
_________________________________
Ik vertrek op (datum):
____/____/_____
Terug in uw woonland op:
____/____/_____
Gaat uw zorgverlener met u mee (ja/nee): _____________________________
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
4
9. Ondertekening □ Budgethouder □ Ouder(s) □ Voogd □
Curator
□
Bewindvoerder
□
Gemachtigde
Naam:
_________________________________
Datum:
____/____/_____
Plaats:
_________________________________
____/____/_____
Handtekening(en):
_____________________
_____________________
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
5
