Hannah
CURRENT UPDATE MANAGEMENT TB IN CHILDREN
PENDAHULUAN Epidemiologi TB 1/3 populasi dunia terinfeksi M. tuberkulosis Tiap tahun 9 juta orang terinfeksi TB
2 juta meninggal. 1 juta diantaranya mengenai usia < 15 tahun TB anak dunia : 3% - >25% Indonesia (WHO 2007):
Jumlah penderita TB di posisi 3 dunia; Proporsi penderita TB di posisi 1 dunia.
PENDAHULUAN Masalah TB anak di Indonesia Kasus TB dewasa (jumlah banyak, diagnosis
terlambat, terapi tidak adekuat) penularan ↑ Peningkatan kasus HIV-AIDS Kesulitan penegakan diagnosis TB anak Saat untuk menghentikan pengobatan TB
PENULARAN TUBERKULOSIS M. tuberkulosis terbawa dalam partikel udara sebagai droplet
nukleus, berdiameter 1 – 5 µ Droplet nukleus terbentuk saat penderita TB paru/laring dewasa
batuk, bersin, berteriak atau bernyanyi. Droplet nukleus menetap di udara dalam beberapa jam Penularan: inhalasi droplet nukleus
mulut/hidung tr. Respiratori atas bronkus alveoli.
Patogenesis TB
TB Disease
LTBI
Inhalasi M. tuberculosis
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Kuman mati
Kuman hidup Berkembang biak
Masa inkubasi (2 – 12 minggu)
Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen, hematogen
Sakit TB
Imunitas turun
Komplikasi kompleks primer, hematogen, limfogen
Infeksi TB Imunitas optimal
Meninggal
Imunitas turun, reaktivasi/reinfeksi Sembuh
Sakit TB
TB primer
Kompleks primer terbentuk imunitas selular spesifik
Komplikasi Kompleks Primer Fokus primer: membesar & terjadi pneumonitis atau pleuritis
fokal Bila nekrosis perkijuan berat bagian tengah mencair & keluar melalui bronkus, terjadi kavitas
Kel limfe regional Membesar, menekan bronkus parsial
(hiperinflasi segmen distal paru), total (atelektasis) Kelenjar yg inflamasi & nekrosis perkijuan erosi bronkus (TB endobronkhial atau fistula) Massa kiju obstruksi total bronkus pneumonitis & atelektasis (= lesi segmental kolaps konsolidasi)
Penyebaran TB Limfogen: terjadi kompleks primer atau
berlanjut menjadi penyebaran limfohematogen Hematogen: Tersamar (occult hematogenic spread)
Acute generalized hematogenic spread: tjd
karena sistem imun tidak adekuat (balita) Tb milier, protracted hematogenic spread
Latent Tuberculosis Infection (LTBI) Tidak sakit TB, tidak menular
Dideteksi dengan TST atau IGRA (2 – 8
minggu setelah terinfeksi)
Penyakit TB Infeksius**
Onset setelah LTBI Sakit TB bervariasi
(segera/tahunan) Diagnosis: pemeriksaan BTA & kultur (gold standar)
DIAGNOSIS TB ANAK Diagnosis pasti: M. Tb ditemukan pada
sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura atau biopsi jaringan pada anak SULIT penyebab: Paucibacillary Sulit pengambilan spesimen
DIAGNOSIS ATAS DASAR KLINIS, UJI TUBERKULIN, FOTO TORAKS, LABORATORIUM
MANIFESTASI KLINIS Bervariasi, bergantung pada Faktor kuman: jumlah, virulensi Faktor pejamu: usia, kompetensi imun
Manifestasi sistemik (umum/nonspesifik) Demam lama (≥ 2 minggu) Batuk lama (≥ 3 minggu) Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak
naik dalam 1 bulan dengan gizi adekuat Anoreksia dengan gagal tumbuh Lesu atau malaise Diare persisten tidak sembuh dengan terapi adekuat
Manifestasi spesifik organ/lokal Limfadenopati superfisial (kolli anterior
/posterior, aksila, inguinal, submandibula, supr aklavikula). Ciri: multipel, NT (-), konfluens SSP: meningitis TB Sistem skeletal: spondilitis, koksitis, gonitis TB, dll Kulit: tuberculous chancre, skrofuloderma Mata: konjungtivitis fliktenularis, tuberkel koroid Organ lain: peritoneum, ginjal, dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk mencari bukti infeksi TB Ditemukan kuman patogen dalam spesimen: BTA, Biakan, PCR Pemeriksaan respon imun terhadap kuman: Humoral (ELISA) Selular (lebih berperan pada infeksi TB): uji tuberkulin, uji interferon (IGRA)
1. UJI TUBERKULIN Sensitivitas & spesifisitas > 90% Dasar: menilai reaksi inflamasi pada jaringan
subkutan, berupa akumulasi sel inflamasi yang dipicu oleh limfosit akibat penyuntikan Ag M. Tb Hasil diameter indurasi:
0 – 4 mm : negatif 5 – 9 mm : meragukan 10 – 15 mm : positif ≥ 15 mm : positif infeksi alamiah TB
Khusus imunosupresi, indurasi ≥ 5 mm positif
Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin Pembacaan
Indurasi
Penafsiran
Negatif
0 – 4 mm
Tidak ada infeksi Sedang dalam infeksi Anergi
Positif meragukan
5 – 9 mm
Infeksi M. atipik BCG Infeksi TB alamiah Kesalahan teknis
10 – 14 mm
Infeksi TB alamiah BCG Infeksi M. atipik
Positif
≥ 15 mm
Sangat mungkin infeksi TB alamiah
2. UJI INTERFERON Spesimen dari darah Mengukur kadar interferon γ (IFN- γ) yang
dihasilkan limfosit darah secara in-vitro yang tersensitisasi M. Tb Belum bisa membedakan infeksi & sakit TB Spesifisitas lebih tinggi, tidak terpengaruh vaksin BCG & infeksi M. atipik Sediaan di pasaran: Quantiferon TB gold dan Tspot-TB pada anak belum dapat dibuktikan hasilnya.
3. FOTO TORAK (AP & lateral) Sugestif TB:
Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakheal dengan/tanpa infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier Klasifikasi dengan infiltrat Atelektasis Kavitas Efusi pleura Tuberkuloma Bila radiologis berat & klinis ringan harus
dicurigai TB
4. SEROLOGIS PAP TB, Mycodot, Immunochromatography (ICT) Belum ada yang bisa membedakan infeksi & sakit TB
5. MIKROBIOLOGIS Apusan langsung untuk pemeriksaan BTA pada
anak sebagian besar hasilnya negatif Biakan kuman TB perlu waktu lama (6 – 8 mgg)
6. PATOLOGI ANATOMI Granuloma kecil dengan perkijuan/kaseosa di
tengahnya; sel epiteloid; limfosit; sel datia Langhans Spesimen: kelenjar superfisial Sulit dibedakan dengan infeksi M. atipik dan limfadenitis BCG
PENEGAKAN DIAGNOSIS Klinis Kontak TB
0
1
2
3
Tidak jelas
-
Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)
BTA (+)
Batuk kronik
≥ 3 minggu
Demam tanpa sebab jelas
≥ 2 minggu
Berat badan/ keadaan gizi
BB/TB < 90% atau BB/U < 80%
≥ 1cm, jumlah >1, tidak nyeri
Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/ sendi panggul, lutut, falang Mantoux test
Rontgen toraks
Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70% atau BB/U < 60%
Ada pembengkakan Positif ( ≥ 10 mm atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi)
Negatif
Normal/tidak jelas
Gambaran sugestif TB
Catatan: Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma,
langsung didiagnosis TB Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 13)
Sistem skoring TB untuk diagnosis TB di sarana kesehatan dengan fasilitas terbatas. Bila memadai, dipakai sebagai uji tapis, perlu dilengkapi penunjang lain.
Klasifikasi Individu ~ Status TB Kelas
Kontak
Infeksi
Sakit
0
-
-
-
1
+
-
-
2
+
+
-
3
+
+
+
TATA LAKSANA TB 1. MEDIKAMENTOSA Lini pertama: R, H, Z, E, S Lini kedua : para-aminosalicylic acid (PAS),
ofloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikasin, dll untuk MDR Evaluasi terapi: Setelah 2 bulan, klinis, foto torak pada kasus khusus Tidak ada perbaikan misdiagnosis, mistreatment, resisten ? Evaluasi ES terapi: hepatotoksisitas (SGOT,
SGPT ≥ 5x N tanpa gejala atau ≥ 3x N dgn gejala, bil total > 1,5 mg/dL)
Panduan Obat TB 2 bulan
INH RIFAMPISIN PIRAZINAMID ETAMBUTOL STREPTOMISIN
PREDNISON
6 bulan
9 bulan
12 bulan
2. NON MEDIKAMENTOSA
DOTS: pengawasan, kombipak anak, FDC Lacak sumber penularan & case finding
Sumber: TB dewasa aktif & kontak erat lacak dengan radiologis & BTA sputum TB dewasa aktif (+) lacak anak di sekitarnya dengan klinis dan uji tuberkulin
Aspek edukasi & sosial ekonomi
Perlu kesinambungan terapi, gizi baik
Pencegahan
Imunisasi BCG efektif untuk TB berat Kemoprofilaksis primer (mencegah infeksi TB), sekunder (mencegah sakit TB) Kemoprofilaksis sekunder hanya untuk anak risiko tinggi (imunokompromais: balita, sakit morbili, varisela, pertusis, terapi imunosupresif, infeksi TB baru)
TERIMA KASIH
