Ijzer in onco‐haematologie: Vriend en vijand
D.Selleslag AZ Sint‐Jan Brugge‐Oostende Afdeling Haematologie Oncologische congres 6 februari 2016
Agenda • Ijzermetabolisme • Ijzertekort: – symptomen en diagnose – absolute en functionele ijzerdeficientie – ijzersubstitutie
• Anemie bij kanker – Rol van IV ijzer
• Ijzeroverbelading: – Erfelijk – Door transfusies
Ijzer is levensbelangrijk • Haem – Hemoglobine: zuurstoftransport – Myoglobine: zuurstofopslag – Cytochromen in mitochondriën: electronentransportketen > ATP synthese – Cytochroom P450: detoxificatie
• Celgroei en differentiatie • Synthese van neurotransmitters
Ijzermetabolisme
Verdeling van ijzer in het lichaam
2.4 tot 4 gram ijzer in lichaam
Hepcidin • • • •
Ontdekt in 2000 Peptide van 25 amimozuren Productie in lever Masterregulator van ijzerhomeostase
Interleukin 6
Erytroferrone
Ijzertekort
Wereldwijd is ijzertekort de oorzaak van 50% van de gevallen van bloedarmoede Wereldwijd hebben 2 miljard mensen ijzertekort
Ijzertekort: symptomen • • • • • • • • • • • • • • • •
Moeheid Depressie Verminderd geheugen Libidoverlies Inspanningsdyspnee Palpitaties Hoofdpijn Duizeligheid Restless legs syndroom Pica (ijs,klei..) Haarverlies Droge bleke huid Glossitis Cheilosis Koilonychia (lepelnagels) Slokdarmweb
Diagnose van ijzertekort
Ferritine 1 complex bevat 4500 Fe3+ionen
Serum ferritine weerspiegelt ijzerdepots
Diagnose van ijzertekort • Ferritine (g/l) – – – –
Goede indicator van ijzervoorraad in lichaam Zegt iets over absoluut ijzertekort Stijgt bij inflammatie Minder bruikbaar bij gestegen CRP
• Transferrine saturatie (%) – – – –
TSAT= Serumijzer/transferrineconcentratie Indicator voor vrijstelling van ijzer uit opslagplaatsen Zegt iets over functioneel ijzertekort Daalt bij zwangerschap en anticonceptie
normocytair
microcytair = laag MCV
Niet iedere microcytaire anemie is ferriprief Vb: thalassemie dragerschap
BE/INF/15/ 0022 juli 2015
ABSOLUTE vs FUNCTIONELE ijzerdeficiëntie Uitgeputte ijzerreserves Absolute ijzerdeficiëntie
Laag serum ferritine (< 30 µg/l) met TSAT <20%
Intacte ijzerreserves Functionele ijzerdeficiëntie
Ijzer niet of onvoldoende beschikbaar TSAT <20% ondanks normaal of hoog ferritine niveau
Functionele ijzerdeficiëntie: oorzaken • Anaemia of chronic disorders (ACD) – Acute en chronische infecties (vb TBC, osteomyelitis) – Kwaadaardige tumoren • Haematologisch • Soliede – Autoimmuun ziekten • RA • Sarcoidose • SLE • IBD – Chronische nierinsufficientie – Chronisch hartfalen
• Behandeling met ESA
BE/INF/15/ 0022 juli 2015
Functionele ijzerdeficiëntie bij ACD Invloed van hepcidine bij inflammatie
Laag ijzer Lage saturatie Hoog ferritine
Absolute ijzerdeficiëntie : oorzaken – (Dieet) – Verbruik • Groeispurt • Zwangerschap, lactatie
– Verlies • Gastrointestinaal: hernia, ulcera, tumoren, IBD, angiodysplasie – CT enteroclysis / dubbel ballon enteroscopie • Gynecologisch : Von Willebrand ziekte • Marathon lopers • Bloedgevers
– Malabsorptie • • • • • •
Glutenenteropathie antiweefsel transglutaminase Achlorhydrie gastrine Helicobacter pylori gastritis Gastric bypass Bejaarden Medicatie: PPI
Ijzersubstitutie
Orale ijzersubstitutie Ijzerabsorptie als Fe 2+ in duodenum en prox jejunum Ferricure = Fe 3+
buiten maaltijd (1 uur voor of 2 uur na ) indien mogelijk nevenwerkingen: maaglast, diarrhee, constipatie, zwarte stoelgang antacida, thee, melk verhinderen absorptie vitamine C bevordert absorptie Ferograd 500 , Losferron
geen slow release preparaten Ferograd, Ferogradumet, Tardyferon
dosis:
in begin 150-200 mg ijzer in 2-3 x nadien 50-100 mg in 1x duur: tot ferritine 50 g/l therapie kan falen bij malabsorptie, bariatrische heelkunde, chronische inflammatie, chronisch bloedverlies indien intolerantie of geen respons na 4 weken: IV ijzer
Orale ijzerpreparaten Ijzerpreparaat
produktnaam
Fe2+ of Fe3+
Dosis elementair ijzer
Ijzerpolysaccharaat Ferricure
Fe3+
150 mg
Ijzergluconaat
Losferron
Fe2+
80 mg Vitamine C
Ijzersulfaat
FeroGradumet
Fe2+
105 mg Slow release Vitamine C
FeroGrad
Fe2+
105 mg Slow release
Tardyferon
Fe2+
80 mg Slow release
Parenterale ijzerpreparaten Ijzer preparaat
Product naam
Ijzerdosis
Testdosis Infusie Nevenwerkingen nodig ? snelheid
Ijzerdextranen
Fercayl
TDI mogelijk *
25 mg
30 min
Anafylaxis Late immuunreacties Nausea, braken
Ijzersucrose
Venofer
200 mg max per keer *
25 mg
30 min
Anafylaxis, koorts en rillen, hypotensie
Ijzer carboxymaltose
Injectafer
1000 mg per keer **
Niet nodig
15 min
Nausea, braken, hoofdpijn, diarrhee, constipatie, rash, hypofosfatemie
• Ganzoniformule: ijzertekort (mg)= LG (kg) x (gewenst -gemeten Hgb g/l) x 2.4 + ijzerreserves (500 mg) ** Injectafer: < 35 kg: 500 mg Hgb < 10 : 1500 mg (< 70 kg) en 2000 mg (> 70 kg) Hgb > 10: 1000 mg (< 70 kg) en 1500 mg (> 70 kg)
Voorzorgsmaatregelen bij IV ijzer (EMA/FAGG 2013)
• Niet tijdens zwangerschap , tenzij absoluut nodig in 2de en 3de trimester • Reanimatiefaciliteiten in buurt van infusie • Observatie gedurende 30 min na infusie • Testdosissen niet betrouwbaar
Rol van IV ijzer bij behandeling van
“anemia of cancer”
Anemia of chronic disease Nutritioneel tekort
Verminderde ijzeropname
Myelo suppressie door chemotherapie CIA
Anemia of cancer Verminderde EPO productie
Beenmerg invasie
Bloeding uit tumor
Prevalentie anemie bij enrolment
European Journal of Cancer, 2004
Prevalentie van anemie (Hgb < 12 g/dl) bij enrolment: 39 % Incidentie van anemie (Hgb< 12 g/dl) tijdens survey: 54 %
BE/INF/15/ 0022 juli 2015
Gerandomizeerde studies bij kankerpatienten behandeld met chemo + ESA die IV ijzer vergelijken met oraal ijzer of geen ijzer
Geen chemo
* p< 0.05
