STAATSCOURANT
Nr. 32629 25 november 2013
Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.
Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Nr. C2013.113 van Beslissing in de zaak onder nummer C2013.113 van: A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg, tegen C., arts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
1. Verloop van de procedure A. – hierna klager – heeft op 4 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 januari 2013, onder nummer 080/2012 heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 september 2013, waar zijn verschenen klager en de arts, bijgestaan door mr. Van Maris-Kindt voornoemd.
2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. “2. DE FEITEN Op grond van de stukken, waaronder medische rapportage en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Verweerder is als medisch adviseur verbonden aan het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De klacht betreft het advies dat verweerder op 19 januari 2012 heeft uitgebracht in een door klager geëntameerde bezwaarprocedure van het CIZ. Klager was die procedure begonnen omdat hij zich niet kon verenigen met het indicatiebesluit van 8 november 2011 van het CIZ betreffende geïndiceerde zorg voor zijn dochter E., die is geboren op 11 januari 2008. Het CIZ had bij besluit van 8 november 2011 individuele begeleiding geïndiceerd tot 1,9 uur per week en behandeling in groepsverband voor 6 dagdelen per week. Kern van het bezwaar van klager tegen dit indicatiebesluit is dat geoordeeld is dat sprake is van een dominante grondslag “verstandelijke handicap”en behandeling voor E. in groepsverband voorliggend is op individuele begeleiding, zoals klager voor E. wenselijk acht. Klager baseert zich daarbij op een onderzoek van E. door de instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie Karakter en de rapportage van psychologisch onderzoek uitgebracht door “F.” in april 2011 en september 2011, opgesteld door G., gz-psycholoog en H., psychodiagnostisch medewerker. Klager beroept zich op de door G. op 1 december 2011 opgestelde aanvulling op voormelde rapportage waarin een bijstelling van het behandeladvies voor E. is gegeven. G. schrijft in de aanvulling onder meer: “Binnen deze vorm van individuele begeleiding kunnen ouders en behandelaren nog beter aansluiten bij de individuele problematiek en hulpvraag van E. dan waarschijnlijk binnen de groepsbehandeling van de KDC mogelijk is. Intensieve individuele behandeling binnen de veiligheid van de thuissituatie heeft in dat kader de voorkeur boven groepsbehandeling. Vanuit inhoudelijk perspectief lijkt omzetting van de indicatie in dit kader passend.” De medewerker bezwaar van het CIZ, I., heeft klager op 4 januari 2012 gehoord. Zij heeft hier een verslag van gemaakt en vat het bezwaar van klager in een medisch advies aanvraag als volgt samen: “In het bestreden besluit zijn de functies behandeling groep voor 6 dagdelen en begeleiding individueel klasse 1 afgegeven. Ouders zijn het niet eens met de voorliggende behandeling en willen bereiken dat er alleen begeleiding individueel wordt afgegeven voor klasse 5-6. Dat willen zij gebruiken voor intensieve begeleiding thuis, deels door ouders, deels door trainers. Zij willen gebruik maken van de ABA methode en floortime. Volgens de ouders heeft de psycholoog dit onderschreven. Vader is mondeling gehoord. Besluit zal gezien de grondslag psychiatrie ook aan bureau jeugdzorg voorgelegd moeten worden.” I. geeft de volgende profielschets van E.: “E. is 4 jaar en woont samen met haar beide ouders. E. is bekend met autisme en heeft een algehele ontwikkelingsachterstand. Vader geeft tijdens de hoorzitting aan dat deze achterstand verminderd lijkt. Er zijn geen onderzoeksgegevens bekend, het is de bedoeling om haar in dit jaar
1
Staatscourant 2013 nr. 32629
25 november 2013
opnieuw bij Karakter te laten testen. Mede gezien op eventuele onderwijskeuze. Somatisch is er sprake van glutenintolerantie en obstipatieklachten, hiervoor incidenteel controle bij de kinderarts. Moeder is minder gaan werken en biedt veel begeleiding aan in de thuissituatie o.a. volgens ABA methode en Floortime. Voor ABA methode worden ook trainers ingezet, echter op basis van de huidige indicatie kan dat niet volledig worden ingezet. E. is nog niet zindelijk, gaat 2 dagen per week naar een regulier kinderdagverblijf. Er is incidenteel sprake van probleemgedrag met name door frustratie. Ouders kunnen hier echter goed mee omgaan. Ouders zijn belast (met name de moeder) maar niet overbelast. Huidige indicatie voor beh, Groep wordt niet ingezet. Beg. Ind. Wordt wel ingezet.” En formuleert voor verweerder de volgende vragen: 1. Is er naast de psychiatrische grondslag ook sprake van een Verstandelijke handicap en somatische grondslag. Zo ja, welke grondslag is dominant. 2. Is er verbetering van haar functioneren te behalen middels behandeling (AWBZ of ZVW) Is er een noodzaak voor Multidisciplinaire behandeling 3. is er een noodzaak voor begeleiding individueel zoals door de ouders bedoeld. Namelijk de ABA methode/Floortime. Is verzekerde op grond van haar beperkingen aangewezen op begeleiding 4. is er sprake van ernstige beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid en psychosociale functies waardoor continu sturing en structuur moet worden geboden. 5. is er sprake van bovengebruikelijk toezicht, zo ja waarom?” Verweerder heeft vervolgens, op basis van een dossieronderzoek, een advies uitgebracht. Het dossier van verweerder bestond – naast de stukken van I. – uit het bezwaarschrift, het rapport van een psychologisch onderzoek van F.” van april 2011, een verslag van een logopediste van 9 september 2011 en het eindverslag van het psychologisch onderzoek van “F.” van september 2011. De conclusie van verweerder was: “Bij verzekerde is er sprake van een dominante grondslag verstandelijke handicap naast een grondslag psychiatrische aandoening en een grondslag somatische aandoening. Verzekerde kent ten opzichte van leeftijdgenoten beperkingen op het gebied van sociale redzaamheid, bewegen en verplaatsen, psychisch functioneren (geheugen, concentratie, denken) en gedrag. Deze beperkingen zijn passend bij de aandoeningen van verzekerde. Voor verzekerde is een indicatie voor de functie behandeling afgegeven om haar in een kinderdagcentrum zo optimaal mogelijk te kunnen stimuleren. Voor verzekerde is gebruikelijk zorg van ouders voor een vier jarige van toepassing. Een kind van vier jaar kan niet zonder toezicht van volwassenen. Zij hebben begeleiding en stimulans nodig bij hun psychomotorische ontwikkeling. De ouders van verzekerde zijn uitermate betrokken ouders. Zij beschikken over veel opvoedingsvaardigheden. De begeleidingsbehoefte van verzekerde zal niet of nauwelijks boven de gebruikelijke zorg uitkomen. Voor een zo optimaal mogelijke ontwikkeling krijgt verzekerde behandeling in een kinderdagcentrum. Op dit kinderdagcentrum wordt verzekerde multidisciplinair behandeld. De genoemde ABA methode (Applied Behavorial Analysis) wordt niet gezien als een methode met betere uitkomsten dan standaard behandeling voor kinderen met autisme*. Bij verzekerde is er helaas ook nog de factor verstandelijke handicap. Behandeling volgens ABA methode is geen vanuit de AWBZ verzekerde prestatie. *J.Pediatr. 2009 Mar; 154(3): 319-21 (dit artikel is een meta-analyse van dertien studies naar de effectiviteit van ABA. Er wordt geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is om het effect van ABA beter te achten dan standaard zorg).” 3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij eigenstandig en op onzorgvuldige wijze tot een andere conclusie en diagnose komt dan de gezondheidszorgpsycholoog die E. heeft onderzocht. Daarbij heeft verweerder gesteld dat er bij E. sprake is van een dominante grondslag verstandelijke handicap naast de grondslag psychiatrische aandoening en een grondslag somatische aandoening. Door die grondslag dominant te noemen is de gevraagde individuele begeleiding uitgesloten volgens de beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011. Verweerder had zich beter moeten informeren bijvoorbeeld door het raadplegen van de behandelend artsen of door onderzoek van E. Immers is inmiddels gebleken dat bij E. sprake is van klassiek autisme en een glutenallergie, welke laatste haar testresultaat heeft beïnvloed, aldus klager. 4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER Verweerder voert -zakelijk weergegeven- primair aan dat klager doelmatiger wegen ter beschikking staan om het indicatiebesluit van het CIZ aan te vechten dan de gang naar de tuchtrechter. Volgens verweerder heeft hij voorts zorgvuldig gehandeld en is hem daarom geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. 5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE 5.1. Voorop staat dat het CIZ beslist over de vraag welke AWBZ-zorg voor E. geïndiceerd is. Het is de taak van de arts om medisch advies uit te brengen indien het CIZ dat in het kader van een
2
Staatscourant 2013 nr. 32629
25 november 2013
bezwaarprocedure verzoekt. De arts die zodanig advies uitbrengt ten behoeve van een op basis van de gezondheidstoestand van een persoon te nemen beslissing, begeeft zich daarmee op het terrein van de individuele gezondheidszorg. De zorgvuldigheid die de arts jegens die persoon uit dien hoofde verschuldigd is, brengt mee dat, indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van die persoon de arts aanleiding geven tot gerede twijfel, bijvoorbeeld over de beperkingen of de effectiviteit voor die persoon van de AWBZ-zorg, de arts daarvan melding moet maken in zijn rapportage. Ook dient hij in dat geval zo nodig over patiënt nadere informatie op te vragen of deze zelf te onderzoeken. 5.2 In een tuchtprocedure als de onderhavige beoordeelt het college slechts of het medisch advies voldoet aan de tuchtrechtelijke standaard. Daarbij wordt beoordeeld of een medisch advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de volgende criteria voldoet: – in het advies wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusie van het advies steunt; – de in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies; – de gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen; – het advies beperkt zich tot de deskundigheid van de adviseur; – de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de adviseur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden. Het college toetst ten volle of het onderzoek door verweerder uit een oogpunt van vakkundigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats. 5.3 Verweerder heeft zijn rapport opgesteld aan de hand van de vragen die hem in het kader van de bezwaarprocedure ter beantwoording zijn voorgelegd. In dat kader diende beoordeeld te worden wat op dat moment de zorgbehoefte van E. is en welke AWBZ-zorg geïndiceerd is. Daarvoor wordt door het CIZ een grondslag bepaald, dat wil zeggen dat een administratieve inschaling wordt gemaakt op basis van een al door deskundigen vastgestelde diagnose. Anders dan klager betoogt betreft de door verweerder te toetsen grondslagbepaling niet het stellen van een diagnose, nu die wordt vastgesteld door de behandelende sector. 5.4 Het college stelt vast dat verweerder zijn beoordeling heeft gemaakt aan de hand van de door de behandelende sector opgestelde en aangeleverde informatie en de door deze deskundigen vastgestelde diagnose. In de voorliggende rapportage, van april en september 2011, wordt ondubbelzinnig melding gemaakt van een algehele ontwikkelingsachterstand bij E., zowel op het gebied van de cognitieve ontwikkeling, als op het gebied van de motorische ontwikkeling en de taalspraakontwikkeling, waarbij E. presteert op een niveau van een kind van 23 maanden bij een kalenderleeftijd van 38 maanden. Er is sprake van een autistische stoornis bij E. met beperkte contactuele en communicatieve vaardigheden. Verweerder heeft zich bij de beantwoording van de hem voorgelegde vragen dan ook mogen beperken tot deze medisch geobjectiveerde gegevens. Dat hij daarbij in redelijkheid niet heeft kunnen komen tot zijn beoordeling is het college niet gebleken. 5.5 De door verweerder gegeven (medische) inschatting van de beperkingen en daarvoor vereiste behandeling is gebaseerd op de (na observatie) door de behandelende sector vastgestelde gezondheidstoestand in relatie tot medische inzichten en de aangewezen zorg die op dat moment via de AWBZ verkregen kon worden. Persoonlijk onderzoek van E. door verweerder was dan ook niet geïndiceerd. Zo er al sprake was van nieuwe inzichten wat betreft de oorzaken van de achterstanden bij E. zoals klager aanvoert (gesteld wordt een glutenallergie), diende dat eerst nader door de behandelende sector te worden onderzocht en niet door verweerder in het kader van de bezwaarprocedure. Deze arts kan en mag daarover ook geen uitspraken doen nu hem de daartoe vereiste kennis en deskundigheid ontbreekt. In ieder geval was deels mondelinge informatie die door klager in de bezwaarprocedure is aangedragen niet zodanig dat bij verweerder gerede twijfel behoorde te ontstaan over de vastgestelde diagnose, de beperkingen of gezondheidstoestand van E. Bij de testresultaten is geen melding gemaakt van twijfel of onrust bij E. (volgens klager ten gevolge van glutenallergie) hetgeen betekent dat er van mag worden uitgegaan dat hiervan geen sprake was. Dat drs. G. zijn rapportage in december 2011 voor wat betreft de geïndiceerde behandeling van E. heeft aangepast, maakt het oordeel van het college niet anders nu verweerder niet gehouden is om dat advies uit de behandelende sector over te nemen. Verweerder dient immers een eigen oordeel te geven over de doelmatigheid van de gevraagde zorg in het kader van de beleidsregels aangaande de AWBZ. Daar komt bij dat verweerder als medisch adviseur dient af te gaan op de stukken van het bezwaar zoals die op “de datum van het geding” voorliggen, zijnde 8 november 2011. Verweerder heeft gemotiveerd en onderbouwd in zijn advies opgeschreven waarom hij de door klager gewenste behandeling van E. niet onderschrijft en
3
Staatscourant 2013 nr. 32629
25 november 2013
daarvoor geen AWBZ-zorg dient te worden verstrekt. 5.6 Alles overziende is het college van oordeel dat verweerder bij het opstellen van zijn medisch advies de tuchtrechtelijke norm zoals weergegeven onder 5.2 niet heeft overschreden, zodat als na te melden zal worden beslist.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1 Klager komt in beroep onder aanvoering van een drietal grieven die klager – kort gezegd – omschrijft als (1) het niet serieus nemen van de patiënt, (2) stukken buiten beschouwing laten en (3) buiten de eigen competentie treden. Klager concludeert – impliciet – tot gegrondverklaring van het beroep. 4.2 De arts heeft in beroep verweer gevoerd en concludeert – impliciet – tot verwerping van het beroep. 4.3 Ter zitting in hoger beroep is door de arts uitleg gegeven over de wijze waarop de indicatiestelling door het CIZ tot stand pleegt te komen. Primair wordt daarbij gekeken naar het aanwezige ziektebeeld en naar de, als gevolg van dat ziektebeeld, aanwezige beperkingen. Vervolgens wordt bepaald welke vorm van zorg in het specifieke geval het meest geschikt is. Pas daarna wordt, in het geval van verscheidene aandoeningen, beperkingen en/of handicaps, kortweg grondslagen, de dominante grondslag bepaald. Het dominant verklaren van een grondslag betreft een uit de desbetreffende regelgeving voortvloeiende kwalificatie die nodig is om te komen tot de aanwijzing van de meest geschikte zorg. In paragraaf 2.3 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011 is onder meer gesteld: “Als er sprake is van meer dan één grondslag stelt het CIZ vast welke van die grondslagen de ‘dominante’ grondslag is. De dominante grondslag wordt bepaald door de zwaarstwegende beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. De dominante grondslag wordt in het dossier als eerste vermeld. De andere grondslagen zijn ‘bijkomend’. Bijkomende grondslagen zijn tijdelijk of structureel aanwezig.” 4.4 Bij klagers dochter E. was sprake van een autistische stoornis en een ontwikkelingsachterstand. Door het CIZ is, bij besluit van 8 november 2011 en met inachtneming van de aanwezige beperkingen als gevolg van voornoemd ziektebeeld, behandeling in groepsverband en individuele begeleiding geïndiceerd geoordeeld, waarbij behandeling voorliggend is gesteld op begeleiding. Klager heeft bij brief van 19 december 2011 bezwaar gemaakt tegen dit indicatiebesluit, stellende dat – kort gezegd – individuele begeleiding voorliggend zou moeten zijn op behandeling in groepsverband. 4.5 In het advies dat de arts in het kader van de bezwaarprocedure op verzoek van het CIZ heeft uitgebracht, is onder meer gesteld dat bij E. sprake is van een dominante grondslag verstandelijke handicap naast een grondslag psychiatrische aandoening (autisme) en een grondslag somatische aandoening (coeliakie). In verband hiermede heeft de arts, evenals het CIZ blijkens het indicatiebesluit, een multidisciplinaire behandeling in groepsverband in een kinderdagverblijf voorliggend geacht op individuele begeleiding. De arts heeft zijn zienswijze gebaseerd op het medisch dossier dat aan het indicatiebesluit ten grondslag ligt. 4.6 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is met hetgeen is overwogen in overweging 5.1 van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, een juist beoordelingskader geschetst met betrekking tot het handelen van de arts. Het Centraal Tuchtcollege heeft evenwel in het advies van de arts en in hetgeen hij in verweer in eerste aanleg en in hoger beroep heeft aangevoerd een duidelijke uiteenzetting gemist, waarin de arts aangeeft op welke medisch inhoudelijke gronden hij zijn mening baseert dat de indicatiestelling door het CIZ kan worden onderschreven. De omstandigheid dat de indicatiestelling is ingekaderd door gedetailleerde regelgeving neemt niet weg dat een arts die in het kader van een bezwaarprocedure wordt ingeschakeld voor het uitbrengen van advies, zulks behoort te doen op basis van een eigen, zelfstandige oordeelsvorming omtrent de voorliggende kwestie(s). Geoordeeld moet worden dat het door de arts uitgebrachte advies onvoldoende blijk geeft van een zodanige oordeelsvorming en een onvoldoende adequate reactie vormt op de bezwaren van klager tegen het indicatiebesluit. Begrijpelijk is derhalve dat klager niet tevreden was gesteld met het advies van de arts. 4.7 Het Centraal Tuchtcollege is evenwel van oordeel dat de arts, gezien de door hem ter zitting gegeven uiteenzetting omtrent zijn beoordeling van de dossiergegevens en zijn op grond daarvan genomen conclusie met betrekking tot de dominante grondslag, alsmede gelet op de inhoud van die gegevens, in redelijkheid heeft kunnen komen tot de opvatting dat de geschikte zorg voor E.
4
Staatscourant 2013 nr. 32629
25 november 2013
bestond uit multidisciplinaire behandeling in een kinderdagcentrum. Naar de arts heeft verklaard heeft hij bij zijn beoordeling ook acht geslagen op het gestelde in de aanvraag medisch advies van mevrouw I., alsmede, anders dan het Regionaal Tuchtdcollege blijkens de uitspraak in eerste aanleg veronderstelt, op de stukken van ná 8 november 2011. Het Centraal Tuchtcollege is in verband met voorgaande van oordeel dat de arts, wat zijn advies betreft, geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. 4.8 De conclusie van dit alles is dat, het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en het beroep van klager moet worden verworpen. 4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.
5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. H.C. Cusell en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. mr. J.W. Bins en drs. J.A.F. Leunisse-Walboomers, ledenberoepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 november 2013. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.
5
Staatscourant 2013 nr. 32629
25 november 2013
