Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging 2016
Inhoudsopgave Afkortingen en begripsbepalingen Artikel 1 Algemene informatie Artikel 2 Doelgroep pgb vv Artikel 3 Indicatie en toegangscriteria pgb vv Artikel 4 Procedure aanvraag pgb vv Artikel 5 Beoordeling aanvraag pgb, toekenning of afwijzing Artikel 6 Bepaling hoogte budget pgb vv Artikel 7 Aflopen indicatie en/of looptijd pgb vv; verlenging Artikel 8 Herzienings-, intrekkings en beëindigingsgronden Artikel 9 Verantwoordelijkheden pgb vv Artikel 10 Tarieven Artikel 11 Declareren Artikel 12 Overgangsrecht; herindicatie, informele tarief
Bijlage A Pgb vv aanvraagformulier Bijlage B Specificatieformulier pgb vv Bijlage C Wijzigingsformulier pgb vv
U kunt de afzonderlijke bijlagen ook terugvinden op onze website www.dsw.nl.
2
3 6 6 7 8 9 10 10 11 11 12 13 14
Afkortingen en begripsbepalingen In het Reglement pgb vv bedoelen wij met ‘u’ en ‘uw’ de verzekerde. Wij gebruiken ‘DSW’, ‘DSW Zorgverzekeraar’, ‘wij’ en ‘ons’ wanneer we het over onszelf als zorgverzekeraar hebben. In het Reglement pgb vv gebruiken wij de volgende afkortingen en begripsbepalingen: AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. AGB-code Een Algemeen Gegevens Beheer-code (AGB-code) is een landelijke code waarmee een zorgaanbieder wordt herkend. Met deze unieke code staan zorgaanbieders geregistreerd in een landelijke database. Dit systeem wordt beheerd door Vektis. Budgetplan Een overzicht van de door u voorgenomen besteding van het te verlenen persoonsgebonden budget. Familielid in de eerste of tweede graad a. Uw (adoptie)ouder(s) of de (adoptie)ouders van uw partner; b. uw (adoptie)kind(eren) of de (adoptie)kinderen van uw partner; c. de partner van uw (adoptie)kinderen of de partner van de (adoptie)kinderen van uw partner (schoonzoon of schoondochter); d. uw grootouder(s) of de grootouder(s) van uw partner; e. uw kleinkind(eren) of het kleinkind(eren) van uw partner; f. uw broer(s) of zus(sen) dan wel de broer(s) of zus(sen) van uw partner. Formele zorgverlener a. Uw zorgverlener als ondernemer of als zzp’er staat ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel met de SBI-code 86, 87, 88; en/of b. uw zorgverlener voldoet aan bepaalde kwaliteitscriteria zoals BIG-registratie verpleegkundige niveau 4 of 5 zoals beschreven in onze polisvoorwaarden. Uw partner en uw familieleden in de eerste of tweede graad kunnen niet optreden als uw formele zorgverlener. Informele zorgverlener a. Uw partner en uw familieleden in de eerste of tweede graad; of b. een andere zorgverlener die niet wordt aangemerkt als formele zorgverlener. MSVT Medisch specialistische verpleging in de thuissituatie. Partner Uw echtgeno(o)t(e) of geregistreerd partner. PGB vv Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging.
3
SBI code Ieder bedrijf dat zich inschrijft in het Handelsregister krijgt een of meerdere SBI-codes. Deze code bestaat uit 4 of 5 cijfers en geeft aan wat de activiteit van een bedrijf is. De volgende SBI-codes kunnen een AGB-code aanvragen bij Vektis: 86 (Gezondheidszorg), 87 (Verpleging, verzorging en begeleiding met overnachting) en 88 (Maatschappelijke dienstverlening zonder overnachting). Toestemmingsverklaring Een schriftelijke verklaring die u van ons ontvangt als wij u een pgb vv toekennen, het aan u toegekende pgb vv verlengen of het aan u toegekende pgb vv wijzigen. De toestemmingsverklaring vermeldt de toekenningsperiode en maximale hoogte van het pgb vv. Verpleegkundige a. Een BIG-geregistreerde verpleegkundige niveau 5 (artikel 3a Wet BIG, HBO-bachelor);of b. een verpleegkundig specialist (artikel 14 Wet BIG, HBO-master). Verpleging en verzorging Verpleging en verzorging zonder verblijf zoals omschreven in artikel 17 van onze polisvoorwaarden. Vertegenwoordiger Uw partner of een familielid in de eerste of tweede graad die door u schriftelijk gemachtigd is om ter zake van uw pgb vv op te treden als uw vertegenwoordiger. Uw partner of familielid in de eerste of tweede graad kan niet optreden als uw vertegenwoordiger indien: a. hij/zij reeds uw wettelijk vertegenwoordiger is; b. hij/zij bij een eerdere verstrekking van persoonsgebonden budgetten waarbij hij/zij als hulppersoon of vertegenwoordiger optrad niet of onvoldoende heeft ingestaan voor nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen; c. hij/zij tegen een vergoeding uw pgb vv beheert; d. hij/zij niet beschikt over een geldig woonadres; e. zijn/haar vrijheid is ontnomen; f. op hem/haar door de rechtbank de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard, of daartoe een verzoek bij de rechtbank is ingediend; g. hij/zij surséance van betaling heeft aangevraagd; h. hij/zij een verzoek tot faillietverklaring heeft ingediend of failliet is verklaard; of i. die om een andere reden naar ons oordeel onvoldoende waarborg zal bieden voor het nakomen van de voor u aan het pgb vv verbonden verplichtingen. Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Wettelijk vertegenwoordiger a. Voor personen jonger dan 18 jaar: één of beide ouders voor zover deze het ouderlijk gezag hebben dan wel een
voogd; of
b. voor personen van 18 jaar of ouder: een door de rechtbank aangestelde curator, mentor of bewindvoerder.
4
Wlz Wet langdurige zorg. Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning. Zorg in natura (ZIN) Bij zorg in natura levert en organiseert de zorgaanbieder de zorg en regelt de administratie daaromheen. Zorg in natura kan zowel worden geleverd door een gecontracteerde zorgaanbieder als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zvw Zorgverzekeringswet.
5
Artikel 1
Algemene informatie
1.1 Wanneer u op basis van artikel 17 van de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering aanspraak kunt maken op
verpleging en verzorging, kunt u ervoor kiezen om een persoonsgebonden budget (hierna: pgb vv) aan te vragen.
Met het pgb vv kunt u zelf uw verpleging en verzorging inkopen.
1.2 Niet iedereen kan een pgb vv aanvragen. U moet hiervoor aan bepaalde voorwaarden voldoen. Deze voorwaarden
vindt u terug in het Reglement PGB vv (hierna: Reglement). Verder staan in dit Reglement uw rechten, plichten, taken
en verantwoordelijkheden in het kader van het pgb vv omschreven. Tot slot vindt u in dit Reglement informatie over
praktische zaken, zoals de wijze waarop u een pgb vv bij ons kunt aanvragen en hoe u gemaakte kosten bij ons moet
declareren. Het Reglement maakt onderdeel uit van onze polisvoorwaarden.
Toepassingsbereik 1.3 Het Reglement is van toepassing als u een zorgverzekering in de zin van artikel 1, sub d Zorgverzekeringswet heeft. Grondslag 1.4 De voorwaarden en afspraken die wij opgenomen hebben in het Reglement zijn ontleend aan de bestuurlijke afspraken
over uitgangspunten en inhoud van het pgb vv die in het voorjaar 2014 zijn overeengekomen door het ministerie van
VWS, Zorgverzekeraars Nederland en budgethoudersvereniging Per Saldo.
Wijzigingsbeding 1.5 De wetgever is van plan om met artikel 13a Zvw het pgb vv een uitdrukkelijke wettelijke grondslag te geven in de
Zorgverzekeringswet. Bij vaststelling van dit Reglement is nog niet duidelijk of artikel 13a Zvw per 1 januari 2016 ook
daadwerkelijk in werking zal treden. Wij behouden ons daarom het recht voor om het Reglement aan te passen aan de
vereisten die voortvloeien uit artikel 13a Zvw (en daarmee samenhangende lagere regelgeving) wanneer dit artikel per
1 januari 2016, of een ander moment na vaststelling van het Reglement, in werking zal treden.
Artikel 2
Doelgroep pgb vv
2.1. U kunt alleen een pgb vv aanvragen wanneer u een indicatie heeft voor een van de volgende vier d oelgroepen:
a.
Langdurige verpleging en/of verzorging
U bent langdurig (langer dan één jaar) op verpleging en/of verzorging aangewezen vanwege functiebeperkingen
die niet zijn veroorzaakt door normale verouderingsprocessen.
b. MSVT
U bent jonger dan 18 jaar en aangewezen op verpleging in de thuissituatie die noodzakelijk is in verband met
medisch-specialistische zorg.
c. Intensieve kindzorg (IKZ)
U bent jonger dan 18 jaar en er is sprake van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek
of door een lichamelijke handicap, waarbij
a. behoefte is aan permanent toezicht; of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn. Deze zorg moet gepaard gaan met één of meer
d.
specifieke verpleegkundige handelingen.
Palliatieve terminale zorg (PTZ)
U bent op palliatieve terminale zorg aangewezen. Dit is het geval wanneer uw behandelend arts heeft vastgesteld
dat uw geschatte levensverwachting minder is dan drie maanden.
6
2.2 Daarnaast moet u (zelfstandig of met hulp van uw vertegenwoordiger) of moet uw
wettelijk vertegenwoordiger in staat zijn om: a.
de taken en verplichtingen die samenhangen met het pgb vv op verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten
af te sluiten met zorgverleners en om taken te verrichten zoals aanwerving, opleiding, het opstellen van
uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten);
b.
een weloverwogen keuze te maken ten aanzien van het werkgeverschap in de verhouding met uw zorgverleners;
c.
de door u gecontracteerde zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te
stemmen dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.
Artikel 3
Indicatie en toegangscriteria pgb vv
3.1. Een daartoe bevoegde zorgverlener beoordeelt of u behoort tot een van de vier doelgroepen genoemd in artikel 2: a. Langdurige verpleging en/of verzorging: deze indicatie kan uitsluitend worden gesteld door een
BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige (niveau 5);
b. MSVT: deze indicatie kan uitsluitend worden gesteld door een medisch specialist; c. Intensieve kindzorg (IKZ): deze indicatie kan uitsluitend worden gesteld door een HBO-kinderverpleegkundige
(niveau 5);
d. Palliatieve terminale zorg (PTZ): deze indicatie kan uitsluitend worden gesteld door uw behandeld arts.
Als u behoort tot een van deze vier doelgroepen, geeft de zorgverlener daarvoor een indicatie af.
3.2 Uit de indicatie moet blijken dat:
a.
u vaak zorg nodig heeft op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties;
b.
u zorg nodig heeft die vooraf slecht is in te plannen, omdat u deze zorg nodig heeft op steeds verschillende tijden
en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep;
c.
u zorg nodig heeft die 24 uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep; en/of
d.
er een noodzaak is voor vaste zorgverleners door de specifieke zorgverlening die u nodig hebt, of in verband met
gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.
7
Artikel 4
Procedure aanvraag pgb vv
4.1 U vraagt een pgb vv aan door bij ons het pgb vv-aanvraagformulier in te dienen. Dit aanvraagformulier vindt u op onze
website www.dsw.nl. U kunt het aanvraagformulier ook telefonisch of schriftelijk bij ons opvragen.
4.2 Het aanvraagformulier bestaat uit twee delen: (I) het verpleegkundig deel en (II) het verzekerden deel:
a.
Verpleegkundig deel (I)
Het verpleegkundig deel bevat de door de zorgverlener vastgestelde indicatie en een aantal door de zorgverlener
te beantwoorden vragen. Aan de hand van dit deel bepalen wij of uw zorgvraag aansluit op de in artikel 2 en 3
genoemde voorwaarden.
Verzekerden deel (II)
b.
In het verzekerden deel geeft u op basis van de geïndiceerde uren verpleging en/of verzorging aan van welke
zorgverlener(s) u gebruik wenst te maken. Ook moet u aangeven bij welke zorgaanbieder(s) u zorg in natura wenst
af te nemen en welke zorgaanbieder(s) u zelf op basis van het pgb vv wenst te contracteren.
Let op:
U moet er bewust voor kiezen om bij de invulling van uw zorgvraag geen of slechts gedeeltelijk gebruik te maken
a.
van zorg die wordt verleend door ons gecontracteerde zorgaanbieder(s). Zorg verleend door een door ons
gecontracteerde zorgaanbieder noemen wij ‘zorg in natura’ (ZIN).
U moet een nieuwe aanvraag pgb vv indienen wanneer u bij de invulling van uw zorgvraag kiest voor een andere
b.
verhouding tussen zorg die u zelf op basis van het pgb vv inkoopt en zorg in natura (ZIN).
Als u een pgb vv heeft met de indicatie Langdurige verzorging én verpleging mag u de functies ‘verzorging’ en
c.
‘verpleging’ onderling met elkaar uitruilen. Het uitruilen van functies is niet mogelijk bij de indicatie MSVT of
wanneer u bent geïndiceerd voor alleen verzorging of alleen verpleging.
4.3 Het verpleegkundig deel (I) moet u laten invullen door de zorgverlener die de indicatie stelt, waarna u dit deel beiden
in elkaars aanwezigheid voor akkoord ondertekent. Het verzekerden deel (II) wordt door u (zelfstandig of met hulp van
uw vertegenwoordiger) of door uw wettelijk vertegenwoordiger volledig ingevuld en ondertekend.
4.4 Wanneer wij uw aanvraagformulier hebben ontvangen, kunt u uitgenodigd worden voor een “bewust keuze gesprek”.
Het bewust keuze gesprek is een persoonlijk gesprek waarin u uw aanvraag voor een pgb vv kunt toelichten en wij u
informeren wat de keuze voor een pgb vv concreet voor u betekent.
4.5 Als het aanvraagformulier niet volledig is ingevuld, niet is ondertekend en/of bijlagen ontbreken, dan nemen wij uw
aanvraag pgb vv niet in behandeling.
4.6 Als wij op basis van het aanvraagformulier nadere (medische) informatie nodig hebben om uw aanvraag pgb te kunnen
beoordelen, zullen wij deze informatie opvragen bij de zorgverlener die bij u de indicatie pgb vv heeft gesteld. Wij
wijzen u erop dat u door ondertekening van het aanvraagformulier onze medisch of verpleegkundig adviseur
toestemming geeft deze informatie op te vragen.
8
Artikel 5
Beoordeling aanvraag pgb, toekenning of afwijzing
Beoordelingskader 5.1 U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald op
basis van doelmatigheid en doeltreffendheid.
5.2 Bij de beoordeling van uw aanvraag pgb vv maken wij gebruik van de volgende informatie:
a.
het door u ingediende aanvraagformulier met bijlagen;
b.
indien dit heeft plaatsgevonden, het bewust-keuze-gesprek;
c.
de eventuele extra (mondelinge) toelichting van de zorgverlener die uw indicatie heeft gesteld.
Toekenning 5.3 Wij kennen uw aanvraag pgb vv toe als u behoort tot een van de doelgroepen beschreven in artikel 2 en u voldoet aan
de toegangscriteria genoemd in artikel 3.
5.4 Wanneer wij u een pgb vv toekennen, ontvangt u van ons een schriftelijke toestemmingsverklaring. In deze
toestemmingsverklaring leggen wij de looptijd en de hoogte van het budget van uw pgb vv vast.
5.5 De ingangsdatum van uw pgb vv is de datum waarop wij uw compleet ingevulde en ondertekende aanvraag hebben
ontvangen. Op uw verzoek kunnen wij het pgb vv ook op een latere datum laten ingaan.
5.6 Wanneer u overstapt naar een andere zorgverzekeraar en onze toestemmingsverklaring nog geldig is, dan neemt de
nieuwe zorgverzekeraar de toestemmingsverklaring over tot het moment waarop de indicatie eindigt. Het vermelde
aantal uren voor verpleging, verzorging en MSVT voor kinderen tot 18 jaar blijft gelijk. De hoogte van de vergoeding
voor deze uren kan afwijken omdat iedere zorgverzekeraar haar eigen tarieven hanteert. Wij adviseren u om deze
toestemmingsverklaring te bewaren zolang hij geldig is. Uw nieuwe zorgverzekeraar kan hier om vragen.
Afwijzing; klachten- en geschillenregeling 5.7 Wij wijzen uw aanvraag pgb vv af wanneer u: a. niet behoort tot een van de doelgroepen beschreven in artikel 2 of u niet voldoet aan de toegangscriteria genoemd
in artikel 3;
b. alleen maar zorg inkoopt bij zorgaanbieders die met ons een contract hebben gesloten voor het leveren van deze zorg; c.
onvoldoende aannemelijk kunt maken dat het pgb vv zal voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;
d. geen medewerking (meer) verleent aan een “bewust keuze gesprek” dat door ons wordt georganiseerd; e. binnen een periode van vijf jaar, gelegen onmiddellijk voorafgaande aan het verzoek tot het toekennen van het f.
pgb vv, als u betrokken was bij opzettelijke misleiding van de zorgverzekeraar; zich bij de verstrekking van het pgb vv of pgb in de AWBZ, Wlz of WMO in 2016 of eerdere jaren niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;
g. er een onderzoek loopt naar mogelijke onrechtmatigheden in een eerder toegekend pgb vv of een pgb op grond
van de Wmo, Wlz, of AWBZ);
h. een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft, die is afgegeven door uw (wettelijk) vertegenwoordiger of
familielid in de eerste of tweede lijn, een directe relatie (medewerker, collega) of familielid in de eerste of tweede
lijn van uw (wettelijk) vertegenwoordiger;
9
i.
surseance van betaling heeft aangevraagd of failliet bent verklaard, of als er ten aanzien van u sprake is van
schuldsanering op grond van de WSNP, of als u een verzoek daartoe bij de rechtbank heeft ingediend, of indien u
jonger bent dan 18 jaar ten aanzien van één van uw ouders of voogden de schuldsaneringsregeling natuurlijke
personen op grond van de WSNP van toepassing is verklaard dan wel een verzoek daartoe bij de rechtbank is
ingediend of surseance van betaling is aangevraagd of failliet is verklaard;
j.
een brief van ons heeft ontvangen, waarin staat dat wij van plan zijn om u (verzekeringsnemer) aan te melden bij het Zorginstituut, vanwege een betalingsachterstand in de premie van 4 maandpremies;
k. zorg inkoopt bij uw (wettelijk) vertegenwoordiger met uitzondering van bloed- of aanverwanten in de 1e of 2e
graad of uw partner.
5.8 Wij stellen u schriftelijk op de hoogte van onze gemotiveerde beslissing waarbij wij uw aanvraag pgb vv afwijzen. 5.9 Wanneer u het niet eens bent met onze beslissing waarbij wij uw aanvraag pgb vv afwijzen, kunt u gebruik maken van
onze klachten- en geschillenregeling. Meer informatie hierover kunt u vinden in artikel 14 van onze polisvoorwaarden.
Gedurende de tijd dat wij of de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) uw klacht in behandeling
hebben, zorgen wij, indien nodig in overleg met u, dat u de zorg ontvangt die u nodig heeft.
Artikel 6
Bepaling hoogte budget pgb vv
6.1 Voor de vaststelling van de hoogte van uw pgb vv gaan wij uit van de uren verpleging en verzorging die de zorgverlener
heeft geïndiceerd. Voor de vaststelling van uw budget gebruiken wij in 2016 de volgende tarieven:
a. verzorging
€ 27,05 per uur;
b. verpleging
€ 48,84 per uur;
c. MSVT
€ 52,89 per uur.
Let op: de tarieven die u kunt declareren vindt u in artikel 10.
6.2 Binnen de looptijd van uw pgb vv wordt per (deel van het) kalenderjaar een budget aan u toegekend. 6.3 Als uw zorgverzekering of uw pgb vv voor het einde van het kalenderjaar eindigt, dan wordt uw pgb vv naar rato
verlaagd. Uw pgb vv zal na verlaging bedragen: (het oorspronkelijke pgb vv) maal (het aantal dagen dat uw pgb vv en
verzekering gedurende het kalenderjaar van beëindiging van kracht is geweest) gedeeld door (365).
Artikel 7
Aflopen indicatie en/of looptijd pgb vv; verlenging
7.1 Voor de indicatie geldt het volgende. Wanneer uw huidige indicatie afloopt dan moet u zelf bij de wijkverpleegkundige
minimaal dertien weken voor het aflopen van de indicatie een nieuwe indicatie aanvragen.
7.2 De looptijd van uw pgb vv is ten hoogste vijf jaar vanaf het moment dat het pgb vv aan u is toegekend en u beschikt
over een geldige indicatie. Als u na het einde van deze periode een pgb vv wilt ontvangen, dan kunt u een nieuwe
aanvraag pgb vv bij ons indienen. In artikel 4 vindt u meer informatie over u een aanvraag pgb vv moet indienen.
10
Artikel 8
Herzienings-, intrekkings en beëindigingsgronden
8.1 Uw pgb vv kan worden herzien of ingetrokken met terugwerkende kracht vanaf de datum van toestemming als u:
a.
de informatie die wij bij u opvragen niet dan wel niet tijdig ter beschikking stelt;
b.
niet meewerkt aan een dossieronderzoek ( o.a. een huisbezoek);
c.
er bij het dossieronderzoek onregelmatigheden op basis wet- en/of regelgeving naar voren komen;
d.
onvoldoende aannemelijk kunt maken dat het pgb vv zal voorziet in toereikende zorg van goede kwaliteit;
e.
onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de juiste/ volledige gegevens tot een andere beslissing zouden
hebben geleid;
f.
het reglement pgb vv niet naleeft;
g.
gedurende de looptijd van het pgb vv een nieuwe (wettelijke) vertegenwoordiger aanwijst, dan wel voor het eerst
met een (wettelijke) vertegenwoordiger gaat werken en u met deze vertegenwoordiger, naar het oordeel van uw
ons, niet in staat wordt geacht de taken en verplichtingen die aan het pgb vv verbonden zijn nog op verantwoorde
wijze uit te voeren. U dient elke wijziging van (wettelijke) vertegenwoordiger terstond door te geven via het
wijzigingsformulier pgb vv, die u op onze website kunt vinden;
h.
Zorg In Natura (ZIN) afneemt bij zorgaanbieder(s) die u niet op uw aanvraagformulier hebt aangegeven;
i.
wij constateren dat uw indicatie niet (meer) passend is bij uw zorgvraag.
8.2 Uw pgb vv eindigt met ingang van de dag waarop u:
a.
uw indicatie voor verpleging en verzorging eindigt;
b.
de periode waarvoor het pgb vv is toegekend, afloopt;
c.
niet meer behoort tot de doelgroep als bedoeld in artikel 2;
d.
niet meer voldoet aan de specifieke voorwaarden als bedoeld in artikel 3;
e.
recht heeft op zorg vanuit de Wet langdurige zorg;
f.
verblijft in een instelling omdat dit medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg als bedoeld in de
Zorgverzekeringswet;
g.
alleen nog zorg ontvangt van (een) door ons voor verpleging en verzorging gecontracteerde zorgaanbieder(s);
h.
zelf verzoekt om beëindiging van het pgb vv;
i. overlijdt.
Artikel 9
Verantwoordelijkheden pgb vv
9.1 Als u er voor kiest om zorg in te kopen via een pgb vv betekent dit dat u zelf of uw wettelijk vertegenwoordiger
overeenkomsten sluit met zorgverleners. Hierin legt u afspraken over de te leveren zorg vast en hoeveel u daarvoor
betaalt. De zorgverlener en u tekenen deze overeenkomst(en). Wij kunnen deze overeenkomst bij u opvragen. Een
voorbeeld overeenkomst vindt u op onze website.
9.2 U dient er op toe te zien dat bloed- en aanverwanten in de eerste of tweede graad of uw partner waarmee u een
overeenkomst aangaat en op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer dan veertig uur in één week
voor u aan werkzaamheden verrichten. Ook mag de zorgaanbieder niet jonger zijn dan 15 jaar.
9.3 U bent verantwoordelijk voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg die u inkoopt.
11
9.4 Als de aard, omvang of duur van uw zorgvraag wijzigt is een nieuwe indicatiestelling door de verpleegkundige
noodzakelijk. Dit kan zowel gaan om een verslechtering als een verbetering van uw gezondheidssituatie. U moet dan
per direct een nieuwe indicatie aanvragen en een nieuwe pgb vv aanvraag indienen. Wanneer u verandert van
gecontracteerde zorgaanbieder(s) moet u een nieuwe pgb vv aanvraag indienen. Op basis van deze nieuwe aanvraag
vindt dan, indien dat aan de orde is, een verrekening plaats. Het oude pgb vv wordt (her)berekend op de wijze zoals
beschreven in artikel 6. Het nieuwe pgb vv wordt berekend per de ingangsdatum van dit nieuwe pgb vv.
9.5 U bent verantwoordelijk voor dat de besteding van uw budget in overeenstemming is met de gestelde indicatie. 9.6 U bent zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die u inkoopt met uw pgb vv. Wij zijn niet aansprakelijk voor
fouten gemaakt door uw zelf gecontracteerde zorgverleners.
9.7 U bent verplicht om een dossier te beheren en na het beëindigen van het pgb vv voor minimaal vijf jaar te archiveren.
Dit dossier bevat tenminste:
a.
de volledige pgb vv aanvraagformulier en zorgovereenkomsten inclusief bijlagen/zorgplan;
b.
de beschikking van de rechtbank in geval van een wettelijk vertegenwoordiger;
c.
facturen of urenregistraties met naam van de zorgverlener(s) waarop uurloon, eenheden, de soort zorg en een
toelichting op de ontvangen zorg staat;
d. bancaire betalingsbewijzen (bewijzen van contante betalingen worden niet geaccepteerd) of loonstaten van de
Sociale Verzekeringsbank (SVB);
kopieën van nota’s van zorgverleners en kopieën van ingediende declaraties.
e.
U bent voorts verplicht om gegevens uit dit dossier zo spoedig mogelijk aan ons te overhandigen wanneer wij daarom vragen. Ook als de Sociale Verzekeringsbank (SVB) aan uw zorgverleners betaalt, moet u zelf dit dossier beheren.
Artikel 10
Tarieven
10.1 In het kader van het pgb vv worden verschillende tarieven gehanteerd voor formele zorgverleners (‘formele tarief’) en
informele zorgverleners (‘informele tarief’):
a.
het formele tarief bedraagt maximaal € 63 per uur;
b.
het informele tarief bedraagt maximaal € 23 per uur.
Zowel het formele als het informele tarief zijn “all-in tarieven”. Dit betekent dat u naast het tarief geen andere kosten kunt declareren, zoals reiskosten, vakantiegeld, vakantiedagen en andere werkgeverslasten. Formele tarief 10.2 U kunt het formele tarief alleen declareren als u een formele zorgverlener bent. Formele zorgverleners zijn:
a. uw zorgverlener als ondernemer of als zzp’er staat ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van
Koophandel met de SBI-code 86, 87, 88; en/of
uw zorgverlener voldoet aan bepaalde kwaliteitscriteria zoals BIG-registratie verpleegkundige niveau 4 of 5 zoals
b.
beschreven in onze polisvoorwaarden.
Een zorgverlener die aan bovenstaande criteria voldoet moet in het bezit zijn van een door Vektis afgegeven AGB-code om het pgb vv-formele tarief te kunnen declareren. De AGB-code moet u op het specificatieformulier 2016 vermelden.
12
Indien er geen AGB code op het specificatieformulier 2016 vermeld staat vergoeden wij het formele tarief niet. Dit tarief kan ook niet in rekening worden gebracht indien de zorgverlener uw partner of een bloed- of aanverwante in de eerste of tweede graad is. Informele tarief 10.3 Wanneer u geen formele zorgverlener bent, kunt u informele tarief declareren. Indien niet aan de voorwaarden wordt voldaan om het pgb vv-formele tarief in rekening te brengen, kan het pgb vv-informele tarief in rekening worden gebracht.
Artikel 11
Declareren
11.1 Gedurende de periode dat u een pgb vv toegewezen heeft gekregen, is het niet toegestaan restitutienota’s voor
wijkverpleging te declareren.
11.2 De kosten van vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf indien medisch noodzakelijk in het kader van
Intensieve Kindzorg kunt u niet vanuit het pgb vv declareren. Deze kosten vallen vanaf 1 januari 2016 onder de
aanspraak zittend ziekenvervoer zoals bedoeld in artikel 36 van onze polisvoorwaarden.
11.3 Voor de declaratie van uw nota’s gebruikt u de daartoe bestemde formulieren. U kunt deze formulieren vinden op onze
website of ze bij ons opvragen.
114 U kunt uw nota’s declareren vanaf de ingangsdatum pgb vv die in uw toestemmingsverklaring staat vermeld. 11.5 De nota’s die u ontvangt van de zorgverleners, waar u op basis van uw pgb vv een overeenkomst mee heeft gesloten,
controleert u en dient u bij ons in. Alleen geleverde zorg die ook in lijn is met de indicatiestelling, pgb vv aanvraag en
toestemming mag gedeclareerd worden.
11.6 Geleverde zorg kunt u alleen achteraf declareren. Door inzending van de nota’s geeft u aan akkoord te gaan met de
juistheid van deze nota’s en de geleverde uren zorg.
11.7 U bent zelf verantwoordelijk voor het tijdig betalen van de door u gecontracteerde zorgverleners. Voor zover u niet
tijdig aan uw contractuele betalingsverplichting voldoet kunnen eventuele bijkomende kosten (bijvoorbeeld
incassokosten en wettelijke rente) niet vanuit het pgb vv worden betaald.
11.8 Wij verzoeken u de nota’s uiterlijk binnen drie maanden nadat de zorg geleverd is bij ons in te dienen voor declaratie.
Dit is nodig om een actueel beeld te kunnen houden over het verbruik van uw pgb vv.
11.9 Wij zijn gerechtigd om controles uit te voeren om vast te stellen dat de zorg die gedeclareerd is ook daadwerkelijk
geleverd is in lijn met uw indicatie. Daarnaast kunnen wij de doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg
beoordelen. 11.10 Het eventueel niet gedeclareerde deel van uw budget wordt na afloop van de toekenningsperiode niet meegenomen
naar een volgende periode.
13
11.11 Eventueel teveel ingekochte zorg waardoor het maximum van het budget vv wordt overschreden, wordt niet door ons
vergoed.
11.12 De kosten van de indicatiestelling vallen buiten het pgb vv. 11.13 Indien u tijdelijk in het buitenland verblijft en u wilt in deze periode buitenlandse zorgverlener(s) inhuren, dan
dient u dit schriftelijk vooraf bij ons te melden. Pas na onze schriftelijke toestemming, mag u de nota’s van
buitenlandse zorgverlener(s) declareren.
Artikel 12
Overgangsrecht; herindicatie, informele tarief
Overgangsrecht 12.1 Het overgangsrecht is van toepassing wanneer:
a. u voor 1 januari 2015 in het kader van een AWBZ-pgb een indicatie heeft gekregen voor de functies verzorging
en/of verpleging;
b. die indicatie per 31 december 2015 niet is verlopen; en
c
er nog geen herindicatie heeft plaatsgevonden.
12.2 Op basis van het overgangsrecht is uw recht op verzorging en/of verpleging vanuit de AWBZ (AWBZ-pgb) per 1 januari
2015 omgezet naar een aanspraak op verpleging en/of verzorging ten laste van de Zorgverzekeringswet (pgb vv). Per de
ingangsdatum van de nieuwe indicatie beoordelen wij of u op basis van de criteria in dit reglement aanspraak houdt
op een pgb vv.
12.3 U behoudt uw recht op een pgb vv in 2016 zolang de geldigheidsduur van uw oude AWBZ-indicatie niet is verlopen en
er nog geen herindicatie door een verpleegkundige heeft plaatsgevonden.
Herindicatie 12.4 U ontvangt van ons een verzoek om herindicatie. In ons verzoek om herindicatie nemen wij een termijn op waarbinnen
u uw nieuwe aanvraag voor een pgb vv bij ons moet indienen. Als wij na afloop van deze termijn van u geen aanvraag
hebben ontvangen, beëindigen wij uw lopende pgb vv op het moment van aflopen van de termijn.
12.5 Wij zullen uw nieuwe aanvraag pgb vv beoordelen conform de voorwaarden zoals opgenomen in artikel 2 en 3 van dit
Reglement. Als uit uw nieuwe aanvraag blijkt dat u niet in aanmerking komt voor een pgb vv, sturen wij u een
beslissing tot beëindiging. beëindigen wij uw pgb vv twee maanden na de datum van het toesturen van onze beslissing
tot beëindiging.
Informele tarief 12.6 Voor het pgb vv – informele tarief geldt een overgangsregeling. Met deze overgangsregeling blijft het tarief, waarmee
u in 2015 uw informele zorgverleners betaalde, voor 2016 ongewijzigd. Deze overgangsregeling geldt totdat uw
herindicatie heeft plaatsgevonden.
14
Vragen? Heeft u nog vragen? Ga naar www.dsw.nl of neem contact op met een van onze medewerkers van de afdeling PGB via telefoonnummer (010) 24 22 610. Zij staan u graag te woord.
DSW Zorgverzekeraar
•
Postbus 173
•
3100
AD
Schiedam
Altijd op de hoogte blijven? Volg ons! DSW Zorgverzekeraar @DSW_Zorg
15
