leven
Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijfl. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
(I) U I T S P R A A K M E D I S C H TUCHTCOLLEGE
EINDHOVEN
Huisarts berispt na late diagnose mammacarcinoom Gaarne zou ik willen reageren op de uitspraak van het Medisch Tuchtcol|ege te Eindhoven, zoals gepubliceerd in Medisch Contact van 5 maart jl. (MC nr. 9/1982, blz. 250). Na een ietwat glimlachend instemmen met het betoog van Dr. 'Beton', stuitte ik in dezelfde editie op, inderdaad, 'een van de vele tuchtzaken die mijn ogen ontmoeten in MC'. Her (glim)lachen vergaat je dan, want: in het onderhavige geval zag de r6ntgenoloog geen aanwijzing voor een maligniteit en volgde de huisarts her advies op voor controle na drie maanden. Vervolgens houdt 66n van de verwijten van het college in, ~iat deze collega schijndekking zocht achter de uitslag van een mammografie en zich daardoor schuldig maakte aan ondermijning van het vertrouwen in de geneeskundige stand. Mijn vraag: wekt de rfntgenoloog in dit geval, door een herhalingsadvies te geven war de mammografie betreft, niet de indruk dat de huisarts daardoor inderdaad is 'gedekt'? Bovendien lijkt het mij, dat als er iemand op de hoogte moet zijn van de laatste 'denktrant' op dit gebied, het juist de r6ntgenoloog moet zijn. Graag zou ik dan ook in de uitspraak van het college iets hebben willen lezen omtrent de adviserende rol die een rfntgenoloog zou kunnen spelen in zo'n geval. Het lijkt er op alsof de huisarts hier de zwarte piet krijgt toebedeeld en daardoor blootstaat aan ondermijning van bet vertrouwen in bet functioneren van het geneeskundig (lees gezond) verstand. Sterkte, collega. Linschoten, 9 maart 1982 W. J. van Bodegom
EINDHOVEN
Huisarts berispt na late diagnose mammacarcinoom De uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Eindhoven van 22 juni 1981, zoals gepubliceerd in Medisch Contact van 5 maart jl. (MC nr. 9/1982, blz. 250) heeft mijn ongerustheid en mijn verbazing opgewekt. Een huisarts wordt berispt, omdat hij 'door af te gaan op de schijndekking van de mammografie en zijn onderzoek hiertoe te beperken' zich schuldig heeft gemaakt aan een handeling die het vertrouwen in de medische stand ondermijnt. Maar, heeft deze huisarts anders gehandeld dan van een redelijk bekwaam arts 334
Velp, 10 maart 1982 H. Plokker, huisarts
(HI) U1TSPRAAK TUCHTCOLLEGE
MEDISCH
EINDHOVEN
Huisarts beript na late diagnose mammacarcinoom
(II) U I T S P R A A K M E D I S C H TUCHTCOLLEGE
onder soortgelijke omstandigheden en in een dergelijke situatie mag worden verwacht? Zeer vele vrouwen, daartoe aangespoord door onze collega's in TV-programma's en medische rubrieken in damesbladen, consulteren hun huisarts om zijn mening te horen over de door de vrouwen zelf geconstateerde afwijkingen in de mammae. Vele huisartsen-collegae zullen, met mij, de gewoonte hebben hun diagnose, die vooral zal berusten op hun palpatoire bevindingen, te onderbouwen met een mammografie. Deze mammografie zal dan ook zeer waarschijnlijk niet uitsluitend in twijfelgevallen worden verricht. Het lijkt mij geen goede geneeskunde om, zoals het MTC blijkbaar nodig oordeelt, iedere pati~nte bij wie een indicatie bestaat voor mammografie naar de chirurg te verwijzen. Het is een onderschatting van het werk en van de vaardigheden van huisartsen vervolgens impliciet te stellen dat eigenlijk alleen een chirurg ervaring heeft in het palperen van mammae. Gelukkig niet voor de pati~nten en voor de chirurgen. Ik zou bijna durven stellen dat indien de betrokken collega zijn pati6nte w~l naar een chirurg had doorverwezen, de chirurg niet anders zou hebben gehandeld dan de huisarts nu deed: hij zou hebben afgewacht. De betrokken huisarts baseerde zijn oordeel, volgens de casus, zeker niet uitsluitend op de uitslag van de mammografie, maarjuist ook op zijn palpatoire bevindingen. Op grond van deze beide ham hij zijn beslissing. Voor zover ik op grond van de gegevens in de casus kan oordelen, zou ik niet anders hebben gehandeld. Moet alleen deze collega worden berispt?
Met stijgende verbazing en toenemende ongerustheid heb ik de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege Eindhoven, waarin een collegahuisarts werd berispt voor her laat stellen van de diagnose mammacarcinoom gelezen (MC nr. 9/1982, blz. 250). Ik ben bang dat wanneer dergelijke uitspraken gemeengoed zullen worden, ik - en naar ik aanneem velen met mij niet rneer als huisarts zal kunnen functioneren. Wat is namelijk het geval? Kenmerkend voor het functioneren van de huisarts is, dat hij werkt in een dilemma-situatie: aan de ene kant moet hij er zorg voor dragen dat in situaties waar gespecialiseerde hulp nuttig of nodig is deze ook inderdaad kan worden verleend, aan de andere kant moet hij de pati~m behoeden voor iatrogene schade en medische overconsumptie. Interessant is nu dat dit tweede aspect door de huisarts in kwestie wel wordt MC nr. 12-26 maart 1982
9
TACT CIEDISCH
Epilepsie, mens, maatschappij Onder bovenstaande titel heeft de Federatie voor Epilepsiebestrijding deze week een tweedaagse manifestatie gehouden in het Congresgebouw in Den Haag. Aanleiding was, dat honderd jaar geleden de georganiseerde epilepsiebestrijding in ons land van start is gegaan. In een serie van vier artikelen zal Medisch Contact aandacht vragen voor verschillende aspecten van deze ziekte. E r leven in Nederland ongeveer honderdduizend pati~nten die lijden aan epilepsie. Dit betekent dat iedere huisarts gemiddeld twintig pati~nten met epilepsie in zijn praktijk heeft. Niet zo'n groot getal, zegt de federatie, maar dikwijls wel een vergeten groep. Vergeten, in weerwil van het feit dat deze pati~nten doorgaans hun hele leven - epUepsie wordt gewoonlijk voor het twintigste levensjaar o n t d e k t - onder medische behandeling moeten blijven. Zo er 66n ziekte is waar anamnese en hetero-anamnese belangrijk zijn, dan is het wel de epilepsie; samen met een neurologisch en elektro-encefalografisch onderzoek is de diagnose gewoonlijk te stellen. Daarbij is het van belang de verschillende vormen van epilepsie te onderscheiden, omdat daardoor voor een belangrijk deel de mediamenteuze therapie is bepaald. Her blijkt dat bij epilepsie het 'patient delay' en het 'doctor's delay' niet onaanzienlijk zijn. Uit een onderzoek bij 273 ouders met een kind met epilepsie (blz. 349) blijkt, dat zowel de ouders als de behandelend arts vaak een afwachtende houding aannemen, wat vaak tot aanzienlijke vertraging leidt in het zoeken naar en verwerven van de meest adequate hulp, dat wil zeggen een behandeling die leidt tot het aanvaisvrij blijven van de patient. Het verwijzingsgedrag van huisart-
MC nr. 12-26maart 1982
sen is niet altijd even duidelijk. E r wordt nogal eens verwezen naar de kinderarts, meestal vindt verwijzing plaats naar de neuroloog. Slechts in een paar gevallen wordt rechtstreeks verwezen naar de polsoc (een polikli. niek voor epilepsie en sociaal adviesbureau), ondanks het feit dat deze zeer gespecialiseerde poliklinieken de beste resultaten boeken. In het doorverwijzen van specialist naar specialist zit een zekere structuur: moeilijk of niet geheel te reguleren pati~nten komen voor het merendeel terecht bij neurologen en bij de polsocs. Uit bovenaangehaald onderzoek blijkt, dat de medewerkers van de polsocs erin zijn geslaagd hun pa-
tii~nten in ruim de helft van de gevallen alsnog aanvalsvrij te krijgen. Het gaat daarbij, aldus de onderzoekers, om kinderen die in vier van de vijf gevallen, soms jarenlang, eerder onder behandeling zijn geweest bij 66n of meer andere specialisten. Ook bier is blijkbaar sprake van een 'doctor's delay', vooral als men bedenkt dat het initiatief tot verwijzing naar een polsoc in bijna de helft van de onderzochte gevallen van de ouders is uitgegaan. Blijkens een sociaal-wetensehappelijk onderzoek door het Nederlands Instituut voor Maatschappelijk Werk Onderzoek (NIMAWO) liggen lijders aan epilepsie qua maat-
schappelijke positie en opleidingsniveau beneden het gemiddelde. De helfl van deze pati~nten geeft aan dat de leerprestaties door de anti-epUeptica negatief worden beinvloed. Werkgevers blijken nogal wat reserves aan de dag te leggen bij het in dienst nemen van door epilepsie gehandicapten; in ruim een kwart van de onderzochte gevallen was de epilepsie een reden voor afwijzing geweest. Veel werkgevers zouden nu eenmaal de opvatting huldigen dat epilepsie betekent: ongesehiktheid voor het werk, veel verzuim wegens ziekte en gevaar lopen bij veel werkzaamheden. Voor slechts eeu deel berustte de afwijzing op een medische keuring. Het gevolg is, dat bij veel sollicitaties de epilepsie wordt verzwegen. Is eenmaal de hindernis van de sollicitatie genomen en een arbeidsplaats veroverd, dan blijkt het overgrote deel van de mensen lijdende aan epilepsie zich goed te kunnen handhaven en naar voldoening te kunnen functioneren. Al met al kan er nog wel iets worden verbeterd aau de behandeling van patii~nten met epilepsie, evenals aan hun maatschappelijke status. Een manifestatie als die van deze week in het kader van het Epilepsiejaar 1982 zal daaraan zeker bijdragen. 9
335
A4ED[SCH C 9
genoemd, terwijl het in de motivering van de beslissing van het college geen enkele rol speelt. Het gevolg hiervan is wrl dat voor de huisarts een onwerkbare situatie wordt gecrererd: bij ieder consult over bijvoorbeeld klachten van de mammae loopt de huisarts het risico een kanker over het hoofd te zien en zou hij dus moeten verwijzen. Nu zou het kunnen zijn, dat irt het onderhavige geval de huisarts op onzorgvuldige wijze de voors en tegens van een verwijzing tegen elkaar zou hebben afgewogen. Ik moet zeggen dat ik daar weinig aanleiding toe vind; de door het college aangevoerde argumenten overtuigen mij niet. Allereerst is er de opmerking dat de huisarts aandacht had moeten besteden aan cyclusinvloeden. Nu gaat de door het college genoemde regel van hernieuwd onderzoek 66n ~t twee weken later (bedoeld zal wel zijn: na de menstruatie) met name op wanneer de arts een palpabele afwijking heeft vastgesteld en men zich ervan wil vergewissen dat deze na de menstruatie verdwijnt. In dit geval werd alleen beiderzijds stug pasteus weefsel gevoeld; het is in geval van mastopathie niet erg waarschijnlijk dat dit na een menstruatie zal zijn verdwenen. In de tweede plaats wordt gesteld, dat de huisarts zijn onderzoek heeft beperkt tot de 'schijndekking van de mammografie'. Dit is onjuist, omdat uit de tekst duidelijkblijkt dater ook een lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden en een risicoschatting op grond van de medische voorgeschiedenis. Deze omissie valt te meer op omdat aan palpatie door de chirurg juist een doorslaggevende betekenis wordt gehecht. In tegenstelling met war in de uitspraak wordt gesteld, kan niet zonder meer worden aangenomen dat het onderzoek van de chirurg beter is dan dat van de huisarts; beiden verrichten in wezen hetzelfde onderzoek. Wat wrl verschilt zijn de populaties die worden onderzocht. De huisarts loopt daardoor eerder kans pathologie te missen, de chirurg zal eerder pathologie aantonen terwijl die er niet is. Het gaat hierbij om een relatief probleem: ook de specialist loopt in zijn geselecteerde populatie het risico iets ten onrechte voor goedaardig te houden. De casuistiek toont dit ook aan: recent werd een door mij verwezen pati~nte een aantal maanden te laat (?) geopereerd, terwijl ze toch door een zeer goed bekend staand oncologisch centrum was gescreend. Zolang niet wordt erkend, dat huisarts en specialist hun medische kennis en vaardigheden in van elkaar verschillende kaders toepassen en het werk van de 66n beoordeeld blijft worden met de criteria van de ander, zal het modderen blijven en zal het vertrouwen in de stand der geneeskundigen- zoals het zo mooi wordt geformuleerd- ook door uitspraken van tuchtcolleges kunnen worden ondermijnd. Rijsenhout, 7 maart 1982 A. J. Gercama, huisarts 336
derzoek was immer in de medische literatuur gepubliceerd! SPECIALISTENHONORARIA 'Onmisbaar': blind toeval of betekenisvol?
'Tenslotte nog een opmerking. Uit de diverse berichten en verhalen lijkt soms de suggestie naar voren te komen dat de specialisten zich op onmisbare wijze zouden hebben verrijkt' (MC nr. 6/1982, blz. 143; cursivering van mij, v.V.). Hoewel het in de samenleving van thans lijkt dat zich verrijken onm i s baar is geworden, legaal of illegaal, getuige talloze voorbeelden, lijkt het toch het meest waarschijnlijk dat een zetfout of 'slip of the pen' dit woord veroorzaakte en dat collega Bol bedoeld zal hebben: ' onmiskenbare wijze'. Een vergissing door blind toeval of toch betekenisvol? Kunnen we het ons verrijken niet meer missen? Onmisbaar of onmiskenbaar, in beide gevallen is het niet zo'n prettige vermelding. En terecht wordt deze dan ook in de volgende zinsnede wat verzacht: 'Dat mag misschien wel eens voorkomen, in het algemeen... ' Swolgen, 12 februari 1982 Dr. D. van Veen Inderdaad een zetfout. Jammer, maar er stond: onoirbaar. B.
GENEESMIDDELENRECLAME GEWIKT EN GEWOGEN Pijnlijk getroffen door de opmerkingen van F. Gaymans (MC hr. 50/1981, blz. 1537)over de kwaliteit van de geneesmiddelenreclame wordt door Dr. Ir. P. J. M. Reijnders e.a. een indrukwekkende rij waarborgen opgesomd die deze kwaliteit moeten garanderen (MC nr. 9/1982, blz. 234). De rij is zelfs niet volledig, omdat er ook een 'Nederlandse Code voor de aanprijzing van geneesmiddelen' bestaat, die door de Raad voor de geneesmiddelenaanprijzing wordt gehanteerd wanneer er klachten
zijn.
Nu is het wel de vraag wat al deze waarborgen in werkelijkheid waard zijn. Gezien een recente ervaring met genoemde raad heb ik daar zo mijn twijfels over. Op grond van een zinsnede uit de code, waarin gesteld werd dat 'iedere claim aangaande de werking van een geneesmiddel met adequate, in overeenstemming met de laatstbekende wetenschappelijke inzichten verkregen gegevens dient te worden ondersteund', had ik een klacht ingediend tegen een aanprijzing waarin op grond van een mijns inziens zeer twijfelachtig onderzoek een voor dat geneesmiddel nieuwe werking werd geclaimd. Deze klacht werd door de raad terzijde gelegd, niet op grond van een inhoudelijke argumentatie, maar omdat deze niet relevant werd geacht: het door mij gewraakte on-
Rijsenhout, 7 maart 1982 A. J. Gercama, huisarts
V( ricn Sterilisatie zwakzinnigen - Het Nederlands Genootschap ter bestudering van de zwakzinnigheid en de zwakzinnigenzorg (NGBZ) zal op maandag 26 april aanstaande in de Reehorst te Ede een themadag organiseren over het onderwerp 'Sterilisatie bij geestelijk gehandicapten'. Er zal een overzicht worden gegeven van de actuele stand van zaken met betrekking tot dit onderwerp: problemen bij de direct betrokkenen, standpunten van ouderzijde, de ethische, juridische, medische, psychosociale en agogische aspecten waarmee diverse begeleiders in aanraking komen, alsmede de functie en taken van de overheid en de overheidsinspecties. Opgave voor deelname voor 5 april aanstaande. Kosten: voor NGBZ-leden f 30,-- en voor niet-leden f 60,--plus f 15,75 lunchkosten. Bi_j overintekening krijgen NGBZ-leden voorrang. Inlichtingen: NGBZ, Postbus 415, Korte Elisabethstraat 6, 3500 AK Utrecht, tel. 030-333524.
Te laag lib - Onder deze titel wordt een nascholingscursus voor huisartsen gegeven op 12 en 19 mei 1982in de Katholieke Universiteit Nijmegen. In deze cursus wordt nagegaan welke vragen en problemen zich bij de diagnostiek, therapie en beleid van anaemie~n in de huisartspraktijk voordoen. In her eerste dagdeel wordt ingegaan op vragen zoals: - bij welke klachten of symptomen laat u een Hb bepaling doen?; - hoe nauwkeurig is de hemoglobinemeting in de huisartspraktijk;- welke laboratoriumwaarden zijn zinvol bij verdere diagnostiek van een door u gevonden anaemie?; e n - welke therapie is zinvol, hoe controleert u her effect? In her tweede dagdeel worden de deelnemers in staat gesteld hun eigen kennis en beleid in hun eigen praktijk te toetsen met behulp van een aantal 'papieren patirnten'. Inlichtingen: Bureau Post-Academisch Onderwijs (Mw. J. Sjakshie). Johannes Wierlaan 1,6500 HB Nijmegen, telefoon 080517051. MC nr. 12-26 maart 1982
A4EDISCH door Drs. P. P. Groenewegen
De carri/ re van de huisarts Het 'historisch onderzoek medische demografie' Binnen het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI) is men bezig onderzoek te doen naar opbouw, samenstelling en spreiding van het Nederlands huisartsenbestand sinds de tweede wereldoorlog. De socioloog Drs. P. P. Groenewegen zet de opzet van dit zogeheten historisch onderzoek medische demografie uiteen en geeft de eerste resultaten weer.
Onder de naam 'Historisch onderzoek medische demografie' voert het Nederlands Huisartsen Instituut een onderzoek uit met als doel de historische ontwikkeling van de opbouw en spreiding van de beroepsgroep huisartsen vanaf her eind van de tweede wereldoorlog te beschrijven. Een van de redenen om dit onderzoek te doen is geweest, dat een aantal vraagstellingen een analyse van cohorten of jaarklassen vereist (een cohort ofjaarklasse is de groep die zich in een bepaald jaar vestigt). Een van de vraagstellingen waarvoor een cohort-analyse geschikt is, is de vraag naar veranderingen in de carri~reduur van huisartsen. Stelt men de vraag hoelang huisartsen gemiddeld praktizeren, dan zijn er twee mogelijkheden om die vraag te beantwoorden, men kan - zoals wij in het artikel: 'Vertrek uit de praktijk; enkele gevolgen van de veranderde leeftijdsopbouw' (Van Duren en Groenewegen, 1981) deden - berekenen hoelang de huisartsen die in een bepaalde periode of in een bepaald jaar de praktijk hebben neergelegd, hebben gepraktizeerd. Een nadeel van deze manier van berekenen is dat gegevens van huisartsen uit een groot aantal jaarklassen worden gecombineerd. Er zijn huisartsen bij die al zo'n vijfendertig jaar geleden zijn gevestigd, maar ook huisartsen die pas enkele jaren geleden zijn begonnen. Zoals in het genoemde artikel is aangetoond, wordt de gemiddelde carri~reduur van huisartsen als hij op deze manier wordt berekend beinvloed door veranderingen in de omvang van de groep huisartsen die zich p e r j a a r vestigt (de jaarklasse MC nr. 12-26 maart 1982
of het cohort). Deze beinvloeding vindt als volgt plaats: vanaf ongeveer 1973 is het aantal huisartsen in ons land weer gaan groeien, waardoor het aantal jonge beroepsbeoefenaren sterk is gestegen. Het percentage artsen per leeftijdscategorie (gepercenteerd over het aantal gevestigde huisartsen in dezelfde leeftijdscategorie) d a t ' de praktijk neerlegt, is slechts in geringe mate gestegen. Deze twee ontwikkelingen tezamen leiden er toe dat de groep vertrokken huisartsen nu gemiddeld jonger is dan tien jaar geleden. Tien jaar geleden vertrok een klein percentage artsen uit een relatief kleine groep jonge praktizerende huisartsen; nu vertrekt een iets groter percentage uit een relatief veel grotere groep jonge huisartsen. Het lijkt hierdoor alsof steeds meer huisartsen al na korte tijd de praktijk neerleggen, hetgeen wel in verband wordt gebracht met een toegenomen werkbelasting en met een verminderde aantrekkelijkheid van het huisartsenwerk. Zou men echter uitgaan van jaarklassen van nieuw gevestigde huisartsen, dan zou men wel eens een ander beeld kunnen krijgen: het beeld van een betrekkelijke constant percentage van eenjaarklasse dat binnen tien jaar de praktijk verlaat. De analyse van jaarklassen (ook wel cohorten-analyse genaamd) vraagt gegevens over een wat langere tijdsperiode, vooral als men gegevens over de totale carri6reduur van huisartsen wil gebruiken. Voordat alle huisartsen die zich in een bepaald jaar hebben gevestigd de praktijk verlaten hebben, gaat er al gauw vijfendertig tot veertigjaar heen. Het zal duidelijk zijn, dat het kunnen beschikken over voldoende en bruikbare cijfers een probleem kan zijn bij dit soort analyses, dat echter in een aantal gevallen kan worden opgelost door extrapolatie. 0 m aan bmikbare gegevens te komen is het Nederlands Huisartsen Instituut een onderzoek begonnen binnen de activiteiten ten behoeve van het registmtiesysteem van gevestigde huisartsen. 0 n d e r de naam 'Historisch onderzoek medische demografie' worden achteraf gegevens verzameld over alle vestigingscohorten vanaf het einde van de tweede wereldooflog. Het verzamelen van de ge-
gevens geschiedt door korte schriftelijke vmgenlijstjes, telefonische ondervmging en gesprekken met oudere (ex-)huisartsen die bijvoorbeeld d o o r vroegere bestuursfuncties goed op de hoogte zijn met de situering van praktijken in het verleden. Tot nu toe zijn de gegevens verwerkt van de vestigingscohorten tot en met 1968; aan de jaren daarvoor wordt nog gewerkt.
DoelsteUingen Meer in het algemeen gesteld zijn de doelstellingen van het 'historisch onderzoek medische demografie': 1. de uitstroom uit de beroepsgroep huisartsen in verband te brengen met de omvang van het cohort en de situatie bij vestiging (bijvoorbeeld de hoogte van de investeringen), met veranderingen die zich voor alle huisartsen hebben voorgedaan (zoals de invoering van de verplichte pensioenverzekering) en met het door leeftijd bepaalde verloop; 2. een basis te bieden voor nader onderzoek naar de markt voor huisartspraktijken in het verleden in vergelijking met de huidige situatie; 3. de mogelijkheid te cre6ren om de verandering van de spreiding van het aanbod van eerstelijns gezondheidszorg over een war langere periode te bestuderen. Om deze doelstellingen te bereiken moeten nog heel wat gegevens worden verzameld en verwerkt. We zijn tot nu toe met de verwerking gevorderd tot 1968, dat wil zeggen voor de periode vanaf 1968 tot nu beschikken we over gegevens over de omvang en samenstelling van de vestigingscohorten. We werken temg in de tijd vanaf het heden; het volgende cohort is dus 1967, enzovoort.
Eerste resultaten Als een eerste illustratie van het soort gegevens die het 'historisch onderzoek medische demografie' zal gaan opleveren, hebben we voor de artsen die zich in 1968 en 1969 als huisarts hebben gevestigd, g e k e k e n h o e v e e l v a n h e n p e r j a n u a r i 337
9
/ IEDISCH C@ T/ CT
1981 nog praktizeerden, op welk moment degenen die niet meer praktizeren de praktijk hebben neergelegd, in welke richting zij verder zijn gegaan en of er verschillen zijn tussen vrijgevestigde huisartsen, huisartsen die een praktijk hebben overgenomen en huisartsen die zich hebben geassocieerd. In 1968 en 1969 hebben zich respectievelijk 163 en 202 huisartsen gevestigd. Voor 148 artsen in 1968 en 189 in 1969 was dit een eerste vestiging. De overigen praktizeerden al als huisarts, maar wisselden in 1968 of 1969 van praktijk. De navolgende cijfers hebben alleen betrekking op de eerste vestigingen. Enkele artsen van deze groep hebben de praktijk neergelegd en zijn na enkele jaren weer gaan praktizeren als huisarts. Ze zijn hier toch als praktijkverlaters meegerekend. Van de 148 huisartsen die zich in 1968 voor het eerst hebben gevestigd is per januari 1981 nog driekwart praktizerend; van de 189 huisartsen van het vestigingscohort 1969 praktizeert nog 70%. Wij zullen nu bekijken op welk moment de artsen die de praktijk hebben neergelegd, zijn vertrokken. In tabel I is weergegeven, welke percentage van de vestigingscohorten hog praktizeerde 66n volledig jaar na de vestigingsdatum, twee volledige jaren na vestigingsdatum, enz. Voor alle artsen die zich in 1968 hebben gevestigd zijn twaalf volledige jaren verlopen; voor alle artsen die zich in 1969 hebben gevestigd, zijn elf volledige jaren verlopen.
Tabel 1. Percentage artsen van de cohorten 1968 en 1969 dat nog praktizeert, uitgesplitst naar aantatjaren dat is verlopen sinds de vestigingsdatum. Aantal jaren verlopen na
vestiging
ljaar ...................... 2jaar ...................... 3jaar ...................... 4jaar ...................... 5jaar ...................... 6jaar ...................... 7jaar ...................... 8jaar ...................... 9jaar ...................... 10jaar ...................... 1ljaar ...................... 12jaar ......................
percentage dat nog praktizeert
cohort 1968 cohort 1969
100,0 100,0 99,3 98,0 94,6 91,9 89,2 85,8 83,1 78,4 77,0 76,4
100,0 98,9 96,3 94,7 91,5 88,4 85,7 81,5 79,4 77,3 72,3
Dat in de eerste twee jaren na vestiging voor het cohort 1968 en het eerste jaar voor het cohort 1969 niemand de praktijk 338
heeft neergelegd, zou eventueel een artefact kunnen zijn. Doordat we achteraf vestigingscohorten trachten te reconstrueren, zou bet kunnen zijn dat een huisarts die slechts zeer kort heeft gepraktizeerd door de mazen van het net is geslopen en helemaal niet in ons registratiesysteem is opgenomen. Een tabel als tabel 1 wordt interessanter naarmate men gegevens over meer cohorten heeft en er een langere periode is verlopen sinds de vestigingsdatum. Het eerste is vooral van belang wanneer men cohorten kan vergelijken die onder duidelijk verschillende omstandigheden zijn gevestigd; men denke aan de huisartsen die zijn gevestigd ten tijde van het huisartsentekort van eind jaren zestig en begin jaren zestig en begin jaren zeventig en de huisartsen die zich hebben gevestigd ten tijde van het relatieve overschot van de tweede helft van de jaren vijftig (vergelijk Zaat, 1981). Het tweede is van belang, omdat de carfi~res van huisartsen lang duren; de eerste elf, t w a a l f j a a r die hier zijn weergegeven vormen slechts een klein gedeelte van de carri~re van een huisarts. In de loop van het volgend jaar zullen we zoveel gegevens hebben verzameld dat meerdere cohorten kunnen worden vergeleken en dat een groter gedeelte van de carfi~re van huisartsen kan worden bekeken. Over de artsen uit de vestigingscohorten 1968 en 1969 die de praktijk hebben gelegd is nog wel iets meer te zeggen. Een gedeelte van de artsen die niet meer praktizeren is ge~migreerd of heeft wegens ziekte of overlijden de praktijk verlaten; we noemen dit het natuurlijk vetloop. Van de vertrokken artsen heeft 15% om redenen van natuurlijk verloop de praktijk neergelegd (66n arts is overleden, acht artsen zijn ge~migreerd, drie artsen hebben wegens ziekte hun praktijk neergelegd, 66n arts heeft de praktijk neergelegd en oefent geen andere functie uit). Een ander gedeelte van de artsen die de praktijk hebben neergelegd heeft een andere medische functie aanvaard. Net als in de studie 'Vertrek uit de huisartspraktijk 1970-1978' (Van Duren, 1980) delen we deze functies in in 'huisartsachtige' functies (algemeen arts in inrichting, verpleeghuisarts, etc.) en sociaal-geneeskundige functies enerzijds en beleidsfuncties en specialisaties anderzijds. Houden we deze indeling aan, dan blijkt 47% van de vertrokken huisartsen te zijn terechtgekomen in een 'huisartsachtige' of sociaal-geneeskundige functie, terwij138% in een beleidsfunctie
terechtkomt of zich gaat specialiseren. (Bekijkt men dezelfde indeling bij aUe artsen die in een bepaald jaar de praktijk hebben neergelegd, dan vindt men ongeveer de helft natuurlijk verloop, eenderde 'huisartsachtige' en sociaal-geneeskundige functies en eenzesde beleidsfuncties en specialisaties.) In tabel 2 is de gemiddelde duur van de praktijkvoering uitgesplitst voor deze drie groepen. Gemiddeld heefl de bier beschreven groep artsen ruim zeven j a a r gepraktizeerd. De groep waaronder de specialisaties zijn geteld heeft het kortst gepraktizeerd, iets minder dan zes jaar. Tabel 2. Gerniddelde duur van de praktijkvoering, uitgesptitst naar aard van de nieuwe bezigheid. gemiddelde duur aantal
praktijkvoering
natuurlijk verloop ............... 6jaar en 10 maanden 'huisartsachtige' en sociaalgeneeskundigefuncties ......... 8jaaren 5 maanden beleidsfuncties en specialisaties ........ 5jaaren 10maanden
14 44 35
totaal .................. 7jaaren 3maanden 93* * Van ~ n arts is de functie onbekend.
We hebben de groep artsen die inmiddels de praktijk heeft neergelegd ook opgesplitst naar de wijze waarom men is gevestigd. Her is te verwachten dat de huisartsen die zich vrij hebben gevestigd en die de praktijk hebben neergelegd gemiddeld korter hebben gepraktizeerd dan degenen die een praktijk hebben overgenomen of zich hebben geassocieerd. Deze verwachting is gebaseerd op het feit dat enerzijds vrije vestigingen nog wel eens mislukken, omdat de praktijk te langzaam groeit om ervan te kunnen bestaan, en dat anderzijds de investeringen voor een arts die zich vrij vestigt geringer zijn geweest dan voor de artsen die een praktijk hebben overgenomen of die zich hebben geassocieerd. De gegevens over de gemiddelde praktijkduur zijn hiermee redelijk goed in overeenstemming: degenen die zich vrij hadden gevestigd en die de praktijk intussen hebben n e e r g e l e g d 14 in g e t a l - h e b b e n gemiddeld zeseenhalf jaar gepraktizeerd, degenen die een praktijk hebben overgenomen zeveneenhalf jaar, en degenen die zich hadden geassocieerd iets meet dan zeseenhalfjaar. Het verschil tussen degenen die zich vrij hadMC nr. 12-26maart 1982
IP
den gevestigd en degenen die zich hadden geassocieerd, is echter te verwaarlozen.
Dit zijn dan enkele eerste resultaten van het 'historisch o n d e r z o e k medische demografie'. A a n het begin van het volgend jaar h o p e n we de gegevens v a n de vestigingscohorten v a n a f 1963 te hebben ver-
J
_1_
Het vellen van een diagnose
werkt, zodat we dan de uitstroom uit de b e r o e p s g r o e p gedurende de eerste twint i g j a a r na vestiging kunnen bekijken. 9 Literatuur
Duren, J. van, Vertrek uit de huisartspraktijk 1970-1978. Studies uit de huisartsenregistratie, NHI, 1980. Duren, J. van, en P. P. Groenewegen, Vertrek
uit de huisartspraktijk; de gevolgen van de veranderde leeftijdsopbouw. Medisch Contact nr. 22/1981, blz. 657. Hagenaars, J. A. P., Leeftijd, cohort en periode: een algemeen model voor de analyse van sociale veranderingen. Sociale Wetenschappen 20, 1977, 32-64. Zaat, J. O. M., Terug naar af; artikelen in Medisch Contact over artsentekorten en -overschotten. In P. P. Groenewegen (red.), Vestigingsbeleid voor huisartsen, NHI, 1981.
eTJl el Een jonge collega die in militaire dienst een functie kreeg op psychiatrisch gebied, kreeg bij die gelegenheid her volgende 'kernaehtige' ruggesteuntje bij het stellen (of het vellen?) van diagnoses: Heimweesyndroom met hystero'ide trekken bij een infantiele asthene jongen met een gefinge frustratietolerantie. Psychosomatische klachten op basis van een verdrongen heimwee bij een sensitieve jongen met psychasthene trekken en een nog labiele structuur. Neurotisch heimwee bij een milieu gebonden infantiele introverte matig begaafde jongen. Symbiotisch heimwee bij een primitieve jongen met hysterische trekken, slechte agressieregulatie en erfelijke belasting. Aanpassingsstoornissen bij eenjongen met autoriteitsproblematiek, psychosomatische trekken en een neiging tot hysteriform gedrag in stresssituaties. Aanpassingsstoornissen bij een jongen met geringe sociale adaptatie en slechte agressieregulatie. Aanpassingsstoornis t.g.v, onwil bij een persoonlijkheid met hysterische trekken, mogelijk met en endogeen depressief meeresoneren. Aanpassingsstoornis bij een wilszwakke jongen uit een disharmonisch milieu met psychopathische karaktertrekken. Affectreactie op basis van een hysterisch gekleurd, moeder gebonden heimwee bij een zwak begaafde, primitieve, infantiele en onzelfstandige jongen. Psychasthene hystero-neuroticus met ongedifferentieerde sexuele identificatie en een zeer geringe frustratietolerantie. Surmenagesydroom bij een infantiele, asthene, dwangmatige en neurotische jongen met psychosomatische klachten en sterke effelijke belasting. Hysteroid psychopatiforme reactie bij een verwarde jongen met een constitutionele nervositas. Psychopathiforme persoonlijkheid met hysterische trekken, stemmingswisselingen, geringe frustratietolerantie en effelijke belasting. Inadequate agressieve persoonlijkheid. Dispositie tot depressieve reactievonnen. Neiging tot inadequate affectieve reacties. Wilszwakke persoonlijkheid, affect labiel. Psychisch in wankel evenwicht. Psychosomaticus: harde, nauwgezette werker, die zich emotioneel onvoldoende kan uiten, tenzij via explosieve ontladingen of via zijn onwillekeurige lichamelijkheid. Psychasthenie:.besluiteloosheid en neiging tot twijfelzucht, en dwangvoorstellingen. Het is een reactie op kinderlijk onmachtsbeleven, als de almachtige controle niet meer aanwezig is. Neurasthenie: grote prikkelbaarheid, gepaard gaande met snelle uitputting. Het komt vooral voor bij nauwgezette, ordelijke mensen. Asthenie: Algemene lichaamszwakte met onvermogen om arbeidsvermogen te leveren. Er is een verminderde prikkelbaarheid. Psychopaat: - ernstige afwijkingen in de gewetensfunctie; - emotionele onrijpheid, tot uiting komend in een gefixeerd blijven in egocentrische denk- en gedragspatronen, narcistisch, asociaal; - geen vast omlijnd levensplan, een aaneenschakeling van perioden beheersd door impulsieve daden;- onvermogen tot het leggen van affectieve relaties.
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MC nr. 12-26 maart 1982
Is het inderdaad zo triest gesteld met de Nederlandse jeugd of'alleen maar' met de militaire (geestelijke) gezondheidszorg? In het laatste geval wordt het hoog tijd de bewapening maar even te laten rusten en de militaire gezondheidszorg te moderniseren respectievelijk humaniseren. In het eerste geval lijkt het beter alle kazernes maar om te bouwen tot psychiatrische klinieken: de hoge hekken staan er al] 339
.WIEDISCH T TACT
Medisch tuchtrecht en teamwork Pre-advies Vereniging voor Gezondheidsrecht Teamwork in de gezondheidszorg bemoeilijkt het werk van de medische tuchtcolleges. Sores is moeilijk na te gaan wie van de betrokken artsen verantwoordelijk kan worden gesteld voor een fout o f natatigheid; ook komt het voor dat tuchtcolleges klachten die in wezen gegrond zijn moeten afwijzen, omdat ze tegen de verkeerde arts zijn gericht. Dit blijkt uit een pre-advies dat Jhr. Mr. P. J. W. de Brauw, voorzitter van het Centraal Medisch Tuchtcollege te Den Haag, heeft uitgebracht voor de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht, vandaag in 'Slot Zeist'. Her zeer omvangrijke pre-advies gaat over: 'De samenwerking in de geneeskundige behandeling en verzorging van pati6nten'. Mr. De Brauw signaleert ook problemen bij waarneming. Bij klachten tegen waarnemers blijft de arts voor wie wordt waargenomen buiten schot. Toch blijkt volgens Mr. De Brauw herhaaldelijk, dat manier waarop de waarneming is geregeld en de wijze waarop de waarnemer is ingelicht zodanig zijn dat tuchtrechtelijk gezien ook de arts voor wie wordt waargenomen nalatigheid kan worden verweten; maar als de klacht niet tegen hem is gericht kan het tuchtcollege hem niet in de zaak betrekken. Van groot belang noemt de mpporteur het vastleggen van gegevens waarop een waamemer kan afgaan. Maar volgens hem gebeurt dat maar zelden. Hij vmagt zich af, ofeen waamemer wel mag aanvaarden dat hem zonder enige verdere informatie de vemntwoording voor een heel pati6ntenbestand wordt overgedmgen. In ziekenhuizen, waar bij een behandeling altijd een groot aantal zorgverleners gezamenlijk is betrokken, is het volgens Mr. De Brauw dikwijls dikwijls moeilijk ofonmogelijk vast te stellen bij wie de schuld van een fout of omissie ligt, terwijl die toch ernstige gevolgen kan hebben. Mr. De Brauw noemt het vastleggen van gegevens en het vormen van dossiers een onmisbaar onderdeel van de uitoefening van de geneeskunst. In de ziekenhuispraktijk is de verslaglegging gewoonlijk voldoende, maar wanneer een fout is gemaakt wordt herhaaldelijk te kort geschoten. Dat dan soms de tijd ontbreekt om direct het nodige vast te leggen vindt Mr. De Brauw begrijpelijk, maar dat dit later niet met de grootste zorgvuldigheid gebeurt noemt hij onbegrijpelijk, wellicht psychologisch verklaarbaar, maar onaanvaardbaar. Vaak ontbreken persoonlijke wensen die bij een eerste bezoek van de pati6nt aan de specialist of bij de verwijzing door de huisarts zijn opgegeven. Het gebruik dat de pati6nten door assistenten worden opgevangen werkt dit euvel in de hand; de chirurg die opereert zonder de pati6nt tevoren te hebben gezien en die moet afgaan op war een assistent de vorige 340
avond bij een gesprek heeft opgevangen en genoteerd, riskeert het verwijt van zeer onvoldoende zorg, wanneer hij niets afweet van een terzake doend verzoek of een mededeling. Volgens Mr. De Brauw is het van het grootste belang dat specialisten noteren welke mededelingen zij de pati6nt v66r zowel als n~l de behandeling hebben gedaan. In de praktijk van het tuchtrecht komen vaak gevallen voor waarin een beroep wordt gedaan op een mededeling van artsen of verpleegkundigen die bij de pati6nt verwarfing heeft veroorzaakt, omdat die mededeling niet klopt met vroegere of door anderen verstrekte informatie. Het grootste probleem ligt volgens Mr. De Brauw bij de verpleegkundigen: zij verschaffen zelden een duidelijk beeld van wat de diagnose en de voorgenomen behandeling inhouden, terwijl zij de meeste contacten met de pati6nten hebben en ook het meest met vragen worden geconfronteerd; zelfs ervaren verpleegkundigen kunnen volgens Mr. De Brauw in gevallen die niet geheel routinematig verlopen beter geen inlichtingen verstrekken. Merkwaardig noemt hij het, dat veel pati6nten de inlichtingen van verpleegkundigen voor de meest betrouwbare schijnen te houden.
Informatie in 66n hand houden De pati6nt geeft toestemming voor een behandeling; hij behoort dan vooraf goed te zijn ingelicht. Het vastleggen van wat met de pati6nt is afgesproken is nog meer noodzakelijk, als de behandeling niet meerin 66n hand is. Dat de pati6nt zich ook akkoord moet verklaren als een ander dan de arts aan wie hij zich heefl toevertrouwd hem behandelt, zou vanzelf moeten spreken, ma/~r- aldus Mr. De B r a u w in de praktijk is dat lang niet altijd het geval. Behandeling door meer artsen houdt ook het risico in dat een afwijking van de oorspronkelijke behandelingsplannen niet behoorlijk wordt besproken, doordat niet is vastgesteld wie primair de taak tot informatie heeft. De patient kan dan voor een zeer onverwachte situatie worden gesteld op een moment dat hij er niets meer aan kan doen. In extreme gevallen kan dit gebrek aan co6rdinatie tot fouten leiden. A1 met al vindt Mr. De Brauw, dat de informatie aan de patient (en aan de familie) zoveel mogelijk in 66n hand moet zijn.
en daar al in praktijk wordt gebracht: een verplichte verzekering voor iedereen die in het ziekenhuis wordt behandeld en die alle schade dekt die het gevolg is van onjuiste, ondoelmatige of onzorgvuldige behandeling (en dus niet alleen schade ten gevolge van aan te tonen verwijtbaar handelen of nalaten); twijfelgevallen, waarin de pati6nt het als onrecht ervaart dat hij geen schadevergoeding krijgt, kunnen dan zoveel mogelijk worden uitgesloten. De premie van zo'n verzekering zou in de ziekenhuiskosten moeten worden opgenomen.
De uit negen artsen bestaande medische werkgroep van de Vereniging voor Gezondheidsrecht zegt in een co-referaat bij bet pre-advies onder meer, dat Mr. De Brauw het medisch gebeuren heeft beoordeeld vanuit de civiel- en tuchtrechtelijke praktijk. Daardoor dreigt het gevaar, dat verkeerde situaties die aan de rechter zijn voorgelegd (en die op het totaal van bet aantal medische handelingen slechts een kleine fractie vormen) toch als het normale patroon van de uitoefening der geneeskunst worden beschouwd. Een andere opmerking van de werkgroep is, d a t e r bij waarneming in de huisartspraktijk meer sprake is van een aflossing van de wacht dan van samenwerking. Waameming is volgens de werkgroep wel een van de zwakke punten in het bestel van de uitoefening der geneeskunst, maar ze hoort in een pre-advies over samenwerking eigenlijk niet thuis. 9
Bij fouten die schade hebben veroorzaakt kunnen pati6nten of nabestaanden schadevergoeding eisen. Het risico daarvan is, dat het zich indekken tegen aansprakelijkheid het medisch handelen van de artsen gaat beinvloeden. Bovendien is bij teamwork de feitelijke gang van zaken achteraf vaak moeilijk vast te stellen. De pati6nten die schade lijden komen daardoor in een ongunstige positie. In dit verband verwijst Mr. De Brauw naar een mogelijkheid die in de Verenigde Staten hier MC nr. 12-26 maart 1982
TACT door H. G. B e s s e m
Overheid, KNMG en matiging Gezamenlijke doelstelling maakt ombuigingen mogelijk Ombuigingen van het gezondheidszorgbeleid op langere en op korte termijn zijn mogelijk. Regering, parlement en betrokken organisaties zouden met het oog daarop gezamenlijk een doelstelling moeten formuleren en aanvaarden. Aidus H. G. Bessem, huisarts te Twello en voorzitter van de Landelijke Huisartsen Vereniging. Na het antwoord van de LHV te hebben gegeven op de kernvraag: wat is het doel van onze gezondheidszorg?, omschrijft de auteur de mogelijke inbreng van zijn organisatie bij de ontwikkeling van die doelstelling. De LHV-voorzitter sluit zijn beschouwing vervolgens af met enige suggesties voor ombuigingen op langere ~n op korte termijn.
De verzorgingsstaat met zijn in vele opzichten zeer ver uitgebouwde sub-systemen, zoals het sociaal verzekerings-, het onderwijs-, het woningbouw-, het welzijns- en het gezondheidszorgsysteem, is in Nederland vooral aanvaard vanwege zijn uitkomsten. In hoeverre onze verzorgingsstaat het resultaat is van ideologie~n ofals basis de solidariteitsgedachte heeft, laat ik buiten beschouwing. Juist nu staat deze solidariteit echter onder zware druk van de economische recessie en de noodzakelijke aanpassing van onze maatschappij daaraan. Ook andere factoren ondermijnen de basis van onze verzorgingsstaat, zoals de verleggingen van de drijfveren van de gemeenschap naar het 'ik' met als mogelijke oorzaken de duidelijk toegenomen democratisering, de ontkerkelijking, het toegenomen kennisniveau en de sterke toename van informatie en communicatie, waardoor zelfs mondiale problemen veel directer in ons eigen dagelijks leven doorspelen. Politieke partijen, kerken, organisaties van werkgevers en werknemers en vele anderen zijn naarstig bezig zich te herorienteren op de verhoudingen in onze samenleving. Hierbij is bet intussen de taak van regering en parlement deze herori~ntatie zo te leiden dat de goede zaken van onze verzorgingsstaat behouden blijven, rekening houdend met de grimmige MC nr. 12-26maart 1982
financieel-economische situatie van ons land. In het regeerakkoord is door een Kamerbrede meerderheid van CDA, PVDA en D'66 aangegeven vanuit welke wilsovereenstemming de regering met concrete voorstellen kan komen. Het lijkt er echter op dat het parlement en de regering in de uitwerking van het akkoord elkaar niet werkelijk willen steunen. Zeker is in ieder geval dat de regering bij haar concrete voornemens tot nu toe zeer heftige reacties en bitter verzet van werkgevers en werknemers ondervindt (banenplan, ziektegelduitkering). Betekent dit dat het werk van deze regering, die juist op de ondersteuning van werknemers en toch ook van werkgevers zou mogen rekenen, te weinig blijk geeft van een werkelijke aanpak van de problemen? Wordt zij nu al geidentificeerd met een eenzijdig ad hoc-beleid, waartegen allerlei belangenorganisaties te hoop topen? Ook op het terrein van de gezondheidszorg heeft een aantal organisaties de loopgraven al betrokken na aankondigingen van dez~ regering. Deze aankondigingen hebben betrekking op extra inkomensmatiging van bepaalde groepen (met name artsen), sluiting van ziekenhuizen (ontslag voor verpleegkundig en ander personeel) en volumebeperkingen (ten aanzien van fysiotherapeuten en specialisten). Als de huidige regering zich niet houdt aan toezeggingen van de vorige regering beperkt zij zich alleen tot een korte termijnbeleid. In ieder geval lijkt zij moeilijk of niet in staat, die positieve krachten in onze samenleving te mobiliseren en dat klimaat te scheppen, die nodig zijn voor noodzakelijke veranderingen. Het beleid van de vorige regeringen ten aanzien van de gezondheidszorg bestond vooral uit het ontwerpen van wetten met als doel regelend en kostenbeheersend te kunnen optreden. Deze wetten zijn thans nagenoeg alle operationeel. Aan het beleid van de vorige en de huidige regering ontbreekt echter een duidelijk geformuleerd doel. Nog steeds is het mogelijk bij voldoende pressie een nieuwe uitbreiding van een medische voorziening te realiseren, zonder dat daarvoor aanpassing plaatsvindt
in het bestaande pakket; om een paar voorbeelden te noemen: open hart-chirurgie in het buitenland, poliklinische partus op niet-medische indicatie, bevolkingsonderzoekingen en straks bijvoorbeeld de reageerbuisbaby. De voorstellen van de staatssecretarissen Hendriks en Mw. Veder-Smit en van de huidige minister, Mw. Gardeniers, heb ik nog eens doorgelezen om een beeld te krijgen hoe zij denken over de volgende vragen: 1. Wat is het doel van onze gezondheidszorg? 2. Welke ondersteunende structuren en voorzieningen zijn daarvoor nodig? 3. Hoe wiUen wij dit bereiken? Concrete antwoorden en voorstellen over vragen 2 en 3 vind ik terug in de Structuurnota en in de nota's over bijvoorbeeld eerste lijn. Geen antwoord echter op de kernvraag: wat is het uiteindelijke doel van onze gezondheidszorg? Nu behoort de beantwoording van deze vraag niet alleen te worden gegeven door regering en parlement maar ook door de daarin werkzame organisaties. Daarbij mag men van de werkers in deze organisaties ook verwachten dat zij duidelijk maken hoe zij hun specifieke bijdrage in de gezondheidszorg zien. Daarom is het goed op dit moment van onduidelijkheid bij parlement en regering het antwoord van de Landelijke Huisartsen Vereniging op deze kernvraag te geven en aan te duiden welke bijdrage de huisarts daarin denkt te kunnen geven.
Doel gezondheidszorg Volgens de LHV is het uiteindelijke doel van de gezondheidszorg: het bevorderen of herstellen van het zelfstandig en evenwichtig functioneren van de mens in onze maatschappij en dat zolang mogelijk in z(in eigen omgeving. De mens is daarbij in de eerste plaats - binnen zijn mogelijkheden - verantwoordelijk voor zijn eigengezondheid (= zelfzorg), maar daarnaast ook voor die van anderen. De verzorgingsstaat, met zijn wezenlijke voordelen heeft echter door zijn ingewikkeldheid ook als effect gehad dat de eigen verantwoordelijkheid minder wordt gestimuleerd ~n dat de neiging is toegeno341
9
T
men zich afhankelijk op te stellen van 'deskundigen'. Lukt het de mens niet zichzelf te helpen, dan kan hij altijd hulp vragen aan familie, vrienden, etc. (= niet-professionele mantelzorg) en vervolgens eventueel ook in de professionele mantelzorg. In die professionele mantelzorg werkt naast de wijkverpleegkundige, de gezinsverzorgster en de maatschappelijk werker ook de huisarts, en wel als specifiek medisch deskundige. Met anderen heeft hij tot taak samenhang aan te brengen in de afzonderlijke delen van deze mantelzorg ten behoeve van de hulpvragende mens; in her geneeskundig zorgsysteem echter is de huisarts de centrale co6rdinator: bij hem behoren alle gegevens over de 'patient' binnen te komen, door hem worden deze gegevens verzameld en tot samenhang gebracht. Het zou goed zijn als regering, parlement en de organisaties werkzaam in de gezondheidszorg zich zouden uitspreken over bovengeschetst beeld en daartegenover een standpunt zouden innemen. Hierdoor wordt dan een gezamenlijk uitgangspunt bereikt voor een beleid dat dar; kan worden uitgewerkt in ondersteunende structuren en financiering. Natuurlijk zullen wij bij deze uitwerking rekening moeten houden met een aantal historische ontwikkelingen in Nederland die geleid hebben tot bepaalde machtsverhoudingen van individuen en organisaties. Wellicht is ook hier sprake van ' smalle marge s'. Op deze manier hebben we echter wel de beste kans om die structuren te formuleren en in te voeren die passen bij het gezamenlijk te dragen beleid. Tenslotte kunnen regering, parlement, financiers en organisaties binnen de gezondheidszorg dan die maatregelen treffen die voor de financiering van deze structuren nodig
zijn.
Door de beperkte financi~le middelen zal de regering gedwongen zijn op korte termijn maatregelen te nemen. Deze zullen alleen d/m te realiseren zijn wanneer er zicht is op gemeenschappelijk geformuleerd ~n aanvaard beleid ! Op deze plaats roep ik de regering, het parlement en de organisaties die werkzaam zijn in de gezondheidszorg en met name de organisaties die verenigd zijn in N O B E L , zoals het Nationale Kruis, de gezinszorg en het maatschappelijk werk, op zich uit te spreken over de door de L H V geschetste doelstelling. In dit verband wil ik ook ingaan op de suggestie van de voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de huisarts te financieren via de AWBZ en 342
hem tevens in dienstverband van de Nationale Kruisvereniging te brengen. Dit is mijns inziens een duidelijk voorbeeld van denken in structuren en machtsverhoudingen, en als zodanig alleen maar schadelijk voor het ontwikkelen van een gezamenlijke visie en beleid. Veel constructiever zou in mijn ogen een ongevraagd advies van de Centrale Raad aan de minister van Volksgezondheid zijn over de doelstelling van de gezondheidszorg. Suggesties
voor ombuigingen
Hoewel het lange termijnbeleid nog moet worden ontwikkeld op basis van de gemeenschappelijke doelstelling voor de gezondheidszorg, is het misschien toch mogelijk van de kant van de LHV enige suggesties te doen voor ombuigingen waarvan wij op langere termijn effect verwachten. Deze suggesties zijn: 1. Ondersteuning van de zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid, binnen ieders mogelijkheden, door middel van: -
-
systematische voorlichting over gezondheidsbevorderend gedrag. Hierbij ken ik het onderwijs een zeer belangrijke plaats toe; voorlichting over gezondheid en ziekten via alle bekende media; voorlichting via de werkers binnen de gezondheidszorg (huisarts, sociaalen bedrijfsgeneeskundigen, wijkverpleegkundigen, etc.).
2. Systematische stimulering van de verantwoordelijkheid die de individuele mens en groepen mensen hebben voor eigen en andermans gezondheid. 3. Systematische uitbouw van die voorzieningen, die de mens helpen zich zo lang mogelijk, zelfstandig in zijn eigen omgeving staande te houden, namelijk door: versterking van de eerste lijn, met name de huisartsgeneeskunde, de wijkverpleging, de gezinszorg en het maatschappelijk werk; - ondersteuning van de eerste lijn door de basis- en de tweedelijns gezondheidszorg, bijvoorbeeld door uitbreiding van diagnostische faciliteiten en uitbreiding van de consultatieve functie van de specialist ten behoeve van de huisarts.
5. Gelijktijdige afremming van die voorzieningen die de mens afhankelijk maken hetgeen uiteindelijk kan uitmonden in een verwijdering van die mens uit onze samenleving. 6. Herstructurering van de financiering in de gezondheidszorg door een persoonlijker premiestelling en een restitutiesysteem. Ontkoppeling van de financiering van de polikliniek van die van het ziekenhuis. Ook op korte termijn is mijns inziens een aantal ombuigingen mogelijk die de kwaliteit van de medische zorg niet aantasten: 7. Nog nadrukkelijker dan nu al het geval is, de huisarts en specialist stimuleren om een medisch en economisch verantwoord voorschrijfpatroon te volgen, met toetsing achteraf. 8. Naast de patient ook de arts steeds laten zien wat de financi~le gevolgen zijn van zijn handelwijze, met toetsing achteraf. 9. Het door de LHV voorgestane beleid ten aanzien van de functie en plaats van de apotheekhoudende huisarts ondersteunen. Daarom: geen intrekkingen van vergunningen meer, totdat de wijzigingen van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening het parlement hebben gepasseerd! 10. Het door de LHV voorgestane beleid ten aanzien van de verloskundige zorgverlening ten uitvoer brengen; dat wil zeggen: vrije keuze voor de zwangere vrouw en samenwerking van allen die bij deze hulpverlening zijn betrokken. Hierop zou ook de financiering moeten worden gericht. In dit verband wil ik er nog eens op wijzen dat het opnemen van de poliklinische partus die onvoldoende medisch of sociaal is geindiceerd uit volksgezondheidsoverwegingen eerder ontraden dan gestimuleerd moet worden en alleen maar kostenverhogend werkt. 11. Stopzetten van zogenaamde bevolkingsonderzoeken, die te algemeen zijn en daardoor te weinig effectief in relatie tot de kosten. 9
4. Uitbreiding van die voorzieningen die de invalide mens helpen om toch in zijn eigen omgeving te blijven. MC nr. 12-26maart 1982
2VIEDISCH C @IXTL&C T d o o r Drs. K. K o l t h o f f
Overheid, KNMG en matiging Bestaanszekerheid en -onzekerheid van medisch specialisten Door toedoen van Drs. K. Kolthoff (PvdA) k w a m het prijs-inkomensbeleid voor de vrije beroepen in april 1979 voor het eerst op de agenda van de Tweede Kamer. Her staat daar nu nog, zoals we onder meer hebben gemerkt aan een artikel van Prof. Dr. F. L. Meijler ('Zekerheden en onzekerheden in de geneeskunde'; MC nr. 7/ 1982, blz. 189) en aan brieven van de KNMG-voorzitter (aan de artsen-leden; MC nr. 10/1982, b h . 294) en K N M G en maatschappelijke verenigingen (aan de regering; idem). Kolthoff, psycholoog, na acht jaar dienst inmiddels Kamerlid af, neemt het op voor 'de politiek'.
MATIGEN JA, MAAR DAN WEL EERLIJK! Manifest Landelijke Specialisten Vereniging, zorner 1980 Onder de titel: 'Zekerheden en onzekerheden in de geneeskunde' schreef Prof. Dr. F. L. Meijler, hoogleraar in de cardiologie, een artikel in Medisch Contact van 19 februari jl. (MC hr. 7/1982, blz. 189). Het stuk haalde de dag- en weekbladpers, niet om hetgeen de auteur te melden had over de geneeskunde, w61 om w a t e r in stond over het - eveneens boeiende onderwerp van de inkomens van medisch specialisten en war daarmee staat te gebeuren, en vooral om de wijze waarop de beer Meijler lucht had gegeven aan zijn zekerheden.
Meijlers zekerheden 'Wat is er aan de hand?', vraagt Meijler zich af. En hij antwoordt: 'De curatieve geneeskunde staat in toenemende mate bloot aan kritiek van politici, bewindslieden en volksvertegenwoordigers e n naar men daarom moet aannemen - ook van het grote publiek'. En ook de nieuwsmedia laten zich niet onbetuigd, zo gaat het voort, hardwerkende, voortreffelijk opgeleide, de gezondheidszorg toegedane medici in gebreke te stellen voor (vermeende) feilen, waarvoor ze ook nog eens een veel te hoog inkomen zouden MC nr. 12-26 maart 1982
genieten. 'Het opvallende daarbij is dat iedereen iedereen napraat en dat vaak op even opvallende wijze een minimum aan kennis van zaken ontbreekt of het vermelden van de feiten angstvallig wordt vermeden.' De lezer die nu verwacht dat Meijler de miserabele criticasters van regering, parlement en pets onder her door hem opgetaste gewicht van 'de feiten' zal verpletteren, wacht een teleurstelling: een minimum aan feiten. Wel ongeveer bet maximum aan verdachtmakingen en aantijgingen dat zo'n twee bladzijden van MC hog kunnen bevatten, naast bet loflied op het schier onge~venaarde peil van onze gezondheidszorg, vrucht van onder meer noeste vlijt en democratisch gecontroleerde (!) specialistenopleidingen. En dit alles wordt nu, volgens Meijler, op bet spel gezet door politici en gezagsdragers, aangevuurd door publiciteitsmedia. Zij scheppen er behagen in, ongehinderd door kennis van zaken, 'dit met hard wetken en veel geld opgebouwde systeem onderuit te halen'. Zij doen dat ongeacht de gevolgen voor de prestaties van de cardiologen en hartchirurgen en over de ruggen van het relatief kleine aantal zieken; immers: 'hun stem is zwak en daarom is het potitiek risico van het zich afzetten tegen de tweedelijns zorg zeer klein; sterker: her valt goed'. Zoals gebruikelijk bij schrijfsels van dit allooi, wordt het groeps- en eigenbelang geponeerd als algemeen belang, worden de 'zwakken' en 'kansarmen' ter maskering daarvan ten tonele gevoerd en wordt de toekomst bij aantasting van dat belang in apocalytische beelden geschilderd: verwording van Nederland 'tot een land van lokettengeneeskunde', met bijbehorende corruptie 'zoals in Oostbloklanden', waar dan 'nog wel medische topzorg zal zijn voor politici die her huidige systeem aan her afbreken zijn', en: 'De vrees voor het stemgedrag lijkt bepalend voor de toekomst van dit land: her ziet er somber uit'. Nu de inkomens van de medisch specialisten weer actueel zijn, lijkt bet de moeite waard eens na te gaan, aan de hand van feiten, of politici en 'de politiek' het verdienen in zo'n kwaad daglicht te worden gesteld.
Inkomens mediseh s p e c i a l i s t e n . . . De inkomens van medisch specialisten komen tot stand middels het zogenaamde prijs-inkomensbeleid voor vrije beroepen, dat behalve op artsen buiten dienstverband bijvoorbeeld ook betrekking heeft op de meeste tandartsen, apothekers, notarissen en advocaten. Daartoe werden sinds jaar en dag tarieven vastgesteld die voor de verschillende diensten in rekening mochten worden gebracht, volgens prijzenbeschikkingen van de minister van Economische Zaken en de betrokken vakminister of staatssecretaris op grond van de Prijzenwet. Daarbij werd uitgegaan van door de minister van Sociale Zaken vastgestelde (voorlopige) norm-inkomens. Deze zijn gerelateerd aan de inkomensschalen van Rijksambtenaren met, zoveel mogelijk, vergelijkbare functie: voor de medisch specialisten her gemiddelde van de maxima van de drie hoogste ambtelijke schalen, dat is circa 120.000 gulden. De tarieven zouden moeten leiden tot een inkomen uit de vrije beroepsbeoefening dat gemiddeld ongeveer aan het norrninkomen gelijk is, plus een 'aankleding" van 45% voor sociale lasten en pensioen en een marge van 5% voor onzekerheden van cijfermatige en inkomenspolitieke aard. In de praktijk echter blijkt een aanzienlijk deel van de vrije-beroepsbeoefenaars meer tot zeer reel meer te verdienen dan het royale norminkomen: de overwinst of 'positieve restpost'. Het totaal van deze overwinsten bedroeg alleen al in 1979 ruim een half miljard gulden, waarvan liefst 400 miljoen op het conto van de medisch specialisten 1. De academisch opgeleide vrije-beroepsbeoefenaren verdienen gemiddeld circa driemaal het modale inkomen, medisch specialisten gemiddeld zelfs zevenmaal. Volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) behoorden in 1975 alle academisch opgeleide vrije-beroepsbeoefenaren behalve de advocaten tot de 1% met de hoogste inkomens in ons'iand; daarbinnen behoren de meeste medisch specialisten nog eens tot de bestbetaalden z. Hoe is dat, wat de medisch specialisten betreft, zo gekomen? 343
TACT
- In de eerste plaats is het n o r m i n k o m e n waarop de tarieven zijn gebaseerd hoog te noemen en slechts te vergelijken met dat van top-ambtenaren die grote verantwoordelijkheid dragen en voor hun vele overuren en vaak onregelmatige werktijden geen cent extra krijgen, omdat dat wordt geacht al bij hun hoge inschaling te zijn inbegrepen. Zou men echter, bijvoorbeeld, de gebruikelijke inschaling van de leden van bet wetenschappelijk corps van universiteiten en hogescholen ter vergelijking hanteren, dan stuit men op moeilijk te motiveren verschillen van minstens drie ambtenarenschalen, of circa 25.000 gulden per jaar in het voordeel van de vrije beroepen. Volgens een enige tijd geleden in de openbaarheid gekomen rapport over de salari6ring van artsen in dienstverband van een ambtelijke Beleidsgroep Inkomens Medische Beroepen (BIM) liggen de aanvangssalarissen van pas afgestudeerde artsen zelfs 70 tot 100% boven het niveau van andere academici. Behalve op het aanvangssalaris wijst het rapport onder meer op het bestaan van allerhande toelagen, toeslagen en vergoedingen, die huns gelijke nauwelijks kennen. De werkgroep is van mening dat hier sprake is van een historisch gegroeide situatie, die het gevolg is van een definitief achterhaalde schaarste uit her verleden, en beveelt'gefaseerde afbouw aan. De Landelijke Vereniging Artsen in Dienstverband (LAD) heeft indertijd fel geprotesteerd tegen de dreigende aantasting van de salarispositie van haar leden. De K N M G heeft zich daarbij aangesloten in een verklaring, waarin onder meer stond: 'Realisering van deze plannen zal niet alleen de positie van alle artsen in dienstverband treffen, maar ook die van de overige artsen (in het bijzonder huisartsen en uiteindelijk ook specialisten)'. Deze 'solidariteit' wordt hieronder nog verder verduidelijkt. - In de tweede plaats de fameuze restposten, die zouden moeten verdwijnen. De hierbij afgedrukte tabel, ontleend aan bet onlangs verschenen rapport van de 'neutrale rekenmeesters '3 geeft de offici~le schattingen van de gemiddelde inkomens en restposten van veertien categorie~n medisch specialisten volgens de tussen LSV en regering overeengekomen procedure (het 'protocol'; zie verderop in dit artikel). Bij een honoreringsstructuur, die - bij een toeneming van bet aantal verwijzingen naar de tweede lijn (waartoe het abonnementssysteem voor ziekenfondspati~nten de huisarts als het ware uitno344
Gemiddelde inkomens en restposten van veertien categorieO'n medisch specialisten; schattingen 1980 en 1981. in duizenden guldens specialisme
schatting 1980
schattlng 1981
inkomen
testiest
inkomen
restpost
oogheelkunde ................................ keel-, neus- enoorziekten .................. chirurgie ....................................... orthopedie .................................... gynaecologie ................................. zenuw- enzielsziekten ...................... dermatologie ................................. interne geneeskunde ........................ kindergeneeskunde ......................... cardiologie ................................... . radiologie ...................................... anesthesie ..................................... longziekten ................................... urologie ........................................
197,5 272,4 284,8 297,2 250,2 209,0 192,5 242,2 153,6 377,2 370,4 248,7 295,4 328,1
16,9 89,1 100,7 112,3 65,5 27,6 8,5 59,2 - 27,9 192,5 187,9 65,6 110,3 143,1
178,7 277,6 260,5 285,5 237,0 193,8 190,7 235,5 140,9 411,7 339,6 235,5 303,4 304,7
0,9 95,2 78,2 102,1 54,0 14,7 8,2 53,9 - 38,1 227,3 159,4 54,3 119,1 121,4
algemeen gemiddelde ............................
258,7
75,6
247,2
65,9
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
berekend zogenaamd norminkomen ..........
digt) - een stijging van het aantal verrichtingen en het maken van lange dagen letterlijk honoreert, konden de inkomsten voor de meeste specialisten ver boven het als gemiddelde bedoelde norminkomen uitstijgen. Zolang die inkomsten bleven stijgen bleken er dan ook geen onoverkomelijke bezwaren van specialistenzijde tegen het beschreven prijs-inkomenssysteem te bestaan, al was er enig ongenoegen bij de LSV over het aankledingspercentage van 45%+5%, waarbij ook de goodwill-problematiek mee ging spelen. Intussen stegen ook de inkomens van de artsen in dienstverband, omdat er toch een redelijke verhouding moest blijven tussen hun salarissen en die van hun collegae in het 'vrije beroep'. Maar de artsen in dienstverband dreigen nu op hOn beurt als 'wage-leaders' te gaan fungeren bij het hoog houden van de norminkomens van de vrije-beroepsbeoefenaars. Hiermee wordt het zogeheten rondzingen een feit 6 n . . . wordt de hartelijke steun van LSV en L H V (zie hierboven) aan de L A D begrijpelijk. - Maar de hoofdoorzaak achter de uitzonderlijk hoge inkomens, waarvan de hoogte van het (voorlopig) norminkomen door status, traditie e n - ten d e l e - verantwoordelijkheid evenals de opstuwende werking van een tariefgebonden beloningssysteem eigenlijk deel uitmaken, is een andere. Slechts weinig categorie6n 'vrije-beroepsbeoefenaars' opereren op een vrije markt, die gekenmerkt wordt door vrije
184,5
181,5
toegang, vrije concurrentie, afhankelijkheid van fluctuaties in de vraag, en bijkomende economische en financi~le risico's. Medisch specialisten kennen deze zorgen vfijwel niet 4. Zo heefl men jaren lang, z61ang er nog schaarste aan medisch-specialistische dienstverlening bestond, van de lusten kunnen profiteren zonder er, bij afneming van schaarste, de lasten van te voelen. Onder de paraplu van een co6peratieve overheid, passieve ziekenfondsen en particuliere verzekeraars en afgeschermd door een hoge maatschappelijke status en machtige vakbonden ('maatschappelijke verenigingen') bleek men gevrijwaard tegen de risico's van het vrije bedrijf; de veiligheid van een sterk kartel op een beschermde markt, of: de bestaanszekerheid in de geneeskunde. (Men kan ook de vraag opwerpen of de kwaliteit bij deze marktsituatie gebaat is geweest.) Het beeld wordt gecompleteerd met een opleiding en daarmee verworven 'earning-capacity' die grotendeels uit de algemene middelen (belastingen) is bekostigd en een honorering die voor 70% uit de collectieve middelen (ziekenfondspremies) wordt betaald. 9. . e n
'de
politiek'
Op grond van dit tarievensysteem en deze financiering, bij deze marktconstellatie, komt de overheid de verantwoordelijkheid toe in te grijpen in deze inkomens -nog afgezien van algemene macro-economische en inkomenspolitieke rede-I~ MC nr. 12-26 maart 1982
A EDISCH C 9
nen. En daarmee is ook de taak voor 'de politiek' en het parlement gegeven 6n gelegitimeerd, al zouden sommigen dat anders willen zien. Naast de vele, vele details van technische en politieke aard rond het prijs-inkomensbeleid is een aantal hoofdlijnen en hoofdpunten aan te geven. Begin 1979 stuurde de minister van Economische Zaken, Van Aardenne, de Tweede Kamer gegevens over de inkomens van enkele vrije beroepen, waaronder een achttal medische specialismen, vergezeld van zijn voornemens in een tamelijk gezapig tempo, vijf jaar of langer, de positieve restposten weg te werken 5. De hoogte van de inkomens baarde enig opzien, maar een meerderheid in de Kamer volgde de regeringsvoorstellen. Het opmerkelijkste in de politieke ontwikkelingen van de laatste drie jaar was zonder twijfel dat vanaf het bekend worden van de verbluffend hoge inkomens van de meeste medisch specialisten uit de gegevens afkomstig van de commissieVan Mansvelt in het voorjaar van 1980, regering en parlement (en de publiciteitsmedia) het er in overgrote meerderheid over eens waren dat daar snel en drastisch verandering in moest komen 6. Bij de Tweede Kamer bestond daarbij aanvankelijk meer begrip voor de structurele problemen fond de specialisteninkomens, die ook in het rapport-Van Mansvelt 7 vooropstonden, dan bij de regering en - a a n v a n k e l i j k - meer bij de oppositie (PvdA en D'66) dan bij de regeringspartijen (CDA en VVD). De aankondiging van minister Van Aardenne in maart 1980 dat de overwinsten van vrije-beroepsbeoefenaars na 1981 verdwenen moesten zijn 8, wekte bij de LSV grote verontwaardiging. In de zomer van 1980 besloot zij tot twee~rlei actie: een boycot van activiteiten in verband met de uitvoering van bet sociaal verzekeringsbeleid en van de ontwikkeling van een structureel volksgezondheidsbeleid ~n een juridische procedure tegen de uitvoering van de regeringsplannen tot eliminering van restposten. De boycotacties werden door de regering veroordeeld als 'niet in het belang van de burgers' en 'niet in het belang van de volksgezondheid '9. De rechtbank bepaalde op 7 november 1980 dat de Prijzenwet niet was bedoeld voor het voeren van structureel inkomensbeleid. Intussen hadden LSV en regering weer contact gelegd, wat resulteerde in het thans weer actuele protocol 1~ Daarbij werd onder meer voorzien in een MC nr. 12-26 maart 1982
commissie, die v66r april 1981 een zwaarwegend advies zou uitbrengen over het restinkomen in samenhang met de problematiek van aankleding en goodwill (de latere commissie-Erdbrink), en in een schatting door een accountantsbureau van inkomen en overwinsten over 1980 en 1981 (vergelijk de tabel hierboven); verder zou de LSV, voor zover mogelijk voor 1980 maar zeker voor 1981, tariefvoorstellen doen met betrekking tot differentiatie per specialisme, degressieve tarieven en andere volume- en kostenbeperkende maatregelen. Uit een toelicbting van regeringswege op het protocol blijkt dat de inhoud moet worden beschouwd als een inspanningsovereenkomst 1~ De commissie-Erdbrink rapporteerde in maart 1981, het accountantsbureau in december 1981; de voorstellen over tarieferingsmethodiek en volumebeperking waren begin dit jaar nog niet rond. De uitspraak van de rechter maakte een nieuw wettelijk instrument nodig voor het vaststellen van norminkomens en het voeren van een prijs-inkomensbeleid: de Tijdelijke wet normering inkomens vrije beroepen, die in mei vorig jaar in het Staatsblad k w a m 11. De door de Tweede Kamer geamendeerde wet voorziet in een zorgvuldige procedure, die ook qua tijdsbeslag haar weerga in het inkomensbeleid niet kent. Dit alles heeft de specialisten op zijn minst twee ~tdrie jaar respijt opgeleverd, plus de gelegenheid onder meer door langdurig overleg zich de normalisering van hun inkomens nbg langer van het lijf te houden. Ter vergelijking: politieke ambtsdragers, zoals burgemeesters van grote gemeenten en Commissarissen van de Koningin, die in inkomen aardig met specialisten overeenstemmen, zijn al een eindweegs gevorderd met een stevige inkomensvermindering in vijf halfjaarlijkse stappen; psychotherapeuten (behalve d e . . . medisch specialisten onder hen) zijn nog veel drastischer aangepakt, om van de CAO-inkomens en ambtenarensalarissen maar te zwijgen. Tot slot van dit gedeelte: er blijkt nogal eens misverstand te bestaan (vergelijk bijvoorbeeld Meijler, o.c.) over de bijdrage die een verlaging van specialisteninkomens kan leveren tot een vermindering van de totale kosten van de gezondheidszorg. Die bijdrage is evenmin als die van maatregelen als een vermindering van het geneesmiddelengebruik, stroomlijning van en bijbetaling bij enkele ziekenfondsverstrekkingen, groot; maar te-
zamen met grotere en diepere ingrepen is ze allerminst te verwaarlozen 12. De actualiteit De regering heeft onlangs laten weten de restposten van de vrije beroepen in twee, de allergrootste (waaronder veel medisch specialisten) in hoogstens drie jaar te zullen elimineren 13. De meerderheid van de Tweede Kamer ging daarmee akkoord. En in een recente brief aan de Tweede Kamer hebben de betrokken ministers geschreven van plan te zijn de inkomens van artsen en daarna ook van specialisten in dienstverband 'tot een aanvaardbaar niveau' terug te brengen 14. Het gaat daarbij ruwweg om de inschaling en emolumenten die eerder in dit stuk zijn vermeld. Het moet tegen deze opnieuw actuele ontwikkeling zijn, dat de brieven v a n d e K N M G afgedrukt in Medische Contact van 12 maart jl. (MC hr. 10/1982, blz. 294), zich richten. In de brief van 2 maart 1982 van de voorzitters van K N M G , LSV, L A D en L V S G aan de betrokken ministers wordt de be'reidheid uitgesproken tot ovefleg over een bijdrage aan de algemene inkomensmatiging. Deze bereidheid vervalt echter, indien zulke maatregelen 'onder de titel van algemeen beleid niettemin selectief op de artsen gericht blijken te zijn'. Aan een dergelijke herwaardering dient echter een 'functiewaarderingssysteem en -onderzoek ten grondslag te liggen'. Als voorwaarde voor de medewerking, zowel aan algemene als aan specifieke maatregelen, noemt de brief met name de volledige nakoming van het protocol en her overleg van de minister van Volksgezondheid met de LAD. Uit de brief blijkt duidelijk, dat de door K N M G en LSV steeds geproclameerde bereidheid m66 te matigen met het Nederlandse yolk voor haar niet betekent dat dan ook scheefgegroeide inkomensverhoudingen zo spoedig mogelijk moeten worden rechtgetrokken. Vanuit di6 opvatting krijgen langdurige herwaarderingsprocedures een schijn van redelijkheld. En de solidariteit met de L A D wordt weer luide 'rondgezongen'. De onwaarheid uit de brief, dat 'de artsen zich tot nog toe steeds loyaal en co6peratief ten opzichte van de overheid (hebben) opgesteld', behoeft na de vermelding van de acties van de zomer van 1980 geen nader bewijs. Dat de K N M G zich aangordt tot de strijd blijkt ook uit het rondschrijven dd. 24 februarijl, van de voorzitter aan de leden. 9 345
TACT
Volgens die brief staan artsen in toenemende mate aan kritiek bloot; daarbij k o m t nt~ nog eens dat zij in hun bestaanszekerheid en in hun positie in de gezondheidszorg w o r d e n bedreigd. De brief doet een k l e m m e n d b e r o e p op de verschillende categorie6n artsen tot eenheid bij de verdediging van d e z e belangen en geeft de v e r z e k e r i n g dat 'de maatschappelijke verenigingen aan wie d e z e specifieke onderhandelingstaak statutair is toebedeeld hun uiterste best d o e n . . . met gebruikmaking van alle legitieme middelen het best haalbare resultaat te bereiken'. Zo ooit, dan is hiermee ondubbelzinnig de pure v a k b o n d s t a a k v a n de 'maatscbappelijke verenigingen' gesteld. D a a r m e e is volstrekt niets oneerbaars gezegd. V a k b o n d e n zijn er in de eerste plaats o m de belangen van hun leden te behartigen en in N e d e r l a n d plegen zij daarbij ook het bredere belang in het oog te houden. De K N M G kent daarbij evenals andere v a k b o n d e n - de p r o n e men van ledenverlies en v e r d e e l d h e i d in eigen kring. De o v e r h e i d is er e c h t e r v o o r ons allen. Zij is gehouden, op basis van
het politieke proces, alle belangen in de samenleving tegen elkaar af te wegen. O o k die van medisch specialisten tegen die van minder (over)bedeelde groepen. Men vraagt zich sores met verbazing af h o e v e e l artsen en specialisten deze afweging werkelijk billijken. De oproep van de v o o r z i t t e r van de k N M G kan w o r d e n b e s c h o u w d als e e n fatsoenlijker en v o o r a l tactischer versie van het stuk van Prof. Meijler. D e z e schreef tot slot van zijn sombere beschouwing: ' . . . ik ben blij dat ik het nog schrijven mag.' Op dit ene punt ben ik bet met h e m eens. Her pleit v o o r bet voorbeeldig liberale redactiebeleid van Medisch Contact dat her naast z o ' n stuk ook dit artikel heeft willen plaatsen. 9
3. Actualisering geschatte inkomens medische specialisten. Rapport Amsterdam/Den Haag, december 1981. 4. Zie bijvoorbeeld Advies Commissie Medische Specialisten (commissie-Erdbrink), bijlage XI. 5. Kamerstuk 15 420, nr. 3, TK 1978-1979. 6. Kamerstuk 15 994, nr. 2, TK 1979-1980. 7. Interim-rapport Comm/ssie structuur honorering medische specialisten (commissieVan Mansvelt), Den Haag, mei 1980. 8. Kamerstuk 15 994, nr. 3, TK 1979-1980. 9. Handelingen TK, Aanhangsel 511, Zitting 1980-1981. 10. Kamerstuk 16 507, nr. 2, TK 1980-1981. De tekst van het protocol is ook weergegeven in MC nr. 50/1980, blz. 1587. 11. Staatsblad 423, 1981.
Noten
1. Ontleend aan Kamerstuk 15 994, nr. 4, TK 1979-1980. 2. Zie Medisch Contact nr. 37/1980, blz. 1119.
12. Zie bijvoorbeeld Nota Kostenontwikkeling Gezondheidszorg, Kamerstuk 15 540, nr. 2, TK 1978-1979; en Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg, Kamerstuk 17 100, nr. 14, TK 1981-1982. 13. HandelingenTK, 12, Zitting 1981-1982. 14. Kamerstuk 16 507, nr. 10, TK 1981-1982.
Overheid, KNMG en matiging In de (ver)maalstroom der emoties? Met verbazing hebben wij de brief gelezen van Dr. DaniEls, voorzitter van de KNMG (zie ook MC nr. 10/1982, blz. 294; red.), die gericht was aan alle leden en waarin een dreigende noodtoestand voor artsen wordt aangekondigd. Toch nog tamelijk onverwacht voor ons, dat ons d~t als jonge maatschappelijk geEngageerde huisartsen zo is ontgaan! Er zijn, zo beweert de KNMG-voorzitter, krachten in de samenleving die de positie van de arts willen aantasten; deze krachten zouden zelfs specifiek op artsen zijn gericht. Niet alleen op een bepaald soort artsen, nee, tegen alle artsen is de strijdbijl geheven. Dit blijkt uit de kritiek die ons in toenemende mate via media of pati~nten tegemoet stroomt. Gezien de positie van arts naar inkomen en aanzien vindt Dr. Dani61s dit wel begrijpelijk; dus uit een soort afgunst geboren kritiek. De overheid neemt (wel) notie van de publieke opinie en zal maatregelen treffen waardoor artsen in hun bestaanszekerheid (sic) in groten of kleinen getale zullen worden getroffen. Z6veel slagvaardigheid kunnen wij tot nog toe de overheid niet t o e s c h r i j v e n . . . Dr. Dani~ls 346
evenwel roept, namens de KNMG, alle artsen op om de eenheid te bewaren en elkaar te steunen. Wij vinden het jammer dat de KNMG oproept tot deze frontvorming. Her zonder meer sluiten der rijen betekent naar onze mening ook afsluiting en gevaar voor uitsluiting. Hoe kun je door je zo onaantastbaar en afwerend op te stellen medeverantwoordelijkheid dragen voor de gezondheidszorg? De geuite kritiek zou wel eens terecht kunnen zijn! Om de ontwikkelingen in onze samenleving te kunnen volgen en aan de verwachtingen te kunnen voldoen, moeten we ons juist openstellen voor kritiek en deze gebruiken voor het behoud en de verbetering van de kwaliteit van ons vak. Uit de brief van de KNMG spreekt alleen maar angst. Angst voor aantasting van positie en vooral van inkomen. Als overkoepelende organisatie zou zij zich niet alleen met vakbondsactiviteiten moeten bezighouden, maar ook de inhoudelijke aspecten ter sprake moeten brengen. Of kent zij alleen maar materiEle en geen ide6le drijfveren? Wordt bet dan geen tijd voor de oprichting van een echte vakbond?
Discussie in de kiem gesmoord
Voorlopig wordt door de oproep van de voorzitter om de 'bestaande eenheid' te bewaren en te bevestigen de discussie ook binnenskamers in de kiem gesmoord. De vooronderstelde eeriheid is ons inziens een duimzuig; bovendien is ons doel niet de eenheid te bewaren maar de kwaliteit van ons yak te bewaken, het liefst eensgezind, Strijden tegen rage krachten werkt zo demotiverend; wij beginnen net! Het laat gelukkig (nog) niemand onberoerd hoe wij dokteren, dus laten wij onze betrokkenheid tonen bij de maatschappelijke discussies. Streven naar goede kwaliteit tijkt ons voorwaarde voor waardering (en honorering) van ons yak, En daarover zijn wij nog lang niet uitgedokterd. 9 Amsterdam, 15 maart 1982 K. Meulenbeld R. Otjes G. Holleman L. van Rhijn H. van Middelkoop MC nr. 12-26 maart 1982
,A4EDISCH Minister Gardeniers:
Geen bevolkingsonderzoek op longkanker Er komt noch een periodiek noch een experimenteel bevolkingsonderzoek op longkanker. Aldus de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, Mw. H. M. H. F. Gardeniers-Berendsen, in een briefaan de Tweede Kamer. Wat haar afwijzing van het periodiek onderzoek betreft sluit zij zich aan bij aanbevelingen gedaan in een recent rapport van de Gezondheidsraad, wat een experimenteel onderzoek betreft volgt zij het raadsadvies niet. Naar de mening van de bewindsvrouwe zouden aan een experimenteel bevolkingsonderzoek - dat tot doel zou hebben het wetenschappelijk inzicht in de bijdrage van een ongericht massaal r6ntgenologisch onderzoek aan de bestrijding van longkanker te vergroten - te grote negatieve effecten kleven. Haars inziens zou het accent bij de bestrijding van Iongkanker moeten komen te liggen op de primaire preventie; huisartsen en consultatiebureau-artsen zouden daarbij een belangrijke rol dienen te vervullen. Bijgaand de volledige tekst van het ministeri~le schrijven (cursiveringen en tussenkopjes van de redactie). Fen samenvatting van het 'Advies inzake vroegdiagnostiek bronchuscarcinoom' werd weergegeven in Medisch Contact van de vorige week (MC nr 11/1982, blz. 312). In maart 1979 heeft de toenmalige staatssecretails van Volksgezondheid en MilieuhygiEne een adviesaanvrage gericht aan de Gezondheidsraad over het bevolkingsonderzoek naar longkanker. Achtergrond van dit verzoek om advies was de vraag ofhet gewenst is het massaal ongericht rOntgenologisch bevolkingsonderzoek op tuberculose af te schaffen, omdat dit naar de mening van vele binnen- en buitenlandse deskundigen geen reEle bijdrage meer levert aan de bestrijding van de tuberculose, dan wel dit massaal onderzoek te ilchten op de vroege opsporing van (gevallen van) longkanker. De Gezondheidsraad heeft in zijn advies inzake de vroegdiagnostiek van kanker in juli 1974 gesteld dat het twijfelachtig was of van vroege opsporing van longkanker een wezenlijke verbetering in de prognose kon worden verwacht. In het schiljven aan de raad van maart 1979 heeft de staatssecretaris gevraagd of de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van longkanker sedert 1974 een zodanige ontwikkeling hadden ondergaan dater aanleiding zou bestaan zijn standpunt in heroverweging te nemen. In december 1981 heeft de Gezondheidsraad advies uitgebracht. MC nr. 12-26 maart 1982
Advies Gezondheidsraad De raad wijst erop dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van deze door hoge letaliteit gekenmerkte ziekte sedert 1945 in ons land een waarlijk epidemische omvang heeft aangenomen, die zijn hoogtepunt nog niet heeft bereikt. De raad signaleert tevens dat rokers een twintigmaal grotere kans hebben om longkanker te kiljgen dan niet-rokers. De raad is dan ook van mening dat aan primaire preventie: vermindering van bet token, de grootst mogelijke aandacht moet worden besteed, te meer daar de therapie tot dusver hog niet in staat is de letaliteit aanmerkelijk te verlagen. De raad heeft zich vervolgens gebogen over de vraag of secundaire preventie door een bevolkingsonderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van periodieke rrntgenfotografie, kan bijdragen aan bet terugdilngen van de sterfte aan longkanker. De raad is nagegaan of een dergelijk bevolkingsonderzoek voldoet aan de eisen die naar algemeen inzicht aan bevolkingsonderzoek dienen te worden gesteld (criteria van Wilson en Jungner, opgesteld voor de World Health Organisation WHO). Voornamelijk op grond van toetsing aan deze criteria, alsmede op grond van literatuuronderzoek naar het effect van bevolkingsonderzoek op longkanker, komt de raad tot de conclusie dat een jaarlijks r6ntgenologisch bevolkingsonderzoek, zijnde de in de praktijk waarschijnlijk maximaal haalbare frequentie, vooralsnog niet met zekerheid een daling van de totale mortaliteit en morbiditeit van longkanker teweeg zal brengen. De raad meent dat bevolkingsonderzoek op dit punt niet wenselijk is en dat in afwachting van resultaten van hog lopend onderzoek, met name in de Verenigde Staten, een anticiperende benadering door huisartsen de voorkeur verdient. Met een rappel aan de eigen verantwoordelijkheid van het individu zou het voor hen die daar prijs op stellen mogelijk moeten zijn via de huisarts of via bet consultatiebureau voor de tuberculosebestiljding rrntgenologisch borstonderzoek te laten verrichten. De raad adviseert vervolgens, teneinde beter inzicht te verkrijgen in de effectiviteit van rOntgenologisch bevolkingsonderzoek op longkanker, een omvangrijk wetenschappelijk onderzoek op te zetten. Dit onderzoek zou een gerandomiseerde opzet moeten hebben; dat wil zeggen: door toeval zou worden bepaald wie wel en wie niet zal worden uitgenodigd om deel te nemen. De raad besteedde uitvoerige aandacht aan een aantal condities waaraan een dergelijk gerandomiseerd onderzoek tenminste moet voldoen. Om een betrouwbare uitspraak over het effect te verkiljgen zou het onderzoek in 66n of twee zeer
omvangrijke regio's, met in totaal enige miljoenen inwoners, dienen te worden uitgevoerd. Het onderzoek, waarin op grond van de sterftecijfers mannen van 40-75 jaar zouden worden betrokken, zou vijftien jaar moeten duren. De deelnemers aan het onderzoek zouden principieel niet als consument van reeds zinvol geachte gezondheidsvoorziening moeten worden beschouwd, maar als proefpersonen.
Afgewezen Met de raad constateer ik, dat er geen aanwijzingen zijn dat een bevolkingsonderzoek op longkanker invloed heeft op de morbiditeit en mortaliteit van deze ziekte. Her ongericht massale rdntgenologisch onderzoek dat tbans in een aantal provincies plaatsvindt, waaraan jaarlijks circa 600.000 mensen boven de 40 jaar deelnemen en dat mede opsporing van longkanker beoogt, dient derhalve te worden afgewezen. Ik wil in dit verband benadrukken dat een uitspraak over het effect van het bevolkingsonderzoek in zijn huidige vorm, in termen van een reEle verbetering van de levensverwachting, niet verantwoord is; zo kan niet worden vastgesteld in hoeverre het eerder stellen van de diagnose meer dan alleen een schijnbare verbetering van de levensverwachting betekent. In mijn standpunt heb ik zwaar gewogen de zwakke voorspellende waarde zowel van een positieve als van een negatieve onderzoekuitslag. De zwakke voorspellende waarde van een positieve uitslag betekent dat velen onnodig zeer ernstig zullen worden verontrust. Nog groter gewicht wil ik toekennen aan het oordeel van de raad dat ook onder de meest gunstige omstandigheden een meerderheid der opgespoorde personen met longkanker geen effectieve curatieve therapie kan worden geboden. Deze uitslag kan zowel bij betrokkenen als in hun naaste omgeving grote ontreddering teweegbrengen. De vraag of massale screening verantwoord is, beantwoord ik dus duidelijk in ontkennende zin. Ik heb mijn standpunt ter kennis gebracht van de betrokken organisaties en ben met klem verzocht het bevolkingsonderzoek zo spoedig mogelijk te beEindigen. Op grond van het vorenstaande ben ik echter tevens van mening, en bierin verschilt mijn visie van die van de Gezondheidsraad, dat ook
een bevolkingsonderzoek op longkanker met wetenschappelijke oogmerken thans dient te worden afgewezen. Een positieve uitspraak
op dit punt zou impliceren dat de wetenschappelijke belangen prevaleren boven de belangen van aanzienlijke aantallen deelnemende personen die bij dit onderzoek in het geding 347
9
2MEDISCH
zijn. Het zou mijns inziens onzuiver zijn met een beroep op het vrijwillig karakter van de deelname dit onderzoek mogelijk te maken. Een evenwichtige voorlichting aan deelnemers, waarin recht wordt gedaan aan de visie en de belangen van alle betrokkenen, acht ik in een dergelijke precaire aangelegenheid vrijwel onuitvoerbaar. Primaire preventie voorop
Ik onderschrijf van harte de stelling van de raad dat primaire preventie in de strijd tegen longkanker voorop dient te staan. Ik ben dan ook van mening dat groot belang moet worden toegekend aan bet beleid gericht op het terugdringen van het roken. Ik zoek daarom naar middelen om dit beleid te intensiveren. Veel waarde hecht ik ook aan een preventieve en anticiperende benadering van het longkankerprobleem door huisartsen. Ik ben voorne-
mens te bevorderen dat de waakzaamheid van huisartsen en andere eerstelijns functionarissen ten aanzien van risicofactoren en symptomen die mogelijk in de richting van longkanker wijzen, wordt vergroot. In dat verband heb ik een schrijven gericht aan de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose, de KNCV, en aan de instellingen die consultatiebureaus voor tuberculosebestrijding in stand houden, waarin ik melding maak van de belangrijke taak die de consultatiebureau-artsen in dezen kunnen vervullen. Ook de Koninklijke Nededandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, de KNMG, heb ik terzake geinformeerd. Op dit punt is sprake van een duidelijke analogie met de bevordering van de waakzaamheid van huisartsen voor verschijnselen die op tuberculose zouden kunnen wijzen. De bestaande contacten tussen de consultatiebureaus voor de tuberculosebestrijding en de eerstelijns ge-
zondheidszorg kunnen hierdoor, zo nodig met mijn steun, wellicht verder worden geintensiveerd. Volledigheidshalve zij nog vermeld dat dezerzijds met kracht wordt gewerkt aan de afronding van een ontwerp van W e t op het bevolkingsonderzoek, die bet mogelijk moet maken ongewenste ontwikkelingen en initiatieven te voorkomen. Ik ga er overigens van uit dat op dit terrein organisatoren en initiatiefnemers, vooruitlopend op wettelijke bepalingen terzake, zich aan mijn standpunt zullen willen conformeren. Mede daarom heb ik gemeend mijn bovenvermeld standpunt een brede verspreiding te moeten geven. 9 w.g.
De minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, M. H. M. F. Gardeniers-Berendsen.
Selectie van patii nten Richtlijnen werkgroep Vereniging voor Gezondheidsrecht H e t komt niet vaak voor dat een pati#nt die medisch gezien aan behandeling toe is ten gevolge van een tekort aan middelen niet kan worden geholpen, m a a r de "selectievraag' de vraag o f de ene dan wel de andere pati#nt in aanmerking k o m t voor een bepaalde behandeling - zal waarschijnlijk belangrUker worden naarrnate er m e e r gespecialiseerde, hoogwaardige en kostbare voorzieningen ter beschikking komen. Aldus een commissie van de Vereniging voor Gezondheidsrecht onder voorzitterschap van de R o t t e r d a m s e rechter Mr. B. Sluyters, in een rapport dat zij op verzoek van de vereniging heeft opgesteld en dat heden terjaarvergadering wordt besproken.
Aanleiding was een bijeenkomst van de vereniging, twee jaar geleden, over: 'Het selecteten van patirnten bij schaarste van behandelmogelijkheden'. De werkgroep kreeg de opdracht richtlijnefi op te stellen voor de praktijk. Omdat het selectieprobleem zich in zeer uiteenlopende situaties kan voordoen, heeft zij er echter van afgezien een sluitend geheel van selectierichtlijnen te formuleren; wel maakt ze in haar rapport een aantal opmerkingen over bet probleem. Selectiecriteria die de commissie afwijst zijn de leeftijd (behalve als die medisch van belang is), de betekenis van de patirnt voor de gemeenschap, 'eigen schuld' aan de ziekte (alcoholgebruik en roken bijvoorbeeld) en het lot. Over de betekenis van een patient voor zijn of haar naaste omgeving als norm zijn de menin348
gen in de werkgroep verdeeld: sommige leden vinden een dergelijke norm aanvaardbaar als hij objectief kan worden toegepast (hoeveel mensen zijn in gezins- of familieverband afhankelijk van de patient), en dan alleen als selectie op louter medische gronden niet tot een oplossing leidt; andere leden wijzen deze norm helemaal van de hand, omdat ze menen dat toepassing ervan leidt tot het afwegen van 'waarden' van mensen (iets waartegen trouwens de hele commissie zich uitspreekt). A l l e e n m e d i s c h e criteria
De werkgroep merkt op, dat pati6nten die al in behandeling zijn genomen geen absolute voorrang hebben boven pati6nten bij wie de behandeling nog moet beginnen. Het kan zijn dat e e n behandeling moet worden opgeschort, omdat die voor een 'nieuwe' patient urgenter is. Afgezien daarvan vindt ze dat de chronologische volgorde waarin pati6nten zich melden als selectiecriterium mag worden gebruikt. Een selectie die neerkomt op het vergelijken van sociale en individuele waarden van mensen moet volgens de commissie zoveel mogelijk worden vermeden. Selectie op grond van ras, huidskleur, geslacht, godsdienst, politieke overtuiging, nationaliteit of maatschappelijke afkomst wijst ze af. Een selectie op basis van medische criteria, waarbij wordt uitgegaan van de karts op succes en waarbij voorrang wordt gegeven aan pa-
tirnten voor wie een hogere 'gezondheidswinst' kan worden bereikt, acht de werkgroep wel toelaatbaar. Dit systeem wordt in de praktijk al toegepast; door her streven naar een zo groot mogelijke gezondheidswinst worden de medische middelen bovendien zo goed mogelijk gebruikt Wel waarschuwt de commissie, dat moet worden voorkomen dat onder het room van medische criteria andere maatstaven binnensluipen. In het algemeen moet de selectiebeslissing volgens de werkgroep worden genomen door de arts of door degenen die in een instelling verantwoordelijk zijn voor de behandeling. Voor bet inschakelen van anderen voelt ze niet reel, omdat alleen medische criteria moeten worden gehanteerd. Wel kunnen speciale commissies worden gevormd als het gaat om bijzonder schaarse, moeilijke of kostbare behandelingen. Leden van de werkgoep van de Vereniging voor Gezondheidsrecht die de hierboven weergegeven richtlijnen heeft opgesteld, waren: Mr. B. Sluyters, rechter te Rotterdam (voorzitter); Mr. I. Kotterman-v.d. Vosse, wetenschappelijk medewerker Leiden (secretaris); Mr. C. H. M. Kleemans, jurist Nationaal Ziekenhuis Instituut; Dr. J. G. Verhoeven, internist Antoniusziekenhuis Utrecht; en Mr. J. J. F. Visser, toegevoegd inspecteur van de Volksgezondheid te Den Haag. 9 MC nr. 12-26 maart 1982
WIEDISCH C 9 door Drs. H. van der Baan en Dr. T. P. B. M. Suurmeijer
E P I L E P S I E J A A R 1982
Verwijzing van kinderen
met epilepsie Preeies honderd jaar geleden werd in ons land een begin gemaakt met de georganiseerde epilepsiebestrijding. In het kader van het Epilepsiejaar 1982 bijgaand de eerste van een aantal bijdragen over het verschijnsel epilepsie, aan de orde gesteld tijdens een landelijke manifestatie op 23-24 maart jl. te Den Haag. Verslag wordt gedaan van het verwijzingsproces dat 273 ouders met hun kind met epilepsie hebben doorlopen, een proces dat niet zonder horten en stoten blijkt te zijn verlopen. Bij de ouders maar vooral bij artsen is er veelvuldig sprake van een 'verkeerde' diagnose en van een afwachtende houding. Bij het verkrijgen van de meest adequate hulp wordt soms een nogal grote achterstand opgelopen. Rapporteurs zijn Drs. H. van der Baan en Dr. T. P. B. M. Suurmeijer, medewerker van het Centraal Bureau van de Vereniging tot Christelijke Verpleging van Geestes- en Zenuwzieken te Bennekom, respectievelijk wetenschappelijk hoofdmedewerker vakgroep Medische Sociologie, Rijksuniversiteit Groningen.
Ziekte, zo is duidelijk aangetoond, heeft niet alleen effect op de pati6nt maar ook op zijn naaste omgeving, zoals het gezin waartoe hij behoort (en vice versa, zie o.a. Suurmeijer 1980). Waarschijnlijk zal dit effect groter zijn naarmate de ziekte zich ernstiger laat aanzien. Het is dan ook alleszins gerechtvaardigd onderzoek te doen naar factoren die op bovengenoemd effect van invloed zijn. Aan bet Sociologisch Instituut te Groningen zijn de afgelopenjaren verschillende, met elkaar samenhangende onderzoeken gedaan onder kinderen met epilepsie en de gezinnen waartoe zij behoren (Mulder & Suurmeijer 1977; Suurmeijer c.s. 1978a, b; Suurmeijer 1980; Van der Baan 1980). In bet laatstgenoemde onderzoek is, als vervolg op een deel van het onderMC nr. 12-26 maart 1982
zoek van Suurmeijer (1980) nagegaan: a) hoe de verwijzing van deze kinderen is verlopen, b) wat de waardering van de ouders voor de hulpverlening was, en c) wat enkele der gevolgen waren van de aard der verstrekte hulp. In dit artikel zal met name worden ingegaan op de onder a) gestelde vraag 1.
Hulpverlening en verwijzing In de loop van de jaren zeventig zijn verschillende onderzoeken verricht onder gezinnen met een kind met een lichamelijke of geestelijke handicap. In deze onderzoeken is onder meer aandacht besteed aan de wijze waarop de diagnostische fase verloopt, aan de manier waarop de ouders de handicap of ziekte van hun kind verwerken, en aan de gevolgen van een en ander voor de hulpverlening en verwijzing. Uit die onderzoeken bleek dat de wijze waarop de diagnostische fase verloopt van invloed is op de wijze van functioneren van patient en/of ouders. Gresnigt & Gresnigt-Strengers (1973) onderscheidden in hun onderzoek onder ouders van een diepzwakzinnig kind een onderkennings- en een verwerkingsfase. Uit hun onderzoekresultaten bleek onder meet, dat ouders naarmate bet langer duurt voordat zij weten wat hun kind mankeert, ook meer moeite hebben met de verwerking van de handicap van hun kind; een langer dure nde verwerkingsperiode leidt vervolgens weer tot een minder adequate omgang van de ouders met hun kind in emotioneel en pedagogisch opzicht. Janssens (1977), voortbordurend op het onderzoek van de Gresnigts, heeft deze onderkennings- en verwerkingsfase verder geanalyseerd. In de onderkenningsfase (dat wil zeggen de periode tussen eerste vermoedens van de ouders en het tijdstip waarop de diagnose door een deskundige aan de ouders is meegedeeld) maakt Janssens onderscheid tussen enerzijds de periode van eerste vermoedens tot het raadplegen van anderen (artsen, onderwijzers, etc.) en anderzijds de periode tussen het raadplegen en de diagno-
se. Janssens vond in zijn onderzoek dat de duur van de onderkenningsfase grotendeels wordt bepaald door de tweede periode (raadplegen-diagnose), namelijk voor 81% bij dieper geestelijk gehandicapten en voor 65% bij tichter gehandicapten 2. Voorts Meek dat naarmate de verschijnselen van de geestelijke handicap duidelijker zichtbaar zijn en/of de shockreacties van de ouders heviger, dit tot een sneller raadplegen van 'deskundigen' leidt. Als de ouders v66r de huisarts eerst een ander hadden geraadpleegd (meestal een onderwijzer) verwees de arts sneller, met andere woorden: bet oordeel van de ouders alleen is voor de huisarts niet altijd voldoende reden o m t e verwijzen. Janssens signaleert een soms lang en gecompticeerd verwijspatroon en concludeert: 'In voorlichting en opleiding van personen werkzaam in het eerste echelon moet derhalve niet alleen aandacht besteed worden aan de wijze waarop op de gevoelens van de ouders moet worden ingespeeld, maar lijkt tevens informatie over de structuur van de geestelijke gezondheidszorg op zijn plaats'. Tot een soortgelijke conclusie komt Bos (1977) in zijn onderzoek onder gezinnen met een kind met een geboren hartafwijking. Hij stelt, dat 'de invloed door de ouders op het doorverwijzingsproces uiterst gering is. Men gaat er blijkbaar van uit dat de arts die doorverwijst de weg kent. Gelet op het grote aantal doorverwijzingen dat vaak voorkomt, een veronderstelling die niet altijd juist is'. Verder heeft Bos gezocht naar factoren die van invloed waren op de verwijzing en de duur van het onderkenningsproces. Daarbij bleek dat het onderkenningsproces sneller verloopt naarmate de afstand tot een kindercardiologisch centrum korter is; als zo'n centrum niet in de nabijheid was, werd het kind vaker (tussentijds) doorverwezen naar een andere specialist. Verder bleek, in tegenstelling tot wat Bos verwachtte, dat de ernst van de afwijking ni6t van invtoed is op de verwijzing. 349
TACT
Het voorgaande samenvattend, kan worden gesteld dat de wijze waarop de onderkennings- of diagnostische fase verloopt van betang is voor het functioneren van patient en/of gezin. Dit geldt zeker ook in het geval van epilepsie, niet alleen vanwege de mogelijke fysieke maar zeker ook vanwege de mogelijke sociale gevolgen die epilepsieaanvallen kunnen hebben voor patient en/of zijn sociale omgeving. Een snelle regulering, mogelijk onderdrukking, van de aanvallen via een snelle, juist gestelde diagnose en het voorschrijven van de juiste (dosering van) anti-epileptica lijkt dan ook geboden en zal ten goede komen aan het sociaal functioneren van het kind met epilepsie en her gezin waarvan het deel uitmaakt. Een vlotte verwijzing naar de meest gerigende personen of instanties op dit gebied kan aan een en ander een positieve bijdrage leveren. Op dit verwijzingsproces van kinderen met epilepsie (en hun ouders) zal hierna nader worden ingegaan. Eerst echter zullen enkele onderzoekprocedures worden besproken. Procedures
Onderzoekopzet Om de adressen van kinderen met epilepsie te verkrijgen zijn de huisartsen in de zeven 'noordelijke' provincies aangeschreven (dat wil zeggen Nederland zonder de provincies Zuid-Holland, Zeeland, Noord-Brabant en Limburg), alsmede de poliklinieken voor epilepsie en sociale dienstverlening (polsocs) in Leeuwarden, Apeldoorn, Arnhem, Utrecht en Heemstede, en voorts de kliniek voor neurologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Hun is gevraagd patiEntjes met epilepsie op te geven die geboren waren in de periode van 1 oktober 1959 tot en met 30 september 1968; tevens is hun gevraagd aan te geven of 'het kind, buiten de epilepsie, nog een andere chronische aandoening en/of opvallende verschijnselen van een hersenbeschadiging had '3. Alle polsocs, de kliniek voor neurologie en ruim 50% van de huisartsen hebben samen ruim 1.500 kinderen opgegeven (zie verder: Suurmeijer 1980). In bet onderzoek, waarvan bier verslag wordt gedaan, gaat het om kinderen waarvan de leeftijd ten tijde van het onderzoek (omstreeks februari 1977) varieerde van 8 tot 11 jaar. Aan 397 gezinnen is een gestructureerde vragenlijst toegestuurd. Van de350
ze gezinnen bleek in 29 gevallen het adres niet te kloppen; van de overblijvende 368 gezinnen hebben 295 (80%) de vragenlijst ingevuld en opgestuurd, waarvan er 273 (93%) bruikbaar waren voor verdere verwerking.
Onderzoekgroep Het valt niet n a t e gaan in hoeverre de onderzoekgroep representatief is voor alle epilepsiepati~nten in ons land, omdat er over de samenstelling van deze groep niet voldoende bekend is. Wel valt n a t e gaan of de samenstelling van onze onderzoekgroep op een aantal aspecten afwijkt van die van de Nederlandse bevolking (voor een kritische bespreking hiervan: zie Suurmeijer 1980). Uit deze vergelijking bleek, dat de onderzoekgroep naar de verdeling van sexe en gezinsgrootte niet afweek van de Nederlandse bevolking; wel waren de hogere sociale milieus 4 licht oververtegenwoordigd. Dit laatste gold in nog sterkere mate voor de niet-stedelijke gebieden 5, hetgeen van invloed kan zijn geweest op de gevonden verwijspatronen (een grotere afstand tot de hulpverleners). Ter beschrijving van de onderzoekgroep in medisch opzicht zijn aan de epilepsie vier aspecten onderscheiden, te weten: het debuut, de duur van de aanvallen, de frequentie en het type van de aanvalsverschijnselen. Het debuut geeft de leeftijd aan waarop het kind voor bet eerst aanvalsverschijnselen vertoonde. De duur van de aanvallen verwijst naar het aantal jaren dat het kind aanvalsverschijnselen heeft gehad. Om defrequentie en het type van de aanvalsverschijnselen te achterhalen is de ouders gevraagd, wat voor soort aanvalsverschijnselen hun kind heeft vertoond in het eerste en laatste jaar dat het aanvallen had en hoe vaak het daar toen last van heeft gehad. Daarnaast is aan de ouders gevraagd, in een lijst met 46 verschijnselen, welke is ontleend aan de aanvalsbeschrijvingen van Van Heycop ten Ham (1974), die verschijselen aan te kruisen die hun kind heeft vertoond; aan de hand hiervan is een type-indeling gemaakt die is gebaseerd op de zichtbaarheid van de aanvallen: absence-achtige, minor, minor-major en major aanvallen 6. Aan de hand van deze zo benoemde epilepsievariabelen is de volgende beschrijving van de onderzoekgroep te geven: Bijna een kwart van de kinderen heeft binnen een jaar na de geboorte de eerste aanvalsverschijnselen gehad, bijna driekwart voor het vierde levensjaar, de overigen later. Uiteraard speelt bij deze cij-
fers de leeftijdsopbouw van deze groep een rol. De kinderen hebben 66n ofmeerdere typen aanvallen gehad. Het merendeel (61%) heeft in het eerste jaar majoraanvallen gehad (eventueel gecombineerd met andere aanvalsverschijnselen); de andere drie aanvalstypen kwamen elk bij ongeveer 20% van de kinderen voor 7. De frequenties van de aanvallen varieerden van enkele keren per week (absence en minor) tot enkele keren per jaar (major); ongeveer de helft van de kinderen had in de niet-aanvalsvrije per-iode minstens 66n aanval per maand. De meeste kinderen (N = 195; 71%) waren ten tijde van het onderzoek al minstens 66n jaar aanvalsvrij. Van de kinderen die bij het debuut een major aanval hadden gehad was inmiddels 81% aanvalsvrij, met een minor-major debuut was dat 59%, minor 55% en met een absence(-achtig) debuut 68%. Bij de aanvalsvrije kinderen heeft de periode waarin zij aanvallen hadden gemiddeld bijna drie jaar geduurd (waarvan bij een derde niet langer dan een jaar). De overige kinderen hadden ten tijde van het onderzoek gemiddeld al ruim z e v e n j a a r aanvallen.
Resultaten De periode van bet debuut tot bet raadplegen van een arts
Het zoeken van hulp wordt (meestal) voorafgegaan door een vermoeden (van de ouders) dat het kind 'iets' mankeert. W/~t de ouders echter in eerste instantie dachten van de verschijnselen die hun kind bij het debuut vertoonde, varieerde sterk en was van invloed op het al dan niet (uitstellen van het) raadplegen van een arts (zie tabel 1 op de volgende blz.). Vonden de ouders de verschijnselen niet zo erg, dan wilden ze, zo blijkt uit de tabel, een bezoek aan een arts nog wel eens uitstellen8. Vonden ze daarentegen de verschijnselen wel ernstig, dan wachtten ze meestal niet lang. Desondanks werd nog altijd tenminste 19% van de 'uitstellers' gevormd door ouders die dachten dat het 'iets ernstigs' of 'epilepsie' was. Als reden voor bet uitstel gaven deze ouders op dat de verschijnselen hog te onduidelijk waren en dat ze eerst meet zekerheid wilden hebben. Bij de overige uitstellers is vrij algemeen als reden voor het uitstel opgegeven, dat 'men niet voor ieder wissewasje naar een dokter loopt' ; ook werd wel eens aan gedragsproblemen gedacht. De duur van het uitstel ('patient-delay') MC nr. 12-26maart 1982
9
TACT c2EDISCH
Tabel 1. Wat dachten de ouders in eerste instantie bij het debuut?
alleouders
het is niets, het gaat wel over .............................. eenkinderziekte ............................................. iets ernstigs ................................................... ons kind gaat dood ........................................... het zou weleens epilepsie kunnen zijn .................. hersenschudding ............................................ (koorts-, groei)stuipen ..................................... geestelijkeachterstand .................................... overigen ....................................................... geenantwoord ...............................................
18(7%) 9(3%) 75 (27%) 43 (16%) 48(18%) 4 (1%) 22(8%) 7(3%) 44 (16%) 3 (1%)
totaal ...........................................................
273 (100%)
varieerde van 66n week tot zelfs langer dan twee jaar. Het gemiddeld uitstel bedroeg m i m twee~nhalve maand. De duur van het uitstel hing samen met het zich herhalen van de aanvallen: hoe eerder de aanvallen zich na het debuut herhaalden, hoe eerder de ouders alsnog een arts raadpleegden. Dit leidde tot de enigszins paradoxale situatie, dat bij grotere aanvallen met hun gemiddeld lagere aanvalsfrequentie het uitstel van langere duur was dan bij kleinere aanvallen met in het algemeen een hogere aanvalsfrequentie.
oudersdie bezoekaanhuisartsuitstelden
9(25%) 3 (8%) 4 (11%) 3(8%) 1(3%) 3(8%) 13 (36%) 36 (100%)
Verkeerde interpretaties (bijvoorbeeld bedplassen) en/of het moeilijk observeerbaar zijn van de aanvallen (aanvallen die bijvoorbeeld a l l e e n ' s nachts optraden) zijn in een aantal gevallen mede van invloed geweest op (de duur van) het uitstel.
Het raadplegen van de eerste arts Na kortere of langere tijd vonden de meeste ouders hun weg naar een arts. F i g u u r 1 geeft een overzicht van de ver-
schillende wegen die ouders hebben gevolgd om medische hulp voor hun kind te krijgen, de soorten medische hulp of de aard der verwijzingen, alsmede het uitstel (van ouders of arts) dat hierin heeft plaatsgevonden. Uit de figuur blijkt dat de meeste ouders (N = 210; 77%) direct naar de huisarts zijn gegaan. Daarnaast kwamen, zoals uit de vorige paragraaf bleek, 36 (13%) ouders daar p a s n a enige vertraging terecht, terwijl 18 ouders (7%) direct bij een specialist terechtkwamen. De rol van de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters is enigszins onduidelijk, omdat de ouders hiernaar niet expliciet is gevraagd; het is daarom mogelijk dat meer dan de in de figuur vermelde negen ouders via deze bureaus bij een huisarts of een specialist zijn terechtgekomen maar dat niet in de vragenlijst hebben vermeld. Voor zover er dan lets te zeggen valt over de rol die deze bureaus hebben gespeeld in de verwijzing, lijkt het er op dat deze op zijn minst in vijf van de negen gevallen de ernst van de zaak niet of(erg) laat hebben onderkend, want behalve dat vier ouders in het geheel niet zijn doorverwezen (wat bij twee kinderen tot eenjarenlang uitstel van de behandeling heeft geleid) was er bij 66n van de overige vijfwel doorverwe- I~
Figuur 1. Overzicht van de medische hulpverlening bij 273 kinderen met epilepsie, vanaf het debuut van de aanvallen.
N=273
['210
[36
debuut
I
direct naar de huisarts
> [ ."stemI
nooit verder verwezen
19
>
consultatiebureau voor zuigelingen of kleuters
[3
was al onder behandelingvan een specialist
[8
idem, maardebuutbij de geboorte
17
rechtstreeks naar specialist/ziekenhuis
MC nr. 12-26 maart 1982
lespecialist
>
~ ni:;d:~n
]
[ 145 ~)
directdoorverwezennaar specialist
]
145 uitstel
] I doorverwezen 101
~
~ouders zeifnaar ~ specialist
5
[2
3>
j
7> 351
2MEDISCH C 9
zen kinderen sprake van een uitstel van 66njaar. Verwijzing door de huisarts
Van de 273 kinderen zijn er 253 (93%) bij de huisarts geweest. Meer dan de helft van de kinderen (57%) is vervolgens direct doorverwezen naar een specialist. Twee kinderen zijn uitsluitend onder behandeling gebleven van de huisarts. Echter, bij 106 kinderen (42%) heeft de huisarts met doorverwijzen gewacht, hoewel ook deze kinderen na kortere of langere tijd bij een specialist zijn terechtgekomen (zie figuur 1). In 106 gevallen is er dus, zo kan achteraf worden gesteld, sprake van een "doctor's delay'. De duur van dit uitstel varieerde van zo'n twee maanden (in 42% van de gevallen) tot langer dan e e n j a a r (28%). In drie gevallen bedroeg het uitstel zelfs zo'n vijfjaar. Het uitstel duurde gemiddeld mira negen maanden. Bij 70 van de 106 kinderen wilde de huisarts het naar zeggen van de ouders nog even aanzien; wel gaf hij aan 38 van hen medicijnen, vari~rend van aspirine tot een valiuminjectie. In 23 andere gevallen zeiden de ouders dat de huisarts de klachten niet serieus had genomen o f d a t hij had gezegd d a t e r niets aan de hand was. Met andere woorden: vermoedelijk is er in een gering aantal gevallen sprake geweest van 'underdefining', een verschijnsel dat zich, zoals uit ander onderzoek blijkt, overigens niet alleen voordoet bij (deze) epilepsiepati~nten. In afwijking van wat men zou verwachten was het type van de aanval (volgens onze classificatie: zie hiervoor noot 6) niet van invloed op het ' d o c t o r ' s delay'; dat wil zeggen kinderen met kleinere aanvallen werden gemiddeld (vrijwel) even vaak direct doorverwezen als kinderen met grotere aanvallen (in tegenstelling tot het uitstelgedrag van de ouders dat, zoals hiervoor bleek, w~l werd beinvloed door de grootte van de aanvallen). Als evenwel de ouders direct, bij het debuut, aan epilepsie hadden gedacht werd hun kind wbl vaker direct door de huisarts doorverwezen dan andere kinderen. In eerstgenoemde groep kwam in 67% van de gevallen ook epilepsie voor in de familie; bij de overigen was dat 36%. Een dergelijke familiale epilepsiehistorie bekort of voorkomt vermoedelijk niet alleen het 'patient-delay' maar ook het ' d o c t o r ' s delay', doordat zowel ouders als huisarts de aanvalsverschijnselen waarschijnlijk eerder als epilepsieverschijnselen zullen (durven of kunnen) defini6ren. 352
Tabel 2. Samenhang tussen patient-delay en doctor's delay. uitstel huisarts
geen uitstel huisarts
totaal
6 (17%) 100 (48%)
30 (83%) 110 (52%)
36 (100%) 210 (100%)
.................. 106 (43%)
140 (57%)
246 (100%)
huisarts
uitstelouders geenuitstelouders totaal chi-kwadraat = 11,68; df = 1; p < 0,001 Belangwekkend was verder dat het uitstelgedrag van de ouders van invloed was op het uitstelgedrag van de huisarts (zie tabel 2). Uit deze tabel blijkt, dat ouders die na het debuut een bezoek aan de huisarts uitstelden eenmaal bij de huisarts aangekomen vervolgens vaker direct door hem werden doorverwezen naar een specialist dan ouders die direct na de eerste aanvalsverschijnselen naar hun huisarts toe gingen. Het lijkt wel alsof uitstel van de ouders enigszins wordt 'gecompenseerd' door een vlotte doorverwijzing door de huisarts, terwijl een 'overhaaste' raadpleging van de huisarts lijkt te worden 'gecorrigeerd' door een afwachtende, tot uitstel leidende houding van de huisarts. Evenals hiervoor bij de gezinnen met een 'epilepsiegeschiedenis', hebben we vermoedelijk ook hier te maken met 'variaties in beschikbare hoeveelheid informatie'. Immers, zoals uit de bespreking van het raadpleeggedrag van de ouders bleek, leidt uitstel van contact met de huisarts ertoe dat het kind vaak meerdere malen aanvalsverschijnselen heeft vertoond alvorens er tenslotte contact met de huisarts wordt gezocht. Dit vergroot de kans dat de ouders in deze gevallen een nauwkeuriger beschrijving van de aanvallen kunnen geven, daarmee hun huisarts een grotere hoeveelheid informatie verschaffend; deze zal daardoor minder gauw tot een 'wait and see'-houding zijn geneigd: hij zal dientengevolge vlotter doorverwijzen. Raadplegen ouders de huisarts direct na bet debuut, dan wordt de kans vergroot dat zich een tegenovergestelde situatie voordoet, namelijk een gebrek aan heldere en duidelijke informatie van de kant van de ouders. De huisarts zal hierop reageren met afte wachten. Daarnaast of daarenboven moet het, vertelde ons een huisarts, niet uitgesloten worden geacht dat de huisartsen in een aantal gevallen op bezorgde reacties van ouders (al dan niet bewust) reageren met 'underdefining' om ze niet nog bezorgder te maken;
het resultaat is echter wederom: uitstel van doorverwijzing. In de slotparagraaf komen we hierop nog kort terug. Tot slot van de bespreking van het 'doctor's delay', willen we nog wijzen op de rol die het toeval kan spelen bij late(re) doorverwijzingen. Een aanvalletje tijdens her spreekuur, een onderzoek van het kind of andere redenen dan de aanvalsverschijnselen, alsook verandering van huisarts, een initiatief van de schoolarts of adviezen van collega's op het werk, hebben meermaals geleid tot een verdere verwijzing. Van de 106 kinderen die pas na enig mtstel werden doorverwezen, gebeurde dit blijkens de gegeven antwoorden in 37 gevallen (35%) op initiatief van de ouders zelf; 5 van hen gingen zelfs zonder verwijskaart naar een specialist. Klaarblijkelijk zijn er dus nogal wat ouders die het niet eens waren met de beslissing van de huisarts voorlopig nog niet te verwijzen. Dikwijls wordt aangenomen dat de opleiding van de ouders of, daarmee samenhangend, het sociaal milieu van het gezin van invloed is op het al dan niet tonen van initiatief van de ouders en daarmee dus op het tempo van doorverwijzing. Uit de resultaten van ons onderzoek kon dit evenwel niet worden afgeleid: de duur van het uitstel noch de initiatieven van de ouders hingen samen met het sociaal milieu of de opleiding van de ouders. Behandeling en verwijzing door specialisten
Op een enkele uitzondering na komen de kinderen terecht bij een specialist, meestal een kinderarts of een neuroloog. De keuze hiertussen hangt enigszins samen met de leeftijd van bet kind: tot twee jaar worden de kinderen vaker doorverwezen naar een kinderarts, daarna meer naar een neuroloog. Ten tijde van het onderzoek waren 144 (53%) kinderen onder behandeling geweest bij 6r specialist, 93 (34%) bij twee, en 34 (13%) bij drie (of meer) specialisten. Een overzicht van de laatst behandelend specialist (voor sommige kinderen dus de eerste, bij anMC nr. 12-26 maart 1982
9
A'IEDISCH CONTACT
dere de tweede of de derde) is gegeven in tabel 3. In de doorverwijzing van specialist naar
Figuur 2. De diagnostische fase, vergeleken met 'patiYnt'- en 'doctor's delay'.
Tabel 3. Laatste specialist (aantallen).
fase
neuroloog ............................... 133 (49%) kinderarts ................................ 73 (27%) polsoc ..................................... 53 (20%) anders/onbekend ....................... 12 ( 4%) totaal ..................................... 271 (100%) specialist zit een zekere structuur. Het al dan niet aanvalsvrij zijn speelt hierbij een belangrijke rol. Bij de eerste specialist bleven 156 (58%) kinderen aanvallen houden. Van die kinderen is 80% na vetloop van tijd (enkele weken tot meer dan vier jaar) naar een tweede specialist verwezen, een deel zelfs naar een derde specialist; de resterende 20% (N=31) is dus, ondanks blijvende aanvallen, niet verder verwezen en was ten tijde van het onderzoek gemiddeld al ruim zes j a a r onder behandeling, meestal bij een neuroloog. De kinderartsen verwijzen het meest (56%), meestal naar een neuroloog. De neuroloog verwijst minder (35%), vooral naar polsocs. Door die verdere verwijzingen neemt het percentage kinderen dat onder behandeling komt van een polsoc toe van 4% naar 20%. Met andere woorden, uit het doorverwijzingspatroon van de specialismen onderling is een soort hi6rarchie tussen de specialismen af te leiden, waarin de moeilijk (of niet geheel) te reguleren gevallen meer bij neurologen en vooral bij polsocs terechtkomen. Het mag dan ook als een succes voor (de medewerkers van) deze poliklinieken worden beschouwd dat zij er (tot aan het moment van l~et onderzoek) in zijn geslaagd ruim de helft van de kinderen alsnog aanvalsvrij te maken; daarbij gaat het dus om kinderen die in vier van de vijf gevallen, soms jarenlang, eerder onder behandeling zijn geweest bij 66n of meer andere specialisten, zoals gezegd: een resultaat dat niet met voldoende nadruk kan worden vermeld. Dit gegeven krijgt nog meer reli6fals men bedenkt dat het initiatief tot verwijzing naar een polsoc in bijna de helft van de gevallen is uitgegaan van de ouders. Van de ouders die zelf het initiatief namen waren 8 kinderen (33%) na verloop van tijd zonder aanvallen, van wie 6 binnen een j a a r (van deze 6 kinderen hadden er 5 eerst een langdurige behandeling bij een andere specialist gehad). Ouders met meer opleiding of uit een war hoger sociaal milieu namen wat vaker het initiatief MC nr. 12-26 maart 1982
duur diagnostisehe I duur
uitstel
gemiddelde duur van de diagnostische fase: 11 maanden
uitstel patient/ ouders: 0,7 rand.
uitstel huisarts: 3,5 mnd.
tot verwijzing naar een polsoc dan andere ouders; de verschillen waren echter klein en niet significant (vergelijk Bos 1977). Onderkennings- of diagnostische fase
In het voorgaande is het gehele verwijzingsproces beschreven van kinderen met epilepsie (en hun ouders) als onderdeel van wat eerder is genoemd de onderkennings- of diagnostische fase. Deze diagnostische fase begint op het tijdstip waarop de ouders voor het eerst denken d a t e r iets met hun kind aan de hand is en eindigt formeel als een deskundige (meestal een arts) hun heeft meegedeeld wat hun kind precies mankeert (Jafissens 1977). Om het belang van de verschillende fasen in het verwijzingsproces te illustreren leek het ons nuttig op deze plaats iets te vermelden omtrent de informatieve kant van de diagnostische fase. Infiguur2 is de gemiddelde duur van de diagnostische fase weergegeven (bovenste kolom), alsmede her gemiddelde uitstel van ouders en artsen (berekend over alle pati~nten, inclusief dus degenen die direct naar de huisarts zijn gegaan en door deze direct zijn doorverwezen). De suggestie zou kunnen worden gewekt dat bile ouders pas n~i verwijzing naar een specialist over de aard van de aandoening van hun kind zijn ingelicht. Dat is niet het geval: 66nderde van de ouders wist binnen 66n maand wat hun kind mankeerde. Daar staat evenwel tegenover dat een groot aantal ouders soms jarenlang heeft moeten wachten op de uitslag, of nog steeds niet weet wat hun kind nu eigenlijk precies mankeert. Uit de figuur is echter we! op te maken dat de diagnostische fase aanzienlijk kan worden bekort door een snelle(re) (eventueel verdere) verwijzing. Samenvatting en conclusies
Uit dit onderzoek onder 273 ouders met een kind met epilepsie (leeftijd 8 tot 11
specialisten
jaar) blijkt dat het onderkennings- en verwijzingsproces niet zonder horten en stoten verloopt. Zowel aan de kant van de behandelend arts als aan de kant van de ouders is er veelvuldig sprake van een 'verkeerde' diagnose, een afwachtende houding welke leidt tot een soms aanzienlijke vertraging in het zoeken naar en verwerven van de meest adequate hulp. Vele ouders zoeken zonder omwegen hun huisarts op als ze de eerste 'verschijnselen' als 'ernstig' defini6ren; desondanks blijkt er ook onder deze ouders een niet onbelangrijk aantal te zijn dat wacht met het raadplegen van de huisarts. Ook de huisarts zelf verwijst in lang niet alle gevallen direct door naar een specialist. Uitstel treedt hier vooral op, indien ouders de huisarts direct na de eerste verschijnselen raadplegen dan wel indien er geen epilepsie in de familie voorkomt; de huisarts neemt in deze gevallen een enigszins afwachtende houding aan en neemt de beschrijvingen van de ouders (volgens hun zeggen) 'niet altijd serieus'. Is het kind uiteindelijk voor een verdere behandeling bij een specialist aangekomen, dan betekent dit niet dat het daar ook altijd 'blijft hangen' ; integendeel: vele kinderen zijn verder doorverwezen, meestal van een kinderarts naar een neuroloog of, al dan niet via deze laatste, naar een polikliniek voor epilepsie en sociaal adviesbureau (polsoc). Verreweg de belangrijkste reden voor een dergelijke verdere verwijzing is het nog steeds niet aanvalsvrij zijn van bet kind. Toch blijven nogal wat van deze kinderen bij de specialist hangen, ondanks het felt dat ze (ten tijde van dit onderzoek) nog steeds, soms al jarenlang, last hebben van aanvalsverschijnselen. Het niet verder verwijzen van de kinderen valt te betreuren, aangezien het juist de meest gespecialiseerde instellingen voor hulpverlening aan mensen met epilepsie, de polsocs, zijn die veel kinderen die elders last van aanvallen zijn blijven houden alsnog aanvalsvrij weten te m a k e n - e e n niet te veronachtza353
9
TACT #ISCI-I
men succes v o o r de m e d e w e r k e r s van deze polsocs ! Dit doet de vraag rijzen naar het w a a r o m van dit uitstelgedrag van artsen, een uitstel van (verdere) verwijzing dat, in ieder geval a c h t e r a f b e z i e n , niet juist blijkt te zijn geweest. H e t uitstelgedrag van de huisarts wordt v e r m o e d e l i j k het sterkst beinvloed d o o r de aan h e m of haar verstrekte o f b e k e n d e informatie. Daarnaast (of daarmee samenhangend) zal er in een aantal gevallen sprake zijn van wat we eerder 'underdefining' h e b b e n genoemd: het niet willen, d u r v e n o f kunnen diagnotiseren van d o o r ouders g e g e v e n beschrijvingen van verschijnselen als epilepsieverschijnselen. Dit k o m t enerzijds tot uiting in de soms lange tijd die voorbij gaat alvorens uiteindelijk naar een specialist wordt v e r w e z e n , anderzijds uit het felt dat nogal wat ouders volgens hun zeggen pas v e r d e r zijn v e r w e z e n n~idat ze hierop zelf bij hun huisarts hadden aangedrongen. W a a r o m de ene huisarts naar e e n kinderarts verwijst en e e n andere naar een neuroloog (of in een klein aantal gevallen naar een polsoc) is, afgezien van de leeftijd van het kind, onduidelijk. Wellicht dat een grotere onzekerheid o m t r e n t de te stellen diagnose de huisarts er e e r d e r toe doet besluiten het kind naar een m e e r ' a l g e m e e n ' specialisme als dat van de kindergeneeskunde te v e r w i j z e n dan naar een a n d e r specialisme (neurologie, epileptologie). E e n definitief a n t w o o r d daarop kan op grond van ons onderzoeksmateriaal niet w o r d e n gegeven. E e n verdere verwijzing van specialist naar specialist blijkt v o o r a l te w o r d e n beinvloed d o o r het al dan niet aanvalsvrij zijn van de kinderen. U i t de o n d e r z o e k r e sultaten blijkt echter dat ook hier dikwijls sprake is van uitstel (en in niet geringe mate ook van afstel), w a a r d o o r de kinderen niet of(te) laat bij de m e e s t geEigende instellingen op dit gebied (de polsocs) terechtkomen. O v e r de redenen van dit specialistenuitstel valt slechts te speculcren. Z e k e r is echter dat, gezien tegen de achtergrond van o n d e r z o e k r e s u l t a t e n op dit gebied, een dergelijk uitstel niet ten goede k o m t aan het p s y c h i s c h en sociaal welzijn van zowel de patient als zijn sociale omgeving, met n a m e zijn ouders (Suurmeijer 1980). H e t valt dan ook te o v e r w e g e n o m kinderen die niet binnen een bepaalde periode, bijvoorbeeld ~ n tot t w e e j a a r (afbankelijk v a n het type epilepsie), aanvalsvrij zijn gemaakt in o v e r l e g met de ouders v e r d e r te v e r w i j z e n naar e e n polsoc. O o k dienen de ouders al eerder, op 354
een zo v r o e g mogelijk tijdstip, op de hoogte te w o r d e n gesteld van het bestaan van deze instellingen, o n d e r m e e r d o o r hun de op dit gebied aanwezige (en meestal d o o r de Federatie van Epilepsiebestrijding verzorgde) brochures ter hand te stellen. In dit verband lijkt bet ook alleszins nuttig te zorgen v o o r een betere informatieverschaffing aan de hulpverleners uit de eerste en de tweede lijn o v e r de mogelijkheld hulp te verlenen. Wellicht leidt dit tot een adequatere verwijzing en daarmee tot wat wij zien als een verbetering van de kwaliteit van de zorg v o o r kinderen met epilepsie en hun ouders. 9 Literatuur
Baan, H. van der (1980) Kinderen met epilepsie: hulpverlening en verwijzing. Sociologisch Instituut, Groningen. Bos, J. M. (1977) Het gezin met een hartekind. Swets & Zeitlinger, Amsterdam. CBS (1973) Bevolking der Nederlarldse gemeenten op 1 januari 1973. Staatsuitgeverij, Den Haag. Gastaut, H. (1970) Clinical and electroencephalographical classification of epileptic seizures. Epilepsia 11,102. Gresnigt, H. A. A. en Gresnigt-Strengers, A. M. C. (1973) Ouders en gezinnen met een diepzwakzinnig kind. Swets & Zeitlinger, Amsterdam. Heek, F. van, Vercruijsse, E. V. W., VeldLangeveld, H. M. in 't, Kuiper, G. en Braam, A. van (1958) Sociale stijging en daling in Nederland. I. Stenfert Kroese, Leiden. Heycop ten Ham, M. W. van (1974) Epilepsie. Stafleu's wetenschappelijke uitgeversmaatschappij, Leiden. Janssens, J. M. A. M. (1977) Begeleiding van ouders van geestelijk gehandicapte kinderen. Swets & Zeitlinger, Amsterdam. Merlis, J. K. (1970) Proposal for an international classification of the epilepsies. Epilepsia 11,114. Mulder H. C. en Suurmeijer, T. P. B. M. (1977) Families with a child with epilepsy; A sociological contribution. J. Biosoc. Sci. 9, 13. Suurmeijer, T. P. B M., Dam A. van en Blijham, M. (1978a) Socialization of the child with epilepsy and schoolachievement. In H. Meinardi and A. J. Rowan (eds.), Advances in Epileptology - 1977, 48. Swets & Zeitlinger, Amsterdam/Lisse. Suurmeijer, T. P. B. M., Dam, A. van en Blijham, M. (1978b) Kinderen met epilepsie: opvoeding, toekomstoriEntatie en schoolniveau. T. Soc. Gen. 56,342. Suurmeijer, T. P. B. M. (1980) Kinderen met
epilepsie; een onderzoek naar de invloed van een ziekte op kind en gezin. Dissertatie. Druk: Veenstra Visser Offset, Groningen. Tulder, J. J. M. van (1962)De beroepsmobiliteit in Nederland van 1919 tot 1954. Stenfert Kroese, Leiden.
Noten
1. De volledige onderzoekverslagen van Van der Baan (1980) en Suurmeijer (1980) zijn aan te vragen bij de tweede auteur, Sociologisch Instituut, Grote Markt 23, 9712 HR Groningen (levering geschiedt tegen kostprijs). 2. Het isjammer dat Janssens hier geen onderscheid heeft gemaakt tussen medisch en nietmedisch deskundigen; her aandeel van artsen in de totale duur van de onderkenningsfase is daardoor niet precies vast te stellen. 3. Formulering van Dr. H. Meinardi, algemeen directeur van het Instituut voor Epilep, siebestrijding te Heemstede. 4. Bij de indeling van de gezinnen naar sociaal milieu is gebruik gemaakt van de indeling van beroepen naar prestige in zes lagen van Van Heek c.s. (1958) en Van Tulder (1962). 5. Conform het CBS (1973) zijn onderscheiden: plattelandsdorpen, verstedelijkte plattelandsgemeenten en steden. 6. De volgende type-indeling is gebruikt: 1. absence-achtige aanvallen: kleine aanvallen, met kort verlies van bewustzijn zonder motorische bewegingergautomatismen; 2. minor aanvallen: aanvallen met kleinere motorische bewegingen/automatismen, eventueel met kort verlies van bewustzijn; eenzijdige bewegingen, eventueel sensorische gevoelens; 3. minor-major aanvallen: aanvallen met grotere motorische bewegingen; struikelen, vallen, direct weer opstaan; aanvallen duren kort (korter dan 66n minuut); eventueel sensorische gevoelens; en 4. major aanvallen: tonisch en]of clonische aanvallen; a-tonische aanvallen; status(achtige) aanvallen. Een indeling in type epilepsie en type aanval zoals voorgesteld door Gastaut (1970) en Mer= lis (1970) was niet mogelijk, aangezien wij niet over de daarvoor noodzakelijke gegevens beschikten. Dit was we) her geval in het onderzoek van Suurmeijer (1980). In dat onderzoek bleek een redelijke correspondentie te bestaan tussen onze indeling naar zichtbaarheid en de indeling volgens Gastaut/Merlis (r = 0,71). 7. Omdat sommige kinderen in het jaar van her debuut meerdere aanvalstypen hadden gehad, komen we door de 'overlap' bij sommering van deze percentages boven de 100%. 8. Criterium voor uitstel: na bet debuut 66n week of langer gewacht met het raadplegen van een arts. MC nr. 12-26 maart 1982
Z/IEDISCH C 9 door Mw. Drs. H. Emanuel-Vink, Prof. Dr. J. M. G. Persoon en Pro.(. Dr. J. J. Michels
Co-assistentschap ve rplee gh uisku n de Evaluatie Sinds 1964 kunnen medisch studenten in Nijmegen een deel van hun co-assistentschap sociale geneeskunde doorbrengen in het verpleeghuis. Van de 880 co's die tussen 1971 en 1980 coassistent zijn geweest in een verpleeghuis zijn de beoordelingslijsten nu geanalyseerd. Mw. Drs. H. EmanuelVink, wetenschappelijk medewerker aan het Instituut voor Sociale Geneeskunde, afdeling Verpleeghuisgeneeskunde, Prof. Dr. J. M. G. Persoon, hoogleraar in de medische sociologie, en Prof. Dr. J. J. M. Michels, bijzonder hoogleraar in de verpleeghuisgeneeskunde, allen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, hebben onder meer uitgevonden dat het co-assistentschap in een verpleeghuis door zeker tweederde van de mensen die daar ervaring mee hebben opgedaan onmisbaar wordt geacht en dat de beoordeling van de duur van het co-schap in de loop der jaren is verschoven van 'juist' naar 'te kort'.
De medische faculteit te Nijmegen heeft vanaf 1957, het jaar waarin de eerste medische studenten semi-arts waren geworden, huisartsen de mogelijkheid geboden hun co-assistentschap sociale geneeskunde van vier weken te lopen in een sociaal-geneeskundige dienst, een huisartspraktijk, een revalidatie-inrichting of een zwakzinnigeninrichting, en vanaf 1964, toen er verpleeghuizen kwamen, ook in verpleeghuizen. De sociale geneeskunde beschouwde bet als haar taak de semi-artsen in de gelegenheid te stellen tijdens dit co-assistentschap kennis te maken met facetten van de geneeskunde die toen buiten de gezichtskring van de faculteit vielen. Ingaande 1965 heeft de faculteit dit co-assistentschap uitgebreid van vier tot acht weken, waarvan tenminste vier weken in een huisartspraktijk moesten worden gelopen. Als doelstelling van her co-assistentMC nr. 12-26maart 1982 i
schap verpleeghuisgeneeskunde wordt genoemd (Rapport Leidse Medische Faculteit 1979): het inzicht krijgen in de medische zorg binnen het verpleeghuis, met inbegrip van de rol die de paramedische en andere ondersteunende beroepen daarbij spelen, uitgaande van de kennis van een vijfdejaars (zie ook Ridderikhoff, 1978). In 1979 ging Bremer uit van de stelling, dat 'een co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde in enkele belangrijke lancunes op het gebied van het onderwijs in de geneeskunde zou kunnen voorzien. Het verpleeghuis biedt namelijk de gelegenheid aspecten van de geneeskunde te demonstreren die elders in de opleiding niet of nauwelijks aan bod komen: verpleegkunde, revalidatie, geriatrie, fysische therapie en stervensbegeleiding. Her belangrijkste argument om een dergelijk co-assistentschap in te voeren werd echter gevormd door het feit dat een grote groep pati~nten aan wie 'geen eer aan te behalen valt' door plaatsing in een verpleeghuis buiten het onderwijs valt, waardoor de medische studenten een verkeerd beeld krijgen van de resultaten van het geneeskundig behandelen'. Oostvogel (1977) noemt de volgende redenen waarom een co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde van belang is: 'De huisarts wordt in zijn praktijk in toenemende mate geconfronteerd met oude en ouder wordende pati6nten, die een ingewikkelde somatische, psychische en sociale problematiek kunnen vertonen, een problematiek die met het stijgen der jaren toeneemt. In de opleiding tot arts wordt aan dit referentiekader weinig of geen aandacht besteed. In het verpleeghuis komt men althans met een deel van deze problematiek indringend in aanmking, met daarenboven nog de chronisch zieke pati6nt, de terminale pati6nt en de psychische stoornissen op oudere leeftijd. Problemen van psycho-sociale begeleiding, van terugkeer naar her eigen milieu of het verzorgingstehuis, van institutionaliseringssyndroom, van jeugdig chronisch zieken en van terminale begeleiding, zijn aan de orde van de dag. Deze concentratie van een groot probleem-
veld, dat zich ook in de huisartspraktijk aandient, maakt het verpleeghuis tot een uitermate geschikte, zo niet noodzakelijke stageplaats voor de aanstaande arts'.
Onderzoek Het onderhavige onderzoek heeft betrekking op de beoordelingslijsten van 880 co-assistenten die in de periode 19711980 hun co-assistentschap sociale geneeskunde in een verpleeghuis hebben gelopen (in deze periode heeft van degenen die hun artsexamen hebben gedaan in totaa144% zijn co-assistentschap sociale geneeskunde in een verpleeghuis gelopen). De evaluatieformulieren zijn verzameld om het co-assistentschap sociale geneeskunde in een verpleeghuis zo nodig van opzet te veranderen. Er zijn onder andere vragen gesteld over de raad en de grootte van het verpleeghuis, het tijdstip van het co-assistentschap in het curriculum, de evaluatie van de duu~ van her co-assistentschap en van het co-assistentschap in bet algemeen. Verder kwamen in de lijst aan de orde: de frequentie van contacten met de diverse beroepsfunctionarissen in her verpleeghuis, de mate van zelfstandigheid tijdens het co-schap, de leerzaamheid, de vraag of de visie op bet werk van de verpleeghuisarts is veranderd en of de functiekeuze door bet co-assistentschap is beinvloed. In de periode 1971-1980 hebben 880 coassistenten (85% mannen, 15% vrouwen) het co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde gelopen in 43 verschillende verpleeghuizen, voornamelijk gelegen in de regio. De co-assistentschappen hebben 321 keer (36%) plaatsgevonden in een verpleeghuis voor somatisch zieken, 84 keer (10%) in een verpleeghuis voor psychisch gestoorde bejaarden, 450 keer (51%) in een gecombineerd verpleeghuis en 25 keer (3%) is het type verpleeghuis onbekend. De grootte van de verpleeghuizen varieert van 30 bedden tot 420 bedden, met 66n uitschieter van 600 bedden. In het evaluatieformulier is gevraagd I~ 355
EDISCH TACT
naar de frequentie van contacten die de co-assistent in het verpleeghuis met andere functionarissen heeft gehad (tabel
1).
Tabel 1. Frequentie van contacten met functionarissen in het verpleeghuis. vaak
zelden
no.it
verpleegkundige .......... 96% ziekenverzorgende ....... 88% fysiotherapeut ............. 85% maatschappelijkwerker. 60% welfare-werker ............ 30% logopedist ................... 20% psycholoog ................. 17% pastoor ...................... 16% pedicure ....................... 1% tandarts ....................... 1%
4% 11% 15% 28% 37% 39% 23% 57% 13% 11%
1% 1% 12% 33% 41% 60% 27% 86% 88%
Met de verpleegkundige, de ziekenverzorgende en de fysiotherapeut blijkt het meest frequent contact te bestaan. Van de co-assistenten zegt 82% wbl contact te hebben gehad met de familieleden van opgenomen pati~nten en 18% niet. De samenhang tussen de grootte van her verpleeghuis en de frequentie van de contacten met de diverse functionarissen in het verpleeghuis blijkt in het merendeel van de gevallen significant te zijn op her 5%niveau; de correlaties zijn echter laag. Co-assistenten in kleinere verpleeghuizen hebben significant meer contacten met de verpleegkundige (r = 0,08; p = 0,102); de ziekenverzorgende (r = 0,09, p = 0,01); de fysiotherapeut (r = 0,19; p = 0,001); en de welfare-werk(st)er (r = 0,10; p = 0,01); een verklaring hiervan kan zijn dat in een groter verpleeghuis de contacten met de functionarissen qua inhoud anoniemer en onpersoonlijker zijn. Co-assistenten in kleinere verpleeghuizen hebben significant minder contacten met de pastor (r = -0,08; p = 0,03); de maatschappelijk werker (r = - 0 , 1 2 ; p = 0,001); de psycholoog (r = -0,08; p = 0,03); en de logopedist (r = - 0 , 1 2 ; p = 0,00 l); een mogelijke verklaring hiervoor is dat in een klein verpleeghuis de laatstgenoemde functionarissen niet of slechts deeltijds zijn aangesteld, waardoor er minder gelegenheid is voor contact. In het evaluatieformulier is gevraagd of men wel eens iets zelfstandig deed tijdens het co-assistentschap; 2% (N--15) zei hierop nooit iets zelfstandig te doen, 14% (N= 119) zelden en 85% (N=736) vaak. Vervolgens is gevraagd wat men dan zoal zelfstandig deed. De antwoorden zijn als volgt (tabel 2): 3 5 6
Tabel 2. Zelfstandige handelingen co-assistenten in verpleeghuizen (N totaah 860, N onbekend: 20).
pati~ntenonderzoeken ..... pati~ntenbehandelen ....... injecties geven ................ bloed afnemen ................ andere verrichtingen ........
ja % N 97 830 72 622 36 312 31 270 55 472
% 4 28 64 69 45
N 30 238 548 590 380
Co-assistenten in grotere verpleeghuizen zeggen vaker minder zelfstandig te handelen dan co-assistenten in kleinere verpleeghuizen (p = 0,002). Co-assistenten in psycho-geriatrische verpleeghuizen geven significant vaker aan zelfstandig handelingen te verrichten dan co-assistenten in somatische en gecombineerde verpleeghuizen (toets van Kruskal-Wallis; p = 0,02). 97% van de respondenten zegt te hebben deelgenomen aan teambesprekingen. De beoordeling van de wenselijkheid o f onwenselijkheid van het co-assistentschap is als volgt: overbodig ............... 2%(N= 16) - wenselijk .............. 69%(N = 604) - onmisbaar ............ 29%(N= 257) - onbekcnd .................... (N = 3)
artsgeneeskunde, keuze-co-assistentschap. Het aantal co-assistentschappen dat men v66r het co-assistentschap verpleeghuiskunde heeft gelopen, is als volgt: vier, vijf of zes co-assistentschappen: 13%; twee ofdrie co-assistentschappen: 22%; geen of 66n co-assistentschap v66r het co-schap verpleeghuisgeneeskunde: 65%. De duur van het co-assistentschap (vier weken) wordt als volgt ge6valueerd: telang .................... 6% juisteduur ............... 65% tekort .................... 27% onbekend ................
Co-assistenten in de periode 1978-1980 beoordeelden het co-assistentschap significant vaker als 'te kort' dan co-assistenten in eerdere periodes (r = O, 12; p = 0,001). De respondenten evalueren het co-assistentschap in vergel(iking met de andere co-assistentschappen in het algemeen als: minderprettig .......... 7% (N= 61) evenprettig .... . ........ 39% (N=332) prettiger ................. 54% (N=458)
-
Co-assistenten in grotere verpleeghuizen zeggen significant vaker dat het co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde onmisbaar is dan co-assistenten in kleinere verpleeghuizen (r = 0,10; p = 0,007). Vervolgens is gevraagd hoe de co-assistent dacht dat de patignt hem/haar beschouwde: 1% (N=9) meent dat de pati6nt hem/haar als co-assistent zag, 33% (N=282) als bijna afgestudeerd arts en 66% (N=571) als jonge arts. Er blijkt geen verband te bestaan tussen de grootte van het verpleeghuis en de indruk die de coassistent heeft over hoe de pati6nt hem ziet. Op de vraag of de co-assistent zelf zijn aanwezigheid storend vond voor de patid'nten is als volgt geantwoord: nooit 72% (N=629); soms 28% (N=246). Op de vraag of de co-assistent zijrdhaar aanwezigheid belastend vond voor de verpleeghuisarts antwoordt 85% (N =745): ' n e e n ' , en 15% (N = 128): 'enigermate'; er is tussen de antwoorden op deze vragen en de grootte van het verpleeghuis geen samenhang gevonden. De co-assistentschappen na het semiartsexamen zijn: chirurgie, verloskunde/ gynaecologie, oogheelkunde, KNO, dermatologie, sociale geneeskunde, huis-
(N= 55) (N=581) (N=233) (N= 11)
Om de volgende redenen vinden 442 van de 458 (N= 16 onbekend) respondenten dit co-assistentschap prettiger dan de andere: -
-
-
-
mate van zelfwerkzaamheid en verantwoordelijkheidis groter ................. 39% prettiger werksfeer in vergelijking met ziekenhuissfeer ........................... 22% meer waardering voor het werk/gelijkwaardiger behandeling als co-assistent dangemiddeld .............. 12% persoonlijk contact met de pati~nt/meer aandacht voordepati~ntalsmens... 9% goede samenwerking met andere disciplines/teamwork .......................... 6% overigeantwoorden ....... 12%
(N= 174) (N= 95)
(N= 55) (N= 39) (N= 25) (N= 54)
Minder prettig vergeleken met de andere co-assistentschappen vinden 52 van de 61 respondenten die de vraag aldus hebben beantwoord bet co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde om de volgende redenen: weinigtedoenhebben ..... 25% (N= 13) onduidelijkheid van de taak die moet worden verricht ........................... 15% (N= 8 ) MC nr. 12-26maart 1982
9
A4EDISCH C<> TACT
-
-
het feit dat je weinig voor demensenkuntdoen ...... 14% slechtebegeleiding ......... 10% te weinig verantwoordelijkheid/zelfstandigheid... 10% jeleerternietzoveelvan. 8% overigeantwoorden ....... 14%
(N= (N=
7) 5)
(N= (N= (N=
5) 4) 8)
Er is geen samenhang van deze variabele met de grootte van het verpleeghuis. De antwoorden op de vraag naar de leerzaamheid van het co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde luidden als volgt: 8% (N=69) vond het co-assistentschap verpleeghuisgeneeskunde minder leerzaam dan de andere co-assistentschappen; 69% (N=585) vond het even leerzaam; en 23% (N= 199) meende dat dit co-assistentschap leerzamer was dan de andere co-assistentschappen (27 respondenten hebben deze vraag niet beantwoord). Er is geen samenhang gevonden tussen de grootte van het verpleeghuis en de mate van leerzaamheid van het coassistentschap. Van de 880 ge~nqu6teerde personen hebben er 310 suggesties ter verbetering van het co-assistentschap gegeven. De belangrijkste zijn: eventueel volledig zelfstandig runnen van een afdeling/zorg voor pati~nten, betere afspraken met de artsen bij de start van het co-schap, verschuiven naar een later tijdstip, tijdens het co-schap onderzoek verrichten in het verpleeghuis, terugkomdagen organiseren om met anderen ervaringen uit te wisselen. Gevraagd is naar de invloed van het coassistentschap verpleeghuisgeneeskunde op de beroepskeuze. De antwoorden: geeninvloed ............ 55% enige invloed ........... 39% sterke invloed .......... 6% onbekend ................
(N=482) (N=337) (N= 51) (N= 10)
-
de,dermatologie) .......... 39% liever na huisartsgeneeskunde ......................... 3% vroeger in verband met het leren van basale zaken in eenvroegstadium .......... 3% overigeantwoorden ....... 2%
(N=117) (N=
9)
(N= (N=
8) 6)
Hierbij dient het volgende te worden opgemerkt: Bij scheiding van het co-assistentschap sociale geneeskunde en het coassistentschap huisartsgeneeskunde werden deze zover mogelijk uit elkaar geplaatst, het co-assistentschap sociale geneeskunde als tweede na het semi-artsexamen, het co-assistentschap huisartsgeneeskunde als laatste. Sinds 1980 wordt er op grond van de evaluaties naar gestreefd het co-assistentschap sociale geneeskunde als een der laatste te laten lopen. Samenvatting
In dit artikel worden de resultaten van evaluatieformulieren besproken, ingevuld door 880 co-assistenten uit Nijmegen die in de periode 1971-1980 hun coassistentschap sociale geneeskunde in een verpleeghuis, meestal in de regio, hebben gelopen. Van deze co-assistentschappen heeft 36% plaatsgevonden in een verpleeghuis voor somatisch zieken, 10% in een verpleeghuis voor psychisch gestoorde bejaarden, 51% in een gecombineerd verpleeghuis; bij 3% is het type verpleeghuis onbekend. Naarmate het verpleeghuis kleiner is, heeft de co-assistent meet contacten met de verpleegkundige, de ziekenverzorgende, de fysiotherapeut en de welfare-
werk(st)er. Naarmate een verpleeghuis kleiner is, zijn er minder contacten met de pastor, de maatschappelijk werker, de psycholoog en de logopedist. In een groter verpleeghuis is de co-assistent minder zelfstandig. Ruim tweederde vindt het co-assistentschap wenselijk en bijna 66nderde onmisbaar. Er valt in de loop van de tijd een verschuiving van de evaluatie van de duur van het co-assistentschap van 'juist' naar 'te kort' te constateren. De co-assistent verricht in een psychisch geriatrisch verpleeghuis de meeste zelfstandige handelingen. Sinds 1980 wordt ernaar gestreefd het co-assistentschap sociale geneeskunde als een der laatste te laten lopen. Er bestaat behoefte tijdens het co-assistentschap ervaring met andere co's in her verpleeghuis uit te wisselen, bijvoorbeeld terugkomdagen. 9 Literatuur
1. Bremer G. J., 'Een co-assistentschap in het Verpleeghuis', Rapport samengesteld in opdracht van de Centrale commissie van het Studenten Onderwijs van de Leidse Medische Faculteit, 1979. 2. Bremer G. J., Een proefco-assistentschap in een verpleeghuis, Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Groningen 1980. 3. Oostvogel F. J. G. In Rapport van de Leidse Medische Faculteit, bijlage I, 1977. 4. Ridderikhoff J., De taken van de verpleeghuisarts, Medisch Contact nr. 27/1978, blz. 825. 5. Ridderikhoff J., De verpleeghuisstage in de huisartsenopleiding, Medisch Contact nr. 30/ 1978, blz. 936.
Vervolgens is nagegaan of men dit coschap liex;er op een ander tijdstip g e plaatst zag in de studie: vroeger .................. ophetzelfdetijdstip... laterinde studie ........ geenvoorkeur ..........
4% 56% 34% 6%
(N= 35) (N=485) (N=296) (N= 50)
Om de volgende redenen zag men het coschap liever op een ander tijdstip (N=296): -
liever later in verband met meerkennis .................. 36% (N= 106) liever later in verband met meerervaring ............... 17% (N= 50) liever na de 'kleine vakken' (KNO, oogheelkun-
MC nr. 12-26maart 1982
NIEUW AUTO-EMBLEEM Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit nieuwe embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.
357
TACT door Dr. F. T. J. Verstappen
Sportkeuring Enqur
over de betekenis van enkele aspecten van de medische sportkeuring
Anno 1981 zou het medisch handelen in zo'n klein gebied van de (sport)gezondheidszorg tot een hoger niveau moeten reiken dan in werkelijkheid het geval is. Aldus Dr. F. T. J. Verstappen van de capaciteitsgroep Fysiologie aan de Rijksuniversiteit Limburg, die de deelnemers aan het jubileumcongres van de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring over die keuring heeft ge~nqu~teerd.
Ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring (FBMS) heeft een congres plaatsgevonden onder de titeh 'Keuring op losse schroeven'. Het programma bood ingangen naar verschillende keuringsaspecten zowel qua inhoud als qua doelstelling. De deelnemers aan het congres kwamen dan ook uit diverse sectoren van de gezondheidszorg. Het congresgezelschap leek dus een aardige selectie uit de artsenpopulatie met zowel ervaring als interesse in het medische keuringsgebeuren. Conform het congresthema leek het interessant een aantal gegevens te verzamelen over de mening van de deelnemers aangaande een aantal keuringsaspecten. Om misverstanden te voorkomen is gekozen voor 66n keuringskader, namelijk de medische sportkeuring. In dit kader wordt nog een onderscheid gemaakt tussen een 'eenvoudige' keuring, zoals die plaatsvindt op een gemiddeld bureau voor medische sportkeuring, en een 'uitgebreide' keuring uitgevoerd op een sportmedisch adviescentrum (SMA). In bet algemeen mag worden aangenomen dat deze omschrijvingen voldoende referentiekader bieden. Her enqu6teformulier w e r d ' s ochtends bij de inschrijving aan de deelnemers uitgereikt met het verzoek her voor het middagprogramma weer in te leveren. Her formulier bevatte een aantal anonieme deelnemersgegevens en een tiental 'juistgeen mening-onjuist'vragen. De opzet 358
werd tot deze vorm beperkt omdat een meer uitgebreide lijst, met daarin opgenomen kennisvragen, wellicht op te veel weerstand zou stuiten. De respons was 65% (156 deelnemers), hetgeen bevredigend mag worden genoemd. Uitgebreide statistische analyse van de gegevens is gezien de beperkingen van de opzet achterwege gelaten. Sommige gegevens zijn echter zo voor zichzelf sprekend dat de interpretatie aan duidelijkheid weinig te wensen over laat. Een en ander zou zeker in de gedachtebepaling omtrent het na- en bijscholingsgebeuren kunnen worden betrokken.
Deelnemers enqu6te Enkele gegevens over de deelnemers aan de enqu6te: - Van de 156 respondenten was de dagelijkse functie als volgt verdeeld: bedrijfsarts 24% (37), verzekeringsarts 10% (16), jeugdarts 28% (44), sportarts 6% (10), huisarts 9% (14), overige functies 23% (35). - Ten aanzien van additionele functies in de sportgezondheidszorg bleek 45% (70) geen enkele specifieke taak uit te oefenen; 17% (26) was als arts verbonden aan een bureau voor medische sportkeuring, 18% (28) aan een SMA, 4% (6) als lid van de medische commissie van een sportbond, 4% (6) als sportmedisch begeleider, 5% (8) als wetenschappelijk onderzoeker op het gebied van sport en gezondheid, en 7% (12) met een niet nader aangegeven functie in de sportgezondheidszorg. - Van de respondenten bleek 69% (107) zelf actief sport te beoefenen. - Naar leeftijd was 36% (56) jonger dan 35 jaar, 42% (65) tussen 35 en 55 jaar, en 22% (35) ouder dan 55 jaar. - Tot slot bleek 38% (59) lid te zijn van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). Bij de analyse van de antwoorden op de vraagstellingen is gebruik gemaakt van frequentietabellen volgens de bovengenoemde deelnemersgegevens. Een voile-
dige weergave zou enerzijds te veel plaats innemen en anderzijds zoveel 'ruis' veroorzaken dat de opmerkelijke resultaten schuilgaan. Vandaar dat per vraagstelling 66n tabel is samengesteld, waarin uitsluitend die frequentieverdelingen volgens deelnemerskenmerken zijn opgenomen welke afwijken van het algemene verdelingspatroon.
Enqu6teresultaten Vraagstelling 1: Urine-onderzoek op glucose en eiwit dient tot de routine-onderzoeken van de 'eenvoudige' sportkeuring te behoren. N= 156
juist
totaal .............................. 142
geen onmenlng juist
1
13
Vraagstelling 2: Het urinesedimentonderzoek dient tot het routineonderzoek van de 'uitgebreide' sportkeuring te behoren.
julst
N= 156
totaal .............................. 71 verzekeringsartsen ............ SMA-artsen ..................... sportteam-begeleidende artsen ................................. jongerdan 35jaar ............... ouderdan55jaar ................ lid VSG ........................... geenlidVSG .....................
~n
on-
menlng juist
14
71
12 4
2 3
2 21
5 21 21 19 52
1 6 4 6 8
-29 10 34 37
Vraagstelling 3: Bepaling van de vitale longcapaciteit dient tot het routine-onderzoek van de 'eenvoudige' sportkeuring te behoren.
N=156
juia ~n
on-
mening juist
totaal .............................. 41 verzekeringsartsen ............
7
14
101
1
8
MC nr. 12-26 maart 1982
214EDISCH
Vraagstelling 4: Meting van de bloeddruk bij jeugdige sporters is een weinig zinvol onderzoek in het kader van een sportkeuring.
Vraagstelling 8: De eigen gezondheidsverklaring als alternatief voor de medische sportkeuring is aanvaardbaar voor de leeftijdsgroep van 15 tot 35jaar.
N = 156
N = 156
juist
geen onmening juist
juist
totaal .............................. 52
29
75
totaal .............................. 83
jeugdartsen ...................... 14 wetensch, onderzoekers ...... 1 35 < leeftijd < 55jaar ........... 24
6 1 15
24 6 26
' keuringsbureau'-artsen......
Vraagstelling 5: Het belangrijkste deel van een 'eenvoudige' sportkeuring is naar mijn mening: a. sportgerichte anamnese; b. algemeen intern onderzoek; c. orthopedisbh onderzoek. N= 156
juist
totaal .............................. 114 SMA-artsen ..................... lidVSG ...........................
18 44
geen onmening juist
16
26
1 2
9 13
Vraagstelling 6: Elke systolische hartsouffle die bij een sportkeuring wordt gevonden dient voor nader onderzoek te worden doorverwezen naar een cardioloog. N= 156
juist
geen onmening juist
totaal .............................. 26
7
123
verzekeringsartsen ............ teambegeleiders ................ lidVSG ...........................
1 -3
9 2 52
6 4 4
Vraagstelling 7: Het algemeen buikonderzoek in het kader van een sportkeuring is weinig zinvol. N= 156
juist
geen onmening juist
totaal .............................. 97
15
44
bedrijfsartsen ................... 29 wetensch, onderzoekers ...... 7 jongerdan35jaar ............... 29
2 -7
6 1 20
Discussie Bij het zoeken naar verklaringen met betrekking tot het responsiepatroon van de vraagstellingen stuit men op verschillenMC nr. 12-26maart 1982
8
geen
on-
24
49
7
11
mening juist
Vraagstelling 9: Eenvoudig orthopedisch onderzoek van de onderste extremiteiten en de wervelkolom behoort tot de essentiHe onderdelen van de 'eenvoudige' sportkeuring. N= 156
juist
totaal .............................. 142
geen onmening juist 3
11
Vraagstelling I0: De 'eenvoudige' sportkeuring heeft tot doel een grove screening van voor sportbeoefening relevante lichaamsfuncties. N = 156
juist
totaal .............................. 148
geen onmening juist
2
6
de factoren die van invloed zouden kunnen zijn op de mening van de individuele respondent. Wegens het ontbreken van enige wezenlijke gegevens over de deelnemers (parate kennis, keuringservaring en dergelijke) en het beperkte aantal respondenten is bet niet mogelijk de invloed van deze factoren statistisch te toetsen. Desalniettemin lijken sommige verklaringen zo voor de hand te liggen dat aan de geldigheid ervan nauwelijks hoeft te worden getwijfeld. De belangrijkste verklarende factoren zijn de kennis, de ervaring en de functie van de respondent, zowel met betrekking tot de specifieke inhoud van de vraagstelling als met betrekking tot de geneeskunde in het algemeen. Als voorbeeld moge dienen een SMA-arts: enerzijds zal zijn kennis en ervaring op het gebied van sportkeuringen via de praktijk voortdurend worden uitgebreid, doch anderzijds bestaat het gevaar dat hij een aantal handelingen zo routinematig gaat uitvoeren dat kritische bezinning achterwege blijft. Met name wanneer het eigen functioner e n t e r discussie staat zou bij veel mensen
de gewenste rationele benadering van een vraagstelling ernstig kunnen zijn vertroebeld door emotionele reacties. In her hierna volgende worden de vraagstellingen afzonderlijk besproken met hier en daar een vergelijking met andere vraagstellingen.
- Urineonderzoek op glucose en eiwit wordt vrijwel unaniem (91%) gerekend tot de routine bij een sportkeuring. Toch zou men zich kunnen afvragen waarom de mening over de bepaling van de vitale capaciteit van de longen (26%), de meting van de bloeddruk bij jeugdigen (33%) en bet algemene buikonderzoek (28%) hiervan zo verschillend is. Te meer daar men het over de doelstelling van de 'eenvoudige' sportkeuring zo eens is (vraag 10: 95% !). Misschien dat de eenvoud van her urineonderzoek en/of dat het feit dat een doktersassistente dit onderzoek meestal uitvoert hierbij een rol speelt. - Zeer merkwaardig is de verdeeldheid onder de respondenten over de betekenis van het urinesedimentonderzoek. In het algemeen mag worden aangenomen dat het sedimentonderzoek wordt uitgevoerd ter uitsluiting van een urineweginfectie. Een verband met de doelstelling van de sportkeuring (vraag 10) of met de gezondheidstoestand van de doorsneesporter is echter ver te zoeken. Men zou dus kunnen denken dat een groot deel (40%) van de keuringsartsen 6f niet (meer) weet waar een urinesedimentonderzoek voor dient bf zich nauwelijks afvraagt hoe relevant dit onderzoek wel is. Vooral onder de verzekeringsartsen (12 van de 16), de sportteam-begeleidende artsen (5 van de 6) en de oudere artsen (21 van de 35) bevonden zich veel respondenten die het urinesedimentonderzoek zinvol achtten. Met name de SMA-artsen dachten daar heel anders over (slechts 7 van de 28). - Bepaling van de zogenaamde vitale capaciteit van de longen werd door tweederde deel van de respondenten niet gerekend tot her routineonderzoek van de 'eenvoudige' sportkeuring. In de jaren 1950 en 1960 werd spirometrie in bet kader van de sportkeuring nog veelvuldig toegepast. Waarschijnlijk heeft de recente herziening van de betekenis van de VC-waarde voor de sportbeoefening bijgedragen tot de responsverdeling anno 1980. - Bijna 20% van de respondenten had geen mening over de betekenis van de bloeddrukmeting bij jeugdige sporters. De overigen waren bovendien aardig verdeeld. De verklaring voor deze verdeeld- 9 359
DISCH TACT
heid zou kunnen zijn gelegen in het verwachtingsbeeld van de arts: een abnormale bloeddruk zal enerzijds zeer zelden worden gevonden (waarom zou men d a n nog bij alle jeugdigen de bloeddruk meten), terwijl anderzijds elke gevonden afwijking grote gevolgen kan hebben (hartklepafwijkingen, coarctatio aortae, andere vaatanomalie~n). Het is van groot belang dat op basis van wetenschappelijke gegevens eenduidige richtlijnen (ofliever voorschriften) over de toepassing in de praktijk worden vastgesteld door een gezaghebbend instantie! - Vraagstelling 5 over de prioriteitstelling binnen de medische sportkeuring laat duidelijk zien dat een sportgerichte anamnese voorrang heeft boven bet lichamelijk (intern oforthopedisch) onderzoek. Misschien mag men hieruit concluderen dat eventueel lichamelijk onderzoek vooral moet worden gericht op de uitkomsten van de anamnese. De bespeurde terughoudendheid ten aanzien van routineonderzoek in andere vraagstellingen (3, 4 en 7) sluit hierbij aan. De meningen over de betekenis van het urineonderzoek op glucose en eiwit (1) en van het orthopedisch onderzoek (9) zijn hiermee in tegenspraak. De arts lijkt dus op meerdere gedachten te hinken wanneer het gaat om de beoordeling van verschillende medische handelingen. In feite ondersteunt deze constatering her statement aan het slot van de vorige vraagstelling. - Van de respondenten acht 80% zich in staat de betekenis van een toevallig gevonden systolische hartsouffle eerst zelf
te evalueren, zo zou de conclusie kunnen luiden met betrekking tot de beantwoording van vraagstelling 6. Het grote percentage bij sportkeuringen gevonden onschuldigde hartsouffies en de tegenwoordige kennis van zaken bij de gemiddelde keurende arts zullen hier wel debet aan
zijn.
- Bedrijfsartsen (78%) en wetenschappelijk onderzoekers (88%) zien raet algemeen buikonderzoek in het kader van een sportkeuring (vraagstelling 7) nog minder zitten dat de gehele respondentenpopulatie (62%). Jongere artsen (onder de 35 jaar) zijn her daar minder mee eens. - Zeer interessant zijn de gegevens over vraagstelling 8 aangaande de eigen gezondheidsverklaring als altematief voor de medische sportkeuring voor de relatief gezonde leeftijdsgroep van 15 tot 35 jaar: 53% was voor, 32% tegen en 15% had geen mening. De artsen die op medische sportkeuringsbureaus werkzaam zijn vertoonden een enigszins afwijkend beeld: 31% voor, 42% en 27% geen mening. Het lijkt dus alleszins de moeite waard een analyse te maken van de plaats van de huidige ('eenvoudige' en 'uitgebreide') sportkeudng in de sport 6n in de gezondheidszorg, vooral als men weet dat verreweg de meeste sportkeuringen juist plaatshebben in deze leeftijdsgroep. - E e n v o u d i g orthopedisch onderzoek van de onderste extremiteiten en de wervelkolom (vraagstelling 9) wordt vrijwel unaniem (91%) belangrijk gevonden. Toch bestaat de indruk dat in de pmktijk (vooml op de 'bureaus') hieraan nog te weinig aandacht wordt besteed. Mis-
schien zou dit kunnen samenhangen met de veel voorkomende discrepantie tussen anatomische 'afwijkingen' en klachten, met de beperkte betekenis voor de sportbeoefening en met de beperkte consequenties van gevonden 'afwijkingen' voor behandelingsadviezen. - Zoals al eerder vermeld is 95% van de respondenten her eens over de doelstelling van de 'eenvoudige' sportkeuring (vraagstelling 10), zulks in tegenstelling met de beantwoording van enige andere vraagstellingen. Het is echt~r merkwaardig dat in de praktijk nog steeds niet wordt ingespeeld op een goede functietest voor diverse orgaansystemen binnen de beperkte mogelijkheden van de bureaus voor medische sportkeuring. Tien tot twintig hoge sprongen vanuit hurkzit zouden hier voor in aanmerking kunnen komen.
Slot Een deel van de hier vermelde gegevens zal bij menige lezer onverwacht zijn aangekomen. Wellicht dat her tot nadenken zal stemmen, ook ten aanzien van het eigen functioneren. Anno 1981 zou het medisch handelen in zo'n klein gebied van de (sport)gezondheidszorg tot een hoger niveau moeten reiken dan in werkelijkheid het geval is. In de hoop hiertoe een bijdrage te hebben geleverd dank ik alle respondenten voor hun bereidwillige deelname aan de enqu~te. 9
'Kompas' verplicht? Adviesaanvraag naar Ziekenfondsraad Minister Gardeniers (Votksgezondheid) wit het "Farmacotherapeutisch Kompas' verplicht stellen bij het voorschrijven van geneesmiddelen voor ziekenfondsverzekerden. Dit btijkt uit een ontwerp-besluit dat zij voor advies aan de Ziekenfondsraad heeft gestuurd. Het 'Kompas', een 'Regeling en Klapper' in modern gewaad (ref. hoofdartikel MC nr. 5/ 1982, blz. 115), is onlangs door de Ziekenfondsraad gepubliceerd. Er staan gegevens in over de ongeveer 2.400 geneesmiddelen die in ons land op de markt zijn. Een flink deel van die medicijnen is in her boek in het rood afgedrnkt om aan te geven dat de Centrale Medisch-Pharmaceutische Commissie (CMPC) van de Ziekenfondsraad adviseert ze niet voor ziekenfondsrekening voor te schrijven; de
360
commissie vindt deze medicijnen te duur ten opzichte van vergelijkbare middelen erdof twijfelt aan hun werking. De bewindsvrouwe wil nu van het CMPCadvies een verplichting maken, zodat de ziekenfondsen de 'rode' middelen als ze toch worden voorgeschreven niet meer kunnen vergoeden.
Besparing Mw. Gardeniers heeft de Ziekenfondsraad tevens gevraagd welke besparing van een dergelijke maatregel kan worden verhoopt. Tijdens de behandeling van de begroting 1982 van het departement van Volksgezondheid en Milieuhygiene heeft de Tweede Kamer uitvoerig ge-
sproken over ombuigingen in het kader van de geneesmiddelenvoorziening; daarbij zijn vanuit de Kamer alternatieven aangedragen voor het regeringsvoornemen een eigen bijdrage voor farmaceutische hulp in het kader van de ziekenfondsverzekering in te voeren. Met de invoering van laatstgenoemde bijdrage zou naar raming een bezuiniging van f 175 miljoen kunnen worden bereikt. Bij de begrotingsbehandeling is er vanuit de Tweede Kamer onder meet op aangedrongen het 'Farmaceutisch Kompas' verplicht te stellen. De minister is van plan ook te kijken naar andere mogelijkheden om bij de geneesmiddelenvoorziening te bezuinigen. Zij blijft daarbij van meningdatindie sectorvoor f 175 miljoen moet worden 'omgebogen'. 9 MC nr. 12-26maart 1982
STTT
Kort verslag AB-vergadering dd. 18 februari 1982 Korte samenvatting van het besprokene in de vergadering van het Algemeen Bestuur der SNH dd. 18 februari 1982. Na opening der vergadering vindt een kennismakingsgesprek plaats met de heer H. Klifman, nieuw benoemd secretaris van de Voorbereidingscommissie Post Academisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde. De grotendeels parallel lopende belangen wat betreft inventarisatie, registratie en cofrdinatie van nascholing voor huisartsen passeren de revue. Daarna wordt uitvoerig over de in de naaste toekomst te verwachten PAOH-problematiek gesproken, met de nadruk op twee punten van zorg voor de SNH: de inspraak van de derden in "hun' postacademisch onderwijs, en de te verwachten kostenontwikkeling. De Beleidsnota SNH zal, naar aanleiding van de inmiddels van de KNMG, de LHV en het NHG ontvangen commentaren, enigszins worden verduidelijkt. Hierna zal de aldus herziene nora wederom aan de moederbesturen worden toegezonden en enkele weken voor de op 13 mei 1982 te houden Nascholingsraad in Medisch Contact worden gepubliceerd. Over een nascholingsperiodiek en de eventuele rol van de SNH daarbij wordt uitvoerig gediscussieerd; de discussie wordt in de volgende vergadering voortgezet. Wat betreft de evaluatie van Warffumcursussen kan de centrale co6rdinator verheugende mededelingen doen. Door middel van een inmiddels verkregen subsidie zal het mogelijk zijn de helft van alle (36) in 1982 te organiseren Warffumcm'sussen te evalueren, waarbij niet alleen de satisfactie doch ook effectmetingen zullen worden verricht. Deskundig advies hierbij wordt verkregen vanuit de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van Onderwijs van de Rijksuniversiteit te Utrecht.
Nascholing voor de huisarts van april t/m juni 1982 Kopij voor deze rubriek dient v66r de eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, Utrecht. Tel. 030-885411, toeste1212.
Landelijk georganiseerde cursussen 1-2 april plus een vervolgdag (3 september) PAC-cursus A: 'PatiEnt-Arts-Communicatie'. Deelnemers: 15 artsen. Plaats: Ons Centrum Driebergen. Kosten: f 354,--, exclusief verblijfkosten. Aanmelding en inlichtingen: A. H. M. Schoenmakers, Hoffman la Roche BV, Nijverheidsweg 38, 3641 RR Mijdrecht. Tel. 029793251. 3 april MSD-symposium 'Geneesmiddelen en de ouder wordende mens'. Plaats: Congrescentrum De Doelen, Rotterdam. Inlichtingen: Merck, 362
Sharp & Dohme, afd. Externe betrekkingen, Waarderweg 39,2031 BN Haarlem. Tel. 023 - 319330. 3 april Symposium over 'Cam en de eerstelijns geneeskunde', georganiseerd door de Stichting ter bevordering van Geneesmiddelen Onderzoek (TGO). Plaats: Erasmus Universiteit Rotterdam, collegezaal 7, Dr. Molenwaterplein 50, Rotterdam. Inlichtingen: Mej. A. de Jong, Stichting TGO, Postbus 199, 9200 AD Drachten. Tel. 05126- 2727. 5 en 6 april Nascholingscursus voor apotheekhoudende huisartsen, Nijmegen. Onderwerp: 'Artsenijbereidkunde voor huisartsen.' Inlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, Johannes Wierlaan 1, Nijmegen. Tel. 080- 517050. 22 en 23 april plus vervolgdag (2 september) PAC-cursus B: 'PatiEnt-Arts-Communicatie'. Deelnemers: 15 artsen, die cursus A hebben gevolgd. Plaats: Ons Centrum, Driebergen. Kosten: f 385,--exclusief verblijfkosten. Aanmelding en inlichtingen: A. H. M. Schoenmakers, Hoffman la Roche BV, Nijverheidsweg 38,3641 RR Mijdrecht. Tel. 02979 - 3251. dinsdag, 20 apri! 1982 Vierde Gerontologie Symposium: 'Vallen, een geriatrisch probleem', Utrecht. Plaats: Jaarbeurscongreszaal (Beatrixgebouw), Croeselaard Jaarbeursplein, Utrecht. Tel. 030-955911. Inlichtingen bij het secretariaat van de Stichting voor Gerontologie: Willem de Zwijgerlaan 2, 2421 CA Nieuwkoop. Tel. 01725- 2817 (ook's avonds). 22 april 'Recidiverende Infecties', symposium voor huisartsen, internisten, kinderartsen en bacteriologen, georganiseerd door vakgr. 'Besmettingsleer' RU-Utrecht. Plaats: Kleine zaal van het Muziekcentrum Vredenburg, Utrecht. Inlichtingen: A. H. M. Schoenmakers, Hoffman la Roche, afd. In- en Externe Betrekkingen. Tel. 02979 - 3251. 21 april, 13 mei, 9, 10, 11 juni plus een terugkomdag Cursus voor samenwerkingsverbanden: 'Methodisch Werken.' Plaats: eerste twee dagen: De Open Hof, Culemborg; volgende dagen: Woudschoten, Zeist. Kosten: f 820,--. Inlichtingen: K. Blanken, NHG Utrecht, R. Hilders, NHI, Utrecht. Aanmelding: Mw. M. van Leeuwen-Hofstede, NHI Utrecht. Tel. 030 - 319946. 23 april Handchirurgie II, Enschede. Voor deze cursus zijn diverse specialisten uitgenodigd; geinteresseerde huisartsen en fysiotherapeuten zijn echter van harte welkom. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053 - 892922. 28 april tot 5 mei Huisartsensymposium: 'De ontwikkeling van de interne geneeskunde en de taak van de huisarts.' Plaats: Los Gigantes, Tenerife. Kosten: Cursusgeld f 500,--, reissom f 900,--. Inlichtingen: Organisatiecomite Huisartsensymposium, p/a P. L. Bon, arts, Stommeerweg 131, 1431 EV Aalsmeer. Tel. 02977- 24309/26592. Dinsdag 4 mei, 9.30 uur Reanimatiesymposium, georganiseerd door de Nederlandse Hartstichting. Plaats: Jaarbeurscongrescentrum Utrecht. Inlichtingen: kantoor Nederlandse Hartstichting, Sophialaan 10, 2514 JR 's-Gravenhage. Tel. 070- 924292. 28 april 1982 Is de patient gebaat bij versterking van de eerstelijns gezondheidszorg? Symposium NHI, Muziekcentrum Vredenburg, Utrecht. Inlichtingen: Ned. Huisartsen Instituut. Tel. 030- 319946. 21 en 22 mei Congres: 'Astmacentra, een perspectief voor volwassen patiEnten.' MC nr. 12-26 maart 1982
-
:[
bieel
Deelnemers: maximaal 350 personen. Plaats: Singer Museum, Oude Drift 1, Laren NH. Kosten: congres f 85,--, congresverslag f 25,--, buffet f 35,--. Inlichtingen: congressecretariaat, p/a Astmacentrum Heideheuvel, Soestdijkerstraatweg 129, 1213 VX Hilversum. Tel. 035 - 853251, toestel 146 of 136.
'Automatisering in de eerstelijns gezondheidszorg', Enschede. Cursusleider: Dr. Ir. K. L. Boon, Technische Hogeschool Twente. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053-892922.
24 en 25 mei
2 en 3 juni
13 mei
7e Workshop 'Gezinstherapie voor huisartsen' o.l.v. Walt Kempler. Plaats: huize Bergen te Vught. Inlichtingen en opgave bij R. L. Verhey, arts, Oostzeestraat 35, 8262 ES Kampen. Tel. 05202-13927.
Twee identieke cursusdagen 'Sportgeneeskunde II'. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053892922.
donderdag 3 juni
Rotterdam en omstreken
Symposium 'Hartpati6nt en Werkhervatting', georganiseerd door de Nederlandse Hartstichting. Plaats: Forum Zaal, RAI-congrescentrum Amsterdam. Inlichtingen: kantoor Nederlandse Hartstichting, Sophialaan 10, 2514 JR 's-Gravenhage. Tel. 070-924292. 13-18 september
30ste 'SIMG-congres' Klagenfurt, Oostenrijk. Inlichtingen en aanmelding: Mrs. S. Taupe, General Secretary of the SIMG, Bahnhofstrasse 22/1, A-9020 Klagenfurt. Tel. 09-434222-70615.
R e g i o n a a l georganiseerde cursussen
1 en 2 april, 6 en 7 mei
Identiek programma over 'Oogheelkunde in de huisartspraktijk.' Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam. Tel. 010-772200. 20-14 mei
Warffumcursus, te houden in het Kraanven te Loon op Zand. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, 2023 GA Rotterdam. Tel. 010-772200. 19 t/m 23 april
Amsterdam/Noord-Holland
Cursus gespreksvoering. Plaats: Bungalowpark Het Kraanven, Loon op Zand. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam. Tel. 010-772200.
12, 19, 26 mei en 2 en 9juni van 16.30-19.00 uur
Nijmegen
In het kader van het PAOG-Amsterdam organiseert het Jan van Breemen Instituut in samenwerking met de co6rdinerende stuurgroep Nascholing Huisartsen te Amsterdam een blokcursus: 'Veel voorkomende rheumatische klachten in de huisartspraktijk.' Inlichtingen: Bureau PAOG, Vondelstraat 35, 1054 GJ Amsterdam. Tel. 020164722. vrijdag 2 april
Cursus, georganiseerd door de Alkmaarse Artsencursuscommissie, over diverse onderwerpen, o.a. huisartsgeneeskundige vaardigheden in doen en laten. Plaats: Johannes Ziekenhuis, Zaandam. Inlichtingen: J. M. Paauw, Koekoekstraat 1, Wormerveer. TeL 075-283458. Leiden en omstreken
19 mei
'Te laag haemoglobinegehalte'. Cursus, georganiseerd door het PAOG, Nijmegen. Inlichtingen: bureau PAOG, Katholieke Universiteit Nijmegen, Geert Grooteplein Noord 31 a, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen. Tel. 080-517050. Utrecht en Omstreken
7 en 8 en 14 en 15 mei
Blokcursus 'Diabetes en Hyperlipidemie', Utrecht (voorlopige aankondiging). Plaats: Academisch Ziekenhuis, assistentenkamer KIG, gebouw 10, le etage. Inlichtingen: Secretariaat PAO Geneeskunde. Tel, 030-373346 of 373339.
1 april
Regionale bijscholingscursus Interne Geneeskunde, bestemd voor huisartsen in de Haagse en Leidse regio. In deze cursus zal onder andere worden ingegaan op een veel voorkomende klacht in de huisartspraktijk: moeheid. Tevens zal worden ingegaan op de comateuze patient. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, p/a Academisch Ziekenhuis, Rijnsburgerweg 10, 2333 AA Leiden. Tel. 071-147222, toeste17781. Limburg
29 maart t/m 2 april, 19 t/m 23 april, 3 t/m 7 mei
Vijfdaagse cursus volgens het Warffum-model, georganiseerd door de Commissie Nascholing Limburg. Twee cursussen vinden plaats in Comblain La Tour (Belgie) en 66n cursus in Limburg (plaats nog niet bekend). Inlichtingen: J. M. Dubelaar, regionaal co6rdinator, Belfeld. Tel. 04705-1961. Over-de-IJssel
1 april
Controversen in de Geneeskunde, Enschede. Een cursus, gezamenlijk opgezet door de Boerhaave Commissie te Leiden en de Congrescommissie van de Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053-892922. MC nr. 12-26 maart 1982
TT C
Vervallen inschrijvingen De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft- ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG onder meer inhoudende dat zij die gedurende vijf jaar niet regelmatig als huisarts werkzaam zijn geweest uit het register van erkende huisartsen kunnen worden geschrapt- de volgende artsen uitgeschreven: Achilles, R. A., Boerhaavelaan 156, Leiden Bauwens, R. J. P., Parcivalstr. 26, Eindhoven 363
Bendel, C. J. A., Korenbloemstr. 58, Nieuwegein Berg, W. van den, Schaepmanlaan 21, Groningen Berkestijn, T. M. G. van, Stationsstraat 1, Velp Biekart, H., Fazantenlaan7, Wezep Boldingh, E. J. K., Ffiezenhorst 24, Sassenheim Booy-Venekamp, Mw. H. W., Nachtegaallaan 12, 's-Gravenzande Bosma, J. N. P., Heuveleindstr. 6, Ravenstein Bourez-Veulemans, Mw. R., Beethovenlaan 1, Vlissingen Braun, C. L. J., Alteveer 26, Velp Bruin, J. N. T. de, Hof van Edenlaan 5, Drachten Bruinse, H. W., Merovingersstr. 4, Wijk bij Duurstede Dwarshuis, P. C., Hoefslag 5, Gorssel Dijk, F. J. H. van, D. Stalpertstr. 6, Amsterdam Ensing, J. G., Delfland 25, Assen Figee, Mw. A. C., Philip Vingboonsstr. 172, Rotterdam Gardeniers, J. W. M., Het Puyven 123, Nuenen Gorter H. J., In het Midden 63, Uithoorn Gijselman, P. B., Wijk aan Zee~rweg 146, IJmuiden Have, F. ten, Brede Haven 46, 's-Hertogenbosch Hefting, M., Socrateslaan 17, Assen Heuvel, H. L. M. van den, Kasteellaan 34, Baarlo Hoeden, J. A. van der, Zandweg 53, Oostvoorne Hoekstra, F. H., Joh.Bildersstr. 25, 's-Gravenhage Hoekstra-Gelder, Mw. G. A. C., Stadhouderslaan 3, Ermelo Hut, P. K. H., Fuutweg 1, Haren Jaspers, W. J. M., Hartelstein 27, Eindhoven Jong, J. P. de, Frans Halsstr. 57, Lisse Jonge, J. de, Goereese Pad 53, Amstelveen Kalis, T. J., Zandberglaan 10, Breda Kiers, A., Planetenlaan361, Groningen Kinderen, Mw. M. A. J. van, Roodenburgerstr. 7, Leiden Kipp, R. P., C. van Reesstr. 4, Apeldoorn Koch, P. W., Duivelsbruglaan 100-2, Breda Koetsier, J. H. F., Abelenlaan67, Zwolle Koevoet, B., Wieringermeer 26, Harderwijk Laarman, B. K., Kruyskamp 43, Oldenzaal Lier, A. A. van, De Kluijskamp 12-87, Nijmegen Lomans, P. J., Heyendaa139, Ede Looff, A. J. A. de, Offenbachlaan 10, Vlissingen Loth, J. A., Postbus 6616, Amsterdam Maenhout, A. P. M., Schutter 9, Malden Menken, J. G., Linnaeusparkweg 110, Amsterdam Mensink, H. A. J., Deldenerstr. 137, Hengelo Meursing, Mw. A. E. E., Jan Evertsenlaan 15, Voorschoten Meijer, Mw. M. B., East London 5201, South Africa Muinck Keizer-Schrama, Mw. S. M. P. F. de, Chad. de Bourbonl. 25c, Rotterdam
364
Mulder, J. C., Stationsweg, Nieuwersluis Mu!ders, H. J., Nwe. Veenendaalseweg 212, Rhenen Nanning, W. A. R., Santhorst 15, Leiderdorp Nicolai, J. J., Flevolaan 19, Amstelveen Norbruis, H. R. P., Buorren 68, Terhorne Nuyten, F. J. J., Zwanenveld 15-01, Nijmegen Nijboer, H., Hertenkampstr. 1, Veendam Oey-Dik, Mw. A. S. Fazantenkamp 6, Maarssenbroek Penners, H. C. J., Goselingstr. 41, Tegelen Poppel, J. A. J. van, Marsdijk 1, Bunnik Post, B. H. M., Zwiggelterweg 11, Elp Proost, U., H. Dunantlaan56, Boekelo Radstake, D. W. S., Julianastr. 29, Maastricht Raedts, P. J. M., Oude Bovensteweg 59, Molenhoek Reijsoo-ten Kate, Mw. L. C. J., Dotingastate 53, Leeuwarden Richters, Mw. J. M., Marnixtr. 105, Amsterdam Ridderbos-Bakema, Mw. W. E., Emmaweg 5, Zandvoort Rijpstra, T. S. H. W., v. Heemskerkplein 6, Lisse Schipper, P., Jan Tinbergenlaan 121, Berkel Enschot Schulpen, Dr. T. W. J., Mozartlaan 2, Bilthoven Sniedt, M. R. J., Golfslag 38, Groningen Staal, J. L., Boerzand 1, Tynaarlo Stelling, T., Boomstede 289, Maarssen Stolk, H. J., Seringenhof41, Schagen Taminiau, A. H. M., J. Israelsstr. 55, Nijmegen Teunissen, L. J. M., Obrechtstr. 1 B, Utrecht The, T. L., Arve 106, Emmen Thiadens-Goedings, Mw. A. M., Ruysdaellaan 51, Huis ter Heide Thieme, R. E., v. Karnebeeklaan 20, Amstelveen Tholens, K. A. F., Turftorenstr. 53, Groningen Tripels, G. P. M. L. J., Observantenweg 10, Maastricht Verhaak, O. H. T. M., Molenberglaan 21, Heerlen Verhoeven, A. J., Vossegatselaan 12, Utrecht Verhoeven-Ang, Mw. L. N., Akeleistr. 9, Beuningen Visser-Vos, Mw. I. M. G., De Terp 32, Warga Vogelsang, H., 't Vijfeiken 29, Heesch Vorsteveld, J. H. C., De Kommert 59, Heerlen Vos, A. I., v.d. Baanstr. 28, Wolphaartsdijk Vreeling, L. J., Alb. Thijmlaan 1, Heemstede Vries, R. H. de, Argonautenstr. 23-1, Amsterdam Vijfeijken, A. J. M. van, Baalderesch. 34, Hardenberg Wanders, A. J. T., Prins Hendriklaan 30, Soest Wentink, D. H., Wagnerstr. 11, Haaksbergen Woestenburg, J. C. O. M., Balth. Floriszstr. 27, Amsterdam Zee, P., Dr. C. Bakkerstr. 14, Broek in Waterland Zonderland, Mw. H. M., Spuistr. 10, Middelburg
MC nr. 12-26maart 1982
