I. Felnőtt Kardiológiai Osztály Dr. Andréka Péter A Felnőtt Kardiológiai Osztály a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (GOKI) legnagyobb fekvőbeteg osztálya (145 ágy: 135 ágy sürgősségi és általános kardiológia + 10 ágy Intenzív Terápiás Részleg), amely három emeleti szinten helyezkedik el. A Felnőtt Kardiológiai Osztályhoz csatoltan működik a Kardiológiai Szakambulancia (vezető: dr. Hódi Gabriella) földszinti 8 rendelője, valamint a fekvő- és ambuláns betegek vizsgálatait végző Non-Invazív Diagnosztikai Részleg (részlegvezető: dr. Temesvári András). A Felnőtt Kardiológiai Osztályon dolgozó orvosok váltott munkaidőben a fekvőbeteg osztály részlegein, a Hemodinamikai, az Elektrofiziológiai és Pacemaker Terápiás Osztályon, illetve a non-invazív diagnosztikus laboratóriumokban, valamint a járóbeteg-rendeléseken szakképzettségüknek megfelelően végzik kardiológus orvosi tevékenységüket heti, illetve napi beosztás szerint. A Felnőtt Kardiológiai Osztály vezetője dr. Andréka Péter, osztályvezető-helyettesek dr. Ványi József és dr. Piróth Zsolt. Az Intenzív Terápiás Részleg és a IV. emeleti Sürgősségi és Szívtranszplantációs Részleg vezetője 2013-ban még dr. Piróth Zsolt, majd 2014. január 1-től dr. Uzonyi Gábor. Az V. emeleti Aritmia Részleg vezetője dr. Ványi József, a szintén az V. emeleti Általános Kardiológiai Részleg vezetője dr. Pál Mátyás, a VI. emeleti Általános Kardiológiai és Felnőtt Kongenitális Részleg vezetője pedig dr. Mohácsi Attila. A Felnőtt Kardiológiai Osztály vezető főnővére Polaneczky Judit; főnővérek: az Intenzív Terápiás Részlegen Nagyné Lőke Anna, a IV. emeleten július 31-ig Nyikonné Kovács Mariann, majd augusztus 1-től Tóth Titanilla, az V. emeleten Váradi Károlyné, a VI. emeleten Buzogányné Milyó Noémi. Az osztály működési struktúráját folyamatosan alakítjuk át és modernizáljuk. Ennek a törekvésnek a részeként bővítettük 12 ágyra a IV. emeleti Sürgősségi és Szívtranszplantációs Részleg telemetriázható ágyainak számát. A Felnőtt Kardiológiai Osztály feladata a betegek komplex kardiovaszkuláris kivizsgálása és gyógykezelése a modern intervencionális és/vagy gyógyszerterápiás lehetőségekkel. Ezt a feladatunkat részben a progresszív betegellátási elv szerint
7
mint országos intézet az ország teljes területéről végezzük, részben pedig, mint regionális kardiológiai centrum (fix területi ellátási kötelezettség) is dolgozunk a hét minden napján, a nap 24 órájában. Részt veszünk a budapesti és Pest megyei sürgősségi kardiológiai ellátásban, az akut STEMI (ST-elevációs miokardiális infarktus) ügyeleti rendszerben. Mint regionális kardiológiai centrum, az osztály vezető profilja az akut és krónikus koszorúér-betegek perkután koronária intervenciós (PCI) kezelése, különböző típusú ritmuszavarok katéterablációs megoldása, valamint a pacemaker és ICD beültetések. Fontos feladatunk a szívsebészeti műtétre, beavatkozásokra kerülő betegek preoperatív kivizsgálása, műtéti előkészítése, esetenként posztoperatív kezelése is. Mivel a 2012. július 1-jével indult új TEK rendszerben a Felnőtt Kardiológiai Osztály 1. progresszivitási szintű területet is kapott, az osztály működési struktúráját ennek megfelelően is folyamatosan rendezzük át. Az I. emeleti Fektetőben egy sürgősségi fogadóhelyet alakítottunk ki, ami a Felnőtt Kardiológiai Szakambulancia számára biztosít ideiglenes fektetési lehetőséget a végleges ellátás megszervezéséig. Természetesen a TEK kötelezettségből adódó betegbeáramlás folyamatos monitorozásával a jövőben felmerülhet ennek az ellátási formának a módosítása és egy Sürgősségi Részleg kialakításának a lehetősége. Itt végezzük az elektromos kardioverziókat és itt működtetjük a hét minden napján 24 órában a transztelefonikus EKG fogadóhelyét is. Intézetünk országos jellegéből adódóan a Felnőtt Kardiológiai Osztályon számos unikális, országosan egyedülálló feladatot végzünk. Az Egészségügyi Minisztérium 2006. március 1-vel a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetet bízta meg a felnőtt szívtranszplantáció országos koordinálásával, valamint a szívtranszplantált betegek gondozásával. A programra felkészülve 4 db fürdőszobás, a frissen transzplantált betegek biztonságos elkülönítésére minden szempontból alkalmas kórtermet alakítottunk ki, és megszerveztük a Felnőtt Kardiológiai Osztályon a szívtranszplantált betegek ellátási rendjét. Az elmúlt években mind az orvosok, mind az ápolási szolgálat nagy gyakorlatra tettek szert a szívtranszplantált betegek kezelésében; jelenleg 127 beteget gondozunk. Intézetünkhöz kötődik a magyarországi Regionális Transzplantációs Centrumok felállítása is, amelyek munkájukat a súlyosan szívelégtelen betegek egységes, magas szintű ellátása és a szívtranszplantációs várólista szakmai szempontok szerinti egységes működte-
8
tése érdekében végzik. Elindítottuk a magyarországi szívtranszplantációs tevékenység palettájáról eddig hiányzó keringéstámogató eszközök (“ventricular assist device” [VAD]) bevezetését célzó programot, ami a súlyos keringési elégtelenségben szenvedő gyermekek és felnőttek számára teszi lehetővé, hogy túlélhessenek a szívtranszplantációig. A program keretében kiképeztük kollégáinkat, és 2007 májusában elvégeztük az első, 2008 februárjában pedig a második magyarországi VAD beültetést (Impella LP 5.0) (műszív kezelés). 2011 októberében elvégeztük hazánkban az első sikeres felnőtt VAD beültetést. A 35 éves, súlyosan szívelégtelen férfibeteg egy kétkamrás eszközt (biVAD Berlin Heart Excor) kapott és 9 hónapos kezelés után sikeres szívtranszplantáción esett át. Jelenleg jól van és teljes életet élhet. 2012 januárjában elvégeztük a második sikeres felnőtt VAD beültetést. A 28 éves, súlyosan szívelégtelen nőbeteg szintén egy kétkamrás eszközt (biVAD Berlin Heart Excor) kapott és 6 hónapos kezelés után sikeres szívtranszplantáción esett át. Jelenleg jól van, teljes életet élhet és boldogan neveli kisfiát. Az országban egyedül végezzük a veleszületett szívfejlődési rendellenességben szenvedő felnőtt betegek komplex kardiológiai ellátását, gondozását, hemodinamikai kivizsgálását és katéterintervencionális, illetve sebészi kezelését. Szintén csak intézetünkben történik a veleszületett intrakardiális pitvari (ADS, PFO), illetve kamrai (VSD) kommunikációk szívkatéter-intervencionális zárása. 2009-ben elvégeztük az első perkután paravalvulárisleak-zárást is. Miután kolléganőnk, dr. Bálint Olga Hajnalka hazatért tanulmányútjáról a Toronto Congenital Cardiac Center for Adults-ból, amely a világ vezető intézménye a veleszületett szívfejlődési rendellenességben szenvedő felnőtt betegek kezelése terén, átszerveztük intézetünk Felnőtt Kongenitális Ambulanciáját és megalakítottuk a multidiszciplináris Felnőtt Kongenitális Munkacsoportot felnőtt és gyermek kardiológusok (intervenciós és képalkotó szakemberek), felnőtt és gyermek szívsebészek, valamint felnőtt és gyermek aneszteziológusok részvételével. Fő célunk a felnőtt kongenitális szívbetegek országos gondozó hálózatának megszervezése. Megszerveztük a Terhes Szívbetegek Ambulanciáját is. 2011 novemberében elvégeztük hazánkban az első két perkután transzkatéteres pulmonálisbillentyű (Medtronic Melody)-beültetést két fiatal betegben. A ritmuszavarban szenvedő betegek ellátásánál több speciális katéterablációs technikát szintén csak intézetünkben alkalmazunk egyedül, és a veleszületett
9
szívbetegségben szenvedők komplex ritmuszavarait is kizárólag az intézetben látjuk el. Magyarországon elsőként, 2008-ban elindítottuk a paroxizmális pitvarfibrillációban szenvedő betegek kryoballonos ablációját; a programot 2013ban is sikerrel folytattuk. Csak intézetünkben végezzük a szívizominfarktus szövődményeként kialakult kamraiszeptum-ruptúra szívkatéter-intervencionális zárását az ország egész területéről. Intézetünk az egyedüli az országban, ahol a súlyos mitrálisbillentyűszűkületben szenvedő betegek arra alkalmas eseteinél a szűkület megoldására perkután ballonos tágítást (valvuloplasztikát) végzünk. 2013-ban 3 beavatkozásra került sor. Ugyancsak Magyarországon elsőként 2008-ban két panaszos, kritikus aortasztenózisban és számos társbetegségben szenvedő idős betegnél sikeres perkután transzkatéteres aortabillentyű-implantációt végeztünk (CoreValve Revalving System). A programot folytatva 2012-ben 16 esetben, majd 2013-ban már 45 esetben végeztünk perkután transzkatéteres aortabillentyű-beültetést (TAVI); az idős betegek azóta is jól vannak. 2010-ben az országban elsőként és egyedüliként elvégeztük a bal pitvari fülcse katéteres zárását 3 esetben olyan pitvarfibrilláló betegeknél, akiknél a krónikus antikoaguláns kezelés kontraindikált vagy nehézségekbe ütközik. A programot 2013-ban is folytattuk, és ebben az évben 18 beavatkozást végeztünk. 2011. novemberében hazánkban először sikeresen elvégeztük az artéria renális katéteres denerválását egy súlyos, terápiarezisztens hipertóniában szenvedő betegben. A beavatkozás eredményeképpen a beteg vérnyomása fokozatosan a fiziológiás tartományba csökkent. 2012-ben és 2013-ban a programot folytattuk, elindítottunk egy referáló és kivizsgáló hálózatot. A Felnőtt Kardiológiai Osztályra 2013-ban felvett betegek száma kissé csökkent: 6664 beteget láttunk el az előző évi 6839-cel szemben. Az átlagos ápolási idő kismértékben növekedett, 2013-ban 5,48 nap volt. A Non-Invazív Diagnosztikai Részleg Echokardiográfiai Laboratóriumában 2013-ban 15815 transztorakális (TTE) és 1088 transzözofageális (TEE) echokardiográfiás vizsgálatot végeztünk. Az Angiológiai Laboratóriumban 8834 műszeres érvizsgálat (Doppler, duplex scan) történt. Az Ergometriai Laboratóriumban 4319 terheléses EKG-t és 109
10
spiroergometriás vizsgálatot végeztünk el, a légzésfunkciós vizsgálatok száma 554 volt. A Holter Laboratóriumban 1842 Holter-vizsgálat történt. Az Intenzív Terápiás Részleg által kezelt súlyos betegek száma 2013-ban 1075 volt. A halálozás az előző évihez képest kissé csökkent: 5,5% - az új Nemzeti Szívtranszplantációs Program beindulásával ugrásszerűen emelkedő számú, súlyos állapotú, gyógyszeres és eszközös keringéstámogatást igénylő, szívtranszplantációra váró beteg kezelése ellenére. Az elmúlt években a szívkatéteres beavatkozások száma folyamatosan növekedett, azonban 2006-ban a TVK miatt ez a tendencia átmenetileg megrekedt. Örvendetes, hogy 2013-ban a felnőtt szívkatéteres vizsgálatok száma 2012-hez képest nőtt (4835+124 sebészetes), a PCI-k számához (1380) hasonlóan. Az elektrofiziológiai beavatkozások tekintetében a 2013. évi részletes adatokat illetően utalok a IV. fejezetre. Az osztály életében a továbbiakban is egyre fontosabb szerepet kap a tudományos munka. Számos alkalmazott alapkutatási programot (iszkémiás posztkondicionálás és mezenhimális őssejt-transzplantáció sertés szívizominfarktusban) és klinikai vizsgálatot (autológ csontvelői őssejt-transzplantáció emberi szívizominfarktusban, iszkémiás posztkondicionálás emberi szívizominfarktusban, transzapikális elektróda-beültetés CRT-ben) futtatunk, amelyekhez az anyagi hátteret tudományos pályázatokból (OTKA, ETT, HAESF, Semmelweis Egyetem Normatív Kutatási Támogatás, Richter Alapítvány Pályázata) biztosítjuk. Sikeresen publikálunk vezető hazai és külföldi tudományos folyóiratokban, valamint adunk elő magyar és külföldi kongresszusokon. Az osztályhoz kötődő PhD programban (vezetője: prof. dr. Andréka Péter) több hallgató dolgozik. A Felnőtt Kardiológiai Osztályon 2013-ban egy kolléga, dr. Szüts Krisztina szerzett kardiológus szakképesítést. A Felnőtt Kardiológiai Osztályra 2013-ban két új kollégát vettünk fel, dr. Mandzák Adriennt és dr. Simkovits Dánielt. A Felnőtt Kardiológiai Osztály gyógyító munkája mellett oktatási feladatokat is ellát: részt vesz az egyetemi kardiológiai (magyar és idegen nyelvű: angol, német) elméleti és gyakorlati oktatásban, a PhD képzésben, a rezidens, kardiológus szak-
11
orvos és a különböző szintű orvostovábbképzésben egyaránt. Az osztály orvosai szervezik évente a magas kreditponttal elismert Gottsegen Kardiológiai Napot. Az osztály speciális oktató tanfolyamait (echokardiográfia, EKG, EPS/RFCA stb.) sokan látogatják a szervezett orvostovábbképzés keretein belül. Nagy hangsúlyt fektetünk a rezidensek szervezett képzésére is. A szakmai munka színvonalának további növelése érdekében fokozott figyelmet fordítunk a belföldi és külföldi továbbképzésre. Szakvizsga előtt álló kollégáinkat rendszeresen elküldjük hosszabb-rövidebb időre elismert magyarországi intézetekbe. Több kollégánk megfordult vezető európai és amerikai kardiológiai központokban (Rotterdam, Berlin, Oxford, Cambridge, Aalst, Bristol, Toronto, Washington, Seattle) az intervenciós kardiológiát, a perkután aortabillentyű-implantációt, az elektrofiziológiát, a szívtranszplantációt, valamint az assist device kezelést tanulmányozni.
12
Országos intézet – országos feladat A pilóta vizsgálattól a Nemzeti Szívinfarktus Regiszterig Dr. Jánosi András Évtizedekkel ezelőtt az Országos Kardiológiai Intézet a magyar kardiológia egyedüli fellegvára volt. A szakma fejlődésének köszönhetően mára minden egyetemen több kardiológiai specialitást magábafoglaló centrum működik és nem egyetemi városban is találunk olyan kardiológiai egységet, amely a szívsebészetet is magában foglalja. Az országos jelző tartalma változott, de az intézet jelenleg is a hazai kardiológiai ellátás egyik bázisa. A különböző szubspecialitások vezető szakembereinek koncentrációja, a jelentős ágyszám, a speciális beavatkozások nagy száma ma is különleges helyet biztosít a GOKI-nak (gyermek, ill. kongenitális víciumos betegek transzplantációja, strukturális szívhibák katéterterápiás korrekciója stb.). Ebben az évben egy új országos feladattal bővült az intézet feladatköre: működteti a Nemzeti Szívinfarktus Regisztert. Hogyan került a képbe az Infarktus Regiszter? 2007-ben az MSD akkori magyarországi vezetője, Vajda András arról tájékoztatta Főigazgató Urat, hogy szívesen támogatna a cég egy népegészségügyi szempontból jelentőséggel bíró, tudományos programot. Akkor született meg a terv, hogy érdemes lenne valid, epidemiológiai adatokkal rendelkezni a szívinfarktusról, amelynek kezelése olyan drámaian megváltozott az elmúlt években. Miután az ötlet megszületett és ez tetszett a szponzornak is, Főigazgató Úr – ismerve ezen a területen végzett korábbi munkámat – megbízott a vizsgálati terv kidolgozásával. Egyikünk sem gondolta, mennyi buktatóval és nehézséggel kell a következő években megküzdeni. A széleskörű szakmai egyeztetés után 2010. január 1-én az Infarktus Regiszter „pilot” vizsgálatként indulhatott el, mint az ETT által támogatott program. Nemcsak a szakmát kellett meggyőzni, hanem óriási erőfeszítés volt a működés költségeinek előteremtése, amely néhány évig sikerült is. A történet tipikusan magyar: van benne szakmai összefogás, féltékenység diktálta gáncsoskodás, hivatalos támogatás és negligencia. Persze ma már „csak a szépre emlékezünk”, örülünk, hogy a GOKI egy olyan programot koordinál, amely
13
kivívta, hogy működését törvény és rendelet szabályozza*. A kardiológia területén az ilyen szintű szabályozás egyedülálló. A kardiológia és az Intézet történetét ismerő nagy öregek emlékezetében a reumás láz az egyetlen, amelynek bejelentési kötelezettségét a 1960-as évek végén miniszteri utasítás írta elő. A finanszírozás „még nem ért ide”, de nehezen elképzelhető, hogy egy törvény által előírt feladat működtetéséhez ne legyen forrás. Én abban hiszek, hogy egy program megszervezése és működtetése csak a dolog egyik fele, a másik nem nélkülözhető rész a publikálás, mert „ami nincs leírva, az nem létezik”. Számos hazai és nemzetközi kongresszuson ismertettük eredményeinket, amelyek publikálásra is kerültek. A 14 írásos közlés közül több az Orvosi Hetilapban jelent meg, és az idén a European Heart Journal supplementumában is ismertethettük eredményeinket. Az Orvosi Hetilap szerkesztősége 2014-ben A szívinfarktus miatt kezelt betegek korai és késői prognózisa címet viselő közleményünket (Orvosi Hetilap 2013, 154(33), 1297-1302) Markusovszky-díjjal jutalmazta. A Szerkesztő Bizottság – amely számos orvosi terület kiváló képviselőit tömöríti - döntése arra utal, hogy a program jelentősége túlmutat a kardiológián, méltó egy szélesebb szakmai közvélemény elismerésére is. Gondolom, erre a program minden résztvevője büszke lehet. Szeretnék a jövő évben is írni az Évkönyvbe és beszámolni arról, hogy az országos program eredményesen működik, valós adatokkal tudjuk segíteni az ellátás szervezését és arról is, hogy több fiatal kolléga csatlakozott a programhoz, számosan részt vesznek a napi munkában, elemzik az adatokat és készítik a PhD dolgozatukat. A Regiszter eddigi története talán feljogosít az optimizmusra.
* Magyar Közlöny 2013.évi 218. szám 10 §. 2. bek.: „(2) Az Eüak. 16. §- a következő (9)-(12) bekezdéssel egészül ki: (9) A betegellátó szívinfarktussal diagnosztizált betegség észlelése esetén továbbítja az érintett személyazonosító és a szívinfarktus megbetegedésre vonatkozó egészségügyi adatait … a Nemzeti Szívinfarktus Regiszter részére.” A részleteket az Emberi Erőforrás Miniszter 15/2014 (III.10) számú rendelete szabályozza.
14
