Indicatorenset In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom Uitvraag 2012 over verslagjaar 2011
Definitieve versie – okt. 2011
Colofon Internet: www.zichtbarezorg.nl/ziekenhuizen E-mail:
[email protected]
Samengesteld door: Zorginhoudelijke indicatoren Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud Significant Plexus i.s.m. Vektis (ten behoeve van de praktijkvariatie-indicator)
Klantpreferentievragen Consumentenbond Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)
Tot stand gekomen in opdracht en onder eindverantwoordelijkheid van de stuurgroep Zichtbare Zorg Ziekenhuizen
Den Haag, oktober 2011
2
Inhoudsopgave In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom Deel 1: Zorginhoudelijke indicatoren 1. Algemene informatie over zorginhoudelijke indicatoren 2. Factsheets zorginhoudelijke indicatoren prostaatcarcinoom 3. Lijst te verzamelen variabelen Bijlage 1: Aanpassingen in zorginhoudelijke indicatoren n.a.v. gegevensuitvraag in 2011 over verslagjaar 2010 Bijlage 2: Autorisatie zorginhoudelijke indicatoren door wetenschappelijke verenigingen Bijlage 3: Verwerking commentaar consultatieronde
4 5 7 18 22
Deel 2: Klantpreferentievragen Klantpreferentievragen prostaatcarcinoom Bijlage 1: Wijzigingstabel klantpreferentievragen
29 30 36
Afkortingenlijst
37
24 25
3
Deel 1: Zorginhoudelijke indicatoren
4
1. Algemene informatie over Zorginhoudelijke indicatoren In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom Indicatorwerkgroep De werkgroep voor de ontwikkeling van de indicatorenset In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom bestond in 2010 uit de volgende personen: NVU: Dhr. Prof. Dr. Th. M. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam (voorzitter) Dhr. Dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam Dhr. M.B. Busstra, uroloog, Erasmus Medisch Centrum Dhr. A.E. Boeken Kruger, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht NVRO: Dhr. S. Aluwini, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus Medisch Centrum NVVP: Dhr. dr. P.C. de Bruin, klinisch patholoog, St. Antonius Ziekenhuis V&VN: Mw. M. Kappert, verpleegkundig specialist urologie, Slingeland Ziekenhuis ZN: Dhr. G.R.M. van Hoof, arts Maatschappij & Gezondheid en medisch adviseur, Medisch Advies Groep CZ SCP: Dhr. C.H. Laarakker, Stichting Contactgroep Prostaatkanker De werkgroep voor de revisie van de indicatorenset voor in opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom bestond in 2011 uit de volgende personen: NVU: Dhr. Dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam Dhr. M.B. Busstra, uroloog, Erasmus Medisch Centrum NVRO: Dhr. S. Aluwini, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus Medisch Centrum ZN: Dhr. G.R.M. van Hoof, arts Maatschappij & Gezondheid en medisch adviseur, Medisch Advies Groep CZ Dhr. Th. J. Kuiper, arts en medisch adviseur Achmea Zorg SCP: Dhr. C.H. Laarakker, Stichting Contactgroep Prostaatkanker Afstemming bestaande richtlijnen Voor het opstellen van de indicatorset voor het In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom is gebruik gemaakt van de aanbevelingen uit de richtlijn Prostaatcarcinoom (VIKC, 2007). Deze richtlijn is bedoeld als leidraad in de diagnostiek en behandeling van patiënten met een prostaatcarcinoom. Populatiebepaling In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom De eerste stap in het bepalen van de indicatoren is het vaststellen van de populatie. Voor alle Zichtbare Zorg indicatorensets is als uitgangspunt gekozen om de populatie te bepalen aan de hand van de gesloten Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). De populatie voor de indicatorenset In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom bestaat uit het aantal patiënten dat op enig moment in het verslagjaar een DBC heeft die voldoet aan: - volwassen patiënten (ouder dan 18 jaar) - DBC code 306.x.40 (prostaatcarcinoom urologie). - in opzet curatieve behandeling heeft ondergaan. De indicatoren worden meegenomen in het verslagjaar waarin de DBC’s worden gesloten (zie figuur). De lichtblauwe balk geeft de DBC weer en het zwarte puntje in de donkerblauwe balk de activiteit c.q. verrichting. Voor inclusie moet een DBC gesloten zijn voor het einde van het verslagjaar. De registratieperiode kan echter al wel voor het begin van het verslagjaar zijn begonnen.
5
Om dubbelregistratie te voorkomen, dient – indien de indicator gebaseerd is op tellingen op patiëntniveau – geselecteerd te worden op het unieke patiëntnummer. In alle andere gevallen wordt geteld op verrichtingenniveau en telt iedere verrichting apart mee. Voor codes en instructies, zie de variabelenlijst en rekenregels (tabellen 1 en 2). Peildatum De structuurindicatoren worden, in verband met de actualiteit, eenmaal per jaar op peildatum 1 maart geregistreerd. In- en exclusiecriteria Om een eerlijke vergelijking tussen zorgaanbieders te kunnen maken, heeft de werkgroep in- en exclusiecriteria vastgesteld. Zo kunnen patiënten bijvoorbeeld op leeftijd of comorbiditeit worden uitgesloten. Ook kunnen extra eisen worden gesteld aan de DBC. Bijvoorbeeld de aanwezigheid van een specifieke verrichting. In- en exclusiecriteria hoeven niet per definitie voor alle indicatoren in de set gelijk te worden toegepast. Soms dienen er bijvoorbeeld extra gegevens te worden verzameld om later te kunnen corrigeren voor comorbiditeit, die de waarde van de indicator beïnvloedt. Op basis van de populatie en de in- en exclusiecriteria wordt de noemer van de indicator vastgesteld. Praktijkvariatie-indicator De praktijkvariatie-indicator wordt volledig berekend en aangeleverd aan Zichtbare Zorg door Vektis. Instellingen hoeven de benodigde variabelen niet zelf te verzamelen. Voor volledigheid zijn de methoden die Vektis hanteert voor het berekenen van de indicator weergegeven onder de factsheet in de indicatorengids.
2. Zorginhoudelijke indicatoren In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom 1. Positieverificatie De omvang van het bestraalde volume is mede afhankelijk van de precisie waarmee het doelvolume gepositioneerd wordt: een betere positionering maakt het gebruik van kleinere bestralingsmarges mogelijk. Hierdoor kunnen kleinere bestralingsvelden gebruikt worden en neemt de kans op complicaties voor gezond weefsel af. Operationalisatie 1a Vindt bij patiënten met een prostaatcarcinoom die primair uitwendig op de prostaat worden bestraald standaard positieverificatie plaats? Ja/Ja,Meestal/Nee Operationalisatie 1b Indien ja bij vraag 1a, Worden eventuele afwijkingen in de positie vervolgens gecorrigeerd op basis van een wetenschappelijk gevalideerd protocol (bijvoorbeeld NAL – No Action Level, SAL- Shrinking Action Level, online)? Ja /Nee Operationalisatie 1c Indien ja bij vraag 1b, Welk protocol? Operationalisatie 1d Percentage patiënten met een prostaatcarcinoom dat primair uitwendig op de prostaat is bestraald met een curatieve dosis en bij wie de positie van de prostaat is geverifieerd en eventueel een positiecorrectie is uitgevoerd. Teller 1d Aantal patiënten met een prostaatcarcinoom dat primair uitwendig op de prostaat is bestraald met een curatieve dosis bij wie de positie van de prostaat is geverifieerd en eventueel een positiecorrectie is uitgevoerd. Noemer 1d Aantal patiënten met een prostaatcarcinoom dat primair uitwendig op de prostaat is bestraald met een curatieve dosis Definitie(s) - Uitgaan van incidentiejaar en ziekenhuis van behandeling. - Curatieve dosis is een 2 Gy equivalente dosis ≥ 72 Gy. - Positieverificatie van de prostaat vindt plaats, hetzij door afbeelding van prostaatmarkers met een EPID (electronic portal imaging device) of met een (cone beam) CT of een andere methode. Eventuele afwijkingen in de positie worden vervolgens gecorrigeerd op basis van een wetenschappelijk onderbouwd protocol (bv. NAL – No Action Level, SAL- Shrinking Action Level, online). Het gaat om specifieke positiecontrole van de prostaat en niet om positioneringscontrole van de benige structuren van de patient. In-/exclusiecriteria Inclusie: Het gaat om patiënten die in opzet curatief behandeld worden, met een 2 Gy-equivalente dosis ≥ 72 Gy. Exclusie: - patiënten die postoperatief zijn bestraald - patiënten die een radicale prostatectomie hebben ondergaan - patiënten die inwendige radiotherapie kregen. Bron Teller: ZIS/EPD, radiotherapieregistratiesysteem Noemer: ZIS/EPD Meetfrequentie 1a, 1b, 1c: 1x per jaar 1d: Continu Peildatum 1a, 1b, 1c: 01-03-2012 Verslagjaar 1d:01-01-2011 tot en met 31-12-2011* Rapportagefrequentie 1a, 1b, 1c: 1x per jaar 1d: 1x per verslagjaar Type indicator 1a, 1b, 1c: Structuur 1d: Proces Meetniveau 1a, 1b, 1c: Ziekenhuisniveau 1d: Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit, veiligheid * Doordat de DBC gesloten moet zijn in 2011, kan het zijn dat de positieverificatie al in 2010 heeft plaatsgevonden. Relatie tot kwaliteit
7
Rekenregels Indicator 1d Positieverificatie Teller Voor de teller wordt uitgegaan van de populatie patiënten verzameld onder de noemer. Selecteer de patiënten bij wie de positie van de prostaat is geverifieerd en eventueel een positiecorrectie is uitgevoerd. Noemer Selecteer alle patiënten ouder dan 18 jaar met een prostaatcarcinoom dat primair uitwendig op de prostaat is bestraald met een curatieve dosis.
Formule # patiënten noemer waarvoor geldt PR4=ja # patiënten waarvoor PR1 geldt en waarvoor geldt PR5=ja en PR12>18 jaar
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Het intekenen van de prostaat op een CT-scan vormt de basis voor de radiotherapeutische behandeling. Hiermee wordt het doelgebied bepaald (prostaat met of zonder vesicula seminales). Deze CT-scan situatie is een momentopname en de ligging van de prostaat ten opzichte van de omgeving kan variëren vooral omdat de behandeling 6-8 weken in beslag neemt, waardoor de positieverificatie een essentiële voorwaarde is voor de kwaliteit van de behandeling ter voorkoming van ‘geographical miss’ en extra belasting van de ‘organs at risk’ (rectum, blaas en urethra). Met deze verificatiemogelijkheid kan de marge van de bestraling verkleind worden van 10-12 mm naar 58 mm waardoor meer normaal weefsel gespaard kan blijven. Voor de patiënt betekent dat de marges van de bestralingsvelden kleiner kunnen zijn met als gevolg minder schade van gezond weefsel (Khosa, 2010; Moman, 2010). Er is gekozen voor een curatieve dosis van ≥72Gy, o.a. op basis van een studie waarin twee groepen met een dosis onder en boven 72 gy worden vergeleken (Kupelian, 2004). De markers worden niet altijd en niet alleen door de urologen geplaatst. De markers zijn ook niet de enige positie verificatie methode, ook het gebruik van een CT-scan voor de fractie kan hiervoor gebruikt worden. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat er ruimte is tot verbetering. Beperkingen bij gebruik en interpretatie Er zijn verschillende gevalideerde protocollen in gebruik bij verschillende radiotherapeutische instellingen met betrekking tot positieverificatie. De diverse mogelijkheden voor markering geven ruimte voor interpretatieverschillen voor al dan niet adequate positieverificatie. Radiotherapie wordt in een beperkt aantal instellingen en ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd. Dit heeft tot gevolg dat de indicator alleen geschikt is voor het vergelijken van instellingen waar radiotherapie wordt gegeven. Bij de invoer van deze gegevens in de Zichtbare Zorg Ziekenhuizen portal moeten de ziekenhuizen eerst een poortvraag beantwoorden voor deze indicator, namelijk of de instelling over een radiotherapeutisch centrum beschikt. Inhoudsvaliditeit De mate van bewijskracht hiervoor is B, dat wil zeggen dat er enkele gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang zijn, of ander vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek). Statistisch betrouwbaar onderscheiden De werkgroep verwacht dat met de indicator een goed onderscheid gemaakt kan worden tussen (radiotherapie) instellingen waar al dan geen positieverificatie plaatsvindt. Vergelijkbaarheid Er bestaat voor deze indicator geen case-mix discussie als de exclusie criteria goed worden opgevolgd.
8
Registratiebetrouwbaarheid Op basis van eerder, niet gepubliceerd onderzoek door de NVRO verwacht de werkgroep dat deze indicator goed uitvoerbaar en makkelijk toepasbaar is. Op basis van de noemer kan een (geautomatiseerd) overzicht worden gegenereerd van de teller vanuit het ZIS of radiotherapiesysteem. Maar de verantwoordelijkheid voor de registratiebetrouwbaarheid ligt bij de aanleverende ziekenhuizen zelf. Referenties - Khosa R, Nangia S, Chufal KS, Ghosh D, Kaul R, Sharma L. Daily online localization using implanted fiducial markers and its impact on planning target volume for carcinoma prostate. J Cancer Res Ther 2010;6:172-8. - Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, Ciezki JP, Reddy CA, Reuther AM, Carlson TP, Klein EA. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy > or =72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:25-33. - Moman MR, van der Heide UA, Kotte AN, van Moorselaar RJ, Bol GH, Franken SP, van Vulpen M. Long-term experience with transrectal and transperineal implantations of fiducial gold markers in the prostate for position verification in external beam radiotherapy; feasibility, toxicity and quality of life. Radiother Oncol 2010;96:38-42.
9
2. Chirurgische complicaties De kwaliteit van een operatieve handeling wordt bepaald door de indicatiestelling, de radicaliteit van de ingreep, het functionele resultaat en het aantal complicaties. De frequentie van complicaties kan worden gezien als een maat voor de kwaliteit van het chirurgisch handelen. Bij het opstellen van deze indicator heeft de werkgroep gekozen voor het inventariseren van een drietal objectief meetbare complicaties namelijk: meer dan één dag IC verblijf; bloedtransfusie; opnameduur langer dan zeven dagen. Operationalisatie Percentage patiënten met een prostaatcarcinoom bij wie binnen dertig dagen na radicale prostatectomie één of meerdere chirurgische complicaties (meer dan één dag IC verblijf, bloedtransfusie, opnameduur ≥ zeven postoperatieve dagen) zijn opgetreden Teller Aantal patiënten met een prostaatcarcinoom bij wie binnen dertig dagen na radicale prostatectomie één of meerdere chirurgische complicaties (meer dan één dag IC verblijf, bloedtransfusie, opnameduur ≥ zeven postoperatieve dagen) zijn opgetreden Noemer Aantal patiënten met een prostaatcarcinoom bij wie een radicale prostatectomie is uitgevoerd Definitie(s) Uitgaan van incidentiejaar en ziekenhuis van behandeling. Chirurgische complicaties: (één of meerdere van onderstaande) - meer dan één dag IC verblijf (> 1 dag) - bloedtransfusie gekregen - opnameduur zeven postoperatieve dagen of meer (≥ 7 dagen) In-/exclusiecriteria Inclusie: alle patiënten die een radicale prostatectomie hebben ondergaan. Exclusie: Salvage-prostatectomie (een operatie nadat een eerdere in opzet curatieve behandeling heeft gefaald). Bron Teller: Complicatieregistratie Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), patiëntendossier ZIS/EPD Noemer: ZIS/EPD, DBC-registratie, verrichtingenregistraties Meetfrequentie Continu Verslagjaar 01-01-2011 tot en met 31-12-2011* Rapportagefrequentie 1x per verslagjaar Type indicator Uitkomst Meetniveau Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit, veiligheid * Aangezien de DBC in 2011 gesloten moet zijn, kan het zijn dat de complicaties in januari 2012 zijn opgetreden (van invloed op de teller). Relatie tot kwaliteit
Rekenregels Indicator 2 Teller
Noemer
Chirurgische complicaties na prostatectomie Voor de teller wordt uitgegaan van de populatie patiënten verzameld onder de noemer. Selecteer de patiënten met één of meerdere chirurgische complicaties binnen 30 dagen na radicale prostatectomie Selecteer alle patiënten met een prostaatcarcinoom ouder dan 18 jaar bij wie een radicale prostatectomie is uitgevoerd.
Formule # patiënten noemer waarvoor PR3 geldt en waarvoor geldt PR11=ja # patiënten waarvoor PR2 geldt en waarvoor geldt PR12>18 jaar
10
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Een algemene veronderstelling is dat de frequentie van complicaties een maat is voor de kwaliteit van het chirurgisch handelen. De kwaliteit van een radicale prostatectomie wordt bepaald door de indicatiestelling, de radicaliteit van de ingreep (zich uitend in oncologische resultaten en ziektespecifieke overleving), het functionele resultaat (behoud van continentie en erectiele functie) en het aantal complicaties. Dit alles gestratificeerd per ziektestadium en gradering en ervan uitgaande dat er een adequate complicatieregistratie wordt bijgehouden (Löppenberg, 2010; Donat, 2007). De mate van incontinentie van urine en erectiele disfunctie is lastiger om te meten. Dit is mede subjectief bepaald en er kan tot lang na de ingreep nog een herstel optreden. Voor deze indicator is ervoor gekozen om alleen de objectief meetbare complicaties in kaart te brengen: meer dan één dag IC verblijf; bloedtransfusie; opnameduur langer dan zeven dagen. De gekozen complicaties hebben voldoende relatie met kwaliteit van zorg, omdat de patiënt die behandeld wordt volgens de richtlijn Prostaatcarcinoom (VIKC, 2007) niet opgenomen zou moeten worden op de IC-opname, geen bloedtransfusie nodig hoeft te hebben en de opnameduur in het ziekenhuis korter dan zeven dagen kan zijn. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat er ruimte is tot verbetering in de vermindering van het aantal complicaties. Beperkingen bij gebruik en interpretatie De meeste indicatoren zijn zo opgesteld dat geldt: hoe hoger de score hoe beter de kwaliteit van zorg. Dit geldt niet voor deze indicator chirurgische complicaties. Hoe hoger de score op deze indicator hoe minder voldaan wordt aan goede zorg. Het is mogelijk om de score te lezen als (100-x) waarbij x de score is op de indicator. Dan geldt wel weer het principe ‘hoe hoger de score’ hoe beter de zorg. De werkgroep verwacht wel kleine aantallen per ziekenhuis. Bij de invoer van deze gegevens in de Zichtbare Zorg Ziekenhuizen portal moeten de ziekenhuizen eerst een poortvraag beantwoorden voor deze indicator, namelijk of ze radicale prostatectomieën uitvoeren. Inhoudsvaliditeit De mate van bewijskracht hiervoor is D, dat wil zeggen dat de werkgroep hierover consensus heeft bereikt, ervan uitgaande dat alom wordt aangenomen dat het aantal complicaties een goede maat is voor de geleverde kwaliteit van zorg. Statistisch betrouwbaar onderscheiden De aantallen waarop deze indicator zijn gebaseerd, zijn laag. Dat betekent dat het statistisch betrouwbaar onderscheiden moeilijk is. De werkgroep vindt de indicator echter dermate belangrijk, dat zij deze toch opneemt in de indicatorgids. Vergelijkbaarheid De frequentie van complicaties is afhankelijk van de case-mix. De factoren leeftijd en comorbiditeit kunnen van invloed zijn op de scores van de indicator. Registratiebetrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de registratie is afhankelijk van de mate waarin alle complicaties eenduidig worden geregistreerd in de complicatieregistratie van de NVU, de transfusieregistratie, IC-registratie en opnameregistratie. Op basis van de noemer kan geen (geautomatiseerd) overzicht worden gegenereerd van de teller vanuit het ZIS of registratiesystemen. Gegevens voor de teller zouden beschikbaar moeten zijn in de complicatieregistratie van de urologen. Maar de verantwoordelijkheid voor de registratiebetrouwbaarheid ligt bij de aanleverende ziekenhuizen zelf. Referenties Donat SM. Standards for surgical complication reporting in urologic oncology: time for a change. Urology 2007;69:221-5. - Löppenberg B, Noldus J, Holz A, Palisaar RJ. Reporting Complications After Open Radical Retropubic Prostatectomy Using the Martin Criteria. J Urol 2010;184:944-8. - VIKC. Richtlijn Prostaatcarcinoom, Utrecht, 2007. Vereniging van Integrale Kankercentra.
-
11
LET OP: Onderstaande indicator over praktijkvariatie hoeft niet in detail overeen te komen met de uiteindelijke formulering van deze indicator, omdat aanscherping en discussies over de methodiek nog steeds kunnen plaatsvinden. De registratielast voor ziekenhuizen voor deze indicator is beperkt omdat de gegevens door Vektis worden aangeleverd. 3 Praktijkvariatie (Gegevens worden geleverd door Vektis) Relatie tot kwaliteit
Operationalisatie Teller Noemer Definitie
Indien prostaatkanker vroegtijdig wordt ontdekt bijvoorbeeld door microscopisch onderzoek van prostaatweefsel na een TURP of door screening, en er zijn geen klachten, dan kan in een aantal gevallen worden afgewacht met behandeling. Bij een belangrijk deel van deze mannen zal de tumor namelijk zo langzaam groeien dat de patiënt gedurende zijn leven geen klachten van de tumor krijgt. Dit beleid heet ‘Actief observeren1’ en gaat gepaard met een vast schema van PSA bepalingen. Een invasieve behandeling zal in zo’n geval niet het leven van een patiënt verlengen, maar kan wel een grote impact hebben op zijn kwaliteit van leven. Idealiter worden invasieve behandelingen dan ook alleen toegepast bij die patiënten die het nodig hebben. Actieve observatie heeft tot doel om behandeling op maat te geven bij prostaatkanker in een vroeg stadium. In een Europese richtlijn is een verdeling in risicogroepen opgesteld die voorschrijft wanneer iemand wel of niet behandeld moet worden. In tweede instantie zijn criteria opgesteld op basis waarvan tot actief observeren kan worden besloten. Er is variatie in de mate waarin in Nederland actieve observatie wordt ingezet. Te veel patiënten die – na corrigeren voor relevante populatiekenmerken - direct worden geopereerd kan een teken zijn van overbehandeling. Percentage initiële patiënten dat met ‘actief observeren’ wordt behandeld gecorrigeerd voor leeftijd en sociaaleconomische status. Aantal patiënten dat in het eerste jaar na openen initiële DBC geen 2 interventie heeft ondergaan wegens prostaatkanker Aantal initiële patiënten met prostaatkanker Actieve observatie: dit houdt in dat patiënten periodiek worden gecontroleerd d.m.v. PSA testen en zgn. prostaat biopsies. Bij progressie kan overgegaan worden tot interventie. Actief observeren dient te worden onderscheiden van “watchful waiting”, waarbij de prostaatkanker verder gevorderd is, maar waarbij (in eerste instantie) aan een niet-operatieve palliatieve behandeling de voorkeur wordt gegeven. Actief observeren = als binnen 12 maanden na openen initiele conservatieve DBC geen interventie DBC is geopend.
In-/exclusiecriteria Bron
Meetfrequentie
In het geval van ‘actieve observatie’ wordt er dus geen prostatectomie toegepast, maar ook geen radiotherapie, brachytherapie of chemo/hormonale therapie . Er zijn geen exclusiecriteria geformuleerd Vektis data: landelijke database van declaratiegegevens van zorgverzekeraars. Sociaal en Cultureel Planbureau. Statusscores, factorscore sociale status 2006 per postcodegebied. Wordt gebruikt voor correctieberekening. Ziekenhuizen hoeven deze indicator niet zelf aan te leveren Continu
1
In deze factsheet wordt de term actief observeren gehanteerd. Dit kan vervangen worden door actief volgen. Patiënten die door de uroloog conservatief behandeld worden, maar bestraald worden bij de radiotherapeut worden niet behandeld met ‘actieve observatie’. 2
12
Verslagjaar Rapportagefrequentie Type indicator Meetniveau Kwaliteitsdomein
01-01-2010 tot en met 31-12-2010 1x per verslagjaar Proces Patiëntniveau Effectiviteit, doelmatigheid
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In 2004 concludeerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat in Nederland variaties in electieve interventies tussen regio’s bestonden die niet onderdeden voor die in de VS (RVZ, 2004). Recent onderzoek in Nederland laat opnieuw zien dat de verschillen groter zijn dan verwacht op basis van patiëntkenmerken (leeftijd en inkomen) (Van Beek, 2009). Mogelijkheden tot verbetering Wetenschappelijke verenigingen kunnen scherpere indicatiestelling opnemen in richtlijnen. Op langere termijn kunnen zij mogelijk een norm vaststellen van het gewenste aantal actieve observaties op ziekenhuisniveau. Op ziekenhuisniveau kunnen professionals zich op de hoogte stellen van de indicaties waarvoor voldoende bewijs is dat een interventie werkzaam is c.q. werkzamer is dan alternatieve behandelmogelijkheden. Dit kan over- en onderbehandeling voorkomen. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar patiënten preferenties. Met name bij preferentiegevoelige zorg (‘preference-sensitive care’) blijkt dat bij goede en volledige voorlichting, idealiter gecombineerd met beslissingsondersteuning, patiënten vaker neigen naar minder invasieve behandelingen dan door behandelaars wordt verondersteld (Wennberg, 2007; Mullay, 2009). Beperkingen bij gebruik en interpretatie Nederlandse patiënten die in het buitenland worden behandeld maken geen deel uit van de Vektis database, omdat deze declaraties zelden via DBC’s verlopen. De consequentie hiervan is dat in de regio’s van Nederland die grenzen aan België of Duitsland de interventie-percentages lager kunnen uitvallen. Inhoudsvaliditeit Zowel over- als onderbehandeling heeft vaak een directe koppeling met de zorginhoudelijke kwaliteit van geleverde zorg. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico’s: meer interveniëren dan waar medisch gezien aanleiding voor is, betekent het blootstellen van patiënten aan de risico’s en/of bijwerkingen die per definitie aan een interventie zijn verbonden. In de richtlijn prostaatcarcinoom is opgenomen dat bij patiënten met een laag risico (T1c-2a, Gleason<7, PSA<10 ng/mL) en een gevorderde leeftijd (>75 jaar) actief observeren de voorkeur verdient. Daarbij legt men uit dat de levensverwachting niet wordt bepaald door het prostaatcarcinoom en dat elke behandeling een kans heeft op bijwerkingen. Ook bij patiënten met een matig of hoog risico wordt actief observeren overwogen indien er naast de leeftijd sprake is van duidelijke co-morbiditeit die de levensverwachting negatief beïnvloedt (NVU, 2007). Vergelijkbaarheid Het gebruik van zorg is niet alleen gerelateerd aan de diagnose, maar ook aan populatiekenmerken zoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status en comorbiditeit (Heijmans 2006, Pomp 2009, Wennberg 1996). Als er significante verschillen zijn in deze kenmerken per ziekenhuis, dan is het belangrijk om daarvoor te corrigeren. Zonder correcties voor deze kenmerken (zorgzwaartecorrectie) ontstaat een vertekend beeld van het zorggebruik. Met behulp van de beschikbare databases is uitgebreide correctie mogelijk op basis van declaratie- en verzekerdengegevens. Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk dat de zorgzwaarte van een ziekenhuis die een derde lijns functie vervult (dat wil zeggen dat dit ziekenhuis patiënten doorverwezen krijgt van behandelaren in andere ziekenhuizen) zwaarder is dan dat van een centrum dat geen derde lijns zorg vervult. Om te voorkomen dat deze indicator bij dergelijke ziekenhuizen onjuist geïnterpreteerd kan worden, wordt bij de presentatie van de resultaten het percentage doorverwijzingen vanuit een ander ziekenhuis vermeld. Onderzocht zal worden of en hoe hiervoor vervolgens daadwerkelijk gecorrigeerd dient te worden. Daarnaast wordt een overzicht gepresenteerd van het aantal patiënten dat in een ander ziekenhuis wel een interventie heeft ondergaan binnen een jaar.
13
Specifiek prostaatkanker: Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits significant): • Leeftijd • Sociaaleconomische status Registratiebetrouwbaarheid De benodigde informatie wordt door zorgverzekeraars geregistreerd en aangeleverd aan Vektis. Het gaat hierbij zowel om verzekerdengegevens als gedeclareerde DBC’s. De gedeclareerde DBC’s hebben tijdens het aanleveringsproces van ziekenhuis via verzekeraar aan Vektis verschillende validiatieslagen ondergaan. De data zijn inclusief declaraties van zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) voor zover het verzekerde zorg betreft, en kennen voor wat betreft de ziekenhuiszorg een dekkingsgraad van 95-99%. De landelijke Vektis bestanden zijn dan ook een betrouwbare databron, waarin beschikbare data juist en volledig zijn vastgelegd. De databron van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) die wordt gebruikt voor de correctieberekening wordt gezien als betrouwbaar. De correctieberekening maakt gebruik van de statusscores gepubliceerd door het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), een maat voor de sociaaleconomische status van een postcodegebied. Het is een maat die is samengesteld uit drie elementen: inkomen, werkgelegenheid en opleidingsniveau. Bij de bepaling van patiëntkenmerk P10 (SES) wordt een koppeling gemaakt op basis van de postcode van de verzekerde en de SCP gegevens. Berekening praktijkvariatie-indicator De praktijkvariatie-indicator wordt volledig door Vektis aangeleverd. Instellingen hoeven de onderstaande variabelen niet zelf te verzamelen en de berekeningen niet zelf aan te passen. Voor de volledigheid worden de methoden die Vektis hanteert voor het berekenen van de indicator hieronder weergegeven.
Variabelen Voor de bepaling van deze indicator wordt gebruik gemaakt van Vektis data die op patiëntniveau zijn vastgelegd. Het betreft zowel patiëntkenmerken (zie Tabel 1) als DBC-registraties (zie Tabel 2). Een toelichting op de DBC-coderingen is te vinden aan het eind van deze paragraaf.
Tabel 1: Patiëntkenmerken uit Vektis data Type PatiëntNaam kenmerk kenmerk nr. Algemeen P1 Patiënt-id P2 Postcode patiënt P4 Geboortedatum P5 Leeftijd
Postcode gekoppeld
P10
SES
Waarden
XXXX Dd/mm/jjjj … jr Indeling categorie SES
Instructie
Berekenen m.b.v. datum openen DBC en geboortedatum Koppelen op basis postcode verzekerde aan SCP gegevens
14
Tabel 2: Variabelen uit DBC gegevens van Vektis Variabele V1
Naam Initiële DBC aandoening Datum openen initiële DBC V1 DBC prostaatca prostatectomie3 DBC prostaatca brachytherapie
Waarden 0306.11.40.XXX
V5
DBC prostaatca radiotherapie
0361.11/21.107.01XX/03XX
V6
DBC prostaatca orchidectomie
0306.11/21.48.3XX
V7
DBC prostaatca chemo /hormonale therapie Datum openen invasieve DBC (V3, V4, V5, V6 of V7)
0306.11/21.40.12X 0313.11/21.832.4XXX
V2 V3 V4
V8
Instructie LET OP 114 niet meenemen
Dd/mm/jjjj 0306.11/21.40.312/313/316/3 22/323/326/332/333/336 0306.11/21.40.343/346 0361.11/21.107.02XX
Bij een patiënt met een codering voor radiotherapie (0361) moet ook een initiële DBC (V1) voor de urologie (306) voorkomen Bij een patiënt met een codering voor radiotherapie (0361) moet ook een initiële DBC (V1) voor de urologie (306) voorkomen (behoort niet bij de primaire interventies met curatieve interventie – zie voetnoot)
Dd/mm/jjjj
3
Tekst uit richtlijn (2007): Voor patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom kan, naast actief volgen, gekozen worden voor één van de drie behandelingsmodaliteiten: radicale prostatectomie, uitwendige bestraling of brachytherapie. Omdat de gemiddelde kans op overleving voor alle opties ongeveer gelijk is, wordt de keuze van behandeling ook beïnvloed door de wens van de patiënt (Hall 2003128). In de Verenigde Staten is het aantal behandelingen met de drie actieve modaliteiten inmiddels vrijwel gelijk. Te verwachten valt dat dit binnen enkele jaren in de meeste Europese landen ook zo zal zijn. Voor de behandeling van cT3 prostaatcarcinoom bestaan een aantal opties: radicale prostatectomie, externe radiotherapie, hormonale therapie, actief volgen of combinatietherapie. Radicale prostatectomie is een optie bij jonge patiënten met een laag PSA en een lage Gleasonscore. Bij patiënten met een korte levensverwachting en een lage Gleasonscore kan een afwachtend beleid gevoerd worden met start van hormonale therapie bij klachten of ontstaan van botmetastasen. In geval van een hoge Gleasonscore geeft de werkgroep de voorkeur aan externe radiotherapie met minstens 70 Gy, gecombineerd met minstens twee jaar hormonale therapie. In geval van een pT3 prostaatcarcinoom kan externe radiotherapie gegeven worden. Vooralsnog is geen voordeel op de algehele overleving aangetoond.
15
Toelichting DBC codering Component Code Specialisme 0306 Zorgtype 11 21 Diagnose 40 48 Behandeling 12X 312 313 316 322 323 326 332 333 336
Component Specialisme Zorgtype Diagnose Behandeling
Component Specialisme Zorgtype Diagnose Behandeling
343 346
Omschrijving Urologie Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Prostaatcarcinoom Prostaatcarcinoom (orchidectomie) Oncol. farmaco-/immuno-/chemotherapie Open operatie met dagopname(n) Open operatie met klinische episode(n) KZD open operatie met klinische episode(n) Endoluminale endoscopie operatie met dagopname(n) Endoluminale endoscopie operatie met klinische episode(n) KZD endoluminale endoscopie operatie met klinische episode(n) Extraluminale endoscopie operatie met dagopname(n) Extraluminale endoscopie operatie met klinische episode(n) KZD extraluminale endoscopie operatie met klinische episode(n) Brachytherapie en radiotherapie Brachytherapie KZD Brachytherapie
Code 0361 11 21 107 01XX 02XX 03XX
Omschrijving Radiotherapie Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Urologische tumoren Teletherapie Brachytherapie Hyperthermie
Code 0313 11 21 832 4XXX
Omschrijving Inwendige geneeskunde Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Maligniteit prostaat Chemotherapie evt in combinatie
Uitvoeren indicatorbepaling De gegevens die noodzakelijk zijn voor het bepalen van de indicator praktijkvariatie zijn reeds beschikbaar via Vektis. Ziekenhuizen hoeven geen aanvullende gegevens te registreren. De bepaling van de indicator wordt door Vektis uitgevoerd. Vektis construeert voor (clusters) van postcodegebieden koppelingen tussen de Vektis data en populatiegegevens van het SCP. Vervolgens verricht Vektis de analyse om voor ieder ziekenhuis tot de juiste indicatorwaarde te komen. De stappen voor het bepalen van de indicatorwaarde zien er als volgt uit: 1. Vektis selecteert de juiste patiëntpopulatie op basis van de gesloten Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). Dit zijn alle afgesloten DBC’s met codering zoals in Tabel 2 en kunnen zowel initiële als vervolg DBC’s betreffen. 2. Vektis maakt een koppeling met SCP data en berekent vervolgens: 3. Welke populatiekenmerken op individueel niveau een significante invloed hebben op de praktijkvariatie door middel van een regressieanalyse 4. De verzorgingsgebieden per ziekenhuis door toewijzing van individuele verzekerden aan ziekenhuizen 5. Op ziekenhuisniveau de verwachte praktijkvariatie op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in het verzorgingsgebied
16
6. De gecorrigeerde praktijkvariatie op ziekenhuisniveau In stap 4 wordt het verzorgingsgebied per ziekenhuis geïdentificeerd op basis van gedeclareerde initiële DBC’s (al dan niet operatief). Het verzorgingsgebied per ziekenhuis wordt per aandoening berekend. Op deze wijze wordt rekening gehouden met eventuele specialisaties van ziekenhuizen, en verschuivingen van marktaandeel. Afhankelijk van het aantal patiënten dat voor een aandoening in het ziekenhuis wordt gezien, worden fracties van postcodegebieden toegewezen aan ziekenhuizen. Voor een uitgebreide beschrijving van de gehanteerde methodiek voor het toewijzen van het verzorgingsgebied en het berekenen van indicatorwaarden zie [wordt nog via website ZiZo of Vektis ter beschikking gesteld]. Referenties - Heijmans MJWM. Mensen met COPD met een lage sociaal - economische status. Utrecht, 2006: NIVEL. - Mulley AG. Inconvenient truths about supplier induced demand and unwarranted variation in medical practice. BMJ 2009;339:b4073. - NVU. Multidisciplinaire richtlijn prostaatcarcinoom. Nederlandse Vereniging voor Urologie 2007. Toegankelijk via www.oncoline.nl - Pomp M. en Hasaart F.. Aanbodgeïnduceerde vraag in de ziekenhuismarkt. 2009:94;372-4. - Wennberg JE, O'Connor AM, et al. Extending The P4P Agenda, Part 1: How Medicare Can Improve Patient Decision Making And Reduce Unnecessary Care. Health Affairs 2007;26:156474. - Wennberg, J. The Dartmouth Atlas of Healthcare. Chicago: AHA Press, 1996.
17
3. Lijst te verzamelen variabelen In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de gegevens voor het bepalen van de indicatoren verzameld worden. Dit gebeurt aan de hand van een variabelenlijst. Een variabele is een te verzamelen dataelement. Variabelenlijst Structuurindicatoren worden op ziekenhuisniveau verzameld. Het is voor deze indicatoren voldoende om één keer per jaar een vraag met ja of nee te beantwoorden. Om de proces- en uitkomstindicatoren te kunnen bepalen, worden gegevens op patiëntniveau verzameld en worden verschillende bronnen geraadpleegd. Op de volgende pagina’s worden alle variabelen beschreven die nodig zijn om de indicatoren te kunnen bepalen van de set Prostaatcarcinoom. Van de variabelen worden de volgende gegevens vastgelegd:
•
Variabele nummer:
• •
Naam: Vast te leggen waarde:
•
Bron:
•
Instructie:
•
Nodig voor indicator:
Het nummer van de variabele wordt later gebruikt om uit te kunnen leggen welke variabelen gebruikt moeten worden voor de berekening van een indicator. Naam/beschrijving van de variabele. De vast te leggen waarde is een omschrijving om aan te geven wat een ziekenhuis moet vastleggen. Dit kan bijvoorbeeld een behandelas van een DBC zijn, ja/nee of een datum. De bron is bedoeld om het zoeken naar de variabele (het dataelement) te vereenvoudigen Dit is gebaseerd op de bevindingen van de ziekenhuizen uit de praktijktest. Het kan zijn dat dit in andere ziekenhuizen onder een andere naam of op een andere plaats/systeem wordt vastgelegd. Deze beschrijft met welke zoekwaarden gezocht moet worden. Ook worden praktijktips gegeven. Als laatste staat aangegeven voor welke indicatoren de variabele gebruikt wordt.
Voor sommige variabelen is het niet mogelijk om direct uit de data de waarde van de variabele te bepalen. Leeftijd is hierbij het meest duidelijke voorbeeld. Om de leeftijd te kunnen bepalen is een peildatum en een geboortedatum nodig. Deze eerste twee gegevens zijn opgenomen bij de variabelen. Bij de indicatoren zijn rekenregels gedefinieerd die de uiteindelijke variabele berekenen. Een voorbeeld is: peildatum – geboortedatum = leeftijd.
18
Tabel 1: Variabelen uit verschillende bronnen in het ziekenhuis Variabele
Naam
PR0
Patiëntennummer
PR1
Diagnose prostaatcarcinoom
DBC-code prostaatcarcinoom 0306.x.40
PR2
Radicale prostatectomie
DBC 0306.40-313 open DBC-registratie DBC 0306.40-333 laparoscopisch
PR3
Datum radicale prostatectomie
mm-dd-jjjj
DBC-registratie
PR4
Positieverificatie
Ja/ nee
Database behandelsystemen
PR5
Radiotherapie
Ja/ nee
PR6
Meer dan één dag IC verblijf Bloedtransfusie
Ja/ nee
Opnameduur ≥ zeven dagen Datum diagnose
Ja/ nee
Database behandelsystemen Complicatieregistratie IC-registratie Complicatieregistratie Transfusieregistratie Complicatieregistratie Opnameregistratie DBC-registratie
PR7 PR8 PR9
Vast te leggen waarde
Ja/ nee
dd/mm/jjj
Bron
Instructie
Benodigd voor indicator
ZIS
Het patiëntnummer is het unieke element dat de basis vormt om koppelingen tussen registratiesystemen mogelijk te maken De patiënten met prostaatcarcinoom van wie een DBC met de onderstaande codering is afgesloten en gevalideerd in de meetperiode, dienen geselecteerd te worden De patiënten met prostaatcarcinoom van wie een DBC met de onderstaande codering openstaat of is afgesloten en gevalideerd in de meetperiode, dienen geselecteerd te worden Tel bij de datum van de radicale prostatectomie 30 dagen op om indicator 2 te kunnen bepalen De positie van de prostaat wordt bepaald, hetzij door afbeelding van prostaatmarkers d.m.v. een EPID of d.m.v. (cone beam) CT of een andere methode en waar vervolgens volgens een wetenschappelijk onderbouwd protocol (bv. NAL, SAL, online) eventuele afwijkingen in de positie gecorrigeerd worden. Uitwendig, curatieve dosis van 2 Gy equivalente dosis ≥ 72 Gy
1: Positieverificatie 2: Chirurgische complicaties 1: Positieverificatie
DBC-registratie
Operatiedag is dag 0, complicatie = ja bij opnamedag 7 of later. De datum van openen van de DBC van PR
2: Chirurgische complicaties
2: Chirurgische complicaties 1: Positieverificatie
1: Positieverificatie 2: Chirurgische complicaties 2: Chirurgische complicaties 2: Chirurgische complicaties 1: Positieverificatie 19
Variabele
PR10
Naam
Geboortedatum
Vast te leggen waarde
dd/mm/jjjj
Bron
ZIS
Instructie
Benodigd voor indicator
1
2: Chirurgische complicaties 1: Positieverificatie 2: Chirurgische complicaties
20
Tabel 2: Rekenregels voor te berekenen variabelen Variabele
Te berekenen gegevens
Berekening
Formule
PR11
Complicaties
PR 11=ja als PR6=ja en/of PR7=ja en/of PR8=ja
PR 12
Leeftijd
Eén of meerdere van onderstaande complicaties: - meer dan één dag IC verblijf bloedtransfusie - opnameduur ≥ zeven dagen Diagnosedatum – geboortedatum
PR9 – PR10
Validatieregels
Nodig voor indicator 2: Chirurgische complicaties
>18 jaar
1: Positieverificatie 2: Chirurgische complicaties
21
Bijlage 1: Aanpassingen in zorginhoudelijke indicatoren n.a.v. gegevensuitvraag in 2011 over verslagjaar 2010
Indicator Hele set
In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom Aanpassingen Opmerkingen De naam van de set is De huidige set indicatoren gewijzigd in ‘In opzet curatieve heeft alleen betrekking op behandeling van patiënten die curatief worden prostaatcarcinoom’. behandeld voor een prostaatcarcinoom. Daarom is de titel van de set veranderd.
1. Positieverificatie
2. Chirurgische complicaties
Inclusie criterium nieuwe patiënten is veranderd in patiënten. 1a1 is gespecificeerd in patiënten die primair uitwendig op de prostaat worden bestraald met een curatieve dosis. 1a2 is verwijderd (methode van positieverificatie). 1a3 is hergeformuleerd in een wetenschappelijk gevalideerd protocol, en daarnaast mogelijkheid tot benoemen van dit protocol. De definitie van curatieve dosis is veranderd in 2 Gy equivalente dosis ≥ 72gy (dit was ≥ 60gy). Tekst operationalisatie en teller 1b is aangepast in: … bij wie de positie van de prostaat is geverifieerd en eventueel een positiecorrectie is uitgevoerd (dit was bij wie de positie van de prostaat is bepaald). Inclusie criterium nieuwe patiënten is veranderd in patiënten. Complicatie langer dan 7 dagen is gespecificeerd in opnameduur ≥ zeven postoperatieve dagen. De drie genoemde complicaties (meer dan één dag IC verblijf, bloedtransfusie, opnameduur ≥ zeven postoperatieve dagen) worden in de teller gespecificeerd.
Het zijn vaak geen nieuwe patiënten die bestraald worden. Deze patiënten kunnen al een tijd door de uroloog worden gezien.
Een dosis van 60 Gy is achterhaald. De NVRO beaamd dit. Dit is conform de gehanteerde definities van het NVRO
Complicaties waren alleen opgenomen in de definitie, niet in de teller, dit bleek verwarrend.
22
Volume
Inclusie criterium nieuwe patiënten is veranderd in patiënten.
De stuurgroep heeft deze indicator niet vastgesteld vanwege discussies tussen betrokken partijen en geringe validiteit.
Nieuw 3.Praktijkvariatie
De indicator Indicatiestelling actieve observatie bij prostaatcarcinoom is toegevoegd.
Deze indicator is niet tijdens de werkgroep besproken.
23
Bijlage 2: Autorisatie zorginhoudelijke indicatoren door wetenschappelijke vereniging De zorginhoudelijke indicatoren uit deze set zijn in 2010 geautoriseerd door: - Nederlandse Vereniging voor Urologie - Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
24
Bijlage 3: Verwerking commentaar consultatieronde In de onderstaande tabel zijn alleen commentaren opgenomen die deels of niet verwerkt zijn, of ter kennisgeving zijn aangenomen door de indicatorwerkgroep. Overige commentaren zijn doorgevoerd in de indicatorengids en zijn daarom niet nogmaals in de tabel benoemd. Commentaar*
Vereniging/organisatie
Verwerkt/Niet verwerkt
Vanuit patiëntenperspectief bekeken, zijn de voorgestelde indicatoren beperkt in aantal en niet altijd voldoende in detail. Zie opmerking indicator 4. Verder akkoord. De NVVP autoriseert de indicatorenset Prostaatcarcinoom. NVZ gaat akkoord met deze set. De NFU heeft hetzelfde standpunt als de NVU/NVRO met betrekking tot de hele indicatorenset.
NPCF/CB
Ter kennisneming
ZN NVVP
Ter kennisneming
NVZ NFU
Ter kennisneming Ter kennisneming
NVU
Indicator 1 Positieverificatie Ter kennisneming
Toelichting
Algemene opmerkingen
NVU kan deze indicator niet autoriseren, omdat dit geen indicator op urologisch gebied betreft, maar voor radiotherapeuten.
Dit kan worden uitgebreid in de doorontwikkeling van deze set.
Indicator 2 Chirurgische complicaties - Opnameduur langer dan vijf/zeven dagen. De standaard opnameduur bij open chirurgie is langer. Dat wil zeggen dat een openchirurg eerder een complicatie scoort. - Toevoegen: katheterverblijf langer dan ……. 15 dagen (arbitraal) De standaard opnameduur bij open chirurgie is langer. Dat wil zeggen dat een openchirurg eerder een complicatie scoort. - In noemer toevoegen open/robot. Akkoord. De indruk is wel dat er voor defensieve uitgangssituatie wordt gekozen. - Punten die buiten werkgroep nog ter discussie staan bij urologen over deze indicator zijn of de
NPCF/CB
Niet verwerkt Niet verwerkt
Alle drie de punten zijn besproken in de werkgroep en besloten is om deze niet toe te voegen.
Niet verwerkt
NVRO
Ter kennisneming
NVU
Ter kennisneming
Om de meting concreet te kunnen maken heeft de werkgroep ervoor gekozen om 25
Commentaar* volgende elementen indicaties zijn voor de kwaliteit van de operatie: transfusiebehoeftigheid en opnameduur. - Volgens de werkgroep complicatieregistratie zijn de genoemde 'complicaties' geen complicaties volgens de gangbare definitie. Daarnaast zijn deze parameters moeilijk te meten en geen afspiegeling van de kwaliteit. Bij deze parameters zijn specifiek open radicale ingrepen in het nadeel. Beter is het om echte complicaties te tellen, maar die worden al geteld in de complicatieregistratie. Besluit Bestuur NVU: Autoriseert deze indicator, ondanks vele discussiepunten. - Dit is altijd moeilijk met een academische populatie, UMC’s zien wellicht de moeilijkere patiënten. - Exclusie: Salvage-prostatectomie: een operatie nadat een eerdere in opzet curatieve behandeling heeft gefaald. Mogelijk krijgt een UMC juist patiënten die elders reeds behandeld zijn. Bovendien worden Salvageprostatectomieën mogelijk niet apart vastgelegd en verder worden geen specificaties in de rekenregels gegeven (wat hieronder wordt verstaan, codes bijv.).
Vereniging/organisatie
Verwerkt/Niet verwerkt
Toelichting drie complicaties expliciet te benoemen. Deze kunnen tijdens de doorontwikkeling nogmaals ter discussie worden gesteld.
NFU
Ter kennisneming Verwerkt
Onder Vergelijkbaarheid staat vermeld dat de frequentie van complicaties afhankelijk kan zijn van case-mix. Omdat hiervoor niet gecorrigeerd wordt moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Als exclusie is opgenomen de Salvageprostatectomie: een operatie nadat een eerdere in opzet curatieve behandeling heeft gefaald
Indicator Volume De SCP is blij met de grondhouding dat volumeprestaties per arts in de toekomst bespreekbaar worden. Meer vaart in deze ontwikkeling zou de SCP toegejuicht hebben. De marktwerking zal in deze zijn werk doen maar de regie over volumeafspraken kan beter bij de urologen blijven. De vlucht naar het buitenland –ingegeven door wachttijden en zgn grote volumes- kan hierdoor afnemen.
NPCF/CB
Ter kennisneming
De stuurgroep heeft deze indicator niet vastgesteld vanwege discussies tussen betrokken partijen en geringe validiteit.
26
Commentaar*
Vereniging/organisatie
Verwerkt/Niet verwerkt
Toelichting
Akkoord onder voorbehoud. Er is geen principieel bezwaar tegen een volume indicator maar wel tegen het mogelijke gevolg hiervan: eerder naar een prostatectomie overgaan. De NVRO is akkoord als er als extra indicator wordt toegevoegd: de patiënten moeten in een MDO worden besproken waaraan een radiotherapeutoncoloog dient deel te nemen zodat alle behandelmodaliteiten goed worden afgewogen.
NVRO
Ter kennisneming
Het is inderdaad zo dat de meeste oncologische indicatorensets een indicator hebben over het MDO. Dit is in de indicatorwerkgroep niet expliciet benoemd.
Besluit Bestuur NVU: Autoriseert deze indicator onder voorbehoud dat de kwaliteitsnormen prostaatcarcinoom ontwikkeld door de NVU bij de interpretatie in acht genomen wordt.
NVU
De stuurgroep heeft deze indicator niet vastgesteld vanwege discussies tussen betrokken partijen en geringe validiteit. Ter kennisneming
Bij alle ontwikkelde volume indicatoren in het kader van Zichtbare Zorg zijn in principe geen normeringen meegenomen. Dit dient te worden opgepakt door de betrokken wetenschappelijke verenigingen en mogelijk andere betrokken partijen. De stuurgroep heeft deze indicator niet vastgesteld vanwege discussies tussen betrokken partijen en geringe validiteit.
Indicator 3 Praktijkvariatie NPCF en CB zijn voor het opnemen van deze indicator. ZN opteert voor het opnemen van praktijkvariatie-indicator 4. Discussie over de interpretatie is mogelijk, maar ook voor patiënten is het belangrijk om de verschillende behandelingsmogelijkheden te kennen en bij de keuze betrokken te worden.
NPCF/CB
Ter kennisneming
ZN
Ter kennisneming
Niet akkoord. Dit lijkt bedoeld als een prikkel om overbehandeling te voorkomen. De wetenschappelijke onderbouwing voor eventuele aantallen ontbreekt momenteel en is
NVRO
Ter kennisneming
De praktijkvariatie wordt berekend door Vektis. De praktijkvariatie gegevens worden los van de overige indicatoren verzameld in een apart dossier. Via de nieuwsbrief en de Zichtbare Zorg website worden instellingen geïnformeerd over het proces rondom de praktijkvariatie indicatoren. De praktijkvariatie wordt berekend door Vektis. De praktijkvariatie gegevens worden los van de overige indicatoren verzameld in een apart dossier. 27
Commentaar*
Vereniging/organisatie
Verwerkt/Niet verwerkt
onderhevig aan nieuwe inzichten. Zolang er geen duidelijke gouden standaard is kunnen we hiermee niet akkoord gaan. -Geen aangetoonde relatie tussen active surveillance en betere resultaten van zorg. Wat zijn de criteria voor inclusie? Gebruiken we hiervoor de criteria van de PRIAS? Of de criteria van Klotz of DÁmico? Of mogen we eenieder met welke Gleason score, PSA en aantal biopten met prostaatkanker middels active surveillance behandelen? -Bedoeld wordt waarschijnlijk 'active surveillance' of actief afwachten. Daar moet dan tevens de definitie bij worden toegevoegd om dit begrip in Europa en in Nederland sterk verschillend wordt geïnterpreteerd. Als er verwezen wordt (en dat gaat dus komen) dan is er geen interventie, maar ook geen actief observeren. - Wat is 'gecorrigeerd voor leeftijd en sociaaleconomische status'? - De definitie van de teller doet vermoeden dat ook patiënten met watchfull waiting in deze categorie vallen, maar dat kan niet de bedoeling zijn. - Eerst bepalen hoeveel % actief observeren men moet hebben in een goed functionerende praktijk; Besluit Bestuur NVU: Autoriseert deze indicator niet, vanwege bovengenoemd punten. Deze indicator dient eerst verder in samenspraak met de NVU uitgewerkt te worden.
NVU
Ter kennisneming
Toelichting Via de nieuwsbrief en de Zichtbare Zorg website worden instellingen geïnformeerd over het proces rondom de praktijkvariatie indicatoren. De praktijkvariatie wordt berekend door Vektis. De praktijkvariatie gegevens worden los van de overige indicatoren verzameld in een apart dossier. Via de nieuwsbrief en de Zichtbare Zorg website worden instellingen geïnformeerd over het proces rondom de praktijkvariatie indicatoren.
* Indien nodig is commentaar samengevat
28
Deel 2: Klantpreferentievragen
29
Klantpreferentievragenlijst Prostaatcarcinoom De volgende vragen gaan in op het aanbod van de zorg rondom prostaatcarcinoom. Deze informatie kan bijdragen aan de beeldvorming van de patiënt/consument om een keuze te maken voor een zorgaanbieder. De klantpreferentievragen zijn opgesteld door de Consumentenbond en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, in samenwerking met Stichting Contactgroep Prostaatkanker. Om te achterhalen welke informatie de patiënt wil gebruiken om een ziekenhuis op te kiezen, zijn er focusgroepen en/of telefonische interviews gehouden. Door middel van een vragenlijst aan een grotere groep patiënten is onderzocht welke aspecten voor deze groep patiënten het meest van belang zijn. Bij elke vraag worden, waar nodig, definities beschreven en de technische haalbaarheid toegelicht. Daar waar ‘ziekenhuis’ of ‘ziekenhuislocatie’ staat, kan ook ‘zelfstandig behandelcentrum’ gelezen worden. Gespecialiseerd centrum A. Beschikt uw ziekenhuislocatie over een gespecialiseerd centrum1 waarin de Vraag 1 zorg rondom prostaatcarcinoom wordt geconcentreerd?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja Nee B. Maken de onderstaande zorgprofessionals deel uit van het gespecialiseerde centrum?1*
(aanvinken, per zorgprofessional één antwoord mogelijk) Maakt deel uit van Ja, vast Ja, op centrum?1 afroep Zorgprofessional a. Uroloog b. Internist c. Oncoloog d. Radiotherapeut e. Radioloog f. Patholoog g. Verpleegkundig specialist h. Physician assistant i. Urologieverpleegkundige j. Oncologieverpleegkundige k. Continentieverpleegkundige l. Stomaverpleegkundige m. Psycholoog n. Seksuoloog o. Maatschappelijk werker p. Diëtist q. Fysiotherapeut r. Bekkenfysiotherapeut s. Anders, namelijk _____ Definities
Technische haalbaarheid
Nee
1
In een gespecialiseerd centrum werken verschillende zorgprofessionals gezamenlijk aan diagnosticering en behandeling van patiënten met prostaatcarcinoom. Dit kan bijvoorbeeld een prostaatkankerpoli of prostaatkankercentrum zijn. * Peildatum: 1 maart 2012
30
MDO Vraag 2
A. Worden patiënten met prostaatcarcinoom op uw ziekenhuislocatie (of binnen uw samenwerkingsverband) besproken in een multidisciplinair teamoverleg (MDO)?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja Nee B. Met welke frequentie vindt er een MDO plaats waarin patiënten met prostaatcarcinoom worden besproken?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Wekelijks 2-wekelijks Maandelijks Anders, namelijk ___ C. Welke zorgprofessionals nemen deel aan het MDO waarin patiënten met prostaatcarcinoom worden besproken?*
(aanvinken, per zorgprofessional één antwoord mogelijk) Neemt deel aan Ja, vast Ja, op MDO afroep Zorgprofessional a. Uroloog b. Internist c. Oncoloog d. Radiotherapeut e. Radioloog f. Patholoog g. Verpleegkundig specialist h. Physician Assistant i. Urologieverpleegkundige j. Oncologieverpleegkundige k. Continentieverpleegkundige l. Stomaverpleegkundige m. Psycholoog n. Seksuoloog o. Maatschappelijk werker p. Diëtist q. Fysiotherapeut r. Bekkenfysiotherapeut s. Anders, namelijk____ ____ Definities Technische haalbaarheid
Nee
Geen bijzonderheden. * Peildatum: 1 maart 2012
31
Vaste specialist A. Wordt de patiënt met een verdenking op of met gediagnosticeerd Vraag 3 prostaatcarcinoom vooraf geïnformeerd indien de patiënt bij een vervolgafspraak 1 door een andere uroloog dan de vaste uroloog wordt gezien (bij onvoorziene verhindering van de vaste uroloog)?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja, de patiënt wordt geïnformeerd wanneer hij zich meldt op de polikliniek Ja, indien de verhindering vóór de dag waarop de afspraak plaatsvindt bekend is, wordt de patiënt voor aankomst op de polikliniek geïnformeerd Nee Niet van toepassing, op onze ziekenhuislocatie hebben patiënten met prostaatcarcinoom geen vaste uroloog Anders, namelijk ___ B. Wordt de patiënt met een verdenking op of met gediagnosticeerd prostaatcarcinoom vooraf geïnformeerd indien de patiënt bij een vervolgafspraak door een andere verpleegkundig specialist dan de vaste verpleegkundig specialist wordt gezien (bij onvoorziene verhindering van de vaste verpleegkundig specialist)?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja, de patiënt wordt geïnformeerd wanneer hij/zij zich meldt op de polikliniek Ja, indien de verhindering vóór de dag waarop de afspraak plaatsvindt bekend is, wordt de patiënt voor aankomst op de polikliniek geïnformeerd Nee Niet van toepassing, op onze ziekenhuislocatie hebben patiënten met prostaatcarcinoom geen vaste verpleegkundig specialist Niet van toepassing, op onze ziekenhuislocatie worden patiënten met prostaatcarcinoom niet op consultbasis door een verpleegkundig specialist gezien Niet van toepassing, op onze ziekenhuislocatie is geen verpleegkundig specialist aanwezig Anders, namelijk ___
Definities
Technische haalbaarheid
1
Met vaste uroloog en/of verpleegkundige specialist wordt bedoeld: de uroloog of verpleegkundig specialist die de patiënt bij elk (poli)klinisch consult en/of dagopname ziet en die het behandelplan opstelt en controleert (situaties uitgezonderd waarbij de patiënt tijdens afwezigheid van de vaste behandelaar wegens medisch noodzaak door een vervangend uroloog of verpleegkundig specialist wordt gezien). * Peildatum: 1 maart 2012
32
Informatievoorziening Over welke van de volgende onderwerpen wordt standaard op uw Vraag 4 ziekenhuislocatie informatie op papier meegegeven aan de patiënt met prostaatcarcinoom?*
(aanvinken, meerdere antwoorden mogelijk) Behandelopties die uw ziekenhuislocatie niet aanbiedt Voor- en nadelen voor de patiënt van verschillende behandelingen bij prostaatcarcinoom Het verband tussen lichamelijke conditie en het herstel van de behandeling Erectiestoornissen ten gevolge van de behandelingen De behandelingen en de kwaliteit van leven Informatie over de prostaatpolikliniek op uw ziekenhuislocatie
Definities Technische haalbaarheid
Geen bijzonderheden. * Peildatum: 1 maart 2012
Patiëntendossier A. Is er sprake van een elektronisch1 of papieren patiëntendossier op uw Vraag 5 ziekenhuislocatie?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Papieren patiëntendossier Elektronisch patiëntendossier Anders, namelijk ___ B. Hoe is het patiëntendossier op uw ziekenhuislocatie georganiseerd?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ieder specialisme houdt zowel klinisch als poliklinisch een eigen patiëntendossier bij Alle specialismen werken zowel klinisch als poliklinisch in één patiëntendossier Alle specialismen werken klinisch in één patiëntendossier, maar houden poliklinisch een eigen patiëntendossier bij Anders, namelijk ___
Definities
Technische haalbaarheid
1
Een elektronisch patiëntendossier is een softwaretoepassing waarbij medische patiëntengegevens in digitale vorm bewaard en beschikbaar gemaakt worden. Via een elektronisch patiëntendossier kunnen artsen en andere zorgverleners informatie uitwisselen over hun patiënten en medicijngebruik bij hun patiënten. * Peildatum: 1 maart 2012
33
Consult (continentie)verpleegkundige A. Krijgt de patiënt met prostaatcarcinoom vóór ontslag uit uw ziekenhuislocatie Vraag 6 standaard een consult met een verpleegkundige m.b.t. het onderwerp incontinentie?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja, dit gebeurt standaard Nee, dit gebeurt alleen op indicatie Nee, dit gebeurt op indicatie of op verzoek van de patiënt Nee Anders, namelijk ____ B. Krijgt de patiënt met prostaatcarcinoom vóór ontslag uit uw ziekenhuislocatie standaard een consult met een verpleegkundige m.b.t. het onderwerp erectiestoornissen?*
(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja, dit gebeurt standaard Nee, dit gebeurt alleen op indicatie Nee, dit gebeurt op indicatie of op verzoek van de patiënt Nee Anders, namelijk ____ Definities Technische haalbaarheid
Geen bijzonderheden. * Peildatum: 1 maart 2012
34
Onderscheid t.o.v. andere ziekenhuizen
Vraag 7
Graag horen wij van u waarin uw ziekenhuis(locatie) excelleert. U kunt dit hieronder aangeven en daarna uw antwoord toelichten. De vraag gaat specifiek over de zorg voor patiënten met prostaatcarcinoom. Wij vragen u de voorbeelden te geven waarmee uw ziekenhuis zich onderscheidt1 in termen van excelleren en aan te geven wat dit voor de patiënt betekent.*
(invullen) Onderscheidend op het gebied:
Concreet voorbeeld
Voordelen voor de patiënt?
Niet van toepassing
Definities
Technische haalbaarheid Toelichting
1
Bijvoorbeeld op de volgende gebieden: innovatieve diagnostiek en/of innovatieve behandelmethoden, (para)medische expertise, handelen vanuit patiëntenperspectief, de (praktische) organisatie van de zorg, ondersteunen patiënten op het gebied van zelfregie en zelfmanagement, etc. * Peildatum: 1 maart 2012 Deze vraag is bedoeld om belangrijke innovaties en projecten gericht op verbetering rond de zorg voor patiënten met prostaatcarcinoom te achterhalen. Het gaat dan om projecten die voor zover bekend uniek zijn voor uw ziekenhuislocatie. Deze vraag is niet bedoeld voor het maken van vergelijkingen.
35
Bijlage 1: wijzigingstabel Vragenlijst klantpreferenties
Klantpreferentievraag* 1
Prostaatcarcinoom Aanpassingen Vraag 1 wordt verwijderd.
2
Vraag 2 wordt vraag 1. De vraag wordt uitgebreid, er worden antwoordcategorieën toegevoegd.
3
Vraag 3 wordt vraag 2. Vraag C wordt uitgebreid met een aantal zorgprofessionals.
4
Vraag 4 wordt vraag 3, de vraag wordt aangepast. Vraag 5 wordt vraag 4. De vraag wordt aangepast.
5
Opmerkingen Het keuzeaspect ‘Mijn arts ervaren is in het behandelen van prostaatkanker’ werd voorheen uitgevraagd als volumevraag. Naar aanleiding van gesprek met Stichting Contactgroep Prostaatkanker is de lijst met zorgprofessionals uitgebreid. Naar aanleiding van gesprek met Stichting Contactgroep Prostaatkanker is de lijst met zorgprofessionals uitgebreid.
Naar aanleiding van gesprek met Stichting Contactgroep Prostaatkanker worden er methoden van informatieverstrekking verwijderd. Naar aanleiding van de data van afgelopen jaar en gesprek met Stichting Contactgroep Prostaatkanker worden de onderwerpen aangepast. Uit de data van afgelopen jaar bleek dat de antwoordmogelijkheden niet toereikend waren.
Vraag 6 wordt vraag 5. De vraag wordt aangepast en uitgebreid met een B vraag. Nieuw ingevoegd keuzeaspect ‘het ziekenhuis biedt begeleiding bij incontinentie en impotentie’. Dit wordt vraag 6. Nieuw ingevoegde vraag. Met deze vraag kunnen Ziekenhuizen kunnen ziekenhuizen zich positief aangeven waarin ze onderscheiden t.o.v. elkaar excelleren. Dit wordt op het gebied van vraag 7. prostaatcarcinoom. *Indien een vraag niet in deze lijst voorkomt, is deze ongewijzigd gebleven 6
36
Afkortingenlijst indicatorengids In opzet curatieve behandeling prostaatcarcinoom ALV CT-(scan) DBC EPID EPD IC IGZ MDO MRI NAL NKR NPCF NVRO NVU NVVP PA (verslag) PSA TNM
RP RT SAL SCP VIKC V&VN ZIS ZN
Algemene ledenvergadering Computer Tomografie-(scan) Diagnose Behandel Combinaties Electronic portal imaging device Elektronisch Patiëntendossier Intensive Care Inspectie voor de Gezondheidszorg Multidisciplinair overleg Magnetic Resonance Imaging No Action Level Nederlandse Kankerregistratie Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie Nederlandse Vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Pathologie Pathologieverslag Prostaat Specifiek Antigeen Classificatie van maligne tumoren, T staat voor tumor en beschrijft de lokale uitbreiding, N staat voor lymfekliermetastasering en M staat voor metastase op afstand Radicale prostatectomie Radiotherapie Shrinking Action Level Stichting Contactgroep Prostaatkanker Vereniging van Integrale Kankercentra Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Ziekenhuis Informatiesysteem Zorgverzekeraars Nederland
37
