PÒVODNÍ PRÁCE
Importované virové hepatitidy v âeské republice J. DLH¯1, â. BENE·2 Krajská hygienická stanice Královéhradeckého kraje se sídlem v Hradci Králové, Odbor epidemiologie Národní referenční centrum pro analýzu epidemiologických dat, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav, Praha 1
2
SOUHRN Dlhý J., Beneš Č.: Importované virové hepatitidy v České republice Cíl práce: Prostřednictvím analýzy notifikovaných onemocnění virovými hepatitidami byly specifikovány trendy výskytu importovaných případů v České republice s cílem upozornit na epidemiologicky významné aspekty cestování do zahraničí. Materiál a metody: V softwarovém prostředí Epi Info verze 6.04d byly analyzovány celostátní databáze notifikovaných přenosných nákaz za léta 1993–2005. Vymezení časového intervalu bylo provedeno s ohledem na dostupnost potřebných údajů v informačním systému Epidat pro hlášení a evidenci přenosných nákaz v České republice. Výsledky: V letech 1993–2005 bylo do České republiky importováno celkem 12 091 přenosných onemocnění, z toho 5,7 % (685) případů tvořily virové hepatitidy. Podíl importovaných případů podle diagnózy: virová hepatitida A 61 %, akutní virová hepatitida B 15 %, chronická virová hepatitida C 11 %, virová hepatitida E 5 %, akutní virová hepatitida C 3 %, chronická virová hepatitida B 3 %, jiná virová hepatitida 2 %. Podíl případů podle způsobu vykázání proměnné „import kým“: Čech-turista 47,2 %, Čech-pracovně 20,0 %, cizinec 32,8 %. Nejvíce frekventované destinace původu importu: Ukrajina 13 %, Slovensko 8 %, jižní Evropa 6 %, Egypt 6 %, Rusko 5 %. Závěr: V České republice je pro účely hlášení a evidence přenosných nákaz používán informační systém Epidat. Výsledky analýzy databáze Epidatu se zaměřením na evidované případy importovaných virových hepatitid představují důležité východisko pro odhad zdravotních rizik spojených s cestováním do zahraničí. Klíčová slova: virová hepatitida, import, analýza, Epidat
SUMMARY Dlhý J., Beneš Č.: Imported viral hepatitis in the Czech Republic Objective: Through the analysis of notified viral hepatitis, trends in the occurrence of imported cases in the Czech Republic have been specified, the aim of which was to draw attention to the epidemiologically important aspects of travelling abroad. Material and methods: In the software environment of Epi Info version 6.04d, nationwide databases of communicable diseases over the period of 1993–2005 were analysed. The period was defined with respect to the availability of necessary data in the Epidat information system for communicable disease reporting in the Czech Republic. Results: During the years 1993–2005, 12,091 cases of communicable diseases were imported into the Czech Republic of which viral hepatitis accounted for 5.7 % (685). The rates by diagnosis were as follows: viral hepatitis A 61 %, acute viral hepatitis B 15 %, chronic viral hepatitis C 11 %, viral hepatitis E 5 %, acute viral hepatitis C 3 %, chronic viral hepatitis B 3 % and other cases of viral hepatitis 2 %. The rates by the „imported by“ variable: Czech tourists 47.2 %, foreigners 32.8 %, Czech business travellers 20.0 %. The diseases were most commonly imported from the following countries: Ukraine 13 %, Slovakia 8 %, Southern Europe 6 %, Egypt 6 % and Russia 5 %. Conclusion: In the Czech Republic, communicable diseases are reported using the Epidat system. The Epidat database analysis focused on reported cases of imported viral hepatitis represents an important starting point for assessing health risks associated with travelling abroad. Keywords: viral hepatitis, import, analysis, Epidat.
Klin mikrobiol inf lék 2007;13(2):48–53 Adresa: MUDr. Jozef Dlhý, Krajská hygienická stanice Královéhradeckého kraje se sídlem v Hradci Králové, Odbor epidemiologie, Habrmanova 154, 501 01 Hradec Králové, e-mail:
[email protected] Došlo do redakce: 26. 9. 2006 Přijato k tisku: 20. 3. 2007
Úvod Zahraniční turistika a migrace patří k neodmyslitelným jevům naší současnosti. Začátky expanze cestování jsou podmíněny nárůstem ekonomického potenciálu obyvatelstva a rozvojem letecké dopravy, sahajícími v rozvinutých zemích světa do období šedesátých letech minulého století. V České republice došlo k nebývalému nárůstu významu cestování počátkem devadesátých let [1]. V současné době navštíví rozvojové země světa ročně kolem 50 milionů osob,
48
z nichž nezanedbatelná část udává vznik onemocnění v souvislosti s cestováním. Významný podíl uvedených zdravotních obtíží připadá na onemocnění infekční etiologie [2]. Nárůst incidence importovaných přenosných onemocnění v souvislosti se zintenzivněním cestovního ruchu zaznamenává řada zemí. V Německu například vzrostl počet importovaných případů dengue ze 60 případů v roce 2001 na 231 případ v roce 2002 [3]. Ve skupině virových přenosných nákaz u cestovatelů do rozvojových zemí mají významné postavení virové hepatiti-
Klinická mikrobiologie a infekãní lékafiství 2007
2
PÒVODNÍ PRÁCE
dy. Podle odhadů je výskyt virových hepatitid u cestovatelů do rozvojových zemí 100krát častější než onemocnění břišním tyfem a až 1 000krát častější než postižení cholerou. Nejčastější virovou hepatitidou cestovatelů je virová hepatitida A, u které je udáváno riziko 3–6 případů na 1 000 osob a měsíc pobytu, zatímco riziko nákazy virovou hepatitidou B je 10krát nižší [4]. Virová hepatitida A představuje 60 % všech hepatitid u cestovatelů navracejících se do západní Evropy [5]. Spektrum importovaných virových hepatitid je ovlivněno řadou faktorů, mezi kterými dominuje způsob chování cestovatele v cizí zemi. Některé ze studií prokázaly, že u 60 % osob, které se nakazily virovu hepatitidou B heterosexuální cestou, pochází zdroj jejich nákazy z oblastí endemických pro dané onemocnění [6]. Ve světě jsou zdokumentovány i méně časté případy importovaných virových
hepatitid, jako například onemocnění virovou hepatitidou E po požití bylinného léku, dovezeného do Japonska z cest po Číně [7]. Většina cestovatelů má tendenci uvědomovat si riziko nákazy virovými hepatitidami v souvislosti s cestováním do tropů, ovšem již méně z nich ví, že tyto nákazy hrozí také ve Středomoří. Srovnání rizika nákazy a počtu přepravených leteckých pasažérů ukazuje, že především vysoký počet cestovatelů do Tuniska, Turecka a Egyptu představuje významný zdroj nákazy virovou hepatitidou A [8].
Kartogram 1 Distribuce importovan˘ch onemocnûní virovou hepatitidou A u ãesk˘ch obãanÛ podle zemû pÛvodu importu, Epidat 1993–2005
Kartogram 2 Distribuce importovan˘ch onemocnûní virovou hepatitidou A u cizincÛ podle zemû pÛvodu importu, Epidat 1993–2005
Poãty pfiípadÛ:
26–30
11–17
1–10
Kartogram 3 Distribuce importovan˘ch onemocnûní virovou hepatitidou B u ãesk˘ch obãanÛ podle zemû pÛvodu importu, Epidat 1993–2005
Poãty pfiípadÛ:
5–7
2–3
Klinická mikrobiologie a infekãní lékafiství 2007
1
2
Materiál a metody Databáze informačního systému Epidat byly analyzovány v softwarovém prostředí Epi Info verze 6.04d. Analýze byly podrobeny základní epidemiologické charakteristiky evi-
Poãty pfiípadÛ:
30
9
1–4
Kartogram 4 Distribuce importovan˘ch onemocnûní virovou hepatitidou B u cizincÛ podle zemû pÛvodu importu, Epidat 1993–2005
Poãty pfiípadÛ:
19
2–9
1
49
PÒVODNÍ PRÁCE
dovaných onemocnění virovými hepatitidami, které byly do České republiky importovány v letech 1993–2005.
Z celkového počtu vykázaných importovaných virových hepatitid byl zjištěn nejvyšší podíl u virové hepatitidy A (61 %), dále následuje akutní virová hepatitida B (15 %), chronická virová hepatitida C (11 %), virová hepatitida E (5 %), akutní virová hepatitida C (3 %), chronická virová hepatitida B (3 %) a onemocnění vykázaná pod diagnózou jiná virová hepatitida (2 %). Podle způsobu vykázání proměnné „import kým“ připadl nejvyšší kumulativní podíl importovaných virových hepatitid na české turisty
Výsledky V letech 1993–2005 bylo do České republiky importováno celkem 12 091 přenosných onemocnění, z toho 5,7 % (685) případů tvořily virové hepatitidy. Za stejné období bylo v Epidatu vykázáno celkem 25 450 virových hepatitid, z toho na importovaná onemocnění připadlo 2,7 %. Import virových hepatitid byl zaznamenán z 87 destinací světa.
Graf 1 Importované virové hepatitidy podle vûkov˘ch skupin, Epidat 1993–2005 200
abs. poãet
150
100
50
65+
55–64
45–54
35–44
25–34
20–24
15–19
10–14
5–9
1–4
0
vûková skupina âech pracovnû
âech turista
cizinec
Graf 2 Importované virové hepatitidy podle roku onemocnûní a variant promûnné „import k˘m“, Epidat 1993–2005 (v‰echny diagnózy 100 90 80 70 abs. poãet
60 50 40 30 20 10
rok âech pracovnû
50
âech turista
cizinec
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
0
(47,2 %), podíl cizinců činil 32,8 % a podíl českých občanů s akvirací nákazy během pracovního pobytu v zahraničí byl 20,0 %. Podle věku převažují ve všech sledovaných skupinách cestovatelů (Čech-turista, Čech-pracovně, cizinec) importy osobami ve věkové skupině 25–34 let, což je podmíněno frekvencí jejich pracovních a cestovatelských aktivit, viz graf 1. Podle pohlaví převažují postižení mužů (65,9 %) nad postižením žen (34,1 %). Počty importovaných virových hepatitid ve sledovaném období kolísají v intervalu od 25 do 98 případů za rok a vykazují vzrůstající trend, viz graf 2. V roce 2005 se významně zvýšil počet importů virových hepatitid cizinci – celkem bylo u této skupiny hlášeno 46 importovaných nákaz, z toho přesně polovina případů byla hlášena u cizinců ve výkonu vazby. Z 23 destinací, ze kterých k nám bylo importováno víc než 9 onemocnění virovou hepatitidou, připadají nejvyšší počty na Ukrajinu (89 případů), Slovensko (52 případů), jižní Evropu (40 případů), Egypt (38 případů), Rusko (32 případů), Afriku (29 případů) a Indii (24 případů), viz graf 3. Z Ukrajiny, Ruska a Vietnamu jsou virové hepatitidy do České republiky importovány především cizinci, zatímco z Egypta, Indie a oblastí severní Afriky hlavně českými turisty. Z Ukrajiny, ze Slovenska a z Ruska je importována zejména virová hepatitida A a B, ale i vysoký počet onemocnění virovou hepatitidou C. V případě Egyptu převažují importy virové hepatitidy A, z Indie je importována na prvním místě virová hepatitida E, frekvenci importů z dalších zemí ukazuje graf 4. Srovnání geografické distribuce importovaných onemocnění virovou hepatitidou A a B podle země původu importu u českých občanů a cizinců prezentují kartogramy 1 až 4. Zatímco frekvenci importovaných onemocnění virovou hepatitidou A zásadně ovlivňuje cestování českých občanů, na které připadá 83 % všech sledovaných případů (60 % importováno turisty, 23 % importováno pracovníky v zahraničí), u virové hepatitidy B je podíl importů českými občany a cizinci téměř shodný (čeští občané 51 %, cizinci 49 %), přičemž prakticky stejná míra postižení je evidována u českých turistů a u českých pracovníků v zahraničí (26 %, resp. 25 % všech případů). Podíl
Klinická mikrobiologie a infekãní lékafiství 2007
2
PÒVODNÍ PRÁCE
importů u virové hepatitidy E v závislosti na proměnné „import kým“: čeští občané 81 % (z toho turisté 57 %, pracovníci v zahraničí 24 %), cizinci 19 %. Z celkového počtu 423 případů importovaných virových hepatitid A připadá podle země původu nákazy nejvyšší podíl na Ukrajinu (10 %), Egypt, jižní Evropu, Slovensko (u všech 7 %) a Rusko (6 %). Epidemiologicky významný je i podíl importů z oblasti Blízkého a Středního Východu, jižní Asie, Turecka, Rumunska (u všech 3 %) a Tuniska (2 %). U virové hepatitidy B z celkového počtu 123 v zahraničí získaných nákaz připadá nejvyšší podíl na importy z Ukrajiny (20 %), dalšími nejvíce frekventovanými zeměmi původu importu jsou Slovensko (11 %), Vietnam (9 %), Velká Británie (5 %), Německo (4 %) a USA (3 %). Z celkového počtu 97 importovaných onemocnění virovou hepatitidou C byl nejvyšší podíl nákaz akvírován v souvislosti s pobytem na Ukrajině (23 %), v Rusku (10 %), na Slovensku (8 %), v Bělorusku (7 %) a v Gruzii (7 %). V létech 1993–2005 bylo v České republice hlášeno celkem 159 onemocnění virovou hepatitidou E, z toho 37 (23 %) případů bylo importováno ze zahraničí. Nejfrekventovanější zemí původu importu je Indie, na kterou připadá 19 (51 %) evidovaných případů. Import po dvou případech virové hepatitidy E (5 %) byl vykázán v souvislosti s pobytem v Egyptu, Afganistanu a Nepálu.
Diskuse Incidenci a spektrum importovaných přenosných nákaz ovlivňuje řada faktorů, které se uplatňují v celosvětovém měřítku. K nejdůležitějším z nich patří intenzivní celosvětová globalizace vedoucí ke zvýšení podílu mobilní populace a následným změnám demografie mnohých národů na podkladě imigrace [8]. Velký význam má nárůst turizmu z důvodů vzestupu ekonomického potenciálu obyvatel vyspělých zemí. Neméně důležité je také zvýšení počtu destinací původu importovaných přenosných nákaz, ke kterému došlo v souvislosti se vznikem řady nových států v devadesátých létech minulého století. Obdobně jako v řadě dalších zemích bývalého východního bloku, má
také v podmínkách České republiky fenomén cestování a migrace za sebou vývoj, který je od počátku 90tých let poznamenán významnými kvantitativními a kvalitativními změnami s dopa-
dem na incidenci a spektrum importovaných přenosných nákaz. Import virových hepatitid českými turisty je důležitým způsobem ovlivněn cenovým zpřístupněním zájezdů do některých
Graf 3 Virové hepatitidy podle zemû pÛvodu importu a variant promûnné „import k˘m“, Epidat 1993–2005 Ukrajina Slovensko jiÏní Evropa Egypt Rusko jiné oblasti Afrika Indie Bl. a Stfi. v˘chod Rumunsko Vietnam Turecko Nûmecko v˘chodní Asie ·panûlsko Itálie Tunisko jiÏní Asie Maroko ostatní Evropa Bulharsko 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
abs. poãet âech pracovnû
cizinec
âech turista
Graf 4 Virové hepatitidy podle zemû pÛvodu importu a diagnózy, Epidat 1993–2005 Ukrajina Slovensko jiÏní Evropa Egypt Rusko jiné oblasti Afrika Indie Bl. a Stfi. v˘chod Rumunsko Vietnam Turecko Nûmecko v˘chodní Asie ·panûlsko Itálie Tunisko jiÏní Asie Maroko ostatní Evropa Bulharsko
Klinická mikrobiologie a infekãní lékafiství 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
abs. poãet
2
VHA
VHB celkem
VHE
jiná VH
VHC celkem
51
PÒVODNÍ PRÁCE
destinací. Zatímco v roce 1998 vycestovaly do zahraničí za účelem turistiky více než 2 miliony českých občanů, v roce 2004 se počet jejich turistických cest téměř zdvojnásobil. Vliv rozmachu turistiky na frekvenci výskytu importovaných přenosných onemocnění dokumentuje mj. zjištění, že zatímco za období let 1994–1999 činil podíl importovaných případů virové hepatitidy A na všech hlášených onemocněních s danou diagnózou v České republice 2,6 % [9], v následujících 6 letech tento ukazatel vzrostl téměř pětinásobně. Změny ve výběru cílových destinací ukazuje například statistika cest do Turecka, které v roce 1998 navštívilo kolem 14 000 českých turistů, zatímco v roce 2004 byl jejich počet již 6krát vyšší [10]. Důležitý je poznatek, že provedená analýza neprokázala nárůst incidence importovaných virových hepatitid z Turecka. Přestože v podmínkách České republiky nezaznamenáváme významnější epidemické šíření virové hepatitidy A a B na podkladě importů z hojně navštěvovaných oblastí, charakter epidemického procesu u těchto nákaz podtrhává důležitost prevence onemocnění včasnou vakcinací. Nesporný epidemiologický význam má nárůst počtu cest našich turistů do řady zemí, mezi nimiž má z pohledu rizika nákazy původci virových hepatitid důležité postavení především severní Afrika, jižní Evropa, Slovensko a Indie. Tak například zatímco v roce 2000 nebyl do České republiky importován žádný případ onemocnění virovou hepatitidou A z Egyptu, v roce 2003 bylo v souvislosti s pobytem v této zemi zjištěno 7 sporadických nákaz českých turistů. V případě cizinců jsou importy virových hepatitid zásadně ovlivněny změnami v pohybu azylantů v České republice a také přílivem zájemců o dělnickou práci z Ukrajiny, Ruska a ze Slovenska. V letech 1991–1997 byly z pohledu azylantů nejdůležitějšími zdrojovými evropskými zeměmi Rumunsko a Bulharsko, zatímco v období let 1998–1999 byla převaha žadatelů z Asie [11]. Po roce 1999 mezi azylanty opět převládli evropští žadatelé, změnilo se však jejich složení: hlavní podíl evropských žadatelů o azyl tvořili Ukrajinci a Moldavci. Analýzou bylo zjištěno, že v roce 2005 bylo do České republiky importováno 3,5krát více virových hepatitid než v roce 1993. Tento jev je z velké části podmíněn nárůstem incidence sledovaných onemocnění u cizinců, jejichž podíl na celkových počtech importovaných virových hepatitid vzrostl z 25 % v roce 1993 na 47 % v roce 2005, zatímco u českých turistů byl zaznamenán nárůst z 39 % v roce 1993 na 48 % v roce 2005. Analýza prokázala, že v posledních letech narůstá podíl importovaných virových hepatitid B a C cizinci ve výkonu trestu, u kterých jsou v anamnéze zjišťovány rizikové prvky chování, především pak intravenózní užívání drog. Problém dopadu cizinci importovaných přenosných nákaz na celkovou epidemiologickou situaci v zemi je předmětem zájmu řady epidemiologů. Například odborníci z Dánska zjistili, že migranty importovaná přenosná onemocnění nemají zásadní vliv na jejich incidenci u původní dánské populace [12]. V České republice se uplatňuje řada specifických faktorů, které důležitým způsobem ovlivňují epidemiologickou situaci ve výskytu virových hepatitid. V popředí stojí poměrně nepřehledná migrace romských spoluobčanů, kteří nezřídka akvírují virovou hepatitidu A při pobytu na Slovensku a následně se stávají primárním zdrojem nákazy
52
v ohnisku hromadných onemocnění na území České republiky. Velice frekventované je šíření virové hepatitidy B a C cizinci v prostředí věznic, které je usnadněno specifickými prvky chování osob ve výkonu trestu. Výsledky analýz ukázaly, že v případě virové hepatitidy A má nesporný epidemiologický význam pohyb cizinců z Ukrajiny, Ruska a ze Slovenska, na které připadá celkem 59 % všech cizinci importovaných onemocnění. Migrace těchto cizinců je podmíněna z valné části zájmem o výkon méně kvalifikovaných prací především ve stavebnictví. V případě virové hepatitidy B je nejdůležitější migrace Ukrajinců za prací v České republice, významné postavení však má také turistika českých občanů na Slovensko, do Velké Británie a do Německa. Importy z Ukrajiny odrážejí nepříznivou epidemiologickou situaci v zemi, import ze tří posledně jmenovaných států pravděpodobně souvisí s častým a navíc i delším pobytem mladších osob, vykonávajících častokrát méně honorovanou práci v prostředí sociálně slabších skupin obyvatelstva. Import virové hepatitidy C je výhradní záležitostí cizinců v případě Ukrajiny, Ruska, Běloruska, Gruzie a Slovenska. Import virové hepatitidy C z Itálie a Thajska byl ve všech případech realizován českými občany. Analýzou byl potvrzen relativně nízký podíl (23 %) importovaných onemocnění virovou hepatitidou E na celkovém počtu hlášených případů s touto diagnózou. Uvedené zjištění koresponduje s výsledky studie moravských kolegů, která prokázala podíl importovaných případů 29 % [13]. Z pohledu rozlišení případů podle analyzovaných skupin cestovatelů je virová hepatitida E především problémem českých občanů, na které připadá 82 % všech importovaných onemocnění. V Epidatu nelze z technických důvodů vykazovat případy onemocnění virovou hepatitidou D. Na základě publikovaných údajů lze předpokládat, že tento typ hepatitidy je do České republiky importován jen vzácně [14].
Závěr Virové hepatitidy představují v oblasti infekční epidemiologie pravděpodobně nejcitlivější indikátor změn, kterými naše společnost prochází od počátku devadesátých let. Pod vlivem společenských změn doznaly trendy výskytu importovaných virových hepatitid zásadních posunů, které lze charakterizovat na základě výsledků analýzy hlášených případů. V České republice je pro účely hlášení a evidence přenosných nákaz zaveden informační systém Epidat. Výsledky analýzy databáze Epidatu se zaměřením na importované virové hepatitidy představují důležité východisko pro odhad zdravotních rizik spojených s cestováním do zahraničí. Importované virové hepatitidy mají bezesporu velký epidemiologický význam a z hlediska aktivní surveillance musí zůstat předmětem trvalého zájmu jak lékařů prvního kontaktů, tak dalších odborníků v oblasti infektologie a epidemiologie. Literatura 1. Husa P.Virové hepatitidy. První vydání. Praha, Galén, 2005:208. 2. Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med. 2002; 347(7):505 –16. 3. Frank Ch, Schöneberg I, Krause G, et al. Increase in imported dengue, Germany, 2001–2002. Emerg Infect Dis. (serial online) 2004 May (date cited). On-line:
Klinická mikrobiologie a infekãní lékafiství 2007
2
PÒVODNÍ PRÁCE
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no5/03-0495.htm. 4. Khuroo MS. Viral hepatitis in international travellers: risks and prevention. Int J Antimicrob Agents. 2003;21(2):143-52. 5. DuPont HL, Steffen R. Textbook of travel medicine and health. 2nd edition. Hamilton, London, B.C. Decker, 2001:313. 6. Veldhuijzen IK, Smits LJ, van de Laar MJ. The importance of imported infections in maintaining hepatitis B in The Netherlands. Epidemiol Infect. 2005;133(1): 113–9. 7. Ishikawa K, Matsui K, Madarame T, et al. Hepatitis E probably contracted via a Chinese herbal medicine, demonstrated by nucleotide sequencing. J Gastroenterol. 1995; 30(4):534–8. 8. Proll S, Nothdurft HD. The risk of contracting hepatitis A or hepatitis B run by visitors to the Mediterranean and Eastern Europe. MMW Fortschr Med. 2004;146(20):51–4.
Klinická mikrobiologie a infekãní lékafiství 2007
2
9. Pazdiora P. Importované virové hepatitidy A a B v České republice, 1994–1999. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2001; 50(1):17–21. 10. Delší cesty za účelem trávení volného času. Statistická ročenka České republiky 2005. On-line: http://www.czso.cz/csu/edicniplan.nsf/t/2400221F86/$File/1811.xls, zveřejněno 23.11. 2005. 11. Uherek Z. Integrace azylantů. Výzkumná zpráva pro Úřad Vysokého komisaře OSN pro uprchlíky. Praha, 2002, str. 5–6. 12. Molbak K, Christiansen AH, Bygbjerg IC. Imported diseases. Ugeskr Langer, 2005 Oct 24;167(43):4072–6. 13. Haasová Z, Kleinerová J, Měšťánková O. Je virová hepatitida E v České republice jen importovanou nákazou? Klin mikrobiol inf lék. 2006;12(1):25–28. 14. Šimeková K, Viechová J. Vírusová hepatitída D importovaná do České republiky občanom Moldavskej republiky. Klin mikrobiol inf lék. 2005;11(6):226–228.
53
