STAATSCOURANT
Nr. 501 13 januari 2009
Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.
Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer 2007/161 van: C., wonende te D., appellant, klager in eerste aanleg, gemachtigde: prof. mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle, tegen A., internist, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.
1. Verloop van de procedure C. – hierna te noemen klager – heeft op 21 december 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. – hierna te noemen de internist – een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 januari 2007, onder nummer 216/05, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de internist voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klager is van die beslissing voorzover zijn klacht ongegrond is verklaard tijdig in hoger beroep gekomen. De internist heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Klager heeft een door H., internist, emeritus hoogleraar aan de N.-Universiteit te O., opgesteld deskundigenrapport overgelegd. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak 2007/114 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 25 september 2008, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door prof. mr. J.G. Sijmons voornoemd, en de internist, bijgestaan door mr. E.J.C. de Jong. Tevens waren ter terechtzitting aanwezig E., broer van klager en F., de schoonzus van klager. G., eveneens broer van klager, is hoewel behoorlijk uitgenodigd, niet ter terechtzitting verschenen. Als getuige-deskundige is gehoord H. voornoemd, die in handen van de voorzitter de belofte heeft afgelegd. Prof. mr. J.G. Sijmons heeft een pleitnota overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft voor zover in hoger beroep van belang aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. ‘2. DE FEITEN Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en op grond van hetgeen ter zitting naar voren is gekomen, dient – voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht – van het volgende te worden uitgegaan. Op 21 maart 2005 consulteerde de patiënte haar huisarts, I., in verband met eenzijdige hoofdpijn, kaakpijn en vermoeidheid. De huisarts onderzocht de patiënte en liet haar bloed onderzoeken. Op 23 maart bleek uit dit onderzoek dat de BSE (bezinkingssnelheid erythrocieten) te hoog was. De huisarts vermoedde dat er sprake was van Arteriitis Temporalis (hierna te noemen: A.T.) en nam contact op met verweerder. Verweerder gaf aan de patiënte de volgende dag te zullen onderzoeken en eventueel een biopsie te laten verrichten. Verweerder adviseerde de huisarts om alvast 60 mg per dag Prednison voor te schrijven. Op 24 maart 2005 bezocht de patiënte verweerder. Verweerder onderzocht de patiënte en liet bloed afnemen. Op 25 maart 2005 werd in zijn opdracht bij de patiënte een biopt uit de arterie temporalis genomen. Daarna zag verweerder de patiënte op 30 maart en op 5 april. Op laatstgenoemde datum werd opnieuw bloed afgenomen. Vervolgens zag verweerder de patiënte op 21 april 2005. Zij gaf toen klachten m.b.t. haar linker oog aan. Verweerder verwees de patiënte naar oogarts J. Dezelfde dag heeft verweerder de resultaten van J.-’s onderzoek van de patiënte met J. besproken. Tussen 16 en 26 april 2005 ging de visus van de patiënte achteruit, eerst aan één oog, daarna aan beide ogen. Op 25 april 2005 is de patiënte nog, op verzoek van een broer van klager, onderzocht door het K. Op 27 april 2005 is de patiënte opgenomen in het L., afdeling interne geneeskunde. Op 13 mei 2005 is de patiënte uit genoemd ziekenhuis ontslagen. Zij was toen volledig blind. 3. DE KLACHT Klager verwijt verweerder – zakelijk weergegeven – dat hij de patiënte in de periode van 24 maart 2005 tot 13 mei 2005 onzorgvuldig heeft behandeld c.q. medische behandeling heeft onthouden totdat zij (op 26 april 2005) geheel blind is geworden, doordat hij: a. de behandeling met Prednison niet heeft verlengd en niet opnieuw een biopt heeft laten onderzoeken b. de patiënte niet eerder naar een oogarts heeft verwezen, op uiterlijk 5 april 2005 c. niet een zorgvuldige analyse van de medische onderzoeken heeft verricht en
1
Staatscourant 2009 nr. 501
13 januari 2009
d. niet uiterlijk 21 april 2005 een Prednisonkuur heeft voorgeschreven. 4. HET VERWEER Het verweer komt er – zakelijk weergegeven – op neer dat verweerder van oordeel is dat hem met betrekking tot zijn (niet) handelen geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. 5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE 5.1 Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 5.2 Het College stelt voorop dat zowel uit het medisch dossier als uit de behandeling ter zitting is gebleken dat verweerder een terzake kundig specialist is, die zeer betrokken is bij zijn patiënten. Ook in het onderhavige geval heeft hij de zaak direct ernstig genomen en heeft hij patiënte binnen een dag laten komen en onderzocht. Ook daarna heeft hij steeds voor voldoende voortgang gezorgd en heeft hij patiënte in een tijdsspanne van een maand ten minste vier keer gezien. Het door klager gemaakte verwijt dat hij naderhand zaken heeft bijgeschreven in het dossier, zonder dat zichtbaar te hebben gemaakt, is, zoals verweerder terecht aangeeft, feitelijk niet gebleken en onnodig grievend. Ook het verwijt dat bewust op 27 april 2005 of nadien geen tweede biopt is genomen en onderzocht om te voorkomen dat de oorzaak van de blindheid zou komen vast te staan, is niet op feiten gebaseerd. Verweerder heeft terecht aangegeven dat hij in die periode zelf niet meer bij patiënte betrokken was en dat bovendien op dat moment patiënte feitelijk al geheel blind was, zodat een biopsie geen zin meer had. 5.3 Uit het gehele ziektepatroon, zoals zich dat in de periode 23 maart tot en met 27 april 2005 heeft voltrokken, kan naar het oordeel van het College worden afgeleid, dat patiënte naar alle waarschijnlijkheid geleden heeft aan A.T. De plotselinge hoofdpijn, die ook nadien bleef aanhouden, de verdikte slagaders bij de slaap, de pijn aan de kaken, zoals door de huisarts werd geconstateerd, de sterk verhoogde bloedbezinking en de nadien opgetreden snelle afname van de visus aan beide ogen, totdat algehele blindheid optrad en niet in de laatste plaats de leeftijd van de patiënte, zijn verschijnselen die nu eenmaal allemaal in die richting leiden. Dat de uitslag van het biopt negatief was doet daar niet aan af. Het is nu eenmaal een bekend gegeven dat een dergelijk onderzoek negatief kan zijn, hoewel een patiënte toch A.T. heeft. Een van de redenen van een dergelijke negatieve uitslag kan zijn gelegen in het feit dat het onderzochte stukje weefsel aan de korte kant was. Volgens ‘Up to date’, zoals overgelegd bij repliek, op pagina zeven moet onder deze omstandigheden worden uitgegaan van A.T. Verweerder heeft dat op zich ook niet betwist. Het voorgaande betekent dat verweerder naar alle waarschijnlijkheid de juiste diagnose heeft gemist. Op zich zelf genomen maakt dat de klachten echter nog niet gegrond. Ook artsen mogen immers fouten maken. Zoals hiervoor overwogen gaat het er in deze procedure om of verweerder is gebleven binnen de grenzen wat van een redelijk vakbekwaam internist onder de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. In dit licht bezien oordeelt het college als volgt ten aanzien van de verschillende klachtonderdelen. Ten aanzien van klachtonderdeel a 5.4 Standpunt klager: De huisarts had Prednison voorgeschreven voor 5 dagen. Op 27 maart had de patiënte de laatste inname van Prednison. Dit heeft zij verweerder verteld bij haar bezoek aan hem op 30 maart. Verweerder achtte voortzetting van de behandeling met Prednison niet nodig. Op dat moment was de uitslag van het onderzoek van het op 25 maart afgenomen biopt echter nog niet bekend. Pas op 5 april 2005 was de uitslag van dat onderzoek bekend. Tot die tijd bestond dus nog verdenking op A.T. Zeker omdat deze aandoening, als die niet wordt behandeld, blindheid kan veroorzaken was verdere behandeling met Prednison geïndiceerd tot ten minste 5 april. Bovendien had de 5 dagen geduurde behandeling met Prednison positief effect opgeleverd: de aanvankelijk hoge BSE was gedaald van 90 mm op 24 maart, naar 55 mm op 30 maart. Ook was de hoofdpijn afgenomen. Klager vindt dat nadat de uitslag van het onderzoek van het biopt bekend was, voor de zekerheid een tweede biopt, van een groter stukje weefsel, moest worden genomen voor onderzoek. 5.5 Standpunt verweerder: Verweerder heeft de patiënte op 24 maart onderzocht en bloed laten afnemen. De patiënte ontkende desgevraagd de voor A.T. kenmerkende pijn in de kaken met kaakclaudicatio. Om te onderzoeken of er niettemin sprake was van A.T. heeft verweerder op 25 maart 2005 een biopt uit de arteria temporalis laten nemen. De uitslag van het onderzoek van het biopt was volgens hem al op 30 maart bekend. Hij had de uitslag telefonisch doorgekregen als een voorlopig oordeel. Omdat het hier nog niet om een schriftelijke uitslag ging heeft hij dit niet
2
Staatscourant 2009 nr. 501
13 januari 2009
aan patiënte en een van haar zoons, die haar toen begeleidde, verteld. Het onderzoek wees uit dat er geen aanwijzingen waren voor A.T. Verweerder hoorde op die dag van de patiënte dat de huisarts voor 5 dagen Prednison had voorgeschreven en dat de patiënte dus twee dagen eerder haar laatste inname van Prednison had. Omdat hem niet duidelijk was welke medicijnen patiënte slikte heeft hij haar gevraagd op 5 april daaropvolgend terug te komen en om dan alle medicijnen, die zij slikte mee te nemen. Het op dat moment (30 maart) opnieuw voorschrijven van Prednison leek, gelet op de uitslag van het biopt, niet nodig en zelfs contra geïndiceerd, vanwege de bijwerkingen en de mogelijkheid van het verdoezelen van onderzoeksgegevens. Wel heeft verweerder toen nader onderzoek aangevraagd naar de oorzaken van de verhoogde BSE. Hiertoe heeft hij een verder bloedonderzoek en radiologisch onderzoek ingezet. Gelet op de uitslag van het onderzoek van het biopt en het bloedonderzoek heeft verweerder ook op 5 april 2005 besloten geen Prednison meer voor te schrijven. Hij vond dat het middel weinig effect had gehad, niet langer geïndiceerd was en bijwerkingen heeft. Hij heeft toen eerst ingezet op verder onderzoek om een aantal andere mogelijke oorzaken van de hoofdpijn uit te sluiten zoals de ziekte van Kahler. 5.6 Oordeel deskundigen: De deskundigen spreken elkaar op dit punt tegen. De deskundige M. is, kort weergegeven, van mening dat het niet onbegrijpelijk is dat verweerder in deze fase van zijn onderzoek niet is overgegaan tot het opnieuw voorschrijven van Prednison. De deskundige H. daarentegen is van oordeel dat verweerder, gelet op de aanwijzingen die in de richting van A.T. wezen, wel direct, in feite – blind – Prednison had dienen voor te schrijven. 5.7 Het College overweegt het navolgende: In zijn verweerschrift zegt verweerder dat de uitslag van het biopt op 5 april bekend was, in zijn dupliek, en vervolgens ook ter zitting, echter dat hij de uitslag al op 30 maart kende. Het medisch dossier is niet erg duidelijk in dit opzicht. Volgens het onderzoek van de P.A. (productie 1 bijlage 2 pag. 11) was de uitslag van het onderzoek van het biopt bekend op 25 maart, de datum van antwoord 4 april en de datum autorisatie 5 april. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat verweerder ter zitting niet de waarheid heeft gesproken, zodat daarvan zal worden uitgegaan. Naar het oordeel van het College kon verweerder op 30 maart en op 5 april 2005 besluiten om de behandeling met Prednison niet te verlengen en om niet opnieuw biopsie te laten verrichten. Anders dan bij de huisarts was aangegeven klaagde patiënte kennelijk toen niet over kaakpijn. Ook bleek op 5 april de hoofdpijn te zijn verschoven van de linkerslaap naar het midden van het hoofd. Hoewel een andere keuze naar het oordeel van het College op dat moment heel wel denkbaar was geweest (de bloedbezinking bleek op 30 maart bijvoorbeeld wel degelijk niet onaanzienlijk te zijn verminderd hetgeen een aanwijzing kon zijn dat de Prednison werkte) kan niet gezegd worden dat de keus van verweerder voor het eerst uitsluiten van andere mogelijkheden, in strijd was met de professionele standaard. Op zich zelf was het niet zondermeer onmogelijk dat de hoofdpijn een andere oorzaak had dan A.T. En op zich zelf is het begrijpelijk om gedurende de periode van nader onderzoek geen Prednison voor te schrijven om de onderzoeksresultaten niet te beïnvloeden. Dit onderdeel van de klacht is daarom ongegrond. Ten aanzien van klachtonderdeel b 5.8 Standpunt klager: Omdat A.T. blindheid kan veroorzaken is naar de mening van klager oogonderzoek in een vroeg stadium geïndiceerd. 5.9 Standpunt verweerder: Zowel op 30 maart als op 5 april heeft verweerder naar de visus van de patiënte gevraagd. Zij heeft toen geen klachten daarover aangegeven. Omdat verweerder inmiddels A.T. had uitgesloten, vond hij geen aanleiding de patiënte naar een oogarts te verwijzen. Eerst op 21 april 2005 meldde de patiënte dat zij slecht zag met het linker oog. Verweerder heeft er voor gezorgd dat zij dezelfde dag door oogarts J. werd gezien. Deze heeft zijn bevindingen, tevens op dezelfde dag met hem, verweerder besproken. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde: exsudatieve maculadegeneratie links. Ook de oogarts achtte A.T. niet aannemelijk. 5.10 Oordeel deskundige: De deskundige M. acht het handelen van verweerder op dit punt gerechtvaardigd, nu er immers op dat moment geen visusverlies was opgetreden. 5.11 Het College is met verweerder van oordeel dat er noch op 30 maart, noch op 5 april 2005 reden was om patiënte naar een oogarts te verwijzen nu zij immers ondanks vragen daarnaar door verweerder aangaf geen last van visusverlies te hebben. Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond. Ten aanzien van klachtonderdeel c 5.12 Standpunt klager: Volgens klager had verweerder op uiterlijk 5 april geconstateerd kunnen hebben dat de door de huisarts voorgeschreven Prednison effect had gehad. De patiënte was erdoor opgeknapt en de BSE-waarde was gedaald.
3
Staatscourant 2009 nr. 501
13 januari 2009
5.13 Standpunt verweerder: Volgens verweerder had de Prednison in de 5 dagen waarin het gebruikt was, te weinig effect had gehad om ermee door te gaan in weerwil van de contra-indicaties die hij onder a heeft genoemd. De hoge BSE-waarde kon allerlei oorzaken hebben. 5.14 Oordeel deskundige: De deskundige M. deelt op dit punt de mening van verweerder. De deskundige daarentegen heeft aangegeven dat verweerder de uitslag van de biopsie in die zin had moeten begrijpen dat A.T. niet was uitgesloten, terwijl bovendien de BSE-waarde was gedaald. 5.15 Het College deelt zoals hiervoor vermeld het standpunt van verweerder dat het totaal van de verschijnselen die hij aantrof bij patiënte in die periode hem kon doen besluiten om eerst een aantal andere onderzoeken te verrichten ten einde een aantal andere mogelijkheden van de hoofdpijn uit te sluiten. Dat hij onder die omstandigheden het gelaten heeft bij de eerste analyse van het bloedonderzoek en de uitslag van de biopsie valt daarom te billijken. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. Ten aanzien van klachtonderdeel d 5.16 Standpunt klager: Verweerder heeft nagelaten om uiterlijk 21 april een behandeling met Prednison voor te schrijven. Op die dag heeft de patiënte niet alleen verlies van haar gezichtsvermogen aangegeven, maar ook hoofdpijn. Over de uitslag van het bloedonderzoek van 5 april, waaruit bleek dat de BSE intussen was opgelopen tot 77 mm. heeft verweerder opgemerkt dat ouderen altijd wel ergens een ontsteking hebben en dus een verhoogde BSE. Op 27 april 2005 bestond er kennelijk wel aanleiding Prednison voor te schrijven. Hierop heeft verweerder aan klager aangegeven dat dit ‘voor de zekerheid’ is gebeurd, gelet op de (telefonische) presentatie van de huisarts aan de specialist. 5.17 Standpunt verweerder: Ook op 21 april bestond er volgens verweerder geen aanleiding alsnog Prednison voor te schrijven. Hij heeft de patiënte wegens verlies van haar gezichtsvermogen naar een oogarts verwezen. Ook de oogarts zag geen reden Prednison voor te schrijven. Voor beiden stond voldoende vast dat er geen sprake was van A.T. Ook uit een onderzoek dat op 25 april in het K. is gedaan, is gebleken dat men A.T. niet aannemelijk vond. Bij het voorschrijven van Prednison op 27 april 2005 is verweerder niet betrokken geweest. 5.18 Oordeel deskundige: De deskundige heeft zich over dit punt niet uitgelaten. 5.19 Het College is van oordeel dat het op zich niet onbegrijpelijk is dat verweerder op 21 april 2005 toen hij patiënte zag met ernstige visusklachten eerst naar de oogarts heeft gestuurd. Ter zitting heeft hij verklaard dat de ‘diagnose A.T. weer met stip was gestegen’, maar dat hij wilde uitsluiten het toch bij het verkeerde eind te hebben en dat er sprake zou zijn van bijvoorbeeld een netvliesloslating in welk geval Prednison contra geïndiceerd zou zijn. Wat het College evenwel onbegrijpelijk vindt en niet passend in de terzake geldende professionele standaard is dat hij, nadat hij van de oogarts had vernomen dat er geen sprake was van een netvliesloslating, niet direct Prednison heeft voorgeschreven. Op dat moment had hij immers, zoals onder 4.3 al is overwogen, te maken met een patiënte, die op leeftijd was, die last had van onverklaarbare hoofdpijn, een verdikte slagader aan de slaap, een behoorlijk hoge BSE-waarde had en die nu ook nog onverwachts aan ernstig visusverlies leed. Bovendien viel niet uit te sluiten dat de eerdere toediening van Prednison wel degelijk invloed had gehad op de hoogte van de BSE. Dat de oogarts ook niet aan A.T. dacht doet in dit verband onvoldoende terzake. Er was geen sprake van netvliesloslating, wat verweerder kennelijk vreesde, en dus had hij zich weer moeten concentreren op zijn eigen diagnose. Verweerder had zich moeten realiseren dat de oogarts alleen keek naar de toestand van het oog en bovendien afging op verweerders informatie omtrent de andere verschijnselen, zoals de negatieve uitslag van het onderzoek van het biopt en de onvoldoende werking van Prednison. Bovendien hadden noch de door hem geëntameerde nadere onderzoeken, noch het onderzoek door de oogarts een goede oorzaak van de hoofdpijn aan het licht gebracht. Zo was er geen sprake van de ziekte van Kahler. Onder deze omstandigheden had verweerder niet mogen aarzelen en onverwijld Prednison in een hoge dosering moeten voorschrijven. Het staat niet vast dat daarmee het betrekkelijk goede linkeroog nog zou zijn gered, maar de kans dat patiënte aan beide ogen blind zou zijn geworden was in dat geval hoe dan ook minder geweest. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond. 6. TEN AANZIEN VAN DE OP TE LEGGEN MAATREGEL: Het College acht een waarschuwing op zijn plaats. Het is duidelijk dat verweerder op het verkeerde been is gezet door de negatieve uitslag van het onderzoek van het biopt. Ook het feit dat patiënte op 30 maart 2005 aangaf geen last van kaakpijn te hebben heeft een rol gespeeld. En ten slotte heeft ook de bevinding van de oogarts, inhoudende dat ook hij niet dacht aan A.T., een rol gespeeld bij de beslissing om op 21 april 2005 geen Prednison voor te schrijven. Dat alles maakt dat verweerder wel een verkeerde beslissing heeft genomen, die ook ernstige gevolgen heeft
4
Staatscourant 2009 nr. 501
13 januari 2009
gehad, maar dat anderzijds een zwaardere maatregel dan een waarschuwing niet geïndiceerd is. Het is ook duidelijk dat verweerder van deze zaak geleerd heeft, zoals hij ter zitting ook heeft aangegeven.’
3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende gemotiveerd is bestreden. Aan het verzoek van de internist om de weergave van de feiten te beperken dan wel aan te vullen in de door hem voorgestelde zin gaat het Centraal Tuchtcollege voorbij. Het is aan het Centraal Tuchtcollege om te bepalen welke feiten voor de beoordeling van het voorliggende geschil van belang zijn.
4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1 Klager is in beroep gekomen tegen de ongegrondverklaring van zijn klachten betreffende: a. het niet verlengen van de behandeling met Prednison en het niet opnieuw laten onderzoeken van een biopt, b. het niet eerder verwijzen van de patiënte naar een oogarts, uiterlijk 5 april 2005 en c. het niet op een zorgvuldige wijze analyseren van de medische onderzoeken. De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep van klager. 4.2 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Ad klachtonderdelen a en c: 4.3 Het Centraal Tuchtcollege zal de klachtonderdelen a. en c. gelet op hun onderlinge samenhang hieronder samen behandelen. 4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat wanneer er – zoals in het onderhavige geval – bij een patiënt onderzoek wordt gedaan naar een gestelde (differentiaal) diagnose arteriitis temporalis (verder: AT), er in afwachting van een definitieve diagnosestelling in beginsel ‘standaard’ Prednison dient te worden voorgeschreven, dit teneinde mogelijke onherstelbare schade aan de gezondheid van patiënten te voorkomen. 4.5 In dit geval heeft de huisarts, die bij patiënte een AT vermoedde, in overleg met de internist onmiddellijk Prednison voorgeschreven en patiënte ingestuurd. De internist heeft haar op 24 maart 2005 onderzocht. De door de huisarts voorgeschreven kuur liep op 28 maart 2005 af. De internist heeft de kuur niet verlengd. 4.6 De internist heeft in dit verband allereerst aangevoerd dat hij wel op de hoogte was van het feit dat de huisarts aan patiënte Prednison had voorgeschreven – hij had dit bij het insturen van patiënte telefonisch met de huisarts afgestemd – maar dat hij in de veronderstelling verkeerde dat de voorgeschreven kuur een lange(re) kuur betrof en niet wist dat deze kuur op 28 maart zou aflopen. Dit verontschuldigt de internist echter niet. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had de internist moeten nagaan voor hoeveel dagen de huisarts Prednison had voorgeschreven en deze kuur tijdig moeten verlengen. De internist kan er geen beroep op doen dat hij niet op de hoogte was van de duur van de kuur omdat hij vanwege de pensionering van patiëntes huisarts niet aan patiëntes medicatiegegevens kon komen, nu het in dat geval op de weg van de internist had gelegen om op andere wijze de relevante medicatiegegevens te achterhalen, bijvoorbeeld door patiënte en/of haar begeleider(s) daarover uit te vragen. 4.7 De internist heeft voorts aangevoerd dat hij op het consult van 30 maart 2005 tot de ontdekking kwam dat patiëntes Prednisonkuur twee dagen daarvoor was geëindigd en hij toen bewust geen Prednison heeft voorgeschreven, omdat hij op diezelfde dag via informele weg de ‘negatieve’ uitslag van het biopt van patiënte te horen had gekregen en op basis daarvan (tijdelijk) de diagnose AT heeft uitgesloten. De internist heeft vervolgens gemeend zonder schadelijke gevolgen voor patiëntes gezondheid de verstrekking van Prednison (tijdelijk) te kunnen opschorten, terwijl hij ondertussen andere mogelijke oorzaken voor patiëntes klachten onderzocht, zoals de ziekte van Kahler, een eventuele netvliesloslating of macula-aandoening. Volgens de internist heeft bij zijn beslissing op 30 maart 2005 geen Prednison voor te schrijven mede een rol gespeeld dat de klachten van patiënte in die twee tussenliggende dagen dat zij geen Prednison had gebruikt, onveranderd althans niet verergerd waren. 4.8 Het Centraal Tuchtcollege kan deze koerswijziging van de internist niet volgen. 4.9 Niet in geschil is dat patiënte op het moment dat haar klachten begonnen ouder was dan vijftig jaar en dat er bij het consult met de internist op 30 maart 2005 sprake was van een gelokaliseerde ‘nieuwe’ hoofdpijn, een gevoelige arteria temporalis en een bloedbezinking van boven de 50 mm. Het Centraal Tuchtcollege volgt H. in zijn oordeel dat de op 30 maart 2005 aanwezige klinische verschijnselen op zichzelf reeds de diagnose AT rechtvaardigden en voor de internist aanleiding hadden moeten zijn Prednison te blijven voorschrijven. De ‘negatieve’ bioptuitslag van patiënte die de internist – naar het Centraal Tuchtcollege aannemelijk acht – op 30 maart 2005 langs informele weg en op 5 april 2005 officieel te horen heeft gekregen, kan daaraan niet afdoen. Immers, de bioptuitslag, letterlijk: “arteria temporalis links: concentrische intimaverdik-
5
Staatscourant 2009 nr. 501
13 januari 2009
king. Geen ontsteking in dit materiaal” betreft een zogenoemde vals-negatieve uitslag die geen diagnostische waarde heeft. Slechts aan ‘positieve of bevestigende’ biopt-uitslagen mogen conclusies worden verbonden. 4.10 Van contra-indicaties voor hervatting van de Prednisonkuur is het Centraal Tuchtcollege evenmin gebleken. De internist heeft weliswaar terecht opgemerkt dat Prednison een zwaar middel betreft met veel bijwerkingen, zeker voor ouderen, maar voor het Centraal Tuchtcollege is niet overtuigend komen vast te staan dat er in het onderhavige geval reden was dit middel niet voor te schrijven. In het bijzonder is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat, en zo ja, op welke wijze de internist in het specifieke geval van patiënte een afweging heeft gemaakt van de voor- en nadelen van het al dan niet toedienen van Prednison inclusief bijwerkingen en eventuele beschermende medicatie. Waar de internist heeft aangevoerd dat hij het middel niet heeft voorgeschreven uit vrees dat het Prednisongebruik de resultaten van zijn onderzoek naar mogelijke andere oorzaken voor patiëntes klachten – ziekte van Kahler, een eventuele netvliesloslating of macula-aandoening – zouden camoufleren, mist dit betoog doel. Onderzoek naar (een van) deze aandoeningen wordt niet door Prednisongebruik belemmerd. 4.11 Samenvattend is het Centraal Tuchtcollege dan ook van oordeel dat de internist tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door de Prednisonbehandeling van patiënte niet tijdig – op 28 maart 2005 toen de kuur afliep, dan wel op 30 maart 2005 toen de internist ontdekte dat de kuur was afgelopen en in ieder geval op 5 april 2005 toen hij de geautoriseerde bioptuitslag te horen kreeg – te verlengen. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege de klachtonderdelen a. en c. dan ook gegrond. In zoverre treft het beroep van klager doel. Ad klachtonderdeel b: 4.12 Omtrent klachtonderdeel b. overweegt het Centraal Tuchtcollege dat tussen partijen niet in geschil is dat patiënte nadat zij bij gelegenheid van het consult van 21 april 2005 had aangegeven dat haar gezichtsvermogen was achteruitgegaan, door de internist naar de oogarts is verwezen en nog diezelfde dag door de oogarts is onderzocht. Klager heeft in dit verband aangevoerd dat patiënte al vanaf 16 april 2005 met visusverslechtering kampte en dat de internist patiënte eerder naar de oogarts had moeten verwijzen. Anders dan klager is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat er voor de internist geen aanleiding was patiënte eerder naar een oogarts te verwijzen dan hij thans heeft gedaan. Het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken – noch uit het medisch dossier, noch anderszins – dat de internist reeds eerder dan het consult van 21 april 2005 van de door klager gestelde visusklachten op de hoogte is gesteld, dan wel daarvan uit anderen hoofde op de hoogte had moeten zijn. Dit betekent dat dit klachtonderdeel ongegrond is. In zoverre wordt het beroep van klager dan ook verworpen. 4.13 Het Centraal Tuchtcollege acht ter zake van de gegrondverklaarde klachtonderdelen a. en c. het opleggen van een maatregel aangewezen. Het Centraal Tuchtcollege ziet echter geen aanleiding om in hoger beroep een zwaardere maatregel op te leggen dan in eerste aanleg aan de internist is opgelegd. In acht genomen de mate van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid acht het Centraal Tuchtcollege het voldoende terechtwijzing wanneer aan de internist ter zake van de in de onderhavige zaak gegrond verklaarde klachtenonderdelen a. en c. en het – in de in hoger beroep tegelijkertijd behandelde zaak 2007/114 – gegrondverklaarde klachtonderdeel d. één maatregel van waarschuwing wordt opgelegd. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege de beslissing waarvan beroep zal bekrachtigen met verbetering van de gronden waarop zij berust. Voor overige wordt het beroep verworpen. 4.14 Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.
5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: bekrachtigt de beslissing waarvan hoger beroep met verbetering van de gronden waarop zij berust; verwerpt het beroep voor het overige; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan Gezondheidsrecht Jurisprudentie, het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, prof. mr. J.K.M. Gevers en mr. C.H.M. van Altena, leden-juristen, en dr. J. Ferwerda en C.H. Hindaal, leden-beroepsgenoten, en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 9 december 2008, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris. De voorzitter. De secretaris.
6
Staatscourant 2009 nr. 501
13 januari 2009
