Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

VWS

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Pub. 2000/107

vragen zijn aan de deskundige gestuurd met het verzoek ter zitting Beslissing in de zaak onder nummer op de gestelde vragen in te gaan. 2000/107 van: 1. A. en B. en 2. C., De zaak is in hoger beroep behandeld allen wonende te D., appellanten, ter openbare terechtzitting van het raadsman mr. G.J.A.M. Bogaers, Centraal College van 30 mei 2002, advocaat te Laren (NH), tegen E., waar zijn verschenen klaagster sub 1, kinderarts, wonende te F., verweerder de moeder van C., en de kinderarts, in hoger beroep, raadsman mr. E.J. bijgestaan door hun raadslieden. C. Rotshuizen, advocaat te Leeuwarden. is, hoewel behoorlijk uitgenodigd niet verschenen. Ook klager sub 1, de 1. Verloop van de procedure vader, is niet verschenen. Appellanten sub 1, handelend voor Op verzoek van de kinderarts zijn ter zich zowel als wettelijk vertegenwoor- zitting de verpleegkundigen I. en J., digers van de destijds minderjarige die bij de behandeling van C. in het appellante sub 2 – hierna te noemen ziekenhuis betrokken zijn geweest, als klagers, dan wel de ouders, resp. C. – getuigen gehoord. hebben op 23 februari 1999 bij het Tijdens de behandeling ter zitting is Regionaal Tuchtcollege te Groningen ook H. uitvoerig als getuige-deskuntegen verweerder in beroep – hierna dige gehoord. De moeder van C. en te noemen de kinderarts – een klacht haar raadsman, die ter zitting eveningediend. Bij beslissing van 21 maart eens de niet verschenen C. vertegen2000, onder nummer G1999/15 heeft woordigde, zijn in de gelegenheid dat College de klacht afgewezen. gesteld alle vragen die zij ter zitting Klagers zijn van die beslissing tijdig aan de deskundige wilden stellen ook in hoger beroep gekomen. De kinder- daadwerkelijk aan de deskundige arts heeft een verweerschrift in hoger voor te leggen. De deskundige heeft beroep ingediend. De door het alle gestelde vragen beantwoord. Centraal College uitgenodigde desVanzelfsprekend zijn ook de kinderkundige G. heeft naar aanleiding van arts en zijn raadsman in de gelegenhem door het College voorgelegde heid gesteld de deskundige vragen te vragen schriftelijk rapport uitgestellen. bracht. De raadslieden van partijen hebben Omdat ten gevolge van een misverhun standpunten toegelicht mede aan stand verzuimd was om door klagers de hand van pleitnotities, die aan het geformuleerde en aan het Centraal Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. Tuchtcollege kenbaar gemaakte vraDe raadsman van klagers heeft vergen aan de deskundige voor te leggen zocht om bij tussenbeslissing het en klagers zich op het standpunt stel- onderzoek van de zaak te heropenen den dat dit verzuim niet zonder verteneinde C. in haar woonplaats te onachtzaming van hun belangen her- horen. C. heeft bij brief, ingekomen steld kon worden door aan de op 18 juni 2002, het Centraal deskundige te vragen aanvullend te Tuchtcollege, de getuige-deskundige rapporteren aan de hand van de vra- en de in de zaak betrokken partijen, gen van klagers, heeft het Centraal raadslieden en getuigen uitgenodigd Tuchtcollege een andere deskundige, met haar te spreken. Het Centraal H. alle bij het college levende en door Tuchtcollege acht zich voldoende partijen naar voren gebrachte vragen ingelicht en vindt geen aanleiding aan voorgelegd met het verzoek te rapde verzoeken van de raadsman en porteren. van C. gevolg te geven. H. heeft op 27 augustus 2001 gerapDe inhoud van de brief van C. wordt porteerd. De raadsman van klagers voor het overige niet in de beoordeheeft daarop nog een uitvoerig stuk ling betrokken omdat deze na sluiting met een zeer groot aantal aanvullende van de behandeling is toegestuurd, vragen aan de deskundige aan het zodat de kinderarts zich daaromtrent Centraal College toegezonden. Deze niet heeft kunnen uitlaten.

Uit: Staatscourant 19 september 2002, nr. 180 / pag. 23

2. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden. C., geboren 8 oktober 1982, is op 7 februari 1992 tijdens een gymnastiekles op school geraakt door een omvallende zware mat. Tot dan was haar ontwikkeling normaal verlopen en was er geen sprake van medische problematiek. Nadien zijn zich allerlei klachten gaan voordoen, en trad gaandeweg velerlei functieverlies op. Blijkens een rapport d.d. 7 november 1996 van de psychiater K. viel in de loop van 1992 geregeld de loopfunctie weg en sinds eind 1992 volledig, werd zij in 1993 incontinent voor urine en ontlasting, en deden zich ook visusproblemen voor en geheugenverlies voor nieuwe feiten. Tijdens onderzoek in 1996 kon zij alleen haar hoofd, armen en handen bewegen en was zij volledig hulpbehoevend. Zij lag thuis in een speciaal bed in de woonkamer. Ieder gevoel in de onderste lichaamshelft ontbrak. Vanaf 1997 had C. af en toe een kaakklem. Zij is op 5 oktober 1998 in levensbedreigende toestand opgenomen in het L. in F.. In september daaraan voorafgaand is een waarnemend huisarts bij haar geroepen wegens een zwelling in de buik, en heeft deze een aan de DHV verbonden collega ingeschakeld die over de voorgeschiedenis is ingelicht. In het Psycho Sociaal Team van de afdeling kindergeneeskunde van het L. is vervolgens de casus besproken die men als buitengewoon beoordeelde. Over C.’s geval is nadien wekelijks gesproken. Na voorbereidende gesprekken, waarbij ook de ouders en hun medisch adviseur de heer M. zijn betrokken, was de kinderarts bereid C. op te nemen, waarbij regels zijn aangegeven (‘spelregels’) waaraan C. en haar ouders zich zouden moeten houden, en waarin zij hebben bewilligd. C. woog bij opname 32 kg. De kinderarts is zich ‘wezenloos geschrokken’ toen hij haar (toen voor het

1

eerst) zag, in uitgemergelde toestand. Haar wervelkolom was door de buikwand voelbaar. Naast het extreem ondergewicht was sprake van een verlaagd vitamine D-gehalte en uitgebleven menstruatie. Afwijkingen waren er verder niet. Het beleid van de kinderarts was er op gericht allereerst het gewicht te doen toenemen. Daartoe is met toestemming van C. sondevoeding gegeven en is om een natuurlijk voedingspatroon te vestigen een stelsel van operante conditionering ingesteld waarbij C. door beloningen geconditioneerd werd voeding tot zich te nemen. Dit stelsel had niet haar instemming. Ook haar lichaamshygiëne is tegen haar zin ter hand genomen en regelmatig is haar rug, waarop zich na jaren bedlegerigheid en nalaten van wassen een dikke korst had gevormd, gewassen. Wanneer C. eind oktober 1998 aangeeft naar huis te willen, en daarin wordt gesteund door de ouders en de heer M., verzet de kinderarts zich hiertegen omdat hij de situatie levensbedreigend acht. Nadat C. op 2 november 1998 niettemin haar wens herhaalde (en daarbij aangaf zelfs bereid te zijn het risico te nemen onderweg te overlijden) en de ouders en de heer M. haar wens bleken te respecteren, heeft de kinderarts meegedeeld een psychiatrisch onderzoek te wensen en de Officier van Justitie te zullen raadplegen. De kinderarts vond het absoluut onverantwoord C. naar huis te laten gaan. De Officier van Justitie heeft de Raad voor de Kinderbescherming ingeschakeld, die bij de Kinderrechter te F. een voorlopige ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing (in het L.) vorderde, welke vordering op 2 november 1998 is toegewezen, voor de duur van drie maanden. Als gezinsvoogdijinstelling is aangewezen de N.. De gezinsvoogd heeft de kinderpsychiater O. ingeschakeld en heeft op 12 november 1998 aan C. en haar ouders een schriftelijke aanwijzing gegeven strekkende tot medewerking aan behandeling in het ziekenhuis en aan het psychiatrisch onderzoek. Op 12 november 1998, na eerder C. bezocht te hebben en ter zitting haar ouders, hun toenmalige raadsman en de heer M. en twee vertegenwoordigers van de N. te hebben gehoord, heeft de Kinderrechter de ondertoezichtstelling en de plaatsing in een

instelling voor crisisopvang gehandhaafd. Het verzoek om voormelde aanwijzing vervallen te verklaren, ingediend namens C. en haar ouders, is door de Kinderrechter in een uitvoerige beschikking d.d. 23 december 1998 afgewezen. Bij beschikkingen d.d. 1 februari 1999 heeft de Kinderrechter de ondertoezichtstelling en de machtiging tot uithuisplaatsing met een jaar verlengd. Deze maatregelen zijn de facto beëindigd in de loop van de maand juli 1999. C. is op 21 juli 1999.uit het ziekenhuis ontslagen. Haar gewicht bedroeg toen 52 kg. Zij verblijft sindsdien thuis. De kinderarts geeft aan dat een vervolgbehandeling met een psychiatrische component (helaas) onmogelijk is gebleken door de opstelling van de ouders en hun medisch adviseur, hetgeen hij betreurt omdat hij het kind graag anders gunde. Op 9 september 1999 heeft de Klachtencommissie L., kennisgenomen hebbend van een zeer omvangrijk door klagers bijeengebracht klachtdossier en zich expliciet beperkend tot een globaal oordeel, de klacht van de ouders en C. over haar behandeling ongegrond verklaard, welke klacht in hoofdzaak was gericht tegen de kinderarts als hoofdbehandelaar. Daarbij heeft de commissie onder meer als haar oordeel uitgesproken dat de kinderarts zich bij voortduring heeft ingespannen om zorg van goede kwaliteit te bieden aan zijn patiënte, en dat de wijze waarop hij dat deed werd ondersteund door vele, door hem in consult geroepen gespecialiseerde artsen en andere deskundigen, van binnen en buiten het ziekenhuis. Aangetekend wordt dat de inhoud van het dossier de indruk wekt dat sprake is van strijd tussen M., adviseur van de familie, en alle deskundigen die niet zijn inzicht over het ziektebeeld van C. delen. 3. De klacht Zakelijk weergegeven komt de klacht erop neer dat de kinderarts jegens C. en haar ouders in de periode van 5 oktober 1998 tot aan haar ontslag uit het L. in F. te kort geschoten is in de zorg die hij in zijn hoedanigheid van arts behoort te betrachten onder meer door niet te handelen conform de WGBO. Een kern binnen de


klacht is dat de kinderarts te gemakkelijk de overstap naar de psychiatrie heeft gemaakt en de behandeling te zeer heeft afgestemd op de door hem aangenomen conversiestoornis. Voorts heeft de kinderarts zich schuldig gemaakt aan foltering van C. door van het begin af aan de behandeling van C. volledig te richten op de psychiatrische diagnose, waardoor onnoemelijk veel onnodig leed en pijn aan C. zijn toegevoegd en haar geestelijke en lichamelijke gezondheid is benadeeld. De kinderarts heeft zeer eenzijdige, onvolledige, ontwijkende informatie verstrekt aan C. en haar ouders en is onvoldoende op vragen ingegaan. In het medisch dossier zijn gegevens die kunnen wijzen op een andere diagnose, weggelaten of verwaarloosd. Gevraagde afschriften uit het medisch dossier zijn zeer traag en pas na heel veel aandringen, verstrekt en bij die verstrekking is de voorwaarde gesteld dat deze niet aan de medisch adviseur van klagers, de heer M. ter inzage mochten worden gegeven. 4. Beslissing in eerste aanleg Voor de weergave van de in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer verwijst het Centraal College naar die beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. Het College is, alles overziende, tot eenzelfde slotsom gekomen als de Klachten-commissie in het L.. De aangeklaagde arts heeft gehandeld zoals vrijwel zeker elke bij zijn patiënt betrokken kinderarts zou hebben gehandeld, en heeft zijn zorgplicht zonder meer serieus genomen. Hij heeft bovendien niet op eigen houtje gehandeld maar tijdig en adequaat zowel het Psycho Sociaal Team van de afdeling kindergeneeskunde van het L. als andere deskundigen erbij betrokken, waarbij zijn aanpak en behandelwijze werden ondersteund. Dat de aangeklaagde arts van het begin af is uitgegaan van een psychiatrische diagnose, is niet alleen een niet waargemaakt verwijt maar ook een stelling die de arts stellig en gemotiveerd heeft ontkracht. Voldoende is komen vast te staan dat de arts is begonnen met een beleid gericht op gewichtstoename, dat pas geleidelijk psychiatrische aspecten meer en meer in beeld kwamen en door

2

andere erbij betrokken specialisten ook met zoveel woorden werden geduid, maar dat een en ander geen aanleiding gaf – en ook niet hoefde te geven – tot een andere aanpak in de fase waarom het hier gaat. Het bij de aanvang der behandeling maken van afspraken acht het College een normale zaak nu kinderen niet zelf kunnen beslissen en tevoren duidelijkheid is geboden terzake van wat de arts gaat doen, hoe het bezoek zal kunnen verlopen e.d. De ernst der situatie waarin C. verkeerde bij opname, rechtvaardigde zeker afspraken zoals die zijn gemaakt, en waarmee de ouders ook hebben ingestemd. Via de insturende, erbij betrokken eerstelijns arts, zal de behandelaar ook wel hebben vernomen dat in het verleden de verhouding van de ouders met de eerstelijns zorg niet probleemloos was verlopen. Het was onder de gegeven omstandigheden heel verstandig tevoren afspraken te maken. Die afspraken waren passend en adequaat. Pas toen zij door de ondertoezichtstelling de regie niet meer hadden, zijn de ouders gaan opponeren. Het beleid van aangeklaagde was – als gesteld – van het begin af aan geheel en uitsluitend gericht op teweegbrengen van gewichtstoename. Dat was ook volgens de deskundige een juist beleid. Het College sluit zich daarbij aan. Dat de kinderpsychiater O. erbij werd gehaald, was terecht en verstandig. Het College stelt vervolgens vast dat de deskundige heeft verklaard – zakelijk weergegeven – dat cerebrale afwijkingen op zich wel kunnen leiden tot een resultaat en toestand als zich voordeed en waarop de behandeling was gericht, maar niet tot de combinatie van klachten als waarvan bij C. sprake was. Ook ter zitting is gebleken dat de ouders niet goed begrijpen wat een conversiestoornis inhoudt en wat daarvan de essentie is, zodat zij – daarin gesteund door hun medisch adviseur – bemoeienis vanuit die diagnose en op niet-somatische basis niet accepteren en blokkeren. Intussen is ook bij het onderzoek naar aanleiding van deze klacht voldoende duidelijk geworden dat de patiënt – onbewust – gebruikt maakt van bepaalde machtsmechanismen en dat dit aan de ouders geheel voorbij gaat. Ook klacht 3 dient te worden verworpen. Daartoe wordt allereerst verwezen naar het vorenstaande. Verder geldt

dat een psychiatrische diagnose, zoals die gaandeweg in beeld kwam, uiteraard gevolgen heeft voor de behandelmethode. C. heeft – helaas – ongetwijfeld pijn gehad, zonder dat dit te wijten is aan de aangeklaagde arts. De omstandigheid dat de verhouding tussen behandelaar en ouders er helaas niet een was van begrip en samenwerking, en de mogelijkheid dat het kind het hierdoor extra moeilijk heeft gehad, kunnen niet aan aangeklaagde worden tegengeworpen. Grief 4 is niet voldoende aannemelijk gemaakt, gemotiveerd ontkend en ook door de inhoud der stukken niet bevestigd, zodat ook deze moet worden verworpen. Zoals al eerder is gesteld, is het behandelbeleid en de aanpak van meet af aan gericht geweest op gewichtstoename, en hoefde dat niet te worden gewijzigd toen een psychiatrische diagnose gaandeweg in beeld begin te komen. Aangeklaagde is heel geduldig geweest en heeft zich correct opgesteld, en heeft er zelfs in bewilligd dat gesprekken op de band werden opgenomen zodat de ouders – die trouwens ook op hun medisch adviseur zouden kunnen terugvallen als zij iets niet goed begrepen, en die ook niet hebben gesteld dat zij aan de arts hebben gevraagd om uitleg die hij vervolgens niet wenste te geven – thuis een en ander nog eens rustig konden herbeluisteren. Dat de aangeklaagde arts de visie van de heer M. niet deelde, en dat dit klachtonderdeel mogelijk juist wordt aangevoerd vanuit die visie, kan aan de aangeklaagde arts niet worden verweten. Klachtonderdeel 5 is ondanks daartoe strekkende uitnodigingen namens de aangeklaagde arts niet nader door klagers geadstrueerd. Met deze constatering moet en kan worden volstaan. Aangeklaagde ontkent gegevens te hebben weggelaten of verwaarloosd. Ten aanzien van klachtonderdelen 6 en 7 volgt het College het verweer van aangeklaagde zodat het klagers nietontvankelijk acht in deze klachtonderdelen. Anders dan klagers menen, heeft de aangeklaagde arts zich goed gekweten van zijn zorgplicht. Het College zal de klacht voorzover het de onderdelen betreft waarover kan worden geoordeeld, dan ook afwijzen.


5. Beoordeling van het hoger beroep 5.1. Voorzover klagers in eerste aanleg niet-ontvankelijk zijn verklaard in de in de laatste alinea van rechtsoverweging 3 genoemde klachtonderdelen heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal College geen aanleiding gegeven tot een ander oordeel dan dat van het College in eerste aanleg. De desbetreffende overwegingen worden overgenomen. 5.2. De deskundige H. heeft onder meer het volgende gerapporteerd, zakelijk weergegeven: Op grond van een zorgvuldige bestudering van het dossier ben ik tot de conclusie gekomen dat er geen reden is om te twijfelen aan de door de kinderarts E. (en met hem door tal van andere artsen) gestelde diagnose ‘conversiestoornis’. Deze diagnose wordt voor een belangrijk deel ‘per exclusionem’ gesteld, namelijk wanneer er geen (adequate) lichamelijke verklaring voor de ziekteverschijnselen wordt gevonden. De diagnose conversiestoornis heeft dan ook in veel gevallen het karakter van een ‘waarschijnlijkheidsdiagnose’. Inderdaad blijkt uit follow-up onderzoek dat bij een aantal kinderen bij wie deze diagnose werd gesteld nadien alsnog een lichamelijke oorzaak werd vastgesteld. De kans daarop is evenwel kleiner wanneer er sprake is van positieve symptomen, waarmee gedoeld wordt op verschijnselen die de grenzen van wat fysiologisch verwacht mag worden overschrijden, resp. wanneer er sprake is van inconsistenties in de symptomatologie. In de voorliggende casus is een aantal van de hiervoor beschreven elementen herkenbaar. De symptomen van C. ontwikkelen zich in aansluiting op een accident, waarbij zij wordt getroffen door een gymnastiekmat waarvan het gewicht afwisselend 50 kg [bijv. brief van de heer M. d.d. 9 november 1998 aan de arrondissementsrechtbank F., sector Familie- en Jeugdrecht] dan wel 100 kg [bijv. brief van de heer M. aan bureau P. 23 augustus 1997] bedraagt. Uit de in het dossier niet geheel consistente beschrijving van het accident heb ik begrepen dat de mat haar heeft geraakt ter hoogte van de lumbale wervelkolom. Het lijkt vast te staan dat zij niet bewusteloos is geweest. Er zijn geen redenen om te veronderstellen dat het accident als zodanig ern-

3

stig was. Er werd op een scan ‘mogelijk een fissuurtje gevonden’ van een der lendenwervels (brief van de heer M. d.d. 3 maart 1993 aan Q.). De gegevens over de ontwikkeling van C. voorafgaande aan het ongeval geven het beeld van een zich normaal ontwikkelend meisje. Ik plaats daarbij twee kanttekeningen. In de eerste plaats zijn er aanwijzingen dat er sprake was van problemen in het sociale functioneren op school. De heer M. merkt in zijn brief van 3 maart 1993 aan Q. op: ‘C. voelde zich op de school niet thuis en de laatste tijd voor het ongeval nog minder. Er was een meisje uit het Westen gekomen (...) die rustig aan C. vroeg of zij wel wist wat een condoom was, hetgeen C. raar vond. Op school hecht men waarde aan video’s, C. niet. C. houdt ook niet [van] prestatiesport.’ (...) ‘C. en ook haar ouders vinden dat de aandacht die de school voor haar heeft na het ongeval minimaal tot negatief is. Kaartjes worden niet gestuurd. Het broertje van C. kon deze sfeer niet goed aan en is naar een andere school verhuisd, waar zijn prestaties verbeterden.’ In zijn brief van 23 augustus 1997 aan bureau P. schrijft de heer M.: ‘Op de basisschool was ze de beste van de klas waarmee zij wel eens gepest werd (...). Zelfs was het zo dat een van de kinderen boos werd toen C. het hoogste cijfer kreeg. School was daardoor niet altijd een onverdeeld genoegen. Ze ging naar haar ouders aangaven ‘niet graag en ook niet met tegenzin naar school’.’ In dezelfde brief maakt de heer M. melding van de opvatting van het schoolhoofd ‘dat hij C. te geïsoleerd vond en haar, toen ze pony ging rijden, aanraadde een gezelschapssport te kiezen. Hij had de indruk dat ze wat meer met andere kinderen moest omgaan.’ Mijn tweede kanttekening bij de gegevens over de ontwikkeling van C. betreft de vermelding (in produktie 2 van het Verweerschrift in beroep) (onder punt 8) van een ‘C. vóór het gymnastiekongeval overkomen verkeersongeval’. Een beschrijving van dit verkeersongeval ben ik elders in de stukken niet tegengekomen. Het is mij dan ook niet mogelijk te beoordelen of dit verkeersongeval voor haar ontwikkeling, resp. voor de ziektegeschiedenis betekenis heeft gehad. Of er sprake is geweest van een ziektemodel is niet met zekerheid op te

maken uit de stukken. De heer M. schrijft evenwel in zijn brief van 3 maart 1999 aan collega O.: ‘De wegrakingen [van C.] zijn voor ouders een nachtmerrie. Ze hebben hetzelfde in de naaste kennissenkring meegemaakt. Een jonge vrouw overleed, nadat ze aanvankelijk na een whiplash (...) wegrakingen van korte duur had. Ze werd gezien door een van de neurologen van L. die de toestand bagatelliseerde. De vrouw raakte in coma en overleed zonder dat een verklaring gegeven kon worden. Het is dit beeld dat hen achtervolgt (...).’ Het is niet relevant of deze beschrijving een adequate beschrijving biedt van een reële gebeurtenis. Van belang is dat de ouders kennelijk dit beeld voor ogen hebben (gehad), en dat C. het verhaal waarschijnlijk kende. Het is heel wel denkbaar dat deze casus de betekenis heeft van een ‘ziektemodel’. De secundaire ziektewinst die C. aan haar ziekte ontleende was enorm. Feitelijk draaide het leven van haar ouders sinds het accident in toenemende mate exclusief om de zorg voor C.. Al in juni 1992 werd in het medisch dossier van het R. de volgende informatie van de (toenmalige) huisarts genoteerd: ‘C. regeert het hele huishouden: niemand mag op bezoek. Geen TV/geen radio. Broer fleurt nu op! Wordt thuis losgelaten. Leraar moet na 10 sec. de deur uit. Altijd erg bezorgd. Bij kou (?) mochten ze al niet buiten.’ Aan C. werd na het ongeval nog nauwelijks enige eis gesteld. Als gevolg van haar symptomen was zij in haar functioneren passief, en afhankelijk van derden (ze was zelfs incontinent voor faeces en urine) en werd dag en nacht verzorgd. Ze heeft de school niet meer bezocht. Het gezin is verhuisd en de vader heeft zijn baan opgegeven, dit alles in relatie met haar ziekte. Het is niet vergezocht om te veronderstellen dat ook de strijd die haar ouders (en later zij zelf) op tal van fronten voer(d)en deel uitmaakt van de ziektewinst: het kan haast niet anders of het geeft een gevoel heel bijzonder te zijn. C. leek niet te lijden onder haar ziekte. K. heeft het (in zijn rapport in 1996) treffend geformuleerd: ‘Inmiddels is er een niet te doorbreken situatie ontstaan in een hecht en gesloten gezin, geconcentreerd rond de zorg voor een ernstig invalide, doch blijmoedige en


dankbare dochter. Het is mijn indruk dat alle ‘arrangementen’ strekken tot consolidering van deze situatie, terwijl andere initiatieven en impulsen worden buitengesloten.’ Tenslotte wil ik aandacht schenken aan de opvatting van de conversie als ’claim op ziekte, waarvan de aanwezigheid niet kan worden bevestigd. De claim wordt versterkt indien er sprake is van een bondgenoot die behulpzaam is bij het bevorderen van de ziekte, bijvoorbeeld een arts.’ In het dossier tref ik geen overtuigende argumenten voor een somatische oorzaak van de uitgebreide symptomatologie van C.. Er is evenwel sprake van een massale claim van de ouders en van C. dat zulks wel het geval is. De ouders hebben daarin in de heer M. (tenminste) een bondgenoot gevonden. In mijn loopbaan werd ik meerdere malen geconfronteerd met artsen die zich (om uiteenlopende redenen) sterk identificeerden met een patiënt. Soms werden daarbij de grenzen van professionaliteit en/of collegialiteit overschreden. Ik kan mij niet herinneren ooit eerder een arts te hebben meegemaakt die zich in gevallen van vergelijkbare aard zozeer identificeerde met een patiënt als kennelijk het geval is bij de heer M. in zijn bemoeienis met C. en haar gezin. Hij sloot in zijn beschouwingen nauw aan bij de terughoudendheid van het gezin om een niet-somatische oorzaak van de ziekte van C. in overweging te nemen. Overigens wordt deze terughoudendheid over het algemeen gevonden in gezinnen met een kind dat lijdt aan een conversiestoornis. Op basis van de beschikbare gegevens bestaat mijnerzijds geen reden om te twijfelen aan de juistheid van de diagnose conversiestoornis. Toen de kinderarts het meisje opnam in het ziekenhuis verkeerde zij in een cachectische toestand. Hij heeft direct diagnostische handelingen verricht om – naast de kaakklem – mogelijke andere oorzaken van het extreme ondergewicht van C. vast te stellen. Hij heeft tal van consulenten geraadpleegd (o.a. op het gebied van de kinderneurologie, de kinderen jeugdpsychiatrie en de oogheelkunde). Op het gebied van de kinderneurologie en van de kinderpsychiatrie zijn zelfs meerdere consulenten geraadpleegd. Er zijn tal van veelal geavanceerde

4

specialistische onderzoeken verricht, waarvan de resultaten kritisch zijn beoordeeld. Geen van deze onderzoeken heeft objectiveerbare afwijkingen aan het licht gebracht, die de massale symptomatologie van C. zouden kunnen verklaren. Op deze wijze heeft collega E. de mogelijkheid dat er sprake is van een lichamelijke aandoening, op systematische wijze minder waarschijnlijk gemaakt, resp. naar vermogen uitgesloten. Van grote betekenis is dat de kinderarts van meet af aan een tweesporenbeleid heeft uitgezet: hij heeft tegelijkertijd aandacht geschonken aan potentiële somatische en psychologische determinanten. Dat is het algemeen aanvaarde beleid indien een conversiestoornis een prominente plaats inneemt in de differentiaaldiagnose. In het dossier is een groot aantal positieve symptomen beschreven in de zin van inconsistenties tussen de gerapporteerde klachten en de bevindingen bij onderzoek. De tijdens de opname waargenomen inconsistenties zijn in een bijlage bij het dossier weergegeven. Ook andere rapporten bevatten hiervan tal van beschrijvingen. Ik geef slechts een enkel voorbeeld. De neuropsycholoog R. constateerde in 1996 dat ‘de onderzoeksbevindingen [van een neuropsychologisch onderzoek van C.] op diverse punten inconsistent waren.’ Ik wijs op de beschrijving die collega K. in 1996 gaf van o.a. de cognitieve beperkingen: de presentatie van onwetendheid van C. ‘is (...) niet in overeenstemming met de feiten en gebeurtenissen die zij mij meedeelt tijdens het gesprek, met name wanneer deze terloops aan de orde komen en er geen sprake is van een testsituatie. Onderzochte gedraagt zich ook niet als iemand voor wie elke dag volstrekt nieuw is en met een geheugenhiaat van vele jaren achter zich.’ Ik verwijs naar de brief van collega S. d.d. 21 december 1998 aan de kinderarts, waarin hij beschrijft dat C. ventraal een sensibiliteitsstoornis aangeeft ter hoogte van Th. 10 en dorsaal ter hoogte van Th. 12. Hij beschrijft ook de inconsistentie in de volgbewegingen van de ogen. Ik verwijs tenslotte naar de brief van collega T. aan de kinderarts d.d. 25 maart 1999. Collega T. beschrijft o.a. dat C. een wisselende hypaesthesie c.q. hypalgesie aangeeft in de trigeminus 2e tak

beiderzijds, waarbij niet helemaal de bekende grenzen worden aangegeven. Aan de linker arm geeft zij een hypaesthesie en hypalgesie aan, die niet duidelijk dermatoom gebonden zijn. Ik vind in het dossier geen aanwijzingen dat de kinderarts relevante gegevens die niet in de diagnose pasten heeft genegeerd. De kinderarts heeft na opname van C. een behandeling ingesteld die primair was gericht op de gewichtstoename van C.. De noodzaak daarvan was evident: er was sprake van een zo laag gewicht dat gevreesd werd voor haar leven. Terzijde wil ik opmerken dat de kinderarts vaststelde dat er sprake was van anorexie, daarmee verwijzend naar een symptoom, niet naar het syndroom anorexia nervosa. Hij heeft geconcludeerd dat de interactie tussen ouders en kind interfereerde met het herstel van C. en om die reden besloten tot een gedragstherapeutisch beleid, waarbij frequentie en duur van bezoeken afhankelijk werden gesteld van de gewichtstoename. De effectiviteit van een dergelijk gedragstherapeutisch protocol bij de behandeling van conversie is niet aangetoond, maar er bestaat nu eenmaal geen empirisch gefundeerde behandeling van de conversiestoornis bij kinderen en adolescenten. Gedragstherapeutische technieken worden evenwel beschouwd als ‘important in the treatment of somatoform disorders’ (Fritz et al., 1997). Het beleid dat door de kinderarts, in overleg met het psychosociaal team, is vastgesteld had ten doel de secundaire ziektewinst te reduceren, een gangbare maatregel om de behandeling van de conversiestoornis mogelijk te maken. Het beleid kan mijns inziens onder de gegeven omstandigheden als adequaat worden beschouwd. Toen C. en haar ouders wilden dat zij terugkeerde naar huis ontstond er voor de kinderarts een conflict van plichten, aangezien hij van mening was dat beëindiging van de ziekenhuisopname, resp. het vervoer naar huis het gevaar van een levensbedreigende situatie met zich meebrachten. Hij heeft vastgesteld dat noch de ouders, noch C. in staat waren tot een redelijke waardering van haar belangen terzake. Hij heeft er mijns inziens terecht voor gekozen om contact op te nemen met de officier van justitie. Dat leidde – na bemoeienis


met de Raad voor de Kinderbescherming – tot de beslissing van de kinderrechter om een Voorlopige Ondertoezichtstelling uit te spreken, die later werd omgezet in een OTS voor de duur van drie maanden (deze OTS werd later opnieuw verlengd). De verslaglegging in het dossier heeft mij ervan overtuigd dat de kinderarts zich ten zeerste heeft ingespannen om C. en de ouders het doel van de behandeling uit te leggen. Dat was geen eenvoudige opgave, omdat de ouders vanaf het ongeval van C. een niet-somatische oorzaak voor haar ziekte uitsloten en feitelijk niet openstonden voor een andere verklaring voor haar ziekte dan een somatische. Het is moeilijk om steun te vinden voor een beleid als er geen overeenstemming bestaat over de oorzaak van de ziekte. Dat is ook de reden waarom bijvoorbeeld in geval van een conversiestoornis bij kinderen psychotherapie lang niet altijd zinvol is: deze komt het kind en het gezin irrelevant voor (Fritz et al., 1997). Ik kan mij dan ook goed voorstellen dat de ouders het gevoel hebben gehad dat de informatieverschaffing niet transparant was, ook al spande de kinderarts zich in zijn visie naar vermogen toe te lichten. Het is bekend dat ouders van een kind met een conversiestoornis in een aantal gevallen niet rusten voor zij een (para-)medicus vinden die een somatische verklaring geeft voor de symptomen. De ouders vonden zo iemand in de persoon van de heer M. die telkens somatische verklaringen aandroeg voor de symptomen en met opvallende hardnekkigheid de werkwijze van onder andere de betrokken artsen bekritiseerde en hun conclusies aanvocht. Het ziekteverloop van C. is weliswaar niet geheel identiek met de door Meadow in zijn artikel met de titel Mothering to death beschreven gevallen, maar er zijn naar mijn oordeel voldoende parallellen om te rechtvaardigen dat de kinderarts aandacht schonk aan deze publicatie. Ik doel hierbij overigens niet alleen op de informatie uit de psychiatrische rapportage (bijv. het rapport van K.), maar ook op zijn eigen waarnemingen en die van de vele consulenten. Zelf heb ik, mede op grond van mijn klinische ervaring, opgemerkt dat bij een aanzienlijk aantal kinderen de

5

prognose van een conversiestoornis ongunstig, of zelfs erg ongunstig is. U. heeft er overigens al in 1986 op gewezen dat conversie kan leiden tot functieverlies en dat er een levensbedreigende situatie kan ontstaan. Gegeven het idiosyncratische karakter van de in de aangehaalde literatuur beschreven gevallen is de overeenkomst in alle gevallen maar gedeeltelijk. Uit de stukken leid ik af dat C. instemde met de sondevoeding. Het lijkt mij onwaarschijnlijk dat zij zou instemmen met het gedragstherapeutische protocol waartoe de kinderarts in overleg met het psychosociale team besloot: anders dan de sondevoeding vormde het gedragstherapeutische beleid een aantasting van de secundaire ziektewinst. Zij kon haar belangen terzake evenwel onvoldoende overzien. De kinderarts heeft naar mijn oordeel het gedragstherapeutische protocol op redelijke wijze gehanteerd. De effectiviteit van gedragstherapeutische protocollen is nu eenmaal verbonden met het consequent doorvoeren daarvan. Dat hij besloot tot het regelmatig, voorzichtig wassen van de rug komt mij, mede gegeven de zeer slechte lichamelijke conditie van C., gerechtvaardigd voor. De pijn aan de rug, door hem opgevat als een somatoforme stoornis, vormde daarvoor mijns inziens geen contra-indicatie. Het is gebruikelijk om met symptomen van conversie respectvol, maar met een zekere nuchterheid om te gaan. De vraag of de kinderarts tijdens de opname van patiënte op professionele wijze – zoals van een algemeen kinderarts verwacht mag worden – heeft gehandeld, beantwoord ik bevestigend. De kinderarts werd geconfronteerd met een ongewone, zeer gecompliceerde casus. Hij heeft, voor zover ik mij een oordeel daarover mag aanmatigen, op het gebied van de kindergeneeskundige diagnostiek en behandeling gedaan wat verwacht mag worden. Hij heeft daarbij tal van consulenten geraadpleegd. Hij heeft van meet af aan aandacht geschonken aan mogelijke somatische en psychologische determinanten van de ziekte van C.. Hij heeft er, toen hij voor het moeilijke dilemma stond of hij al dan niet de officier van justitie moest informeren, in het belang van de aan zijn zorgen toevertrouwde patiënte voor gekozen om de zwijgplicht te

doorbreken. Zijn keuze was mijns inziens terecht. Hij heeft zich daarbij ongetwijfeld gerealiseerd dat zijn besluit mogelijk vergaande gevolgen voor hem zelf zou hebben. Hij heeft de conversiesymptomen consequent als zodanig benaderd, dat wil zeggen niet als symptomen in het kader van een nagebootste stoornis. De kinderarts heeft zich ten uiterste ingespannen voor een adequate behandeling van C. in vervolg op de ziekenhuisopname. Met zijn beoordeling dat de situatie thuis een bedreiging vormde voor haar ontwikkeling sloot hij aan bij de hierboven geciteerde conclusie van K. dat er sprake was van een ‘gecompliceerde en pathologische verwerking van het ongeval in de interactie met het directe milieu.’ 5.3. Het Centraal College neemt deze oordelen van de deskundige over en maakt deze tot de zijne. De kinderarts heeft, geconfronteerd met een patiënte in een levensbedreigende toestand, terecht als eerste prioriteit gesteld haar lichaamsgewicht op een aanvaardbaar peil te brengen. Het daartoe ingestelde beleid van sondevoeding en operante conditionering heeft doeltreffend gewerkt en de kinderarts heeft bewerkstelligd dat C. een en ander heeft overleefd. Dat zij slechts heeft ingestemd met de sondevoeding en niet met het stelsel van operante conditionering en ook niet met het regelmatig wassen van haar rug, waarop zich na jaren van bedlegerigheid en achterwege laten van wassen een dikke korst had gevormd maakt niet dat de kinderarts verweten kan worden gehandeld te hebben in strijd met de bepalingen in het Burgerlijk Wetboek omtrent de geneeskundige behandelingsovereenkomst. In de door de kinderarts aangetroffen levensbedreigende toestand prevaleert de noodzaak van ingrijpen boven het vereiste van toestemming van de jeugdige patiënt. Naar het oordeel van het Centraal College heeft de kinderarts in dezen een medisch alleszins verantwoord beleid gevoerd, zodat reeds daarom geen sprake kan zijn van foltering. De kinderarts heeft van meet af aan een tweesporenbeleid gevoerd en tegelijkertijd aandacht geschonken aan potentiële somatische en psychologische determinanten. Dat is het algemeen aanvaarde beleid indien een conversiestoornis een prominente


plaats inneemt in de differentiaal diagnose. De klacht dat de kinderarts te gemakkelijk de overstap naar de psychiatrie heeft gemaakt en de behandeling te zeer heeft afgestemd op de door hem aangenomen conversiestoornis is, gelet op de uitvoerige, hierboven door de deskundige opgesomde, somatische diagnostiek en raadpleging van diverse consulenten, volkomen ongegrond. Ook de klacht dat de kinderarts zeer eenzijdige, onvolledige, ontwijkende informatie heeft verstrekt aan C. en haar ouders is niet gegrond. Weliswaar zijn niet steeds alle inconsistenties uitvoerig besproken, maar de terughoudendheid die de kinderarts hiermee heeft betracht had een geoorloofd therapeutisch doel. 5.4. De slotsom is dat de kinderarts op een deskundige, gewetensvolle en toegewijde wijze, in moeilijke omstandigheden, C. heeft behandeld en haar vanuit een voor haar levensbedreigende toestand heeft begeleid tot het verantwoord was haar uit het ziekenhuis te ontslaan. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen. Op gronden aan het algemeen belang ontleend bepaalt het Centraal College op de voet van artikel 71 Wet BIG dat deze beslissing zal worden gepubliceerd. 6. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: – verwerpt het beroep; – bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. H.S. Pruiksma, mr. M.J.F. Zeven-Postma, leden-juristen, dr. G. Derksen-Lubsen, prof.dr. P.P.G. Hodiamont, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 10 september 2002, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

6

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Recommend Documents