Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
1. Gegevens aanvrager: Achternaam Voorletters
Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Naam verzekeraar Relatienummer verzekeraar
2. Over de zorgvraag van de aanvrager Omschrijf het ziektebeeld van aanvrager:
Paraaf wijkverpleegkundige 1
de heer
mevrouw
Omschrijf de stoornissen en beperkingen als gevolg van het ziektebeeld:
Wat ontvangt de aanvrager aan voorliggende zorg of hulpmiddelen, bijvoorbeeld uit de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning via de Gemeente), Wlz (Wet langdurige zorg) en/of de Jeugdwet?
Wat ontvangt de aanvrager aan mantelzorg?
Paraaf wijkverpleegkundige 2
3. Over de door u gestelde indicatie voor verpleegkundige zorg • Is er behoefte aan verpleging of verzorging langer dan één jaar? Ja
(Vul het aanvraagformulier verder in)
Nee (Vul het aanvraagformulier verder in, indien er sprake is van intensieve kindzorg (IKZ), medisch specialistische verzorging
thuis (MSVT) voor een kind tot 18 jaar of palliatieve terminale zorg (PTZ) voor de aanvrager. Als daar geen sprake van is,
hoeft u het aanvraagformulier niet verder in te vullen)
• Voldoet de indicatiestelling voor deze aanvraag aan het normenkader V&VN voor verpleegkundige zorg? Ja Nee • Heeft u de zorg(behoefte) voor de cliënt in zijn/haar eigen thuissituatie beoordeeld? Ja Nee • Sluit de zorgvraag bij één of meer van de onderstaande voorwaarden aan? Zo ja, zet u dan een kruisje en geef een toelichting.
De aanvrager zorg nodig heeft op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties. Licht uw antwoord toe.
De aanvrager zorg nodig heeft die vooraf slecht te plannen is. Dit omdat deze nodig op verschillende tijden en/of korte momenten op de dagen en/of op afroep. Licht uw antwoord toe.
De aanvrager zorg nodig heeft die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep. Licht uw antwoord toe.
De aanvrager specifieke zorgverlening nodig heeft, waardoor noodzaak is voor vaste zorgaanbieders, of in verband met gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen. Licht uw antwoord toe.
• Omschrijf de door u vastgestelde aanspraak op Verpleging en Verzorging van de aanvrager (omschrijf de zorgvraag die de aanvrager heeft op het gebied van Verzorging en Verpleging waarvoor u de indicatie stelt).
Paraaf wijkverpleegkundige 3
• Welke verpleegkundige en verzorgende doelen worden nagestreefd met de door u geïndiceerde zorg (omschrijf de doelen die voortkomen uit de zorgvraag op gebied van verpleging en verzorging waarvoor u de indicatie stelt)?
• Ontvangt de aanvrager naast de door u gestelde indicatie ook nog Zorg in Natura (ZIN) Wijkverpleging vanuit de Zorgverzekering? Ja
(Toelichten door welke thuiszorgorganisatie en voor hoeveel uren. In te vullen door verzekerde in Deel 2 aanvraagformulier PGB vv.)
Nee • Wat is de gemiddelde zorgbehoefte aan verpleging en verzorging per week, volgend uit de door u vastgestelde aanspraak?
Verpleging
(Volledig uitschrijven) bv. drie uur en tien minuten
Uren/minuten Verblijf kinderhospice (IKZ)
Volledig uitschrijven) bv. zeven dagdelen per week
Dagdelen per week Verpleegkundig dagverblijf (IKZ)
Volledig uitschrijven) bv. zeven dagdelen per week
Dagdelen per week Persoonlijke Verzorging1
Volledig uitschrijven) bv. drie uur en tien minuten
Uren / minuten per week Medisch Specialistische Verpleging Thuis (tot 18 jaar)
Volledig uitschrijven) bv. drie uur en tien minuten
Uren / minuten per week 1
Begeleiding die direct verbonden is aan de geleverde zorg, maakt onderdeel uit van de indicatie voor persoonlijke verzorging.
Paraaf wijkverpleegkundige 4
• Voor welke periode is deze zorg nodig (zowel ingang als einddatum invullen)? Datum ingang indicatie
Datum einde indicatie (tot en met)
Verpleging
Verblijf kinderhospice (IKZ)
Verpleegkundig dagverblijf (IKZ)
Persoonlijke Verzorging
Medisch Specialistische Verpleging Thuis
• Met wie hebt u de indicatie besproken? Aanvrager zelf Een (wettelijke) vertegenwoordiger van de aanvrager2
Indien ja, naam (wettelijke) vertegenwoordiger:
2 Een wettelijke vertegenwoordiger is voor een persoon jonger dan 18 jaar één van de ouders, voor zover deze het ouderlijk gezag heeft, of een voogd. Voor personen van 18 jaar en ouder is het een curator, mentor of bewindvoerder, door de Rechtbank vastgesteld. Een vertegenwoordiger is een familielid (bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad) en die niet aan de definitie van een wettelijke vertegenwoordiger voldoet.
4. Specifieke vragen, alleen in te vullen bij IKZ (Intensieve Kind Zorg) en/of MSVT Vult u dit gedeelte verder in, indien de aanvrager voldoet aan onderstaande voorwaarden. Bij IKZ de aanvrager jonger is dan 18 jaar, en er is sprake is van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap, en: • Er behoefte is aan permanent toezicht, of • 24 uur per dag in de nabijheid beschikbaar moet zijn. Deze zorg moet gepaard met één of meer specifiek verpleegkundige handelingen; Bij MSVT de aanvrager jonger is dan 18 jaar, en is aangewezen op verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Hiertoe dient u te beschikken over een indicatiestelling van de medisch specialist.
• Welke kinderarts of medisch specialist is als behandelaar bij de zorg betrokken? Naam arts Ziekenhuis • Is er sprake is van een noodzaak aan MSVT (Medisch Specialistische Verpleging Thuis)? Ja
(Indien ja, moet u de verklaring meesturen met de PGB aanvraag)
Nee (Indien nee, is er geen recht op medisch specialistische verpleging thuis) Indien ja, welke medisch specialist is als eindbehandelaar verantwoordelijk voor de MSVT? Naam arts Ziekenhuis Vergeet u niet de verklaring van de medisch specialist mee te sturen, waarin staat dat de aanvrager aangewezen is op MSVT. Paraaf wijkverpleegkundige 5
5. Specifieke vragen, alleen in te vullen bij PTZ (Palliatief Terminale Zorg) • Heeft u een verklaring van een arts dat er sprake is van een levensverwachting van minder dan drie maanden Ja
(Indien ja, moet u de verklaring meesturen met de PGB aanvraag)
Nee (indien nee, is er geen recht op palliatieve terminale zorg) Indien ja, welke arts heeft deze verklaring afgegeven? Naam arts Ziekenhuis Vergeet u niet de verklaring van de medisch specialist mee te sturen, waarin staat dat de aanvrager aangewezen is op PZT.
6. Uw gegevens Naam zoals in BIG Register Telefoonnummer E-mail BIG nummer Niveau opleiding (niv. 5 verplicht) Naam zorgorganisatie AGB-code
7. Ondertekening Datum Naam verpleegkundige
Handtekening verpleegkundige
Naam aanvrager of (wettelijke) vertegenwoordiger
Handtekening aanvrager of (wettelijke) vertegenwoordiger
Vergeet u bij deze aanvraag niet mee te sturen: 1. Verklaring arts dat er sprake is van Palliatief Terminale Zorg (indien van toepassing) 2. Verklaring ziekenhuis dat er sprake is van Medisch Specialistische Zorg (indien van toepassing) 3. Om de aanvraag te bespoedigen heeft het onze voorkeur als u een zorgplan meestuurt opgesteld door u als indicerend verpleegkundige Als het PGB formulier niet volledig is ingevuld en ondertekend en/of bijlagen ontbreken, nemen wij de aanvraag niet in behandeling.
Paraaf wijkverpleegkundige 6
DEEL 2: Verzekerden deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. Wij verzoeken u om het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging te raadplegen (beschikbaar via onze website). Een toelichting op de definities staat in de bijlage van dit deel opgenomen. U kunt bij inhoudelijke vragen onze Q&A raadplegen (beschikbaar via onze website).
8. Naam zorgverzekeraar Dit formulier is bestemd voor: Zorgverzekeraar
9. Verzekerde Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Verzekerde/relatienummer Telefoonnummer
10. Een (wettelijke) vertegenwoordiger Is er sprake van een (wettelijke) vertegenwoordiger? Ja, namelijk: Wettelijke vertegenwoordiger Vertegenwoordiger Nee Een wettelijke vertegenwoordiger is voor een persoon jonger dan 18 jaar één van de ouders, voor zover deze het ouderlijk gezag heeft, of een voogd. Voor personen van 18 jaar en ouder is het een curator, mentor of bewindvoerder, door de Rechtbank vastgesteld. Een vertegenwoordiger is een familielid (bloed- en aanverwanten in de 1e of 2e graad) en die niet aan de definitie van een wettelijke vertegenwoordiger voldoet. De informatie hierna hoeft u alleen te verstrekken als de persoon genoemd onder vraag 2 een (wettelijke) vertegenwoordiger heeft. Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Verzekerde/relatienummer Telefoonnummer
7
Of indien bewindvoerder een organisatie is Naam organisatie KvK-nummer organisatie Adres Postcode en woonplaats Relatie tot aanvrager Telefoonnummer
11. Gegevens huisarts en/of uw medisch specialist U stemt ermee in dat uw zorgverzekeraar contact mag opnemen met de indicerende verpleegkundige, uw huisarts en/of uw medisch specialist om uw (medische gegevens) omtrent deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging in te zien. Naam huisarts Telefoonnummer Adres Postcode en woonplaats Naam medisch specialist Telefoonnummer Adres Postcode en woonplaats
12. Reden voor pgb aanvraag
U heeft het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging behorend bij uw basisverzekering gelezen. Waarom dient u deze aanvraag in? Het betreft een geheel nieuwe aanvraag.
Het betreft een nieuwe aanvraag omdat u van zorgaanbieder(s) verandert. (Indien hier sprake van is, hoeft de wijkverpleegkundige Deel 1 van het Aanvraagformulier pgb vv niet opnieuw aan de verzekeraar te verzenden.) Het betreft een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt. Het betreft een aanvraag omdat de aard, omvang of duur van uw zorgvraag is gewijzigd.
Kruis aan in welke categorie de zorgvraag valt: Verzorging aan verzekerden tot achttien jaar, waarbij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: • sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of • vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke ver- pleegkundige handelingen, zoals beschreven staat in de polisvoorwaarden van uw basisverzekering.
Dit wordt Intensieve Kindzorg (IKZ) genoemd.
U jonger dan 18 jaar bent, en bent aangewezen op verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg in de thuissituatie. Hiertoe dient u te beschikken over een indicatiestelling van de medisch specialist.
Dit wordt Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) genoemd.
U op palliatieve terminale zorg (PTZ) bent aangewezen. Dit betekent dat door uw behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan drie maanden. Langer dan één jaar aangewezen bent op verpleging en verzorging.
8
13. Heeft u onderzoek gedaan of de zorg zonder een pgb te regelen is via een zorgaanbieder? Kan een gecontracteerde zorgaanbieder2 bij u in de buurt de volledige zorg leveren? Ja Nee Indien nee, waarom is dit niet mogelijk?
Met welke zorgaanbieder heeft u contact opgenomen? Naam zorgaanbieder Naam contactpersoon Telefoonnummer 2
U kunt dit nagaan op onze website.
14. Waarom wilt u een pgb?
Leg uit waarom u een pgb wilt ontvangen. Indien u een pgb in combinatie met Zorg in Natura wilt ontvangen, leg uit waarom u dit wilt ontvangen.
15. Wie gaat de persoonlijke verzorging en wie gaat de verpleging leveren? Beschrijf hieronder waarvoor u persoonlijke verzorging ontvangt of gaat ontvangen.
9
Beschrijf hieronder van wie u deze persoonlijke verzorging (indien van toepassing) ontvangt of gaat ontvangen en het aantal uur per zorgverlener.
Zorgaanbieder/ zorgverlener
Postcode en huisnummer
Woonplaats
BIG nummer
WMG*
AGB code**
uren/ minuten per week
ZIN***
PGB***
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
*
Valt de zorgaanbieder die zorg levert onder de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG)? Dit is van invloed op de door u maximaal te declareren tarieven (artikel 7.1 uit het Reglement pgb vv).
** U vult altijd de AGB code indien er sprake is van WMG. Een uitzondering hiervoor is de zorgverlener met een loondienstverband. U hoeft dan geen AGB code in te vullen. *** Vult u hierin of u de zorg geleverd wilt krijgen in Zorg in Natura en/of PGB. De door u gekozen aanbieder kan u aangeven of er sprake is van een contract voor het leveren van Zorg In Natura. U kunt dit terug vinden op onze website.
Totaal aantal uren verzorging
ZIN
PGB
Het totaal aantal uren dat ingekocht wordt met een Persoonsgebonden Budget (PGB) en Zorg in Natura (ZIN) mag niet boven de door de verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundige deel 1 van het aanvraagformulier uitkomen.
Beschrijf hieronder waarvoor u verpleging ontvangt of gaat ontvangen.
10
Beschrijf hieronder van wie u deze verpleging (indien van toepassing) ontvangt of gaat ontvangen en het aantal uur per zorgverlener.
Zorgaanbieder/ zorgverlener
Postcode en huisnummer
Woonplaats
BIG nummer
WMG*
AGB code**
uren/ minuten per week
ZIN***
PGB***
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
*
Valt de zorgaanbieder die zorg levert onder de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG)? Dit is van invloed op de door u maximaal te declareren tarieven (artikel 7.1 uit het Reglement pgb vv)
** U vult altijd de AGB code indien er sprake is van WMG. Een uitzondering hiervoor is de zorgverlener met een loondienstverband. U hoeft dan geen AGB code in te vullen. *** Vult u hierin of u de zorg geleverd wilt krijgen in Zorg in Natura en/of PGB. De door u gekozen aanbieder kan u aangeven of er sprake is van een contract voor het leveren van Zorg In Natura. U kunt dit terug vinden op onze website.
Totaal aantal uren verzorging
ZIN
PGB
Het totaal aantal uren dat ingekocht wordt met een Persoonsgebonden Budget (PBG) en Zorg in Natura (ZIN) mag niet boven de door de verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundige deel 1 van het aanvraagformulier uitkomen. Zijn de zorgaanbieders die u op voorgaande pagina’s invult bekenden van u? Ja Nee Indien ja, voor welke zorgaanbieder(s) geldt dit?
Indien ja, in welke relatie verhoudt u zich tot deze zorgaanbieder(s)?
Geef aan van wie u zorg krijgt als uw zorgaanbieder(s) afwezig zijn tijdens ziekte en/of vakantie.
11
16. Uw rechten en plichten
Door ondertekening van dit formulier verklaart u: • Dat u instemt met het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging van uw zorgverzekeraar. • Dat u in staat bent op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op veranwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten af te sluiten met zorgaanbieders en om taken te verrichten zoals werving, opleiding, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten), en • Dat u in staat bent op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te kunnen maken ten aanzien van werkgeverschap en de verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg. • Dat u op de hoogte bent van de aan verzekerde gestelde verantwoordelijkheden zoals opgenomen in het Reglement pgb vv. Wat stuurt u met deze aanvraag mee? U dient de complete set voor uw aanvraag naar uw zorgverzekeraar te sturen, bestaande uit: • Verpleegkundige deel (deel 1) • Verzekerde deel (deel 2) Als u voogd, curator, mentor, bewindvoerder of door de notaris gemachtigde vertegenwoordiger bent, stuurt u een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de Rechtbank of van de notariële akte. Dat is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. Dit is niet nodig als de ouder de wettelijk vertegenwoordiger is van een kind jonger dan 18 jaar.
17. Ondertekening Naam Datum Plaats
Handtekening
Door dit aanvraagformulier te ondertekenen verklaart u alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Daarnaast besteedt u het persoonsgebonden budget aan zorg volgens de verzekeringsvoorwaarden en het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging van uw basisverzekering. Als blijkt dat u of uw wettelijke vertegenwoordiger of door de notaris gemachtigde vertegenwoordiger zich hier niet aan heeft gehouden, zullen wij het ten onrechte uitbetaalde pgb-bedrag bij u, uw wettelijk vertegenwoordiger of door de notaris gemachtigde vertegenwoordiger terugvorderen.
12
Bijlage bij deel 2 Definities Een zorgverlener mag het formele tarief declareren, indien voldaan wordt aan in ieder geval één van de eisen zoals hieronder genoemd, en de zorgverlener geen bloed of aanverwante is in de 1e of 2e graad van de pgb-houder of in loondienst is van de budgethouder. 1. 2. 3.
Een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdelen a, c, d of e, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg, of; Een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdeel b, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg, en die toebehoort aan een zelfstandige zonder personeel waaraan een geldige beschikking als bedoeld in artikel 3.156 van de Wet inkomstenbelasting 2001 is afgegeven, of; Een persoon die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg.
Een zorgverlener wordt als informele zorgverlener aangemerkt, indien: 1. De zorgverlener een bloed- of aanverwante is in de eerste of tweede graad van de pgb-houder, of 2. De zorgverlener in loondienst is van de pgb-houder.
13
