03/2013
september 2013
I
I
P 206097 P | Afgiftekantoor 206097 | DÉPOT BRUXELLES Brussel XX
Exemplaar voorbehouden aan het MEDISCH CORPS Tijdschrift van de BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
Over zin (of onzin) van voedingssupplementen P ro f.
Em.
Pierre
Block
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
Om te beginnen moet erop gewezen worden dat voedingssupplementen niet tot de geneesmiddelen worden gerekend maar tot de voedingsmiddelen. Het klopt dat ze aan een reeks controles onderworpen zijn, maar de meeste voldoen niet aan de strenge criteria van onschadelijkheid en vooral doeltreffendheid die momenteel gelden voor elk geneesmiddel (al heeft dat een paar uiterst zeldzame maar ernstige problemen niet kunnen voorkomen, laten we daar eerlijk over zijn). We dienen te beseffen dat maar weinig klinisch onderzoek aan voedingssupplementen is gewijd en dat geen enkel onderzoek hun nut heeft kunnen aantonen. Sommige kunnen zelfs toxisch zijn, vooral bij overdosering. Ook zijn er de risico’s die men loopt met supplementen die rechtstreeks op het internet worden gekocht en waarvoor, net als voor geneesmiddelen die vrij op het web te koop zijn, geen enkele waarborg inzake conformiteit bestaat, laat staan inzake doelmatigheid of onschadelijkheid, want ze worden niet door enige officiële instantie gecontroleerd. Sommige worden trouwens slecht opgenomen door het spijsverteringskanaal. Deze opmerkingen gelden onder meer voor de talloze vitaminecomplexen, vaak met te lage dosissen. De doeltreffendheid ervan is maar zelden aangetoond bij mensen die gezond en gevarieerd eten, met veel natuurlijke vitamines, spoorelementen, essentiële aminozuren en bepaalde mineralen die onmisbaar zijn voor onze stofwisseling. Voorstanders van vitaminecomplexen zullen daarop antwoorden dat onze voeding almaar meer verontreinigd is door insecticiden, pesticiden, zware metalen en andere toxische stoffen waardoor ze een aantal van haar heilzame aspecten verliest, dat sommige vette vissoorten zoals tonijn en zalm, rijk aan omega-3, in de loop van hun relatief lange leven grote hoeveelheden zware metalen kunnen opstapelen (wat minder het geval is voor haring of sardien). Daarnaast kan de kunstmatige voeding bij de teelt van die vissen hun vetzuursamenstelling
I
wijzigen, zodat er bijvoorbeeld meer omega-6 en minder omega-3 in zit. De geestdrift voor voedingssupplementen is grotendeels het resultaat van het feit dat iedereen in optimale lichamelijke en geestelijke conditie wil zijn en dat men aanstoot neemt aan het geringste spoortje van slechte conditie of vermoeidheid. Daarom is iedereen, onder invloed van de media, van niet aflatende reclame of van zijn omgeving (denk aan fitnesszalen en vooral bodybuildingcentra), op zoek naar dé cocktail die voortdurend nieuwe kracht geeft. Deze kritische bemerkingen slaan uiteraard niet op voorgeschreven vitamines en andere essentiële voedingsstoffen voor mensen met bepaalde tekorten, zoals die bijvoorbeeld blijken uit een bloedanalyse. En ook moeten we erkennen dat een beperkt aantal voedingssupplementen wel degelijk enig nut heeft bewezen, met name bij mensen met hypercholesterolemie. We hebben het dan bijvoorbeeld over fytostanol en fytosterol, die een lichte tot matige daling veroorzaken bij voedingsgebonden hypercholesterolemie. Hetzelfde geldt voor rode rijst, die cholesterol van endogene oorsprong significant vermindert en waarvan het werkzame bestanddeel monacoline is, dat alle eigenschappen van statines heeft maar blijkbaar minder bijwerkingen voor de spieren en daarom door sommigen wordt aanbevolen bij intolerantie voor statines. Beide mogen echter niet gecombineerd worden. En dan zijn er ook nog soja-eiwitten en oplosbare havervezels, die de LDL-cholesterol lichtjes doen dalen – en havervezels verlagen bovendien het triglyceridengehalte. Besluit: ook al zijn de meeste onschadelijk, er zijn niet veel duidelijke redenen waarom men die voedingssupplementen zou nemen, behalve die enkele waarvan de doeltreffendheid is aangetoond.
Edito Over zin (of onzin) van voedingssupplementen
inhoud
i V
Edito
interview Olivier Descamps
I
Medisch artikel Dislipidemie: lifestyle intervention, nutraceuticals en farmaceuticals
V
ECHOCONGRES
Arteriële hypertensie 2013
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA II
Dislipidemie :
Medisch artikel
lifestyle intervention, nutraceuticals en farmaceuticals Dr Luc Missault I Cardioloog I Sint Jan Ziekenhuis, Brugge I Voorzitter wetenschappelijke raad Belgische Cardiologische Liga ¦¦¦
van 5 tot 10 %. Hier is de LDLcholesterol doelwaarde iets minder streng en bedraagt deze 100 mg/dl. Matig risico is aanwezig in geval van familiaal voorkomen van prematuur coronair lijden alsook bij SCORE waarden van 1 tot 5%. In deze groep mensen raadt men een LDL cholesterolwaarde aan van 115 mg/dl.
De guidelines over hypercholesterolemie zijn duidelijk. Er wordt een onderscheid gemaakt in risicogroepen en vervolgens worden doelwaarden vooropgesteld in functie van de risicograad. Zeer hoog risico is aanwezig bij patiënten met een zogenaamd SCORE risico (systematic coronary risk evaluation) van meer dan 10%, bij diabetici, bij nierinsufficiëntie en tenslotte bij patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben doorgemaakt (coronair, perifeer of cerebrovasculair). Bij deze hoog risico groep wordt een doelwaarde van 70 mg/dl vooropgesteld voor wat de LDL- cholesterolwaarden betreft en/of tenminste een LDL daling van 50%. Hoog risicopatiënten zijn mensen die minstens één geïsoleerde risicofactor hebben die zeer hoog is, bijvoorbeeld een zeer hoge LDL-cholesterol of een zeer hoge bloeddruk en verder ook de patiënten met een SCORE risico
Hart & Slagaders
Tijdschrift van de Belgische Cardiologische Liga Erevoorzitter : M. Jean-Pierre Willaert Voorzitter-Algemeen directeur : Dr Freddy Van de Casseye Afgevaardigd Beheerder : M. Thierry Pierard
De overblijvende mensen behoren eerder tot de lage risicogroep en dan zijn er geen bijzondere maatregelen nodig met betrekking tot cholesterol. Wanneer men spreekt over de aanpak van dislipidemie/ hypercholesterolemie, dan worden in feite twee zaken voorgesteld: het brede begrip lifestyle intervention enerzijds en hypolipidemiërende farmaca anderzijds. De Europese Vereniging voor Cardiologie en de Europese Atherosclerose Vereniging hebben via een task force uitspraken gedaan in verband met het gebruik van dieetsupplementen/ nutraceuticals en zogenaamde gezonde functionele voeding en hun invloed op plasma lipidenwaarden. Deze zijn terug te vinden in de vakliteratuur en op de websites van de verenigingen en zij dateren al van 2011. Ondertussen zijn er in de loop van 2013 wel al enkele nieuwe elementen uit wetenschappelijke observaties of onderzoeken bijgekomen met betrekking tot het onderwerp van voedingswaren en dan meer
Wetenschappelijke raad : Dr Luc Missault (AZ Sint-Jan, Brugge), voorzitter Prof. Dr. G. De Backer (UGent) Dr. J. De Smedt Prof. Dr. L. Pierard (ULg) Prof. Dr. D. Schoors (VUB) Prof. Dr. J.L. Vandenbossche (ULB) Prof. Dr. F. Van de Werf (KUL) Prof. Dr. J.L. Vanoverschelde (UCL) Prof. Dr. C. Vrints (UA)
Redactiecomité : Dr Jean-Claude Lemaire Dr Luc Missault Prof. Dr. Christian Brohet Prof. Em. Pierre Block Prof. Em. D.L. Clement Dr Freddy Van de Casseye Cécile Gasparri Verantwoordelijke uitgever : Dr Freddy Van de Casseye Elyzeese-Veldenstraat 43 1050 Brussel
specifiek over het gebruik van olijfolie of toevoeging van noten aan de voeding. Tenslotte is er een zeer teleurstellende studie verschenen in de New England Journal of Medicine in verband met de gezondheidseffecten van intensieve vermageringsinspanningen (= ook deel van de brede lifestyle intervention) bij obese diabetici. De richtlijnen wijden een volledige paragraaf aan dieetsupplementen en functionele voeding en hun effecten op plasmalipiden. De evidentieniveaus en de aanbevelingsklassen zijn niet altijd zeer hoog maar er wordt toch melding van gemaakt. Fytosterolen moduleren de totale cholesterolspiegels door in competitie te treden voor intestinale cholesterolabsorptie. Soja eiwitten hebben een LDL verlagend effect in beperkte mate. Verhoogd gebruik van vezelrijke voeding leidt tot daling van totaal cholesterol en LDL cholesterol. Het gebruik van voeding verrijkt met deze vezels (bijvoorbeeld ook via commerciële tarwevezels of betaglucaan of psyllium) wordt meestal goed verdragen, is efficiënt (voor cholesterolverlaging) en wordt aangeraden in een dosis van 5 tot 15 g oplosbare vezels per dag. Poly-onverzadigde vetzuren (“n3PUFA”; “omega 3 vetzuren”) kunnen de triglyceridenniveaus reduceren. Een dosis van 2 tot 3 gram visolie reduceert de triglyceriden met 25 tot 30%. Alfa-linoleenzuur
Jaarabonnement : 15 Eur BE73 0012 0738 4460 Giften vanaf 40 Eur (fiscaal aftrekbaar) : BE80 0010 6651 3077 Cette revue paraît également en français («Coeur & Artères») De Belgische Cardiologische Liga is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de publiciteiten.
Belgische Cardiologische Liga Elyzeese-Veldenstraat 43 1050 Brussel Tel.: 02/649 85 37 Fax: 02/649 28 28
[email protected]
www.cardiologischeliga.be Alle reproductierechten voorbehouden.
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA III
uit groenten, bepaalde noten en bepaalde zaadoliën zijn echter in mindere mate doeltreffend. Te vermelden valt dat in een gerandomiseerde studie met 4837 postmyocardinfarct patiënten een supplement met een lage dosis van 400 mg poly-onverzadigde vetzuren verwerkt in een margarine geen daling van de triglyceriden tot gevolg had en evenmin gepaard ging met een verminderde cardiovasculaire morbiditeit. Rode gist rijst is de laatste jaren zeer sterk gecommercialiseerd. Rode gist rijst preparaten bevatten een bepaalde hoeveelheid monacolines afhankelijk van product tot product. Deze monacolines vormen het belangrijke bioactieve ingrediënt. Monacoline K is een natuurlijke versie van lovastatine. Rode gist rijst verlaagt zeker zowel totaal cholesterol als LDL cholesterol. De producten zijn niet zo zuiver en niet zo goed gedocumenteerd als de farmaceutische klassieke statinepreparaten maar er is minstens één groot gerandomiseerd onderzoek in de Amerikaanse literatuur gepubliceerd over het gunstige effect op de cardiovasculaire events bij patiënten met coronair lijden. Volgens een Belgisch onderzoek door Olivier Descamps bekomt men met rode gist rijst een cholesteroldaling van ca 20%. Rode gist rijst wordt met wisselend succes gebruikt als alternatief voor klassieke statinepreparaten bij patiënten met diverse vormen van statine intolerantie. Rode gist rijst bevindt zich werkelijk op de grens van “nutraceutical” en “farmaceutical” en men vindt dan ook niet verwonderlijk aanhangers en tegenstanders van deze
producten. De laatste jaren richten veel bedrijven die actief zijn in de verkoop van deze producten hun aandacht ook naar de verdeling van gemengde nutraceuticals met bijvoorbeeld een combinatie van rode gist rijst en fytosterolen in overeenstemming met het zogenaamde dubbele inhibitieprincipe. In dit korte overzicht kunnen we tenslotte niet voorbijgaan aan twee recent (2013) gepubliceerde studies over lifestyle intervention namelijk de PREDIMED studie en de Intensive lifestyle intervention studie in type 2 diabetes door de LOOK AHEAD Research Group. In de Spaanse PREDIMED studie (PREvencion con DIeta MEDiterranea) werden primaire preventie deelnemers in drie groepen verdeeld: normale voeding, voeding verrijkt met olijfolie (van eerste persing of zogenaamde “extra virgin olive oil”) en voeding verrijkt met noten. Er werd zowaar vastgesteld dat beide dieetsupplementen een significante relatieve cardiovasculaire risicoreductie van 30% vertoonden! Er was geen verschil in mortaliteit maar toch mogelijks een tendens tot vermindering voor de groep met olijfolie (CI 0.63-1.05). In scherp contrast daarmee staat echter het teleurstellende nulresultaat van intensieve lifestyle interventie gefocust op gewichtsreductie bij obese type 2 diabetici. In deze studie uitgevoerd door de LOOK AHEAD Research Group werd vastgesteld dat deze patiënten wel vermageren in de initiële fase van de intensieve interventie en wat betere fysieke
conditie ontwikkelen maar de effecten verdwijnen weer heel snel en gaan vooral niet gepaard met een vermindering van de cardiovasculaire events. (Referenties beschikbaar op aanvraag)
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA IV
Olivier descamps
Interview
Rode rijstgist tegen hypercholesterolemie? Alleszins toont het Mona Lisa (Artechol®) onderzoek aan dat deze gist de LDLcholesterol op een significante manier vermindert bij patiënten die voordien nooit statines namen of die geen statines verdragen. Een woordje uitleg van professor Olivier Descamps (Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul).
natuurlijk statine: monacoline K, met een structuur zoals lovastatine, een van de statines die in de Verenigde Staten op de markt zijn. Uit vroegere gegevens was al gebleken dat monacoline K een heilzaam effect had voor het lipidenprofiel. Een Chinese gerandomiseerde dubbelblindproef vergeleek de stof met een placebo bij 79 mensen met een gemiddeld LDLcholesterolgehalte van 203,9 mg/dl (1). Na een behandeling van acht weken stelden de onderzoekers vast dat in de Hart en Slagaders: Rode groep die monacoline K kreeg de rijstgist gebruiken tegen LDL-cholesterol met 27,7% was hypercholesterolemie, we hebben afgenomen, de tryglyceriden met al minder verbazende dingen 15,8% en apolipoproteïne B met gehoord… 26%. Het onderzoek had maar O. Descamps : Rode rijstgist, acht weken geduurd maar in die Coeur et artères_Pro_ARTECHOL_NL_2013-09-16[vectorisé].pdf 1 17/09/2013 16:33:36 wetenschappelijk bekend als periode werd niettemin geen ongewenste bijwerking van enig Monascus purpureus, bevat een
belang vastgesteld, zoals een toename van ALT of CPK. Hart en Slagaders: Dat tolerantieprofiel is enigszins verrassend, want u zei toch dat de structuur van monacoline K gelijkt op die van een statine? O. Descamps : Dat klopt en heel wat auteurs waren er dan ook van overtuigd dat het gevaar voor bijwerkingen in de spieren gelijk zou zijn aan wat bij statines is vastgesteld. En toch rapporteren nogal wat onderzoeken op mensen een goede tolerantie voor monacoline K, zelfs bij mensen met een voorgeschiedenis van intolerantie voor statines (2). Hart en Slagaders: En dat is dus de achtergrond waartegen het Mona Lisa onderzoek zich afspeelde… O. Descamps : Bedoeling van dat onderzoek was na te
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA V
gaan hoe doeltreffend rode rijstgist is en hoe goed hij wordt verdragen door mensen met hypercholesterolemie, met of zonder een voorgeschiedenis van spierpijn tijdens eerdere behandelingen met statines. Het onderzoek werd door huisartsen gevoerd in de omgeving van hun dagelijkse praktijk. Hart en Slagaders: Beschrijft u ons even de methodologie? O. Descamps : De patiënten kregen iedere avond twee capsules rode rijstgist (Artechol®), wat overeenkomt met 12 mg monacoline K. De behandeling duurde zes weken. De deelnemers waren ouder dan 18 en hadden een totaal cholesterolgehalte van meer dan 200 mg/dl. Mensen met een cardiovasculaire voorgeschiedenis mochten niet deelnemen. De onderzochte groep bestond aanvankelijk uit 142 patiënten van in totaal 18 huisartsen. Negentien patiënten werden nog uit het onderzoek gehaald vanwege ontbrekende gegevens, een triglyceridengehalte van meer dan 400 mg/dl of gebrekkige therapietrouw… Van de 123 patiënten die overbleven waren er 86 voordien nooit met een statine behandeld; de 37 andere waren dat wel, maar niet regelmatig omdat ze intolerantie vertoonden. De resultaten werden voor beide subgroepen afzonderlijk geanalyseerd. Hart en Slagaders: Wat was het profiel van de mensen die mochten blijven meedoen? O. Descamps : De patiënten die nooit statines hadden gebruikt waren gemiddeld 54 jaar, de andere gemiddeld 63. De eerste subgroep bestond voor 44% uit mannen, de tweede voor 35%. De gemiddelde LDLcholesterolgehaltes bedroegen respectievelijk 161 mg/dl en 156 mg/dl, de triglyceridengehaltes 142 mg/dl en 156 mg/dl. In de tweede subgroep was de intolerantie voor statines gebleken uit spierpijnen (60%), spierzwakte
(41%) en maag- en darmklachten (35%). Deze subgroep bestond uit patiënten met een groter cardiovasculair risico dan in de groep met mensen die voordien nooit met statines behandeld waren: ze waren ouder, hadden een lager HDL-cholesterolgehalte en waren vaker behandeld met acetylsalicylzuur, middelen tegen diabetes of bloeddrukverlagers. Hart en Slagaders: Over naar de kern van de zaak. Wat was de impact van rode rijstgist op het LDL-cholesterolgehalte? O. Descamps : Bij de patiënten zonder statinevoorgeschiedenis daalde het LDL-cholesterolgehalte van 161 mg/dl tot 126 mg/dl, wat neerkomt op een significante vermindering met 21%. Het HDL-cholesterolgehalte en het triglyceridengehalte veranderden niet significant. Het percentage van patiënten met een LDL-cholesterolgehalte van meer dan 115 mg/dl – de richtwaarde voor mensen met een laag risico (7) – nam sterk af aangezien het daalde van 97% naar 60%. Bij de patiënten die intolerant waren gebleken voor statines, nam het LDL-cholesterolgehalte af met 19%. Sommige patiënten namen nog steeds statines toen ze bij het onderzoek betrokken werden en desondanks daalde het gemiddelde LDLcholesterolgehalte van 156 mg/ dl naar 122 mg/dl, een significant verschil. Net als in de subgroep zonder statinevoorgeschiedenis trad geen verschil op voor de hoeveelheden HDL-cholesterol en triglyceriden. Het percentage van patiënten met een LDLcholesterolgehalte van meer dan 100 mg/dl – de richtwaarde voor mensen met een hoog risico (5) – daalde van 92% naar 76%. Hart en Slagaders: En dan was er ook nog het aspect tolerantie… O. Descamps : De deelnemers die nooit eerder waren behandeld, vertoonden geen significante toename van CPK, spierpijnen of maag- en darmklachten. De tolerantie was eveneens heel
bevredigend bij de patiënten met intolerantie voor statines, want slechts vier van de 37 patiënten uit deze subgroep (met andere woorden 11%) klaagden over lendepijn. Er werd een lichte CPKtoename opgetekend, maar die was niet significant. Hart en Slagaders: Wat vindt u zelf van deze resultaten? O. Descamps : Dat ze veelbelovend zijn, aangezien een vermindering van het LDLcholesterolgehalte met 34 mg/ dl in theorie zou kunnen leiden tot 20% minder gevaar voor een cardiovasculaire aandoening (5) Hart en Slagaders: Zijn er in de literatuur gegevens te vinden over hart- en vaatproblemen achteraf? O. Descamps : De China Coronary Secondary Prevention Study, die vier en een half jaar duurde, vergeleek een product op basis van rijstgist met een placebo bij mensen met een cardiovasculaire voorgeschiedenis (6). Uit de resultaten blijkt dat de rijstgist in verband te brengen is met 45% minder aanzienlijke kransslagaderproblemen, wat het hoofdcriterium voor de beoordeling was. Er is ook sprake van een significante daling van de globale mortaliteit en de cardiovasculaire mortaliteit. Het onderzoek werd gevoerd binnen een Aziatische populatie en dus kan de invloed van raciale factoren niet volledig worden uitgesloten. Mona Lisa (Artechol®) laat alleszins verstaan dat rode rijstgist ook tot een significant gunstig klinisch resultaat kan leiden bij Europese patiënten. Referenties: 1. Lin CC et al. Eur J Endocrinol. 2005 ; 153 : 679-86. 2. Becker DJ et al. Ann Intern Med. 2009 ; 150 : 830-9. 3. Halbert SC et al. Am J Cardiol. 2010 ; 105 : 198-204. 4. Venero CV et al. Am J Cardiol. 2010 ; 105 : 664-6. 5. Descamps O et al. , Louvain Med. 2012 ; 131 : 166-176. 6. Lu Z et al. Am J Cardiol. 2008 ; 101 : 1689-93. Descamps O. Louvain med. 2013; 132 (4): 149-154.
Le GRAPA (Groupe de Réflexion consacré A la Prévention de l'Athérothrombose) a le plaisir de vous inviter à la réunion
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE CHEZ L'ADOLESCENT ET LE JEUNE ADULTE: UN DEFI DE SANTE PUBLIQUE
programme
Samedi 16 novembre 2013, 8h30-13h00 Cliniques Universitaires Saint Luc, Auditoire Central G
VII
150 mg bid
BIBE 12 12 567
Simply superior stroke prevention*
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA VIII
Arteriële hypertensie
Echocongres
2013 - Nieuwe richtlijnen P ro f. E m . D e n i s L . C l é m e n t ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
De Europese Verenigingen voor Cardiologie en Hypertensie hebben terug de handen bij elkaar gestoken om de nieuwe richtlijnen 2013 te publiceren (1-2), aangepast aan de recente inzichten en gerapporteerde ervaringen. Steeds werd hierbij aangeduid wat de wetenschappelijke sterkte is van de gegeven raadgevingen zodat de clinicus gemakkelijk kan realiseren in welke mate hij zijn alledaags gedrag in de aanpak van verhoogde bloeddruk dient aan te passen.
Diagnose Herhaaldelijk werd duidelijk gemaakt dat de diagnose nog steeds berust op de klassieke klinische bloeddrukmeting met het arbitrair gekozen limietcijfer van 140/90 mm Hg. In de discussies hoort men soms de suggestie dat veeleer de meer moderne technieken van bloeddrukmeting of aanverwante technieken zouden moeten verkozen worden boven de klassieke methode; dit werd duidelijk ontkend in de huidige richtlijnen die zich houden aan de sinds vele jaren vaststaande methode en scheidingslijn. Wel wordt de waarde van de gegevens op deze bekomen manier gerelativeerd in specifieke gevallen, zeker wanneer het gaat over de therapeutische consequenties. Belangrijk is dat alle voorzorgen genomen worden om de klassieke methode te verbeteren. Zo is het heel nuttig de bloeddruk herhaaldelijk te meten (bv. driemaal met een minuut interval liefst in zittende houding), bij nieuwe patiënten de bloeddruk minstens eens aan de twee armen te meten en vooral bij oudere patiënten, de bloeddruk ook in staande houding te bepalen.
De ambulante bloeddrukmeting en de thuismeting hebben ons heel veel geleerd. Er bestaat geen twijfel meer dat de ambulante bloeddruk een sterke correlatie met cardiovasculaire accidenten vertoont zowel bij de niet behandelde als de behandelde patiënt (3). De prognostische waarde van de nachtbloeddruk blijkt minstens even groot en zelfs groter te zijn dan deze van de dagbloeddruk. Wittejashypertensie is vaak meer spectaculair dan zwaarwegend in de prognose hoewel het fenomeen toch niet te laag mag ingeschat worden; verborgen (“masked”) hypertensie wordt door alle onderzoekers als doorwegend aanzien bij het inschatten van de prognose. Ambulante metingen worden vaak uitgebreid of zelfs vervangen door thuismetingen. Deze laatsten hebben het groot voordeel in het “normale” milieu van de patiënt te worden uitgevoerd en over een langere periode (meestal een week). Zij hebben het nadeel dat nachtmetingen ontbreken en soms paniekverschijnselen bij patiënten worden opgewekt.
Prevalentie van hypertensie in de bevolking. Associatie met risicofactoren Nog steeds wordt de prevalentie van verhoogde bloeddruk onderschat. In de westerse bevolking vermeldt men nog steeds een cijfer van 35% in de volwassen bevolking. Dit cijfer komt vooral van steekproeven in kleine maar zelden uit grotere groepen. Merkwaardig is dat zulke prevalentie een licht dalende trend vertoont in West-Europa met echter een manifeste stijgende trend in Oost-Europa. De bekende
hoge systolische bloeddruk bij senioren stelt een groot probleem in het licht van de vergrijzing van de populatie. Het gevaar van hoge bloeddruk is niet alleen aan de hoogte van de druk verbonden maar evenzeer door de associatie met andere risicofactoren. Dit werd reeds in de vroegere richtlijnen aangegeven. Hierbij speelt de groeiende trend van obesitas en diabetes een heel belangrijke rol. Milde hypertensie kan aldus een majeur probleem worden wanneer deze geassocieerd wordt met diabetes of overgewicht; dergelijk aspect wordt vaak onderschat; de richtlijnen dringen daarom aan steeds een globaal risicopatroon voor elke hypertensiepatiënt op te stellen.
Routine bilan bij de nieuwe hypertensiepatiënt Hieruit kan ook de lijst van parameters voorstellen die best routinegewijs bij elke nieuwe hypertensiepatiënt kunnen bepaald worden. Het betreft vooreerst de gewone maar herhaalde bloeddrukmeting die centraal in de diagnose blijft staan. De lijst van klassieke risicofactoren moet opgemaakt worden (cholesterol, glycemie, rookgewoonten, gewicht) samen met informatie over de nierfunctie (microalbuminurie) en elektrolyten (natrium, kalium). Voor de weerslag van hoge bloeddruk op het hart is een elektrocardiogram heel nuttig; een echocardiogram is slechts aangewezen wanneer informatie over visualisatie en functie van het hart noodzakelijk is. Ambulante bloeddrukmetingen worden vooral aangeraden bij sterk variërende bloeddrukcijfers en verder wanneer de indruk van niet reageren op klassieke
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA IX
hypertensietherapie voorkomt, bij contradictie tussen de gewone bloeddrukmeting en de klinische waarnemingen (zoals hoge bloeddruk op de raadpleging en geen hypertrofie op het ECG of omgekeerd met milde bloeddrukstijging en toch linker kamer hypertrofie).
Behandeling van hoge bloeddruk Aanpassing levenswijze en voedingsgewoonten. De auteurs van de nieuwe richtlijnen hechten groot belang aan niet-medicamenteuze middelen o.m. ter controle van het risicopatroon. Hierin speelt de voeding een grote rol, inclusief een vermindering van het zoutgehalte. Er zijn trends in vermindering van zout in het brood (zie ook evolutie in België) maar deze zijn nog vaak veel te beperkt en zelfs afwezig in talrijke Europese landen. Controle van het lichaamsgewicht moet alle aandacht krijgen zeker in de huidige tijden die wijzen op een wereldwijd verspreide “epidemie” van obesitas. Dalen van suikerhoudende dranken en vermindering van verzadigd vet en transvetzuren moeten alle aandacht krijgen. Voldoende lichaamsbeweging wordt sterk aangeprezen: het werd aangetoond dat zelfs beperkte inspanningen (30 minuten stappen of fietsen per dag) de bloeddruk doet dalen. De resultaten van een aangepaste levenswijze en voedingsgewoonten zijn niet ver verwijderd van monotherapie met farmaca. Medicamenteuze behandeling. Het grootste stuk van de nieuwe richtlijnen wordt gewijd aan de actuele inzichten betreffende de medicamenteuze therapie. Het algemeen principe is snel en gelijktijdig over te gaan naar aanpassing van levenswijze en starten van medicamenteuze
behandeling. Dit is zeker het geval bij verhoogd totaal risico, zelfs zoals hoger vermeld, wanneer de bloeddrukcijfers niet bijzonder hoog zijn. Wat te doen bij milde of matige bloeddrukstijging en globaal laag risico? Deze situatie wordt aanzien als een indicatie voor ambulante bloeddrukmeting: valt deze normaal uit, dan dient het accent te liggen op aanpassing van levenswijze en zoutbeperking met een aandachtig oog op controle van het gewicht. Dezelfde aanpak geldt bij bejaarden: antihypertensiva worden nodig geacht indien de systolische bloeddruk repetitief 160 mm Hg of meer bedraagt; farmaca komen in aanmerking (“considered”) indien zoutbeperking en controle van risicofactoren niet het nodige resultaat opleveren; bij cijfers lager dan 140 mm Hg is de regel niet-medicamenteuze behandeling. Streefcijfer van de behandelde bloeddruk. Het cijfer van 140/90 mm Hg wordt terug met nadruk vermeld als gouden standaard. De laatste jaren, naar aanleiding van de tekst gepubliceerd in 2009 (4), werd gesuggereerd dat bij diabetes het streefcijfer 130/80 mm Hg zou moeten zijn; gegevens die dat waar maken ontbreken echter grotendeels of zijn slechts heel onvolledig. De lagere cijfers passen in de toenmalige denkwijze van “the lower, the better” maar bewijsmateriaal in dit verband ontbreekt grotendeels; hetzelfde geldt voor de heel besproken “J-curve” waarvan het bestaan destijds met klem tegengesproken werd maar actueel toch terug op de voorgrond komt: reden waarom men bang is de bloeddruk te laag te laten zakken. Deze redenering zou echter kunnen suggereren dat bloeddrukdaling op zich zelf niet zo belangrijk is: wel integendeel!! De bloeddruk moet ten koste van
alle inspanning onder controle komen met als streefcijfer 140/90 mm Hg; ervaring in de praktijk leert echter dat dit bij heel veel patiënten op verre na niet bereikt wordt (zie einde van deze tekst). Welke antihypertensiva? Meer en meer wordt het duidelijk dat het verschil tussen het bloeddrukdalend effect van antihypertensiva beperkt is; men kiest overigens veel sneller voor combinatietherapie, liefst startend aan lage dosis. De keuze tussen de farmaca berust veeleer op het type patiënt en misschien nog meer op het bekomen antwoord van de bloeddruk bij de individuele patiënt. Het grootste deel van dergelijke discussie vervalt overigens als men combinatietherapie toepast. Er werd de laatste jaren over de dosis en vooral het type diuretica gediscussieerd: de auteurs van deze richtlijnen vinden hiervoor weinig harde argumenten maar ook hier geldt de zopas vermelde regel dat het individueel antwoord van de bloeddruk en het erbij horend subjectief gevoelen bij patiënten individueel onder elkaar heel sterk kunnen verschillen. Enkele andere begrippen worden sterk beklemtoond: er bestaat geen enkel argument dat één van de antihypertensiva kankerverwekkend zou zijn, wat af en toe nog beweerd wordt… Bèta blokkeerders hebben nog steeds hun plaats, vooral dan bij hypertensiepatiënten met coronair lijden. Bij hoog risicopatiënten is combinatietherapie een aangewezen eerste keuze. Een aangepast schema voor het gebruik van individuele antihypertensiva en hun onderlinge combinaties kan men in de publicaties vinden (1,2) De meeste combinaties zijn welkom. Een kleine reserve wordt gemaakt over de combinatie van een bèta-blokkeerder met een diureticum omwille van een mogelijk diabetogeen effect.
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA X
De rationele keuze in combinatie met een aangepaste levensstijl
Innoverende formule Wetenschappelijk bewezen aan de hand van studies uitgevoerd met ArmoLIPID Snelle, significante en meetbare werking Goede tolerantie en goed veiligheidsprofiel Gestandaardiseerde samenstelling Geproduceerd volgens de «Good Manufacturing Practices» (GMP)
1 tablet per dag
Armolipid is een natuurlijk voedingssupplement dat hoogkwalitatieve, natuurlijke ingrediënten bevat. De ingrediënten van Armolipid zijn polycosanolen, rode gist rijst, foliumzuur, co-enzym Q10 en astaxanthine. Polycosanolen: Polycosanolen zijn een mengsel van natuurlijke vetalcoholen die aanwezig zijn in de wasachtige matrix van suikerriet (Saccharum officinarum), rijstzemelen (Oryza sativa) en in bijenwas (Apis mellifera). De polycosanolen in Armolipid worden verkregen uit suikerriet. Rode gist rijst: Rode gist rijst in Armolipid wordt verkregen onder gestandaardiseerde omstandigheden en wordt geproduceerd door de fermentatie van rijst (Oryza sativa) met een bepaalde stam van Monascus purpureus, geselecteerd voor een optimale opbrengst van monacoline K. Foliumzuur: Armolipid bevat de fysiologische dagelijks aanbevolen hoeveelheid van foliumzuur (dit is 0.2 mg) voor het compenseren van mogelijke tekorten aan foliumzuur, te wijten aan een ongebalanceerd dieet veroorzaakt door een moderne levensstijl. Foliumzuur draagt bij tot de normale aminozuursynthese, een normale bloedvorming en een normaal metabolisme van homocysteïne. Co-enzym Q10 (CoQ10): CoQ10 is een fysiologisch bestanddeel van alle cellen in ons lichaam. Astaxanthine: Astaxanthine is een roze-rood pigment dat men onder meer terugvindt in zalm, forel, kreeft, krill en microalgen. De astaxanthine in Armolipid is aangemaakt door de microalg Haematococcus pluvialis. Samenstelling Armolipid: 1 tablet Armolipid bevat polycosanolen 10 mg, rijst gefermenteerd met Monascus purpureus (rode gist rijst) 200 mg (equivalent aan monacoline 3 mg), foliumzuur 0.2 mg, co-enzym Q10 2.0 mg en astaxanthine 0.5 mg. Indicaties: Armolipid biedt een natuurlijke hulp als voedingssupplement met polycosanolen, rode gist rijst, foliumzuur, co-enzym Q10 en astaxanthine. De ingrediënten van Armolipid zijn nuttige aanvullingen bij een typisch westers dieet. Gebruiksaanwijzing: De aanbevolen dosis is 1 tablet per dag of volgens doktersadvies. Voorzorgen: Niet te gebruiken gedurende de zwangerschap, borstvoeding of in combinatie met hypolipidemische geneesmiddelen. Buiten het bereik van kinderen onder de 3 jaar bewaren. De aanbevolen dagelijkse dosis niet overschrijden. Het product moet gebruikt worden samen met een gevarieerde en evenwichtige voeding en het aannemen van een gezonde levensstijl. Studies naar het veiligheidsprofiel hebben aangetoond dat bij gebruik van Armolipid dyspepsie en spierpijn kunnen voorkomen, dit laatste vooral bij patiënten die intolerant zijn aan statines. Deze ongemakken leiden zelden tot stopzetting van het gebruik van dit product. Glutenvrij.
TIJDSCHRIFT VAN DE BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA XI
Een veel belangrijker beperking bestaat voor de associatie van een ACE inhibitor met een sartaan; bij dergelijke combinatie blijken meer bijwerkingen voor te komen dan bij de behandeling met de individuele farmaca alleen (zie Ontarget studie). Bij doorgemaakt cerebrovasculair accident is een voorzichtige bloeddrukcontrole aangewezen ; mogelijk hebben calciumantagonisten hier een iets beter effect doch heel zwaar kan hieraan niet getild worden. Resistente hypertensie. Er is veel aandacht gerezen de laatste jaren voor het probleem van hoge bloeddruk die niet reageert op klassieke therapie. De definitie van resistente hypertensie blijft ongewijzigd: cijfers repetitief bevestigd van 140/90 mm Hg en dit onder triple therapie inclusief een diureticum. De regel zegt dat men bij dergelijke patiënten in de eerste plaats de therapietrouw moet controleren en de hoogte van de bloeddruk met ambulante metingen. Strikte controle van de risicofactoren is absoluut noodzakelijk. Bij een grote meerderheid van patiënten stelt men met deze maatregelen vast dat de patiënten in feite niet resistent zijn en/of alleen hoge cijfers tijdens de raadpleging vertonen! Slechts 10-15% van de gevallen kunnen als echt resistent aanzien worden. Zou de bloeddruk dan toch resistent blijken te zijn, dan is het raadzaam een aldosteron antagonist te beproeven, in lage dosis, gezien sommige patiënten hierop vrij sterk reageren. Lukt dat niet, dan kan men denken aan de onderbreking van de sympathische zenuwactiviteit doorheen de nierzenuwen die rondom de arteria renalis verlopen. De techniek levert bij veel patiënten, maar niet bij allemaal, gunstige resultaten op met slechts beperkte bijwerkingen.
Grote wel gecontroleerde studies hebben dat bevestigd. De lange termijnresultaten moeten echter nog afgewacht worden. De richtlijnen bevestigen de hoopvolle gegevens met deze techniek maar stellen wel voor de lange termijnresultaten af te wachten wetend dat de orthosympathische activiteit soms kan recupereren na enige tijd. In elk geval moet het uitvoeren van de techniek beperkt blijven tot centra die de nodige omringing en technische expertise hebben om de hele procedure veilig uit te voeren en voorbereid te zijn op onverwachte gevolgen.
Het niet opgelost probleem! Herhaaldelijk wordt uit wetenschappelijk standpunt bevestigd dat de aanpak van verhoogde bloeddruk geen groot probleem meer zou mogen zijn. De realiteit in Europa en wereldwijd, wijst er nochtans heel duidelijk op dat hoge bloeddruk in de bevolking nog helemaal niet voldoende gecontroleerd is. Therapietrouw schiet vaak te kort, gebrek aan inzicht in het probleem van hoge bloeddruk en de noodzaak tot levenslange followup zijn hierbij heel belangrijke punten. Zeker is er ook niet voldoende inzet van de medische wereld voor het probleem o.m. de noodzaak aan blijvend nazicht van de bloeddrukcijfers tijdens behandeling met objectieve technieken. Hopelijk kunnen ook de politieke verantwoordelijken warm gemaakt worden voor dit probleem dat tot verregaande medische, sociale en financiële repercussies kan leiden.
Besluit De 2013 richtlijnen stellen terug het probleem van hoge bloeddruk in de kijker. Objectieve en repetitieve controle van de bloeddrukcijfers zijn hierbij essentieel. Nazicht van de
risicofactoren is essentieel. Aanpassing van de levenswijze en voeding moet dringend verbeterd worden. Voor de medicamenteuze behandeling wordt meer en meer aangeraden om een combinatie van antihypertensiva te gebruiken. Onderbreking van de sympathische nieractiviteit geeft hoopvolle resultaten. Bovenal echter moeten middelen gevonden worden om de verdere opvolging significant te verbeteren. Literatuur: 1. 2 013 ESH-ESC Guidelines for the management of Hypertension J.Hypertension: 2013: 31:7: 1281-1357 2. 2 013 ESH-ESC Guidelines for the management of Hypertension European Heart J: 2013: 34: 28: 2159-2219 3. C lement DL, De Buyzere ML et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in treated hypertensive patients. New England J.Medicine: 2003: 348: 2407-2415 4. R eappraisal of European Guidelines on hypertension management. J.Hypertension: 2009: 27: 2121-2158
