Obsah přednášky
Hygienické požadavky na zdravotnická zařízení
I. Nemocniční hygiena II. Stavebně-technické požadavky na zdravotnická zařízení III. Infekční a neinfekční hospitalismus a způsoby jeho prevence
MUDr. František Kožíšek, CSc. 3. LF UK, Praha; školní rok 2011/2012 I. Ročník – HEPL I
Část I
Faktory ovlivňující zdraví člověka 1) Vnitřní (dědičnost). 2) Vnější: životní a pracovní prostředí, životní styl, zdravotní péče.
Nemocniční hygiena Podle současných poznatků – zdravotní péče ∼ – životní prostředí ∼ – způsob života ∼
Zdravotnictví (zdravotnická zařízení - ZZ) Prostředí specifických a násobných rizik Prostředí sdílené specifickými skupinami osob Prostředí specifických expozičních cest Prostředí, kde se zdůrazňuje hlavně léčba před prevencí a kde občasná potřeba rychlého zásahu k záchraně života odsouvá do pozadí standardní použití ochranných pomůcek či postupů bezpečnosti práce
zdraví ovlivňuje: 20 % 20 % 60 %.
Osoby x rizika Pacienti Zdravotničtí pracovníci Ostatní pracovníci Návštěvníci
Biologické faktory (patogeny a podm. pat.) Chemické faktory (škodliviny) Fyzikální faktory (ionizující a neionizující záření, hluk, osvětlení a mikroklima, úrazy a poranění) Ergonomické faktory Psychologické a organizační faktory
1
Co je nemocniční hygiena ? Soustavné uplatňování komplexu hygienických a protiepidemických zásad ve specifických podmínkách zdravotnických zařízení (ZZ) Ochrana pacienta: „aby z nemocnice neodcházel nemocnější než do ní přišel“ Cílem je však nejen ochrana pacienta, ale i personálu a návštěvníků ZZ a také ochrana životního prostředí (před škodlivými vlivy ZZ)
Úkoly nemocniční hygieny (2) Preventivní hygienicko-epidemiologická činnost ⇒ péče o pracovní prostředí a pracovní podmínky pracovníků ZZ (kategorizace prací) ⇒ ve spolupráci se smluvními lékaři závodní preventivní péče sledování zdravotního stavu zaměstnanců ⇒ spolupráce při analýze výskytu nemocí z povolání jako podklad pro jejich prevenci…
⇒ nejčastější nemoc z povolání ve ZZ (infekční onemocnění) ⇒ profesionální rizikový faktor z hlediska karcinogenního rizika: podávání cytostatik
Úkoly nemocniční hygieny (4) Spolupráce s externími kontrolními orgány (KHS, SZÚ, SÚJB, SÚKL, Spojená akreditační komise ČR) Metodická a vzdělávací činnost ⇒ koordinace vzdělávání zaměstnanců v oblasti hygienické legislativy, protiepidemických postupů, zásad dekontaminace, dezinfekce a sterilizace Mezinárodní aktivity
Úkoly nemocniční hygieny (1) Preventivní hygienicko-epidemiologická činnost ⇒ vypracování standardů (pracovních postupů) k zajištění hyg.-epid. zásad ve ZZ ⇒ koordinace programu ZZ ke snížení rizika nemocničních infekcí ⇒ uplatňování dekontaminačních, dezinfekčních a sterilizačních postupů v souladu s platnou legislativou a novými poznatky vědy ⇒ konzultace výstavby a stavebních adaptací z hlediska hyg.-epid. ⇒ atd.
Úkoly nemocniční hygieny (3) Intervenční hygienicko-epidemiologický dozor ⇒ kontrola dodržování provozních řádů ⇒ odborný dohled nad sterilizačními centry ⇒ dohled nad mikrobiologickou čistotou prostředí ⇒ monitoring režimu úklidu ⇒ kontroly prováděných dekontaminačních a dezinfekčních postupů ⇒ spoluúčast na monitoringu bezpečného nakládání s odpady ⇒ monitoring kvality připravené stravy a manipulace s ní ⇒ atd.
Organizace nemocniční hygieny Vlastní ústavní hygienik (oddělení nemocniční hygieny) ZZ Státní zdravotní dozor (Odd. epidemiologie KHS) ⇒ dohled nad dodržováním hygienických požadavků stanovených zákonem o ochraně veřejného zdraví (258/2000 Sb. v platném znění) ⇒ schvalování provozního řádu ⇒ preventivní hygienický dozor ⇒ šetření epidemií a vybraných infekčních nemocí
2
Společnost pro nemocniční epidemiologii a hygienu ČLS JEP Společnost je dobrovolné sdružení nemocničních hygieniků a epidemiologů a všech osob, které se podílejí na zajištění provozu nemocnice. Úzká spolupráce se všemi ostatními lékařskými obory. Pořádání odborných konferencí a odborných seminářů; řešení aktuální problematiky nemocniční epidemiologie a hygieny, vytváření koncepce oboru atd. http://www.sneh.cz/
Část II
Stavebně-technické požadavky na zdravotnická zařízení
Požadavky na věcné a (stavebně-)technické vybavení ZZ jsou stanovené především:
Požadavky na věcné a (stavebně-)technické vybavení ZZ jsou stanovené především:
Vyhláška č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení Zákon č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) Vyhláška č. 268/2009 Sb., o technických požadavcích na stavby Vyhláška č. 398/2009 Sb., o obecných technických požadavcích zabezpečujících bezbariérové užívání staveb
Vyhláška č. 246/2001 Sb., (o požární prevenci) Zákon č. 309/2006 Sb., o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech + vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, ZZ a u dalších provozovatelů…
Požadavky na věcné a (stavebně-)technické vybavení ZZ jsou stanovené především:
Požadavky na věcné a (stavebně-)technické vybavení ZZ jsou stanovené především:
Zákon č. 18/1997 Sb. (atomový zákon) + vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (ve znění pozdějších předpisů) Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz ZZ a ústavů sociální péče
Vyhláška č. 6/2003 Sb., kterou se stanoví hygienické limity chemických, fyzikálních a biologických ukazatelů pro vnitřní prostředí pobytových místností některých staveb Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech a řada dalších… (viz http://www.sneh.cz/index.php?str=12)
3
Stavebně-technické požadavky na zdravotnická zařízení
Stavebně-technické požadavky na zdravotnická zařízení Požadavky na územní plánování Požadavky na architektonické uspořádání stavby Požadavky na stavební materiály a vnitřní vybavení staveb Požadavky na zásobování vodou a odvádění/likvidaci odpadních vod Požadavky na vytápění, větrání, mikroklimatické podmínky, hluk (pocházející z budov ZZ), osvětlení apod. (Požadavky na odstraňování odpadů)
Územní plánování Environmentální faktory (terén, orientace k světovým stranám, klimatické podmínky – vítr, sníh, inverze apod., zdroje znečištění /ovzduší, hluk, skládky/, radon apod.) Geologické faktory (stabilita území, hydrogeologické poměry…) Urbanistické faktory (dostupnost, veřejná doprava, okolí; demografie spádové oblasti) Prostorové faktory (možnost expanze…)
Stavební materiály a vnitřní vybavení Materiály nesmí být zdrojem znečištění Materiály a vybavení musí umožňovat snadné a účinné čištění prostor Podlahy, schodiště, dveře, výtahy, okna… bezpečnost (např. dveře od WC u pacientů se musí otvírat ven apod.)
Architektonické uspořádání Nová stavba x rekonstrukce (jiné) budovy Struktura a kapacita ZZ Pavilonové uspořádání x monoblok Kompatibilita s požadavky na vybavení a provoz (např. oddělení čistého a nečistého provozu – místní nebo alespoň časové) Ekonomické možnosti
Požadavky na věcné a technické vybavení ZZ Vyhláška č. 221/2010 Sb., o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení Nahradila od 1.9.2010 vyhlášku MZ č. 49/1993 Sb. o
technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů
4
Požadavky na vybavení ZZ Obecné požadavky na věcné a technické vybavení ZZ (příloha č. 1) + další požadavky na ZZ ambulatní péče (příloha č. 2) ZZ jednodenní péče na lůžku (příloha č. 3) ZZ ústavní péče (příloha č. 4) ZZ lékárenské péče (příloha č. 5) ZZ dopravních zdravotnických služeb (příloha 6) ZZ zdravotnické záchranné služby (příloha č. 7)
Obecné požadavky… (1) 1. Zdravotnické zařízení musí z hlediska stavebně technických požadavků na prostory a jejich funkční a dispoziční uspořádání umožňovat funkční a bezpečný provoz. 2. Zdravotnické zařízení dále musí a) tvořit provozně uzavřený a funkčně provázaný celek, b) být umístěno v nebytových prostorech splňujících obecné požadavky na výstavbu,
Obecné požadavky… (2)
Obecné požadavky… (3)
c) mít zajištěnu dodávku pitné vody a dodávku teplé vody, pokud není zajištěn její ohřev na místě, d) mít zajištěn odvod odpadních vod, e) být vybaveno systémem přirozeného nebo umělého větrání a systémem vytápění, f) mít zajištěno připojení na veřejný rozvod elektrické energie, g) být vybaveno připojením k veřejné telefonní síti, a to pevné nebo mobilní, pokud není dále uvedeno jinak.
3. Prostory určené pro a) manipulaci s biologickým materiálem, b) provádění operačních výkonů, nebo c) provádění endoskopických výkonů s porušením integrity tělesného povrchu nebo se zvýšeným rizikem infekce, musí mít omyvatelný povrch stěn minimálně do výšky 180 cm a povrch nábytku a podlahy snadno čistitelné, omyvatelné a dezinfikovatelné, pokud není dále uvedeno jinak.
Další požadavky na ZZ ambulantní péče
Základní vybavení ordinace lékaře (1)
Definice základních provozních prostor a vedlejších provozních prostor ZZ Požadavky minimální podlahovou plochu ordinace lékaře a dalších zdravot. prac. (13 m2), čekáren a zákrokových sálů Požadavek na základní vybavení ordinace lékaře, pracoviště dalších zdravotnických pracovníků a zákrokového sálu Zvláštní požadavky na věcné a technické vybavení podle oborů péče… (všechny obory)
a) vyšetřovací lehátko, b) umyvadlo, c) dřez na mytí pomůcek, pokud je prováděno mytí a čištění pomůcek použitých k manipulaci s biologickým materiálem, d) nábytek pro práci zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, e) židle nebo křeslo pro pacienta, f) skříň na léčivé přípravky, g) stolky na přístroje a nástroje,
5
Základní vybavení ordinace lékaře (2) h) nepřenosná uzamykatelná schránka z kovu, pokud se skladují omamné nebo psychotropní látky nebo přípravky je obsahující, i) skříň na nástroje a pomůcky, j) kartotéční skříň, pokud není zdravotnická dokumentace vedena výhradně v elektronické formě, k) chladnička na léčivé přípravky vybavená teploměrem, pokud se uchovávají léčivé přípravky nebo pomůcky, které pro své uchování vyžadují nižší teplotu než pokojovou, a chladnička na biol. materiál vybavená teploměrem, pokud je b.m. uchováván
Základní vybavení ordinace lékaře (4) o) sterilizátor, pokud se používají nástroje a pomůcky vyžadující sterilitu a není zajištěna služba centrální sterilizace nebo dodávka veškerého materiálu na jednorázové použití anebo pokud není dodáván veškerý materiál sterilizovaný. Pokud je používána sterilizace formaldehydem, musí být sterilizátor umístěn mimo místnost pro provádění výkonů, p) lokální svítidlo vyšetřovací, q) prostor pro svlékání pacienta a odložení oděvu.
Vybavení ZZ ústavní péče
Základní vybavení ordinace lékaře (3) l) tonometr, fonendoskop, teploměr lékařský, osobní váha, výškoměr, m) přebalovací stůl, pokud je poskytována péče novorozencům a kojencům,
n) pomůcky a léčivé přípravky pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška nebo samorozpínací vak včetně masky, vzduchovody, rukavice, výbava pro stavění krvácení a prostředky k zajištění žilního vstupu; pracoviště pracovníků nelékařských zdravotnických povolání nemusí být vybaveno léčivými přípravky pro poskytnutí první pomoci a prostředky k zajištění žilního vstupu,
Další vybavení ordinace všeobecného praktického lékařství a) optotypy, b) vybavení k určení barvocitu, c) glukometr.
Čekárna musí mít minimální plochu 10 m2.
Voda ve zdravotnictví
Společné požadavky (např. definice základních a vedlejších provozních prostor lůžkového oddělení, minimální plocha pokoje a minimální plocha na jedno lůžko, minimální plocha vyšetřoven, minimální vybavení jednotlivých pracovišť atd.) Dodatečné (zvláštní) požadavky pro jednotlivá specializovaná pracoviště (včetně např. LDN, léčebných lázní atd.)
6
Voda ve zdravotnických zařízeních Zdravotnické zařízení musí být vybaveno tekoucí pitnou vodou Z hlediska hygieny je nutné hlídat i podmínky klimatizace a kvalitu teplé vody (prevence přenosu nákaz inhalací a inokulací) Rehabilitační a léčebné bazény Požadavky na „superčistou“ vodu ve zdravotnických zařízeních
Zásobování ZZ pitnou vodou Dvojí možné postavení provozovatele ZZ ve vztahu k zásobování pitnou vodou: Provozovatel ZZ = odběratel pitné vody z vodovodu pro veřejnou potřebu (nejobvyklejší případ) nebo od jiné osoby, která dodává pitnou vodu pro veřejnou potřebu
nebo Osoba, která dodává pitnou vodu pro veřejnou potřebu (z individuálního zdroje)
Odběratel pitné vody… Většina povinností leží na dodavateli vody Výjimka (§ 4 odst. 5 ZOOVZ): nedodržení jakosti vody je způsobeno vnitřním vodovodem objektu ZZ
Vlastní doúprava vody provozovatelem ZZ: ⇒ na většině oddělení není nutná, ⇒ někdy vyžadována na vybraných odděleních (hemodialýza, lékárna, příprava sterilní vody na oplachy nástrojů apod.)
Provozovatel = osoba, která dodává pitnou vodu pro veřejnou potřebu (z individuálního zdroje) Všechny povinnosti osob podle § 3 odst. 2 Zajistit kvalitu dodávané vody podle požadavků vyhlášky (252/2004 Sb. ve znění vyhl. 187/2005 Sb. a 293/2006 Sb.) Vypracovat provozní řád Kontrola kvality vody v četnosti a rozsahu stanovené vyhláškou (obvykle 1 krácený rozbor za rok a 1 úplný rozbor za 2 roky) Předat protokol o kontrole v elektronické podobě OOVZ A další … včetně šetření příčin při zjištění nedodržení hygienických limitů a přijetí nápravných opatření
Teplá voda a klimatizace
Podmínky rozvoje legionel
Vhodný habitat pro některé /ubikvitní/ druhy mikroorganismů (legionely, atypická mykobakteria, pseudomonády, améby…), které jsou oportunními patogeny Výskyt ve volné vodě, ale hlavně v biofilmech Riziko přenosu nákazy inhalací (aerosolu) a inokulací (např. výplachy očí) nebo aspirací vody Vyšší riziko tam, kde vznikají aerosoly Postihuje především osoby s oslabenou imunitou Nejčastější riziko: legionelóza (pneumonie) či Pontiacká horečka způsobená bakterií Legionella
Teploty v rozmezí 20 – 50 °C Stagnace vody (slepá ramena, nečerpání vody) Materiály, podporující množení mikrobů Sanitace systému [sedimenty, kal, koroze, inkrusty] Nutriční potenciál vody – AOC, BDOC (vhodná úprava vody) Rozšiřování vzduchem - > 60% rel. vlhkosti, vzdálenost od zdroje < 300 m (pH v rozpětí 2,0 – 8,5)
pneumophila
7
Legislativní požadavky (TV)
Rehabilitační a léčebné bazény
Požadavky na kvalitu teplé vody definovány v zákoně o ochraně veřejného zdraví a vyhlášce 252/2004 Sb. Povinnost monitorovat kvalitu (také na legionely) v ZZ Nutno činit preventivní opatření (vyhnout se podmínkám rozvoje legionel – a tím i dalším mikroorganismům žijícím v podobném prostředí)
Rehabilitační a léčebné bazény Požadavky na kvalitu vody v bazénech ZZ jsou nově definovány ve vyhlášce MZ č. 238/2011 Sb. Nejen požadavky na kvalitu vody, ale i způsob úpravy a recirkulace vody (kontinuální riziko), pokud nejde o tzv. vanové koupele Rizika mikrobiologická i chemická
Ochrana před nepříznivými účinky hluku ve ZZ
Požadavky na „superčistou“ vodu ve ZZ Voda pro hemodialýzu (kvalita definována v Českém lékopise - ČL)
Voda na oplachy nástrojů (endoskopy) a pro výrobu léčiv (ČL) Voda pro pacienty s vážnou poruchou imunity (např. nová vyhláška 221/2010 Sb. vyžaduje pro intenzivní hematologickou péči pro alogenní transplantace krvetvorných buněk → filtrační zařízení na bezmikrobiální (sterilní) vodu, pokud není dodávána originálně balená…)
Ochrana před nepříznivými účinky hluku ve ZZ Zákon o ochraně veřejného zdraví (258/2000 Sb. v platném znění) + Nařízení vlády č. 148/2006 Sb. o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací NV upravuje hygienické limity hluku pro pracoviště a chráněné prostory a to pro denní a noční dobu, způsob měření hluku a hodnocení Zvuk = mechanické vlnění, vyvolávající sluchový vjem Hluk = každý rušivý zvuk Den ze zákona rozdělen na denní dobu (6:00 – 22:00) a noční dobu (22:00 – 6:00)
8
Ochrana před hlukem ve ZZ
Ochrana před hlukem ve ZZ
Pro hodnocení hluku se použije 8 pro den nejhlučnějších hodin po sobě jdoucích, pro noc 1 (nejhlučnější) hodina = ekvivalentní hladina akustického tlaku. Pokud se jedná o dopravní hluk, je hodnocen pro celý den a celou noc. Výjimečně se použije hladina maximálního akustického tlaku. Hlukový limit je stanoven jako součet základní hladiny a korekcí Chráněným venkovním prostorem se rozumí nezastavěné pozemky, které jsou využívány k rekreaci, sportu, léčení a výuce. Chráněným venkovním prostorem staveb se rozumí prostor do 2 m okolo… staveb pro zdravotní a sociální účely…
Chráněným vnitřním prostorem staveb se rozumí obytné a pobytové místnosti Pobytová místnost je místnost nebo prostor, která svou polohou, velikostí a stavebním uspořádáním splňuje požadavky k tomu, aby se v ní zdržovaly osoby (například kanceláře, dílny, ordinace, výukové prostory, pokoje ve zdravotnických zařízeních, hotelích a ubytovnách, halové prostory různého účelu, sály kin, divadel a kulturních zařízení, místnosti ve stavbách pro individuální rekreaci apod.) – definice podle Vyhlášky
Hlukové limity pro chráněný venkovní prostor a chráněný venkovní prostor staveb Hygienický limit = základní hladina akustického tlaku A LAeq,T (50 dB) + korekce:
MMR č. 137/1998 Sb., o obecných technických požadavcích na výstavbu, ve znění vyhlášek č. 491/2006 Sb. a 502/2006 Sb.
Hlukové limity pro chráněný vnitřní prostor staveb
Hygienický limit /pro hluk pronikající vzduchem zvenčí/ = základní hladina akustického tlaku A LAeq,T (40 dB) + korekce: Hygienický limit /pro hluk šířící se ze zdrojů uvnitř objektu/ = základní hladina maximálního akustického tlaku A LAmax (40 dB) + korekce:
1) Hluk z veřejné produkce hudby a provozoven služeb; 3) Hluk z dopravy; 4) Stará hluková zátěž (vzniklá do 31.12.2000)
Hlukové limity pro chráněný vnitřní prostor staveb
Větrání pracovišť ve ZZ
9
Větrání pracovišť ve ZZ
Mikroklimatické podmínky
Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví práci; § 41-43 Na pracovišti musí být k ochraně zdraví zaměstnance zajištěna dostatečná výměna vzduchu přirozeným nebo nuceným větráním Minimální množství venkovního vzduchu přiváděného na pracoviště musí být a) 50 m3/h na zaměstnance vykonávajícího práci zařazenou do tříd I nebo IIa… Nucené větrání musí být použito vždy, když pokud přirozené větrání prokazatelně nepostačuje k celoročnímu zajištění ochrany zdraví zaměstnanců…
Požadavky na mikroklimatické podmínky pobytových místností ve ZZ Vyhláška MZ č. 6/2003 Sb., kterou se stanoví hygienické limity chemických, fyzikálních a biologických ukazatelů pro vnitřní prostředí pobytových místností některých staveb Provoz v pobytových místnostech se zajišťuje tak, aby byly dodrženy přípustné mikroklimatické podmínky…. s výjimkou mimořádně chladných (< - 16 °C) nebo mimořádně teplých dnů (> 30 °C)
Požadavky na mikroklimatické podmínky V případě, že lůžkové pokoje nemocničního oddělení jsou orientovány na JZ nebo J (slunnou stranu), nestačí pokoj opatřit zvlhčovačem vzduchu nebo zajistit okna závěsy, ale je třeba zajistit klimatizaci (regulaci vnitřní teploty) pokoje.
Požadavky na mikroklimatické podmínky pobytových místností ústavů SP a ZZ Teplota (kulového teploměru): ⇒ 24,0 ± 2,0 /teplé období roku/ ⇒ 22,0 ± 2,0 /chladné období roku/ Rychlost proudění vzduchu: ⇒ 0,16 – 0,25 m.s-1 /teplé období roku/ ⇒ 0,13 – 0,20 m.s-1 /chladné období roku/ Relativní vlhkost vzduchu: ⇒ nejvýše 64 % /teplé období roku/ ⇒ nejméně 30 % /chladné období roku/ Relativní vlhkost v pokojích nemocných nemá být nižší než 55 %
Požadavky na mikrobiologickou kvalitu pobytových místností ústavů SP a ZZ Nepřípustný je viditelný nárůst plísní na zdech a povrchu pobytových místností Koncentrace bakterií nesmí překročit 500 KTJ na 1 m3 vzduchu, stejný limit platí pro koncentraci plísní ⇒ tyto limity se nevztahují na prostory vyžadující zvýšené nároky na čistotu vnitřního prostředí ! Horní limitní hodnotou pro jeden gram prachu vysátého z lůžek, čalouněného nábytku a koberců ve vnitřním prostředí staveb jsou 2 µg alergenů roztočů nebo 0,6 mg guaninu.
10
Osvětlení
Osvětlení pracovišť ve ZZ Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci; § 45 K osvětlení pracoviště (včetně spojovacích cest) se užívá denní, umělé nebo sdružené osvětlení. Osvětlení musí odpovídat náročnosti vykonávané práce na zrakovou činnost ochranu zdraví v souladu s normovými hodnotami a požadavky. Osvětlení nesmí být příčinou oslňování Pracoviště osvětlované denním osvětlením, kde může docházet ke zvýšené tepelné zátěži nebo oslnění, musí mít osvětlovací otvory vybaveny clonícími zařízeními umožňujícími regulaci přímého slunečního záření.
Osvětlení pracovišť ve ZZ Normovou hodnotou se rozumí konkrétní hodnota denního, umělého nebo sdruženého osvětlení obsažená v příslušné české technické normě: ČSN 73 0580 Denní osvětlení budov ČSN 36 0020 Sdružené osvětlení ČSN EN 12464-1 Světlo a osvětlení – Osvětlení pracovních prostorů – Část 1: Vnitřní pracovní prostory Sdružené osvětlení = záměrné současné osvětlení
Osvětlení pracovišť ve ZZ Na pracovišti, na němž je vykonávána trvalá práce, osvětlovaném denním osvětlením, musí být dodrženy tyto hodnoty: a) denní osvětlení vyjádřené činitelem denní osvětlenosti D, minimální Dmin = 1,5 %, při horním nebo kombinovaném denním osvětlení i průměrný Dm = 3 %, b) celkové umělé osvětlení vyjádřené udržovanou osvětleností Em = 200 lx. (§ 45, odst. 3) Činitel denní osvětlenosti (D) = E/Eh x 100 (%) E = osvětlenost (v kontrolním době); Eh = osvětlenost
venkovní vodorovně nezacloněné roviny – oboje v luxech
denním a doplňujícím umělým osvětlením
Osvětlení pracovišť ve ZZ
Osvětlení pracovišť ve ZZ
Na pracovišti, na němž je vykonávána trvalá práce, osvětlovaném sdruženým osvětlením, musí být dodrženy tyto hodnoty: a) denní složka druženého osvětlení vyjádřená činitelem denní osvětlenosti D, minimální Dmin = 0,5 % a při horním a kombinovaném denním osvětlení i průměrný Dm = 1 %, b) celkové umělé osvětlení vyjádřené udržovanou osvětleností Em = 200 lx. (§ 45, odst. 4)
11
Osvětlení pracovišť ve ZZ Na pracovišti, na němž je vykonávána trvalá práce a na kterém nemohou být splněny hodnoty pro denní ani pro sdružené osvětlení se může zřizovat a provozovat jen v případě, že jde o pracoviště: a) pouze s nočním provozem, b) které musí být z technologických důvodů umístěno pod úrovní terénu, c) jehož účel nebo konstrukční požadavky neumožňují zřídit dostatečný počet či velikost osvětlovacích otvorů.
Požadavky na osvětlení pracovišť ZZ Osvětlenost a její rozložení v místě zrakového úkolu a v jeho bezprostředním okolí mají velký vliv na to, jak rychle, bezpečně a pohodlně osoba vnímá a vykonává zrakový úkol. Zdravotní rizika ? Požadavky na osvětlení pro různé prostory a činnosti jsou uvedeny v části 5 normy ČSN EN 12464-1 Světlo a osvětlení – Osvětlení pracovních prostorů – Část 1: Vnitřní pracovní prostory
(§ 45, odst. 6)
Požadavky na osvětlení pracovišť ZZ Všechny hodnoty uvedené v této normě jsou udržované osvětlenosti a zajišťují potřebnou zrakovou pohodu a zrakový výkon Udržovaná osvětlenost (Em) je hodnota průměrné osvětlenosti na daném povrchu, pod kterou nesmí osvětlenost poklesnout Osvětlení musí být rovnoměrné, nesmí se míhat a nesmí působit rušivě oslněním (sledováno pomocí indexu oslnění, resp. jednotným omezením oslnění UGRL)
Osvětlení: místnosti pro všeobecné použití (7.1) a místnosti pro personál (7.2)
Požadavky na osvětlení pracovišť ZZ Pro zrakový výkon, pocit celkové a duševní pohody je důležité, aby barvy předmětů a lidské pokožky v prostředí byly podány přirozeně, věrně a tak, aby lidé vypadali přitažlivě a zdravě. Bezpečnostní barvy musejí být vždy rozlišitelné jako takové.
Pro objektivní charakteristiku vlastností světelných zdrojů z hlediska podání barev byl zaveden index podání barev Ra. Maximální hodnota Ra je 100. Tato hodnota se zmenšuje se zhoršováním jakosti podání barev Světlené zdroje s Ra menším než 80 nesmějí být použity ve vnitřních prostorech, v nichž osoby pracují nebo pobývají dlouhodobě
Osvětlení: lůžkové pokoje (7.3)
Udržovaná osvětlenost (Em), index oslnění (UGRL), index podání barev (Ra)
12
Osvětlení: vyšetřovny obecně (7.4)
Čisté prostory ve zdravotnictví
A dále požadavky na: oční vyšetřovny (7.5), ORL vyšetřovny (7.6) místnosti zobrazovacích metod (7.7) a porodní sály (7.8) ošetřovny (všeobecně) (7.9) operační prostory (7.10) jednotky intenzivní péče (7.11) zubní ordinace (7.12) laboratoře a lékárny (7.13), dezinfekční prostory (7.14)
Čisté prostory ve zdravotnictví Ve ZZ je řada prostorů, kde se požaduje vyšší kvalita vnitřního prostředí ve smyslu definovaných tříd čistoty (např. operační sály, JIP, ARO, sterilní stany apod.) Čisté prostory jsou specifické prostory, definované jako prostory, ve kterých je koncentrace znečišťujících látek (počet částic pevného aerosolu) limitována a kontrolována a které jsou navrhovány a užívány způsobem zabraňujícím vzniku, šíření a hromadění znečišťujících částic uvnitř prostoru při současné kontrole dalších fyzikálních parametrů prostředí
Třídy čistoty podle ČSN EN ISO
Čisté prostory (ve zdravotnictví) Čisté prostory se dělí do 9 tříd čistoty podle ČSN EN ISO 14 644-1 (Čisté prostory a příslušné řízené prostředí) na základě počtu částic pevného aerosolu větších nebo rovných určité velikosti obsažené v 1 m3 vzduchu Uvedené požadavky jsou zajištěny klimatizací, kdy je do prostoru přiváděno velké množství vysoce filtrovaného vzduchu, který zředí případnou koncentraci znečišťujících částic produkovaných pacientem
Skutečné počty částic se ověřují měřením Ve ZZ se nejčastěji používá počet částic o velikosti 0,5 µm a 5 µm (= nejzávažnější z hlediska zdraví, protože částice o tomto rozmezí se dostávají do plicních sklípků)
Doporučené třídy čistoty pro typické zdravotnické prostory Druh prostoru Superaseptický operační sál Zázemí superaseptického sálu Aseptický a septický operační sál Zázemí aseptického a sept. sálu Zákrokový sál JIP – popáleniny, transplantace JP – pooperační ARO
Třída čistoty 5-6 7 7 8 8 5-6 8 7
13
Doporučené třídy čistoty ve ZZ
Čisté prostory ve zdravotnictví Počty částic se měří fotoelektrickými přístroji, kdy je určitý objem vzorku nasáván do komory přístroje, která je osvětlena přes optickou soustavu laserovou diodou Světlo rozptýlené částicemi je zachycováno fotobuňkou, převedeno na elektrický signál a vyhodnoceno mikroprocesorem, který je převede na počet částic v 1 m3 Nutno přesně měřit objem vzduchu procházejícího komorou
Čisté prostory ve zdravotnictví
Čisté prostory ve zdravotnictví
Zatím co pro ČP pro přípravu léčiv jsou jednoznačně dané požadavky pro kvalitu prostředí, způsob jejich dosažení i kontroly, pro ČP ve zdravotnictví takové požadavky nejsou nikde legislativně stanoveny. Vychází z ČSN EN ISO 14 644-1 jako odborného standardu a všechny požadavky kladené na ČP ve zdravotnictví jsou zatím stanoveny pouze dohodou mezi pracovníky orgánů ochrany veřejného zdraví, výrobci ČP (projektant ČP) a jejich uživateli – zdravotníky.
Čisté prostory ve zdravotnictví Sebedokonalejší klimatizace ale nebude nic platná, jestliže se na těchto pracovištích nebude dodržovat hygienická kázeň, všechny dveře v době výkonu na operačním sále budou otevřeny (porušení tlakových poměrů a možnost nasávání znečištění z okolní budovy) a klimatizace se nebude správně provozovat a pravidelně čistit.
Část III
Infekční a neinfekční hospitalismus a způsoby jeho prevence
14
Úkoly nemocniční hygieny V oblasti ⇒ infekčního hospitalismu (problematika nozokomiálních nákaz)
⇒ neinfekčního hospitalismu
Epidemiologie nozokomiálních nákaz USA: cca 2 miliony pacientů za rok; příčina úmrtí u 88 000 osob/rok (1995), náklady 4,5 – 11 miliard USD. Francie: prevalence 6,87% v 2001 a 7,5% v r. 2006 (ale až 30% na JIP); asi 9000 úmrtí za rok. Itálie: prevalence okolo 6,7% (2000) čili mezi 450 a 700 tisíci pacienty za rok; způsobilo mezi 4500 a 7000 úmrtí.
Epidemiologie nozokomiálních nákaz Zdroj nákazy (pacient, personál, návštěvník) Cesta přenosu (kontaktní přenos, inokulace, inhalace, implantace, ingesce…) Vnímavý jedinec (= pacient oslabený základním onemocněním) Riziko vzniku n.n. stoupá úměrně s 1. počtem provedených invazivních výkonů, 2. s délkou hospitalizace (kolonizace multirezistentními nozokomiálními kmeny), 3. se spektrem podávaných léků.
Problematika nozokomiálních nákaz Nozokomiální infekce /nemocniční nákaza/ je nákaza endogenního nebo exogenního původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými ve zdravotnickém zařízení nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době, včetně nákaz (takto způsobených), které se projeví až po přeložení/propuštění pacienta. Pojem nozokomiální pochází z řeckého slova nosokomeion, což znamená „nemocnice“ (nosos = nemoc, komeo = starat se o…).
Epidemiologie nozokomiálních nákaz Z informačního materiálu MZČR (http://knihabezpeci.mzcr.cz/Pages/73-NemocnicniInfekce.html): Podle zahraničních odhadů je na světě každý den cca 1,4 milionu lidí léčeno pro infekci, kterou získali během pobytu v nemocnici. V rozvinutých zemích je výskyt tzv. nosokomiálních (nemocničních) infekcí u 5 až 10 % všech hospitalizovaných, u pacientů přijímaných na jednotky intenzivní péče je to 15 až 40 %. Nosokomiální infekce mohou výrazně zkomplikovat pobyt pacientů v nemocnici a není vzácné, že vedou i k jejich úmrtí.
Spektrum původců nozokomiálních nákaz Spektrum původců se mění – v 50.letech převládal Staphylococcus aureus, v 70.letech gramnegativní bakterie (např. Pseudomonas aeruginosa) , od 80.let dominují grampozitivní bakterie s mnohočetnou resistencí – vancomycin resistentní enterokoky (VRE) a meticilin-resistentní stafylokoky (MRSA). Mikroorganismy s nízkou virulencí, viry, houby, paraziti atakují imunokompromitované nemocné. Cílem všech hygienických a protiepidemických opatření je minimalizovat vznik a šíření n.n.
15
Epidemiologická opatření proti n.n.
Hygienický režim pacientů (osobní hygieny, ústavní prádlo, umístění a pohyb nemocných atd.) Režim ošetřování nemocných (ochranné pracovní prostředky zaměstnanců, mytí a dezinfekce rukou, individuální pomůcky pro jednoho pacienta, dezinfekce, sterilizace…) Režim návštěv (především přenos nákaz vzdušnou cestou…) Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
Hygienická opatření proti n.n. Režim nemocničního stravování (dietní stránka, hygienická stránka) Úklid (estetická stránka a hygienická stránka – snaha o mikrobiálně bezpečné prostředí); mechanická očista, čistící a dezinfekční přípravky; dle provozního řádu Dezinfekce a sterilizace Režim odpadů (specifický zdravotnický odpad, nespecifický zdravotnický odpad, radioaktivní odpad) Technické a věcné požadavky na vybavení zdravotnických zařízení
Dezinfekce a sterilizace
Pracovní skupina pro nozokomiální infekce Od roku 2001 existuje mezioborová Pracovní skupina pro nozokomiální infekce, kterou tvoří experti těchto odborných společností: Společnost pro lékařskou mikrobiologii Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii Společnost infekčního lékařství Společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Společnost pro nemocniční hygienu
Dezinfekce a sterilizace Požadavky viz vyhláška 195/2005 Sb. Stupně dezinfekce: mechanická očista < dezinfekce < vyšší stupeň dezinfekce < sterilizace Standardní operační postupy Fyzikální metody dezinfekce (var, var pod tlakem, dezinfekce v mycích, pracích a parních přístrojích při T> 90°C, UV záření) Chemické metody dezinfekce (přípravky registrované podle zákona o biocidech), především přípravky chlorové, fenolové, jodové, kvarterní amoniové sloučeniny ad.
Dezinfekce •
Vyšší stupeň dezinfekce (usmrcení všech růstových stádií mikroorganismů, ale ne cyst prvoků či vajíček helmintů) → „chemická sterilizace v roztocích“ (starý název), např. roztok 2% glutaraldehydu po dobu 2-3 hodin, Persteril 0,5% po dobu 10 minut atd.
Pomůcky podrobené vyššímu stupni dezinfekce jsou určeny k okamžitému použití nebo se krátkodobě skladují 8 hodin kryté sterilní rouškou v uzavřených kazetách nebo skříních. Úspěšnost vyššího stupně dezinfekce se dokládá deníkem vyššího stupně dezinfekce pro každý zdravotnický prostředek, který nemůže být klasickou metodou sterilizován. V deníku je uvedeno: datum přípravy dezinfekčního roztoku, jméno pacienta, název použitého dezinfekčního přípravku, koncentrace, expozice, podpis provádějícího zdravotnického pracovníka.
16
Sterilizace
Hygienické požadavky na provoz ZZ
Konečná etapa, včetně osušení a opatření vhodným obalem na skladování Schválené fyzikální a chemické sterilizační postupy (podle technických norem, např. ČSN EN 550) Fyzikální: nasycená vodní pára pod tlakem, horká voda pod tlakem (např. chirurgické nástroje k okamžitému použití), horký vzduch, radiační sterilizace Chemická: formaldehyd, etylenoxid Definované expirační doby obalového materiálu
Hygienické požadavky na provoz ZZ
Zákon o ochraně veřejného zdraví (258/2000 Sb. v platném znění) + Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
Vyhláška 195/2005 Sb. (obsah): Část II. Hygienické požadavky na provoz ZZ a ÚSP
Příjem a ošetřování fyzických osob ve ZZ a ÚSP Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce, dezinfekce Manipulace s prádlem Úklid prostor zařízení léčebně preventivní péče a ústavů sociální péče
Vyhláška 195/2005 Sb. (obsah): Část I. Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění Způsob a rozsah hlášení infekčních onemocnění s výjimkou nemocničních nákaz Způsob hlášení nemocničních nákaz Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních nemocnic nebo léčebných ústavů a u nemocí, jejichž léčení je povinné Lékařské prohlídky u fyzických osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné Zásady pro odběr a vyšetření biologického materiálu a náležitosti žádanky Požadavky na umístění a přístrojové a materiálové vybavení laboratoře provádějící laboratorní vyšetření na virus HIV
Vyhl. 195/2005 - § 10 (Úklid prostor) (5) Veškerý odpad se odstraňuje denně, odpad vznikající u lůžka pacienta bezprostředně. Nebezpečný odpad se ukládá do oddělených krytých nádob, nejlépe spalitelných, popřípadě do uzavíratelných obalů. Drobný odpad, včetně jednorázových jehel, se ukládá do pevnostěnných, uzavíratelných a spalitelných obalů bez další manipulace. (pokračování)
17
Vyhl. 195/2005 - § 10 (Úklid prostor) Maximální doba mezi shromážděním odpadu a konečným odstraněním odpadu je v zimním období 72 hodin a v letním období 48 hodin. V případě delších intervalů odvozů ke konečnému odstranění musí být odpad ze zdravotnických zařízení skladován při nízkých teplotách ve skladu k tomuto účelu zřízeném. Teplota pro skladování anatomického a infekčního odpadu nesmí překročit rozmezí mezi 3 - 8 °C. Vysoce infekční odpad musí být likvidován v přímé návaznosti na vznik odpadu certifikovaným technologickým zařízením.
Dozor nad dodržováním požadavků stanovených pro vybavení a provoz ZZ
Vyhl. 195/2005 - § 10 (Úklid prostor) (6) Biologický odpad, například odejmuté části orgánů, amputované části končetin, žlázy s vnitřní sekrecí a některé sekrety a exkrety, například žaludeční a střevní šťávy, obsah biliodigestivních a enterokutánních píštělí a jiných substancí, se ukládá jako nebezpečný odpad.
Dozor nad dodržováním požadavků…
Požadavky stanovené vyhláškou č. 221/2010 Sb. (o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení): odbor zdravotnictví krajského úřadu Mikroklimatické požadavky, hluk, osvětlení, pracovní prostředí, dezinfekce a sterilizace, provoz ZZ (úklid…): odbor epidemiologie krajské hygienické stanice
Neinfekční hospitalismus …každá odchylka od „klasického“ průběhu nemoci, související s pobytem v nemocnici, která nemá příčinu v infekci, ale především v oblasti mentální hygieny, sociálních vztahů, míře etiky personálu a dalšími „stresory“
Hospitalismus (syndrom hospitalismu) skupina příznaků, které se vyvíjejí vlivem dlouhého pobytu v nemocnici nebo podobném zařízení kvůli odloučení od rodiny; týká se zejména dětí symptomy: apatie, anhedonie (nemožnost potěšit se), nechutenství, poruchy spánku, celková povadlost, nezájem, smutný výraz; neadekvátní reakce pacienta na okolí – nechce navázat kontakt, trucovitost; plačtivost; nesnášenlivost všechny tyto projevy mohou mít negativní vliv na zdravotní stav klienta
18
Stresory pacienta důležité z hlediska neinfekčního hospitalismu
Stresory pacienta důležité z hlediska neinfekčního hospitalismu
Nemoc (obtíže, pocit ztráty, poškození pocitu sebevědomí) Přerušení dosavadních životních vztahů, izolace (pocit „odříznutosti“) Cizí prostředí (izolace, senzorické ochuzení, neosobní, „sterilní“ atmosféra, nepříjemné světlo, hluk či zápachy, ztráta soukromí) Změna průběhu dne (zásah do biologického rytmu, lékařské zákroky…) Budování nových vztahů k cizím lidem (důvěra/nedůvěra)
Anonymita nemocného – číslo, choroba – ztráta jména (žlučník, slepé střevo) Nepřesná informovanost nemocného – informací je buď mnoho a pacient je zapomene nebo naopak málo informací a jsou neúplné; nemocný naslouchá nemocničnímu jazyku, má pocit že je jen součástí systému a ne všemu dobře rozumí Pobyt mezi těžce nemocnými – často poprvé vidí těžké nemoci a smrt; vzniká obava z vlastní nemoci…
Hospitalismus u dětí
Prevence hospitalismu
zapomínání dovedností které už uměly (např. chození na nočník, používání příboru atd.) mluvení – uzavírání se do sebe, může se ve vývoji vrátit zpět jídlo klátivé pohyby v postýlce pohled do neurčita před sebe pláč nereagování na podněty z okolí odmítání čehokoli
nemocné udržujeme neustále v tělesné a duševní aktivizaci a v dobré duševní pohodě omezujeme negativismus zaměstnávání – četba, rozhlas, kondiční cvičení; u dětí dostatek hraček, barevnost okolí umožníme návštěvy u nemocného, pokud to stav a podmínky provozu dovolí důležitý je přístup personálu k nemocnému, co nejdřív ho zbavit bolesti
Profesionální jednání při kontaktu s nemocným
Profesionální jednání při kontaktu s nemocným
komunikovat s nemocným, nepracovat mlčky motivovat, povzbuzovat a aktivizovat nemocného přizpůsobovat prostředí v rámci možností zařízení nevyměňovat si v přítomnosti nemocného informace projevit zájem o nemocného uspokojovat duchovní potřeby nemocného
zajistit dostatečnou informovanost snažit se zajistit co nejširší kontakt s rodinou respektovat důstojnost a povahu nemocného poskytovat uvolnění a pocit bezpečí návštěvní hodiny kdykoli – jsou důležité pro psychický stav, návštěvu lze „využít“ ke spolupráci na procesu uzdravování
19
Děkuji za pozornost
[email protected] nebo
[email protected]
20
