HUISARTSGENEESKUNDE THEMA: HUID & HAARD: Nieuwe aanpak eczeem, psoriasis MAN EN MUIS: Fundamenteel onderzoek

2001/ JAN 2002 DEC

6 •

MAGAZINE VAN HET ACADEMISCH ZIEKENHUIS ROTTERDAM EN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN VAN DE ERASMUS UNIVERSITEIT ROTTERDAM

JAARGANG

30 •

NR .

Monitor HUID & HAARD: Nieuwe aanpak eczeem, psoriasis

MAN EN MUIS: Fundamenteel onderzoek

KWAAD BLOED: Leukemie, de passie van prof. Pieters

THEMA:

HUISARTSGENEESKUNDE

DE DOORVECHTERS: Patiënten & experimentele studies

T H E M A : COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) en de Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen (FGG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). Oplage: 6700 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Afdeling PR & Voorlichting, Dr. Molewaterplein 40, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Tel 010 - 463 32 89, E-mail: [email protected] Hoofdredactie: drs. Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Aaltje van Gastel, Manja Gruson, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt, Susanne Schuurmans, Helen van Vliet, Kees Vermeer, Redactiecommissie: Drs. Louise van den Bos (Hoofd Transferpunt EUR), prof. dr. Bart Fauser (Hoogleraar Gynaecologie FGG, Hoofd sector Voortplantingsgeneeskunde, AZR/FGG) dr. Clemens Festen (Hoofd Onderzoek en Onderwijs FGG), dr. Peter Harteloh (arts Instituut Beleid en Management in de Gezondheidszorg FGG), dr. Jacques Philipsen (universitair hoofddocent Celbiologie en Genetica FGG), drs. Joke Polet (verpleegkundige) prof. dr. Huib Pols (Afdelingshoofd Interne Geneeskunde AZR/FGG) Fotografie: Levien Willemse Art-direction/Vormgeving: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah, Marco Oosten en Bert van der Ryd Productiecoördinatie: VS&P Castricum, Bernard Linden Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Academisch Ziekenhuis Rotterdam. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld. Redactiestatuut: De redactie werkt volgens een redactiestatuut dat is op te vragen bij de afdeling PR & Voorlichting. Abonnementen: [email protected]

H U I S A R T S G E N E E S K U N D E

GEEN ROEPING MEER Alleseisende patiënten, verminderd aanzien, hoge werkdruk, onvoldoende beloning en ‘geen roeping meer’; zie hier vijf veelgenoemde oorzaken die moeten verklaren waarom minder jongeren huisarts willen worden. Soms nemen de berichten hierover bizarre vormen aan: huisarts E. Wong Chung uit Dordrecht stopt ermee en de noodklok wordt geluid. In het historische Schiedam vol herenhuizen ‘is geen geschikte locatie om een huisartsenpraktijk te vestigen’. Hendrik-Ido-Ambacht voert een reclamecampagne om artsen te lokken. Ondanks de sombere geluiden zijn er elk jaar voldoende jongeren die arts willen worden. De Erasmus Universiteit Rotterdam had afgelopen studiejaar zo’n 275 plaatsen te vergeven – veel te weinig gezien het animo. Met een dokterstas, zoals op de foto, bij de patiënten op bezoek gaan blijft een aantrekkelijk beroepsperspectief, óók voor de komende generatie. Huisarts-in-opleiding Aukje Kaptein vertelt in dit nummer over haar ervaringen (pag. 20). De aanschaf van de tas en bijbehorende medische apparatuur vormt de start van een nieuw leven als professional, dat voor veel jongeren weliswaar geen roeping is, maar wel een droom. Vaak een part-time droom, want hockey, kinderen krijgen en lekker leven zijn net zo belangrijk. Dat is voor de oude garde, die ooit 24 uur klaarstond, wel eens schrikken. Jonge huisartsen runnen liever samen een praktijk. In Ridderkerk bijvoorbeeld heeft een groep part-time huisartsen zich verenigd in het Doktershuis. Die opzet biedt vele voordelen: kostbare apparatuur wordt gedeeld, men kan elkaar vervangen bij vakantie, ziekte en zwangerschap, er is meer ondersteunend personeel en ze kunnen van elkaar leren. In de avonduren schakelen sommige huisartsen callcenters in, zoals op Westvoorne. Daar moeten bewoners ’s nachts bellen met Spijkernisse, waar wordt bepaald óf ze hulp krijgen en van wie. Per jaar 365 etmalen paraat staan is verleden tijd. Behalve misschien voor de ‘dorpsarts’, zoals Jan Kruithof (pag. 20), maar of die lang overeind blijft is de vraag nu minister Borst huisartsen verboden heeft een apotheek erbij te nemen. De provincie Zeeland heeft hiertegen al geprotesteerd. Daar beseft men dat artsen op het platteland alleen nog kunnen rondkomen dankzij de inkomsten uit hun apotheek. En patiënten hebben er ook baat bij, weten de Zeeuwen: als inwoners van Nisse ’s nachts eerst naar de weekeinde-dokter in Wolphaartsdijk moeten en daarna nog eens naar de apotheek in Goes, zijn ze zo’n twee uur onderweg. Alle zorgen over het vak en het daaruit voorvloeiend tekort aan huisartsen leiden volgens een enquête van de Consumentenbond en het Nivel (een instituut dat de gezondheidszorg onderzoekt) niet tot een slechtere zorg. De meeste patiënten blijken tevreden over hun laatste bezoek aan hun huisarts. Misschien komt dat doordat veel artsen, zoals Hans Harmsen (pag. 18), hun vak nog steeds graag uitoefenen. ■

I N H O U D Thema van deze Monitor: Huisartsgeneeskunde Netwerk: 400 huisartspraktijken Pag. 13 Onderwijs: Adieu amorfe massa Pag. 14 Specialisatie: Patiënt verstandelijke handicap Pag. 15 Onderzoek: Smeltkroes Sjaarloos Pag. 18 Opleiding: Huisarts in Noordeloos Pag. 20

Kanker: De doorvechters Gesneuveld vooroordeel: patiënten in AZRDaniel die meedoen aan experimentele ‘fase 1-studies’ zijn zielige wezens die wegkwijnen in bed. Nee, zeggen de behandelaars, het zijn juist vechtlustige individuen die iets willen dóén tegen hun kanker. En ze wonen gewoon thuis. Plus nieuws over het veelbelovende middel ‘STI 571’. PAG. 24

‘Kort’ te gaan Patrick de Kort (32) over zijn diagnose, de eerste chemokuren, de pauze van behandelen, z’n deelname aan een experimentele studie en het hier & nu: ”Ik dacht altijd: Ik trouw niet. Maar nu ben ik getrouwd.” PAG. 26

F R O N T A A L Voorwaarts Uit een ongedateerde notitie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, die is gebruikt als toespraak: "Dames en Heren, STI is een belangrijke stap voorwaarts in de behandeling van Philadelphia-chromosoom positieve leukemieën, met name de chronische myeloïde leukemie. Het leidt in korte tijd tot een goede respons en bij een aantal patiënten zelfs tot een dramatische verbetering van het klinische beeld en kwaliteit van leven." Mooi nieuws om 2001 mee af te sluiten. ‘STI 571’, zolas het middel volledig heet, wordt binnenkort, in december of januari, geregistreerd in Nederland onder de merknaam Gleevec. AZR-Daniel is een van de oncologisch centra die hieraan een bijdrage heeft geleverd. STI is een van de medicijnen die duidelijk maken hoe zinvol experimentele studies zijn. De kans dat een middel in zo’n studie scoort is niet groot, of beter gezegd: ronduit klein. De meeste nieuwe middelen die worden getest falen en verdwijnen in de vergetelheid. Maar soms lijkt sprake van een schot in de roos. In deze Monitor staan vijf artikelen rondom ‘STI’ en ‘leukemie’ die met elkaar verband houden. Eerst vertelt prof. Rob Pieters over zijn passie om kinderen met leukemie te genezen – juist ook de kinderen die het moeilijkst zijn te genezen, zie ‘Kwaad bloed’, op pagina 22. Daarna volgt een verhaal over experimentele studies. Deze onderzoeken zijn noodzakelijk om nieuwe medicijnen te testen, zoals blijkt uit ‘De doorvechters’, pag. 24. Veruit de meeste middelen doen helaas niet wat ze moet doen en verdwijnen in de vergetelheid. Soms is voor patiënten onduidelijk of het middel heeft geholpen. Patrick de Kort weet hier alles van, zie pag. 26 (‘Kort’ te gaan’). En soms duikt opeens een middel op dat een voltreffer lijkt, zoals STI 571, zie ‘Vliegende start’, pag. 28. Tenslotte is dankzij dr. Adriaan van ’t Spijker meer bekend over hoe mensen de diagnose kanker verwerken. Hij bestudeerde ‘persoonlijkheid als voorspeller van psychische problemen bij patiënten die worden onderzocht op longen slokdarmkanker’. Zie ‘Na de klap’, pag. 29. Volgens optimistische Amerikanen lijkt ‘de oorlog tegen kanker’, die president Nixon dertig jaar geleden uitriep, nu te winnen. Dat zullen Nederlanders niet zo snel beweren. Wij zijn wat nuchterder van aard. Te hoog springen van enthousiasme is levensgevaarlijk op onze drassige bodem. Huisartsgeneeskunde is ditmaal het thema van Monitor, met het oerhollandse Noordeloos als een van de decors. Maar ook ‘nieuw Nederland’ komt aan bod – de multiculturele smeltkroes Rotterdam-Charlois. Op naar 2002.

EN VERDER …

Joop van de Leemput [email protected]

4 5 6 9 10 12 22 29 30 31 32

Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra Pluk ze kaal: start gentherapie tegen nierkanker Man en muis: NWO-subsidies fundamenteel onderzoek Sterk merk: troponine nieuwe ‘marker’ hartinfarct Huid & haard: dagbehandelcentrum psoriasis, eczeem Mixtura: over het nieuwe Erasmus MC Kwaad bloed: prof. Rob Pieters over kinderen en leukemie Na de klap: psychische stoornissen na de diagnose kanker Erasmus MC-Mozaiëk: over kwaliteit meten Agenda Anderzijds: Turkse avonturen van aanstaande arts Vishal Hira

De volgende Monitor verschijnt half februari

3

Monitor dec 2001 / jan 2002

STETHOSCOOP

"Je moet vooral goed dom zijn."

Ruis en wijsheid uit (ook andere) academische ziekenhuizen, medische faculteiten van universiteiten en de gezondheidszorg

Cliniclown ‘Hansje’ van het AZR-Sophia Kinderziekenhuis vertelt in het Rotterdamse

Dagblad hoe zij (?) zieke kinderen aan het lachen krijgt.

"Soms bivakkeerden patiënten twee jaar lang in een tentje op het erf, totdat ze beter waren of dood gingen." Arts G. de Vries van de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD Rotterdam en omstreken haalt herinneringen op aan tbc. De Rotterdamse GGD wordt dagelijks door vijftien

Verzameld door: Joop van de Leemput

patiënten met tbc bezocht, veelal mensen met hiv, drugsverslaafden, illegalen en zwervers. Een enkele keer wordt een patiënt die zich niet houdt aan de voorschriften en daarmee een

"Ondanks de geur toch wel interessant."

gevaar vormt voor de volkgezondheid gedwongen opgenomen in AZR-Dijkzigt.

Eerstejaars geneeskunde Janice Overman over het vak

Burgemeester Ivo Opstelten geeft hiertoe dan een machtiging tot gedwongen opname af.

anatomie en de snijzaalpractica in het blad O Dokter van de

Citaat uit Rotterdams Dagblad.

Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

"Ik zou graag iets doen, bijvoorbeeld een baby-olifantje de fles geven." Doe Een Wens Stichting Nederland te Woerden noemt in een persbericht wensen van

"Na in het ziekenhuis te zijn behandeld wegens een hartaandoening gaat de helft van de patiënten gaat door met roken."

kinderen met een levensbedreigende ziekte. Ook hoog scoren ‘in een onderzeeër zitten’ en

Conclusie uit Euroaspire-studie, verricht in Rotterdam, Gent

"Binnen twee jaar spreek je met zwaar corporale dictie, ben je door het zuipen en vreten tien kilo aangekomen en weet je amper nog dat je een pik hebt."

en Londen, gepubliceerd in de European Heart Journal.

"Er loopt een onderzoek naar een slipcursus die farmaceutisch fabrikant Boehringer-Ingelheim aanbood aan artsen en specialisten, aansluitend op een presentatie over een bloeddrukmiddel."

Sinterklaas, Ronald Koeman of Sylvester Stallone ontmoeten.

Ad Hofstede, hoofdredacteur van Erasmus Magazine van de Erasmus Universiteit Rotterdam, betwijfelt of de studenten van het Rotterdamsch Studenten Corps zo aantrekkelijk voor vrouwen zijn als ze menen te zijn.

Gezondheidszorg, die toezicht houdt op de reclame voor

"De boer uit 1960 die nog met een versleten heup rondom zijn kippenhok bleef klungelen bestaat niet meer."

geneesmiddelen en ‘gunstbetoning’ aan medici.

Orthopeed dr. Maarten de Waal Malefijt vertelt in Radbode van UMC St Radboud dat

Dagblad Trouw over de activiteiten van de Inspectie voor de

wachtlijsten volgens hem zijn gegroeid omdat patiënten tegenwoordig hogere eisen stellen,

"Als je er niet tegen kan moet je maar achter de worst bij de Hema."

‘en terecht’.

Afkeurende opmerking tegen verpleegkundigen in Leiden die emotioneel reageren op schokkende gebeurtenissen op hun

"In Utrecht waren ‘financiële problemen‘ en vond men ons niet essentieel voor het profiel, zoals dat heet."

werk, bijvoorbeeld mensen die zichzelf hebben gedood. Deze

Dr. Frank de Gruijl verhuisde met zijn onderzoeksgroep Huidziekten van UMCU naar LUMC,

‘stoerdoenerij’ is voorbij in het LUMC, zegt Luuk de Ruiter,

en kwam daar terecht ‘in een warm bad.’ Uit Cicero.

verpleegkundig innovator. De Ruiter is actief in de werkgroep

Opvang medewerkers na schokkende gebeurtenissen op het werk. Citaat uit Cicero.

"Wij zijn ontsnapt aan de zoveelste vierletterige afkorting waarbij niemand een beeld voor ogen krijgt." Prof. Lex Eggermont van AZR-Daniel toont zich in Scanner, personeelsblad van het AZR,

"Waarheen leid de weg die wij moeten gaan? En waarvoor zijn wij op aard?"

tevreden over de nieuwe naam Erasmus MC. Zo gaan het ziekenhuis en de medische faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam vanaf juni 2002 officieel heten. ■

Het antwoord (inclusief taalfout) van Ask Jeeves, ‘de vriendelijke butler op internet’ op de vraag: zoek de wachttijden voor patiënten in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam. Butler Jeeves verwijst mensen hiervoor naar een lied dat populair is

Speelgoedbeesten in het

op begrafenissen en crematies. Het juiste antwoord op de

AZR-Sophia Kinder-

vraag is: zie www.zwier.nl of www.azr.nl (onder ‘wachttijden’)

ziekenhuis

of www.ad.nl (onder ‘gezondheid’, ‘wachtlijsten’).

4


AZR-Daniel start komende zomer als eerste ziekenhuis in Europa een onderzoek waarbij kankercellen met behulp van gentherapie door de afweercellen van de patiënt zélf worden herkend en uitgeschakeld.

PLUK

ZE KAAL

GENTHERAPIE BESTRIJDT NIERKANKERCELLEN Tekst: Kees Vermeer Fotografie: Elen Kok/HH

Een primeur in het onderzoek van AZR-Daniel is dat mensen met nierkanker infusen krijgen toegediend met hun eigen afweercellen, die echter genetisch zijn aangepast. Deze T-cellen moeten dankzij hun extra toerusting in staat zijn om de tumorcellen aan te vallen, hun groei te remmen en ze te doden. In het laboratorium blijkt de aanpak te werken, ook in diermodellen: afweercellen die daar een specifiek stukje extra DNA hebben gekregen, zijn in staat om tumorcellen specifiek te herkennen en te doden. Onderzoekster Mo Weijtens concludeert dat in haar proefschrift, waarop zij afgelopen oktober is gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Om de aangepaste afweercellen te testen zijn verschillende diermodellen ontwikkeld. Daarin is aangetoond dat injectie van deze cellen inderdaad kan leiden tot ophoping van afweercellen in de tumor en remming van tumorgroei. Op basis van het pre-klinisch onderzoek is door de subafdeling Medische en Tumor Immunologie een klinisch protocol ontwikkeld voor toepassing bij mensen met nierkanker. VERGUNNINGEN ROND In de zogeheten immuno-gentherapie staan patiënten met uitgezaaide nierkanker centraal. De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek en het Comité voor Genetische Manipulatie hebben eind juli 2001 de benodigde vergunningen afgegeven. Bij de immuno-gentherapie worden afweercellen

Uitgeschakeld: een keurmeester in een pluimveeslachterij in Ommel controleert pluimvee op onrechtmatigheden

(T-cellen) van de patiënt in het laboratorium voorzien van een actief gen. Daardoor kunnen ze specifiek nierkankercellen gaan herkennen en aanvallen. Om het gen in de afweercel te plaatsen wordt het eerst ‘ingepakt’ in het DNA van een virus. Dat virus is onschadelijk gemaakt en kan zich dus niet meer vermenigvuldigen. Het virus is nog slechts in staat één keer de T-cel van de patiënt te infecteren, zoals het van nature doet. Daar 'nestelt' het zich in het DNA van die afweercel. Dat gebeurt dus ook met het geselecteerde gen, waardoor de T-cel een eiwit gaat produceren dat heel specifiek nierkankercellen herkent. De verwachting is dat het afweersysteem van de patiënt daarna beter in staat is om de nierkankercellen op te ruimen, of in ieder geval in hun groei te remmen. Aan de studie zullen in twee jaar tijd vijfentwintig patiënten met nierkanker deelnemen. GELD BINNENHALEN

nen te halen. Dat moet lukken," zegt projectleider prof. Reinier Bolhuis. De productie van de zogeheten virale vectoren (dragers van besmetting) start al dit voorjaar. "Het contract met de virusproducent is alvast gesloten," vertelt Bolhuis. "Dat financiële risico moeten we maar nemen." Rond augustus 2002 zullen de eerste patiënten met nierkanker worden behandeld. De studie voldoet aan de hoogste veiligheidseisen die gesteld worden. De specialisten van AZR-Daniel hadden al eerder willen beginnen met de studie: al in 1997 werden bij de overheid de vergunningen aangevraagd. Dat traject liep grote vertraging op omdat daarna de regels voor dergelijk onderzoek voortdurend werden gewijzigd. Maar intussen hebben de onderzoekers niet stilgezeten. Bolhuis: "We hebben verschillende genen geïsoleerd die, eenmaal ingebracht in afweercellen, ervoor zorgen dat die cellen verschillende typen kanker kunnen herkennen."

Het onderzoek wordt gefinancierd door de Stichting Technische Wetenschappen, de Nederlandse Kankerbestrijding, de Europese Unie en het Cancer Research Institute in New York. Deze organisaties dragen in totaal zo’n twee miljoen gulden bij. Er bestaat nog een tekort van ƒ900.000 om het project helemaal volgens plan uit te voeren. "Ik ben druk bezig instanties en mensen te zoeken om dat geld bin-

Voor het verder ontwikkelen van de technologie die nodig is voor immuno-gentherapie is een Europees consortium opgericht. Daarin nemen vier academische centra deel, waaronder het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, en twee biotechnologiebedrijven. De Europese Unie heeft het consortium recent een subsidie toegekend van 4,3 miljoen euro. ■

5


6


MAN EN MUIS

Twee Rotterdamse fundamenteel onderzoekers, een Goudse professor en een Russische celbiologe, gaan met behulp van witte muizen op speurtocht door het menselijke brein en de cellen van het lichaam. Tekst: Susanne Schuurmans Illustratie: Helen van Vliet

Een subsidie van 1,6 miljoen gulden ontvangen, dat genoegen valt niet elke onderzoeker ten deel. Zo wel prof. Chris de Zeeuw, die deze financiële ondersteuning begin 2001 kreeg toegekend voor zijn onderzoek naar de moleculaire basis van het geheugen. De Zeeuw: "Ik verbleef in de Verenigde Staten toen ze mij opbelden met het nieuws. Ik heb wel vaker subsidies ontvangen, maar nooit boven de één miljoen gulden. Er zijn maar weinig van dit soort subsidies, de toewijzing ervan is voor mij heel bijzonder en een grote erkenning." Voor zijn geheugenstudie gaat u muizen gebruiken. Waarom weer muizen? "Het grote voordeel van de muis is dat er genetisch veel over bekend is. Het is tot nu toe het enige zoogdier waarbij de werking van een gen relatief gemakkelijk kan worden uitgeschakeld. Genen zijn nodig om eiwitten aan te maken en eiwitten spelen een belangrijke rol in ons onderzoek naar het geheugen. Om een idee te krijgen over de functie van een bepaald eiwit in een organisme, kun je de werking van het gen uitschakelen dat de code bevat voor het betreffende eiwit, en vervolgens bestuderen wat de gevolgen zijn. Je moet wel oppassen met dit soort experimenten. Het resultaat zegt lang niet alles over de mogelijke unieke werking van dat specifieke eiwit, want als je een ander eiwit uitschakelt kan het resultaat hetzelfde zijn. Vergelijk het met een fietsketting: welke schakel je ook weghaalt, het resultaat is altijd dat je fiets niet meer fietst. We zullen dus meerdere experimenten tegelijk moeten doen." APEN EN KATTEN Werken met muizen biedt wetenschappers praktische voordelen. Muizen zijn makkelijk te fokken en vermenigvuldigen zich in drie weken tijd. De Zeeuw zal gedurende het hele geheugenonderzoek zo’n vijfhonderd muizen gebruiken. Met een soepele wetgeving heeft z’n voorkeur voor de muis weinig te maken. Die is voor alle kleine

zoogdieren namelijk nagenoeg hetzelfde, of je nu een konijn, een rat of een muis neemt. Bij grote zoogdieren zijn de regels wel strenger, vooral bij apen. De Zeeuw: "Apen staan dicht bij de mens. We gaan ervan uit dat ze gevoeliger zijn voor pijn, stress en opsluiting. Maar ook voor kleine dieren is onderzoek vervelend, dat moet je niet ontkennen. Het is belangrijk dat we ons daarvan bewust zijn, ook al lijken ze nietig en onbeduidend." Voor zijn promotieonderzoek werkte De Zeeuw met katten. Hij onderzocht de structuur en werking van de zogeheten onderste olijfkern in de kleine hersenen. De olijfkern is te beschouwen als de ‘leraar’ in het leerproces van de kleine hersenen. De kern geeft foutmeldingen door. De Zeeuw: "Ik gebruikte katten omdat alleen bij katten hetzelfde ziektebeeld van de olijfkern bestaat als bij mensen, de zogenoemde olijfhypertrofie, ofwel een vergroting van de olijfkern. Deze aandoening kan bij mensen leiden tot slikstoornissen, die op hun beurt grote problemen kunnen veroorzaken met eten." SOEPELE MOTORIEK Met hun onderzoek bestuderen De Zeeuw en zijn collega’s van de onderzoeksgroep het geheugen. Hun doel is inzicht verkrijgen in de werking van het geheugen en in de processen die niet goed verlopen bij mensen met geheugenstoornissen, bijvoorbeeld bepaalde vormen van motorische leerstoornissen en dementie. Het onderzoek concentreert zich vooral op de studie naar de zogenoemde Purkinje-cellen. Hiervan wordt vermoed dat ze van cruciaal belang zijn voor de opslag van geheugenreflexen. De Zeeuw: "In de kleine hersenen ligt het procedurele geheugen opgeslagen. Dit geheugen is onder andere belangrijk voor een soepele motoriek. Als we hierin meer inzicht krijgen, kan dat ook inzichten bieden in de geheugenvorming in andere delen van het brein."

NWO-SUBSIDIES VOOR FUNDAMENTEEL ONDERZOEKERS

7


GOUDA-MOSKOU-R’DAM Prof. dr. Chris de Zeeuw (Gouda, 1960) studeerde geneeskunde in Amsterdam en promoveerde cum laude aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. In 1999 werd hij daar benoemd tot hoogleraar. Prof. De Zeeuw wordt binnenkort hoofd van de nieuwe afdeling Neurowetenschappen van de medische faculteit, de enige in zijn soort in Nederland. Gevraagd naar zijn persoonlijke fascinatie voor het brein vertelt De Zeeuw enthousiast: "De mogelijkheden van de hersenen zijn enórm. Denk bijvoorbeeld aan het reproduceren van beeld. Als wij een bepaald beeld zien, wordt dat in één seconde ingebrand op het netvlies en daarna opgeslagen in de hersenen. We kunnen dat beeld bovendien nog redelijk reproduceren ook! En wat denk je van het creatieve vermogen van de mens? Ons vermogen om oude en nieuwe dingen te combineren en zo te komen tot nieuwe oplossingen. Het uitzonderlijke vermogen hiertoe karakteriseert eigenlijk het brein van de mens. Hoe hebben onze hersenen kunnen evolueren tot zo’n ingenieus systeem? Die vraag boeit me mateloos." VOER EN STALLING Ook dr. Anna Akhmanova viel in 2001 in de prijzen: ze kreeg een subsidie van 1,5 miljoen toegekend voor haar onderzoek naar het zogeheten cytoskelet in zoogdieren. Akhmanova gebruikt eveneens honderden muizen voor haar onderzoek en begint dan ook meteen over de praktische voordelen. Niet alleen zijn muizen makkelijk te fokken en planten ze zich snel voort, ze zijn ook makkelijk te houden omdat ze zo klein zijn. Ze nemen minder plaats in beslag. Akhmanova: "Stel je voor dat je op de universiteit vijfhonderd schapen moet houden. Dat is niet alleen heel onpraktisch maar ook erg duur. Die dieren moeten eten en gestald worden. Dat kost allemaal geld." Voor haar promotieonderzoek gebruikte Akhmanova fruitvliegjes. Ze onderzocht bij deze insecten de eiwitten die zich aan het DNA binden. De voordelen van de muis gelden ook voor het fruitvliegje; snelle voortplanting, goedkoop en er zijn snel genetische proeven mee te doen. 8


Het doel van haar onderzoek naar het cytoskelet in zoogdieren is inzicht verwerven in de werking van een levende cel tijdens de embryonale ontwikkeling. Elke cel heeft een cytoskelet, waarvan de functie is te vergelijken met die van het menselijk skelet. Het geeft stevigheid en zorgt ervoor dat het organisme kan bewegen. Akhmanova concentreert zich op de studie naar de werking van de zogenoemde microtubuli, een onderdeel van het cytoskelet. Microtubuli zijn kleine dunne buisjes waarlangs het transport van stoffen plaatsvindt. Ze zijn essentieel in het proces van celdeling. Haar onderzoek kan van belang worden voor aandoeningen als het Williamssyndroom, waarbij de ontwikkeling van de hersenen niet goed verloopt. Dit syndroom kan onder andere leiden tot een verstandelijke handicap en een hartafwijking. Bekend is dat bij dit syndroom een bepaald eiwit op het einde van de microtubuli verminderd aanwezig is. Maar ook voor de studie naar kanker kan het onderzoek naar microtubuli belangrijk zijn. Akhmanova: "Kanker is abnormale celdeling. Dat wil zeggen, een cel die niet zou moeten delen, gaat zich wel delen. De microtubuli zorgen voor celdeling, dus als je de groei van microtubuli kunt remmen, dan kun je de celdeling remmen." Akhmanova heeft een grote liefde voor haar vakgebied, celbiologie: "Er is zoveel gaande en er worden zoveel ontdekkingen gedaan, ik vind het heel spannend allemaal." Haar motivatie om te kiezen voor het cytoskelet is vooral praktisch van aard: "Ik weet er inmiddels veel van en kan dus de juiste vragen stellen. Er zijn veel andere onderwerpen die ik ook interessant vind, zoals de evolutie van micro-organismen, maar je kunt nu eenmaal niet alles doen." ■

Dr. Anna Akhmanova (Moskou, 1967) studeerde biologie in Moskou en promoveerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Sinds 1997 is zij verbonden aan de afdeling Celbiologie en Genetica van de medische faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De onderzoeken van prof. De Zeeuw en dr. Akhmanova worden beide gefinancierd door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). De NWO stimuleert wetenschappelijk onderzoek aan universiteiten en onderzoeksinstituten. De organisatie heeft in 2001 daaraan 841 miljoen uitgegeven (in 2000: 775 miljoen). Het overgrote deel van dit budget (641 miljoen) komt van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. De rest is afkomstig van het ministerie van Economische Zaken en uit de algemene reserves van het NWO zelf. De studie van de Zeeuw valt onder PIONIER: Persoonsgerichte Impuls voor Onderzoeksgroepen met Nieuwe Ideeën voor Excellente Research. Deze is bedoeld voor de ‘professorabele’, ervaren onderzoekers en bedraagt maximaal twee miljoen gulden. De studie van Akhmanova valt onder de Vernieuwingsimpuls. Deze wordt toegekend aan jonge onderzoekers met een enigszins dwars, onorthodox idee. De impuls is bedoeld om hen carrièreperspectief te bieden en bedraagt maximaal anderhalf miljoen gulden. Volgend jaar worden de PIONIER en de Vernieuwingsimpuls samengevoegd tot de Vernieuwingsimpuls Nieuwe Stijl.

TROPONINE NIEUWE ‘MARKER’ HARTINFARCT

STERK MERK Troponine is een stof in het bloed die

een beschadigde hartspier ‘verraadt’. AZR-Dijkzigt en andere medische centra hebben bijna tien jaar meegewerkt aan een test hiervoor. Nu is de betrouwbaarheid ervan zo hoog dat de oude merkstoffen het veld kunnen ruimen. Tekst: Joop van de Leemput Fotografie: Levien Willemse

Jaarlijks melden zich honderden patiënten met pijn in de borst en hartklachten bij AZR-Dijkzigt, onder meer op de afdelingen Spoedeisende Hulp en Cardiologie. Een snelle diagnose is voor hen van groot belang, want pas daarna kan de definitieve behandeling beginnen. Een belangrijke hulpmiddel bij de diagnose zijn biochemische merkstoffen in het bloed, oftewel ‘markers’. Merkstoffen zijn een soort alarmsignalen die aanduiden dat er iets mis is met een weefsel, bijvoorbeeld de hartspier. Analisten in het laboratorium sporen deze stoffen in het bloed op. Met hun analyses kunnen cardiologen en andere behandelaars het vermoeden van een hartinfarct bevestigd zien. BLOKKADE IN KRANSSLAGADER In AZR-Dijkzigt en andere medische centra is de afgelopen negen jaar gewekt aan een nieuwe merkstof die het vermoeden van een hartinfarct moet bevestigen: troponine, te onderscheiden in T en I. Troponine is een ‘marker’ die in het bloed raakt nadat de hartspier is beschadigd als gevolg van zuurstoftekort door een blokkade in een van de kransslagaderen. Sinds begin jaren negentig is de eerste troponinetest in AZR-Dijkzigt beproefd door cardiologen. Gehoopt werd dat troponine een betrouwbaardere uitslag zou geven dan de oude merkstoffen Creatine Kinase (CK) en Creatine Kinase-MB (CK-MB). Betrouwbaarder wil zeggen: gevoeliger en specifieker. De oude stoffen gaven nogal eens een ‘vals uitslagen’. Dat betekent dat ze ten onrechte een hartinfarct suggereren. In werkelijkheid is er dan sprake van schade aan andere weefsels in het lichaam, bijvoorbeeld aan skelet-

spieren. Of dat ze juist geen hartspierschade blootleggen, terwijl die wel degelijk aanwezig is. De eerste troponine-test die in AZR-Dijkzigt werd beproefd bracht de schade aan de hartspier onvoldoende helder aan het licht. Midden jaren negentig zijn nieuwe versies van de test ontwikkeld. In de loop van 2000 was de troponine-test sterk verbeterd en zeer betrouwbaar. Bovendien was er zoveel ervaring mee opgedaan in AZR-Dijkzigt dat de test definitief in de diagnostiek kon worden opgenomen.

steld omdat zij geen kernmerkende afwijkingen in hun elektrocardiogram (ECG) hadden, worden nu voortaan wel als zodanig herkend op basis van een verhoogd troponine. Het staat echter nog niet vast of dit betekent dat deze mensen direct net zo moeten worden behandeld als mensen die wel een afwijkend ECG hebben. Op dit moment lopen studies waarbij de ‘terughoudende’ en ‘voortvarende’ aanpak vergeleken. Daarin zullen onderzoekers vaststellen welke van de twee benaderingen latere hartklachten het best voorkomt. ■

OPMARS IS BEGONNEN Troponine is als nieuwe hartmerkstof inmiddels ook in andere ziekenhuizen aan een opmars begonnen. Dr. Jan Lindemans, hoofd Klinische Chemie zegt over de ervaringen in Rotterdam: "Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam werkt nu ongeveer een jaar met de troponine-test. De kennis erover is in AZR-Dijkzigt vergaard, maar bijvoorbeeld AZR-Daniel heeft kortgeleden zelf gevraagd om invoering van de troponine-test daar. De test is daar bruikbaar bij mensen met kanker bij wie een hartinfarct wordt vermoed. De test heeft inmiddels een grote mate van acceptatie verworven. De afdeling Klinische Chemie kan binnen 30 tot 45 minuten de uitslag geven. Een minderheid van de andere ziekenhuizen in Nederland, ik schat zo’n kwart, gebruikt de troponine-test ook al. De rest zal waarschijnlijk de komende jaren volgen." Cardioloog prof. Maarten Simoons, die in het Thoraxcentrum een grote bijdrage heeft geleverd aan de troponine-test: "De winst zit hem niet in de grote hartinfarcten, want die zie we toch wel, maar in de kleinere, waarbij mensen een stolsel hebben dat de doorgang vernauwt, maar niet afsluit. Van dat stolsel breken brokjes af, die naar de periferie gaan, en daar de kleinere vaten afsluiten. Dat is met de troponin-test detecteerbaar. We herkennen dus meer mensen met een hartinfarct dan voorheen." TERUGHOUDEND OF VOORTVAREND Mensen met pijn op de borst bij wie voorheen een hartinfarct niet met zekerheid kon worden vastge-

9


CENTR UM DAGBEHANDELING ECZEEM,

HUID EN HA Een half uur aandacht kan psoriasispatiënten meer verlichting bieden dan thuis weken smeren met medicinale zalf. Daarom start AZR-Dermatologie een poliklinisch dagbehandelingscentrum: een warme ‘huiskamer’ waar huidpatiënten ruimschoots aandacht krijgen, en na hun lichtdouche of medicinaal bad koffie kunnen drinken met lotgenoten. Tekst: Manja Gruson Fotografie: Levien Willemse

Het poliklinisch dagbehandelingscentrum van het AZR dat binnen enkele maanden zijn deuren zal openen is bedoeld voor eczeem- en psoriasispatiënten. Zo’n 200.000 tot 300.000 Nederlanders worden geplaagd door de erfelijke huidaandoening psoriasis, ook wel bekend als ‘schubziekte’. Een psoriasispatiënt heeft rode, schilferige plekken op de huid en bestrooit zijn omgeving met zijn loslatende, zilverwitte huidschilfertjes. Op goede dagen kan een psoriasispatiënt last hebben van slechts enkele plekjes van een vierkante millimeter, op slechte dagen zit hij of zij van kruin tot teen onder. "Het is niet zomaar een vervelende lichamelijk aandoening", benadrukt prof. Martino Neumann, hoofd Dermatologie en verantwoordelijk voor het concept en de realisatie van het nieuwe centrum, "de ziekte beïnvloedt vooral ook de psyche. Stel, je wordt uitgenodigd bij je nieuwe buren en binnen twee minuten heb je hun nieuwe zwarte bank volledig onder gestrooid. Dan geneer je je toch rot? Vestdijk schreef er een prachtige roman over: Het glinsterend pantser. Die titel zegt alles. Een psoriasispatiënt voelt zich opgesloten in een pantser. Het ‘glinsterend’ slaat op de zilverige huidschilfertjes." ZEEUWSE WIJSHEID

10

Neumann: "De tweede veelvoorkomende huidaandoening naast psoriasis, is eczeem. Dit is ook een echte ‘volksziekte’ waarvan tienduizenden mensen last hebben. Eczeem is vooral lastig door de ongelooflijke jeuk, die altijd tot krabben leidt, wat weer leidt tot infecties en andere


nare aandoeningen. Zowel eczeem als psoriasis zijn genetisch bepaalde ziekten. We kunnen ze helaas nog steeds niet genezen. Wel kunnen we de aandoeningen aanzienlijk verminderen: met licht. Al in de vorige eeuw wisten ze op de ZuidHollandse eilanden en in Zeeland dat je kindertjes met eczeem in zee moest leggen en ze vervolgens op de dijk in de zon moest laten opdrogen. Die aanpak lijkt tegenstrijdig, we leren immers allemaal dat zonlicht slecht is voor je huid. Je kunt er huidkanker van krijgen en de huid veroudert sneller. Het kunstmatige licht dat voor huidtherapieën gebruikt wordt bevat zelfs dezelfde schadelijke ultra violette stralingen als het zonlicht. Het gunstige effect van licht op huidaandoeningen kan dan ook alleen bereikt worden onder medisch toezicht, in een juiste, matige dosering. De zonnebank op zolder of verhuizen naar de Costa del Sol zijn geen verstandige opties voor psoriasisof eczeempatiënten." ‘DOUCHEN’ MET LICHT Lichttherapie wordt sinds het midden van de jaren zeventig toegepast. De patiënt staat of ligt in een cabine vol speciale tl-lampen en wordt van alle kanten bestraald met licht. Zo’n lichtdouche duurt, variërend per persoon en soort licht, een paar minuten tot een uur. Sommige lichttherapieën worden gecombineerd met medicijnen, of zalf die de opname van het licht stimuleert. Na gemiddeld 25 behandelingen is het grootste deel van de psoriasisplekken verdwenen en kan de patiënt er weer een tijdje tegenaan. Op enkele verbeteringen na – een aan de cabine gekoppeld computersysteem dat volautomatisch patiëntgegevens registreert, betere lam-

pen, beter licht – is het principe van de lichtbehandeling niet anders dan in de jaren zeventig. Het revolutionaire van het poliklinisch dagbehandelingcentrum zit hem dan ook niet in de lichttherapie zelf, maar in de aandacht die patiënten krijgen. Neumann: "Uit onderzoek blijkt dat er al verbetering van de huid optreedt zodra een psoriasispatiënt is opgenomen in het ziekenhuis - en nog niet eens behandeld is met licht of medicinale crèmes. Blijkbaar geeft de opname een bepaalde rust die goed doet. Stress is van grote invloed op eczeem en psoriasis. In het nieuwe behandelingcentrum willen we daarom een gemoedelijke sfeer creëren. Je kunt denken aan een soort huiskamer, een gezellige en rustgevende ruimte waar de patiënten, terwijl ze bijvoorbeeld wachten tot de zalf is ingewerkt, iets kunnen eten en drinken. Ze kunnen daar ook hun ervaringen met elkaar uitwisselen. Het verplegend personeel zal de tijd hebben om niet alleen medische handelingen te verrichten, maar ook om voorlichting te geven en een om goed gesprek te voeren." OVERAL VLEKKEN "Ook wij bij Dermatologie kunnen deze huidpatiënten niet beter maken", erkent Neumann, "maar we kunnen de huid wel dusdanig beïnvloeden dat die er beter uit ziet en minder jeukt en ervoor zorgen dat de patiënt zich letterlijk beter in zijn vel voelt. Veel patiënten zijn moedeloos als ze hier komen. ‘Jullie kunnen toch niks voor me doen’, zeggen ze bij voorbaat, ‘ik moet er mee leren leven’. Zo’n houding is begrijpelijk. Als je jezelf je leven lang twee keer per dag een uur lang van top tot teen in moet smeren, neemt je motivatie af. De zalf veroorzaakt ook nog eens vieze, blijvende vlekken op kleren, handdoeken, tafels, stoelen, badkamertegels. Het insmeren thuis of op het werk gaat sommige mensen zo tegenstaan dat ze het verwaarlozen, met verergerende plekken als gevolg. Het voordeel van ons dagbehandelingscentrum is dat cliënten er

PSORIASIS

ARD drie keer per week naartoe kunnen en daarmee hun behandeling loskoppelen van thuis of het werk. Dat zal hen naar verwachting sterk motiveren. Een ander voordeel van de ‘huiskamer’ is dat we daar vroegtijdig kunnen signaleren wie ernstig psychisch gebukt gaat onder zijn kwalen. Dat is minder makkelijk te voorspellen dan het lijkt. Sommige patiënten met ernstige psoriasisof eczeemplekken hebben nergens last van, terwijl anderen met slechts enkele vlekjes erg onzeker en ongelukkig kunnen zijn. Over het algemeen geldt: hoe jonger de patiënt, des te gevoeliger deze is voor het oordeel van de buitenwereld. We leven nu eenmaal in een tijd en samenleving waarin uiterlijk belangrijk is. In het dagbehandelcentrum zullen dan ook psychologen aanwezig zijn." VOORTREKKERSROL "De patiënt is het belangrijkste in het poliklinische centrum voor dagbehandeling van huidaandoeningen. Die staat daar centraal. Alle verpleegkundige en verzorgende medewerkers van de afdeling zullen zich goed realiseren voor wie we het allemaal voor doen: voor de patiënt. En bijvoorbeeld niet alleen voor wetenschappelijk onderzoek. Natuurlijk snijdt het mes aan twee kanten. Het AZR is een academisch medisch centrum, en met zo’n specialistische afdeling hebben we een hele goeie onderzoekspopulatie bijeen. Patiënten die daartoe bereid zijn, kunnen ons helpen om nieuwe medicamenten en technieken te testen en daar uiteraard zelf eventueel ook baat bij hebben." ■

‘DE PSORIASISPATIËNT VOELT ZICH OPGESLOTEN IN EEN PANTSER’

11


MIXTURA

NIEUWE STUDIE: NEUROSCIENCES NIEUWE NAAM: ERASMUS MC Tekst: Emile Hilgers Tekst: Emile Hilgers Fotografie: Levien Willemse

Rotterdam heeft met ingang van 2001-2002 een Master of Science opleiding Neurowetenschappen. De nieuwe opleiding

Erasmus MC wordt de officiële naam voor de geïntegreerde organisatie

is, na Klinische Epidemiologie en Moleculaire Geneeskunde,

van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en de Faculteit der

de derde opleiding voor excellente geneeskundestudenten

Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Erasmus

aan de Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen (FGG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Deelnemers krijgen dit eerste jaar een introductie aan de hand van het boek ‘Principles of Neural Science’, geschreven door Nobelprijswinnaar Eric R. Kandel, James H. Schwartz en

Universiteit Rotterdam. De nieuwe naam en het bijbehorende logo zijn eind september gelanceerd tijdens een personeelsfeest in De Doelen. Medewerkers, studenten en relaties zijn begin oktober met een brief geïnformeerd. Voor patiënten zijn in het ziekenhuis folders beschikbaar over de naamswijziging. De nieuwe naam vervangt de tot nu toe gevoerde werktitel naam EMCR-

Thomas M. Jessel. Het tweede jaar wordt (literatuur)onder-

Erasmus universitair Medisch Centrum Rotterdam. Deze vierletterige

zoek gedaan en schrijven de deelnemers een onderzoeks-

afkorting klonk niet alleen te zakelijk maar was ook moeilijk uitspreek-

voorstel, dat in het derde jaar wordt uitgevoerd en zo mogelijk afgesloten met een presentatie en een publicatie. De Master of Neurosciences-opleiding staat onder leiding van de hoogleraren Chris de Zeeuw en Gerard Borst. De eerste is hoofd van de nieuwe afdeling Neurowetenschappen, waarin per 1 januari 2002 de onderzoeksgroepen Anatomie en Fysiologie van de FGG worden verenigd. Borst is plaatsvervangend hoofd en de nieuwe hoogleraar Celfysiologie, afkomstig van de Biologiefaculteit van de Universiteit van

baar, en leek bovendien teveel op andere afkortingen, zoals MCRZ en UMC. Met Erasmus MC is gekozen voor een ‘echte’ naam, die de verbondenheid tot uitdrukking brengt met de universiteit. ‘Erasmus’ wordt in de naam altijd voluit geschreven, ‘MC’ is een bekende afkorting voor medisch centrum, oftewel Medical Center. De gevestigde namen Sophia Kinderziekenhuis en Daniel den Hoed blijven bestaan, onder de vlag van het Erasmus MC. Het nieuwe logo wordt per 1 juni 2002 ingevoerd. De ontwikkeling van een nieuwe huisstijl vergt enige tijd vanwege de complexiteit en de

Amsterdam.

grootte van de nieuwe organisatie. Er moet niet alleen nieuwe gevel-

De nieuwe afdeling Neurowetenschappen zal zich verder

belettering en bewegwijzering komen, ook de totale correspondentie-

concentreren op hersenonderzoek, in het bijzonder neuro-

reeks wordt aangepast. De nieuwe naam en de nieuwe huisstijl worden

biologisch onderzoek naar de plasticiteit en dynamiek van

komende zomer met het nodige vuurwerk gelanceerd.

sensomotorische systemen (dat zijn systemen die betrekking hebben op bewegingsimpulsen met een zintuiglijke oorsprong). Ter gelegenheid van de start van het nieuwe Neuroscience Institute in de FGG wordt op 11 januari 2002 een symposium gehouden over synaptische plasticiteit van sensomotorische systemen. Sprekers bij deze gelegenheid zijn onder anderen de Duitse Nobelprijswinnaar B. Sakmann, de Zweed A. Björklund, en de Amerikaanse wetenschappers M. Nicolelis, T. Sudhof en J. Simpson. Zie www.eur.nl/fgg.

Via folders op de balie worden patiënten geïnformeerd over de nieuwe naam Erasmus MC, die per 1 juni 2002 officieel in gebruik wordt genomen

12


THEMA:

HUISARTSGENEESKUNDE

Fotografie: Levien Willemse

VIERHONDERD PRAKTIJKEN Vroeger beschikte het Rotterdamse Instituut Huisartsgeneeskunde over een praktijk aan de statige Mathenesselaan waar studenten geneeskunde hun vaardigheden op patiënten konden oefenen. Die werd al snel te klein. Tegenwoordig beschikt het instituut over maar liefst vierhonderd praktijken. Deze zijn niet in het bezit van het instituut, maar eigendom van zelfstandige huisartsen, die hun expertise ter beschikking stellen aan hun opvolgers om het vak bij hen te leren. Zoals ze zelf ook ooit het vak hebben geleerd. Alle docenten op het instituut hebben ervaring als huisarts, dus ook prof. dr. Siep Thomas, hoofd van de afdeling. Hij heeft samen met z’n vrouw een praktijk gerund ‘in een plaatsje dat zo klein is dat niemand het kent’: Wijckel (Friesland). Maar de grote stad is hem evenmin vreemd. Hij werkt parttime aan de Leuvehaven in Rotterdam, ‘een hele leuke plek’. Als prof. Thomas college aan studenten geeft, kan hij dankzij zijn dorpse en stadse ervaring gebeurtenissen uit de spreekkamer aanhalen en dwarsverbanden leggen. Voorbeeld? "Ik krijg aan de Leuvehaven veel jonge vrouwen op spreekuur van eind dertig die bijvoorbeeld advocaat zijn en voor het eerst moeder worden. Ze kunnen daar absoluut niet mee omgaan. De jonge meisjes in Friesland gaat dat veel beter af. Zij hebben vaak op kinderen gepast en zien de hele dag hun moeders bezig. De huisarts in de grote stad ziet allemaal individuen op z’n spreekuur. De mensen maken geen deel uit van een hecht, sociaal netwerk. Als huisarts in Wijckel besefte ik na een paar jaar hoe sterk de sociale verbanden daar waren. En dat was toch leuk om te zien! Opeens begreep ik dat mevrouw X zich net zo gedroeg als buurvrouw Y omdat die twee ver weg familie waren." De huisartsen die samenwerken met het Instituut Huisartsgeneeskunde hebben een praktijk in ZuidHolland, West-Brabant of Zeeland. Honderdvijftig van hen zijn beschikbaar voor korte stages, waarin studenten klinische vaardigheden oefenen en voor co-schappen, die enkele weken duren. Een groep van vijftig artsen levert bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek, zoals Hans Harmsen (foto) die gespecialiseerd is in communicatie tussen huisartsen en allochtonen patiënten. Zo’n tweehonderd huisartsen begeleiden intensief huisartsen-in-opleiding. De vierhonderd huisartsen vormen samen het grootste universitaire ‘gilde’-netwerk van Nederland. (JvdL). ■

13


STUDIE GENEESKUNDE ERASMUS-ARTS 2007

ADIEU AMORFE MASSA

Hoe de ‘amorfe massa’ studenten geneeskunde verdwijnt uit de collegezalen van de Erasmus Universiteit Rotterdam en aanstaande artsen tegenwoordig ‘opmarcheren’ naar de diagnose. Tekst: Joop van de Leemput Fotografie: Levien Willemse

14

Zoals in de uitgestrekte havens van Rotterdam schepen worden geladen met containers stukgoederen, zo had de opleiding geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam de reputatie van ‘laadplaats van feiten’. Dat imago spoorde met de werkelijkheid, waarin massale hoorcolleges domineerden. Met het nieuwe curriculum Erasmus-arts 2007 is het roer omgegooid. De magere beoordeling van de visitatiecommissie (bijgenaamd de ‘onderwijspolitie’) heeft daaraan bijgedragen. De zesjarige studie voor Erasmus-arts 2007 ging afgelopen september van start. Wie deze afrondt, kiest daarna z’n eindbestemming: huisarts of specialist worden.

Monitor dec okt/nov 2001 2001 / jan 2002

Vroeger had ‘kennis stampen’ wel zin, vertellen docenten/huisartsen dr. Frans Groeneveld, dr. Ber Pleumeekers en drs. Jaap Brienen, want de informatie ging lang mee. Maar tegenwoordig raakt medische kennis binnen amper vijf jaar verouderd door de topsnelheid waarop de wetenschap en de techniek draaien. Omdat het zo’n tien jaar (of langer) duurt voordat een student huisarts of specialist is, heeft ‘feiten laden’ geen zin meer; al halverwege de opleiding zou de vergaarde kennis obsoleet zijn. "Het werkte niet meer," zo vatten ze de drie docenten van het Instituut Huisartsengeneeskunde de ‘kennisoverdracht oude stijl’ samen: "Een massaal college over hypertensie, waarbij een hoogleraar

Interne Geneeskunde vertelt hoe hij het probleem van hoge bloeddruk aanpakt, en waarbij de huisarts de rol kreeg toebedeeld van ‘aangever’ en ‘waterdrager’. Dat deed ons vak geen recht. En zitten, achterover leunen en luisteren werkte evenmin. Daarmee beklijft kennis niet goed. Huisartsen moeten leren klinisch redeneren. Dat betekent: argumenten verzamelen, afwegen en verwoorden bij het nemen van medische beslissingen die transparant zijn. Een autoritaire huisarts die zegt: ‘U moet dit doen, want dit is het beste’, wordt niet meer geaccepteerd door veel patiënten. Bovendien moet een huisarts tegenwoordig goed kunnen samenwerken met collega’s, onder wie verpleegkundigen." Het roer moest dus om. De eerste twee studiejaren worden weliswaar nog colleges gegeven waar driehonderd studenten bij aanwezig zijn, maar interactie staat voorop. Docenten en een ‘ankerman’, een sturende persoonlijkheid, stellen vragen, dagen uit, prikkelen en schuiven een microfoon onder de neuzen. De student die voorheen zat weg te suffen na een al te turbulent weekeinde, krijgt nu onverwacht een vraag voorgelegd over de risicofactoren van hartziekten. En daaraan kan de ‘ankerman’ gelijk een attitudevraag koppelen: wat gaat deze aanstaande huisarts later tegen een patiënt zeggen als deze met buikpijn en allergische klachten bij hem komt, en stelt dat z’n klacht niet serieus wordt genomen, daarbij een stapel prints van internet op het bureau deponerend met de vraag wat de arts hiervan vindt. Na de eerste twee studiejaren, die voorbereidend van aard zijn, volgen kleinschalige werkgroepen. Het Instituut Huisartsgeneeskunde verzorgt hiervan een kwart. Alle studenten moeten medische problemen (casussen) op papier bestuderen, de vraagstelling ontwikkelen en hun aanpak presenteren. Ze marcheren naar de diagnose, de docent kijkt als coach toe. Uit de repons van studenten merken docenten dat deze werkwijze als boeiend wordt ervaren, maar vermoeiend is: zo’n presentatie maken vergt meer energie dan lui luisteren. Pleumeekers: "Zo’n amorfe massa in de collegezaal kan niet meer. Dit is een academische opleiding waar studenten leren wetenschappelijke kennis toe te passen in de praktijk." Brienen belicht een extra aspect: "We begeleiden ook artsen die zijn gevlucht uit landen als Afghanistan, Iran, Iran, Soedan en Roemenië. Zij volgen hier een aanpassingcursus, en doen opnieuw examen. En ze moeten onze normen en waarden leren, want dat is ook nodig." Groenveld besluit: "Geen enkele ziekte ‘past’ precies bij een patiënt. Een behandelprotocol blindelings volgen kan niet. Iedereen die bij de huisarts op spreekuur komt is anders. Daarom is medisch probleemoplossend redeneren veel belangrijker dan feitjes stampen." ■


OPLEIDING ARTS VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN

WAT SCHEELT ER? Patiënten zien en behandelen die zélf niet kunnen vertellen wat hen mankeert, dat is normaal voor artsen die werken met verstandelijk gehandicapten. Tekst: Emile Hilgers Fotografie: Levien Willemse

"Ik wist absoluut niet wat ik na mijn studie geneeskunde moest gaan doen. Ik wilde niet in een ziekenhuis werken. De co-schappen over revalidatie en psychiatrie vond ik wel leuk, maar het waren geen dingen die ik mijn hele leven wilde gaan doen. Pas toen mijn vriend met een advertentie kwam over de opleiding arts verstandelijk gehandicapten, viel alles op z’n plaats. Het was precies de combinatie van vakken die ik leuk vond," vertelt Kathleen van den Brink. Kathleen één van tien basisartsen die vorig jaar begonnen aan de nieuwe opleiding arts verstandelijk gehandicapten (AVG) aan de Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van

de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ze kreeg een stageplaats bij Het Westerhonk in Monster, waar ze zich inmiddels helemaal op haar plek voelt. Leuk aan het werk bij de instelling vindt ze de complexiteit van de zorg en de speciale band met patiënten en hun begeleiders. "De meeste patiënten zijn meervoudig gehandicapt. Je hebt ook veel met de groepsleiding te maken en met ouders." Als voorbeeld vertelt Kathleen over een ernstig gehandicapt jongetje dat ondervoed is omdat hij om allerlei redenen te weinig eet. "De groepsleiding kwam met het verzoek om een maagsonde, omdat hij daarmee aan zou kunnen sterken en een betere kwaliteit van leven zou hebben. Maar zijn moeder voelde niets voor zo’n ingreep, omdat we volgens haar het lijden van haar zoontje alleen maar verlengen. Als arts moet je die verschillende redeneringen afwegen en multidisciplinair overleggen om toch tot een goede oplossing te komen." Anne Idzinga, arts in Het Westerhonk en opleider van Kathleen, noemt als grootste probleem dat de meeste verstandelijk gehandicapten zelf niet kun-

nen vertellen wat hen mankeert: "Sommigen komen met angst, anderen vinden het juist fijn om naar de dokter te gaan. Ik heb een vrouw behandeld die zichzelf sneed met glasscherven omdat ze beslist naar de dokter wilde. Dat deed ze telkens weer. Ik weet nog steeds niet of ze lichamelijk iets mankeerde, maar door haar te zien werd in elk geval voorkomen dat ze ernstig gewond raakte." Vanwege de complexe problematiek werken de artsen verstandelijk gehandicapten in Monster nauw samen met een gedragswetenschapper, bijvoorbeeld bij het opstellen van een zogeheten brilgewenningsprogramma. Andere specialisten, zoals de neuroloog, de psychiater en ook de internist, houden maandelijks spreekuur in huis. "Wij zijn daar als behandelend arts altijd bij," vertelt Kathleen enthousiast, "en leren daar veel van." HET WIEL UITVINDEN Literatuur over specifieke zorg voor verstandelijk gehandicapten is slechts beperkt voorhanden. Kathleen: "Algemene dingen kan je wel uit een boek halen, bijvoorbeeld over epilepsie. Maar dat het voor verstandelijk gehandicapten anders is, moet je zelf ervaren. Op de terugkomdagen aan de faculteit wisselen we ervaringen uit met de andere studenten. Dan merk je dat in de instellingen toch anders gewerkt wordt. Als je aan tien artsen voor verstandelijk gehandicapten vraagt wat ze doen bij oorontsteking, krijg je tien verschillende antwoorden." "Het is de bedoeling dat er meer protocollen komen", zegt Idzinga. "Er zijn al wel richtlijnen op gehoorscreening en visusscreening, maar we willen ook andere dingen standaardiseren. Tot voor kort was het zo dat iedereen zelf het wiel uitvond. Met deze opleiding is daar verandering in gekomen. Wij leren onze jonge collega’s nu wat wij zelf door schade en schande hebben ontdekt." De driejarige opleiding arts voor verstandelijk gehandicapten is ondergebracht bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit. Meer info: [email protected] ■ Arts Anne Idzinga (links in het Westerhonk met een patiënt): “Sommige verstandelijk gehandicapten vinden het juist fijn om naar de dokter te gaan.”

15



De vergrijsde samenleving en de komst van andere culturen bezorgen de huisartsen meer werk. Huisartsen volgen hun patienten, in tegenstelling tot specialisten, vaak lange tijd en leren daardoor de achtergond en levensgeschiedenis beter kennen, althans van de patiënten die geregeld bij hen op het spreekuur komen.

16



De manier waarop mensen hun klachten uiten is cultureel bepaald. In de welvarende, Westerese wereld menen de mensen vat op hun leven te hebben door bepaalde dingen te doen (gezond eten, bewegen) en andere dingen te laten of matigen (roken, alcoholgebruik). Veel laagopgeleide migranten daarentegen ervaren hun leven als een speelbal, gebeurtenissen 'overkomen' hen.

17


Tekst: Joop van de Leemput Fotografie: Levien Willemse

Huisartsen Sylvie Lo Fo Wong en Hans Harmsen, die getrouwd zijn, ontvangen zo’n 30 tot 40 nationaliteiten op hun spreekuur in Rotterdam-Zuid

Huisarts en onderzoeker Hans Harmsen over de smeltkroes R’dam-Charlois ("Ik heb patiënten uit 30 tot 40 culturen en leer er elke dag van") en over de mistige communicatie

tussen

huisarts

en

migrant: "Achteraf blijkt de allochtone patiënt er soms niets van te hebben begrepen. Geen ene hout." Ergens tussen 2006 en 2007 zal de meerderheid van de Rotterdammers van allochtone afkomst zijn, zo heeft het Centrum voor Onderzoek en Statistiek berekend. Dit centrum stelde eerder vast dat de stad maar liefst 162 verschillende nationaliteiten telt. Over een paar jaar wonen in Rotterdam hoofdzakelijk drie groepen: studenten, senioren en allochtonen. Gezinnen uit de middenklasse zullen zijn verhuisd naar de ‘witte gordel’, die bestaat uit onder meer Ridderkerk, Hendrik-Ido-Ambacht, Barendrecht, Spijkernisse, Hellevoetsluis, Berkel-Rodenrijs en Capelle en Krimpen aan den IJssel. En de koopkracht verhuist mee; Barendrecht staat inmiddels in de top tien van de rijkste gemeenten. ALLES ‘IN DE AANBIEDING’ Hans Harmsen is de helft van z’n tijd huisarts in Rotterdam-Zuid. De andere helft is hij actief als onderzoeker bij het Instituut Huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Met z’n vrouw Sylvie Lo Fo Wong, die ook huisarts is, heeft hij een praktijk aan de Wolphaertsbocht in Charlois (spreek uit: ‘Sjáár-loos’). In deze wijk kun je nog een radio of televisie laten repareren en met een knaak shoppen in een ramsjwinkel die alles ‘in de aanbieding’ heeft. Harmsen en Lo Fo Wong ontvangen patiënten uit bijna heel Rotterdam-Zuid. Het aantal nationaliteiten in hun wachtkamer hebben ze nooit geteld, Harmsen schat dertig á veertig. Harmsen onderzoekt de omgang en communicatie tussen de huisarts en de allochtone patiënt. Hij zegt: "Iedereen denkt daarbij altijd aan taalproblemen, maar die worden steeds minder. Ik kan goed merken dat de eisen

ONDERZOEK COMMUNICATIE HUISARTS-ALLOCHTONEN

18

SMELTKROES



op school strenger zijn geworden. Sommige asielzoekers spreken na vier jaar perfect Nederlands." Dezelfde taal spreken en verstaan is een voorwaarde voor goede communicatie tussen huisarts en patient, maar niet de enige. "Wat ik merk in de twintig jaar dat ik in Charlois een praktijk heb", blikt Harmsen terug, "is dat je zo moeilijk krijgt uitgelegd wat je bedoelt. Hoe vaak je ook herhaalt, er volgt geen ontvangst. En soms is het onmogelijk te toetsen of patiënten een advies echt hebben begrepen." Dit onbegrip zou voor hem een sterke stimulans worden om de omgang tussen arts en allochtone patiënt te gaan bestuderen. Als een van de weinigen in Nederland overigens, want Rotterdam mag dat rond 2006 als een van de eerste Nederlandse steden officieel ‘gekleurd’ zijn, multi-cultureel onderzoek in de gezondheidzorg wordt amper verricht. "Voor mijn vrouw is de omgang met patiënten anders," voegt Harmsen toe. "Zij is Antilliaanse, ze komt van Aruba. Ik merk dat zij in de contacten met de patiënten meer gevoel legt, ze communiceert spelenderwijs. Dat komt ook doordat op de Antillen allerlei groepen wonen. Iedereen groeit daar als kind op tussen andere bevolkingsgroepen." RECHT DOOR ZEE Nederlanders, dus ook Nederlandse huisartsen en Nederlandse patiënten, zijn altijd gericht op ‘de inhoud’, zo is de ervaring van Harmsen. Patiënten stappen bij de dokter binnen, stellen hun vragen en leggen bij wijze van spreken hun diagnose en pakket eisen op het bureau. Nederlandse patiënten doen dingen waarvoor andere culturen zich dood zouden schamen. Ze zeggen soms ‘nee’ als de dokter vraagt of ze de diagnose hebben begrepen. Of – nog erger - ze zeggen doodleuk dat ze er anders over denken. Patiënten uit migrantengroepen benaderen ziekte, de dokter en de gezondheidszorg anders. Daartoe geïnspireerd door de Marokkaans-joodse hoogleraar David Pinto zegt Harmsen dat hij vooral het belang is gaan inzien van twee soorten culturen: de groepscultuur en de individualistische cultuur. Deze scheiding blijkt volgens hem bepalend voor de manier waarop patiënten communiceren. In individualistische (Westerse) culturen staat eigen verantwoordelijkheid voorop. Een persoon die iets fout doet heeft ‘schuld’ daaraan. Bij groepsculturen staan de anderen centraal. ‘Schande’ is hier een belangrijk begrip.

Allochtone patiënten die niet zijn verwesterd behoren tot de groepsculturen, bijvoorbeeld Turken, Marokkanen en de in Rotterdam talrijke Kaapverdianen. Hun visie op de zorg is: ‘pillen maken je beter’ en ‘de huisarts weet alles’. Ze ervaren hun leven als een speelbal, gebeurtenissen ‘overkomen’ hen. Patiënten uit individualistische culturen menen daarentegen dat ze hun leven kunnen sturen. Ze denken dat het zin heeft hun gezondheid te beïnvloeden. Westerse overheden stimuleren deze gedachtegang, bijvoorbeeld met campagnes tegen roken en alcohol en voor beweging en voldoende groente en fruit eten. WINTI GEBEDSGENEZER Harmsen: "Een Nederlander begrijpt dat hij medicatie tegen cholesterol of hoge bloeddruk trouw moet innemen. Een oudere, traditionele Turkse vrouw begrijpt dit gewoon niet; zo’n pil maakt je toch beter? Hoezo moet je hem dan blijven slikken? Het gevolg is dat men ontrouw wordt aan de voorgeschreven kuur. Ik heb een Surinaamse patiënt gehad die psychotisch was en terugkeerde naar Suriname om zich daar te laten behandelen door een Winti-gebedsgenezer. Hij stopte ook met de medicatie, helaas, want dat maakt de psychische problemen juist groter. En dan spreek ik over ‘een Surinaamse patiënt’, maar een huisarts moet weten of deze persoon Creools, Javaans, Hindoestaans of Chinees is. Dat maakt enorm verschil. Nog een voorbeeld: het heeft weinig zin om plaspillen voor te schrijven aan iemand die meent zijn ziekte wordt veroorzaakt door een verstoring van de balans van ‘warmte’ en ‘koude’. De Amerikaanse antropoloog-psychiater Arthur Kleinman heeft veel onderzoek verricht naar communicatie en stelt dat de arts en de patiënt hun opvattingen over de gezondheidsklacht (‘klinische realiteit’) moeten delen en uitleggen om tot wederzijds begrip te komen." Omdat Harmsen in zijn praktijk ‘op Zuid’ geregeld niet uitgelegd kreeg wat hij duidelijk wilde maken, stelde hij een onderzoek in. Zeven Rotterdamse huisartsenpraktijken verleenden medewerking. De vraag was helder: begrijpen de huisarts en de allochtone patiënt elkaar? Doelgroep waren migrantenouders die met hun zieke kind bij de dokter kwamen. Harmsen ging met twee onderzoekers het onderlinge begrip na door beiden achteraf, na het

consult, te ondervragen in hun eigen taal. De dokter werd ondervraagd in z’n praktijk, de patiënt thuis. Nadat een panel alle videobanden en antwoorden van 87 consulten had geanalyseerd, kwamen de onderzoekers tot een ontstellende conclusie: zo’n 1 op de 7 Nederlandse patiënten gaat bij de dokter weg zonder begrepen te hebben wat de arts zei. Dat is al veel, maar bij allochtone patiënten (in dit geval ouder met een ziek kind) is dat 1 op de 3. Deze conclusie bevestigde de persoonlijke ervaringen van Harmsen. Vaak herhaalt hij wat hij zegt. Soms vraagt hij patiënten z’n advies samen te vatten. Maar herhaling van de boodschap leidt niet altijd tot begrip. De patiënten knikken instemmend ja, gaan weg ‘en hebben geen ene hout begrepen’ – en niet alleen vanwege taalproblemen. Inmiddels heeft een veel grotere studie naar dit thema plaatsgevonden in 38 Rotterdamse huisartsenpraktijken. De resultaten hiervan worden eind 2002 gepubliceerd. GEWAAGD ADVIES Ook belangrijk in de communicatie tussen huisarts en patiënt is volgens Harmsen de opleiding van de migrant en z’n integratie in de samenleving. Hoger opgeleide allochtonen gedragen zich als Nederlanders: ze zijn assertief, stellen vragen en zeggen ‘ja’ als ze ‘ja’ bedoelen. Maar veel migranten, vooral ouderen, hebben weinig opleiding. Zij kunnen dus niet ‘vanuit de Nederlandse realiteit’ worden benaderd. Wat nu? Harmsen vindt dat de huisarts bij allochtone patiënten uit groepsculturen die nog weinig zijn verwesterd weer de ouderwetse rol op zich moet nemen van autoriteit. Dat is een gewaagd advies in Nederland, met z’n ‘iedereen-is-gelijk-cultuur. Bij Nederlanders raadt hij die rol dan ook ten sterkste af. Harmsen heeft het zelf geprobeerd bij patiënten uit migrantengroepen en stond versteld van het effect. Een beslist "Probeert u dit eerst, daarmee hoeft u niet naar de specialist" deden wonderen. Patiënten accepteerden dit meestal onmiddellijk. Zijn advies aan andere huisartsen die veel lager opgeleide migranten in de spreekkamer krijgen luidt dan ook: "Wees duidelijk en directief. Gebruik korte zinnen. Vraag of ze de informatie herhalen. Ben wel een vriendelijke autoriteit; laat merken dat u het goed met hen voor hebt." ■

SJAARLOOS

19


NET EEN ROMAN HUISARTS-IN-OPLEIDING IN NOORDELOOS

Een huisartsopleider en een huisarts-in-opleiding over hun ervaringen in Noordeloos. Aukje Kaptein (28): "Je gaat bij een patiënt thuis op bezoek en kijkt recht door de keuken de koeienstal in." Jan Kruithof (51): "Echtscheiding, blowen en vreemd gaan, dat gebeurt óók in de Alblasserwaard." Tekst Joop van de Leemput Fotografie Levien Willemse

20

Huisarts en huisartsopleider Jan Kruithof: "Ik ben zelf uit de klei van de Hoekse Waard getrokken en wilde altijd al plattelandsdokter worden in de volle betekenis van het woord. Ik wilde een apotheek bij m’n praktijk hebben, bevallingen doen, de EHBOfunctie vervullen en slachtoffers van verkeersonge-


vallen helpen. Waar ik werk, in Noordeloos in de Alblasserwaard, ben je als arts niet anoniem, absoluut niet. Als ik boodschappen ga doen, sta ik bij wijze van spreken midden in m’n elektronische patiëntenbestand. Ik word op straat als dokter aangesproken. Pasgeleden ging ik postzegels kopen,

strekt iemand aan de andere kant van de toonbank z’n handen uit en roept: ‘Kijk, ze zijn beter!’." Aukje Kaptein, huisarts-in-opleiding (‘HAIO’): "Ik loop nu bijna een jaar mee met Jan. Opvallend in zijn patiëntenbestand vind ik dat er veel boeren en christenen zijn, en weinig buitenlanders. Noordeloos is echt een dorp: het meisje dat ik op het spreekuur zie, verkoopt me even later een brood. En de patiënt met hernia die ik zie lopen, daarvan weet ik meteen: het mobiliseren gaat blijkbaar goed. Maar ik zou als arts nooit in zo’n dorp willen wonen." Jan: "Ik heb er geen last van gehad. Je moet consequent zijn tegen mensen. Als ze op straat een

H U I S A R T S G E N E E S K U N D E afspraak proberen te maken, vraag je ze dat telefonisch te doen. Het heeft geen problemen gegeven, ook niet in het begin." Aukje: "De mensen thuis opzoeken, het contact, dat is voor mij ‘het echte werk’ van een huisarts. Je gaat bij een patiënt op bezoek en kijkt door de keuken recht de koeienstal in! Je ziet de inrichting van de woonkamer, de foto’s op het dressoir… Grootouders en kleinkinderen die om de hoek wonen… Ik heb hier heel wat bijbelspreuken geleerd, zoals ‘het leven is geen blijvende stad.’ Het lijkt wel een roman." Jan: "Dat zegt de dominee toch altijd, ‘het leven is geen blijvende stad’? Maar echtscheiding komt hier ook voor, hoor. En lekker aan de drank zijn of vreemdgaan. En Aukje, jij hebt toch pas die homoseksuele man geholpen met z’n derde druiper? We hebben ook een lesbisch stel in ons patiëntenbestand." Aukje: "O ja?" Jan: "En er wordt hier net zoveel geblowd als in een grote gemeente. Het hanghonk is om die reden opgeheven. Het rook er te sterk naar wiet." Aukje: "Ik kom zelf uit een forenzendorp onder de rook van Amsterdam, maar voel me absoluut geen dorpsmens. In mijn dorp waren minder cafés dan hier, en meer forenzen. Wat ik later als huisarts precies wil, daar ben ik nog niet uit. Het hangt van veel dingen af, zoals kinderen krijgen en het eigen bedrijf dat m’n vriend heeft. Bij mijn keuze is niet de locatie van de praktijk het belangrijkste, maar de collega met wie ik ga samenwerken. Al wil ik niet in een dorp gaan werken en evenmin in een achterstandswijk; al die problemen waar weinig aan is te doen, zo frustrerend, daar koers je recht op een burn-out af. Het centrum van Rotterdam lijkt me wel leuk, waar singels en sloppenwijken naast elkaar liggen." Jan: "Ik hoorde van een huisarts daar, die is gestopt nadat het derde lijk in zijn portiek was gevonden, ha, ha." Aukje: "Of een middelgrote stad als Delft." Jan: "Ik heb gekozen om plattelandsdokter te zijn. Ik heb nu een praktijk met 2650 patiënten, de meesten komen uit Noordeloos en Goudriaan. Maar dat wil niet zeggen dat ik als huisarts nergens anders kan functioneren. Vroeger heb ik veel waargenomen in de wijk Feijenoord. Was ook leuk." Wat heeft Jan als huisartsopleider geleerd van Aukje als huisarts-in-opleiding? Jan: "Tsja, er is geen grote engel naar beneden gekomen. Ik kan geen enorme specifieke ontdekking noemen. Kan jij zeggen wat ik heb geleerd, Aukje?" Aukje: "Grote eye-openers zijn er niet geweest, maar wel bijvoorbeeld dat ik meer ‘aanrakerig’ ben met de patiënten dan jij."

Jan: "Ik begeleid huisartsen-in-opleiding omdat dat verdieping geeft aan mijn vak. Het stimuleert mij tot kritisch nadenken over mijn totale functioneren. Daarmee stel ik me kwetsbaar op. Ik blijf nadenken over m’n vak, bijvoorbeeld over de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap, die richtlijnen geven wat te doen bij veel voorkomende klachten en aandoeningen. Met die standaarden komen huisartsen-in-opleiding ook in aanraking. Dus als ik daarvan afwijk, moet ik goed aan Aukje beargumenteren waarom." In welke vaardigheid blinkt Aukje uit? Aukje: "Nou ja! Dat ga je toch niet in het artikel zetten?!" Jan: "Dat weet je toch wel?" Aukje: "Ik vind omgaan met mensen leuk. En daar gaat het uiteindelijk om als je huisarts wordt. De opleiding geneeskunde besteedt aandacht aan communicatievaardigheden, onder andere met videotrainingen, en dat vind ik goed. Een studiebol die compleet nerd is en belachelijke dingen tegen patiënten zegt, dat moet niet kunnen. Of iemand die onhandig is in de omgang. Ik vind communicatieve vaardigheden heel belangrijk. Kennis kun je opzoeken in een boek." Jan: "Als patiënten toestemming geven, registreren we het consult in de spreekkamer met de camera. De videoband spelen we later af. ‘Er staat niks op", roept Aukje dan tevoren, maar elke keer weer sta ik versteld van wat ik zie als we de opname nader bekijken. Er staan dan prachtige dingen op, ook wat betreft de communicatie. Een bloeddrukmeting en de interactie met de patiënt, daar kan ik eindeloos naar kijken." Aukje: "De patiënten zijn allemaal verschillend en dat maakt het aantrekkelijk. Ik noemde net dat doorkijkje naar de koeienstal, maar als ik bij een Marokkaans gezin in de grote stad op bezoek ga en ze blijken geen zitmeubels te hebben, dan verbaas ik me daar net zo goed over. De praktijk-ervaring is te vergelijken met een reis naar het buitenland; je leert het andere land niet echt kennen, maar je ogen gaan open." Jan: "Elke dag besteden we een uur aan het ‘leergesprek’. We nemen dan de uitdraai van de consulten en de video door. Nog liever zou ik daar anderhalf uur aan besteden. Ikzelf ga eenmaal per maand een hele dag terug naar het Instituut Huisartsgeneeskunde. Alle opleidende artsen laten dan horen hoe het gaat. Vooral het spui-rondje is intensief. Deze bijeenkomsten vormen een van de aardigste facetten van het opleider-zijn." ■

Huisarts Jan Kruithof (foto boven): “Mensen gaan hier net zo goed vreemd als in de grote stad, hoor.”

Huisarts-in-opleiding Aukje Kaptein (foto onder): “Ik heb hier in de Alblasserwaard heel wat bijbelspreuken geleerd.”

‘HET LEVEN IS GEEN BLIJVENDE STAD,’ ZEGT DE DOMINEE ALTIJD

21


KWAAD

BLOED

Terwijl de kans op genezing van een kind met leukemie een halve eeuw geleden nihil was, is deze dankzij chemotherapie sindsdien enorm gestegen. Toch is kanker na verkeersongevallen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak op kinderleeftijd. Redenen genoeg om te blijven zoeken naar verbeterde therapieën. Vooral voor kinderen die het moeilijkst te genezen zijn. Tekst: Aaltje van Gastel Fotografie: Levien Willemse

"Vóór de jaren zestig gingen alle kinderen met leukemie gewoon dood", vertelt kinderoncoloog van het AZR-Sophie, prof. dr. Rob Pieters: "Dankzij chemotherapie kwam daar enorme verbetering in. Bij sommige vormen, zoals bij acute lymfatische leukemie (ALL, de meest voorkomende vorm bij kinderen), is de overlevingskans zelfs 80%. Daar staat tegenover dat er andere types leukemie zijn met duidelijk minder goede vooruitzichten. Wat ook meespeelt is de leeftijd: zuigelingen en kinderen ouder dan tien jaar hebben duidelijk een slechtere genezingskans. In Nederland krijgen ongeveer 125 kinderen per jaar leukemie, uit alle leeftijdsgroepen, maar met een piek bij 4 jaar. Hét typische leukemie-kind is een jongetje van vier, want er zijn meer jongetjes dan meisjes die leukemie ontwikkelen. Waarom? Daar willen we via verschillende studies proberen achter te komen. Verreweg de meeste kinderen genezen dankzij medicijnen die nog steeds dezelfde zijn als in de jaren zeventig. Wij spreken van ‘genezen’ als zes jaar na de diagnose de kans op leukemie en overlijden minder is dan 1%. Dat is namelijk dezelfde kans die gezonde mensen hebben." "Iemand met leukemie heeft een bepaalde afwijking in de chromosomen van de kwaadaardige cellen. Een voorbeeld is het Philadelphia-chromosoom. Door de verwisseling tussen stukjes van chromosoom 9 en 22 komen twee genen per ongeluk naast elkaar te liggen, waardoor een abnormaal eiwit ontstaat dat de celdeling aanjaagt. Gek genoeg blijkt dat ook veel gezonde mensen een of andere chromosoomafwijking in een deel van hun bloedcellen hebben, en toch nergens last van hebben. Het lijkt erop dat er dus een extra beschadiging nodig is, mogelijk door een virusinfectie, om daadwerkelijk leukemie te ontwikkelen. Statistisch komt naar voren dat waarschijnlijk maar één tot enkele procenten van

KINDEREN, LEUKEMIE, KANS OP GENEZING alle gezonde kinderen zo’n chromosoomafwijking in bloedcellen heeft, maar dat van 100 kinderen mét die beschadiging er toch maar eentje daadwerkelijk leukemie ontwikkelt."

denk ik wel (gelovig of niet, we gaan altijd mee in de voorstelling van het kind). "Is het daar mooi in de hemel?" Ja, het is daar heel mooi. "Dan moeten papa en mama en mijn zusje ook maar gauw komen."

GOED OF SLECHT NIEUWS Hoe weet je of je kind mogelijk leukemie heeft? Prof. Pieters: "Het is meer een combinatie van verschijnselen die een ouder alert maakt. Die verschijnselen ontstaan doordat normale bloedcellen in het beenmerg geen kans meer hebben om zich te ontwikkelen. Een tekort aan rode bloedcellen zorgt ervoor dat je bloedarmoede krijgt. Een tekort aan witte bloedcellen zorgt ervoor dat je heel bevattelijk bent voor infecties. En zonder voldoende bloedplaatjes is de bloedstolling verstoord en kun je bijvoorbeeld om niks enorme blauwe plekken krijgen. Wij zullen bij zo’n verhaal via een beenmergpunctie in het bekken (vanwege pijn en angst onder algehele narcose) kijken of de diagnose ‘leukemie’ aan de orde is. Bijna altijd weten we dezelfde dag nog óf en zo ja welk type leukemie het is en kunnen we meteen met de behandeling beginnen. De behandeling duurt twee jaar. Daarvan verblijven de meeste patiëntjes in totaal twintig dagen in vier opnames in het ziekenhuis. In die tijd wordt chemotherapie gegeven met verschillende middelen die ingeslikt, ingespoten of per infuus toegediend worden. Maar de behandeling van de eerste tien dagen is er vooral op gericht om complicaties te voorkomen door té snel uit elkaar vallen van de leukemiecellen, die als afvalstoffen de nieren heel erg belagen." Is het moeilijk om een slechte diagnose te geven? Rob Pieters: "Ja, je geeft liever goed nieuws, natuurlijk. Maar tegelijk is het positieve dat ik ook kan vertellen dat we behandelmogelijkheden hebben. Veel moeilijker zijn de gesprekken waarin moet worden verteld dat de medicijnen niet (meer) aanslaan en dat het kind gaat overlijden. Daaraan wen je nooit. Bijna altijd ken je die kinderen al lang, soms wel vijf of tien jaar. Hun reactie hangt, los van hun karakter, ook erg van de leeftijd af. Pubers kijken al op een meer volwassen manier tegen doodgaan aan. Zij willen het ook vaak niet horen, worden er agressief of depressief van, zien hun hele toekomst in elkaar storten. Maar jongere kinderen van een jaar of vijf of zes accepteren het meestal op een heel eenvoudige manier. Dat komt onder andere omdat ze nog heel erg bij de dag leven. Dan zegt zo’n patiëntje bijvoorbeeld: "Ga ik dan dood?" Ja inderdaad. "Ga ik dan naar de hemel" Ja, dat

ONUITSTAANBAAR Rob Pieters: "Ik wilde vroeger naar de sportacademie, maar bleek geen goede rug te hebben. Toen ben aan de Vrije Universiteit Bewegingswetenschappen gaan studeren, want ik wilde wetenschappelijk onderzoek doen op het gebied van het bewegingsapparaat. Om meer van de medische kant te weten, ben ik daarnaast Medicijnen gaan studeren. Naarmate mijn studie vorderde, vond ik de kindergeneeskunde, en met name de kinderoncologie, het boeiendst. Omdat ik het gevoel had dat ik daar echt iets kon uitmaken voor de patiënt. In mijn huidige functie vind ik de combinatie van vooral research en patiëntenzorg, en daarnaast onderwijs heel boeiend. En onderzoek is heel hard nodig, want we kunnen eigenlijk niet uitstaan dat niet iedereen geneest. Als je 100 kinderen met leukemie behandelt, genezen er 75. Van die 25 willen we weten waarom ze niét genezen; waarin ze verschillen van de andere 75? Leukemie vormt ongeveer 25% van alle vormen van kanker bij kinderen, maar als ziektebeeld is het de grootste groep."

PROF. ROB PIETERS: ‘ALS EEN KIND DAT GAAT STERVEN ONS VRAAGT OF HET NAAR DE HEMEL GAAT, DAN ANTWOORDEN WIJ ALTIJD: JA’ "Toch is leukemie niet één ziekte. Zelfs bij hetzelfde type leukemie kunnen per kind nog verschillen optreden. Zuigelingen met leukemie hebben bijvoorbeeld een type dat bijna nooit voorkomt boven de één jaar. 80% van die baby’s hebben die fout in het MLL-gen. Het idee is dat chromosomen beschadigd raken op een plek die controle heeft over celdeling. Het MLL-gen is zo’n plek. Die zuigelingenleukemie ontstaat al in de baarmoeder, dus nog voor de geboorte. Bij kinderen ouder dan één jaar is het idee dat er virusinfecties een rol spelen bij het ontstaan van leukemie. Bij zuigelingen vermoedt men dat het geen virus is, maar dat er mogelijk agressieve

“We kunnen eigenlijk niet uitstaan dat niet iedereen geneest.”

bestanddelen in voeding zijn, die lijken op stoffen waarmee je in een laboratoriumsituatie leukemie kunt opwekken. Verder is gebleken dat kinderen en volwassenen na chemotherapie tegen kanker heel soms jaren later leukemie krijgen. Er is één bepaald cytostaticum dat precies het type leukemie geeft dat ook de meeste zuigelingen met deze ziekte treft. Dus nu wordt er gezocht naar stoffen in de natuur en in voeding die lijken op dat bepaalde cytostaticum." ISOLATIE UIT DE TIJD Totaal isoleren is uit de tijd. Dat hoeft alleen maar als het niveau van de afweercellen van het kind onder een bepaald, laag niveau zit. Ook bestralen bij leukemie wordt nauwelijks meer gedaan. De behandeling van leukemie ligt in het toedienen van medicijnen via chemotherapie. De toekomst richt zich dan ook op het verbeteren van de medicijnen én het ontdekken waarom het aan de basis, dus in de chromosomen, fout gaat. Maar dat is nog een hele lange weg om te gaan. Rob Pieters: "De grootste winst in de toekomst zit volgens mij wel in genetisch onderzoek, maar niet direct in gentherapie. Want hoe kun je nu alle kapotte genen vervangen? Wel kun je dankzij genetisch onderzoek bepalen welke genen ontspoord zijn, en daarmee welke bijbehorende eiwitten ervoor zorgen dat een kankercel snel gaat delen. Veel onderzoek richt zich dan ook op het vinden van een therapie om die eiwitten tegen te houden. Er zijn al proeven gedaan bij kinderen die goed verliepen, al was het nog tijdelijk. Als we daarmee nu een nieuw medicijn erbij zouden krijgen, zouden we alweer een stap verder zijn. Want elk patiëntje dat we méér kunnen redden is winst." ■

‘Kwaad bloed, van jonge mensen, de dingen die voorbijgaan...’ is een boekje over leukemie bij kinderen, geschreven door prof. Rob Pieters. Bestellen via AZR-Sophia, afdeling Kindergeneeskunde, tel: 010 – 4636691.

23


De kans dat ze er zelf baat bij hebben is uiterst gering. Toch onderwerpen jaarlijks zo’n 150 terminale kankerpatiënten in het AZR-Daniel zich aan experimentele middelen. Wie zijn zij? "Geen uitgeteerde wezens met ingevallen ogen, maar strijdlustige mensen die niet willen afwachten, maar vechtend ten onder gaan." Tekst: Pia Kleijwegt Fotografie: Levien Willemse

Er is niets aan uw ziekte te doen, was hen vooraf te verstaan gegeven. De 36 kankerpatiënten met een Gastro Intestinale Stroma Tumor (GIST) koesterden dan ook bepaald geen hoge verwachtingen toen zij in de zomer van 2000 in AZR-Daniel bij wijze van experiment voor het eerst ‘STI 571’ kregen toegediend. Dit middel was zo nieuw dat het niet eens een echte naam had. Gastro Intestinale Stroma Tumor is een zeldzame variant van een kanker die uit steunweefsels voortkomt. Per jaar krijgen vijftig mensen in Nederland deze kanker, die tot dusver onbehandelbaar was. De boosdoener is een eiwit in de celwand dat, wanneer het

geactiveerd wordt, tot ongebreidelde celdeling aanleiding geeft. STI 571 bleek bij een andere aandoening, chronische myeloïde leukemie, al wel te werken (zie pagina 28, artikel ‘Vliegende start’). Het nieuwe medicijn sloeg boven verwachting ook aan bij de GIST-patiënten. STI 517 bleek in staat een stukje van het ‘slechte’ eiwit te remmen dat ongeremde celdeling bevordert. Na drie maanden medicatie innemen was bij bijna 90% van de deelnemende patiënten de tumor aanzienlijk geslonken. De klachten waren grotendeels verdwenen. "We zijn nu een jaar verder en deze mensen lopen nog allemaal rond", stelt prof. Jaap Verweij tevreden vast. Hij is hoofd sectie Experimentele Chemotherapie van de afdeling Interne Oncologie. "Of deze patiënten ook werkelijk genezen zijn zullen we pas over twintig, dertig jaar weten. Maar dat ze er baat bij hebben staat vast. Ze kunnen in elk geval goed leven met hun ziekte. Ze hebben nergens last van en de meeste mensen zijn weer gewoon aan het werk". ZELDZAME VOLTREFFER Voor de groep GIST-patiënten keerden onverwacht en op het laatste moment de kansen. Maar het

gros van de deelnemers aan zogeheten fase 1-onderzoeken heeft zelf geen tot weinig baat bij een behandeling. Fase 1-onderzoeken zijn studies waarin nieuwe medicijnen tegen kanker voor het eerst worden toegediend aan mensen. Dat gebeurt uitsluitend bij patiënten bij wie de bestaande behandelingen niet meer helpen of bij patiënten met een vorm van kanker waarvoor nog geen behandeling bestaat. "Het doel van fase 1 is primair het beschrijven van bijwerkingen", legt internist-oncoloog drs. Maja de Jonge uit, "en vaststellen wat de optimale dosering is om verder onderzoek te doen. Daarnaast hoop je natuurlijk altijd dat het effect heeft op de tumorgroei. Maar die kans is heel klein. Dat vertellen we

DE

PROF. JAAP VERWEIJ: ‘ZELFS ONDER ARTSEN LEVEN MISVATTINGEN OVER EXPERIMENTELE ONDERZOEKEN’

24 Bijkomen in Brouwershaven: Patrick geniet met Daniëlle van de Zeeuwse rust, na z’n deelname aan een experimenteel onderzoek.


DOORVECHTERS EXPERIMENTELE ‘FASE 1-STUDIES’ TEGEN KANKER mensen ook duidelijk als ze bij ons komen. Dat patiënten er toch voor kiezen om deel te nemen aan deze onderzoeken, is vaak omdat ze iets willen dóén tegen hun ziekte. Ze willen niet afwachten tot de klachten toenemen en hun toestand verder achteruitgaat, maar strijdend ten ondergaan. Andere mensen nemen deel uit altruïstische overwegingen, maar zij vormen een minderheid." HET ‘GROTE NIETS’ De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen tegen kanker is een van de speerpunten van Interne Oncologie. Zeker de helft van de tijd spendeert deze afdeling aan experimentele chemotherapie. Per jaar voert AZR-Daniel tien tot twaalf fase 1-onderzoeken uit, waaraan zo’n honderdvijftig mensen vrijwillig deelnemen. Daarnaast lopen er nog een aantal fase 2- en fase 3-studies (zie kader). Al deze studies leiden soms wel degelijk tot resultaten, ook al zijn de middelen experimenteel en wordt gewaarschuwd tegen valse hoop. AZR-Daniel heeft bijvoorbeeld in het verleden fase 1- studies gedaan voor Hycamtin en Taxotere, medicijnen die tegenwoordig regulier worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met respectievelijk eierstok- en borstkanker. Binnenkort wordt Capecitabine geregistreerd, een middel tegen kanker aan de dikke darm. Ook dat is in AZR-Daniel bestudeerd. Maar veel experimentele middelen verdwijnen uiteindelijk ergens tijdens het lange traject in ‘het grote niets’. Ze doen niet wat ze moeten doen en komen dan niet in de apotheek terecht. Het zijn meestal heel gemotiveerde mensen met een sterke behandelwens die willen deelnemen aan de experimentele onderzoeken. Maar niet iedereen die is ‘uitbehandeld’ komt in aanmerking. Voor de onderzoeken gelden strenge eisen ter bescherming van deelnemende patiënten. Deze zijn vastgelegd in protocollen. Een belangrijk en ook opmerkelijk criterium is de lichamelijke conditie van de patiënt, die goed moet zijn. Nieren, lever, longen en hart moeten optimaal functioneren. Dat lijkt een onmogelijke eis bij mensen die in een terminale fase verkeren, maar volgens Verweij verkeren veel kankerpatiënten nog in prima conditie. Vanwaar deze eisen? "Hun organen moeten goed werken, anders zou het risico op bijwerkingen te groot worden. We werken immers met medicijnen die nooit eerder aan mensen zijn toegediend."

VERKEERD BEELD Prof. Verweij merkt op dat er nog altijd veel misvattingen leven over de patiënten die deelnemen aan vroeg-klinische onderzoeken, zelfs onder artsen. "Het beeld bestaat van uitgeteerde wezens met ingevallen ogen, die in bed liggen en bij wie aan alle kanten bloed wordt afgetapt. Dat is absoluut niet het geval. Het zijn mondige patiënten die zélf de keuze maken na uitgebreid geïnformeerd te zijn. Ook wordt ten onrechte verondersteld dat bij fase 1-studies de zorg voor de patiënt opzij geschoven wordt. Dat klopt evenmin." "Verder wordt het ook wel ‘onethisch’ genoemd wat wij doen", voegt De Jonge daaraan toe. "Dat beweren meestal mensen die niet goed weten wat fase 1onderzoek inhoudt. Alles wat wij doen gebeurt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid. Alle beslissingen worden in het onderzoeksteam besproken. Een ethische commissie waakt erover dat alles volgens de regels verloopt." OPGEVOERDE DOSES Hoe verloopt een onderzoek met experimentele chemotherapie? De eerste groep patiënten begint met een lage veilige dosis, waarvan de hoogte is afgeleid uit dierexperimenteel onderzoek. Verdragen zij dat goed, dan krijgt een volgende groep een iets hogere dosis toegediend. Dat gaat net

zolang door totdat er bijwerkingen optreden. De Jonge: "Je probeert een zo hoog mogelijk dosis te bereiken met bijwerkingen die nog net acceptabel zijn. Je balanceert op het scherp van de snede. Als we die informatie hebben verzameld, is fase 1 afgesloten. Dat betekent niet dat de mensen die de medicijnen nog gebruiken ineens moeten stoppen. De behandeling wordt voortgezet zolang de patiënt daar baat bij heeft. Alleen gebeurt dat niet meer in het kader van het experiment. Naast de fase 1behandeling, bieden we deze patiënten de beste palliatieve zorg die we hebben." Verweij: "De beste zorg die kankerpatiënten kunnen krijgen, zou je kunnen stellen, is de zorg die binnen de kaders van een wetenschappelijk onderzoek valt. Dan krijgen ze namelijk alle aandacht, kunnen ze hun verhaal kwijt, wordt er naar hen geluisterd. Bovendien worden de nieuwste behandelingen op hen toegepast. Zo hadden onze patiënten in 1988 al baat bij Zofran, het eerste middel in een nieuwe klasse van anti-braakmiddelen. Dat middel kwam voor andere mensen met kanker pas drie jaar later, in 1991, ter beschikking." ■

Op de volgende pagina het verhaal van Patrick de Kort, die besloot deel te nemen aan een experimentele studie.

REGISTRATIE: LANGE WEG Aan het registreren van nieuw medicijnen, ook die tegen kanker, gaan jaren van intensief wetenschappelijk onderzoek vooraf. Na literatuur- en laboratoriumonderzoek volgt klinisch onderzoek, waarbij patiënten zijn betrokken. Bij fase 1 wordt gekeken hoe het middel zich in het menselijk lichaam gedraagt en hoe de patiënt zelf het verdraagt. Het doel is het patroon van bijwerkingen vast te leggen en de optimale dosering te bepalen voor verder onderzoek. Ook wordt onderzocht hoe het middel in het lichaam wordt opgenomen en het lichaam weer verlaat. Mensen die hieraan meewerken wonen gewoon thuis en komen geregeld naar AZR-Daniel. Doel van fase 2 is nagaan of een nieuw medicijn (of een nieuwe combinatie van medicijnen) een tumorremmend effect heeft bij een bepaald soort kanker. Net als bij fase 1 kunnen aan fase 2-onderzoek alleen patiënten deelnemen bij wie de standaardbehandeling geen effect heeft. Bij fase 3 wordt een tot dan gebruikelijke behandeling vergeleken met een nieuwe behandeling. Hieruit moet blijken of het nieuwe middel inderdaad beter is dan het bestaande. ‘Beter’ wil zeggen: betere overlevingskansen voor de patiënt of minder bijwerkingen.

25


KORT TE GAAN

Patrick de Kort vanaf zijn diag Patrick de Kort (32) uit Tilburg nam deel aan een studie naar het experimentele middel ‘DE310’ tegen kanker: "De kans dat het zou aanslaan was uiterst klein, zeiden ze, maar ik besloot meteen mee te doen; ik wilde alles proberen om beter te worden." Hielp het? "Volgens mij niet." Tekst: Joop van de Leemput Fotografie: Levien Willemse

"Ga maar naar huis en wacht maar af. We kunnen niets doen," hadden ze gezegd, in de zomer van 2000, in een ziekenhuis in Tilburg tegen Patrick de Kort, die 22 december 32 jaar wordt. En dus ging Patrick naar huis: "Ik zag het niet meer zitten." Patrick had ’s morgens nog een partij tennis gespeeld, wat voor hem normaal was, want zijn weekeinde stond altijd in het teken van tennis en badminton. Maar ’s middags moest hij hoesten en gaf hij bloed op, wat hem erg verontruste. In het ziekenhuis werden meteen foto’s van de longen gemaakt, die uitzaaiingen aantoonden van

26


een kankergezwel dat in zijn rechterbeen bleek te zitten, de ‘haard’ zoals hij het noemt. WAT HEET KORT? Hoe lang had hij nog te gaan? "’Kort’, zeiden ze." Patrick: "Ik heb niet gevraagd wat ‘kort’ betekent, maar naar mijn idee is ‘kort’ niet veel langer dan zes, zeven, acht weken." Het gebeurde allemaal op 1 juli 2000, weet hij nog. "Uitgerekend de dag ervoor, 30 juni, had ik het koopcontract van mijn flat getekend bij de notaris, voor een appartement op drie hoog in een gebouw zonder lift. Vijf trappen, met elk een stuk of tien treden. Terwijl ik elke dag een paar keer ga wandelen met Bentley en Bravoure, de twee honden." WAAR IS DE TONDEUSE? Een schoonzus van Patrick kwam op het idee om AZR-Daniel te bellen met de vraag of ze hem daar konden helpen. Binnen een week werd hij daar opgenomen. "Ik werk zelf bij zorgverzekeraar CZ en kende de Daniel den Hoed van naam, ik wist dat ze

gespecialiseerd zijn in kanker. Ik begon daar binnen een week aan een zogenaamde DIMEkuur. Dat is een zware chemokuur, die je maar een beperkt aantal keren mag volgen in verband met risico’s voor het hart. Ik heb eerst mijn haar eraf laten halen – ik had een hele bos. Ik wilde m’n haren niet in plukken zien uitvallen, dat vind ik zo lelijk. Daar hebben we nog wel om moeten lachen: dat we ’s avonds door het ziekenhuis liepen op zoek naar een tondeuse. Aanvankelijk merkte ik niets van de bijwerkingen. Het gaat goed met de therapie, dacht ik, terwijl ondertussen thuis vrienden m’n nieuwe flat stonden te verven. Maar op de tiende dag werd ik enorm beroerd: misselijk, flauwvallen, overgeven, lage bloedwaarden. Ik heb in totaal zes kuren gevolgd, maar ze hielpen niet. Toen ben ik gestopt en was ik ‘uitbehandeld’. De Daniel zou me laten weten als er een experimenteel middel beschikbaar kwam, zo werd afgesproken." GOED? HOEZO ‘GOED’? De maanden die volgden werd Patrick niet behandeld en nam hij geen medicatie. "Dat is het rare: ik ben nooit echt ziek geworden. Ik ben nooit gaan aftakelen. Het is dus mogelijk dat die

gnose op 1 juli 2000 haard in mijn rechterbeen er al lang zit. En de longen zijn gelukkig groot. Als mensen me vragen hoe het gaat, zeg ik: ‘Goed’. Dan zie ik ze soms denken: hoe kan het nou ‘goed’ gaan met hem?" "Na vier maanden belden ze van de Daniel den Hoedkliniek op. Er was een experimenteel middel beschikbaar dat nog niet op mensen was uitgeprobeerd, ‘DE310’. De kans dat het zou aanslaan, was heel klein, benadrukten ze. Dat gegeven was voor mij geen belemmering, ik wilde alles doen om beter te worden." De kuur met ‘DE 310’ is inmiddels voorbij. Of het heeft geholpen, is volgens Patrick niet met zekerheid te zeggen, maar hij meent van niet, want ook in de maanden die aan de behandeling vooraf gingen, was zijn situatie stabiel gebleven. Dat het middel wél heeft geholpen, is echter evenmin uit te sluiten, zo vertelden ze hem, aangezien nooit duidelijk is hoe snel een tumor zou zijn gegroeid zonder medicijnen. "Het zijn wetenschappers, hé. Die sluiten niet snel iets uit." "Ik had geen twijfel over het meedoen aan deze experimentele studie, maar ik zou gestopt zijn als de bijwerkingen te ernstig werden. Tussentijds stoppen is altijd mogelijk en dat maakt de beslissing om deel te nemen makkelijker. De kwaliteit van leven staat voor mij voorop. Mijn vrouw stond achter de beslissing om mee te doen aan het onderzoek, zij wilde dat ik zo lang mogelijk bij haar bleef. Vrienden en familie dachten er anders over. Die vreesden misschien dat ik erdoor zou aftakelen." VERSNELD GETROUWD Inmiddels is Patrick ruim een jaar getrouwd met Daniëlle de Kort-Roestenburg. Het stel is verhuisd van de flat naar een mooie woning in de wijk Broekhoven, bij het Willem II-stadion. "Ik zag nogal tegen de verhuizing op, maar ben achteraf wel blij dat we die stap hebben genomen. Mijn vrouw is nogal een doortastend type, die regelt het wel. Ze is interieuradviseuse en

heeft het huis ook ingericht." Het huwelijk is ook een stap die Patrick sneller heeft genomen door alles wat hij meegemaakt sinds de zomer van 2000: "Ik dacht altijd: ik trouw niet, en zeker niet voor m’n 30-ste. Maar twee belangrijke dingen heb ik sneller gedaan dan gepland: trouwen en een reis maken naar Amerika, Miami."

PATRICK: ‘MIJN TOESTAND IS STABIEL EN DAT IS GOED. STABIEL BETEKENT NAMELIJK GEEN ACHTERUITGANG.’

Nu overwegen Patrick en Daniëlle een kind te krijgen. De voorbereidingen daarvoor zijn al genomen, vertelt hij. "Voordat de chemokuren van start gingen, is zaad van mij bij het Dijkzigt ingeleverd en opgeslagen. Maar wat voor ons de beste weg is en hoe snel, daar zijn we nog iet uit." NOGMAALS MEEDOEN Hoewel het experimentele middel ‘DE 310’ hem naar eigen zeggen vermoedelijk niet heeft geholpen, sluit Patrick hernieuwde deelname aan een experimentele studie niet bij voorbaat uit. "Wel zou ik er deze keer langer over nadenken. Mijn toestand is stabiel. Ik kan weliswaar niet meer iedere dág tennissen, maar wel een keer per week. En ik zit erover te denken om weer te gaan werken, bijvoorbeeld per computer thuis. Ik denk dat ik sneller zal deelnemen aan een experimentele studie als m’n toestand verslechtert. Dan heb je er namelijk het meeste mee te winnen. Maar nu is m’n toestand stabiel, en dat is goed." ■

27


MIDDEL ‘STI 571’ DOORBRAAK BIJ C.M.-LEUKEMIE

VLIEGENDE START De eerste klap is een daalder waard en dat geldt zeker voor ‘STI 571’. Dit nieuwe

DE OORLOG TEGEN KANKER

medicijn tegen chronische myeloïde leukemie heeft in korte tijd bewezen zieke cellen doeltreffend te kunnen uitschakelen. Of het middel blijvend werkt, moet nog blijken.

STI 571 of Gleevec kreeg ook in de Verenigde Staten een warm onthaal.

Tekst: Pia Kleijwegt Fotografie: Levien Willemse

In Nederland leven ongeveer duizend mensen met chronische myeloïde leukemie (CML). Per jaar komen daar zo’n tweehonderd nieuwe patiënten bij. Deze vorm van leukemie ontstaat doordat genetisch materiaal van chromosoom 9 terechtkomt op chromosoom 22. Dit heeft tot gevolg dat er een afwijkend eiwit (BCR-ABL) ontstaat dat voor een verhoogde celdeling zorgt. De kracht van het nieuwe middel Signal Transduction Inhibitor 571 (STI 571) is dat het in staat is het BCR-ABLeiwit te remmen, zodat de tumorgroei stagneert en de klachten verdwijnen. "STI 571 is het eerste medicijn dat erin geslaagd is om de veroorzaker van deze vorm van kanker uit te schakelen", zegt dr. Jan Cornelissen, die als internist-hematoloog verbonden is aan het AZRDaniel, "en dat is uniek. Door fundamenteel onderzoek naar de genetica van kanker zijn we de afgelopen jaren veel te weten gekomen. Momenteel zitten meer medicijnen in de pijplijn die de verschillende oorzaken van kanker proberen aan te pakken. STI 571 is een van de middelen waarbij dat goed gelukt is." RAZENDSNEL TEMPO

14 28

STI 571 wordt waarschijnlijk eind 2001, begin 2002 in Nederland als geneesmiddel geregistreerd onder de merknaam Gleevec. De ontwikkeling van experimenteel middel tot geregistreerd medicijn heeft zich in een razendsnel tempo voltrokken. Toen STI 571 in ‘98 in de Verenigde Staten voor het eerst werd toegediend aan een groep patiënten met CML bleek het meteen al zó effectief dat niet lang daarna wereldwijd fase 2- en fase 3-onderzoeken in gang werden gezet. Hieraan nam ook het Academisch Ziekenhuis Rotterdam deel. De resultaten lieten zien dat bij meer dan negentig procent van de patiënten een normalisering van de bloedwaarden was opgetreden. En bij ongeveer de helft van de behandelde mensen bleek het leukemisch kloon in het been-

Monitor dec okt/nov 2001 2001 / jan 2002

Nieuwsmagazine Time noemde dit middel merg sterk te zijn teruggedrongen. Inmiddels nadert het fase 3-onderzoek z’n voltooiing. Dan zal blijken of Gleevec beter is dan Interferon of Cytarabine, middelen die nu standaard worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met c.m.-leukemie. Zelf verwacht Cornelissen dat Gleevec het beter zal doen dan de standaardbehandeling: "Patiënten die al jaren niet meer reageren op de standaardbehandeling, hebben wel baat bij Gleevec. Een grote winst is ook dat de bijwerkingen beduidend minder zijn dan bijvoorbeeld bij Interferon, hoogstens wat misselijkheid, vocht vasthouden en huidafwijkingen. Maar deze klachten zijn betrekkelijk mild en van voorbijgaande aard."

afgelopen zomer ‘kogels tegen kanker’ en schreef: "Dit pilletje treft met angstaanjagende precisie kankercellen. Is dit de doorbraak waarop we hebben gewacht?" Het antwoord neigt naar ‘ja’. De ervaringen van patiënten met a.c.-leukemie leken op getuigenissen uit Lourdes: "Vroeger moest ik op m’n knieën naar de toilet kruipen; nu werk ik weer en ga ik naar de sportschool." Time benadrukte wel dat het middel niet bij iedereen aanslaat, dat het kanker niet geneest en dat het lange termijneffect nog onduidelijk is. Niettemin herinnert het blad aan ‘de oorlog tegen kanker’ die president Nixon precies dertig

VOLLEDIGE VERNIETIGING

jaar geleden uitriep, zoals Clinton dat

Ondanks de bemoedigende resultaten blijven nog veel vragen over Gleevec onbeantwoord. Cornelissen: "De respons op het medicijn is in het begin heel goed, maar onduidelijk is nog hoe lang de reactie aanhoudt. Ook weten we nog altijd niet of het mogelijk is de leukemische kloon volledig te vernietigen. We verwachten dat Gleevec alléén niet voldoende zal zijn om volledige genezing te bewerkstelligen. Bij mensen die goed op de behandeling met Gleevec reageerden, hebben we met behulp van heel gevoelige moleculaire methoden toch nog sporen van het afwijkende gen in het beenmerg teruggevonden. Onlangs zijn we in internationaal verband een onderzoek gestart naar combinatietherapieën, waarmee het beenmerg hélemaal schoon moet worden. Nederland onderzoekt de combinatie Gleevec-Cytarabine, Engeland concentreert zich op Interferon en de VS op weer een ander middel. Dat neemt niet weg dat Gleevec alleen al een belangrijke stap voorwaarts is in de behandeling van chronische myeloïde leukemie. Maar het is nog te vroeg dit eerste succes te vertalen naar een gunstiger prognose op de lange termijn of een betere overlevingskans voor de patiënten." ■

later tegen aids heeft gedaan. Die oorlog lijkt nu plotseling winbaar. Gleevec grijpt op celniveau in en is vergelijkbaar met de tactiek van een scherpschutter, terwijl de oudere behandelingen, zoals chemotherapie en bestraling, doen denken aan bommentapijten, die lukraak vernietigen, aldus Time.

De diagnose kanker brengt voor alle patiënten spanningen met zich mee. De meeste mensen slagen er behoorlijk in deze het hoofd te bieden, maar juist assertieve, onafhankelijke mensen lopen op den duur risico op ernstige psychische klachten.

Tekst: Pia Kleijwegt Fotografie: Levien Willemse

NA DE

KLAP Het algemene beeld dat mensen met kanker als vanzelf ook psychische problemen krijgen door alle spanningen en stress, wordt niet bevestigd door het promotieonderzoek van dr. Adriaan van ’t Spijker, part-time werkzaam bij de afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie en psychotherapeut bij de afdeling psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt. Ernstige psychische stoornissen komen bij kankerpatiënten niet méér voor dan bij de doorsnee bevolking. Wel hebben zij vaker last van spanningen. Ze voelen zich onzeker en somber, maar dat is niet hetzelfde als een ernstige depressie. "De meeste mensen weten zich met hulp van anderen goed te redden en gaan er niet aan onderdoor", stelt de onderzoeker vast. "Een minderheid ontwikkelt echter wel ernstige psychische klachten. Voor hen is het van belang dat zij in een vroegtijdig stadium begeleiding krijgen, zodat de ernst en de duur van de psychische problemen mogelijk worden beperkt." PERSOONLIJKHEIDSPROFIEL Van ’t Spijker onderzocht of iemands persoonlijkheid iets zegt over de kans op het krijgen van ernstige emotionele klachten. Hij interviewde een groep mensen die in het AZR-Dijkzigt een onderzoek moesten ondergaan voor longkanker of slok-

Dr. Adriaan van ‘t Spijker: "Actief ingestelde mensen met kanker moeten zich tijdens de behandeling soms passief opstellen. Dat botst van binnen."

darmkanker. Zijn vragen hadden betrekking op persoonlijkheidseigenschappen, zoals: zelfbeeld, hoe mensen in de maatschappij staan, de manier waarop ze hun relaties beleven, hoe zij denken, voelen, met problemen omgaan, en handelen in conflictsituaties. Op basis van de antwoorden stelde hij een persoonlijkheidsprofiel op. Vervolgens werd de patiënten gevraagd een lijst met vragen in te vullen over hun psychisch welbevinden. Na drie en na zes maanden vulden ze deze lijst opnieuw in. PASSIEF OPSTELLEN Een opvallende uitkomst is dat de relatie tussen persoonlijkheidskenmerken en psychische problemen in de loop der tijd verandert. Zo blijkt dat assertieve en actieve mensen in de beginfase van het ziekteproces weinig psychische problemen ondervinden, maar in een later stadium wél. "In het begin zijn ze nog in staat zelf hun problemen op te lossen", aldus Van ’t Spijker, "maar de voortschrijdende ziekte en de vaak intensieve behandeling dwingt hen er op den duur toe zich meer passief op te stellen. En dat botst van binnen. Terwijl patiënten die op een goede manier met hun spanningen

omgaan, die kunnen relativeren en beter raad weten met hun ambivalente gevoelens, in die fase aangeven juist minder problemen te hebben. Deze mensen kunnen zich kennelijk makkelijker overgeven aan de situatie." Dat wil niet zeggen dat assertieve kankerpatiënten per definitie bij de psycholoog of psychiater terechtkomen, benadrukt Van ’t Spijker, maar zij lopen wel meer risico op psychische stoornissen dan mensen die zich makkelijker in hun lot schikken. Van ’t Spijker pleit ervoor dat behandelaars meer aandacht besteden aan het psychisch welbevinden van mensen met kanker, naast de curatieve zorg die ze verlenen. "Er kan een diagnostisch onderzoeksprotocol worden ontwikkeld waarmee mensen die psychische hulp nodig hebben snel kunnen worden opgespoord. Het persoonlijkheidsprofiel uit mijn onderzoek kan hiervoor als basis dienen. Hoewel de groep patiënten die risico loopt op psychische stoornissen klein is, zijn hun problemen wel ernstig. Deze mensen verkeren veelal in de laatste fase van hun leven. Daarom is het des te belangrijker dat ze op een fatsoenlijke en zo prettig mogelijke manier afscheid kunnen nemen van het leven." ■

29


ERASMUS

MC-MOZAÏEK

Rien Meijerink krijgt als voorzitter van de Raad van Bestuur nogal eens opmerkingen over de zorg die het Academisch Ziekenhuis Rotterdam verleent. De kwaliteit van de dienstverlening in kaart brengen is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Vooral de ‘grote’ kwaliteit, denk aan geavanceerde methoden van behandeling, blijft nogal eens buiten beschouwing.

KWALITEIT IN DE ZORG METEN A ls voorzitter van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC krijg ik heel wat opmerkingen en klachten op me af. Natuurlijk via de officiële klachteninstanties, maar ook rechtstreeks van patiënten, hun familieleden, personeel en passanten. Gelukkig ontvangen we ook fanmail, van dankbare patiënten en mensen die hun behandeling in onze ziekenhuizen waarderen. Het beeld dat uit het geheel oprijst is dat van tamelijk grote diversiteit, van verschillen tussen afdelingen, tussen functies, tussen units, tussen mensen. Er wordt gesproken over zowel lange wachttijden, nonchalance, onpersoonlijke behandeling, medische fouten, slechte communicatie als warme betrokkenheid, zorgvuldige bejegening en goed op elkaar aansluitende behandelingen. Kwaliteitsbeleid, dus gerichte pogingen om de zorg te verbeteren, moet van onderop komen, van de werkvloer. De veranderingen in het kader van onze reorganisatie Beter Besturen zijn hier ook op gericht. Als je van bovenaf verbeteringen wilt stimuleren en faciliteren, heb je een scherp beeld nodig van de uiteenlopende kwaliteit. Dus een soort kwaliteitskaart per afdeling of zelfs per unit. En dan niet alleen van de ‘kleine’ kwaliteit (wachttijden, logistiek, bejegening en dergelijke), maar ook de ‘grote’ kwaliteit: van geavanceerde behandelmethoden, multidisciplinair optreden en nieuwe zorgconcepten. De kleine kwaliteit hebben wij niet goed in kaart, laat staan de grote. De jaarlijkse Elsevier-Lagendijk-enquête naar de beste ziekenhuizen helpt ons hierbij geen spat verder. De recent gepubliceerde uitslagen worden 30


geacht een beeld te geven van wat deskundigen van onze zorg, vergeleken met andere academische ziekenhuizen, vinden. De scores zijn echter tamelijk onbegrijpelijk en in de tijd heel grillig. De 76 ingevulde enquêteformulieren veroorzaken toeval waar geen beleid op te voeren valt. Wellicht is meer te verwachten van de komende patiëntenenquête van de Consumentenbond. Dit vergelijkingsonderzoek, waaraan de academische ziekenhuizen van Groningen, Utrecht en Rotterdam meedoen, zal medio zomer 2002 gepubliceerd worden. De beperkingen van dit onderzoek zijn: slechts een deel van de afdelingen wordt doorgelicht en alleen naar de ‘kleine’ kwaliteit wordt gekeken, door de bril van de patiënt. Ook dit onderzoek is verre van perfect. Hoe krijgen we een gedetailleerd en objectief beeld van de kwaliteit van onze verschillende afdelingen in het Erasmus MC? Ik denk dat we het zelf moeten laten onderzoeken door een eigen visitatie te organiseren, natuurlijk met vreemde ogen erbij. De gegevens uit de patiëntenenquête van de Consumentenbond kunnen we daarbij hopelijk gebruiken. Het zal moeite kosten, zo’n zelfevaluatie en visitatie. Maar gelet op het diverse en niet onverdeeld gunstige beeld van onze organisatie, is een onderzoek dat dient om de zorg te verbeteren zeker de moeite waard.

Rien Meijerink Voorzitter Raad van Bestuur

CONGRESSEN•PROMOTIES•SYMPOSIA•ETCETERA Promoties, oraties. lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van de Erasmus Universiteit Rotterdam, www.eur.nl/fgg. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van de FGG, laagbouw 3 Oost, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam tenzij anders vermeld. 10 DECEMBER Afdeling Epidemiologie organiseert seminar: ‘Modeling long-term survival’. Spreker prof. J.C. van Houwelingen (Statistics, LUMC, Leiden). Tijdstip 16.00-17.00. Locatie conferentiekamer Ee 21-69 FGG, laagbouw 3 Oost, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Voor meer info: mw. C. Sluijs, tel. 010-40 87488.

19 DECEMBER Promotie van R. van Koningsveld. Titel proefschrift: ‘Epideiological and Clinical Aspects of The GuillainBarré Syndrome’. De promotie vindt plaats om 09.45 uur.

Domains’ Spreker Thomas Harder, Universiteit van Oxford, Engeland. Tijdstip 16.00 uur. Locatie kamer Ee 1318, 13e verdieping FGG, Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info dr. Ruud Delwel, tel. 010-40 87843.

Promotie van mw. S.C.A. van Blokland. Titel proefschrift: ‘The Salivary Glands in Sjorgren’s Syndrome: Pathogenetic Aspects of the Initiation of Sialoadenitis’. De promotie vindt plaats om 11.45 uur.

23 JANUARI Geplande promotie van mw. P.M.A. Oomen. De promotie vindt plaats om 09.45 uur. Geplande promotie van mw. I. van der Sluis. De promotie vindt plaats om 11.45 uur. Geplande promotie van mw. P. Rizzu. De promotie vindt plaats om 13.45 uur. Geplande promotie van mw. R. Saxena. De promotie vindt plaats om 15.45 uur.

Promotie van J.W. de Leeuw. Titel proefschrift: ‘Anal Sphincter Injury at Vaginal Delivery: Risk Factors and Long-term Clinical Consequences’. De promotie vindt plaats om 13.45 uur.

12 DECEMBER Promotie van B. Berning. Titel proefschrift: ‘Tibolone and Bone’. De promotie vindt plaats om 9.45 uur.

Promotie van T.W. Lameris. Titel proefschrift: ‘Microdialysis: Touching the Fingertips of the Sympathetic Nervous System’. De promotie vindt plaats om 15.45 uur.

Promotie van DS. Van ‘t Ent. Titel proefschrift: ‘Event Related Potential Collerates of Movement Production and the Regulation and Monitoring of Actions’. De promotie vindt plaats om 11.45 uur

20 DECEMBER Promotie van K. Stittelaar. Titel proefschrift: ‘Vaccination Against Measles’. De promotie vindt plaats om 11.00 uur in het Groot Auditorium van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam.

Promotie van M. Albertal. Titel proefschrift: ‘Value of Intracoronary Doppler for Guiding percutaneous Interventions’. De promotie vindt plaats om 13.45 uur Promotie van K. Visser. Titel proefschrift: ‘Evaluation of Diagnostic in Imaging Work-up for Peripheral Arterial Disease’. De promotie vindt plaats om 15.45 uur

13 DECEMBER Afdeling Endocrinologie organiseert lezing ‘Endocrinology of Non-Endocrine deseases.’ Spreker Hans Romijn (LUMC, Leiden). Tijdstip 16.00 uur. Locatie colloquiumzaal K, FGG, Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info A. Brinkmann, tel. 40 87966, of: www.eur.nl/fgg/endov. 14 DECEMBER Promotie van mw. M.A.C.J. de Letter. Titel proefschrift: ‘Critical Illness Polyneuropathy and Myopathy; a Neuromuscular Disorder Encountered in the Intensice Care Unit’. De promotie vindt plaats om 11.00 uur in het Groot Auditorium van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. 17 DECEMBER Afdeling Hematologie organiseert lezing ‘Identification of Cancer Genes trough Functional Genetic Screens.’ Spreker: Rene Bernards, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam. Tijdstip 16.00 uur. Locatie kamer Ee 1318, 13e verdieping FGG, Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info dr. Ruud Delwel, tel. 010-40 87843. 18 DECEMBER Afdeling Farmacologie FGG organiseert seminar: The Receptor of Renin and Prorenin: a New Link in the Tissue Renin-Angiotensin System?’. Spreker: dr. Geneviève Nguyen, afdeling Nefrologie, Hôpital Tenon, Inserm U489, Parijs. Tijdstip 13.00 – 14.00 uur. Locatie: bibliotheek afdeling Farmacologie Ee 1415 – FGG, Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info: dr. A.H.J. Danser of mw. M. Busscher-Lauw, tel. 010-40 87540.

9 JANUARI EN 23 JANUARI Koninklijke Vermande organiseert tweedaagse cursus – toetsing van medisch wetenschappelijk onderzoek. Docenten 1e dag mr. dr. E.H. Hulst, P van Es, mr. dr. M.J.A.M. Buijsen; 2e dag mr. dr. M.J. Al, mr. dr. E.H. Hulst. Locatie Domus Medica te Utrecht Meer informatie/ aanmelding: Vermande studiedagen, tel. 0320-237721 of e-mail: [email protected] Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert: research seminar – Prediction and Prevention of serious RSV Infections. Sprekers drs. Edwin Rietveld, dr. Ewout Steyerberg en drs. Yvonne Vergouwe. Tijdstip 12.30 uur. Locatie collegezaal C-113, AZR-Dijkzigt, dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Geplande promotie van mw. C.D.F. van den Berg. De promotie vindt plaats om 13.45 uur. Geplande promotie van P. Bouwman. De promotie vindt plaats om 15.45 uur. 11 JANUARI Afscheidscollege van prof. dr. P.D. Verdouw. Titel van de afscheidsrede: ‘Beperken door aanpassen, of aanpassen beperken?’ Het afscheidscollege vindt plaats in het Groot Auditorium van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend vindt een receptie plaats in hetzelfde gebouw. 16 JANUARI Geplande promotie van mw. N. den Hollander. De promotie vindt plaats om 13.45 uur. Geplande promotie van mw. M.L.G. Dronkert. De promotie vindt plaats om 15.45 uur. 21 JANUARI Afdeling Hematologie organiseert lezing ‘Scaffolds of T Cell Receptor Signalling Molecules in Membrane

25 JANUARI Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: NVAZ symposium. Titel: Niet aangeboren hersenletsel. Doelgroep artsen verst. gehandicapten, kinderartsen, huisartsen, neurologen en andere geïnteresseerden. Locatie Erasmus Universiteit Rotterdam. Voor meer informatie: mw. T. Wilson, tel. 010-40 87769 28 JANUARI Bureau ‘de Dwaas’ organiseert in opdracht van Stichting Sympopna het symposium ‘Vrijheidsbeperkende interventies in de zorg’. Locatie Beatrixtheater – Jaarbeurs Utrecht. Doelgroep zorgverleners, behandelaars, beleidsmedewerkers en bestuurders die betrokken zijn bij zorg voor mensen met een psychiatrische stoornis of mensen met een verstandelijke handicap. Kosten ƒ 396,67 p. p. Meer informatie: Symposiumsecretariaat Stichting Sympopna, tel: 030-2733328 of 06-55500310.

AGENDA

Capita Selecta organiseert lezing van de stichting Maia over ‘Stervensbegeleiding’. Sprekers dhr. P. Sluis en mevr. Van der Hout. Tijdstip 17.00–18.30 uur. Locatie collegezaal 3 van de FGG, laagbouw 3 Oost, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info tel. 010-40 87707.

Afdeling Endocrinologie organiseert lezing ‘Regulation of P450C17 in the Human Adrenal.’ Spreker: John Martens EMCR Rotterdam. Tijdstip 16.00 uur. Locatie colloquiumzaal L, FGG, laagbouw 3 Oost, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Meer info dr. A. Brinkmann, tel. 010-40 87966, internet: www.eur.nl/fgg/endov.

24 EN 25 JANUARI Thorax - AZR organiseert: The Seventh European symposium on Ultrasound Contrast Imaging. Locatie Intell Hotel, Leuvehaven 80 te Rotterdam. Meer info mw. Corrie Eefting, tel. 010-40 88031. Organisatie/aanmelding mw. Helga Kleis, tel. 035-6213862 of e-mail: [email protected].

30 JANUARI Promotie van dhr/mw. Bhalla. De promotie vindt plaats om 11.45 uur. Geplande promotie van dhr/mw. Van Beest. De promotie vindt plaats om 13.45 uur.

1 FEBRUARI Oratie van prof. dr. W.A. Helbing. De oratie vindt plaats in het Groot Auditorium van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend vindt een receptie plaats in hetzelfde gebouw.

6 FEBRUARI Geplande promotie van mw. H. Groenewoud. De promotie vindt plaats om 13.45 uur.

7 FEBRUARI Afscheidscollege van prof. dr. H.A. Bruining. Het afscheidscollege vindt plaats in het Groot Auditorium van de universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend vindt een receptie plaats in hetzelfde gebouw. 13 FEBRUARI Consultatiecentrum Patiëntgebonden Onderzoek (CPO) organiseert: research seminar – Living Renal Donors: Optimizing the Imaging Workup. Sprekers Marc Kock, MD en Ylian Liem MSc. Tijdstip 12.30 uur. Locatie collegezaal C-113, AZR-Dijkzigt, dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

31


ANDERZIJDS Tekst: Joop van de Leemput Fotografie: Levien Willemse

(

Andere studenten ‘stikjaloers’ achterlatend in het natte Nederland, vertrok student geneeskunde Vishal Hira afgelopen april naar Turkije, om daar stage te lopen op de afdeling Algemene Chirurgie van het Hacettepe Ziekenhuis in Ankara. Tot de aankomsthal op de luchthaven ging alles goed, vertelt hij, "daarna begon de ellende. Alsof het niet erg genoeg was dat mijn contactpersoon geen beeldschone voluptueuze Turkse dame was, maar een magere jongen genaamd Emil, bleek ook mijn kleine kamer een ramp. Ik sliep op de universiteitscampus op het jongensgedeelte. Douches en toiletten werden gedeeld en waren verschrikkelijk smerig. Waarom was ik niet thuis bij mijn lieve moeder, in mijn schone slaapkamer?" De grootste verrassing moest nog komen. Vishal: "Ik had nog geen flauw idee welk onderzoek ik zou gaan doen, maar zag de beelden van de Nobelprijs al voor me. Ik was dan ook erg verbaasd toen een professor mij vroeg waarvoor ik naar Turkije was gekomen: vakantie of werk? Er bleek helemaal geen onderzoek voor mij klaar te liggen. Sterker nog, er werd daar nauwelijks onderzoek gedaan." Ondanks het feit dat hij geen Turks spreekt, kreeg Vishal een plaats in een groep van vijf chirurgen-in-opleiding van dr. Osman Abbasoglu. Ene Mehmet nam hem vaderlijk onder z’n hoede, en voordat Vishal het wist stond hij bloed te prikken en wonden te verzorgen. Daarna mocht hij door naar de operatiekamer, waar een patiënt een schildklieramputatie onderging. "Gefascineerd keek ik hoe de chirurgen elk vaatje dichtbonden en doorsneden. Mijn verbazing was groot toen mij werd gevraagd: ‘Hold this, please’. Ik was actief bezig bij de operatie! Bij een borstoperatie mocht ik allerlei haken vasthouden en stukken huid wegtrekken. Daarna mocht ik me uitleven op huidhechtingen." De houding van Turkse patiënten verschilt nogal met die van Nederlandse, meent Vishal. Hij vindt Turken in het ziekenhuis respectvoller, behulpzamer en dankbaarder ten opzichte van de artsen: "Elke dag kreeg een arts baklava." Na zes weken te hebben geassisteerd bij 45 operaties is Vishal Hira terug op de Erasmus Universiteit Rotterdam. In 2004 zal hij daar afstuderen als arts.

Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

HUISARTSGENEESKUNDE THEMA: HUID & HAARD: Nieuwe aanpak eczeem, psoriasis MAN EN MUIS: Fundamenteel onderzoek

Recommend Documents