huisartsennascholing 10 sept 2013 -polyneuropathie -restless legs syndrome Joost van Oostrom Afdeling Neurologie Rijnstate
Programma (2x) WAAROM moeten we hier iets over weten WAT moeten we hierover weten TIPS VRAGEN
Polyneuropathie (PNP), WAAROM? VAAK
LASTIG
Polyneuropathie (PNP): WAAROM? VAAK – NL: 100.000 - 400.000 patiënten – prevalentie >55j: ca 5%
– vooral bij DM (40%), verder bij: – ‘onbekende oorzaak’: CIAP (ca 20%) » Chronische idiopathische axonale pnp
– alcohol (10%), – erfelijke vormen (8%), – medicatie (5%) – diversen
Polyneuropathie (PNP): WAAROM? VAAK LASTIG – Beperkingen – Pijn – Vaak chronisch – Soms behandelbaar
Polyneuropathie (PNP): WAT? diagnose PNP: anamnese en neurologisch onderzoek Man, 63, matige nierfie strns • Dove vingers re hand • Krachtsverlies li been
Patroon denken!
Typisch patroon PNP anamnese en neurologisch onderzoek Beloop, verdeling anatomisch, functioneel? Langzaam progressief Distaal meer dan proximaal Symmetrisch Sensibel meer dan motorisch
Typisch patroon PNP anamnese en neurologisch onderzoek Langzaam progressief Distaal meer dan proximaal Sensibel meer dan motorisch Symmetrisch
Geen alarm Beleid onderliggende aandoening?
Belang atypisch patroon – Snelle progressie, ernstige pijn – Handen erger dan voeten – Motorisch op de voorgrond – Li-re verschillen
Mogelijk ernstige (onderliggende) aandoening – Bijv ALS, vasculitis Mogelijk behandelbare aandoening – Bijv Guillain-Barré
TIPS Neuro: positieve (‘extra’) en negatieve (‘te weinig’) verschijnselen Alleen positieve medicamenteus te behandelen • Verminderd gevoel reageert niet op medic • Paresthesieën/neuropathische pijn (vaak) wel – Dus geen R/ voor ‘dove gevoelens’ – Indien nachtelijke klachten: amitriptyline 1e keus – 10, 20, 50, … mg
Richtlijn Stelling 9a. PNP bij DM, alcoholmisbruik, cytostaticabehandeling, of chronisch nierfalen: langzaam progressieve, symmetrische, distale, sensibele en motorische klachten. 9b. Hierbij is laboratoriumonderzoek of verwijzing naar een neuroloog niet nodig 9c. WEL bij: ernstige pijn, asymmetrie, meer motorische dan sensibele uitval, snelle progressie, meer proximale dan distale klachten
Dus, PNP: Beleid afh van patroonherkenning Geen therapie voor negatieve verschijnselen
Richtlijn PNP www.vsn.nl
?
Volgorde medicatie
1 2 3 4 5 6 7
middel
NNT NNHminor NNHmajor €/mnd
Amitryptiline Carbamazep Fenytoine Valproaat Tramadol Paroxetine Gabapentin
2 3 2 2-3 2-4 5 4
10 2 10 30 2-5 ? 5
? 15 ? ? 7-8 ? 46
1 9 3 14 33 26 9
Neuropathische pijn: niet-analgetica Voorlichting: – werkt niet tegen negatieve symptomen – werkt niet meteen bijwerkingen: insluipen! – amitryptiline* (10-150mg) – carbamazepine (3x100-3x400mg) – gabapentin* (3x300-3x1200mg)
Programma Restless Legs syndrome (RLS) WAAROM moeten we hier iets over weten WAT moeten we hierover weten TIPS VRAGEN
Google: ‘restless legs huisarts’: http://www.rlstest.nl/ “Je huisarts kan je helpen om met deze slaapstoornis om te gaan en kan je zo nodig medicijnen voorschrijven.“
RLS, WAAROM? NL: 150.000-500.000 mensen last van matig tot ernstige rusteloze benen (1.500.000 soms/mild?)
NHG Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen M23 • “Restless legs: voorlichting, bij ernstige klachten verwijzen of eventueel proefbehandeling dopamineagonist of kortdurend clonazepam (in overleg neuroloog)”
RLS, WAAROM?
VAAK
LASTIG?
(RLS): WAT is het?
(RLS): WAT is het? De Vier Vragen Drang de benen* te bewegen door vervelende gevoelens Toename in rust Afname bij bewegen Erger eind van de dag Én: Erg Genoeg?
RLS: WAT is het? Primaire vorm – Genetisch, dopamine CZS?
Secundaire vorm (20-50%?) – – – – – –
Zwangerschap Nierfunctiestrns, Reuma Andere neurol aandoening: PNP, myelopathie Anemie/ferritine < 20 ug/l Tekort Mg, foliumzuur Medicatie: antidepressiva, Li, neuroleptica, Cablokkers
Correlatie Periodic Leg Movements during Sleep (PLMS) – Quantificeerbaar PSG
Slaap verstoring 88% – voor 40% ergste klacht
=>Slaperigheid overdag 35% – voor 5% ergste klacht
TIPS Aanpak Is het RLS? Zo ja: is er een (behandelbare) oorzaak? – Mn medicatie, Fe
Zo nee: is het erg, na uitleg? – Slaaphygiëne incl verminderen alcohol/cafeïne , wisselbaden
Zo ja: overweeg medicatie
TIPS Aanpak Medicatie – Dopamine-agonist (ropinirol/pramipexol) – Hoeft vaak niet tot aanbevolen dosering – Levodopa – augmentatie
– Clonazepam – slaap
– Gabapentin – pijn
– Opiaat
Dus, RLS Komt vaak voor, maar ook vaak niet ernstig Medicatie vaak niet nodig – Ernst – Behandeling oorzaak Eerst laag doseren Waarschuwen voor augmentatie
?
Augmentatie Ca 10% agonist? Levodopa 80%
2-3dd Switch Combinatie – Bv agonist met clonazepam Drug holiday?
