CURRENT MANAGEMENT IN THE END STAGE DIABETIC RETINOPATHY Prof. DR. dr, Gatut suhendro. Fakult?s Kedokteran Und
i
sp.I4I[
r
lntroduction Diabetic Retinopathy is one of the caLlses of blindness in lndonesia- Einar stevanson MD PhD {2014) noted that the prevalence of Diabetes Mellitus was
rising throughout the world. The most chronic complication of Diabetes Mellitus is Diabetic
Retinopathy. Diabetic retinopathy can eventually lead to blindness. Despite the intimidating statistics of the research the longer person has Diabetes Mellitus they chances of developing diabetic retinopathy is higher' Each year in United States diabetic retinopathy accounts for 72% of all the new cases of blindness lt is also the leading cause of blindness for the people aged between 20 to 64 Years. Pathogenesis of Diabetic Retinopathy
Diabetic retinopathy
is the result
of
microvascular retinal changes Hyperglycemia induced intramural pericyte death and thickening of the basement membrane lead to incompetence of the vascular wall. This damages change the formation of the blood retinal barrier and also make the retinal
become
permeabte. the pericyle ll"-:l "::*, c:used more by persislence hyperstycemia ::.1'Il, : achvates Protein Kindse C and p 3g mitogen
_ activatpo inc,ea\e rhe expression or previousrf unrnown target ol protejn Kinse C signaling. this signaling cascade leads to PDGF receptor and reduction downstream signaling from the receptor, pPricytc dpoptosi\. smalt blood vessels lesln'ne ,n In the retina are especidlly vulnerable to poor blood glrcose conttol. An over dccumultion of glucose and fructose damages the small blood vessel jn the retina.
::::l:.1'T,"
During
the
diabetjc
innital
stage called
Nonproliferative
.retinopathy (NpDR) or background diabetic rhe most peopre ao not noric" any ::,]::i"iln, "io vision. cndnge in their As the disease prigresses
severe NPDR enters
to
proliferative diabetic
retinopathy (pDR). proliferatjvediabetic retjnopathyis new btood vesset. proriterative rissue, lll::,:1 ln" retJnd and:rvitreous hemorrhdges and traction retinal
detachmFni
Diagnosis of Diabetic Retinopathy
.
Diabetjc Retinopathy
is detected by
eye
examination that includes : Visual acujty tes! fundus ophthalmoscopy, fundus drgital photography, lunddl nuorescetn dngiography and oplicalcohernce tomography.
27
Management ol Diabetic Retinopathy diabetic There are three major treatment for inreducing vision retinopathy, which are very effective
f"rr.
'ffii
modallity
of treatment are Argon laser
intra vltreal n-t'oto,oueut"tion, Lryorelinopexy injection irir..inoion" or anti VlGl and Vitrectomy lhe be5l is to monitor wayof addressing for diabetic retinopathy it vigilantly and achieve euglycemia
Manatement of The End stage Diabetic Retinopathy blind for This condition is very danger to absolut diabetic diabetic person because the end stage ,"il""p"tnv is proliferative diabetic retinopathy with
at retina and optic disc' vitreous retinal n"monhagu, tibroglial tissue' traction The J"ar.n."", and diabetic macular edema vessel and .".i""it.t of this diseases are the new ol lhe relind'
new vessel
oermeabilitas of small vessel or capillFr
'lhe anti Vascular Fndothelidl Growth lactor can stop imorove lhe permeabilitas small vessel dnd lo the itJ ero*inc ot n"* vessel and to male r"*"tion .f new vessel The available drug is
Eylea Triamcinolone can improve for edema in short time The instrument and follow Llp are diBital fundus oplical (oherence tomography and
Lu"centis, Avastin and
t"*tul. " li"gnori,
tt
it'-o'ioc, ..,meLimes lundal luorescein angiography
"pl'y,
22
NEUROPATI OPTIK ISKEMIK ANTERIOR dr. Hartono. Sn.M(Kl llmu Kesehatan Mata FK UCM / RS Matd Dr. Yap Yogyakartd.
RSUP Dr.
[I.
Sardjito
/
:RPUS]AI4AAN
Fh..{_r(}rffi
Pengantar Neuropati optik iskemik merupakan penvebab utama kebutaan atau gangguan penglihatan yang sangat berat pada umur pertengahan dan umur tua (Hayreh,2013). lstilah neuropati opt;k iskhemik (NOt) mengacu pada jenis neuopati optik yang disebabkan oleh iskemi non inflamasi yang berupa gangguan vaskular akut. ladi NOI adalah infark nervus optikus (Burde, Savino, Trobe, 2002). Dari beberapa kepustakaan neuropati optik iskhemik dapat dibagi menurut letaknya lesi menjadi neuropati optik iskhemik anterior (NOIA) dan neuropati optik iskhemik posterior (NOIP). Selanjutnya masing-masing, bajk NO|A maupun NOIP dapat dibagi berdasar penyebabnya menjadi NOtA non-arteritik dan arteritik; serta NOIP non arteritjk dan arteritik. (Newman & Mil,er, 1999). Jadi ada NO|A-N dan NOIA-A serta NOIP-N dan NO|P-A. NO|A yang paling sering adalah bentuk non-arteritik (NOIA-N), sedangkan NOIP paling sering adalah bentuk arteritik (NOlp-A). (Burde, Savino, & Trobe, 2OO2). Selanjutnya NOIA-N masih dibagi meniadi NOIAN idiopatik dan NOIA-N non-idiopatik {pomeranz, 2008). Ada pula yang membagi NO|A-N menjadi bentuk tipikal
&
23
jauh lebih sering dan bentuk atipikal Kejadian NolA-N terjadi dibanding NOIA-A Selanjutnya NOIA-N idiopatik tipikal adalah yang paling sering ditemukan Mengenai NOIA-N non-idiopatik dapat dibaca pada Pomeranz pada (2008), sedangkan NolA-N atipik dapat dibaca tulisan Chan (2010).Kedua jenis NOIA-N ini sangat kecil frekuensinya. Dalam makalah ini akan dibahas secara sekilas mengenai NOIA jenis non-arteritik maupun arteritik' Unt; NOIA-N akan ditekankan pada NOIA N idiopatik tipikal, karena jenis iniyang paling sering ditemukan' NOIA-N ldiopatik TiPikal
NolA-N idiopatik tipikal, selanjutnya disingkat
NOIA-N saja. NOIA-N adalah suatu neuropati
yang optikvaskular, yang berupa Sangguan penglihatan terjadi secara sangat mendadak, katastropik"'strokelike" pada umur 50 tahun atau lebih (Liu, Volve' & Galleta, 2010) seperti disebutkan di depan bahwa NOI hampir seluruh NOIA, atau bahkan hampir seluruh adalah NOIA-N idioPatik tiPikal
Epidemioloti NOIA-N lnsidensi NOIA-N adalah 2,3 - 10,2 per 100'000 penduduk pertahun pada umur 50 tahun atau lebih
a Miller, 1999j chan, 2010)
Distribusi <45 tahun umur menurLlt umur adalah sebagai berikut: sebesar 11%: Llmur 45-64 sebesar 49%; dan umur >65 pada tahLrn sebesar 40% (Chan, 2O1O) lnsidensi NOIA-N
iNewman
24
kulit putih jauh lebih besar dibanding kuljt
(Pomeranz, 2008).
hitam
Patogenesis NOIA-N
NOIA-N disebabkan oleh insufisiensi vaskular segmen intraocular nervus optikus. pathogenesis NOIA belum. jelas betul. Ada beberapa pendapat yang berbeda, sehingga belum ada konsesus mengenai pathogenesis yang pasti. Namun disepakati bahwa penyebabnya adalah gangguan pada sirkulus arteriosus Zinn Haller, yaitu pada adanya gangguan perfusi zona wdterched (pomeranz, 2008). Zona wdtershed adalah daerah perbatasan antara ujung_ujung kapiler dari dua arteri yang dating dari arah yang berlawanan (MacFarlane, Reid, & Callander, 2OO1). Zona wdtershecl ini sangat peka terhadap penurunan tekanan darah sirkadjan disamping oleh adanya vaskulopati, sehjngga mudah terjadi infark (Burde, Savjno, & Trobe, 200r). lnfark adalah area nekrosjs karena iskemi, sedangkan nekrosjs adalah kematian selsel atau sekelompok sel (MacFarlane, Reid, & Callander,20Ol). Dari ketentuan tadi jelas bahwa infark adalah bersifat permanen, dan usaha medis untuk perbaikan sampai sekarang masih belum ada hasilnya.
Faktor-faktor rjsjko adalah hipertensi, dlabetes mellitus, merokok, hiperlipidemia, hiperkolesterolemia, atherosklerosis, yang semua ini merupakan faktor_ faktor risiko untuk terjadinya vaskulopati. Faktor-faktor risiko yang lajn adalah hippotensj nocturnal, s/eep opneu, Eangguan autoregulasi sehingga terjadi spasme, 25
yang berhubungan dengan serta status hiperkoagulasi antrbodi anti fos{oliPid' nl5bdh C/D ni.krr\ ootikus yang kecll oe'lgan
"o]iio,t"""i'" lanp; cupping meru paka n factor demikian ""* *o,o'* oun disku\ optrlusinivans ::il";", maka pasien untuk risk' "'t olin"' l":':Jj;;,"
u",
.
;" ;
rur pada satu mara -Per peram' .ntilus mata Vang lain untuk (chan' 20I0) iji"6i11l1a-r'r n"ar"tnva
o:;";
*'"":Tl:"::)i'i},
:;T:':'i"ii::;
sdnsdt khds vaitu
*o,o-'
,",",""*"iqi:^:l::' i:l":i' "';:ff ::"i'":l:?:: :';1"
#[:',,
;;
;;:i"'' : :' i: :!!:
il|';lllili:f
:
:
P lRAPD] serta adanya tandatanoa ranru:;"ill5:l pada"umur teriadi o;', pada,pdgr-narlari 5ot"n s s"ring reriddi tekanrn darah Hdl ini terjadr karena .pada,p1-8]^l ruo.un r"tugirn
*";
i::;i;";
turun oan
i:;:-;
r "
"li':1,0"]::":::Ti'" "
ijlil:l ";
;
;:U
i",
so,e hari
Dan
j
L"j;;
n,
"'
il;",u;
mensaldmi seranBan
',dns ;::;"r;",*"; isu" p"'i"ntidur' bangun saat NOIA-N Pada keterlibatan '""'- '';;;;"" visus terjadi apabila add "","i'."n"'" npablla makuta liddk terlibal ,,*"r' retapr 'll.r",*'maka visLr\ tetdp normal
'rt',,nl I#:"; ,il;';i" Iii""i"*l-"*"
visu\ rurun' sansat idrdns Apabila (sanssuan
diikuli diskromdtopsia 26
I
penglihatan warna) dapatan (akuisita). Cacat lapang pandangan yang sering ditemukan adalah berupa cacat arkuata dan cacat altitudinal, keduanya paling sering inferior dan sering bersifat total absolut. Sedangkan lapang pandangan yang masih tersisa sangat sering
mengalami depresi. Benruk-bentuk cacat lapang pandangan yang lain lebih jarang terjadi. Adanya RAPD sangat mudah ditunjukkan karena gangguan visus dan lapang pandang pada mata yang
terkena biasanya sangat berat. Karena pada umumnva RAPD adalah untuk mendeteksi adanya lesi lintasan visual unilateral, maka pemeriksaan RAPD pada NOIA satu mata tidak sangat menentukan iesensial), karena
kelainan fundus sebagai penyebab
gangguan
penglihatan sudah sangat jelas. Karena segala bentuk NOI yang meliputi juga NOIA-N, pada dasarnya adalah suatu infark, maka perbaikan fungsi penglihatan praktis tidak mungkin atau sangat minimal, malahan kadangkadang masih terjadj perburukan dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
Tanda-tanda klinikdidapatkan pada diskus optikus adalah seperti berikut ini. Diskus optikus mengalami edema pucat, biasanya segmental superior,
tetapi bisd ju8d secara difus dengan segmen supe,ior lebih berat. Edema tadi berwarna pucat karena adanya infark yang berpusat pada daerah wofershed sirkulus arterjosus Zinn-Haller. Pada NOIA yang terkenal adalah daerah prelaminar- Terjadi perdarahan flome-shoped {bentuk nyala api) pada diskus optikus atau pada retina dekat tepi diskus optikus {Chan, 2010). 27
yang satunva terjadi Keterlibatan pada mata s- t'r"i:: ,"o""uli''tir"' i"'im w"rrusama.' :;"rl"r"Jl berulangnya Pada mata Yang 1'1qn3 sgtelah ::.,:,;;;; "rit"" Har ini munekin disebabkdn perlamd akson o"o' i"'ung"n vang ::-:;;'.'., lebirr 5edikil ddn berqilat longgar sehtngga lebih kecil Densan ::.,*";;;'i";;' trekuensinvd protektlI terhadap i"t,'1"" ,"."*'^ pertama ber5ildt
lLii""
t"''";"t"ua (Pomeran/ 2008) t"r""*"" ''-il-.?.i .'."f,"" iarang sekali terjadi mungkrn bisa berururan ;;'"i drreritik seransan vdns iJ";;; dikenal \ebagai Serdngan
l'*
j"?l"t"olol.""
:;i;il
;;;"
suatu 5indrom vang
rolter'Kennedv sindrom
pseudo
atrori papil pada ;::1";1"";"0; adalah ditemukannvddiserrai papiredem ::iJ;";: ;;:;;-';ransan NorAseransan NolA vans satunva akibat
;:; ;;;;baru.
NolA-N Manaiemen dan Prevensi '''""'''*"r"n" NolA' bentuk apapun' termasu\ di sini lidal in{ark makd se( ara Leoretis rtrOrn r.r) "o"l,n '""u vdng elellil Hal rni disebabkan -'-i- - 'l--""^""rr",un serangan akan segeta i";";; lJ;';." sadL setelahoptikus Kemdlian ak5on nervus )""*",i0""t," "rntiansel 5el gdnglion di relina sehingBa u" lii"'i"t,i" '.i"t"ilon"" ""noesenden\ atau relrograd dan ju8a "trot' le arah korpus genilulalum
l.r,iu"-- *
dtds
i",lr"it"r,"tt"
menyebabkan
ortograd.
2a
att
oli
a\endens atau
Sudah banvak usaha untuk terapi NOIA misalnya penggunaan oksigen hiperbarik, levodopa, karbidopa, aspirin (Pomeranz, 2O0B), steroid (sistemik, retrobulbar, sub Tennon), antikoagulan dipiridamol, asetazolamid, hemodilusi, vasodilator, dan difenjlhidantoin (Lee & Brazis, 2003). Namun sernua usaha yang disebutkan tadi tidak ada yang terbukti efektif. Meskipun untuk perbaikan mata Vang sakit tidak ada obat yang efektif, tetapi pencegahan untuk serangan ulang pada mata yang sama atau mata satunya perlu dipertimbangkan. pemberian aspirin dosis rendah misainya 100 mg perhari mungkin merupakan
cara yanB dapat dilakukan oleh dokter mata untLrk prevensi serangan ulang pada mata yang sama atau mata satunya (Newman & Miller, 1999). Demikian puia
pemberian obat antihipertensi bagi penderita hipertensi. Untuk pemberian obat antjhipertensi seyogyanya diserahkan kepada ahli hipertensi untuk pemrograman agar tidak sampai terjadi hipotensi
nokturnal. Nasihat nasihat untuk mengubah tife stvle ke arah yang lebrh \phal perlu d;nd\ihatldn kepadr pd\ien.
Rujukan ke spesialjs endokrinologi (diabetologt), penyakit dalam, atau penyakit jantung sangat dianjurkan, sementara dokter mata tetap memonitor fungsi penglihatannya. yang tidak boleh dilupakan adalah memberikan keterangan secara jujur dan
terbuka (tel/lng the truth) se.ara hati-hati dan bijaksana baik kepada pasien atau keluarganya mengenai irreversibilitas gangguan penglihatannya. Semua usaha ini bertujuan untuk memperkecil atau memperbaiki 29
memPerkecil risiko faktor risiko dengan harapan dapat
atau serangan ulang Pada serangan Pada mata Yang lain mata yang sama. Kumpulan Kasus kasus-kasus Berikut ini adalah sekedar penvajian Mata Dr' di RS NolA-N yang ditemukan oleh penulis vro. Vo*v"turtu, selama lahun 2013 SemuakasusVanB non,au'a"-nuru, pen8amatan penulis ddalah NOIA .,0,*i idiopatik Sebagian data karakteristik
"i*r,,,u iu.i puri"n-p"ti"n yang berikut: it i
LI iti (4)
djdapatkan adalah sebagai
/I
mala (unilateral '*.r"r' pdsien, bilateral alau sindrom pseudo Fo\ter55 KennedY 8 orang). lpnis keldmin: wanita 13 or an8' prid 30 oranE' L."r,.ot tahun adaldh Il;45 64 lahun ddalah 40; dan >65 tahun adalah 12' lain-lain 51 Waktu serangan: bangun pagi 12 orang; oasien: 63 orrnB dengan
orang.
tst
unilateral xo"alri diskus mata salunya: bdgi yang 155 Pasien) adalah: CD 0 =
j"ri tot ilitrr
lapang pandangdn; arkuata bawah
izt' c".rt
'
ir
69'
mdtai < 6/60 adaldh 42; > 6/60 adaldh
"rau,"
atasl;
34'
arkuata Eanda 7i altiludindl bawah
14. dengan Dari semua uraian di depan ditambah penydji n"n"trun klinil sejauh vang dapat dicatat oleh maka dalam praklik klinik dragnosis-
i","." i
"n""
30
diagnosis NolA non arteritik tlpikal idiopatik adalah: (1) umur tua, i2) terjadi secara mendadak, terutama pagi hari, (3) terjadi pada satu mata, (4) ada risiko vaskulopati, misalnya diabetes mellitus, hiperlipidemia, hiperkolesterolemia, merokok, atherosclerosis, hipertensi, (5) gangchuan visr.rs dan gang8Uan penglihatan warna, (6) terdapat RAPD, (7) cacat lapang
pandangan bentuk altltudinal atau arkLrata terutama bawah, (8) edema papil sektoral atau difus dengan salah satu polus lebih berat, (9) adanya diskus "at risk" pada mata yang satunya, serta (10) kondisinya menetap karena suatu infark.
Arteritik NOIA arteritik (NOIA-A) sangat jarang dijumpai. Dari data yang disebutkan di depan tidak ditemukan kasus kasus NOIA A. Penulis belum dapat menemukan alasan untuk itu, mungkin karena penyebab utama NOIA A, yaitu arteritis Erionf cell (giont cell ortetitis) jarang dijumpai. Atau mungkin giant cell arteritis (temporal dan kranial) vang ada bersifat asimtomatik, karena sebagian kecil memang dikatakan asimtomatis (MacFarlane, Reid, Callander, 2001). Atau mungkin juga pasien dengan NOIA-A berumur begitu lanjut sehingga tidak memeriksakan mata atau lebih mementingkan adanya keluh kesah giant celJs arteritis, atau alasanalasan yang lain. Untuk alasan ini, sebagai kelengkapan tulisan ini hanya akan disajikan sedikit mengenai NolA NOIA
31
NOIA-A adalah infark diskus optikus yang
orle,lis' (kranial' jarang temporal), sedanglan penyebab vang lebih adalah lupus eritrematosus dan poliarteritis nodosa oenvebab utamanya adalah gionl-celt
oleh (Burde, savino, & Trobe, 2002) NolA-A disebabkan arteri siliaris posterior brevis pada
oklusi inflamatoir lamina kribrosa. Karena gldnt cell orteritis sebagai giant penyebab utama NolA-A, maka gejala dan tanda perlu dikenal' Adapun gejala dan tanda letl, "rteritis sakit kepala' (2) e;nt cetts arteritis adalah: (1) riwayatpada rahang (4) iasa sakit kulit kepala, (3) klaudikasio ' (7) demam (6) atralgia' (5) mialgia, sakit pada telinga, dan (11) mengsigif, (e) lemah, (9) lelah, (10) anoreksja' n"r"i"l-"a.n turun (Newman & Miller, 1999; chan' 2010).
Gangguan penglihatan pada NOIA A terjadi gangguan secara mendadak atau dapat didahuluioleh monokular visual monoklllar sekejap Gangguan visual fugaks sekejap dapat berupa diplopia dan amaurosis pandangan) cangguan penglihatan (visus dan lapang satunya bersifat progresif dan dapat menyerang mata sebesar 25 dalam waktLl beberapa hari atau minggu seperti 50%. Gambaran kelainan pada fundus adalah pada NOIA N tetapi lebih berdL' dan vang dijumpdi ' ,"tei, tt pe-Ue ngtat an mereda, papil akan meniadi
cupping pucat disertai pengecilan pembuluh darah serta disku s optikus. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dikerjakan protein (cRP dan adalah laju enap darah, C-reoctive peningkatan laju angka trombosjt. Di sini akan terjadi 32
L
.-1 I I
enap darah, peningkatan CRP, dan peningkatan angka trombosit (trombositosis). Terapi NOIA-A ditujukan pada penyebabnnya yaitu giqnt cell orte tis dengan pemberian steroid dosis tinggi. Steroid dosis tinggi yang diberikan adaJah metil- pred n isolon i_v. 1 2 gram perhari untuk 3 - 5 hari kemudian dilanjutkan dengan prednisone oral dosis tinggi 1,5 mg perkgBB perhari serta dilakukan tapering 10 mg per minggu. Seianjutnya dosis dipertahankan > 10 - 15 mg per hari selama < 1 tahun, tergantung dari kondisi klinisnya (Trobe, 2O0B). Ringkasan
NOIA merupakan penyebab utama kebutaan atau gangguan penglihatan yang sangat berat pada umur pertengahan atau umur tua. Patogenesis NOIA adalah karena adanya infark diskus optikus daerah watershed sirkulus arteriosus Zinn-Haller. NOtA terbagi
menjadi jenis non-arteritik dan arteritik. NOIA-N merupakan NOI yang paling banVak diiumpai. Ada banyak factor risiko untuk terjadinya NOIA-N. Karena NOIA-N merupakan infark, maka tidak ada terapi Vang diketahui efektif. Penanganan lebih banyak ditujukan untuk memperbaiki faktor risiko guna mencegah terjadlnya NOIA pada mata yang lain atau serangan ulang pada mata yang sama. NOIA-A jauh lebih kecil frekuensinya tetapi memberikan gejala gejala dan tanda tanda yang jauh lebih berat bahkan bisa bersifat bilateral dalam jarak serangan dalam waktu yang sangat pendek- Karena penyebab utama NOIA-A adalah giant cell arteritis (temporalis dan kranialis), maka gejala33
I
eejala giant cell arteritis harus dikenal. Pemberian steroid dosis tinggi meruPakan terapi yang harus diberikan.
34
Daftar Pustaka Burde, RM; Savino, Pl; &Irobe, lD.2OO2. Clinicql De c isions i n N e u ro-o phthqlmology. 3'd ed. Mosby, St.Lous.
chan,lW. 2010. lschemic Optik Neuropathies, dalam: chan, lW (ed.): optik Netve Disoderc: Diognosis ond Monogement.1't ed. Springer, New York. Hayreh, SS. /ichemic optic neurapqthy - where ore we ,orv7 Graefe Arch clin Exp Ophthalmol (2013) 251;1873-1884.
& Brazis, PW-2003. Clinicol Pathways in NeuroOphtholmology: an Evidence Bosed Approoch. 2nd ed. Thieme, New York
Lee, AG;
Liu, GTj Volve, Nl; & Galleta, S1.2010. NeuroO phthol m ology : D iog nos is o n d M onoge me nt.
Saunders Elseviers. Philadelphia. MacFarlane, Ps; Reid, R; & Scallander, R. 2001. Pothotoqy lllustrated. 5th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Miller, NR; & Newman, NJ. 1999. Walsh & Hoyt'sClinicol Neuro Ophthdlmology: the Essentials.5ri er1. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
?5
7he NeuroPane, A; Burdon, M; & Miller, NR 2010 1't ed Mossby ophtholmotogy survivolGuide'
Elsevier. PhiladelPhia' Pomeranz, H. 2008 The lschemic optic Neuropothy' & Dalamr Albert, MD; & Miller, JW (eds ): Albert lacobiec's Principles and Practice of ophthalmology 3'd eds. Sec XlV NeuroOphthalmologv. Chapt 283 pp 3887 - 3892' saunders Elsevier' Philadelphia' 1't ed' Mosby Trobe, JD.2oo8 Neu to-ophthatmology Elsevier. PhiladePhia'
35
f
