CURRENT MANAGEMENT OF DRY - AGE RELATED MACULAR ..IDEGENERATION (AMDJ
'.]RFUSTAKAAN
illll-{}Mj
dr. Tri wahvu widavanti. sP.M(K). M.Kes Bagian IK Mata FK UGM/ KSM lK Mqtq RS DRSardjito
Abstrdct worldwide, Age -Reloted Mocular Degeneration (AMD) is the third leoding cduse of blindness behind cotdtoct ond glaucomo. Until rccently, there wos no thercpy ovoiloble by which the course of the disorder could be modified.Thot hos finolly begun to change with the understdnding of how environmental foctors such os smoking contribute to the disedse, ond datd from studies such as the Age- Reloted Eye Diseose Study, which demonstroted thot supplements mdy help to reduce the risk of advonced AMD in some cdses. Over the post severol years, o significont surye has occurred in rcsedrch focused on treotment for dty AMD. This review will describe the cuffent monogement of dry AMD dnd therupy for dry AMD under investigdtion. Keyword: AMD su pple me nts
-
- blindness environmentdl
m on
o
ge m
e
nt.
fqctots
-
Pendahuluan
Age-Related Macular Degeneration {AMD)
adalah penyebab terbanyak kebutaan ireversibel yang disebabkan kehilangan visus sentral yang berat pada satu mata atau kedua mata pada orang dengan usia di atas 60 tahun di Amerika Serikat. prevalensi penyakit ini sekitar 85% - 90% pada non exudative ( dry) AMD dan 70% -15% pada neovascular ( wet) AMD. Klein et o/. (2010) meneliti prevalensi AMD dan mendapatkan early AMD sebanyak 2,4% pada pasien usia 21- 34 tahun dan 9,8% pada pasien usia > 65 tahun. Semakin banyak orang sehat berumur iebih dari 60 tahun maka akan semakin banyak orang yang mengalami gangguan penglihatan karena AMD djbandingkan yang disebabkan glaukoma dan retinopati diabettka (AAO, 2011). Dari studi yang berbasis populasi didapatkan kebanyakan pasien dengan AMD hanya mempunyai
kelainan non neovaskuler seperti
drusen, hiperpigmentasi epitel pigmen retina (RpE) fokal atau atrofi geografik (degeneras; epitel pigmen retina). pada
pasien ini biasanya asimptomatik atau terjadi penurunan visus ringan dan atau metamorphopsia. Pada bentuk atrofik yang lanjut dapat menyebabkan skotoma sentral atau parasentral (AAO, 2011). Kehilangan visus yang berat biasanya terjadi pada pasien dengan kelainan neovaskuler atau atrofi geografik epitel pigmen retina subfovea. pasien dengan AMD diklasifikasikan menjadi 2 yajtu stadium awal ( eorlyl AMD yang ditandai dengan adanya drusen dan
fokal yang bisa
menyebabkan gangguan visus ringan, dan stadium lanjLlt (late) AMD dengan karakteristik wet neovosculor AMD yang
hjperpigmentasi
ditandai dengan adanya neovaskularisasi khoroid, dan dry dtrophic AMD yang ditandai dengan adanya atrofi geografik, keduanya menimbulkan kehilangan visus sentralyang berat.
Sampai saat ini belum ada terapi yang memuaskan untuk kelainan kelainan ini Penggunaan anti Vasculdr Endotheliol Growth Factor ( anti VEGF) seperti ranibizumab dan bevacizumab intravitreal saat ini bisa mengubah prognosis pasien dengan wet AMD , neovaskularisasi khoroid pada stadium lanjut AMD dapat mempunyai respon pada terapi dengan anti VEGF ini. Namun demikian sampai saat ini tidak ada terapi untuk memperbaiki kehilangan visus pada stadium lanjut otrophic alau dtv AMD. Tujuan penulisan ini adalah membahas berbagai penatalaksanaan terkini penyakjt dry AMD dan terapi untuk dry AMD yang masih dalam penelitian. Pembahasan
Berikut
ini
penatalaksanaan diberikan pada penderita drY AMDI 1. Edukasi dan follow up
Pasien dengan
yang
dapat
soft drusen
dan hiperpigmentasi RPE mempunyai peningkatan risiko untuk terjadinya atrofi geografik dan Dengan neovaskularisasi khoroid yang drusen atau pasien mempunyai demikian
(cNV)
abnormalitas RPE pada
l
mata maupun kedua mata harus diberitahu bagaimana mengenali symptom symptom dariAMD stadium lanjut dan diinstruksikan untuk menghubungi oftalmologis bila terjadi symptom- symptom tersebut. Bila terjadi kehilangan penglihatan yang disebabkan
atrofi geografik pada kedua mata
maka dilakukan evaluasi low vision. Pemeriksaan periodik disarankan untuk memonitor terjadinya kelainan mata yang dapat diterapi seperti adanya katarak dan mengevaluasj kembali kebutuhan progresifitas low vision. Pemeriksaaan Amsler grid penting dilakukan setiap hari untuk melihat perubahan visual. Setiap mata ditest Amsler grid secara mandiri menggunakan kaca mata baca dan pada
jarak baca untuk
memeriksa
adanya
metamorphopsia yang baru, skotoma atau perubahan lain pada visus sentral. Setiap perubahan pada pemeriksaan Amsler grid harus dievaluasi (AAO, 2011; Kent, 2010).
2.
Mikronutrien
Beberapa studi epidemiologis telah mendapatkan adanya hubungan yang positip antara beberapa mikronutrien tertentu dan penurunan risjko terjadi AMD. The Age Related Eye Disease Study (AREDS) meneliti 4757 pasien pada 11 sentra klinik dan mengevaluasi efek
dosis tinggj mikronutrien yang terdiri dari
antioksidan dan vitamin ( 500 mg vitamin C,400 lU vitamin E dan 15 mg, beta carotene) dan zinc { 80 mg zinc oxide dan 2 mg cupric oxide untuk mencegah anemia karena zinc) pada AMD dan kehilangan penglihatan. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok Pasien dengan AMD intermedidte I extensive intermediote alau paling sedikit terdapat 1 drusen besar atau atrofi geografik non subfoveal) atau AMD stadium lanjut unilateral yang mendapatkan kombinasi suplemen, mempunVdi penurundn rislko progre\i menjadi AMD stadium lanjut sebesar 25% dan penurunan risiko kehilangan visus sedang (> 3 baris dari visus) sebesar 19% dalam waktu 5 tahun. Pasien yang tidak mempunyai AMD atau hanya AMD awal (sedikit drusen kecil) tidak mendapatkan manfaat dalam terapi 6,5 tahun Dalam waktu 10 tahun kemudian ternyata pada pasien-pasien ini terjadi penurunan risiko terjadinya AMD stadium laniut sebesar 27% Rekomendasi dari AREDs adalah:
a. ldentifikasi kelainan pada individu
yang
mempunvar risiko tin88i lerjadinyd progre\i AMD dan kehilangan penglihatan, termasuk drusen sedang yang ekstensif, paling sedikit 1 drusen besar, atrofi geografik yang non sentral, AMD stadium lanjut pada 1 mata.
I
b.
Pertimbangkan pemberian suplemen pada pasien-pasien tersebut dengan kombinasi
antioksidan dan formula mineral untuk menurunkan progresifitas penyakit dan
penglihatan Suplemen tanpa beta carotene disarankan untuk perokok kehilangan
karena dapat meningkatkan risjko teriadinya kanker paru {AAO, 2011j AREDS Research Group,2001i. Studi yang sedang berjalan adalah AREDS 2, yang meneliti efek pemberian suplemen dosis
tinggi xanthophylls
zeaxanthin)
dan
(
10 mg lutein dan 2 mg omega-3 LCpUFAs pada
perkembangan AMD stadium
lanjut; meneliti efek suplemen tersebut pada katarak dan kehilangan visus sedang; meneljti efek meniadakan beta carotene dari formula AREDS yang asli pada perkembangan dan progresifitas
AMD; meneliti efek penurunan dosis
zinc
menjadi 25 mg dari formula AREDS asli sebesar 80 mg pada perkembangan dan progresifitas AMD (AAO, 2011; Kent, 2010; Roe &Boyer, 2017). 3.
lvienghindari Sinar Ultravjolet
Eelum ada penelitian yang dapat menbuktilan adanyd hubungan antara sinar
ultraviolet dan AMD. Beberapa
studi epidemiolo8is menunjukkan addnya peran 5inar
t:
ultraviolet terhadap perkembangan
atau
progresjfitas AMD tetapi hasilnya masih belum
konsisten antara beberapa studi. Namum demikian penggunaan kaca mata pelindung anti ultraviolet atau penggunaan topi dapat disarankan karena murah dan tidak memberikan efek samping (AAO, 2011j Kent, 2010).
4.
Perubahan Gaya HiduP
Sejumlah bukti menunjukkan adanya peran lingkungan hidup dan gaya hidup pada perkembangan dan progresifitas AMD sehingga pasien disarankan untuk mengurangi kebiasaan yang bisa menimbulkan risiko. Yang penting
adalah mengLlrangi obesitas, hipertensi dan rokok ( AAo, 2011j Kent, 2010i Miyazaki et ol.' 2OO3; Chaine et o1., 1998: AREDS Research Group, 2005; chakravafthy et al.,2010) ).
5.
Fotokoagulasi Laser
Penelitian
the
choroidal
Neovascularization Prevention trial (CNVPT) mengevaluasi hasil fotokoagulasi laser pada mata-mata dengan risiko tinggi non neovaskular AMD dan didapatkan hasil bahwa pada mata vang dilakukan fotokoagulasi laser menunjukkan terjadinya peningkatan inside nsi neovaskularisasi khoroid dibandingkan dengan mata yang tidak dilaser (15% vs 3%). Pada studi Prophylactic Treatment of AMD {PTAMD} juga
menunjukkan bahwa mata yang dilakukan fotokogulasi laser menunjukkan peningkatan terjadinya neovaskularisasi khoroid dibandingkan dengan mata yang tidak dilaser ( 21% vs 1,4%). Penelitian the Complication ofAgeRelated Macular Degeneration Prevention Trial {CAPT) menunjukkan bahwa setelah 5 tahun insidensi terjadjnya neovaskularisasi khoroid tidak berbeda antara yang dilakukan fotokoagulasi laser dan yang tidak dilakukan fotokoagulasi laser yaitu sebesar 13,3% pada kedua grup (AAO,2011j CAPT Research Group, 2006; Frennessen ef d/., 2009) . Dari hasil penelitian di atas menunjukkan bahwa fotokoagulasi laser tidak memberikan manfaat pada AMD.
6.
Rheopheresis
Penelitian Multicenter lnvestigation of Rheopheresis of AMD (MIRA-1) Study fase 3 merandomisasi 183 pasien dengan dry AMD { >10 drusen sedang sampai drusen berat) dan peningkatan level makromolekul plasma untuk dilakukan rheopheresis dan tanpa rheopheresis. Setelah 12 bulan didapatkan bahwa tidak ada perbedaan manfaat yang signifikan antara dengan rheopheresis dan tanpa rheopheresis ( AAO, 2011). Penelitian RCT, the dry AMD treatment with Rheopheresis trial (ART) meneliti pas;en AMD pada kedua mata dengan mata yang
diteliti mempunyai dry AMD dan soft drusen ( mata pasangan mempunyai advanced AMD) Kelompok perlakuan sebanyak 22 oraog mendapat perlakuan 10 kali rheopheresis dalam waktu 17 minggu dan kelompok tanpa perlakuan sebanyak 2L orang. Hasilnya menunjukkan 9% dari kelompok perlakuan visusnya meningkat > 2 garis ETDRs dibandingkan 0% pada kelompok perlakuan. Pada kelompok perlakuan tidak terjadi (0%) penurunan visus >1 garis ETDRS dibandingkan 24% pada kelompok perlakuan ( Koss et o/., 2009).
7.
I
i
I
l
Mengatasj Pasien Depresi
Depresi biasanya terjadi apabila mata pertama sudah mengalami kehilangan visus dan kemudian terjadi hai yang sama pada mata yang kedua. Untuk menghindari terjadinya kecelakaan maka pasien tidak boleh dibiarkan sendiri tanpa ada Vang menemani- KelLlarga dan teman teman harus mendukung dan memberikan semangat, dan pasien dapat dirujuk ke psikiatri apabila terjadi depresiyang cukup berat
8.
Terapi yang Masih dalam Tahap Penelitian
selama beberapa tahun
ini
telah
dilakukan berbagai studi yang berfokus pada tetapi dry AMD. Strategi terapi ini ditujukan pada 3 jalur utama yaitul 1. Mengurangl stress oksidatif dengan memberikan terapi antioksidani
ri 1
i
2. Mencegah kehilangan fotoreseptor dan epjtel pigmen retina meliputi neuroproteksi, mereduksi akumulasi zat-zat tokslk yang
diproduksi dan modulasi siklus visualj
3.
Mensupresi inflamasi ( AAO, 2011; Karmel et a1.,2013; Roe & Boyer, 2011; Rickman et o/., 2013j Kent,2010j RosenJeld & Legarreta,2010 ). Terapiyang masih dalam tahap penelitian dengan mekanisme kerja mempertahankan fotoreseptor dan epitel pigmen retina dapat dilihat pada tabel 1.
10
2.2
.E 6b
E
go
o
z
uE
FEi
sd
gE
E
a3 *; E9 i9-
,;;3
E
.9€
E!
E
g "'t
! Ei
o E
;:5
gp
!'tEE iQi
n
F!
F::]: 9EsE
;9-
E? iT
! g .i. I ;EE;
.a
PZ3 c 3s
:o
d96
EE
::
3
3a.
9.
6'
rr 9l
9J d 9q;
5
3
-!l
oq
E6
3f. ;+s go
=-(D
43 6f
E E
'E
.9
e-
E
2
'it
Ee!t9
E
E
;
F;
J]
.
Eor S
5
g'_*
oaj
,!g .i
;b3;5 b.-!t: ;#H3; H;
€
i
q-
E
o 3
g o
53 d
o o
{radi 3:
-€d
dP
313dE 6aqb -*1q .3;:
?oo?.
:
-96
3
3;6
d3
;: )?
d",
f 5
L
3
:. a
Hq
>
+r6
I
-
fI FBJIF6J i.
-
t u o E o
ll+
rc
-
l- e
I g=
>i-
EE9
I
i6g
Tb
>L
I
E
a
il .e2
E
:
"3 r !
;:E
;r
9:b
iL
ePgE
*t
in;q
6 Sg Eg
ti
;:9
Simpulan
AMD menjadi penyebab kebutaan tertjnggi ketiga di seluruh dunia setelah katarak dan glaukoma. Prevalensi d/y AMD jauh lebih banyak dibandingkan dengan wet AMD. Walaupun keduanya pada stadium lanjut dapat menyebabkan kebutaan namun hingga saat ini belum ada terapi yang memuaskan untuk kelainankelainan tersebut. Penggunaan anti VEGF dapat memberikan harapan pada pas;en wet AMD namun untuk dry AMD belum ada terapi yang dapat memperbaiki kehilangan visus pada stadium lanjut. Penelitian mengenai faktor risiko terhadap AMD dan supplemen antioksidan dapat membantu dalam penatalaksaan AMD. Berbagai penelitian terapi pada AMD yang sedang berjalan diharapkan dapat memberikan harapan dalam penatalaksaan dry AMD di masa vang akan datang.
16
Daftar Pustaka
AAO.20L7. Retind ond Vitreous sectlon 72, 60-71. LEO:SingaPore.
20L| 2012, page
AREDS Research Group.2001. A Randomized, Placebo'
controlled, clinicalTrial of High Dose supplementation wlth Vltamin C and E, Beta Carotene, and Zinc for Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss- AREDS Report no 8 Arch Ophthdlmol. 179 \1o) :1411 1436. for The lncidence ofAdvanced Age Related Macular Degeneration in The Age Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS Report no. 19. O p ht h o I n o I o gy. 1L2(4), 533's39. AREDS Research Group. 20O5 Risk Factors
CAPT Research Group. 2006. LaserTreatment in Patients
with
Bilateral Large Drusen. The Complication ofAge_Related Macular Degeneration Preventive Trial- Ophthdlmology ll3 (1L)t 1914-1944. chaine G., Hullo A., Sahell., Soubrone G , Berrod M A.E, Schutz D., et al. 1998- case-Control Study ofThe Risk Factors for Age-Related Macular Degeneration- 8rJ Ophthalmol a2: 996-1002. Chakravarthy V., wong T.Y., Fletcher A , Plault E , Evans C , Zlateva G., et al. 2010. Cllnical Risk Factors for Age Related Macular Degenerationl A Systematic Review and Meta' Analysis. BMC ophtholm
ology lO: 3I.
1,7
Frennesson C., Bek T., laakkola A., Nillson S.E.G., and the Prophylactic Laser Treatment Study Group. 2009. Prophylactic Laser Treatment of Soft Drusen Maculopathy: A Prospective, Randomized Nordic Study. Acto Ophthalmol. 87 : 720-724. Karmel M., AmbatiJ., Curcid C.A., Dugel P.u., Kaiser P.K. 2013. Dry AMD Research Moves Aheadr Clinical Trlals and New Leads. Eyelret. Aprilr35-37. Kent C. 2010. Back in the Spotlight Again: Managing Dry AMD. Review of Optholnology. a/12/2O1O. hllot / /w,,,,t\r te\toplh.com l co^tent/ t/ 12A c/2264 /
ein R.K., Cruickshanks K.J., Nash S.D., Krantz E.M., NietoF-1., Huang G.H., et al. 2010. The Prevalence ofAge-Related Macular degeneration and Associated Risk Faciors: The Beaver Dam Offspring Siudv. Atch Ophtholmol. 128 (6): 750K
Koss M.J., Kurz P., Tsobanelis T., Lehmacher W., Fassbender C., Klingel R., et al. 2009. Prospective Randomized, Controlled
Clinical study EvalLrating the Efficacy of Rheopheresis for Dry Age-Related Macular Degeneration. Dry AMD Tretment with Rheopheresis Trial-ART. Clin Exp Ophthalmol. 247: 1297
1305. Miyazaki M., Nakamura H., Kubo M., Kiyohara Y., Oshima Y., lshibashi T., et al. 2003. Risk Factors for Age-Related Maculopathy in a lapanese Population: The Hisayama Study. Br I Ophtholmol. 81: 469 472.
18
t'
t
Rickman C.8., Farsiu S., Toth C.A., Mikael K. 2013. Dry Age Related Macular Degeneration: Mechanisms,Therapeutics, Tergets, and lmaging. /nvest Ophtholmology & Visuol
Science.
s4 (141: 1 13.
Roe R., Boyer D. 2011. The pipeline for Dry MacuJar
Delenerction. Review ot' Ophtholnotogy. 12/7 /2011. http://www.revopth.co m/ conle t/ d / tetinal /i/ 1j 09/ c/373L9/ dnnpr .. -insider
Rosenfeld P.J., Legarreta J. 2009_ preclinical and phase I Drugs in Development for Dry AMD: An Overvjew . ,ieti,rdl Phycision. rUU2OOg.
http://www.retinalphysjcjan.com/articleviewer.aspxlarticlei d=103548
19
