Hoe ver moet je kijken? Van eerste waarschuwingen tot bewijskracht en beheersmaatregelen
Prof dr Alex Burdorf Afdeling Maatschappelijke Gezondheidzorg Erasmus MC Rotterdam
Waarschuwingen, bewijskracht en beheersmaatregelen 3 onderwerpen: *
waarschuwingen: lessen uit het verleden
*
bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk
*
adviezen voor beheersing van onbekende risico’s
1
Lessen uit het verleden: asbest Burdorf et al. Am J Ind med 1991
Wetenschap: langdurig traject van kennisontwikkeling
Lessen uit het verleden: asbest Swuste et al. IJOEH 2004
Beleid: reeds veel adviezen over beheersmaatregelen tijdens kennisontwikkeling
2
Lessen uit het verleden: asbest Swuste et al. IJOEH 2004
Wetgeving: trage reactie op kennisontwikkeling
De ziektelast door asbest in Nederland Voorspelling mesothelioom: - piekjaar 2017 - piek: 428 sterftegevallen - periode 1978 – 2035: 18071 sterftegevallen
Van der Brugge et al 2014
3
De ziektelast door asbest in Nederland Voorspelling mesothelioom bij asbestverbd 1978: - piekjaar 2012 - piek: 350 sterftegevallen - periode 1978 – 2035: 14087 sterftegevallen Invoering van asbestverbod in 1993 ipv 1978 heeft ruim 4000 doden gekost
Waarschuwingen en wetgeving: de geschiedenis herhaalt zich te vaak Asbest
Benzeen
Eerste waarschuwingen
1897 – stoflong
1897 – “powerful poison”
Eerste casus-beschrijving
1907 - asbestose
1928 - leukemie
Epidemiologisch bewijs
1964 – mesothelioom 1977 – leukemie
Beleid – grenswaarden
1946 – ACGIH 100 ppm 1957 – ACGIH 25 ppm 1977 – USA voorstel 1 ppm 1987 – USA, 1 ppm (delay: 200 doden)
4
Conclusies 1: waarschuwingen, lessen uit het verleden *
forse tijdsperiode tussen wetenschappelijke kennisontwikkeling en vereiste beheersmaatregelen (trage reactie van de wetgever)
*
voorspellen van problemen is veel moeilijker dan achteraf gelijk krijgen
*
zelfs bij asbest en benzeen al veel voorstellen voor adequate beheersing van de blootstelling op de werkplek, ver voor wettelijke vereisten
*
zal het huidige systeem in Nederland en de Europese Unie de tragische lessen uit het verleden kunnen voorkomen ?
Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Een simpel model voor wisselwerking tussen kennisontwikkeling en kennistoepassing in de samenleving
Burdorf et al. Ned T v Geneesk 2009
5
Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Omgaan met onzekerheid: 1. Strategie: benadruk de onzekerheden -
manufacturing uncertainty (Michaels, Ann N Y Acad Sci 2006;1076:149-62)
-
Merchants of Doubt (website, book), Doubt is their product (Michaels)
Mechanismen: - belanghebbenden beïnvloeden actief wetenschappelijke kennisontwikkeling * industrie: deelname aan wetenschappelijke fora, financiëring onderzoek, kritische reacties op gezaghebbende raporten * aktiegroepen: gebruiken dezelfde mechanismen
Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Omgaan met onzekerheid:
Vaccination risk awareness network (www.vran.org): “to eridicate entire microbial species must inevitably upset the balance of nature” “convincing proof of safety and efficacy has never been given”
Nederlandse Vereniging Kritische Prikkers: (www.nvkp.nl): “De NVKP is tegen het geven van het HPV-vaccin aan meisjes van 12 jaar omdat ter zake kundige wetenschappers hebben gesteld dat het vaccin onvoldoende is getest op deze jonge meisjes. Ook de overheid geeft toe dat er nog veel onbekend is en nader moet worden onderzocht.”
6
Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Electrohypersensitivity (www.electroallegy.org): Electromagnetic man by Dr C. Smith & S. Best: “controlled studies do not mimic complex mixture of frequencies in the real world”…“no safe threshold for EMF”
Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk Voldoende bewijskracht:
2. Strategie: eisen van aanvullende studies en kennisontwikkeling -
“paralysis by analysis” (European Environmental Agency, 2001)
Mechanismen: -
“evidence-based” richtlijn / protocol als vertragende factor
-
business case opstellen voor bescherming van specifieke groepen
7
Bewijskracht: de complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk
Kennis Kennis
Activiteit 3 Kennis De beperkte rol van kennis in besluitvorming
Conclusies 2: complexe verhouding tussen wetenschap, beleid en praktijk *
beleid en praktijk volgt niet automatisch wetenschappelijke kennisontwikkeling
*
diverse groepen hebben hun eigen belangen, die ze zeer goed in wetenschappelijke kennisontwikkeling inbrengen
*
wetenschappelijke onzekerheid en wetenschappelijke hang naar grote exactheid ondergraven bruikbaarheid voor beleid en praktijk
8
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s Hoe ver moet je kijken ?
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s
Flux-Magazine, sept 2009
9
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s Adviesaanvraag van Min SZW bij SER:
-
Voorzorgbeginsel: * toepassen in RI&E * meldingsplicht, product-labeling * gezondheidskundige grenswaarde
-
Blootstellingsregistratie
-
Gezondheidsbewakingsysteem
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s Gezondheidsbewaking: screening ?
Screening is vroeg-opsporing van specifieke ziekten:
*
specifieke gezondheidsrisico’s grotendeels onbekend
*
algemene gezondheidsrisico’s, zoals respiratoire aandoeningen en hart- en vaatziekten, niet of nauwelijks toe te wijzen aan het werken met nanodeeltjes
⇒ screening is geen goed instrument
10
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s Gezondheidsbewaking: gezondheidsmonitoring ?
Gezondheidsmonitoring is periodiek meten van de gezondheid
*
specifieke gezondheidsrisico’s grotendeels onbekend
*
kleine verandering in incidentie of prevalentie van ziekten niet aan te tonen in blootstellingsgroepen van beperkte omvang
⇒ gezondheidsmonitoring is geen goed instrument
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s Gezondheidsbewaking: medische surveillance ? Medische surveillance is het routinematig vastleggen van ziekten en aandoeningen (bv kanker-registratie)
*
inzicht kan alleen ontstaan door koppeling van registratie van blootstelling aan medische registraties
*
passief systeem & gericht onderzoek in de toekomst op dit moment de beste optie
⇒ medische surveillance kan toekomstig inzicht geven (> 20 jaar)
11
Adviezen voor beheersing van onbekende risico’s Uitgangspunt: Voorzorg-principe
Blootstellingsregistratie: *
chemische en fysische eigenschappen
*
determinanten van emissie en blootstellingspatronen (wie, waar, hoe)
*
blootstellingsgegevens (duur, frequentie, niveau)
⇒ sturen op minimale blootstelling toekomstige koppeling met gezondheidsgegevens faciliteren
Conclusies 3: beheersen van onbekende risico’s *
cruciale rol voor blootstellingsregistratie: -
landelijke registratie ?
-
verplichte registratie ?
-
gestandaardiseerde registratie ?
*
mogelijkheden voor de koppeling van blootstellingsregistratie aan medische gegevens maakt toekomstige evaluaties van gezondheidsrisico’s mogelijk
*
het voorzorg-principe (precautionary principle ) vraagt om gedegen registratie van blootstelling (& gezondheid) nu en actief evaluatie-onderzoek in toekomst (tijdshorizon minimaal 20 jaar !)
12
Het grote dilemma van arboprofessionals Het stille succes van preventie: 1. Het succes is vaak onzichtbaar (langer leven) 2. Succes heeft geen belangengroepen en wordt niet bedongen door tevreden ‘personen’ 3. Succes kan alleen worden geschat en zelden worden aangetoond door interventie-onderzoek
Wat moeten veiligheidskundigen daarmee? *
in opleiding aandacht voor maatschappelijke krachtenveld rond kennisontwikkeling en kennis-toepassing
*
inzicht in korte en lange termijn consequenties van arbeidsomstandigheden (inclusief principes van preventie)
*
inzicht in nieuwe risico’s ontstaat door kennis en gegevens te delen; actieve opstelling in bevorderen van landelijke registraties over beroepsrisico’s
*
ver vooruit kijken is een kunst, maar ook een noodzaak !
13
a.burdorf @ erasmusmc.nl
14
