Hoe kunnen we het rendement van stoornisgerichte afasietherapie verhogen? recente ontwikkelingen
Mieke van de Sandt-Koenderman
Zeist, 10-11-12
Rotterdam
Erasmus Medisch Centrum
Rijndam Revalidatie Centrum
Revalidatie, Neurologie & Radiologie
Afasieteam & RoNeRes
Speak Study, El Hachioui El Hachioui et al., 2012
100%
5: Minimal discernible speech handicap
90% 80%
4: Obvious loss of fluency or facility of comprehension
Proportion of patients
70%
3: Conversation about certain topics difficult/ impossible
60% 50%
2: Conversation about familiar subjects possible with help
40% 30%
1: Fragmentary expression
20% 10%
0: No usable speech or auditory comprehension
0% 2-6 days
7-14 days
6 weeks
3 months
6 months
Time of evaluation after stroke onset
1 year
Rijndam kliniek (N=44) & polikliniek (N=12)
p .000
p .031
Boston Naming Test: correct responses
Rendement Consensus anno 2012: Afasietherapie werkt, zowel in de chronische als in de postacute fase na een beroerte CBO richtlijn Beroerte: minimaal 2 uur per week Methoden om het rendement te verhogen: 1. Verbeteren therapiemethode 2. Intensiteit 3. Farmacologische interventie 4. Transcraniële stimulatie
Rendement Consensus anno 2012: Afasietherapie werkt, zowel in de chronische als in de postacute fase na een beroerte CBO richtlijn Beroerte: minimaal 2 uur per week Methoden om het rendement te verhogen: 1. Verbeteren therapiemethode 2. Intensiteit 3. Farmacologische interventie 4. Transcraniële stimulatie
Deze presentatie: Markus & Mieke Deel 1: CIAT gebaseerd op Meinzer, Rodriguez & Gonzalez Rothi. APMR 2012
Deze presentatie: Markus & Mieke Deel 1: CIAT gebaseerd op Meinzer, Rodriguez & Gonzalez Rothi. APMR 2012 Deel 2: Transcraniële Stimulatie Literatuur & pilot study
Deel 1
CONSTRAINT-INDUCED APHASIA THERAPY
Motoriek: trainen, trainen en nog eens trainen Intensiteit?
Motorisch leren: Trainen Aanleg Motivatie
Principes Constraint-Induced (CI) behandelen Constraint-induced Movement Therapy CIMT (Taubsche Training) 4 Principes: Non-use hypothesis: ontstaat in de eerste maanden na de beroerte (vermijden van de aangedane functie) Massed practice leidt tot versterking van de neurale verbindingen tussen taak-relevante hersengebieden. Gezien als de basis van leren en van herstel na hersenletsel Shaping geleidelijk opbouwen van moeilijkheidsgraad Behaviorally relevant therapie setting non-use kan worden overwonnen door situaties te creëren waarin de patiënt uitgedaagd wordt de aangedane zijde te gebruiken
10 jaar: CI principes in de afasietherapie Non-use: Intensief: Shaping:
communicatie ondersteuning niet toegestaan 2 weken achtereen, 3 uur per dag (30 uur) patiënt wordt gestimuleerd om te presteren op het hoogst haalbare niveau Relevant: taalspel
10 jaar: CI principes in de afasietherapie
Eerste toepassing: Pulvermüller e.a. Stroke 2001 Sindsdien onder verschillende namen: CIAT: Constraint-induced Aphasia Therapy CILT: Constraint-induced Language Therapy ILAN: Intensive Language-Action Therapy
Pulvermüller e.a. Stroke 2001 studie opzet mensen met matige tot ernstige chronische afasie (> 1 jaar) 7 patiënten: versus 10 patiënten:
CIAT (30 uur in 2 wk) standaardbehandeling (30 uur in 4 wk)
Akense Afasie Test (AAT) Communicative Activity Log (CAL)
Pulvermüller e.a. Stroke 2001 resultaten Resultaat: CIAT-groep:
vooruitgang op ¾ van de AAT subtests vooruitgang op CAL
Standaard groep:
vooruitgang op ¼ van de AAT subtests geen verandering op CAL
Pulvermüller e.a. Stroke 2011 resultaten AAT
Overall language profile scores calculated as the average of results from 4 clinical tests revealed significant improvement in the CI therapy group, but not in the control group receiving conventional aphasia therapy. Pulvermüller F et al. Stroke 2001;32:1621-1626
Copyright © American Heart Association
Meinzer e.a. Stroke 2005 studie opzet meer heterogene groep met chronische afasie (> 1 jaar) 12 patiënten: versus 15 patiënten:
CIAT (30 uur in 2 weken)
CIAT plus (30 uur in 2 weken) extra middag sessies: oefenen dagelijkse communicatie met familielid Akense Afasie Test (AAT) Communicative Activity Log (CAL) Communicative Effectiveness Index (CETI) Heronderzoek na 6 maanden
Meinzer e.a. Stroke 2005 resultaten Resultaten Pulvermüller gerepliceerd: Beide groepen: Vooruitgang op AAT (85% van de deelnemers), de CAL en de CETI Vooruitgang op AAT behouden na 6 maanden
Meinzer e.a. Stroke 2005 resultaten CETI Improvement of CommunicativeEffectiv eness Index (CETI) pretest, post-test, prefollow-up, and post–follow-up. Significant improvement was reported after therapy in both groups, and there was further improvement in the follow-up only for the CIATplus group.
Cruciale element?
Intensiteit? Ook bij andere methoden gerelateerd aan succes van therapie (Cochrane review Brady e.a. 2012)
Cruciale element?
Inhoud van de therapie? Barthel e.a. Aphasiology 2008 CIAT (N=27) MOAT (N=12): Model-oriented Aphasia Therapy Verschillende therapieën, individueel aangepast Beide groepen gaan vooruit, geen verschil
Cruciale element? Forced use? Maher e.a. J. Int Neuropsychol Socv 2006 CIAT (N=5) PACE (N=4): Promoting Aphasic Communicative Effectiveness: alle communicatie kanalen toegestaan CIAT groep meer vooruitgang op WAB
Kleine aantallen Geen communicatie maat
CIAT & Neuroimaging
5 studies (N>%) die taalactivatie voor en na CIAT vergelijken Patiënten met chronische afasie Voor en na CIAT Verschillende technieken: fMRI, EEG, MEG (magneto encephalography)
CIAT & Neuroimaging
Twee processen:
1. Reactivatie Gebieden rond de lesie in de linker hemisfeer (LH) 2. “Down regulation” Gebieden in de rechter hemisfeer (RH)
Deel 2
TRANSCRANIËLE STIMULATIE
Taalherstel & Plasticiteit van het brein RH hypothese Taalfuncties van de beschadigde LH gebieden worden overgenomen door homologe gebieden in de RH
Maladaptatie hypothese Activatie RH wijst op maladaptatie Perilesionele activatie LH is gerelateerd aan beter herstel
Dynamisch Vroeg: activatie of RH, gevolgd door een verschuiving naar de LH & normalisatie of activatie
Twee technieken bevorderen van plasticiteit
1. (r)TMS: (repetitive) Transcranial Magnetic Stimulation 2. tDCS: transcranial Direct Current Stimulation
Transcraniële Stimulatie: niet-invasief TMS (introductie in 2005) Transcranial Magnetic Stimulation Stimulatie: hoog-frequent Inhibitie: laag-frequent (virtuele lesie)
tDCS (introductie in 2008) Transcranial Direct Current Stimulation Stimulatie: Anodaal (+ electrode) Inhibitie: Cathodaal (- electrode)
Transcraniële Magnetische Stimulatie: TMS
Studies Boston groep (Naeser e.a.) Hypothese Inhiberen van gebied van Broca in the RH (IFG, meestal pars triangularis)
Afname van de over-activatie in de contralaterale taalgebieden in de RH, ontstaan door de LH lesie
Sommige patiënten: modulatie van het gehele bilaterale taalnetwerk
Studies Boston groep (Naeser e.a.) Bevindingen Verbetering van benoemen & vaak ook van uitingslengte in spontane taal Rechtshandige patiënten met chronische afasie (> 6 MPO) na CVA, leeftijd 40-73 jaar Niet-vloeiende afasie, woordvindingsproblemen (Boston Naming Test) 10 sessies (20 minuten) in 2 weken Langdurige verbetering (2 maanden - 2 jaar na de TMS)
rTMS & CILT
Naeser et al, Restor Neurol Neurosci 2010
Niet iedere patiënt heeft er baat bij (Martin et al Br & Lg 2009)
Barwood ea Neurorehabilitation 2011 TMS (N = 6) “ sham “ (N = 6)
Pre TMS & 1 week na TMS; chronic aphasia
Barwood ea European J. Neurology 2011 TMS (N = 6) “ sham “ (N = 6)
2 maanden na TMS: Vooruitgang TMS-groep, maar niet voor sham groep Verschil tussen TMS groep en sham groep statistisch significant
TMS: complex
Diagram showing setup of repetitive transcranial magnetic stimulation equipment and stereotactic neuronavigational system. Reflective markers on the coil and patients head facilitate the infrared camera to guide the positioning of the coil over the marked target on the anterio rportion of Brodmann area 45 (pars triangularis) over the 10-day testing block
Uit: Barwood e.a. E.J. Neurol. 2011
TMS: complex
Focale stimulatie (1 cm3) Complex systeem voor plaatsen van coil Hoofd van deelnemer moet worden gefixeerd Prijzig Sham: lastig
Uit: Barwood e.a. E.J. Neurol. 2011
Transcranial Direct Current Stimulation
Stimulatie met zwakke stroom via elektroden op de schedel
Niets nieuws!
Electroshock contre la depression
Slechte reputatie sinds 60 er jaren Griezelig…
tDCS: een onooglijk apparaat
tDCS: transcranial Direct Current Stimulation
From: Baker et al, Stroke 2010
Veilig, pijnloos Zeer zwakke stroom (1mA, 2 mA) Hoofd kan vrij bewegen Eenvoudig toe te passen tijdens therapiesessies Goedkoop Sham eenvoudig
tDCS: mechanisme
De stroom modificeert het potentiaal tussen de membranen, hierdoor wordt de “ excitability “ beïnvloed. Dierstudies: locale toename van brain derived neurotropic factor (BNDF: eiwit dat een rol speelt bij plasticiteit)
tDCS & arm/hand functie
Hypothese: Lesie in 1 hemisfeer leidt tot: Disinhibitie van de gezonde hemisfeer Overactivatie in de gezonde hemisfeer, inhibitie van perilesionele gebieden Anodale stimulatie van de aangedane regio M1 bevordert motorisch herstel
tDCS & handfunctie 7 studies met gezonde proefpersonen 2 studies met CVA patienten (26 patients) (Systematic review: Bastani & Jaberzadeh, Clinical Neurophysiology 2011)
Toename van corticomotor excitability (MEP) gezonden: klein effect (effect size 0.31; p = 0.0003) CVA: matig effect (effect size 0.59 p = 0.001) Verbetering van handfunctie Healthy subjects: klein effect (effect size 0.39; ns) Stroke patients: groot effect (effect size 0.92; ns) Dosis Meer effect bij langer stimuleren & bij hogere stroom dichtheid
tDCS & taalherstel na CVA
10 afasie studies 2008-2011, tDCS in combinatie met taaltherapie 8/10: chronische afasie 7/10: cross-over design, 2/10 parallel randomised design Stimulatie Sham 6/10: Linker hemisfeer: IFG
Klein extra effect bij chronische afasiepatiënten Baker et al, Stroke 2010 (N=10): 5 x 20 minuten woordvindingstherapie + AtDCS 5 x 20 minuten woordvindingstherapie + sham Verbetering getrainde items Anodal tDCS 14.2 17.7 (max 25) Sham 14.1 15.6 (max 25)
Fridriksson et al, Stroke 2011: tDCS effect bij chronische (milde) woordvindingsproblemen Reactie tijden
From: Fridriksson et al, Stroke 2011
Reduction in RT after A-tDCS (light gray) and StDCS (dark gray). The line in the middle of each box represents the median. The top and bottom of each box denote the interquartile range. The error bars represent the data range; RT is measured in milliseconds.
Flöel et al, Stroke 2011 (N=12)
3 condities: Anodal, Cathodal & sham stimulatie Per conditie: oefenen van een set van 15 plaatjes die patiënten vooraf niet konden benoemen Training voor iedere conditie: 3 x 2 uur Test: direct post-training + na twee weken
Flöel et al, Stroke 2011 (N=12)
Flöel et al, Stroke 2011 (N=12)
Training: 3 x 2 uur Cueingshierarchie Klein extra effect: Anodal tDCS Sham / Cathodal
0 89% (max 15) 0 ± 81% (max 15)
Welk gebied stimuleren?
Datta et al: stimuleer perilesionele structuren Vines et al: stimuleer RH structuren, vooral bij mensen met een grote LH in lesie
From: Hamilton et al, Brain and Language 2011
Tot nu toe: vooral bij chronische afasie
Mensen met chronische afasie Stabiele baseline geen tijdsdruk Effect in een vroegere fase? Lastiger te onderzoeken Maar zeer relevant: fase van intensieve therapie gegeven interactie met spontaan herstel
Groter effect in vroege fase? Jung et al, Ann Rehab Med 2011 Retrospectieve studie, N = 37 (2007-09) 10 sessiens (in 3 weken) Geen controle conditie WAB AQ: 15% verbetering meer verbetering bij patienten met minder ernstige, fluent afasie, wanneer behandeling < 30 dagen po plaatsvindt bloeding > infarct
You et al, Brain & Language 2011: tDCS effects in global aphasia (sub-acute stroke)
tDCS: Rotterdam Pilot
Pilot-deelnemers 1 & 2 Deelnemer 1
Deelnemer 2
Man, 50 jaar rechtshandig iCVA ACM links 8 weken post onset
Vrouw, 55 jaar rechtshandig iCVA ACM links 3 weken post onset
Ernstige afasie Fonologische stoornis BNT goedscore: 11 Conduite d’approche
Ernstige afasie Fonologische stoornis BNT goedscore: 16 Conduite d’approche
Geen motorische uitval
Geen motorische uitval
tDCS/sham + woordvindingstherapie
1 week Dagelijkse behandel-sessies: 35 – 45 minuten tDCS, anodaal/sham. 20 minuten 1 mA behandeling: selectie van afbeeldingen uit de Cross-linguistic Data Bank (Kremin et al, 2002): Correct benoemen lukt niet binnen 7 seconden 50 afbeeldingen getraind 50 afbeeldingen ongetraind
Behavioural treatment
5 sets van 10 items Dagelijks 10 nieuwe items Herhalen getrainde items: iedere dag
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Poging tot benoemen: gesproken / geschreven Feedback Grafemische cue / hardop lezen geschreven woord Auditieve cue / naspreken woord Bespreken van geassocieerde woorden Herhaalde productie (kunt u het nog eens zeggen..)
benoemen + tDCS
Pilot-deelnemers 1 (tDCS) & 2(sham)
100 80 ongetraind getraind
60 40 20 0
getraind ongetraind sham
tDCS
% correct (< 10 sec) na tDCS/sham (NB pre-therapie: 0% correct
Sham
tDCS
73%
93%
ongetraind 39%
46%
getraind
ee k
ee k
ee k
ee k
ee k
ee k
ee k
ee k
8
7
6
5
4
3
2
1
ee k 9 w ee k 10
w
w
w
w
w
w
w
w
w
BNT
30
25
20
15 deelnemer 1 deelnemer 2
10
5
0
Tot slot
Nieuwe ontwikkelingen: verder exploreren Toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk van intensieve therapie & van transcraniële stimulatie NB! Therapie is meer, veel meer dan verbeteren van de verbale expressie
Dank voor uw aandacht
[email protected]
