Overzicht veranderingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging 2016
2015 Doelgroep pgb
Doelgroep pgb (artikel 2):
De doelgroep pgb is uitgebreid.
Heeft u een indicatie voor verpleging en verzorging? Dan kunt u deze zorg zelf inkopen met een pgb vv. Voor 2015 kwam u in aanmerking voor een pgb vv als:
Heeft u een indicatie voor verpleging en verzorging? Dan kunt u deze zorg zelf inkopen met een pgb vv. Voor 2016 komt u in aanmerking voor een pgb vv als:
1. Er sprake is van Intensieve Kindzorg 2. U langer dan 1 jaar bent aangewezen op verpleging en/of verzorging.
Soorten zorgverlene rs
2016
Er is onderscheid tussen formele zorgverleners en natuurlijke personen.
1. Er sprake is van Intensieve Kindzorg 2. U langer dan 1 jaar bent aangewezen op verpleging en/of verzorging. 3. U jonger bent dan 18 jaar en bent aangewezen op verpleging in de thuissituatie. De zorg thuis is noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Hiervoor heeft u een indicatiestelling van de medisch specialist nodig. 4. U bent aangewezen op palliatieve terminale zorg (PTZ). Uw behandelend arts maakt hiervoor een inschatting van de levensverwachting. Voor PTZ is dat minder dan 3 maanden. Natuurlijke personen heten voortaan informele zorgverleners. Ook de omschrijving is veranderd. U leest de uitleg hieronder. Wanneer brengt een zorgverlener het formele tarief in rekening? Dit kan alleen als hij als zorgverlenende organisatie staat ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel met een SBI code 86, 87 of 88. Of als hij voldoet aan bepaalde kwaliteitscriteria (verpleegkundige niveau 4 en 5). Wanneer brengt een zorgverlener het informele tarief in rekening? e e Voor bloed- of aanverwanten in de 1 en 2 lijn geldt altijd het informele tarief. Dit geldt ook voor zorgverleners die niet zijn ingeschreven in het handelsregister én geen BIG registratie niveau 4 of 5 hebben.
AGB code
Er stond niets in het reglement over de AGB code.
De formele zorgverlener vermeldt altijd zijn AGB code op de declaratie. Als er geen AGB code op de declaratie staat, betalen we het formele tarief niet uit. De AGB vraagt u op bij uw zorgverlener. Heeft uw zorgverlener nog geen AGB code? Deze vraagt uw zorgverlener aan bij Vektis via www.agbcode.nl U hoeft geen AGB code in te vullen als uw zorgverlener een informele zorgverlener is.
(Wettelijk) vertegenwo ordiger
Alleen een wettelijk vertegenwoordiger kan helpen met de uitvoering van het pgb vv.
Indicatiestel ling
Alleen een wijkverpleegkundige (niveau 5) mag de indicatie stellen.
Aanvraagfor mulier
Het aanvraagformulier bestaat uit 3 delen: 1. Verpleegkundig deel 2. Verzekerde deel 3. Budgetplan Combinatie Zorg in Natura (ZiN) met een pgb is niet mogelijk.
Combinatie ZiN/pgb
Wanneer krijgt u geen pgb?
U krijgt geen pgb vv als u: • niet behoort tot de doelgroep. Een beschrijving van de doelgroep staat in artikel 2; • niet voldoet aan criteria, zoals we
Naast een wettelijk vertegenwoordiger kunt u ook zelf iemand aanwijzen uit uw familie (bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad). Aan het pgb vv zijn taken en verplichtingen verbonden. Wij beoordelen of u deze samen met uw vertegenwoordiger op verantwoorde wijze kunt uitvoeren. Wie accepteren we niet als vertegenwoordiger? Dat is iemand: 1. die bij eerdere verstrekking van persoonsgebonden budgetten waarbij hij of zij als hulppersoon of vertegenwoordiger optrad, niet instond voor nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen; 2. die niet beschikt over een geldig woonadres; 3. van wie de vrijheid is ontnomen; 4. op wie de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard. Of als hiervoor een verzoek bij de rechtbank is ingediend; 5. die uitstel van betaling heeft aangevraagd (surseance van betaling), in staat van faillissement verkeert of (ooit) failliet is verklaard; 6. die op een andere manier niet voldoende de pgb verplichtingen die de budgethouder heeft waarborgt. Ook een organisatie of persoon die tegen een vergoeding uw pgb beheert, accepteren we niet als vertegenwoordiger. Zoals in 2015 en aangevuld met: Voor IKZ moet een HBO-kinderverpleegkundige de indicatie stellen. Voor MSVT (als u jonger bent dan 18 jaar) moet de medisch specialist de indicatie stellen. Het aanvraagformulier bestaat uit 2 delen: 1. Verpleegkundig deel 2. Verzekerde deel
Combinatie Zorg in Natura (ZiN) met een pgb is mogelijk. Geeft u dit duidelijk aan op het aanvraagformulier. Bij veranderingen moet u dit ook melden (zie art 4.3). Neemt u Zorg in Natura af bij zorgverlener(s) en heeft u dit niet aangegeven op uw aanvraagformulier? Dan kunnen wij uw pgb intrekken of herzien. Zoals in 2015, behalve: *Als u een pgb vv heeft en tegelijk verpleging en verzorging ontvangt van een zorgverlener die een contract met ons heeft voor deze zorg. Deze vervalt in 2016.
beschreven in artikel 3; • Als u een pgb vv heeft en tegelijk verpleging en verzorging ontvangt van een zorgverlener die een contract met ons heeft voor deze zorg; • een pgb vv aanvraagt voor zorg waarvoor al een pgb vv is toegekend; • onvoldoende aannemelijk maakt dat het pgb vv u voorziet in toereikende zorg van goede kwaliteit; • geen medewerking (meer) verleent aan een ‘bewust keuze gesprek’ dat wij organiseren; • zich bij de verstrekking van het pgb vv niet hield aan de verplichtingen. Dit geldt ook voor de pgb in de AWBZ in 2014 of eerdere jaren.
Beëindiging pgb
4.10 Uw pgb vv eindigt met ingang van de dag waarop: a) uw indicatie voor verpleging en verzorging eindigt; b) de periode afloopt waarvoor het pgb vv is toegekend; c) u niet meer behoort tot de doelgroep zoals beschreven in artikel 2; d) u niet meer voldoet aan de specifieke criteria zoals beschreven in artikel 3; e) u langer dan 2 maanden verblijft in een instelling in verband met zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). f) u langer dan 2 maanden verblijft in een instelling wanneer dat medisch noodzakelijk is. Dit in verband met geneeskundige zorg zoals beschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Verblijft u niet meer in de instelling? Dan kunt u opnieuw een pgb vv aanvragen (zoals genoemd onder e en f).
Verder uitgebreid met: U krijgt geen pgb vv als u: *u de afgelopen 3 jaar in een schuldsaneringsregeling heeft gezeten (Wsnp); *u een brief van ons ontving waarin staat dat wij van u willen aanmelden bij het Zorginstituut. Met als reden een betalingsachterstand in de premie van 4 maandpremies; *als verzekerde betrokken was bij een opzettelijke misleiding in het geval dat een zorgverzekering bij u is opgezegd of ontbonden. Dit geldt voor een periode van 5 jaar voor toekenning van het pgb vv. *zich bij de verstrekking van het pgb vv niet hield aan de verplichtingen. Dit geldt ook voor de pgb in de AWBZ of Wlz in 2015 of eerdere jaren. *een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft die is afgegeven door uw (wettelijk) e e vertegenwoordiger of familielid in de 1 of 2 lijn. Of die is afgegeven door een directe relatie e e (medewerker, collega) of familielid in de 1 of 2 lijn van uw (wettelijk) vertegenwoordiger; *u zorg inkoopt bij uw (wettelijk) vertegenwoordiger met uitzondering van familie (bloed- of aanverwanten in de 1e of 2e graad). En ook als er een onderzoek loopt naar mogelijke onrechtmatigheden in een eerder toegekend pgb vv (of een pgb op grond van de Wmo, Wlz, of AWBZ); 4.10 Uw pgb vv eindigt met ingang van de dag waarop: a. uw indicatie voor verpleging en verzorging eindigt. Dit staat in artikel 2.10 van de Zorgverzekeringwet. b. de periode afloopt waarvoor het pgb vv is toegekend; c. u niet meer behoort tot de doelgroep zoals beschreven in artikel 2; d. u niet meer voldoet aan de specifieke voorwaarden zoals beschreven in artikel 3.4; e. u recht heeft op zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz); f. u verblijft in een instelling omdat dit medisch noodzakelijk is. Dit in verband met geneeskundige zorg zoals beschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw). g. u alleen nog zorg ontvangt van (zorgverlener(s) met wie wij een contract sloten voor verpleging en verzorging. h. u zelf vraagt om uw pgb te beëindigen; i. u overlijdt. In de situaties zoals beschreven onder 4.10 c, d, e, f, g en h, moet u zelf aangeven dat het pgb vv moet eindigen. Geldt voor u de situatie zoals we beschreven onder f? Dan kunt u weer gebruikmaken van uw geldende indicatie als u weer thuis bent. U hoeft in
Arbeidstijde nbesluit
Er stond nog niets in het reglement over het arbeidstijdenbesluit.
Bewaren van uw dossier
U bent verplicht om een dossier te beheren. Na het beëindigen van het pgb vv moet u dit minimaal 5 jaar bewaren. Wat doet u tenminste in dit dossier? de volledige pgbaanvraagformulieren set; zorgovereenkomsten; het eventueel benodigde uitvoeringsverzoek dat door een bevoegd medisch professional tekende; beschikking van de rechtbank als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger; kopie nota’s van zorgverleners; kopie ingediende declaraties.
Overstappe n andere zorgverzeke raar
U bent ook verplicht om gegevens uit dit dossier aan ons te geven als wij daarom vragen. Er stond nog niets in het reglement over overstappen naar een andere verzekeraar.
dat geval niet opnieuw een volledige aanvraag in te dienen. Is de aard, omvang of duur van uw zorgvraag na uw opname gewijzigd? Dan vraagt u een nieuwe indicatiestelling aan bij de verpleegkundige. Wilt u in dat geval een nieuwe aanvraag indienen? Informele zorgverleners voor wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, mogen niet meer dan 40 uur in 1 week voor de verzekerde aan werkzaamheden verrichten. Ook mag de zorgverlener niet jonger zijn dan 15 jaar. U let hier als verzekerde zelf op. Zoals 2015 en aangevuld met: bancaire betalingsbewijzen (wij accepteren geen bewijzen van contante betalingen) of loonstaten van de Sociale Verzekeringsbank (SVB), U bent verplicht om gegevens uit dit dossier zo snel mogelijk aan ons te geven als wij daarom vragen. Ook als de Sociale Verzekeringsbank (SVB) aan uw zorgverleners betaalt, beheert u zelf dit dossier.
Stapt u over naar een andere zorgverzekeraar? En is uw toekenningsverklaring nog geldig? Dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de geldige toekenningsverklaring over. De toestemming geldt tot de vermelde einddatum van de indicatie. Het vermelde aantal uren voor verpleging, verzorging en MSVT voor kinderen tot 18 jaar blijft gelijk. De hoogte van de vergoeding voor deze uren kan afwijken, omdat iedere zorgverzekeraar haar eigen tarieven hanteert. Bewaart u daarom deze toekenningsverklaring zolang hij geldig is. Een nieuwe zorgverzekeraar kan hier om vragen.
Vervoer IKZ
De zorgverlener (medische kinderdagverblijf / kinderhospice) regelt het vervoer zelf. Hij declareert de kosten voor het vervoer ten laste van verpleging en verzorging.
De kosten van vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf kunt u niet vanuit het pgb declareren. Het gaat hier om de medisch noodzakelijk kosten voor Intensieve Kindzorg. Deze kosten vallen vanaf 1 januari 2016 onder ‘zittend ziekenvervoer’. De voorwaarden vindt u terug in de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering. Dit is artikel 19.2, zittend ziekenvervoer.
Zorg in het buitenland
Overgangsregeling
Er stond nog niets in het reglement over zorg in het buitenland.
Woont of verblijft u tijdelijk in het buitenland? En wilt u in deze periode buitenlandse zorgverlener(s) inhuren? Dan moet u dit schriftelijk vooraf aan ons melden. Pas als wij u schriftelijke toestemming geven, kunt u de nota’s van buitenlandse zorgverlener(s) declareren.
Had u voor 1 januari 2015 al een AWBZ pgb voor de functies persoonlijke verzorging en verpleging? Dan was er een overgangsregeling voor u van toepassing.
U ontving van ons een verzoek tot herindicatie. Hierin staat de termijn waarbinnen wij uw nieuwe aanvraag voor een pgb vv willen ontvangen.
Uw recht op pgb en zorg uit de AWBZ is overgezet naar de Zorgverzekeringswet tot uw AWBZ indicatie verloopt. Of uiterlijk tot 31 december 2015.
Verrekenen eigen risico en openstaand e posten Sociale Verzekering sbank (SVB)
Blijkt uit uw nieuwe aanvraag dat u niet voldoet aan de criteria voor toegang tot het pgb vv zoals we beschreven in de artikelen 2 en 3 van dit reglement? Dan stoppen wij uw pgb vv twee maanden na de datum van het toesturen van onze beslissing tot stoppen van uw pgb vv.
Ook na herindicatie verloopt het overgangsrecht. U mocht tijdens de overgangsregeling het oude tarief uit de AWBZ betalen aan uw zorgverleners in plaats van het informele tarief van € 20,-. Er stond nog niets in het reglement over verrekenen eigen risico en openstaande posten. Dit stond alleen in de polisvoorwaarden
Wij verrekenen openstaande bedragen aan verplicht of vrijwillig eigen risico met uw pgb vv declaraties. Ook verrekenen wij achterstallige premie met uw pgb vv declaraties.
Voor het uitvoeren van uw salarisadministratie kon u gebruikmaken van ondersteuning van de Sociale Verzekeringsbank (SVB)
Ook in 2016 kunt u ondersteuning van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) krijgen voor het uitvoeren van uw salarisadministratie. Zie hiervoor de website van de SVB.
