Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging goed door te lezen en de aanvraagformulieren volledig in te vullen en te ondertekenen. Het Reglement Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging kunt u vinden via www.defriesland.nl/pgb. De ingevulde aanvraagformulieren stuurt u naar ons retour. Wanneer u de wettelijke vertegenwoordiger bent, stuurt u een kopie van de wettelijke vertegenwoordiging (bijvoorbeeld een rechterlijke uitspraak of bewijs van voogdijschap) mee.
Wat kunt u verwachten? Na ontvangst van uw aanvraagformulieren controleren wij de inhoud en volledigheid hiervan en beoordelen wij of u geschikt bent om zelfstandig een PGB te beheren. U wordt door de beoordelaar van uw aanvraag gebeld voor een ‘bewuste keuze gesprek’. Het is ook mogelijk dat we u uitnodigen voor een gesprek bij ons op kantoor. Binnen zes weken na ontvangst van uw volledig ingevulde aanvraagformulieren krijgt u schriftelijk bericht over de beoordeling hiervan.
U kunt deze formulieren sturen naar: De Friesland Zorgverzekeraar Afdeling PGB Zvw Postbus 270 8901 BB Leeuwarden
Hebt u nog vragen? Neem dan gerust contact op met onze afdeling Klantcontacten. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.00 tot 17.00 uur op telefoonnummer
1
dfz 1178 07 15
(058) 291 38 27. U kunt ook een mail sturen naar
[email protected]. Wij helpen u graag verder.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: VERPLEEGKUNDIG DEEL Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of de wettelijk vertegenwoordiger
1. Gegevens aanvrager (voor wie het PGB wordt aangevraagd)
Achternaam
Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Naam verzekeraar Relatienummer verzekeraar
2. De zorgvraag van de aanvrager Omschrijf het ziektebeeld van de aanvrager
Omschrijf de stoornissen en beperkingen als gevolg van het ziektebeeld
3. Indicatie voor verpleegkundige zorg Omschrijf de zorgvraag waarop de verpleegkundige indicatie gebaseerd is
2
Paraaf verpleegkundige
Geslacht
M
V
De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg: Ja
Nee
Is er een behoefte aan verpleging en/of verzorging langer dan een jaar?: Ja
Nee
Met wie heeft u de indicatie besproken? Budgethouder zelf Een contactpersoon, namelijk:
Welke relatie heeft budgethouder met deze persoon? Een wettelijk vertegenwoordiger van de budgethouder, namelijk:
De zorg die nodig is gaat over: Persoonlijke verzorging en/of verpleging MSVT (Medisch Specialistische Verpleging Thuis) onder regie van medisch specialist Intensieve Kindzorg Palliatief Terminale Zorg Let op: Uren/minuten volledig in letters uitschrijven! Bijvoorbeeld: drie uur en dertig minuten
Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van: Verpleging
Uren / minuten per week
(volledig uitschrijven)
Persoonlijke verzorging Uren / minuten per week Datum ingang indicatie Verpleging Datum einde indicatie Verpleging Datum ingang indicatie Persoonlijke verzorging Datum einde indicatie Persoonlijke verzorging Evaluatiedatum Gegevens verpleegkundige Naam Telefoonnummer E-mailadres BIG-nummer Niveau verpleegkundige Naam zorgorganisatie AGB-code
(volledig uitschrijven) (verplicht in te vullen) (verplicht in te vullen) (verplicht in te vullen) (verplicht in te vullen) (verplicht in te vullen)
Ondertekening “Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming volgens V&VN normenkader is uitgevoerd.” Naam verpleegkundige
Handtekening verpleegkundige
Datum
3
Paraaf verpleegkundige
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 2: VERZEKERDE DEEL Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger
1. Wettelijk vertegenwoordiger Dit vult u alleen in als er een wettelijk vertegenwoordiger is voor wie het pgb wordt aangevraagd. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. • Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuurt u dan een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank. Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. • Bent u als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u geen kopie mee te sturen.
Achternaam Voorletters Geboortedatum
Geslacht
M
V
Als de bewindvoerder een organisatie is Naam organisatie KvK-nummer organisatie Adres Postcode en woonplaats Relatie tot aanvrager Telefoonnummer
2. Reden voor PGB aanvraag U heeft het Reglement PGB Verpleging en Verzorging gelezen. Het reglement hoort bij uw basisverzekering. Kruis hieronder aan voor welk onderdeel de zorgvraag is: U bent jonger dan 18 jaar. En er is sprake van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke
handicap. En er:
• is behoefte aan permanent toezicht, of • moet 24-uur per dag zorg dichtbij beschikbaar zijn. Deze zorg gaat gepaard met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
Deze doelgroep noemen we ook wel Intensieve Kindzorg. U bent langdurig op verpleging en/of verzorging aangewezen. Langdurig betekent langer dan 1 jaar.
Kruist u hieronder aan welke zorgbehoeften van toepassing zijn op uw zorgvraag: U heeft vaak (meer dan 3 keer per week) zorg nodig op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties. U heeft zorg nodig die vooraf slecht te plannen is. Deze zorg is nodig op telkens verschillende tijden en/of korte momenten op de dag en/of op afroep. U heeft zorg die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep. U heeft vaste zorgverleners nodig. De reden hiervoor is dat er sprake is van specifieke zorgverlening of gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.
3. Gegevens huisarts Mijn zorgverzekeraar mag contact opnemen met de wijkverpleegkundige en mijn huisarts. Zij mogen mijn medische gegevens over deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging inzien. Ik of mijn wettelijk vertegenwoordiger teken(t) dit formulier voor akkoord.
Naam huisarts Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
4
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 3: BUDGETPLAN Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger van de verzekerde1
1. Waarom dient u deze aanvraag in? Het gaat om een eerste aanvraag. Het gaat om een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt. Het gaat om een aanvraag omdat de bestaande zorgbehoefte/indicatie is gewijzigd. Het gaat om een aanvraag omdat de looptijd van uw pgb vv is verstreken.
Zorg in natura betekent dat een zorgverlener de zorg levert en de administratie daaromheen voor u regelt. Krijgt u op dit moment al verzorging en/of verpleging in natura via een professionele zorgverlener? Nee, ik heb op dit moment geen zorg in natura Ja, ik heb op dit moment zorg in natura van organisatie: (vul naam organisatie in)
Kan een gecontracteerde zorgverlener2 bij u in de buurt alle zorg geven die u via een pgb zelf regelt? Ja Nee, en waarom is dit niet mogelijk?
Met welke zorgorganisatie heeft u contact opgenomen? Naam organisatie Naam contactpersoon Telefoonnummer
2. Beschrijf hier hoe u de zorg wilt regelen Leg uit hoe u de zorg wilt regelen. Het gaat om de zorg waarvoor u een indicatie heeft. Doet u dit voor een hele week. Beschrijf waarom u deze zorg als gevolg van uw ziekte en/of aandoening op deze manier nodig heeft.
1 2
Als u te weinig ruimte heeft, voegt u een extra bladzijde toe. U kunt dit nagaan op de website van uw zorgverzekeraar.
5
3. Bij welke zorgaanbieders wilt u de zorg inkopen? Bij welke formele zorgaanbieder3 wilt u de zorg inkopen?
Naam
Adres (postcode en huisnr.)
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
a b c d e f
Bij welke natuurlijke personen4 wilt u de zorg inkopen?
Naam
Adres (postcode en huisnummer)
a b c d e f
Zijn / Is deze zorgverlener(s) familie / kennissen / een partner van u? Ja Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit?
Nee
Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig zijn vanwege ziekte en/of vakantie?
3 4
Zie bijlage met toelichting. Zie bijlage met toelichting.
6
Plaats
4. Welke afspraken maakt u met uw zorgverleners? Uitleg: vult u hier in welke zorg u van uw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft uw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven in deel I. Dit gebruikt u als basis. Het totaal aantal uren voor persoonlijke verzorging en verpleging moet overeenkomen met het aantal uren dat verpleegkundige heeft aangegeven.
Naam
Persoonlijke verzorging
Aantal uren per week
Tarief per uur
Verpleging Aantal uren per week
Tarief per uur
a b c d e f
Totaal aantal uren
5. Bankgegevens Om uw declaraties te kunnen vergoeden hebben wij uw rekeningnummer (IBAN) nodig. Uw rekeningnummer bestaat uit 18 tekens en mag geen spaarrekening zijn. Rekeningnummer (IBAN) Naam rekeninghouder
N
L
Handtekening rekeninghouder
Let op: Het rekeningnummer dat u hier opgeeft wordt door De Friesland Zorgverzekeraar voortaan gebruikt voor de uitbetaling van al uw zorgdeclaraties. Dus ook voor niet-PGB declaraties.
6. Uw rechten en plichten • U (of uw wettelijk vertegenwoordiger) stemt in met het pgb reglement verpleging en verzorging van uw zorgverzekeraar. • U stemt ermee in dat de De Friesland Zorgverzekeraar gerechtigd is controles uit te voeren om vast te stellen of de zorg die u heeft gedeclareerd ook daadwerkelijk is geleverd door de door u gecontracteerde zorgverlener. Ook kunnen wij de doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg beoordelen. Eventueel kunnen wij u hierin adviseren. • U maakt tijdens de pgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via zorg in natura. De indicatiestelling, zorgplan en evaluatie door de (wijk)verpleegkundige zijn hiervan uitgezonderd. • U beheert een pgb-dossier. Als het pgb budget eindigt, bewaart u dit pgb-dossier minimaal vijf jaar. Dit dossier bevat in elk geval: het aanvraag formulier pgb, budgetplan, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, kopie nota’s en urenbriefjes van zorgaanbieders en kopieën van declaraties bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar om deze gegevens vraagt, geeft u deze.
7
7. Akkoord door verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger Door ondertekening van dit formulier verklaart u of de wettelijke vertegenwoordiger dat: • U akkoord gaat met de indicatiestelling en beschrijving in onderdeel I daarvan; • U in staat bent op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. Taken en verplichtingen zijn bijvoorbeeld werving van personeel, contracten afsluiten met zorgaanbieders, uurroosters opstellen, toezicht houden op nakoming van de afgesloten contracten van de zorgovereenkomsten, en; • U op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze kunt maken ten aanzien van werkgeverschap; • U de gekozen zorgaanbieders kunt selecteren en aansturen dat sprake is of zal zijn van toereikende en doelmatige zorg van goede kwaliteit en veiligheid; • U het persoonsgebonden budget besteedt aan zorg volgens de polisvoorwaarden en het Reglement pgb Verpleging en verzorging zonder verblijf van uw basisverzekering. Anders moet u of de wettelijk vertegenwoordiger dit terugbetalen; • U het aanvraagformulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld.
Naam verzekerde
Handtekening verzekerde
Naam wettelijk vertegenwoordiger*
Datum
Datum
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger*
*Als het van toepassing is.
8. Wat stuurt u met deze aanvraag mee? Als het van toepassing is: Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Dan stuurt u een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank. Kopie bankpas.
Let op: Als de stukken niet volledig zijn, nemen we de aanvraag niet in behandeling.
8
Bijlage
Formele zorgaanbieder Zorgaanbieder die persoonlijk zorg levert zoals bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn zowel natuurlijke personen als rechtspersonen, die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verlenen en zijn ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. Als formele zorgaanbieders worden aangemerkt: a. Verpleegkundigen met een geldige inschrijving in het BIG-register die beschikken over een van de volgende diploma’s: A, B of Z, MBO-V, HBO-V of diploma verpleegkundige met niveau 4 en 5. b. Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2). c. Verzorgende Individuele Gezondheidszorg (niveau 3). Al deze zorgaanbieders moeten bevoegd (geschoold) en bekwaam (praktijkvaardig) zijn om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening uit te voeren op grond van de voor hen geldende wet- en regelgeving. Daarbij geldt dat alleen zorgaanbieders die feitelijk de zorg verlenen bij de verzekerde als formele zorgaanbieder worden aangemerkt. Rechtspersonen en ZZP’ers worden niet als formele zorgaanbieder beschouwd wanneer zij gebruikmaken van zorgverleners die niet voldoen aan bovenstaande definitie van een formele zorgaanbieder.
Natuurlijk persoon Natuurlijke persoon, niet zijnde een formele zorgaanbieder, die niet beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent in het kader van het persoonsgebonden budget verpleging en verzorging.
9
