“one fit all” klopt niet
Ouderen verschillen meer van elkaar dan volwassenen Welbevinden is individueel bepaald Hoe maak je een zinvolle segmentatie van ouderen in een woongebied?
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Een as voor frailty
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Betekenis van 10 jaar?
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
90 jaar
80 jaar !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Why Frailty?
Op hoge leeftijd is leeftijd een slechte maat voor veroudering.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Ageing
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Ageing
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Ageing
Intervention is an option
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Intervention is not an option
Frailty
Mortality risk high Grow to become strong Genetic driven protection !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Mortality risk high Accumulated damage Cultural driven protection
Een as voor complexiteit
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
SA-INTERMED history biological psychological social health care
current
CHRONICITY
SEVERITY
COMPLEXITY
COMPLEXITY
COPING
COMPLIANCE
FUNCTIONING
SYMPTOMS
INTEGRATION
INSTABILITY
FUNCTIONING
NETWORK
INTENSITY
ORGANISATION
EXPERIENCES !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
REFERRAL
prognoses
Krijgt u voldoende en de juiste zorg
Ik heb meer zorg nodig
Ik heb voldoende zorg / ik heb geen zorg nodig
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Is uw thuissituatie naar tevredenheid?
Er zijn onmiddelijk veranderingen in mijn woonsituatie nodig
Er zijn nu geen veranderingen nodig
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Een as voor welbevinden
Wat is voor u belangrijk in uw leven? Bent u daar tevreden mee?
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
welbevinden
Een belangrijk deel van geluk heeft te maken met intentioneel gedrag en ligt niet vast. De inhoud is voor iedereen anders en kan veranderen. Positief welbevinden en negatief welbevinden zijn verschillende dimensies.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Social Productie-Functie theorie
welbevinden
fysiek
stimulatie intern comfort
sociaal
status
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
gedragsbevestiging
affectie
stimulatie
comfort
Sport Sex Bewegen Aangeraakt worden Eten / drinken
Omgeving prettig en veilig Afwezigheid van functieverlies Afwezigheid pijn Afwezigheid fysiologische behoeften
Muziek Lezen Film kijken !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
status
gedragsbevestiging
Macht
Waardering ervaren (en Ontvangen (en geven) geven) voor wat je van doet, wie je bent liefde Zingeving vriendschap Iets betekenen voor tederheid iemand steun aandacht
Kennis Functie Vaardigheid Geld
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
affectie
Partner, kinderen Sociaal netwerk
Algorithms to allocate profiles
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Primaire segmentatie
Ouderenprofielen (n=2019)
dd-mm-jj
Complexiteit !
Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping, complex (16,3), kwetsbaarheid =5,5 en Welb. = 0,71
Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen , maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden
Kwetsbare ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillende domeinen, Welbevinden = 0.63
Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78
Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1,2) Hoog welbevinden !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Kwetsbaarheid !
| 22
Latent class analyses
Negatieve en positieve transities Ouderenprofielen (n=2019)
Complexiteit !
Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping, complex (16,3), kwetsbaarheid =5,5 en Welb. = 0,71
Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen , maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden
Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78
Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1,2) Hoog welbevinden
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
dd-mm-jj
Kwetsbare ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillende domeinen, Welbevinden = 0.63
Kwetsbaarheid !
| 19
Algorithms to allocate profiles: second level
Assen aanpassen op het Interventiedoel: Thuiszorg Welzijn Wonen Eerste lijn Ziekenhuis Life style Psychiatrie !.
Zorg vragen: Lichamelijk Psychisch Sociaal zorg
Kwetsbaarheid: ADL / morbiditeit / psychisch / sociaal
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Typen zorgaanbieders per segment
5. Extreem kwetsbaar
Huisarts Medisch specialist(en)
4. Multi-domein problematiek Fysiotherapeut
3. Lichamelijke en mobiliteit problemen
Dietist Psychosociale zorgverleners
2. Psychosociale coping problemen
Verpleeghuisarts Hulp in een verpleegverzorgingshuis
1. Vitaal 0%
20%
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
40%
60%
80%
Indicatoren
Complexiteit !
Intern kwaliteitsbeleid
Kwetsbaarheid !
Publieke verantwoording !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Primaire segmentatie en kosten
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Modulaire opbouw voor ieder profiel
Zorg en service pakket
Z
Q
W
E
A
S
D
X
C
Individueel niveau OPTIONEEL
V
Basis Module
Profiel niveau
Generiek niveau
dd-mm-jj
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
| 28
Bouwen aan arrangementen voor profielen van ouderen Wij zullen vergelijken wat de proeftuinen doen op profiel niveau en op grond daarvan adviezen formuleren.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Een voorbeeld
Kernwaarden goede ouderenzorg 4 Kernwaarden: ! Zeggenschap: eigen regie, participatie, bejegening, empowerment ! Voorzorg: tijdige signalering, versterken sociale netwerk, gezond en actief ouder worden ! Samenhang: informatie en communicatie, informele zorg, overgang in zorgketen, ketensamenhang en coördinatie ! Kwaliteit en doelmatigheid: toegankelijkheid, effectieve zorg, ontwikkeling technologie, bekostiging
Man van 79 jaar: van Geel naar Rood
Ouderenprofielen (n=2019)
dd-mm-jj
Complexiteit !
Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping, complex (16,3), kwetsbaarheid =5,5 en Welb. = 0,71
Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen , maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden
Kwetsbare ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillende domeinen, Welbevinden = 0.63
Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78
Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1,2) Hoog welbevinden
Kwetsbaarheid !
| 32
Van zelfstandig naar Psycho-sociale copingproblemen Kwetsbaarheid: 4 ! 8: fitheid van 6 naar 4; 10 medicijnen; heeft psychosociale klachten gekregen (nerveus, somber, leegte om zich heen, mist mensen), is wel redelijk zelfstandig en mobiel gebleven maar overbelast. Complexiteit: 10 ! 21: meer lichamelijke beperkingen gekregen die dagelijks leven ernstig beïnvloeden; vindt het moeilijk gezondheidsadviezen op te volgen (pillen); er zijn mogelijk op korte termijn veranderingen nodig in woonsituatie (?) maar wil dat liever niet. Geeft aan nu meer zorg nodig te hebben, ook voor echtgenote (dementerend). Hij is er niet over begonnen, niet naar gevraagd. Welbevinden: 4/4 ! 1/3: vindt minder gebieden belangrijk en is nu ook ontevreden over slapen en rusten en jezelf redden. Kwaliteit van leven van een 6 naar een 5. Sociale contacten nu minimaal.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Van zelfstandig naar Psycho-sociale copingproblemen Gezondheidssituatie is afgelopen jaar veel slechter geworden (heupfractuur gekregen, lag bij basismeting in ziekenhuis); heeft hulpmiddel nodig bij lopen en is minder goed in staat zijn dagelijkse activiteiten uit te voeren, laat staan mantelzorgtaak; heeft lichamelijke en emotionele problemen die voortdurend zijn sociale activiteiten belemmeren en het onderhoud van zijn woning. Preferenties: anderen mogen mee beslissen over zorg en dienstverlening maar wil hier wel bij betrokken blijven; wil zelf zoveel mogelijk doen om sociale contacten te onderhouden; heeft hulpvraag altijd voor zich uitgeschoven, moeilijk om hulp te vragen. Een kind in buitenland. Zorggebruik: chirurg ziekenhuis, dagbehandeling revalidatie 4 weken, 3 x bij huisarts, huishoudelijke hulp is particulier. Zij doet nu boodschappen.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
Kan het beter? Toen, nu en transitie. Zeggenschap: Doen wij datgene wat de patiënt graag zou willen? Gemeenschappelijke besluitvorming? Voorzorg: Hoe had de achteruitgang bij deze meneer voorkomen kunnen worden? Op welke punten hadden we kunnen ingrijpen, met welk aanbod? Samenhang: Wie heeft de regie over wat? Overgang ziekenhuis-thuis? Effectiviteit: Is het aanbod effectief? !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!! 35
Zeggenschap Sociale zichtbaarheid van zijn situatie toen en nu? Niets gevraagd dus “eigen schuld”? Er is schaamte om te zijn wie ze zijn in de gemeenschap. Moet je hiervoor een sociaal vangnet maken? Hoe dan? Hoe help je mensen om hun wonen-welzijn-zorgvraag goed te communiceren?
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
36
Voorzorg Hij was kwetsbaar, vooral door mantelzorgtaak zonder goede sociale integratie en toenemende eigen lichamelijke kwetsbaarheid. Had hulp uit buurt en welzijn voor mantelzorgtaak kunnen helpen? Of moet deze hulp professioneel worden geregeld? Had een andere woonvorm wat uitgemaakt? Had medische voorzorg kunnen helpen voor hem of echtgenote? Hoe zou je dat regelen voor: - welzijn - zorg - wonen
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
37
Samenhang Waar zit de samenhang in oorzaak en aanbod: - man met doorgemaakte heupfractuur en afnemende redzaamheid - woonomgeving infrastructuur - dementerende echtgenoot min of meer verborgen voor de gemeenschap - sociale contacten man nu weg, positie echtgenote in de gemeenschap - behandeling heupfractuur in relatie tot mantelzorgtaak - taak ziekenhuis? - taak huisarts? - taak welzijn? - taak thuiszorg, taak buurtzorg? !!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
38
Levensverwachting Op 79 jaar is dat gemiddeld in Nederland voor mannen 7,9 jaar. Aanpassen aan opleiding / SES: 6,3 tot 8,8 Aanpassen aan kwetsbaarheid: profiel mortaliteitskans jaar 22%
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
39
Medicatie Simvastatine 20 mg Atenolol 2 x 25 mg Lisinopril 10 mg Ascal 100 mg Normison 10 mg Gliclazide 30 mg Omeprazol 20 mg Residronaat 35 mg week Calci Cew D3
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
40
Medicatie + indicatie Simvastatine 20 mg (CV risico man bij DM en hypertensie; RR 145/85; geen decompensatie) Atenolol 2 x 25 mg Lisinopril 10 mg Ascal 100 mg (indicatie ?) Normison 10 mg Gliclazide 30 mg (gekregen tijdens opname heup; HbA1c 7%) Omeprazol 20 mg Residronaat 35 mg week (na heupfractuur 2 jaar geleden) Calci Cew D3
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%#&'!(#)*+!"++&,!!!!!!!!!!!
41
