HOE VOORKOMEN WE DAT ONZE JONGSTEN EN OUDSTEN WORDEN MISBRUIKT EN MISHANDELD?

K ON I N K L I J K E H O L LA N D S C H E MA A T S C H A P P I J DE R W E T E N SC H A P PE N

KWETSBARE GENERATIES HOE VOORKOMEN WE DAT ONZE JONGSTEN EN OUDSTEN WORDEN MISBRUIKT EN MISHANDELD?

Verslag van de Achtste Jan Brouwer Conferentie Summary in English 25 januari 2012 te Haarlem

Ir. L.E.J. Brouwer (1910 - 1983)

J

an Brouwer kwam uit een geslacht van geleerden - zijn vader was geoloog met internationale bekendheid, zijn oom, naar wie hij was genoemd, een wereldberoemde wiskundige. Hijzelf had een uitermate goed verstand en een fenomenaal geheugen. Op 21-jarige leeftijd studeerde hij in Delft af als mijnbouwkundig ingenieur. Na zijn studie trad Brouwer in dienst bij de Bataafse Petroleum Maatschappij, waar hij als geoloog, organisator en manager o.m. werkzaam was in het Verre Oosten. Tijdens de oorlog was hij als liaison-officier van de troepen van generaal McArthur betrokken bij de herovering van Hollandia en andere delen van Nederlandsch-Indië. Vanaf 1946 vervulde hij steeds verantwoordelijker functies bij de B.P.M. Hij beëindigde zijn actieve loopbaan als president-directeur van de Koninklijke Nederlandsche Petroleum Maatschappij in 1971. Daarna bleef hij nog tien jaren als commissaris aan de ‘Koninklijke’ verbonden.

In het begin van de 80er jaren heeft Ir. Brouwer een deel van zijn vermogen bestemd voor een fonds ten behoeve van interdisciplinair wetenschappelijk onderzoek in Nederland. Dit fonds is begin 2003 door de familie Brouwer aan de zorg van de Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen toevertrouwd, waarbij de statutaire doelstelling als volgt is geformuleerd: het stimuleren van multidisciplinair, maatschappij georiënteerd onderzoek dat inzicht geeft in concrete maatschappelijke problemen en in potentie moet bijdragen aan de oplossing daarvan.


KONINKLIJKE HOLLANDSCHE MAATSCHAPPIJ DER WETENSCHAPPEN


Verslag van de Achtste Jan Brouwer Conferentie 25 januari 2012 te Haarlem

Summary in English

Uitgave Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen (Mogelijk gemaakt door het Jan Brouwer Fonds)

Colofon Deze uitgave Kwetsbare Generaties is een weergave van de Achtste Jan Brouwer Conferentie gehouden op 25 januari 2012 in het Hodshon Huis te Haarlem. De conferentie stond onder voorzitterschap van Prof. dr. P. Schnabel en is georganiseerd door de Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen en het Jan Brouwer Fonds. Het was de achtste conferentie in een reeks over de implicaties van demografische veranderingen en generatiebeleid. Uitgave: Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen (deze uitgave is mogelijk gemaakt door het Jan Brouwer Fonds) Redactie: Ger Tielen, Boudi Dortland en Saskia van Manen Drukkerij: StyleMathôt, Haarlem ISBN: 978-90-78396-09-3 Maart 2012

Exemplaren van deze uitgave kunnen (zolang de voorraad strekt) worden besteld bij de Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen. Ze kunnen tevens in PDFformaat worden gedownload van de website www.khmw.nl. Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen Postbus 9698 2003 LR Haarlem [email protected] www.khmw.nl

Inhoud

Pag.

Marbeth Bierman - Voorwoord Mevr. Mr. M.E. Bierman-Beukema toe Water, voorzitter Jan Brouwer Fonds

7

Rudy Andeweg - Ten Geleide Dr. R.B. Andeweg, hoogleraar empirische en Nederlandse politicologie Universiteit Leiden, lid Wetenschappelijke Raad Jan Brouwer Fonds

8

Paul Huijts - Kwetsbare mensen in veilige handen Drs. P.H.A.M Huijts, directeur-generaal Volksgezondheid ministerie van VWS

12

Louise Gunning-Schepers - Het heft in eigen hand. Maatschappelijke ondersteuning van eigen verantwoordelijkheid Mevr. Prof. dr. L.J. Gunning-Schepers, voorzitter Gezondheidsraad en universiteitshoogleraar Gezondheid en Maatschappij Universiteit van Amsterdam

22

Jolanda Lindenberg - Ouderenmishandeling in breder perspectief: wetenschappelijke inzichten in de onderliggende mechanismen Mevr. Drs. J. Lindenberg, wetenschappelijk onderzoeker Leyden Academy on Vitality and Ageing

33

Lenneke Alink - Kindermishandeling: waar gaat het mis? Mevr. Dr. L.R.A. Alink - Universitair docent Centre for Child & Family Studies Leiden University (per 1 maart 2012 benoemd tot bijzonder hoogleraar Kindermishandeling Vrije Universiteit Amsterdam Leerstoel Jan Brouwer Fonds)

46

Marloes van Noorloos - Reflectie Lid van de Nationale DenkTank en Universitair Docent Strafrecht Universiteit Tilburg

57

Summary in English Deelnemerslijst

60 67

Voorwoord

Kwetsbare generaties Hoe voorkomen we dat onze jongsten en oudsten worden misbruikt en mishandeld? De achtste Jan Brouwerconferentie was gewijd aan de (on)veiligheid van kwetsbare mensen; jong en oud. De keuze voor dit thema was mede ingegeven door de verwachte instelling van de Jan Brouwer Leerstoel ‘Voorkomen, gevolgen en aanpak van kindermishandeling’ aan de VU. Wat weten we van omvang en aard van kindermishandeling en -verwaarlozing? Welke kennis is beschikbaar over misbruik en mishandeling van ouderen, waarvan slechts een klein percentage wordt gemeld? Welke risicofactoren kunnen we onderscheiden en welke interventies, al dan niet strafrechtelijk, zijn effectief als het gaat om preventie en beperking? Is de maatschappelijke ondersteuning van de eigen verantwoordelijkheid in de huidige samenleving wellicht zoekgeraakt? In een betrekkelijk recent onderzoeksveld als het onderhavige zijn niet alle antwoorden op deze vragen voorhanden. Dat maakt de uitwisseling van beschikbare kennis én gedachtenwisseling daarover extra waardevol. Wij zijn de verschillende inleiders, die zich op betrokken en deskundige wijze van hun taak gekweten hebben, veel dank verschuldigd. In dit boekje vindt u een weergave van de inleidingen en van de discussie; van een waardevolle middag gewijd aan een pijnlijk en zorgwekkend onderwerp. Marbeth Bierman-Beukema toe Water voorzitter Jan Brouwer Fonds

7

Rudy Andeweg

lid Wetenschappelijke Raad Jan Brouwerfonds Ten Geleide My name is Luka I live on the second floor I live upstairs from you Yes, I think you’ve seen me before If you hear something late at night Some kind of trouble, some kind of fight Just don’t ask me what it was Just don’t ask me what it was I think it’s ‘cause I’m clumsy I try not to talk too loud Maybe it’s because I’m crazy I try not to act too proud They only hit until you cry And after that you don’t ask why You just don’t argue anymore You just don’t argue anymore Yes I think I’m okay I walked into the door again If you ask that’s what I’ll say And it’s not your business anyway I guess I’d like to be alone With nothing broken, nothing thrown Just don’t ask me how I am Just don’t ask me how I am Het lied ‘My name is Luka’ stond in 1987 in veel landen bovenaan de hitparades. Luka was een jongetje in het appartementencomplex in New York waar de schrijfster en zangeres, Suzanne Vega, destijds woonde, maar Luka had net zo goed haar hoogbejaarde buurman kunnen zijn. Geschreven vanuit het perspectief van een mishandeld kind bevat het een aantal elementen die uit onderzoek naar kinderen ouderenmishandeling bekend zijn: het zoeken van de oorzaak bij zichzelf (I think it’s ‘cause I’m clumsy), de weerstand om het aan een ander te vertellen (it’s not your business anyway), het

8

isolement (I guess I’d like to be alone). Maar het lied als zodanig verraadt ook de ambivalentie van de schrijfster over hoe hier mee om te gaan, een ambivalentie die vele omstanders herkennen en waardoor het lied ook zovelen heeft aangesproken: kindermishandeling is niet een voor de hand liggend thema in de hitparade. Er is recentelijk veel aandacht in de media en in de politiek voor seksueel misbruik van kinderen. Ook lichamelijke mishandeling van ouderen staat, zij het in mindere mate, in de schijnwerper. De kwetsbaarheid van de jongste en oudste generaties komt echter in veel meer verschijnselen tot uiting dan in kindermisbruik en ouderenmishandeling alleen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen veel vaker het slachtoffer worden van fysieke en psychische verwaarlozing en mishandeling dan van seksueel misbruik. Ook blijken ouderen minder vaak slachtoffer van lichamelijke mishandeling dan van fysieke en psychische verwaarlozing, en van financieel misbruik. Wanneer we mishandeling zo definiëren dat al deze vormen daar onder worden verstaan worden opvallende parallellen zichtbaar tussen kindermishandeling en ouderenmishandeling. Zo komen een aantal risicofactoren overeen: sociaal isolement, een geschiedenis van familiaal geweld, een lagere sociaaleconomische klasse; aan de daderzijde komen daar gebrek aan empathie en stress bij. Maar de belangrijkste overeenkomst is uiteraard de intergenerationele context. Mishandeling van kinderen en ouderen komen zonder twijfel ook binnen generaties voor. Pesten, afpersen, en aftuigen van kinderen door andere kinderen valt zeker niet te verwaarlozen, maar bij kindermishandeling zijn het toch veelal minderjarigen die het slachtoffer zijn van meerderjarigen. Dat gebeurt overwegend in zowel familie- als instellingsverband. We zien hetzelfde bij ouderen: ouderen misbruiken en mishandelen ook andere ouderen, maar het zijn vooral volwassenen en jongeren die dit doen. Ook hier gebeurt dit veelal in familie- en instellingsverband. De combinatie van het generatieperspectief en de locatie in familie en instelling maakt kinderen ouderenmishandeling zo zorgwekkend. Onze jongsten en oudsten zijn nu eenmaal voor hun welzijn voor een belangrijk deel afhankelijk van dienstverlening en zorg door andere generaties. Afhankelijkheidsrelaties bergen echter vaak het gevaar van misbruik van macht en vertrouwen in zich. Gegeven deze overeenkomst is het niet verwonderlijk dat in discussies over kindermishandeling en ouderenmishandeling dezelfde of althans vergelijkbare vragen opkomen. Zo is het in beide gevallen moeilijk om de omvang van de problematiek goed in kaart te brengen: definitiekwesties en het taboe dat op deze onderwerpen rust bemoeilijken prevalentiestudies. Eerdere studies waren vaak gebaseerd op zelfrapportage, maar schattingen op basis van waarnemingen door derden leidden tot een veel hogere prevalentie. Ook internationaal vergelijkend metaonderzoek laat een vergelijkbare kloof tussen schattingen op basis van beide perspectieven zien. In een nieuwe prevalentiestudie naar kindermishandeling in 2011 worden beide perspectieven verenigd. Dat kan interessante discussie opleveren over de omvang en ernst van de problematiek.

9

Bij beide vormen van mishandeling zien we ook toenemende aandacht voor de neurobiologische aspecten, naast psychologische, pedagogische en sociologische factoren. Er wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar de neurobiologische factoren die de drempel bij daders van kinderen ouderenmishandeling verhogen of verlagen. (Men denke aan de tolerantie voor aanhoudend huilen van een baby en voor de achterdocht en vergeetachtigheid van demente bejaarden). Ook is er, met name bij kindermishandeling, aandacht voor de neurobiologische gevolgen van het slachtofferschap. Op termijn zal dit onderzoek hopelijk vertaling kunnen vinden naar preventie en interventie. Met name bij interventies doen zich opnieuw parallellen voor tussen kinderen ouderenmishandeling: hoe te laveren tussen de Scylla van (te) vroeg interveniëren op basis van gebrekkige informatie en de Charybdis van (te) laat interveniëren op basis van zekerheid. Ten aanzien van kindermishandeling werd Nederland in 1988 bijvoorbeeld opgeschrikt door de Bolderkaraffaire waarbij achteraf is komen vast te staan dat met een poppenmethode verzamelde informatie onjuist was. Nu is Nederland in de ban van de affaire op het Hofnarretje, waar signalen dat er misschien iets niet pluis was lang zijn genegeerd. Welke schade ontstaat door te vroege onterechte interventies (zowel aan het vermeende slachtoffer als aan de vermeende dader) en welke door te late terechte interventies (zowel aan de slachtoffers als aan hun naasten). Onderzoekers en praktizijns die zich met kindermishandeling bezig houden weten over het algemeen weinig van ouderenmishandeling en omgekeerd. Aan zowel kindermishandeling als ouderenmishandeling worden met enige regelmaat conferenties en bijeenkomsten gewijd, maar wel apart. De Achtste Jan Brouwer Conferentie had tot doel experts op beide terreinen bij elkaar te brengen om van elkaar te leren, en zo meerwaarde te bieden ten opzichte van al lopende activiteiten op deze gebieden. Wie mishandelt wie, waar, wanneer en vooral waarom? Wie zijn de daders en wie de slachtoffers, maar ook: wat is de rol van de omstanders? En daarop aansluitend: hoe voorkomen wij dat onze jongsten en onze oudsten worden misbruikt en mishandeld? De intergenerationele context van kinderen ouderenmishandeling sluit naadloos aan bij de thematiek van eerdere Jan Brouwerconferenties. De rode draad is daarbij steeds geweest welke problemen de demografische transitie naar een vergrijsde en ontgroende samenleving genereert. Bij de eerste vier conferenties lag de nadruk vooral op de maatschappelijke uitdagingen die voortvloeien uit een veroudering van de bevolking. Bij de drie daarop volgende conferenties werd de problematiek ruimer gesteld door de blik te richten op de veranderende betrekkingen tussen generaties. Deze achtste conferentie trok deze lijn door. Het Jan Brouwer Fonds organiseert niet alleen een jaarlijkse conferentie. De statutaire opdracht van het fonds is het stimuleren van multidisciplinair maatschappij-georiënteerd onderzoek dat inzicht geeft in concrete maatschappelijke problemen en in potentie moet bijdragen aan de oplossing ervan. Recent is in dit kader aan de Vrije Universiteit de Jan Brouwer Leerstoel ‘Voorkomen,

10

gevolgen en aanpak van kindermishandeling’ gevestigd. Dat was mede aanleiding om juist dit jaar de conferentie te wijden aan kinderen ouderenmishandeling. Per 1 maart 2012 is op deze leerstoel benoemd Dr. Lenneke Alink. Zij was een van de inleiders op de Achtste Jan Brouwer Conferentie.

11

Paul Huijts

directeur-generaal Volksgezondheid, ministerie van VWS* Kwetsbare mensen in veilige handen “Ik ben de lucht die ik adem niet waard.” De laatste zin van een gedicht van Arthur op de website www.kindermishandeling.nl bezorgt je koude rillingen. Er wonen in Nederland te veel Arthurs. Kinderen die verwaarloosd worden. Kinderen die iedere ochtend zelf maar voor hun ontbijt moeten zorgen. Kinderen die willen vertellen hoe het op school ging, maar thuis op volkomen onverschilligheid stuiten. Kinderen die iedere avond alleen de trap opgaan en niet weten hoe het is om even lekker te worden ingestopt. De plek waar zij wonen, hoort veilig en warm te zijn, maar die plek is koud en kil. Kindermishandeling gaat niet alleen over kinderen die geslagen worden, maar ook over kinderen die zich totaal niet geliefd weten, of die verwaarloosd worden. Je kunt er lang over praten welke vorm van mishandeling het ergst is. Maar als je in je jeugd niet het gevoel krijgt dat je iets waard bent, is dat verschrikkelijk voor je zelfbeeld en kun je voor de rest van je leven beschadigd raken. De aantallen zijn schrikbarend groot. Geschat wordt dat in ons land meer dan 70.000 kinderen emotioneel of fysiek verwaarloosd worden. Dat is 60 procent van alle mishandelde kinderen. Zij krijgen niet de zorg en verzorging die zij nodig hebben. Die andere 40 procent betreft bijna 50.000 kinderen die fysiek of seksueel worden mishandeld; zij leven in angst en eenzaamheid, hebben veel verdriet, schamen zich vaak. Paradox Het gaat tezamen om jaarlijks 120.000 kinderen, die meemaken dat hun omgeving helemaal niet veilig is. Dat maakt het thema zeer actueel. Kindermishandeling is van alle tijden, maar gelukkig zijn we in de situatie beland, dat wij kindermishandeling in ieder geval benoemen, bespreken en er ook meer zicht op hebben. In die zin suggereren de cijfers (je zou dit de paradox van de transparantie kunnen noemen), dat het opeens allemaal veel erger lijkt te worden. Maar mogelijk nemen we het nu pas voor het eerst echt waar, wat ons de kans geeft om er iets mee te doen. In deze Jan Brouwer Conferentie staan kwetsbare generaties centraal. Hoe gaan we met z’n allen voorkomen dat onze jongste - maar ook onze oudste - generatie wordt mishandeld? Het is een onderwerp dat staatssecretaris Marlies Veldhuijzen van Zanten zeer bezig houdt. Zij zou hier vandaag deze lezing houden, maar zij voert nu een debat in de Tweede Kamer en kan tot haar spijt niet aanwezig zijn. Ze vroeg mij, als Directeur Generaal Volksgezondheid en verantwoordelijk voor jeugdbeleid, haar te vervangen. Namens de staatssecretaris zal ik hier een toelichting geven op het beleid van het ministerie van VWS.

12

Leidmotief Voor het ministerie van VWS is geweld in afhankelijkheidsrelaties in brede zin een belangrijk thema. Er zijn ook gehandicapten (die al of niet in instellingen verblijven) en andere groepen in een afhankelijke situatie, waarin dezelfde patronen van geweld voorkomen. Het leidmotief van de staatssecretaris voor dit alles is daarom Kwetsbare mensen in veilige handen. Vijf veelzeggende woorden. Het gaat om de veiligheid die iedereen verdient, maar zeker kwetsbare mensen, die zich niet zelf kunnen onttrekken aan de situatie waarin ze geboren of gekomen zijn. Meer dan 200.000 ouderen en 119.000 kinderen zijn jaarlijks slachtoffer van geweld. Tellen we ouderen en kinderen bij elkaar op dan is dat zo ongeveer het inwonertal van de stad Utrecht dat lijdt onder mishandeling. Om stil van te worden. De aantallen mishandelde ouderen zijn resultaat van een grove schatting. Het is nog steeds moeilijk om ouderenmishandeling te signaleren. Het is vaak een blinde vlek voor mensen. Het is moeilijk omdat mensen zich niet kunnen voorstellen dat het vóórkomt in de eigen omgeving of Geschat wordt dat in ons land meer dan instelling. Zij achten andere mensen, 70.000 kinderen emotioneel of fysiek met wie zij zelf goede ervaringen verwaarloosd worden... Bijna 50.000 kinderen hebben, daar niet toe in staat. En slachtoffers zelf houden soms façades worden fysiek of seksueel mishandeld. in stand, waardoor alles in orde lijkt te zijn. Zij laten mensen in hun omgeving denken dat het goed met ze gaat. Uit schaamte, uit vrees, dat het erger wordt, vul het maar in. Degenen die best hulp zouden willen geven, valt daarom niet altijd te verwijten dat ze het niet onmiddellijk hebben doorgehad en dat zij soms pas na jaren ontdekken wat voor afschuwelijks er plaatsvindt of -vond. Ketenaanpak Het ministerie van VWS zet alles op alles om alle vormen van mishandeling aan te pakken. Wij zitten niet zelf in de frontlinie. Maar wij werken aan randvoorwaarden waardoor de mensen in de frontlinie hun werk goed kunnen doen. Geweld in afhankelijkheidsrelaties laat veel gemeenschappelijke elementen zien. Daarom kiezen wij voor een ketenaanpak. Wij willen geweld voorkómen. Wij willen geweld beter signaleren. Wij willen zorgen dat geweld stopt. Wij willen zorgen voor opvang en hulp. En wij willen proberen de schade te beperken. Interdisciplinair samenwerken Onder het woordje ‘wij’ vallen veel instanties in de samenleving, die nog niet altijd voldoende op elkaar zijn ingespeeld. Politie, openbaar ministerie, reclassering, jeugdzorg, onderwijs, huisarts, vrouwenopvang, maatschappelijk werk en andere hulporganisaties. Een breed palet van partijen die zo goed mogelijk met elkaar moeten kunnen samenwerken. Het interdisciplinaire samenwerken is ook buitengewoon nodig op het moment dat er al hulp verleend wordt. Er moet op allerlei aspecten tegelijkertijd actie worden ondernomen. Wat is er structureel mis? Moet er hulp in het gezin komen?

13

Moet er gestraft worden? Wat is de context? Een slechte woning, schulden of somatische problemen? Om verschil te maken moeten de betrokken partijen de handen ineen slaan. Dat het vaak niet lukt ligt bijna nooit aan een gebrek aan interesse of betrokkenheid bij het drama in de professionele groep. Het is eerder het niet van elkaar weten, elkaar te laat informeren, te laat het stokje doorgeven en daarmee net tekort schieten. Het kan zijn dat wij met elkaar structuren hebben gemaakt, waarin het individuele professionals niet goed lukt om de hulp te bieden die nodig is. Wij kijken nu in ons land naar de VS, naar voorbeelden van een interdisciplinaire aanpak die wel werkt. Vanuit het departement identificeren wij initiatieven, volgen die, halen er leerpunten uit en geven die door aan andere betrokkenen in het land. Decentralisatie De gemeente is de onmisbare schakel. Heel veel uitvoering, bijvoorbeeld in de jeugdzorg, wordt al op gemeentelijk niveau aangestuurd. Een van de belangrijkste redenen om de keten van jeugdzorg te decentraliseren is om maatwerk mogelijk te maken. Wij moeten af van de zware geprotocolleerde systemen voor heel Nederland. Wij moeten op gemeentelijk niveau ruimte bieden aan de specifieke aanpak en aan de verbindingen die passen bij de enorme diversiteit van mensen, gezinnen en stadsomgevingen. Jeugdzorg wordt effectiever wanneer er gemakkelijker verbindingen gelegd kunnen worden met de schuldhulpverlening, de woningbouwvereniging of de lokale huisarts. Het is de overtuiging van het kabinet dat decentralisatie, meer ruimte voor de gemeente, afzien van al te strakke protocollering, bijdragen aan een omgeving waarin professionals verstandige keuzes kunnen maken. Degenen om wie het gaat, kwetsbare mensen, kunnen daardoor veel effectiever geholpen worden. In 35 centrumgemeenten, aangewezen in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, is ervaring opgedaan. Deze gemeenten hebben zich in de Wij moeten af van de zware geprotocolleerde afgelopen jaren ook opgeworpen systemen voor heel Nederland en op voor vrouwenopvang en hebben gemeentelijk niveau ruimte bieden aan de samenwerkingsafspraken gemaakt specifieke aanpak en aan de verbindingen die over de omgang met het probleem kindermishandeling. Zij hebben passen bij de enorme diversiteit van mensen, steunpunten huiselijk geweld opgericht, gezinnen en stadsomgevingen. van waaruit ook kleinere gemeenten in de omgeving bediend kunnen worden. Wij blijven deze rol ondersteunen en verder uitbouwen. De gemeenten krijgen zo de instrumenten in handen waarmee zij hun verantwoordelijkheid waar kunnen maken voor de hele keten van voorkomen tot nazorg. Attitude Het gaat nooit alleen maar om structuren, maar het gaat ook over attitude, of hoe men ermee omgaat. De huisarts die een alcoholprobleem waarneemt bij de patiënt, terwijl hij weet dat zich daarachter een kwetsbaar gezin bevindt, en zich ondanks alle

14

tijdsdruk afvraagt hoe het met de kinderen gaat. De agent die het verband ziet met eerdere meldingen van overlast en geweld en verbindingen kan leggen met anderen in de gemeente die eens langs kunnen gaan en poolshoogte nemen. Het Meldpunt voor Kindermishandeling dat netjes terugkoppelt naar degene die een geval van mishandeling heeft aangemeld. Dit om te voorkomen dat mensen het gevoel krijgen dat melden geen zin heeft. Follow-up is belangrijk voor blijvende betrokkenheid. Mensen willen weten wat er gebeurt met hun melding. Integrale aanpak op rijksniveau Ook op het niveau van de ministeries gaat het om samenwerking. Het is erg gemakkelijk om de gemeenten aan te zetten tot een integrale aanpak en dat op rijksniveau vervolgens na te laten. Verwijten daarover zijn altijd terecht. Het kabinet is er heel erg mee bezig om juist dit goed te doen. Vanuit de grote tradities vanuit verschillende departementen, Volksgezondheid of Justitie, komen de kolommen niet van nature bij elkaar. Maar dat moet natuurlijk wel. Daarom doorbreekt het Actieplan Kinderen Veilig van dit kabinet het patroon. Het actieplan is tot stand gekomen in een nauwe samenwerking van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten en de bewindspersonen van Veiligheid en Justitie. Ook op dat niveau moet de ketenaanpak van preventie, repressie, nazorg en alle andere belangrijke aspecten tot uitdrukking komen. Voor het actieplan tegen geweld in afhankelijkheidsrelaties wordt in ieder geval dit jaar 22 miljoen uitgetrokken, wat oploopt naar 34 miljoen in volgende jaren. Landelijke inzet en activiteiten zullen vanuit dit plan gefinancierd worden. In het Actieplan Kinderen Veilig (u zult steeds diezelfde woordkeuze tegenkomen) ziet u een paar accenten. Kinderen veilig In de eerste plaats moet het aantal kinderen dat slachtoffer wordt van kindermishandeling omlaag. Kinderen moeten kunnen rekenen op onze aandacht en onze hulp als er problemen zijn. Dat geldt niet alleen voor de kinderen, maar ook voor hun ouders. Daarom zetten we in op preventie en opvoedondersteuning. De ouders moeten waar ze in de problemen dreigen te komen zoveel mogelijk tools en hulp aangereikt krijgen. Als we de wanhoop en de onmacht die er soms achter zit kunnen wegnemen, dan hoeft het in veel gevallen niet tot verwaarlozing of geweld te komen. Een tweede accent ligt op de multidisciplinaire aanpak. We willen dat de aanpak werkt voor de Nederlandse situatie, zodat we op meer plekken onze krachten kunnen bundelen. Het derde accent ligt op specifieke maatregelen om fysieke mishandeling en seksueel misbruik daadkrachtig te bestrijden. Dat vraagt heel veel aandacht. Wij moeten onze lessen trekken uit wat de commissie-Deetman naar voren heeft gebracht over seksueel misbruik in de roomskatholieke kerk. Later in het jaar volgt het rapport van de commissie-Samson over seksueel misbruik in jeugdinstellingen. Louise Gunning zal hierna ingaan op wat wij kunnen leren van vreselijke voorbeelden in de kinderopvang. Telkens weer is het onze plicht om uit al die leerervaringen de rode draad te vinden. Wat zijn de factoren die mishandeling in de hand werken, hoe kunnen wij die veranderen en wie is daarvoor nodig? Het kabinet is er zeer op gebrand om dat te doen.

15

In veilige handen Voor de ouderen is er het Actieplan Ouderen in Veilige Handen. Ook hier dezelfde terminologie, die de kern raakt. Een deel van het eerder genoemde budget is voor dit actieplan beschikbaar. Een van de dingen die we al gedaan hebben, is een mogelijkheid creëren bij de Inspectie van de Gezondheidszorg klachten te uiten en meldingen te doen over mishandeling in instellingen waar ouderen verblijven. We zien daar overigens dezelfde paradox: een toename van het aantal meldingen. Het is vreselijk dat ze er zijn, maar het is goed dat ze gemeld worden. Positief is dat instellingen meldingen buitengewoon serieus oppakken en daar ook follow-up aan willen geven. Zij gaan op zoek naar de bepalende factoren. Voor hen is het net zo goed schokkend. Zij moeten het taboe doorbreken dat mishandeling ook bij hen voorkomt en leren omgaan met de onmacht of de kwaadaardigheid, of wat het ook moge zijn, dat leidt tot situaties van mishandeling. Brede campagne Wij gaan het thema van de mishandeling van kwetsbare groepen breed communicatief oppakken. Er zal een campagne komen die het onderwerp benoemt, er aandacht voor vraagt en tracht mensen aanwijzingen te geven over hoe je kunt handelen wanneer je het meemaakt in je omgeving. Wij maken één brede campagne gericht op signaleren en handelen bij geweld in huiselijke kring, zoals partnergeweld, ouderenmishandeling en kindermishandeling. Deze publiekscampagne start in de loop van dit jaar en loopt tot en met 2014. Tenslotte het wetsvoorstel Verplichte Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. Dit wetsvoorstel wil boven water krijgen wat te lang onder water is gebleven. Zodat ook professionals gaan melden wat ze zien, ook al is dat soms ongemakkelijk of worden ze overvallen door ongeloof of schaamte. Het melden van de situatie en het uitspreken van zorgen over wat je aantreft is in ieder geval het begin van Wij kiezen voor een ketenaanpak. een oplossing. Wij zullen ook de Steunpunten Geweld voorkómen, beter signaleren, Huiselijk Geweld en de Advies- en Meldpunten interveniëren en door opvang en Kindermishandeling samenvoegen tot één loket, met één landelijk telefoonnummer. hulp de schade beperken. Zodat mensen niet meer hoeven na te denken over waar ze terecht kunnen. Wij moeten het voor iedereen zo helder en laagdrempelig mogelijk maken een signaal af te geven aan de instanties of een advies te vragen. Het is overigens niet altijd nodig dat er meteen professionals uitrukken. Vaak kunnen mensen zelf de eerste stap zetten om escalatie te voorkomen. Dwars door de kolommen van VWS en Justitie heen, geven we zo vorm aan deze kabinetsprioriteit, waarbij we in de breedte van het onderwerp proberen de randvoorwaarden te stellen waarmee geweld in afhankelijkheidsrelaties in Nederland wordt teruggedrongen.

16

* Paul Huijts verzorgde deze inleiding van staatssecretaris Velthuijzen van Zanten, die vanwege parlementaire verplichtingen zelf verhinderd was. Discussie Op de vraag van Paul Schnabel of we nu niet het ministerie voor Jeugd en Gezin missen, dat een concentratiepunt op dat gebied was, antwoordt Paul Huijts dat het mooie van de ervaring met het ministerie voor Jeugd en Gezin was dat het een wake-up-call heeft gegeven. “Namelijk het belang van het combineren van al die verschillende facetten die te maken hebben met jeugd en opvoeding. Iedereen erkende dat belang, maar dat wil niet zeggen dat het dan ook in de bureaucratische Voor het Actieplan tegen geweld in en politieke verhoudingen altijd mooi afhankelijkheidsrelaties wordt dit jaar 22 op elkaar aansluit. Er is reden voor miljoen uitgetrokken, wat oploopt naar 34 optimisme. In de dagelijkse praktijk miljoen in volgende jaren. Daaronder de hebben we dat combineren sindsdien overeind gehouden. Een heel simpel actieplannen Kinderen Veilig en Ouderen in voorbeeld is dat nog steeds iedere veilige handen. dinsdag stafmedewerkers van alle departementen bijeen komen, die iets te maken hebben met jeugd. Niet in een hiërarchische verhouding maar vrijwillig, omdat ze ervaren hebben dat effectief beleid niet mogelijk is zonder de hele keten in acht te nemen. Het was een wake-up-call die doorwerkt, ook in de houding van de huidige bewindspersonen. De rest is een zaak van organisatie, daar kan je eeuwig over praten, maar het gaat erom wat ermee bereikt kan worden.” Paul Schnabel zegt dat decentralisatie op lokaal niveau vooral concentratie betekent. Het klopt dat rond de jeugdzorg professionals hebben toegegeven dat ze verrast of zelfs beschaamd waren, dat zij elkaar inderdaad nog nooit ontmoet hadden op lokaal niveau. Dat kun je op dat niveau aanpakken. Maar er is ook zoiets als ’systeemverantwoordelijkheid’. Hoe houdt de staatssecretaris straks in de gaten dat in de gedecentraliseerde jeugdzorg gebeurt wat de bedoeling is. Wat gaat ze op dat punt doen? Paul Huijts antwoordt dat de filosofie achter de Wet Maatschappelijke Ondersteuning is dat wanneer je iets op een ander bestuursniveau legt, de verantwoording daar ook plaatsvindt. De dagelijkse praktijk in een gemeente rondom de Wmo en straks de jeugdzorg, is ter beoordeling aan de gemeenteraad. Vinden de mensen het daar goed genoeg, dan is het niet aan het Rijk om dat in twijfel te trekken. Ter vergelijking: sinds jaar en dag is het departement niet op instellingsniveau betrokken bij beslissingen van een ziekenhuis. Dat wil niet zeggen dat het Rijk niet op het systeemniveau blijft kijken naar ontwikkelingen en trends en er voeling mee houdt of iedereen in staat is om zijn rol goed te vervullen. Decentraliseren doet altijd een beetje pijn. Degenen die erover gingen moeten even op hun handen gaan zitten. Dat geldt ambtelijk, dat geldt ook in

17

de Kamer. Je moet vertrouwen kunnen geven aan de partij, van wie je gezegd hebt dat die het beter kan. En laten we eerlijk zijn: als we terugkijken naar de decentralisatie zijn we gauw geneigd om een ideaalbeeld te gaan vergelijken met de risico’s van de toekomst. Maar wat we moeten vergelijken is de huidige praktijk waar iedereen al tien jaar van zegt dat deze ondanks alle inspanningen niet goed genoeg is, met wat je denkt te bereiken in de toekomst. Ik ben daarover heel optimistisch.” Laurien Koster, voorzitter van de Commissie Gelijke Behandeling, vraagt hoe een eventuele twijfelachtige uitspraak van de gemeenteraad rond de kwaliteit te rijmen valt met de verantwoordelijkheid van de staat voor het individuele recht van mensen om, zeg maar, niet mishandeld te worden, hun menselijke waardigheid. Vanuit internationale verdragen zal de staat daar op aangesproken blijven worden. Paul Huijts beaamt dat en zegt dat de staat, noch de rijksoverheid daarvoor wil weglopen. “Toch kennen we meer situaties van een decentrale dagelijkse praktijk, waarover een land zich moet kunnen verantwoorden. Natuurlijk blijft de rijksoverheid vanuit die verantwoordelijkheid kijken naar zaken. Ook hoe op een aantal domeinen de rijksoverheid toezicht kan houden, bijvoorbeeld in het justitiële domein, waar kinderen soms onvrijwillig uitgeplaatst worden op aangeven van de rechter. Dan is er geen sprake meer van een gemeentelijke beleidsvrijheid en neemt de staat een zware verantwoordelijkheid op zich. Bij de Wmo kan men nog zeggen als ouder: het staat me niet aan wat u me aanbiedt, ik ga wat anders doen. Maar naarmate de rijksoverheid een grotere verantwoordelijkheid op zich neemt, is er ook meer verantwoordelijkheid voor het toezicht en de kwaliteit. Daarover is ook geen misverstand met de gemeenten. Aan de andere kant van het spectrum zit een maatwerk oplossing, vanuit de overtuiging dat er ruimte moet zijn voor de betrokken professionals om de beste resultaten te halen. Laten we wel op enige afstand (als samenleving of als rijksoverheid) kijken of het resultaat voor de samenleving daarmee ook beter is geworden, zoals we verwachtten. Dat zijn de vragen voor de toekomst.” Op de vraag van Laurien Koster hoe dan de monitoring ingericht gaat worden, zegt Paul Huijts dat dit een van de onderwerpen is die aan de orde zullen komen. “We zullen kritisch gevolgd worden door de mensen en door de Kamer, maar je moet geen vorm van monitoring kiezen die ertoe leidt dat het Rijk de gemeenten permanent op de vingers blijft kijken. Zonder ruimte te geven wordt elke beweging op voorhand al gesmoord.” Tineke van de Klinkenberg (ILC Zorg voor Later en Raad van Toezicht van de Eigen Kracht Centrale) is benieuwd hoe mishandeling en verwaarlozing worden gedefinieerd door het ministerie. Waar trekt het ministerie de grenzen van die begrippen? Wat wordt er meegeteld als vastegesteld wordt dat 70.000 kinderen worden verwaarloosd, en 50.000 mishandeld? Paul Huijts excuseert zich dat hij niet ter plekke de definitie kan reproduceren, maar

18

in zijn algemeenheid verschuiven definities in de loop van de tijd, daarom heeft VWS vanuit de medische kant van het departement in de eerste plaats aan de betrokken beroepsgroepen gevraagd om hierover uitsluitsel te geven, eventueel daarin geholpen door het Sociaal en Cultureel Planbureau. “Dit om niet als departement te proberen voor te schrijven waar de grens ligt van kindermishandeling. De sector kan aangeven waar je wel of niet moet ingrijpen. Wij willen mishandeling niet definiëren in vormen die iedere dag in de samenleving wel eens een keer voorkomen. Of kiezen voor de Wij streven naar een brede Zweedse aanpak, waarin je opgepakt publiekscampagne.... een voorstel tot een Wet kan worden als je een keer je hand hebt opgeheven. Als je een goede opvoeding Verplichte Meldcode Huiselijk Geweld en of een goed samenleven zou willen Kindermishandeling...... en samenvoeging tot definiëren, heb je met verschillen in één loket van Steunpunten Huiselijk Geweld en appreciatie te maken. Waar de een de Advies en Meldpunten Kindermishandeling vindt dat het onverantwoord is dat het samenvoegen tot één loket, met één landelijk kind een paar uurtjes overbrugt aan het telefoonnummer. eind van de middag zonder toezicht, zegt de ander dat dit heel goed is voor het volwassen worden. Natuurlijk zijn we snel klaar met de extreme voorbeelden, maar over de grenzen moet gepraat worden. Reik ons alstublieft met elkaar ook aan wat u operationeel en acceptabel zou vinden.” Hans Besseling (lid KHMW) beschrijft een ontwikkeling van min of meer homogene gemeenschappen van vroeger (waarin een draai om de oren bepaald niet als mishandeling werd gezien), naar de uiteengevallen gemeenschappen waarin zelfcorrectie wellicht wat verloren is geraakt. Anderzijds zijn er nieuwe, min of meer homogene gemeenschappen in onze samenleving terecht gekomen, afkomstig uit andere culturen met heel andere normen. Het zal heel moeilijk zijn om met algemene aanpakken alles op te lossen. Enerzijds moeten wij vooral oppassen dat we het probleem van de draai om de oren niet overdrijven en anderzijds moeten bepaalde nieuwe gemeenschappen onze algemene normen toch wat meer overnemen.” Paul Schnabel: “Met andere woorden: wat doen we met de Turkse tik en de Marokkaanse mep? Vinden wij dat deel van de cultuur of moet dat toch maar niet meer? Verschillen in de samenleving kunnen ook verschillen zijn in wat men in bepaalde kringen aanvaardbaar vindt. En dat is best een probleem in het dagelijks handelen van hulpverleners.” Paul Huijts bevestigt dat het een stuk ingewikkelder geworden is voor de hulpverlener. “Men kan waarnemen dat mensen uit een cultuur komen waarin strenger omgegaan wordt met de kinderen dan bij ons de gewoonte is, terwijl tegelijkertijd in sommige gezinnen uit diezelfde cultuur reeds gezinnen uit elkaar gevallen zijn en voorbij het punt waarop nog corrigerend kan worden opgetreden. Ik heb niet de wijsheid in pacht om

19

daar een goed antwoord op te geven, maar we hebben wel geleerd dat strakke protocollen iemand in de frontlinie (agent, medicus of jeugdhulpverlener) niet helpen. Juist de enorme complexiteit vraagt erom dat we ruimte moeten bieden aan de professionals om passend te reageren. Operationeel kunt u niets met dit antwoord, maar ik geloof wel dat we die kant op moeten en niet moeten proberen de complexiteit van de samenleving in rijksregels te vatten. Er moet handelingsvrijheid zijn voor mensen. Laten we de mensen in het veld vertrouwen en credits geven geven voor het moeilijke werk dat zij moeten doen. Dat betekent dat zij ook fouten moeten kunnen maken. Zij staan iedere dag voor die inschatting. Soms zeggen we in de samenleving te snel dat de jeugdzorg de gezinnen kapot maakt, en een andere keer zeggen we te snel dat de jeugdzorg te lang heeft gewacht met ingrijpen en dan heb je jaren onderzoek aan je broek. Natuurlijk moet je echte fouten corrigeren, maar je moet er begrip voor hebben dat mensen die dat hele moeilijke werk namens ons doen niet altijd de meest perfecte beslissing nemen.” Rudi Westendorp, hoogleraar ouderengeneeskunde en directeur van de Leyden Academy on Vitality and Ageing, dankt Paul Huijts voor het welafgewogen betoog, met name op het punt van preventie. “Het is opmerkelijk dat u in uw betoog niet of vrijwel niet het woord toezicht hebt laten vallen, laat staan straffen. Als je de kranten leest en bepaalde publieke sentimenten hoort dan krijg je wel eens het idee dat meer toezicht wordt verlangd en zwaardere straffen. Hoe reageert de overheid op dat dualisme?” Paul Huijts antwoordt dat zijn verhaal wellicht een vertekende indruk kan geven, omdat hij nu eenmaal spreekt vanuit VWS en dus vooral is ingegaan op het domein waaraan VWS uitvoering geeft. “Maar dat maakt niet minder waar, dat dit kabinet de twee kanten van de medaille steeds pakt. Op een aantal punten neemt het kabinet aan de kant van opsporing en bestraffing scherpere maatregelen dan vroeger. Ook aan de kant van de minister van veiligheid en justitie is er het besef dat aan het begin van de keten condities Laten we de mensen in het veld verbeterd moeten worden, omdat repressie vertrouwen geven en credits voor het alleen maatschappelijke ontwikkelingen niet moeilijke wat zij moeten doen. Dat kan keren, zo goed als het omgekeerde ook niet waar is. Dus de vertekening zit in de afkomst betekent dat zij ook fouten moeten van de spreker, maar niet in het totale verhaal kunnen maken. wat het kabinet te vertellen heeft.” Rudi Westendorp antwoordt dat het mogelijk is dat het repressieve beleid nadelig uitpakt, maar transparantie is misschien wel het belangrijkste middel om de problematiek, de aantallen en omvang naar boven te krijgen, en deze bespreekbaar en oplosbaar te maken. De nevenwerking van het repressieve beleid zou misschien toch groter kunnen zijn dan wat je probeert te bereiken. Paul Huijts zegt dat het gemakkelijk is om het dilemma te formuleren, maar het antwoord is moeilijk. Bij de doorontwikkeling van de jeugdzorg, de jeugdhulpverlening

20

op gemeentelijk niveau, de centra voor jeugd en gezin in relatie tot de bureaus jeugdzorg worstelen de mensen daar heel erg mee. Als het Bureau Jeugdzorg een repressieve maatregel neemt, zoals een uithuisplaatsing, dan kan het schrikbeeld van je kind te verliezen, andere mensen in de gevarenzone er toe brengen geen hulp te vragen in een stadium dat dat nog zin heeft. En dat is een balans. Als je aan de ene kant te hard duwt kun je het wankele evenwicht verstoren, maar ook waar is dat alleen maar aan preventie doen minder zin heeft, als je niet af en toe heel duidelijk laat merken dat er absolute grenzen zijn die de samenleving niet accepteert.

21

Louise J. Gunning-Schepers,

voorzitter Gezondheidsraad en universiteitshoogleraar Gezondheid en Maatschappij UvA Het heft in eigen hand. Maatschappelijke ondersteuning van eigen verantwoordelijkheid

H

et vermogen om eigen verantwoordelijkheid vorm te geven is de kern van dit betoog. Maatschappelijke ondersteuning kan daarvoor heel erg nodig zijn. In dit kabinet en in deze periode komt dat heel nadrukkelijk naar voren. Het gaat om de eigen verantwoordelijkheid van individuen en van instellingen, van ouders en van medewerkers van instituties. In 1978 woonden wij met twee kleine kinderen in Tackley, een klein dorpje ten noorden van Oxford in Engeland. Mijn man was bezig met zijn promotieonderzoek en we hadden een zeer beperkt huishoudbudget. Dat was niet erg, want in die tijd was Engeland nog arm vergeleken met Nederland, dus iedereen in het dorp had weinig te besteden. Er was dan ook een uitgebreide ruileconomie en dat betekende ook heel veel sociale contacten door alle lagen van de bevolking heen. In die tijd werd ook de melk nog elke ochtend heel vroeg bij je keukendeur gezet. De melkboer reed in een klein busje met open zijkant. Op een dag zag ik de jonge melkboer weer rijden met zijn driejarig zoontje naast zich op het bankje, zonder autostoeltje, zonder riem en zonder deur. Ik merkte tegen een andere moeder op dat ik dat volstrekt onverantwoord vond. Waarop die moeder zei: “Maar het alternatief is nog veel erger. Zolang hij het kind mee heeft op zijn ronde eindigt hij niet in de kroeg en wordt het kind bij thuiskomst niet geslagen”. Deze confrontatie met de werkelijkheid van kindermishandeling is mij altijd bijgebleven. Die zakelijke afweging vooral, die schokte mij het meest. Realiteit Kindermishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik zijn een realiteit. Een samenleving kan proberen het probleem zo klein mogelijk te houden door effectieve preventie en door de kinderen die het overkomt zo goed mogelijk te behandelen. Jonge kinderen zijn onze toekomst en verdienen de best mogelijke start in het leven. Juist jonge kinderen zijn kwetsbaar, omdat ze in hun eerste vier jaar zo’n cruciale ontwikkeling doormaken. In het huidige tijdgewricht staat eigen verantwoordelijkheid hoog in het vaandel, ook voor ouders. Maar van de ouders die een kind naar het kinderdagverblijf brengen, is ruim de helft voor de eerste keer ouder. Zij vinden het soms moeilijk om te weten wat normaal is en wat eigenlijk niet kan. Dus soms moeten we als samenleving een handje helpen.

22

Traditioneel heeft de jeugdgezondheidszorg een belangrijke rol gespeeld in de ondersteuning van ouders, maar de samenleving is veranderd. Ouders werken steeds vaker allebei, waardoor de kinderopvang een essentiële voorziening is geworden. Voor ouders, maar ook voor kleine kinderen. De kwaliteit van de kinderopvang is daarmee een belangrijke determinant van de ontwikkeling van jonge kinderen. Helaas weten we, bijvoorbeeld uit de recente zedenzaak in Amsterdam, dat de kinderopvang niet altijd zo veilig is als we zouden willen. Heft in eigen hand Een andere belangrijke ontwikkeling van de afgelopen jaren is de steeds betere herkenning en vroege opsporing van slachtoffertjes van kindermishandeling. Dat is goed nieuws. Op het punt van de behandeling valt echter nog veel winst te halen. De Gezondheidsraad heeft recent moeten constateren dat de behandeling nog erg versnipperd is en weinig evidence based. In veel gevallen is het wenselijk dat betrokken partijen (zoals ouders en de kinderopvangsector) het heft in eigen hand nemen. Om het beoogde effect te bereiken, is soms echter actieve ondersteuning vanuit de maatschappij nodig. Dat wil ik graag illustreren aan de hand van het rapport van de Onderzoekscommissie Zedenzaak Amsterdam en het advies van de Gezondheidsraad over kindermishandeling. Onderzoekcommissie Zedenzaak Amsterdam Op 7 december 2010 werd Amsterdam opgeschrikt door een zedenzaak waarbij mogelijk tientallen heel jonge kinderen ernstig seksueel misbruikt zouden zijn door een medewerker van het kinderdagverblijf. Dat was zowel in het kinderdagverblijf gebeurd Kindermishandeling, verwaarlozing en als in de thuissituatie. De rechtszaak tegen seksueel misbruik zijn een realiteit. Het betrokkenen is nog niet afgerond. Maar de probleem kan zo klein mogelijk worden grote aantallen kinderen, de jonge leeftijd van gehouden door effectieve preventie en de kinderen en de ernst en de duur van het seksueel misbruik, hebben iedereen die er mee optimale behandeling van de kinderen te maken kreeg geschokt. De burgemeester die het overkomt. van Amsterdam heeft dan ook snel nadat de zaak aan het licht kwam een onafhankelijke Onderzoekscommissie Zedenzaak Amsterdam (OZA) ingesteld, met als opdracht antwoord te geven op de vraag: Hoe heeft het kunnen gebeuren en wat kunnen we daarvan leren? De commissie realiseerde zich dat het bestaan van pedofilie een gegeven is en dat kindermisbruik veel vaker thuis plaatsvindt met bekenden van de familie dan in een kinderdagverblijf. Toch zouden ouders ervan op aan moeten kunnen dat hun kind op een kinderdagverblijf maximaal tegen mishandeling en misbruik beschermd wordt. Ouders zijn zelf eerstverantwoordelijk voor de veiligheid in de thuissituatie, ook wanneer ze een oppas binnen halen. Het is de commissie duidelijk geworden dat ouders wel erg goedgelovig kunnen zijn en soms zonder screening een oppas uitkiezen op het

23

internet. In het geval van de zedenzaak was vooral schokkend dat het ging om een medewerker van het kinderdagverblijf. Iemand die de ouders en het kind goed kenden, die ze vertrouwden en die van dat vertrouwen misbruik heeft gemaakt. Startpunt voor de commissie was de constatering dat de sector in eerste instantie zelf verantwoordelijk is voor het creëren van omstandigheden waarin kinderen zich fysiek en emotioneel veilig kunnen ontwikkelen. De samenleving ondersteunt de sector door er enerzijds een systeem van inspectie en handhaving naast te zetten en aan de andere kant een systeem van klachten en aangiften. Maar het geheel steunt op de wijze waarop wij in de samenleving de randvoorwaarden voor de sector in weten regelgeving en de financiering hebben vastgelegd.

Figuur 1 Model Onderzoek Zedenzaak Amsterdam De kinderopvang is in Nederland, vergeleken met de ons omringende landen, relatief laat tot ontwikkeling gekomen. Na de oorlog hebben we in ons land een tijd gehad waarin we het als een verworvenheid van onze welvaart beschouwden dat moeders thuis konden blijven bij hun opgroeiende kinderen. Vrijwel alle moeders kozen hier dan ook voor. Een paar ochtenden naar de peuterspeelzaal was meestal het maximum aan opvang dat kleine kinderen meemaakten. Daar tegenover staat overigens dat Nederland kinderen al met vier jaar naar de kleuterschool stuurde. Het verschil aan eisen die we stellen aan (kleuter)onderwijs en kinderopvang blijft verbazingwekkend. Waar de eisen aan de school, de bijbehorende onderwijsinspectie en opleiding van leraren zeer geprofessionaliseerd zijn, hebben we de kwaliteitseisen voor de kinderopvang heel summier in de wet beschreven en hebben we ouders en sector veel vrijheid gegeven om dat samen in te vullen.

24

Ruim geformuleerde regels Het resultaat is een sector die op private en vaak commerciële grondslag gestoeld is, waarin de regels zo ruim geformuleerd zijn dat de individuele eigenaar of directeur van een kinderdagverblijf daar een geheel eigen interpretatie aan kan geven. Velen doen dat goed en consciëntieus. Ouders hebben daar echter mede door de schaarste niet altijd van op aangekund, of op kunnen aandringen. Vaak moesten ze blij zijn met een plek, ook als die niet helemaal voldeed aan de wensen of achteraf gezien zelfs aan de veiligheidseisen. De commissie vielen bij het Hofnarretje (zo genoemd Het verschil aan eisen die omdat het ooit ontstond in een achterkamer achter we stellen aan (kleuter) de tabakswinkel) een aantal punten op. Zo was er onderwijs en kinderopvang blijft geen screening van personeel en hadden volwassenen verbazingwekkend. veel tijd en gelegenheid om met kinderen alleen

te zijn. Ook bestond er onvoldoende structuur en deskundigheid om de signalen die duidden op vermoedelijk misbruik om te zetten in actie en maatregelen. Uitzonderlijk was deze situatie echter niet: het Hofnarretje hoorde in de Amsterdamse regio tot de middenmoot. In absolute termen kan een waardeoordeel echter niet anders luiden dan zwak. Dat betekent dat het misbruik zoals het in dit kinderdagverblijf naar alle waarschijnlijkheid heeft plaatsgevonden ook elders had kunnen gebeuren. Tegelijk betekent het dat de drempels die op te werpen zijn tegen dergelijk misbruik zullen leiden tot een enorme kwaliteitsslag voor de sector en ook andere risico’s voor kinderen zullen verkleinen. Het rapport doet dan ook een groot aantal aanbevelingen. Daarmee beoogde de commissie de trieste aanleiding van deze zedenzaak te gebruiken voor een versnelde professionaliseringsslag van de kinderopvang. Keuzevraagstuk De interessante vraag die hierbij natuurlijk opkomt, is of je die professionalisering helemaal aan de sector moet overlaten of dat je daar maatschappelijke ondersteuning aan zou moeten geven. De commissie kiest in haar rapport voor het laatste. Dit vanwege het maatschappelijk belang van een goede ontwikkeling van kleine kinderen voor onze eigen toekomst en vanwege het belang voor onze economie van de blijvende participatie van vrouwen op de arbeidsmarkt. Ten tijde van het onderzoek ging er drie miljard euro aan overheidsgeld naar de kinderopvang. Des te belangrijker dus dat dit geld ook goed besteed wordt. Behandeling gevolgen kindermishandeling In de zomer van 2011 heeft de Gezondheidsraad een advies gepubliceerd over de behandeling van de gevolgen van kindermishandeling. Dit onderwerp is een logisch vervolg op de toegenomen aandacht voor de herkenning, opsporing en signalering van kindermishandeling. Daardoor komt immers het vervolgtraject steeds prangender in beeld. Kindermishandeling heeft altijd bestaan, alleen hebben we het niet altijd zo benoemd. Het is nog maar relatief recent dat kinderen niet meer gezien worden als het

25

eigendom van ouders. Minder dan honderdvijftig jaar geleden kwam er wetgeving die kinderen beschermde tegen kinderarbeid, werd de leerplicht ingevoerd en werd opvoeden benoemd als een plicht van ouders. Pas in 1956 werd de Raad voor de Kinderbescherming opgericht. Zes jaar later, in 1962, verscheen het eerste wetenschappelijke artikel in de JAMA over het klinisch beeld van een mishandeld kind (Battered Child syndrome). De ontwikkeling heeft zich de laatste jaren voortgezet, maar de gevallen van ernstige kindermishandeling die de voorpagina’s van de kranten haalden, hebben wellicht ten onrechte de indruk gewekt dat het een nieuw verschijnsel was. Definitie De definitie van kindermishandeling is in de loop der jaren wel uitgebreid. Hij is verbreed om niet alleen fysieke mishandeling, maar ook psychische mishandeling, seksueel misbruik en verwaarlozing eronder te vatten. Ook zijn de normen over wat wij acceptabel vinden verschoven. Een oorvijg en een tik met een liniaal op de vingers waren nog niet zo lang geleden algemeen geaccepteerd, maar zijn dat nu niet meer. Bovendien weten we tegenwoordig op basis van onderzoek het belang van de vroege ontwikkeling van kinderen beter op waarde te schatten. Daarmee is het voorkomen, opsporen en signaleren van kindermishandeling belangrijk geworden. We schatten intussen dat jaarlijks een kleine 100.000 kinderen slachtoffer zijn. Over een heel leven is zo’n 10 tot 20 procent ooit slachtoffer geweest. Jaarlijks zijn er in Nederland gemiddeld zo’n 50 tot 80 sterfgevallen ten gevolge van kindermishandeling. Unicef noemt als belangrijkste risicofactoren (cumulatief): alcohol en drugs, huiselijk geweld, armoede en stress en geweld in de maatschappij. We weten intussen ook wel iets over de gevolgen van kindermishandeling. Er zijn zowel fysieke als psychische effecten. De mate van resilience of veerkracht van kinderen kan de lange termijneffecten sterk beïnvloeden. Voorwaarden voor een geslaagde behandeling zijn dat het kind zich intussen veilig voelt, dat de ouders de behandeling steunen en dat de aanpak integraal en multidisciplinair is. Er is echter heel weinig evaluatieonderzoek dat aantoont welke behandeling bij welk kind de meeste kans van slagen heeft. De commissie kiest in haar rapport voor maatschappelijke ondersteuning. Dit vanwege het belang van een goede ontwikkeling van kleine kinderen voor onze eigen toekomst en vanwege het belang voor onze economie van de blijvende participatie van vrouwen op de arbeidsmarkt.

Academisering vakgebied Er is dus weinig onderzoek, terwijl we het een belangrijk probleem vinden. Onderzoek is ook moeilijk. Het gaat om een extreem kwetsbare groep, met complexe problematiek, zodat het niet gemakkelijk is om homogene groepen samen te stellen. Bovendien is voor onderzoek met kinderen toestemming van de ouders nodig (met een ingewikkeld ethisch juridisch kader). En tot slot: het is een beladen onderwerp.

26

Tegelijk is duidelijk dat goed evaluatieonderzoek nodig is, willen we daadwerkelijk slachtoffertjes beter kunnen behandelen. Dat vraagt academisering van het vakgebied. Bij vakgebieden die door hun complexiteit niet gemakkelijk gebruik hebben kunnen maken van de ontwikkelingen in klinisch onderzoek in Nederland, volgt academisering een vast patroon. Van belang is dat de onderzoeksmethoden voldoende robuust zijn en dat de onderwerpen voldoende relevant zijn voor de praktijk. Daar is nauwe samenwerking tussen academie en praktijkveld voor nodig.

Figuur 2 Maar academisering kan niet zonder professionalisering. De beroepsbeoefenaren en de sector moeten kiezen voor een evidence based benadering. Ze moeten een professionele norm vastleggen, die onderzoeksresultaten op hun merites beoordeelt en niet alleen op de vraag of ze in de eigen instelling onderzocht zijn. Goede kennis moet stapelbaar zijn, als legoblokjes. Kennis moet voor iedereen te gebruiken zijn en onderzoekers moeten op de resultaten van hun voorgangers kunnen voortborduren. Dat vereist een maatschappelijke sturing en ondersteuning. In de vakgebieden waar ZonMw een dergelijke sturing gerealiseerd heeft, valt een sterke verbetering van de kwaliteit van de zorg te zien. De

27

behandeling van de gevolgen van kindermishandeling verdient een dergelijke impuls als we het maatschappelijk echt belangrijk vinden. Dat geldt overigens ook voor een aantal andere domeinen van de kinderen jeugdpsychiatrie en de jeugdzorg. Follow up onderzoek Vanuit die optiek is het ook essentieel dat we nadenken hoe we de slachtoffertjes van de zedenzaak niet alleen goed behandelen, nu en in de toekomst, maar dat we ze ook in de tijd volgen om te leren wat de gevolgen zijn van zulk ernstig misbruik op zo jonge leeftijd. Sommigen zeggen dat deze kinderen en hun ouders al voldoende gestigmatiseerd zijn en dat een follow up onderzoek het moeilijk zou maken om het trauma achter zich te laten, maar je kunt het ook anders bekijken. In Nederland hebben we aan het eind van de oorlog met de Hongerwinter een dramatische ramp gehad. Het Wilhelmina Gasthuis heeft gedurende die Hongerwinter heel nauwkeurig geregistreerd hoe het met zwangere vrouwen ging. Gewicht van moeder en kind zijn zorgvuldig bijgehouden en door de rantsoenering was precies te bepalen hoeveel calorieën een moeder gedurende welke periode van de zwangerschap had gekregen. De kinderen die uit die vrouwen geboren Niet alleen opsporingen signaleren, maar zijn, zijn langjarig gevolgd; zij vormen ook goede behandeling is noodzakelijk. Het het zogenoemde hongerwintercohort. Juist omdat de hongersnood zo begrensd vormgeven van een goed onderbouwde was in de tijd was het mogelijk in het behandeling van slachtoffertjes van hongerwintercohort te onderzoeken wat kindermishandeling en misbruik is een morele de gevolgen zijn van ernstige calorische verantwoordelijkheid. Daar moeten we als beperking voor de lange termijn samenleving aan bijdragen. gezondheid van kinderen, afhankelijk van het moment in de zwangerschap waarin die hongersnood zich voordeed. Zo werd uit de omstandigheden die zich hadden voorgedaan op een wetenschappelijke manier lering getrokken en de kinderen van het hongerwintercohort hebben zich verenigd; het onderzoek dat eruit voortkwam geeft antwoord op vragen die essentieel zijn bij de bestrijding van hongersnood elders in de wereld. Zelf een dergelijk experiment opzetten is natuurlijk onmogelijk, dat zou volstrekt onethisch zijn. Maatschappelijke ondersteuning? Een goede en veilige omgeving waar jonge kinderen zich kunnen ontwikkelen en maximaal kunnen leren, is een investering in onze eigen toekomst. Dat is te belangrijk om aan het toeval over te laten. Daarom heb ik altijd zo’n hekel gehad aan het woord kinderopvang. Dat riekt te veel naar de oude bewaarschool, waar kinderen geduldig zaten te wachten totdat hun moeder ze weer kwam ophalen. Het Amerikaanse woord Playschool, te vertalen in speelschool, weerspiegelt veel beter het belang dat kinderen kunnen spelen om te leren. Dat is wat wij voor onze kinderen moeten realiseren. Als de aanbevelingen van de onderzoekscommissie daaraan kunnen bijdragen heeft de commissie meer bereikt dan alleen het verminderen van de risico’s op seksueel misbruik.

28

Maar omdat zelfs met een uitstekende kinderopvang, kindermishandeling zal blijven voorkomen is niet alleen opsporing en signalering van belang, maar is ook goede behandeling noodzakelijk. Het vormgeven van een goed onderbouwde behandeling van slachtoffertjes van kindermishandeling en misbruik is een morele verantwoordelijkheid. Daar moeten we als samenleving aan bijdragen. Het is nog maar 150 jaar geleden dat De samenleving kan deze dubbele opdracht wij met zijn allen de kinderarbeid hebben mijns inziens op twee manieren vervullen. afgeschaft, nog maar 100 jaar geleden dat Allereerst door de verantwoordelijkheid opvoeden een plicht van ouders is geworden van de verschillende partijen expliciet en nog maar 50 jaar geleden dat de Raad te benoemen en door kwaliteitseisen te voor de Kinderbescherming is opgericht. durven stellen en handhaven. Daarnaast is het essentieel om te investeren in een onderzoeksinfrastructuur die academisering en professionalisering ondersteunt. Alleen dan zetten we een volgende stap in die 150-jarige maatschappelijke queeste om kindermishandeling en misbruik tegen te gaan. Discussie Paul Schnabel dankt Louise Gunning-Schepers voor haar fascinerende betoog. “Wat zijn wij in Nederland eigenlijk gewend aan het geven van vertrouwen. Wij gaan ervan uit dat anderen het goed met je voorhebben. En hoe riskant is dat gebleken in een aantal gevallen. Dit betoog raakt een heel belangrijk maatschappelijk thema. We kunnen niet alles controleren en we moeten, zoals Paul Huijts ook al zei, ook dingen aan hulpverleners kunnen overlaten, die zelf bepalen waar wel of niet wordt ingegrepen.” Daniel Delevita (Seniorweb) vraagt wat de relatie is tussen de kwaliteit van de samenleving en de kwaliteit van de opvoeding van nul- tot vierjarigen. Als er zo’n relatie is, betekent dat dan dat de kwaliteit van de Zweedse samenleving hoger is? Louise Gunning-Schepers antwoordt dat Zweden een veel langere traditie heeft van kinderopvang en een opvallend veel grotere professionaliteit kent in de organisatie van de kinderopvang. In Nederland staan er veelal MBO 3 opgeleide leidsters voor de groep en werden er (althans tot voor kort) geen eisen gesteld aan een directeur. In Zweden heeft men de kinderopvang geïncorporeerd in de keten van het onderwijs en is tenminste de helft van het personeel HBO opgeleid. Je kunt je voorstellen over welke vaardigheden een groepsleidster moet beschikken om een geval van mogelijk seksueel misbruik met ouders te bespreken of zelfs om dat met elkaar in een kinderdagverblijf te bespreken. Zeker als het een collega betreft. Kwaliteit vraagt om professionaliteit en dat heeft Zweden wel degelijk als randvoorwaarde gerealiseerd. Maar of de kinderen daar gemiddeld genomen gelukkiger zijn? Uit sommige onderzoeken zou je kunnen opmaken dat Nederlandse kinderen het allergelukkigst zijn.

29

Daniel Delevita zegt een beetje te betwijfelen of mensen die hoog opgeleid zijn daadwerkelijk ook beter kunnen inschatten of het goed of slecht gaat met kinderen. Of dat ze beter kunnen praten over kinderen. Louise Gunning-Schepers antwoordt: “Inschatten misschien niet, maar praten wel. Het is moeilijk. In zo’n vreselijke zaak als het Hofnarretje merk je hoeveel er gevraagd wordt van medewerkers in de kinderopvang. We hebben ook gezien hoe groot de verschillen zijn tussen directies van kinderdagverblijven om de communicatie vorm te geven. Het zijn soms relatief kleine dingen, maar ze maken wel heel veel uit in de uiteindelijke kwaliteit van de instelling.” Paul Schnabel vult aan dat Nederland nu een harde leerschool doormaakt, waarin de aangehaalde rapporten een rol spelen. “We hebben een unieke situatie in Nederland. Wij weten eigenlijk heel erg weinig over het seksueel misbruik van heel jonge kinderen, omdat het niet zo vaak voorkomt.” Louise Gunning Schepers: “Ik vind persoonlijk dat wij als samenleving moeten zorgen dat wij kennis uit dit incident halen, wat betekent dat wij zulke kinderen en zulke gezinnen langdurig zouden moeten We moeten toe naar een nieuwe blijven volgen. Dat is misschien wel onderzoekstraditie. Echt goede, robuuste heel erg stigmatiserend, en de ouders en de kinderen willen wellicht veel wetenschappelijke ondersteuning in de liever dat boek sluiten en er nooit universitaire wereld moet worden gekoppeld meer aan herinnerd worden, maar het aan de enorme kennis uit de praktijk. Zodanig kan ons helpen betere oplossingen en dat blokjes kennis als legoblokjes stapelbaar behandelingen te vinden, zoals het worden. Zoals dat bijvoorbeeld gebeurt in het onderzoek naar het hongerwinterNationaal Programma Ouderenzorg. cohort leert. Wij zouden moeten nadenken over de manier waarop we van dit incident kunnen leren om kennis te verkrijgen voor de behandeling van toekomstige slachtoffertjes, zonder de betrokken families daarmee onnodig te belasten. En ik weet nog niet hoe je dat kunt doen, maar ik vind wel dat we dat moeten doen.” Eelco Damen (Cordaan) werkt al zo’n 30 jaar in de zorg en was 30 jaar geleden intensief bezig met preventie van kindermishandeling en seksueel misbruik. “Toen waren er ook zaken, maar andere. Er was onder andere de kwestie Oude Pekela die eigenlijk nooit duidelijk is geworden. Ook toen is er veel onderzoek gedaan, dat was eind jaren zeventig, begin jaren tachtig en nu weer deze zaak. Hoe voorkomen wij nu dat wij zo incidentgestuurd werken. Iedere keer dat het erop lijkt dat het incident is begrepen en verklaard, vervallen we weer tot nietsdoen en bij het volgende incident stellen wij ons opnieuw de vraag wat we moeten doen om dit te voorkomen. Louise Gunning-Schepers zegt dat ze zich kan voorstellen dat het zo gezien wordt, maar denkt dat het niet waar is. “Van dit onderzoek heb ik geleerd dat er groepen medewerkers zijn, bij de zedenpolitie, bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, bij de GGD, die er permanent mee bezig zijn. Dit is heus niet alleen incident-gestuurd. Wij worden

30

opgeschrikt als de media er aandacht aan geven, terwijl er veel meer kleine gevallen van misbruik en mishandeling zijn waarop wel degelijk continu mensen actief zijn. Ik heb een groot respect voor de mensen die er in de frontlinie elke dag mee bezig zijn, en ik heb een onwaarschijnlijk groot respect voor de zedenpolitie. Die mensen die dag in dag uit internetsites checken om die gevallen eruit te halen. Dat zijn ook mensen die een gezin thuis hebben, die kleine kinderen hebben in dezelfde leeftijdscategorie. Die doen dat wel voor ons, dus er wordt wel degelijk aan gewerkt, alleen het komt niet steeds in de publiciteit en misschien is dat ook wel beter. Want dat geeft ook rust om het werk goed te doen. Maar of we er voldoende aandacht aan geven, of we voldoende ondersteuning geven, dat vind ik wel een terechte vraag en daarom vind ik het heel belangrijk dat dit kabinet dit tot zo’n speerpunt heeft gemaakt.” Bernard van Praag (KHMW) vraagt of de kinderopvang als een geprivatiseerde en commerciële voorziening wel zo ideaal is. Zou de kinderopvang niet beter in overheidshanden kunnen worden gegeven net zoals gewoon het hele onderwijs? Louise Gunning-Schepers is daar niet van overtuigd. “Wij hebben een goede traditie publieke doelen door private organisaties te laten uitvoeren. Het is ook niet per definitie slecht dat het commerciële organisaties zijn. Maar wel maakt het mengsel van schaarste, hoge subsidies en geringe kwaliteitseisen het gemakkelijk voor mensen om daar gewoon snel rijk te worden, zonder kwaliteit te bieden. Dat is een gevaarlijk mengsel en dat moet je als samenleving niet willen.” Op een vraag over vergelijkbare risicovolle condities bij bijvoorbeeld zorgboerderijen, dagverblijven voor geestelijk beperkte kinderen of particuliere verpleeghuizen, zegt zij dat wij geneigd zijn om helemaal warm van binnen te worden van een goed en enthousiasmerend initiatief en dat we vervolgens inderdaad te weinig alert zijn op andere motieven. De uitgangshouding moet vertrouwen zijn, maar zonder een goed systeem De kwaliteit van de ontwikkeling van governance zal het niet gaan. Een echte raad van nul- tot vierjarigen bepaalt van toezicht helpt wel degelijk, omdat er gewoon de kwaliteit van onze toekomstige iemand over de schouder meekijkt. Mensen zijn soms ook helemaal geen kwade dingen van samenleving. plan, maar als in de regel staat dat op één groep drie uur per dag één volwassene mag staan en je interpreteert het zo dat elke volwassene drie uur per dag alleen voor de groep mag staan, dan is de werkelijkheid heel anders dan beoogd was. Er moet zo nu en dan iemand zijn die de werkelijkheid toetst aan de kwaliteitseisen. Paul Schnabel vindt zorgboerderijen een mooi voorbeeld van allerlei nieuwe kleinschalige voorzieningen waarover elke keer weer de discussie opkomt, op welk moment de overheid moet interveniëren en op welke manier. Dan gaat het over toezicht, inspectie en regels. Als dat te vlug gebeurt, verstikt dat het initiatief. Te sterke regulering

31

doodt particulier initiatief, maar op een gegeven moment in de ontwikkeling moet er iets geregeld worden. Het is een heel spannende verhouding tussen vrijheid en regelgeving. Maar wat betekent het voor de ouders als ze erachter komen dat ze hun kind hebben uitbesteed op een onbetrouwbare plek, of een kinderoppas in huis hebben gehaald, die de meest onbetrouwbare persoon bleek te zijn die je je kunt voorstellen? Ouders dragen dat hun hele leven met zich mee, als een gevoel van ‘ik heb het helemaal fout gedaan’.” Louise Gunning-Schepers vertelt dat zij het rapport aan de ouders heeft gepresenteerd, voordat het aan de pers werd gegeven. “Het was buitengewoon indrukwekkend hoe de ouders daar in stonden. Dat enorme gevoel van twijfel bij de moeder die zegt: ”Ja mijn kind huilde als hij ’s morgens naar de crèche ging, maar dat doen ze allemaal wel eens een keer. Daar geef je niet onmiddellijk aan toe.” Of degene die zegt: ”Wij wilden een vertrouwde oppas hebben en ik wist niet dat de groepsleiders en -leidsters thuis niet mogen oppassen, maar deze deed het en ik was zo blij.” Er hebben zich individuele drama’s Het mengsel van schaarste in de afgespeeld, die alles te maken hadden met het vertrouwen in de instelling en kinderopvang, hoge subsidies en geringe de personen, wat onterecht bleek. Het kwaliteitseisen, maakt het gemakkelijk voor interessante is, dat zodra de samenleving mensen om daar snel rijk te worden zonder geld geeft aan een activiteit, men ook kwaliteit te bieden. Dat is een gevaarlijk verwacht dat de samenleving erop mengsel en dat moet je als samenleving toe ziet dat de kwaliteit goed is. Een niet willen. levensgroot probleem dat inmiddels ook op tafel ligt, zijn de gastoudergezinnen. Dat zijn gezinnen die thuis kinderen van anderen opvangen of bij je thuis komen en per definitie heel veel alleen met het kind zijn. Die worden wel gesubsidieerd, maar daar kan de GGD eigenlijk geen toezicht op houden. Terwijl de ouders het gevoel hebben dat zij minder eigen verantwoordelijkheid hebben bij het nagaan van de kwaliteit, omdat deze instantie gesubsidieerd wordt. Hoe ga je daarmee om?

32

Jolanda Lindenberg

wetenschappelijk onderzoeker Leyden Academy on Vitality and Ageing Ouderenmishandeling in breder perspectief: wetenschappelijke inzichten in de onderliggende mechanismen

M

aatschappelijke veranderingen hebben een belangrijke invloed op de afbakening van het fenomeen ouderenmishandeling. Dat blijkt uit een recente review van de ontwikkeling van definities. Vanuit de Leyden Academy on Vitality and Ageing werkt Jolanda Lindenberg samen met onderzoekster Yuliya Mysyuk aan een multidisciplinaire studie naar ouderenmishandeling en met name de intergenerationele overdracht van mishandeling. Zij willen meer begrijpen van oorzaken en achtergronden. In het onderzoek komen maatschappelijke perspectieven aan de orde en wordt gekeken naar het nut van een screeningslijst. Dit betoog is gericht op de drie vraagstukken die wij met ons huidige onderzoek bestuderen. Allereerst waar hebben we het over als we over ouderenmishandeling spreken? En is dit wel zo duidelijk? Ten tweede wat weten we over de oorzaken en de achtergronden? Hierbij ga ik in op de individuele en interactionele risicofactoren van slachtoffer en pleger, maar ook en vooral op factoren die gelegen zijn in de maatschappij waarvan wij allemaal deel uitmaken. Tenslotte zal ik ingaan op de vraag wat wij gezamenlijk kunnen doen met die kennis om ouderenmishandeling te identificeren en te voorkómen. Definitie Er is binnen het onderzoek naar ouderenmishandeling veel aandacht geweest voor prevalentie. Inmiddels weten we, zoals Paul Huijts al heeft aangegeven, dat de prevalentie in Nederland onder 65-plussers zo rond de 5 procent ligt. Het gaat in Nederland naar schatting om 200.000 mensen. De 855 meldingen in 2010 bij de Steunpunten Huiselijk Geweld blijven daarbij nogal achter. Echter blijkt de variatie in prevalentie onder verschillende groepen ouderen enorm uiteen te lopen. Wereldwijd is de variatie nog veel groter. De ons bekende prevalentiecijfers variëren van 3 tot 27 procent1 (illustratie 1) als gevolg van verschillende oorzaken. Ten eerste hebben we hier te maken met een groep die lastig te definiëren is, en die veelal verschillend wordt Illustratie 1

33

afgebakend, want vanaf welke leeftijd geldt iemand als oud? En welke vorm telt mee? Alleen fysieke mishandeling of ook verwaarlozing? Daarbij variëren die prevalentiecijfers omdat er sprake is van bepaalde groepen die een verhoogd risico lopen. Kwetsbare ouderen, die geconfronteerd worden met een sterke fysieke of mentale achteruitgang zijn zo’n groep. En aangezien zij veelal intramuraal wonen ontstaan er heel andere cijfers dan wanneer er bijvoorbeeld alleen zelfstandig wonende ouderen worden benaderd om prevalentiecijfers vast te stellen. Verschillende inclusiecriteria zorgen dus ook voor een heel ander beeld. Parallellen Daarnaast lopen de prevalentiecijfers ook uiteen omdat het om een groep gaat die lastig te benaderen en moeilijk in kaart te brengen is. Hier zijn parallellen met kindermishandeling. We kunnen vaststellen dat het meten van wat nu wel en niet mishandeling is en om hoeveel personen het gaat nog geen eenduidige kwestie is. Dat blijkt al uit de moeite die professionals op het gebied van ouderenmishandeling hebben om in hun casus te beslissen of het wel of niet gaat om ouderenmishandeling. Waar leg je de grens tussen wat wel en niet ouderenmishandeling is? In prevalentiestudies varieert de definitie ook. Uit enkele artikelen over het begin van het onderkennen van ouderenmishandeling blijkt eveneens dat er parallellen zijn met kinderenmishandeling. Het zogenoemde granny battering syndrome doet heel erg denken aan het child battering syndrome. De analyse van de verschillende wetenschappelijke definities van ouderenmishandeling laat een duidelijke verschuiving zien, zoals grafisch weergegeven in illustratie 2. De eerste definities gaan vooral over vrouwen en over fysiek geweld. En naarmate de jaren volgen, worden de definities steeds breder, tot uiteindelijk de definitie wordt gevonden die nu het meest gebruikt wordt en dat is de definitie van de World Health Organisation WHO. Opvallend is dat zowel de vormen als de groepen verbreden. Zoals ook blijkt uit eerdere bijdragen aan deze conferentie. De definities zijn dus een afspiegeling van de ontwikkeling van de afbakening van het fenomeen: leeftijdsgrenzen Illustratie 2 worden weggelaten, vormen ongespecificeerd en ook daders en slachtoffers niet sterk afgebakend. De analyse laat zien dat ons beeld van ouderenmishandeling samenhangt met veranderingen die niet direct zijn te relateren aan pleger en slachtoffer, maar ook aan de omgeving en aan de maatschappelijke veranderingen in de positie van ouderen. Nu blijft de vraag of

34

die 3 procent het juiste cijfer is. Of die 27 procent? Wellicht zijn beide onjuist, maar waarschijnlijker is dat beide juist zijn en hebben we gewoon te maken met studies die verschillende definities hanteren. Vast staat dat, hoewel er nogal verschillend wordt gedacht over ouderenmishandeling, het wel plaatsvindt en dat het in absolute aantallen gaat om een groot en groeiend aantal mensen dat met mishandeling te maken krijgt. Dat leidt automatisch tot de tweede vraag: Hoe komt het? Hoewel er geen duidelijke afbakening is van het probleem, heeft het huidige onderzoek naar de prevalentie van ouderenmishandeling wel bijgedragen aan het begrip en de kennis over bepaalde factoren of kenmerken die bijdragen aan ouderenmishandeling. Voor het slachtoffer zijn een hogere leeftijd en het vrouw-zijn belangrijke risicofactoren. Maar ook sociaal isolement, een lagere socio-economische klasse, een kwetsbare gezondheid, psychische problemen en een geschiedenis van familiaal geweld hangen samen met een verhoogd risico op mishandeling. Gezien deze risicofactoren Het onderzoek naar de prevalentie van is de gevonden prevalentie van 27 procent ouderenmishandeling heeft bijgedragen geen verrassing. Ook voor de pleger zijn een aantal risicofactoren bekend, zoals aan de kennis over risicofactoren, zoals stress of overbelasting, een psychiatrische een hogere leeftijd en het vrouw-zijn, aandoening of een persoonlijkheidsstoornis, maar ook sociaal isolement, een lagere financiële afhankelijkheid, sociale isolatie socio-economische klasse, een kwetsbare en een gebrek aan empathie. Die factoren gezondheid, psychische problemen en een dragen bij aan een verhoogd risico op geschiedenis van familiaal geweld. het plegen van mishandeling. Bij de risicofactoren van pleger en slachtoffer vallen in die interactie twee factoren op; enerzijds de afhankelijkheid, die veelal wederzijds is en anderzijds ervaringen met mishandeling in de familiegeschiedenis. Ook in andere generaties vormt familiegeschiedenis een verhoogd risico voor zowel het plegen als het slachtoffer-zijn van mishandeling. De schattingen lopen uiteen, maar er is sprake van intergenerationele overdracht, zoals dit genoemd wordt. In het geval van ouderenmishandeling zijn in 30 tot 50 procent van de gevallen kinderen of kleinkinderen betrokken bij de mishandeling. Familieonderzoek Samen met Lenneke Alink (zie de volgende bijdrage in deze bundel) doen we daarom onderzoek naar deze intergenerationele overdracht. Daarbij proberen we door familieonderzoek vast te stellen in welke gevallen mishandeling wel of juist niet wordt doorgegeven. En als dit niet het geval is wat dan de beschermende factoren zijn. De opzet van dit onderzoek is vrij uniek, omdat het drie generaties omvat en zowel genetische als omgevingsfactoren in kaart probeert te brengen. Het gaat om de interactie en om vast te stellen of mishandeling een kwestie is van aanleg of dat er toch beschermende factoren in de omgeving zijn. Zo hopen we bij te dragen aan de preventie en uiteindelijk aan

35

interventie. Maar zoals eerder aangegeven liggen de oorzaken van ouderenmishandeling niet alleen op het individuele niveau van pleger en slachtoffer. Ons recente onderzoek naar de definities van ouderenmishandeling liet al zien dat risicofactoren in de omgeving een rol spelen. Ander onderzoek heeft dit ook aangetoond. Seksisme? De bevinding dat oudere vrouwen een verhoogd risico lopen op mishandeling vormde voor een aantal onderzoekers aanleiding om ‘seksisme’ - het discrimineren van personen op basis van hun sekse - te duiden als een van de omgevingsrisicofactoren die bijdragen aan ouderenmishandeling. Dat lijkt een plausibele verklaring, die toch vraagt om een tweetal kanttekeningen. Om te beginnen zijn vrouwen in absolute aantallen op oudere leeftijd nu eenmaal in de meerderheid. Daarmee is de kans ook groter dat zij slachtoffer worden van ouderenmishandeling. Daarbij komt dat er interactie is met een andere risicofactor: namelijk het hebben van een hogere leeftijd. Met het stijgen van de leeftijd neemt immers de kwetsbaarheid toe en dus ook het risico op mishandeling. Bovendien weten we uit prevalentiestudies uit de VS en Nederland, dat vrouwen in essentie geen verhoogd risico lopen (wanneer je corrigeert voor de cijfers2/3). Het idee dat seksisme de achtergrond vormt van ouderenmishandeling, is daarom ietwat onwaarschijnlijk, wat niet wegneemt dat in de praktijk meer vrouwen het slachtoffer zullen worden van ouderenmishandeling. Leeftijdsdiscriminatie? Een tweede omgevingsfactor die mogelijk een rol speelt is een vorm van ‘ageism’: het discrimineren op basis van leeftijd. Leeftijdsdiscriminatie vormt de kern van mijn verhaal vandaag. Deze omgevingsfactor hangt sterk samen met culturele normen en waarden in onze maatschappij. Ouderen worden benaderd op een manier die sociaal-cultureel gekleurd is. De structuren van onze samenleving, zoals het gezondheidszorgsysteem, de sociale voorzieningen en de opleidingsinstituten zijn logischerwijs een weerspiegeling van onze maatschappij. Zij incorporeren de normen en verwachtingen die door de bredere maatschappij worden omarmd. Organisatieculturen zijn ingebed in macro-economische en politieke structuren en dus in een bepaald discours. Met andere woorden, deze instituties, zoals ik ze nu in brede zin noem, zijn een kind van hun tijd. Vanuit die aanname wordt dit onderzoek verricht naar de huidige kenmerken van de maatschappij en haar instituties en de relatie met ouderenmishandeling. Illustratie 3 is een weergave van wat wij noemen een verklarend, ecologisch model dat beoogt verder te kijken dan Illustratie 3

36

de individuele karakteristieken en situationele omstandigheden van het slachtoffer en de pleger. Met een aantal collega’s is deze invalshoek geëxploreerd gedurende een symposium over ouderenmishandeling. Onze analyse is voornamelijk gebaseerd op min of meer ‘westerse’ landen, maar ook wetenschappers uit andere landen, zoals Japan en India en daarnaast ervaringen in Afrika, hebben bijgedragen aan dit onderzoek. Hieruit kwam duidelijk naar voren dat de maatschappelijke positie van ouderen in deze landen ook van invloed is op de manier waarop er binnen instituties naar ouderen wordt gekeken. Vanuit een internationaal vergelijkend perspectief hebben wij vastgesteld dat er factoren zijn die ingebed zijn in onze systemen, met name onze gezondheidszorg. Wij laten een situatie toe die onbewust de mishandeling tolereert. Om de gevolgen van deze gedachtegang voor ouderenmishandeling duidelijk te maken zal ik deze toelichten voor de Nederlandse situatie. Kijk op ouderen Ik begin bij de kijk op ouderen in de Nederlandse samenleving. Het meest duidelijk wordt dit aan de hand van illustratie 4 die bekende voorbeelden laat zien van reclames over huidveroudering en hoe dit tegen te gaan. Wat de reclame illustreert is eigenlijk dat als ouderen al in beeld komen, dit dan toch vooral is als het soort mensen dat wij niet willen zijn4/5. Ouderen komen nog altijd heel weinig in beeld. In Nederland slechts in 3 procent van Illustratie 4 de reclames. Een ander voorbeeld is dat hoewel de Nederlandse ouderen koploper zijn in het gebruik van internet in Europa, toch het beeld overheerst dat ouderen traag zijn met technologie en dat ze er niet goed mee om kunnen gaan. Sociologen beweren dat daarmee de oudere in status is gedaald, omdat hun kennis minder waard is geworden door de nadruk op technologie in de economie6. Volgens andere onderzoekers komt deze negatieve beeldvorming rondom ouderen vooral doordat hun levensfase ingaat tegen de algemene standaard van (een stijgende) ontwikkeling. Het verouderingsproces wordt gezien als verval en veelal synoniem gesteld aan ziekte. Dit idee werd bevestigd in een systematische review naar ageism onder jongeren. Deze studie toonde aan dat de belangrijkste achtergrond voor het negatieve beeld van jongeren over ouderen kwam door de identificatie van ouderen met een, ik citeer hier: ‘angstaanjagend’ beeld van ziekte, verval en dood. Ook ander onderzoek toont aan dat jongeren zich vooral richten op de fysieke verschijning van ouderen. Zij laten zich veelal negatief uit over ouderen.

37

Maatstaven Studies in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten geven aan dat verschillende oorzaken hieraan ten grondslag kunnen liggen: een gebrek aan persoonlijke ervaring met het verouderingsproces (wat je jongeren natuurlijk niet kwalijk kunt nemen) en het fenomeen dat mensen van jongere of middelbare leeftijd ouderen identificeren met een negatieve toekomst (intrapsychische representatie). Dat leidt er tevens toe dat de aspiraties van ouderen worden genegeerd dan wel vervangen door de zienswijze van jongeren7/8. Met andere woorden: ouderen worden gemeten naar de maatstaven van jongeren. Dit In Nederland worden jaarlijks zo’n blijkt ook uit analyses vanuit de intergenerationele 200.000 ouderen mishandeld. sociolinguïstiek waaruit blijkt dat jongeren het Daarvan werden in 2010 communiceren met ouderen moeizaam vinden en een vorm van accommodatie missen in het 885 gevallen aangemeld bij de gesprek9/10. Overigens wordt deze ervaring gedeeld Steunpunten Huiselijk Geweld. door ouderen die het communiceren met jongeren ook moeilijk vinden. Ouderen zelf staan ambivalent tegenover de bestaande stereotypen over ‘oud zijn’. Vaak hoor je een oudere zeggen “maar ik ben niet oud, zij zijn oud en dat is pas oud”, het ontkennen van leeftijd is alomtegenwoordig en ‘oud’ wordt ook door ouderen zelf als een negatief label, een ongewenste categorie gebruikt11/12/13. Ouderen zetten zichzelf liever neer als ‘actieve oudere’ en niet als ‘oud’. Een kwalitatieve studie naar ervaringen met leeftijdsdiscriminatie van ouderen geeft aan dat met name impliciete ageism wordt ervaren. De stereotypen die daarin naar voren komen worden door sommige ouderen zelf weerlegd middels een psychologisch proces, zoals dat dan genoemd wordt, van afwijzing van de eigen groep, “daar hoor ik niet bij”, en vormen van zelf-stereotypering, “zo ben ik niet maar de ander”. Oorsprong Een recent onderzoek van Bodner8 naar de sociale en psychologische oorspong van ageism maakt duidelijk dat ouderen zelf ook leeftijdsdiscriminerend kunnen optreden en dat dit vooral samenhangt met een negatieve sociale identiteit. Hoewel de huidige en de aankomende generatie ouderen algemeen gezien worden als een andere groep ouderen, worden ook zij voortdurend geassocieerd met negatieve noties zoals de kosten van het pensioenstelsel, de achteruitgang van onze sociale zekerheid en de sociale kosten die samengaan met hun pensionering. Ouderen worden veelal gezien als kosten, en zelden geassocieerd met baten. Veelal omdat baten voornamelijk berekend worden aan de hand van productiviteit en functionaliteit in financiële zin. Ouderen worden vaak opgeroepen effectiever en productiever te worden14/15. In de logica van de markt staan ouderen echter meestal aan de verkeerde kant van de balans. Het is juist de logica van de markt die doordringt in de Nederlandse gezondheidszorg en met deze inmenging ook de assumpties die daaraan ten grondslag liggen. De omgevingsrisicofactor ageism ligt daarmee intrinsiek in onze maatschappij en de zorg. Voor deze risicofactor zijn wij allen verantwoordelijk en deze is (deels) een uiting van hoe wij met elkaar omgaan.

38

Wat te doen? Ik heb getracht duidelijk te maken dat ouderenmishandeling niet gezien kan worden als een op zichzelf staand exces, een geïsoleerd fenomeen tussen slachtoffer en pleger, maar een probleem dat diep geworteld is in onze maatschappij. Ik richt mij in het vervolg van mijn betoog op het beschrijven van mogelijke manieren waarop wij kunnen bijdragen aan het tegengaan van de omgevingsrisicofactoren. Ik richt mij hierbij vooral op de organisatie van de zorg. Niet omdat ik de zorg hoofdverantwoordelijk acht, maar meer omdat de zorg ook een afspiegeling is van de samenleving en de zorg een heel grote bijdrage kan leveren aan het signaleren van ouderenmishandeling. Kwetsbaarheid Ouderen die geduid kunnen worden als kwetsbaar lopen een verhoogd risico op mishandeling. Dit betreft zo’n 25 procent van de Nederlandse 65+’ers, volgens de definities van het SCP. Wie komen deze ouderen tegen? Zorgprofessionals. Ouderen bezoeken regelmatig een arts; gemiddeld meer dan vijf maal per jaar de huisarts, en 4,5 maal per jaar de specialist. En zoals het SCP recent heeft vastgesteld ziet per jaar 80 procent van de kwetsbare ouderen de huisarts16/17. Deze artsen en zorgprofessionals kunnen een belangrijk toenaderingspunt vormen voor ouderen met beperkte sociale contacten en verhoogde kwetsbaarheid en ze zijn daarmee een belangrijk toenaderingspunt voor ouderen die mishandeld zijn. De rol die zorgprofessionals kunnen spelen wordt ook duidelijk uit wetenschappelijk onderzoek in andere landen18/19/20. Daaruit is naar voren gekomen dat in 70 procent van de gevallen van ouderenmishandeling de oudere dit niet zelf meldt. De identificatie van ouderenmishandeling valt in de praktijk vooral onder de verantwoordelijkheid van professionals in de gezondheidszorg. Opvallend is wel dat een beperkt aantal gevallen van ouderenmishandeling daadwerkelijk gemeld wordt door zorgprofessionals. In Nederland wordt er weinig gemeld door huisartsen en in de Verenigde Staten slechts 2 procent, terwijl ouderen in beide landen gemiddeld vijf maal per jaar hun arts bezoeken. Symptomen Vast staat dat de identificatie van mishandeling lastig is. Het is bekend dat symptomen van ouderenmishandeling zoals verwardheid, teruggetrokkenheid, maar ook fysieke symptomen kunnen voorkomen in het verouderingsproces. Dit maakt het detecteren van mishandeling complex. Daarbij komt dat sociale isolatie ook samenhangt met mishandeling. Zeker wat betreft de identificatie van ouderenmishandeling is er dus nog veel werk aan de winkel. Er valt vooral winst te behalen op de

Illustratie 5

39

gevoeligheid voor signalen van mishandeling, waarbij de vraag is of de zorgprofessionals hier alleen verantwoordelijk voor zijn. Ervan uitgaande dat de organisatie van de zorg inderdaad een afspiegeling is van onze samenleving, creëren we een omgeving en een systeem waar het maatschappelijke probleem gereflecteerd wordt in de zorg. Zorgprofessionals zijn net als u en ik en ontkomen niet aan de onbewuste manier waarop wij naar Ouderenmishandeling als ouderen kijken en de wijze waarop wij met hen omgaan. Illustratie 5 vat dit ecologische fenomeen vertoont parallellen model samen. Zorgprofessionals die in nauw met kinderenmishandeling. Het contact komen met ouderen weerspiegelen de zogenoemde granny battering maatschappij, blijkt ook uit wetenschappelijk syndrome doet heel erg denken aan onderzoek. Zij zien de omstandigheden van het child battering syndrome. hun ‘cliënten’ als pessimistisch in en als onveranderbaar. Tevens zien deze professionals het oud-zijn als een tijd van wanhoop, futiliteit en afhankelijkheid. Dat is allemaal aangetoond in onderzoek. Daarbij worden ouderen gezien als passief en incompetent en juist als ze dit niet zijn en dus actief en competent, werden ze ervaren als overlast en neergezet als zeurende ouderen 7/10/19/21. Verwachting Wat gebeurt er met het beeld van de oudere, met de veranderde verwachting binnen de gezondheidszorg over de patiënt die van passief actief moet worden? Er wordt verwacht dat zij zal passen binnen het ideaal van de consumerende patiënt die bewust keuzes kan maken. Patiënten moeten actief worden, maar anderzijds weten we dat veel stereotypen juist een verwachting van passiviteit oproepen en als dit niet het geval is, zij stereotypen versterken waaraan de maatschappij en ook zorgprofessionals onbewust hechten. Bovendien maakt het werken in categorieën en indicaties het nog moeilijker het proces van stereotypering tegen te gaan. Uit sociaalpsychologisch onderzoek is immers gebleken dat negatieve stereotypering eigenlijk alleen maar weerlegd kan worden door een soort individuele erkenning van het individu en tegelijkertijd een bijstelling van het groepsbeeld22/23. Consequenties Als ik de consequenties voor de verschillende risicofactoren voor ouderenmishandeling in kaart breng, blijken er een aantal die eerder negatief dan positief beïnvloed worden. Zo kunnen eenzaamheid en gevoelens van sociaal isolement versterkt worden, doordat ouderen te weinig het gevoel hebben dat ze een volwaardige plek innemen in de maatschappij. Met de nadruk op zelfredzaamheid, eigen aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid zullen kwetsbare groepen, waaronder die met een broze gezondheid en van een lagere socio-economische klasse, zich eerder incompetent voelen dan vergelijkbare niet-kwetsbare groepen. Daarnaast krijgt het individu door de focus op efficiëntie en effectiviteit, en daarmee op categorieën in plaats van individuen, steeds minder de ruimte ondanks een toegenomen keuzevrijheid. Die keuzes moeten

40

zij immers zelf maken en diegenen die hiertoe niet in staat zijn vallen buiten de boot. Bovendien wordt de drempel om ervaringen met ouderenmishandeling wel te melden hoger. Het is bekend dat ouderen vaak laat melding maken van mishandeling en dat hier onder andere gevoelens van schaamte en incompetentie aan ten grondslag liggen. De drempel is hoog omdat zij zichzelf zien als zwak en soms ook medeplichtig aan wat hen is overkomen. Door het neerzetten van een beeld van iemand die zelfbewust moet zijn, die eigen regie heeft en die voor zichzelf dient op te komen wordt deze schaamte wellicht alleen maar groter en daarmee de drempel voor het melden van mishandeling alleen maar hoger. Onderdeel probleem Wanneer wij aannemen dat maatschappelijke principes hun weerslag vinden in de zorg, dan bestaat de kans dat de drempel niet alleen maar hoger wordt voor slachtoffers, maar dat dit tevens een effect heeft op de signalering van ouderenmishandeling door zorgprofessionals. Want waar staat ouderenmishandeling in de Diagnose Behandel Combinatie? En is een visite van negen minuten voldoende voor een huisarts om dergelijke delicate kwesties te bespreken? Laten we dus beginnen met de erkenning dat wij onderdeel zijn van het probleem ouderenmishandeling. We zouden kunnen vertrouwen op professionals voor de identificatie van ouderenmishandeling, maar als u mijn argumentatie gevolgd heeft, dan is het maar zeer de vraag of dit voldoende De maatschappelijke positie van ouderen is is. Zij zijn immers ook onderdeel van onze maatschappij. Er is dus meer voor van invloed op de manier waarop er binnen nodig en pasklare antwoorden zijn er niet. instituties naar ouderen wordt gekeken... Wellicht moet er meer gedaan worden met name ook in de gezondheidszorg.... aan de beeldvorming over ouderen, Wij laten een situatie toe die onbewust de misschien moet er meer gedaan worden mishandeling tolereert. aan individueel contact met ouderen. Maar wij hebben getracht, als Leyden Academy en samen met Movisie en een steunpunt huiselijk geweld om een startpunt te vinden in een algemene screeninglijst voor ouderenmishandeling. We proberen deze in te zetten om een vorm van bewustzijn te stimuleren. Het gebruik van dergelijke screeningslijsten leidt in andere landen ook tot een substantiële toename van de identificatie van ouderenmishandeling. Concluderend Ouderenmishandeling is nog steeds niet eenduidig afgebakend, zo mag blijken uit het eerste deel van mijn betoog. We weten dus eigenlijk nog niet waar we het precies over hebben. Prevalenties lopen uiteen door gebruik van verschillende definities en inclusies van diverse groepen. In het tweede deel van mijn betoog heb ik beschreven welke risicofactoren wetenschappelijk aangetoond zijn. Daaruit blijkt dat ouderenmishandeling niet alleen een geïsoleerd fenomeen is tussen slachtoffer en pleger, maar ook een maatschappelijk probleem. Aangezien wij allen deel uitmaken van

41

de maatschappij en onze instituties een afspiegeling zijn van de maatschappij, ontkomt ook de zorg niet aan de impliciete incorporatie van het negatieve discours over ouderen. De zichtbaarheid en de identificatie van ouderenmishandeling kan Hoewel de huidige en de aankomende generatie hierdoor negatief beïnvloed ouderen algemeen gezien worden als een andere worden. De drempel voor het identificeren en voor het melden groep ouderen, worden ook zij voortdurend van ouderenmishandeling kan hoger geassocieerd met negatieve noties zoals de kosten worden. Op dit terrein kunnen wij van het pensioenstelsel, de achteruitgang van een bijdrage leveren. Een eerste stap is onze sociale zekerheid en de sociale kosten die de bewustwording dát deze invloeden samengaan met hun pensionering. ingebed zijn in het systeem. Om een bijdrage te leveren aan het voorkómen van ouderenmishandeling kunnen professionals zich bewust worden van deze processen en hebben zij de uitdaging om ouderen anders te benaderen. Een tweede stap is door de onbewuste principes bewust te omzeilen, wellicht door screening voor ouderenmishandeling onderdeel te maken van onze standaard zorg. Het maatschappelijke probleem dat mede bijdraagt aan ouderenmishandeling expliciet tegengaan; dat is wat ons te doen staat. Noten 1. Cooper C, Selwood A, Livingston G. The prevalence of elder abuse and neglect: a systematic review. Age and ageing 2008; 37(2):151. 2. Pillemer K, Finkelhor D. The prevalence of elder abuse: A random sample survey. The Gerontologist 1988; 28(1):51. 3. Comijs HC, Smit JH, Pot AM, Bouter LM, Jonker C. Risk indicators of elder mistreatment in the community. Journal of Elder Abuse & Neglect 1999; 9(4):67-76. 4. Binstock RH. Old-age policies, politics, and ageism. Generations 2005; 29(3):73-78. 5. Bytheway B. Ageing and Ageism. Sociology: Introductory Readings 2010; 2:190. 6. Cuddy AJC, Norton MI, Fiske ST. This old stereotype: The pervasiveness and persistence of the elderly stereotype. Journal of Social Issues 2005; 61(2):267-285. 7. Biggs S. Professional helpers and resistances to work with older people. Ageing and society 1989; 9(1):43-60. 8. Bodner E. On the origins of ageism among older and younger adults. International Psychogeriatrics 2009; 21(6):1003-1014. 9. Giles H, Coupland N, Coupland J,Williams A, Nussbaum J. Intergenerational talk and communication with older people. The International Journal of Aging and Human Development 1992; 34(4):271-297. 10. Giles H, Noels KA,Williams A, Ota H, Lim TS, Ng SH et al. Intergenerational communication across cultures: young people’s perceptions of conversations with family elders, non-family elders and same-age peers. Journal of Cross-Cultural Gerontology 2003; 18(1):1-32. 11. Gamliel T, Hazan H. The meaning of stigma: identity construction in two old-age

42

institutions. Ageing & Society 2006; 26(03):355-371. 12. Minichiello V, Browne J, Kendig H. Perceptions and consequences of ageism: views of older people. Ageing & Society 2000; 20(3):253-278. 13. Westerhof GJ, Barrett AE, Steverink N. Forever Young? Research on Aging 2003; 25(4):366-383. 14. van den HeuvelWJA. Generatieconflict en waardige zorg voor kwetsbare ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2010; 1-3. 15. Van der Meer MJ. Older adults and their sociospatial integration in The Netherlands. KNAG; 2006. 16. Campen C. Kwetsbare ouderen. Den Haag, SCP; 2011. 17. Kennedy RD. Elder abuse and neglect: the experience, knowledge, and attitudes of primary care physicians. FAMILY MEDICINE-KANSAS CITY- 2005; 37(7):481. 18. Fulmer T, Guadagno L, Bitondo dyer C, Connolly MT. Progress in Elder Abuse Screening and Assessment Instruments. Journal of the American Geriatrics Society 2004; 52(2):297-304. 19. JonesWP. Death as a Factor in Understanding Modern Attitudes Toward the Aging. Journal of Religion & Aging 1987; 3(1):75-90. 20. O’Malley H, Segars H, Perez R, Mitchell V, Knuepfel G. Elder abuse in Massachusetts: A survey of professionals and paraprofessionals. Legal Research and Services for the Elderly; 1979. 21. O’Malley H, Segars H, Perez R, Mitchell V, Knuepfel G. Elder abuse in Massachusetts: A survey of professionals and paraprofessionals. Legal Research and Services for the Elderly; 1979. 22. Greene MG, Adelman R, Charon R, Hoffman S. Ageism in the medical encounter: An exploratory study of the doctor-elderly patient relationship. Language & Communication 1986; 6(1/2):113-124. 23. Yzerbyt V, Carnaghi A. Stereotype change in the social context. Stereotype dynamics: Language-based approaches to the formation, maintenance, and transformation of stereotypes 2008; 29-57. Discussie Paul Schnabel stelt dat al die variabelen aan elementen kunnen bijdragen aan de herkenning van het probleem en dat zij een genuanceerd beeld kunnen geven van wat er eigenlijk allemaal kan spelen aan factoren. Louise Gunning-Schepers vraagt of er onderzoek is gedaan naar de vraag of plegers ook vaak mensen uit de zorg zijn? Jolanda Lindenberg bevestigt dat daar onderzoek naar is gedaan. Bij de zorgprofessionals gaat het om zo’n 1 procent tegen 5.6 procent bij zelfstandig wonende ouderen. Dus de zorg is niet de hoofdverantwoordelijke. Paul Schnabel denkt dat professionele zorgverleners in de zorg doorgaans maar een beperkte tijd met ouderen doorbrengen. Daartegenover staat dat de informele zorg bij ouderen die thuis wonen vaker de hele dag doorgaat, zeker bij dementerende ouderen. Van het laatste

43

dagboek van Hans Warren, de Zeeuwse dichter, waarin hij zijn aftakeling omschrijft, kun je erg veel leren (ook al valt dit niet onder de wetenschappelijke literatuur) over hoe het is om in een huis te leven met een aftakelende patiënt. Hij beschrijft ook zijn angst voor zijn partner die op een gegeven moment boos wordt. Ook weet hij bijvoorbeeld niet hoe je een zware man moet optillen, omdat hij nooit geleerd heeft hoe dat kan zonder je rug te breken. En dat ze uit willen en dat hij dan in zijn broek geplast heeft. Dat soort onaangename dingen spelen een grote rol. Wordt daaraan in het onderzoek Ouderenmishandeling mag niet aandacht besteed? Jolanda Lindenberg: “Jazeker want een van de risicofactoren gezien worden als een op zichzelf is overbelasting of stress bij de pleger. staand exces, een geïsoleerd fenomeen We maken wel een onderscheid tussen tussen slachtoffer en pleger, maar een ontspoorde zorg en ouderenmishandeling. probleem dat diep geworteld is in onze Dat is een lastig onderscheid, want wanneer maatschappij. houdt ontspoorde zorg op en wanneer wordt het ouderenmishandeling? Maar in dit soort gevallen van zorgoverbelasting weten we dat er al heel veel gedaan kan worden door simpele zorgondersteuning. Eigenlijk moet je iemand ontlasten, maar zo’n situatie moet je wel voor zijn, je moet het identificeren. Je moet het signaleren voordat het kan verergeren.” Mirjam van Dongen (voorzitter van het Landelijk Platform Bestrijding Ouderenmishandeling) zegt dat uit een onderzoek van Anne Margriet Pot in 1996 geconcludeerd kan worden dat een op de drie mantelzorgers van mensen met dementie zich ‘schuldig maakt’ aan ouderenmishandeling. Wanneer er in de komende jaren meer druk komt op de mantelzorgers, door steeds minder aanwezigheid van professionele zorg, zou je dus een grote toename aan ouderenmishandeling kunnen verwachten. Hopelijk zal het onderzoek ertoe bijdragen dat wij niet alleen zorgprofessionals bewust maken van ouderenmishandeling, maar ze ook bewust maken van het belang van ondersteuning van mantelzorgers. Daar valt in preventieve zin een hele hoge winst te behalen. Jolanda Lindenberg is het daar helemaal mee eens. Paul Schnabel vindt de ondersteuning van de mantelzorger een belangrijk punt en de gemeenten moeten met de Wmo in de hand die ondersteuning van de mantelzorgers ook mogelijk maken. Marian van der Klein (Verwey Jonker Instituut) zegt dat zij in het kader van het Actieplan Ouderen in Veilige Handen bezig is met een instrument voor vrijwilligers en de rol die vrijwilligers kunnen hebben bij het bestrijden van ouderenmishandeling. Wat zal de rol van de informele zorgers zoals mantelzorgers en vrijwilligers zijn bij de preventie van ouderenmishandeling? Professionals hebben of krijgen een meldplicht, burgers niet terwijl zij veelal komen in situaties of op plekken waar ze andere dingen horen of zien dan professionals. Jolanda Lindenberg antwoordt dat die rol wel net zo groot kan zijn als die van professionals. De informele zorgers kunnen net als de professionals signaleren en identificeren. Maar ze moeten wel handvatten krijgen om dat goed te kunnen doen. Het is goed dat daaraan wordt gewerkt.

44

Wil Arts (Wetenschappelijke Raad van het Jan Brouwer fonds) vraagt welke instrumenten worden gebruikt om prevalentie te meten. Jolanda Lindenberg bevestigt dat het om heel diverse studies en manieren gaat. Er zijn studies die gebruik Ook de zorg ontkomt niet aan de impliciete maken van de conflict tactics scale, dat incorporatie van het negatieve discours over is een schaal van agressief gedrag, er zijn ouderen. De zichtbaarheid en de identificatie er die gebruik maken van telefonische van ouderenmishandeling kan hierdoor interviews, er zijn er die een soort van enquêtes uitzetten onder ouderen. De negatief beïnvloed worden. studies en hun output verschillen zeer. Bovendien verschilt de vraagstelling per studie. Vraag je wel naar verwaarlozing of niet? Vraag je wel naar emotionele mishandeling of juist niet? Dat is natuurlijk ook het probleem bij het vergelijken van die prevalenties.

45

Lenneke Alink

universitair docent Centre for Child & Family Studies Leiden University* Kindermishandeling: waar gaat het mis?

J

aarlijks zijn ongeveer 119.000 kinderen slachtoffer van één of meer vormen van kindermishandeling. Uit veel onderzoek wordt duidelijk dat de gevolgen van mishandeling zeer ernstig zijn. Met het oog op preventie is het van belang om de voorspellers en risicofactoren van mishandeling goed in kaart te brengen. Zo is het risico op mishandeling groter in gezinnen met (zeer) laag opgeleide ouders, met werkloze ouders, éénoudergezinnen, gezinnen met drie of meer kinderen, en stiefgezinnen. Echter, niet alleen sociaal-economische en gezinsfactoren zijn van belang. Mishandelende ouders vertonen bijvoorbeeld verhoogde stressreacties bij het zien en horen van emotionele kindsignalen, zo blijkt uit neurobiologisch onderzoek. Zulke gegevens helpen bij het opzetten van (preventieve) interventieprogramma’s. In deze bijdrage over prevalentie en risicofactoren worden tevens aanknopingspunten gegeven voor preventie. In 2005 zijn twee onderzoeken uitgevoerd met de vraag hoe vaak mishandeling voorkomt, één onder Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK’s) en beroepskrachten werkzaam met kinderen (Van IJzendoorn et al., 2007) en één onder middelbare scholieren (Lamers-Winkelman, Slot, Bijl, & Vijlbrief, 2007). Beide studies zijn in 2010 herhaald om een meer recente prevalentieschatting te doen en te onderzoeken of er verschillen zijn ten opzichte van 2005. Aan beide studies lag de definitie van kindermishandeling uit de Wet op de Jeugdzorg (artikel 1, lid m) ten grondslag: Definitie Kindermishandeling ...elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Ten eerste gaat het om verschillende typen gedragingen. We onderscheiden seksueel misbruik, fysieke mishandeling, emotionele mishandeling, fysieke verwaarlozing en emotionele verwaarlozing (waaronder ook het getuige zijn van huiselijk geweld en verwaarlozing van het onderwijs). Ten tweede gaat het om een relatie van afhankelijkheid of onvrijheid tussen het kind en de pleger. Het gaat dus nadrukkelijk niet om bijvoorbeeld geweld tussen klasgenoten of geweld vanuit de overheid gericht op minderjarigen. Hoe vaak gaat het mis? De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen-2010 (NPM-2010; Alink, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, Pannebakker, Vogels, 46

& Euser, 2011) bestond uit een informantenstudie en een scholierenstudie. Aan de informantenstudie hebben ruim 1100 professionals deelgenomen die beroepsmatig met kinderen te maken hebben in allerlei sectoren van de samenleving, zoals onderwijs, juridische en sociaal-medische zorg. Ook is gebruik gemaakt van de formele registraties van kindermishandeling in 2010 door de 15 Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) in heel Nederland. Verder hebben 2000 leerlingen in de eerste vier jaren van het middelbaar onderwijs een vragenlijst ingevuld over hun eigen ervaringen met mishandeling in het gezin. De geschatte omvang van kindermishandeling in 2010 (de jaarprevalentie) op basis van de informanten- en AMK-meldingen kwam uit op ongeveer 119.000 kinderen. We drukken dat getal liever uit als een relatief getal, Figuur 1. Jaarprevalentie van mishandeling (aantal per 1.000) omdat het dan makkelijker wordt om prevalentieschattingen op basis van rapportages professionals en AMK-meldingen (Bron: NPM-2010; Alink et al., 2011) tussen verschillende landen of verschillende jaren met elkaar te vergelijken. Daarmee komen we op een aantal van 34 gevallen van kindermishandeling op iedere 1000 kinderen. Vooral verwaarlozing kwam veel voor: fysieke verwaarlozing, verwaarlozing van het onderwijs en emotionele verwaarlozing, waaronder ook het getuige zijn van huiselijk geweld. De scholierenstudie wees uit dat ongeveer 99 per 1000 leerlingen in 2010 zich slachtoffer voelden Figuur 2. Jaarprevalentie van mishandeling (aantal per 1.000) van kindermishandeling. Ten opzichte van 2005 was een stijging op basis zelfrapportage door jongeren (Bron: NPM-2010; Alink et al., 2011) te zien in de rapportages door de informanten en de AMKmeldingen (Figuur 1). Het aantal scholieren dat mishandeling meldde is gelijk gebleven (Figuur 2). Mogelijk zijn, door de grotere aandacht voor kindermishandeling in de politiek en in de media, beroepskrachten meer alert geworden op signalen van kindermishandeling en maken zij daarvan vaker melding. We kunnen in elk geval stellen dat het aantal gevallen van mishandeling in Nederland niet is afgenomen in de

47

afgelopen jaren. Reden genoeg dus om wetenschappelijk onderzoek en beleid nog beter te richten op het terugdringen van het aantal slachtoffers. Wat gaat er mis? Om efficiënt te kunnen ingrijpen is meer kennis nodig over risicofactoren en gevolgen van mishandeling. Kinderen die slachtoffer zijn of zijn geweest van mishandeling, hebben een grote kans op het ontwikkelen van emotionele en gedragsproblemen, zoals depressie, angststoornis, posttraumatische stressstoornis en antisociaal gedrag. Eén van de mechanismen die aan zulke problemen ten grondslag ligt is moeite met het herkennen en reguleren van emoties. Zo vonden we in een studie naar mishandelde en niet mishandelde Kinderen die slachtoffer zijn of zijn kinderen in de basisschoolleeftijd, dat kinderen die werden mishandeld meer intergeweest van mishandeling, hebben naliserende problemen (zoals angst en een grote kans op het ontwikkelen van depressie) en externaliserende problemen emotionele en gedragsproblemen, zoals (zoals agressief en oppositioneel gedrag) depressie, angststoornis, posttraumatische lieten zien. Het onderliggende mechanisme stressstoornis en antisociaal gedrag. had te maken met het reguleren van de eigen emoties: mishandelde kinderen zijn hierin beduidend minder goed dan andere kinderen (Alink, Cicchetti, Kim, & Rogosch, 2010). Zij vertonen bijvoorbeeld vaker ongepaste emoties, laten snelle wisselingen in emoties zien en worden rigide als er sprake is van stress. Het niet goed kunnen reguleren van emoties is weer een onderliggende factor bij problemen zoals angst, depressie en agressie. Ook het verwerken van emoties van anderen in het brein wordt beïnvloed door opvoeding. In een Event Related Potential (ERP)studie, waarin de elektrische signalen van het brein worden gemeten, vonden we een effect van afwijzing door de moeder (wat in ernstige vorm emotionele mishandeling kan worden genoemd) op de reactie van het brein op emotionele gezichtsuitdrukkingen. Proefpersonen deden een taak en kregen daarbij feedback op hun goede en foute antwoorden in de vorm van rode en groene emotionele gezichtsuitdrukkingen. Mensen die veel afwijzing door hun moeder hadden ervaren lieten een sterkere reactie en dus een intensievere verwerking van emotionele gezichtsuitdrukkingen zien en dat gold met name voor walgende, of afkeurende gezichtsuitdrukkingen (Huffmeijer, Tops, Alink, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2011). Stress-systemen Een ander systeem in het lichaam dat te maken heeft met het reguleren van emoties is de Hypothalamus-Hypofyse-Bijnier-as, één van de stress-systemen in het lichaam met als eindproduct het hormoon cortisol. Dit hormoon wordt aangemaakt gedurende de hele dag - het helpt bij het dagelijkse functioneren - maar wordt in verhoogde mate geproduceerd als er sprake is van stress. Het helpt het lichaam om te herstellen van

48

de stressor zodat het weer in de normale stand kan functioneren (Sapolsky, Romero, & Munck, 2000). Dit stress-systeem kan ernstig in de war worden gebracht door mishandeling. Dat is bijvoorbeeld aangetoond bij kinderen die opgroeiden in tehuizen in Oekraïne, waar weliswaar voldoende medische zorg aanwezig was, maar zeer weinig persoonlijke emotionele aandacht. We noemen dit structurele verwaarlozing, een ernstige vorm van kindermishandeling. Kinderen die te maken hebben gehad met structurele verwaarlozing hebben hogere niveaus van cortisol gedurende de dag (Dobrova-Krol, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Juffer, 2010). Zij hebben dus een disfunctionerend stresssysteem, iets wat op de langere termijn kan leiden tot emotionele en lichamelijke problemen. Waar en waarom gaat het mis? De vraag naar risicofactoren van mishandeling kan worden opgesplitst in twee domeinen. Enerzijds kunnen we factoren in de omgeving onderscheiden die het risico op kindermishandeling in een gezin vergroten. Anderzijds spelen neurobiologische processen in de vorm van stressregulatie een rol. Met de resultaten van de NPM-2010 kan de vraag naar risicofactoren in de omgeving deels worden beantwoord. Het risico op kindermishandeling bleek ruim acht keer groter te zijn in gezinnen met zeer laag opgeleide ouders, terwijl werkloosheid van beide ouders het risico bijna vijf keer vergrootte. Ook een allochtone achtergrond vormde een verhoogd risico op kindermishandeling, maar dat verhoogde risico viel weg voor traditioneel allochtonen (van Marokkaanse, Turkse, Surinaamse, Antilliaanse Zeer weinig persoonlijke emotionele aandacht herkomst) als het gemiddeld lagere (structurele verwaarlozing) is een ernstige vorm opleidingsniveau werd verdisconteerd. Voor traditioneel allochtonen van kindermishandeling. Kinderen die te maken met een laag opleidingsniveau was hebben gehad met structurele verwaarlozing het risico niet groter dan dat voor hebben hogere niveaus van cortisol gedurende autochtonen met een vergelijkbaar de dag. Zij hebben een disfunctionerend opleidingsniveau. Voor nieuw stresssysteem, wat op de langere termijn kan leiden allochtonen (veelal vluchtelingen) tot emotionele en lichamelijke problemen. bleef een verhoogd risico bestaan, ook als we rekening houden met het opleidingsniveau. Mogelijk spelen trauma’s in deze gezinnen daarbij een belangrijke rol. Verder was het risico op mishandeling groter in éénoudergezinnen, in gezinnen met drie of meer kinderen en in stiefgezinnen. Wel moet in ogenschouw worden genomen dat kindermishandeling zeker niet alleen in de hierboven genoemde risicogroepen voorkomt. Het onderzoek naar stressregulatie van ouders als risicofactor voor mishandeling vindt haar oorsprong in de jaren ’80 (bijv. Frodi & Lamb, 1980). Dit onderzoek berust op het idee dat kindermishandeling voortkomt uit een combinatie van ouderen kindfactoren.

49

Een kind kan op een bepaalde manier lastig zijn voor de ouder, bijvoorbeeld als het huilt of ongehoorzaam is, en zo het stress-systeem van de ouder activeren. Als een ouder niet in staat is met deze stress om te gaan kan dit resulteren in mishandeling. De eerste studies op dit gebied richtten zich vooral op fysieke mishandeling en lieten zien dat ouders die hun kinderen fysiek mishandelden, een sterkere stressreactie hadden bij het kijken en luisteren naar huilen van baby’s (zie McCanne & Hagstrom, 1996). Soortgelijke resultaten werden ook gevonden in meer recente studies met grotere onderzoeksgroepen en waarbij gebruik is gemaakt van gestandaardiseerde observaties van ouder-kind interacties. Ouders die minder sensitief reageerden op hun eigen kind en die hardhandiger disciplineerden hadden een sterkere stressreactie op huilgeluiden van baby’s dan andere ouders (Joosen et al., in press; Joosen et al., in voorbereiding). Op dit moment onderzoeken wij het functioneren van het stress-systeem bij mishandelende en niet-mishandelende moeders, waarbij we ook kijken naar de invloed van eigen ervaring met mishandeling in de jeugd, omdat dit een risico betekent voor het zelf gaan mishandelen als ouder. Intergenerationele overdracht Grofweg kunnen we stellen dat ongeveer 30 procent van de ouders die in hun eigen jeugd slachtoffer waren van mishandeling, ook hun eigen kinderen mishandelen. Mogelijke mechanismen die deze intergenerationele overdracht kunnen verklaren, hebben te maken met het reguleren en interpreteren van emoties en met stressregulatie. In het voorgaande is beargumenteerd dat deze factoren zowel gevolgen van mishandeling als risicofactoren voor het mishandelen van de eigen kinderen zijn. Verder kunnen genen een rol spelen in de intergenerationele overdracht. We weten uit dieronderzoek en tweelingonderzoek bij mensen dat mishandeling niet direct te verklaren is door genen. Resusapen die opgroeiden bij mishandelende moeders maar biologische moeders hadden die niet mishandelden, hebben bijvoorbeeld een aanzienlijke kans om hun eigen kinderen te gaan mishandelen. Dit is echter niet het geval bij apen die mishandelende biologische moeders hadden maar opgroeiden bij moeders die veel aan goede verzorging deden (Maestripieri, 2005). Er bestaat dus waarschijnlijk geen hoofdeffect van genen op mishandeling. Recent onderzoek lijkt wel te wijzen op een andere rol van genen, namelijk het beïnvloeden van de vatbaarheid voor omgevingsinvloeden (Ellis, Boyce, Belsky, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2011). Kinderen met een bepaald genotype zijn vatbaarder voor positieve en negatieve omgevingsinvloeden (zoals mishandeling) en het is daarom goed mogelijk dat genen wel een effect hebben op het al dan niet doorgeven van mishandeling naar de volgende generatie. De precieze rol van emotie- en stressregulatie en genen in de intergenerationele overdracht van mishandeling is echter nog niet bekend en is onderwerp van één van onze lopende studies. Wat kunnen we eraan doen? Allereerst is het van belang te kijken naar de risicofactoren in de omgeving. De belangrijkste risicofactoren voor mishandeling zijn lage opleiding en werkloosheid. Er is natuurlijk geen direct oorzakelijk verband tussen opleiding of werkloosheid en mishandeling, maar toch zou een forse investering in scholing en werkgelegenheid stress kunnen wegnemen bij

50

gezinnen met risico op mishandeling waardoor het makkelijker voor de ouders wordt om goed te reageren in de soms stressvolle interacties met hun kinderen. Een tweede antwoord op de vraag wat we eraan kunnen doen gaat in de richting van preventieve interventies. De Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) is zo’n interventie die zou kunnen worden ingezet ter voorkoming van kindermishandeling. De VIPP-SD heeft het predicaat “Bewezen effectief” gekregen door de Erkenningscommissie van het NJI (2010). Het belangrijkste doel van deze kortdurende interventie is het verhogen van de ouderlijke sensitiviteit en het verbeteren van het stellen van grenzen. Dat wordt bewerkstelligd in zes sessies die plaatsvinden bij de ouders thuis. Tijdens deze huisbezoeken worden video-opnamen gemaakt van ouder-kind interacties. Die worden tijdens het erop volgende huisbezoek samen met de ouder Het risico op kindermishandeling bleek teruggekeken en door de intervenor van ruim acht keer groter te zijn in gezinnen commentaar voorzien. Twee onderwerpen met zeer laag opgeleide ouders, terwijl komen tijdens elk huisbezoek aan de orde. werkloosheid van beide ouders het risico Enerzijds wordt aandacht geschonken aan bijna vijf keer vergrootte. het goed reageren op signalen, dat wil zeggen het herkennen en begrijpen van signalen van het kind, daar juist op reageren, en de reactie van het kind vervolgens opmerken. Op die manier gaat het gedrag van het kind als positieve bekrachtiger gelden voor het veranderde gedrag van de ouder. Een tweede thema heeft te maken met kindgericht disciplineren, oftewel het uitleggen waarom iets niet mag of juist moet, het begrip tonen voor hoe moeilijk dit voor het kind kan zijn, het bieden van alternatieven en het niet uit de hand laten lopen van situaties waarin de ouder een gebod of een verbod geeft en het kind blijft protesteren. Effectiviteit Verschillende studies hebben de effectiviteit van de VIPP-SD aangetoond. Ouders die de VIPP-SD hadden gevolgd gebruikten vaker positieve disciplineringsstrategieën, hadden een verbeterde attitude ten opzichte van sensitiviteit en disciplinering en hun kinderen vertoonden minder gedragsproblemen. Dit was met name het geval als er sprake was van gezinsproblemen, zoals huwelijksproblemen, problemen op het werk, financiële problemen, etc. (Van Zeijl, Mesman, Van IJzendoorn, BakermansKranenburg, Juffer, Stolk, Koot, & Alink, 2006). En dit zijn juist de gezinnen waarin het risico op mishandeling groter is. De effectiviteit van de VIPP-SD in risicogezinnen werd onderstreept door bevindingen van Canadese collega’s. Zij toetsten de effectiviteit van een variant op de VIPP-SD in gezinnen waarin mishandeling speelt en vonden dat de interventie tot gevolg had dat ouders sensitiever reageerden op hun kinderen, dat de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen ouders en kinderen was verbeterd en dat kinderen minder internaliserend en externaliserend gedrag vertoonden (Moss, Dubois-Comtois, Cyr, Tarabulsy, St.Laurent, & Bernier, 2011). VIPP-SD is dus een

51

veelbelovend instrument om mishandeling te voorkomen en ouder-kindrelaties te verbeteren Momenteel wordt de effectiviteit van een nieuwe variant van VIPP-SD ook in de pleegzorg onderzocht. Pleegkinderen hebben vaak een geschiedenis van moeilijke gezinsomstandigheden zoals mishandeling. Voor pleegouders betekent dit een uitdaging die vaak stressvoller is dan het opvoeden van eigen biologische kinderen. Het is daarom van belang pleegouders zoveel mogelijk te ondersteunen om op die manier ook de pleegkinderen een veilig thuis te kunnen bieden. Conclusie Kindermishandeling is helaas nog steeds een veel voorkomend fenomeen met grote gevolgen voor de verdere ontwikkeling. Die gevolgen zijn vaak zo diep geworteld dat de ervaring van mishandeling in de jeugd kan leiden tot mishandeling van de eigen kinderen. We moeten er alles aan doen om dit te voorkomen. Dat kan enerzijds door de maatschappelijke omstandigheden van risicogezinnen te verbeteren. Anderzijds zal meer gedaan moeten worden aan preventie. Effectief bewezen preventieve interventies moeten worden ingezet op brede schaal om ouders de nodige handvatten voor de opvoeding te bieden en zo kindermishandeling en de gevolgen daarvan zoveel mogelijk te voorkomen. *Lenneke Alink is per 1 maart 2012 benoemd tot bijzonder hoogleraar Voorkomen, gevolgen en aanpak van kindermishandeling, Vrije Universiteit Amsterdam, Jan Brouwer Leerstoel). Zij is hoofd van het onderzoekscluster Kindermishandeling bij het Centre for Child and Family Studies aan de Universiteit Leiden en mede-oprichter van het Leiden Interdisciplinary Network Child abuse and neglect (LINC; http://linc-leiden.nl). Binnen LINC worden wetenschappelijke en klinische expertise over juridische, psychiatrische, medische, psychologische en pedagogische aspecten van kindermishandeling gebundeld om zo het beleid ten aanzien van preventie, screening en behandeling te ondersteunen met wetenschappelijke en klinische kennis en vice versa. Binnen LINC bestaan verschillende samenwerkingsverbanden voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Zo start in september 2012 aan de Universiteit Leiden de interdisciplinaire minor getiteld “Kindermishandeling en verwaarlozing: een levensloopperspectief.” Deze minor zal een samenhangend onderwijspakket bieden dat wordt verzorgd door verschillende disciplines: pedagogiek, psychologie, rechten en medische wetenschappen en heeft als doel studenten goed voor te bereiden op beleids-, praktijk- en wetenschappelijke functies op het gebied van kindermishandeling. Grofweg kunnen we stellen dat ongeveer 30 procent van de ouders die in hun eigen jeugd slachtoffer waren van mishandeling, ook hun eigen kinderen mishandelen.

Literatuur - Alink, L.R.A., Cicchetti, D., Kim, J., & Rogosch, F.A. (2009). Mediating and moderating processes in the relation between maltreatment and psychopathology: Mother-child relationship quality and emotion regulation. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 831-843.

52

- Alink, L.R.A., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM2010). Leiden: Casimir Publishers. - Dobrova-Krol, N.A., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Juffer, F. (2010). Effects of perinatal HIV infection and early institutional rearing on physical and cognitive development of children in Ukraine. Child Development, 81, 237–251. - Ellis, B.J. Boyce, W.T. Belsky, J. Bakermans-Kranenburg, M.J. & Van IJzendoorn, M.H. (2011). Differential susceptibility to the environment: An evolutionaryneurodevelopmental theory. Development and Psychopathology, 23, 7-28. - Frodi, A.M., & Lamb, M.E. (1980). Child-Abusers Responses to Infant Smiles and Cries. Child Development, 51, 238-241. - Huffmeijer, R., Tops, M., Alink, L.R.A., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.J. (2011). Love withdrawal is related to heightened processing of faces with emotional expressions and incongruent emotional feedback: Evidence from ERPs. Biological Psychology, 86, 307-313. - Joosen, K.J., Mesman, J., Bakermans-Kranenburg, M.J., Pieper, S., Van IJzendoorn, M.H., & Zeskind, P.S. (in press). Physiological reactivity to infant crying and observed maternal sensitivity. Infancy. - Lamers-Winkelman, F., Slot, N.W., Bijl, B., & Vijlbrief, A.C. (2007). Scholieren over mishandeling: Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC. - Maestripieri, D. (2005). Early experience affects the intergenerational transmission of infant abuse in rhesus monkeys. PNAS, 102, 9726-9729. - McCanne, T.R., & Hagstrom, A.H. (1996). Physiological hyperreactivity to stressors in physical child abusers and individuals at risk for being physically abusive. Aggression and Violent Behavior, 1, 345-358. - Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G.M., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011). Efficacy of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment, and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development and Psychopathology, 23, 195–210. - Sapolsky, R. M., Romero, L. M., & Munck, A. U. (2000). How do glucocorticoids influence stress responses? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions. Endocrine Reviews, 21, 55–89. - Van IJzendoorn, M.H., Prinzie, P.J., Euser, E.M., Groeneveld, M.G., BrilleslijperKater, S.N., Van Noort-Van der Linden, A.M.T., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Mesman, J., Klein Velderman, M., & San Martin Beuk, M. (2007). Kindermishandeling in Nederland anno 2005: De nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2005). Leiden: Casimir Publishers. - Van Zeijl, J., Mesman, J., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Stolk, M.N., Koot, H.M., & Alink, L.R.A. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for

53

externalizing behavior problems: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 994–1005. Discussie Paul Schnabel vraagt of zwakbegaafde mensen (waarbij vaak de combinatie van werkloosheid en zeer laag opleidingniveau speelt) een risicogroep zijn. Lenneke Alink beaamt dit. Met laag opgeleide mensen worden in dit geval bedoeld degenen die alleen de basisschool hebben afgerond of zelfs dat niet. Wij zouden bijzondere aandacht moeten besteden aan zwakbegaafden die ouders worden. “Ik zou het ouderschap niet direct willen verbieden, maar wel goede begeleiding bieden, als het kan binnen het familieverband zoals wel voorkomt. Als dat niet kan dan op andere manieren.” Paul Schnabel merkt op dat de combinatie werkloosheid en laagopgeleid ook iets zegt over het vermogen van mensen om te reflecteren op zichzelf, naar zichzelf te kijken, hun emoties te reguleren. “Niet dat het bij beter opgeleiden altijd zo geweldig gaat, maar deze mensen zitten toch vaak in een situatie waarin ze eigenlijk overvraagd zijn voor hun taak.” Lenneke Alink denkt dat deze mensen wel sneller dan anderen gestrest kunnen zijn, wat funest kan zijn bij de opvoeding van kinderen als er veel problemen tegelijk spelen. “En ook al is het inlevingsvermogen van mensen in het kind niet perse een kwestie van opleiding of intelligentie, verdienen zwakbegaafde ouders zeker extra aandacht.” Paul Schnabel gaat vervolgens in op de zogenaamde ‘nanny–uitzendingen’, en de manier waarop media dit onderwerp behandelen. Ze suggereren hoe je snel even een kind kunt disciplineren, ook in gezinnen waarin het overduidelijk niet goed gaat en kinderen volkomen onhandelbaar lijken. De nanny komt keurig netjes gekapt en opgemaakt binnen en binnen een paar uur lijkt het probleem opgelost. Is het zo eenvoudig? Lenneke Alink: “Je zou je haast afvragen of een effectiviteitsstudie voor de nanny wel nodig is, want je ziet het voor je ogen gebeuren. Maar een nanny is niet per se slecht en een heleboel elementen in haar aanpak kunnen wel degelijk effectief zijn. Maar daarmee ben je er niet. Op TV zie je natuurlijk allemaal successtories, en ook op het moment dat er gefilmd wordt bij de nameting gaat alles fantastisch. Maar de regels die de nanny hanteert, vooral het orde brengen in een gezin, duidelijke grenzen stellen, kinderen moeten weten waar ze aan toe zijn, dat is allemaal niet verkeerd. Het bijbrengen van regels en grenzen is vaak in zulke gezinnen al een heleboel waard. Maar we moeten een stap verder zetten: Wij moeten ouders in staat stellen om te leren zich in te leven in hun kind, vanuit het kind te denken, zodat ze ook de signalen van het kind goed opmerken. Dat is een cruciaal aspect van het opvoeden.” Boudi Dortland (oud-secretaris KHMW) vraagt hoe het nu moet met de kinderen die buitenshuis zijn mishandeld of misbruikt, volledig zonder dat de ouders daar iets van wisten. Zijn er methodes om die kinderen te behandelen en te genezen? Lenneke Alink antwoordt dat er de echt kindgerichte behandelingen zijn voor het posttraumatische stress-syndroom dat kinderen kunnen oplopen (het herbeleven van bepaalde ervaringen). En er zijn behandelingen die uitgaan van de gezinscontext.

54

“Maar het is altijd van belang, zeker als het gaat om jonge kinderen, dat de ouders worden betrokken bij behandelingen. Of ze nou dader zijn of niet. Of er nu sprake was van misbruik binnenshuis of buitenshuis. Maar we weten vaak nog niet goed wat het uiteindelijke effect is van behandelingen. Echt helemaal genezen van ernstiger vormen van mishandeling is misschien wel onmogelijk. De behandelmethoden die er zijn en waarvan we iets meer weten zijn behandelingen voor volwassenen. We zullen de effectiviteit van behandelmethoden in de onderzoeksagenda moeten opnemen.” Paul Schnabel vult aan dat wanneer er sprake is Er is geen direct oorzakelijk van een psychotrauma, en misbruik of geweld heeft verband tussen opleiding of een wond geslagen, je niet van te voren weet wat de werkloosheid en mishandeling, gevolgen zullen zijn voor het kind. Maar sommige maar toch zou een forse investekinderen hebben een soort stevigheid, van nature ring in scholing en werkgelegenof qua persoonlijkheid of wellicht door de steun van iemand in de omgeving, waardoor ze ermee kunnen heid stress kunnen wegnemen omgaan. Van genezing kun je niet spreken. Lenneke bij gezinnen met risico op Alink zegt dat mishandeling niet hetzelfde effect heeft mishandeling. op alle kinderen. Bij sommige kinderen zie je het niet of nauwelijks terug en dat is ook een van de redenen waarom het niet veel zin heeft uit te gaan van de effecten op het kind in de definitie van mishandeling. Punt één: je kunt ze niet altijd meten en punt twee: soms zijn ze er niet en soms zijn ze er wel, maar zie je ze niet. Mishandelde kinderen zitten vaak in een vicieuze cirkel. Ze hebben een zeer laag zelfbeeld, hebben moeite met emotieregulatie, en daardoor minder aansluiting bij andere kinderen op school. Daardoor werken effecten heel erg door in het totaalbeeld. Alexander Rinnooy Kan vraagt of er internationaal vergelijkbare cijfers zijn over het voorkomen van kindermishandeling en of we iets kunnen leren van verschillen tussen Nederland en andere landen. Een andere vraag is of er bewijs is voor de stelling dat kindermishandeling effectiever voorkomen kan worden in kleine (dorpse) gemeenschappen met meer sociale controle dan in een grootstedelijke omgeving. Lenneke Alink begint met de laatste vraag, want dat lijkt de lastigste. “Ik kan mij voorstellen dat het melden van kindermishandeling wat gemakkelijker is in zo’n omgeving. Ik heb zelf vaak nagedacht over de mate waarin mensen uit de omgeving verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor het melden van mishandeling. En ook als je zelf voor je ogen iets ziet gebeuren, doe je dan wat op dat moment, spreek je de ouders aan? Ik weet zelf ook niet op voorhand wat ik zou doen. Maar in kleine gemeenschappen is het misschien gemakkelijker, zo zou je ook uit het voorbeeld van mevrouw Gunning kunnen afleiden. Wat betreft de andere vraag over prevalentie van mishandeling wil ik wijzen op de National Incidence Studies uit Amerika, waarop ook onze methodologie is gebaseerd. De meest recente studie laat zien dat het aantal per duizend in de VS 39,5 is bij ons 34. Amerika scoort net wat hoger. Een vergelijking is doorgaans lastig te maken. Verschillen in uitkomsten tussen andere studies naar de prevalentie zijn soms te herleiden tot methodologische verschillen. Bij psychologiestudenten zul je vaak een hogere prevalentie zien dan in een andere steekproef. De vergelijking tussen de VS en Nederland gaat qua methodologie wel op, want die is min

55

of meer gelijk. Toch blijft het ook dan lastig, want hoe komt het dat wij wat lager scoren. Ligt het aan economische omstandigheden? Dat blijft gissen.“ Paul Schnabel komt terug op het voorbeeld van Louise Gunning. “In zo’n kleine gemeenschap kan mishandeling bekend zijn, maar er wordt toch ook niets aan gedaan. Het is een soort geheim wat mensen met elkaar delen waardoor ze zelf ook betrokken raken en denken laat maar zitten. Dat is een patroon. Men weet het wel, maar er gebeurt niks. Interessant is het risico van alleenstaand ouderschap: 90 procent daarvan betreft moeders, vaak met een laag inkomen (armoede komt bijna nergens zoveel voor als onder eenouder gezinnen). Toch zijn deze vrouwen vaak alleen met een of meer kinderen, kunnen de taken niet delen, en zitten heel erg onder stress van combineren van te veel taken. Als kinderen dan lastig worden zit daar ook een risico in dat onvoldoende gedekt kan zijn door de sociale controle in de omgeving. Vreemde ogen kunnen dwingen maar niet zonder interactie.” Lenneke Alink bevestigt dat juist in dat soort gezinnen, alleenstaande oudergezinnen, sociale steun zo belangrijk is. En wellicht is die er in een kleine maatschappij eerder dan in een stedelijke omgeving. Maarten van Veen, bestuurslid ILC Zorg voor later, vraagt hoe breed Lenneke Alink’s onderzoek gaat worden. Bij fysieke verwaarlozing, horen daarbij ook zaken bij als voeding? Te veel voeding, onregelmatige voeding, wat uitermate belangrijk is voor opgroeiende kinderen. Paul Schnabel: “MacDonalds als een vorm van fysieke verwaarlozing?” Lenneke Alink:”Als je elke zaterdag naar de snackbar gaat is dat uiteraard nog geen kindermishandeling, maar het structureel onthouden van gezonde voeding aan een kind kan absoluut als kindermishandeling worden beschouwd. In studies naar obesitas (die wij proberen in verband te brengen met studies naar kindermishandeling) kijkt men naar de genetische kant (die ook een factor is) en naar opvoeding. Je kunt de relatie tussen kindermishandeling en obesitas op twee manieren benaderen. Enerzijds kun je kijken naar te veel of te weinig eten en anderzijds naar de stress die kindermishandeling genereert en die invloed kan hebben op hoe je lichaam met voedsel omgaat.” Paul Schnabel vraagt ten slotte welke rol misbruik van alcohol of drugs speelt bij prevalentie. Volgens Lenneke Alink is dit wel een risicofactor, maar een die samenhangt met heel veel andere factoren en in dat verband wordt meegenomen.

56

Marloes van Noorloos

lid van de Nationale DenkTank en Universitair Docent Strafrecht Tilburg University Reflectie Vertrouwen in publieke organisaties was het thema van mijn jaargang van de Nationale Denktank. Hoe kunnen we het vertrouwen behouden en versterken in een veranderende samenleving? In de bijdragen aan deze Jan Brouwer Conferentie is dit thema soms expliciet en meestal impliciet terug te vinden. Soms kun je te ver gaan in je vertrouwen, en soms kun je te weinig vertrouwen hebben en dan heel erg inzetten op preventie en controle, uiteindelijk misschien wel controle van de hele samenleving. Dit terwijl de samenleving erg aan het veranderen is. Hoe gaan wij daarmee om? Dat was de vraag die bij alle lezingen bij mij opkwam. Ik was erg geboeid en ik heb er veel van geleerd. De belangrijkste vragen waren: wat is kinderen ouderenmishandeling, wie doet het, wat doen we er tegen en wie moet er tegen optreden? Wat is mishandeling? Het woord mishandeling verwijst naar handelen, maar het hoeft niet per se handelen te zijn. Het kan ook gaan om nalaten, of verwaarlozen - fysiek, maar ook affectief. De definitie is een heel belangrijk onderwerp, zeker in een veranderende samenleving met veranderende normen en met verschillende groepen, die alle weer andere normen hanteren van wat normaal is. Dit geldt ook voor ouderenmishandeling. Professor Baartman zei dat kindermishandeling eigenlijk een sociaal construct is. De norm kun je niet voor eeuwig vaststellen, die wordt door ons allemaal en met elkaar voortdurend gevormd en bijgesteld. Bovendien hangt mishandeling samen met de bijzonderheid van de omstandigheden of van een gezin. De ene pedagogische tik is de andere niet. Het is daarom niet gemakkelijk om een definitie te geven. Wie doet het? Wie het doet is een van de complexiteiten bij dit onderwerp. Het gaat om afhankelijkheidsrelaties, vaak in de familiesfeer, soms ook in instellingen. Dat maakt het zo complex, niet alleen bij de huilbaby, ook bij ouderen. Wat als een vrouw haar demente man steeds als zij het huis uit gaat heel stevig vast bindt, omdat hij de neiging heeft om brand te stichten. Hoe zit het dan? Het is niet zomaar een simpel good guy bad buy issue. Dat is het eigenlijk bijna nooit, maar in de samenleving zie je steeds vaker pleidooien voor de harde aanpak, the good guy bad guy benadering. De nadruk ligt heel erg op harde straffen in het algemeen, op zero tolerance, maar gelukkig werd vandaag terecht geconstateerd dat dit in ieder geval niet de enige kant is van het beleid van het kabinet. Er is meer. Mishandelende ouders zijn niet alleen maar daders. En de partner die haar demente man vastbindt is ook niet alleen maar een dader.

57

Het strafrecht kan daarom niet de enige weg zijn in dit geval. Wat doen we er tegen? Wat betreft het strafrecht, mijn eigen thema, ben ik geen expert op dit specifieke gebied van mishandeling, maar ik heb er wat cijfers over opgezocht. Op 120.000 mishandelde kinderen per jaar vormen 800 aangiftes bij de politie eigenlijk maar een heel klein gedeelte. Driekwart daarvan gaat naar het Openbaar Ministerie. Daarvan komt 61 procent voor de rechter, waarvan dan uiteindelijk 84 procent een veroordeling oplevert. In die keten verlies je steeds meer zaken en dus kan het strafrecht zeker niet het enige zijn. Het strafrecht wordt ingezet in de meest ernstige gevallen en dat is ook terecht. Het strafrecht moet een ultiem redmiddel blijven, omdat het gaat om de relaties tussen mensen, relaties die wij in veel gevallen toch op de rails willen krijgen of houden, behalve in de meest extreme gevallen, waar het echt niet anders kan. Zulke relaties zijn niet altijd gebaat bij steeds hardere straffen. Gelukkig kan er ook veel aan preventie gedaan worden. We kunnen proberen mensen te ondersteunen, bijvoorbeeld mantelzorgers. We kunnen zorgen voor een goede kinderopvang, heel erg belangrijk. Het erkennen van het probleem op zichzelf is al cruciaal, zeker bij ouderenmishandeling, wat een vrij nieuw onderwerp is op de publieke agenda. Vervolgens kunnen wij voorlichting geven, educatie bieden en hebben wij interventiemogelijkheden zoals hulp bij de opvoeding, die ook een sterk positieve invloed kan hebben. Wat wij ons daarbij wel moeten afvragen is: hoe ver kun je gaan met dwangmaatregelen? In de politiek zijn daarvoor voorstellen gedaan. Wanneer kunnen wij iemand een verplichte opvoedcursus geven en gebruiken wij dan risicoprofielen om te besluiten wie wel of niet in aanmerking komt? Hoe ver ga je daarin? En zo zijn we weer bij de kwestie van het vertrouwen uitgekomen. Hoe ver kan de controle gaan in de samenleving? Sommigen, zoals Leefbaar Rotterdam, hebben gesproken over verplichte anticonceptie na falend ouderschap. Dat is de ultieme vorm van controle. Willen we dat? De uitdaging blijft om tussen verschillende vormen van interventie een balans in te vinden. Opvoedcursussen zou je ook bij ouderenmishandeling kunnen inzetten. Uitsluiting van ouderen, leeftijdsdiscriminatie, is een groot thema. Ouderen worden te vaak als een last gezien. Kun je in een cursus leren hoe je daarmee moet omgaan? Het lijkt mij iets voor een toekomstige denktank om op dit gebied van leeftijdsdiscriminatie oplossingen te bedenken. Wie moet aan de slag? Gelet op de mensenrechtenverdragen heeft de overheid een heel belangrijke verantwoordelijkheid bij het tegengaan van mishandeling. Maar zoals wij hier gehoord hebben, heeft ook de samenleving als geheel een morele verantwoordelijkheid om er tegen op te treden. Die geldt voor de nul- tot vierjarigen, maar ook voor ouderen die kwetsbaar zijn geworden. Hoe wij omgaan met kwetsbare kinderen en ouderen, bescherming bieden, is een reflectie van onze beschaving. Die is niet alleen de

58

verantwoordelijkheid van de overheid en ook niet alleen van de gezinnen waarom het gaat, maar die is de verantwoordelijkheid van ons allemaal.

59

Summary Eighth Jan Brouwer Conference 25 January 2012 Vulnerable generations How can we prevent the youngest and oldest members of our society from being abused and mistreated?

Drs. P.H.A.M. (Paul) Huijts

Director-General for Public Health at the Ministry of Health, Welfare and Sport Vulnerable people in safe hands Not only does the term child maltreatment relate to children who are on the receiving end of physical violence, but also to those children who, as a result of neglect, suffer damage that will continue to affect them for the rest of their lives. It is estimated that more than 70,000 children in the Netherlands are emotionally or physically neglected and almost 50,000 children suffer physical or sexual abuse. The lives of those children are characterised by fear and loneliness and they also experience feelings of extreme sadness and shame. At the other end of the age spectrum, around 200,000 elderly people in the Netherlands fall victim to various forms of violence. The Ministry of Health, Welfare and Sport (VWS) is taking steps to combat maltreatment, under the heading of Vulnerable people in safe hands. Violence committed within relationships of dependency in the broad sense not only encompasses vulnerable children and elderly people, but also disabled people (whether they live in an institution or not) and other groups of people that find themselves in a situation of dependency, whenever the same patterns of violence occur. The Ministry of Health, Welfare and Sport is seeking to implement a joined-up programme of measures aimed at preventing and identifying maltreatment, the provision of intervention and damage-limitation, involving all manner of organisations such as the police, the Public Prosecution Service, the probation service, youth care, education, family doctors, women’s shelters, social services and other relief organisations working together on an interdisciplinary basis. In order to establish what methods can be used in this regard, practitioners have looked towards the United States among others. Decentralisation was, and still remains, an important factor with regard to policy change: decentralisation essentially involves siting as many decision-making powers as possible at a local level. The reduction in the number of protocols involved should then provide scope, not only for a more specific approach, but also for combinations that respond more effectively to the diversity of people, families and urban environments in which they live. Municipalities must be in a position to fulfil their responsibility for the entire chain of activities from preventive care right through to aftercare. Ultimately, however, the people in the field are required to identify, intervene, correct and deal with situations that arise to whom we must give full scope and our full confidence to take difficult decisions. In that regard, the Government wishes to facilitate an effective balance. The fact that the Government is taking this matter seriously is evidenced by

60

its endeavour to enable various departments to work together in order to achieve an integrated approach on a national level. The Ministries of Health (VWS) and Security and Justice are working together on the Safe Children Action Plan [Actieplan Kinderen Veilig] and the Elderly People in Safe Hands [Actieplan Ouderen in Veilige Handen], in which prevention, repression, intervention and aftercare come together. This year, a total of 22 million euros will be spent for addressing violence in dependency relationship, to be raissed to 34 million euros in the next few years. The emphases within the Safe Children Action Plan lie upon prevention, educational support and a multi-disciplinary approach, amongst other areas. The Elderly People in Safe Hands Action Plan focuses on items such as prevention, awareness-raising, screening staff and a reporting code for professionals. Finally, a broad general publicity campaign (2012-2014) will focus on identifying violence committed in a domestic setting and what action needs to be taken in that regard.

Prof. dr. L. J. (Louise) Gunning-Schepers

Chair of the Health Council and Professor of Health and Society at the University of Amsterdam The power is in your own hands - support from society to help individuals take responsibility The responsibility of the individual is something that is highly important. Sometimes, however, society must play its part in helping parents, professionals or sectors fulfil their responsibility and prevent, identify and combat child maltreatment and provide effective aftercare. Young children are our future and deserve to receive the best possible start in life. At the same time, those young children are especially vulnerable, as their development during their first four years of life is so crucial. Two recently published reports provided us with an insight into the abuse or maltreatment of children and what measures can be taken in that regard. The first of these emerged from a case that involved the large-scale abuse of children in and in association with a children’s day nursery in Amsterdam (Hofnarretje). The report systematically examined the way in which all involved and the childcare sector itself set out to fulfil their responsibilities for very young children. How could it be that under the noses of parents, staff, managers, supervisory authorities and the inspectorate, so many very young children could have been abused for so long? The report provides an insight into the microscopic world that exists in and around a children’s day nursery. Many things can go wrong whenever professionalism in personnel management (screening) or an effective approach towards rules (limiting the time that adults are left alone with children) are not observed, or whenever supervisory activities and acting on the basis of complaints and signs of abuse continue to circulate within the relevant bodies, without the difficult issues actually being tackled. Sometimes, however, parents too are too trusting and appoint the wrong individuals as child-minders. It is apparent that young and inexperienced parents need help when it comes to fulfilling their responsibility towards very young children. The

61

childcare sector also deserves support on a macro level. The Netherlands has an excellent school system from the age of four years onwards, but professional childcare for children aged 0 to 4 years only truly got underway a relatively short time ago in the form of a subsidised sector within the free-market economy of supply and demand for childcare. Unlike the schools sector, the childcare sector is not subject to a quality regime. Staff working in the childcare sector are less well-qualified than in other countries and no requirements at all are in place in order to govern who is, and who is not, allowed to run a childcare facility. Where demand is high and supply is scarce, the likelihood of irregularities or breaches of trust are greater than desirable. The aim of the committee’s recommendations was to improve the overall conditions that exist within the sector so that all those that operate within or around the childcare sector are able to fulfil their own responsibilities. Generally speaking, focusing attention on the interests of children forms a topic that has only emerged in recent times in the social history of the Netherlands. It was only 150 years ago that child labour was abolished. One hundred years ago, laws were enacted requiring parents to raise their children and the Council for Child Protection was set up only 50 years ago. A second report issued by the Health Council focused primarily on aspects relating to the treatment of abused or neglected children. Part of that report was about a shift in perceptions, but also about identifying and developing effective and scientifically proven treatment methods. Without the availability of effective treatment methods, detection, identification and interventions will be left operating in a vacuum.. Much is happening, but there is still an absence of a stackable body of knowledge in this area. In order to achieve that, robust scientific support must be linked to the extensive knowledge that exists amongst practitioners. This is already taking place in the case of the National Programme for Parental Care. A breakthrough has already been achieved in that area, but not, as yet, in the childcare sector and associated sectors. As a society, we must be in a position to offer the educational infrastructure that is capable of supporting the academization and professionalization of the childcare sector and that also embraces foster care, care farms and other innovative forms of care that exist within the market. That is certainly achievable and we must achieve it. After all, the quality of the development of children between birth and the age of four years will determine the quality of our society in the future.

Dr. J. (Jolanda) Lindenberg

Scientific Researcher on Vitality and Ageing at the Leyden Academy The maltreatment of elderly people in a broader perspective: scientific insights into the underlying mechanisms Until now, scientific research into the maltreatment of elderly people focused primarily on the individual characteristics of victims and perpetrators. As a result of that research, we have now established that personality disorders and cognitive and physical

62

limitations form some of the risk factors. Now that we have become much more aware of the prevalence of the maltreatment of elderly people, we are witnessing an increase in the attention being devoted to the relationship and interaction between the victim and perpetrator. What is more, greater attention is now being paid to environmental and underlying factors that play a part in the maltreatment of elderly people. In this presentation, which is based upon current research into aspects of the maltreatment of elderly people carried out at the Leyden Academy on Vitality and Ageing, we will first of all discuss current insights into the broadening definition of what constitutes the maltreatment of the elderly, the prevalence of such maltreatment and the risk factors that can be determined on the basis of that knowledge. Important risk factors in relation to the victim include being female and being of advanced years. Other risk factors, such as social isolation, being of a lower socio-economic class, vulnerable health, mental health problems and a history of family violence are also consistent with an increased risk of maltreatment. A number of risk factors have also been identified in relation to the perpetrator, namely stress or being overtaxed, a psychiatric condition or personality disorder, financial dependency, social isolation or a lack of empathy. Those are the factors that play a part in increasing the risk that maltreatment will be committed. On the one hand, what is striking within the interaction that takes place is the dependency, which, in many cases, is mutual, whilst on the other hand, experiences of maltreatment feature within the history of the family in question. That is what is known as intergenerational transmission. In 30 to 50 percent of cases involving maltreatment of the elderly, the children or grandchildren of the victim are involved in the maltreatment. The research carried out at the Leyden Academy, which is attempting to chart this intergenerational transmission, therefore encompasses several generations and examines genetic and environmental factors. The objective can be clearly defined whenever someone is stated as having a ‘predilection’ or where reference is made to protective environmental factors as a means of providing a point of reference when it comes to prevention and intervention. Environmental factors may also involve elements of sexism and age discrimination. It is, however, already clear that in the case of older women, sexism does not contribute towards an increased risk, but that age discrimination in the environment in the form of ‘ageism’ does increase the risk of maltreatment. And because social institutions reflect the society in which they are based and incorporate the standards and expectations that exist within that society (in other words, ageism), it is sensible to embed the research within an explanatory ecological model that sets out to look further than just the individual characteristics and situational circumstances of the victim. The research project can then focus upon the environment in which care is provided and the role played by doctors, specialists and other care professionals who ought to fulfil an important task in identifying and reporting the maltreatment of the elderly, but who must not be prevented from doing so as a result of the negative dialogue about elderly people or as a result of stereotypical conceptions. The reason for this is that this would hinder one’s awareness of the maltreatment of the elderly and would restrict one’s ability to identify it. Raising awareness of these issues and circumventing ‘unconscious principles’, perhaps by making screening in relation to the maltreatment

63

of elderly people part of the standard package of care, would form one area in which a solution may be found.

Dr. L.R.A. (Lenneke) Alink

Centre for Child & Family Studies at Leiden University (and the future holder of the Jan Brouwer Chair at VU University, Amsterdam) Child maltreatment: where are we going wrong? The prevalence of child maltreatment can also be expressed as a relative figure and if we do this, it is possible to establish that 34 out of every 1000 children in the Netherlands fall victim to child maltreatment. More extensive police and media attention towards child maltreatment can perhaps be attributed to a growing number of reports of child maltreatment in recent years. In any case, we have not yet witnessed a reduction in the prevalence of child maltreatment in the Netherlands and this is reason enough to focus policy and scientific research towards the reduction in the number of victims, as well as towards the treatment and aftercare that are provided. In this context, a more detailed knowledge will be needed of the consequences of child maltreatment, as well as of the risk factors associated with it. The effects of child maltreatment can be considerable. Children who are or have been a victim of maltreatment are more likely to develop emotional or behavioural problems, such as depression, anxiety disorders, post-traumatic stress disorder or anti-social behaviour. Children who have suffered maltreatment are significantly less effective at regulating their own emotions than children who have not suffered maltreatment. For example, they more frequently display inappropriate emotions, display rapid shifts in emotion and become rigid whenever they become stressed. The inability to regulate one’s emotions effectively also forms an underlying factor in the case of problems such as anxiety, depression or aggression. The ability of an individual’s brain to process emotions of others is influenced by one’s upbringing. People who experienced a great deal of rejection from their own mother are less able to cope with negative facial expressions displayed by others in their surroundings and their stress-system can be severely affected by maltreatment, which in the long term may lead to emotional and physical problems. Families in which the parents only enjoyed a low level of education or are unemployed, single-parent families, families with three children or more and stepfamilies are at greater risk of child maltreatment. The risk of child maltreatment is actually eight times’ greater in families in which the parents only enjoyed a very low level of education, whilst the risk of maltreatment in families in which both parents are unemployed is almost five times’ greater. In the case of people of non-Dutch heritage who have lived in the Netherlands for some time, the fact that they may have enjoyed only a low level of education does not place their families at any greater risk of child maltreatment than the families of parents of Dutch heritage who received the same level of education. In the case of non-Dutch nationals who have arrived in the country more recently (many

64

of whom are refugees), an increased risk of maltreatment still applies, even if the level of education is taken into account. The traumas suffered by families that fall into this category may play a major part. What is more, the risk of maltreatment was greater in single-parent families, in families with three or more children and in stepfamilies. We must also bear in mind that child maltreatment does not only occur in the risk groups referred to above. Socio-economic or family factors are not the only ones that distinguish abusive parents from non-abusive parents. For example, studies into neurobiological factors demonstrate that abusive parents display exacerbated stress responses whenever they see or hear the signs of emotion of a child. At the present time, we are carrying out research into the operation of a stress-system amongst abusive and non-abusive mothers, however we are also looking into the effects of one’s own experiences of maltreatment in one’s youth, as this constitutes a risk that one will go on to commit maltreatment in the future as a parent. This type of data is extremely useful when it comes to setting up (preventive) intervention programmes. As a low level of education and unemployment form the most important risk factors, investing substantial sums in education and employment is something that must obviously be considered in order to remove the stress within families in which stress forms a factor. That would make it easy for parents to respond effectively during the sometimes-stressful interactions with their children. As far as preventive interventions are concerned, success is being achieved using a method of video-feedback that helps parents to increase their sensitivity to the signs their children are displaying, so that discipline may become more child-focused, or helps them to explain what is and what is not permitted. It is important that proven, effective interventions of this type be introduced in a broad scale in order to support parents in raising their children and to prevent maltreatment.

Dr. mr. L.A. (Marloes) van Noorloos

Member of the National ThinkTank and University Lecturer in Criminal Law at Tilburg University Final thoughts What can we do to maintain confidence in public organisations and reinforce it in our changing society? That was the annual theme of the National ThinkTank, and at this Jan Brouwer Conference, that topic featured explicitly, but mostly implicitly in the presentations delivered. Sometimes, we can take our confidence too far, but sometimes, one can lack confidence and place too great an emphasis on prevention and control. It is not as simple as a good-guy, bad-guy issue. In our society, however, we are more frequently witnessing individuals make a case for a hard-line approach, for the introduction of severe penalties in general and of zero tolerance. This cannot form the sole facet of policy, however. Abusive parents or abusive children are not merely perpetrators and so criminal law cannot be used as the sole remedy. Of the 120,000 children who are maltreated each year, only 800 cases are reported to the police. Three

65

quarters of those cases are referred to the Public Prosecution Service. Of those, 61 percent end up in court and 84 percent of those court cases ultimately results in a conviction. During that particular sequence of events, an increasing number of cases are not being brought to court. It is certainly true that criminal law must remain the ultimate remedy. After all, these types of case involve the relationships between individuals and in many cases, the aim is to get those relationships back within the straight and narrow and to keep them there. The same is also true of compulsory measures of the types that were proposed in political circles, such as compulsory contraception or compulsory courses in child rearing. Will we therefore use risk profiles as a means of deciding who is and who is not eligible for these? As a result of the human rights conventions, the Government has an extremely important responsibility with regard to combating maltreatment. It is also true, however, that society as a whole has a moral responsibility for children aged from birth up to four years, as well as for vulnerable old people. The ways in which we treat our vulnerable children and senior citizens is a reflection of our civilisation and that is the responsibility of us all.

66

Deelnemerslijst Titel

Voor letters

Achternaam

Prof. dr.

J.T.

Allegro

Instelling/bedrijf Functie

ILC/Zorg voor Later Bestuurslid Dr. L.R.A. Alink Universiteit Leiden Centre for Child and Family Studies Prof. dr. J.T. Allegro ILC/Zorg voor Later Bestuurslid Prof. dr. R.B. Andeweg Wetenschappelijke Raad Jan Brouwer Fonds Lid Prof. dr. W.A. Arts Wetenschappelijke Raad Jan Brouwer Fonds Voorzitter Dr. C. Bakker ZonMw Programma Coördinator ouderen Drs. H. Bakkerode ILC/Zorg voor Later Bestuurslid E. van Beek KPMG Plexus Adviseur gezondheidszorg I. van Beek MOVISIE Senior adviseur huiselijk en seksueel geweld Dr. J.J. Belderok Stichting Geron Voorzitter L. van den Berg, MSc Universiteit Leiden Afd. Klinische Gezondheids- en Neuropsychologie Drs. M.T. van den Berg ZonMw Programmasecretaris Y. Benard ZonMw Programmasecretaris Prof. dr. ir. J.F. Besseling KHMW T.J. Bierman KHMW Mr. M.E. Bierman-Beukema Jan Brouwer Fonds toe Water Voorzitter D. van Bodegom Leyden Academy on Vitality and Ageing Universitair docent

67

Prof. dr. M.G. Boekholdt F.O.P. de Boer Dr. S. Bot

ILC/Zorg voor Later Vice-voorzitter Minsterie van VWS Senior beleidsmedewerker SCP Senior wetenschappelijk medewerker EJG Ir. B. Brakel-Uiterwaal Nationale DenkTank Prof. dr. P. Brakman Universiteit Leiden Emeritus hoogleraar Drs. A.C.M. Breij ILC/Zorg voor Later Bestuurslid G. Buijs NIGZ Senior adviseur jeugd Mr. P.A.G. Cammaert KBO Noord-Holland Kaderlid L. Compier-de Block Universiteit Leiden M.P.O. de Coole Geron Hoofdredacteur Mr. J.H. Dantuma KHMW E.W.C.M. Damen Cordaan Voorzitter raad van bestuur Ir. J.A. Dekker KHMW Prof. dr. G. van Dijk KHMW Secretaris Natuurwetenschappen M. van Dongen Yulius Geestelijke Gezondheid/ LPBO Voorzitter Dr. I. Doorten RVZ Senior adviseur Ir. B.M.Th. Dortland-Bier KHMW Oud-secretaris Prof. dr. P.A. Dykstra Jan Brouwer Fonds Wetenschappelijke Raad Lid Prof. mr. M. van Empel KHMW F. Engelaer MSc Leyden Academy on Vitality and Ageing Onderzoeker in opleiding Prof. dr. W.H.O. Ernst KHMW Mr. J.J. van Es KHMW S. Euser Universiteit Leiden Onderzoeker

68

Mr. G.W. baron van der Feltz KHMW F. Fiechter ILC/Zorg voor Later Projectcoördinator N. Focken AEF Adviseur M. Geling Het Netwerkhuis Directeur G. Goei Regionaal Bureau Gezondheidszorg ZHN Beleidsmedewerker Dr. W.M. van den Goorbergh Vereniging Aegon Voorzitter Mr. A. Goris MBA STG/HMF Directeur Dr. D. Graas RMO Adviseur Prof. dr. L.J. Gunning-Schepers Gezondheidsraad Voorzitter L. den Haan ANBO Directeur Drs. M.J.C. Heeremans KHMW Drs. P.H.A.M. Huijts Ministerie van VWS Prof. dr. P.J. Idenburg Leyden Academy on Vitality and Ageing Lid Raad van Commissarissen S. Janssen MOVISIE Manager programma huiselijk en seksueel geweld Drs. K.S.M. Jurgens Raad van Advies Jan Brouwer Fonds Lid Dr. M. van der Klein Verwey-Jonker Instituut Senior-onderzoeker Drs. T. van den ILC/Zorg voor Later Klinkenberg Bestuurslid Prof. dr. D.L. Knook KHMW Dr. M. Kok Erasmus MC Coördinator Tigo B.J.C. Koolen GGD Rotterdam-Rijnmond Projectleider Mr. L.J.L. Koster KHMW Dr. C.G. Kruse KHMW

69

I. ter Laak GGD Nederland Senior adviseur Mr. J.J.J. van Lanschot KHMW Mr. C.J.A. van Lede KHMW Jkvr. Mr. P. van Lennep KHMW D. de Levita SeniorWeb Directeur Dr. J. Lindenberg Leyden Academy on Vitality and Ageing Wetenschappelijk onderzoeker Drs. S. van Manen KHMW Secretaris Prof. dr. B. Meyboom-de Jong NPO Voorzitter S. Molkenboer NVOG Vice-voorzitter H. Muller ILC/Zorg voor Later Bestuurslid Y. Mysyuk, Phd Leyden Academy on Vitality and Ageing Drs. R.W.M. Nijs KHMW Drs. A.A. Noordhof ILC/Zorg voor Later Bestuurslid Dr. mr. M. van Noorloos Nationale DenkTank Lid Drs. N.W. van Oerle KBO Noord-Holland Voorzitter A.A.M. van Oosterhout Onderzoeker Drs. L.S. Ornstein Buitenhof VPRO Journalist Prof. dr. H.M. Oudesluys-Murphy, LUMC MB, PhD Social Paediatrics Drs. F.M. de Pater Stichting RCOAK Directeur A.F. Philips Stichting Emergo Voorzitter Prof. dr. B.M.S. van Praag KHMW Prof. dr. Mr A.W. Reinink KHMW Prof. dr. A.H.G. Rinnooy Kan KHMW Voorzitter Mr. R.E. Rogaar Bestuur Jan Brouwer Fonds Penningmeester

70

H. Rolden Leyden Academy on Vitality and Ageing Junior onderzoeker J.W.F. Romme Nationaal Ouderenfonds Directeur M.J. van Rooijen NVOG Voorzitter Th. Royers Vilans W. Sandberg van Vereniging Het Zonnehuis Boelens Bestuurslid Drs. Th. Schippers ZegelGezond Nederland Directeur Prof. dr. P. Schnabel SCP Directeur Mr. R.F. Schreuder CBG Voorzitter A.K. Sharma NDT Dr. P.A.E. Sillevis Smitt KHMW J. Slagter Omroep MAX Voorzitter Mr. K.W. Sluyterman van Loo Stichting Sluyterman van Loo Directeur Ir. C.J.C. Smeets KHMW Prof. mr. A. Soeteman Jan Brouwer Fonds Secretaris Prof. dr. ir. J.H.J. Spiertz KHMW Mr. W.F.C. Stevens KHMW M. Stoltenborgh Universiteit Leiden Drs. H.A.M. Suykerbuyk PPA Public b.v. Directeur D. Swart Vereniging Het Zonnehuis Manager D. Teeuwen Communication Concert Directeur Drs. J.J. Temminck KHMW Dr. ir. H.L. Tepper KHMW A. Tharner Universiteit Leiden Mr. dr. A.M. The De Werkvloer Centraal Onderzoeker G. Tielen Demin Voorzitter A. Tiems Ministerie van VWS Senior beleidsmedewerker

71

Ir. M.C. van Veen KHMW Dr. A.A. Voors Raad van Advies Jan Brouwer Fonds Lid L.J. de Waal Humanitas Directeur Ir. M.A.E. van der Waal ILC/Zorg voor Later Directeur B.H. van der Wal Vakcentrale MHP Duovoorzitter F. van Weering Regionaal Bureau Gezondheidszorg ZHN Beleidsmedewerker Prof. dr. R.G.J. Westendorp KHMW Mr. J.W.B. Westerburgen Vereniging Aegon Vice-voorzitter Mr. C.G.A. van Wijk KHMW A.A.M. Willemse-van der Unie KBO Ploeg Bestuurslid Drs. H.J.Th. Willemse Publicarea Directeur J.J. Woudt Het Financieele Dagblad Waarnemend hoofdredacteur A.H.M. Wouters PMT Directeur

72

De Achtste Jan Brouwer Conferentie werd voorbereid in overleg met de Wetenschappelijke Raad van het Jan Brouwer Fonds en het secretariaat van de Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen.

Uitgave:

Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen (deze uitgave is mogelijk gemaakt door het Jan Brouwer Fonds)

ISBN nummer: 978-90-78396-09-3

HOE VOORKOMEN WE DAT ONZE JONGSTEN EN OUDSTEN WORDEN MISBRUIKT EN MISHANDELD?

Recommend Documents