ICSI ZIN BIJ BEPAALDE POPULATIES VAN INFERTILITEITSPATIËNTEN?

Academiejaar 2010 - 2011

HEEFT HET TERUGPLAATSEN VAN EEN GROOT AANTAL (≥3) EMBRYO’S NA IVF/ICSI ZIN BIJ BEPAALDE POPULATIES VAN INFERTILITEITSPATIËNTEN ?

Tine MASSCHAELE

Promotor: Prof. Dr. Jan Gerris Copromotor: Dr. Frank Vandekerckhove

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Scriptie Tine Masschaele

academiejaren 2009-2011

Pagina 1



Pagina 2

Academiejaar 2010 - 2011

HEEFT HET TERUGPLAATSEN VAN EEN GROOT AANTAL (≥3) EMBRYO’S NA IVF/ICSI ZIN BIJ BEPAALDE POPULATIES VAN INFERTILITEITSPATIËNTEN ?

Tine MASSCHAELE

Promotor: Prof. Dr. Jan Gerris Copromotor: Dr. Frank Vandekerckhove

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE



Pagina 3



Pagina I

Voorwoord Het hierna behandelde onderwerp staat nog in zijn kinderschoenen. Het gaf me veel voldoening om aan de uitwerking van een nieuwe visie te mogen meewerken. Aanvankelijk was het de bedoeling een literatuurstudie te starten, maar het leek ons interessant om een retrospectieve data-analyse toe te voegen om zo tot een beter inzicht te komen. Hierbij had ik graag een aantal mensen bedankt die mij geholpen hebben bij het tot stand komen van deze thesis. In de eerste plaats mijn promotor, prof. dr. Jan Gerris, die mij de kans heeft geboden dit onderwerp te behandelen en – ondanks zijn drukke werkschema – steeds de tijd heeft genomen om mij hierin te begeleiden en mijn teksten kritisch te evalueren. In tweede instantie wil ik ook prof. dr. Ombelet danken voor zijn rol als commissaris. Ook dr. Vandekerckhove wens ik te danken voor het mij aanreiken van de gegevens nodig voor de uitvoering van het eigen onderzoek en om me wegwijs te maken in de wereld van Excel. Mevrouw Ilse Delbaere dank ik alvast voor de door haar getoonde interesse in het onderwerp. Last but not least, wens ik mijn ouders te bedanken alsook mijn vrienden die mij gedurende het hele proces hebben gesteund, alsook de heer Antoon Van Holm voor zijn taalkundig advies en voor de tools die hij mij aanreikte voor een verzorgde lay-out.

Mag ik u veel leesgenot toewensen ?

Tine Masschaele



Pagina II

Inhoudstafel Voorwoord ............................................................................................................................................... II Inhoudstafel ............................................................................................................................................ III 1

Abstract ............................................................................................................................................ 1

2

Inleiding............................................................................................................................................ 3 2.1

Oorzaken van de sociale trend in de industriële landen om de zwangerschap uit te stellen............. 3

2.2

Fertiliteit versus de leeftijd van de vrouw .......................................................................................... 3

2.2.1

Definities........................................................................................................................................ 3

2.2.2

Natuurlijke daling van de vruchtbaarheid met de leeftijd ............................................................... 3

2.2.3

Oorzaken van de daling van het reproductief vermogen bij een gevorderde reproductieve leeftijd5

2.2.3.1

Ovariële factoren .................................................................................................................. 5

2.2.3.1.1

Vermindering van de eicelkwantiteit................................................................................ 5

2.2.3.1.2

Vermindering van de eicelkwaliteit .................................................................................. 6

2.2.3.1.2.1

Chromosomale abnormaliteiten ............................................................................... 6

2.2.3.1.2.2

Functionele abnormaliteiten..................................................................................... 6

2.2.3.1.2.3

Morfologische abnormaliteiten................................................................................. 7

2.2.3.2

Veranderingen in de neuro-endocriene as............................................................................ 7

2.2.3.3

Baarmoeder gerelateerde factoren....................................................................................... 8

2.2.3.4

Seksuele factoren ................................................................................................................. 9

2.2.3.5

Zwangerschapscomplicaties................................................................................................. 9

2.3

Menopauze ....................................................................................................................................... 9

1.3.1

Biochemische markers voor de resterende kans op vruchtbaarheid ........................................... 10

2.3.1.1

AMH.................................................................................................................................... 11

2.3.1.2

FSH .................................................................................................................................... 11

2.3.1.3

Inhibine B............................................................................................................................ 11

2.3.2

Uitlokkende tests voor de ovariële functie ................................................................................... 11

2.3.3

Diagnostische beeldvorming ....................................................................................................... 12

2.4

Rol van Assisted Reproductive Technology in de verminderde vruchtbaarheid.............................. 12

2.4.1

Factoren die een minder goede IVF-/IcSI-uitkomst bepalen........................................................ 13

2.4.2

Beperkingen van ART ................................................................................................................. 14

2.4.3

Verbeteren van de IVF-/ICSI-uitkomst door het verhogen van het aantal teruggeplaatste embryo’s...................................................................................................................................... 14

2.4.4

Keerzijde van 2.4.3 : problemen met meerlingzwangerschappen ............................................... 14

2.4.4.1

Problemen voor het kind..................................................................................................... 15

2.4.4.2

Problemen voor de moeder ................................................................................................ 15

2.4.4.3

Een verhoogde kost voor de maatschappij......................................................................... 15

2.5

Single Embryo Transfer (SET) ........................................................................................................ 15

2.5.1

Elective Single Embryo Transfer ................................................................................................. 15

2.5.2

Embryoselectie............................................................................................................................ 16

2.5.3

Doelpopulatie .............................................................................................................................. 16

2.6

Wetgeving/richtlijnen rond IVF in diverse landen ............................................................................ 17

2.6.1

SET in Zweden............................................................................................................................ 17

2.6.2

Situatie in België.......................................................................................................................... 18



Pagina III

2.6.2.1

Opmerkingen ...................................................................................................................... 19

2.6.2.2

Evolutie in België sinds het invoeren van de wetgeving ..................................................... 19

2.6.3

Situatie in Nederland ................................................................................................................... 20

2.6.4

Situatie in de Verenigde Staten ................................................................................................... 20

2.7

Selectieve Heavy Load Transfer ..................................................................................................... 21

2.7.1

Inleiding ....................................................................................................................................... 21

2.7.1.1

Twin prone-groep................................................................................................................ 21

2.7.1.2

Never pregnant prone-groep .............................................................................................. 21

2.7.2 2.8

3

4

Heavy Load Transfer of Selective Multiple Embryo Transfer....................................................... 22 Onderzoeksvraag............................................................................................................................ 23

Methodologie ................................................................................................................................. 24 3.1

Literatuurstudie ............................................................................................................................... 24

3.2

Patiëntenselectie............................................................................................................................. 24

3.3

Beschrijving van het stimulatieprotocol ........................................................................................... 24

3.4

Eicelbevruchting, embryocultuur, terugplaatsing en follow-up ........................................................ 25

3.5

Klinische uitkomsten ....................................................................................................................... 26

Resultaten ...................................................................................................................................... 27 4.1

Bespreking van retrospectieve studies (literatuurstudie)................................................................. 27

4.1.1

The role of the number of replaced embryos on intracytoplasmic sperm injection outcome in women over the age of 40 (Adonakis et al., 1997) ...................................................................... 27

4.1.2

Optimum number of embryos to transfer in women more than 40 years of age undergoing treatment with assisted reproductive technologies (Combelles et al., 2005) ............................... 28

4.1.3

One last chance for pregnancy: a review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above (Klipstein et al., 2005) .......................................................................... 29

4.1.4

Outcome of in vitro fertilization in women 45 years and older who use autologous oocytes (Spandorfer et al., 2007).............................................................................................................. 30

4.1.5

Live-Birth Rates and Multiple-Birth Risk using IVF (Schieve et al., 1999) ................................... 31

4.1.6

Optimizing the number of cleavage stage embryos to transfer on day 3 in women 38 years of age and older: a Society for Assisted Reproductive Technology database study (Stern et al., 2009) 32

3.1.7 4.2

Retrospectieve analyse (eigen onderzoek) ..................................................................................... 38

4.2.1

Achtergrondgegevens ................................................................................................................. 38

4.2.2

Never Pregnant Prone-groep ...................................................................................................... 38

4.3

5

Samenvatting .............................................................................................................................. 34

4.2.2.1

Vrouwen in de leeftijdscategorie jonger dan 36 jaar ........................................................... 40

4.2.2.2

Vrouwen in de leeftijdscategorie 36-39 jaar........................................................................ 40

4.2.2.3

Vrouwen in de leeftijdscategorie 40 jaar en ouder.............................................................. 40

4.2.3

Samenvatting...................................................................................................................... 41

Gegevens uit het BELRAP-rapport van 2007.................................................................................. 42

Discussie........................................................................................................................................ 43 Suggestie: Bij wie zou HLT een goede optie zijn (binnen het wettelijk kader in België) ? .......................... 44 Beperkingen van de studies ....................................................................................................................... 45 Een beschouwing ....................................................................................................................................... 46 Toekomstperspectieven ............................................................................................................................. 47 Conclusie.................................................................................................................................................... 48

6

Referentielijst ................................................................................................................................. 49 Scriptie Tine Masschaele


Pagina IV

Bijlagen ......................................................................................................................................................i Figuren ...........................................................................................................................................................i Resultaten eigen onderzoek..........................................................................................................................v Goedkeuring Ethisch Comité.........................................................................................................................x



Pagina V

1

Abstract Inleiding Binnen de Artificiële Reproductieve Technologie (ART, of Assisted Reproductive Technology) is er een duidelijke toename in de toepassing van Single Embryo Transfer (SET), het terugplaatsen van één enkele embryo met als doel de kans op meerlingen bij In-Vitro Fertilisatie (IVF) te beperken. Door het aantal teruggeplaatste embryo’s te beperken, rijst echter het gevaar dat een groep vrouwen die a priori een kleinere zwangerschapskans hebben, onderbehandeld wordt. Tot deze groep behoren vrouwen die ofwel al een bepaalde leeftijd hebben bereikt (40 jaar en ouder) of een aantal IVF-pogingen hebben ondergaan. Bij deze vrouwen is de kans op meerlingzwangerschappen hoe dan ook klein. In deze thesis willen we nagaan of het terugplaatsen van verschillende embryo’s een meerwaarde kan hebben. Met deze benadering (Heavy Load Transfer of kortweg HLT) zou de uiteindelijke kans op zwangerschap mogelijk kunnen verhoogd worden.

Materialen en methoden In een stuk literatuuronderzoek onderzochten en bespreken we zes retrospectieve studies. In een stuk eigen onderzoek wordt er in een retrospectieve studie 7.850 IVF-/ICSI-cycli geanalyseerd die op de afdeling Reproductieve geneeskunde in het Universitair Ziekenhuis te Gent tussen 2004 en 2009 zijn uitgevoerd. De focus lag op vrouwen van 40 jaar en ouder. Enkel verse cycli met een transfer op dag twee of drie met eicellen van de vrouw zelf werden in de studie betrokken. De belangrijkste uitkomstenvariabelen zijn levendgeborenen en meerlingzwangerschappen.

Resultaten In onderhavig onderzoek wordt er via analyse van verschillende studies en een eigen retrospectieve studie aangetoond of het terugplaatsen van minstens drie embryo’s zin heeft bij vrouwen met een lagere kans op zwangerschap. De retrospectieve literatuurstudies suggereren dat een hoger aantal zwangerschappen bij reproductief oudere vrouwen wordt bekomen door het aantal teruggeplaatste embryo’s op te drijven. Bij de terugplaatsing van vier of meer embryo’s treedt er een positief effect op. Diezelfde studies tonen aan dat IVF beperkt blijft tot vrouwen van 45 jaar met een normale ovariële reserve en met een respons van minstens vijf oöcyten bij ovariële hyperstimulatie, want enkel bij hen resulteerde dat in een geboorte. Vanaf 46 jaar vielen er immers geen bevallingen meer waar te nemen. In onze eigen retrospectieve studie en in het BELRAP-rapport uit 2007 (Belgian Register for Assisted Procreation) werden de resultaten van de gepubliceerde studies bevestigd, maar weliswaar toegespitst op de specifieke context van de Belgische wetgeving. Na hun 6de ART-behandelpoging (Assisted Reproductive Technologies) bij vrouwen > 36 jaar zijn zwangerschappen na HLT vaker meerlingzwangerschappen. En toch lijkt HLT hier nog een goede optie. Scriptie Tine Masschaele


Pagina 1

Na de 6de ART-behandelpoging in de leeftijdscategorie van 36 tot 39 jaar is er een duidelijk overwicht aan éénlingen bij terugplaatsing van drie embryo's. Dat overwicht bleek te kantelen naar een overwicht aan tweelingen bij het terugplaatsen van vier embryo’s. In de groep vrouwen > 40 jaar werd de hoogste kans op zwangerschap bekomen bij het terugplaatsen van vier embryo’s. Ondanks het terugplaatsen van het hoge aantal embryo’s werd bij deze vrouwen toch een overwicht aan éénlingen vastgesteld. Vanaf 42 jaar echter, werden er nog weinig levendgeborenen vastgesteld en lijkt het derhalve aangewezen om vanaf de eerste ART-behandeling HLT toe te passen.

Discussie Als eindconclusie kunnen we stellen dat met inachtneming van de beperkingen in onze studie, HLT voor de never pregnant prone-groep vrouwen aanbeveling verdient. Een suggestie voor een protocol werd opgesteld binnen het wettelijk kader in België. We hebben met deze studie een standpunt willen innemen, verdere studies zijn nodig om dat standpunt te ondersteunen en de clinicus te begeleiden bij de implementatie van HLT.



Pagina 2

2

Inleiding

2.1

Oorzaken van de sociale trend in de industriële landen om de zwangerschap uit te stellen Sedert de ontwikkeling van orale contraceptiva in de jaren ’60 van de vorige eeuw, wordt op een zeer betrouwbare manier aan de vrouw de mogelijkheid geboden een zwangerschap uit te stellen. Financiële onafhankelijkheid van de vrouw, het uitbouwen van een carrière door beide partners, een grotere levensverwachting en meer kansen op het gebied van onderwijs, zijn factoren die paren, maar vooral vrouwen, ertoe brengen om bewust een zwangerschap uit te stellen (2, 59). Aansluitend hierop wordt de realiteit van reproductieve veroudering, meer bepaald de afname in vruchtbaarheid wanneer vrouwen ouder worden, overschaduwd door het sociale streven naar seksuele gelijkheid (66). Mede door deze tendens rijst de opvatting dat een zwangerschap mogelijk blijft tot zolang de menstruatie doorgaat. Men denkt dat het uitlokken van een gewenste zwangerschap even trefzeker verloopt als het vermijden van een ongewenste en dat de nodige technologie hiertoe voorhanden is. De vooruitgang en de populariteit van vruchtbaarheidsbehandelingen, ook nog geassisteerde voortplanting (Assisted Reproductive Technologies, ofwel ART) genoemd, hebben sterk bijgedragen tot de vorming van onrealistische verwachtingen inzake ART. Dat alles heeft geleid tot het hardnekkige geloof dat elke kinderwens nauwkeurig en succesvol kan worden gepland. Ten slotte is ook gebleken dat een aantal factoren gerelateerd zijn aan meer uitstel : hoe hoger het gezinsinkomen, de professionele status en niveau van educatie van het stel, des te later de eerste actieve kinderwens (68).

2.2

Fertiliteit versus de leeftijd van de vrouw De menselijke soort is een weinig vruchtbare soort met een gemiddeld vruchtbaarheidscijfer – de waarschijnlijkheid dat er per menstruele cyclus een zwangerschap ontstaat – van slechts 20% per maand. Na één jaar onbeschermde geslachtsgemeenschap bereikt gemiddeld 85% van de stellen een succesvolle zwangerschap (58).

2.2.1

Definities Onvruchtbaarheid of infertiliteit wordt gedefinieerd als de absolute onmogelijkheid om zwanger te worden. Subfertiliteit, ook nog verminderde vruchtbaarheid genoemd, is het niet optreden van een zwangerschap na minstens één jaar onbeschermde geslachtsgemeenschap (18, 24).

2.2.2

Natuurlijke daling van de vruchtbaarheid met de leeftijd Fertiliteit, gedefinieerd als de mogelijkheid om zwanger te worden, gaat gestaag achteruit gedurende het leven van de vrouw. Deze geleidelijke afname start reeds vanaf de eerste menses (maandstonden, menstruaties). Een kleine, maar continue daling van de vruchtbaarheid begint bij vrouwen vanaf



Pagina 3

ongeveer 30 jaar, gevolgd door een versnelde afname vanaf de leeftijd van 35 jaar, om vanaf 40 jaar drastisch te dalen. In termen van vruchtbaarheid worden vrouwen van 35 jaar en ouder beschouwd als vrouwen op gevorderde reproductieve leeftijd.

Voorbeeldcasuïstiek

Een waarheidsgetrouw beeld van deze natuurlijke afname in vruchtbaarheid vinden we bij de Hutterieten. Deze Amerikaanse gemeenschap gebruikt omwille van religieuze redenen geen enkele vorm van contraceptie. Deze geïsoleerde gemeenschap gaat op jonge leeftijd een monogaam huwelijk aan en probeert zo vaak mogelijk zwanger te raken tot het niet meer mogelijk is. De Hutterieten schuwen promiscuïteit, drugs en alcohol en vertonen hoge vruchtbaarheidscijfers, waardoor ze op een betrouwbare wijze de natuurlijke vruchtbaarheid weergeven (3, 38). Het hoogtepunt van vrouwelijke vruchtbaarheid ligt bij deze groep tussen 18 en 30 jaar. Het percentage onvruchtbaarheid stijgt matig tot de leeftijd van 35 jaar, waarna het vlugger toeneemt (43) Er is dus een duidelijke afname in vruchtbaarheid naarmate de leeftijd stijgt. De gemiddelde leeftijd van de laatste zwangerschap is 40,9 jaar (52). Dat gebeurt gemiddeld 10 jaar vóór de menopauze (overgang), dit is de leeftijd van de laatste menstruatie (59, 60). Door de lagere frequentie van coïtus bij oudere stellen enerzijds en door een tekort aan seksuele partners of door ziekte anderzijds, kunnen natuurlijke populaties een overschatting geven van een verminderde vruchtbaarheid in functie van de leeftijd (64). Om nog beter het effect van de leeftijd op de fertiliteit te begrijpen, werden normaal ovulerende vrouwen die IVF proberen, bestudeerd met behoud van volledige controle over de coïtale frequentie. De door Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) bekomen data van meer dan 50.000 nieuw gestarte IVF-cycli uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk van 1991 tot 1994, wordt gebruikt om een voorspelling te kunnen doen over de kans op een levendgeborene bij elk individueel stel. Toen de vrouwen de leeftijd van 30 jaar hadden bereikt, bedroeg het voorspelde cijfer van levendgeborenen 16,1% per poging, op 35 jaar 13,9%, op 40 jaar 7,3% en tenslotte op 45 jaar 1,9%. Er vielen geen zwangerschappen te noteren bij vrouwen van 46 jaar en ouder (46). De resultaten van de studie van Van Balen et al. 1997 bevestigen dat vruchtbaarheidsproblemen stijgen met de leeftijd van de vrouw en dat vanaf 33 jaar de kans op een eerste goedlopende zwangerschap verkleint. (cfr. Bijlagen: Figuur 1) Voor ART-behandelingen bedraagt het cumulatief cijfer van levendgeborenen, d.w.z. de totale kans om een baby mee naar huis te kunnen nemen na vruchtbaarheidsbehandelingen, 27,6% bij de aanvang van IVF op 40-jarige leeftijd. Dat cijfer blijft uitsteken boven de 20% op het einde van het 42ste jaar, bedroeg bijna 10% op 44 jaar om uiteindelijk terug te vallen tot op 0% bij vrouwen van 46 jaar en ouder (38).



Pagina 4

2.2.3

Oorzaken van de daling van het reproductief vermogen bij een gevorderde reproductieve leeftijd Er zijn een aantal fysiologische factoren die aan de grondslag liggen van de lagere kans op zwangerschap bij vrouwen vanaf 35 jaar. Dat leeftijdsafhankelijk reproductief falen wordt bevestigd door zowel lagere zwangerschapscijfers als hogere miskraamcijfers op een gevorderde reproductieve leeftijd (39). Spontane conceptie bij vrouwen in de menopauzale transitie is zeldzaam en die zeldzaamheid is voornamelijk te wijten aan het kwalitatief en kwantitatief verlies van vrouwelijke gameten (59). Hierna bespreken we een aantal van die factoren.

2.2.3.1

Ovariële factoren

2.2.3.1.1

Vermindering van de eicelkwantiteit

Elk vrouwelijke embryo bekomt een hoeveelheid eicellen gedurende haar fœtale ontwikkeling. Het aantal oöcyten bereikt een maximum van zes tot zeven miljoen rond de twintigste week van het intrauterien leven. Deze eicellen worden omringd door een laag granulosacellen om zo primordiale follikels (blaasje waarin eicellen zich bevinden) te vormen. Door een versneld verlies van de grote meerderheid van deze primordiale follikels door degeneratie, regressie en atresie gedurende de tweede helft van het fœtale leven, zijn er bij de geboorte nog maar één à twee miljoen primordiale follikels aanwezig. Na de geboorte zet zich dat verlies door, weliswaar langzamer, zodat op het moment van de menarche (eerste maandstonden) er nog maar 400.000 eicellen aanwezig zijn in de ovaria, waarvan er slechts vier- à vijfhonderd tot ovulatie zullen komen (9). Dat continue verlies van follikels gedurende het reproductieve leven van de vrouw, vindt ook plaats in condities van ovariële onderdrukking, zoals bij zwangerschap of bij het gebruik van gecombineerde orale contraceptiva. In de tien à vijftien jaar vóór de menopauze is er een versnelde depletie van follikels als gevolg van een stijging in het Follikel Stimulerend Hormoon (FSH). Deze versnelde afname begint wanneer het totale aantal follikels op ongeveer 25.000 komt te liggen, een aantal dat gewoonlijk op de leeftijd van 37 à 38 jaar wordt bereikt. Op de leeftijd van de overgang blijven er nog minder dan duizend eicellen over. Er wordt algemeen aangenomen dat er minstens om en bij de duizend follikels in de ovaria dienen aanwezig te zijn om een regelmatige menstruele cyclus te kunnen onderhouden. Dat verklaart meteen dan ook de onregelmatige cycluslengte tijdens de menopauzale transitie, die doorgaans eindigt op 51jarige leeftijd wanneer de overgang begint. Dit verlies van het de eicelkwantiteit wordt geïllustreerd aan de hand van het mathematische model van Faddy/Gosden, dat een exponentiële achteruitgang van de vruchtbaarheid op 37 jaar vertoont (26) (cfr. Bijlagen: figuur 2).



Pagina 5

2.2.3.1.2

Vermindering van de eicelkwaliteit

Bij de oudere vrouw valt er naast een verhoogde mate van aneuploïdie (een abnormaal aantal chromosomen, dat niet langer het exacte meervoud is van het aantal haploïde-cellen (23)) ook een mitochondriale disfunctie in de eicellen waar te nemen. 2.2.3.1.2.1

Chromosomale abnormaliteiten

Succesvolle voortplanting hangt af van de eicelkwaliteit die voornamelijk wordt bepaald door de genetica van de eicel. De correlatie tussen de gevorderde leeftijd van de moeder aan de ene kant, en een verhoogd risico voor chromosomale abnormaliteiten bij de nakomelingen aan de andere kant, is reeds goed gedocumenteerd. Het verband wordt immers toegeschreven aan chromosomale abnormaliteiten in de oöcyt, die op hun beurt zullen leiden tot een verminderde vruchtbaarheid en een verhoogd risico op een miskraam (66). Aneuploïdie is de belangrijkste oorzaak van een slechte embryokwaliteit en de meest voorkomende oorzaak voor mentale retardatie en genetische ziektes. In IVF-programma’s werd er vastgesteld dat de meeste embryo’s ontstaan bij vrouwen ouder dan 37 jaar aneuploïdie vertonen, voornamelijk trisomieën en monosomieën (31). Veroudering van eicellen verhoogt de kans bij een conceptie op een chromosomale abnormaliteit, met als belangrijkste de trisomie 21 ook nog gekend als het syndroom van Down. In voorkomend geval leidt dat tot een spontane miskraam of, indien de zwangerschap toch doorgaat, tot een verhoogde perinatale mortaliteit of tot een kind met een abnormaal aantal chromosomen, zoals een trisomie 21 (46). Dat is dan ook meteen de reden waarom aneuploïdie de oorzaak is van een verminderde kans op bevruchting, implantatie en vroegtijdige embryonale ontwikkeling, niettegenstaande er bij premenopauzale vrouwen weliswaar weinig, maar toch genoeg follikels aanwezig zijn om menstruele cycli te onderhouden (59). De oorzaken van aneuploïdie zijn complex, maar er is bewijs dat metabole, genetische en lichaamsvreemde factoren een duidelijke rol spelen. Eén of meerdere hiervan kunnen aan de basis liggen van de verhoogde incidentie van chromosomale non-disjunctie (niet-disjunctie, of onjuiste verdeling van de chromosomen tijdens de meiosedeling), de stoornis die tot aneuploïdie leidt (19, European Society of Human Reproduction and Embryology, of ESHRE, 2005). Het voorgaande staat in nauw verband met mitochondriale disfunctie (cfr. hoofdstuk 2.2.3.1.2.2) : primair genetische afwijkingen van eicellen (puntmutaties ter hoogte van het DNA) wordt onder andere bepaald door de duur (dus de leeftijd) van blootstelling aan (kosmische) straling (voornamelijk gammastralen). 2.2.3.1.2.2

Functionele abnormaliteiten

Er is onderzoek uitgevoerd naar een mitochondriale disfunctie en mogelijke hypoxische effecten als gevolg van leeftijdsgerelateerde veranderingen in de bloedtoevoer naar de ovaria.



Pagina 6

Als grootste cellen van het menselijke lichaam, hebben eicellen voldoende energie nodig om het proces van transcriptie en translatie te ondersteunen gedurende de eicelgroei en -maturatie (19). Welnu, in de eicellen van oudere vrouwen daalt het aantal mitochondriën en dus ook het vermogen om voldoende energie te leveren nodig voor de verschillende opeenvolgende stadia van de meiotische deling. Deze processen falen door het onvermogen van de mitochondriën om de DNA-strengen te voorzien van voldoende energie (69). Ook wordt er een verhoogd aantal deleties aangetroffen in het mitochondriale DNA van de eicellen en van de omringende granulosacellen. Deze laatste voorzien de eicel van energie tot de hervatting van de meiose. De verhoging in mutaties en deleties in het DNA van de mitochondria leidt tot een leeftijdsgerelateerde chromosomale non-disjunctie in menselijke eicellen, hetgeen dan weer aneuploïdie veroorzaakt (19). Stoornissen gedurende de ontwikkeling en de rijping van de eicel kunnen mogelijk interfereren met de functie en distributie van de mitochondria (en bijgevolg de energievoorziening van de eicel verstoren) of de motoreiwitten in de spoelfiguur wijzigen (en zo de expressie van spoelfiguurcomponenten aantasten). Dat resulteert in een niet-normale splitsing van de chromosomen, hetgeen op zijn beurt een negatieve impact heeft op de levensvatbaarheid van de oöcyt (23). Ook belemmeren de veranderingen in de bloedvoorziening van de follikels de mitochondriale functie. Verouderen veroorzaakt regressieve veranderingen in de arteriële morfologie en functie, met als gevolg een verhoogde gevoeligheid voor hypoxie (zuurstoftekort) van de weefels. Deze wijzigingen kunnen ook indirect verantwoordelijk zijn voor verhoogde chromosomale abnormaliteiten in de eicel en de conceptie (14). 2.2.3.1.2.3

Morfologische abnormaliteiten

Een verdikking of een verharding (door verlies van water) van de zona pellucida (een membraam bestaande uit glycoproteïnen) die het eicelmembraan omgeeft op gevorderde leeftijd, werd reeds gedocumenteerd. Zo'n verdikking zou een verminderde kans op bevruchting geven. Daarnaast hebben ultrastructurele studies een verminderd aantal mitochondriën en een dilatatie van het glad endoplasmatisch reticulum en het Golgi-complex aangetoond in het cytoplasma van de eicel. Deze cellulaire veranderingen zouden bij vrouwen op gevorderde reproductieve leeftijd wel kunnen leiden tot atresie na het begin van de follikelgroei, wanneer metabole behoeften stijgen, en dus zo de eicelkwaliteit ondermijnen (15).

2.2.3.2

Veranderingen in de neuro-endocriene as De endocriene functie van het ovarium neemt ook af met de leeftijd, door zijn onvermogen om nog langer zijn rol in de neuro-endocriene as te vervullen. De hypothalamus secreteert pulsen van GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), waarop de hypofyse vervolgens FSH en/of LH (Luteïniserend Hormoon) aanmaakt, die vooral een effect op het ovarium hebben. Deze neuro-endocriene as wordt door



Pagina 7

negatieve feedback onder controle gehouden. Die endocriene veranderingen worden voornamelijk in verband gebracht met de negatieve feedback van ovariële factoren die teruggekoppeld wordt naar de hypothalamus-hypofysaire eenheid (18) (cfr. Bijlagen: figuur 3). Folliculogenese – of het rijpen van een aantal primordiale follikels tot pre-ovulatoire follikels – start vanaf de geboorte en vindt plaats tot aan de menopauze. In de puberteit stijgt zowel de FSH- als de LHspiegel tot een niveau dat voldoende is om de laatste stadia in de folliculogenese te voltrekken. Dat resulteert dan in een ovulatie en de vorming van een corpus luteum (gele lichaam dat de zwangerschap via progesteronproductie helpt te ondersteunen). Behalve wanneer er een zwangerschap optreedt, wordt deze cyclische ovariële activiteit normaal gezien manifest door een reeks maandelijkse bloedingen, maandstonden genoemd. Hierbij wordt het endometrium afgestoten als gevolg van een daling van de progesteronconcentratie door degeneratie van het corpus luteum. Na het aanbreken van de menses in de puberteit, blijft de duur van de menstruele cyclus bij de meeste vrouwen opvallend constant (23). De periode vóór de overgang (de menopauzale transitie genoemd), wordt gekenmerkt door kortere regelmatige menstruele cycli. Er valt immers een verhoogde FSH-secretie gedurende de folliculaire fase waar te nemen op het moment dat de dominante follikel wordt geselecteerd. Het is dus de folliculaire fase van de menstruele cyclus die verkort. Mede door die verhoogde FSH-spiegel komen vaker meerdere follikels per cyclus tot rijping en dat is de reden waarom de incidentie van dizygote tweelingen toeneemt met de leeftijd van de conceptie (2, 18) (cfr. Bijlagen: figuur 4). Wat is nu de reden dat FSH begint te stijgen? Inhibine B en anti-Müllerian hormone (AMH) worden beide aangemaakt door de granulosacellen, die de onrijpe ovariële follikels omringen en de hypofyse helpen bij het regelen van FSH-secretie. Naarmate het aantal eicellen daalt in de ovaria, dalen ook het inhibine B-gehalte en de AMH-concentratie in het bloed. Wanneer het aantal onrijpe follikels daalt op oudere leeftijd, neemt ook de negatieve feedback op de FSH-secretie in de hypofyse af. Er vindt een geleidelijke stijging van de FSH-spiegel en daling van de AMH-spiegel plaats (2, 18). Bovendien zou er in de hypothalamus een disfunctie ontstaan van de pulsgenerator in de secretie van GnRH (77). In tegenstelling tot de reproductieve functie ervan, daalt de endocriene functie van het ovarium geleidelijker, en dat terwijl de ovulatoire cycli blijven doorgaan tot op de leeftijd van de menopauze : in de regel zo'n tien jaar na de gemiddelde leeftijd van de laatstgeborene (23).

2.2.3.3

Baarmoeder gerelateerde factoren Het effect van het verouderingsproces door de leeftijd op de functie van het baarmoederslijmvlies en baarmoeder blijft controversieel en werd reeds in de literatuur aangetoond. Aandoeningen zoals fibroïden en poliepen komen vaker voor naarmate men ouder wordt (66). Maar in tegenstelling hiermee is er voldoende bewijs dat na een Hormone Replacement Therapy (HRT) de baarmoeder haar normale cyclische functie en morfologie terugwint. Bijvoorbeeld bij IVF wordt zo het probleem van de veroudering van de uterus door hormonale stimulatie verholpen (52). Navot et al.



Pagina 8

(1994) vond bovendien gelijkaardige zwangerschapsresultaten bij IVF-cycli van vrouwen jonger dan 40 en ouder dan 40 na gebruik van eicellen van eenzelfde donor. Op basis hiervan concludeert men dat veroudering van de baarmoeder geen significante veranderingen teweegbrengt bij IVF (46).

2.2.3.4

Seksuele factoren Het vrouwelijk seksueel functioneren vermindert wel tijdens de menopauzale transitie, het is dan toch voornamelijk de afname van de frequentie van seksuele betrekkingen met de leeftijd die de kans op zwangerschap zou doen verminderen (66).

2.2.3.5

Zwangerschapscomplicaties Naarmate vrouwen ouder worden, komen gynæcologische ziektes zoals Pelvic Inflammatory Disease (PID), leimoyomen (een goedaardige zwelling van het spierweefsel in de baarmoeder), abnormaliteiten aan de eileider en endometriose (baarmoederslijmvlies dat groeit buiten de baarmoeder) frequenter voor (64). Daarnaast stijgt ook de kans op cardiovasculaire ziektes, diabetes en meerlingzwangerschappen. Deze factoren zijn indirect verantwoordelijk voor hypertensie, abnormale fœtale groei, loskomen van de placenta en complicaties als gevolg van een keizersnede. Daarenboven houdt elke keizersnede een risico in op bloedingen en infectieuze complicaties. Vrouwen op hogere leeftijd ondervinden meer complicaties tijdens de bevalling, zo is er een verhoogd risico op prematuriteit, dysmaturiteit, doodgeboorte en perinatale- en kindermortaliteit (10, 46, 55, 78). Het percentage klinische miskramen stijgt met de leeftijd, van 10% bij vrouwen jonger dan 30 jaar tot 34% op 40-jarige leeftijd, tot 50 à 75% vanaf 45 jaar (64). Immers,

leeftijd

is

een

belangrijke

en

onafhankelijke

risicofactor

op

een

ongunstige

zwangerschapsuitkomst (16).

2.3

Menopauze De reproductieve veroudering van de vrouw eindigt met de menopauze: het ogenblik waarop de maandstonden gedurende een ononderbroken periode van twaalf maanden achterwege blijven ten gevolge van het uitblijven van ovariële activiteit. Het leeftijdsgerelateerde dalen van het aantal follikels leidt tot een cyclusirregulariteit tijdens de menopauzale transitie en het definitieve uitblijven van de maandstonden. De daarbij horende afname in eicelkwaliteit draagt bij tot de geleidelijke afname van de vruchtbaarheid met finaal een natuurlijke onvruchtbaarheid (cfr. Figuur 5). De menopauze is een biologisch fenomeen en houdt het verlies in van het vermogen om een zwangerschap tot stand te kunnen brengen. De overgang signaleert het permanente einde van de vruchtbaarheid (59). De mediane leeftijd van de menopauze ligt op 50 of 51 jaar, met een belangrijke spreiding tussen 40 en 60 jaar (18). Eén derde van de vrouwen van 40 jaar zijn onvruchtbaar en 87% op 45-jarige leeftijd. De leeftijden waarop fertiliteit begint te dalen en waarop er een versnelde afname wordt waargenomen, verschilt al naargelang van de bevolkingsgroep die wordt onderzocht (68). Scriptie Tine Masschaele


Pagina 9

Figuur 5 : Een schematische voorstelling van het aantal primordiale follikels aanwezig in de ovaria en de chromosomale eicelkwaliteit in functie van de leeftijd van de vrouw en de bijhorende reproductieve gebeurtenissen (9).

Het kunnen voorspellen van de leeftijd waarop de overgang plaatsvindt is wenselijk, want al reeds een tiental jaar vóór de overgang daalt het vruchtbaarheidscijfer. Het jongste decennium deden echografie en endocriene markers hun intrede, waarbij het mogelijk werd op een meer accurate wijze het dalen van het follikelaantal over een langere tijdsspanne te bepalen om zo indirect de kans op zwangerschap te kunnen voorspellen (9). Ovariële reserves kunnen worden ingeschat via biochemische markers (zoals FSH, inhibine B en AMH), diagnostische beeldvorming en het testen van de ovariële functie. Maar geen enkele van die metingen geeft de kwaliteit van de eicel weer. Bovendien kan een vrouw met een verminderde ovariële reserve toch nog zwanger raken. Hoewel deze tests gerelateerd zijn aan het follikelaantal, is de variatie tussen personen onderling te groot, zodat ze slechts een beperkte waarde hebben in het voorspellen van het tijdstip waarop het ovarium van een specifieke vrouw zal falen. Ze zijn trouwens ook minder accuraat in het voorspellen van de waarschijnlijkheid op conceptie (46).

1.3.1

Biochemische markers voor de resterende kans op vruchtbaarheid Leeftijd mag dan wel een gemakkelijke marker zijn voor de ovariële reserve, toch blijkt de onnauwkeurigheid ervan te groot, daar de leeftijd van de overgang een te grote spreiding kent. De stelselmatige afname in het aantal antrale follikels wordt het best gedetecteerd door meting van de verminderde concentratie van het Anti-Müllerian-Hormone (AMH). Er is een grote variatie in leeftijd waarop de menopauze optreedt, maar de kans op een succesvolle voorspelling van spontane zwangerschap of zwangerschap na ART, blijkt heel klein (9). Toch blijft de biologische leeftijd



Pagina 10

belangrijker dan de chronologische in het voorspellen van de uitkomst van ART en om elke individuele behandeling te optimaliseren (2). Beiden worden gebruikt om de patiënten te counselen over de kans op een succesvolle infertiliteitsbehandelingen. Hierna bespreken we kort de belangrijkste biochemische markers.

2.3.1.1

AMH Er is aangetoond dat het AMH-hormoon een excellente marker is voor de ovariële reserve en een sterke predictor voor het bepalen van het aantal oöcyten bij patiënten met IVF-behandeling. Het hormoon speelt een belangrijke rol in de regeling van de ovariële follikelgroei. Het wordt aangemaakt door de granulosacellen van primordiale follikels. Er is aangetoond dat het AMH twee belangrijke regulatoire stadia in de folliculogenese beïnvloedt : met name bij de initiële recrutering, inhibeert het AMH het recruteren van primordiale follikels in de groeiende pool, terwijl bij de verwerving tijdens de cyclus het AMH zorgt voor een daling van de FSHsensiviteit van de follikels. In tegenstelling tot inhibine B, daalt de AMH-spiegel in de pre-ovulatoire fase. Het hormoon AMH geeft dus enkel de concentratie van kleine antrale follikels weer, zonder daarbij rekening te houden met de bijdrage van de dominante follikel. Het hormoon vertoont een relatief stabiele expressie gedurende de menstruele cyclus (32).

2.3.1.2

FSH De gestage toename van de FSH-spiegel vindt plaats ten minste 5 à 6 jaar vóór het aanbreken van de overgang, en heeft een betere voorspellende waarde dan de leeftijd. Het inzetten van deze marker is beperkt tot vrouwen met een significante stijging van de FSH-spiegel (meestal wordt een waarde ≥ 20 International Units per liter (IU/L) aangenomen), kleine variaties op de normaalwaarden hebben geen voorspellende uitkomst (4).

2.3.1.3

Inhibine B Een gevorderde reproductieve leeftijd gaat samen met een afname in de secretie van inhibine B als gevolg van een verminderde cohort aan follikels. Daar tijdens de menstruele cyclus de serumconcentratie schommelt, is inhibine B bijgevolg minder geschikt en minder stabiel als marker dan het hormoon AMH. De inhibine B-spiegel neemt niet geleidelijk af met de leeftijd en is een eerder late marker van een verminderde follikel-pool (56).

2.3.2

Uitlokkende tests voor de ovariële functie De Clomifeencitraat (ofwel Clomid) -uitlokkingstest lokt een folliculaire respons uit waarbij een gering aantal follikels tot ontwikkeling wordt gebracht bij vrouwen met een kleinere ovariële reserve. Ook na



Pagina 11

een gonadotrofine-releasing hormone agonist of gonadotrofine-uitdagingstest (door het toedienen van FSH) kan de folliculair respons gemeten worden via de hoeveelheid oestradiol en inhibine in het bloed. In tegenstelling tot het meten van het FSH-hormoon, verhogen deze tests de kans op het correct voorspellen van de negatieve uitkomst na een IVF-behandeling. Ze zijn niet betrouwbaar genoeg om als standaard te kunnen worden gebruikt voor de beoordeling van de ovariële reserve (66).

2.3.3

Diagnostische beeldvorming Transvaginale echografische beeldvorming van de morfologie van de ovaria meet het volume van de eierstokken, telt het aantal follikels en drukt het resultaat van die telling uit in Antral Follicle Count (AFC). Dat is het totale aantal antrale follikels, in de grootteorde 2-5 of 2-10 mm, aanwezig in beide ovaria. Aan de hand van die telling kan de uitkomst van een ovariële stimulatie worden voorspeld. FSH en AFC geven slechts een beeld over de kwantiteit van de oöcyten maar vertellen ons helaas niets over kwaliteitsstatus van de eicel en zijn bijgevolg zwakke makers voor de kans op zwangerschap (34, 46, 53).

2.4

Rol van Assisted Reproductive Technology in de verminderde vruchtbaarheid Een oplossing voor vele vrouwen op oudere leeftijd bestaat erin een beroep te doen op de reproductieve geneeskunde, in het bijzonder IVF. Sinds de eerste succesvolle IVF-behandeling in 1978, geïntroduceerd door de vruchtbaarheidsspecialisten Steptoe en Edwards, is het toepassingsgebied van de ARTtechnologie zeer snel uitgegroeid (54). IVF kan in de jongste 30 jaar bogen op enorm succes en resulteerde wereldwijd in al meer dan drie miljoen geboortes. Het is een belangrijke behandelingsoptie voor subfertiele paren (13, 45). Een IVF-procedure omvat 5 essentiële stappen, met name : ovariële stimulatie met het oog op het laten rijpen van een groot aantal eicellen; inductie van de ovulatie om de finale eicelmaturatie te bekomen; aspiratie van follikels via transvaginale punctie onder echografische geleiding (eicelpunctie); incubatie van de afzonderlijke eicellen met 10.000 tot 20.000 zaadcellen die eerst werden voorbehandeld (de eigenlijke In-VitroFertilisatie); transvaginale terugplaatsing in de baarmoeder van één of meerdere embryo’s via een fijne katheter. Een embryo heeft een gemiddelde implantatiekans van 20%. Dat cijfer kan variëren al naar gelang van de kwaliteit van het embryo, de receptiviteit van het endometrium en het verloop van het terugplaatsen. Het ovarieel hyperstimulatie-syndroom (OHSS) en meerlingzwangerschappen zijn de belangrijkste complicaties die dienen voorkomen te worden.

Bij Intracytoplasmatische SpermaInjectie (IcSI) worden de eicellen bevrucht door rechtstreekse injectie van een zaadcel in het oöplasma. In tegenstelling tot IVF, is hier de kans op fertilisatie van de eicel na ICSI meestal voorspelbaar en hoog (80%). Scriptie Tine Masschaele


Pagina 12

Intracytoplasmatische spermainjectie wordt als volgt geïndiceerd : indien minder dan 100.000 beweeglijke zaadcellen kunnen geïsoleerd worden uit het ejaculaat ; bij sterk afwijkende morfologie (< 4%) van het ejaculaat ; bij falen van bevruchting of geringe fertilisatie bij een vorige IVF-poging ; bij een gering aantal eicellen. Cyclusfalen kan vermeden worden door tijdens de eerste IVF-cyclus de helft van de oöcyten te behandelen via ICSI (18).

Naast eerder vernoemde behandelingen, bestaan er nog een aantal afgeleide behandelingen, zie hierna. Embryo’s die niet werden teruggeplaatst, kunnen worden ingevroren en voor onbeperkte tijd bewaard in vloeibare stikstof met behulp van een cryoprotector. Het aantal embryo’s dat overleeft na deze cryopreservatie bedraagt 50%. De kans op zwangerschap na een cryotransfer van twee embryo’s bedraagt 15 tot 20% en neemt toe naarmate de expertise beter wordt. Bij premature menopauze, uitblijven van fertilisatie na IVF of ICSI, ten gevolge van kwantitatieve of kwalitatieve deficiëntie van eicellen, of bij preventie van een erfelijke aandoening, kan een ouderpaar een beroep doen op eiceldonatie. Eiceldonatie scoort hoog bij patiënten die zich in de menopauzale transitie bevinden (50, 59). Eiceldonatie wordt niet verder in detail besproken, we focussen ons uitsluitend op IVF van eicellen afkomstig van de vrouw zelf.

2.4.1

Factoren die een minder goede IVF-/IcSI-uitkomst bepalen Bij ouder wordende vrouwen komt een zwakke ovariële respons frequenter voor. Ze worden dan ook beschouwd als patiënten met een slechte prognose. Bij ouderparen waarvan de vrouw een IVFbehandeling ondergaat, kennen de cijfers met betrekking tot de implantatie, klinische zwangerschap en levendgeborenen een sterke afname naarmate de vrouw ouder wordt (39, 59, 62). In de leeftijdsgroep van 40-44-jarigen bijvoorbeeld, wordt gemiddeld 20% zwanger en krijgt 13% levend geboren kinderen (65% dus) en dat in tegenstelling tot vrouwen tussen 20 en 29 jaar bij wie gemiddeld 41% zwanger wordt en 35% levend geboren kinderen krijgt (85% dus) (54). Vanaf 44 jaar krijgen slechts 2,3% een levendgeborene, wat hoofdzakelijk te verklaren is door de toegenomen aneuploïdie van de eicellen (38). Ook het aantal embryo’s dat via stimulatie verkregen wordt en vervolgens teruggeplaatst speelt een rol. Immers, het cijfer levendgeborenen stijgt in elke leeftijdsgroep met elke extra teruggeplaatste embryo (21, 38, 48, 65, 76). Ten slotte gaan eerder gefaalde IVF-pogingen, een slechtere embryokwaliteit en mannelijke factoren gepaard met een zwakkere prognose bij IVF (21, 61).



Pagina 13

2.4.2

Beperkingen van ART De combinatie van een verminderde vruchtbaarheid en het bewust uitstellen van de zwangerschap heeft geleid tot een grotere groep vrouwen ouder dan 35 jaar die om ART vraagt. Er is een stijgend aantal vrouwen dat er niet in slaagt zwanger te raken binnen twaalf maanden, een toestand die vrouwelijke subfertiliteit wordt genoemd. Precies daarom zien een groeiend aantal stellen zich genoodzaakt een beroep te doen op ART om alsnog hun kinderwens in vervulling te laten gaan. Maar in voorkomend geval kan ART de verminderde vruchtbaarheid slechts in beperkte mate compenseren (40). Wanneer een vrouw een kritiek aantal eicellen heeft verloren, zal de gecontroleerde ovariële hyperstimulatie bij IVF dat verlies niet meer kunnen opvangen (38, 51). ART namelijk kan in zijn hedendaagse vorm de natuurlijke leeftijdsgebonden afname in vruchtbaarheid niet geheel goedmaken. Voor vrouwen van 35 jaar en ouder is de kans op een snelle spontane conceptie nog steeds significant, maar in geval van falen, zal ART nooit volledig de verloren jaren (en de kansen op zwangerschap) kunnen inhalen (40). Er is een leeftijdslimiet waarop, eens overschreden, er quasi geen zwangerschappen meer kunnen ontstaan bij gebruik van de eicellen van de vrouw zelf (38).

2.4.3

Verbeteren van de IVF-/ICSI-uitkomst door het verhogen van het aantal teruggeplaatste embryo’s Martin en Welch onderzochten de theoretische kansen op zwangerschapsuitkomsten na een enkele voltooide IVF-cyclus. Door het aantal teruggeplaatste embryo’s te verhogen, verhoogt de waarschijnlijkheid dat de behandeling een succes wordt en uitmondt in een succesvolle zwangerschap. Echter verlaagt zo de kans op een éénlingzwangerschap maar stijgt wel de kans op een meerlingzwangerschap wanneer het aantal teruggeplaatste embryo’s wordt verhoogd. Hoe hoger het implantatiecijfer (d.w.z. het aantal via echografie geobserveerde vruchtzakken gedeeld door het aantal teruggeplaatste embryo’s), des te groter de kans op meerlingzwangerschappen en des te kleiner de kans op een éénlingzwangerschap. Dus een lager implantatiecijfer (hetgeen voorkomt bij oudere vrouwen, als gevolg van een slechte embryokwaliteit en andere factoren) vereist een hoger aantal embryo’s voor een maximale kans op de geboorte van één kind (42) (cfr. Bijlagen : Figuur 6). Deze berekening is weliswaar een vereenvoudiging van de werkelijkheid, maar toch erg nuttig voor een beter begrip.

2.4.4

Keerzijde van 2.4.3 : problemen met meerlingzwangerschappen Het terugplaatsen van meerdere embryo’s om de succescijfers bij IVF te verhogen, was vroeger een aanvaardbare praktijk, maar vertoont echter een niet onbelangrijke keerzijde : een verhoogde incidentie van meerlingzwangerschappen in vergelijking met natuurlijke conceptie. Ongeveer 1 à 3% van alle éénlingen, 30 à 50% van alle tweelingen en meer dan 75% van alle meerlingen (meer dan twee) zijn het gevolg van vruchtbaarheidsbehandelingen. Het risico op een meerlingzwangerschap bij IVF hangt vooral af van de leeftijd van de moeder en het aantal embryo’s dat wordt teruggeplaatst (54).



Pagina 14

2.4.4.1

Problemen voor het kind Meerlingzwangerschappen als gevolg van een vruchtbaarheidsbehandeling worden beschouwd als een ongunstige uitkomst. Ze zijn verantwoordelijk voor de morbiditeit en mortaliteit onder kinderen en worden in verband gebracht met intra-uteriene groeirestrictie, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (47). Er is ook een verhoogd risico op neurologische verwikkelingen op langere termijn en op fœtale chromosomale abnormaliteiten bij tweelingen in tegenstelling tot éénlingen. Voor een goed begrip, het betreft hier meerlingzwangerschappen door het inplanten van meerdere embryo’s, dus meerdere vruchtzakjes. Hier lag het risico evenwel lager dan bij een monochoriale tweeling ontstaan uit één eicel en waarbij het embryo in één vruchtzak zit (75).

2.4.4.2

Problemen voor de moeder Bij de moeder die zwanger is van een meerling, wordt een verhoogde prevalentie geconstateerd van preeclampsie (ook nog zwangerschapsvergiftiging genoemd) en eclampsie (stuipen) (beiden stoornissen die gepaard gaan met een hoge bloeddruk), polyhydramnios (teveel vruchtwater in de baarmoeder), zwangerschapsdiabetes, hypertensie, dystocie (een mechanisch probleem bij de bevalling), morbiditeit van het hart, obstetrische bloedingen en een verhoogde nood aan een keizersnede, hysterectomie (wegnemen van de baarmoeder) en bloedtransfusie (74, 75). Specifiek in het geval van IVF bij oudere vrouwen met een meerlingzwangerschap valt er ook nog een bijkomend verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties vast te stellen (11). Postnatale problemen zoals sociale isolatie, depressiviteit, uitputting en kindermisbruik komen ook vaker voor bij meerlingzwangerschappen, voornamelijk bij vroeggeboorte (47). Ten slotte treden er vaker sociale en economische problemen op na een geboorte van een meerling.

2.4.4.3

Een verhoogde kost voor de maatschappij De maatschappelijke complicaties vloeien voort uit een verhoogde medische, familiale, maatschappelijke, psychologische en financiële belasting en veroorzaken dus een verborgen gezondheidskost bij de behandeling voor onvruchtbaarheid en dat zowel voor de moeder als voor het pasgeboren kind (45).

2.5

Single Embryo Transfer (SET)

2.5.1

Elective Single Embryo Transfer Er bestaat een consensus in de medische wereld dat het aantal teruggeplaatste embryo’s bij ART dient beperkt te blijven (restrictie) om zo de kans op een meerlingzwangerschap zo klein als mogelijk te houden. (47). Elective Single Embryo Transfer (ofwel eSET) wordt gedefinieerd als de terugplaatsing van één embryo van goede kwaliteit wanneer er minstens twee embryo’s van goede kwaliteit aanwezig zijn (45). Bij Scriptie Tine Masschaele


Pagina 15

eSET wordt de keuze van de embryo die het meeste geschikt is voor terugplaatsing uitgevoerd aan de hand van een scoresysteem dat ontwikkeld werd in een poging om het aantal éénlingzwangerschappen te verhogen bij geassisteerde reproductie. Studies waarin eSET wordt vergeleken met Multiple Embryo Transfer benadrukken het voordeel van deze eSET-aanpak. Het blijkt dat mits een nauwkeurige patiëntenselectie enerzijds en het terugplaatsen van een embryo van een goede kwaliteit anderzijds, het risico op een meerlingzwangerschap kan gereduceerd worden zonder dat hierbij het percentage levendgeborenen significant afneemt. Dankzij de verbeterde inzichten in de kwaliteitsbeoordeling, geniet in geval van een IVF- en ICSI-behandeling, eSET de voorkeur, zeker in de groep met een goede prognose (13, 29). eSET vindt meer en meer ingang in de klinische praktijk en kan voor vrouwen met een goede prognose opteren een goedkopere en mogelijks veiligere oplossing zijn (30).

2.5.2

Embryoselectie Embryoselectie gebeurt op basis van de beoordeling van morfologische aspecten, waarbij met behulp van een lichtmicroscoop wordt geëvalueerd of men met een embryo van goede dan wel minder goede of slechte kwaliteit te maken heeft. Morfologie is direct waarneembaar en derhalve niet moeilijk om te betrekken als criterium in de selectie. De morfologische eigenschappen zijn indicatoren voor het evalueren van het implanterend vermogen van het embryo en kunnen reeds worden aangewend in de klievingsstadia. Ze kunnen zo helpen het aantal terug te plaatsen embryo’s te verminderen. Toch is hun voorspellende waarde met betrekking tot het inplantingspotentieel enerzijds en de mogelijkheid om progressief te ontwikkelen gedurende de zwangerschap tot een geboorte anderzijds, eerder beperkt. Correcte interpretatie van morfologische kenmerken bij embryoselectie hangt bovendien sterk af van de ervaring van de embryoloog. Het is dus zaak een reeks morfologische eigenschappen op punt te stellen die via een standaardalgoritme geheel objectief worden geëvalueerd zonder directe tussenkomst van de operator (70). Biomarkers kunnen potentieel eveneens in deze algoritmen worden geïncludeerd. Het gebruik van moleculaire markers en metabole parameters kunnen in de toekomst in laboratoria mogelijk meer en meer meespelen in het beslissingsproces van embryoselectie, hoewel de toegevoegde waarde hypothetisch blijft.

2.5.3

Doelpopulatie SET wordt toegepast indien er slechts één embryo beschikbaar is voor terugplaatsing (compulsory SET). Er wordt een beroep gedaan op Medical SET indien er a priori maternale en/of perinatale risico's op meerlingzwangerschap aanwezig zijn in vergelijking met een zwangerschap van een éénling. Dergelijke risico's zijn o.a. een eerdere zwakke obstetrische uitkomst, ernstige maternale systemische ziekten, congenitale baarmoederabnormaliteiten, IDDM (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus), e.a. Patiënten met een medische contra-indicatie voor meerlingzwangerschappen moeten die zeker vermijden (45).



Pagina 16

Soms wensen patiënten om sociale of economische redenen meerlingzwangerschappen absoluut te vermijden. Een goede indicatie voor eSET is een leeftijd jonger dan 36 jaar mits het beschikbaar zijn van minstens twee embryo’s van goede kwaliteit. Een eerste of tweede poging is ook een goede indicatie voor eSET (27). eSET kan het aantal drielingen tot nul herleiden en het aantal tweelingen op 5% brengen. In een geselecteerde populatie kan het slaagcijfer van levendgeborenen bij toepassing van eSET gelijk zijn aan dat wanneer er twee embryo’s worden teruggeplaatst. Hierbij is het belangrijk om de juiste kandidaten die voor eSET in aanmerking komen te selecteren, die twin prone-patiënten worden genoemd. Criniti et al. heeft voor eSET een aantal patiëntencriteria voorgesteld m.b.t. embryo’s in het blastocystenstadium (cfr. Bijlagen : tabel 1).

2.6

Wetgeving/richtlijnen rond IVF in diverse landen De meeste landen hebben wetten of richtlijnen ingevoerd inzake het beperken van het maximum aantal terug te plaatsen embryo’s. Vele centra selecteren nu hun patiënten die in aanmerking komen voor SET. In Europa wordt volgens het ESHRE-rapport als gevolg van het implementeren van SET, een gestage daling waargenomen van het aantal meerlingzwangerschappen. In 2006 waren 20,8% van alle bevallingen na IVF en ICSI meerlingen, en dat in tegenstelling tot 21,8% in 2005 en 22,7% in 2004. Nu hangt wereldwijd de implementatie van SET nog veel af van diverse factoren. Het verschil in weten regelgeving, in verzekeringsdekking en de besparingsdruk in de verschillende landen onderling, zorgen er voor dat het maximum toegelaten aantal terug te plaatsen embryo's sterk varieert van land tot land. Ook hechten patiënten en clinici onderling een verschillende waarde aan meerlingzwangerschappen. Verder verklaart het gebrek aan kennis over het risico op meerlingzwangerschappen waarom er wereldwijd zoveel verschillen bestaan (33). De implementatie van SET in de klinische praktijk wordt aangevoerd door Zweden en België.

2.6.1

SET in Zweden In Zweden verklaarde het Swedish National Board of Health and Welfare in 2003 dat bij alle IVFbehandelingen in Zweden enkel nog SET mag toegepast worden. Enkel als de prognose op slagen zwak blijkt – bijvoorbeeld wanneer de embryokwaliteit slecht wordt bevonden – mogen er bij deze vrouwen wel twee embryo’s teruggeplaatst worden. Resultaten

Artikels uit Zweden (37, 49) en België (47) tonen aan dat deze aanpak bij IVF een grote impact heeft op het beperken van het aantal meerlingzwangerschappen en dat zonder een significante verandering in de zwangerschapscijfers bij vrouwen jonger dan 40 (49, 36). In Zweden werden er tussen 1991 en 2004 gegevens verzameld van alle IVF-centra en hieruit bleek dat het percentage levend geboren meerlingen



Pagina 17

daalde van 35 naar 5% bij een gelijkblijvend zwangerschapscijfer via SET van ongeveer 26%, een cijfer dat normaliter enkel bij vrouwen jonger dan 40 voorkomt (37). Opmerkingen

Deze aanpak laat geen flexibiliteit toe: de clinicus krijgt weinig ruimte in zijn beoordeling van de patiënt. Goede resultaten worden enkel bekomen bij vrouwen jonger dan 40 jaar in tegenstelling tot vrouwen die ouder zijn (cfr. 1.7.1.2).

2.6.2

Situatie in België Op 1 juli 2003 startte de Belgische regering met een financiële tegemoetkoming in de laboratoriumkosten voor IVF/IcSI voor stellen waarvan de vrouw jonger is dan 43 jaar. Deze tegemoetkoming van 1.187 EUR per cyclus wordt maximaal 6 keer per vrouw aan het centrum terugbetaald. Hierdoor blijft het door de patiënten te betalen bedrag voor medicatie, controles en medische ingrepen beperkt tot het remgeld. Voor buitenlandse vrouwelijke patiënten (die van geen Belgische ziekteverzekering genieten) ouder dan 43 jaar en na afloop van de zes terugbetaalde pogingen, kost één IVF-/IcSI-behandeling 3.000 à 4.000 EUR (18, 30,

UZ Gent: Medisch begeleide

voortplanting). Dat beleid is enkel haalbaar en betaalbaar indien het aantal embryo’s dat wordt ingeplant beperkt gehouden wordt, want dan dalen immers de perinatale kosten als gevolg van een daling van meerlingzwangerschappen. Dat heeft tot een regelgeving geleid die het aantal embryo’s dat mag teruggeplaatst worden, bepaalt in functie van de leeftijd van de vrouw en de rang van de behandelpogingen (cfr. tabel 2). Tabel 2: De Belgische wetgeving 1e poging

≤ 36 jaar

2e poging

3e tot 6e poging

Single Embryo Transfer (SET) - Single Embryo Transfer (SET), indien er één of meerdere embryo's aanwezig zijn van goede kwaliteit. - Terugplaatsing van 2 embryo's, indien er geen goede embryo's aanwezig zijn. Maximum 2 embryo's

> 36 en ≤ 39 jaar

1e en 2e poging

Maximum 2 embryo's

3e tot 6de poging

Maximum 3 embryo’s

>39 en ≤42 jaar

Geen beperking van het maximum aantal embryo's.

Hoewel de wet toelaat IVF toe te passen na de leeftijd vanaf 43 jaar, wordt het in België niet meer gefinancierd. De maximumleeftijd voor toepassing van gelijk welke vorm van geassisteerde voortplanting is bij wet (2007) vastgelegd op 45 jaar ; tot 47 jaar mogen ingevroren embryo’s(bij vrouwen jonger dan 45 jaar) uit een vorige verse cyclus teruggeplaatst worden (18).



Pagina 18

2.6.2.1

Opmerkingen Positief aan het Belgische model is dat ouderparen die deze dure behandeling zelf niet kunnen betalen in aanmerking komen voor financiering. Anderzijds wordt er een verminderde incidentie van meerlingzwangerschappen beoogd en trouwens ook bekomen, hetgeen een verhoogde kwaliteit en een optimale start van het leven geeft aan IVF-kinderen (30). In België stelt men zich wat soepeler op in die gevallen waar het aantal terug te plaatsen embryo’s afhangt van de leeftijd en het aantal pogingen, zodat het uitblijven van een succesvolle bevruchting de mogelijkheid biedt om het aantal terug te plaatsen embryo’s te verhogen (47). Op deze manier wordt SET toegepast bij een groot deel van de bevolking. Het Belgische model zorgt er zo voor dat het SETconcept psychologisch sneller aanvaard wordt, voornamelijk onder de ouderparen die wensen dat er meer embryo’s worden teruggeplaatst. Kortom, het Belgische project is een goed voorbeeld van kostenefficiënte gezondheidszorg en een verantwoorde, wel overwogen klinische praktijk (30). Toch dienen we een aantal aandachtspunten met betrekking tot dat model op een rijtje te zetten. Om te beginnen houdt deze wet geen rekening met wat gekend is over de correlatie tussen morfologische embryo-eigenschappen enerzijds en het implantatievermogen anderzijds. Dat is te wijten aan een gebrek aan strikte door alle IVF-laboratoria aangenomen criteria, en een wereldwijd gebrek aan overtuiging bij zowel patiënten als dokters om selectieve terugplaatsing uit te voeren. Ten tweede wordt onafhankelijk van het resultaat van een IVF-/ICSI-cyclus, het aantal terug te plaatsen embryo’s enkel en alleen bepaald door het aantal voorafgegane cycli, ook rang van de behandelcyclus genoemd. Wanneer bijvoorbeeld een vrouw jonger dan 36 jaar bevalt na een vierde poging en daarna opnieuw een cyclus start, wordt die al als haar vijfde poging aangezien en mogen er bijgevolg twee embryo’s worden ingeplant. En dat terwijl het net de bedoeling is van de wetgever eSET te bevorderen. Biomedisch gezien betreft het een eerste poging. Ten derde is er ook geen sanctie voorzien voor die centra die falen onder de nieuwe regelgeving om alsnog tweelingen te vermijden in de eerste cycli. Ten slotte wordt er ook geen rekening gehouden met de never pregnant prone-groep (dit zijn vrouwen met een zeer slechte prognose) en blijft de aanpak voor vrouwen ouder dan 40 jaar open. Er dient wel op toegezien te worden dat het principe van eSET niet onoordeelkundig in andere landen wordt doorgevoerd. Om redenen van beperkte financiële mogelijkheden en het uitblijven van een terugbetalingsysteem, kunnen patiënten in vele landen slechts één enkele IVF-/ICSI-poging ondernemen, hetgeen vanzelfsprekend de implementatie van SET niet bevordert (30).

2.6.2.2

Evolutie in België sinds het invoeren van de wetgeving Volgens gegevens uit 2007 van het BELRAP (het nationaal registratiesysteem van België voor alle vormen van medisch begeleide voortplanting) vindt er een enorme stijging plaats in de uitvoering van SET sinds de wetgeving werd ingevoerd in 2003. Het terugplaatsen van drie of meer embryo’s wordt



Pagina 19

sindsdien veel minder toegepast (cfr. Bijlagen : figuren 7 en 8). We zien bijgevolg een stijging van het aantal éénlingen, maar een daling van het aantal tweelingen en drielingen.

In een aantal landen wordt het terugplaatsen van twee embryo’s nu aanbevolen : bijvoorbeeld in Nederland en Finland (in beide landen door een overeenkomst tussen clinici), in Israël (voor vrouwen jonger dan 40 jaar in hun eerste drie cycli), in Nieuw-Zeeland en het VK (in beide landen voor vrouwen jonger dan 40 jaar) (5).

2.6.3

Situatie in Nederland In Nederland is er geen wet die het aantal terug te plaatsen embryo’s beperkt, maar sinds 2003 bestaat er een aanbeveling om terugplaatsing van embryo's tot twee te beperken (72). Een en ander is wel afhankelijk van de leeftijd van de vrouw en de kwaliteit van het embryo. Het stel zelf kan kiezen tussen het terugplaatsen van één dan wel twee embryo’s. SET wordt er voornamelijk toegepast op vrouwen met een goede prognose (jonger dan 36 jaar, goede embryokwaliteit, eerste pogingen) (79). Bovendien hanteren Nederlandse klinieken een maximum leeftijd van ongeveer 40 jaar. Daarom steken veel ouderparen na een aantal mislukte zwangerschapspogingen de grens over naar België, waar ze niet alleen meer dan drie pogingen kunnen ondernemen, maar waar het ook is toegelaten om meer dan twee embryo’s in de baarmoeder terug te plaatsen.

2.6.4

Situatie in de Verenigde Staten Daar in de V.S. voor de problematiek rond embryoterugplaatsing nog geen wettelijk kader is, hebben de Society for Assisted Reproductive Technology en de American Society for Reproductive Medicine (SART-ASRM) richtlijnen gepubliceerd wat betreft het aantal terug te plaatsen embryo’s. De recentste richtlijn van 2008 wordt in tabel 3 weergegeven. Deze richtlijnen worden nu reeds toegepast op vrouwen met een goede prognose, hieronder vallen de vrouwen met een eerder IVF-succes of vrouwen die ofwel een eerste IVF-cyclus ondergaan of bij wie na bevruchting embryo’s van goede kwaliteit tot rijping zijn gekomen of die over een overschot aan embryo’s van voldoende kwaliteit beschikken die derhalve in aanmerking komen voor cryopreservatie. Wanneer echter aan deze criteria voor positieve prognose niet wordt voldaan, worden andere aantallen gehanteerd. Er bestaan verschillende richtlijnen voor embryo’s in klievingsstadium en blastocysten (63).



Pagina 20

Tabel 3: De in 2008 aanbevolen limieten voor het aantal terug te plaatsen embryo’s volgens de ASRM Prognose

<35 jaar

35–37 jaar

38–40 jaar

>40 jaar

Embryo's in klievingsstadium Gunstige prognose Alle andere

1–2

2

3

5

2

3

4

5

Blastocysten Gunstige prognose

1

2

2

3

Alle andere

2

2

3

3

Opmerkingen

Deze richtlijnen zijn soepeler en bovendien worden individuele programma’s aangemoedigd. Er bestaat eveneens een richtlijn voor vrouwen ouder dan 40 jaar. In tegenstelling tot de Europese richtlijnen, ligt het aantal terug te plaatsen embryo’s in de VS hoog. Naar Europese maatstaven is het cijfer van tweelingen en drielingen in de VS hoog.

2.7

Selectieve Heavy Load Transfer

2.7.1

Inleiding

2.7.1.1

Twin prone-groep SET wordt hand over hand de standaardzorg voor patiënten die opteren voor IVF. Deze aanpak heeft de incidentie van meerlingzwangerschappen verminderd en de uitkomst in een relatief grote en specifieke groep patiënten verbeterd. De groep met een goede prognose omvat relatief jonge vrouwen (niet ouder dan 36 jaar) bij hun eerste twee IVF- of ICSI-pogingen, met een goede embryo-opbrengst en het liefst met een onvruchtbaarheid die niet te wijten is aan een pathologie van de eileider of het peritoneum (buikvlies). Deze groep patiënten wordt de twin prone-groep genoemd en zijn de doelgroep voor SET. Criniti et al. heeft deze groep al eerder beschreven (cfr. Bijlagen : tabel 1). Een meerlingzwangerschap in deze groep wordt als een risico of als een negatieve uitkomst beschouwd.

2.7.1.2

Never pregnant prone-groep Aan de andere kant van het klinisch spectrum hebben we de never pregnant prone-patiëntengroep, die door het toepassen van SET onderbehandeld dreigt te worden. Het betreft hier hoofdzakelijk vrouwen van 40 jaar en ouder met een zwakke ovariële respons op IVF en die al enkele mislukte IVF-pogingen hebben

ondernomen.

Eens

zwanger,

ligt

het

spontane

miskraamcijfer

hoog

en

zijn

meerlingzwangerschappen eerder zeldzaam. Die groep is de doelgroep bij uitstek voor HLT. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen deze verschillende groepen, daar er een andere behandelingsstrategie dient te worden toegepast. Bij de never pregnant prone-groep worden er meerdere embryo’s teruggeplaatst in de hoop één competent embryo over te houden uit de grote pool minder kwalitatieve embryo’s (48). Uit de groep vrouwen met een goede prognose wordt het beste embryo gekozen. Met de invoering van eerder vernoemde wet is SET de standaard geworden voor wie ze initieel



Pagina 21

was bedoeld, met name de twin prone-groep, maar de never pregnant prone-groep dreigt hierdoor in het vergeetboek te raken en onderbehandeld te worden. In een Randomized Controlled Trial werd aangetoond dat het toepassen van SET in de eerste cyclus van een groep ongeselecteerde patiënten, resulteerde in een tweelingcijfer van 0%. De prijs die hiervoor moet betaald worden, is dat zwangerschapscijfers tot op de helft teruggebracht werden t.o.v. het terugplaatsen van twee embryo’s, hetgeen de noodzaak van een nauwkeurige patiëntenselectie die aan aanmerking komen voor SET onderstreept (73). Om de verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen ouder dan 40 jaar op te vangen, kan het aantal terug te plaatsen embryo’s worden verhoogd. Maar deze aanpak heeft zo zijn beperkingen omwille van het (beperkte) aantal embryo’s dat bij deze patiënten beschikbaar is enerzijds, en door het niet te miskennen verband tussen de incidentie van meerlingzwangerschappen en het aantal teruggeplaatste embryo’s anderzijds (1).

2.7.2

Heavy Load Transfer of Selective Multiple Embryo Transfer Heavy Load Transfer (HLT) is het terugplaatsen van minstens drie tot maximaal alle beschikbare embryo’s. Volgens de studie van Combelles et al. zou dit neerkomen op terugplaatsing van minstens vijf embryo’s. Wanneer het de laatste poging betreft, kan het zelfs betekenen dat alle embryo’s worden gebruikt, zelfs indien er meer dan vijf zijn. In een voorkomend geval dient er vooraf tussen de betrokken partijen steeds een overeenkomst te worden afgesloten waarin wordt bepaald dat de fœtale reductie mag worden uitgevoerd. Geen overeenkomst, geen HLT. HLT wordt in ons land slechts beperkt toegepast bij vrouwen jonger dan 36 jaar, vermits de procedure slecht wordt overwogen wanneer er van overheidswege geen financiële tegemoetkoming meer is. Vóór de leeftijd van 36 jaar mag het vanaf de zevende poging. Vrouwen tussen 36 en 39 jaar worden in de wetgeving tijdens hun vijfde en zesde poging toegestaan om 3 embryo’s terug te plaatsen, ook vanaf de zevende poging bij Belgen en vanaf de vijfde poging bij niet-Belgen bestaat er geen limiet voor het maximum aantal terug te plaatsen embryo’s. Vanaf 40 jaar is er in principe geen beperking op het aantal embryo’s. Uit figuur 9 (cfr. Bijlagen) blijkt dat in België HLT beperkt wordt toegepast. Naarmate het aantal pogingen stijgt, valt er ook een stijgend aantal embryo’s waar te nemen. Zelfs na de zevende poging wordt nog steeds op 21% van de vrouwen uit deze leeftijdscategorie SET toegepast. Vaak betreft het cycli waar niet meer dan één embryo beschikbaar is (compulsory SET). Het terugplaatsen van drie embryo’s gebeurt bij 31% van die vrouwen, en bij 21% worden er meer dan drie teruggeplaatst. Er is dus nog steeds sprake van een zekere terughoudendheid om meer dan drie embryo’s terug te plaatsen, niettegenstaande de wetgever hieromtrent het toelaat een maximum aantal embryo's terug te plaatsen.



Pagina 22

2.8

Onderzoeksvraag Aan de hand van een literatuuronderzoek en een eigen onderzoek gingen we na of het terugplaatsen van verschillende embryo’s een meerwaarde betekent en of met deze HLT-benadering de uiteindelijke kans op zwangerschap mogelijk zou kunnen verhoogd worden. We onderzochten ook of het implementeren van HLT een hoger risico op meerlingen met zich bracht en of er bijhorende complicaties optraden bij deze never pregnant prone-groep.



Pagina 23

3

Methodologie Om het beste aantal terug te plaatsen embryo’s te kunnen achterhalen bij de never pregnant prone-groep werden er zes literatuurstudies en een retrospectieve studie uit het UZ te Gent bestudeerd.

3.1

Literatuurstudie Voor deze literatuurstudie werden artikels gezocht uit de databases van Pubmed en Elsevier Science Direct naar de volgende Medical Subject Headings-termen (MeSH-termen) : female age, IVF, ICSI, advanced maternal age, number of embryos transfered, pregnancy outcome, ART, reproductive age, fertility, aging oocytes, aging, fertility, hormones, Hutterites, follicle, menopause, female aging, oocyte, AMH, Single embryo transfer, Multiple Embryo Transfer, Sweden, the Netherlands. Referentielijsten vormden een grote hulp bij het zoeken naar artikels. Volgende inclusiecriteria hielden we voor ogen: vrouwen met een gevorderde reproductieve leeftijd of met een slechte prognose op zwangerschap. We zochten uitsluitend naar IVF/ICSI-cycli waarbij de terugplaatsing gebeurde op dag drie met embryo’s afkomstig van de vrouw zelf. Vooral artikels uit Europa en Noord-Amerika werden geraadpleegd, uitgegeven tussen 1997 en 2010. Voornamelijk in tijdschriften met een hoge impactfactor, zoals Fertility and Sterility, Human Reproduction en Human Reproduction Update zochten we naar artikels. Ook boeken, zoals Single Embryo Transfer en Gynaecologie, werden in het literatuurcorpus opgenomen.

3.2

Patiëntenselectie Onderhavige retrospectieve studie werd op 17 juli 2010 goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent (cfr Bijlagen). In het Universitair Ziekenhuis te Gent op de afdeling Reproductieve Geneeskunde werden alle gegevens over vrouwen met een IVF-behandeling verzameld. De gegevens over de IVF-cycli waarvan de eerste dag van stimulatie viel tussen 13 december 2002 en 14 december 2009 werden geanalyseerd. Enkel IVFen ICSI-cycli met terugplaatsing van verse embryo’s afkomstig van eigen oöcyten (afkomstig van de vrouw zelf) werden in rekening gebracht, waarbij dus donoroöcyten of terugplaatsingen van gecryopreserveerde (ingevroren) embryo’s buiten beschouwing werden gelaten. Een totaal van 7.850 cycli werden geanalyseerd. De cycli werden uitgevoerd geheel conform de relevante Belgische regelgeving inzake de beperking van het aantal embryo’s zoals eerder beschreven.

3.3

Beschrijving van het stimulatieprotocol Hierna volgt de beschrijving van het standaardbehandelschema dat op de patiënten werd toegepast. Dat type behandelschema wordt het korte-agonistenprotocol genoemd. Er werd begonnen met een voorbehandeling met de anticonceptiepil Microgynon® 50mg/dag gedurende tenminste 2 weken.



Pagina 24

Op dag 0, de dag van de pilstop, vond er een echografie plaats om eventuele ovariële cysten uit te sluiten. Decapeptyl® (triptoreline) 0,1 mg/dag werd van dag 3 tot en met dag 9 na de pilstop subcutaan (onderhuids) toegediend (in totaal 7 dagen). Het betreft hier een GnRH-analoog om de werking van de hypofyse tot stilstand te brengen. Deze producten stimuleren aanvankelijk de hypofyse, om daarna de werking ervan te inhiberen door bezetting van de receptoren, waardoor de hypofysaire gonadotrope functie (FSH- en LH-secretie) stilvalt. Het doel hiervan is het opwekken van een vroegtijdige LH-piek en een ovulatie te vermijden. Vervolgens werd er FSH (Menopur®, Gonal-F®, Puregon®) 150 IU/dag subcutaan toegediend tot op de dag van de toediening van human Chorionic Gonadotropin (hCG) (Pregnyl® 5000 IU). De startdosis FSH werd soms aangepast aan de patiënt, waarbij de dosis van 300 IU per dag hoedanook nooit werd overschreden. Bij bewezen poor responders kan gebruik gemaakt worden van een halve dosis Decapeptyl® (0,05 mg/dag), die dan wordt verder toegediend tot de dag waarop de HCG-toediening start. Een hogere FSH-startdosis wordt gebruikt bij vrouwen ouder dan 37 jaar, als (a) de startechografie een lage Antral Follicle Count (AFC) aangeeft, (b) de AMH-dosering laag is (<2 ng/ml) of (c) uit een vorige behandeling is gebleken dat de reactie op 150 IU per dag ondermaats is en/of (d) als de dosis tijdens een vorige cyclus werd opgedreven wegens te lage respons op de startdosis. Indien de patiënte tijdens een vorige behandeling het Ovarieel Hyperstimulatie Syndroom (OHSS) ontwikkelde of een hoge AMH-waarde vertoont, kan de startdosis verlaagd worden tot 100 IU of uitzonderlijk zelfs tot 75 IU/dag. Via transvaginale echoscopie werden het aantal follikels en de progressie ervan opgevolgd. Van zodra meer dan de helft van de follikels een gemiddelde diameter van meer dan 18 mm hadden bereikt, werd de laatste fase in de eicelrijping op gang gebracht door middel van een inspuiting met hCG (Pregnyl® 5000 IU); de fase die anders in gelijke normale natuurlijke omstandigheden door de LH-piek wordt gestart. In de regel werd er steeds gebruik gemaakt van het korte-agonistenprotocol. Alternatieve schema’s (Decapeptyl-lang-protocol, Suprefact®-lang-protocol; antagonistenprotocol; combinatie clomifeencitraatantagonist-gonadotrofines) werden slechts zelden en op indicatie aangewend en dienovereenkomstig door de fertiliteitsarts genoteerd in het patiëntendossier (6, 71).

3.4

Eicelbevruchting, embryocultuur, terugplaatsing en follow-up De eicelpunctie gebeurt gemiddeld 36 uur na de hCG-injectie onder echografische controle en standaard onder een combinatie van intraveneuze algemene en lokale verdoving. Na voorbereiding van de zaadcellen worden de eicellen twee tot zes uur na de eicelaspiratie in een cultuurmedium geplaatst om daarna de goed beweeglijke zaadcellen hieraan toe te voegen. Bij ICSI worden eicellen bevrucht door rechtstreekse injectie van een zaadcel in het oöplasma, na denudatie van de eicellen (het verwijderen van de granulosacellen van de corona radiata).



Pagina 25

Het eerste teken van bevruchting is het verschijnen van twee voorkernen (pronuclei), ongeveer achttien uur na de inseminatie. Na een eerste evaluatie worden de morfologisch best uitziende embryo’s twee tot drie dagen na de eicelpick-up transvaginaal in de uterus gebracht met behulp van een fijne catheter. Deze evaluatie gebeurt op basis van het aantal blastomeren, het percentage fragmentatie, de aan- of afwezigheid van kernfragmenten, het cytoplasma en andere vormafwijkingen (18, Medisch Begeleide voortplanting, UZ Gent). Het maximum aantal toegelaten terug te plaatsen embryo’s wordt in België bepaald door de relevante wetgeving zoals eerder beschreven. Na de terugplaatsing worden er vaginale progesterontabletten toegediend (Utrogestan® 600mg/dag) totdat er eventueel hartactie wordt waargenomen. Uitzonderlijk worden nog hormooninjecties toegediend hCG (Pregnyl® 1500 IU om de 3 dagen).

3.5

Klinische uitkomsten We onderzochten enkel de meest relevante uitkomsten, dat wil zeggen voornamelijk het aantal levend geborenen en het aantal één- en meerlingen.



Pagina 26

4

Resultaten

4.1

Bespreking van retrospectieve studies (literatuurstudie) In het kader van het onderzoek of terugplaatsing van drie of meer embryo’s zin heeft bij vrouwen ouder dan 40 jaar die IVF ondergaan, wordt er gestart met de bespreking van eerder uitgevoerde studies waarin het effect van het aantal terug te plaatsen embryo’s in deze leeftijdscategorie werd onderzocht. Alleen studies werden geselecteerd waarbij, overeenkomstig de richtlijnen van het UZ te Gent, de embryo’s op dag twee of drie werden teruggeplaatst.

4.1.1

The role of the number of replaced embryos on intracytoplasmic sperm injection outcome in women over the age of 40 (Adonakis et al., 1997) Design

In deze Belgische retrospectieve analyse door Adonakis et al., 1997 werden de zwangerschapscijfers vergeleken van 525 ICSI-behandelingen uitgevoerd bij vrouwen ouder dan 40 jaar, waarvan de behandelingscycli werden verdeeld in drie groepen : in de eerste groep van 112 cycli waren er geen embryo’s voor terugplaatsing beschikbaar, bij 271 cycli werden er één tot drie embryo’s teruggeplaatst (gemiddeld 2,1 met een spreiding van ± 1) en in de derde groep van 142 cycli werden er vier of meer embryo’s (gemiddeld 4,7 met een spreiding van ± 1) teruggeplaatst. Doel

Achterhalen of de terugplaatsing van meer dan drie embryo’s een meerwaarde biedt op de uitkomst van ISCI-cycli bij vrouwen van 40 jaar en ouder. Resultaten

Het aantal bevallingen was statistisch niet significant verschillend (7% vs. 12,7%) (p=0,033). Het verschil in tweelingzwangerschappen (11,1% vs. 17,2%) was ook statistisch niet verschillend (p>0,05), hoewel het aantal meerlingbevallingen bij het terugplaatsen van vier of meer embryo's 1,8 x hoger lag dan wanneer er slechts drie of minder embryo's werden teruggeplaatst. Conclusie

Daar het spontane miskraam- en meerlingcijfer niet significant hoger lag wanneer er vier of meer embryo’s dan wel drie of minder embryo’s werden teruggeplaatst, lijkt het volgens deze studie aangewezen om, indien beschikbaar, minimaal vier embryo’s in te planten om alsnog de kans op succes te verhogen. Opmerking

De bevindingen van deze studie moeten gezien worden in het kader van de toen gangbare klinische aanpak van het aantal terug te plaatsen embryo’s en dat was vóór er sprake was van SET.



Pagina 27

4.1.2

Optimum number of embryos to transfer in women more than 40 years of age undergoing treatment with assisted reproductive technologies (Combelles et al., 2005) Design

In de in Boston uitgevoerde retrospectieve analyse werden er 863 ART-behandelingen (verse cycli met terugplaatsing op dag 3) bij vrouwen > dan 40 jaar geanalyseerd en de terugplaatsing van < 5, 5 en > 5 embryo’s vergeleken. Doel

Achterhalen of het verhogen van het aantal teruggeplaatste embryo’s (>5) de zwangerschapskansen verhoogt bij vrouwen > 40 jaar. Resultaten

Uit deze studie is gebleken dat het totaal aantal zwangerschappen (19,1%, 40,1% en 47,4%) aan de ene kant, en het aantal levendgeborenen (4,3%, 22,6% en 22,3%) aan de andere kant significant hoger was in de groep ≥ 5 teruggeplaatste embryo’s dan in cycli met het terugplaatsen van < 5 embryo’s (p<0,0005). Er viel een vijfvoudige stijging van het aantal levend geborenen te noteren. Er was geen verschil in levend geborenen in vergelijking met de patiënten bij wie 5 vs. > 5 embryo’s werden ingeplant. De hoogste cijfers levend geborenen waren te zien na het terugplaatsen van vijf, zes en zeven embryo’s, met respectievelijk 26,8, 20,7 en 33,7% levendgeborenen per cyclus. De geboorte van een tweeling kwam voor bij 36,7% van alle patiënten die 5 embryo’s kregen en bij 23,8% van vrouwen bij wie > 5 embryo’s werden teruggeplaatst. In vergelijking met vrouwen bij wie < 5 embryo’s werden teruggeplaatst, waarvan 13,3% van alle levendgeborenen tweelingen waren, bleek het niet om een significante verhoogde incidentie van tweelinggeboorten te gaan (p>0,05). In de drie groepen kwamen er geen drielingen voor. Conclusie

Deze studie benadrukt dat een groter aantal embryo’s bij vrouwen > 40 jaar dient teruggeplaatst te worden. Het optimaal aantal terug te plaatsen embryo’s bij vrouwen > 40 jaar is 5. Het terugplaatsen van > 5 embryo’s blijkt voor de klinische uitkomst geen bijkomend voordeel op te leveren. Deze studie is conform de praktische SART-richtlijnen van de Amerikaanse Vereniging voor Reproductieve Geneeskunde, die bij vrouwen > 40 jaar de grens van het aantal terug te plaatsen embryo’s in het klievingstadium vastlegt op 5. Opmerkingen

De impact van deze studie is eerder laag te noemen wegens het geringe aantal levendgeborenen, met name 108 in totaal. Dat komt tot uiting door het niet-significant zijn van het 2 tot 3 keer hoger aantal tweelingen bij de groep van vijf teruggeplaatste embryo’s in vergelijking met de groep met minder dan vijf teruggeplaatste embryo's. In voorkomend geval dient men natuurlijk wel over 5 embryo’s te kunnen beschikken, een beperking die vooral in de never pregnant prone-patiëntengroep, die doorgaans weinig embryo’s heeft, een zeer belangrijke rol speelt.



Pagina 28

Bovendien werd de Heavy Load Transfer-benadering reeds vanaf de eerste poging toegepast, waardoor de kans op betere resultaten normaliter hoger uitvalt dan wanneer er reeds cycli vooraf zijn gegaan. Er mag dus niet uit het oog worden verloren dat deze praktijk reeds van bij de allereerste behandelingscyclus gebruik maakt van het HLT-concept, hetgeen toch een geheel andere uitgangssituatie is dan het door ons gehanteerde HLT-concept.

4.1.3

One last chance for pregnancy: a review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above (Klipstein et al., 2005) Design

Het betreft hier een in Boston uitgevoerde retrospectieve analyse, waarin 2705 ART-behandelingen, zowel IVF als ICSI, bij vrouwen van ≥ 40 jaar werden onderzocht. Gemiddeld werden er in deze studie bij alle vrouwen 3,3 embryo’s teruggeplaatst. Doel

Beschrijven van het cijfer levendgeborenen en succesvoorspellers bij vrouwen van ≥ 40 jaar die beginnen met ART. Resultaten

Hier wordt ook aangetoond dat het aantal zwangerschappen en levendgeborenen stijgt met het aantal teruggeplaatste embryo’s. Bij de behandelde vrouwen < 45 jaar werd het verhoogde aantal teruggeplaatste embryo’s (1, 2, 3, 4 of meer) in verband gebracht met een hoger aantal levendgeborenen (p < 0,001). Het aantal levendgeborenen per cyclus bij vrouwen ouder van ≥ 40 jaar bedroeg 9,7%. Uit deze studie blijkt verder dat bij vrouwen van 40 jaar het aantal levendgeborenen significant hoger lag dan bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 41 tot 43 jaar (p < 0,02). In deze leeftijdscategorie blijkt trouwens het aantal levendgeborenen per cyclus niet verschillend te zijn (p > 0,05), en dat in tegenstelling tot de 44-jarigen bij wie het geboortecijfer per cyclus significant lager ligt. Ook het extreem laag aantal levendgeborenen vanaf 44 jaar (p < 0,01) is opvallend. Met elk extra beschikbare embryo dat in aanmerking kwam voor terugplaatsing steeg het cijfer levendgeborenen significant. Bij 15,3% van de vrouwen > 40 jaar leverden de behandelingen een levend geboren meerling op, waarvan 92,5% tweelingen. Slechts 0,44% van alle behandelingen resulteerde in drielingen of vierlingen. Eens de leeftijd van 42 jaar voorbij blijkt het risico op meerlingen beperkt tot tweelingen. Er werd geen enkele meerlingzwangerschap gedetecteerd bij vrouwen van 44 jaar en ouder.



Pagina 29

Figuur 10 : Aantal levendgeborenen per cyclus (%) gerangschikt volgens het aantal teruggeplaatste embryo’s en de leeftijd waarop de behandeling wordt gestart (38)

24 22 20 18 16 14 % 12 10 8 6 4 2 0

1 2 3 >3 LB/ cy cle 40

41

42

43

44

Lee ftijd

Conclusie

Uit deze studie blijkt, rekening houdende met de stijgende kans op een zwangerschap bij terugplaatsing van meerdere embryo’s, dat het vanaf 42 jaar aangewezen is alle beschikbare embryo’s terug te plaatsen. Uitzondering hierop zijn de zeldzame vrouwen uit deze leeftijdscategorie die na stimulatie een sterke respons vertonen en bij wie cryopreservatie dient te worden overwogen. Het succescijfer op 44-jarige leeftijd bedraagt per behandeling minder dan 3%. Binnen de één à twee jaar zakt het onder de 1%. Verder toont deze studie aan dat het succescijfer tot op het einde van het 43ste jaar positief is (> 5%). En toch ontstaan er via terugplaatsing van eigen embryo’s na het 44ste levensjaar slechts zelden zwangerschappen. Bijgevolg dient er bij deze vrouwen sterk op aangedrongen te worden andere opties in overweging te nemen, zoals eiceldonatie en adoptie.

4.1.4

Outcome of in vitro fertilization in women 45 years and older who use autologous oocytes (Spandorfer et al., 2007) Design

In deze retrospectieve analyse werden er 161 vrouwen op een totaal van 288 vrouwen van 45-49 jaar embryo’s teruggeplaatst. Het aantal teruggeplaatste embryo’s varieerde niet in functie van de leeftijd van de patiënt, gemiddeld werden er 3,2 (SD ± 1,5) embryo’s teruggeplaatst. Doel

Onderzoeken van de IVF-uitkomst bij vrouwen > 44 jaar. Resultaten

Bij vrouwen ≥ 45 jaar kwamen miskramen zeer frequent (85,3%) voor en het gemiddeld aantal bevallingen lag erg laag (3,1%). Zwangerschappen traden enkel op in de groep vrouwen met een ovariële respons van meer dan 5 eicellen. Op de 116 behandelde vrouwen van 45 jaar had 24,1% een positieve zwangerschapstest en uiteindelijk beviel 4,3% (n = 5) van een levende baby. Zwangerschappen bij vrouwen ≥ 46 jaar en ouder bleven uit, ongeacht het aantal teruggeplaatste embryo’s. Er waren dus zeer veel niet-doorgaande concepties.



Pagina 30

Conclusie

Deze studie toont aan dat IVF bij vrouwen ≥ 45 jaar beperkt dient te blijven tot vrouwen van 45 jaar met een normale ovariële reserve en met een respons bij ovariële hyperstimulatie van minstens 5 oöcyten.

4.1.5

Live-Birth Rates and Multiple-Birth Risk using IVF (Schieve et al., 1999) Design

In de studie uitgevoerd in de V.S., werd er een totaal van 35.554 IVF-terugplaatsingsprocedures retrospectief onderzocht die aan de gestelde inclusiecriteria voldeden, waarvan 5016 cycli werden uitgevoerd in de groep vrouwen met een leeftijd tussen 40-44 jaar. Doel

Zoeken van het verband tussen het aantal teruggeplaatste embryo’s na IVF en aantal levendgeborenen en meerlinggeboorten, ingedeeld volgens de leeftijd van de moeder en of er extra embryo’s beschikbaar waren. Resultaten

Bij de vrouwen van 40 tot 44 jaar steeg het percentage levendgeborenen met het aantal teruggeplaatste embryo’s. Per terugplaatsing bedroeg bij deze vrouwen het aantal levendgeborenen wanneer er 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 of > 7 embryo's werden teruggeplaatst, respectievelijk 2,1%, 5,0%, 8,3%, 14,4%, 20,3%, 20,2%, 15,1%. Het hoogste cijfer levendgeborenen werd dus bekomen bij de terugplaatsing van vijf of zes embryo’s. Er werd bij de vrouwen van 40-44 jaar geen significante stijging van het aantal meerlingen vastgesteld en deze stijging bereikte nooit het hoge aantal zoals het bij jongere vrouwen voorkomt. Het percentage meerlinggeboorten in deze oudste leeftijdscategorie met vijf teruggeplaatste embryo’s (24,6%) lag in de lijn van het percentage bij vrouwen van 20-29 jaar met slechts twee teruggeplaatste embryo’s (22,7%). Vergeleken met het aantal terugplaatsingen van zes embryo’s, bedroeg het aantal levendgeborenen (20,2 versus 20,3% in geval van 5 embryoterugplaatsingen) nagenoeg hetzelfde. Het aantal drielinggeboorten of meerlinggeboorten (meer dan een drieling) lag relatief laag en was nagenoeg identiek bij de terugplaatsing van vijf en zes embryo’s (respectievelijk 2,1% vs. 0,9%). Het aantal geboorten van drie- of meerlingen bedroeg na terugplaatsing van respectievelijk 3, 4, 5, 6, 7 of > 7 embryo’s respectievelijk 0%, 0,7%, 2,1%, 0,9% en 5,3%. Bij vrouwen van wie embryo’s konden worden ingevroren, lag het aantal levendgeborenen met minder teruggeplaatste embryo’s toch hoger. Opmerking

Ze hebben de resultaten nog eens gecheckt met inbegrip van enkel die vrouwen die hun eerste IVFpoging ondergingen en vonden geen verschil met hun huidige bevindingen.



Pagina 31

Conclusie

Het terugplaatsen van vijf of zes embryo’s bij vrouwen tussen 40 en 44 jaar haalt het hoogste percentage levendgeborenen, met een risico op meerlingen van ongeveer 24% en een laag risico op drie- of meerlingen (tussen 0,8 en 2,1%).

4.1.6

Optimizing the number of cleavage stage embryos to transfer on day 3 in women 38 years of age and older: a Society for Assisted Reproductive Technology database study (Stern et al., 2009) Design

Deze in de VS uitgevoerde retrospectieve studie verzamelde tussen 2000 en 2004 gegevens afkomstig van 36.103 behandelingen uitgevoerd op vrouwen van minstens 38 jaar die hun eerste IVF-behandeling ondergingen. Doel

Determineren van het optimaalst aantal terug te plaatsen embryo’s bij vrouwen van ≥ 38 jaar. Resultaten

Uit de studie is gebleken dat het aantal zwangerschappen en bevallingen steeg na terugplaatsing van drie embryo’s bij 38-jarige en vier embryo’s bij 39-jarige vrouwen. Werd dat aantal embryo's opgedreven, dan steeg enkel nog het aantal meerlingen maar niet het aantal levendgeborenen. Hieruit volgt dus dat het verhogen van de terugplaatsingen bij vrouwen van deze leeftijdsgroep in de regel niet aan te raden is, althans vanaf de eerste behandelcyclus. Bij vrouwen van minstens 40 jaar, steeg het aantal zwangerschappen en meerlingen gelijkmatig met het aantal teruggeplaatste embryo’s. Bij vrouwen van 40 jaar en ouder toonde de analyse dat het aantal zwangerschappen en meerlingen bleef stijgen tot vijf teruggeplaatste embryo’s. Bij 40-jarige vrouwen viel er wel een hoger aantal levendgeborenen te noteren wanneer er meer dan zes embryo’s werden teruggeplaatst. Maar, bij terugplaatsing van vier of vijf embryo’s is er op de grafiek een plateau te zien (cfr. figuur 11). Bij de 41-42-jarigen wordt dat plateau bereikt bij terugplaatsing van vijf tot zes embryo’s. Het percentage bevallingen bij 43-44-jarigen bedroeg 8,6% wanneer er vijf embryo’s werden terug geplaatst en 11,0% wanneer meer dan vijf embryo’s werden teruggeplaatst.



Pagina 32

Figuur 11 : het percentage zwangerschappen, levendgeborenen en meerlingen, gerangschikt volgens het aantal teruggeplaatste embryo’s bij vrouwen van 38 tot 42 jaar. De rode lijn geeft de zwangerschapscijfers weer, de blauwe de levendgeborenen, de groene lijn het percentage tweelingen en de grijze lijn tenslotte het aantal drie- of meerlingen (HOM= High-order Multiple Rates) (57).

Opmerkingen

In deze studie werd er enkel vrouwen meegeteld die hun eerste ART-behandeling ondergingen, zodat de focus van het onderzoek op andere karakteristieken kon worden gelegd. Een beperking van deze benadering is dat men zo het effect op de uitkomst van eerdere ondergane cycli niet kon bepalen. Zelf melden ze dat ook embryokwaliteit en eerder cyclusfalen ontbreken in hun analyse. Conclusie

Deze studie stelt een protocol voor bij patiënten die hun eerste ART-behandeling ondergaan. Het aantal eicellen verkregen door stimulatie is een belangrijke voorspeller op succes en wordt als criterium gebruikt om de patiënten te verdelen voor het aantal terug te plaatsen embryo’s (cfr. tabel 4).



Pagina 33

Tabel 4: Voorgesteld aantal embryo’s terug te plaatsen op dag drie om het risico op meerlingzwangerschappen te minimaliseren bij de eerste behandelcyclus, gerangschikt volgens het aantal eicellen verkregen door stimulatie en of cryopreservatie mogelijk is. (57) Aantal teruggeplaatste embryo’s

Leeftijd van de vrouw (jaren)

3.1.7

Aantal eicellen <10 en geen cryopreservatie

Aantal eicellen ≥10 en/ of gebruik van cryopreservatie

38

3

2

39

3–4

2–3

40

3–4

3

41–42

4–5

4

43–44

4–5

4

Samenvatting Als algemeen besluit kunnen we uit voornoemde studies stellen dat een hoog aantal terug te plaatsen embryo’s gecorreleerd is met de uitkomst ervan. Dat wil dus zeggen dat de a-pirori-idee dat een hoger aantal zwangerschappen en levendgeborenen bij oudere vrouwen wordt bekomen door het aantal teruggeplaatste embryo’s op te drijven, bevestigd wordt op basis van literatuurgegevens. Gegevens suggereren dat bij terugplaatsing van vier of meer embryo’s er een positief effect optreedt. Maar dat blijkt enkel het geval te zijn bij vrouwen jonger dan 45 jaar. Voor 45-jarige vrouwen met een normale ovariële reserve en met een respons van minstens vijf oöcyten, kan er nog een poging met eigen oöcyten ondernomen worden. De anderen zijn kansloos. (cfr. Overzichtstabel pagina 34-36)



Pagina 34

Overzichtstabel van studies over het verband tussen het aantal teruggeplaatste embryo’s en de uitkomst van IVF behandeling (NS = niet significant (p>0,05), S = significant, nET = Embryo Transfer, n = aantal teruggeplaatste embryo’s)

Studie

Doel

Design

Resultaten

Conclusie

Opmerkingen

Adonakis et al., 1997

-

Retrospectieve analyse van het verband tussen uitkomst van n ET in IcSI-cycli bij vrouwen ≥40 jaar

* Aantal bevallingen: NS (7% vs. 12,7%). * Spontane miskramen: NS (25,9% vs. 34,5%) * n tweelingzwangerschappen (11,1% vs. 17,2%): NS

Indien beschikbaar, minimaal 4 embryo’s inplanten om kans te verhogen.

Bevindingen te zien in het kader van de toen gangbare klinische aanpak (nog geen SET).

* Aantal levendgeborenen: (4,3%, 22,6% en 22,3% (= 5-voudige stijging): NS * Hoogste cijfers levendgeborenen na het terugplaatsen van 5, 6 en 7 embryo’s (26,8, 20,7 en 33,7% levendgeborenen per cyclus) * De geboorte van een tweeling: (13,3%, 36,7%, 23,8%) (telkens een NSverschil). * In de drie groepen kwamen er gdgeen drielingen voor.

Optimaal : 5ET; > 5ET blijkt echter voor de klinische uitkomst geen bijkomend voordeel op te leveren.

* Lage impact wegens het geringe aantal levendgeborenen (108). * Beperking voor NPP-groep : men dient natuurlijk wel over 5 embryo’s te beschikken. * Deze praktijkvoering maakt gebruik van het Heavy-LoadTransfer-concept van bij de allereerste behandelingscyclus, wat toch een geheel andere uitgangssituatie is dan het door ons gehanteerde HLTconcept.

België (VUB) Retrospectieve analyse 525 ICSI-behandelingen Vrouwen >40 jaar

Drie groepen 1. 112 cycli: geen ET 2. 271 cycli: 1ET à 3ET 3. 142 cycli: ≥ 4ET Combelles et al., 2005

-

V.S. Retrospectieve analyse 863 ART-behandelingen Vrouwen ≥40 jaar

Verhoogt het terugplaatsen van verschillende embryo’s (> 5) de zwangerschapskansen bij vrouwen ouder dan 40 jaar? Drie groepen 1. <5ET 2. 5ET 3. >5ET



Pagina 35

Klipstein et al., 2005

Spandorfer et al., 2007

-

V.S. Retrospectieve analyse 2705 ART-behandelingen Vrouwen ≥40 jaar Gemiddeld 3,3 embryo’s teruggeplaatst.

- V.S. - Retrospectieve analyse - 161 IVF-cycli - Vrouwen van 45 tot 49 jaar - Het aantal teruggeplaatste embryo’s varieerde niet in functie v/d leeftijd van de patiënt, gemiddeld 3,2 (SD ± 1,5) embryo’s teruggeplaatst.


Aantallen levendgeborenen en succespredictoren beschrijven voor vrouwen ≥40 jaar die beginnen met ART Vier groepen 1. 40 jaar 2. 41-43 jaar 3. 44 jaar 4. >44 jaar

Determineren van de IVFuitkomst bij vrouwen > 44 jaar.

* Aantal levendgeborenen per cyclus bij vrouwen ≥ 40 jaar: 9,7%. Levendgeborenen bij vrouwen = 40 jaar significant hoger dan bij 41-43 jaar 44-jarigen: significant lager. > 44 jaar : extreem laag. * Met elk extra beschikbaar embryo dat in aanmerking kwam voor terugplaatsing, steeg het cijfer levendgeborenen significant. * Bij 15,3% : een levendgeboren meerling, waarvan 92,5% tweelingen. Bij ≥ 42 jaar : beperkt risico op tweelingen. Geen meerlingen bij ≥ 44 jaar.

* Vanaf 42 jaar is het aangewezen alle beschikbare embryo’s te terug te plaatsen. Uitzondering : vrouwen uit deze leeftijdscategorie met sterke respons na stimulatie en overweging tot cryopreservatie. ste * Tot op het einde van het 43 jaar is succescijfer positief (> 5%). * Bij ≥ 44 jaar: andere opties (zoals donatie, adoptie).

* Miskramen zeer frequent (85,3%) en gemiddeld aantal bevallingen erg laag (3,1%). Zwangerschappen enkel in de groep vrouwen met een ovariële respons van meer dan vijf eicellen. Geen zwangerschappen bij vrouwen ≥ 46 jaar.

Bij > 45 jaar heeft IVF enkel zin bij vrouwen van 45 jaar met een normale ovariële reserve en respons met ≥ 5 oöcyten


Pagina 36

Schieve al., 1999

et

- V.S. - 35.554 IVFterugplaatsingsprocedures - Retrospectieve studie

Associaties zoeken tussen het aantal teruggeplaatste embryo’s bij IVF en aantal levendgeborenen en meerlinggeboorten ingedeeld volgens leeftijd van de moeder en of er extra embryo’s beschikbaar waren. Enkel de vrouwen [40-44] jaar worden hier besproken (n=5016).

Stern et al., 2009

-

V.S. Retrospectieve studie 36.103 behandelingen Vrouwen ≥ 38 jaar Eerste IVF-behandeling


Determineren van het optimaal aantal terug te plaatsen embryo’s op dag drie bij vrouwen ≥ 38 jaar.

* Bij de vrouwen van 40-44 jaar: hoogste cijfer levendgeborenen bij 5ET en 6ET. * 5ET vs. 6 ET: aantal levendgeborenen (20,3 vs. 20,2) nagenoeg hetzelfde. Het aantal meerlinggeboorten (≥2) (24,6% vs. 24,1%) nagenoeg hetzelfde drielinggeboorten of meerlinggeboorten (≥3) lag relatief laag (2,1% vs. 0,9%). * Bij vrouwen van wie embryo’s konden worden ingevroren, lag het aantal levendgeborenen met minder teruggeplaatste embryo’s toch hoger. * Aantal zwangerschappen en bevallingen steeg na 3ET bij 38-jarige en 4ET bij 39-jarige vrouwen. Werd dat aantal embryo's opgedreven, steeg enkel nog het aantal meerlingen maar niet het aantal levendgeborenen. Bij vrouwen > 40 jaar bleef het aantal zwangerschappen en meerlingen stijgen tot 5ET. Bij 40-jarige vrouwen viel er bij 4ET of 5ET op de grafiek reeds een plateau te zien (cfr. figuur 11). Bij de 41-42-jarigen wordt dat plateau bereikt bij 5ET tot 6ET.


5ET en 6ET bij vrouwen tussen 40 en 44 jaar haalt het hoogste percentage levendgeborenen, met een risico op meerlingen van ongeveer 24% en een laag risico op drie- of meerlingen (tussen 0,8 en 2,1%).

De resultaten werden in deze studie nog eens nagetrokken met inbegrip van enkel die vrouwen die hun eerste IVFpoging ondergingen: er viel geen verschil te noteren met hun huidige bevindingen.

Protocol voor patiënten die hun eerste ART-behandeling ondergaan (cfr. Tabel 4). Het aantal eicellen verkregen door stimulatie wordt als criterium gebruikt om de patiënten te verdelen voor het aantal terug te plaatsen embryo’s.

* Enkel vrouwen die hun eerste ART-behandeling ondergingen. Het effect op de uitkomst van eerdere ondergane cycli kon niet bepaald worden. * Zelf melden ze dat ook embryokwaliteit en eerder cyclusfalen gemist wordt in hun analyse.

Pagina 37

4.2

Retrospectieve analyse (eigen onderzoek) Een eigen retrospectieve studie werd opgezet op basis van gegevens afkomstig van de afdeling Reproductieve Geneeskunde van het UZ te Gent.

4.2.1

Achtergrondgegevens De gemiddelde leeftijd voor IVF-ICSI in het UZ te Gent bedraagt 34 jaar. Toch zijn er ook nog vrouwen die na de leeftijd van 42 jaar via deze procedure zwanger pogen te raken (cfr. Bijlagen : figuur 12). In het merendeel van de behandelingen wordt SET (terugplaatsing van één embryo) en de terugplaatsing van twee embryo’s toegepast. Een terugplaatsing van drie embryo’s of meer is eerder uitzonderlijk en wordt conform de regelgeving toegepast op vrouwen met een a priori lage kans op een doorgaande zwangerschap. Respectievelijk 47%, 43%, 8,%, 1% en 1% ondergingen één, twee, drie, vier, vijf of meer terugplaatsingen (cfr. Bijlagen: figuur 13). Uit de grafiek (cfr. Bijlagen: figuur 14) blijkt dat er bij het terugplaatsen van drie en vier verse embryo’s er nog een redelijke kans bestaat op een levendgeborene, niettegenstaande dat uitsluitend wordt toegepast op vrouwen die een a priori lagere kans hebben om een levendgeborene te baren, de never pregnant prone-groep (NPP). Sinds de invoering in 2003 in België van de wetgeving ter zake, tekent zich de volgende tendens af: het aantal behandelingen met minstens drie embryo’s is gedaald bij vrouwen jonger dan 36 jaar, terwijl het aantal bij vrouwen vanaf 36 jaar behoorlijk stabiel is gebleven. Dat was nu precies de initiële bedoeling van SET, en het lijkt alsof men in die opzet is geslaagd. Er valt ook een dalende trend van het terugplaatsen van drie of meer embryo’s waar te nemen bij de groep vrouwen ouder dan 42 jaar. Welnu, deze groep vrouwen was nu net niet de doelpopulatie voor SET. Een mogelijke conclusie hieruit zou kunnen zijn dat sinds de opkomst van SET deze bij vrouwen een geringer aantal embryo’s wordt teruggeplaatst en bijgevolg dus onderbehandeld wordt (cfr. Bijlagen: figuur 15).

4.2.2

Never Pregnant Prone-groep De grafiek (cfr. Bijlagen : figuur 16) kan in onderstaande tabel worden samengevat. Tabel 5: Levendgeborenen uit alle verse IVF/ICSI-cycli vanaf 2004 bij patiënten met het NPP-profiel, in functie van het aantal embryo’s per cyclus Embryoterugplaatsing

niet zwanger (%)

éénling (%)

tweeling (%)

3

86,7

10,3

3

4

87,7

5,6

6,7

≥5

97,3

2,7

/



Pagina 38

Er valt een duidelijke daling in de zwangerschapskans waar te nemen naarmate er meer embryo’s worden teruggeplaatst. Dat is deels te verklaren door het feit dat vrouwen bij wie er 5 of meer embryo’s worden teruggeplaatst a priori al een zeer lage kans hebben op een zwangerschap. Merken we ook op dat er ondanks het terugplaatsen van meerdere embryo’s het aantal tweelingen toch beperkt blijft. In de groep vrouwen bij wie meer dan 5 embryo’s werden teruggeplaatst zijn er zelfs geen tweelingen meer te zien. Dat wijst er toch op dat HLT voor deze groep vrouwen (de Never Pregnant Prone-groep, of NPP) HLT gerechtvaardigd is. Wanneer er minstens drie verse embryo’s worden terugplaatst, wijst dat erop dat deze vrouwen in de regel behoren tot de never pregnant prone-groep en een a priori lagere kans hebben om zwanger te worden. De gemiddelde kans op zwangerschap voor deze groep vrouwen bij wie drie of meer embryo’s zijn teruggeplaatst, bedraagt 12,7% (95/749), met 9,4% (70/749) éénlingen en 3,3% (25/749) tweelingen. Het overwicht aan éénlingen is duidelijk ondanks de HLT-behandeling bij deze groep vrouwen met het NPP-profiel. Figuur 17 Kans op een levend geborene na de transfer van minstens 3 verse embryo's bij IVF/ICSI in functie van de leeftijd bij patiënten met het NPP-profiel

25 20 15 10 5

aantal levend geboortes

17

26

40

95

aantal verse cycli niet leidend tot een levend geboorte

62

146

376

654

Het gemiddelde percentage van verse cycli leidend tot een levend geborene:

21,52

15,12

9,62

aantal levend geboortes

aantal verse cycli niet leidend tot een levend geboorte Het gemiddelde percentage van verse cycli leidend tot een levend geborene:

0

Alle verse cycli

≥ 40 jaar

[36-39] jaar

≤35 jaar

Kans op zwangerschap (%)

Aantal verse cycli

800 700 600 500 400 300 200 100 0

12,68

Uit figuur 17 kunnen we afleiden dat de kans op een levendgeborene duidelijk afneemt met de leeftijd (cfr. de gele balken). Ook de Belgische wetgeving zit in deze grafiek vervat: de meeste behandelingen met terugplaatsing van minstens drie verse embryo’s werden uitgevoerd op vrouwen van 40 jaar en ouder en bij wie het aantal niet beperkt is. Bij de 36-39-jarige vrouwen valt het lagere aantal HLTterugplaatsingen op: bij hen is HLT toegestaan vanaf de derde poging, terwijl bij de vrouwen jonger dan 36 jaar het pas na de zevende poging mogelijk is. Toch blijkt de kans op een doorgaande zwangerschap bij de vrouwen uit deze jonge leeftijdscategorie hoog ondanks de hogere rang van hun poging.



Pagina 39

Focussen we ons op de groep vrouwen van 40 jaar en ouder dan, bedraagt de kans op een levendgeborene bij vrouwen in die leeftijdscategorie slechts 9,62%. Het lage percentage levendgeborenen bij IVF/ICSI-behandelingen in alle leeftijdscategorieën (12,68%), is voornamelijk te wijten aan het grote aandeel vrouwen ouder dan 40, waardoor het gemiddelde percentage afneemt.

4.2.2.1

Vrouwen in de leeftijdscategorie jonger dan 36 jaar Tabel 6 : Levendgeborenen bij vrouwen met het NPP-profiel jonger dan 36 jaar en bij wie 3, 4 of 5 verse embryo’s zijn teruggeplaatst. 3ET

≥ 4ET

Niet zwanger

53/68 = 77,9%

9/11 = 81,8%

Éénling

9/68 = 13,2%

0

Tweeling

6/68 = 8,9%

2/11 = 18,2%

Bij terugplaatsing van drie embryo’s is bij vrouwen jonger dan 36 jaar het aantal tweelingen het grootst in vergelijking met de andere leeftijdscategorieën. Terugplaatsing van vier embryo’s resulteert enkel nog maar in tweelingen, maar omwille van het lage absolute aantal (2), is er toch reden tot twijfel aan de bewijskracht hiervan (cfr. Tabel 8 en Bijlagen : figuur 18).

4.2.2.2

Vrouwen in de leeftijdscategorie 36-39 jaar Tabel 7: Levendgeborenen bij vrouwen met het NPP-profiel in de leeftijdscategorie 36-39 jaar en bij wie 3, 4 of 5 verse embryo’s werden teruggeplaatst. 3ET

≥ 4ET

Niet zwanger

137/162 = 84,5%

9/10 = 90,0%

Éénling

22/162 = 13,6%

0

Tweeling

3/162 = 1,9%

1/10 = 10,0%

In deze leeftijdscategorie is er bij terugplaatsing van drie embryo's een duidelijk overwicht aan éénlingen. Er werd wel één tweeling geboren na terugplaatsing van vier embryo’s, terwijl er geen enkele éénling werd geboren. Ook hier geldt de opmerking over het lage absolute aantal en de hieruit voortvloeiende onvoldoende bewijskracht (cfr. Tabel 7 en Bijlagen : figuur 19).

4.2.2.3

Vrouwen in de leeftijdscategorie 40 jaar en ouder Er werden 416 behandelingen uitgevoerd op de groep vrouwen van 40 jaar of ouder bij wie er minstens drie embryo’s werden teruggeplaatst. In deze leeftijdscategorie bedroeg de gemiddelde zwangerschapskans per behandeling 9,62%. De hoogste waarschijnlijkheid op zwangerschap werd bekomen bij het terugplaatsen van vier embryo’s, hier bedroeg de zwangerschapskans 11,11%. Op een totaal van 323 uitgevoerde behandelingen met drie teruggeplaatste embryo's bij vrouwen van 40 jaar en ouder, werden er zesentwintig éénlingen en zes tweelingen geboren. Bij een aanzienlijke groep resulteerde de terugplaatsing niet in een levendgeborene (cfr. Bijlagen : figuur 20). Indien dan toch een



Pagina 40

zwangerschap ontstond en deze resulteerde in een levendgeborene, bedroeg de kans op een tweeling 18,75% (6/32). Bij terugplaatsing van vier embryo’s bedroeg die kans 28,57% (2/7). Bij terugplaatsing van vijf embryo’s werd er nog één kind levend geboren op een totaal van 20 behandelingen. Er waren geen meerlingen. Vanaf het terugplaatsen van zes embryo’s waren er geen levendgeborenen meer. Daar er slechts heel weinig behandelingen met meer dan drie embryo’s werden toegepast, berusten de percentages op weinig gegevens en dat zou een ietwat vertekend beeld kunnen geven. Toch mogen we aannemen dat het aantal meerlingen in deze leeftijdsgroep eerder beperkt bleef. Tabel 8: Levendgeborenen bij vrouwen van 40 jaar en ouder met NPP-profiel bij wie 3, 4 of 5 embryo’s werden teruggeplaatst. 3ET

≥ 4ET

Niet zwanger

291/323 = 90,1%

56/63 = 88,9%

Éénling

26/323 = 8,0%

5/63 = 7,9%

Tweeling

6/323 = 1,9%

2/63 = 3,2%

Vanaf 40 jaar valt het overwicht aan éénlingen op, en dat zowel bij terugplaatsing van drie als van vier embryo’s. Ook terugplaatsing van vijf embryo’s bleek niet te leiden tot meerlingen. De terugplaatsing van vier embryo’s leverde wel procentueel meer tweelingen op dan terugplaatsing van drie embryo’s (cfr. Bijlagen : figuur 21).

Samenvatting Kans op een levend geboorte (%) bij patiënten met een NPP profiel voor de verschillende leeftijdscategorieën gegroepeerd volgens een stijgend aantal getransfereerde embryo's Kans op levend geborene (%)

4.2.3

30,00 < 36 jaar

20,00

[36-39] jaar [40-42] jaar

10,00 0,00

≥43 jaar 3 ET

4 ET

5 ET

6 ET

7 ET

< 36 jaar

22,06

18,18

0,00

0,00

0,00

[36-39] jaar

25,43

16,67

0,00

0,00

0,00

[40-42] jaar

17,31

16,67

11,11

0,00

0,00

≥43 jaar

4,44

0,00

0,00

0,00

0,00

In de groep vrouwen van 40 tot 42 jaar heeft de terugplaatsing van drie of vier embryo’s (17,31 versus 16,67%) hetzelfde effect. Het terugplaatsen van vijf embryo’s lijkt geen voordeel te bieden. Bij terugplaatsing van drie of meer embryo’s bij vrouwen ouder dan 42 jaar bedraagt de kans op een levendgeborene nog slechts 4,44% : vier éénlingen op een totaal van 90 verse cycli. De vijfendertig



Pagina 41

behandelingen waarbij in deze leeftijdsgroep vier of meer embryo’s werden teruggeplaatst, resulteerden in niet één enkel levendgeborene. Duidelijk speelt hier de factor ook mee dat er in deze leeftijdscategorie niet altijd zoveel eicellen door stimulatie wordt bekomen. Tabel 9: de kans op een levendgeborene in de verschillende leeftijdscategorieën geordend volgens aantal teruggeplaatste embryo's Kans op levendgeborene

Alle verse

< 36 jaar

36-39 jaar

40-42 jaar

≥43 jaar

3 ET

22,06

25,43

17,31

4,44

13,32

4 ET

18,18

16,67

16,67

0,00

12,36

5 ET

0,00

0,00

11,11

0,00

3,70

21,52

15,12

16,84

3,20

12,68

(%)

cycli

Gemiddelde kans bij minstens 3 teruggeplaatste embryo's

4.3

Gegevens uit het BELRAP-rapport van 2007 Tabel 10: gegevens uit het BELRAP-rapport van 2007 (80) Leeftijdsgroep

< 36

36 - < 40

40 - < 43

> 43

Rang van poging

≥7

≥7

≥7

≥7

Aantal geboorten/puncties

173/989

116/672

39/405

7/194

1/2/3-ling

138/34/0

92/23/0

32/6/1

5/2/0

Percentage geboorten/puncties

17,4

17,3

9,6

3,6

De gegevens uit het BELRAP-rapport geven ons een ruimer inzicht in de gegevens over medisch begeleide voortplanting in geheel België. Het betreft hier de groep vrouwen vanaf hun zevende poging die bijgevolg dus tot de never pregnant prone-groep behoren. We kennen het exacte aantal teruggeplaatste embryo’s niet, maar toch kunnen we aannemen dat het vaak drie of vier embryo’s betrof. Er is een duidelijke match met de bevindingen uit ons eigen onderzoek in het UZ te Gent, waarbij het overwicht aan éénlingen opvalt. Ons eigen onderzoek haalde hogere geboortecijfers, maar dat is te wijten aan het feit dat ons onderzoek de verhouding weergeeft tussen het aantal geboortes en het aantal terugplaatsingen, terwijl het BELRAP-rapport het aantal geboortes tegenover het aantal puncties weergeeft.



Pagina 42

5

Discussie De cruciale uitdaging voor artsen bij ART is het zo oordeelkundig mogelijk bepalen van het optimaal aantal terug te plaatsen embryo’s om de kansen op zwangerschap te maximaliseren en tegelijkertijd het risico op een meerlingzwangerschap te minimaliseren (57). Er bestaat immers geen techniek om met zekerheid “het” meest vitale embryo te identificeren uit een cohorte beschikbare embryo’s. Deze uitdaging is met name bijzonder groot bij vrouwen ouder dan 37 jaar waarvan de embryokwaliteit een grotere heterogeniteit vertoont. Voor deze groep vrouwen is SET geen realistische optie. Het is trouwens ook een groep met een verhoogd risico wanneer er een meerlingzwangerschap optreedt (41). Nu blijkt deze laatste stelling toch niet zo zwart-wit te zijn. Recent toonde een studie van Delbaere et al. (2008) aan dat de perinatale uitkomst van de tweelingzwangerschappen bij vrouwen die hun eerste kind baren, gunstiger is voor vrouwen ouder dan 35 jaar dan voor vrouwen jonger dan 35 jaar. In het geval van tweelingzwangerschappen werd er in de oudere groep een lagere incidentie van vroeggeborenen en laag geboortegewicht vastgesteld. Ook zou het risico op tocolyse (het toedienen van weeëndrijvende middelen om dreigend vroeggeboorte te voorkomen) en kindersterfte lager zijn bij vrouwen > 40 jaar met meerlingen (41). Uit de literatuurstudie blijkt duidelijk dat het terugplaatsen van verschillende embryo’s bij de oudere reproductieve leeftijdscategorie toch een gunstig effect heeft op het zwangerschapscijfer. Tot 45 jaar lijkt dat een goede strategie te zijn, hetgeen ook werd vastgesteld door Lass et al., 1998. De vaststelling dat bij deze oudere groep met HLT het aantal meerlingzwangerschappen niet spectaculair steeg, laat toe aan te bevelen een minimum van vier embryo’s – wanneer beschikbaar – bij deze groep patiënten terug te plaatsen om hun kansen op succes te maximaliseren met een klein risico op meerlingzwangerschap (1). Leeftijd is de belangrijkste factor voor succes na een IVF-behandeling (20). De prognose bij IVF is duidelijk ook afhankelijk van het aantal embryo’s dat voor terugplaatsing beschikbaar is. Een (beperkt) aantal vrouwen tussen 40 en 43 jaar met een normale ovariële reserve (d.w.z. een goede FSH-respons op stimulatie en minstens 4 embryo’s beschikbaar voor terugplaatsing) slagen er nog in zwanger te raken via IVF (48, 76). Volgens Stern et al. is het ook belangrijk daarmee rekening te houden en is het een extra criterium bij het bepalen van het aantal terug te plaatsen embryo’s. In het geval van een verhoogde respons op stimulatie of wanneer er embryo’s op overschot waren om in te vriezen, zoals het geval is bij de jongere groep, kan het terugplaatsen van een kleiner aantal embryo’s een daling in het meerlingcijfer tot gevolg hebben, zonder evenwel het zwangerschapscijfer negatief te beïnvloeden (57).

Ook uit onze eigen studie is gebleken dat er voor HLT een plaats is. Immers, de resultaten van ons onderzoek bevestigen dat er in de groep met een a priori lagere zwangerschapskans op wie HLT werd toegepast nog een behoorlijke gemiddelde zwangerschapskans (12,7%) per (verse) behandelingspoging bestaat.



Pagina 43

Er zijn voldoende aanwijzingen om aan te nemen dat er via een ART-behandeling nog een acceptabele kans bestaat om zwanger te raken tot op de leeftijd van 43 jaar. In onze studie werd er na het terugplaatsen van minstens drie embryo’s toch bij 16,7% van de vrouwen tussen de 40 en 42 jaar één levendgeborene per cyclus bekomen. Vanaf 43 jaar is de kans op zwangerschap uiterst miniem. In de keuze van het aantal terug te plaatsen embryo’s dienen niettemin de voordelen afgewogen te worden tegen de risico’s (38). Het doorslaggevende argument om HLT niet toe te passen is een onacceptabel aantal meerlingen. In alle besproken studies bleef ondanks de toepassing van HLT, het aantal meerlingen bij de never pregnant prone-patiënten bijzonder laag.

Suggestie: Bij wie zou HLT een goede optie zijn (binnen het wettelijk kader in België) ? Bij vrouwen jonger dan 36 jaar vanaf de zevende poging indien in de vorige zes pogingen geen conceptie werd bekomen. De wetgever is hieromtrent onduidelijk met name wat er dient te gebeuren vanaf de zesde poging. Die pogingen worden ook niet meer gefinancierd. HLT in deze leeftijdscategorie lijkt dus minder aangewezen te zijn wegens het hoge meerlingpercentage (8,9 % bij 3 embryo's, 18,2% bij 4). Dat percentage is weliswaar relatief laag, maar wel het hoogste in vergelijking met de andere leeftijdscategorieën. Desalniettemin kan HLT hier worden overwogen gelet op het feit dat de meerlingzwangerschappen enkel uit tweelingen bestonden. Vrouwen tussen 36 en 39 jaar komen in aanmerking voor drie terugplaatsingen reeds in de derde tot zesde poging toe te passen. Daarenboven zou het aangewezen zijn om vanaf hun zesde poging een HLT te ondergaan. Bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 40 tot 42 jaar zou het aan te raden zijn om reeds bij de eerste poging eSET toe te passen, bij de tweede poging terugplaatsingen en vanaf de derde tot de voorlaatste poging HLT. Wanneer het de allerlaatste poging betreft, verdient het aanbeveling alle embryo’s terug te plaatsen. Vanaf 43 jaar zou het aan te bevelen zijn om HLT al van bij de aanvang toe te passen en bij de laatste poging zeker alle embryo’s terug te plaatsen. Er kan worden overwogen om van bij de eerste poging alle embryo’s terug te plaatsen. Gelet op de minder gunstige prognose enerzijds en op het feit dat uit studies blijkt dat de in deze leeftijdscategorie ontstane zwangerschappen enkel voorkwamen na het terugplaatsen van vijf via stimulatie bekomen eicellen anderzijds, zou het aan te raden zijn om slechts een tweede poging te ondernemen indien er meer dan 5 eicellen worden bekomen via stimulatie. Het hoeft geen betoog dat behandeling in voorkomend geval enkel aangewezen is wanneer er überhaupt nog een kans op zwangerschap aanwezig is.

Als besluit kunnen we voor de vrouwen vanaf 40 jaar stellen dat voor vrouwen van 40 tot 42 jaar HLT vanaf de derde poging aangewezen zou zijn, terwijl voor vrouwen vanaf 43 jaar en ouder HLT in principe vanaf de eerste poging kan. Vrouwen ouder dan 44 jaar zouden alternatieve oplossingen dienen te worden aangereikt, zoals eiceldonatie, adoptie of de kinderwens laten varen (38). Scriptie Tine Masschaele


Pagina 44

Beperkingen van de studies We hebben een laag aantal patiënten in onze studie opgenomen en hebben ons beperkt tot de gegevens van één universitair ziekenhuis. Daarnaast dienen we ook aan te stippen dat momenteel HLT slechts beperkt wordt toegepast hoofdzakelijk uit vrees voor meerlingzwangerschappen. Bovendien strookt HLT niet echt met de huidige incorporatie van SET. Om alsnog de verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen ouder dan 40 jaar te compenseren, kan het aantal teruggeplaatste embryo’s worden verhoogd. Maar deze strategie wordt grotendeels beperkt door het verminderde aantal embryo’s dat bij deze patiënten beschikbaar is (1). Dus, ook al zou HLT voor deze vrouwen aangewezen zijn, het beperkte aantal embryo’s dat na stimulatie beschikbaar is verhindert dit. We bestudeerden enkel de correlatie tussen het aantal teruggeplaatste embryo’s, leeftijd en levendgeborenen. Daarnaast lieten we ook een aantal variabelen buiten beschouwing, zoals het aantal eerder ondernomen pogingen per vrouw en het aantal via stimulatie bekomen eicellen. Verder gingen we ook niet na of de embryo’s allen van goede kwaliteit waren en of ze verschillende succescijfers opleverden. Hoewel de gegevens konden worden geclassificeerd volgens leeftijd en aantal teruggeplaatste embryo’s, konden we andere determinanten van succes toch niet nagaan. We konden ook niet achterhalen of vrouwen, bij wie drie embryo’s werden teruggeplaatst, minder embryo’s van goede kwaliteit hadden dan vrouwen bij wie twee embryo’s werden teruggeplaatst. Bovendien stelt zich hier het probleem dat we niet weten of vrouwen die via HLT toch zwanger zijn geraakt het ook zouden geworden zijn zonder HLT ? Zou het ook niet gelukt zijn indien er twee embryo’s werden teruggeplaatst ? Op die vraag is er alsnog geen antwoord. Gelet op de strikte Belgische wetgeving ter zake, zijn we er van uitgegaan dat vrouwen bij wie drie of meer embryo’s werden teruggeplaatst, reeds een aantal eerdere maar gefaalde pogingen hadden ondernomen en zij derhalve tot de never pregnant prone-groep behoren. Absolute zekerheid hieromtrent hadden we niet. Deze bemerking geldt ook voor de meeste van de retrospectieve studies die we bestudeerden : deze vrouwen zijn niet gerangschikt volgens het aantal pogingen. Dat heeft tot gevolg dat vrouwen die hun eerste of zevende poging achter de rug hebben weliswaar in eenzelfde groep zijn opgenomen, maar toch een verschillende a priori-kans op een doorgaande zwangerschap hebben ongeacht hun leeftijd. Met andere woorden, niet alle vrouwen voldeden zeer strikt aan de criteria van de never pregnant prone-groep. Alle besproken studies baseren zich op retrospectieve data en de inherente beperkingen ervan zijn hoofdzakelijk te verklaren door hun retrospectieve karakter. Ook onze eigen studie is gebaseerd op observationele data, met als gevolg dat enkel en alleen een grote gerandomiseerde studie absolute vergelijkbaarheid tussen vrouwen met verschillende aantal teruggeplaatste embryo’s kan waarborgen (54). HLT vergelijken met een controlegroep is echter een zo goed als onbegonnen zaak.



Pagina 45

Een beschouwing De kansen om zwanger te raken, dalen na het 35ste levensjaar. Om dat besef aan te wakkeren, dringt een mentaliteitsverandering zich op. Immers, het is helaas niet zo dat dankzij de nieuwe vruchtbaarheidstechnologieën een zwangerschap voorkomen dan wel laten slagen in gelijke mate mogelijk is. Trouwens, er bestaat vandaag nog geen enkele ART-behandeling die de natuurlijke daling van de vruchtbaarheid volledig kan opvangen. Het is zaak die perceptie bij iedereen ingang te doen vinden. Hiertoe kunnen campagnes worden opgezet of zorgverstrekkers worden geïnstrueerd om duidelijk te maken dat je als vrouw best niet te lang wacht met kinderen. Vanaf 35 jaar verdient het aanbeveling vrouwen intensiever te evalueren en de verminderde vruchtbaarheid te behandelen. Het counselen van vrouwen boven de 40 jaar die hun eigen eicellen wensen te gebruiken is heel belangrijk: zij dienen te worden voorbereid op de grotere faalkans en de hieruit voortvloeiende ontgoochelingen. Laten we vooral ook de psychologische impact niet uit het oog verliezen : de meeste stellen die opteren voor een ART-programma, beschouwen IVF als hun laatste en beste kans op een kind. Meestal starten ze pas een behandeling na vele maanden of zelfs jaren van falende behandelingen. Dat gaat heel vaak gepaard met een bijzonder zware emotionele, psychische en financiële belasting. Hoewel emotioneel uitgeput, voelen ouderparen zich toch aangetrokken tot een hoopvolle technologie : IVF, die weliswaar als zeer stressvol wordt beschouwd (12). We dienen in het beslissingsproces ook het financiële aspect in overweging te nemen, daar ook patiënten met een lager inkomen of met beperkte mogelijkheden om gebruik te maken van verzekeringsvoordelen, hun kansen op zwangerschap mits een minimum aantal behandelingscycli wensen te maximaliseren (67). Het is niet eenvoudig om de selectiecriteria van de never pregnant prone-groep heel precies te bepalen, want welke vrouwen hebben een a-priori-lage kans? Maar we kunnen de vraagstelling ook omkeren en ons afvragen welke vrouwen hebben bij voorbaat een hoge kans om zwanger te worden? Criniti et al., 2005 hebben een aantal criteria opgesteld aan de hand waarvan de doelpopulatie wordt bepaald die in aanmerking komt voor eSET met embryo’s in het blastocystenstadium, m.a.w. patiënten met een goede prognose (cfr. Bijlagen: tabel 1). Volgende criteria vielen hierbij op: leeftijd jonger dan 38 jaar, geen voorgeschiedenis van gefaalde IVF-cycli en vrouwen bij wie in totaal acht embryo’s worden verzameld, waarvan er drie het 8-cellige stadium hebben bereikt en van de hoogste kwaliteit zijn. Het is dus een ware kunst om de patiënten geschikt voor eSET te selecteren. De criteria van Criniti et al. kunnen hierbij helpen. Ze helpen ook op indirecte wijze de never pregnant prone-groep te bepalen. Hierop verder werkend, kan men dan stellen dat alle vrouwen die niet in aanmerking komen voor eSET, wél in aanmerking komen voor een zekere vorm van multipele ET, en een deel daarvan voor HLT. Één voorwaarde waaraan moet zijn voldaan om HLT toe te passen, is dat de patiënt vooraf akkoord dient te gaan met een zwangerschapsreductie mocht er een drieling ontstaan. Vooral in de laatste leeftijdscategorie worden meerlingen als risicovol beschouwd en het kan toch niet de bedoeling zijn Scriptie Tine Masschaele


Pagina 46

kinderen meer kans te laten lopen op een slechte start of de moeder in gevaar te brengen. Van multifœtale zwangerschapsreductie werd bewezen dat de ingreep zowel veilig als effectief is, waarbij zwangerschappen die werden gereduceerd tot tweelingen precies verliepen alsof er initieel maar twee fœtussen aanwezig waren. Er dient wel aangestipt te worden dat deze invasieve ingreep wel kan leiden tot een falende zwangerschap en de oorzaak kan zijn van een zware emotionele belasting voor het betrokken ouderpaar. Het medische voordeel van zwangerschapsreductie bij vier of meer fœtussen is duidelijk, maar is dat minder in het geval van drielingen (8). Dat probleem lijkt zich echter niet vaak te stellen, want zowel in onze eigen studie als in het relevante literatuuronderzoek konden we slechts weinig drielingen of meerlingen (tweelingen uitgesloten) vaststellen. In de regel valt in alle studies het meerlingrisico laag uit.

Het voorgestelde protocol stelt tot doel de clinicus te begeleiden in zijn/haar beslissing, zonder de ervaringspecifieke beslissingsruimte van de arts te willen inperken. Het implementeren van een strikte wetgeving is het doel van het onderzoek zonder hierbij evenwel de vakkennis van de arts te ondermijnen. We wensen hierbij expliciet te benadrukken dat het geenszins onze bedoeling is het SET-concept ontkrachten. Immers, HLT is enkel bedoeld voor de never pregnant prone-doelgroep, het andere eind van het vruchtbaarheidscontinuüm. De kans op meerlingen en de kans op zwangerschap liggen hier anders. Wanneer ook nog andere studies kunnen bevestigen wat wij reeds aantoonden, zouden de regelgevingen kunnen worden aangepast en vooral versoepeld. Het heeft weinig zin een strikte regelgeving te hanteren, want een deel van de vrouwen dreigt dan onderbehandeld te worden.

Toekomstperspectieven Het ligt ethisch bijzonder moeilijk, zelfs ethisch onaanvaardbaar, en het is technisch zeer gecompliceerd om prospectieve studies uit te voeren die vrouwen met een slechte prognose op een zwangerschap opsplitsen in twee groepen, waarbij in de ene groep vrouwen er één of twee embryo’s worden teruggeplaatst terwijl in de andere groep drie of meer. Wetende dat de correlatie tussen het aantal teruggeplaatste embryo’s en zwangerschapscijfers al meermaals werd bewezen (54), betekent zulks dat de eerste groep vrouwen een kleinere zwangerschapskans krijgt en dat terwijl deze vrouwen al een lage prognose hebben en reeds aan hun laatste behandelpogingen toe zijn. Het kan niet dat deze vrouwen hun kans om zwanger te worden ontnomen of gereduceerd wordt. Dat onderzoek was in onze retrospectieve studie onmogelijk daar we van de veronderstelling zijn uitgegaan dat de vrouwen bij wie meerdere embryo’s werden teruggeplaatst automatisch tot de never pregnant prone-groep behoren. Het zou ook interessant zijn de resultaten van een studie eveneens te rangschikken volgens het aantal eerder ondernomen pogingen. Het zou in de toekomst mogelijk dienen te zijn om in het bepalen van prognoses zich te kunnen verlaten op niet enkel de leeftijd. Zo zou naast andere criteria de AMH-spiegel Scriptie Tine Masschaele


Pagina 47

kunnen helpen bij het inschatten van de echte reproductieve leeftijd. Verdere verfijning van deze criteria dringt zich evenwel op. De reproductieve leeftijd enerzijds en de chronologische leeftijd anderzijds, zijn twee totaal verschillende concepten die weliswaar in beperkte mate onderling gecorreleerd zijn maar zeker niet identiek zijn. Om onze hypothese te staven, dringen verdere studies van het concept HLT bij een groter aantal patiënten zich op, want onze studie beroept zich op een laag aantal patiënten, waarbij we ons uitsluitend baseerden op gegevens van het UZ Gent. In dat verband verdient het aanbeveling een studie op te starten met de participatie van meerdere instituten met het oog op het bekomen van een groter aantal gegevens. Dan pas kunnen er hardere conclusies worden getrokken waarbij statistische analyse zinvol is. Mocht de trend om zwangerschappen uit te stellen zich verder door zetten, zullen veel vrouwen geconfronteerd worden met subfertiliteit/infertiliteit. Derhalve dient meer info over de subgroep van vrouwen van 40 jaar en ouder beschikbaar te zijn en die vrouwen dient de best beschikbare informatie te worden verstrekt zodat ze optimaal kunnen beslissen in elke specifieke situatie (38).

Conclusie Als eindconclusie kunnen we stellen dat met inachtneming van de beperkingen in onze studie, HLT (of Heavy Load Transfer) voor de never pregnant prone-groep vrouwen aanbeveling verdient. Onze thesis is bedoeld als aanzet voor verdere uitwerking van het door ons geopperde idee, waarbij verdere studies nodig zijn om ze kracht bij te zetten.



Pagina 48

6

Referentielijst 1. Adonakis G., Camus M., Joris H., Vandervorst M., Van Steirteghem A., Devroey P. The role of the number of replaced embryos on intracytoplasmic sperm injection outcome in women over the age of 40. HUMAN REPRODUCTION 1997; 12(11): 2542-2545. 2. Alviggi C., Humaidan P., Howles C.M., Tredway D., Hillier S.G. Biological versus chronological ovarian age: implications for assisted reproductive technology. REPRODUCTIVE BIOLOGY AND ENDOCRINOLOGY 2009; 7: 101. 3. Anderton D.L. Hutterite Demography. In: INTERNATIONAL ENCYCLOPEDIA OF THE SOCIAL AND BEHAVIORAL SCIENCES, Eds. Smelser N.J., Wright J., Baltes P.B., Pergamon, 2001; 7092-7095. 4. Bancsi L.F., Broekmans F.J., Mol B.W., Habbema J.D, te Velde E.R. Performance of basal follicle-stimulating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertilization: a meta-analysis. FERTILITY AND STERILITY 2003; 79(5): 1091-1100. 5. Barlow D.H. The debate on single embryo transfer in IVF. How will today’s arguments be viewed from the perspective of 2020? HUMAN REPRODUCTION 2005; 20(1): 1-3. 6. B.C.F.I. vzw, Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Opgehaald op 14 december 2010, van http://www.bcfi.be. 7. BELRAP, Report of the College of Physicians for Artificial Reproductive Therapy. Annual Report 2007. Opgehaald op 17 november 2010, van http://www.belrap.be/Public/Reports.aspx. 8. Berkowitz R.L., Lynch L., Stone J., Alvarez M. The current status of multifetal pregnancy reduction. AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 1996; 174 (4): 1265-1272. 9. Broekmans F.J., Soules M.R., Fauser B.C. Ovarian Aging : Mechanisms and Clinical Consequences. ENDOCRINE REVIEWS 2009: 30(5): 465-493. 10. Cleary-Goldman J., Malone F.D., Vidaver J., Ball R.H., Nyberg D.A., Comstock C.H., Saade G.R., Eddleman K.A., Klugman S., Dugoff L., Timor-Tritsch I.E., Craigo S.D., Carr S.R., Wolfe H.M., Bianchi D.W., D’Alton M. Impact of Maternal Age on Obstetric Outcome. OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2005; 150(5): 983-990. 11. Combelles C.M.H., Orasanu B., Ginsburg E.S., Racowsky C. Optimum number of embryos to transfer in women more than 40 years of age undergoing treatment with assisted reproductive technologies. FERTILITY AND STERILITY 2005; 84(6): 1637-1642. 12. Covington S.N. Counseling patients for single embryo transfer. In: SINGLE EMBRYO TRANSFER, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P;, Racowsky C., Cambridge, 2009; 53-65. 13. Criniti A., Thyer A., Chow G., Lin P.L., Klein N., Soules M. Elective single blastocyst transfer reduces twin rates without compromising pregnancy rates. FERTILITY AND STERILITY 2005; 84(6): 1613-1619. 14. Cummins J. M. The role of maternal mitochondria during oogenesis, fertilization and embryogenesis. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE 2002; 4(2): 176-182. 15. de Bruin J.P., Dorland M., Spek E.R., Posthuma G., van Haaften M., Looman C.W.N. and te Velde E.R. Age-related Changes in the Ultrastructure of the Resting Follicle Pool in Human Ovaries. BIOLOGY OF REPRODUCTION 2004; 70(2): 419-424. 16. Delbaere I., Verstraelen H., Goetgeluk S., Martens G., De Backer G., Temmerman M. Pregnancy outcome in primiparae of advanced maternal age. EUROPEAN JOURAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2007; 135(1): 41-46. 17. Delbaere I., Verstraelen H., Goetgeluk S., Martens G., Derom C., De Bacquer D., De Backer G., Temmerman M. Perinatal outcome of twin pregnancies in women of advanced age. HUMAN REPRODUCTION 2008; 23(9): 2145-2150. 18. Dhont M.., Devroey P., Gerris J., Jacquemyn Y., Vergote I. Handboek Gynaecologie. Uitgeverij Acco, Leuven, 2009. 19. Eichenlaub-Ritter U., Vogt E., Yin H., Gosden R. Splindles, mitochondria and redox potential in ageing oocytes. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE 2003; 8(1): 45-58. 20. Elizur S.E., Lerner-Geva L., Levron J., Shulman A., Bider D., Dor J. Factors predicting IVF treatment outcome: a multivariate analysis of 5310 cycles. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE 2005; 10(5): 645-649. 21. Elsner C.W., Tucker M.J., Sweitzer C.L., Brockman W.D.W., Morton P.C., Wright G., Toledo A.A. Multiple pregnancy rate and embryo number transferred during in vitro fertilization. AMERICAN JOUNRAL OF OBSTRETICS AND GYNAECOLOGY 1997; 177(2): 350-357. 22. ESHRE. Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. HUMAN REPRODUCTION 2010; 25(8): 1851-1862. 23. ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and aging. HUMAN REPRODUCTION UPDATE 2005; 11(3): 261-276. 24. Evers J.L. Female subfertility. THE LANCET 2002; 360(9327): 151-159. 25. Faddy M.J. Follicle dynamic during ovarian ageing. MOLECULAR AND CELLULAR ENDOCRINOLOGY 2000; 163(1-2): 43-48.



Pagina 49

26. Faddy M.J., Gosden R.G., Gougeon A., Richardson S.J., Nelson J.F. Accelerated disappearance of ovarian follicles in midlife implications for forecasting menopause. HUMAN REPRODUCTION 1992; 7(10): 1342-1346. 27. Fainaru O. and Hornstein M.D. Patient selection for single embryo transfer. In: SINGLE EMBRYO TRANSFER, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P., Racowsky C., Cambridge, 2009; 67-74. 28. Gerris J. Single-embryo transfer versus multiple-embryo transfer. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE 2009; 18(2): 63-70. 29. Gerris J., De Neubourg D., Mangelschots K., Van Royen E., Van de Meerssche M., Valkenburg M. Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial. HUMAN REPRODUCTION 1999; 14(10): 2581-2587. 30. Gerris J., De Sutter P. Single embryo transfer: concepts and definitions. In: SINGLE EMBRYO TRANSFER, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P, Racowsky C., Cambridge, 2009; 53-65. 31. Gianaroli L., Magli M.C., Ferraretti A.P., Munné S. Preimplantation diagnosis for aneuploides in patients undergoing IVF with poor prognosis: identification of the categories of which it should be proposed. FERTILITY AND STERILITY 1999; 72(5): 837844. 32. Gruijters M.J.G., Visser J.A., Durlinger A.L.L., Themmen. Anti-Müllerian hormone and its role in ovarian function. MOLLECULAR AND CELLULAR ENDOCRINOLOGY 2003; 211(1-2): 85-90. 33. Hartshorne G.M. and Lilford R.J. Different perspectives of patients and health care professionals on the potential benefits and risks of blastocyst culture and multiple embryo transfer. HUMAN REPRODUCTION 2002; 17(4): 1023-1030. 34. Heineman M.J., Evers J.L.H., Massuger L.F.A.G., Steegers E.A.P. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2007. 35. Hendriks D.J., Mol B.W., Bancsi L.F., te Velde E.R., Broekmans F.J. Antral Follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization: A meta-analysis and comparison with basal follicle-stimulating hormone level. FERTILITY AND STERILITY 2005; 83(2): 291-301. 36. Jones H.W., Cooke I., Kempers R., Brinsden P., Saunders D. International Federation of Fertility Societies Surveillance 2010: preface. FERTILITY AND STERILITY 2010; 95(2): 491. 37. Karlström P.O., Bergh C. Reducing the number of embryos transferred in Sweden-impact on delivery and multiple birth rates. HUMAN REPRODUCTION 2007; 22(8): 2202-2207. 38. Klipstein S., Regan M., Ryley D.A., Goldman M.B., Alper M.M., Reindollar R. One last chance for pregnancy: a review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above. FERTILITY AND STERILITY 2005; 84(2): 435-445. 39. Lass A., Croucher C., Duffy S., Dawson K., Margara R., Winston R.M.L. One thousand initiated cycles of in vitro fertilization in women ≥40 years of age. FERTILITY AND STERILITY 1998; 70(6): 1030-1034. 40. Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. HUMAN REPRODUCTION 2004; 19(7): 1548-1553. 41. Luke B., Brown M.B. Contemporary risks of maternal morbidity and adverse pregnancy outcomes: effects of increasing maternal age and plurality. FERTILITY AND STERILITY 2007; 88(2): 283-293. 42. Martin P.M., Welch H.G. Probabilities for singleton and multiple pregnancies after in vitro fertilization. FERTILITY AND STERILITY 1998; 70(3): 478-481. 43. Menken J., Larsen. U. Infertility: Demographic Aspects. INTERNATIONAL ENCYCLOPEDIA OF THE SOCIAL & BEHAVIORAL SCIENCES, 2004; 7435-7439. 44. Navot D., Drews M.R., Bergh P.A., Guzman I., Karstaedt A., Scott R.T. Jr, Garrisi G.J., Hofmann G.E. Age-related decline in female fertility is not due to diminished capacity of the uterus to sustain embryo implantation. FERTILITY AND STERILITY 1994; 61(7): 97-101. 45. Norian J.M., Levens E.D., DeCherney A.H., Adamson D.G. An American perspective on single embryo transfer. In: SINGLE EMBRYO TRANSFER, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P;, Racowsky C., Cambridge, 2009; 269-281. 46. Nugent D., Balen. A.H.. The effects of female age on fecundity and pregnancy outcome. HUMAN FERTILITY 2001; 4(1): 4348. 47. Ombelet W., de Sutter P., Van der Elst J. and Martens G. Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction: The Belgian project. HUMAN REPRODUCTION UPDATE 2005; 11(1): 3-14. 48. Opsahl M.S., Blauer K.L., Black S.H., Lincoln S.R., Thorsell L., Sherins R.J. The number of embryos available for transfer predicts successful pregnancy outcome in women over 39 years with normal ovarian hormonal reserve testing. JOURNAL OF ASSISTED REPRODUCTION AND GENETICS 2001; 18(10): 551-556. 49. Saldeen P., Sundström P. Would legislation imposing single embryo transfer be a feasible way to reduce the state of multiple pregnancies after IVF treatment? HUMAN REPRODUCTION 2005; 20(1): 4-8. 50. Sauer M.V., Paulson R.J., Lobo R.A. Oocyte donation to women of advanced reproductive age: pregnancy results and obstetrical outcomes in patients 45 years and older. HUMAN REPRODUCTION 1996; 11(11): 2540-2543.



Pagina 50

50. Spandorfer S.D., Bendikson K., Dragisic K., Schattman G., Davis O.K., Rosenwaks Z. Outcome of in vitro fertilization in women 45 years and older who use autologous oocytes. FERTILITY AND STERILITY 2007; 87(1): 74-76. 52. Speroff L. The effect of aging on fertility. OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 1994; 6; 115-120. 53. Scheffer G;J., Broekmans F.J., Dorland M., Habbema J.D., Looman C.W., te Velde E.R. Antral follicle counts by transvaginal ultrasonography are related to age in women with proven natural fertility. FERTILITY AND STERILITY 1999; 72(5): 845-851. 54. Schieve L.A., Peterson H.B., Meikle S.F., Jeng G., Danel I., Burnett N.M. et al. Live birth rates and multiple-birth risk using in vitro fertilization. JAMA 1999; 282(19): 1832-1838. 55. Seoud M.A., Nassar A.H., Usta I.M., Melhem Z. Kazma A., Khalil A.M. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. AMERICAN JOURNAL OF PERINATOLOGY 2002; 19 (1): 1-8. 56. Sowers M.R., Eyvazzadah A.D., McConnell D., Yosef M., Jannausch M.L., Zhang D., Harlow S., Randolph J.F. Anti-Mullerian Hormone and Inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition. THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM 2008; 93 (9): 3479-3483. 57. Stern J.E., Goldman M.B., Hatasaka H., MacKenzie T.A., Surrey E.S., Racowsky C. Optimizing the number of cleavage stage embryos to transfer on day 3 in women 38 years of age and older: a Society for Assisted Reproductive Technology database study. FERTILITY AND STERILITY 2009; 91(3): 767-776. 58. Szamatowicz M., Grochowski D. Fertility and infertility in aging women. GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY 1998; 12(6): 407-413. 59. Tarlatzis B.C., Zepiridis L. Perimenopausal Conception. ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES 2003; 997 : 93-104. 60. Te Velde E.R., Pearson P.L. The variability of female reproductive ageing. HUMAN REPRODUCTION UPDATE 2002; 8(2): 141-154. 61. Templeton A., Morris J.K. Reducing the risk of multiple births by transfer of two embryos after in vitro fertilization. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 1998; 339 (9): 573-577. 62. Templeton A., Morris J.K., Parslow W. Factors that affect outcome of in-vitro fertilisation treatment. THE LANCET 1996; 348(9039): 1402-1406. 63. The Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology and the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (SART-ASRM). Guidelines on number of embryos transferred. FERTILITY AND STERILITY 2009; 92(5): 1518-1519. 64. Toner J.P., Flood J.T. Fertility after the age of 40. OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY CLINICS OF NORTH AMERIKA 1993; 20(2): 261-272. 65. Roest J., van Heusden A.M., Mous H., Zeilmaker G.H., Verhoeff A. The ovarian response as a predictor for successful in vitro fertilization treatment after the age of 40 years. FERTILITY AND STERILITY 1996; 66(6): 969-973. 66. Rowe T. Fertility and woman’s age. THE JOURNAL OF REPRODUCTIVE MEDICINE 2006; 51(3): 157-163. 67. Ryan G.L, Zhang S.H., Dokras A., Syrop C.H., Van Voorhis B.J. The desire of infertile patients for multiple births. FERTILITY AND STERILITY 2004; 81(3): 500-504. 68. Van Balen F., Verdurmen J.E.E. and Ketting E. Age, the desire to have a child and cumulative pregnancy rate. HUMAN REPRODUCTION 1997; 12(3): 623-627. 69. Van Blerkom J., Davis P., Alexander S. Differential mitochondrial distribution in human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship to microtubular organization, ATP content and competence. HUMAN REPRODUCTION 2000; 15(12): 2621-2633. 70. Van Blerkom J. An overview of determinants of oocyte and embryo developmental competence: specificity, accuracy an applicability in clinical IVF. In SINGLE EMBRYO TRANSFER, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P., Racowsky C., Cambridge, 2009; 17-50. 71. Vandekerckhove F., De Sutter P. Universitair Ziekenhuis Gent, Vrouwenkliniek – Afdeling Reproductieve Geneeskunde. Standaard behandelschema’s IVF-behandeling 2010; 1-4. 72. Van Montfoort A.P. Single Embryo Transfer: the Dutch experience. In SINGLE EMBRYO TRANSFER, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P., Racowsky C., Cambridge, 2009; 191-198. 73. Van Montfoort A.P. Fiddelers A.A., Janssen J.M., Derhaag J.G., Dirksen C.D., Dunselman G.A., Land J.A., Geraerdts J.P., Evers J.L., Dumoulin J.C. In unselected patients, elective single embryo transfer prevents all multiples, but results in significantly lower pregnancy rates compared with double embryo transfer: a randomized controlled trial. HUMAN REPRODUCTION 2006; 21(2): 338-343. 74. Walker M.C., Murphy K.E., Pan S., Yang Q., Wen S.W. Adverse maternal outcomes in multifetal pregnancies. BRITISH JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY 2004; 111(11): 1294-1296. 75. Wennerholm U-B. The risks associated with multiple pregnancies. In Single Embryo Transfer, Eds. Gerris J., Adamson D.G., De Sutter P., Racowsky C., Cambridge, 2009; 3-16.



Pagina 51

76. Widra E.A., Gindoff P.R., Smotrich D.B., Stillman R.J. Achieving multiple-order embryo transfer identifies women over 40 years with improved in vitro fertilization outcome. FERTILITY AND STERILITY 1996; 65(1): 103-108. 77. Wise P.M., Smith M.J., Dubal D.B., Wilson M.E., Krajnak K.M., Rosewell K.L. Neuroendocrine influences and repercussions of the menopause. ENDOCRINE REVIEWS 1999; 20(3): 243-248. 78. Ziadeh S. and Yahaya A. Pregnancy outcome at age of 40 and older. ARCHIVES OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 2001; 265 (1): 30-33. 79. Informatie over IVF in Nederland, opgehaald op 10 november 2010. http://nl.wikipedia.org/wiki/In-vitrofertilisatie,. 80. BELRAP-rapport 2007, opgehaald op 21 november 2010. www.belrap.be/Public/Reports.aspx.



Pagina 52

Bijlagen Figuren Figuur 1 : Cumulatief zwangerschapscijfer volgens leeftijd (68)

Figuur 2 : Depletie van het aantal follikels met de leeftijd (25).



Pagina i

Figuur 3: Het vrouwelijk hormonaal systeem. (www.ivf.com, opgehaald op 10 april 2011)

Figuur 4: Hormonale en folliculaire veranderingen gedurende de normale menstruele cyclus. (Clinical Medicine zesde editie, Kumar and Clark 2005)



Pagina ii

Figuur 6: Het effect van het verhogen van het aantal teruggeplaatste embryo’s op de waarschijnlijkheid op zwangerschapsuitkomst (verondersteld met een implantatiecijfer van 30%). Pmult= waarschijnlijkheid van een meerlingengeboorte; Pone= waarschijnlijkheid van een eenlinggeboorte; Pnone= waarschijnlijkheid van geen geboorte. (42)

Tabel 1:. Criteria voor elective single embryo transfer in het blastocystenstadium. (13) *Leeftijd < 38 jaar of donor ontvanger *Geen geschiedenis van gefaalde IVF-cycli *Geen matige of ernstige endometriose *Trilaminair endometrium > 7 mm op dag van hCG toediening *Criteria voldaan voor uitgerekte cultuur:

een totaal van 8 embryo’s , waarvan drie 8-cellig en van de hoogste kwaliteit zijn

*Criteria voldaan op dag 5:

Minstens 3 blastocysten beschikbaar voor terugplaatsing of crypreservatie

Blastocyst van AA kwaliteit beschikbaar voor transfer

*Normale baarmoederholte *Echogeleide transfer is mogelijk uit te voeren met een zachte coaxiale katheter



Pagina iii

Figuur 7 : Evolutie in België van het aantal teruggeplaatste embryo’s bij ART-cycli met eigen verse embryo’s (BELRAP 2007) (80).

Figuur 8 : evolutie in België van het aantal één- en meerlinggeboortes bij IVF-cycli met eigen verse embryo's (BELRAP 2007) (80).



Pagina iv

Figuur 9: Het aantal teruggeplaatste embryo's geordend volgens aantal pogingen bij vrouwen van 40 tot 43 jaar (BELRAP 2007)

Resultaten eigen onderzoek Figuur 12

Leeftijdsverdeling van de vrouwen die IVF/ICSI ondergaan 9,00 8,00

Percentage

7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Leeftijd (in jaren)



Pagina v

Figuur 13 Aantal verse IVF/ICSI cycli gegroepeerd volgens het aantal teruggeplaatste embryo's van 2004 tot 2010 4000

3725 3376

3500

Aantal cycli

3000 2500 2000 1500 1000

623

500

89

27

9

1

0 1

2

3

4

5

6

7

Aantal teruggeplaatste embryo's

Figuur 14 Kans op een levend geboorte gegroepeerd volgens het aantal teruggeplaaste embryo's bij IVF/ICSI

Kans op levend geboorte (%)

25,00 20,00

20,19

20,41

15,00

19,57

13,32

12,36

10,00 5,00

3,70

0,00 1

2

3

4

5

0,00

0,00

6

7

Gemiddelde kans

Aantal teruggeplaatste embryo's



Pagina vi

Figuur 15

Evolutie tussen 2004 tot 2010 van het aantal transfers van minstens 3 embryo's bij verschillende leeftijden van patiënten met het NPP profiel PER CYCLUS

Aantal verse cycli

40 30 20 10 0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

< 36 jaar

16

22

13

12

12

5

[36-39] jaar

32

31

19

33

32

27

[40-42] jaar

30

36

32

32

36

32

≥43 jaar

37

21

18

23

18

8

Figuur 16

Levendgeboorten uit alle verse IVF/ICSI-cycli vanaf 2004 bij patiënten met NPP profiel in functie van het aantal embryo's PER CYCLUS 700 600

Aantallen

500 geen zwangerschap tweelingen eenlingen

400 300 200 100 0

3 ET

4 ET

5 ET

6 ET

7 ET

geen zwangerschap

540

78

26

9

1

tweelingen

19

6

0

0

0

eenlingen

64

5

1

0

0



Pagina vii

Figuur 18

Levend geboorten bij vrouwen jonger dan 36 jaar met NPP profiel bij wie 3,4, of 5 verse embryo's zijn getransfereerd 60 Absolute aantallen

50 40

3 ET

30

4 ET 5 ET

20 10 0

eenlingen

tweelingen

geen zwangerschap

3 ET

9

6

53

4 ET

0

2

9

5 ET

0

0

0

Figuur 19

Levend geboorten bij vrouwen in de leeftijdscategorie [36-39] jaar met NPP profiel bij wie 3,4 of 5 verse embryo's werden getransfereerd 160 Absolute aantallen

140 120 100

3 ET

80

4 ET

60

5 ET

40 20 0

eenlingen

tweelingen

geen zwangerschap

3 ET

22

3

137

4 ET

0

1

5

5 ET

0

0

4



Pagina viii

Figuur 20

Aantal een- en tweelingen na verse IVF/ICSI-cycli bij vrouwen van minstens 40 jaar 350

300

250

200

Eenlingen Tweelingen Geen zwangerschap

150

100

50

0

3 ET

4 ET

5 ET

6 ET

7 ET

Eenlingen

26

5

1

0

0

Tweelingen

6

2

0

0

0

291

56

19

9

1

Geen zwangerschap

aantallen

Figuur 21

Levend geboorte bij vrouwen van 40 jaar en ouder met NPP profiel bij wie 3,4 of 5 embryo's werden getransfereerd

Absolute aantallen

350 300 250 3 ET

200

4 ET 150

5 ET

100 50 0

Eenlingen

Tweelingen

Geen zwangerschap

3 ET

26

6

291

4 ET

5

2

56

5 ET

1

0

19



Pagina ix

Goedkeuring Ethisch Comité



Pagina x



Pagina xi

ICSI ZIN BIJ BEPAALDE POPULATIES VAN INFERTILITEITSPATIËNTEN?

Recommend Documents