ICSI vruchtbaarheids-behandeling Patiëntenfolder

IVF/ICSI vruchtbaarheids-behandeling Patiëntenfolder

IVF/ICSI vruchtbaarheids-behandeling Deze informatie is opgesteld door de afdeling Gynaecologie van het Hagaziekenhuis

             

Het IVF-team De natuurlijke bevruchting Wie komen er voor IVF/ICSI behandeling in aanmerking? De IVF/ICSI behandeling De kansen Risico’s en complicaties Begeleiding De zwangerschap De wachttijd; behandelingstijd Financiën Ontdooicyclus Het gebruik van restmateriaal Opmerkingen en suggesties; klachten Informatiebronnen

De folder die voor u ligt, of die u leest via de website, bevat informatie voor iedereen die in het Hagaziekenhuis een IVF/ICSI behandeling zal ondergaan. IVF (In Vitro Fertilisatie) en ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie) zijn ingrijpende vruchtbaarheidsbehandelingen, die uit veel stappen bestaan. In deze brochure zal hier uitgebreid op in worden gegaan. Voor de patiënt is er weinig verschil tussen een IVF dan wel een ICSI behandeling. Het betreft een verschil in de manier waarop in het laboratorium de zaadcellen en de eicellen met elkaar in contact worden gebracht. Daarom wordt in deze brochure steeds de combinatie IVF/ICSI gebruikt. Het is onmogelijk om in deze folder helemaal compleet te zijn. U moet deze informatie dan ook zien als aanvulling op de overige mondelinge en schriftelijke informatie, die u al gekregen heeft of nog zult gaan krijgen. Aan de opzet van IVF/ICSI behandelingen worden geregeld kleine maar soms ook grote aanpassingen gedaan. Indien er nieuwe ontwikkelingen zijn, kan het zijn dat delen van de folder niet meer geheel de juiste gang van zaken weergeven. We trachten de folder zo actueel mogelijk te houden en zullen u van eventueel ingrijpende veranderingen zo snel mogelijk op de hoogte stellen. Als u na het doorlezen van deze folder nog vragen heeft, noteer ze dan en stel ze aan de arts of verpleegkundige bij een volgend bezoek aan het ziekenhuis. Ook kunt u hier als u met de behandeling bezig bent nog zaken nalezen en antwoorden vinden op veel vragen die op dat moment pas boven komen.

Het IVF-team Een IVF/ICSI behandeling is een uitgebreide vruchtbaarheidsbehandeling waarbij veel mensen betrokken zijn. Een aantal daarvan zult u met regelmaat zien, zoals de gynaecologen, de IVF-verpleegkundigen en de medisch secretaressen. Het Hagaziekenhuis is een transportkliniek voor IVF/ICSI. Wij werken samen met het LUMC. In het LUMC bevindt zich het IVF- laboratorium. Ook daar zult u IVF-artsen en IVF verpleegkundigen zien.

Anderen, zoals de klinisch-embryologen en analisten, zijn achter de schermen in het IVFlaboratorium minstens zo hard voor u aan het werk. Daarnaast is er een maatschappelijk werker aan het team verbonden, waar u mogelijk mee in contact zal komen. De medisch secretaressen zijn werkzaam achter de balie van de polikliniek. Ze staan u te woord en zijn u onder andere behulpzaam bij het maken van afspraken met de artsen. Gedurende uw behandeling worden echo’s gemaakt om te controleren hoe de eierstokken reageren op de medicatie. Deze echo’s worden verricht door de IVF-verpleegkundige en/of de gynaecoloog. Ieder paar krijgt een eerste afspraak op de poli bij een gynaecoloog in opleiding of een gynaecoloog van het fertiliteitsteam. De andere gynaecologen van het fertiliteitsteam zult u waarschijnlijk ook leren kennen. Een IVF/ICSI behandeling is immers een behandeling die 7 dagen per week doorgaat. De IVF-verpleegkundigen verrichten vele taken, waaronder het maken van echo’s, de intrauteriene inseminaties, het assisteren bij follikel puncties, het telefonisch doorgeven van uitslagen en bijvoorbeeld het geven van prikinstructies. Daarnaast zijn zij het eerste aanspreekpunt voor vragen of problemen. Een maatschappelijk werker staat klaar om u bij te staan als u daar behoefte aan heeft. In het laboratorium in het LUMC ten slotte doen de analisten en klinisch embryologen hun best om met uw zaadcellen en eicellen embryo’s te laten ontstaan, die uiteindelijk na plaatsing in de baarmoeder tot een zwangerschap moet leiden. Kortom, een IVF/ICSI behandeling wordt door een team gedaan dat in nauw overleg met elkaar en met u bepaalt wat voor u de beste manier is om tot het gewenste doel te komen.

De natuurlijke bevruchting Om de IVF/ICSI behandeling beter te kunnen begrijpen, wordt in dit hoofdstuk eerst uitgelegd hoe een natuurlijke bevruchting tot stand komt. Op de onderstaande tekening kunt u de positie zien van de eierstokken (ovaria) ten opzichte van de baarmoeder (uterus), de eileiders (tubae) en de schede (vagina).

Eileider Baarmoeder Eierstok Baarmoedermond dd Schede

Iedere maand, vanaf het begin van de menstruatie, beginnen in de eierstokken eicellen te groeien en te rijpen. Zo’n eicel is microscopisch klein en wordt omgeven door een steeds groter wordend eiblaasje, wat gevuld is met vocht (de follikel). Normaal groeit per maand

slechts één van de eicellen door en gaan de andere verloren. Bij de eisprong (ovulatie) barst dit ene eiblaasje open en komt de eicel vrij. Bij een regelmatige cyclus van 28 dagen is het tijdstip van de ovulatie ongeveer midden tussen de twee menstruaties in. De nog onbevruchte eicel wordt opgevangen door één van de eileiders. De zaadcellen komen bij het vrijen in de schede en zwemmen in minder dan 5 minuten via de baarmoeder naar de eileider richting de eicel. In de eileider ontmoeten de eicel en zaadcel elkaar en vindt er bevruchting plaats. De eicel versmelt dan met één zaadcel. De bevruchte en delende eicel wordt nu embryo genoemd en in ongeveer 4 dagen naar de baarmoeder vervoerd. In het slijmvlies van de baarmoeder vindt daarna de innesteling van het embryo plaats.

Wie komen er voor IVF/ICSI behandeling in aanmerking? IVF/ICSI is een medische behandeling. Om hiervoor in aanmerking tot komen moet hier een reden voor zijn, een (medische) indicatie. Oorspronkelijk was er een indicatie als er bij de vrouw sprake was van dichte eileiders. Tegenwoordig wordt IVF/ICSI ook vaak gedaan als de zaadkwaliteit niet optimaal is of als er sprake is van ernstige endometriose. Ook als er geen oorzaak wordt gevonden voor het uitblijven van een zwangerschap en andere behandelmethoden niet succesvol zijn geweest, kan er een indicatie voor een IVF/ICSI behandeling zijn. Eiceldonatie is ook een indicatie voor een IVF/ICSI behandeling. In het Hagaziekenhuis worden IVF/ICSI behandelingen gedaan tot de vrouw een maximale leeftijd van 43 jaar heeft bereikt. Dit is landelijk zo afgesproken. Deze grens is gesteld omdat gebleken is dat de kans op een goede zwangerschap na deze leeftijd heel erg klein is geworden. Sommige verzekeraars vergoeden een IVF/ICSI behandeling niet meer bij vrouwen die ouder zijn dan 40 jaar. Na elke behandeling die niet tot een zwangerschap heeft geleid wordt gekeken of het zinvol is om een nieuwe behandeling te starten. Voor mannen van paren die een IVF/ICSI behandeling willen ondergaan, wordt een leeftijdsgrens van 60 jaar aangehouden.

De IVF/ICSI behandeling

De behandeling in het kort Een IVF/ICSI behandeling bestaat uit 4 opeenvolgende fases. 1.

De hormonale stimulatie

De eierstokken worden met hormonen gestimuleerd, zodat ze meer eicellen maken dan normaal. Het streven is naar ongeveer 8 tot 10 eicellen. Meer eicellen betekent (mogelijk) meer embryo’s en meer embryo’s betekent de mogelijkheid om het beste embryo, met de meeste kans op zwangerschap, te selecteren en mogelijkheid om embryo’s in te vriezen voor later gebruik.

2.

De “eicel pick-up” (de punctie)

Via de schede worden de eiblaasjes aangeprikt en leeggezogen. Met de vloeistof uit het eiblaasje komt de eicel mee. 3.

De laboratoriumfase

De eicellen worden uit de vloeistof gehaald. Daarna wordt de IVF (de meest bewegende zaadcellen worden met de eicellen samengebracht) dan wel de ICSI (één goed bewegende zaadcel wordt in de eicel geïnjecteerd) procedure uitgevoerd. Eén dag later kan gezien worden of er bevruchting heeft plaatsgevonden. Daarna vindt er deling van het embryo in het laboratorium plaats. 4.

De embryo transfer (terugplaatsing)

Drie dagen na de bevruchting vindt (meestal) een terugplaatsing van een embryo in de baarmoeder plaats. Met een dun slangetje (katheter) wordt via de schede en de baarmoedermond een embryo in de baarmoeder geplaatst. Tegenwoordig wordt steeds vaker slechts één embryo teruggeplaatst. Soms worden twee embryo’s teruggeplaatst. Hierbij spelen leeftijd van de vrouw, kwaliteit van de embryo’s en de medische voorgeschiedenis een rol. Er worden nooit meer dan twee embryo’s teruggeplaatst. Na de terugplaatsing komt de moeilijke en spannende periode van afwachten.

De voorbereiding Voordat de behandeling begint, heeft u een IVF-intake gesprek met één van de gynaecologen van het fertiliteitsteam. Dit kan uw eigen behandelend gynaecoloog zijn, maar ook een van de andere gynaecologen van het fertiliteitsteam. Uw behandelend gynaecoloog blijft echter gedurende de behandeling uw vaste aanspreekpunt. Indien uw behandelend arts een gynaecoloog in opleiding was, wordt de gynaecoloog die u treft bij het IVF-intake spreekuur uw vaste aanspreekpunt. Bij het IVF-intake gesprek zijn u en uw partner beiden aanwezig. In het gesprek krijgt u uitgebreide informatie en instructies over de behandeling en controleren we of alle noodzakelijke onderzoeken zijn verricht (o.a. infectiescreening op hepatitis B, C en HIV). Er wordt een afspraak gemaakt bij de IVF-verpleegkundige voor een prikinstructie. Zij zullen vaststellen wanneer u precies kunt beginnen met de behandeling. Voor de start van de behandeling wordt er een uitgangsecho afgesproken. Dit wordt ook door de IVFverpleegkundige gedaan. De uitgangsecho, ongeveer een week tot drie weken vóór de behandeling start, is bedoeld om te kijken of er geen zaken zijn (bijvoorbeeld de aanwezigheid van een cyste in de eierstok), die de behandeling kunnen verhinderen. Er wordt aangeraden om een maand voor de start van de behandeling te gaan beginnen met het gebruik van foliumzuur (0,5 mg per dag). Dit verlaagt de kans op een kind met een “open ruggetje”. U kunt dit zonder recept bij de apotheek of drogist verkrijgen.

De behandeling met hormonen Om in de eierstokken meerdere eicellen te laten groeien, is een hormoonbehandeling nodig. Door meerdere eicellen te verkrijgen wordt de kans op bevruchting en ook de zwangerschapskans vergroot. De gebruikte medicijnen worden hieronder stuk voor stuk besproken: 1. Lucrin depot, Synarel / Decapeptyl of Cetrotide/ Orgalutran 2. FSH (follikel stimulerend hormoon) bevattende preparaten: Gonal-F/ Puregon/ Fostimon / Menopur 3. Pregnyl of Ovitrelle 4. Utrogestan Welke combinatie van medicijnen u krijgt voorgeschreven en volgens welk schema u de medicijnen gaat gebruiken, zal u mondeling en schriftelijk door de gynaecoloog worden meegedeeld. De bijsluiters van de medicatie zijn niet specifiek gemaakt voor het gebruik bij IVF-patiënten. Volgt u dus strikt de instructies van onze artsen. Let erop dat u van de apotheek krijgt wat de arts heeft voorgeschreven. Kijk altijd direct na of u alles heeft gekregen, zodat u niet voor vervelende verrassingen komt te staan. Alle medicatie, behalve Lucrin, die geïnjecteerd dient te worden, kunnen via onderhuidse injecties toegediend worden. Omdat u tijdens de behandeling bijna elke dag een injectie nodig heeft, is het erg praktisch als u zelf of uw partner kan injecteren. Hiervoor zal bij de verpleegkundige een prikinstructie afgesproken worden. Iedereen kan het leren! Hoe de injecties klaargemaakt dienen te worden en hoeveel u moet injecteren, zal u ook tijdens de prikinstructie uitgelegd worden. De Lucrin injectie is eenmalig en zal door de IVFverpleegkundige worden toegediend, indien u dit heeft voorgeschreven gekregen. Mocht u tijdens de stimulatie een medicijn van bovengenoemde groepen 1 of 2 ( behalve Lucrin) één dag zijn vergeten, neem dan altijd eerst met ons contact op over het al dan niet verder doorgaan van de behandeling.

Lucrin depot, Synarel / Decapeptyl of Cetrotide/Orgalutran Om te zorgen dat de FSH preparaten goed werken, is het noodzakelijk dat de werking niet verstoord wordt door uw eigen hormonen. De werking van de eigen hormonen kan een te vroege eisprong veroorzaken en de eicelkwaliteit verminderen. In het Hagaziekenhuis is Lucrin depot het meest gebruikte medicijn om de eigen hormoonproduktie te remmen. U krijgt eenmalig een injectie door de IVF-verpleegkundige 3 weken voor de start van de stimulatie met FSH. Synarel of Decapeptyl zijn ook medicijnen om de eigen hormoonproductie te remmen. Als u een van deze middelen krijgt voorgeschreven gebruikt u dit medicijn dagelijks vanaf het begin van de behandeling totdat de eicellen gerijpt zijn (en u de afsluitende injectie Pregnyl

(zie verderop) moet zetten). Synarel is een neusspray, welke 2 x daags gebruikt dient te worden. Decapeptyl dient 1 x daags via een onderhuidse injectie toegediend te worden. U kunt persoonlijk een keuze maken tussen deze twee middelen. Ook Cetrotide of Orgalutran zijn middelen die een vroegtijdige eisprong tegenhouden en 1 x daags via een onderhuidse injectie toegediend dient te worden. Dit middel wordt soms tijdens de behandeling gebruikt. Ook als u verkouden bent, werkt de Synarel wel, maar is het aan te bevelen om voor het gebruik uw neus te snuiten. Decapeptyl ,Cetrotide en Orgalutran worden in de koelkast bewaard. Synarel mag juist niet in de koelkast.

FSH Preparaten Er zijn meerdere FSH preparaten op de markt met een vergelijkbare werking. Deze hormonen maken het mogelijk dat er meerdere eicellen tegelijk tot ontwikkeling komen. De medicatie wordt in de vorm van een onderhuidse injectie (subcutaan) toegediend en is in een gebruiksvriendelijke pen verkrijgbaar. Na ingebruikname is de pen 28 dagen houdbaar. Hoe het injecteren hiervan gebeurt, wordt tijdens de prikles besproken. De dosering en dag van starten in de stimulatie zal in het IVF-intake spreekuur medegedeeld worden.

Pregnyl of Ovitrelle Een injectie met Pregnyl of Ovitrelle dient om de eicellen in de eiblaasjes te laten uitrijpen. Ongeveer 40 uur na de toediening vindt de eisprong plaats. Op de aangegeven dag en tijdstip moet u Pregnyl 10.000 eenheden injecteren (twee ampullen van ieder 5.000 eenheden) of Ovitrelle 250 microgram. Op deze dag spuit u geen FSH meer. Indien u geen Lucrin depot heeft gekregen, gebruikt u deze dag nog wel op het voor u gebruikelijke tijdstip (voor het laatst) de Synarel, Decapeptyl, Cetrotide of Orgalutran. De tijd tussen de injectie Pregnyl/Ovitrelle en de punctie bedraagt 36 uur. Dit betekent dat de injectie ’s avonds of soms ’s nachts gegeven moet worden. Indien iemand anders de injecties toedient, kan dit een lastig tijdstip zijn. Overleg daarom bijtijds. De tijd tussen het toedienen van deze laatste injectie en het weghalen van de eicellen luistert zeer nauw. De injectie moet dus precies worden toegediend op het tijdstip dat u zal worden meegedeeld. Wordt de injectie later gegeven dan op de vastgestelde tijd, kunnen de eicellen nog niet rijp zijn en zelfs niet loslaten op het moment van de punctie. Wordt de injectie eerder gegeven, dan bestaat de kans dat een aantal eicellen al uit de eiblaasjes is gesprongen en dat ze dus niet meer allemaal door ons kunnen worden opgezogen. Als u meer dan een half uur bent afgeweken van het door ons opgegeven tijdstip moet u op de dag voor de punctie contact met ons opnemen. N.B. Controleer altijd de ampullen die u van de apotheek krijgt op de juiste eenheden. Pregnyl is er namelijk in ampullen van 5.000 en 1.500 eenheden.

Utrogestan De dag na het verzamelen van de eicellen is bekend of er bevruchting heeft plaatsgevonden. Hierover wordt u door het LUMC gebeld. Indien er eicellen bevrucht zijn, begint u vanaf deze avond met het gebruik van Utrogestan. Dit middel is een progesteron bevattend preparaat. Het hormoon progesteron maakt u gewoonlijk ook zelf aan en dient om het

baarmoederslijmvlies, waarin de innesteling moet plaatsvinden, in de juiste conditie te brengen en te houden. U krijgt dit medicijn omdat uw eigen hormoonproductie is stilgelegd door de Lucrin, Synarel, Decapeptyl, Cetrotide of Orgalutran en u daarom zelf soms nog te weinig van dit hormoon maakt. De Utrogestan capsules werken bij een IVF/ICSI behandeling het beste als ze in de schede (vaginaal) worden ingebracht (in de bijsluiter staat het anders!). Driemaal daags (’s ochtends, ’s middags en voor het slapen gaan) dienen twee capsules in de schede ingebracht te worden. U gaat hiermee door totdat u nadere instructies van ons krijgt. Utrogestan mag in de koelkast bewaard worden, maar kan ook onder de 25⁰C buiten de koelkast bewaard worden.

Bijwerkingen Elk van de bovengenoemde medicijnen kan bijwerkingen geven. Over het algemeen betreffen het milde bijwerkingen, die niet als zeer vervelend worden ervaren. Hieronder worden de meest voorkomende bijwerkingen beschreven. Lucrin, Synarel, Decapeptyl, Cetrotide of Orgalutran kunnen opvliegers geven en soms een lichte hoofdpijn. Tijdens de stimulatie kunt u vocht vasthouden en daardoor kan uw gewicht toenemen. Ook kunt u emotioneel heftiger reageren dan u van uzelf gewend bent. Sommige vrouwen voelen zich onprettig of somber, anderen voelen zich juist prima. U kunt op een onverwacht moment in de cyclus bloedverlies hebben. Dit kan door de medicijnen worden veroorzaakt en hoeft geen negatief effect op uw behandeling te hebben. Na de injectie met Pregnyl kunt u soms last hebben van een gevoelige zwelling. Deze reactie is niet ernstig en de medicijnen werken wel op de juiste wijze. Tijdens het gebruik van Utrogestan krijgt u (meer) last van afscheiding. Dit is geheel normaal zolang er geen jeuk of irritatie bij ontstaat. Utrogestan kan tevens een “zwangerschapsgevoel” nabootsen (misselijkheid, gespannen borsten) terwijl u dit wellicht niet bent. Dit kan heel verwarrend zijn.

Het behandelschema Tijdens de behandeling krijgt u te maken met de hormoonstimulatie, de echocontroles, telefonische instructies, de eicelpunctie en andere belangrijke momenten die daar weer op volgen. In het hieronder weergegeven schema worden deze stappen samengevat. Zoals al eerder besproken zal tijdens het IVF-intake spreekuur met u worden besproken welke medicatie u gaat gebruiken en wanneer u hiermee dient te beginnen. Het hier weergegeven schema dient dus slechts als voorbeeld. Door de IVF-verpleegkundige wordt u in een bepaalde week ingepland voor de start van een IVF/ICSI behandeling. Deze planning wordt gedaan aan de hand van uw menstruatiecyclus. Voordat er met een behandeling gestart kan worden, dient een uitgangsecho gemaakt te worden. Dit vindt doorgaans één week tot 3 weken voor de start van de behandeling plaats en wordt indien mogelijk gecombineerd met een prikinstructie. Indien bij de echo geen bijzonderheden worden gevonden, kunt u bij de start van de menstruatie beginnen met de IVF/ICSI behandeling. Op de eerste dag van de menstruatie mailt of belt u naar de IVF-verpleegkundige om door te geven dat u bent gaan menstrueren en om een afspraak te maken voor het geven van het Lucrin depot. Voordat deze injectie wordt gegeven is er een uitgangsecho gemaakt. U krijgt de datum door waarop u mag starten met het toedienen van FSH en wanneer de eerste echocontrole zal plaatsvinden. Het mailadres is [email protected] en het telefoonnummer van de IVF-verpleegkundigen is 070-2106430. De IVF-verpleegkundigen

zijn telefonisch te bereiken op werkdagen tussen 13.30 en 14.00 uur. Mailen kan altijd en wordt elke dag beantwoord. Indien uw menstruatie in het weekend begint, belt u de eerstvolgende werkdag. Indien u geen Lucrin depot krijgt, start U wel met de medicatie zoals afgesproken. De eerste echo gedurende de stimulatie vindt doorgaans ongeveer na 4 dagen FSH prikken plaats. Bij het gebruik van Lucrin krijgt u een datum van de IVF-verpleegkundige waarop u start met het toedienen van FSH (1 x daags 1 onderhuidse injectie).Deze datum ligt doorgaans ongeveer 3 weken na de Lucrin injectie. De injecties met FSH dient u ’s avonds omstreeks hetzelfde tijdstip te gebruiken. U gaat vervolgens hiermee door en komt op de afgesproken dag langs voor echo en soms bloedonderzoek.

Indien u gebruik gaat maken van het Lucrin depot, krijgt u op de eerste dag van uw menstruatie een injectie met Lucrin van een van de IVF-verpleegkundige. Ongeveer 3 weken later ( de datum krijgt u van de IVF-verpleegkundige) start u met de toediening van FSH (1 x daags 1 onderhuidse injectie). De injecties dient u ’s avonds omstreeks hetzelfde tijdstip te gebruiken. U gaat vervolgens met beide middelen door en komt op de afgesproken dag langs voor echo en soms bloedonderzoek. De eerste echo controle vindt ongeveer plaats na 4 dagen gebruik van FSH.

Het echo- en bloedonderzoek De beste en meest gebruikte methode van echo bij IVF/ICSI is de vaginale echografie. Hierbij wordt een staafvormige echokop (waarmee het echoapparaat geluidsgolven uitzendt en opvangt) in de schede gebracht. Door middel van deze geluidsgolven worden op het beeldscherm de eierstokken met daarin de eiblaasjes zichtbaar. Het echo-onderzoek is doorgaans pijnloos en gaat het beste als u een lege blaas heeft. De echografist ziet hoeveel eiblaasjes er zijn en meet hoe groot ze zijn. Tijdens de opeenvolgende echocontroles kan de groei van de eiblaasjes bepaald worden. Bij de controles wordt soms ook bloed geprikt. Ook dit kan een maat geven van de reactie op de gebruikte medicatie. De afspraken van echo- en soms bloedonderzoek tijdens een stimulatie vinden altijd voor 12 uur ’s morgens plaats. ’s Middags is de uitslag van het eventuele bloedonderzoek bekend en wordt in het team besproken hoe uw behandeling verder moet gaan. U wordt vervolgens ’s

middags tussen 15.30 en 16.00 uur door de IVF-verpleegkundige gebeld en hoort u hoe de behandeling vervolgd dient te worden. Het is handig om pen en papier bij de hand te hebben. Over het algemeen wordt er om de dag een nieuwe afspraak voor echo- en bloedonderzoek gemaakt en herhaald deze afspraak zich een stuk of 4 à 5 keer voordat iemand klaar is om een punctie te ondergaan. Het kan ook gebeuren dat iemand heftig op de medicatie reageert, waardoor dagelijkse controle noodzakelijk is. Het is hierdoor niet mogelijk vooraf al afspraken voor echo onderzoek in te plannen. Indien u voor een volgende afspraak voorkeur heeft voor een bepaalde tijd, of op een bepaalde dag of tijd juist niet kunt komen, geeft u dit aan bij de IVF-verpleegkundige. Wij zullen dan proberen hier rekening mee te houden.

Klaar voor de punctie? Als de reactie van de eierstokken goed is verlopen en de eiblaasjes een mooie grootte hebben bereikt, kan de punctie worden afgesproken. Gemiddeld vindt een punctie rond cyclusdag 14 plaats. Sommige vrouwen zijn op cyclusdag 10 al klaar voor een punctie, bij anderen is dit misschien pas op dag 20. U hoort van ons wanneer de laatste dag is dat u de FSH moet spuiten en wanneer u de injectie met Pregnyl/Ovitrelle moet zetten. Het kan echter ook gebeuren dat uw reactie op de hormonen te heftig is en het niet verantwoord is de punctie door te zetten (zie ook hoofdstuk 6.1. Overstimulatie). Ook kan het voorkomen dat de reactie te laag is en om deze reden de punctie niet wordt uitgevoerd.

Het verzamelen van de eicellen (de punctie) Op de dag van de eicelverzameling, de punctie, vindt plaats in onze behandelkamer. Uw partner (of andere begeleider) kan bij de punctie aanwezig zijn. U kunt zelf een CD meenemen met muziek waar u zich prettig bij voelt. U heeft van ons gehoord hoe laat u en uw partner op de IVF-polikliniek worden verwacht. U hoeft niet nuchter te zijn, u kunt gewoon ontbijten. Een half uur voor de punctie krijgt u een tabletje en een injectie om goed ontspannen te zijn en zo min mogelijk pijn te voelen tijdens de ingreep. U kunt hier wat slaperig van worden. Door de medicatie bent u ‘onder invloed’ en mag u absoluut niet zelf met de auto naar huis rijden. U neemt plaats op de gynaecologische stoel waarna op geleide van de echo de eiblaasjes in de eierstokken worden aangeprikt en leeggezogen. Het aanprikken van de eiblaasjes valt meestal mee, maar kan ondanks de verdoving toch pijnlijk zijn. Het aanprikken duurt enkele minuten. Het vocht met daarin de eicellen wordt in buisjes opgevangen. Deze buisjes worden vervolgens in een speciale transportkoffer gezet om de buisjes met daarin de eicellen op de juiste temperatuur te houden. Deze koffer wordt na de punctie door uw partner naar het IVF-laboratorium van het LUMC gebracht. Daar worden de eicellen opgezocht. Uw partner krijgt na 15 minuten te horen hoeveel eicellen er zijn gevonden en brengt vervolgens de koffer meer terug naar het Hagaziekenhuis. Na de ingreep blijft u liggen op een ziekenhuis bed in een aparte kamer. Als uw partner terug is van het LUMC kunt u met uw partner weer naar huis. Eenmaal thuis hoeft u geen speciale maatregelen te nemen. Vaak voelt u zich wat loom en slaperig. U kunt na de punctie nog pijn voelen. Het is daarom verstandig om de rest van de dag rustig aan te doen en om te zorgen geen verdere verplichtingen te hebben. Bij pijnklachten kunt u zo nodig paracetamol gebruiken (maximaal 3 x daags 2 tabletten van 500 mg).Bij de punctie bestaat een kans op een bloeding en het aanprikken van bijvoorbeeld de

darmen. Dit is overigens uiterst zeldzaam. In sommige situaties kan er een verhoogd risico zijn op infectie na de punctie. Daarom krijgt u van ons standaard antibiotica tijdens de punctie.

Het zaad De productie Het zaad moet op de ochtend van de punctie geproduceerd worden. Dit kan het beste gewoon bij u thuis. Hiervoor heeft u al een potje meegekregen of u kunt bijtijds een potje in de apotheek halen. Het zaad moet worden gebracht naar het IVF-laboratorium in het LUMC. Als u ver van het LUMC woont, kunt u het zaad in het ziekenhuis produceren. Dit is alleen nodig indien er meer dan twee uur zit tussen het tijdstip van productie en het inleveren bij het laboratorium. Het zaad wordt verkregen door masturbatie. Een onthouding van ongeveer 3 dagen is voor de punctie aan te raden. Langer heeft geen zin en kan zelfs nadelig zijn voor de zaadkwaliteit. Belangrijk is om de handen en de penis van tevoren te wassen en vooral goed na te spoelen met water (zeepresten kunnen schadelijk zijn voor de zaadcellen!). Als u in de laatste twee maanden voor de behandeling een infectie aan een zaadbal of de urinewegen heeft gehad, als u in die periode een ziekte met hoge koorts heeft doorgemaakt of als u medicijnen (zoals antibiotica) bent gaan gebruiken sinds de laatste zaadanalyse, verzoeken wij u dat zo spoedig mogelijk aan ons te melden. Het kan namelijk zijn dat de zaadkwaliteit is verminderd door de ziekte en/of medicatie. Wij kunnen dan vóór of in het begin van de IVF/ICSI behandeling het zaad nog een keer controleren. De behandeling kan eventueel worden uitgesteld tot het zaad zich weer hersteld heeft.

Het transport Het potje met zaad dient niet te koel en niet te warm vervoerd te worden (15 – 20 graden Celsius).

Het inleveren van het zaad Het potje met zaad en het bijbehorende spermaformulier brengt u op de dag van de punctie tussen 8.30 en 9.00 uur naar het IVF-laboratorium (B3-73), dat verderop in de gang achter de deur van het IVF-centrum ligt. Op het potje en op het bijbehorende spermaformulier moeten de naam en geboortedatum van zowel u als uw partner staan. Het spermaformulier dient door u ingevuld te worden onder het kopje: “Invullen door patiënt”. Daarbij gaat het om de datum en tijdstip van produceren en het aangeven of productie en transport volgens de gegeven instructies zijn verlopen. Indien dit niet het geval is dan graag aangeven hoe van de instructies is afgeweken. De IVFlaboratoriummedewerker van het LUMC zal het potje en formulier in ontvangst nemen en met u bekijken of het formulier juist is ingevuld. Tevens zal gekeken worden of het potje goed gelabeld is. Vervolgens zal u gevraagd worden hiervoor te tekenen op het spermaformulier.

Ingevroren zaad Als er van ingevroren zaad gebruik wordt gemaakt, zorgt het laboratorium er voor dat op de dag van de punctie het zaad wordt ontdooid. Weet u uit ervaring dat het produceren van zaad bij u problemen kan opleveren, meld dit dan tijdig bij uw arts. Ook als u door uw werk vaak afwezig bent, is het zinvol om dit te overleggen. Misschien kan het in een dergelijk geval verstandig zijn om voorafgaand aan de start van de behandeling zaad in te vriezen. In het algemeen geldt dat vers zaad de voorkeur verdient.

IVF vs. ICSI Zoals al eerder genoemd zijn de IVF en ICSI behandeling voor u als patiënt aan elkaar gelijk. Het verschil zit in de laboratoriumfase. Bij IVF zwemmen de zaadcellen in een druppeltje kweekvloeistof zelf naar de eicel toe, waarna bevruchting kan plaatsvinden. Bij ICSI wordt met een uiterst dun glazen naaldje één van de beste bewegende zaadcellen opgezogen en in de eicel gebracht. Deze ingreep is nodig indien de zaadcellen niet in staat zijn zelf tot in de eicel door te dringen. Bij IVF verloopt dit gedeelte nog op natuurlijke wijze. Het inbrengen van een zaadcel in een eicel wil nog niet zeggen dat er altijd bevruchting plaatsvindt. Ongeveer 65% van de eicellen wordt bevrucht als er IVF of ICSI wordt toegepast. Bij ICSI kan niet bij alle verkregen eicellen een zaadcel worden ingebracht. Dit kan alleen bij eicellen die helemaal rijp zijn. Ook niet alle eicellen zullen de injectie goed doorstaan. Het kan ook zijn dat een aantal eicellen met ICSI en een aantal met de IVF-procedure worden behandeld. Dit alles kan per poging verschillend zijn en zal met u worden besproken. Als van tevoren duidelijk is dat u voor ICSI in aanmerking komt, zal dit op de polikliniek tijdens het IVF-intake spreekuur met u worden besproken.

De eigenlijke bevruchting IVF Op de ochtend van de punctie wordt begonnen met het voorbewerken van zaad. De best bewegende zaadcellen worden geselecteerd. Aan het eind van de dag wordt bij elke eicel een groot aantal voorbehandelde zaadcellen gebracht. De volgende dag wordt gekeken of de eicellen bevrucht zijn. U wordt hierover gebeld tussen 15.00 en 17.30 uur (in het weekend gelden andere tijden!) en hoort u de dag en tijdstip van de terugplaatsing.

ICSI Het bovenstaande is grotendeels ook van toepassing bij de ICSI behandeling. Extra is dat de eicellen na de punctie worden ontdaan van het omringende steunweefsel. Hierdoor is te zien welke eicellen rijp zijn. Alleen rijpe eicellen zijn geschikt voor injectie met een zaadcel. Soms treedt er bij een IVF/ICSI behandeling geen bevruchting op. Dit is uiteraard een grote teleurstelling, omdat dan al duidelijk is dat u niet zwanger zult worden in die behandelcyclus. Afhankelijk van de oorzaak, als we die al kunnen geven, zullen we met u bespreken wat dit betekent voor uw verdere behandeling.

De terugplaatsing (embryotransfer) Op de door ons aangegeven dag en tijdstip voor de terugplaatsing, meldt u zich bij het secretariaat van het LUMC en neemt u vervolgens plaats in de wachtkamer. De terugplaatsing vindt plaats in de behandelkamer van het LUMC, die grenst aan het IVFlaboratorium. Het is uiteraard prettig als uw partner ook nu weer aanwezig is. Het terugplaatsen van een embryo is meestal pijnloos en vindt poliklinisch plaats. Met behulp van een eendenbek (speculum) wordt de baarmoedermond in beeld gebracht. Vervolgens wordt een dun slangetje (katheter) via de baarmoederhals in de baarmoederholte gebracht. Via dit slangetje wordt het embryo met een zeer kleine hoeveelheid vloeistof in de baarmoeder geplaatst. Als de blaas halfvol is, verloopt het terugplaatsen over het algemeen gemakkelijker. Na de terugplaatsing mag u alles doen wat u gewend bent. Vijftien dagen na de terugplaatsing kunt u een zwangerschapstest doen. Tevens krijgt u na een eerste terugplaatsing een afspraak voor een nagesprek met uw gynaecoloog.

Het één embryo beleid Bij het terugplaatsen van meerdere embryo’s stijgt de zwangerschapskans weliswaar, maar ook de kans op een meerlingzwangerschap (tweeling of drieling) wordt aanzienlijk groter. Meerlingzwangerschappen geven meer risico’s voor de moeder en de kinderen dan een eenlingzwangerschap (zie ook 6.2.). Zo heeft de moeder een hoger risico op zwangerschapsvergiftiging en hoge bloeddruk en is er bij de bevalling vaker sprake van een kunstverlossing (vacuümpomp, keizersnede). Bij de kinderen komen voornamelijk de vroeggeboorte en een laag geboortegewicht, met de daarbij behorende risico’s, vaker voor. Sommige kinderen, die voortijdig worden geboren, overleven dit niet. Anderen kunnen hier milde tot ernstige handicaps aan overhouden (o.a. motorische stoornissen, leer- en gedragsstoornissen). De meeste tweelingen komen gelukkig gezond ter wereld. De IVF-ICSI resultaten worden voortdurend bestudeerd. Zo is bekend dat veel factoren invloed hebben op de kans op een zwangerschap, de kans op een miskraam en de kans op een meerlingzwangerschap. Dit zijn o.a.: -

Leeftijd van de vrouw

-

Leefstijl van man en vrouw

- Eerdere zwangerschappen - Resultaat van voorgaande IVF/ICSI behandelingen - Aantal beschikbare embryo’s - Snelheid van deling en kwaliteit van de embryo’s - Beschikbaarheid van embryo’s voor invriezen en ontdooien In verband met de verhoogde risico’s bij een meerlingzwangerschap wordt bij een IVF/ICSI behandeling naar een eenlingzwangerschap gestreefd. Door met bovenstaande factoren rekening te houden en steeds vaker één embryo terug te plaatsen, is het percentage meerlingen aanzienlijk gedaald. Gebleken is dat door het invriezen, ontdooien en

terugplaatsen van goede rest-embryo’s de kans om uiteindelijk zwanger te worden niet wordt verkleind. De keuze van het aantal terug te plaatsen embryo’s wordt momenteel als volgt gemaakt: Indien er meerdere goed delende embryo’s zijn bij vrouwen tot 38 jaar, wordt één embryo teruggeplaatst. Dit heeft zeker betrekking op de eerste of tweede cyclus. Vanaf 38 jaar wordt het aantal individueel en in overleg met u bepaald, maar er worden nooit meer dan twee embryo’s teruggeplaatst. Dit is het beleid is landelijk afgesproken.

Invriezen van rest-embryo’s Invriezen van resterende embryo’s is in principe mogelijk, maar niet elk embryo is geschikt voor het invriezen en bewaren. Voorwaarde voor invriezen van embryo’s is dat aan de vereiste infectiescreening is voldaan. Tevens dient het reglement voor het invriezen van embryo’s door beide patiënten ondertekend en ingeleverd te zijn. De praktijk toont aan dat er bij circa 45% van de IVF/ICSI behandelingen overblijvende embryo’s geschikt zijn om in te vriezen. Bij de terugplaatsing is over het algemeen bekend of er embryo’s kunnen worden ingevroren. Soms is dit op deze dag niet met zekerheid te zeggen. U krijgt in dat geval een briefje mee van het LUMC met het telefoonnummer dat u een werkdag later kunt bellen om te horen of invriezen alsnog heeft kunnen plaatsvinden. Ingevroren embryo’s kunnen in een latere cyclus ontdooid en teruggeplaatst worden. Dit gebeurt meestal in een spontane cyclus, dus zonder stimulatie (zie ook hoofdstuk 11). Het verloop van zwangerschappen na gebruik van ingevroren en ontdooide embryo’s is vergelijkbaar met normale zwangerschappen en de gezondheid van kinderen geboren na een dergelijke zwangerschap is normaal. Voor het invriezen van embryo’s is toestemming van beide partners nodig. Voor deze toestemming is een reglement opgesteld. Dit reglement zult u tijdens het inplangesprek met de IVF-arts meekrijgen en dient voor de terugplaatsing ondertekend ingeleverd te worden. Als er embryo’s zijn ingevroren en er treedt geen zwangerschap op na de terugplaatsing aansluitend aan de punctie, zal daarna eerst tot ontdooiing en terugplaatsing van de ingevroren embryo’s worden overgegaan vóór een nieuwe IVF/ICSI behandeling van start kan gaan.

De periode na de terugplaatsing De nu volgende periode van ongeveer 14 dagen is een spannende en onzekere tijd. Aan het eind van deze periode zal blijken of u wel of niet zwanger bent geworden. Realiseer dat medicatie die u gebruikt zwangerschapsverschijnselen kan veroorzaken, terwijl er wellicht geen sprake is van een zwangerschap. Dit kan verwarrende gevoelens opleveren. Al met al is het een grote teleurstelling als na twee spannende weken wachten blijkt dat u niet zwanger bent. Er kunnen een hoop vragen opkomen in de dagen na de negatieve uitslag. Tijdens het nagesprek kunt u die aan uw gynaecoloog stellen of bellen of mailen naar de IVFverpleegkundigen. De menstruatie kan tijdens het gebruik of pas na het stoppen van de utrogestan optreden en is in sommige gevallen heviger dan normaal. Bij klachten of vragen kunt u altijd contact met een IVF-verpleegkundige opnemen. Als de uitslag positief is, dient u nog ongeveer drie weken door te gaan met utrogestan. Hier heeft u een herhaalrecept voor nodig, wat u bij de IVF-verpleegkundige kunt halen. Zij zal ook een afspraak voor echoonderzoek worden afspreken.

Voorzorgen tijdens en na de behandeling Sporten kan en mag tijdens een IVF/ICSI behandeling. Naarmate de stimulatie vordert, groeien de eierstokken en kunnen deze flink gevoelig worden. Vanaf dit moment raden we intensief sporten af. Na de terugplaatsing heeft sporten geen negatieve invloed op de kans om zwanger te worden. Na de punctie zijn echter de eierstokken nog gezwollen en kwetsbaar en wordt geadviseerd met intensief sporten te wachten tot u absoluut geen klachten meer heeft. Vrijen is tijdens de stimulatie toegestaan. Bedenk wel dat voor de punctie en dus voor het inleveren van sperma drie dagen onthouding wordt geadviseerd, zodat de spermakwaliteit optimaal is. Na de punctie is vrijen af te raden totdat u geen vaginaal bloedverlies meer heeft en de klachten van gevoelige eierstokken niet meer aanwezig zijn. Vakantie plannen net na de terugplaatsing kan onhandig zijn. De zwangerschapstest is ook bedoeld om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap uit te sluiten en indien er complicaties optreden na de behandeling zijn er extra controles nodig. Zes weken na de punctie is het in bijna alle gevallen mogelijk om op reis te gaan.

De kansen De kans dat een IVF-behandeling slaagt en er een kind wordt geboren, is niet voor iedereen gelijk. Er zijn vele factoren die uitmaken of de poging uiteindelijk zal slagen of niet. De kans kan worden uitgedrukt per gestarte poging of bijvoorbeeld per terugplaatsing (= een complete behandeling). Verder kan men over geboorte van een kind praten of alleen over een beginnende zwangerschap. Landelijk wordt het resultaat uitgedrukt in de kans op een doorgaande zwangerschap per gestarte behandeling. Hierbij worden ook de zwangerschappen na invriezen en ontdooien meegeteld. De natuurlijke kans op een spontane zwangerschap en een kind is bij jonge mensen ongeveer 15% per maand gedurende het eerste jaar. Bij een IVF/ICSI-behandeling in het LUMC is de kans dat er een kind geboren wordt gemiddeld 27% per gestarte poging. De afgelopen jaren bleek de gemiddelde kans op een tweelingzwangerschap ongeveer 5% van alle goede zwangerschappen. Van de in het LUMC met IVF/ICSI-behandeling gestarte patiënten heeft 60% inmiddels één of meerdere kinderen. De uiteindelijke kans dat een IVF poging wel of niet lukt, hangt voornamelijk af van het feit of er een goed delend embryo kan worden teruggeplaatst. Aan het verkrijgen van meerdere goed en snel delende embryo’s gaan echter veel stappen vooraf. Bij iedere stap in de behandeling kan iets tegen zitten of kunnen er factoren zijn die positief dan wel negatief werken, maar waar niets aan te veranderen valt. Voorbeelden hiervan zijn: - te hevige reactie op de hormoonstimulatie, waardoor de punctie afgelast moet worden - onvoldoende reactie op de hormoonstimulatie (met soms ook het voortijdig afbreken van de behandeling tot gevolg).

- De eisprong kan, ondanks het gebruik van Lucrin, Synarel, Decapeptyl, Cetrotide of Orgalutran al optreden voor de punctie en deze hierdoor niet door kan gaan, omdat er dan geen eicellen meer kunnen worden gevonden. - Mindere kwaliteit van de zaadcellen. - Beperkte of geen bevruchting van de eicellen - Minder goede of minder snelle deling van embryo’s De meeste behandelingen leiden tot een terugplaatsing, maar daarna treedt toch vaak geen innesteling op. Hiervoor is meestal geen oorzaak aan te wijzen. Een zwangerschapskans van ca. 30% per terugplaatsing betekent dat van elke drie pogingen er twee niet lukken en slechts één wel. Voor iedereen geldt dat we na elke behandeling met u bespreken of voortzetten van de behandeling zinvol lijkt of niet. U kunt er dus niet vanuit gaan dat iedereen driemaal (het aantal behandelingen, welke de basisverzekering anno 2013 vergoedt) behandeld kan worden.

Leeftijd en de kans op een succesvolle behandeling Met het toenemen van de leeftijd van de vrouw vermindert de kans op zwangerschap onder andere door de afname van het aantal eicellen en de kwaliteit van de eicellen. Er zal op indicatie gekeken worden of eventueel aanpassingen in de behandeling dienen plaats te vinden (bijvoorbeeld verandering in dosering en de startdag van de medicatie). Daarnaast wordt boven de 41 jaar in principe geen nieuwe (eerste) IVF/ICSI behandeling gestart. Naast het feit dat de kans op zwangerschap afneemt met de leeftijd van de vrouw, neemt de kans op een miskraam met het stijgen van de leeftijd toe. Bij een IVF/ICSI behandeling is de gemiddelde kans dat een ontstane zwangerschap ook werkelijk tot de geboorte van een kind leidt ongeveer 75-80%. Bij jongere vrouwen is de kans het grootst dat de zwangerschap goed gaat, maar bij vrouwen rond de 40 jaar daalt deze kans tot ongeveer 65%.

Hoe is de kans op succes te beïnvloeden? U kunt zelf een aantal dingen doen om de kans op een succesvolle afloop van de behandeling te bevorderen. In deze paragraaf worden deze zaken besproken. Het is bekend dat overgewicht op vele manieren de kans op een succesvolle behandeling negatief kan beïnvloeden. Bij mannen vermindert het de zaadkwaliteit en daardoor de kans op bevruchting. Bij vrouwen vermindert overgewicht de kans op een zwangerschap en daarbij verhoogt het de kans op een spontane miskraam. Tijdens een zwangerschap is er daarnaast een verhoogde kans op complicaties, zoals een hoge bloeddruk. Ook is er een verhoogd risico op een te klein of juist een te groot kind. In beide gevallen zal het kind in het latere leven een grotere kans op gezondheidsproblemen ervaren ten opzichte van kinderen met een normaal geboortegewicht. Overgewicht wordt berekend aan de hand van twee factoren, het gewicht en de lengte. De mate van overgewicht kan bepaald worden aan de hand van de ‘body mass index’ (BMI), ook wel de Quetelet Index genoemd. De BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilo’s te delen door de lengte in meters en deze uitkomst nog een keer te delen door de lengte in

meters. Wanneer de BMI boven de 25 kg/m2 uitkomt, is er sprake van overgewicht. Als de BMI boven de 34 kg/m2 uitkomt, dient u eerst af te vallen voordat met een behandeling gestart kan worden. Ook roken door de man en/of de vrouw vermindert de kans op zwangerschap. Het geeft schade aan de bloedvaten, die nodig zijn voor de innesteling en de vorming van de moederkoek. Roken tijdens de zwangerschap geeft meer kans op een spontane miskraam en op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Loslating van de moederkoek en te kleine kinderen worden vaker gezien bij rokende moeders. Bij rokende mannen is er vaak sprake van een verminderde zaadkwaliteit. Ook van alcohol zijn nadelige effecten op de kans op zwangerschap en ontwikkeling van het ongeboren kind bekend.

Stoppen of doorgaan? Na elke behandeling heeft u met uw behandelend arts een evaluatiegesprek. Indien u helaas niet zwanger bent geworden, zal bij dit gesprek besproken worden hoe de voorgaande poging is verlopen en wat er eventueel niet goed is gegaan. Ook komt hier aan de orde of het (medisch gezien) zinvol is om door te gaan met verdere behandeling of dat stoppen beter is. Indien u verder behandeld wil worden, wordt met u besproken wat er eventueel veranderd moet worden en wanneer een volgende behandeling kan plaatsvinden. Indien gewenst kan een pauze in de behandeling ingelast worden. Zoals al eerder besproken, is het niet voor iedereen zinvol om drie IVF/ICSI behandelingen te ondergaan (het aantal dat nu door de basisverzekering wordt vergoed). Anderzijds kan het soms na drie behandelingen nog wel zinvol zijn om door te gaan. Echter dient u dan zelf de behandeling en bijkomende medicatie te betalen. Na zes behandelingen zonder zwangerschap is het meestal niet meer zinvol om verder te gaan. IVF/ICSI resultaten in het LUMC en de Transportklinieken Zoals al eerder in deze folder vermeld zijn er vele factoren van invloed op het succes van de IVF/ICSI behandeling. Het hierop volgende overzicht is bedoeld om een indruk te geven van de gemiddelde kans op zwangerschap, meerlingzwangerschap en op een niet goed aflopende zwangerschap. Voor ieder paar afzonderlijk zullen er dus invloeden kunnen zijn waardoor u hierop meer of minder kans heeft. De kansen zijn berekend als kans per gestarte poging. Tevens wordt getoond dat er een verschil is tussen een beginnende zwangerschap, vastgesteld met een zwangerschapstest en een goede doorgaande zwangerschap, die uiteindelijk tot de geboorte van één of meerdere kinderen leidt. Het overzicht is samengesteld met de gegevens uit 2006 tot en met 2010 van het Leids Universitair Medisch Centrum en Transportklinieken [1] met IVF en/of ICSI behandelde patiënten.

[1] Transportklinieken zijn de met het LUMC samenwerkende ziekenhuizen, het Haga ziekenhuis, Het MCHaaglanden en het Bronovo ziekenhuis, alle te Den Haag. Van deze zwangerschappen ontstond 34,1% na invriezen, ontdooien en terugplaatsen van embryo’s. Bij een ontstane zwangerschap na een IVF/ICSI behandeling is er bij 74,0% sprake van een doorgaande zwangerschap. Van belang is te weten dat er steeds minder embryo’s per keer worden teruggeplaatst. Dankzij het gebruik van invriezen en ontdooien van de overige embryo’s, daalde de zwangerschapskans per gestarte poging niet, maar het aantal meerlingzwanger-schappen wel.

Risico’s en complicaties

Overstimulatie (OHSS) Overstimulatie is de term waarmee eigenlijk het Ovarieel HyperStimulatie Syndroom (OHSS) wordt bedoeld. Iedere vrouw die behandeld wordt met hormonen in het kader van een vruchtbaarheidsbehandeling loopt een zeker risico op een overstimulatie. Vooral als er veel eiblaasjes groeien en de hormoonspiegel in het bloed erg hoog wordt, neemt het risico toe. De klachten van een overstimulatie treden meestal pas op na de punctie, vaak pas na de terugplaatsing. Klachten zijn buikpijn, opgezette buik, gewichtstoename en zich niet lekker voelen. Neemt u gewicht na de Pregnyl of Ovitrelle injectie met meer dan 2 kilogram toe en/of krijgt u steeds meer buikpijnklachten ondanks rust, voldoende drinken en het gebruik van paracetamol, neem dan contact met ons op. Wij zullen beoordelen of u langs moet komen voor een aanvullend echo- en bloedonderzoek. Hiermee kan de ernst van overstimulatie

bepaald worden. Meestal kan volstaan worden met poliklinische controle. Daarnaast zijn rust, voldoende drinken en het gebruik van paracetamol belangrijk om de klachten te doen verminderen. Slechts zeer zelden is het nodig om iemand op te nemen (dit is dan vooral bedoeld om stollingsstoornissen (trombose) te voorkomen). Wij willen deze situatie natuurlijk zoveel mogelijk voorkomen. Dat doen we door zo laag mogelijk te doseren en frequente controles uit te voeren tijdens de stimulatie. Als tijdens de stimulatie blijkt dat er (te) veel eiblaasjes groeien en de hormoonspiegel (te) hoog wordt dan kan worden besloten geen punctie te doen omdat de kans op een overstimulatie te hoog is. Als bij de punctie erg veel eicellen worden gevonden, krijgt u instructies mee van de IVF-arts om eventuele overstimulatie snel te herkennen en zo nodig te behandelen.

Meerlingzwangerschap Meerlingzwangerschappen na een IVF/ICSI behandeling komen voor. Ongeveer 5% van de doorgaande zwangerschappen in het LUMC zijn een meerlingzwangerschap. Hoewel door het aangepaste terugplaatsingsbeleid de kans op een meerling zo laag mogelijk gehouden wordt, is het toch van belang om hierover samen met uw partner na te denken vóór de start van de behandeling en er indien nodig bijtijds met uw arts over te spreken. Bij meerlingen gaat het meestal om tweelingen. Omdat er ook eeneiige tweelingen voorkomen is er een uiterst kleine kans dat een terugplaatsing van twee embryo’s tot een drielingzwangerschap leidt. Meerlingzwangerschappen brengen beduidend meer risico’s met zich mee dan eenlingzwangerschappen, voornamelijk vroeggeboorte en alle gevolgen daarvan op korte en lange termijn.

ICSI risico’s Uit de gegevens die tot nu toch bekend zijn, blijkt dat de kans op aangeboren afwijkingen bij ICSI nauwelijks verschilt van die bij andere zwangerschappen. Wel blijkt dat er een licht verhoogde kans is op een kind met een afwijkend aantal geslachtschromosomen (de X- en Ychromosomen, die het geslacht bepalen). Het betreft afwijkingen die in spontaan ontstane zwangerschappen ook voorkomen. Bij ICSI zwangerschappen komen deze afwijkingen iets vaker, maar nog steeds bij minder dan 1% van de zwangerschappen voor. Het betreffen overigens geen levensbedreigende aandoeningen. Verder wordt steeds duidelijker dat de kwaliteit van het zaad deels bepaald wordt door een aantal erfelijke factoren bij de man. Mannen met deze afwijkingen kunnen door middel van ICSI dit doorgeven aan hun zonen. Deze jongens kunnen later ook een afwijkende zaadkwaliteit blijken te hebben. Of dit bij die zonen ook weer tot verminderde vruchtbaarheid leidt is onbekend. Het is mogelijk om voorafgaand aan de ICSI behandeling bij de man een algemene chromosomenkweek te doen. Er wordt dan gekeken of er geen grove afwijkingen zijn aan de chromosomen (bijvoorbeeld zogenaamde translocaties), die als zij doorgegeven worden aan een kind, problemen kunnen veroorzaken. Dit onderzoek wordt alleen nog op indicatie aan mannen van stellen die een ICSI behandeling gaan doen geadviseerd.

Overige risico’s Zoals al beschreven in hoofdstuk 4.5. bestaat er bij de punctie een kans op een bloeding en het aanprikken van bijvoorbeeld een darm. Daarnaast bestaat er een geringe kans op het optreden van een infectie. Ook bij een IVF/ICSI behandeling bestaat er een kleine kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bij vrouwen met niet goed functionerende eileiders of (deels) afwezige eileiders is die kans iets groter (1-1,5% per terugplaatsing van een embryo of 4% per zwangerschap). Ongeveer 20% van de zwangerschappen blijkt na IVF/ICSI niet goed te gaan en eindigt helaas met een miskraam (spontane abortus). Dit is vaak al in de eerste weken nadat u weet dat u zwanger bent.

Begeleiding Vruchtbaarheidsbehandelingen als IVF/ICSI kunnen een groot beroep doen op de draagkracht van het betreffende paar. Het feit dat een IVF/ICSI behandeling vaak de laatste kans op een zwangerschap is, de onzekerheid over de kans van slagen en de grote inspanning van de behandeling kunnen een extra belasting vormen. Veel paren kunnen de draaglast die deze onzekere periode met zich meebrengt goed met elkaar hanteren. Toch worden veel paren op één of ander moment geconfronteerd met vragen waar zij niet direct een antwoord op weten. Veelal hebben deze vragen betrekking op: - persoonlijke beleving (angst en onzekerheid, schuldgevoel, belasting van de medische behandeling, omgaan met de medische wereld, wisselwerking tussen lichaam en geest) - gevolgen voor de relatie (beleving van de onvruchtbaarheid, eventuele veranderingen in de relatie, samen kunnen beslissen over al dan niet verder gaan met een behandeling) - omgaan met de omgeving (familie, vrienden, collega’s, werkgever) - normen en waarden (eigen normen en waarden, maar ook die van de omgeving waarbij religie of overtuiging een rol kunnen spelen) - gevolgen voor de seksuele relatie (minder zin, pijn bij vrijen, geen spontaniteit meer, toegenomen prestatiedruk voor de mannelijke partner, of andere seksuele problemen) Wanneer u iets van het bovenstaande herkent, dan kan dit voor u een reden zijn om hierover eens met ons sociaal psychiatrisch verpleegkundige te praten. Zij behoort tot ons fertiliteitsteam. U kunt naar haar vragen via uw fertiliteits-arts of via de IVFverpleegkundigen. Ten aanzien van het laatste punt ‘gevolgen voor de seksuele relatie’ is er de mogelijkheid om met een van onze seksuologen te praten. Zij hebben de tijd en de expertise om u en uw partner te helpen met deze vaak voorkomende problematiek. U kunt met een van hen een afspraak maken via uw fertiliteits-arts of via de IVF-verpleegkundigen. Ook kunt u zelf een afspraak maken op telefoonnummer 070 210 2112.

De zwangerschap Vijftien dagen na de terugplaatsing wordt een zwangerschapstest verricht. Dit gebeurt door middel van een urinetest. Van de zwangerschappen die op deze manier worden vastgesteld blijkt uiteindelijk bijna een kwart af te vallen doordat er sprake is van een vroege miskraam of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Een positieve zwangerschapstest is dus een heel goed begin, maar het is nog maar steeds een begin! Als u zwanger bent, moet u doorgaan met het gebruik van de Utrogestan capsules (driemaal daags twee capsules vaginaal). Er zal een afspraak worden gemaakt voor een zwangerenecho. Dit is een vaginale echo die ongeveer 5 weken na de eicelpunctie zal worden verricht. Op deze echo kunnen we zien waar de zwangerschap zich bevindt en of er sprake is van een eenling of tweeling. Meestal is er dan al een kloppend hartje te zien. Als u vanwege eileiderafwijkingen meer risico’s heeft op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap dan moet de echo een week eerder worden gemaakt. Het is dan lang niet altijd zo dat er al een kloppend hartje gezien kan worden. Het belangrijkste is dan eerst om vast te stellen dat de zwangerschap op de juiste plaats zit. Na de eerste echo wordt u verwezen naar ons verloskundig intakespreekuur. Daar vindt nogmaals een echocontrole plaats. De zwangerschap wordt gerekend in weken, gerekend vanaf de punctiedatum plus twee weken. Tijdens het verloskundig intake spreekuur zal worden bepaald of de controles worden overgenomen door een verloskundige of op indicatie door een gynaecoloog. Dit hoeft niet per se in het Hagaziekenhuis te zijn. Het is van belang om met de Utrogestan door te gaan tot de eerste echo. Daarnaast is het gebruik van foliumzuur tot de tiende week van de zwangerschap van belang. Tijdens de zwangerschap kan onderzoek worden gedaan naar aangeboren afwijkingen. Het betreft o.a. onderzoek naar het syndroom van Down en onderzoek naar lichamelijke afwijkingen. Na de eerste echo zult u hierover meer mondelinge en schriftelijke informatie tijdens het verloskundig intake spreekuur.

De wachttijd; behandelingstijd De daadwerkelijke start van de behandeling zal door de IVF-verpleegkundige aan de hand van de menstruatiecyclus gepland worden. Het moment van starten is verder afhankelijk van de onderzoeken, die (eventueel) nog moeten worden verricht. U kunt ervan uitgaan dat u tijdens een IVF/ICSI-behandelingen 7 tot 15 dagen achter elkaar dagelijks een injectie nodig heeft. Ook moet u ongeveer 5 tot 7 maal (echo- en soms bloedcontroles, punctie en terugplaatsing) naar de kliniek komen in ongeveer twee weken tijd. Dit kan met uw werk lastig zijn. U dient bijtijds te bedenken hoe u dit kunt regelen. Wij proberen zoveel mogelijk rekening te houden met uw wensen, maar hopen ook dat u begrijpt dat dit niet altijd mogelijk is.

Een IVF/ICSI behandeling is een energie- en tijdrovende behandeling. Niet alleen voor u maar ook voor ons. Het is van het grootste belang dat u zich houdt aan de gemaakte afspraken. Wij hebben er begrip voor dat er redenen zijn om het met u afgesproken moment van starten uit te stellen. Wij vragen u echter dit zeer tijdig aan ons te melden. Het is jammer als de opengevallen plaatsen niet zouden kunnen worden benut door anderen. Nadat er een IVF/ICSI behandeling heeft plaatsgevonden, maar helaas geen zwangerschap is opgetreden, komt vaak de vraag op wanneer verder kan worden gegaan met een nieuwe behandeling. De eerste cyclus na een stimulatie wordt per definitie als rustmaand aangehouden. In deze periode vindt doorgaans een nagesprek met de behandelend arts plaats. Hier zal gekeken worden wanneer een nieuwe stimulatie dan wel ontdooicyclus gestart kan worden.

Financiën Momenteel worden in principe de eerste drie behandelingen (inclusief medicatie) volledig door de basisverzekering vergoed. Echter het vergoedingsstelsel veranderd voortdurend. Het is daarom handig als u zich alvast laat informeren door uw verzekering over wat er wel en niet betaald wordt. Ook is het nuttig om te weten wat er precies bij uw verzekering onder een behandeling wordt verstaan. Soms telt een behandeling pas als zodanig wanneer een punctie en terugplaatsing zijn verricht, maar vaak telt een behandeling als zodanig als op de eerste dag van de menstruatie de medicatie is gestart (ongeacht of er een punctie en terugplaatsing hebben plaatsgevonden). De kosten voor een IVF/ICSI behandeling bestaan uit twee componenten, een bedrag voor de behandeling in het ziekenhuis en een bedrag voor de medicatie. De hoogte van het bedrag voor de medicatie is afhankelijk van de duur en de hoogte van de dosering van de medicatie. De kosten verbonden aan het invriezen en ontdooien van embryo’s en het terugplaatsen daarvan worden vergoed als deze voortkomen uit een behandeling die ook vergoed werd.

Ontdooicyclus Als er meerdere embryo’s zijn van goede kwaliteit, kunnen de embryo’s die niet worden teruggeplaatst, worden ingevroren. Afhankelijk van de menstruatiecyclus wat de beste manier is om tot ontdooiing en terugplaatsing van de ingevroren embryo’s te komen.

Natuurlijke cyclus Indien er sprake is van een regelmatige cyclus tussen de 21 en 35 dagen wordt vaak gekozen voor terugplaatsing in de eigen cyclus. De punctie waarbij de eicellen werden verzameld, is een kunstmatige ovulatie (eisprong) geweest. Drie dagen na deze eisprong zijn de overgebleven embryo’s ingevroren. In de cyclus waarin u bent ingepland om met een ontdooicyclus te starten, zal op zoek gegaan worden naar de eisprong en drie dagen daarna zal tot ontdooiing worden overgegaan. Hierdoor loopt de huidige cyclus gelijk aan het ontwikkelingsstadium van het embryo. In het lichaam vindt een eisprong plaats. De eicel die hierbij vrijkomt, is niet nodig voor de behandeling, er is immers een embryo dat zal worden ontdooid en teruggeplaatst. Na de

eisprong blijft echter een geel lichaam (corpus luteum) achter dat hormonen produceert. Dit maakt dat u in deze cyclus geen Utrogestan hoeft te gebruiken. Het is van groot belang het moment van het in gang zetten van de eisprong vast te stellen. Daartoe zijn er in deze cyclus een aantal afspraken / onderzoeken. Onderstaande gegevens zijn gebaseerd op een cyclus van ca. 28 dagen. Indien uw cyclus hier teveel van afwijkt, zullen eventuele wijziging voor uw behandeling met u worden afgesproken. - Rond cyclusdag 13 vindt echoonderzoek plaats. Bij de echo wordt gekeken naar de dikte van het slijmvlies en naar de grootte van een ontwikkelende follikel in de eierstokken.Tevens wordt bepaald of u kunt starten met ovulatietesten in urines. Soms is een enkele echo voldoende, soms zijn er meerdere nodig. - Pregnyl/Ovitrelle. In sommige gevallen is het gebruik van Pregnyl of Ovitrelle nodig om een ovulatie in gang te zetten. U hoort van ons indien u de Pregnyl of Ovitrelle dient te gebruiken. In deze cyclus is er geen bepaald tijdstip voor het gebruik hiervan, u mag indien nodig de Pregnyl of Ovitrelle ’s avonds op een voor u gewenst tijdstip gebruiken.

Clomid-/FSH-ondersteunde cyclus In sommige gevallen is het niet handig om op zoek te gaan naar de ovulatie in een geheel natuurlijke cyclus. Vaak is dit het geval bij vrouwen die een onregelmatige of een erg lange cyclus hebben. Het kan soms mogelijk zijn om met ondersteuning van clomifeencitraat (Clomid) tabletten de cyclus te optimaliseren. Deze tabletten dienen van cyclusdag 3 tot en met dag 7 ingenomen te worden. De dosering kan 50, 100 of 150 mg per dag zijn. Ook in deze cyclus dienen ovulatietesten in de urines te worden gedaan om een eventuele eigen eisprong op te sporen. U hoort van uw arts welke dosering u moet gebruiken. De IVFverpleegkundige spreekt met u de datum voor de eerste echocontrole af. Ook zal zij aangeven wanneer u moet starten met het doen van ovulatietesten. Vrouwen die een onregelmatige cyclus hebben, maar onvoldoende/niet op Clomid reageren, kunnen soms door milde stimulatie met FSH (Gonal-F/Puregon/Menopur/Fostimon) tot een ovulatie komen. De dosering van de medicatie, de cyclusdag van de eerste echo en het moment van van het doen van ovulatietesten zullen door uw behandelend arts en IVFverpleegkundige worden besproken.

(G)EEP cyclus Indien een cyclus zo onregelmatig of geheel afwezig is en daardoor een ovulatie met bovenstaande middelen niet (of zeer moeilijk) te krijgen is, kan gekozen worden voor terugplaatsing in een (G)EEP cyclus. (G)EEP staat voor GnRH-agonist, Exogene Oestrogenen en Progesteron. Een (G)EEP cyclus is een geheel kunstmatige cyclus, waarbij de fases van een natuurlijke cyclus worden nagebootst. In een opbouwend schema worden hormoontabletten gebruikt (Progynova 1 en 2 mg) om het slijmvlies op te bouwen. Wanneer het slijmvlies dik genoeg is, kan de 2e fase van de cyclus gestart worden door Utrogestan te gaan gebruiken. Op dat moment is duidelijk wanneer tot ontdooiing van een embryo kan worden overgegaan. Vrouwen die van zichzelf geen menstruatiecyclus hebben krijgen een EEP-schema. Bij vrouwen met een onregelmatige cyclus kan het zijn dat de eigen cyclus de

EEP cyclus verstoord. In dit geval dient er naast de tabletten Progynova in de eerste week ook Decapeptyl/Synarel (GnRH-agonist) gebruikt te worden of krijgen zij een Lucrin depot (GnRH-agonist). Zij krijgen dus een GEEP schema. U krijgt een schema mee op papier met een uitgebreide uitleg.

Klaar voor ontdooien Op de dag van ontdooien wordt u ’s middags tussen 15.00 en 17.30 uur door het LUMC gebeld. De terugplaatsing vindt één dag na ontdooien plaats. Wanneer u gebeld wordt door het LUMC, hoort u hoeveel embryo’s er ontdooid zijn en hoe laat de terugplaatsing zal zijn. Soms wordt er (vanwege logistieke redenen) teruggeplaatst op dezelfde dag als de ontdooiing. U hoort dat als u gebeld wordt over de planning van de ontdooiing. U wordt vervolgens op de dag van ontdooien voor 12 uur gebeld om te horen of en hoe laat de terugplaatsing dezelfde dag zal zijn. Let op! In het weekend gelden andere tijden voor het gebeld worden over het ontdooien.

Bereikbaarheid en locatie De stimulatiefase en punctiefase van de IVF/ICSI behandeling vinden plaats op de polikliniek Gynaecologie van het HAGAziekenhuis, locatie Sportlaan. De laboratoriumfase en de terugplaatsing van embryo’s vinden plaats op de polikliniek Gynaecologie en Voortplanting van het LUMC. De polikliniek van het LUMC bevindt zich op de derde verdieping (H-3-P). Voor de IVF/ICSI behandeling gaat u de witte deur door om het IVF-centrum te betreden. Hier bevinden zich wachtruimte 3, de behandelkamers en even verderop het IVF-laboratorium, waar ook het zaad moet worden ingeleverd (B-3-73). Voor het maken van afspraken kunt u bellen of mailen met een van de IVF-verpleegkundigen. Zij plannen de echo afspraken en punctiedatum. Ook kunnen zij een afspraak plannen bij uw behandelend arts. Het telefoonnummer is 070-2106430 (13.30-14.00) of u kunt mailen naar [email protected]

Buiten de normale werkuren zijn vaak geen teamleden aanwezig in het ziekenhuis. Er is echter altijd een dienstdoende arts aanwezig die in noodsituaties een van de fertiliteitsartsen van het Hagaziekenhuis kan bereiken. U belt dan naar het algemeen telefoonnummer van het Hagaziekenhuis 070-2100000. U vraagt dan naar de dienstdoende gynaecoloog en meldt dat u met een IVF/ICSI behandeling bezig bent.

Het gebruik van restmateriaal In het kader van uw IVF/ICSI behandeling zijn bij u eicellen en sperma verkregen om bevruchting buiten het lichaam tot stand te brengen. De bevruchte eicellen worden na deling teruggeplaatst in de baarmoeder. Indien er na terugplaatsing embryo’s over zijn, wordt bekeken of deze geschikt zijn om in te vriezen. Als dat zo is worden deze embryo’s ingevroren (zie 4.11).

Het kan zijn dat bij een IVF/ICSI behandeling een deel van het sperma en een deel van de eicellen niet gebruikt zijn. In het geval van sperma kan dit voorkomen als na inseminatie (bij IVF) of na injectie (bij ICSI) er nog sperma over is. In het geval van eicellen kan dit voorkomen bij een ICSI behandeling als eicellen onrijp zijn en daarom niet geschikt zijn om te injecteren. We noemen dit “restmateriaal”. Dit restmateriaal is vaak bruikbaar voor (wetenschappelijk) onderzoek naar fertiliteitsstoornissen. Vrijwel alle kennis op het gebied van IVF en ICSI is opgedaan door medisch-wetenschappelijk onderzoek. Bij veel van dit onderzoek wordt restmateriaal van patiënten gebruikt. Dit gebeurt geanonimiseerd of gecodeerd. Geanonimiseerd wil zeggen dat het materiaal niet herleidbaar is tot de patiënt. Gecodeerd wil zeggen dat het materiaal indirect herleidbaar is tot een patiënt. Onderzoek waarvoor uw uitdrukkelijke toestemming nodig is, wordt alleen gedaan als de Commissie Medische Ethiek hiervoor toestemming heeft gegeven en nadat wij die uitdrukkelijke toestemming van u hebben gekregen.

Wat moet u doen? - u hoeft niets te doen als u geen bezwaar heeft tegen het gebruik van restmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek zoals hierboven beschreven. - als u wel bezwaar heeft, kunt u dit melden aan uw behandelend IVF-arts. Dit wordt dan aangetekend en doorgegeven aan het laboratorium van het LUMC, zodat het restmateriaal niet wordt gebruikt. Dit heeft absoluut geen consequenties voor uw behandeling! Wij hopen u zo voldoende informatie gegeven te hebben. Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u deze altijd stellen aan uw behandelend arts.

Opmerkingen en suggesties; klachten

Opmerkingen en suggesties Wij streven ernaar om een hoge kwaliteit te bieden, zowel in medisch-technisch opzicht als ook in de zorg en aandacht voor de patiënt. Mocht u naar aanleiding van uw behandeling opmerkingen of suggesties hebben dan horen wij dat graag. Uw opmerkingen en suggesties kunnen wellicht bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit. U kunt uw opmerkingen en suggesties (mondeling of schriftelijk) melden aan uw behandelend arts of aan een van de IVF-verpleegkundigen. Ook kunt u mailen naar [email protected]

Klachten Heeft u klachten over uw behandeling dan horen wij dat graag zo snel mogelijk van u. Op die manier kunnen we het snelst tot een oplossing komen. U kunt u klacht indienen bij de direct

betrokkene en/of diens leidinggevende. Dit is over het algemeen de beste manier om gezamenlijk tot een oplossing te komen. Mocht dit niet uw voorkeur hebben dan kunt u zich ook wenden tot klachtencommissie van het Hagaziekenhuis. Zie hiervoor de website van het Hagaziekenhuis.

Informatiebronnen Zwanger worden. Handboek voor kinderwensers en twijfelaars, Mariel Croon. Uitgeverij Thoenis Reageerbuisbevruchting, Carl Wood. Uitgeverij Servire, Katwijk. Een uitgebreide beschrijving van technieken en procedures. Over voortplanting gesproken......, div. auteurs. Uitgeverij Intermediair/Wolters Noordhoff. Gebundelde uitgave van een serie artikelen in het weekblad Intermediair. Rond onvruchtbaarheid, Helmerhorst e.a. Uitgeverij Versluys. Zwanger via een omweg, Didi Braat en Gemma Kleijne. Uitgeverij Kosmos Ongewenst kinderloos, R. van Walbeek. Uitgeverij Passage Andere informatiebronnen: Patiënten Vereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek (FREYA) Postbus 476 6600 AL Wijchen www.freya.nl CD Rom Als Zwanger worden niet lukt. (ISBN 90 373 04 990). In de boekhandel verkrijgbaar IVF resultaten van Nederlandse klinieken kunt u vinden op de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: http://www.nvog.nl/voorlichting/IVFresultaten/default.aspx