Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
Huisarts berispt na late diagnose mammacarcinoom
6. Wanneer een tuchtcollege tot een dergelijke algemene uitspraak komt waarin tevens elke onderbouwing ontbreekt, bet is tenslotte de ultimum norm?, dan heb ik grote vrees omtrent de toekomstige ontwikkelingen van het geneeskundig handelen van artsen en voor de consequenties ten aanzien van de bevolking.
Op de publikatie: 'Uitspraak Medisch Tuchtcollege Eindhoven; huisarts berispt na late diagnose mammacarcinoom' (MC nr. 9/1982, blz. 250) wil ik graag reageren:
Ik ben zeer benieuwd ofmijn bezorgdheid over de strekking van deze algemene uitspraak van dit regionale tuchtcollege alleen de mijne is, of dat andere artsen die zorg met mij delen.
(I) U I T S P R A A K M E D I S C H
TUCHTCOLLEGE
EINDHOVEN
- Dit tuchtcollege doet uitspraken en geeft waardeoordelen op zowel individueel niveau als op algemeen rtiveau; hiermee bedoel ik: uitspraken over het handelen van de betrokken huisarts en uitspraken die betrekking hebben op het handelen van de huisartsen in Nederland. - De uitspraak ten aanzien van deze huisarts emotioneert mij z66r, vanwege de herkenbaarheid van de casu'istiek en vanwege de identificatieangst die hieruit voortkomt, maar dat is hoofdzakelijk mijn priv6-probleem. - W a t mij bijzonder verontrust, onzeker maakt, of liever gezegd waar ik enorm tegen steiger, is de niet heldere zinsnede: 'De patient die een indicatie heeft voor een mammografie moet daarom (waarom?) tevens worden gezien door een specialist, die ervaring heeft in het palperen, te weten een chirurg'. Hierbij gaat het mij vooral om het tweede gedeelte van deze zin. Wanneer bier mee wordt bedoeld: een huisarts is niet in staat te palperen en een waardeoordeel hierover te geven en een chirurg wel, dan heeft dat geweldigveel consequenties: 1. Wanneer palpatie en beoordeling van een mastopathie door huisartsen geen waarde heeft, welk lichamelijk onderzoek van huisartsen heeft dan wel waarde? 2. De huisarts, de medicus die met het grootste aantal onzekerheidsfactoren moet werken, zal als gevolg van een dergelijke mening ertoe neigen een sterk risicovermijdend gedrag te gaan vertonen; defensieve geneeskunst met een vraagteken achter kunst. 3. Een dergelijke uitspraak slaat de bodem uit de opvatting van chirurgische kant, dat vergelijkend onderzoek van de waarde van palpatie bij mastopathie de objectiviteit van de palpatie sterk relativeert. 4. De combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratorium- of r6ntgenonderzoek tezamen met een noodzakelijke dosis gezondheidszorggevoel of signaalgevoel, bepalen het handelen van iedere curatief werkzame arts, chirurg en huisarts. 5. Het smalle evenwicht tussen zo veel mogelijk zekerheid voor de patient en signaalgevoel van de arts, gestaafd door zo mogelijk objectieve criteria, waarvan palpatie er nauwelijks 66n vormt in dit geval, wordt door een dergelijke uitspraak verstoord. Het zekere voor her onzekere en mastopathi~n uitruimen lijkt de absolute keerzijde van wenselijkheid. 302
Twello, 9 maart 1982 P. V. H. Cromme
(II) U I T S P R A A K M E D I S C H
TUCHTCOLLEGE
EINDHOVEN
Huisarts berispt na late diagnose mammacarcinoom Essentieel, naar het oordeel van het tuchtcollege, is in bet onderhavige geval dat de huisarts de chirurg had moeten inschakelen, als iemand die ervaring heeft in her palperen. Deze stelling lijkt mij volkomen uit de lucht gegrepen en niet gebaseerd op enig epidemiologisch inzicht. Iedere huisarts kent de onderhavige materie uit de dagelijkse praktijk en voert veelvuldig palpatoir onderzoek van de borsten uit. In die zin heeft de huisarts waarschijnlijk meer ervaring dan de chirurg. De interpretatie van de gegevens van de palpatie is voor chirurg en huisarts, wat hun verdere beleid betreft hetzelfde. In zoverre volg ik de uitspraak van het tuchtcollege, dat bij positieve palpatoire bevinding, ondanks negatieve bevinding van de mammografie, excisie-biopsie moet volgen. De suggestie als zou de huisarts minder ervaring hebben met palpatie brengt hem in discrediet als schakel in de detectie van mammatumoren en moet worden beschouwd als een ondermijning van het vertrouwen in de huisarts. Door deze negatieve stelling zal de huisarts, die een zeer belangfijke rol speelt in de vroege opsporing van her mammacarcinoom, zijn geloofwaardigheid bij zijn patiEnten verliezen. De regel: 'De patiEnte die een indicatie heeft voor mammografie moet daarom tevens worden gezien door een specialist die ervaring heeft in het palperen, te weten een chirurg' moet luiden: 'De pati~nte met bij palpatie een positief knobbeltje v66r en n~ de menstruatie, die dus een indicatie heeft ~oor mammografie, moet, ook bij negatieve bevindingen van de mammografie, naar een chirurg worden verwezen voor excisie-biopsie'. Swifterbant, 8 maart 1982 Th. J. van Dam, huisarts MC nr. 11-19 maart 1982
TACT
Onzorgvuldige uitspraak AI heel snel kwamen de eerste reacties op de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Eindh0ven ter redactie (zie brievenrubriek). Het betrof een casus waarbij een huisarts werd berispt na een (te) laat gestelde diagnose m a m m a c a r c i n o o m (MC nr. 9/ 1982, blz. 250). De klacht k w a m erop neer dat de huisarts de diagnose mammacarcinoom niet had gesteld, na een herhaalde mammografie, die blijkens de uitspraak het beeld van een mastopathie zonder aanwijzingen voor een tumor of maligniteit opleverde. 'De huisarts heefl', aldus het college, 'door af te gaan op de schijndekking van de mammografie en zijn onderzoek hiertoe te beperken zich schuldig gemaakt aan een handeling die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnt'. In de uitspraak werd bovendien gesteld: 'De pati~nte die een indicatie heeft voor mammografie moet d a a r o m tevens worden gezien door een specialist die ervaring heeft in het palperen, te weten een chirurg'. Reageren op een rechterlijke uitspraak heeft altijd het aspect van een monoloog. Het college zelf kan nu eenmaal in het openbaar niet meer zeggen dan het in de uitspraak heeft vermeld. Het kan zich met andere woorden niet verweren. Dat betekent dat in een c o m m e n t a a r zoveel mogelijk alle aspecten aan de orde moeten komen. Vanuit de pati~nte gezien is het wel een bijzonder trieste zaak: ga je n a a r de dokter zodra je een knobbeltje in je borst hebt ontdekt, worden er zelfs foto's gemaakt, en nbg wordt de juiste diagnose g e m i s t . . . Als er ooit een reden is om te twijfelen aan de zorgvuldigheid van werken, dan toch wel hier. Terecht volgt er een klacht bij het tuchtcollege. Z o ' n voorval staat niet alleen, getuige het praktijkperikel '100% zeker' in MC n u m m e r 42/1981, blz. 1316, dat ons in ons hoofdredactionele commentaar in hetzelfde n u m m e r deed ver-
MC nr. 11-19maart 1982
zuchten: is dat anno 1981 nog mogelijk? Wij kunnen ons in de motivering van het tuchtcollege zeer wel vinden, te weten dat het uitsluitend afgaan op mammografie onzorgvuldig is. Wij kunnen ons eveneens vinden in het gestelde, dat 'de negatieve bevindingen bij de r6ntgenonderzoeken ten aanzien van de aanwezigheid van een t u m o r niet in overeenstemming waren met de geconstateerde knobbel, hetgeen rcden te meer was voor uitbreiding van het onderzoek'. Nog steeds zijn wij van mening dat anamnese en lichamelijk onderzoek de basis moeten zijn van het verdere handelen van de arts. Had het tuchtcollege zich tot deze uitspraken beperkt, dan zou vermoedelijk een ieder daarmee vrede
hebben gehad. Het accent was dan d a a r komen te liggen waar het hoort, namelijk op het niet altijd domweg vertrouwen op technische hulpmiddelen. Het tuchtcollege heeft gemeend de huisarts (niet alleen de desbetreffende huisarts) te moeten voorschrijven dat bij iedere m a m mografie een chirurg dient te worden ingeschakeld. De reactie van collega C r o m m e (blz. 302) achten wij juist. Het tuchtcollege houdt zich hier bezig met een stukje protocollaire geneeskunde. Daarvoor is het niet deskundig genoeg. Dat is bovendien niet de taak van het tuchtcollege. Die taak is, antwoord te geven op de v r a a g ofeen arts al dan niet te kort is geschoten in het geven van die zorg die een patient van zijn arts mag verwachten.
Het tuchtcollege stelt bovendien nog, zonder enige argumentatie: een chir u r g kan beter palperen dan een huisarts. In h a a r algemeenheid - en zo is ze bedoeld - is dez~ opmerking zonder meer absurd. Dit soort stellingen gaat uit van de veronderstelling dat de specialist alles, ook wat des huisartsen is (en dat is het lichamelijk onderzoek), beter kan dan de huisarts. Het verloop van het onderzoek van de betrokken pati6nte doet bij ons de vraag rijzen of het r6ntgenologisch onderzoek wel helemaal feilloos is uitgevoerd en beoordeeld. Kennelijk gaat het tuchtcollege ervan uit dat het r a p p o r t van een specialist verder niet ter beoordeling staat; er is althans niets over gemeld. Theoretisch zou het mogelijk zijn dat d a a r de eerste en ernstigste onzorgvuldigheid heeft plaatsgevonden. Weliswaar is de klacht niet gericht tegen de r6ntgenoloog, m a a r het zou voor de pati~nte en voor de auteurs van 'enige artikelen in het Tijdschrift voor Geneeskunde' (waarom overigens geen bronvermelding?) de moeite waard zijn geweest te vernemen dat bij het maken van de foto's wel de vereiste zorgvuldigheid in acht was genomen, ook al had dit op de uiteindelijke beslissing geen enkele invloed gehad. De beoordeling of een bepaalde handeling wel of niet zorgvuldig heeft plaatsgevonden kan betekenen dat het tuchtcollege die handeling toetst aan een bestaande norm. Het tuchtcollege dient uiterst prudent te werk te gaan, indien het zelf (nieuwe) normen gaat stellen. Die prudentie is hier niet betracht. 9
303
A4EDISCH C 9
(IID U1TSPRAAK TUCHTCOLLEGE
MEDISCH EINDHOVEN
Huisarts berispt na late diagnose mammacarcinoom Bijzonder getroffen werd ik door twee artikelen in Medisch Contact, en wel een uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Eindhoven over het te laat stellen van de diagnose 'marnmacarcinoom', en her praktijkperikel: 'Tot over dertien jaar!' op de pagina ervoor (MC nr. 9/1982, blz. 249 en 250). Voor mijn gevoel wordt de huisarts wel heel streng veroordeeld door het tuchtcollege voor een handelwijze die bezien uit de medischtechnologische hoek misschien fout kan worden genoemd; maar bezien uit de werkwijze van de huisarts, waar ook andere aspecten, zoals het geestelijk welzijn van de patient, van belang zijn, op zijn minst invoelbaar kan worden genoemd. Daarentegen geeft het praktijkperikel mij aanleiding om met ontzetting te reageren. Wat wordt hier onzorgvuldig gehandeld ! Dit zijn toestanden die daadwerkelijk het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen. Er lijkt toch iets mis in de huisartsenwereld. Enerzijds wordt een mijns inziens serieuze huisarts berispt omdat hij een dubieuze fout rnaakt, anderzijds wordt er slechts een grapje c.q. praktijkperikel gernaakt over een huisarts die zwaar over de schreef gaat. Het wordt tijd dat het medisch tuchtrecht op de helling gaat, opdat de patient een betere en gemakkelijker mogelijkheid krijgt orn z'n klachten te uiten, terwijl de aangeklaagde arts zich in alle opzichten adequaat moet kunnen verdedigen. Bovendien dient er een goede vorm van intercollegiale huisartsentoetsing te komen, zodat werkelijke rnisstanden, die mijns inziens inderdaad bestaan, tot het verleden gaan behoren en de kwaliteit van het huisartsenvak kan worden gegarandeerd. Rijsenhout, 8 maart 1982 T. A. T. M. Bronner
(IV) UITSPRAAK TUCHTCOLLEGE
MEDISCH EINDHOVEN
Huisarts berispt na late diagnose rnamrnacarcinoom Nadat ik bij het lezen van MC nummer 9/1982 de verdere zondagavond ben blijven steken bij het artikel op blz. 250 over de huisarts met zijn late diagnose: 'rnammacarcinoorn', wil ik met alle respect voor de gevoelens van betrokken klaagster - op zijn rninst uiting geven aan 304
mijn teleurstelling, zo u wilt onsteltenis aangaande deze kwestie. Ik zie dat beklaagde een aantal medisch-technische argumenten aanvoert, die waarschijnlijk op het beslissende moment nauwelijks bepalend zijn geweest voor zijn gevoerde beleid. Wist deze man dan hog niet, dat '61k knobbeltje in de b o r s t - zo is mij ten minste geleerd en hoor ik hog steeds op klinische bijeenkomsten - een rnaligniteit k~tn inhouden, totdat het tegendeel middels een litteken van de vriescoupe door de chirurg is bewezen. Telkens weer! Was zijn assistente sorns gewoon ziek? Had hij de TV-uitzending de vorige avond juist eens niet gemist? Was het de waamemer die het z6 vanachter zijn bureau zag, of maakte hij zich sterk orndat hij zojuist dit spreekuur een telefoontje van de FNV kreeg dat een van zijn pati~nten hem wegens een grove onachtzaamheid in handelen zou aanklagen? De r6ntgenoloog putte zich bij het tweede marnmogram toch niet zo uit, te vermelden dat controle nbg eens gewenst zou zijn. Ik heb medelijden met deze pias, niet zozeer ornwille van de bekende berisping, want dat is zo ondertussen vlees noch vis, maar meer omdat hij hierop misschien wel driekwart jaar heefl moeten wachten. Ja, ja, huisarts, je zult er maar voor st~t,-ln. Tot over zolang, rnaar dan in een andere rubriek. Kaatsheuvel, 8 maart 1982 L. C. M. Stravens, huisarts
MISBRUIK WORDT GESTRAFF
NIET
Met bevreemding heb ik kennis genomen van de inhoud van de 'brief' van collega Van Lookeren met bovenstaand opschrift (MC nr. 5/ 1982, blz. 117). De schrijver beschuldigt de 'patiEnten die voor circa 70% ( !; S.) zich niet staande kunnen boud e n . . . Zij zijn binnengekornen bij de rnedicus door hun bestaande licharnelijke klachten voor te wenden als (zogenaamde) oorzaak van hun f a l e n . . . Totdat her individu psychosociaal gaat dysfunctioneren. Dan worden klachten aangewend om zich veilig te kunnen stellen in de Ziektewet, ofals b u u r m a n . . . ' Het 'voordelige' karakter van de Ziektewet zal ertoe bijdragen het zich ziek voelen te bevorderen, maar de gangbare mening is dat de frequentie van handelen te kwader trouw, van doelbewust misleiden, kortom van vormen van 'psychopathie', niet veel groter is dan enkele procenten. De overgrote rneerderheid van 'klagenden' wendt zich - t e r e c h t - tot een medicus: zich niet (langer) opgewassen voelend tegen de situatie, capitulerend voor eigen onmacht tot zelfaanpak, enerzijds met verontrustende negatieve gevoelens, anderzijds met dysfunctioneren van 66n of meer organen. Terecht wordt de medicus ingeschakeld, de enige onderzoeker die de belevende, de 'gehe-
le' mens kan benaderen, naar lichaarn en 'geest', naar lichamelijk en geestelijk functioneren (lees: cerebraal-organisch op rnoleculair docb niet aantoonbaar niveau). De relatiestoornis is geen oorzaak, doch een gevolg van de wijze van reageren door de 'persoonlijkheid'. De 'oplossing' van Van Lookeren is fundamenteel onjuist, spant het paard achter de wagen. Den Haag, 13 februari 1982 Dr. H. K. Scheffer, arts
ZEKERHEDEN EN ONZEKERHEDEN IN DE GENEESKUNDE Met alle waardering voor water in de cardiologie tot stand kwam in de laatste decennia, blijven er toch enkele vragen na bet lezen van her artikel van Professor Meijler (MC nr. 7/ 1982, blz. 189) dat, haast overbodig, als een oratio pro dorno over kornt. Men kan van rnening verschillen over bet al of niet zinvolle van de titel en de entree, met de wat geforceerde aansluiting op wat daarop volgt, in ieder geval is het spel met het woordje 'zeker' inventief. Dat de artsen zelf initiatieven zouden rnoeten nemen in het gezond maken van de gezondheidszorg is een zeer te waarderen rnaar illusoire opvatting. Zou men van welke arts of specialist een dusdanig idealistische visie rnogen verwachten, dat hij zich beperkt in zijn intramurale rnogelijkheden ten gunste van de economische doeltreffendheid van de gezondheidszorg? En daarbij ten gunste van die rnogelijkheden in een groter centrum? De praktijk heeft wel uitgewezen dat deze verwachtingen illusoir gebleken zijn. Naar mijn indruk getuigt Professor Meijler zelf niet van geloof in een zo altruistische neiging, die zijn oorsprong vindt in bet bekende: 'In der Beschr~inkung zeigt sich der Meister'. Ik citeer: 'We laten ze inleveren en gaan daarbij stilzwijgend ervan uit dat de prestaties die de Nederlandse cardiologen en hartchirurgen tot dusver hebben geleverd onverminderd zullen doorgaan.' Mijn vraag voorzover het hun priv6 inkornen betreft: 'Waarorn zouden ze niet onverminderd doorgaan? Zou de samenleving dit niet mogen verwachten van ieder die moet inleveren? En ligt de voldoening dan alleen ofvoornamelijk in de geldelijke beloning? Of niet veel meer in de resultaten van de arbeid, afgezien van de mate van die geldelijke beloning? Gaarne wil ik insternmen met Professor Meijler dat de inlevering tot een norrninkomen van cardiologen de econornisch zieke gezondheidszorg niet van enige betekenis kan helpen. W61 weet ik uit ervaring dat de kwaliteit van het werk niet beslist hoeft te verrninderen bij een norminkomen. De mentaliteit van de arts persoonlijk en van de artsenstand in zijn geheel speelt hier een rol. MC hr. 11-19 rnaart 1982
A4EDISCH CC, ,,T%iCT
Het inleveren van de cardiologen moet mijns inziens niet worden gezien als een maatreget ten gunste van de economie van de gezondheidszorg, maar als een 'noblesse oblige', waarin de 'noblesse' vooropgaat in solidariteit om onze Nederlandse samenleving weer gezond te maken in een 'Beschr~inkung' waarin zich 'der Meister zeigt'. Swolgen, 23 februari
daadwerkelijk alle 'papieren' (onder andere diploma, werk- en verblijfsvergunning, contract, keuring, tickets) in orde zijn en van de bovengenoemde instanties de schriftelijke bevestiging is ontvangen dat men inderdaad op de aangegeven dag kan beginnen. Bij onvoorziene problemen kan eventueel de CVAG bemiddelen. Willemstad, 10 februari 1982
Dr. D. van Veen
'DRESDEN IM LUFTKRIEG' Collega D. A. Kramer zegt in zijn brief: 'Noodwet Geneeskundigen als tranquillizer; drie nederlagen' (MC nr. 7/1982, blz. 174), dat de bombardementen op de open stad Dresden (13-14 februari 1945) 130.000 levens hebben gekost. Dit is nietjuist: er waren 'maar' 35.000 doden, een dodental dat zeer hoog is als men bedenkt d a t e r in Keulen, respectievelijk Essen 20.000 en 7.500 doden vielen najarenlange bombardementen. De vele doden in Dresden waren onder andere her gevolg van een groot tekort aan schuilkelders; de stad zou immers niet worden gebombardeerd !
R. van Dijk, voorzitter A. Hovestadt, secretaris Cura~aosche Vereniging van Assistent-Geneeskundigen p/a St. Elisabeth Hospitaal Willemstad, Curaqao, NA
OMSLAG FOTO De voorplaat van het hummer van Medisch Contact waarin Van Lith pleit voor omslagfoto's met correcte (OK-)kleding (MC nr. 8/ 1982, blz. 204) wordt gesierd door bet linker neusgat van een laparoscopist: als een chirurg overal zijn (onbedekte) neus in wil steken, is 'steriliteit" een wassen neus ! Nijmegen, 1 maart 1982
Lees hierover G6tz Berganders boek: 'Dresden im Luftkrieg'.
Ren6 H. M. Verheijen, co-assistent
Den Haag, 25 februari 1982
De omslagfoto van Medisch Contact nr. 9/ 1982 zet alles weer recht. (Red.)
P. J. J. Verlooy
OVER GEZONDHEIDSZORG, WERKEN OP DE
NEDERLANDSE
BEZUINIGEN EN ZO... ANTILLEN
Regelmatig komt het voor dat artsen vanuit Belgi6 en Nederland een dienstverband aangaan met instanties op de Nederlandse Antillen. Doorgaans betreft het de Gouvernements Gezondheidsdienst (GGD) en het St. Elisabeth Hospitaal. Contacten vanuit Europa lopen doorgaans via het Antillenhuis in Den Haag. Te vaak is in de afgelopen jaren geconstateerd dat de tijd die verloopt tussen het be~indigen van een dienstverband in Europa en het beginnen van de werkzaamheden op de Nederlandse Antillen onverwacht lang is. Zonder dat precies duidelijk is waarom, blijkt dat deze tijd sores een half tot een heeljaar kan bedragen. De Cura~aosche Vereniging van AssistentGeneeskundigen (CVAG) meent artsen die naar een betrekking op de Nederlandse Antillen solliciteren te moeten waarschuwen voor deze gang van zaken. Geadviseerd wordt minimaal een jaar van te voren te beginnen met de sollicitatieprocedure en, zo mogelijk, een vorig dienstverband niet te be6indigen alvorens MC nr. 11-19 maart 1982
Het ware te hopen dat politieke partijen, vakbondsleiders en overheidsdiensten de suggesties van collega Van der Does (MC nr. 7/1982, blz. 176) ernstig in overweging zouden nemen en inderdaad een aantal experimenten zouden doorvoeren. Enfin, je weet nooit; daarom wil ik nog enkele aanvullingen geven op de voorstellen van Van der Does. Wat de korting op het ziekengeld betreft wil ik een oud plan weer eens naar voren brengen. In het kader van de reeds zichtbare tendenzen naar arbeidstijdverkorting zou men aan de bestaande vakanties bijvoorbeeld een vijftiental dagen per jaar kunnen toevoegen. Deze dagen kunnen worden 'gebruikt' als 100% betaald ziekteverzuim; indien niet als ziekteverzuim verbruikt kunnen zij in een volgende periode als vakantiedagen worden benut. Bedraagt het ziekteverzuim in een bepaaldjaar meer dan de genoemde vijftien dagen dan treedt de Ziektewet in werking, waarbij voor de twintig eerstvolgende ziektedagen 80% van het loon wordt uitbetaald; voor verzuim van meer dan twintig dagen wordt dan weer 100% van het loon uitge-
keerd, met een maximum van elf maanden (tezamen 66n jaar Ziektewetuitkering). Dit is een genuanceerde regeling, die wat meer rechtgelijkheid biedt aan diegenen die, hoewel nooit ziek, ook behoefte hebben aan 'baaldagen'. Bovendien kan aldus een aanmerkelijke beperking van bet kortdurende verzuim ten laste van de Ziektewet worden bewerkstelligd. De eigen verantwoordelijkheid voor bet al dan niet ziek- of arbeidsongeschikt zijn wordt in eerste instantie door de mensen zelf bepaald. De verzekeringsgeneeskundigen worden ontheven van de meestal onmogelijke opdracht bij kortdurend verzuim de arbeidsgeschiktheld te bepalen. Last but not least worden langdurig zieken en mensen met een slechte gezondheid niet onevenredig getroffen door de maatregel. Ten aanzien van het door Van der Does genoemde in werking treden van een sociaal geneeskundig apparaat na drie maanden verzuim zou ik willen suggereren d a t e r een team van deskundigen komt, die gezamenlijk en in overleg met de eerste lijn de mate van arbeidsgeschiktheid beoordelen. De verzekeringsgeneeskundige zou daarin slechts een bescheiden en adviserende rol moeten vervullen. Hij bepaalt met name welke objectiveerbare somatische afwijkingen er bestaan, hij inventariseert welke somatische klachten er zijn en hij geeft aan in welke mate dergelijke afwijkingen en/of klachten de validiteit kunnen beinvloeden. Het vellen van een oordeel over arbeidsgeschiktheid kan men toch nauwelijks tot de doelstellingen van de geneeskunde rekenen. Tot slot een voorstel met betrekking tot de kwestie van een eigen risico voor medicamenten of de gewraakte rijksdaalder van Mw. Gardeniers. Het is mogelijk een flink aantal medicamenten geheel uit bet verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen te halen, zonder dat de volksgezondheid wordt geschaad en zonder dat minder draagkrachtigen, zieken of zwakken daardoor onevenredig worden benadeeld. Ik doel op medicamenten die over het algemeen vooral een symptomatische werking hebben en nauwelijks een geneeskrachtige ! Hieronder vallen: hoestdranken, laxeermiddelen, zwakke analgetica, bepaalde slaapmiddelen, neusdruppels, wrijfmiddelen tegen spierpijn, sommige zalven en vitaminen, milde zenuwmiddelen en tranquillizers. Het merendeel van deze medicamenten is slechts zelden op medische gronden geindiceerd en dient niet zozeer de genezing als wel het gevoel van eigen welbevinden. Door deze middelen uit het verstrekkingenpakket te verwijderen kunnen aanzienlijke besparingen voor de ziekenfondsen worden bereikt. Bovendien wordt het voor iedereen duidelijk dat dit type medicamenten niet tot de klasse geneesmiddelen behoort, maar tot de categorie doekjes voor het bloeden. Er zal een zekere rem komen op het overmatig gebruik ervan en de eigen verantwoordelijkheid van de 305
9
.DISCH
CONTACT
mensen voor het gebruik van deze middelen krijgt meer gestalte. Wil iemand dit soort medicamenten gebruiken, dan kan hij/zij ze, eventueel op recept van de dokter, voor eigen rekening aanschaffen. Het euvel van de telefonische recepten zou er minder door kunnen worden; de huisarts zou een stukje drogisterij-functioneren kwijtraken, maar tevens heel wat kluitjes in het riet! Eindhoven, 1 maart 1982 C. P. Schouwstra, huisarts
weet iedereen, en iedereen is het daarmee eens ! Of niet? Huisartsen gaan congresseren op Tenerife. Dat zou in Utrecht ook kunnen, maar dan gaat je een fiscaal aftrekbaar snoepreisje de neus voorbij. De Nederlandse Staat wordt op deze manier voor vele duizenden guldens benadeeld. D u s - het congres is op Tenerife. Enkele geleerden van goede naam en faam staan garant voor een hoog wetenschappelijk niveau. Dat moet ook wel, want anders zou het t6 duidelijk zijn, dat het niet in de eerste plaats gaat om de wetenschappelijkheid maar om de fiscaal aftrekbare extra vakantie.
BEZUINIGEN
Moeten Nederlandse artsen nu ook al aan dergelijke, in het zakenleven gebruikelijke praktijken meedoen?
Huisartsen geven het voorbeeld
Brummen, 11 februari 1982
Er moet in Nederland worden bezuinigd. Dat
H. C. Brinkert
Gezondheidsrecht - Op 26 maart a.s. houdt de Vereniging voor Gezondheidsrecht voor leden en belangstellenden haar jaarvergadering, en wel in 'Slot Zeist'. Deze vergadering zal vooral zijn gewijd aan de bespreking van een pre-advies: 'Beschouwingen over de samenwerking in de geneeskundige behandeling en verzorging van patiEnten', uitgebracht door Jhr. Mr. P. J. W. de Brauw, voorzitter van het Centraal Medisch Tuchtcollege te Den Haag. Tijdens bet huishoudelijk gedeelte van de jaarvergadering zal onder meet aandacht worden besteed aan het rapport: 'Richtlijnen selectie van patiEnten', opgesteld door een werkgroep uit de vereniging. Statistische dag - De Vereniging voor Statistiek (VVS) houdt op woensdag 14 april 1982 in het complex Woudenstein van de Erasmus Universiteit Rotterdam haar Statistische Dag 1982, de vijfendertigste in successie. In het programma(boekje) geinteresseerden kunnen zich wenden tot de VVS, Centrale Administratie (Mw. M. C. den Ouden), Weena 700. Postbus 299, 3000 AG Rotterdam, tel. 010-116181, toeste12126 (maandag tot en met woensdag). Buitenlandse adolescenten - Ter voortzetting van de in oktober 1980 gestarte reeks interdisciplinaire adolescentendagen zal op zaterdag 306
24 april 1982 in het Bouwcentrum te Rotterdam (tegenover het Centraal Station) een derde congresdag worden georganiseerd. Als thema hiervoor is gekozen: 'Adolescenten van Turkse of Marokkaanse afkomst'. Door middel van een zestal inleidingen door voornamelijk Turkse en Marokkaanse deskundigen en door middel van video-opnamen zal de problematiek van Turkse en Marokkaanse jongeren in Nederland worden belicht. Als leidraad geldt de vraag: war bemoeilijkt bet contact tussen deze jongeren en Nederlandse hulpverleners? Dejeugdarts L. J. O. Timmermans zal her congres voorzitten. Aanmelding kan geschieden door storting van f 50,-- (inschrijving, lunch) op giro 3214745, L. J. O. Timmermans, Maurik, onder vermelding van: 'Adolescentendag'. Nadere inlichtingen verstrekt R. van der Meer, adolescentenarts GG&GD Utrecht, Marco Pololaan 10, tel. 030-884984.
Tumormarkers - Op 31 maart 1982 vindt in de Evenementenhal te Groningen een symposium: 'Tumormarkers; mogelijkheden en onmogelijkheden' plaats. Dit om te gedenken dat twintig jaar geleden enkele klinisch-chemici in het Noorden des Lands besloten te gaan samenwerken, in een Vereniging Klinisch Chemici Noord. Sprekers zijn Prof. Dr. F. J. Kleton ('De toepassing van tumormarkers in de klinische oncologie; een kritische discussie');
Dr. W. G. Haye ('Biochemische 'markers'; hun klinische toepasselijkheid'); Dr. E. J. van Kampen ('Het CEA als diagnostische en therapeutische waardemeter in klinische processen'); Dr. A. J. M. Koenders ('Stero'fdhormoonreceptoren in endometriumcarcinoomweefsel en mammacarcinoomweefsel'); Drs. M. Nap ('Immunohistochemische CEA-bepaling in weefselcoupes; specificiteit van commerci~le antisera en het verband met bloedplasmaspiegels'); en Dr. Norton K. Schwartz, Ph.D. ('The present and future role of tumormarkers in the management of the cancer patient'). De kosten van deelneming, inclusief congresboek, koffie, lunch en thee, bedragen f 100,--, over te maken op banknummer 43.25.00.677, AMRO-Bank, Haren (Gr.), postgironummer bank: 803935, op naam van de VRON, onder vermelding van: 'Symposium 1982'. Verdere inlichtingen: RK Ziekenhuis Groningen, tel. 050-258888, toestel 330/ 331.
Ergonomie- Het vakgebied waarop vanuit medische, technische en sociale invalshoeken wordt gewerkt aan het verbeteren van al de hulpmiddelen die de mens in zijn werk gebruikt. Hierover wordt op woensdag 14 april aanstaande een symposium georganiseerd in her Congres- en Vergadercentrum van de Verenigde Nederlandse Ziekenfondsen VNZ te Zeist. Het programma vermeldt onder meer een openingswoord van gespreksleider D. Overkleeft, Ir. J. J. Jacobs zal het hebben over de ARBO-wet en zijn gevolgen voor de werkomgeving, A. van 't Hof houdt een lezing under de titel 'Op welke gronden neemt de inkoper een beslissing?', gastspreker Prof. Dr. Hanns Schoberth zal verschillende aspecten met betrekking tot dit onderwerp aan de orde stellen Ir. P. J. A. van Buchem heeft het over 'Ergonomie en de werkstoel', G. H. M. Nieuwenhuys zal de 'Kosten van ergonomie in de juiste verhoudingen' toelichten waarna een discussie volgt onder leiding van D. Overkleeft. E. A. Hillebrink verzorgt het slotwoord. Kosten voor deelname zijn f 95,-- per persoon, inclusieflunch, koffie, thee, aperitief en de bijbehorende syllabus. Nadere inlichtingen: E. A. Hillebrink ofA. M. Bruisma. Muntkade 8, 3531 AK Utrecht, tel. 030-935241, toeste121. Overheid, reehter en euthanasie - Het Nederlands Artsenverhond houdt op zaterdag 27 maart a.s. zijn twaalfde ledenvergadering. Plaats van handeling is het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht. Na een huishoudelijk ged e e l t e ' s morgens, volgt's middags om 14.00 uur een openbaar gedeelte, waarin Mr. E. Bos, Officier van Justitie te Dordrecht, zal spreken over: 'Overheid, recht en euthanasie'. Iedere belangstellende is welkom.
MC nr. 11-19 maart 1982
,WIEDISCH
Overheid, KNMG en matiging C. F. J. L a m p e :
Quo vadis, KNMG? Naar aanleiding van een brief aan de leden heb ik de voorzitter van de KNMG een brief geschreven, waarin ik hem mijn reactie en overwegingen heb medegedeelt. Ik schreef het volgende: Geachte Collega, Uw in ernstige toon gestelde brief dd. 24 februari jl. aan alle leden van de KNMG heb ik zorgvuldig gelezen en herlezen. Na uw argumenten te hebben gewogen, betreur ik bet dat in uw persoonlijk beroep op de leden om de gelederen te sluiten de bescherming van 'de positie, die de meeste artsen, in vergelijking met andere groepen, naar inkomen en aanzien tot nu toe innemen' zo sterk accent heeft gekregen. Ik zou de voorkeur hebben gegeven aan een brief van het Hoofdbestuur, waarin een beroep OP de artsenstand zou worden gedaan om in collectieve verantwoordelijkheid t e z a m e n met andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg initiatieven te ontwikkelen tot de onontkoombare beleidsombuigingen, die in het licht van de macro-economische omstandigheden in ons land de tering en de nering in de gezondheidszorg weer in evenwicht helpen brengen. Men mag met stelligheid verwachten, dat een duidelijk antwoord van de leden op zulk een beroep van hun hoofdbestuur bet door u geconstateerde geschonden vertrouwen in de stand der geneeskundigen eerder zal herstellen dan met succes bekroonde onderhandelingen van de maatschappelijke verenigingen om 'het best haalbare resultaat te bereiken'. Ik hoop dat ik deze passage terecht interpreteer in de door u bedoelde zin, als ik daaraan toevoeg: het best haalbare resultaat voor de gehele volksgezondheid. De MC nr. 11-19 maart 1982
artsenstand beschikt immers over de kennis en de invloed om de noodzakelijke beleidswijzigingen in de gezondheidszorg met de minste schade voor alle betrokkenen te verwezenlijken. Moet niet tot iedere prijs worden vermeden dat de pati6nt de grote verliezer wordt van de onontkoombare bezuinigingen? Uw opwekking tot medewerking aan een functie-waarderingssysteem spreekt mij bijzonder aan, te meer omdat de Nationale Ziekenhuisraad, met het oog mede gericht op een zekere beheersing van de excessieve werkbelasting van de direct bij de pati6ntenzorg betrokken personeelsleden, reeds een compleet functiewaarderingssysteem operationeel heeft gemaakt maar nu nog wacht op (financi6le) mogelijkheden om tot uitvoering over te gaan. Onderlinge afstemming is uiteraard van wezenlijk belang. Niet te ontkennen valt, d a t e r een relatie bestaat tussen de verwerving van de mede ten gevolge van een excessieve werkbelasring verkregen hoge inkomens van de artsenstand enerzijds en anderzijds de grote toewijding van hun medewerkers in de directe pati6ntenzorg- van wie ik de verpleegkundigen met name wil noemen - , wier gemiddelde inkomen ongeacht een even excessieve werkbelasting slechts een fractie bedraagt van dat van de gemiddelde arts.
Verantwoordelijkheidartsen De door enkele leden in Medisch Contact gestelde vraag: 'Quo vadis, parlement?', is een retorische vraag. De vraag die leden van de K N M G zichzelf mogen stellen, luidt: 'Quo vadis, K N M G ? ' immers, de leden van de volksvertegenwoordiging hebben hun eigen verantwoordelijkheid en handelen daarnaar. Ook de leden
van de artsenstand hebben hun eigen, zorgvuldig bewaakte verantwoordelijkheid - wij spreken dan van medische e t h i e k - maar handelen wij met volle inzet reeds daarnaar, nu moeilijke en pijnlijke beleidsombuigingen op korte termijn onontkoombaar zijn? Nog in de zeventigerjaren benaderde de jaarlijkse groei in de gezondheidszorg de 20%. Nog in 1981, toen vele bedrijfstakken op de nullijn zaten of zelfs daaronder, was er in de gezondheidsse'ctor nog een groei van meer dan 6%. Naar verwachting zal in 1982 een bedrag van 32 miljard gulden aan de gezondheidszorg worden uitgegeven. Dat past niet meer bij een dalende conjunctuur. De volksvertegenwoordiging eist nu begrijpelijkerwijze van de regering maatregelen die op korte termijn het volume van de gezondheidszorg beheersbaar maken. Dat laatste kgn ook, als de betrokkenen: KNMG, NZR, maar ook de financiers van de gezondheidszorg, in open overleg met elkaar en met overheid en semi-overheid hun collectieve verantwoordelijkheid waar maken, uiteraard met inachtneming van 'legitieme middelen en de in de maatschappij geldende normen en regels van fatsoen'. Wel zijn daarbij nieuwe omgangsvormen nodig, waarbij op voorhand door betrokkenen dient te worden afgezien van druk, van 'pressure' en zeker van chantage, waarmede wij allemaal ieder op zijn beurt de andere partijen plegen te frustreren. De stand der geneeskundigen heeft hog steeds grote invloed en een onbaatzuchtig voorbeeld der artsen, nu bet aankomt op moedige beslissingen, zal niet nalaten grote indruk te maken op de bevolking. Ik herinner mij hog levendig, hoe ik als aankomend student onder de indruk was van het massale artsenverzet tegen de onder307
9
A4EDISCH
drukker, waarbij ook grote persoonlijke risico's niet werden geschuwd. Op de dag van mijn artsexamen heb ik mij in voile overtuiging als lid van de K N M G aangemeld. Sinds 1960 ben ik lid van de LSV en sinds 1980, voor de tweede keer in mijn leven ziekenhuis-directeur geworden, ook weer lid van de LAD, maar na uw brief, voorzitter, vraag ik mij af, of ik in eer en geweten hog langer lid kan blijven? Als ziekenhuis-directeur heb ik te maken met ruim achthonderd medewerkers in dienstverband en een veertigtal medewerkers/speciatisten in vrije vestiging. Her zal geen betoog behoeven, dat het tot mijn taak behoort een zorgvuldige afweging van belangen van alle medewerkers - gene uitgezonderd - te behartigen. De algemene ziekenhuizen stellen hun personele en materiEle middelen tot nog toe in beginsel nogal vrijblijvend aan de toegelaten specialisten ter beschikking, die van hun kant, als vrijgevestigde beroepsbeoefenaren, een nogal vrijblijvend gebruik maken van deze diensten en middelen. In een opgaande conjunctuur kostte het moeite de medisch-specialistische expansie bij te houden, niet met de aanschaffing van medische apparatuur, wE1 met het reguleren van de toenemende werkbelasting van degenen die aan het bed van de patient de ononderbroken zorg dag en nacht waar maken. In een neergaande conjunctuur zal her nog veel meet inspanning en inventiviteit vergen om de gevolgen van de onvermijdelijke inkrimpingen naar eer en geweten over alle medewerkers te spreiden.
- Vragen voor het tweede echelon (algemene ziekenhuizen): Kan de zorg worden verleend met: - minder bedden? Dat kan zeker: 'day-surgery' is zo'n alternatief. - minder banen? Zonder versterking van de directe zorgverlening aan het bed van de patient kan dat niet! - meer specialisten? Dat hangt af van het antwoord op de vorige vraag. Instroom vanjonge specialisten is niet mogelijk zonder versterking van de directe zorg aan het bed van de patient. Voorzitter, deze cri de coeur komt voort uit de gewetensnood waarin uw brief met een beroep op mijn solidariteit als lid van de K N M G 'naar binnen en naar buiten' mij heeft gebracht. Ik hoop, dat uw beroep zo mag worden uitgelegd dat niet van de leden op voorhand wordt verwacht dat zij zwijgend instemmen met de onderhandelingsresultaten en dat een openhartige discussie tussen de maatschappelijke verenigingen, wier leden immers vanuit verschillende invalshoeken en verantwoordelijkheden moeten oordelen en handelen, mogelijk zal blijven. Ik hoop, dat ik mij ook volgend jaar nog lid van de K N M G kan noemen met dezelfde overtuiging als waarmede ik mij dertig jaar geleden heb aangemeld. Goes, 2 maart 1982 C. F. J. Lampe, arts, Algemeen directeur Stichting Oosterscheldeziekenhuizen Goes/Zierikzee
Naschrift
Graag neem ik de gelegenheid waar om te reageren op het betoog van collega Lampe. Hij betreurt het dat de dreiging vanuit de inkomenspoHtiek in mijn brief een zo sterk accent heeft gekregen. Ik wil niet ontkennen dat het tijdstip van schrijven en de directe aanleiding daartoe daarmee verband hielden. Maar ik betreur her wanneer men, zoals blijkbaar collega Lampe doet, in de brief re veel dat accent zoekt. De a a n h e f van de brief stelt een geheel ander accent en vervolgt dan pas met: 'Daarbij komt dan nog . . .'. Het is duidelijk dat de hedendaagse artsen overtuigd zijn van de noodzaak mee te werken aan inkomensmatiging en bezuinigingen op het gebied van de gezondheidszorg met behoud van de kwaliteit; dit alles in het licht van de huidige economische crisis. Verheugd ben ik over de positieve en opbouwende kritiek van collega Lampe. Hij kan ervan overtuigd zijn dat de K N M G (en al haar maatschappelijke verenigingen) tezamen met vele andere beroepsgroepen werkt aan de ontwikkeling van de gezondheidszorg, een samenwerking die zich ook verder uitstrekt tot patiEnten vertegenwoordigende organisaties (de intentieverklaring voor een platform zoals ik bedoelde in Medisch Contact van 8 ]anuari jl. - MC nr. 1/1982, b lz. 3; Red. - i s zeer recent getekend), andere organisaties in de gezondheidszorg en niet het minst de overheid. Daarin staat ons steeds voor ogen dat de gezondheidszorg behoort ingebed te zijn en samen te hangen met het maatschappelUk beleid in het algemeen. Dit betekent dat financieel-
Actiepunten
Laat ik duidelijk zijn en vast enkele actiepunten aandragen: - Als, gezien de neergaande conjunctuur, 'best' niet meer mogelijk is, dan k o m t ' n e x t best' in aanmerking. Sores zal 'next best' dan betekenen: zoveel mogelijk van 'best'; maar 'next best' kan ook betekenen: een heel ander 'plaatje', een herstructurering, in organisatie-termen: een andere strategie, een nieuw scenario. - Wanneer beginnenwe meteenbeleids-
plan m~t meetinstrumenten en voortgangscontrole om bet eerste echelon daadwerkelijk en doelmatig te versterken, zo nodig ten koste van het tweede echelon? 308
NIEUW AUTO-EMBLEEM Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit nieuwe embleem is naast het bekende raamembleem van plakp|astic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.
MC nr. 11-19 maart 1982
9
2t4EDISCH
economische aspecten binnen de gezondheidszorg niet kunnen worden aangetast zonder zicht te hebben o p e n rekening te houden met de organisatorische, structurele en kwalitatieve aspecten en effecten binnen diezelfde gezondheidszorg (zie brief K N M G , MC nr. 10/1982, blz. 294). Ook waar het de inkomensmatiging voor artsen betreft wordt die koppeling met het geheel van de zorg gelegd. Het ook collega Lampe zeer bekende 'protocol', (afspraken tussen L S V en overheid, MC nr. 50/1980, blz. 1587), maakt dit principe duidelijk. Collega Lampe besteedt terecht grote aandacht aan de functieomschrijving en -waardering en de onderlinge vergelijkingen. De K N M G wil daaraan medewerken, maar de kans is groot dat de uitkomst daarvan een sterke druk zal leggen op de eenheid van de artsen. Collega Lampe duidt dat zelf al aan, wanneer h(j spreekt over versterking van het ene echelon ten koste van het andere, de consequenties van beddenreductie, instroom- (en doorstroom)beperkingen, enz. Al deze zaken moeten worden besproken, maar juist daarvoor zal het bewaren van de eenheid noodzakelijk zijn. De K N M G wil nog niet spreken over 'next-best', zolang niet bewezen is dat ombuiging en bezuinigingen niet kunnen leiden tot 'better'. l k onderschriff daarom ook de mening van collega Lampe, dat het best haalbare resultaat, behalve voor de inkomenspolitiek, ook geldt voor de gehele volksgezondheid. Utrecht, 10 maart 1982 Dr. J. J. H. M. Dani~Is, voorzitter KNMG
Dr. A . A a n e n e n dr. S. W . H o f m a n :
Q u o v a d i s en v e r d e r De laatste tijd bereiken ons steeds meer noodkreten over de te dure gezondheidszorg. Van alle kanten worden oplossingen aangedragen, onder andere van de kant van de overheid en van her bestuur van de Landelijke Specialisten Vereniging.
Gefantaseerde baat De overheid komt met pogingen tot kostenbeheersing waarvan elders in de weMC nr. 11-19 maart 1982
reld bepaald geen succesvolle voorbeelden zijn te vinden. Men kan zich niet aan de indruk onttrekken dat het meer gaat om de beheersing van de gezondheidszorg dan om de gefantaseerde baat. Het belang van de patient voorop te zetten lijkt daarbij wat de politici betreft taboe. Het is bovendien een misvatting dat de door de patient betaalde premie teneinde in zijn gezondheidszorg te voorzien zogenaamd gemeenschapsgeld zou zijn, hetwelk onder algehele verantwoordelijkheid van politici zou vallen. De verantwoordelijkheid voor de besteding van de door de verzekerden gestorte premies, behoort onder controle van de verzekerden. Tot nu toe is deze groep buiten alle discussies gehouden. De omzetten van de specialisten zouden restposten vertonen in vergelijking met de inkomsten van ambtenaren. Het lijkt ons echter een onbegonnen zaak, de omzet van een zelfstandig ondernemer te vergelijken met die van een ambtenaar maar dit ter zijde. Het probleem van de restposten brengt duidelijk naar voren, dat binnen het Nederlandse belastingsysteem de progressie onvoldoende effect op de afgunst sorteert, waarbij dan echter teneinde niet de gehele economie te ondermijnen de nationalisatie van vrijheden en arbeidsinzet wordt beperkt tot die van de vrije beroepsbeoefenaren.
Motivatie specialisten Tot nu toe hebben de specialisten zich altijd uiterst gouvernementeel opgesteld. Lang v66r de 'Haagse disease' uitbrak, nam de verpleegduur steeds afen nam het kostenbewustzijn onder medici toe. Indien de regering haar huidige 'beleid' voortzet, zal de motivatie onder specialisten wel eens behoorlijk kunnen afnemen. Volumebeperkend werkt zoiets zeker niet, maar lange-termijn-denken is helaas niet het sterkste punt van politici. In de Tweede Kamer werd gezegd dat het een heel gewone zaak is restposten in een krankzinnig hoog tempo afte bouwen; de specialisten hadden dit kunnen zien aankomen. Niet alleen de jonge specialist is daardoor de klos, maar ook de ouderen krijgen de rekening gepresenteerd van deze 'aanpassing'. Als de medische tarieven onder verantwoordelijkheid van de overheid vallen, dan natuurlijk ook de eventuele te hoge tarieven. Indien van overheidswege de tarieven worden veranderd, lijkt een vergoeding aan degenen die er schade door lijden op haar plaats. Voor de gestegen onkosten in de gezond-
heidszorg zijn evenzeer de toegenomen wensen van de pati6nten verantwoordelijk. De premies zijn dan ook bewust bestede gelden voor het verkrijgen van een begeerd artikel, namelijk een verantwoorde gezondheidszorg en vooral een goede service. De Nederlandse bevolking liet haar financi61e voorkeur voor een goede gezondheidszorg onder meer duidelijk blijken in de reeks TV-programma's rond de vorige verkiezingen! De goodwill-som wordt door de schrijvers van dit epistel als een goed middel tot kwaliteitsbeheersing gezien. Wil namelijk de arts het door hem geinvesteerde kapitaal terugverdienen, dan zal hij zijn best moeten doen. Helaas is er recent weer wat van de goodwill-som fiscaal wegbelast. De ondertekenaars zetten vraagtekens bij praktijknormering en degressief systeem, die praktijkfinanciefing en studieinvesteringen bemoeilijken en die de toegankelijkheid van de voorzieningen voor de patient beperken. Het nieuwe verwijskaartensysteem (verwijskaarten die geldig zijn voor drie, zes, negen of twaalf maanden ~n advieskaarten) kan tot tijdverslindend gehakketak tussen de huisarts en de specialist leiden. Het is ons inziens ook de vraag of de huisarts het wel leuk vindt voortdurend te moeten beslissen of een verwijskaart wel of niet moet worden verlengd. Het is in her belang van de patient dat de relatie tussen de eerstelijns- en de tweedelijns geneeskunde optimaal is. Hoeveel kritiek ook op de acties van onze collega's-zuiderburen is te geven, de enkele korte ongemakken die zijn veroorzaakt door de artsen (die met vakanties gingen) hebben toch maar teweeggebracht dat de patient zich ten zuiden van Nederland nog steeds kan verheugen op een service zoals die behoort te zijn. De schrijvers willen ook opmerken, dat de jonge speciafisten minder verantwoordelijk zijn voor d e instroom van aankomende collegae dan degenen die de opleidingsfaciliteiten controleren. W61 vinden zij het met de LSV onjuist specialisten op te leiden zonder d a t e r uitzicht is op een baan.
RonduR De overheid zou er goed aan doen ronduit te vertellen dat ze bezig is eerst het vrije beroep uiterst onaantrekkelijk te maken, om vervolgens via een uitgehold algemeen dienstverband een genationaliseerde gezondheidszorg binnen te halen. In plaats van met 66n der beste gezond309
9
.I/IEDISCH CONTACT
h e i d s z o r g s y s t e m e n ter wereld, w o r d e n de pati6nten dan geconfronteerd met de ellende die alle genationaliseerde system e n (Engeland, Oostbloklanden) met zich meebrengen: bureaucratie in optima forma, ellenlange wachttijden, steekpenningen, een verslechterende kwaliteit en stijgende kosten! Collegae, wordt het geen tijd dat wij ons opstellen als de andere vakverenigingen in Nederland, gezien hun recente resultaten? Gouda, 2 maart 1982 Dr. A. Aanen, neuroloog Dr. S. W. H o f m a n , psychiater
Francois G. Schellevis: Met verontwaardiging heb ik kennis gen o m e n van het schrijven v a n de voorzitter van de K N M G aan alle leden. De huidige e c o n o m i s c h e situatie in ons land verplicht i e d e r e e n tot matiging van i n k o m e n en uitgaven, de artsen niet het minst. T e r e c h t wordt de artsenstand bekritiseerd, w a n n e e r zij bij alle overleg o v e r herstructurering de eis van de gelijkblijvende honorering op tafel legt. De oproep tot eenheid binnen de gelederen van de K N M G , een gevoel van eenheid dat voorbijgaat aan de standpunten v a n e e n groeiende - minderheid, is geen afspiegeling v a n de realiteit en roept logischerwijze polarisatie en afweerreacties op. E e n pluriforme K N M G , die de belangen van de pati6nt centraal stelt in haar strev e n naar e e n g e z o n d e r e gezondheidszorg, is geloofwaardiger en bewijst m e e r mensen een dienst dan alleen de artsen in Nederland. 9 Nijmegen, 2 maart 1982 Francois G. Schellevis, huisarts
Huisartsen met buitenlands diploma: regeling inschrijving in de maak Vraag en antwoord in de Tweede Kamer Het College van Huisartsgeneeskunde bereidt een nieuw besluit (ref MC nr. 40/1980, blz. 1243 en 1249) voor met betrekking tot de inschrijving van huisartsen met een buitenlands diploma, nu het Europees H o f van Justitie heeft bepaald dat Nederlanders en andere EEG-onderdanen met een buitenlands EEGdiploma die zich in ons land willen vestigen niet kunnen worden verplicht de aanvullende Nederlandse huisartsopleiding te volgen. Dit blijkt uit het antwoord van Minister Gardeniers (Volksgezondheid) op vragen van het Tweede Kamerlid Dees (VVD).
De heer Dees had gevraagd: 1 Welke beleidsconclusie verbindt u aan het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen dd. 6 oktober 1981, luidende: 'verklaart voor recht: richtlijn hummer 75/ 362 moet aldus worden uitgelegd, dat een onderdaan van een lid-staat die in een andere lidstaat een in artikel 3 van de richtlijn genoemd diploma heeft behaald en die uit dien hoofde in die andere lid-staat een huisartspraktijk mag uitoefenen, gerechtigd is zich in de lid-staat waarvan hij onderdaan is, als huisarts te vestigen, ook indien die lid-staat voor de toegang tot dat beroep aanvullende opleidingseisen stelt aan de houders van op zijn eigen grondgebied behaalde artsdiploma's'? 2 Is deze uitspraak in overeenstemming met hetgeen is betoogd van de zijde der regering?
3 Hoe gaat u bevorderen, dat door de bevoegde instanties concreet gevolg wordt gegeven aan dit arrest, zowel ten aanzien van de lopende zaken als toekomstig te vragen inschrijvingen? Onbevredigende situatie
De minister antwoordde: fen2
De Nederlandse regering heeft richtlijn 75/362 EEG steeds opgevat overeenkomstig de uitleg die bet Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen in zijn arrest van 6 oktober 1981 in de zaak 246/80 (Broekmeulen tegen
310
Huisarts Registratie Commissie) daaraan heeft gegeven. Ik verwijs in dit verband naar het antwoord van de toenmalige staatssecretaris Mw. Veder-Smit op een desbetreffende vraag van het toenmalige lid Mw. Krijnen (Tweede Kamer, zitting 1980-1981, Aanhangsel nr. 28). Dezelfde uitleg heeft de Nederlandse regering gegeven aan het ter uitvoering van de richtlijn genomen besluit 1-1977 van het College voor Huisartsgeneeskunde van de KNMG. De Huisarts Registratie Commissie van de KNMG, belast met de uitvoering van genoemd besluit, was evenwel een andere mening toegedaan. Dit heeft er uiteindelijk toe geleid dat deze zaak door het College van Beroep Huisartsgeneeskunde aan het Hofvan Justitie werd voorgelegd. Her dictum van het arrest van her Hof in deze zaak komt derhalve overeen met hetgeen van de zijde van de regering tijdens deze procedure is betoogd. Niettemin hecht ik er aan opnieuw te benadrukken dat er sprake is van een onbevredigende situatie in die zin dat van degenen die zich in Nederland willen vestigen als huisarts Nederlandse gediplomeerden met een Nederlands artsdiploma verplicht zijn de aanvullende Nederlandse huisartsenopleiding te volgen, terwijl Nederlandse en andere EEG-onderdanen met een buitenlands EEG-diploma daartoe niet zijn verplicht. Dezerzijds zullen daarom de inspanningen worden voortgezet om te komen tot een aanvullende richtlijn, opdat de huisartsenopleiding expliciet wordt opgenomen in de richtlijn en tevens de daarbij behorende minimale opleidingseisen zullen kunnen worden vastgesteld. 3 Het College van Beroep Huisartsgeneeskunde heeft inmiddels in de zaak-Broekmeulen uitspraak gedaan overeenkomstig het arrest van het Hof. De Huisarts Registratie Commissie is daarop ten aanzien van andere lopende zaken eveneens tot inschrijving overgegaan. Over de uitspraak is overleg geweest tussen mijn departement en vertegenwoordigers van de Huisarts Registratie Commissie. Mede naar aanleiding daarvan heeft het College voor Huisartsgeneeskunde de voorbereiding ter hand genomen van een besluit dat geen ruimte meer laat voor twijfel en overeenkomstig her arrest van het Hof van Justitie zal zijn. 9
MC nr. ll-19maaa 1982
EDISCH TACT door A. M. van Dongen
Artsenijbereidkunst en farmaceutische bedrijfsvoering Een cursus voor (aanstaande) apotheekhoudende huisartsen De Commissie voor Postacademisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde belegde samen met de vakgroep Biofarmacie en Receptuur van de faculteit Farmacie aan de Rijksuniversiteit Utrecht een (eerste) apotheekcursus voor (aanstaande) apotheekhoudende huisartsen. De apotheekhoudende huisarts A. M. van Dongen uit Nieuwveen ging na dertig jaar weer 'op herhaling'. Bijgaand zijn verslag, dat uitmondt in een aanbeveling.
Op 15 februarijl, om 10 uur's morgens ging de eerste apotheekcursus, onder auspici~n van de Commissie voor Postacademisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde in samenwerking met de vakgroep Biofarmacie en Receptuur van de subfaculteit Farmacie van de Rijksuniversiteit te U t r e c h t , van start. Eindelijk een
nieuw begin na velejaren van verzuimd onderwijs op het gebied van de praktische farmacie voor de (aanstaande) huisarts.
De cursus is bestemd voor aanstaande apotheekhoudende huisartsen en reeds gevestigde apotheekhoudende huisartsen. Vanuit alle windstreken van het land waren 16 huisartsen voor de cursus naar Utrecht gekomen. Dertien van hen hadden reeds kortere of langere tijd een apotheekhoudende praktijk. E6n artsenechtpaar gaat op korte termijn met een nieuwe (!) apotheekhoudende praktijk beginnen en 66n jonge vrouwelijke collega hoopt spoedig een all-round plattelandspraktijk (dus met apotheek) te kunnen vinden.
Lessen De lessen werden voor een deel gegeven in het Academisch Ziekenhuis, en voor een deel in het Farmaceutisch Laboratorium, op ongeveer vijf minuten van elkaar gelegen, te voet 'langs de openbare weg', zodoende een symbool van het harmoniemodel tussen arts en apotheker. Dit harmoniemodel kreeg echt gestalte, werd echt belichaamd, in de personen die als vertegenwoordigers van 1.200 apotheekhoudende huisartsen aan deze cursus deelnamen. Zij kregen bijscholing van artsen, apothekers, een apothekersassistente, een inspecteur, eenjurist, voorlichters op het gebied van de farmaceutsiche groothandel, van de Ziekenfondsraad, van bet controlelaboratoriMC nr. 11-19 maart 1982
um voor huisartsen CLaNAG, over instrumentarium, inrichting, verpakking, enz. Drs. J. H. Glerum, hoofd van de apotheek van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, was de cursusleider. Hij kweet zich op enthousiaste en actieve wijze van zijn taak en was vrijwel altijd aanwezig, als inleider, discussieleider of als begeleider bij de praktische oefeningen in het maken van zalven, poeders, capsules, enz. Bij deze laatste werkzaamheden werd hij bijgestaan door Mw. Van Herwaarden, en de heer De Schmidt, die toch wel een enorm verschil in motivatie en inzet konden vaststellen tussen de 'gewone' studenten en deze huisartsengroep. Na een korte inleiding gaf drs. Glerum op de maandagmorgen het woord aan collega J. B. Hoving, lid van de Apotheekcommissievan de LHV. De apotheekcommissie en de LHV zijn zeer verheugd dat er nu een begin is gemaakt met deze bijscholing. Dit past geheel bij het stellen van kwaliteitseisen aan de apotheek van de huisarts en aan de huisarts zelf. Wat deze kwaliteitseisen betreft w.ordt in het komende jaar aan het controlelaboratorium van de Nederlandse apotheekhoudende geneeskundigen een grotere taak toebedeeld: behalve op de kwaliteit van de meegenomen monsters zal er ook worden gelet op de inrichting, de bewaring, het instrumentarium en het aanwezig zijn van een apothekersassistent(e). Deze laatste eis zal niet altijd uitvoerbaar zijn, daar een reeds jarenlang aanwezige goed functionerende doktersassistente niet zo maar kan worden ontslagen. Er zullen dus overgangsregelingen moeten komen. Wel zal bij aanstelling van nieuw personeel in de dokters-apotheek de eis kunnen worden gesteld dat dit een (eventueel part-time) apothekersassistent(e) moet zijn. De aanwezigheid van Drs. Van der Meer, inspecteur van de Volksgezondheid voor de Geneesmiddelen, was in de eerste plaats waardevol omdat de inspectie in zijn persoon blijk gaf van de belangstelling voor deze cursus. Drs. Van der Meer hield een inleiding over de wettelijke voorschriften, waarvan er, zoals uit de discussie bleek, enkele niet voldoende worden nageleefd, zoals voorschrifterI met betrekking tot her bijhouden van protocollen van in voorraad gemaakte geneesmiddelen en van recepten waarbij vergiften worden verwerkt. Mr. N. van 't Grunewold (bureau LHV) hield een uiteenzetting over de wettelijke en praktische richtlijnen voor het verkrijgen, hebben en houden van een apotheekhoudende huisartspraktijk. De aanwezige cursisten hadden gelukkig wat het houden betreft geen actuele problemen, zodat het harmoniemodel niet be-
hoefde te worden aangetast. Wel kwam ter sprake het nadeel van de gesplitste praktijk (huisarts voor een deel van zijn pati~nten w61 apotheekhoudend, voor een ander deel nietapotheekhoudend), indien bet wetsvoorstel van minister Gardeniers doorgang zou vinden. Het lijkt goed in volgende aanmeldingsformulieren meer informatie aan de aanstaande cursisten te vragen over hun praktijksituatie (wel of niet gevestigd, problemen met vergunning, zelfstandig of assisterend, enz.). Over het algemeen werden de ochtenden besteed aan de theorie en werd er op de middagen echt 'bereid'. Hoewel ik de neiging heb bij elk besproken onderwerp een kanttekening te maken, laat ik dat na: her verslag zou te lang worden. Ik beperk mij daarom tot een korte opsomming van de inleidingen, die steeds tot een levendige discussie aanleiding gaven: - Het recept; Toedieningswijzen en interacties van geneesmiddelen; Houdbaarheid en bewaren van geneesmiddelen. Litemtuur en documentatie: J. H. Glerum, hoofd apotheek Academisch Ziekenhuis Utrecht; - Inrichting van de apotheek, inkoop, voorraad, leveranciers, parallel-import, renteverlies bij grote voorraad: Drs. Andringa, apotheker Brocacef. - Bereiding van dranken, suspensies en emulsies; Bereiding van zalven en cremes: J. de Schmidt, apotheker Academisch Ziekenhuis Utrecht; -Biofarmaceutische aspecten van toedieningsvormen: Prof. Dr. C. de Blaey, Utrecht; - Verantwoord bereiden van geneesmiddelen; valkuilen bij kwaliteitsbeheer: G. Eijkel, apotheker van Controlelabomtorium Apotheekhoudende Geneeskundigen; - Regeling, Klapper, Kompas: P. B. Mertens, Ziekenfondsraad; - Aseptische bereidingen (onder andere oogdruppels); Toedieningsvormen met verlengde werking: P. van Asten, apotheker Academisch Ziekenhuis Utrecht; en, last but not least: - De apothekersassistente in de doktersapotheek: Mw. Stoffels, apothekersassistente 6n echtgenote van plattelandsarts.
Evaluatie Tijdens de evaluatie (schriftelijk en mondeling) was een enthousiaste groep cursisten en docenten bijeen. Natuurlijk komen, vooral na zo'n eerste cursus, vele vragen en problemen te voorschijn: vijf dagen achtereen of twee maal twee lange dagen?, zijn de kosten (f 750,--) te hoog?, 311
9
A4EDISCH CC> TACT
meer afwisseling praktijk en theorie?, uitbreiding van de cursus voor alle huisartsen?, kunnen sommige onderwerpen nog praktischer worden behandeld?, financiEle- en ziekenfondsadministratie?, welk instrumentarium?, is het, ook al worden de bereidingen door de assistente verricht, toch goed als huisarts onder meer inzicht te hebben in de tijd die aan een schijnbaar eenvoudig recept moet worden besteed?, meer tijd voor de apothekersassistente en haar opleiding?, wat meer tijd voor discussie?, bespreking bepaalde groep van geneesmiddelen?
Conclusie Dit. was een cursus voor (aanstaande) apotheekhoudende huisartsen, die ik iedereen hartelijk kan aanbevelen; met iedereen bedoel ik alle huisartsen, of zij nu apotheekhoudend of niet-apotheekhoudend zijn of zullen worden (het laatste zal pas blijken bij de vestiging en het verkrijgen van een vergunning!). Naar mijn mening moet deze scholing in de praktische farmacie ook verplicht plaatsvinden in het jaar van de opleiding tot huisarts, dus voor alle aanstaande huisartsen; voor de-
genen die zeker weten niet op het platteland terecht te komen, zou men dan het bereiden aan het eind van de middag tijdens de cursus facultatief kunnen stellen. 9
Informatie over volgende cursussen bieden: Bureau PAOG Utrecht, Academisch Ziekenhuis,
tel. 030-373346; Bureau PAOG Nijmegen (Mw. Y. Reulen), tel. 080-517052.
Vroegdiagnostiek van bronchuscarnicoom De Gezondheidsraad heeft onlangs aan de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne een rapport uitgebracht inzake de vroegdiagnostiek van longkanker. Dit rapport is een antwoord op de adviesaanvrage die de toenmalige staatssecretaris in maart 1979 richtte tot de Gezondheidsraad. De vraagstelling was of er zowel ten aanzien van de kennis van diagnostische en therapeutische mogelijkheden als van epidemiologische kennis inmiddels zodanige vorderingen zijn gemaakt d a t e r aanleiding zou kunnen zijn het negatief standpunt weergegeven in een advies van de Gezondheidsraad van juli 1974 inzake de wenselijkheid van vroegdiagnostiek van longkanker te herzien. De vraagsteUing is daarom van belang omdat mag worden aangenomen dat het bevolkingsonderzoek op tuberculose zal worden gestaakt omdat dit onderzoek naar het oordeel van deskundigen in binnen- en buitenland geen zinvolle bijdrage meer levert tot de bestrijding van deze ziekte. Te verwachten valt dat in de nabije toekomst een aantal regionale stichtingen voor bevolkingsonderzoek op tuberculose dit onderzoek zal gaan richten op screening van longkanker. Uit het thans door de Gezondheidsraad uitgebrachte advies blijkt dat een r6ntgenologisch onderzoek van de borstorganen van mannen en vrouwen boven de 50 jaar voomlsnog niet met zekerheid tot een daling van de totale sterfte en morbiditeit van longkanker zal leiden. De Gezondheidsraad is dan ook van oordeel dat het huidige bevolkingsonderzoek op tuberculose thans niet ongewijzigd voor de opsporing van longkanker dient te worden voortgezet.
individu is het voor hen die daar prijs op stellen via de huisarts ofrechtstreeks via het consultatiebureau voor tuberculosebestrijding mogelijk periodiek r6ntgenologisch borstonderzoek te laten verrichten, speciaal bij bedreigde groepen (zoals sigaretten rokende mannen boven 50jaar). Ook bedrijfsartsen, werkzaam bij bedrijven waar een verhoogd expositierisico bestaat kunnen tot deze anticiperende benaderingswijze bijdragen. Gezien het felt dat in Nederland geen onderzoek ten aanzien van het effect van een gericht bevolkingsonderzoek op het verloop van bronchuscarcinoom bestaat, beveelt de commissie van de Gezondheidsraad aan een dergelijk wetenschappelijk onderzoek te beginnen. Dit onderzoek zal bij voorkeur in 66n of twee proefregio's moeten plaatsvinden, deelnemers zouden zijn mannen in de leeftijdsgroep v a n 40 tot 75 jaar en het zou zich moeten uitstrekken over een periode van tien jaar. De Commissie wijst er met nadruk op dat een dergelijk onderzoek moet worden beschouwd als een wetenschappelijk onderzoek en niet als een reeds effectief geachte algemene gezondheidszorgvoorziening. Overigens zal de vraag of zijdens het ministede van V & M ook medewerking aan de uitvoering van een dergelijk wetenschappelijk on-
derzoek zal kunnen worden gegeven nog nader worden bezien. Daarbij zal de wetenschappelijke waarde van zo'n omvangrijk epidemiologisch onderzoek zorgvuldig moeten worden afgewogen tegen het profijt c.q. schade die de onderzochten al of niet hiervan kunnen ondervinden. De Gezondheidsraad beklemtoont bet feit dat longkanker voor mannen een belangrijke doodsoorzaak is en daarmede een ernstig volksgezondheidsprobleem. Per jaar sterven 7.100 personen (overwegend mannen) aan bronchuscarcinoom. Vooral in de oudere leeftijdsgroepen is de sterfte aan longkanker relatief groot; omstreeks 40% van de overleden mannen ten gevolge van bronchuscarcinoom is 70 jaar en ouder. De sterfte aan longkanker bij vrouwen ligt op een veel lager niveau. Ieder maatregel welke op zinvolle wijze een daling van het aantal sterfgevallen bewerkstelligt, verdient nadrukkelijk aanbeveling. Zonder enige twijfel zal een vermindering van het roken, vooral door her jongere deel van de Nederlandse bevolking, op langere termijn door een daling van het aantal gevallen van longkanker (en daarmee van her aantal sterfgevallen) worden gevolgd. Veel aandacht zal aan dit uiterst belangrijke facet van de bestrijding van longkanker moeten worden besteed. 9
De Gezondheidsraad onderschrijft daarmede hetgeen over de waarde van een dergelijke periodiek, gericht r6ntgenologisch onderzoek der borstorganen in 1980 door de 'American Cancer Society' is opgemerkt. De leden van de betrokken commissie menen dat - in afwachting van bet definitieve resultaat van thans nog lopende studies in de VS - een anticiperende benadering van dit probleem door de huisarts vooralsnog de voorkeur verdient. Met een app~l aan de eigen verantwoordelijkheid van het 312
MC nr. 11-19 maart 1982
CONTACT door Mr. F. E. Frenkel
Euthanasie en de wet De ontwikkeling van de rechtspraak historisch belicht Juridische puntjes op de i: Mr. F. E. Frenkel, wetenschappelijk hoofdmedewerker van de vakgroep Strafrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, geeft een historische doorlichting van de opvattingen over zelfdoding en gaat nader in op de consequenties van de systematisering van de wet.
In het Nederlands Wetboek van Strafrecht kan men in vele artikelen zogenaamde delictsomschrijvingen vinden, waarin allerlei gedragingen die tot iemands dood (kunnen) leiden strafbaar worden gesteld. Wanneer men het over euthanasie heeft is daarvan echter een vijftal relevant. Dat zijn de artikelen 287, 289,293,294 en tot op zekere hoogte 3043 (jo 303). Deze behelzen respectievelijk: opzettelijk een ander (,an het leven beroven (doodslag); met voorbedachten fade opzettelijk een ander van het leven beroven (moord); een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven beroven; opzettelijk een ander tot zelfmoord aanzetten, dan wel daarbij behulpzaam zijn of middelen verschaffen; en tenslotte zware mishandeling gepleegd met voorbedachten rade door toediening van voor het leven schadelijke stoffen 1. Behalve in het geval van artikel 294 (maximum gevangenisstraf van 3 jaren) zijn hiervoor zware strafmaxima van 12 jaren tot levenslange gevangenisstraf voorzien. Over de omstandigheden waarin een dergelijk gedrag niet strafbaar zou zijn is de wet aanzienlijk zwijgzamer: eigenlijk al166n relevant is artike140 met het enkele woord 'overmacht'. Naar aanleiding van de vele diverse beschouwingen over het proces-Wertheim (uitspraak rechtbank Rotterdam van 1 december 1981) lijkt het mij nuttig nog eens wat juridische puntjes op de i te zetten. Op de inhoudelijke merites van deze uitspraak ga ik niet in. Maar ik heb de indmk dat in de euthanasiediscussie in bet algemeen de (strat3rechtelijke infrastructuur nogal eens wordt verwaarloosd. Voor begrip van de wet en zijn werking is enige historische doorlichting nuttig, MC nr. 11-19 maart 1982
juist ook om verschuivingen in opvattingen te constateren en die bewegingen mede te verdisconteren in relatie tot wetsinterpretatie in deze tijd. Men bedenke dat deze artikelen inmiddels een honderd jaar oud zijn. Twee verschillende aspecten wil ik aan de orde stellen. Het eerste betreft de opvattingen over zelfdoding. Het tweede betreft consequenties van de systematisering van de wet in de codificatie en opvattingen omtrent de functie van de wet.
Verschuivingen in opvattingen over zelfdoding Over het eerste kan ik vrij kort zijn. Voor het Nederlands recht zijn zowel de Romeinse als de christelijke opvattingen van belang geweest. Op het punt zelfdoding waren deze tegenstrijdig, vooral voor zover in theorie door de stoicijnse wijsbegeerte en in de praktijk om diverse redenen de Romeinse en christelijke leer verschilden. Zelfdoding - die men ook door een slaaf of een vriend aan zich kon laten voltrekken - werd door de Romeinen vooral als redding van eer als juist beschouwd en kon ook als financieel geboden voorkomen, met name ingeval anders h e t t e r dood brengen van 'overheidszijde' zou zijn geschied, inclusief het ten koste van nabestaanden confisqueren van de bezittingen. In christelijke zin gold zelfdoding echter als nog erger dan moord: ' . . . want wie een doodt die en doodt maer 't lichaam / Maer die hem selven doodt / die doodt 't Lichaam ende de Ziele'2; op dit citaat uit 1647 (maar stammend uit de zestiende eeuw) volgt overigens dat ook zelfverminking is verboden, omdat rechtens niemand over zijn lichaam mag beschikken. Op zelfdoding diende te worden gereageerd alsof het moord betrof, hetgeen neerkwam op onwaardige behandeling van het lijk en verbeurdverklaring van vermogen. Daar waren toen al de bezwaren met betrekking tot corruptie van bekend. Over de (mislukte) poging tot zelfmoord, als lager strafbaar, wordt wel gesproken, over het doen voltrekken door anderen niet. Een eeuw later zijn bij een andere Nederlandse commentator de bakens wat bijge-
zet. Het is - j u i s t op grond van de ondervonden corruptiebezwaren - in de praktijk afgewezen bet lijk van een zelfdoder nog te straffen en diens goederen verbeurd te verklaren. Maar nu wordt er expliciet aan toegevoegd dat, aangezien het recht op zelfdoding niet bestaat, het verzoek aan een ander om die te voltrekken geen enkel argument vormt voor die ander zich van moord of doodslag vrij te pleiten 3. Ik vat de genoemde verschuiving o p a l s kenmerk van een tendens. Van een werkelijke ondubbelzinnigheid en eenheid van opvattingen van commentatoren bij een zekere mate van integratie van gewoonterecht, canoniek recht en Romeins recht is geen sprake geweest; ook het meer seculariseren v66r de tijd van de codificatie is niet z o ' n volstrekt bewust proces. Mede door het o n t b r e k e n v a n e e n wetssystematiek, die eerst met het uitvaardigen van wetboeken in de Napoleontische tijd tot stand kwam, viel er in de discussie over strafbaarheid van hulp bij zelfdoding niet zo scherp te onderscheiden in de minder dan wel meer actieve rol van de 'hulpverlener', de discussies betreffen meer de vraag of, indien zelfmoord niet strafbaar is, het een zaak van 'zedelijk recht' of publieke orde is hulpverlening toch strafbaar te stellen.
Consequenties Dit komt anders te liggen door de genoemde codificatie, al dringt dat, zoals we zullen zien, nog eigenlijk maar geleidelijk door. Het uitvaardigen van wetboeken heeft te doen met twee hoofdpunten van Verlichting en Franse Revolutie: - bet opslaan en systematiseren van voorhanden zijnde kennis; - de scheiding van machten (wetgevend, uitvoerend en rechtsprekend) als grondslag voor rechtsbescherming van de burger. Dit tweede aspect van de kwestie die ik behandel heeft dus eigenlijk ook hog twee kanten.
Scheiding van machten Over de laatstgenoemde kant blijfik kort. I~ 313
TACT
In deze doelstelling was de rechter aanvankelijk geacht met handen en voeten gebonden te zijn aan de ('democratisch tot stand gekomen') wet, waarvan hij slechts de spreekbuis zou zijn. Wat echter werd gemeend een goede oplossing te zijn voor vrijheidsproblemen bij een 18e eeuws agrarisch land als Frankrijk, gaat niet noodzakelijkerwijs meer op voor een geindustrialiseerde maatschappij van de laat-19e en 20e eeuw. Van de taak van de rechter, de wet niet alleen toe te passen maar ook uit te leggen, werd dit laatstgenoemde onderdeel het ankerpunt van een grote vrijheid van de rechter om soms meer met sinds de totstandkoming van de wet gewijzigde overtuigingen rekening te houden dan met de letter (en oorspronkelijke bedoelingen bij totstandkoming) van de wet. Dat betreft in het strafrecht met name de vrijheid om aldus tot niet-strafbaarheid te besluiten; de bescherming dat geen feit strafbaar is zonder voorafgaande wettelijke strafbepaling (artikel 1 van het Wetboek van Strafrecht) staat hog steeds vrijwel recht overeind. Systematisering van de wet
De eerste kant van het tweede aspect, waar ik het nu verder over zal hebben, betreft dus de wetssystematisering-overigens steeds in samenhang te zien met het net genoemde beginsel van artikel 1. Ik ga niet diep in op juridische complicaties en verfijningen, maar beperk mij ruwweg tot de principes; ik ga daarbij uit van die beginselen zoals zij in ons huidig sedert 1886 van kracht zijnde Wetboek van Strafrecht zijn terechtgekomen. Het betreft dan met name de omstandigheden van strafbaarheid en niet-strafbaarheid. Vroeger vond men opvattingen daarover in meer ofminder details aangegeven bij de bepaling van welk soort gedragingen strafbaar waren. De meeste details kwamen voor bij de bepalingen van moord en doodslag. Deze omstandigheden werden nu in een voorafgaand algemeen deel opgenomen, dat gelding zou hebben voor alle in navolgende delen op te nemen delicten en voor delicten die in andere wetten zouden worden opgenomen. Als z o ' n algemene werking moest worden ontgaan, moest dat bij of in een delictsomschrijving bij strafbaarstelling uitdrukkelijk worden geregeld. Aldus werd bij het begaan van strafbare feiten bepaald, binnen welke grenzen andere betrokkenen als schuldig aan uitlokking daarvan als mededaders ofals medeplichtigen strafbaar zouden zijn; alsook, 314
wanneer het niet tot afronding was gekomen, hoever men gegaan moest zijn om toch al wegens 'poging' strafbaar te zijn. Voor het anderszins ontkomen aan strafbaarheid - hier relevant - werd alleen over 'overmacht' gesproken. Die kon er dan nog weer toe leiden dat de strafbaarheid van het gehele feit verviel, dan wel dat alleen de dader niet strafbaar werd geacht. Bij de eerstgenoemde zogenaamde 'rechtvaardigingsgrond', kon dus ook geen uitlokking, enz. (samengevat onder het begrip 'deelneming') strafbaar zijn; als er slechts van een schulduitsluitingsgrond voor de dader sprake was, konden die deelnemers wel strafbaar zijn. Nu was dit systeem en waren deze beginselen in eerste instantie al neergelegd in de Code P6nal van Napoleon, die voor ons land vanaf de inlijving van 1810 tot 1886 van kracht was. In dit wetboek was zelfmoord niet als strafbaar feit in een delictsomschrijving opgenomen, zodat poging daartoe of deelneming aan zelfmoord dientengevolge ook niet strafbaar waren. Kwesties als niet eigenmachtig over eigen leven mogen beschikken waren niet meer aan de orde. Open bleefdan echter de vraag of men een ander mocht verzoeken het doden aan zich te voltrekken, dat wil zeggen of ook dat voor die ander niet-strafbaarheid zou opleveren. Het punt kwam aan de orde in een vermaard geval uit 1851. Een bakkersvrouw, J. C. Keller-Pltickel, was aljarenlang depressief en was al eens in een inrichting verpleegd geweest. Tegen diverse mensen had zij herhaaldelijk gezegd dat zij dood wilde, maar het niet zelf kon doen omdat het zondig was. Op een goed ogenblik slaagde zij er in de haar vaag bekende boterkopersknecht Jan Slotboom (eigenlijk Schlotbohm) over te halen haar te doden, voor welke dienst zij hem met geld en wat kostbaarheden zou belonen. Aldus gebeurde het, dat zij op 17 augustus 1851 met een vigilante naar Amstelveen vertrok onder voorwendsel daar bij familie wat tot rust te komen. N a via de Leidse poort en de Overtoom op de Amstelveenseweg te zijn gekomen, gaf zij de koetsier bij de Kalfjeslaan te kennen dat zij wilde uitstappen en wat lopen, maar dat hij kon doorrijden. Volgens afspraak ontmoette zij echter aldaar Slotboom en liep met hem de Kalfjeslaan in. Een paar in de aldaar op de Amstelveenseweg gelegen uitspanning verblijvende personen vonden dat vreemd en gingen hen na. Zij zagen even later onderaan de dijk de vrouw liggen, terwijl de man - naar zij
g e t u i g d e n - bij haar knielde. Deze vertelde hen desgevraagd, dat de juffrouw wel meer flauwtes had, dat hij haar bijbracht en dat het niets betekende. De bewuste getuigen gingen terug, maar toen zij er even later toch haring of kuit van wilden hebben en terugkeerden vonden zij juffrouw Keller al166n met bijna geheel doorgesneden hals en een vinger vrijwel geheel afgesneden, kennelijk in een poging de zich daaraan nog bevindende ring eraf te nemen. A1 deze feiten zijn door het Provinciaal Gerechtshof in Noord-Holland voor waar aanvaard. De beschuldiging luidde - naar huidige technische term - op moord. De verdediging bracht naar voren dat het hier om zelfmoord g i n g - blijkens de voor waar aanvaarde feiten - en dat Slotboom daaraan dus niet als deelnemer strafbaar kon zijn. Nu kwam men in verlegenheid. Men zag nu duidelijk verschil tussen het deelnemen aan war iemand actief doet (zichzelfdoden) en een handeling die de dood teweegbrengt waarbij het slachtoffer geheel passief blijft. Dit laatste kon dan niet anders dan als moord worden opgevat, waarvoor in die tijd toen anders dan nu, toen de rechter geen grote vrijheid in strafmaat had en met name aan minimum straffen was gebonden - de doodstraf moest worden opgelegd. Zowel - met nuanceverschillen in verdediging en arrest - het Provinciale Hof als de Hoge Raad verwierpen de deelne ming-aan-zelfmoordsteUing en vonnisten tot de strop, een vonnis dat voor de koning later bij gratie in 20 j a a r vrijheidsstraf werd omgezet 4. Het is op deze grond dat bij het ontwerpen en behandelen van de thans geldende wet in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw het in de aanvang genoemde artike1293 werd opgenomen als een zogenaamde 'specialis' van moord en doodslag - hoewel 'voorbedachte fade' bij een 'uitdrukkelijk en ernstig verzoek' welhaast altijd aanwezig zal zijn. Het strafmaximum is in dat geval van 20 jaar of levenslang, respectievelijk 15 j a a r verlaagd tot 12jaar. De Kamer vond dat in eerste instantie nog veel te hoog, maar de minister van Justitie herinnert simpelweg aan de kennelijk iedereen nog alleszins bekende casus van Jan Slotboom, 'die voor gem eene vrouw op haar verzoek slachtte '5. Twee opmerkingen. De term 'slachten' duidt op een afschuw van de aangewende methode, die men zich ook vandaag de dag niet bepaald bij euthanasie voorstelt. Toch is het nuttig te bedenken dat in 1851 openbare geseling, brandmerking en teMC nr. 11-19 maart 1982
9
c2EDISCH TACT rechtstelling nog niet eens helemaal tot het verleden behoorden, terwijl omgekeerd de mensen van 1880 juist tot de generatie hoorden die zeer welbewust al deze zaken definitief had afgeschaft. Het aspect van het winstbejag is iets anders, maar dat is niet tot zogenaamd 'element' van het delict gemaakt. Pikant is de kwestie, dat iemand die een ander tot het delict van artikel 293 uitlokt (en in het geval van beloning is dat het geval) nu ook zelf strafbaar is, indien de levensberoving niet gelukt is maar wel een strafbare poging daartoe heeft plaatsgevonden. Naast artikel 293 werd, als gezegd, tevens bij artike1294 aanzetten tot en medeplichtigheid aan zelfmoord zelfstandig strafbaar gesteld, nu zelfdoding dat zelf niet was. Hier was met name de Raad van State tegen de opname van dit artikel, maar in de discussie blijkt voornamelijk van principi61e kanten als eerbied voor het leven als relevant voor deze bepaling. Ook hier werd door de minister van Justitie weer naar een, ditmaal uit 1858 stammende, zaak, de zaak-Dettemeyer, verwezen om de onmisbaarheid van dit artikel te adstrueren. Het betrofin dit geval een zogenaamd zelfmoordpact, omdat de verdachte in dit proces, een 20-jarige officier van gezondheid in het Koninklijk Nederlands-Indisch leger, geen toestemming van de minister van Koloni6n kreeg zijn 19-jarige geliefde te huwen. Haar vader had bij het engagement daaromtrent onwrikbare voorwaarden gesteld en de jongeman, toen die toestemming niet afkwam, per oktober 1858 de toegang tot de woning - waar hij logeerde - verder ontzegd. Omdat de jongelui een en ander zagen aankomen, hadden zij al afgesproken dat hij zich, in twee enveloppen verdeeld, een drachme acetas morphii zou aanschaffen. Dit bevond zich in de koffer die hij op de dag daarvoor ging inpakken, waarbij zij hem gezelschap hield en vervolgens zelf twee glazen water haalde en het gif slikte. Toen zij later beneden onwel werd en aan haar, eveneens officier van gezondheid zijnde, broer bekend had gif te hebben geslikt, liet men haar braken en werd medische hulp ingeroepen. Tegen 7 u u r ' s avonds overleed zij. Haar inmiddels uit huis gezette vriend was met eenzelfde verhaal bij een vriend van de familie aangeland, waar eveneens toediening van braakmiddelen, medische hulp en tenslotte overbrenging naar het Binnengasthuis plaatsvonden. Blijkens latere getuigenissen voor de Krijgsraad hadden de bewuste vriend en artsen bij de jongeman echter geen enkel symptoom MC nr. 11-19 maart 1982
van vergiftiging bemerkt, terwijl in het braaksel in het Binnengasthuis ook geen sporen van acetas morphii werden gevonden; een eerder braaksel was aldaar onzorgvuldigerwijze al weggegooid. De advocaat-fiscaal bij het Hoog Militair Gerechtshof concludeerde tot bevestiging van het vonnis van de Krijgsraad, dat de officier wegens rechtstreekse vergiftiging ter dood had veroordeeld. Hij beriep zich daarbij onder meer op een in een soortgelijk geval gewezen Frans arrest, waarbij echter de overlevende partner voor beiden een pistool had gehanteerd, zodat deze zaak juridisch meer congruent met de zaak-Slotboom was. Het hoog Militair Gerechtshof nam echter, op grond van verklaringen van het meisje zelf, afgelegd voordat zij overleed, aan dat zij geheel zelfstandig had gehandeld en sprak de verdachte, die het gif had gekocht en in huis gebracht, vrij. Het lijkt erop dat het dubieuze van de zaak, te weten of de jongeman uiteindelijk misschien in het geheel het gif niet had ingenomen, redengevend is geweest om een voorziening als in artike1294 van het Wetboek van Strafrecht op te nemen. Hoewel het meisje 66k had verklaard dat haar vriend haar zelfs niet overreed had om (samen) gif in te nemen, werd - als vermeld - naast medeplichtigheid aan, ook het 'aanzetten tot' zelfmoord strafbaar gesteld; het strafmaximum werd echter belangrijk lager gesteld dan dat van artike1293, namelijk op 3 jaren 6. Van praktische overwegingen als vrees voor versluiering van moord of doodslag echter geen spoor.
Geen parallel met strafwet Waar het nu op neerkomt is, d a t e r bij de huidige discussie over actieve en passieve euthanasie geen parallel bestaat met de strafwet. Dfuir is het vooral de passiviteit o f - althans parti61e activiteit van de gedode persoon die bepaalt ofhet ene dan wel het andere artikel aan de orde is, terwijl iets dat algemeen als passieve euthanasie zal worden opgevat zelfs niet eens onder een van deze artikelen zou vallen maar onder moord of doodslag moeten worden gecategoriseerd. Ik denk hier aan het stoppen van een behandeling (beademing bijvoorbeeld) van iemand die in het geheel niet meer in staat is om nog een 'uitdrukkelijk en ernstig verzoek' te doen. De Hoge Raad heeft in 1921 uitdrukkelijk uitgemaakt dat 'van het leven beroven' niet alleen uit een doen, maar ook uit een nalaten kan bestaan 7. Ik vermeld dit hier,
omdat de veel gehoorde vraag om wetswijziging hier - anders dan bij abortus op onoverkomelijke bezwaren zou stuiten. De artikelen 293 en 294 zou men, desgewenst, kunnen schrappen (al zou dan de handeling van 293 weer onder 287 of 289 vallen) maar moord en doodslag zelf toch niet. Er zou dus hoogstens kunnen worden gedacht aan een zelfstandige wettelijke regeling, die aangeeft onder welke omstandigheden de handelingen die onder de betrokken artikelen vallen toch niet strafbaar zijn. Ik denk dat het hanteren van toch al niet zo duidelijke begrippen als 'actieve euthanasie' en 'passieve euthanasie' daarbij eerder belemmerend zouden werken. Waarschijnlijker is echter, dat wijzigingen in opvattingen omtrent de door mij bedoelde vragen van leven en dood zich sneller en regelmatiger voordoen dan met altijd zeer traag verlopende wetgeving en wetswijziging is bij te houden. Op het terrein van medisch kunnen en ingrijpen verandert er voortdurend zeer veel, wat ten nauwste verbonden is met het zich realiseren dat gangbare opvattingen verouderd en niet meer toepasbaar taken. Het kunnen redden van leven ten koste van het gevaar dat het een slechts door beschadigingen zeer gereduceerd leven of zelfs puur vegetatief leven zal blijken te zijn is er 66n van; het frequenter optreden van niet meer cureerbare ziekten waaronder een patient zwaar te lijden heeft door onder meer door medisch kunnen toegenomen hoge ouderdom, is een ander. Ik wil, al sluit men graag voor deze zogenaamd onethische zijde de ogen, toch uitdrukkelijk sociaal-economische aspecten noemen. Juist op een ogenblik dat men verzucht dat de gezondheidszorgkosten 'de pan uitrijzen', is het nuttig zich af te vragen: ten koste van wie en waarvan?
Ontwikkeling zo gek nog niet Hoe dan ook: in de praktijk is het tot nu toe de rechter geweest die bij een sinds 1886 niet gewijzigde wet de veranderingen in de feitelijke stand van zaken en meningsvorming heeft verdisconteerd sedert het algemeen strafminimum in 1886 werd ingevoerd, onder meer door bijvoorbeeld zeer duidelijk lage strafmaten te hanteren, nog later ook door de mogelijkheid van voorwaardelijke straffen te gebruiken (hoewel daarbij - al dan niet bedoeld - de onverminderde strafbaarheid werd benadrukt). Belangrijker is echter de wetsinterpreta315
9
A IEDISCH C ?ACT
tie geweest. Dat kan bijvoorbeeld door het begrip ' l e v e n ' in de artikelen 287 enz. n a u w e r te defini~ren, zodat bijvoorbeeld her genoemde vegetatieve leven als 'klinische dood' daar niet onder zou vallen. In dit geval is overigens d e - minder uitgesproken, althans niet blijkende - opinie v a n het O p e n b a a r Ministerie bij haar vrijheid o m niet tot strafvervolging over te gaan daaraan debet. Belangrijker w a r e n de in 1916 en 1933 door de Hoge Raad aangenomen, niet met zoveel w o o r d e n in de wet o p g e n o m e n schulduitsluitingsgronden, respectievelijk rechtvaardigingsgronden 8. Het is op deze basis dat de r e c h t e r - al weer wat anders d a n enige tijd terug in L e e u w a r d e n - in Rotterdam zich heeft afgevraagd onder welke omstandigheden e e n gedraging, bowel naar de v o r m bij artike1293 of 294 v a n het W e t b o e k v a n Strafrecht strafbaar gesteld, dat toch niet ZOU zijn9. Men mag uit het b o v e n s t a a n d e afleiden dat ik een dergelijke, door voortdurende begeleiding en becommentari~ring mede
beinvloede ontwikkeling v a n rechtMisdaden en der selver Straffen, Dordrecht 1772, blz. 241. spraak, in plaats v a n wetswijziging of -aanvulling, zo gek nog niet vind. 9 Een goed historisch overzicht is te verkrijgen bij Glanville Willams, The sanctity of life and the criminal law, New York 1955. Op de pagiMet dank aan Mr. Sj. Faber(VU), medena's 273-283 kan men tevens nog eens zien dat lid van de Nederlandse afdeling van de in Engeland, waar uiteraard geen NapoleontiInternational Association f o r the History sche codificatie plaatsvond, poging tot zelfo f Crime and Criminal Justice, voor het moord in ieder gevalin dejaren vijftig van deze opdelven van de zaak-Dettemeyer. eeuw hog strafbaar was en werd gestraft. Noten en literatuur
1. Men denke hier bijvoorbeeld aan de gevallen van toediening van morfine, die zowel pijnverzachtend als ook levensbekortende werking heeft. Befaamd is hier geweest de Engelse strafzaak tegen dokter Adams (vrijgesproken), die niet alleen oude gefortuneerde dames aan een te hoog geachte dosis hielp maar (daarom?) ook in hun testament werd begunstigd; zie bijvoorbeeld: Sybille Bedford, Het procesdokter Adams, Utrecht 1959. 2. Joost de Damhouder, Practycke in Criminele Saecken, Utrecht 1642, blz. 185. 3. J. Moorman (in een nieuwe druk bewerkt door J. J. van Hasselt), Verhandelinge over de
4. Weekblad van het Regt van 29 december 1851; 26 januari 1852 en 3 mei 1852. 5. H. J. Smidt, Geschiedenis van het Wetboek van Strafrecht, Haarlem 1890, IIe deel, blz. 464.
6. Idem, blz. 466; Weekblad van het Regt 14 maart 1859, blz. 4, 30 mei 1859, blz 2 e.v., 6juni 1859, blz 2 e.v., en 9juni 1859, blz 2 e.v. 7. HR 17januari 1921, Ned. Jur. 1921 no. 322. 8. HR 14 februari 1916, Ned. Jur. 1916, blz. 681; en HR 20 februari 1933, Ned. Jur. 1933, blz. 918. 9. Cf. voor een inhoudelijke vergelijking van beide vonnissen: H. J. J. Leenen, Ned. Jur. Blad 23 januari 1982, blz. 103-106.
Prc kliik oeTi kcelen J
_L
Niet fraai
Korte door artsen gcschrcven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
316
Een tevoren tevreden en gezonde baby krijgt op vrijdag koorts en kennelijk pijn, want hij huilt veel. Ook weigert hij voedsel. Soms is hij rustiger en accepteert dan voeding. De huisarts is met vakantie en de waarnemer komt. Hij kijkt de baby na. Moeder wordt gerustgesteld: 'Het ldnd heeft alleen wat onrustige trommelvliezen'. Maar de koorts blifft hoog en het kind ziek en pijnlijk. Het is inmiddels zaterdag. De waarnemer van de waarnemer komt, zelfs twee keer die dag. Hij kijkt de baby na en moeder wordt gerustgesteld. Maar de koorts blifft hoog en het kind ziek en pijnlijk. De maandag erop komt een derde waarnemer en ook hij kan niets vinden en meent moeder te moeten geruststellen. 'Oren en hart zijn goed', zegt hij. Moeder vraagt dinsdag, omdat de situatie niet is veranderd, het ldnd nu al vijf dagen koorts en pijn heeft en drie verschillende artsen het kind hebben gezien, o f zij naar de kinderarts mag. De waarnemer vindt dat niet nodig. Moeder, die meer ervaring heeft met tdnderen, besluit toch naar de kinderarts te gaan. Bij onderzoek is de zuigeling levendig, maar zodra men aan het rechteroor o f de omgeving ervan komt, is er angst, heeft het kind pijn, huilt het en weigert het te drinken. Beide gehoorgangen zitten vol cerumen. Nadat met enige moeite dit cerumen met een lusje is verwijderd wordt rechts een bomberend trommelvlies zichtbaar. Het andere trommelvlies is ook niet fraai. Paracentese is aan de rechterzijde positief, aan de andere zijde dubieus. N a een half uur is en blifft het kind rustig. De pijn is kennelijk weggezakt. De vraag van moeder en ldnderarts is nu: hebben de drie waarnemers de trommelvliezen wel gezien? Moeder wil het consult zelf betalen, maar haar werd geadviseerd te zijner tijd met de eigen huisarts te overleggen om alsnog een verwijskaart uit te schrijven. MC nr. ll-19maa~ 1982
,MEDISCH, CONTACT door P. Hoekstra en Drs. L. N. J. Verzellenberg
Kwaliteitskringen in de gezondheidszorg? De verzekeringsgeneeskundige P. Hoekstra en de econoom Drs. L. N. J. Verzellenberg, wetenschappelijke hoofdmedewerkers van de Technische Hogeschool Eindhoven, beschrijven hier een ontwikkeling van de kwaliteitszorg in het bedrijfsleven en tonen aan de hand van de hoofdelementen van die ontwikkeling dat een parallel mogelijk blijkt voor een te structureren kwaliteitszorg in de intramurale gezondheidszorg.
Dit artikel besteedt aandacht aan een succesvolle methode van kwaliteitszorg die in de zestigerjaren in Japan is opgekomen en nog steeds resultaat oplevert. Voor een goed begrip is het noodzakelijk dat vrij gedetailleerd wordt ingegaan op de principes die aan deze methode ten grondslag liggen. Vervolgens wordt nagegaan of deze methode ook inpasbaar is in het westerse cultuurpatroon. Omdat de ervaringen met toepassing van bedrijfskundige verworvenheden in de gezondheidszorg positief zijn wordt onderzocht ofbruikbare elementen uit deze methode zijn te vertalen naar de kwaliteitszorg zoals die thans in Nederland in de ziekenhuizen wordt gepropageerd. Deze studie past in het kader van het TAM/THE-project, waarover reeds eerder in MC is gepubliceerd ~
Methoden van kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg Williamson2 maakt ten aanzien van de kwaliteitsbewakingsmethoden een onderscheid tussen de inductieve en deductieve methoden. De inductieve methoden zijn gebaseerd op het toepassen van criteria bij het toetsen van de structuur, het proces en het resultaat van de zorgverlening. Bij de deductieve methoden 3 wordt uitgegaan van het resultaat dat on-
* In de literatuur doorgaans Quality Control Circles genoemd. Wij gebruiken in dit artikel de afkorting QCC. MC nr. 11-19 maart 1982
der de maat is gebleven, waarna in het daaraan voorafgaande proces naar de oorzaak van dit onbevredigend resultaat wordt gezocht. Het principe van deze laatste methode vertoont, evenals de door Williamson benadrukte eis om deze uitsluitend op basis van vrijwilligheid in de gezondheidszorg toe te passen, een grote mate van overeenkomst met de methode van kwaliteitsverbetering in Japan met behulp van kwaliteitskringen.*
Kwaliteitskringen Een kwaliteitskring is een kleine groep van werknemers in een bedrijf, die aan eenzelfde produktonderdeel werken. Z o ' n groep van hooguit acht personen komt op basis van vrijwilligheid regelmatig bijeen om n a t e gaan welke de oorzaken zijn van fouten, die zich bij de produktie hebben voorgedaan. Zij zoeken gezamenlijk naar een oplossing om deze fouten in de toekomst te vermijden en leggen deze oplossing aan hun directe chef voor. Zodra deze chef, na overleg met her management, accoord gaat met de voorgestelde verandering zorgen de leden van de kwaliteitskring voor de invoering hiervan en de evaluatie. Uit deze procedure blijkt reeds dat zowel de chefals het management volledig moeten instemmen met de werkzaamheden van de kwaliteitskringen. Er moet bereidheid zijn de principes van deze methode goed te bestuderen en geld en tijd te investeren in her opleiden van werknemers in kwaliteitsbewakingsactiviteiten. De doelgroepen voDr de opleiding zijn de voormannen en hun plaatsvervangers. De afdelingshoofden kunnen worden betrokken door ze in een stuurgroep op te nemen. De vrijwilligheid bij de deelname van deze opleiding en bij het werken in de kwaliteitskringen wordt gezien als noodzaak voor een goede motivatie. Van groot belang is het benoemen van een capabele figuur die als motor bij de organisatie en de uitx, oering van zowel de opleiding als het kringwerk dienst doer. In de Amerikaai~se literatuur wordt deze motor 'facilitator' genoemd, E. J. Metz 6. De werkzaamheden van een kwaliteitskring zijn in principe als volgt: eerst
wordt een probleem geselecteerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van het ervaringsgegeven dat circa 20% van alle factoren voor ongeveer 80% een resultaat beinvloeden (Pareto-analyse). Men spoort deze factoren o p e n geeft die bij een plan voor aanpak een hoge prioriteit. Is een probleem geselecteerd dan moet de oorzaak worden opgespoord. Daartoe dienen alle handelingen die voorafgaan aan het moment waarop het probleem zich voordoet, te worden onderzocht volgens het principe van oorzaak en gevolg. De mogelijke oorzaak dient op verschillende niveaus van detaillering te worden gezocht. Op ieder niveau spelen weer diverse componenten mee die de oorzaak van het probleem kuimen zijn. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een visgraatdiagram. Voorbeeld: tijdens een produktieproces blijkt een grote vertraging t e ontstaan door verhoogde uitval bij een van de onderdelen. In dit geval zijn de niveaus waarop de oorzaak van dit euvel wordt gezocht: de mens, de materialen, de machine en de methode. Componenten bij de mens zijn onder andere de graad van geoefendheid, de leeftijd, gezondheid, motivatie. Bij de machine de ouderdom, het onderhoud. Bij de materialen de zuiverheid, de levertijd en bij de methode het werktempo, de afstemming. Zo zou kunnen blijken dat de oorzaak van het effect (verhoogde uitval) tenslotte wordt gevonden in de onzuiverheid van een van de materialen. De kwaliteitskring dient dan een voorstel in bij de chef van de afdeling tot zuivering van de grondstof. Wordt na verkregen toestemming de grondstof op de voorgestelde wijze gezuiverd dan wordt tenslotte nao gegaan of dat ook inderdaad minder uitval tot effect heeft. De verschillende kwaliteitskringen in een bedrijf houden elkaar op de hoogte van de bereikte resultaten. Hier gaat een stimulerende werking van uit hetgeen van belang is voor de continu'iteit. Een opmerkelijk neveneffect dat het werken in kringverband in Japan blijkt te hebben is de positieve invloed op de motivatie en de arbeidsvreugde, evenals op de verhouding tussen werknemers in ver317
9
TACT
schillende hi6rarchische niveaus. Men spreekt in dit verband in Japan van een methode om tot volwaardiger mensontplooiing te komen. Welke hoofdelementen zijn nu te onderscheiden in de Japanse situatie? Abstraherend van details is de volgende opsomming te geven: 1. voorwaarden waaraan moet zijn voldaan: - vrijwilligheid bij deelname a a n Q C C ' s ; -zelfstandigheid bij: prioriteitenstelling, het opsporen van oorzaken van tekortkomingen, voorstellen ter verbetering, invoering van verbeteringen en de controle op bet effect daarvan; - g e z a m e n l i j k e aanpak van de kwaliteitszorg door betrokkenen; - c h e f en management ondersteunen QCC-activiteiten. 2. inhoudelijke ondersteuning: - opleiding, bij- en nascholing; - h a n t e r i n g van bepaalde technieken (Pareto-analyse, histogrammen, enz.); - tijd voor kwaliteitsbevordering; 3. bevordering van continuiteit in kwaliteitszorg: - contacten en uitwisseling van ervaringen tussen kwaliteitskringen; - op nationaal niveau: bijeenkomsten en uitgifte van een periodiek waarin opgenomen opvallende resultaten; - 'facilitator' (op organisatieniveau analoog aan functie CBO). Na een korte beschouwing over de toepasbaarheid van QCC's in westerse industrie6n zuUen we aan de hand van de hoofdelementen de toepasbaarheid ervan nagaan voor de intramurale gezondheidszorg. QCC's ook toepasbaar in w e s t e r s e industrie~n
Eenieder die zich de spreekwoordelijk slechte kwaliteit van de Japanse artikelen nog kan herinneren van voor en vlak na de tweede wereldoorlog en deze vergelijkt met de hoogwaardige kwaliteit van de meeste huidige Japanse produkten begrijpt dat er in Europa en de VS grote belangstelling ontstond voor het fenomeen QCC. Aanvankelijk werd het succes van de QCC's toegeschreven aan de Japanse mentaliteit, de werkomstandigheden, de lage lonen en dergelijke. Toepassingen in de westerse industrielanden toonden echter aan dat dezelfde resultaten als in Japan bereikbaar waren. Onder318
zoek hiernaar werd onder andere verricht door Dr. Ir. B. Veen (Akzo-Research Laboratories, Arnhem); hij publiceerde twee artikelen 4r 5. Hierin worden de bedenkingen tegen de toepasbaarhei d van de QCC in de westerse industrielanden weerlegd. Gewezen wordt onder andere op de noodzaak het polarisatiemodel tussen bedrijven en vakbonden te vervangen door een harmoniemodel. In Nederland kunnen de ondernemingsraden in de bedrijven nuttig werk verrichten bij de invoering van QCC's. Edmund J. Metz 6 beschrijft de belangrijkste factoren die het welslagen van de werkzaamheden in de QCC's in de weg kunnen staan: - onvoldoende vooronderzoek of zowel management als medewerkers overtuigd zijn van het nut van QCC's; - eente snelleenmindergoedvoorbereide invoering van QCC's met de verwachting op korte termijn successen te boeken; hierin schuilt het gevaar dat leden van de stuurgroep die onvoldoende zijn geinstrueerd op eigen inzicht de QCCdoelstellingen gaan interpreteren; - verbetering van de produktiviteit en kwa!iteit heeft voor management een andere betekenis dan voor de werknemers en de vakbonden; het niet inschakelen van vakbondsleden bij de planning en invoering van QCC kan de continuiteit in hoge mate ongunstig beinvloeden; -onzorgvuldigheid bij het aanstellen van de 'facilitator'; vooral niet de man of vrouw die toevallig op een andere afdeling overbodig dreigt te worden. Ziekenhuizen en kwaliteitskringen
Williamson twijfelt, gezien de jarenlange ervaring met kwaliteitsbewakingsactiviteiten in de VS, aan de motivatie van de werkers in de gezondheidszorg om medewerking te verlenen aan een bureaucratisch systeem berustend op stapels formulieren 2. Hier tegenover staat twintig jaar ervaring met kwaliteitskringen in het bedrijfsleven die hebben bewezen dat, naast een opmerkelijke verbetering van de kwaliteit, de motivatie en de arbeidsvreugde in hoge mate worden bevorderd. Van evenveel belang is de ervaring dat de continuiteit van het kwaliteitsbewakingsproces middels kwaliteitskringen lijkt gewaarborgd. Volgen we nu aan de hand van de hoofdelementen van de kwaliteitskringen de situatie in ziekenhuizen dan valt uit het voorgaande op te merken:
ad I. voorwaarden Voor een goede kwaliteitsmotivatie zijn vrijwilligheid, zelfstandigheid, steun van hogerhand en gezamenlijke verantwoordelijkheid noodzakelijk. Indien medewerkers tegen hun zin worden gedwongen in kwaliteitskringen mee te functioneren, dan heeft het invoeren van kwaliteitscontrole methoden weinig kans op succes.
Besturen en directies moeten op grond van hun formele verantwoordelijkheid goede kwaliteit verlangen en daartoe de voorwaarden scheppen (tijd, opleiding, enz.). De professie heeft steun nodig bij het opstellen van toetsingsprocedures uit eigen kring (wetenschappelijke verenigingen). ad 2. inhoudelijke ondersteuning Het relatief hooggeschoolde personeel werkzaam in de intramurale gezondheidszorg leent zich bij uitstek voor het trainen in het hanteren van modellen en technieken om die knelpunten in de zorg op te sporen die er verantwoordelijk voor zijn dat het maximaal haalbare resultaat niet werd verkregen. Zowel op ziekenhuisniveau als in de curriculae van de diverse universitaire en niet-universitaire opleidingen moet aandacht worden besteed aan methoden en technieken ten behoeve van prioriteitenstelling en opsporing van oorzaken. De ziekenhuizen maar ook instanties op hoger aggregatieniveau (landelijk, provinciaal) zullen organisatorische steun moeten geven. ad 3. bevordering van continui'teit Met behulp van vrijwillig samengestelde en getrainde kwaliteitskringen op de diverse verpleegafdelingen, in de laboratoria, de r6ntgenafdeling, de keuken, de administratie, de medische staf, enz. worden de resultaten, die voor verbetering vatbaar zijn naar prioriteit gerangschikt. Iedere kringbeperkt zijn activiteiten tot het eigen werkterrein. Problemen op een afdeling die voortkomen uit slechte resultaten van een andere afdeling worden naar de kwaliteitskring van die afdeling doorgespeeld. Blijkt na evaluatie dat door toegepaste verbeteringen duidelijk betere resultaten worden geboekt dan wordt hiervan melding gemaakt op de periodieke bijeenkomsten van de kwaliteitskringafgevaardigden. Van deze interdisciplinaire bijeenkomsten zal een stimulerende werking van actieve kringen op minder actieve kringen kunnen uitgaan. Tevens zal door een begrip voor elkaars problemen de onderlinge samenwerking verbeteren. De taak van een facilitator, een functio- I~ MC nr. 11-19maart 1982
,,MEDISCH UONTACT
naris die op organisatieniveau kwaliteitsactiviteit stimuleert en volgt, is van belang. Ook voor een landelijk begeleidingsorgaan als het CBO en voor de overheid (Inspectie Volksgezondheid) ligt er ons inziens een dergelijke taak.
Nadere uitwerking We willen hier pogen een verdergaande detaillering te schetsen met behulp van enkele fictieve voorbeelden van kwaliteitsbewaking. Voorbeeld 1 De kwaliteitskring van de medische star van een ziekenhuis heeft besloten een onderzoek in te stellen naar de mogelijkheden tot verbetering van het diagnostisch resultaat. Het resultaat van een diagnostisch onderzoek is afhankelijk van de voorspellende waarde van de toegepaste onderzoekmethode. Volgens Galen en Gambino 7 is de voorspeUende waarde van een test in de volgende formule uit te drukken: TP x 100, waarbij TP + F P TP = aantal terecht positieve uitkomsten, FP = aantal vals positieve uitkomsten. Wil men de voorspellende waarde van een test zo groot mogelijk maken dan dient de FP in de bovenstaande formule zo klein mogelijk gehouden te worden. Het onderstaand visgraatdiagram toont aan waar de mogelijke oorzaken kunnen schuilen voor het ontstaan van een vals positieve uitslag. De vier voornaamste gebieden waar de oorzaken dienen te worden gezocht zijn: - de mensen die het onderzoek uitvoeren, - de methoden die worden toegepast bij het onderzoek, - de materialen die bij het onderzoek worden gebruikt en - de organisatie waarbinnen het onderzoek wordt uitgevoerd. In het gebied 'de mens' zouden fouten kunnen schuilen in tekortkomingen in de opleiding, de training of de instructies van degenen die aan het onderzoekproces deelnemen, evenals in de graad van nascholing of in gebrek aan motivatie. Ten aanzien van het gebied 'methoden' wordt nagegaan of alle noodzakelijk geachte onderzoekingen zijn verricht; vervolgens worden de toegepaste technieken getoetst. Hierbij sluit het onderzoek MC nr. 11-19 maart 1982
Visgraatdiagram oorzaken vals positieve resultaten.
vaardigheid inzet f 1 . I Mens ~ / / [ Methoden [ noodzakelijkonderzoek r6ntgenassistent \ t / t/ .... \r inzet ~topleiding ~ ~ ~ specialist fotografie k < laboratorium ~ " ~ onleidin 9 . . onderzoek arpa medtsch" ).~AO P g ,,mzet medlsch.,assistentk ~ opleiding " ~ ~ rontgen ~, ~\ I I
or tor, m
op,oidm
t c n,ok
,I "
I
ouderc[om mfrk / ~ iaboratorium formulier / ~ I I r6ntgenfot~~ --) / / uitslag ~ - - - - ~ - - ~ / [ [ zuiverheid ~/~ apparatuur . Z / tijdsyerioop lab~ bouw~'~ merk c~176176162 ~/ aanvraag fir~a r a'a~,~---j aa"-r--~'~ registratlc~ ~f ~ onderzoek Materialen I r ~ntgen ecg i Organ~tie ] for~mulier aan naar de gebruikte materialen, zoals apparatuur en grondstoffen. Tenslotte kan er hog een fout worden gemaakt bij de registratie; hiervoor is een toetsing van de organisatie noodzakelijk. Men kan nu nagaan welke oorzaken wer= kelijk een rol hebben gespeeld en eventueel - bij meerdere o o r z a k e n - een Paretoanalyse toepassen waarvoor volgend voorbeeld als illustratie dient. Voorbeeld 2 (fictieve cijfers) Uit de SMR- en/of LISZ-gegevens blijkt dat de gemiddelde opnameduur op een bepaalde chirurgische afdeling te hoog is. De kwaliteitskring van deze verpleegafdeling wil hiernaar een onderzoek doen. Met behulp van een Pareto- of staafdiagram zoekt men naar die oorzaak die de meeste verhoging van een aantal verpleegdagen tot gevolg heeft. De oorzaken te verdelen in pre-operatief en post-operatief zijn:
pre-operatief."
6 12 4 6 5
27
33
p.o.-infecties communicatiestoornis geen plaats verpleeghuis andere sociale indicaties
Grafisch weergegeven ontstaat het volgende histogram (zie volg. blz.) Paretoverdeling oorzaken langere opnameduur.
W20
Pati~ntenDagen
onvoldoende pre-klinisch onderzoek 3 r6ntgenuitslagen te laat 12 laboratoriumuitslagen te laat 4 slechte planning OK 3 ten gevolge van spoedgevallen 5
post-operatief:
De verhoging, uitgedrukt als percentage van de totale verhoging van het aantal verpleegdagen, geeft per oorzaak: prae klinischonderzoek ................ 8% r6ntgenuitslagen ......................... 15% laboratoriumuit slagen .................. 5% slechte planningOK ..................... 8% spoedgevallen ............................ 6% p.o.-infecties ............................. 23% communicatiestoornissen ............. 6% verpleeghuisplaatsing .................. 19% andere sociale indicaties ............... 9%
Pa~ntenDagen 4 3 2 1
18 5 15 7
10
45
Totaal dus 37 pati6nten die 78 dagen verlenging veroorzaakten.
1
9~
,~
9
Uit het Paretodiagram blijkt dat de eerste aandacht dient te zijn gericht op de oorzaken van de post operatieve infecties. De wachttijden voor de verpleeghuisplaatsing zullen door de afdeling moeilijk zijn te beinvloeden. Maar de wachttijden voor de r6ntgenuitslagen liggen wel binnen het bereik van onderzoek voor de I~ 319
H TACT EDISC
kwaliteitskring van de verpleegafdeling, waarbij waarschijnlijk de kwaliteitskring van de r6ntgenafdeling zal moeten worden betrokken. Wordt bij voorbeeld 1 een oorzaak gevonden die in belangrijke mate het aantal FP-uitslagen beinvtoedt dan dient bet resultaat van de correctie op die oorzaak opnieuw te worden gemeten. Blijkt het aantal FP-uitslagen hierdoor inderdaad te verminderen dan wordt deze correctie obligaat toegepast. Dit is de educatiewaarde van het systeem. Hetzelfde geldt voor voorbeeld 2. Worden de bron van de p.o.-infecties en de oorzaak van de te lange wachttijden voor de r6ntgenuitslagen opgespoord dan diem ook hier, na bet instellen van correctieve maatregelen, te worden ge6valueerd en bij positieve correlatie tot invoering van de correctieve maatregelen te worden overgegaan. Samenvatting
en beschouwing
We hebben in dit artikel een interessante ontwikkeling beschreven van de kwaliteitszorg in het bedrijfsleven. Vervolgens is aan de hand van de hoofdelementen daaruit nagegaan dat een parallel mogelijk lijkt voor de ziekenhuizen. Mogelijke toepassingen zijn ge'illustreerd met enkele voorbeelden. De op gang komende gestructureerde kwaliteitszorg in de intramurale gezondheidszorg omvat
zeker elementen die bij het QCC-systeem zijn te onderkennen. Nemen we dit systeem als uitgangspunt en 'vertalen' we het naar de ziekenhuizen dan lijken volgende aanvullingen wenselijk: inhoudelijke scholing in relatief eenvoudig toepasbare technieken zoals Pareto-analyse, visgraatdiagrammen, histogrammen en dergelijke; - uitbreiding van gestructureerde kwaliteitszorg tot meer disciplines dan thans; - opbouw van uitwisseling van ervaring tussen kwaliteitskringen; - benoeming van een 'facilitator' op ziekenhuisniveau. Indien op alle niveaus van het ziekenhuis kwaliteitskringen zich bezighouden met de verbetering van de kwaliteit van het handelen, zal dit het totale ziekenhuisgebeuren en de kosten zeker gunstig beinvloeden. Bovendien vloeit uit een grotere mate van betrokkenheid en betere onderlinge contacten versterkte arbeidssatisfactie voort. Naar onze mening sluiten de activiteiten van het CBO en de daarachter liggende filosofie aan op de ontwikkelingen rond QCC's en lijken daarom een goede basis voor de medische kwaliteitszorg in ons land. Het CBO kan met zijn waardevolle stimulerende taak er mede toe bijdragen dat ook op lange termijn de kwaliteit een zorg blijft van elke ziekenhuismedewerker. 9
-
Literatuur
1. Hoekstra, P. en L. N. J. Verzellenberg, Kwaliteitsbevordering in ziekenhuizen, MC nr. 14/1981,blz. 424. 2. Williamson, J. W., Voordracht Boerhaavecursus betreffende kwaliteitsbevordering v a n het specialistisch handelen in ziekenhuizen, Leiden, 1980. 3. Williamson, J. W., Assessing and Improving Health Care Outcomes: The health accounting approach, Cambridge, Massachusetts, 1978. 4. Veen, B., 1973, Zijn kwaliteitskringen als onderdeel van een totaal kwaliteitszorgsysteem een utopie of realiseerbaar? Sigma 19, 1973, no. 3, 58-65. 5. Veen, B., Integratie vanTQC (Total Quality Control) en motivatieprogramma's. Sigma 25 1979, no. 4, 10-108. 6. Metz, Edmund, J., 1981, Caution: Quality Circles Ahead. Training and Development Journal, Aug. 1981,71-76. 7. Galen, R. S., S. Raymond Gambino, 1975, Beyond Normality: The predictive value and efficiency of medical diagnoses. John Wiley en Sons, New York.
Overige geraadpleegde literatuur
Brekelmans, W., 1980, Quality control Circles: The missing link. Management Totaal dec. 1980, 12, 28-33. Ishikawa-K., 1968, Guide to quality control. Asian Productivity Organisation Hongkong, 1972. Japan, QCC, Asian Productivity Organization, Hongkong.
NHI-symposium: Pati nten in de eerste lijn Op woensdag 28 april 1982zal minister Gardeniers van Volksgezondheid en MilieuhygiEne in Utrecht het eerste nummervan het herboren tijdschrift 'De Eerste Lijn' krijgen aangeboden. Het Nederlands Huisartsen Instituut, uitgever van het tijdschrift, organiseert rond dit feestelijk gebeuren een symposium over patiEntenparticipatie en versterking van de eerstelijns gezondheidszorg. Het is een nauwelijks omstreden stelling dat hulpverleners in de eerste lijn door onderlinge samenwerking tegenwicht kunnen bieden aan de specialistische zorg. Minder duidelijk is de rol die patiEnten daarbij kunnen spelen. Immers, versterking van de eerste lijn kan 66k worden bevorderd door te zoeken naar meer samenspel en meer gelijkwaardigheid tussen patiEnten en hulpverleners. Tegelijk dreigt interdisciplinaire samenwerking van hulpverlenets echter te leiden tot een nieuw bolwerk in de gezondheidszorg, waarin het voor patiEn320
ten nog moeilijk zal zijn om invloed uit te oefenen. Op het symposium zullen drie sprekers over deze problemen het woord voeren. Mevrouw M. A. Mfiller-van Ast, lid van de Tweede Kamet voor de Partij van de Arbeid, zal zich de vraag stellen waarom patiEntenparticipatie nodig is en wie nu eigenlijk de patient kan vertegenwoordigen. Mevrouw A. B. Bosscher, namens de Gehandicaptenraad lid van de Commissie Eerste lijnvan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, en de heer A. Besteman, sociaal-wetenschappelijk onderzoeker, zullen vanuit verschillende gezichtshoeken weergeven hoe patiEntenparticipatie en versterking van de eerste lijn zich tot elkaar verhouden. De bijeenkomst zal worden besloten met een discussie; in een panel zullen, naast de drie sprekers, zitting hebben Prof. Dr. H. J. van
hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Vrije Universiteit, en Mevrouw D. Nak, die als patient nauw betrokken is geweest bij de oprichting v a n e e n gezondheidscentrum. Het panel zal worden voorgezeten door Prof. Dr. H. J. Leenen, hoogleraar in de sociale achtergronden van gezondheid en gezondheidszorg aan de Universiteit van Amsterdam.
Aalderen,
De bijeenkomst wordt gehouden in de kleine zaal van het Muziekcentrum Vredenburg in Utrecht, aanvang 14.00uur. Belangstellenden kunnen zich aanmelden door tijdig een briefkaart te sturen aan het Nederlands Huisartsen Instituut, Antwoordnummer 855, 3500 ZA Utrecht, onder vermelding van 'Symposium Eerste Lijn'; een postzegel is niet nodig. Telefonische informatie over het symposium is in te winnen bij mevrouw K. E. Groot-BOchli, N H I , 030-319946. 9 MC nr. 11-19maart 1982
TACT door Prof. Dr. W. Brouwer
Discussie
Academisering in de eerste lijn een noodzaak Academisering noodzaak Het is goed mogelijk plannen met betrekking tot de academisering in de eerste lijn te ontwikkelen in harmonie met de belangen van het veld. Aldus Prof. Dr. W. Brouwer, hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Limburg, in een reactie op het artikel van Aafke de Groot en Andr6 Knottnerus: 'Academisering van de eerste lijn of vermaatschappelijking van de academie?' (MC nr. 2/1982, blz. 37). Een noodzakelijke voorwaarde voor de optimale ontwikkeling van het vak huisartsgeneeskunde acht de schrijver het scheppen van een adequaat extramuraal onderwijs- en onderzoekveld.
Het recente artikel van Aafke de Groot en Andr6 Knottnerus 1 in dit blad is mijns inziens een belangwekkende bijdrage aan de sinds het Maastrichtse symposium 2 van november 1980 in gang zijnde discussie en gedachtenvorming over de relatie tussen faculteit en eerste lijn. Het artikel biedt een aantal aanknopingspunten voor het geven van commentaar. Naar ik meen te hebben begrepen is dat ook de bedoeling van de auteurs. De medische faculteiten moeten een eigen extramuraal veld voor onderwijs en onderzoek scheppen- dat is de gedachte die, aldus de auteurs, veld wint en die zij blijkbaar zelf ook aanhangen, zij het met in acht nemen van bepaalde voorwaarden. Vervolgens wordt in het artikel terecht opgemerkt, dat bezinning op de consequenties voor het eerstelijns gebeuren zelf in dit verband is geboden. Naar mijn gevoel zijn met name de drie hierna volgende vragen de aandacht waard: - Waarom is academisering noodzakelijk? - Zijn de van faculteitswege nagestreefde doeleinden verenigbaar met de doeleinden die in de eerstelijns gezondheidszorg zelf worden nagestreefd? - Hoe moeten we het academiseringsgebeuren zien in relatie tot andere eerstelijns werkers, zoals de wijkverpleegkundige en de maatschappelijk werker? MC nr. 11-19maart 1982
Sinds de jaren zestig is huisartsgeneeskunde als discipline opgenomen binnen alle acht geneeskundige faculteiten in ons land. Een gevolg daarvan is onder andere, dat aan iedere medische faculteit een beroepsopleiding tot huisarts is verbonden. Het is te verwachten, dat deze opleiding vanaf 1985 of 1986 zal worden verlengd tot een tweejarige opleiding. In de basisopleiding is het aandeel van de huisartsgeneeskunde veelal nog beperkt, maar duidelijk groeiend. Op grond van het bovenstaande zou men dan ook bijna geneigd zijn te concluderen dat huisartsgeneeskunde reeds een volwaardige positie binnen de geneeskundige faculteiten inneemt, ware het niet dat de positie van huisartsgeneeskunde op 66n punt in ongunstige zin afwijkt, en dat is nujuist het ontbreken van een adequaat onderwijs- en onderzoekveld. Binnen de geneeskundige faculteiten beschikken de biomedici over uitgebreide laboratoriumfaciliteiten. De klinici hebben de beschikking over bedden, polikliniekruimten en kostbare appamtuur. De huisartsgeneeskunde-medewerkers zijn daarentegen aangewezen op de goodwill en de medewerking van de in hun omgeving praktizerende huisartsen. Gelukkig is die bereidheid tot samenwerken bij vele huisartsen aanwezig en heeft elk universitair huisartseninstituut met een aantal huisartspraktijken een samenwerkingsrelatie kunnen opbouwen. In de gebruikelijke huisartssituatie zijn echter de mogelijkheden om onderwijs en/of onderzoek toe te voegen aan de pati6ntenzorgtaak beperkt. Er is in dit opzicht een aantal beperkende factoren, onder andere gebrek aan tijd, ontoereikende pmktijkruimte en onvoldoende voorbereiding op didaktisch gebied. Bovendien is het onvermijdelijk, dat de pati6ntenzorg mede onder invloed komt van vereisten die onderwijs en onderzoek nu eenmaal meebrengen. Dat kan gericht zijn op kwaliteitsbevordering, maar dat hoeft niet. Het is bijvoorbeeld denkbaar, dat op grond van onderwijs en onderzoek een wijze van verslag leggen en registreren aanbeveling verdient die voor de pati6ntenzorg niet strikt noodzakelijk is. Met andere woorden: wanneer huisartsen onderwijs en/of onderzoek
bedrijven op meer dan incidentele basis, raken zowel hun praktijkvoering als hun praktijkuitoefening merkbaar onder druk van.die taakverbreding. Toch hebben de universitaire instituten, naast de incidentele bijdrage van vele huisartsen, dringend behoefte aan enkele praktijksituaties waarin de voorwaarden tot het geintegreerd bedrijven van pati6ntenzorg, onderwijs en onderzoek aanwezig zijn. We hebben achtereenvolgens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI), de universitaire huisartseninstituten en de beroepsopleiding zien verschijnen. Naar mijn vaste overtuiging is thans de oprichting van een onderwijs- en onderzoekveld in de vorm van een aantal geacademiseerde huisartspraktijken, respectievelijk samenwerkingsverbanden de noodzakelijke stap om de huisartsgeneeskunde tot ontwikkeling te brengen op een wijze die vergelijkbaar is met de ontwikkeling van de biomedische en de klinische disciplines.
Verenigbaarheid doeleinden Aafke de Groot en Andr6 Knottnerus bespreken in hun artikel het spanningsveld tussen de doelen van de universitaire huisartsinstituten en die van de eerstelijns hulpverlening. Ze vermelden daarbij dat ze dit doen door de doelen van beide 'partijen' in aangescherpte vorm weer te geven. Bij dat streven naar aanscherping is hun contrastfekening naar mijn mening war al te puntig uitgevallen. De eerstgenoemde doelstelling: 'ten behoeve van een betere beheersing van onderwijs- en onderzoekprocessen greep op het extramurale veld te krijgen' bijvoorbeeld herken ik niet; in de beroepsopleiding bijvoorbeeld stellen de huisartsinstituten nauwelijks eisen aan de pmktijkuitoefening van hun huisartsopleiders. Ik ben van mening, dat ondanks de onmiskenbare aanwezigheid van het bedoelde spanningsveld de doeleinden van universiteitswege en die van veel eerstelijns samenwerkingsverbanden wel degelijk met elkaar in overeenstemming zijn te brengen. De door de auteurs gesignaleerde gevaren zie ik echter ook. Daarom zou aan de door hen genoemde voorwaarden nog een desideratum moeten worden toegevoegd, namelijk dat acade321
9
misering in de eerste lijn bij voorkeur dient plaats te vinden via het oprichten van een stichting waarin de betreffende universiteit en de daartoe in aanmerking komende eerstelijns insteUingen en organisaties participeren. Een stichtingsvorm zoals bier bedoeld is zowel door de Maastrichtse huisarts J. Meijers als door enkele medewerkers van de Maastrichtse capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde reeds vrij uitvoerig uitgewerkt. De stichtingsvorm biedt een drietal belangrijke voordelen:
onderzoeksveld behoren onderwerpen als de inbreng van maatschappelijk werker en wijkverpleegkundige, de samenwerking met andere eerstelijns werkers, ondersteuning van mantelzorg en zelfhulpactiviteiten en dergelijke wel degelijk aan bod te komen. Dat men evenwel in het kader van de relatie faculteit- en eerste lijn, vooral wanneer het gaat om het scheppen van een extramuraal onderwijs- en onderzoekveld, zich primair richt tot de samenwerkingsverbanden van huisartsen, ligt dan ook voor de hand.
Ze biedt een goede waarborg dat in gezamenlijk overleg harmonisatie van beide doelcategorie~n wordt nagestreefd, zodat niet het een ten koste van het ander gaat.
Situatie Maastricht
-
- Aldus ontstaat een platform, vanwaar de samenwerking kan worden verbreed. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat ook het ontwikkelen, introduceren en evalueren van hulpverleningsvormen die thans nog niet gebruikelijk zijn gezamenlijk ter hand wordt genomen. We komen dan dicht bij het idee van een universitaire werkplaats, zoals bepleit door Van Loon 3. - Een stichting beschikt waarschijnlijk meer dan een universiteit over de mogelijkheid tot het sluiten van samenwerkingsovereenkomsten met huisartsen die afgestemd zijn op de praktijksituatie en ambitie van de betrokken huisartsen. Relatie tot andere
eerstelijns
werkers
De behoefte aan academisering in de eerste lijn is door het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde (IOH) naar voren gebracht; het gaat dus om een landelijke aangelegenheid. Binnen de Maastrichtse medische faculteit is deze behoefte echter als gevolg van het daar toegepaste onderwijssysteem extra groot. Voortb0uwend op de eerste lijn gerichte onderwijsactiviteiten in bet eerste, derde en vierde studiejaar volgen alle studenten in het vijfde stagejaar een twaalf weken durende stage in de huisartspraktijk. Het is ons duidelijk geworden, dat de eerstelijns gezondheidszorg op onderwijsgebied veel te bieden heeft, mits een aantal voorzieningen wordt getroffen om dit veld onderwijsrijp te maken. Hetzelfde geldt voor het wetenschappelijk onderzoek. Wij menen, dat het treffen van die noodzakelijke voorzieningen in Maastricht al een eind gevorderd is. Ter iUustratie hiervan:
Als reactie op de thans in discussie zijnde opvattingen over academisering in de eerste lijn valt nogal eens als kritiek te horen dat andere eerstelijns instituties, met name de kruisverenigingen en het algemeen maatschappelijk werk, niet in het spel voorkomen. Daardoor wordt opnieuw de indruk gewekt dat eerstelijns gezondheidszorg als vrijwel synoniem met huisartsgeneeskunde wordt beschouwd.
- Niet alleen de capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, maar ook bet faculteitsbestuur en de faculteitsraad van de Medische Faculteit Maastricht ondersteunen de academiseringsplannen.
Naar mijn gevoel is deze kritiek weliswaar begrijpelijk maar op zijn minst voorbarig. We moeten niet uit het oog verliezen dat het gaat om bet cre6ren van een uiteraard beperkt extramuraal onderwijs- en onderzoekveld binnen de eerstelijns gezondheidszorg. Van academisering 'van' de eerstelijn is hier natuurlijk geen sprake, tenzij men aan bet woord academisering een sterk overtrokken betekenis toekent. Binnen een te scheppen
- De PHV (plaatselijke huisartsenvereniging)-Maastricht speelt bij de gedachtenvorming over academisering al enige jaren een actieve rol 4 en ondersteunt eveneens de academiseringsgedachte.
322
- In het kader van academisering doen zich diverse mogelijkheden tot samenwerking met de studierichting Sociale Gezondheidkunde van de Algemene Faculteit voor.
De planning van een nieuw ziekenhuis in Maastricht dwingt ons tot diepgaande bezinning op de relatie tussen eerste en tweede lijn; het Diagnostisch Centrum in het huidige ziekenhuis St. Annadal func-
-
tioneert daarbij als een belangfijke schakel. Zuid-Limburg is destijds aangewezen als proefregio onder supervisie van het Medisch Regionaal Centrum.
-
Nabeschouwing
Universitaire huisartsgeneeskunde zal onmogelijk optimaal tot ontplooiing kunhen komen, als ze niet evenals de andere binnen een medische faculteit werkzame disciplines beschikking krijgt over een adequaat onderwijs- en onderzoekveld. De aard van bet vak huisartsgeneeskunde brengt met zich, dat een dergelijk veld tot stand moet komen met participatie van eerstelijns organisaties en instituties. Van een dergelijk veld mag worden verwacht dat het op de duur niet alleen fungeert als onderwijs- en onderzoekveld, maar ook als 'trendsetter' met betrekking tot ontwikkelingen binnen de eerstelijns gezondheidszorg. Dat zou dan tevens een belangrijke stap zijn op weg naar het door J. van Londen 5 geschetste beeld, namelijk 'een academische kern in een gezondheidsregio, die er verder uitziet als elke andere regio, maarjuist doordat die academische kern daar in zit kan uitgroeien tot Teaching Area. Een samenwerkingspatroon van departementen, universiteit en Teaching Area zou dan kunnen leiden tot een proefregio, bijvoorbeeld voor het volksgezondheidbeleid'. 9
Literatuur
1. Groot, A., de en Knottnerus, A., Academisering van de eerste lijn of vermaatschappelijking van de academie? Medisch Contact hr. 2/ 1982, blz. 37. 2. Brouwer, W., en Romme, M., Faculteit en Eerste Lijn; symposiumverslag 1981. Bohn, Scheltema en Holkema. 3. Loon, P. C. J. van, Eerstelijns gezondheidszorg moet wortelen in de bevolking. Faculteit en Eerste Lijn; symposiumverslag 1981. Bohn, Scheltema en Holkema. 4. PHV Maastricht, Medische Faculteit Maastricht en de eerstelijn. Medisch Contact nr. 36/1981, blz. 437. 5. Londen, J. van, Academisering eerste lijn als middel tot realisatie van volksgezondheidsdoelstellingen. Faculteit en Eerste Lijn; symposiumverslag 1981. Bohn, Scheltema en Holkema. MC nr. 11-19 maart 1982
TACT door Meta Romijn
Internationaal perspectief
Nicaragua: gezondheidszorg in de Mijnstreek Opnieuw bezocht de arts Meta Romijn het land Nicaragua. Eerder berichtte zij over de gezondheidszorg daar in
M C nrs. 34/1979, 24/1980 en 12/1981. Ditmaal is haar interesse speciaal uitgegaan naar de Mijnstreek.
De mijnstreek van Nicaragua, die op ruim 300 km afstand van de hoofdstad Managua ligt, wordt omringd door bergen. Het is 66n van de minst toegankelijke gebieden in Nicaragua. Vanuit Managua is de streek praktisch uitsluitend per vliegtuig te bereiken. Het gebied wordt gekenmerkt door een grote rijkdom aan goud; zestig jaar lang werden er drie goudmijnen ge~xploiteerd, die tot de machtsovername in 1979 in buitenlandse handen waren. In de Mijnstreek liggen de plaatsjes Siuna, Rosita en Bonanza. Voor mij is het een openbaring geweest tegelijkertijd naast een enorme rijkdom de extreme armoede te zien waarin de bevolking ter plaatse leeft. Het marginale bestaan in de drie mijncentra betekent voor de hele bevolking in concreto: leven in krotten, gebrek aan kleding (veel kinderen hebben geen schoenen; niemand bezit een regenjas, hoewel het er de meeste dagen van het jaar regent) en bovenal gebrek aan voedsel en tot voor kort ook aan medische zorg en onderwijs. Dit laatste impliceert een minimale ontwikkeling. Mede daardoor is er onvoldoende inzicht in de verspreiding van besmettelijke ziekten. De nationalisatie van de mijnen zal hier op korte termijn nog geen opzienbarende economische verbetering brengen, ondanks de verhoogde inkomsten van de staat. Dat komt doordat bijna de totale deviezenopbrengst van de export wordt besteed aan de afbetaling van de schulden die het vorige regiem heeft gemaakt en aan de import van olie. Dat de gezondheidszorg al sterk is verbeterd, is daarom MC nr. 11-19maart 1982
een prestatie te meer. De vorderingen in de gezondheidszorg verschillen van regio tot regio; dat hangt mee af van de bereikbaarbeid van een gebied. Hieronder volgt een globaal overzicht van de recente veranderingen in de gezondheidszorg van de Mijnstreek.
Bedrij fsgeneeskundige zorg Om te beginnen is er in de mijncentra een bedrijfsgeneeskundige dienst opgezet. Deze dienst weerspiegelt de visie die de Nicaraguaanse overheid heeft op de 'salud ocupacional', dat wil zeggen de lichamelijke en geestelijke conditie, waarin de arbeider ten gevolge van de werkomstandigheden in een bepaalde maatschappij verkeert 1. De Nicaraguaanse overheid beziet arbeid en gezondheid in een sociale context. Volgens haar bestaat er een duidelijk verband tussen gezondheid en de wijze van produceren. Het maakt duidelijk verschil uit, of een boer bijvoorbeeld zijn eigen grond bebouwt ofdat hij werkt voor een landeigenaar. In het laatste geval zijn er altijd twee tegengestelde belangen in bet spel; immers, de landeigenaar (ondernemer) zal altijd zoveel mogelijk winst willen maken en zo weinig mogelijk voorzieningen en salaris willen uitbetalen. Gebrek aan voorzieningen op de werkplek beinvloedt de gezondheid rechtstreeks. Fabrieken en andere werkplaatsen in Nicaragua verkeren in zeer slechte staat. Er is vaak sprake van onvoldoende licht. Ook ontbreken er wel ventilatoren ondanks de hitte of zijn er geen toiletten op het werk. Mensen moeten vaak dicht op elkaar werken. Veiligheidsmaatregelen ontbraken tot voor kort. Het is bovendien gebleken, dat heel wat Amerikaanse vestigingen in Nicaragua stoffen fabriceren waarvan de produktie in Amerika zelf is verboden vanwege hun giftigheid. De gezondheid van werknemers wordt indirect be'invloed door de lage salarissen. Door zijn lage beloning eet de arbeider slecht, waardoor hij gemakkelijk vat-
HONDURAS j.r-,,--J ~cAela .~
r
.j
/--
Bononza / o /
NICARAG oO,O,O,~ ~
~ ' ~ C h i n o n d e go ~. MANAGUA
OCeAAN
\.~.._
Siuno
\
zopOlcO ~ /"
~
--
COSTA R1QA baar is voor infecties. Hij zal vaak lange werkdagen moeten maken, wat het risico op een bedrijfsongeval vergroot. Verder beinvloeden lange werkdagen het gezinsleven; er is weinig tijd voor de opvoeding van de kinderen. De arbeider kan zich in zijn vrije tijd niet goed ontplooien; zijn bewustzijnsniveau daalt, hij verliest het oog voor sociale en politieke zaken die hem aangaan. De Nicaraguaanse overheid stelt, dat 'de werknemer zijn baas betaalt met zijn gezondheid'. Uit onderzoeken is inderdaad gebleken d a t e r verband bestaat tussen de hoogte van morbiditeit en mortaliteit respectievelijk de levensverwachting en de maatschappelijke laag van de bevolking 2. De bedrijfsgeneeskundige dienst in de mijncentra functioneert sinds augustus 1981. De taak van deze dienst omvat zuiver medische aspecten, waaronder de eerstelijns gezondheidszorg, en aspecten die verband houden met de specifieke arbeidssituatie. Bij deze dienst hanteert men de normen die de Wereldgezondheidsorganisatie voor de bedrijfsveiligheid heeft opgesteld. Tegelijkertijd behartigt men de sociale voorzieningen van de arbeiders. Kortom, men streeft een integrale zorg na. Elke mijn heeft een eigen bedrijfsarts. In Siuna verzorgt deze arts 500 arbeiders, in Rosita eveneens 500 en in Bonanza 1.000. Sinds kort wordt elke mijnarbeider tweemaal per jaar algeheel onderzocht; de aandacht wordt daarbij speciaal gericht op beroepsziekten als tuberculose en sili323
9
TACT
cose. In verband hiermee wordt van iedere arbeider 66n- o f t w e e m a a l per j a a r een thora~xfoto gemaakt, al naar gelang de plaats w a a r hij in de mijn werkt. Een Ziehl-Neelsenpreparaat wordt alleen de eerste k e e r gemaakt. B o v e n d i e n wordt t w e e m a a l per j a a r de V D R L bepaald. In geval v a n koorts wordt routinematig een dikke-druppelpreparaat gemaakt o m malaria uit te sluiten. V e r d e r w o r d t elke arbeider tegen tetanus ingeSnt. Resultaten van het ond e r z o e k w o r d e n vastgelegd en statistisch b e w e r k t ; r6ntgenfoto's w o r d e n e v e n eens b e w a a r d , zodat later r e t r o s p e c t i e f o n d e r z o e k verricht kan worden. In verband met de specifieke m e d i s c h e problematiek die de produktie in het bedrijf meebrengt, vindt niet alleen bijscholing plaats van her m e d i s c h p e r s o n e e l maar w o r d e n de arbeiders e v e n e e n s o v e r de risico's geinformeerd.
Nicaragua en de mensenrechten
De laatste tijd zijn er in de internationale pers berichten verschenen over schendingen van de mensenrechten in Nicaragua. Deze berichten kunnen echter worden ontzenuwd onder verwijzing naar een groot aantal onderzoeken die zijn verricht door internationale organisaties, onder andere de Internationale Commissie van Juristen te Gen~ve. Voorts is op het derde congres van de Verenigde Naties over rassendiscrimatie, 14-22 december 1981 in Nicaragua, van de kant van de VN verklaard dat in dat land- anders dan in E1 Salvador, Guatemala en Chili- de mensenrechten worden gerespecteerd. De man die dit verklaarde was Dr. Th. C. van Boven, directeur van de VN-afdeling Rechten van de Mens, die deswege te horen heeft gekregen dat zijn contract na een dienstverband van vijfjaar in mei van dit jaar niet zal worden verlengd. Wie meer informatie over de mensenrechten in Nicaragua wil hebben kan een brochure over dit onderwerp bestellen door tenminste f 5,-- over te maken op gironummer 4306428 ten name van M. Romijn, Instrumentenactie Nicaragua te Amsterdam, (vermelden: 'Brochure Mensenrechten').
Resultaten
H i e r o n d e r volgen de uitslagen van de ond e r z o e k i n g e n in e e n willekeurige maand (augustus 1981; N = 2.000)3:
aantal nagekeken arbeiders ................... thoraxfoto ........................................ verdacht voor tuberculose .................... verdacht voorsilicose ......................... Ziehl-Neelsen ................................... VDRL ............................................
aantal
444 434 9 293 3982 3973
]i Vanwie28verdachtvoorgraad 1en 1verdachtvoor8mad 2. 2. Vanwie 18positief. 3. Vanwie79positief.
Gefmproviseerde infuusstandaard in het ziekenhuis van Bonanza.
De regering heeft e e n collectieve arbeidso v e r e e n k o m s t opgesteld, waarin tal v a n eisen zijn geformuleerd ter b e s c h e r m i n g van de arbeider in de werkplaats. War de bedrijfsveiligheid betreft worden, zoals gezegd, de n o r m e n v a n de Wereldgezondheidsorganisatie gehanteerd. Zo is het verplicht in de mijnen te w e r k e n met bril, helm en laarzen. V o o r het v e r l e n e n van eerste hulp m o e t een v e r b a n d t r o m reel met enkele e e n v o u d i g e medicijnen aanwezig zijn. V e r d e r is het nu verplicht toiletten bij de werkplaats in te richten. Nieuwe mijnwerkerswoningen in Bonanza. Watertanks m o e t e n aan bepaalde eisen van hygiene v o l d o e n (de Mijnstreek beschikt niet o v e r e e n waterleiding). A1 deze maatregelen zijn v o o r ons vanzelfsprekend, m a a r in N i c a r a g u a ontbraken de v o o r z i e n i n g e n w a a r ze betrekking op h e b b e n v o o r h e e n vaak. Belangrijk is, dat van o v e r h e i d s w e g e o o k toezicht op het I~
Centrurn van Siuna.
Boer uit de omgeving van Rosita met al meer dan tien jaar leishmaniasis aan het gelaat. Werd hiervoor tot kortgeleden nooit behandeld; ondergaat binnenkort plastische chirurgie.
MC nr. 11-19 maart 1982
324 i
,A4EDISCH, !LGS!'L&C?
naleven van de collectieve arbeidsovereenkomst wordt uitgeoefend. Ook op sociaal gebied voerde de regering voorzieningen in. Voorheen kregen arbeiders geen vakantie en geen sociale voorzieningen, zoals een pensioen ofeen uitkering bij arbeidsongeschiktheid; dat is nu veranderd. Om de oude krotten te vervangen heeft de regering in elk van de drie mijncentra een groot aantal nieuwe huizen voor de mijnarbeiders laten bouwen.
Beperkingen
Er waren beperkingen in de sfeer van de voorzieningen op het werk. Enerzijds bleek uit geldgebrek het benodigde materiaal (cement om latrines aan te leggen, helmen) soms niet aanwezig, anderzijds bleken de arbeiders ook niet altijd bereid de voorgeschreven maatregelen op te volgen, soms als gevolg van het hele klimaat (bijvoorbeeld het niet willen dragen van maskers), soms ook uit gebrek aan kennis; zo wilden,in een aantal gevallen arbeiders geen vaccinatie tegen tetanus nemen. Plannen voor 1982
In de toekomst wil men verdere naleving van de collectieve arbeidsovereenkomst realiseren, zoals het nakomen van voorschfiften omtrent hygi6ne en bedrijfsveiligheid. Voor een betere uitvoering van de voorschriften wil men in elk mijncentrum een commissie instellen, bestaande uit een vertegenwoordiger van de vakbond, een lokale arbeidsinspecteur, iemand die verantwoordelijk is voor de bedrijfsveiligheid en iemand uit de gezondheidszorg. In 1982 wil men een dergelijke zorg opzetten voor het onderwijzend personeel, voor werkers in de gezondheidszorg en voor de landarbeiders die werken op de onteigende landbouwgronden (na de val van Somoza werd zijn grond en die van zijn naaste medewerkers genationaliseerd).
Preventieve zorg Naast bedrijfsgeneeskundige zorg geniet de mijnarbeider preventieve zorg, die hem via landelijke campagnes dan wel in de vorm van regionale activiteiten bereikt. Behalve de landelijke polio- en mazelenvaccinatie is er een grote schoonmaakcampagne uitgevoerd met het oogmerk de hygi6nische omstandigheden te verbeteren; tijdens een andere landelijke campagne werd de malariabestrijding MC nr. 11-19 maart 1982
aangepakt. Lokaal werd op bescheiden schaal met een inenting met BCG gestart; contacten met tuberculosepati6nten werden opgespoord en onderzocht. Resultaten
In de eerste h e n van 1981 kwamen er in de mijnstreek geen gevallen van poliomyelitis voor en slechts 66n geval van tetanus. Sinds de malariabestrijdingscampagne is ook het aantal malariapati6nten drastisch verminderd. Beperkingen
De malariabestrijdingscampagne bereikte nog niet het platteland van de Mijnstreek. Men moet hier de omstandigheden in aanmerking nemen. Buiten de mijncentra wonen de mensen op grote afstand van elkaar. Bovendien zijn deze mensen niet alleen zeer moeilijk te bereiken door gebrek aan wegen, maar vooral door een overvloedige regenval gedurende negen maanden van het jaar, die de wegen in bet gebied dan totaal onbegaanbaar maakt. De vaccinatieprogramma's heeft men bier in de droge tijd al wel uitgevoerd; de tuberculosebestrijding moet daarentegen nog worden aangepakt. Op het gebied van hygi6ne valt voorlopig veel te doen. Kippen, varkens en paarden grazen in de tuin en lopen soms wel in huis. Men moet hier een traditie doorbreken. Latrines ontbreken veeM. In het gebied is, zoals alter sprake kwam, in het geheel geen drinkwater. Plannen voor 1982
In 1982 zal een hernieuwd vaccinatiecampagne tegen de polio worden gestart, evenals een malariabestrijdingscampagne. Verder zal er speciaal in dit gebied een vaccinatiecampagne tegen de rabies worden gevoerd door de honden te vaccineren, die in dit gebied regelmatig besmet zijn. Om de infectieziekten verder te bestrijden zal er dit jaar opnieuw een landelijke campagne voor een betere hygiene worden gevoerd. Alleen al wat dit betreft is het van belang te melden dat men in Nicaragua wijd en zijd de borstvoeding gaat propageren. Regionaal zal van alle vrouwen een cervixuitstrijkje worden gemaakt; enerzijds past dit in de preventieve zorg doordat zo vroege stadia van maligniteit worden opgespoord, anderzijds kan men juist in een bevolkingsgroep die lang zonder medische zorg geweest is veel pathologie verwachten.
Curatieve zorg Tenslotte is er de curatieve zorg. Elk van de drie plaatsen in de Nicaraguaanse mijnstreek: Siuna, Rosita en Bonanza, beschikt over een klein ziekenhuisje. Totaal hebben deze drie ziekenhuizen samen 72 bedden voor een bevolking van 39.400 zielen. De ziekenhuizen beschikken over bet algemeen over twee algemene artsen, twee kinderartsen en een gynaecoloog. De in de ziekenhuizen geboden hulp bestaat voornamelijk uit poliklinische hulp. Deze moet eigenlijk als eerstelijns gezondheidszorg worden gezien; her is namelijk praktisch de enige medische zorg die e r o p dit moment in de streek voorhanden is. In de dorpen in de bergen beschikt men uitsluitend over 'lideres de salud', hulpkrachten die een korte medische opleiding hebben gehad die hen in staat stelt enkele eenvoudige medische zaken op te lossen. Bij opname in 66n van de ziekenhuisjes kan een aantal operaties, zoals appendectomie, herniotomie of een sectio caesarea, worden verricht. Resultaten
In de drie ziekenhuizen gezamenlijk vonden in de periode 1januari 198 l- 1juli 1981 de volgende verrichtingen plaats: 39.804 patienten werden poliklinisch nagekeken, van wie er 2.309 op de eerste hulp kwamen; 1.785 patienten werden in het ziekenhuis opgenomen en er werden 332 chirurgische ingrepen en 298 partussen verricht 3. Vanwege de hygienische omstandigheden streeft men ernaar zoveel mogelijk vrouwen in bet ziekenhuis te laten bevallen. In de loop van dezelfde dag wandelen de vrouwen dan met hun baby naar huis ! Omdat er zo weinig therapeutische mogelijkheden zijn, gaat men snel tot her doen van een keizersnede over. Van de veel voorkomende ziekten hoemen we allereerst de besmettelijke ziekten waarvan de aangifte verplicht is: hepatitis infectiosa, amoebedysenterie, tuberculose, gonorroe, syfilis, chancroid. In de bergen ziet men speciaal leishmaniasis. Verder zijn er veel gevallen van diartee, luchtweginfecties, huidinfecties, zoals erysipelas, pyodermatitis en schimmelinfecties, worminfecties met vooral ascaris, veel hypertensie (in de orde van 200/110). Bij de mijnwerkers ziet men veel rugklachten. Momenteel is het aantal gevallen van malaria in de Mijnstreek laag, vergeleken met de tijd v66r de malaria-bestrijdingscampagne. Thans v e t - 9 325
TACT
leent elk ziekenhuis in het land gedurende 24 uur van de dag hulp, ook gedurende de weekends. Dit is een grote verbetering. Men beschikt nu over medicijnen, waarvoor de pati~nten slechts een kleinigheid behoeven te betalen. Beperkingen
Tot op dit moment is de medische zorg beperkt tot de drie plaatsjes. Hierbuiten ontbreekt echter elke hulp. Bij opname zijn de mogelijkheden beperkt wegens gebrek aan instrumentarium. Het laboratorium heeft weinig mogelijkheden voor verder onderzoek. P l a n n e n v o o r 1982
Voor 1982 is geld uitgetrokken voor het opzetten van dertien posten op het platteland. Deze posten zullen worden bemand door hulpverpleegsters, die thans in grote getale worden opgeleid. Mobiele brigades met een arts zutlen de posten langs gaan. Voor verdere inrichting van de ziekenhuizen en de inrichting van de posten hoopt men op hulp uit het buitenland. Helaas is het grote probleem van de ondervoeding in dit gebied nog niet opgelost. Een belangrijke factor is het ontbreken van een infrastructuur. Het ontbreekt bijvoorbeeld aan opstagplaatsen om de oogst in op te slaan, evenals aan wegen en middelen om de produkten te vervoeren. Momenteel wordt er in de Mijnstreek een grote weg aangelegd; deze weg zal over e e n j a a r klaar zijn en zal dan een belangrijke verbindingsweg voor her gebied vormen. Besluit
We kunnen constateren dat, ondanks de beperkingen die er nog bestaan ook in de Mijnstreek van Nicaragua de gezondheidszorg vooruitgaat. Tot slot zou ik de kanttekening willen maken, dat de gezondheidszorg in e e n land weliswaar zeer afhankelijk is van de economische situatie in dat land, die in belangrijke mate de koopkracht en dus de voedselsituatie van de grote massa bepaalt en die het al of niet mogelijk maakt noodzakelijk medisch instrumentarium aan te schaffen, maar dat het juist in een land als Nicaragua voor de gezondheidszorg van enorm belang is hoe de schaarse middelen over de bevolking worden verdeeld. In Nicaragua zien we met betrekkelijk weinig middelen toch nog een groot resultaat. Het schijnt mij toe, dat de Nicaraguaanse regering 66n van de belangrijk326
Instrumentenactie voor Nicaragua Het Nicaraguaanse ministerie van Gezondheidszorg vraagt voor de Mijnstreek: 9kleine heehtsetjes (vooral voor de op te richten posten)
kochers (recht en gebogen): 30 scharen (recht en gebogen): 15 scharen, lang gebogen: 15 anatomische pincetten met en zonder tanden: 20 hele fijne pincetjes: 30 naaldvoerders (klein en middelmaat): 12 mesjes, maat 23-25:6 mesheften: 10 hechtnaalden hechtmateriaal (speciaal zijde om onder meer een sectio caesarea te verrichten!) 9 ander chirurgiseh materiaal
wondhaken, diverse typen: 40 darmklemmen, diverse typen, recht en gebogen: 4 arterieklemmen, diverse: 22 darmvattangen: 20 beensnijdendetangen: 3 botvijlen: 2 penisklemmen: 2 operatietafels: 2 operatiekleding operatiehandschoenen stefilisatietrommels: 30 9 gynaecologisch materiaal
forceps (Naegeli/Lee ;!): 2 gynaecologische buikwandspreider: 10 uterusklemmen: 4 peanklemmen: 3 houten stethoscoop (!): 6
vaginaalspeculum: 3 navelklemmetjes of navelband (!) gynaecologische stoelen: 2 staande lamp (onder meer voor gynaecologisch onderzoek; !): 3 couveuses: 3 9ander benodigd materlaal
bloeddrukmeters: 12 stethoscopen: 12 oor/oogspiegels: 10 laryngoscoop: 3 set voor tracheotomie: 3 beademingsapparatuur: 2 zuurstofmanometer: 3 infuusstandaards: 30 infuusnaalden voor baby's naalden voor pleurapunctie en lumbaalpunctie glazen spuiten uitkookpannen: 10 autoclaven (I): 3 Folley- en Nelaton-catheters, ook voor kinderen
urinezakjes rectoscopen: 2 microscopen: 3 9verder lakens, luiers, pyama's, uniformen rubber zuigslangen 24 m bestek voor de pati~nten vakliteratuur diaprojectoren brillen
Rolstoelen zijn bovendien van harte welkom voor het rolstoelproject van het revalidatiecentrum te Managua.
Met bovengenoemd project is zeker een bedrag van f 30.000,-- gemoeid. Daarom hopen we weer op de enthousiaste medewerking van veel collega's, zodat bet project ook werkelijk kan worden gerealiseerd! Het gironummer van de lnstrumentenactie voor Nicaragua is: 4306428, ten name van M. R omijn te Amsterdam. Voor het beschikbaar stellen van materiaal kunt u bellen: 020-257115 (na 20.00 uur).
ste rechten van de mens: het recht op gezondheidszorg tracht te verwezenlijken, zeker als men de economische situatie in aanmerking neemt. In dit licht is het ook kenmerkend, dat de regering aangekondigd heeft, dat dit jaar alleen de begroting van gezondheidszorg en onderwijs zullen worden verhoogd. Ik hoop, dat bovenstaande voor velen reden zal zijn om het instrumentenproject van Nicaragua opnieuw te steunen, want hulp is helaas nog steeds dringend nodig. U kunt dit doen door intact instru-
mentarium af te staan, ofwel door een financiEle bijdrage te leveren voor de transportkosten en andere bijkomende kosten. Literatuur
1. Ministerio de Salud, Salud Ocupacional. 2. Ruth Puffer, Patterns of mortality in childhood. Pan American Health Organisation, 1973, blz. 348. 3. Cijfers Ministerio de Salud. M_Cnr. 11-19maart 1982
A4EDISCH COA77ACT
Uitspraak Medisch Tuchtcollege Zwolle
Homeopaat doorkruiste medicatie voorgeschreven door behandelend arts Het College voor Medisch Tuchtrecht in eerste aanleg, gevestigd te Zwolle, oordelend inzake de klacht, gedateerd 29 mei 1981, ingekomen op 1 juni 1981 van A, klager, tegen B homeopatisch arts, wonende te C, verweerder; gezien de hier als herhaald en ingevoegd te beschouwen stukken, waaronder de klacht van 29 mei 1981, het verweerschrift, de repliek met drie bijlagen en de dupliek; gelet op het onderzoek ter zitting van 28 november 1981, waar klager en verweerder in persoon zijn verschenen, verweerder bijgestaan door zijn raadsman D, advocaat te E en waar voorts ten verzoeke van het College is gehoord als getuige F, kinderarts te G, en als deskundige H, hoogleraar in de kindergeneeskunde te I. overweeegt:
I. Bij zijn oordeel is het College uitgegaan van de volgende feiten, die niet of niet voldoende zijn weersproken door partijen en ook voor het College voldoende zijn komen vast te staan: Op 19januari 1981 heeft verweerder J, geboren 8 september 1980 en wonende te K, in behandeling genomen. De ouders van J waren op verweerder attent gemaakt door een arts van bet consultatiebureau. Het kind had een eczeem, waarvoor het tevoren zonder resultaat was behandeld door de huisarts en de huidarts. Op donderdag 5 maart in het begin van de middag vroeg de moeder van J de arts L te M als waarnemer voor de huisarts naar haar dochtertje te willen komen kijken. Het kindje had hoge koorts (39,5), hoestte en dronk slecht. De huisarts L onderzocht het pati~ntje thuis te 16.30 uur, waarbij hem een uitgebreid eczeem opviel waar bet pati~ntje van top tot teen onder zat. Het pati~ntje maakte een matig zieke indruk, reageerde echter levendig bij het onderzoek. Zij had een mucupumlente rhinitis, diffuse hyperemie van het pharynxslijmvlies zonder beslag. Bij auscultatie waren over de longen aan de achterzijde inspiratoir zachte rhonchi te horen. Aan de oren waren geen afwijkingen te vinden. De moeder vertelde dat de huidarts in N geen succes bij de behandeling van het eczeem had verkregen, zij was op aanraden van de consultatiebureau-arts, mevrouw O, naar de homeopaat B te C gegaan. De moeder van J werd ervan op de boogte gesteld dat het kind een 'bronchitis' had. De huisarts L schreefAmoxycilline-oplossing voor gedurende zeven dagen en neusdruppels. Tevens adviseerde hij om de volgende dag huisarts P nog eens te bellen als de temperatuur boven de 39 graden bleef. L stelde de MC nr. 11-19 maart 1982
huisarts P de volgende morgen, vrijdagochtend 6 maart 1981, van zijn bevindingen op de hoogte. Op zondag 8 maart 1981 had L dienst. Te omstreeks 15.00 uur werd hij gebeld door de ouders van J die hem vertelden, dat het niet beter ging. Zij hadden geen contact opgenomen met de huisarts P. Bij zijn bezoek aan het kind te 16.30 uur vond L een ernstig ziek kind. Het was voltedig slap en apatisch, auscultatie bevestigde de grove ronchi in- en expiratoir. Op de vraag van de huisarts deelden de ouders van J mee dat zij de voorgeschreven penicilline geen enkele keer hadden gegeven. De ouders deelden L voorts mee, dat zij op 6 maart 1981 ter controle naar verweerder waten gegaan. Deze had J nagezien en vervolgens geadviseerd om de amoxycilline niet te geven. In plaats daarvan schreef verweerder toxiloges voor en drukte de ouders op her hart bij mogelijke verergering onmiddellijk de huisarts te waarschuwen. J werd vervolgens op 8 maart 1981 onmiddellijk naar de afdeling kindergeneeskunde van het Q-ziekenhuis te R gezonden. Door de getuige F werd haar een infuus gegeven met een glucose-zout-oplossing, waaraan Ampicilline en Cloxacilline waren toegevoegd. In verband met de decompensatieverschijnselen werd Cedilanide intraveneus toegediend en extra zuurstof gegeven door middel van een zuurstofklok. De fysiotherapeut paste tapotage toe. Ondanks de genoemde maatregelen werd de respiratie slechter en veranderde in het Cheyne-Stokes ademen. Vijf uren na opneming toonde het meisje convulsies in de vorm van clonische trekkingen met de linker-arm, de linkergelaatshelft en het rechterbeen. Intraveneuze toediening van Diphantoine deed de trekkingen ophouden, terwijl de respiratie toen ook verbeterde. In de volgende uren werd de ademhaling weer toenemend insufficient, uiteinde!ijk leidend tot periodes van apnoe, gedurende welke ballon-beademing met t00% zuurstof werd toegepast. Vervolgens werd mechanische assist-beademing toegepast, waarop de algemene toestand verbeterde. In verband met tekenen van longoedeem werd nog 5 mg Lasix intraveneus toegediend. Ondanks schijnbare verbetering en een goede oxygenatie trad de volgende morgen om 9.55 uur een plotselinge hartstilstand op, die ondanks hartmassage en Adrenaline toediening niet kon worden opgeheven. Bij de obductie werd een consistent pleura-empyeem rechts vastgesteld en bronchopneumonie rechts. Congenitale afwijkingen, behalve het urgeOreide seborrhoische eczeem, werden niet vastgesteld. Bij kweken van het bronchiaal
secreet was sprake van staphylococcus aureus, gevoetig voor Amoxycilline. II. De klacht is als volgt geformuleerd: 'A stelt dat de arts B te C zich schuldig heefl gemaakt aan overtreding van artikel 1 van de Medische Tuchtwet, namelijk: a. ondermijnen van het vertrouwen in de stand der geneeskundigen; b. nalatigheid waardoor schade ontstaat voor een persoon die aan zijn zorgen is toevertrouwd. ad a. Het - met opzet - nalaten van bet informeren van de behandelend huisarts, van een ingrijpen in de behandeling. ad b. Bij onderzoek heeft de arts B zich zo laten fixeren door de verbetering van het eczeem dat hij de andere symptomen heeft ondergewaardeer& Door bet ingrijpen in de behandeling en het nalaten van het op de hoogte brengen van de behandelend arts van zijn ingrijpen, heeft hij de dood van J te K veroorzaakt.' III. ad a. Wat betreft dit onderdeel van de klacht heeft verweerder zijn aanvankelijk gevoerde verweer bij dupliek laten varen. In eenbriefvan 19 april 1981 gericbt aan klager schrijft bij:'Ik ben mij er van bewust in gebreke te zijn gebleven door de huisarts niet van de gang van zaken op de hoogte te stellen, wat mij zeker tegen het licht van de tragische afloop voor de familie van J zeer spijt.' Ook ter zitting heeft hij erkend in gebreke te zijn gebleven door de behandelend huisarts niet van zijn advies aan de ouders van J op de hoogte te stellen. In dit verband acht het College het niet van belang of verweerder nu destijds door een reguliere verwijzing of anderszins bij de behandeling van J's eczeem betrokken was geraakt. Het College acht de nalatigheid van verweerder in de gegeven omstandigheden bijzonder ernstig. Verweerder stelde immers niet alleen in strijd met de daarvoor in de gedragsregels voor artsen geldende richtlijnen de behandelend arts niet op de van van zijn bevindingen en zijn aan de ouders van bet meisje gegeven advies, maar doorkruiste ook de door de behandelend arts voorgeschreven medicatie zonder dat de laatste daarvan op de hoogte was. Of zulks rechtstreeks van invloed is geweest op overlijden overlijden van bet kind zal het College hierna onder ad b bespreken, wat betreft dit onderdeel van de klacht beperkt bet College zich ertoe het bovenstaande te constateren. Verweerder adviseerde de ouders van J de voorgeschreven Amoxycilline niet te verstrekken, maar het kind in plaats daarvan toxi327
2VIEDISCH TACT
loges toe te dienen. Ter rechtvaardiging van deze handelwijze heeft verweerder er ter zitting op gewezen, dat bij onderzoek van het meisje op 6 maart 1981 het geen erg zieke indruk maakte. Het kind was neusverkouden en voelde koortsig aan. Zij bleek bij navraag matig te drinken. De pharynx gaf een lichte hyperemie zien. zien. Bij auscultatie vond hij over de longen geen afwijkingen. De oren waren in orde. eczeem eczeem was sterk verbeterd. Veiweerder heeft daaraan toegevoegd, dat, indien hij had geweten d a t e r sprake was van een staphylococceninfectie, hij om te beginnen een kweek zou hebben gemaakt en niet aanstonds Amoxycilline zou hebben gegeven, hoewel hij op zichzetf onder omstandigheden geen principi61e bezwaren heeft tegen het toedienen van antibiotica. Naar de door bet College gehoorde deskundige terzake heeft meegedeeld heeft verweerder het beeld van het kind onderschat. Dat het eczeem wat was verbeterd wordt in dergelijke omstandigheden wel vaker gezien. Het beeld zal ook constitutioneel zijn bepaald. Ook die omstandigheid had voor verweerder een waarschuwing moeten zijn voorzichtig te zijn met een te optimistische visie op haar toestand. Verweerder is echter, aldus de deskundige, te zeer door het eczeem van het kind gepreoccupeerd geweest. De deskundige heeft in dit verband als zijn oordeel uitgesproken, dat hoewel verweerder geen afwijkingen meende te kunnen constateren aan de longen, deze er toch wel zullen zijn geweest. De deskundige acht de door de huisarts L ingestelde medicatie volkomen juist en door diens auscultatoire bevindingen gerechtvaardigd. Het afwachten van de uitslag van een kweek, zoals door verweerder gesuggereerd, acht de deskundige echter onverantwoord. Het College is ten aanzien van dit onderdeel van de klacht tot de slotsom gekomen, dat deze in zoverre doel treft. Daaraan kan niet afdoen, dat ter zittingdoor en namens verweerder erde aandac ht op is gevestigd, dat het ook op de weg van L had gelegen eens naar de toestand van J te informeren op 66n der dagen die op donderdag 6 maart 1981 direct volgden, daarmee blijkbaar suggererend dat de gevolgen nog hadden kunnen worden beperkt, indien L had vernomen, dat de Amoxycilline niet werd toegediend. Het heeft het College onaangenaam getroffen dat verweerder en diens raadsman tijdens de behandeling van de klacht, tegen verweerder gericht, hebben gemeend zich dit - naar bet oordeel van het College overigens volkomen ongegronde - verwijt aan bet adres van genoemde arts te moeten latch ontvallen.
Adb.
Met her oog op dit onderdeel van de klacht heeft bet College zich met name door de hierboven genoemde getuige en de eveneens genoemde deskundige doen voorlichten. De deskundige heeft in antwoord op vragen van bet College als zijn oordeel te kennen gegeven dat bet waarschijnlijk moet worden geacht dat het kind zou zijn blijven leven, 328
MAATSCHAPPIJ-AGENDA 1982 26 maart
(vrijdag)
24 september (vrijdag) 1 en 2 oktober (vrijdag en
- Informatieve Algemene Ledenvergadering der KNMG - LHV-ledenvergadering - LHV-ledenvergadering 181ste Algemene Ledenvergadering der KNMG - LHV-ledenvergadering - LSV-ledenvergadering - LHV-ledenvergadering - LHV-ledenvergadering - LSV-ledenvergadering 182ste Algemene Ledenvergadering der KNMG - LHV-ledenvergadering - KNMG-Ledencongres
22 oktober (vrijdag) 26 oktober (dinsdag) 29 oktober (vrijdag) 26 november (vrijdag) 2 december (donderdag) 10 december (vrijdag)
-
26 maart (vrijdag) 6 mei (donderdag) 14 mei (vrijdag) 4 juni (vrijdag) 10 juni (donderdag) 17 juni (donderdag) 24 juni (donderdag) 23 september (donderdag) 24 september (vrijdag)
zaterdag)
-
-
mdien aanstonds door de ouders na het onderzoek door L op 5 maart 1981 de voorgeschreven Amoxycilline was gegeven. Dit oordeel moet worden gezien in het licht van de uitslag van de op verzoek van de getuige F door het pathologisch-anatomisch en bacteriologisch laboratorium gemaakte kweek. Daaruit is, zoals onder rubriek I van deze uitspraak is weergegeven, immers gebleken dat het in casu ging om een staphylococcus aureus, die penicilline- en tetracycline-gevoelig was. Er kan, aldus de deskundige, een relatie bestaan tussen de nalatigheid van de ouders op dit punt en de dood van het kind op 9 maart 1981. De vraag of er sprake is van een rechtstreeks oorzakelijk verband kon de deskundige niet zonder meer bevestigend beantwoorden, daar het antwoord op die vraag mede afhankelijk is van een aantal andere gegevens, waartoe ook moet worden gerekend het antwoord op de vraag of de huisarts L bij de ouders in voldoende mate de aandacht had gevestigd op het belang het voorgeschreven geneesmiddel ook daadwerkelijk toe te dienen. De deskundige heeft echter aanstonds als zijn oordeel daaraan toegevoegd dat het mogelijk zou zijn geweest dat het kind zou zijn blijven leven, indien de ouders vanaf 6 maart 1981 bet kind de voorgeschreven Amoxycilline wel hadden verstrekt. Zoals hierboven reeds onder IIIad a is weergegeven heeft de deskundige bet verraderlijke karakter van een staphylococcen pneumonie in dit verband nog eens duidelijk benadrukt. De snelle en verraderlijke ontwikkeling van de pneumonie is in het volgend weekend duidelijk gebleken, naar ook de getuige F uiteen heeft gezet. Bij het vermoeden van een dergelijke pneumonie was het direct opvolgen van de voorgeschreven medicatie van groot belang. Verweerders advies het door de huisarts voorgeschreven geneesmiddel niet te geven kan een zeker gewicht derhalve niet worden ontzegd, aldus de deskundige.
LVSG-ledenvergadering LAD-ledenvergadering LHV-ledenvergadering LHV-ledenvergadering LSV-ledenvergadering LHV-ledenvergadering Met name, gehoord de verklaring van de deskundige meent het College dat voor de klacht dat door bet ingrijpen in de behandeling en her nalaten van her op de hoogte brengen van de behandelend arts van zijn ingrijpen, verweerder de dood van J te K zou hebben veroorzaakt, onvoldoende grondslag aanwezig is. Dit onderdeel van de klacht kan dan ook niet slagen. Zulks neemt echter niet weg, dat verweerder - gezien bet hierboven onder IIIad a overwogene - zich schuldig heeft gemaakt aan handelingen, die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen. Gesteld voor de vraag welke maatregel in overeenstemming is met de ernst van verweerders gedragingen, waaronder te rekenen nalatigheden, is het College na ampel beraad tot de slotsom gekomen dat om redenen aan het algemeen belang ontleend een berisping en een bekendmaking van de beslissing op zijn plaats is. Beslissende: Berispt verweerder. Bepaalt, dat deze beslissing op de wijze als voorgeschreven bij artikel 13b van de Medische Tuchtwet wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending met her verzoek tot plaatsing aan de volgende tijdschriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlandse Jurisprudentie. Verstaat dat aan geen der partijen kosten, voor haar uit de behandeling van de zaak voortvloeiende, u i t ' s Rijks kas zuUen worden vergoed. Aldus gedaan in raadkamer op 28 november 1981 door Mr. J. J. van Uchelen, plaatsvervangend voorzitter, H. K. M. Kahmann, J. Smilde en H. van IJlzinga Veenstra, leden-geneeskundigen en Dr. A. E. Leuftink, plaatsvervangend lid-geneeskundige, in tegenwoordigheid van Mr. S. Willinge Gratama, secretaris. 9 MC nr. 11-19 maart 1982
DE UNIM-POLIS van UAP-verzekeringen
EEN GOEDE VERZEKERING die grotere zekerheid en meer rechten geeft, vooral bij blijvende arbeidsongeschiktheid, in combinatie met andere dekkingen. Bestemd voor medische en para-medische beroepen. PREMIE De prernie is afhankelijk van de gekozen eigen-risico termijn, en van de leeftijd bij toetreden. De premie stijgt bij het bereiken van de volgende leeftijds-categorie. VOORBEELD Overlijdensverzekering van f 300.000,--en een daguitkering van f 300,--, ge'fndexeerd, met 66n maand eigen risico, jaarpremie: f 5.100,-- tot de 40-jarige leeftijd, f 6.900,-- na het bereiken van leeftijd 40, f 9.000,-- na bet bereiken van leeftijd 50, f 12.000,-- na het bereiken van leeftijd 55, f 15.000,-- na bet bereiken van leeftijd 60. MAXlMALE DEKKING f 420.000,-- overlijdensdekking, in combinatie met f 420,-- daguitkering. ONGEVALLENDEKKING Bij overlijden door een ongeval wordt het uit te keren bedrag verdubbeld. ZEKERHEID Achter deze polis staat 6~n der grootste Europese verzekeraars, UAP (L'Union des Assurances de Paris), met meer dan 10 miljoen verzekerden en een premie-inkomen van ruim 8 miljard gulden.
In ons ziekenhuis met 240 bedden kan in de praktijk van A. van der Borden een Vraag uw intermediair inlichtinge n of bel UNIM B.V. te 's-Hertogenbosch, tel. 073-13 27 11, of verstuur onderstaande coupon.
Internist als associ~ worden toegelaten. De interne geneeskunde wordt in het ziekenhuis uitgeoefend vanuit een drietal samenwerkende internistenpraktijken. Er zijn een konsulent-cardioloog en een konsulent-longarts aan het ziekenhuis verbonden.
UAP-verzekeringen Antwoordnummer 135 5600 VB Eindhoven naam: adres: woonplaats: geb.datum: beroep: mijn intermediair:
Inlichtingen worden gaarne verstrekt door A. van der Borden, internist (prive tel. 05970-12833) en B.L. van Albada, direkteur-geneesheer (priv6 tel. 05970-20995). Schriftelijke sollicitaties te richten aan het bestuur van het St. Lucas ziekenhuis, Gassingel 18, 9671 CX Winschoten.
winschoten
te1.05970-15220
KN
van het hoofdbestuur
G
Kort verslag HB-vergadering dd. 2 maart 1982 Abortus provocatus in het ziekenfondspakket
In aanwezigheid van de vertegenwoordiger van het HB in de Ziekenfondsraad wordt gesproken over de pro's en contra's van het opnemen van abortus provocatus in het ziekenfondspakket. Het hoofdbestuur ziet uiteindelijk geen reden om zich ten aanzien van dezeproblematiek in positieve of negatieve zin uit te spreken.
Archivering nominale pati~ntengegevens
Op basis van de adviezen die van een paar maatschappelijke verenigingen zijn ontvangen vindt een hernieuwde bespreking plaats van het interimrapport van de commissie 'Archivering nominale pati~ntengegevens'. Aan de commissie zal worden bericht dat zij op de ingeslagen weg kan voortgaan, onder gebruikmaking van de hiervoor genoemde adviezen en de discussie in het hoofdbestuur.
Informatie aan politie over verkeersslachtoffers
Besproken wordt een concept-formulier waarop geneeskundigen hun bevindingen omtrent de letsels van verkeersslachtoffers kunnen vermelden. Het hoofdbestuur kan zich grotendeels met dit formulier verenigen. Echter stelt het als voorwaarde voor de ingebruikneming dat alsnog op enigerlei wijze het 'informed consent' erin wordt opgenomen.
Geneeskundige verklaringen
Het door een medewerker v a n ' M e d i s c h Contact' omgewerkte concept-rapport inzake geneeskundige verklaringen wordt besproken en na het aanbrengen van enkele tekstuele correcties goedgekeurd. Tevens wordt een nieuwe tekst voor het onderdeel F7 uitvoerigbesproken, waarna wordt besloten een verbeterde versie in de eerstvolgende HB-vergadering opnieuw te bezien.
Algemene Vergadering van 14 mei 1982
De beschrijvingsbrief voor de 181ste Algemene Vergadering, die op vrijdag 14 mei in de Domus Medica zal worden gehouden, wordt vastgesteld. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal.
Personalia Nieuwe leden V. H. van Andel, 2e 3. v.d. Heijdenstraat 97I, Amsterdam Mw. C. M. V. Arends, Narmstraat 13, Leiden 330
P. G. Arnou, Belgischeplein 33, Den Haag Mw. O. H. v.d. Baan-Slootweg, B. v.d. Brinkhof63, Amsterdam I. J. M. de Bakker, Bovendijk 69, Kwintsheul E. Balk, Clingendaal 4, Ede Mw. L. H. C. van Berckel, Stadhouderslaan 24, Leiden Mw. A. M. v.d. Berg-v. Nierop, Voorstraat 106, Poeldijk R. A. C. Bilo, v. Nijenrodeweg 276, Amsterdam C. J. Blomaard, Stadhouderslaan 25, Leiden L. Boekhoff, S. B~sestraat 48, Noordwijk Mw. C. A. M. Boelens, Brahmslaan 17, Heemstede W. P. A. M. Boere, Zwaluwenburg 35, Dordrecht Mw. M. M. Boere-Boonekamp, Zwaluwenburg 35, Dordrecht Mw. M. J. M. T. v.d. Bogaert-Botden, Beemsterstraat 559, Amsterdam Mw. I. E. Bosboom, Cz. Peterstraat 49n, Amsterdam P. J. Bosch, Geerdinkhof 246, Amsterdam P. X. J. M. Bouckaert, D. Weienstraat 4, Heerlen H. L. F. Brom, Aerdenhoutsduinweg 16, Aerdenhout P. A. de Bruin, Helperzoom 277, Groningen Mw. G. Crama-Bohbouth, Schooneggendreef74, Utrecht W. Deenstra, Rembrandtlaan 49, Bilthoven Mw. H. A. Dekker, Bloemstraat 42A, Rotterdam S. A. J. van Disseldorp, Kanaalstraat 160II, Amsterdam C. J. Doorenbos, Prof. v.d. Waalslaan 21, Voorschoten A. M. Dorrestein, Oude Kerkstraat 50, Utrecht Mw. M. Dubois, Neptunusstraat 15, Haarlem P. A. J. M. van Dijck, Amaliastraat 16In, Amsterdam P. G. Eckhardt, Jennerstiaat 24 hs, Amsterdam A. L. Eekhout, Merseloseweg 58 C, Venray Mw. J. J. E. Egressy-IJssel de Schepper, v. Soutelandelaan 17, Den Haag D. P. Elhorst, Oranjestraat 10, Rossum P. Eppinga, Meerpaa184, Groningen K. Erends, H. W. Mesdagstraat 34 A, Groningen Mw. A. W. van Eijk, Haarlemmerstraat 14, Leiden H. W. van Faassen, Oost Dorsch 146, Zaandam A. L. K. Fung Fen Chung, Preludeweg 636, Alphen a/d Rijn C. M. A. Geers, Veldekestraat 16, Margraten J. H. Gerritsen, Markeweg 34, Losser Mw. C. F. van der Giessen, Weigelialaan 52, Rotterdam J. de Graaf, Boterdiep o.z. ab 8, Zuidwolde A. G. M. Gradenwitz, Vondelstraat 178 bel, Amsterdam Mw. A. de Greef, Gr. v. Prinstererstraat 79t, Amsterdam Mw. A. J. J. J. Groen-Broere, Meiendaal 11 B, Rotterdam A. L. Groen, Westersingel 7, Rotterdam J. F. Groot, Feyenoordkade 30 A, Rotterdam T. J. Hagen, Haarl. Houttuinen 5u, Amsterdam R. H. J. M. Harbers, v. Slichtenhorststraat 54, Nijmegen M. J. van der Hauwaert, Kloosterstraat 26, 2720 Zwijndrecht - Belgi6 N. M. van Hemel, Anijsgaarde 11, Nieuwegein Mw. M. B. Hepkema, J. v. Effensttaat 20, Utrecht B. A. den Herder, Keverberg 68, Amsterdam L. J. A. Hermans, Singravenlaan 25, Enschede H. J. de Hiep, Cath. van Renneslaan7, Hilversum R. J. E. A. HOppener, Mariner 2, Heeze E. P. M. J. Hollman, Kerkeveldlaan 15, Roermond A. A. Homminga, Uranusstraat 6, St. Nicolaasga F. H. A. Hoogbergen, Trekker 47, Heerenveen L. J. Hoogenboom, Katwoudehof 21, Emmeloord H. A. L. F. Hoogstede, Omnibusdrift 4, Nieuwegein F. ten Hoor, Raar 35, Meerssen J. Hordijk, de Esdoorn 42, Nieuwerkerk a/d IJssel Mw. M. P. C. Horn, van Beuningenstraat 105m, Amsterdam Mw. B. N. Hubers, Hoflaan 4, Dieren Y. J. M. Huisman, Hoekstraat 14-1, Groningen H. J. J. Jacobs, Waddenland 36, Duivendrecht F. P. Jager, Maagdepalm 32, Leeuwarden P. de Jong, Socratesstraat 298, Apeldoorn P. G. Kabel, Buitenom 11, Bant W. J. van der Kam, Brugstraat 36, Wezup MC nr. 11-19maart 1982
Mw. I. Keur, P. Aertszstraat 69, Amsterdam Mw. J. L. Kingma-Thijssen, P.O. Box 149, Baghdad, Irak H. H. M. Koenders, Beverweg 38, Nijmegen Mw. A. E. M. Kooy, Rozensttaat 245, Amsterdam M. J. A. Koppert, Lelystiaat 18, Maarssen R. Krause, Houbiersstraat 19, Simpelveld Mw. R. C. M. Kremers, Grebbeberglaan 7, Eindhoven C. Kros, Grebbeberglaan 7, Eindhoven J. Kruyswijk, Julialaantje 211,Rijswijk Mw. E. Kuiper-Stoop, Molenweg 24, Maasbracht T. van der Laan, Laan van Borgele 39, Deventer E. R. Lambrecht, De Wever Ziekenhuis ft. F-03-15, Heerlen A. W. M. Lambregts, p/a Dr. Ottostr. 7, 2730 Zeven, W. Duitsland C. J. M. Langenberg, Hildegardisstraat 27, Rotterdam Mw. I. Lankester, le Helmersstraat 183 hs, Amsterdam Mw. L. L. Lankhorst-Hulshoff, v. Lumeystraat 64, Den Haag G. N. L. Lechanteur, v. Nispenstraat 87, Nijmegen H. J. M. Lemmens, Obbichterstraat 36, Berg-Urmond J. H. van Liebergen, le Helmersstraat 80m, Amsterdam R. F. Lith, Utrechtsedwarssttaat 15r, Amsterdam R. C. Maarleveld, de Joncheerelaan 75, Nijverdal M. Malefic, Biesbosch 201, Amstelveen Mw. N. Michel-Bensink, Azoren 11, Capelle a/d IJssel M. H. Mignot, Emmalaan 22, Utrecht Dr. J. F. Mirandolle, De Wever Ziekenhuis, Heerlen A. H. M. Molenaar, v. Gorkumlaan 133, Eindhoven P. Nederlof, J. van Scorelstraat 68, Oosterhout W. C. Neve, van der Veerelaan 3, Amstelveen Ph. Nieuwenhuize, Meanderlaan 56, Middelburg Mw. J. J. G. Nijman, Leidsekade 88, Amsterdam H. J. Oskam, E. Brandstr6mstraat 142, Haarlem C. C. A. M. Otten, 2e J. Steenstraat 29I, Amsterdam Mw. M. H. van Overbeeke-de Visser, Rooseveltstede 61-41, Goes Mw. C. W. E. J. Paling, Vliet 31, Leiden W. Postema, Middelie 54, Middelie Mw. M. R. M. G. S. Provost, Kellogplaats 46, Rotterdam H. Reuling, Cliffordstraat 44I, Amsterdam H. G. P. M. van Rooy, Brucknerplein 15, Eindhoven Mw. M. H. R6vekamp, Zwaluwenweg 20, Blaricum W. M. Rot, Vaartstraat 155, Amsterdam B. J. C. Rozema, Oost Dorsch 33, Zaandam M. J. Rutgers, Maasdal 6, Capelle a/d IJssel R. M. Schepp, Milliadeplein 15, Berkel en Rodenrijs Mw. A. M. M. Schilder, J. M. Kemperstraat 117II, Amsterdam Mw. M. E. I. Schipper, Nwe. Leliestraat 142-3, Amsterdam J. H. G. Scholten, Koningsvaren 24, Dalfsen W. A. C. Schijns, Lankforst 14-21, Nijmegen J. F. J. M. Scholten, Kapteijnlaan 125, Utrecht S. E. L. Sill6, Doornenburg 813, Deventer A. L. M. Simons, Meijhorst 6338, Nijmegen C. H. Sinke, Hoogoord 269, Amsterdam J. H. P. Slothouber, Burg. den Texlaan 35, Aerdenhout M. Stern Hanf, Prinsevinkenpark 35, Den Haag F. J. E. Stevens, Discusstraat 3nI, Amsterdam H. Stokvis, Salvatorhof 12, Leiden C. Stolwijk, Gladiolenstraat 44, Malden J. M. Straat, Dollard 27, Zwolle D. J. Swets, Binkhorst 9, Pijnacker A. C. P. Swierstra, Roderweg 2, Peize Dr. K. G. Tan, Havikweg 7, Zwijndrecht C. Teeuwen, Ombo Hospital P.O.Box 250, Migori Suna Kenya R. F. Tiebout, Lekstraat 82 4, Amsterdam F. M. J. Toben, Logger 78, Amstelveen R. F. H. M. Tummers, Loridanshof 9, Leiden J. Uitentuis, Oostersinget 172, Groningen Mw. J. C. Valstar-Vos, Ln. v. Meerdervoort 848, Den Haag P. E. v.d. Velde, Tasmanstraat 149, Den Haag A. P. C. van Velzen, Theemsdreef312, Utrecht A. P. K. Verkaaik, Bachplein 537, Schiedam R. J. Versteylen, Kettingstraat 10 A, Rotterdam MC nr. 11-19 maart 1982
J. W. H. L. Verzijden, Daalseweg 245, Nijmegen Mw. J. E. J. Vis6e-van Wageningen, Vogelzand 2260, Julianadorp Mw. T. Vos-Maarsingh, Waterhoenlaan 24, Bilthoven C. de Waal, Graaf Janlaan 64, Zeist H. P. J. Wajer, Pasteurlaan 46, Eindhoven P. P. van der Wal, Dahuastraat 7 A, Spijkenisse F. L. Waltman, Quadenoord 286, Rotterdam Mw. J. H. M. de Warrimont-Henquet, Past. Stassenstraat 9, Geulle Mw. D. L. M. Warringa-Schraven, St. Annastraat 536, Nijmegen Mw. C. C. de Wied, Bouriciusstraat 14, Arnhem C. J. de Wilde, Tijmstraat 17, Katwijk Mw. M. Young-Hartman, 5 Fairlands Park Coventry/West Midlands, Engeland. S. Zijlstra, Gen. Cronj6straat 77 rd, Haarlem. Aspirantleden
Mw. A. L. Aarts-v.d. Ley, Aert van Neslaan 511, Oegstgeest M. J. A. Anceaux, Groenesteeg 37, Leiden R. J. Baatenburg de Jong, Oostmaaslaan 139 B, Rotterdam H. M. de Bakker, J. Tooropstraat 118 hs, Amsterdam T. H. A. Bikkers, Mansdalestraat 112, Rotterdam K. U. Blaser, Gr. Hertoginnelaan 61, DenHaag Mw. J. M. Blom, Postjeskade 167 1i, Amsterdam Mw. C. M. W. B6hm, Pegasusstraat 29, Haarlem Mw. J. R. Douglas Broers, Marnixkade 98 n voor, Amsterdam H. P. van Driel, Bleulandweg 332, Gouda J. H. J. Droste, Esdoornlaan 610, Groningen Mw. T. van Eck-Sparreboom, van Oosterzeestraat 16 B, Rotterdam Mw. E. H. Hoeksma, Hobbemalaan 12, Muiderberg M. M. B. G. Hundscheid, Vijverdalseweg 1 k. 3.16, Maastricht Mw. J. M. Keizer, Geinwijk 515, Amsterdam Mw. M. J. Kelder, J. M. Kemperstraat 7, Utrecht R. H. A. M. Kneepkens, D. Wittelaan 53, Utrecht J. W. P. Kok, p/a St. Elisabeth Hosp. Willemstad, Curaqao E. J. Kooij, Schuberthof25, Alphen aid Rijn J. S. M. van Leeuwen, Buys Ballotstraat 19 bis, Utrecht A. J. Meester, Klipgriend 20, Almere R. S. Neeter, le van Swindenstraat 57 iii, Amsterdam P. J. van Nieuwenhuizen, C. P. v.d. Leestraat 9, Baambrugge Mw. S. Oostdijk, Mathenesserweg 19 B, Rotterdam E. R. Peters, Harmoniehof41, Amsterdam H. G. J. Piscaer, Hondsdrafweg 15, Zwolle Mw. C. W. M. Polderman-G6tte, Eppenhuizerweg 14, Eppenhuizen Mr. J. H. Scheeuwe, 'Vredenoord' Hoflaan 125, Rotterdam J. H. Segers, Oranjelaan 91, Lisse J. P. de S6ra, Nieuwe Rijn 71, Leiden J. A. C. M. Smit, Courbetstraat 11 rv, Amsterdam W. P. Vandertop, Jufferkade 12, Rotterdam Mw. M. A. Vellinga, Jaagpad 14, Barendrecht R. A. W. Velthuis, Pres. Kennedylaan 128 i, Amsterdam W. E. J. Weber, St. Bernardusstraat 17, Maastricht M. A. Westerouwen van Meeteren, Nw. Blekerstraat 109, Groningen W. A. Zwaan, Burg. Hogguerstraat 1113, Amsterdam J. G. Zijlstra, Gratamastraat 51, Groningen.
ADRESSEN SECRETARIA TEN MEDISCHE TUCHTCOLLEGES 9A m s t e r d a m
9Den Haag
9 Groningen 9 Zwolle 9 Eindhoven
-
Parnassusweg 220, 1076 A V Amsterdam. Koninginnegracht 27, 2514 AB 's-Gravenhage. Oude Ebbingestraat 91, 9712 H G Groningen. Burg. vanRoyensingel6, 8011 CSZwolle. Stadhuisplein3, 5611 EMEindhoven.
331
van het centraal bestuur
Mededelingen Mededelingen naar aanleiding van de vergadering van het centraal bestuur der LAD, gehouden op 4 februari 1982 te Utrecht.
Nederlandse Stichting voor Leprabestrijding
p/a Koninklijk Instituutvoor de Tropen, Mauritskade.63,1092 AD Amsterdam, Telefoon (020) 938973"
Model-opleidingsovereenkomst assistent-geneeskundige in opleiding tot medisch specialist Reeds geruime tijd geleden is door een werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van LSV, LAD, LVAG, CC en SRC en de Geneeskundige Vereniging een model-opleidingsovereenkomst voor assistent-geneeskundigen in opleiding opgesteld, gelet op het in de CAO voor het Ziekenhuiswezen terzake bepaalde. De NZR bleek het niet eens te zijn met deze overeenkomst. De besprekingen die tussen de betrokken groeperingen hebben plaatsgevonden hebben de werkgroep tot de conclusie gebracht dat de opvattingen van de NZR zodanig afwijken van hetgeen binnen de werkgroep als uitgangspunt wordt gehanteerd, dat de werkgroep het centraal bestuur heeft voorgesteld de onderhandelingen met de NZR af te breken. Zo ontkent de NZR onder meer het bestaan van enige juridische relatie tussen opleider en opgeleide. Voorts wenst de NZR aan de ziekenhuisdirectie c.q. opleidingscommissie bevoegdheden toe te kennen welke tot de competentie van het CC en de SRC behoren. De NZR wenst deze kwestie verder te gieten in de vorm van een reglement dat dient te worden aangehaakt aan de overeenkomst, terwijl de CAO spreekt van een opleidingsovereenkomst tussen instelling, opgeleide en opleider. Het bovenstaande overwegende is het centraal bestuur tot de conclusie gekomen dat verdere besprekingen met de NZR zinloos moeten worden geacht.
332
van het centraal bestuur
Vergoedingsprijzen per 1 februari 1982 Vergoedingsprijzen van enkele medicamenten voor ziekenfondsverzekerden. Met ingang van 1 februari 1982 dienen de vergoedingsprijzen van medicamenten waarvan de vergoedingsprijs niet overeenstemt met de taxe-vergoedingsprijs als volgt te zijn: (1.000) aldomet ............. 250mg .. 10stuks ...... f 2 , 2 7 (1.000)brufen ............... 200mg .. 10stuks ...... f 2,63 ( 500)brufen ............... 400mg .. 10stuks ...... f 5,15 (1.000) indocid .............. 25 mg .. 10stuks ...... f 2,72 (2.000)valium ............... 2mg .. 10stuks ...... f 0,53 (2.000) valium ............... 5 mg .. 10stuks ...... f 1,20 (2.000) valium ............... 10 mg .. 10stuks ...... f l , 7 8 G. C. A. M. van Hattem, huisarts, voorzitter FTC.
MC nr. ll-19maa~ 1982
