FORMULIR PENDAFTARAN
The PAITON ENERGY Indonesia Young Leaders Scholarship Program 2017 Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.
I. INFORMASI PRIBADI
o Laki-laki o Perempuan
Nama Lengkap
Tempelkan 1 buah pasfoto terbaru (1 tahun terakhir) ukuran 4x6 cm
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
(kota & propinsi)
(tgl/bln/thn)
Suku Bangsa
Kewarganegaraan
Alamat Surat (harus dilengkapi dengan kode pos) Kode Pos (harus diisi):
No. Telepon Rumah
No. Telepon Seluler/HP Alamat E-mail
Ayah
DATA ORANG TUA
Ibu
Nama Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Posisi Nama Perusahaan/Institusi Nomor Telepon Alamat E-mail Alamat Tinggal
II. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1) II.a. Data Studi yang sedang dijalani Nama Universitas (beri tanda V)
Jurusan (beri tanda V)
o Institut Teknologi Bandung (ITB)
o Universitas Nusa Cendana (UNDANA)
o Universitas Andalas (UNAND)
o Universitas Palangkaraya (UPR)
o Universitas Brawijaya (UB)
o Universitas Sam Ratulangi (UNSRAT)
o Fakultas MIPA
- Jurusan:
Tahun Masuk:
o Fakultas Ekonomi - Jurusan: o Fakultas Teknik - Jurusan:
Nomor Induk Mahasiswa:
o Ilmu Komputer
Data Studi
Indeks Prestasi (IP)
Jumlah Mata Kuliah
Jumlah SKS
Lulus Semua? (Ya atau Tidak)
IPK
Semester 1 - Semester Ganjil 2015/2016 Semester 2 - Semester Genap 2015/2016 Semester 3 - Semester Ganjil 2016/2017 BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Formulir Pendaftaran-1
Nama Pelamar: II.b. Latar Belakang Studi: Berikan penjelasan mengenai alasan anda memilih jurusan saat ini; kemudian berikan pendapat anda mengenai relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
II.c. Rencana Studi: Jelaskan rencana anda setelah lulus kuliah, termasuk karir yang diinginkan; dan jelaskan apa rencana anda dalam menyelesaikan studi untuk dapat mewujudkan rencana atau cita-cita anda setelah lulus. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Formulir Pendaftaran-2
Nama Pelamar: III. LATAR BELAKANG UMUM III.a. Berikan pendapat anda mengenai kondisi atau permasalahan sosial/kemasyarakatan Indonesia saat ini, pada umumnya. Apa yang akan anda lakukan atau dapat sumbangkan untuk membantu mengatasi masalah tersebut.
III.b. Jelaskan bagaimana potensi kepemimpinan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kepemimpinan anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kepemimpinan ini?
III.c. Jelaskan bagaimana potensi kewirausahaan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kewirausaan anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kewirausahaan ini?
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Formulir Pendaftaran-3
Nama Pelamar: IV. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA Nama Sekolah
Alamat
Nilai STTB
UAN
Waktu (bulan dan tahun) Mulai Selesai
SD: SMP: SMU: D3:
V. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan). Sebutkan Jenis kursus/pelatihan, mama lembaga penyelenggara dan lokasi, periode kursus/pelatihan, waktu anda mengikuti kursus/pelatihan dan manfaat/hasil dari kursus/pelatihan tersebut.
VI. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH/KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan jenis kegiatan, alamat/tempat kegiatan, jabatan anda di lembaga, waktu anda mengikuti kegiatan dan manfaat/hasil dari kegiatan tersebut.
VII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga/organisasi, jabatan/posisi anda didalamnya, waktu anda bergabung dengan lembaga/organisasi dan manfaat/hasil dari anda mengikuti/bergabung dengan lembaga/organisasi tersebut.
VIII. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga, jenis kegiatan/aktifitas, jabatan/posisi anda didalamnya, dan waktu anda bergabung dengan lembaga tersebut.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Formulir Pendaftaran-4
Nama Pelamar: IX. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Sebutkan jenis penghargaan/prestasi dan waktu didapatkannya. Harap disertakan bukti yang mendukung.
X. SEBUTKAN PUBLIKASI YANG PERNAH DUBUAT (ARTIKEL ATAU KARYA LAIN), apabila ada. Sebutkan judul artikel/karya, waktu pemuatan dan media publikasinya.
XI. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN
Sponsor
Nama Beasiswa
Keterangan (pernah diterima, sedang diterima, akan diterima atau sedang diajukan)
Waktu (tgl/bln/thn)
XII. KEMAMPUAN BAHASA ASING Nama Bahasa
Membaca
Menulis
Percakapan
Tes Kemampuan Bahasa Asing Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai
XIII. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah. Negara Tujuan
Alasan/Kepentingan
Waktu (tgl/bln/thn) Berangkat Pulang
Sumber Dana
XIV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Hubungan
Alamat
Nomor Telepon
Formulir Pendaftaran-5
Nama Pelamar: XV. DATA PEMBERI REFERENSI Nama (lengkap dengan gelar yang dimiliki)
Posisi/Jabatan
Alamat, No. Telepon, Email
Hubungan dengan Anda
XVI. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI, Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya. Dana Tersedia Setiap Semester Sumber Dana Dana yang disediakan orang tua
Pengeluaran Setiap Semester Jumlah (Rp.)
Jenis Pengeluaran
Jumlah (Rp.)
SPP, Registrasi Ulang, dll (biaya yang harus dibayarkan ke univ.)
Dana dari anggota keluarga lainnya (sebutkan): Pembelian buku, alat tulis dll Penghasilan pribadi (apabila ada)
Biaya kost/sewa rumah
Tabungan pribadi (apabila ada)
Transportasi
Beasiswa atau Sponsor Lain
Biaya pakaian
Pinjaman (mahasiswa/ kampus)
Biaya makan
Sumber lainnya (sebutkan):
Biaya meliharaan kesehatan rutin Asuransi kesehatan, bila ada
JUMLAH DANA TERSEDIA (per-semester)
JUMLAH PENGELUARAN (per-semester)
Catatan: Apabila tersedia dana dari beasiswa atau sponsor lain, harap dilengkapi dengan surat keterangan resmi dari pihak pengelola beasiswa atau sponsor tersebut. XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Tulislah daftar riwayat hidup anda (di halaman 7), yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan perkembangan pendidikan anda. XVIII. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.
Tanda Tangan:
Tanggal:
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Formulir Pendaftaran-6
Nama Pelamar: DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Formulir Pendaftaran-7
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA The Paiton Energy IYLSP 2017 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN ► ► ► ► ►
►
Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir. Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir. Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan. Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta. Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 5 Mei 2017 (cap pos), dan harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi. Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Juli 2017.
Dokumen yang WAJIB dilengkapi: Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (7 halaman) o Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia o Fotokopi transkrip nilai semester I/II/III (yang sudah dilegalisir) o Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup) o Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup) o Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir
o Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
o
o o o
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The Paiton Energy IYLSP 2017, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik
o
Dokumen yang disyaratkan lainnya (sesuai informasi yang disampaikan dalam formulir)
Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan: Salinan penghargaan yang pernah diterima o Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan o
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA The Paiton Energy IYLSP 2017 Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup. Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
SURAT REKOMENDASI RAHASIA Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan oleh narasumber lainnya. NAMA PELAMAR: NAMA PEMBERI REKOMENDASI: JABATAN DI UNIV./ INSTITUSI: KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI, bila ada:
I.
BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?
II.
DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR? Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik Sebagai Dosen Pengajar lainnya Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)
III.
DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG ANDA AWASI, KETAHUI ATAU KENAL. (beri tanda V)
SANGAT BAIK
BAIK
RATA-RATA
DIBAWAH RATA-RATA
Kemampuan intelektual Pengetahuan tentang bidang studi/bidang yang diminati Kebiasaan bekerja Motivasi untuk melanjutkan studi pascasarjana Keseriusan mencapai tujuan Potensi pengembangan bidang studi Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif Kedewasaan emosi Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru Kualitas kepemimpinan Potensi kewirausahaan IV.
MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG BERADA DI BAWAH PENGAWASAN ANDA Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25) Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)
V.
BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci, di halaman belakang lembar ini.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Surat Rekomendasi Rahasia-1/2
NAMA PELAMAR: EVALUASI/REKOMENDASI UNTUK PELAMAR
Tanda tangan:
Tanggal:
Nama Pemberi Rekomendasi:
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP
Surat Rekomendasi Rahasia-2/2
