datum
Netwerkbijeenkomst kwaliteit Huisartsenposten 18 november 2014
onderwerp
Triage
vergadering
bijlagen
spreker
a Kernset b Namenlijst begeleiding ontwikkeling kernset en gebruiksinstructies c Gebruiksinstructies kernset Christel van Vugt, programmamanager InEen
Inleiding Tijdens de Deelledenvergadering (DLV) Huisartsenposten van 17 september jl. is gesproken over de kernset voor het beoordelen van de kwaliteit van triage, die IQ healthcare in opdracht van InEen ontwikkelt. Deze kernset is nu klaar en hetzelfde geldt voor de instructies voor het gebruik van de set. De Deelledenvergadering huisartsenposten heeft de kernset vastgesteld en heeft besloten de instructies en eisen wel vast te stellen maar, gezien het feit dat de instructies nog verduidelijkt worden, ook tot een overgangsjaar tot eind 2015. Er komt een voorstel voor hoe om te gaan met de kernset vanaf nu tot eind 2015. De kwaliteit van de triagegesprekken is de belangrijkste pijler waarop diplomering en herregistratie van de triagist worden gebaseerd. De kernset met gebruikersinstructies is daarmee rechtstreeks gerelateerd aan de eisen voor diplomering en herregistratie van het diploma triagist. We maken van de gelegenheid gebruik om de herregistratie-eisen, behalve dat we voorstellen het gebruik van de kernset erin opnemen, ook op andere punten te verduidelijken.
Kernset Begin 2013 heeft InEen (i.c. de VHN) IQ healthcare opdracht verstrekt om een meetinstrument te ontwikkelen waarmee op systematische wijze de kwaliteit van de telefonische triage op huisartsenposten in beeld kan worden gebracht. Doel van het beoogde product was tweeledig: 1. Komen tot een instrument dat een genormeerd en gevalideerd totaaloordeel geeft over een triagegesprek, met aandacht voor de communicatie, medisch-inhoudelijke aspecten, geprotocolleerd werken en verslaglegging. Dit naar aanleiding van de evaluatie van het diploma triagist, waaruit onder andere naar voren kwam dat voorhanden instrumentarium zich vooral op communicatieve en minder op medisch-inhoudelijke aspecten richtten; 2. Komen tot een eenduidige methode voor het meten van de kwaliteit van triage. Aanleiding hiervoor was de constatering dat beoordeling van de kwaliteit van dezelfde triagegesprekken met verschillende instrumenten tot verschillende uitkomsten leidden. Het gaat erom te komen tot een gemeenschappelijke en objectieve standaard voor de beoordeling van triage. In de loop van het project is afscheid genomen van het begrip ‘instrument’ en in plaats daarvan gekozen voor ‘kernset’. De kernset kan ingepast worden in
1/5
bestaand instrumentarium of dat instrumentarium kan aan de kernset aangepast worden. Naast de kernset kunnen dus aanvullende (regionale) aspecten worden toegevoegd. Als bijlage a gaat hierbij de kernset. De kernset is vanuit een groslijst en bestaand instrumentarium en met betrokkenheid van een aantal experts en gebruikers ontwikkeld en daarna uitvoerig getest. Voor het onderzoek van IQ healthcare is een begeleidingscommissie ingesteld die de verschillende stappen in het onderzoek volgde en erover meedacht. Zie bijlage b voor de namenlijst van de begeleidingscommissie. Aan geïnteresseerden kan op verzoek het rapport van IQ healthcare met verslag over de ontwikkeling en de praktijktest van de kernset worden toegestuurd . Uit de praktijktest kwam naar voren dat de kernset zich goed leent voor het meten van verschillen tussen triagegesprekken en dat de inhoudsvaliditeit is gewaarborgd. Wel is vastgesteld dat de betrouwbaarheid van de kernset verbeterd kan worden door training van de beoordelaars die met de kernset aan de slag gaan. Bij de ontwikkeling van de kernset is verder gesignaleerd dat ook instructies vereist zijn voor het gebruik van de set. Uit de begeleidingscommissie is een kleine werkgroep samengesteld die zich nader boog over deze gebruiksinstructies. Overleg in deze werkgroep heeft nog geleid tot enkele aanpassingen in de kernset, nadat daarover met IQ healthcare nadere afstemming plaatsvond. Op de voorstellen van de kleine werkgroep voor het gebruik van de kernset gaat de volgende paragraaf nader in.
Instructies voor gebruik kernset Zoals hiervoor opgemerkt zal eenduidigheid in beoordeling van een triagegesprek niet bereikt worden met uitsluitend de kernset. Het is ook van belang dat die kernset eenduidig wordt gebruikt. De hiervoor genoemde kleine werkgroep heeft zich nader over deze vraag gebogen, waarbij de volgende aspecten aan de orde kwamen: Toelichting De onderdelen van de kernset blijken zeer herkenbaar voor ieder die zich bezighoudt met beoordeling van triagegesprekken. Dit kwam naar voren in de begeleidingscommissie en bij de experts. Ook de werkgroep Triage, die InEen inrichtte met medewerkers van huisartsenposten die betrokken zijn bij beoordeling en scholing van triagisten, was enthousiast over de kernset. Toch heeft het, voor een eenduidig gebruik van de kernset, meerwaarde om per onderdeel toe te lichten: waarom dat belangrijk is voor een goede triage hoe het gescoord moet worden Er wordt daarom voorzien in een toelichting bij de kernset. Het eerste aspect is voor iedereen die met de kernset te maken heeft, en niet in de laatste plaats voor de triagisten zelf, interessant. Het tweede aspect is vooral bedoeld voor de beoordelaars. Dat betekent dat bij het gebruik van de kernset ook de aanwijzingen voor het scoren van de verschillende onderdelen in aanmerking moeten worden genomen. Eisen aan beoordelaars Er zijn minimale eisen te stellen aan degenen die met behulp van de kernset de triagegesprekken scoren. De kleine werkgroep meent dat een beoordelaar goed bekend moet zijn met triage en Covernotitie Triage © InEen
2/5
over medische kennis moet beschikken. Een beoordelaar hoeft volgens de kleine werkgroep niet per se een huisarts te zijn; ook een ervaren triagist kan deze functie goed invullen. Ook is de vraag of een beoordelaar vanuit de eigen organisatie kan komen of dat een externe de voorkeur heeft. Een externe beoordelaar werkt mogelijk objectiever. Daar staat tegenover dat een interne beoordelaar in het verlengde van de beoordeling ook als coach kan optreden. De werkgroep meent dat vooralsnog gewerkt kan worden met interne beoordelaars. Uit de test van IQ healthcare kwamen overigens geen verschillen in beoordeling tussen interne en externe beoordelaars. Tot slot is naar aanleiding van de test van de kernset geconcludeerd dat de betrouwbaarheid van de kernset kan verbeteren indien de beoordelaars de set eenduidig toepassen. Dat zou training en ijking van de beoordelaars vereisen. InEen wil daaraan de komende tijd in overleg met gebruikers en deskundigen nadere invulling geven. Uitgangspunt is een praktisch aanbod waarbij bureaucratie wordt voorkomen. Normering en beoordeling De onderdelen van de kernset worden gescoord op een vijfpuntschaal. De vraag is vervolgens wanneer, al deze scores opgeteld, sprake is van een voldoende. Het voorstel van de werkgroep hiervoor is opgenomen in bijlage c. De kernset gaat niet alleen gebruikt worden voor de beoordeling van één gesprek, maar is ook bedoeld voor een jaarlijks algemeen oordeel over de prestaties van een triagist. Dit oordeel is onder meer vereist in het kader van de herregistratie van het diploma triagist, waarop de volgende paragraaf nader ingaat. De vraag is hoeveel gesprekken beoordeeld moeten worden, hoeveel daarvan voldoende moeten zijn en hoeveel herkansingen een triagist krijgt. Ook hiervoor doet de kleine werkgroep in bijlage c voorstellen. Steekproef gesprekken Tot slot is het van belang dat de uitspraak, die wordt gedaan over de prestaties van een triagist, gebaseerd is op representatieve gesprekken. Zo moeten de gesprekken een spreiding kennen wat betreft zowel urgentie als ingangsklacht. Bij de test van de kernset is al aandacht besteed aan de selectie van de gesprekken. De kleine werkgroep heeft de spelregels rond het trekken van de steekproef van gesprekken verder verduidelijkt. Deze maken eveneens onderdeel uit van de gebruiksinstructies zoals beschreven in bijlage c. Met het trekken van een steekproef volgens deze regels is bij het testen van de kernset al ervaring opgedaan. Hierbij deden zich geen uitvoeringsproblemen voor. Er zal nog voorzien worden in een praktische instructie voor het trekken van de steekproef.
Eisen voor diplomering en herregistratie In 2012 zijn de spelregels vastgesteld voor de herregistratie van het diploma triagist (zie in dit verband de brochure van de VHN ‘Diploma triagist’ van april 2012) en deze worden met ingang van 2013 toegepast. Het blijkt dat deze regels verduidelijking en vereenvoudiging behoeven, waarbij het vooral gaat om de toepassing in de praktijk. Anders is dat voor de eisen ten aanzien van de beoordeling van gesprekken, die niet alleen een uitvoeringvraagstuk kennen maar ook als zodanig meer eenduidig moeten worden geformuleerd. Voor alle drie de onderdelen zal naast de
Covernotitie Triage © InEen
3/5
herregistratie-eis een toelichting worden geformuleerd en de wijze waarop ‘bewezen’ wordt dat men aan de eis voldoet. De eisen voor herregistratie Elke 5 jaar dient herregistratie van het diploma triagist plaats te vinden. Daarvoor gelden de volgende eisen: 1. Minimaal 1040 netto uren gewerkt in minimaal 36 maanden. Deze eis behoeft geen wijziging. Verduidelijking vindt plaats ten aanzien van het soort werk. Het moet gaan om triagewerk, dus het vaststellen van urgentie, het bepalen van vervolgzorg en het geven van zelfzorg- en overbruggingsadviezen. Het assisteren van huisartsen is geen triagewerk. Indien men werkt in een combinatiefunctie, waarbij zowel triage als assistentie wordt gedaan, tellen alleen de triage-uren mee. In dit verband wordt competenties 7 voor het diploma triagist, ‘Medischtechnische handelingen uitvoeren of de huisarts daarbij assisteren’, geschrapt. Het diploma is gericht op telefonische triage. Van de minimaal vereiste netto uren dient minstens 50% betrekking te hebben op telefonische triage. Triagisten die uitsluitend of hoofdzakelijk face-to-face triage uitvoeren kunnen hun diploma wel herregistreren. Zij krijgen echter op hun bewijs van herregistratie de aantekening dat hun werkervaring face-to-face triage betreft. In dit verband worden de competenties 3 en 4 voor het diploma triagist, ‘Urgentie bepalen en vervolgtraject indiceren’ (met bij 3 de toevoeging ‘telefonische triage’ en bij 4 de toevoeging ‘fysieke triage’) samengevoegd, waarbij ‘telefonisch’ wordt toegevoegd. De nieuwe competentie luidt: ‘telefonisch urgentie bepalen en vervolgtraject indiceren’. Ter onderbouwing van de werkervaring worden overlegd een functieomschrijving en een aanstellingsbrief of anderszins een bewijs van het aantal gewerkte uren met een handtekening van de werkgever. 2. Minimaal 50 uren door de CADD1 geaccrediteerde nascholing, waarvan 25 uren gericht op medische kennis of casuïstiek. Deze eis behoeft geen wijziging. Met de CADD wordt afgesproken dat zij bij hun accreditatie met percentages aangeven in hoeverre een scholing gericht is op medische kennis of casuïstiek. Daarnaast geeft de CADD een gecertificeerd bewijs af van het volgen van de nascholing, wat als bewijs kan dienen. 3. De eerdere eisen ten aanzien van de jaarlijkse beoordelingen van communicatieve vaardigheden, medisch-inhoudelijke competenties en de praktijktest worden gewijzigd. De nieuwe eis sluit aan bij de kernset en bijbehorende gebruiksinstructies en luidt als volgt: Een triagist heeft jaarlijks 6 met een voldoende beoordeelde triagegesprekken uit maximaal 9 beoordeelde gesprekken. Deze beoordeling vindt plaats aan de hand van de kernset en de gebruiksinstructies. Bij het voorgestelde aantal herkansingen was de vraag aan de orde wanneer een triagist nog ‘leerbaar’ is. Met het voorstel voor 3 herkansingen, in combinatie met een verbetertraject met gerichte scholing en coaching, meent de kleine commissie dat voldoende gelegenheid wordt
1
Commissie Accreditering Deskundigheidsbevordering Doktersassistenten (nu nog Praktijkassistenten) van de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA) Covernotitie Triage © InEen
4/5
geboden voor verbetering. De werkgroep Triage, met medewerkers van huisartsenposten die betrokken zijn bij beoordeling en scholing van triagisten, kon zich hierin vinden. De verwachting van de leden van de werkgroep was dat de meeste triagisten met 9 gesprekken tot 6 voldoende gesprekken zullen komen. Verder meenden zij dat minimaal 6 en maximaal 9 gesprekken per triagist in de praktijk uitvoerbaar is. Bij de nieuwe eisen voor herregistratie hebben we zoveel mogelijk aangesloten bij de wijze waarop herregistratie van verpleegkundigen plaatsvindt in het kader van de wet BIG. Die hebben uitsluitend betrekking op ervaringsuren en bij- en nascholing. Voor de triagisten hebben wij daaraan indertijd als derde eis de jaarlijkse beoordeling toegevoegd. Daaraan willen we ook vasthouden gezien het belang van het borgen van een goede kwaliteit van de triage. Bij de herregistratie in het algemeen en de jaarlijkse beoordelingen in het bijzonder zouden de uitgangspunten moeten gelden van vertrouwen en verantwoordelijkheid. Tot nu toe verzorgden de werkgevers de herregistratie voor hun triagisten. Met de verduidelijkte eisen leggen we de verantwoordelijkheid voor herregistratie, zoals dat bij de BIG-registratie voor verpleegkundigen ook het geval is, neer bij de triagist zelf. Dit sluit ook aan bij competentie 12 ‘Ontwikkelen en onderhouden professionele rol’. Dat neemt uiteraard niet weg dat de werkgever zijn werknemers hierbij ondersteuning kan bieden. De voorgestelde nieuwe eis ten aanzien van de jaarlijkse beoordeling van de triagist betekent een aanzienlijke verandering voor de praktijk van het toetsen en beoordelen van de triagist. In de maand september worden de toelichting bij de kernset, de verdere instructies en antwoorden op overige vragen uit de praktijk beantwoord. De bedoeling is dat de kernset met ingang van oktober door het veld gebruikt kan worden. Tijdens het P&O-netwerk van 7 oktober a.s. zal in ieder geval tijd worden ingeruimd voor verdere toelichting en het beantwoorden van vragen. Eén van de zaken die in de voorbereiding van deze notitie al naar voren kwam is hoe de jaarlijkse beoordeling van minimaal 6 en maximaal 9 triagegesprekken zich verhoudt tot de beoordeling van het functioneren van een triagist in haar geheel. Geconcludeerd werd dat de beoordeling zoals vereist in het kader van herregistratie onderdeel kan zijn van een breder pakket aan P&Oen/of kwaliteitsinstrumenten die een huisartsenpost hanteert om het functioneren van de triagist en de kwaliteit van triage te borgen. Zo is de praktijktoets, waarbij beoordeeld wordt of een triagist nog steeds voldoet aan alle voor het diploma vereiste competenties, in het kader van herregistratie niet langer vereist. Maar een huisartsenpost kan er uiteraard voor kiezen om in het kader van zijn eigen P&O-beleid wel vast te houden aan de praktijktoets. Meer in het algemeen is het zaak om de jaarlijkse beoordeling in het bedden in het P&O-beleid, waarbij de resultaten vertaald worden in bijvoorbeeld gerichte scholing en coaching. De eisen voor diplomering Voor het verkrijgen van het diploma triagist worden triagegesprekken tot nu toe uitsluitend op communicatieaspecten beoordeeld. Voor de beoordeling van medische kennis doen kandidaattriagisten de kennistoets. Voorgesteld wordt de eisen voor diplomering in die zin aan te passen dat ook voor kandidaattriagisten gaat gelden dat zij op twee momenten 6 met een voldoende beoordeelde triagegesprekken heeft uit maximaal 9 beoordeelde gesprekken. Ook deze beoordeling vindt uiteraard plaats aan de hand van de kernset en de gebruiksinstructies.
Covernotitie Triage © InEen
5/5
