Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

VWS

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer 2006/066 van A., cardioloog, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. J.H. Hubben, advocaat te Arnhem tegen C., in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg, kantoorhoudende te B., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg en in de zaak onder nummer 2006/067 tegen D., wonende te E., verweerder in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg. 1. Verloop van de procedure Verweerders in hoger beroep – hierna te noemen klaagster en de Inspecteur – hebben bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A. – hierna te noemen de cardioloog – klachten ingediend, ingekomen op 19 november 2004 respectievelijk 1 november 2004. Bij beslissing van 20 februari 2006, onder de nummers G2005/71 en G2005/73 heeft dat College de cardioloog de maatregel van waarschuwing opgelegd en voorts bepaald dat deze beslissing zal worden gepubliceerd. De cardioloog is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster en Inspecteur hebben verweerschriften in hoger beroep ingediend. De cardioloog heeft een door F. opgesteld deskundigenrapport overgelegd. De zaken zijn in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 mei 2007, waar zijn verschenen de cardioloog, bijgestaan door mr. J.H. Hubben, advocaat te Arnhem, alsmede klaagster en Inspecteur. Als deskundige is gehoord F. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissingen de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. “2 Vaststaande feiten Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan. G. te H. – nader te noemen: patiënte – werd in aansluiting op een opname in het

najaar van 2002 na dagklinische behandeling behandeld door de psychiater I. van het team Persoonlijkheidsstoornissen van de J. Zij werd vanwege een persoonlijkheidsstoornis met borderline-trekken en een depressieve stoornis behandeld met lithium, nortriptyline en zonodig benzodiazepines. Vanwege een lipodystrofie werd patiënte behandeld met prednisolon. Daarnaast gebruikte zij Etalpha, Cacit, Ranitidine en Zopiclon. Vanwege oedemen aan beide onderbenen en een trombosebeen heeft zij in het voorjaar van 2003 kortdurend furosemide en acenocoumarol gebruikt. Toen voormelde psychiater, tegen wie eveneens een klacht is ingediend, de behandeling in juli 2003 overnam, gebruikte patiënte eenmaal daags 400 mg lithium. Vanwege een poging tot zelfdoding met geneesmiddelen hebben de behandelend huisarts K., tegen wie ook is geklaagd en de apotheker L., tegen wie eveneens is geklaagd, besloten om de geneesmiddelen wekelijks voor te schrijven, respectievelijk af te leveren. De behandelend psychiater I. meldde in juli 2003 aan de behandelend huisarts K. dat hij de medicamenteuze behandeling van patiënte wilde overnemen. De psychiater verlaagde de dosering nortriptyline na 2 x daags 25 mg en verhoogde de lithiumdosering van 1 x daags 400 mg naar 2 x daags 400 mg in juli 2003, 3 x daags 400 mg in augustus en 1 x daags 3,5 tablet van 400 mg in oktober. Over de veranderingen van de lithiumdosering heeft hij de huisarts na juli 2003 niet op de hoogte gesteld. Eenmalig, eind augustus 2003, bleek de lithiumspiegel te hoog. De bepaling bleek te kort op een lithiumopname te zijn geweest. Controle kort daarna leverde weer een lage normale waarde op. Vanaf 27 oktober 2003 werd 1 x daags 3,5 tablet van 400 mg lithium voorgeschreven. In november 2003 vond geen controle door de psychiater plaats omdat patiënte tweemaal afbelde vanwege ziekte. Het eerstvolgende laboratoriumonderzoek vond plaats op 11 december 2003 (lithium- en TSH-spiegel). Op 8 december 2003 bezocht patiënte

Uit: Staatscourant 17 september 2007, nr. 179 / pag. 14

de huisarts vanwege lichte benauwdheidsklachten en een forse oedeem aan de onderbenen. Bij onderzoek bleek er geen zichtbare dyspnoe, waren er geen crepitaties hoorbaar, alleen links een lichte piep. De bloeddruk bedroeg 130/100. De huisarts meende dat een cardiale oorzaak het meest waarschijnlijk was en schreef 2 x daags 40 mg lasix voor. Met betrekking tot deze behandeling nam de huisarts geen contact op met de psychiater. Op 11 december 2003 zag de huisarts patiënte opnieuw en vermoedde een decompensatio cordis dan wel COPD en verwees patiënte naar verweerder. In zijn verwijsbrief vermeldde de huisarts dat patiënte bekend was met onder andere lipodystrofie spierzwakte, dat haar klachten van dyspnoe-oedeem en cyanose van beide onderbenen waren toegenomen, dat patiënte als medicatie 400 mg. lithium daags gebruikte en lasix, dat onlangs is verlaagd van 2 dd 40 mg. naar 1 dd 40 mg. De huisarts heeft over deze verwijzing geen contact gehad met de psychiater dan wel contact opgenomen met verweerder. Op 12 december 2003 bezocht patiënte de psychiater en gaf aan depressief te zijn. Zij vertelde dat zij van de verweerder lasix voorgeschreven had gekregen. Omdat de lithiumspiegel 0,68 was (bepaling 11 december), verhoogde de psychiater de lithiumdosering naar 4 maal daags 400 mg. De psychiater heeft over deze verandering geen contact gehad met de huisarts of verweerder. Vervolgens zag verweerder patiënte op 19 december 2003 en stelde vast dat zij sinds twee maanden dikke benen en dyspnoe had. Patiënte hoestte en gaf blank sputum op. Verweerder geeft aan de medicatie zoals deze door patiënte werd gebruikt, met haar te hebben doorgenomen en deze bleek overeen te komen met de medicatie zoals deze in de verwijsbrief was vermeld. Over het lichamelijk onderzoek meldt verweerder adipositas, RR 120/70, verlengd piepend expirium CVD ntb, oed + +. Het ECG laat, behalve licht gestoorde repolarisatie, geen afwijkingen zien. Er wordt een echo afgesproken op 23 januari 2004

1

en laboratoriumonderzoek (elektrolyten en nierfunctie) voor over 2 weken. Aan medicatie gaf verweerder aldactone 50 mg, 80 mg. lasix, op te hogen tot 120 mg. bij oedeem en Newace ® 10 mg. Patiënte kreeg een controleafspraak voor 1 maart 2004. Verweerder meldt dat hij op de hoogte was van de mogelijke interactie tussen de medicatie die hij voorschreef en de medicatie die patiënte al gebruikte. De voorgeschreven cardiale medicatie achtte hij op basis van de perifere oedemen en de toegenomen dyspnoe klachten evident geïndiceerd om haar te trachten te recompenseren. Verweerder heeft geen overleg gehad met huisarts, psychiater of de apotheker. Verweerder heeft zijn bevindingen niet mondeling dan wel schriftelijk aan de huisarts gerapporteerd. De apotheker heeft het interactiesignaal bij het voorschrift furosemide in combinatie met het gebruik van lithium in maart 2003 zonder nadere actie laten passeren. Bij het nieuwe voorschrift furosemide in december 2003 is niet weer een interactiesignaal gegenereerd vanwege het al geaccepteerde signaal uit maart 2003. Er werd wel een interactiesignaal gegenereerd voor de interactie tussen spironolacton, furosemide en fosinopril en tussen fosinopril (Newace ®) en lithium. Er is geen overleg geweest met de voorschrijver in casu verweerder. Er is evenmin overleg geweest met de huisarts of met de psychiater. Uit de medicatieoverzichten van de apotheker blijkt dat op voorschrift van een internist in maart 2003 en april 2003 furosemide is afgeleverd en vervolgens in december 2003 op voorschrift van de huisarts en verweerder. Op 31 december 2003 wordt de uitslag van de lithiumbepaling vanwege de hoogte (1,60) doorgebeld naar de secretaresse van de ambulante zorg omdat de psychiater zelf niet bereikbaar was. De secretaresse heeft de uitslag per e-mail aan de psychiater doorgegeven, die hiervan eerst op 5 januari 2004 (in verband met de feestdagen) kennis nam. De psychiater heeft patiënte gebeld, maar kon haar niet bereiken en daarop de crisisdienst gevraagd poolshoogte te nemen. De dienstdoende sociaal-psychiatrisch verpleegkundige heeft patiënte bezocht en haar verzocht zich diezelfde dag nog te laten prikken op lithium. Patiënte bleek dit niet te willen. De SPV’er sprak met patiënte af dat zij zich de volgende dag zou laten prikken en die dag de lithium niet

meer zou innemen. De SPV’er heeft bij patiënte geen bijzonderheden kunnen vaststellen, ook niet op somatisch gebied. De beoordeling vond plaats aan de voordeur. De SPV’er heeft zijn bevindingen mondeling aan de psychiater doorgegeven. Op 4 januari 2004 nam medeklaagster D. telefonisch contact op met haar zuster (patiënte) en heeft haar op het hart gedrukt de volgende dag met de huisarts contact op te nemen naar aanleiding van tremoren van beide handen en over de benauwdheid. De volgende dag is patiënte naar de huisarts gegaan. Zij vertelde de huisarts dat haar lithiumspiegel licht verhoogd was en dat J. die controleerde. De huisarts geeft aan dat het om lichte onwillekeurige spiertrekkingen ging. Op grond van de berichten in het Repertorium over de mogelijke bijwerkingen van de lichte lithiumspiegelverhoging besloot de huisarts Akineton 2 mg 1-dd 1 voor te schrijven. Medeklaagster D. heeft haar zuster het advies gegeven slechts 1 tablet Akineton in te nemen, vanwege een eventuele interactie met nortriptyline en de contra-indicatie bij cardiale problematiek. Voorts adviseerde medeklaagster haar zuster de volgende dag de psychiater te informeren over de aanwezigheid van de tremoren. Op 6 januari 2004 is medeklaagster naar haar zuster gegaan, die alstoen bleek te zijn overleden. De huisarts was van mening dat er sprake was van een acute hartdood door ventrikelfibrilleren bij decompensatio cordis en gaf een verklaring af van natuurlijk overlijden. Op initiatief van de J. is een obductie aangevraagd. Vanwege de zeldzame auto-immuunziekte waaraan patiënte leed, verzocht medeklaagster D. bij de obductie hieraan speciale aandacht te schenken. Dit verzoek is door de psychiater doorgegeven aan de patholooganatoom. Laatstgenoemde heeft, omdat hij van mening was dat in dit geval niet zomaar sprake was van natuurlijk overlijden, contact opgenomen met de gemeentelijk lijkschouwer. Voorts heeft hij op 6 januari 2004 de huisarts en de psychiater verzocht dit te doen. De gemeentelijk lijkschouwer heeft overlegd met de officier van justitie, die besloot een verlof tot begraven af te geven en geen verder onderzoek in te stellen. Op 7 januari 2004 vond de obductie plaats. De conclusie luidde dat er sprake moet zijn geweest van een cardiaal overlijden. Er werd een lithiumspiegel gevonden van 1,98. Van


de zijde van J. is opgemerkt dat het volstrekt onjuist is geweest dat de verhoogde lithiumwaarde op 31 december 2003 niet is doorgegeven aan de psychiater persoonlijk. De procedure is inmiddels zodanig aangepast dat de verhoogde waarde altijd rechtstreeks aan de behandelend arts of diens waarnemer wordt doorgegeven, per telefoon. Naar aanleiding van dit overlijden heeft medeklaagster bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg melding gedaan van dit overlijden. De ernst en de complexiteit van de casus waren de reden dat de Inspectie zelf een onderzoek instelde. Naar aanleiding van het opgemaakte rapport en de daarin vermelde hierboven gereleveerde vaststaande feiten heeft de Inspectie klachten ingediend tegen de apotheker, de behandelend psychiater, huisarts en verweerder. Ook medeklaagster heeft tegen deze beroepsbeoefenaren geklaagd op basis van meergenoemd feitencomplex. 3. De klacht De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt. Volgens klager wordt de behandeling van patiënte gekenmerkt door volstrekt gebrek aan communicatie over de behandeling door zowel verweerder als de psychiater, de huisarts en de apotheker. Alle vier behandelaars zijn tekortgeschoten in de zorg die zij hadden moeten betrachten. Verweerder onderzocht patiënte op 19 december 2003 en volstond met een ECG als aanvullend onderzoek op dat moment en een echocardiografie eind januari 2004. Hij schreef patiënte een extra diureticum voor, verhoogde de furosemide dosering en voegde een relatief nieuwe ACE-remmer toe. Op geen enkele wijze blijkt uit de beoordeling van verweerder dat deze zich heeft verwonderd over de verschijnselen bij deze 48-jarige patiënte. De decompensatieverschijnselen moesten een achterliggende oorzaak hebben en deze werden tijdens het onderzoek niet duidelijk. Aanvullend onderzoek waar eventueel meer uit moest blijken liet nog weken op zich wachten. Verweerder liet het bij voormelde beoordeling en het voorschrift. Hij heeft verzuimd de huisarts te informeren, die om de spoedbeoordeling vroeg. Ook nam verweerder geen contact op met de psychiater om met hem overleg te plegen over een eventuele relatie tussen het medicatiegebruik en de klachten. Toen hij de

2

medicatie met patiënte doornam is hem kennelijk niet opgevallen dat de huisarts een gebruik van 1 maal daags 400 mg lithium noemt, terwijl dit toen feitelijk 4 maal daags die dosis was. Verweerder toont geen inzicht in de aan de orde zijnde tekortkoming nu hij heeft aangegeven dat hij, alles overziende, in een soortgelijke casus op dezelfde wijze te zullen handelen. Enerzijds startte verweerder een symptomatische behandeling en stelde de diagnostiek uit, terwijl de huisarts had gevraagd om een spoedbeoordeling bij een veronderstelde diagnose, die bij een vrouw van 48 jaar op zijn zachtst gezegd vreemd is. De huisarts had kennelijk zorgen over de vrouw, waar verweerder geheel aan is voorbijgegaan. Als de huisarts verder gaat met patiënte ontbeert hij de bevindingen van verweerder als cardioloog, de diagnose en de ingezette behandeling en verweerder ging aldus geheel voorbij aan het gegeven dat ook anderen bij de behandeling van patiënte waren betrokken. Waar verweerder een behandeling inzet, terwijl feitelijke diagnose ontbreekt, rijst de vraag naar de meerwaarde van zijn interventie. Zijn rol als tweedelijns beoordelaar en behandelaar maakt hij niet waar; hij zet een behandeling in als ware hij huisarts. Verweerder signaleert niet het verschil in opgegeven en ingenomen medicatie, iets waarop hij juist als medisch specialist beducht moet zijn; bij het ontbreken van een elektronisch medicatiedossier is algemeen bekend dat er grote verschillen zijn tussen wat de patiënt gebruikt en wat daarover bij behandelaars bekend is. Bij de constatering dat patiënte meer lithium gebruikte dan de huisarts vermeldde, hadden bij verweerder alarmbellen moeten gaan rinkelen, temeer omdat de verschijnselen, waarvoor patiënte bij hem kwam, daarmee een relatie zouden kunnen hebben. Klager meent dat bij een patiënte met een complexe problematiek waarbij meerdere behandelaars zijn betrokken, dezen extra alert moeten zijn op wat andere hulpverleners hebben ondernomen en zouden kunnen ondernemen met die patiënt. Iedere behandelaar heeft zijns inziens daarbij de verantwoordelijkheid de anderen zodanig te informeren dat de totale behandeling van de patiënt verantwoord plaatsvindt. Verweerder is ernstig tekort geschoten; zijn handelen had niet alleen beter gekund, maar is ook niet in overeenstemming met wat van hem mocht

worden verwacht. Hij is tekortgeschoten in zijn communicatie, geeft niet aan wat zijns inziens de meest waarschijnlijke oorzaak was van de klachten en breidt de medicatie uit, maar continueert in feite qua aard de door de huisarts gegeven medicatie zonder concrete hypothetische diagnose c.q. differentiaal diagnose. Hij geeft aan een rechtsdecompensatie het meest waarschijnlijk te achten en reageert niet op de stelling dat het niet acceptabel is een dergelijke diagnose zonder verder onderzoek te accepteren bij een vrouw van 48 jaar. De medicatie die werd uitgebreid heeft interacties met lithium; het afgesproken vervolgonderzoek zou daaraan geen aandacht schenken. Verweerder had zelf de lithiumspiegel moeten bepalen of daarover overleg moeten plegen met de huisarts of de psychiater, dan wel de apotheker moeten benaderen over de gevolgen van de door hem voorgeschreven medicatie in combinatie met de lithium, wat ook gold voor een contact met de psychiater. Ook blijkt niet dat hij patiënte heeft gewezen op het belang van het volgen en bepalen van de lithiumspiegel. Beklemtoond wordt het belang van veilige zorg ten behoeve van patiënten in Nederland en aandacht voor zaken die niet goed gaan en anders zouden moeten. Hoewel het tuchtrecht volgens de Wet BIG gaat over individuele gezondheidszorg gaat het in de klacht om vier beroepsbeoefenaren die bij één patiënt zijn betrokken, hetwelk hoge eisen stelt aan de betrokken hulpverleners, die hun zorg aan die ene patiënt op elkaar moeten afstemmen, waarbij onderlinge informatie-uitwisseling en soms overleg onmisbaar is. Het handelen van de één kan niet worden los gezien van het handelen van de anderen en ieder heeft de verantwoordelijkheid naar elkaars handelen te kijken en in te grijpen als hij ziet dat het misgaat of kan gaan. Wanneer één van de betrokkenen – waaronder verweerder – had ingegrepen, had patiënte niet behoeven te overlijden. Het gaat om collectieve zorg, verleend door individuen. Waar verweerder stelt dat de apotheker niet belde, ligt daar de kern van het probleem: zelf een actieve houding innemen ten aanzien van consequenties van zijn interventie voor een collega. Medeklaagster D. beoogt met hetgeen zij verweerder verwijt een toegevoegde klacht aan die van de Inspecteur, welke zakelijk weergegeven inhoudt: – verweerder heeft zonder


adequate diagnostiek op 19 december 2003 een rigoureuze behandeling ingesteld door het verdubbelen van furosemide en het toevoegen van Aldactone en Newace ® aan de bestaande medicatie; – verweerder had met de psychiater overleg moeten voeren over mogelijk verband tussen het lithiumgebruik en de cardiale klachten en had moeten bespreken of het verantwoord was de cardiale medicatie aan de lithium toe te voegen; – echografie was afgesproken pas zes weken na het eerste consult, hoewel dit van groot belang was voor de diagnostiek; – hoewel patiënte met spoed was verwezen wegens ernstige benauwdheidsklachten was eerst voor 21/2 maand na het eerste consult, veel te laat, een vervolgafspraak gemaakt; – verweerder meldde zijn bevindingen, ingestelde therapie en vervolgdiagnostiek niet schriftelijk aan de huisarts met afschrift aan de psychiater; – verweerder is mede verantwoordelijk voor het overlijden van klaagsters zuster en de vraag rijst of hij capabel mag worden geacht om een patiënt met een verdenking op hartfalen volgens de geldende richtlijnen te diagnosticeren en behandelen. Er was sprake van een ernstig hartfalen, klasse NYHA 4, een bij een bijna 48-jarige vrouw uiterst zelden voorkomend ziektebeeld. Verweerder heeft zelfs niet overwogen om patiënte op te nemen, klinisch te ontwateren en tot een snelle diagnose te komen, waar hij zich niet heeft gehouden aan de richtlijnen ten aanzien van diagnostieken en behandelen van hartfalen, opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Cardiologen; – in de aantekeningen van verweerder ontbreken gegevens terzake van het verrichte lichamelijke onderzoek, als ter zitting genoemd. Met het doel van een veiliger zorg, is naar mening van klager een lichte sanctie onvoldoende. Er zou een voorwaardelijke schorsing moeten worden opgelegd, of een aanhouding, teneinde betrokken beroepsbeoefenaren in de gelegenheid te stellen met een concrete actie te komen die er toe bijdraagt dat herhaling wordt voorkomen. 4. Het verweer. Het verweer luidt – zakelijk weergegeven – als volgt. Door de assistente van de huisarts werd op 11 december 2003 telefonisch contact opgenomen met verweerder teneinde een zogenaamde semi-spoedafspraak te maken voor onderzoek van

3

patiënte. Er werd een afspraak gemaakt voor 19 december 2003. Verweerder ontving een verwijsbrief d.d. 11 december waarin de vraag werd voorgelegd: decompensatio cordis, of COPD? De klachten zoals oedemen en vocht in de benen, toename buikomvang en toename dyspnoe bestonden reeds ruim twee maanden en hadden initieel goed gereageerd op de medicatie die de huisarts had ingesteld; zelfs dermate goed dat deze de dosis had verlaagd. Daarnaast had de huisarts ook nog Ventolin voorgeschreven. De huisarts vond geen aanwijzingen voor tekenen van falen van de linkerkamer en verweerder vond hiervoor bevestiging bij lichamelijk onderzoek. Patiënte was bekend met astmatische bronchitis. Dat er mogelijk een probleem van de longen zou bestaan, werd ondersteund door afwezigheid van hoge bloeddruk, suikerziekte en het ontbreken van klachten passend bij primair hartlijden en falen van de linker harthelft. Patiënte had een rustige pols, zonder dat deze medicamenteus werd geremd, wat er op duidde dat het hart niet ernstig faalde. Daarnaast toonde het ECG geen afwijkingen die wezen in de richting van een slechte hartspierfunctie. De klachten van vocht in de benen en toegenomen buikomvang konden wijzen in de richting van falen in de rechter hartshelft, wat weer een relatie zou kunnen hebben met de longsituatie. Omdat de klachten reeds geruime tijd bestonden en er verbetering was opgetreden door behandeling en verweerder bij onderzoek geen aanwijzingen had voor ernstig falen van de linker hartshelft, rechtvaardigde dit een beleid waarin in eerste instantie werd gestart met uitbreiding van de medicatie naast het geven van leefadviezen en daarna zou worden overgegaan tot het doen van verder onderzoek. Er bestond geen reden om dit acuut te verrichten of patiënte op te nemen. Het maken van een thoraxfoto had geen additionele waarde in de behandeling omdat er klachten waren die verholpen moesten worden, ongeacht de uitkomst van de thoraxfoto. Als vervolgonderzoek is daarop afgesproken echo- en laboratoriumonderzoek. Verweerder heeft patiënte deugdelijk onderzocht, therapie ingesteld, leefadviezen gegeven en vervolgonderzoek afgesproken. Meer was niet aangewezen. Het verzoek van de huisarts impliceerde voor verweerder zeker niet dat patiënte diende te worden opgeno-

men. Voorts was er geen aanleiding om direct verslag te doen aan de huisarts, nu er bij het onderzoek op 19 december geen alarmerende signalen waren geconstateerd. Het voornemen om de huisarts schriftelijk te informeren is achterhaald door het overlijden van patiënte. In het licht van het vorenstaande was er ook geen aanleiding om met de psychiater contact te zoeken; ook hetgeen verweerder bleek omtrent het lithiumgebruik gaf daartoe geen aanleiding. Verweerder kan klager niet volgen waar deze meent dat verweerder extra alert had moeten zijn op wat andere hulpverleners hadden ondernomen en eventueel zouden kunnen ondernemen. Met betrekking tot het vermeende gebrek aan communicatie met andere behandelaars wijst verweerder van de hand dat hij het medicijngebruik van patiënte niet goed zou hebben nagevraagd. Hij heeft met haar de medicatie die zij gebruikte doorgenomen aan de hand van de heldere verwijsbrief van de huisarts, waarbij zij geen mededeling deed over de verhoging van de lithiumdosering. Bij onduidelijkheid pleegt verweerder met de betrokken apotheker contact op te nemen. Voor de visie dat patiënte goed reageerde op de door de huisarts ingestelde medicatie bestond aanleiding nu de huisarts meldde dat hij de dosering plastabletten had verlaagd, wat ook bleek uit de anamnese. De vragen en opmerkingen van klager zijn suggestief, terwijl verweerder zeer is geraakt door het ernstige verwijt van klager dat indien de behandelaars met elkaar de behandeling hadden afgestemd patiënte adequater zou zijn behandeld en wellicht niet had behoeven te overlijden. Klager baseert zich op onjuiste veronderstellingen, gefundeerd op achteraf verkregen wetenschap. Voor elke cardioloog is bij lezing van verweerders aantekeningen duidelijk dat hier sprake is van een rechtsdecompensatie en wat het ingezette beleid is: medicatie en nader onderzoek. De functie van dossieraantekeningen in het communicatieverkeer met andere artsen, c.q. waarnemers is met de door verweerder gemaakte aantekeningen volledig vervuld. Verweerder beschikte over voldoende gegevens om zijn beleid te kunnen bepalen. Voor het vaststellen van hartfalen was geen nader onderzoek nodig, wel voor het vinden voor de oorzaak daarvan. Tenslotte bestrijdt verweerder de stelling van medeklaagster D. dat er sprake was van ernstig hart-


falen,klasse NYHA4, nu de daarbij behorende kenmerken: zeer benauwd, ook in rust zeer kortademig en een hoge hartfrequentie, ontbraken. Er was sprake van klasse 2, hooguit klasse 3. Er is wel degelijk rekening gehouden met de interactie met lithium, echter op basis van de aan verweerder bekende dosering van 400 mg per dag in plaats van 4 x 400 mg dd. Er was alle reden om patiënte eerst te behandelen voor haar (lastige) symptomen en niet eerst de verdere diagnostiek af te wachten, nu overigens de noodzaak ontbrak om dit nader onderzoek acuut te laten verrichten. Onjuist is dat de dosering furosemide is verhoogd van 40 naar 120 mg; deze ging naar 80 mg en als de oedemen zouden zijn verdwenen zou de dosering weer tot 40 mg worden teruggebracht. Patiënte had nog een tweede plastablet en een ACE remmer voorgeschreven gekregen, die elkaar qua werking kunnen versterken. Tenslotte wordt nog opgemerkt dat nu bij de psychiater zeer frequent lithium werd geprikt, controle achterwege kon blijven. Verweerder heeft patiënte zittend onderzocht omdat zij verzocht niet te hoeven liggen. Een dergelijke houding bij onderzoek komt vaker voor. Voor een nieuwe patiënt is 10-15 minuten onderzoekstijd genoeg. De lithiumdosering ten tijde van het onderzoek was voor verweerder niet zo relevant; het komt meermalen per dag voor dat een apotheker belt over interactie van medicijnen. In dit geval is er niet gebeld; dit kan ook worden opgemerkt naar aanleiding van het gestelde doorkruisen van het beleid van de psychiater. Verweerder meent naar behoren te hebben gehandeld. 5. De beoordeling van de klacht. Het College heeft kennis genomen van de stukken en van hetgeen ter zitting is besproken. In het kader van de beoordeling van een klacht ingevolge de Wet BIG ligt ter toetsing voor het handelen in het kader van de individuele gezondheidszorg. De zorg van de individuele beroepsbeoefenaar voor de individuele patiënt. Dat neemt niet weg dat daar waar in het kader van het geven van die zorg van de individuele beroepsbeoefenaar valt te vergen dat hij zich verstaat met één of meer anderen die bij de zorg betrokken professionals, daarop uiteraard acht kan worden geslagen en ook dit aspect in de beoordeling van het medisch handelen door het College kan worden ‘meegenomen’. In casu

4

gaat het om de zorg voor een patiënte die éénmalig is gezien op 19 december 2003 nadat door de huisarts een semispoed afspraak was gemaakt. Er was een verwijsbrief d.d. 11 december 2003 met als vraagstelling decompensatio cordis of COPD. De diagnostiek betrof de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een ECG. Anamnestisch bleek er sprake te zijn van sedert 2 maanden bestaand vocht in de benen, toename van de buikomvang en dyspnoe. De huisarts had Ventolin voorgeschreven op verdenking van luchtwegproblematiek. De verdere medicatie bestond blijkens de verwijsbrief uit prednisolon 200 mg dd, zantac 150 mg dd, lithium 400 mg d.d., nortrilen 75 mg dd, zopiclon 7.5 mg dd en lasix onlangs van 2dd naar 1 dd 1. Het lichamelijk onderzoek vermeldt een bloeddruk van 120/70, oedemen, een CVD en een hart die niet te bepalen zijn, omdat patiënte in zittende toestand is onderzocht. Longen: verlengd piepend exspirium. Het ECG liet geen bijzonderheden zien behoudens licht gestoorde repolarisatie. Er werd geconcludeerd dat de bevindingen wezen in de richting van een falen van de rechter hartshelft en minder van de linker hartshelft. Er was geen acuut bedreigende situatie. Nadere diagnostieken in de vorm van echocardiografie (afgesproken voor 23 januari), elektrolyten en nierfunctie (2 weken later) werd afgesproken. Een x-thorax werd niet afgesproken. Op grond van de bevindingen werd gestart met Aldactone 50mg 1 dd, Newace ®10 mg 1 dd en de lasix werd tijdelijk verhoogd naar 80 mg 1 dd. Een vervolgafspraak werd gemaakt voor 1 maart 2004. Een direct bericht naar de huisarts werd niet nodig geacht doch zou later volgen. Ad communicatie. Het College heeft geen aanleiding gevonden voor het oordeel dat terzake hiervan klachtwaardig is gehandeld. Verweerder meende terecht dat sprake was van een semi-spoedverwijzing die als zodanig door hem is behandeld en beoordeeld. Na het spreekuurbezoek meende verweerder dat geen reden bestond voor directe communicatie met de huisarts en/of de psychiater, maar dat de communicatie kon wachten tot na de afronding van de verwijzing. Gezien de bevindingen bij het spreekuuronderzoek kon verweerder tot dit beleid komen. Dit klachtonderdeel is niet gegrond. Ad diagnostiek.

Voor het stellen van de diagnose hartfalen is, conform de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, het aanwezig zijn van specifieke symptomen en het vaststellen van cardiale disfunctie (met name via echocardiografie) noodzakelijk. Een gestuwd longbeeld of cardiomegalie op de thorax maakt de diagnose hartfalen waarschijnlijk. Verweerder heeft na het vaststellen van de specifieke symptomen (dyspnoe, oedemen) als werkdiagnose hartfalen (met name rechtsdecompensatie) gehanteerd en heeft voor het stellen van de diagnose een echocardiogram afgesproken. De termijn waarop het ECG werd afgesproken moet in het algemeen als te lang worden beschouwd. Gelet op het ontbreken van ernstige problematiek bij het spreekuur acht het College hier echter geen sprake van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid. Verweerder is uitgegaan van een lithium dosering van 400 mg 1 dd zoals aangegeven door de huisarts in zijn verwijsbrief. Defacto was dit 4 x zoveel, maar nu verweerder aangeeft de medicatie met patiënte te hebben doorgenomen, en het College daarvan moet uitgaan nu van het tegendeel of reden tot twijfel niet blijkt, mocht verweerder er van uitgaan dat de dosering juist was aangegeven. Het starten van een behandeling op grond van de eerste bevindingen met het afspreken van vervolgdiagnostiek (laboratorium en echocardiogram) is een goed te verdedigen wijze van werken, teneinde de behandeling niet onnodig te vertragen. Ook in zoverre heeft het College geen bemerkingen. Dit klachtonderdeel is niet gegrond. Ad medicatie. Patiënte werd reeds vele jaren behandeld met lithium. Lithiumintoxicatie kan ECG-veranderingen veroorzaken: T golf-veranderingen, eerste graad AV blokken, bundeltak blokken, bradycardieën, nodale ritmen, non sustained VT’s, maar hartfalen is niet beschreven. De door verweerder voorgeschreven medicatie heeft interacties met lithium. In de Lexi-comb online interaction monograph wordt van enkele medicamenten het volgende vermeld: ‘Forosemide (Lasix): de uitscheiding van lithium kan verminderd worden. Het risico wordt als B gegradeerd: geen actie nodig. Ten aanzien van de behandeling van de patiënt worden maatregelen niet nodig geacht. Spironolactone (Aldactone): de uitscheiding van lithium kan toenemen of


afnemen. Het risico wordt als C gegradeerd. De therapie monitoren. Ten aanzien van de behandeling van patiënt dient het lithiumgehalte dus te worden gecontroleerd. Fosinopril (Newace ®): De uitscheiding van lithium kan toenemen. Het risico wordt als D gegradeerd: overweeg verandering van de behandeling. Ten aanzien van de behandeling van de patiënt is aanpassing van de dossering lithium (vermindering) noodzakelijk. Verweerder heeft ten aanzien van de door hem gestarte Aldactone en Newace ® niet gedaan wat hem mocht worden verwacht. Het onzekere effect van Aldactone en het verhogend effect van Newace ® zullen hebben bijgedragen aan de verhoogde lithiumspiegel van 1.6. Er bestaat geen bewijs voor een causaal verband tussen de verhoogde lithiumspiegel en het overlijden van patiënte. Echter los hiervan had verweerder zich moeten realiseren dat het starten van Aldactone en Newace ® interactie zou hebben met het door patiënte gebruikte lithium en daarvoor had verweerder in contact moeten treden met de psychiater, dan wel de huisarts, teneinde passende maatregelen te treffen en het beleid in deze op elkaar af te stemmen. In zoverre is/zijn de klacht(en) gegrond. Verweerder heeft er nog op gewezen dat hij geen signaal kreeg van de apotheker. Dat disculpeert hem niet. Door zich van het signaal van de apotheker afhankelijk te maken heeft hij de verantwoordelijkheid buiten zichzelf gelegd. Dat mag hem worden verweten. Vanwege deze laatste aspecten is het College van oordeel dat onder gedeeltelijke gegrondverklaring van de klacht(en) het opleggen van de maatregel van een waarschuwing is aangewezen.’ 3. Procedure in hoger beroep 3.1 In zijn verweerschrift in hoger beroep heeft de Inspecteur betoogd dat de cardioloog niet kan worden ontvangen in zijn hoger beroep, zulks op gronden als in dat verweerschrift uiteengezet. Ter zitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de Inspecteur dit deel van zijn verweer ingetrokken. De kwestie van de (niet) ontvankelijkheid van de cardioloog is derhalve niet meer aan de orde, ook omdat het Centraal Tuchtcollege ambtshalve geen aanleiding heeft bij deze kwestie opmerkingen te maken/kanttekeningen te plaatsen. 3.2.1 Het hoger beroep richt zich tegen de gegrondverklaring door het

5

Regionaal Tuchtcollege van het klachtonderdeel met betrekking tot de medicatie en de opgelegde maatregel van waarschuwing. 3.2.2 Gelet op het (ruime) verweer van klaagster en de Inspecteur heeft de cardioloog ter zitting in hoger beroep doen stellen dat de andere klachtonderdelen – met name het onderdeel over de wijze van communicatie met de huisarts en psychiater – in hoger beroep niet meer aan de orde zijn. 3.2.3 Het Centraal Tuchtcollege deelt deze visie niet. Met verwijzing naar het bepaalde in artikel 74 lid 4 BIG is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het ook kan oordelen over onderdelen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege waartegen in het beroepschrift geen bezwaren zijn aangevoerd. Voor deze zaak betekent dat dat het Centraal Tuchtcollege niet alleen de kwestie van de medicatie onder ogen zal zien, maar ook die van de communicatie in relatie tot die medicatie. 3.3 De kern van dit hoger beroep gaat om de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat de cardioloog zich had moeten realiseren dat het starten van Aldactone en Newace interactie zou hebben met het door de patiënte gebruikte Lithium en dat de cardioloog in contact had moeten treden met de huisarts en psychiater teneinde passende maatregelen te treffen en het beleid in deze op elkaar af te stemmen. 3.4 Van belang in het geheel is de vraag of de cardioloog op 19 december 2003 wist of moest weten dat patiënte G. 4x400 mg. per dag Lithium gebruikte dan wel 1x400 mg. Deze vraag beantwoordt het Centraal Tuchtcollege ontkennend. In de brief van de huisarts aan de cardioloog wordt gewezen op een gebruik van 1x400 mg. De cardioloog stelt dat hij dit gebruik ook aan de orde heeft gesteld in zijn gesprek met patiënte G. en dat zij dit gebruik ook heeft bevestigd. Klaagster en de Inspecteur betwijfelen dit laatste. Op grond van deze twijfel kan niet worden vastgesteld dat de cardioloog op 19 december 2003 moest weten of begrijpen dat G. 4x400 mg. lithium per dag gebruikte. 3.5 De cardioloog heeft gesteld dat hij zich van de mogelijke interactie tussen de door hem voorgeschreven medicij-

nen en het door G. gebruikte Lithium bewust is geweest, doch dat de dosering van 1x400 mg. geen aanleiding/ noodzaak vormde tevoren contact op te nemen met de huisarts en/of psychiater. 3.6 Het Centraal Tuchtcollege deelt deze visie die ondersteuning vindt in de opinie van F., die hieromtrent het volgende heeft geschreven: Blijft over de mogelijke interactie met ACE remmers en/of aldosteron-antagonisten. Deze interactie berust op het effect van deze middelen op de nierfunctie. De cardioloog start de ACE remmer en de aldosteron-antagonist in een relatief lage dosering. Van deze dosering is op korte termijn geen groot effect op de nierfunctie te verwachten maar dit moet wel gecontroleerd worden. De cardioloog maakt daarom ook een afspraak voor een lab onderzoek. Gezien de relatief lage dosering lithium van 400 mg per dag, de geringe kans dat er op korte termijn een effect op de nierfunctie zal zijn van de ACE remmer en de aldosteron-antagonist en het feit dat eerder gebruik van furosemide door patiënte niet tot aanpassing van de lithium dosering aanleiding heeft gegeven, maken het gevolgde beleid van de cardioloog verdedigbaar. 3.7 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege dus van oordeel dat het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat de cardioloog, alvorens Aldactone en Newace voor te schrijven, niet in contact is getreden met de huisarts en psychiater teneinde het beleid in deze af te stemmen. Dat neemt niet weg dat het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege wel geïndiceerd was dat de cardioloog zijn interventie onverwijld diende te melden aan de huisarts en psychiater. Het ging immers om een (ook in de ogen van de deskundige F.) gecompliceerde problematiek bij patiënte, met wie diverse specialisten, naar de cardioloog wist, zich bezighielden en die een grote hoeveelheid/verscheidenheid medicijnen voorgeschreven had gekregen. Daarenboven moest de cardioloog uit de verwijsbrief van de huisarts van 11 december 2003 begrijpen dat het om een ‘ semi-spoed’ verwijzing ging. Tot slot moet worden opgemerkt dat er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een te grote discrepantie heeft gezeten tussen het tempo van (de door de cardioloog


gewenste) diagnostiek en controle in relatie tot de door hem voorgeschreven medicatie. 3.8 Dat de cardioloog heeft nagelaten, ten tijde van zijn interventie, onverwijld de huisarts en de psychiater op de hoogte te stellen van die interventie, is in de hierboven geschetste omstandigheden van dit geval derhalve tuchtrechtelijk verwijtbaar. 3.9 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep moet worden verworpen en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, zij het op andere grond, in stand dient te blijven. 4. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mrs. G.P.M. van den Dungen en L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen en dr. A.A. de Rotte en J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 4 september 2007 door mr. E.J. van Sandick in tegenwoordigheid van de secretaris. De voorzitter. De secretaris.

6

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Recommend Documents