HODNOCENÍ POLITIKY A INFRASTRUKTURY PODPORY ZDRAVÍ V ČESKÉ REPUBLICE. Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy

Světová zdravotnická organizace Evropa

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

HODNOCENÍ POLITIKY A INFRASTRUKTURY PODPORY ZDRAVÍ V ČESKÉ REPUBLICE

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy

Závěrečná editace českého textu:

Jana Havelková, Helena Hnilicová, Zdeněk Kučera

Překlad:

Karel Tauchman

Technická editace:

Kateřina Ženatá

Issued in English by the WHO Regional Office for Europe in 2004 under the title Review of Health Promotion Policy and Infrastructures in the Czech Republic. © World Health Organization 2004 The quality of the Czech translation and its coherence with the original text is the responsibility of the Institute of Health Policy and Economics. Za správnost českého překladu odpovídá Institut zdravotní politiky a ekonomiky, v případě nejasností je rozhodující text v angličtině. © 2004, Institut zdravotní politiky a ekonomiky/ Institute of Health Policy and Economics Vydáno v rámci řešení projektu „Health Promotion Review in the Czech Republic“ (BCA 2002 – 2003) Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 1. vydání Počet výtisků/Issue: 1000 Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISBN 80-86625-14-1 Tisk SV, s.r.o. Neprodejné. Not for sale. 2

Hodnocení politiky a infrastruktury podpory zdraví v České republice

Srpen 2004 Expertní hodnotící tým WHO:

Christine Brown, Kancelář WHO/EURO pro investování do zdraví a rozvoj Maggie Davies, ředitelka pro mezinárodní spolupráci Agentury pro rozvoj zdraví, Velká Británie Prof. Spencer Hagard, London School of Hygiene and Tropical Medicine Tina Kiær , Kancelář WHO/EURO pro investování do zdraví a rozvoj Eero Lahtinen, vyšší politický poradce na finském Ministerstvu zdravotnictví a sociálních věcí Bosse Petterson, náměstek ředitele švédského Národního ústavu veřejného zdraví Dr. Erio Ziglio, ředitel Kanceláře WHO/EURO pro investování do zdraví a rozvoj

3

ÚVOD Každé hodnocení se zaměřuje na kritickou analýzu a má tedy tendenci zdůrazňovat problémy a nedostatky. To může vyvolat dojem, že nebyla věnována dostatečná pozornost pozitivním výsledkům, kterých dosáhli aktéři v této oblasti. Proto chce externí hodnotící tým WHO úvodem zřetelně vyslovit uznání českým aktérům za pokrok, kterého bylo dosaženo na poli podpory zdraví – jak před začátkem nelehké společenské transformace, tak v jejím průběhu. Analýzy provedené v této zprávě by měly posloužit jako otevřené posouzení velmi složité sféry podpory zdraví. Odkazy na slabá místa je třeba chápat jako upozornění na oblasti, v nichž je především nutné přijímat další opatření s cílem vytvářet podmínky pro dobrý zdravotní stav populace. Zároveň se tato upozornění týkají skutečných nebo potenciálních rizik, která mohou ohrozit dosažení žádoucího stavu. V každém z těchto případů byla navržena řada možností a postupů jak řešit příslušná systémová omezení. Návrhy vycházejí ze zkušeností jiných zemí, z opatření, která se jinde osvědčila v praxi, a také z důkazů vzešlých ze systematického mezinárodního hodnocení účinné podpory zdraví ve 21. století. V průběhu celého procesu hodnocení bylo hlavním smyslem této práce ukázat, jak lze co nejvíce zlepšit celkovou konzistenci a efektivitu politiky, systémů a kapacit, které se podílejí na tvorbě podmínek pro dobrý zdravotní stav obyvatelstva a pro rozvoj České republiky. Externí hodnotící tým WHO upřímně oceňuje práci všech, kteří se na tomto procesu podíleli. Hodnocení v ČR vyvolalo výraznou diskusi, která stále pokračuje. Tato skutečnost jasně dokazuje silný zájem ministerstva zdravotnictví a široké škály dalších aktérů na tvorbě podmínek, které povedou ke zlepšování zdravotního stavu populace České republiky v nadcházejících letech.

4

Předmluva ministryně zdravotnictví České republiky Podpora zdraví (health promotion) se stala v posledních 20 letech samostatným multidisciplinárním vědním oborem. Kromě medicíny využívá poznatky z celé řady dalších společenskovědních disciplín (sociologie, právo, ekonomie, psychologie, atd.), v praxi se soustřeďuje na oblast prevence, vzdělávání ke zdraví a zdravotní aspekty veřejných politik. Aktivity zaměřené na podporu zdraví korespondují s rozvojem poznání v posledních 50 letech v oblasti determinant zdraví, což rozšířilo naše znalosti o příčinách nemocí. Koncept determinant zdraví se stal jedním z klíčových východisek pro strategické přístupy Světové zdravotnické organizace nejprve v programu Zdraví pro všechny do r. 2000 a posléze i Zdraví 21. V prostředí EU je důležitým opěrným bodem pro rozvoj aktivit podpory zdraví Amsterodamská smlouva, zejména článek 152, který deklaruje požadavek na zajištění vysokého stupně ochrany zdraví při provádění všech politik a činností. Předložená hodnotící zpráva je odrazem současného zvyšujícího se zájmu na úrovni EU k problematice zdraví a podpory zdraví. Podpora zdraví jako obor i praxe významně přesahuje rámec zdravotnictví, zahrnuje poznání nových cest v prosazování zdraví, např. poskytováním důležitých informací a tvorbou partnerství mezi organizacemi a profesionálními skupinami. I pro jednotlivce se otevírají nové možnosti. Podpora zdraví je úzce provázána s realitou společenského vývoje, sociálněekonomickými faktory. V podmínkách ČR se tak nyní ocitáme před potřebou diskuse o rozšíření našich dosavadních priorit v praxi, výzkumu, vzdělávání a tvorbě a realizaci veřejných a sociálních politik (vzdělávací, rodinná, zdravotní, životního prostředí, zemědělská, hospodářská…). Rozvoj poznatků v oblasti podpory zdraví včetně jejich praktického využití tak nachází své uplatnění ve věcně zaměřených aspektech politiky (policy) na ústřední, regionální i komunitní úrovni. Předložený dokument je výsledkem projektu, který byl realizován v rámci spolupráce mezi MZ ČR a Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace v Kodani. Za ČR byl partnerem WHO Institut zdravotní politiky a ekonomiky, kde byly realizovány základní analytické a organizační kroky jako nutné východisko práce zahraničních expertů ve spolupráci s Národní expertní skupinou, sestavenou ze zúčastněných aktérů politiky podpory zdraví (reprezentanti státní správy i samosprávy, zástupci vysokých škol, výzkumu a neziskového sektoru). Dosažené výsledky jsou kritickou reflexí vývoje v ČR, doplněnou o návrh aktivit, využitelných pro tvorbu a realizaci politiky podpory zdraví. Jde o poznatky, které by se měly stát v první řadě předmětem otevřené diskuse a východiskem pro další multidisciplinární vývoj v praxi, výzkumu, vzdělávání a tvorbě a realizaci veřejných politik. Věřím, že se nám podaří využít tyto poznatky především ve prospěch zdraví obyvatel České republiky. Doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc. Ministryně zdravotnictví ČR

5

Předmluva ředitele Regionální úřadovny WHO pro Evropu Budoucí udržitelný rozvoj evropských zemí do značné míry závisí na účinných opatřeních k podpoře a zachování zdraví jejich populací.1 Demografické trendy v celé Evropě, změny vzorců rodinného a komunitního života, liberalizace fiskální a obchodní politiky i politiky zaměstnanosti – všechny tyto faktory se nyní výrazně promítají do zdravotního stavu populace. Při příležitosti ustavení nové Globální komise pro sociální determinanty zdraví generální ředitel WHO prohlásil:„WHO (spolu se svými členskými zeměmi) musí nadále využívat zkušenosti základní zdravotní péče (primary health care) a plnit závazky vůči sociální spravedlnosti a rovnému přístupu ke zdraví, které byly zdrojem inspirace pro program Zdraví pro všechny (Health for All). Jedině tak lze účinně zvládat nerovnosti ve zdraví na globální úrovni a plnit cíle stanovené pro současnost i budoucnost.“2. V tomto kontextu je podpora zdraví stále více chápána jako investice, která může výrazně přispět k budoucímu rozvoji všech zemí – a to do té míry, do jaké dokáže omezovat finanční náklady spojené s nemocností a zároveň sociálně ekonomické a humanitární výdaje, které jsou důsledkem nerovnosti, chudoby a sociálního vyloučení. Regionální úřadovna WHO pro Evropu je připravena poskytovat jednotlivým zemím vysoce kvalitní služby a odbornou asistenci, které jim pomáhají posilovat národní i regionální politiku podpory zdraví i infrastrukturu pro realizaci této politiky. O vypracování předloženého hodnocení požádalo Ministerstvo zdravotnictví České republiky, které tím prokázalo svou vůdčí úlohu v této oblasti a své trvalé úsilí o pochopení zdraví jako zdroje pro celkový rozvoj země. Zpráva obsahuje otevřené hodnocení úkolů a příležitostí, před kterými ČR stojí v rámci svých aktuálních politických a systémových přístupů k podpoře zdraví populace. Snahou autorů je také posoudit stabilitu a efektivitu Zdraví 21, české národní strategie v oblasti veřejného zdraví, a stávající kapacitu infrastruktury pro realizaci cílů této strategie v současnosti i v budoucnosti. Každé hodnocení má přirozeně tendenci zaměřovat se na analýzu problémů, a proto bývá již z povahy věci kritické. Tato práce nicméně vychází z upřímně míněné snahy rozpoznat příležitosti ke krokům, které podnítí další rozvoj, a přitom budou stavět na stávající kapacitě země a zohledňovat zkušenosti a důkazy získané při podpoře zdraví v ostatních evropských zemích a v širším mezinárodním kontextu. Navržené změny a doporučení si vyžádají dlouhodobé a trvalé nasazení. Na podporu realizace těchto aktivit by měla být zaměřena i další spolupráce mezi WHO/EURO a Českou republikou. Dr. Marc Danzon Ředitel Regionální úřadovny WHO pro Evropu

1

WHO Health Promotion and Investment for Health Programme (1997) Review and Evaluation of Health Promotion, Auditing Health Promotion Capacity: an Action Framework, WHO Regional Office for Europe, HPR/HEP/41CHP/RET/97.3 2 WHO Commission on the social determinants of health, Draft T.O.R./Work Plan, June 2004

6

Exekutivní souhrn V rámci dvouleté smlouvy (Biennial Collaborative Agreement – BCA) mezi Českou republikou a Evropskou regionální úřadovnou Světové zdravotnické organizace (WHO/EURO) požádalo Ministerstvo zdravotnictví České republiky koncem roku 2002 o pomoc při posuzování politiky podpory zdraví a příslušné infrastruktury. Proces hodnocení byl zahájen začátkem roku 2003 přípravnou návštěvou odborníků WHO, během níž bylo definováno konkrétní zaměření a cíle této práce. Bylo dohodnuto, že účelem bude posoudit přístup k podpoře zdraví v celé České republice, přičemž pozornost bude věnována především: 1.

2. 3.

Strukturám a jejich fungování: jak zlepšit celkovou konsistenci a výkonnost systému tvorby politiky podpory zdraví a její realizace; vztah těchto struktur k realizaci národní strategie „Zdraví 21 ČR“ (tato závěrečná zpráva byla dokončena v době, kdy ještě probíhala hlavní část hodnocení realizace programu národní strategie Zdraví 21, avšak proces vývoje programu a jeho zařazení do politické agendy země byl v rámci hodnocení zohledněn). Určování priorit: jak zajistit, aby Česká republika měla nezbytné předpoklady pro řešení nejen současných problémů podpory zdraví, ale i těch, které se objeví v nadcházejících letech. Aspektům zdraví v jiných politikách: jak pro podporu zdraví najít vhodnější místo v rámci celkového strategického rozvoje České republiky, sociální problematiky a řízení meziresortních vztahů.

Mezi Ministerstvem zdravotnictví České republiky a WHO/EURO pro investice do zdraví a rozvoj (kolektiv pracovníků zodpovědný za hodnocení v rámci WHO/EURO) byla podepsána formální smlouva. Samotná práce začala v březnu, a to hodnocením klíčových dokumentů a údajů o zdraví populace a širších vývojových trendech v České republice (ČR). Tato sekundární analýza dokumentů naplnila dva cíle: a) zorientování hodnotícího týmu WHO v kontextu podpory zdraví v ČR a b) tvorba základu předběžné analýzy potenciálních příležitostí i problémů v oblasti podpory zdraví obyvatelstva ČR. Poznatky získané metodou sekundární analýzy byly poskytnuty české Národní expertní skupině (NES), jejímž úkolem bylo pomáhat externímu hodnotícímu týmu WHO ověřovat význam otázek, které se objeví, a vytvářet zpětnou vazbu, pokud jde o spolehlivost a platnost zjištění a z nich vyvozených interpretací. Hlavní problémové okruhy, které se objevily v průběhu posuzování dokumentů, jsou: • • •

přistoupení k EU a odklon zdrojů i pozornosti od agendy veřejného zdraví, k němuž zřejmě došlo v rámci tohoto procesu, posun hodnotové základny směrem k „individualističtějším právům“ v politickém myšlení i veřejné politice, který nastal po roce 1989, změny organizační struktury a politického vedení v oblasti podpory zdraví populace, které vedly k mnoha pokusům iniciovat v zemi účinnější politiku veřejného zdraví a pevnější organizační základnu, avšak mnohdy na úkor pozornosti věnované konsolidaci a udržitelnosti těchto snah.

V červnu 2003 externí hodnotící tým WHO navštívil Prahu a jižní Čechy a podnikl sérii cílených skupinových rozhovorů a schůzek, aby shromáždil primární data a prodiskutoval je s přibližně 50 vybranými aktéry politiky podpory zdraví – většinu tvořili reprezentanti různých oblastí zdravotnického sektoru, ale přizváni byli i zástupci jiných oblastí, například reprezentanti veřejné správy regionálního rozvoje a představitelé ministerstva školství, iniciativy Zdravá města i jiných nevládních organizací. Na základě syntézy údajů získaných z těchto rozhovorů vznikla zpráva obsahující počáteční zjištění. Ukázalo se však, že má-li být vypracováno hodnocení v požadovaném rozsahu, bude potřeba provést dodatečné rozhovory – seznámit se s názory a zkušenostmi širšího spektra zainteresovaných stran jak v rámci zdravotnictví, tak mimo něj. Dodatečné rozhovory proběhly v říjnu 2003 a zúčastnilo se jich dalších 20 zainteresovaných subjektů a organizací. K nim patřili zástupci Ministerstva práce a sociálních věcí, Všeobecné zdravotní pojišťovny a osoby zodpovědné za realizaci Akčního plánu zdraví a životního prostředí (NEHAP).

7

Na základě všech získaných informací byla vytvořena jedna syntetická zpráva, obsahující hlavní zjištění a navržená doporučení k posílení podpory zdraví populace do budoucnosti. Dokument byl v prosinci 2003 odeslán členům Národní expertní skupiny (NES) ke konzultacím, pro ověření údajů. Členové NES byli požádáni o připomínky k tomuto dokumentu. Po skončení konzultačního období byly získané připomínky začleněny do konečné hodnotící zprávy, která obsahuje tato hlavní zjištění:

8

•

Současný stav infrastruktury pro podporu zdraví populace, obzvláště mechanismů financování, pravděpodobně ohrožuje realizaci strategie Zdraví 21 ČR.

•

Hodnotová základna podpory zdraví, která zde v současnosti převládá, je zaměřena na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování – s tím souvisí i otázka účinnosti tohoto přístupu z hlediska realizace cílů strategie Zdraví 21 ČR.

•

Naléhavá potřeba politického a odborného vedení, které by své úsilí přednostně zaměřilo na integraci různých perspektiv a oborů do koherentní a konsensuální koncepce zdraví obyvatelstva a jeho podpory v České republice. Významnou roli v tomto směru hraje také vytvoření většího počtu příležitostí k dialogu mezi jednotlivými aktéry podpory zdraví, což přispěje k budování konsensu. Prospěšná bude i účast širšího spektra aktérů na formulování a realizaci cílů zaměřených na zlepšení zdraví populace.

•

Na regionální úrovni je silný potenciál k vytvoření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace, a to začleněním podpory zdraví do procesu tvorby krajských rozvojových plánů. Cílem je demonstrovat, že zdraví populace představuje kapitál pro širší sociální a ekonomický rozvoj. Úprava současného právního rámce by měla zajistit takový přístup, který by otázky zdraví populace zohlednil již při tvorbě krajských rozvojových plánů. Tak by se vytvořily praktické nástroje a know-how umožňující integrovanější plánování v oblasti zdraví a rozvoje.

Klíčové termíny a pojmy použité ve zprávě Použité zkratky ČR

Česká republika

ECHPD

Evropský výbor pro podporu zdraví a rozvoj (European Committee for Health Promotion and Development

EU

Evropská unie

NES

Národní expertní skupina ČR

Z21

Zdraví 21 (Česká republika)

ZM

Zdravá města

HFA

Zdraví pro všechny (Health for All)

ŠPZ

Školy podporující zdraví

IFH

Investice do zdraví (Investment for Health)

ÚSLOZ

Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví

MZ

Ministerstvo zdravotnictví ČR

MŠMT

Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy

NRZ

Národní rada zdraví

NCPZ

Národní centrum podpory zdraví

NEHAP

Národní akční plán zdraví a životního prostředí

NNO

nestátní nezisková organizace

NPZ

Národní program zdraví

NSZM

Národní síť zdravých měst

SZÚ

Státní zdravotní ústav

NPOPZ

Národní program obnovy a podpory zdraví

SNIPH

Švédský státní ústav veřejného zdraví (Swedish National Institute of Public Health)

WHO

Světová zdravotnická organizace

Použité koncepty Decentralizace Distální determinanty zdraví Efektivita Podpora zdraví Infrastruktura pro podporu zdraví Paradigma podpory zdraví Politika Proximální determinanty zdraví Medicínský model Salutogenní zdroje Systémy Sociální a ekonomické determinanty zdraví populace

9

Obsah: Předmluva ministryně zdravotnictví České republiky.............................................................................................5 Předmluva ředitele Regionální úřadovny WHO pro Evropu..................................................................................6 Exekutivní souhrn........................................................................................................................................................7 Klíčové termíny a pojmy použité ve zprávě ..............................................................................................................9 1. Východiska hodnocení a úvod ke zprávě.............................................................................................................11 1.1 Rozsah hodnocení podpory zdraví v ČR ....................................................................................................................... 11 1.2 Definice podpory zdraví použitá pro hodnocení ........................................................................................................... 11 1.3 Metodika a časový rozvrh procesu hodnocení .............................................................................................................. 11

2. Historický přehled podpory zdraví populace v Evropě .....................................................................................13 3. Historický přehled podpory zdraví populace v České republice ......................................................................16 4. Základy podpory zdraví populace .......................................................................................................................20 4.1 Hodnotová základna podpory zdraví............................................................................................................................. 20 4.2 Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví ................................................................... 22 4.3 Platná právní úprava...................................................................................................................................................... 23 4.4 Financování a alokace zdrojů na podporu zdraví populace........................................................................................... 25 4.5 Systém vědění ............................................................................................................................................................... 27 4.6 Decentralizace a úloha regionů ..................................................................................................................................... 28 4.7 Občanská společnost ..................................................................................................................................................... 30 4.8 Aktivní meziresortní působení ...................................................................................................................................... 31 4.9 Kapacita lidských zdrojů pro podporu zdraví populace ................................................................................................ 33

5. Celkové závěry .......................................................................................................................................................35 5.1 Struktury a jejich fungování.......................................................................................................................................... 35 5.2 Určování priorit............................................................................................................................................................. 36 5.3 Zdraví v jiných oblastech politiky................................................................................................................................. 36

6. Makroekonomická doporučení.............................................................................................................................38 Literatura:..................................................................................................................................................................39 Dokumenty - sekundární obsahová analýza: ..........................................................................................................40 Příloha č. 1: Kontext realizace projektu .............................................................................................................................. 43 1. Kontext ............................................................................................................................................................................ 44 2. Rámec a šíře posouzení................................................................................................................................................... 44 3. Realizace posouzení ........................................................................................................................................................ 45 Příloha č. 2: Národní expertní skupina (NES) .................................................................................................................... 46 Příloha č. 3: Původní časový plán......................................................................................................................................... 50 Příloha č. 4: Ottawská charta ............................................................................................................................................... 51 Příloha č. 5: Přehled paradigmat a přístupů na poli podpory zdraví ............................................................................... 54 Příloha č. 6: Přehled metod a postupů investování do zdraví a poučení z jejich praktického použití v Evropě ........... 55 Příloha č. 7: Seznam vybraných aktérů politiky podpory zdraví (rozhovory červen a říjen 2003) ............................... 57

Seznam webových stránek účastníků rozhovorů s experty WHO ........................................................................63

10

1. Východiska hodnocení a úvod ke zprávě Vzájemně uzavíraná dvouletá smlouva (Biennial Collaborative Agreement – BCA) mezi WHO/EURO a členskou zemí poskytuje prostor pro dojednání spolupráce a poskytnutí odborné pomoci členským zemím. Tyto smlouvy definují povahu a typ aktivit, které budou provedeny ve spolupráci s ministerstvy zdravotnictví (a jimi vybranými smluvními subjekty veřejné správy) - účelem je zaměřit se na určené problémové oblasti. Jednou z takových služeb zajišťovaných WHO/EURO je odborné posouzení politiky podpory zdraví a příslušné infrastruktury v dané zemi s cílem rozpoznat možné způsoby, jak posílit celkovou systémovou kapacitu v oblasti podpory zdraví populace. Taková národní posouzení proběhla již v sedmi členských zemích3, naposledy ve Finsku v roce 2002. V rámci dohody BCA mezi WHO/EURO a Českou republikou na léta 2002-2003 požádalo MZ ČR o pomoc při hodnocení své politiky a infrastruktury v oblasti podpory zdraví. Hlavní cíl a rozsah hodnocení podpory zdraví na celostátní úrovni byly sjednány koncem roku 2002 mezi zástupci MZ ČR a pracovníky WHO/EURO pro investice do zdraví a rozvoj. Bylo dohodnuto, že prvořadým úkolem hodnocení bude: Posoudit současné klíčové problémy politiky podpory zdraví a její realizace v České republice a tam, kde je to vhodné, určit jejich příčiny a formulovat doporučení týkající se infrastruktury a způsobu financování v oblasti tvorby politiky podpory zdraví, a to na základě důkazů a zkušeností z jiných zemí v Evropě i ve světě. 1.1 Rozsah hodnocení podpory zdraví v ČR Bylo dohodnuto, že cílem hodnocení bude posoudit podporu zdraví (a související aktivity) na úrovni celé České republiky se zaměřením na: • • •

Struktury a jejich fungování: jak zlepšit celkovou konsistenci a výkonnost systému tvorby politiky podpory zdraví a její praktické realizace. Určování priorit: jaká opatření je nutné realizovat, aby Česká republika měla nezbytné předpoklady pro řešení aktuálních problémů podpory zdraví i otázek, které přinese budoucnost. Aspekty zdraví v jiných politikách: jak pro podporu zdraví najít vhodnější místo v rámci celkového strategického rozvoje České republiky, sociální agendy a řízení meziresortních vztahů.

Výsledky hodnocení budou shrnuty do podoby stručného souboru doporučení pro další rozvoj podpory zdraví v České republice, včetně jasných a realizovatelných alternativ pro uplatnění těchto doporučení. Podrobně je rozsah hodnocení popsán v Příloze č. 1. 1.2 Definice podpory zdraví použitá pro hodnocení Pro ujasnění termínu uvádíme, že „podpora zdraví“ je pro účely hodnotící zprávy definována jako: „proces, který lidem umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav“. (Glosář podpory zdraví, WHO, Ženeva, 1998) 1.3 Metodika a časový rozvrh procesu hodnocení Hodnocení bylo provedeno pomocí metodiky založené na vyzkoušeném a ověřeném přístupu s využitím řady postupů, například: • • • • •

analýza a syntéza sekundárních dat a klíčových dokumentů; cílené, částečně strukturované rozhovory (s jednotlivci a malými skupinami); expertní hodnotící panel; semináře zaměřené na hledání a testování alternativ (pro posouzení spolehlivosti, platnosti a reálnosti analýz); konzultace a zpětné referování o výsledcích.

3

Posouzení podpory zdraví bylo provedeno ve Slovinsku (1996), Rumunsku (1997), Maďarsku (1998), Lotyšsku (1998/99), na Maltě (2001), a ve Finsku (2002).

11

Tato kombinace postupů má zajistit takové hodnocení, které bude zaměřeno na konkrétní opatření a bude usnadňovat jejich realizaci. Celkovým záměrem je vytvořit tvůrčí prostředí pro diskusi a reflexi probíhající nejen během jednotlivých fází hodnocení i mezi nimi, ale i po vypracování konečné zprávy. Zkušenosti z předešlých hodnocení jiných zemí4 ukázaly, že tato metodika zajišťuje vstřícnější vnímání procesu hodnocení, zvyšuje míru spolehlivosti a platnosti zjištění. V neposlední řadě umožňuje lépe pochopit doporučení a poté je akceptovat. Hodnocení se provádí v několika krocích, přičemž každý následující krok by měl vycházet z předcházejícího. Přehled jednotlivých kroků použitých v případě ČR je uveden v následující tabulce. Metodické fáze hodnocení Posouzení (sekundární analýza) klíčových dokumentů a údajů o zdraví obyvatelstva a informací popisujících širší rozvojové trendy a problémy v ČR. Rozhovory s vybranými aktéry politiky podpory zdraví (zástupci veřejné správy na různých úrovních aj.). Cílem je shromáždit primární data odpovídající hlavnímu zaměření a rozsahu hodnocení. Předběžná analýza počátečních zjištění z provedených rozhovorů v kombinaci s obsahovou analýzou dokumentů. Rozhovory s dodatečně vybranými aktéry s cílem získat chybějící údaje, doplnit a ověřit údaje shromážděné během prvního kola rozhovorů. Sepsání konceptu zprávy ke konzultacím – tento první výstup již obsahuje zjištění a návrhy jak posílit politiku a infrastrukturu pro podporu zdraví populace. Konzultace s aktéry politiky podpory zdraví (národní, regionální i lokální úroveň) o předběžných zjištěních a navrhovaných opatřeních. Formulace závěrečné zprávy - přepracování konceptu ve finální dokument s ohledem na připomínky získané ve fázi konzultací. Formální projednání výsledků na Ministerstvu zdravotnictví ČR. Publikace závěrečné zprávy a uspořádání akce pro její propagaci v ČR.

Termíny květen 2003 červen 2003

červenec – srpen 2003 říjen 2003 listopad – prosinec 2003 prosinec 2003 – leden 2004 únor – březen 2004 březen 2004 květen 2004

Na podporu a pro posílení procesu hodnocení byla ustavena Národní expertní skupina (NES) složená převážně z aktérů z různých oblastí systému péče o zdraví v ČR. Úkolem NES bylo pomáhat s ověřováním informací a formulovat připomínky nejen k otázkám, které se objevily, ale i ke zjištěním expertů WHO, a to v průběhu celého procesu hodnocení. Podrobný rozsah působnosti a složení NES jsou uvedeny v Příloze č. 2. Původní časový rozvrh hodnocení [viz Příloha č. 3] nebral v úvahu skutečnost, že bude potřeba připravit návazné schůzky a rozhovory s aktéry, ani možnost, že někteří z klíčových aktérů se nebudou moci prvního kola rozhovorů zúčastnit. Obě tyto skutečnosti však nastaly a výsledkem diskuse mezi hodnotícím týmem WHO a jeho českými partnery v červenci 2003 byla dohoda uspořádat v říjnu 2003 dodatečné kolo rozhovorů. Tato fáze byla pro proces hodnocení velmi cenná, neboť pomohla zajistit komplexnější projednání klíčových otázek s širším spektrem aktérů, než co umožňoval původní časový rozvrh. Tento názor zřejmě potvrzuje i povaha připomínek členů NES a účastníků rozhovorů ke konceptu zprávy, který byl rozeslán ke konzultacím v prosinci. Proto doporučujeme, aby se tato fáze stala standardní součástí hodnocení podpory zdraví v dalších zemích.

4

Posouzení podpory zdraví bylo provedeno ve Slovinsku (1996), Rumunsku (1997), Maďarsku (1998), Lotyšsku (1998/99), na Maltě (2001) a ve Finsku (2002).

12

2. Historický přehled podpory zdraví populace v Evropě Je důležité, aby každé hodnocení tohoto druhu bylo zasazeno do kontextu, který zvýší spolehlivost a objektivitu provedené analýzy. Následující oddíly proto podávají historický přehled vývoje podpory zdraví populace a) v Evropě a b) v České republice za poslední půlstoletí, a zejména pak v posledních dvou dekádách. V průběhu čtyř desetiletí po roce 1945 docházelo, navzdory výrazně odlišným formám vlády a společenskému uspořádání, téměř ve všech evropských zemích k obdobně výrazným zlepšením sociálních, environmentálních a ekonomických podmínek života lidí. Na těchto pozitivních změnách se velkou měrou podílelo několik činitelů - masová zaměstnanost a ekonomické zabezpečení rodin, poskytování základního bydlení na dobré úrovni, dostupné vzdělání, zajištění dostatečného množství výživných potravin, rozšíření hromadné dopravy, dostupnost komplexních zdravotnických služeb a rozvoj možností pro odpočinek a rekreaci. Z hodnocení zdraví populace na základě porovnání střední délky života vyplývá, že ve druhé polovině dvacátého století došlo k bezprecedentímu zlepšení zdravotního stavu evropské populace. V současnosti se zásluhy za tento pozitivní vývoj všeobecně přisuzují výše popsaným lepším podmínkám v životním prostředí, ekonomice a sociální sféře většiny lidí. Ke konci zmíněného období se však začalo objevovat několik nápadných skutečností: •

Zdraví populace v západních „liberálních demokraciích“ se i nadále zlepšovalo, avšak v mnoha „socialistických“ zemích střední a východní Evropy stagnovalo a v Sovětském svazu se začalo zhoršovat (WHO, 1998a).

•

V západních zemích se objevovaly narůstající dlouhodobé (a významné) rozdíly ve zdravotním stavu lidí s vyšším a nižším socioekonomickým statusem. (Mackenbach 1995) V mnoha evropských městech byl dokonce pozorován až desetiletý rozdíl ve střední délce života mezi muži z různých společenských tříd. (Ziglio a kol., 2003).

•

Stále více se projevovala omezenost snah podporovat zdraví populace převážně působením na rizikové faktory, ovlivňováním životního stylu jedinců (to bývá označováno jako medicínský model podpory zdraví). Mnoho vlád proto začalo hledat alternativní modely a strategie, které by na zdraví obyvatel působily účinnějším způsobem, a to na základě začlenění širších sociálních a ekonomických definic zdraví do používaných modelů podpory zdraví populace. (Stručný popis různých paradigmat podpory zdraví je obsažen v Příloze č. 5.)

V důsledku toho byla obnovena diskuse o starších konceptech sociálních, environmentálních a ekonomických podmínek nezbytných pro zdraví, které v období po roce 1945 nebyly obvykle diskutovány v tomto kontextu, přestože byly základem nejdelšího období trvalého zlepšování zdraví populace v evropské historii. Tyto koncepty se promítly prostřednictvím WHO do tzv. Ottawské charty (1986) [Příloha 4], konkrétně v podobě: • • • • •

výčtu základních zdrojů a předpokladů nezbytných pro zdraví; formulace klíčových dovedností pro podporu zdraví (prosazování, tvorba příležitostí, zprostředkování); vymezení hlavních společenských oblastí, kde je třeba provádět aktivity pro podporu zdraví populace; důrazu na zásadní roli tvůrců politiky, zákonodárců a výkonných profesionálů v mnoha „nezdravotnických“ odvětvích společnosti, která mají přímý vliv na zdraví nebo na podmínky nezbytné pro zdraví; pojetí spravedlnosti (equity) ve zdraví jako základního pilíře podpory zdraví.

Potřebu podpořit přístupy zaměřené na rizikové faktory a životní styl populace koncepcemi a opatřeními pro tvorbu zdravého sociálního a ekonomického prostředí a pro posílení spravedlnosti ilustruje následující koncepční rámec na obr. č. 1. (Brown a Ziglio, 2003).

13

Obr. č. 1: Praktická realizace Ottawské charty a Zdraví 21, spolehlivý a dlouhodobě udržitelný rámec

I po dvou desetiletích praktického uplatňování Ottawská charta stále uznávaným způsobem definuje charakteristiky efektivního systému, o který se musí opírat důsledný a udržitelný přístup k podpoře zdraví populace. Takový systém musí být schopen plnit tyto hlavní funkce: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Rozpoznávat a systematicky sledovat základní sociální a ekonomické determinanty zdraví (Acheson, 1998; WHO, 2002; Evropská unie, 2004; SNIPH, Švédsko, 2002/03:35; severovýchodní Anglie, 2003) i názory a způsoby chování populace související se zdravím (WHO, 2000a). Zajistit vývoj metodiky pro účinné politické koncepce a praktické postupy v oblasti podpory zdraví populace (Naidoo a Wills, 2000; Tones a Tilford, 2001), včetně dovedností potřebných k hodnocení dopadu a účinnosti těchto koncepcí a postupů (IUHPE/EC, 1999; WHO 1998b). Provádět intervence založené na důkazech prostřednictvím institucí na celostátní, regionální a místní úrovni, které dokáží navazovat a udržovat meziresortní partnerství, umožňující podnikat účinné kroky k podpoře zdraví populace (HP-Source 2003; WHO Country Health Promotion Systems Reviews 1997-2003). Aktivně zapojit populaci jako celek i specifické „klíčové hráče“ do všech aspektů podpory zdraví populace – od tvorby celostátní politiky po místní záležitosti (Naidoo a Wills, 2000; Tones a Tilford, 2001; Health Canada, 2003). Vzdělávat, připravovat a udržovat nezbytné lidské zdroje kvalifikované pro všechny aspekty podpory zdraví populace (FPH, 2004). Formulovat a realizovat agendu výzkumu a vývoje na základě nejlepší mezinárodní praxe (SNIPH, 2003; STAKES, Finsko, 2003). Zajistit udržitelný mechanismus financování potřebný k realizaci celého spektra aktivit potřebných k vytváření podmínek pro dobrý zdravotní stav populace (WHO Resourcing Health Promotion, 1997 European Committee for Health Promotion and Development). Vytvářet porozumění efektivním politikám, zákonům a předpisům, a to mezi tvůrci politiky a jejich poradci ve všech sektorech společnosti a na všech politických i správních úrovních a prosazovat vhodná politická, legislativní a regulační opatření (WHO, 2000b).

Nové důkazy o salutogenních zdrojích a jejich vlivu na zdraví populace V posledních letech stále přibývají vědecké důkazy o tom, že určité rysy sociální struktury života komunit mají pozitivní vliv na zdraví (Health Canada, 2003; WHO, 2003b). Například tam, kde existuje vysoká úroveň sociální soudržnosti a sebeurčení (tj. vlastnictví a pocit kontroly nad vlastním životem), komunity zřejmě lépe odolávají nepříznivým vlivům na zdraví a vykazují nižší míru nemocnosti. Těmto faktorům se říká „salutogenní zdroje“ nebo „aktiva (assets) pro zdraví a rozvoj“. Zmíněné důkazy mají formativní vliv na vývoj nových přístupů k chápání a měření zdraví populace a jeho podpory v Evropě i ve světě.

14

Tradiční epidemiologické metody, které se zaměřují na prevalenci nemocí a na rizikové podmínky, se příliš nehodí ke sledování a měření těchto salutogenních zdrojů. Proto jsou dnes společensko-vědní nástroje, jakými jsou např. mapování komunitních aktiv či ukazatele sociální soudržnosti, již oficiálně a soustavně začleňovány do rostoucího počtu národních strategií podpory zdraví, a to jak v zemích s rozvinutou ekonomikou (např. Kanada, Švédsko, Velká Británie), tak v zemích s ekonomikou tranzitivní či rozvojovou (např. Slovinsko či Kyrgyzstán). Do budoucna bude nutné, aby se politické koncepce, plány a realizační metody v oblasti podpory zdraví zabývaly otázkou jak udržovat a posilovat tyto salutogenní zdroje, a to již v rámci standardních aktivit na ochranu a podporu zdraví populace. Kancelář WHO/EURO pro investice do zdraví a rozvoj spolupracuje se členskými zeměmi, jež vyvíjejí praktické nástroje a postupy pomáhající tvůrcům politiky a jejich spolupracovníkům zahrnovat položky „kapitálu pro zdraví a rozvoj“ do běžné praxe (např. nástroj k mapování aktiv – Asset Mapping Tool). Souhrn a důsledky Přehled historického kontextu ukazuje, že významné oblasti podpory zdraví v současné Evropě souvisejí především s rozvojem a následujících okruhů: • • •

Vytváření podmínek pro dobré zdraví populace v zemi nejenom reflektováním její kultury a historie, ale také integrováním sociálních a ekonomických trendů. Infrastruktura, která pojímá zdraví jako součást rozvoje v širším smyslu a obsahuje nástroje a systémy, které umožňují výrazné propojení otázek zdraví se záležitostmi ostatních politických resortů. Široká základna schopností, která dokáže využívat řady různých oborů, včetně politologie, aplikované ekonomie, analýzy politiky, organizačního rozvoje, strategického řízení a rozvoje komunit.

15

3. Historický přehled podpory zdraví populace v České republice Důležitým předpokladem pro hodnocení politiky a infrastruktury podpory zdraví v České republice v odpovídajícím kontextu bylo porozumět historickému vývoji podpory zdraví populace v této zemi. Následující oddíl byl zpracován týmem vybraných českých odborníků5 zodpovědných za podporu zdraví na celostátní úrovni. Klíčová data a události ve vývoji podpory zdraví v České republice 1989

Změna politické situace

1990

Návrh nového systému zdravotní péče (říjen)

1990

Přejmenování Institutu hygieny a epidemiologie na Státní zdravotní ústav (původní název)

1991

Založení Národního centra podpory zdraví (transformací bývalého Ústavu zdravotní výchovy)

1992

Národní program obnovy a podpory zdraví (střednědobá strategie, přijato vládní usnesení)

1992

Zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví

1994

Národní rada zdraví

1995

Národní program zdraví (dlouhodobá strategie, projednána vládou bez usnesení)

1995

zrušeno Národní centrum podpory zdraví (aktivity převedeny rozhodnutím ministra na Státní zdravotní ústav

1998

NEHAP

1998

Rada vlády pro zdraví a životní podmínky

2000

Zákon č. 258/2000Sb., o ochraně veřejného zdraví (výsledek 10 let práce)

2000

Založení Institutu zdravotní politiky a ekonomiky

2002

Zdraví 21 – česká varianta Health21

2003

Oddělení hygieny dětí a dorostu a podpory zdraví na MZ v Úseku Hlavního hygienika MZ ČR

Hlavní rysy vývoje podpory zdraví v České republice od roku 1980 Zdraví, definované WHO jako „stav úplné tělesné duševní a sociální pohody nikoli pouze jako nepřítomnost nemoci“, a rozvoj poznání v oblasti determinant zdraví, vyústily na poli WHO k vypracování široké celospolečenské strategie „Zdraví pro všechny do r. 2000“ (Health for All, HFA) s cílem zlepšit zdravotní stav obyvatelstva. Česká republika (do r. 1990 Československo) se v 80. letech zavázala k implementaci programu HFA, nebyla však zpracována česká strategie tohoto programu. Programové prohlášení první vlády (červenec 1990) vzešlé z demokratických voleb se v oblasti péče o zdraví zaměřilo zejména na zdravotnické služby a na jejich dílčí problémy než na celostní přístup ke zdraví zohledňující determinanty zdraví mimo zdravotnický sektor. Od poloviny šedesátých let dochází v ČR ke stagnaci nebo k poklesu ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva, roste nemocnost, invalidita a úmrtnost na nemoci oběhové a onkologické, vzrůstá počet a závažnost onemocnění podmíněných psychickými a psychosociálními faktory – tyto věty nalézáme v Návrhu nového systému zdravotní péče, který Vláda ČR schválila v roce 1990 (po listopadové revoluci v roce 1989, kdy byl v ČR totalitní režim vystřídán demokratickým uspořádáním společnosti). V tomto dokumentu se explicitně hovoří o budoucí úloze podpory zdraví a výchovy ke zdraví v kontextu nově navrhovaného systému („Zásadní řešení může přinést pouze celospolečenský program obnovy a podpory zdraví“, str. 8), navržené změny (základní kroky) mají být provedeny v horizontu 2 let. V kapitole Platná právní úprava je zmíněn požadavek na vytvoření právního rámce, mimo jiné zákona o veřejném zdravotnictví, ve III. etapě v roce 1992 měl být vytvořen Fond zdraví na úrovni Vlády ČR a obdobné fondy na úrovních nižších. Na republikové úrovni měl být vytvořen Výbor pro sociální a zdravotní otázky, na úrovni nižších samosprávných celků (obce a dříve existující okresy) měly vzniknout Rady zdraví.

5

Tento tým vybraných českých expertů se skládal z MUDr. Petra Hávy, CSc, Doc. MUDr. Lumíra Komárka, CSc., PhDr. Zdeňka Kučery a MUDr. Jarmily Rážové. Text doplnila a redigovala Ing. Jana Havelková.

16

V roce 1991 zahájilo svoji činnost Národní centrum podpory zdraví a do roku 1995 (zrušeno rozhodnutím MZ ČR) bylo klíčovou exekutivní institucí podpory zdraví6. Bylo zde realizováno mnoho projektů, které úspěšně pokračují dodnes – př. Zdravá města, Zdravá škola (v současnosti Škola podporující zdraví) a Kandela (prevence AIDS a dalších sexuálně přenosných nemocí formou vzdělávání učitelů, program akreditován MŠMT). Mezerou, která zůstala nezaplněna po zrušení NCPZ, je nedostatečná teoretická reflexe východisek podpory zdraví. Periodikum „Podpora zdraví“, které o takovou systematickou reflexi usilovalo, přestalo po zrušení NCPZ vycházet. Český čtenář tak do značné míry ztratil kontakt s procesem další kultivace základních konceptů načrtnutých Ottawskou chartou. V roce 1992 byl zrušen Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (ÚSLOZ), čímž se velmi omezil výzkum v oblasti sociálního lékařství. Od roku 1991 probíhaly přípravy Národního programu obnovy a podpory zdraví, který byl schválen v červenci 1991 vládním usnesením č. 247/1991. Rok poté byla schválena střednědobá strategie Národní program obnovy a podpory zdraví (NPOPZ, vládní usnesení č. 273/1992) s cíli na 2-3leté období. V roce 1995 bylo konstatováno, že „projekt střednědobé strategie úspěšně plní konkrétní primárně preventivní aktivity, a že se podařilo splnit dva důležité kroky – zvýšit publicitu zdravotních programů a zajistit pro ně finanční podporu“ (NPZ, 1995). NPOPZ vychází do značné míry z HFA (zaměřuje se na zvyšování celkové úrovně zdraví obyvatel a na snižování nežádoucích rozdílů ve zdravotním stavu jednotlivých populačních skupin), nepřejímá však jeho přístup k realizaci – stanovení konkrétních a měřitelných cílů (cíle až na několik výjimek nejsou kvantifikovány), které by měly vycházet ze specifických národních podmínek, nejsou uvedeny ukazatele hodnocení deklarovaných cílů (navržené strategie jsou: podpora nekuřáctví, ozdravění výživy, zdravá města, zdravá rodina, zdravá škola, zdravý podnik, ochrana zdraví a prevence nemocí ve vznikající soustavě zdravotního pojištění). NPOPZ ukládal vypracovat dlouhodobou strategii – Národní program zdraví. V roce 1994 byla ministrem zdravotnictví jmenována Národní rada zdraví (NRZ, ministr zdravotnictví byl jejím předsedou, hlavní hygienik místopředsedou a členy byli vysocí zástupci resortů, odborů, některých vysokých škol a neziskových organizací) jako poradní orgán MZ ČR. Posláním NRZ bylo realizovat (a v budoucnosti rozvíjet) v té době připravovaný Národní program zdraví (NPZ) ve všech složkách společnosti. NRZ se však nikdy nestala živým a systematicky pracujícím útvarem, protože žádný z často se měnících ministrů zdravotnictví ji pravidelně nesvolával. V roce 1995 byl ve vládě projednán Národní program zdraví (ve kterém byla na základě stanovení 7 hlavních zdravotních problémů, tj. kardiovaskulární a nádorová onemocnění, narušování přirozené obměny populace, duševní nemoci, drogové závislosti, HIV/AIDS, jako priorita stanovena změna životního stylu). Realizace cílů programu měla (a dosud má – byť s velmi klesající finanční podporou) podobu konkrétních projektů – Projekty podpory zdraví. K navrženému NPZ vláda nepřijala vládní usnesení (vzala jej pouze na vědomí), jmenovaná NRZ se nestala vládním orgánem, program se nepromítl do legislativního procesu. Poměrně významná role zůstala dosud neexistujícím Radám zdraví na všech úrovních státní správy i samosprávy. V roce 1998 schválila Vláda ČR Akční plán zdraví a životního prostředí (NEHAP7). Tento dokument reflektuje nejen situaci v ČR, ale zejména celoevropské aktivity zaměřené na zlepšování životního prostředí (konference ministrů životního prostředí a zdravotnictví, Evropská Charta, Helsinská konference z r. 1994) včetně rozšiřování EU. NEHAP poukazuje na skutečnost, že 8 z 38 cílů HFA je věnováno vlivům prostředí na zdraví a stanovuje 9 hlavních zdravotních problémů. K sedmi okruhům uvedených v NPZ přistupuje další okruh, kterým jsou patologické změny imunity a vrozené a systémové vady. NEHAP poskytuje velmi podrobnou deskripci stávající situace (zejména v oblasti životního prostředí), méně se věnuje

6

Národním centrem podpory zdraví bylo vydáno téměř 500 edičních titulů, natočeno bylo asi 140 krátkometrážních filmů a více než kdy jindy (v roce 1995 to bylo celkem 1 200krát) se problematika podpory zdraví objevovala v televizním vysílání především veřejnoprávních, ale i komerčních médií (přes 70 televizních spotů, 70 dílů televizního magazínu „Trend“). V letech 1996-2003 bylo v SZÚ vyrobeno 287 titulů, 35 videopořadů, 10 spotů, odvysíláno 30 pořadů, 22 spotů (včetně těch z produkce NCPZ) a 4 statistické upoutávky. 7 National Environmental Health Action Plan.

17

aktivitám ke zvládání negativních faktorů životního stylu. Hlavním instrumentem k realizaci záměrů NEHAP byla ustanovena Rada pro zdraví a životní prostředí (1998) jako stálý poradní orgán vlády, jehož činnost zajišťuje MZ. V roce 2000, tedy po 10 letech práce různých pracovních skupin, byl přijat Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, který v úvodu definuje ochranu a podporu zdraví jako: Souhrn činností a opatření ve vytváření zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí souvisejících s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich chováním“ (§2, odst. 2). Tento zákon odráží kromě jiného i nedávnou transformaci hygienické služby – krajské hygienické stanice, které vykonávají státní správu jako orgány ochrany veřejného zdraví (§78, §79, §82) a zdravotní ústavy (§86), které jako zdravotnická zařízení jsou laboratorní bází krajských hygienických stanic (př. vyšetřování a měření složek životních a pracovních podmínek, vyšetřování biologického materiálu, sledování zdravotního stavu obyvatelstva, podílení se na provádění místních programů ochrany a podpory zdraví) a mohou poskytovat placené služby právnickým i fyzickým osobám. Státní zdravotní ústav (příspěvková organizace MZ) je podle tohoto zákona zřízen „k přípravě podkladů pro národní zdravotní politiku, pro ochranu a podporu zdraví, k zajištění metodické a referenční činnosti na úseku ochrany veřejného zdraví, k monitorování a výzkumu vztahu životních podmínek a zdraví,…,k postgraduální výchově v lékařských oborech ochrany a podpory zdraví a pro zdravotní výchovu obyvatelstva“ (§86, odst. 3). Koncem roku 2000 byl založen Institut zdravotní politiky a ekonomiky (příspěvková organizace MZ), který je institucionalizovaným výzkumným pracovištěm v oblasti sociálního lékařství a ekonomiky zdraví (navazuje na činnost ÚSLOZ zrušeného v r. 1992). V roce 2002 byla Vládou ČR schválena (Usnesení Vlády ČR č. 1046 ze dne 30.10.2002) dlouhodobá strategie zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR Zdraví 21 – Zdraví pro všechny v 21. století (publikována v češtině i v anglickém překladu). V tomto dokumentu, který je českou verzí Health21 a který připravilo MZ ČR, jsou pro specifické české podmínky formulovány hlavní cíle národní strategie rozvoje zdraví s uvedením parametrů žádoucího (cílového) stavu, jakož i cesty (dílčí úkoly), které by k tomuto stavu měly vést. Zodpovědnost za realizaci českého programu Health21 přejímá zdravotnický sektor5. Na úrovni Vlády ČR pracuje Rada Vlády pro zdraví a životní podmínky, v rámci které je zřízen Výbor 21. Výbor má 15 členů, z toho je 11 osob z resortu zdravotnictví - předsedou je hlavní hygienik, členy jsou 1. náměstek MZ(místopředseda), pracovníci MZ(4), SZÚ(1), ÚZIS(1), Vědecká rada MZ(1), KHS(1), zdravotní ústav(1), Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně(1), dále zástupci MŠMT(1), MŽP(1), MPSV(1) a 1 reprezentant samosprávy. Termín pro první zprávu hodnotící realizaci tohoto programu byl stanoven na září 2004. Ve sledovaném období byly v dílčím rozsahu realizovány komunitní programy podpory zdraví iniciované na počátku 90. let v NCPZ – zejména Zdravé město a Zdravá škola. Koordinace programu Zdravé město probíhá v rámci Národní sítě Zdravých Měst (NSZM) v ČR („seskupení měst a regionů ČR, která se aktivně zabývají zdravím, udržitelným rozvojem a kvalitou života“, www.nszm.cz), kde je viditelná snaha propojit komunitní programy na místní a regionální úrovni do jednoho proudu realizace. Asociaci NSZM ČR tvoří několik desítek českých a moravských měst, obcí a regionů, ve kterých žije 1,6 milionu obyvatel. Jedná se zde o výjimečný zájem místních a regionálních politiků o podporu zdraví6. Cílem programu Zdravá škola (Škola podporující zdraví, Mateřská škola podporující zdraví) je iniciovat změny vedoucí k aktivnímu přístupu k podpoře zdraví. V roce 2002 zveřejnilo MŠMT výsledek studie Sociální klima v prostředí základních škol, školy zapojené do programu ŠPZ zde byly hodnoceny velmi pozitivně. Podpora komunitních programů (kromě programů a aktivit v rámci 5

Je nutné poznamenat, že české zdravotnictví je v poslední době vystaveno permanentní hrozbě kolapsu celého systému v důsledku obrovských deficitů zdravotních pojišťoven, hrozících krachů zdravotnických zařízení a opakovaných stávkových pohotovostí lékařů, nespokojených se svými platy. V takovémto kontextu se prioritou stává zcela jednoznačně udržení funkčnosti celého systému, tj. poskytování zdravotní péče a proaktivní zdravotní politika orientovaná na systematické zlepšování ukazatelů zdravotního stavu celé populace je odsunuta do pozadí. 6 Kraje, města a obce jsou významnými aktéry politiky podpory zdraví, ale veřejné rozpočty většiny menších měst a obcí jsou dlouhodobě charakterizovány deficitními sklony. Jedná se zejména o města a obce s počtem obyvatel 100-20000. Celkový počet obyvatel žijících v těchto komunitách tvoří více než 50% obyvatel celé ČR.

18

realizace protidrogové politiky) je dotována z již zmíněného programu NPZ (1995) formou Projektů podpory zdraví. Deficitní stav veřejných rozpočtů měst a obcí může být i jedním z důvodů malého zájmu o připojení do programů. Zmíněné programy (Zdravá města a Zdravé školy) jsou koordinovány jednak samosprávně (v jednotlivých městech, regionech, školách nebo školkách), jednak na národní úrovni (NSZM) a koordinačním pracovištěm programu Škola podporující zdraví v SZÚ. Financování těchto aktivit je vícezdrojové – podílejí se samotní aktéři (samospráva), MZ ČR (Projekty podpory zdraví) i sponzoři. Reforma veřejné správy a v jejích intencích vzniklé samosprávné orgány, jsou určitou nadějí pro víceoborový přístup k podpoře zdraví, vytvořil se zde prostor pro upřednostnění zájmu celého kraje před prosazováním zájmů jednotlivých aktérů. Krajské samosprávy mají povinnost vypracovat rozvojové plány krajů. Některé kraje (př. Jihočeský a Liberecký) mají zpracovány i programy pro zlepšení zdravotního stavu obyvatel regionu, které vycházejí z programu Health21. Souhrn a důsledky Výše uvedená diskutovaná fakta nejen osvětlují hlavní východiska související s pokračujícím vývojem podpory zdraví v České republice, ale také jasně ilustrují dopad transformačního procesu na tento vývoj. Výrazným rysem minulého desetiletí byly časté změny organizační struktury – zakládání a rušení různých klíčových institucí. Takové změny bylo možné pozorovat i v jiných evropských zemích (např. Velké Británii), ale velké množství změn za relativně krátké období v ČR nezůstalo bez následků. Podkopávání některých snah a odklon pozornosti od integrace strategií, infrastruktury a paradigmatu, která byla zaměřena na tvorbu silného a konzistentního přístupu k podpoře zdraví populace, bylo významným důsledkem popsaných změn. Tato situace je také příčinou obecného nedostatku konsenzu a soudržnosti mezi různými zodpovědnými subjekty zapojenými do přípravy a realizace podpory zdraví, což bylo potvrzeno i na základě provedených rozhovorů s aktéry politiky podpory zdraví v ČR. Tento problém bude představovat výzvu do budoucna pro vedoucí pracovníky v oblasti podpory zdraví v ČR. Podrobněji jej rozvádíme v oddílu 5 pod nadpisem „Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví“. Navzdory zmíněnému problému však po sobě historický vývoj podpory zdraví zanechal dědictví v podobě „zdravého jádra“ odhodlaných pracovníků, projektů a institucí (např. Regiony pro zdraví, Školy podporující zdraví či Zdravá města), kde existuje velmi zřetelná vůle, připravenost i schopnost posunout podporu zdraví obyvatelstva ČR na vyšší úroveň. Navzdory extrémnímu nedostatku zdrojů a s tím související nestabilitou zde, jde o zásadní pozitivní hodnotu, která má šanci stát se avantgardou další fáze rozvoje podpory zdraví v České republice. Zjištění a doporučení Reflexe vývoje myšlení a praxe v oblasti podpory zdraví populace v Evropě (diskutovaná v předchozích oddílech) poukazuje na základní znaky efektivního systému podpory zdraví populace. Snaha popsat tyto atributy by neměla být chápána jako úsilí o jednoznačně stanovenou strategii. Vezmeme-li v úvahu široké spektrum různých kultur, hospodářských podmínek a historických zkušeností typických pro různé evropské země, byl by takový direktivní přístup kontraproduktivní. Záměrem je spíše specifikovat hlavní funkce, které by mohly přispět k vyšší efektivnosti systému podpory zdraví. Zadaný rozsah hodnocení [viz Příloha č. 1] rovněž vychází z poznatků o vývoji nastíněném v kapitole 3. Jsou v něm konkretizovány ty části infrastruktury, které mají zásadní význam pro podporu zdraví populace, a proto se staly předmětem analýzy v následující části textu: • • • • • • • • •

Hodnotová základna podpory zdraví Stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví Vývoj práva a politiky Zdroje a mechanismy financování Znalosti a jejich management (knowledge management) Decentralizace a úloha regionů Občanská společnost Meziresortní působení Kapacita lidských zdrojů 19

4. Základy podpory zdraví populace 4.1 Hodnotová základna podpory zdraví Jedním z výsledků obsahové analýzy dokumentů bylo zjištění, že vlivy sociálních a ekonomických determinant zdraví populace (rizikové podmínky z hlediska zdraví populace) jsou promítány do teorie a praxe podpory zdraví jen v omezené míře. Během hodnocení bylo zjištěno, že o těchto faktorech se stále více diskutuje a jejich význam je uznáván – avšak převážně na teoretické úrovni. Z toho vyplývá, že vztah mezi rizikovými podmínkami a rizikovými faktory není v ČR systematicky sledován a ve větší míře se nepromítá do tvorby, realizace a hodnocení programů. Pokud jde o programy zaměřené na životní styl, tj. programy usilující především o změnu rizikového chování, řada z nich jen omezeně využívá metod kombinované intervence. Přitom je prokázáno, že kombinované intervence zvyšují účinek a efektivitu programů. Například u podpory zdravého stravování a fyzické aktivity (chování napomáhající redukovat obezitu, snižovat hladinu cholesterolu v krvi a redukovat riziko onemocnění srdce a cév) by program kombinované intervence působil na klíčové aspekty řetězce stravování a tělesného pohybu i na různé fáze individuální volby. To ilustruje následující příklad: Metody kombinované intervence na podporu zdravého stravování a tělesného pohybu Kombinované metody zahrnují integrovaná opatření v oblasti označování, cen a dostupnosti potravin, strategie školního a závodního stravování, výchovu pacientů prostřednictvím primární péče, podporu fyzické aktivity a pozitivního vnímání těla ve školních osnovách a dalších vzdělávacích programech, zajištění bezpečného a finančně dostupného cvičení včetně jeho dosažitelnosti pro různé populační, příjmové a věkové skupiny a také finanční pobídky ke zvýšení tělesné aktivity, např. snížení pojistného za účast na cvičení na pracovišti či jiné strategie v oblasti zdravotního pojištění. Důkazy a zkušenosti z různých zemí Evropy a světa ukazují, že není-li rozpoznána komplexní povaha zdraví a jeho determinant, je obtížné zajistit dlouhodobou udržitelnost potřebných intervencí. Na rozdíl od strategií vícenásobné intervence lze u přístupů, snažících se postihnout jednotlivé problémy, pozorovat klesající návratnost investic. (Brown a Ziglio, 2003a; Ziglio, Hagard a Brown, 2004) Z rozhovorů s aktéry politiky podpory zdraví vyplynulo, že ke zvládání zdravotních problémů, vycházejících ze stejných rizikových podmínek (např. chudoby či rozdílné úrovně obnovy v různých regionech a komunitách vedoucí k rozdílům v pracovním uplatnění, přístupu ke vzdělání a k rozvojovým příležitostem) se přistupuje odděleně. Tímto nekomplexním řešením jsou pouze intervence zaměřené na rizikové faktory – především v podobě sérií projektů týkajících se jednotlivých aspektů životního stylu, jako je kouření a další faktory. Hodnotící tým vysvětluje tento stav jako odraz převážně medicínského paradigmatu „zdraví“ (přehled různých paradigmat podpory zdraví je k dispozici v oddílu č. 3 a v Příloze č. 5) na celostátní úrovni. Důkazy z praxe i z výzkumu jasně ukazují, že toto paradigma umožňuje jen částečnou realizaci aspirací a cílů v podobě lepšího zdravotního stavu obyvatelstva, protože nepůsobí na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace a nevede k trvalým změnám individuálního rozhodování a chování ve vztahu ke zdraví. Je proto málo pravděpodobné, že v rámci stávajícího paradigmatu zdraví populace bude úspěšně realizována národní strategie zdraví (Zdraví 21 ČR - dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu v České republice). Hodnotová základna efektivní a udržitelné podpory zdraví populace v dnešní Evropě musí být schopna zahrnout myšlení a poznatky o širších determinantách zdraví (např. bydlení, zaměstnání a příjem, sebeurčení, sociální soudržnost, dosažené vzdělání) a zároveň prosazovat chápání zdraví jako zdroje pro sociální a hospodářský rozvoj a také jako základního lidského práva (Ziglio a kol., 2002). Ilustrovat to lze na následujícím příkladu: Stravování nejchudších 10 % společnosti je určováno hlavně cenou a s tím související dostupností potravin, proto systém podpory zdraví musí být schopen měřit i tyto faktory (nejen vlastní výběr potravin). Jinak nemůže být dosaženo kompletního porozumění problémům a příčinám a nelze určit nejvhodnější intervence pro účinné ovlivnění situace. 20

Jedním z klíčových kritérií, kterým musí vyhovovat účinné paradigma podpory zdraví, je schopnost rozpoznávat a řešit otázky

spojené

s rostoucí

nerovností

ve

zdraví

v dnešní

Evropě

a

jejich

příčiny.

Během

rozhovorů

ani

v následném období konzultací se otázka nerovnosti ve zdraví explicitně neobjevila. Tuto situaci lze částečně vysvětlit stávající vysokou mírou rovnosti v dnešní české společnosti. V souvislosti s tím se však zdá, že existuje široce rozšířené přesvědčení, že z hospodářského rozvoje budou mít stejný prospěch všechny složky společnosti, což povede ke zlepšení zdravotního stavu na bázi rovnosti. To se opakuje i v úvodu k dokumentu Zdraví 21 ČR. Nicméně existuje rostoucí počet pádných důkazů, které tento názor vyvracejí: V západoevropských zemích například existuje výrazná a rostoucí nerovnost v očekávané délce života mezi různými populačními skupinami ve stejné zemi – mezi nejlépe a nejhůře postavenými společenskými skupinami byl pozorován až desetiletý rozdíl v očekávané délce života. (WHO, 2003; Swedish Public Health Startegy, 2003; Whitehead, 2002) Z transitivních zemí zaznamenaly rostoucí rozdíly ve zdravotním stavu různých populačních skupin zejména ty země, které prošly rychlým přechodem k tržní ekonomice a nezohlednily potřebu kompenzovat ekonomickou reformu účinnou sociální politikou. Rozdíly ve zdravotním stavu nelze vysvětlit rozdíly ve znalostech a motivací ve vztahu ke zdravotním otázkám. Hlavní příčinou zdravotních nerovností jsou rozdíly v úrovni ekonomických a sociálních zdrojů a okolnostech, které se v některých transitivních zemích objevily. Převažující myšlení a hodnotová základna podpory zdraví populace, byly u účastníků rozhovorů orientovány převážně na individuální chování vzhledem k rizikovým faktorům. Přesto zde zaznělo několik názorů, které by se daly označit jako „vybočení z medicínského paradigmatu“, která jsou shrnuta v následujícím seznamu: • •

• •

Regionální úroveň - byla zde jasně rozpoznána souvislost mezi zdravím a celkovým společenským rozvojem (z hlediska jejich příčinného vztahu i podílu). Národní program přípravy na stárnutí - obsahuje různé prvky přípravy na stárnutí, včetně pracovních příležitostí pro starší lidi, sociálních dávek, bydlení a zdravotní péče. Program zohledňuje široké působení determinant i mezioborový přístup k řešení, který je nutný k vytvoření podmínek pro kvalitní život (a v důsledku toho i zdraví) této věkové skupiny. Podpora zdraví dětí ve školách - využívá celostní přístup, který usiluje o přesun pravomocí do samotné školní komunity (učitelé, rodiče, děti atd.), a to na základě tří pilířů: a) zdravého sociálního i fyzického prostředí, b) zdravého prostředí pro vyučování a studium a c) partnerství pro zdraví. Přístup k epidemii HIV/AIDS využívá široce založené intervence již od 80. let, jsou formovány celostátní i místní koncepce a strategie, přístup je meziresortní z hlediska plánování i realizace a dostatečně financovaný. Podle mezinárodních standardů jsou v této oblasti dosahovány výrazné úspěchy.

Zdá se tedy, že existovaly a dosud existují výrazné, ale relativně malé „ostrůvky“ myšlení a praxe, které se v ČR skutečně zabývají širšími determinantami zdraví (a zřejmě s dobrými výsledky, např. nízký počet pacientů s HIV/AIDS). Zatím se však nestaly součástí hlavního proudu veřejné zdravotní politiky a její praxe. U mnoha z těchto příkladů nebyly příslušné aktivity iniciovány pouze kvůli podpoře zdraví populace, ale k mezioborovému přístupu přispěly i jiné podněty, zejména ekonomické. V případě zdravého stárnutí jde o to, aby starší lidé mohli aktivně participovat ve společnosti v kontextu klesajícího počtu obyvatel, a aby byly omezovány vysoké náklady na léčbu spojené s horším zdravotním stavem v pozdějších stádiích života. Z toho by mělo být vyvozeno obecné ponaučení – je třeba umět formulovat význam dobrého zdravotního stavu pro širší sociální a ekonomický rozvoj společnosti. Důsledky • •

•

8

Východiskem pro veškeré aktivity v oblasti zdraví populace by se měla stát spravedlnost8. Současné paradigma podpory zdraví je třeba přehodnotit v kontextu jeho nedostatečné schopnosti působit na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. Pokud se totiž komplexní povaha zdraví a jeho determinant neprojeví v tvorbě a realizaci veřejné politiky, může být ohrožena dlouhodobá udržitelnost intervencí. Je nutné vycházet z poznatků a zkušeností o účinných postupech ovlivňování sociálních a ekonomických determinant zdraví populace a jejich implikací pro veřejnou politiku.

Spravedlnost v originále „equity“ zde znamená spravedlivý přístup ke zdraví (životní podmínky) – pozn. editorů českého překladu

21

Posílení paradigmatu podpory zdraví – možnosti: 1. 2. 3.

Účastnit se práce Evropského výboru WHO pro podporu zdraví a rozvoj (ECHPD) – celoevropské fórum, které se zabývá klíčovými otázkami podpory zdraví populace v současné Evropě. Při realizaci strategie Zdraví 21 ČR přehodnotit a posílit aktivity související s působením na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. Vybudovat mechanismy partnerské spolupráce se zahraničními subjekty s cílem sdílet zkušenosti i poznatky z oblasti podpory zdraví populace – např. prostřednictvím Programu veřejného zdraví EU (EU Public Health Program) nebo nové Iniciativy pro investice do zdraví a rozvoje, která probíhá ve spolupráci s Evropskou sítí regionů pro zdraví WHO (Regions for Health Network).

4.2 Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví Vedoucí postavení v oblasti podpory zdraví zaujímá Ministerstvo zdravotnictví ČR, které zodpovídá za tvorbu i realizaci veřejné politiky zaměřené na rozvoj, ochranu a propagaci zdraví – z tohoto důvodu byla i příprava a vypracování programu Zdraví 21 ČR svěřena resortu zdravotnictví. Ministerstvo tento úkol pojalo jako projekt meziresortní spolupráce a uznává, že jde o oblast, kde dochází k průběžnému učení a zdokonalování. K prioritám, které je třeba řešit v budoucnosti, patří míra zapojení výše postavených zástupců ostatních resortních ministerstev a nevládních organizací. Vyskytly se i další problémy – v podobě nedostatku lidských i finančních zdrojů. Odpovědní pracovníci uznávají a sami předkládají argumenty pro posílení těchto zdrojů tak, aby se zamezilo opakování podobných problémů v budoucnosti. Vedle vedení na úrovni ministerstva je nezbytná existence odborného vedení trvale přítomného v nejrůznějších strategických bodech celého systému veřejné správy České republiky. Personální změny na politické úrovni i poučení z historického přehledu (je zde viditelná marginalizace podpory zdraví na úrovni vládního kabinetu, v čemž se ČR neliší od řady jiných evropských zemí), vedou k závěru, že je potřeba zajistit odborné vedení schopné překlenout různorodé zájmy a hlediska, a to dlouhodobě udržitelným způsobem. Tyto informace z Ministerstva zdravotnictví ČR i z jiných zdrojů jsou v souladu se zjištěním hodnotícího týmu ve zdravotnickém resortu i ve vládě jako celku existuje nedostatečné vnímání a nedostatečná artikulace potřeby vytvořit komplexní systém podpory zdraví, který by plně reflektoval sociální a ekonomické determinanty zdraví a zaměřil se na ně pomocí celého spektra relevantních aktivit. Tento problém potvrdily i rozhovory v ČR provedené za účelem rychlého hodnocení (rapid appraisal) – byla prokázána výrazně rozdílná míra chápání komplexnosti podpory zdraví různými zainteresovanými subjekty. Jen menší část účastníků měla nějaké znalosti o základních hodnotách a principech podpory zdraví a o jejích teoretických a pojmových definicích. Podobně omezené bylo povědomí o existenci různých přístupů k podpoře zdraví, a tedy i o potřebě přiměřeně reagovat na determinanty zdraví vhodnou volbou a kombinací těchto přístupů. Hodnotící tým rovněž zjistil nedostatečnou znalost principů a postupů evaluace podpory zdraví, zejména pokud jde o hodnocení formativní a hodnocení procesu. Závažný důsledek stávající situace (nedostatek pochopení a uplatňování principů) je možné odvodit i z různorodých reakcí zhruba dvaceti významných aktérů ze zdravotnického resortu na předchozí verzi této zprávy. Odlišnost názorů na politické koncepce a praxi je samozřejmě běžná v každé oblasti politiky i mezi aktéry v dané sféře. Nicméně viděno z vnějšího pohledu se zdá, že v českém kontextu se jedná o významný faktor brzdící pokrok v aplikaci poznatků a vědění na praxi v oblasti podpory zdraví populace. To ukazuje na potřebu posílit vedení s důrazem na společné chápání podpory zdraví populace a na jeho trvalou a důslednou praktickou aplikaci. Popsaný deficit odpovídá zjištění hodnotícího týmu, že v ČR zřejmě chybí patřičná veřejná diskuse či přijatelné nástroje pro diskusi a tvorbu konsensu, a že dosud neexistuje ani tlak na jejich vznik. V souladu s tím je i skutečnost, že není dořešeno rozdělení rolí mezi celostátní a regionální úrovní. 22

Důsledky Při absenci obecně rozšířeného porozumění a odhodlání, bude zřejmě velmi obtížné dosáhnout celkových záměrů i konkrétních cílů Zdraví 21 ČR. Může se stát, že úkoly uložené různým ministerstvům budou formálně splněny (i když zkušenosti

nasvědčují

spíše

tomu,

že

časem

budou

plněny

ve

stále

menší

míře).

Zřejmě

se

projeví

i určitý deficit kreativity, bez níž nelze zvládnout celý proces ani nacházet nové příležitosti. Posílení vedení v oblasti podpory zdraví - možnosti 1.

Navrhujeme, aby stěžejní otázky přístupů k podpoře zdraví (spolu s dalšími důležitými problémovými okruhy) byly prodiskutovány na řadě seminářů pro klíčové pracovníky různých resortů na celostátní i regionální úrovni. Jak dokládají zkušenosti získané z hodnocení podpory zdraví provedených v jiných zemích, přikročí-li se k této aktivitě brzy po prezentaci hodnotící zprávy, může to významně napomoci k nalezení konsensu o cílech a příležitosti k nastartování účinné realizace. (např. Slovinsko po roce 1995)

2.

Založit veřejná diskusní fóra - cílená debata bude nedílnou součástí celého procesu rozvoje veřejné politiky. Tato fóra by měla zajistit širší participaci všech aktérů a byla by navržena jako instituce pro rozvoj poznání a jeho praktickou reflexi.

Důkazy z jiných zemí ukazují, že tento proces je pomalý a vyžaduje velmi pevné řízení a odhodlání na nejvyšší úrovni systému včetně ochoty hledat kompromis a konsensus mezi různými profesními zájmy. Nicméně je to proces, který je velmi účinný pro dosažení vzájemného porozumění a angažovanosti pro jeho naplňování v politickém procesu (např. Swedish Public Health Strategy. Goal for public health, Government White Paper 2002/3:35 - Švédská strategie veřejného zdraví „Cíl pro veřejné zdraví“, Bílá kniha vlády). 4.3 Platná právní úprava Právo občanů na zdraví je obsaženo v Listině základních práv a svobod, na kterou odkazuje Ústava ČR ve svém článku 3. Listina zařazuje zdraví mezi hodnoty chráněné různými právními a soudními prostředky. Pokud jde o podporu zdraví, článek 29 (ponechávaje konkrétní úpravu na zvláštních zákonech) pro ni vytváří základ tím, že zaručuje zvláštní ochranu dvou skupin: (1) Ženy, mladiství a osoby zdravotně postižené mají právo na zvýšenou ochranu zdraví při práci a na zvláštní pracovní podmínky. (2) Mladiství a osoby zdravotně postižené mají právo na zvláštní ochranu v pracovních vztazích a na pomoc při přípravě na povolání. Článek 31 Listiny základních práv a svobod zakládá právo na ochranu zdraví: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Zákon č. 258/2000 Sb.,o ochraně veřejného zdraví (přijatý 14. července 2000 a poté několikrát novelizovaný) se zabývá otázkou zdraví obyvatelstva podrobněji. Předmětem zákonné úpravy je „stanovit práva a povinnosti v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví a soustavu orgánů ochrany veřejného zdraví, jejich působnost a pravomoc“. Zákon definuje veřejné zdraví jako „zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života“. Ochrana a podpora veřejného zdraví je definována jako „souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí souvisejících s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich zachováním“. Dále zákon říká, že „hodnocení zdravotních rizik je odhad míry závažnosti zátěže populace vystavené rizikovým faktorům životních a pracovních podmínek a způsobu života. Výsledek hodnocení zdravotního rizika je podkladem pro řízení zdravotních rizik, čímž se rozumí rozhodovací proces s cílem snížit zdravotní rizika“.

23

Po těchto obecných úvahách se zákon ve své úvodní části zabývá bezpečností výrobků a opatřeními ke kontrole infekčních onemocnění. Hlava II se zaměřuje na hygienické aspekty životních a pracovních podmínek (mj. voda, chemikálie, bazény a sauny, kosmetické výrobky, hřiště, poskytovatelé zdravotní péče, nezávadnost potravin, hluk a vibrace či ionizující záření). Pak následují zvláštní kapitoly o infekčních onemocněních, nezávadnosti potravin a státní správě. V Hlavě V jsou uvedeny ministerstvo zdravotnictví, krajské hygienické stanice a ministerstva obrany a vnitra jako orgány ochrany veřejného zdraví. K úkolům Ministerstva zdravotnictví ČR patří: • • • • •

obecná zodpovědnost za ochranu zdraví, včetně přípravy národních (celostátních) programů ochrany zdraví, právní rámec pro krajské hygienické stanice včetně jejich kontroly a řízení, mezinárodní spolupráce, strategie očkování, koordinace vládních aktivit s aktivitami občanské společnosti

… a další povinnosti týkající se oblasti ochrany veřejného zdraví. V rámci ministerstva má hlavní zodpovědnost za otázky veřejného zdraví hlavní hygienik. K úkolům krajských hygienických stanic patří „vykonávat státní zdravotní dozor… k ochraně veřejného zdraví včetně ochrany zdraví při práci před riziky plynoucími z fyzikálních, chemických a biologických faktorů pracovních podmínek, z nepříznivých mikroklimatických podmínek a z fyzické a duševní zátěže a nad souvisejícími pracovními podmínkami včetně vybavení pracovišť…“, dále řada administrativních úkolů spolu s prevencí infekčních onemocnění a povinnostmi ve vztahu k pracovnímu lékařství. Navzdory mnoha úkolům a pravomocím, svěřeným krajským hygienickým stanicím, jim zákon pouze ukládá „spolupracovat se správními úřady a s orgány samosprávy na tvorbě zdravotní politiky příslušného regionu“. V současnosti se však připravuje novela zákona o krajích, jejímž cílem je uložit regionální správě povinnosti týkající se a) tvorby zdravotních politik a b) definice úlohy krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů v rozvoji krajské zdravotní politiky. Důsledky •

Z hlediska podpory zdraví je zřejmě hlavním problémem českého práva v oblasti veřejného zdraví skutečnost, že široce pojatá podpora zdraví sama o sobě hraje poměrně malou roli ve srovnání s ochranou zdraví, kontrolou nakažlivých nemocí a tradiční hygienou. Zákon o ochraně veřejného zdraví se o podpoře zdraví zmiňuje pouze v definicích. Použitá definice zdůrazňuje životní styl a životní podmínky, ale opomíjí úlohu komunit a sociálních interakcí jakožto determinant zdraví. V důsledku toho nejsou konkretizovány kompetence na poli široce pojaté podpory zdraví, která překračuje rámec hygieny.

•

Zákon o ochraně veřejného zdraví je navíc značně podrobný a pokrývá velký počet témat v oblasti veřejného zdraví.

•

Nejproblematičtější však je skutečnost, že orgány ochrany veřejného zdraví působící na regionální úrovni zřejmě nemají oprávnění k široce pojaté podpoře zdraví, ani k účasti na tvorbě zdravotní politiky v jednotlivých krajích. Mají pouze mandát ke spolupráci. V důsledku toho vzniká nerovnováha v implementaci celostátních koncepcí na regionální úrovni.

•

Česká republika se blíží členství v Evropské unii, proto stojí za povšimnutí, že v ČR není prevence nepříznivého zdravotního stavu přímo občanským právem a není ani konkrétně zmíněna v zákoně o ochraně veřejného zdraví. Listina základních práv Evropské unie (2000/C 364/01) v článku 35 stanoví, že „Každý má právo na přístup k preventivní zdravotní péči a právo na léčení za podmínek stanovených národními zákony a národní praxí. Při definování a realizaci všech unijních politických koncepcí a aktivit bude zajišťována vysoká míra ochrany lidského zdraví“.

Právní rámec pro zlepšení konzistence a účinnosti podpory zdraví populace – možnosti:

24

1.

V budoucnosti vývoj práva zřejmě povede k rozdělení konkrétních oblastí do zvláštních zákonů, přičemž jednotlivé okruhy mohou být podrobně rozpracovány ve vyhláškách vydaných k zákonu o ochraně veřejného zdraví či k souvisejícím právním normám.

2.

Spolupráce s krajskými zastupitelstvy, národním zákonodárným sborem a Národní radou zdraví (NRZ) na vypracování vhodného právního rámce, který podpoří závazné začlenění otázek zdraví populace do krajských rozvojových plánů.

4.4 Financování a alokace zdrojů na podporu zdraví populace Zajištění finančních prostředků spolu s dalšími zdroji pro veřejnou politiku, která vytváří podmínky pro dobrý zdravotní stav populace, znamená používat a) širokou definici pojmu „zdroje“ a b) systematický způsob myšlení o jejich dostupnosti a využívání. V rámci hodnocení byla diskutována problematika týkající se: a) b)

stávajícího rozpočtu a systému přímého financování programů na podporu zdraví; jiných možností lepšího využití a přesměrování zdrojů tak, aby se zvýšil jejich celkový přínos pro podporu zdraví populace, tj. financování prostřednictvím ostatních veřejných politik i určování priorit jinou formou.

Prvním dílčím úkolem bylo posoudit, jak výrazný, transparentní a adekvátní je stávající rozpočet a systém financování vzhledem k poslání, které mají plnit. Druhým krokem bylo zhodnotit, jakým způsobem jsou mobilizovány investice z jiných resortů a s jakým výsledkem. Celkový popis systému financování podpory zdraví populace Krizový vývoj veřejných rozpočtů České republiky v letech 1997-1999 a následná snaha „dostat se finančně do formy“ před vstupem do EU, byly klíčovými faktory určujícími míru a zdroje financování podpory zdraví v období, které předcházelo vypracování této hodnotící zprávy. Intervence v oblasti podpory zdraví jsou přímo financovány ze tří hlavních zdrojů. Prvním je alokace prostředků MZ do fondu, z něhož se udělují granty na projekty podpory zdraví. Druhým zdrojem jsou fondy vyčleněné na konkrétní problémy, například HIV/AIDS či protidrogovou politiku. Třetí zdroj financování pochází z veřejného zdravotního pojištění. Přímé financování ministerstvem zdravotnictví Finanční prostředky z dotačního programu MZ přiděluje Hlavní hygienik ČR po schválení na poradě vedení MZ. Objem skutečně alokovaných finančních zdrojů se rok od roku snižuje – v roce 2003 činil 13 miliónů Kč ve srovnání s 35 milióny rozdělenými v roce 1993. Obě uvedené sumy jsou každopádně hluboko pod úrovní výdajů v zemích EU, kde je podpora zdraví populace úspěšně realizována. (www.hp-source.net , prosinec 2003) Z ministerského fondu jsou podporovány iniciativy na podporu zdraví (např. projekty Zdravá města a Školy podporující zdraví). Jen velmi málo ze zhruba 800 projektů, které byly od roku 1993 financovány na celostátní či regionální úrovni, se následně stalo součástí běžné politiky a praxe. Účelově vyčleněné fondy Pro určité oblasti, např. HIV/AIDS, existují speciálně vyčleněné fondy. Většina prostředků alokovaných z těchto fondů je však používána na léčbu a ošetřovatelskou péči. Například v roce 2003 bylo 5,4 % z celkového rozpočtu (20 miliónů Kč) použito na výrobu letáků a plakátů, které distribuovaly zdravotní ústavy na podporu osvětové činnosti do nevládních organizací a do škol. Dalších 7 % šlo přímo do zdravotních ústavů na provádění místních aktivit v oblasti prevence HIV a podpory zdravého sexuálního zdraví. Stejně jako u grantových prostředků ministerstva došlo také u těchto vyčleněných fondů za posledních 10 let ke snížení objemu. V roce 1993 činil roční rozpočet programu boje proti HIV/AIDS 60 miliónů Kč, avšak do roku 2003 se tato částka snížila na 20 miliónů Kč. Existují však jisté případy, kde financování a investice zůstávají relativně stabilní, nebo dokonce rostou. Na intervence k omezení dostupnosti, distribuce a užívání drog v rámci protidrogové politiky bylo v roce 2001 vynaloženo 347 372 000 Kč. Toto číslo je patnáctkrát vyšší než celková částka přidělená celému „Národnímu programu zdraví“ – dlouhodobé strategii zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva. Ke klíčovým příčinám rozdílu v úrovni financování těchto dvou programů patří skutečnost, že protidrogová politika a) má nejvyšší politickou podporu v podobě rady vlády, které předsedá premiér a b) je oficiálně schvalována Parlamentem ČR, a tudíž podporována platným právním rámcem a monitoringem. Národnímu programu zdraví chybí oba uvedené atributy. 25

Třetím faktorem je to, že na oblast protidrogové politiky se soustředí i zájem Evropské unie, a tudíž je jednou z priorit zkoumaných během přístupového procesu. Oblast veřejného zdraví naproti tomu není samostatnou kapitolou v rámci jednání o vstupu do EU (přesto je potřeba konstatovat, že v oblasti veřejného zdraví Česká republika splnila všechny předvstupní požadavky DG SANCO EU pro ochranu spotřebitelů). Prostředky zdravotních pojišťoven Zdravotní pojišťovny věnují pozornost především financování zdravotní péče. Největší zdravotní pojišťovna nebyla zapojena do procesu přípravy strategie Zdraví 21, ani do vypracování konečného dokumentu. Přesto její zástupci, s nimiž hodnotící tým hovořil, vyjádřili názor, že pojišťovna si uvědomuje možný přínos větších investic do zajištění dobrého zdravotního stavu svých pojištěnců. Zejména jde o potenciální snížení celkové výše pojistných výdajů i závažnosti zdravotních potíží pojištěnců a tedy o snížení nákladů na léčbu. Navzdory tomu právní rámec týkající se prevence, ve kterém se zdravotní pojišťovny pohybují, nepodporuje jejich intenzivnější působení v této oblasti a nevytváří žádné fiskální pobídky, které by mohly pojišťovny přimět k větší aktivitě také na poli podpory zdraví. Podle zákona je podpora zdraví pro zdravotní pojišťovny nepovinný úkol. Zákon počítá s tím, že pojišťovny budou vytvářet speciální fondy prevence, jež budou naplňovány částkami z penále za pozdní platby pojistného. Z toho důvodu ne všechny zdravotní pojišťovny zakládají fondy pro podporu zdraví. VZP, největší zdravotní pojišťovna (je u ní pojištěno 69 % populace – hlavně starší a méně movití klienti s větším výskytem zdravotních potíží), vytváří fond prevence pravidelně každý rok. V roce 2003 tyto prostředky činily 350 miliónů Kč na prevenci, přičemž 40 miliónů z této částky bylo vynaloženo na zdravotně informační aktivity na okresní úrovni. Tyto informační aktivity realizuje 77 poboček VZP a slouží jako viditelná reprezentace této zdravotní pojišťovny na úrovni místních komunit. Každá pobočka má vlastní specifický program osvětových aktivit, a zároveň se podílí na programech, které pojišťovna připravuje centrálně. Marketingové oddělení VZP v každém roce vybírá oblasti, v nichž je třeba vynaložit nejvíce úsilí s využitím zmíněných finančních prostředků. Jako příklady lze uvést videa zaměřená proti zneužívání drog (produkovaná za technické podpory odborníků na podporu zdraví), pro něž jsou hlavními cílovými skupinami učni a studenti středních škol, a brožurky, komiksy a letáky o HIV/AIDS pro školní programy. Vyhodnocování programů se sice provádí, ale ukazuje jen, zda informace našly cestu k cílovému publiku, nikoli však jaký dopad měly na zdravotní stav těchto skupin. Zdravotní pojišťovny investují větší finanční zdroje do oblasti podpory zdraví než ministerstvo zdravotnictví. Avšak vzhledem ke skutečnosti, že neexistuje odpovídající vazba mezi aktivitami podpory zdraví financovanými z veřejného zdravotního pojištění a národními prioritami podpory zdraví, není známo, zda výsledný efekt vložených finančních prostředků pojišťoven je vyšší, než je tomu u projektů podpory zdraví (financovaných přímo z podstatně nižšího fondu MZ). Financování prostřednictvím jiných resortů a rozvojových plánů „Skryté zdroje“ pro podporu zdraví, které jsou alokovány prostřednictvím přínosu ostatních resortních politik, jsou významným investičním zdrojem – zejména proto, že přispívají k vytváření podmínek, které pozitivně ovlivňují zdravotní stav obyvatel ČR prostřednictvím politických koncepcí a plánů v oblasti bydlení, vzdělání, zaměstnanosti a rozvoje měst a venkova. Tyto zdroje však obecně nejsou kvantifikovány navzdory jejich potenciálnímu významu pro zdraví. Příkladem toho, jak lze kvantifikovat vliv a přínos ostatních resortů pro zdraví populace, je práce SNIPH týkající se hodnocení dopadu politik na veřejné zdraví v rámci Strategie spravedlnosti ve zdraví. Jedním příkladem, který byl zmíněn během rozhovorů v ČR, je politika a strategie resortu sociálních věcí zaměřená na stárnutí. Ať již záměrně nebo z povahy věci má tato strategie potenciál prospět všem zainteresovaným stranám – odvětví sociální péče, starším lidem, resortu zdravotnictví i podnikatelské sféře. Zaměřuje se totiž na posílení životní a finanční nezávislosti, pracovní příležitosti, sociální podporu, společenské uplatnění lidí ve vyšších věkových skupinách – po jejich odchodu do důchodu i před ním. Hlavní hnací síla této strategie přípravy na stárnutí je ekonomické povahy – snížit pravděpodobnost vysokých nákladů na sociální péči a vysoké poptávky způsobené nemocností ve vyšších věkových skupinách a kompenzovat demografické změny, které mohou snižovat budoucí kapacitu pracovních sil vinou klesajícího počtu lidí 26

v produktivním věku a stárnutím populace. Zároveň má ale tato politika velmi vysoký a reálný potenciál k výraznému pozitivnímu ovlivnění zdravotního stavu starších lidí jako celku. Důsledky •

• •

•

•

Předcházející popis situace ukazuje, že podpora zdraví populace za poslední desetiletí trvale ustupovala do pozadí, její priorita se snižovala, a to i v rámci onoho omezeného modelu zaměřeného na nemoci. Podle názoru hodnotícího týmu je současný relativně dobrý zdravotní stav české populace odrazem minulých investic, které již v současnosti nejsou k dispozici. Vzhledem k časové prodlevě mezi investicemi a výsledky v podobě zdraví populace je pravděpodobné, že nedostatek investic v posledních letech znamená hromadění závažných problémů v budoucnosti. Grantové financování ze strany MZ vede ke krátkodobým aktivitám, mezerám ve financování, projevům parciálních zájmů (strategické působení versus ad hoc akce). Zdravotní pojišťovny, jak se ukázalo, přispívají v současnosti k podpoře zdraví jen na dobrovolné bázi a v zásadě jen příležitostně, nestrategicky, nikoli na základě důkazů. Neexistují pobídky ani požadavky na to, aby zdravotní pojišťovny spolupracovaly s jinými aktéry v oblasti podpory zdraví nebo aby určitým způsobem zaměřily využití svých prostředků. Současný přístup může mít pouze omezený dopad na zlepšení zdraví populace, efektivita jejich aktivit je nízká. Kromě toho platný právní rámec upravující finanční prostředky, které mohou zdravotní pojišťovny věnovat na podporu zdraví, závažným způsobem omezuje objem takto využívaných finančních prostředků i možnosti jejich směrování. To snižuje i možnost zdravotních pojišťoven přispívat k podpoře zdraví populace účinným a dlouhodobě udržitelným způsobem. Finanční toky a mechanismy uplatňované pro alokaci zdrojů jsou v takovém stavu, že je velmi nepravděpodobné, že bude byť i jen zahájena realizace české strategie Zdraví 21 ČR. Stávající systém financování je tedy dalším z faktorů, které závažným způsobem zpochybňují cíle a aspirace této strategie.

Posílení budoucího investování a přidělování zdrojů na podporu zdraví populace – možnosti: 1. 2. 3.

4.

Vypracovat komplexní a strategický investiční plán, politiku financování a odpovídající právní rámec pro Zdraví 21 ČR (se zahrnutím širších sociálních a ekonomických determinant). Tento plán by měl i názorně demonstrovat ekonomický přínos investic do zdraví populace. Plně zaangažovat zdravotní pojišťovny na celostátní i regionální úrovni jako partnery v procesu určování priorit i jejich realizace (např. při tvorbě krajských rozvojových strategií a plánů) tak, aby bylo zajištěno systematické a strategické využívání zdrojů pro uskutečňování společné agendy. Provést vyhodnocení rozvojových plánů jiných politických resortů z hlediska investic do zdraví, a to se zaměřením na vyhledávání synergií a přípravu plánů, které integrují problematiku zdraví s nástroji k vytváření podmínek pro dobrý zdravotní stav. To znamená začít chápat zdraví jako kapitál pro realizaci širší rozvojové agendy České republiky, a zároveň jako výsledek komplexního rozvoje společnosti. Využít možností financování prostřednictvím Programu veřejného zdraví Evropské unie 2003-2008 – zejména k rozvoji infrastruktury pro podporu zdraví a budování příslušných kapacit.

4.5 Systém vědění Zásadní součástí komplexní infrastruktury pro podporu zdraví je systém poskytující přesné a spolehlivé poznatky a informace. To představuje výzvu pro všechny země i systémy. V současnosti se klade zvýšený důraz na to, aby byla podpora zdraví založena na důkazech a znalostech. To zvyšuje nároky na tvůrce politiky, ale i na subjekty, které přijímají rozhodnutí – jedná se zejména o systematické způsoby práce, vycházející z maximálně spolehlivých informací. Komplexní systém vědění zahrnuje vše od spojitých a stratifikovaných epidemiologických dat přes systematickou analýzu politiky až po realizační dovednosti. V tomto kontextu je hlavním zjištěním, že existují roztroušené „ostrůvky“ s jednotlivými prvky systému vědění, přičemž hlavní důraz je kladen na epidemiologická data. Nedostatkem je fakt, že chybí socioekonomická stratifikace a soustavné shromažďování dat, což způsobuje obtíže při tvorbě časových řad pro analýzu trendů. Informace o zdravotním chování jsou obecně slabé – určitou výjimkou jsou děti školního věku zapojené do studie HBSC WHO. Navíc byla zpochybňována spolehlivost údajů. Roste zájem o výzkum a vývoj v oblasti podpory zdraví. Obecně bylo zaznamenáno, že převážná většina prostředků se vynakládá na studie, které se zabývají expozicemi různým rizikům a korelací těchto rizik s preventabilními nemocemi. Některé se zabývají popisem procesů, ale jen málo z nich se věnuje řízení a realizaci účinných intervencí. V případě ČR se zdá, že výzkum veřejného zdraví je ovlivněn především medicínským paradigmatem, a tedy zaměřen pouze na vystavení rizikům. 27

Důsledky • • • • • • •

Neúplný systém informací a poznatků o zdraví povede k nedostatkům ve tvorbě politiky. Nedostatečné propojení mezi institucemi vede k nedostatečnému využívání potenciálně strategických informací a představuje plýtvání vzácnými zdroji. Neexistence systematického přístupu k analýze a využití informací a poznatků brzdí zavádění nových přístupů a aktivit pro podporu zdraví populace. Monitorovací a hodnotící systém pro program Zdraví 21 ČR je v současnosti zaměřen na rizikové faktory. Tím je promarněna příležitost systematicky shromažďovat a analyzovat data, která budou důležitá pro rozvoj politiky a praxe působící na širší determinanty zdraví populace. Nedostatečná kvalita zdravotnických informací z hlediska standardizace, srovnatelnosti různých období, zdravotního chování a doprovodných socioekonomických a genderových ukazatelů komplikuje systematický přístup k podpoře zdraví. Zvýšená dostupnost údajů je základním předpokladem pro výměnu informací a získávání nových poznatků. Současné převládající zaměření agendy výzkumu a vývoje na medicínské aspekty zdraví bude brzdit rozvoj komplexního přístupu k podpoře zdraví populace.

Zlepšení systému vědění – možnosti: • • • • • • • •

•

Zdokumentovat a zkompletovat dostupné informace a aplikovat je na tvorbu politiky. V případě potřeby zacelit mezery tak, aby byly uspokojeny centrální, regionální i místní potřeby. Věnovat úsilí tomu, aby byla lépe pochopena potřeba komplexních znalostí a informací, a to iniciováním takových aktivit a vytvářením podmínek, z nichž bude každý ze zúčastněných subjektů profitovat („win win situation“). Zahájit proces budování provázané sítě mezi těmito institucemi. Pověřit omezený počet institucí, které mohou svou kapacitou, schopnostmi a zaměřením provádět analýzu determinant zdraví – od strukturálních po behaviorální faktory. Vypracovat monitorovací a hodnotící systém pro program Zdraví 21 ČR a posílit jej prostřednictvím politické angažovanosti – například podávání zpráv vyšším správním či samosprávným orgánům. Zlepšit kvalitu informací zavedením standardních kritérií srovnatelnosti, socioekonomické a genderové stratifikace atd. Zvýšit dostupnost dat prostřednictvím regulačních a technických mechanismů, o kterých se lze dohodnout. Sestavit novou agendu výzkumu vycházející z priorit programu Zdraví 21 ČR. Je pravděpodobné, že se tím zprostředkuje přechod veřejného zdraví k sociálnímu modelu, který bude znamenat zapojení mnoha složek společnosti mimo zdravotnictví a medicínu. Využít výhod členství v EU a jejího programu veřejného zdraví na léta 2003-2008; spolu s podobně smýšlejícími novými členy požádat o finance na posílení kapacity na poli veřejného zdraví. Relevantní zkušenosti lze najít v severských zemích, Nizozemí a Velké Británii. Užitečné základní informace o jiných zemích jsou k dispozici v databázi politických koncepcí „HP Source“. Pro podporu investic do zdraví a rozvoje ČR založit speciální systém vědění. Systém by měl zahrnout aplikovaný výzkum a systematické hodnocení důkazů za účelem vytvoření databáze poznatků o nákladové efektivitě intervencí na podporu zdraví populace a o jejich příspěvku k sociálnímu a ekonomickému rozvoji. Výsledkem by měla být tvorba nástrojů k přenosu know-how, které by pomáhaly tvůrcům politiky na celostátní a krajské úrovni.

4.6 Decentralizace a úloha regionů Podle přijatého zadání se měl hodnotící tým soustředit na podporu zdraví na celostátní úrovni. V této souvislosti je však důležité zohlednit propojení celostátní úrovně s ostatními částmi systému a – v kontextu decentralizačního procesu – zejména s úrovní krajskou. Z toho důvodu se uskutečnilo několik rozhovorů se zainteresovanými subjekty na krajské úrovni. Získaným poznatkům se věnujeme v následujícím oddílu. Zdá se, že orgány ochrany veřejného zdraví působící na území krajů nemají zákonný mandát k široce pojaté podpoře zdraví, ani k účasti na tvorbě krajské zdravotní politiky. Mají pouze mandát ke spolupráci. V důsledku toho vzniká nerovnováha v implementaci celostátních koncepcí na regionální úrovni. Proces decentralizace je poměrně nový, takže se zároveň realizuje i vyvíjí. Nicméně vypracování krajských rozvojových strategií (na období 6 let), které se snaží integrovat aktivity a priority různých oblastí politiky a různých organizací do společného rozvojového rámce, představuje vhodnou příležitost k začlenění podpory zdraví do širší agendy rozvoje regionu. „Zdraví populace je jednou ze základních podmínek prosperity kraje i spokojenosti jeho obyvatel…“ toto konstatování Krajského zastupitelstva Libereckého kraje (17. 12. 2002) vyjadřuje i typický obsah ostatních dokumentů poskytnutých hodnotícímu týmu zainteresovanými subjekty na regionální úrovni i výsledky rozhovorů s krajskými aktéry politiky podpory zdraví. Ty prokázaly a) lepší porozumění širším determinantám zdraví populace a b) hodnotu dobrého zdravotního stavu jako 28

formy kapitálu pro celkový rozvoj daného regionu. Navzdory tomu bylo jednání na základě těchto postojů (určení priorit a realizačních strategií) orientováno a) na zdravotní péči a b) na programy podporující zdravý životní styl. Příkladem toho je i zdravotní politika (koncepce) Libereckého kraje. Přitom není překvapením, že priority krajských zdravotních politik odrážejí priority národního dokumentu Zdraví 21 ČR – o jehož omezeních jsme se již zmínili. To uvedli v rozhovorech i někteří aktéři z regionální úrovně. Zdá se, že tato situace v krajích vytváří rozpor mezi záměry a činy. A pokud tento rozpor nebude vyřešen, bude snižovat možnosti regionů přispět k účinné podpoře zdraví populace. Navíc se jedná o další ilustraci chybného názoru, že podpora zdravého životního stylu sama o sobě povede k výraznému a udržitelnému zlepšení zdravotního stavu populace. Mezioborové působení na zdraví populace na regionální úrovni Jednou z podmínek působení na složitý soubor faktorů determinujících zdraví jsou mechanismy pro smysluplnou a trvalou komunikaci, dialog a debatu mezi resorty i uvnitř resortů. Díky těmto mechanismům se buduje důvěra a porozumění agendám jiných resortů, což může vytvářet základ pro dlouhodobě udržitelné společné plánování a realizaci cílů. Bylo zjištěno, že vazby mezi lidmi působícími ve zdravotnictví a mezi zdravotnictvím a jinými odvětvími veřejné správy na krajské úrovni jsou ad hoc povahy, neboť příslušná systémová propojení jsou stále ještě ve stádiu ověřování v praxi. Několik lidí však vyjádřilo značné znepokojení nad nedostatečnou komunikací mezi krajskými hygienickými stanicemi a pracovníky krajské samosprávy v oblasti začlenění problematiky zdraví do krajských rozvojových plánů. Hodnotící tým dále nabyl dojmu, že vazby mezi lidmi, kteří se v krajích zajímají o podporu zdraví a jsou za ni zodpovědni, jsou založeny hlavně na neformálních vztazích, a nejsou součástí oficiálně etablovaných systémů. Sítě neformálních vztahů sice jsou důležitou součástí systému komunikace, ale samy o sobě nepředstavují dostatečně účinný a transparentní systém řízení, umožňující strategické myšlení a společnou práci. Existence tohoto problému byla uznána a tým WHO zaznamenal obecně silný zájem a vůli k systematizaci myšlení, komunikace a praxe v celé oblasti zdraví populace jakožto součásti regionálního rozvoje. Vzhledem k tomu, že krajská infrastruktura je poměrně nová, nejsou zde dosud používány integrované rozvojové nástroje pro plánování priorit rozvoje s využitím multisektorového přístupu, jako je např. „integrované hodnocení dopadů“ („Integrated Impact Assessement“, zastupitelstvo Severozápadního regionu, Velká Británie, 2002). Důsledky •

Výše diskutovaná fakta zřejmě poukazují na existenci určitého rozporu - ačkoli někteří pracovníci na krajské úrovni si v abstraktní rovině uvědomují souvislosti mezi zdravím populace a rozvojem, chybí zde schopnosti či zkušenosti potřebné k uvedení těchto poznatků do praxe.

•

Rovněž se dá konstatovat, že současné systémové příležitosti k působení na širší determinanty zdraví (např. mechanismy pro společnou strategii a plánování, které byly popsány při rozhovorech hodnotícího týmu s aktéry v Jihočeském kraji) nebudou plně strategicky využity, dokud nebude posílena pozornost a kapacita (myšlení a know-how) věnovaná tvorbě podmínek pro dobré zdraví prostřednictvím jiných odvětví, než je zdravotnictví.

•

Čerpáme-li poučení z jiných evropských regionů, které mají významné zkušenosti s úsilím koncipovat zdraví populace a jeho podporu jako součást širší agendy sociálního a ekonomického rozvoje (např. Regionální strategie investování do zdraví a rozvoje Severozápadního regionu ve Velké Británii), zjistíme, jak zásadním aspektem úspěšného postupu jsou informace a jejich analýza. Má-li být problematika zdraví smysluplným způsobem zpřístupněna jiným resortům a má-li být zdraví populace vnímáno jako klíčový zdroj pro rozvoj, je zejména důležité mít k dispozici data o determinantách (nejen o životním stylu), hodnotit důkazy o tom, co funguje v praxi, rozumět agendám jiných zainteresovaných subjektů a politických resortů a umět rozpoznat, kde lze vytvořit synergii mezi zdravím populace a jinými zájmy.

29

Posílení podpory zdraví populace na regionální úrovni – možnosti: •

Mezi tvůrci politiky a jejich spolupracovníky posílit chápání zdraví jako kapitálu pro sociální a ekonomický rozvoj; docílit, aby si uvědomili, jaké ztráty může ekonomika, společnost a veřejný sektor utrpět v důsledku nedostatečných investic do zdraví.

•

Pravidelně předkládat zprávy krajským zastupitelům o zdravotním stavu populace a o stavu sociálních a ekonomických determinant zdraví; vytvořit mechanismy pro hodnocení účinnosti koncepcí a programů působících na tyto determinanty.

•

Navázat komunikaci s občany regionů (prostřednictvím médií a organizací působících na úrovni komunit) o agendě související se zdravím a jeho širšími determinantami; vytvářet společenskou legitimitu pro investice v této oblasti – pomocí dlouhodobé a trvalé komunikační strategie s využitím mnoha různých komunikačních prostředků.

•

Praktické nástroje a posílení know-how regionálních aktérů (politiků, odborníků i nevládních organizací) ohledně toho, jak lze investovat do integrovaných přístupů k podpoře zdraví populace (tj. jak působit na sociální a ekonomické determinanty, na rozhodování v oblasti životního stylu a na faktory životního prostředí).

•

Přihlásit pilotní region k účasti na iniciativě WHO Evropské regiony pro zdraví, která aplikuje přístup IFH (investice pro zdraví) na proces rozvoje zdraví a regionu. Toto úsilí může podpořit smlouva (BCA) s WHO na léta 2004-5.

4.7 Občanská společnost A. Wolfe (1998) napsal, že po dlouhotrvajícím latentním období došlo v 80. letech k oživení občanské společnosti. Pojem občanské společnosti definoval jako „formy komunitního a spolkového života, které nejsou organizovány ani trhem a individuálními zájmy ani prostřednictvím donucovacího potenciálu státní moci“. Vyjádřil názor, že taková občanská společnost vnesla „čerstvý vítr“ do teorie i praxe moderních společností a pokračoval: „Aktivistům, zejména pak východoevropským disidentům bojujícím proti komunistickým diktaturám, nabídla občanská společnost jazyk dobrovolnosti a svobody. A vědcům z oblasti společenských věd a politickým teoretikům na celém světě občanská společnost připomněla, že život společnosti je více než jen politická ekonomie. O síle soukromých firem a státní správy nikdo nepochybuje, nicméně rodiny, sousedská společenství, dobrovolné organizace a spontánní politická hnutí přesto přežila a za určitých okolností může jejich význam dramaticky vzrůst.“ Silná občanská společnost významně ovlivňuje zdraví populace na několika úrovních. Především je jasné, že společnost, která se výrazně a rovnoprávně podílí na věcech veřejných (prostřednictvím komunit a sdružení), dokáže samu sebe účinně organizovat a vyjednávat s obecními a jinými orgány o záležitostech ovlivňujících podmínky jejího života, práce a odpočinku. Taková společnost pak může výrazněji ovlivnit dopad těchto podmínek na zdravotní stav svých příslušníků. Navíc je-li občanská společnost silnější, mají komunity menší tendenci k závislosti na státu a větší schopnost být skutečnými partnery v procesu rozvoje a změn. Zůstanou-li tedy všechny ostatní faktory beze změny, lze silnou občanskou společnost považovat za klíčovou součást kapitálu pro zdraví a celkový rozvoj. Pracovníci nestátních neziskových organizací i další zainteresovaní lidé, kteří popisovali stav vývoje občanské společnosti v České republice, uváděli, že tato společnost je stále ještě na začátku svého vývoje. Její kapacita se rozvíjí, ale není ještě dostatečně silná a potřebuje další podporu. Zajímavá je i skutečnost, že nevládní organizace se více zaměřují na práva jednotlivých spotřebitelů, než na kolektivní práva populačních skupin. To je částečně odrazem důrazu nevládních organizací na přistoupení k EU a na politiku společných obchodních standardů. Nedávné zavedení registračních a regulačních rámců pro zakládání a provoz nevládních organizací se setkalo s obecně pozitivní odezvou. Bylo však identifikováno riziko ohrožení nezávislosti nevládních organizací v resortu zdravotnictví v důsledku jejich financování centrální vládou. Kromě toho bylo zaznamenáno mnoho projevů nedůvěry občanů v systém veřejné správy – zejména v důsledku dosud živých vzpomínek lidí na situaci v posledních padesáti letech před rokem 1990.

30

V době posouzení byly diskutovány otázky: • •

pozorované pasivity občanů, kteří si na jedné straně velmi zakládají na individuálním právu svobodné volby (např. na právu kouřit, kdekoli se jim zachce), ale na druhé straně činí veřejný sektor zodpovědným za svůj zdravotní stav; způsobu, jak zapojit komunity do přípravy strategií.

Mezi hlavní prostředky zapojení obyvatelstva náleží v současnosti poradenská centra (spotřebitelská práva a obchodní standardy) a zvyšování obecné informovanosti o konkrétních otázkách a tématech prostřednictvím brožurek a letáků. Nebylo možné určit, zda názory o pasivitě občanů vůči převzetí zodpovědnosti za vlastní zdraví byly jen projevem frustrace z neúspěšného použití programů na podporu zdravého životního stylu u tzv. těžko dosažitelných skupin, nebo zda jde o autentickou realitu patrně vycházející z názoru: „Já platím daně, tak se státe starej o moje zdraví.“ Tato zjištění vypovídají o problému, který do určité míry souvisí s pomalým tempem rozvoje společnosti, a tím je podceňování významu podpory zdraví. Je nutné poznamenat, že tato situace je stejná i v ostatních transitivních zemích v Evropě. Důsledky •

Podpora zdraví na místní úrovni bude mít určitě potíže s hledáním partnerů z řad komunitních organizací (dobrovolnických i jiných). Proto bude třeba pracovat přímo s občany (naslouchat jejich problémům a vycházet z jimi identifikovaných potřeb) – nikoli začít v oblasti priorit a cílů definovaných celostátně. Úplná transparentnost procesu rozvoje podpory zdraví na místní úrovni může dlouhodobě hrát významnou roli při odstraňování nedůvěry mezi občany a veřejnou správou.

•

Hlavním zájmem a starostí většiny občanů jsou jejich životní podmínky (tj. možnosti výdělku, bydlení, sociální vazby, bezpečnost apod.). Právě působení na tyto faktory může vyvolat vyšší angažovanost veřejnosti, a tedy vést k výraznému zlepšení zdravotního stavu populace.

Posílení role občanské společnosti v podpoře zdraví populace – možnosti Posílit znalosti, dovednosti a odbornou kvalifikaci pracovníků působících v komunitách, pokud jde o participační metody podpory zdraví populace. Tento přístup zahrnuje personální rozvoj v oblasti zplnomocnění (empowerment), prosazování zájmů (advocacy), zprostředkování a meziodvětvové působení tak, aby tito pracovníci mohli hájit zájmy prioritních skupin a úspěšně získávat zdroje na zlepšení zdravotního stavu a rozvojových příležitostí těchto skupin. 4.8 Aktivní meziresortní působení Determinanty zdraví populace se nacházejí ve fyzickém, ekonomickém i sociálním prostředí. Účinná podpora zdraví populace proto závisí na efektivní partnerské spolupráci v rámci většiny společenských odvětví i mezi nimi. Česká republika již získala značné zkušenosti s takovou partnerskou spoluprací mezi různými složkami společnosti i v rámci jednotlivých složek. Jde například o pevně etablované programy Školy podporující zdraví a Zdravá města nebo o koncepční návrhy řešící stárnutí populace vypracované pod vedením Ministerstva práce a sociálních věcí. Velmi prospěšné by bylo širší uplatnění partnerské spolupráce, založené na rozpoznání a aplikaci nejosvědčenějších postupů používaných v ČR i na poučení z mezinárodních zkušeností. Důležitým aspektem poučení z praxe v oblasti meziresortního působení je zásadní role společného systému řízení aktivit v oblasti podpory zdraví. V takovém systému mají jednotlivé resorty povinnost a zároveň příležitost představit vlastní resortní přínos k realizaci hlavních strategických rozvojových cílů. Bez existence potřebné struktury

může být obtížné zajistit

angažovanost vedoucích představitelů všech potřebných resortů na přípravě společných řešení. Ta má přitom zásadní význam pro účinnou podporu zdraví působící na řadu determinant. Proces vypracování společných rozvojových ukazatelů, podle nichž se měří výsledky jednotlivých resortů, má pozitivní vliv na formální i neformální spolupráci různých resortů a dalších zainteresovaných subjektů. 31

Různé nástroje9 pomáhající vybudovat silnou partnerskou spolupráci mezi resorty byly testovány v praxi na regionální úrovni v sedmi evropských zemích v rámci Evropského programu investování do zdraví (IFH) WHO probíhajícího v letech 1998-2001 (Ziglio a kol, 2002; Watson, Markwell a Spellar, 2000). Během pilotních projektů IFH se ukázalo, že aktéři ze zdravotnického sektoru, kteří chtěli zajistit plnou a smysluplnou meziresortní spolupráci, museli vyhledat a formulovat synergii mezi zdravotní problematikou a záležitostmi jiných resortů. Toto zjištění bylo následně znovu potvrzeno v praxi, například při realizaci britských regionálních strategií investování do zdraví a rozvoje. Toto vedlo k vytvoření nástroje pro integrované hodnocení dopadů10, který se nyní používá v různých regionech Británie k posílení smysluplných meziodvětvových opatření v oblasti zdraví a rozvoje. Naproti tomu v České republice současná nedostatečná integrace zdraví do širší rozvojové agendy na celostátní úrovni poškozuje smysluplnou a strategickou meziresortní spolupráci. Silnější základnu pro meziresortní působení představuje společný rozvojový rámec pro všechna odvětví, který se používá na regionální úrovni. Bylo by však možné využít ji v plné míře, a to přijetím a aplikací nástrojů a plánovacích rámců, které podporují společnou přípravu a realizaci agendy. Na partnerskou spolupráci má vliv také způsob financování podpory zdraví. Současný omezený objem prostředků na podporu zdraví a jejich alokace ve formě grantů na projekty podpory zdraví, pravděpodobně povedou k nárůstu konkurence mezi různými aktéry podpory zdraví soutěžícími o tyto omezené zdroje na místní, regionální i celostátní úrovni. K tomu již došlo v jiných zemích. Politika Velké Británie začátkem 90. let například rozdělila zdravotnické aktéry na „nakupovatele služeb“ (kteří byli zodpovědní za rozvoj koncepcí a strategií a za objednávání služeb) a na „poskytovatele služeb“ (zodpovědné za dodávání služeb podle přísných finančních a právních smluv). Výsledná konkurence bránila mezioborové spolupráci (a navíc selhala při plnění svého primárního cíle, kterým bylo zvýšení hospodárnosti a efektivity postupů). Důsledky •

Ti, kdo zodpovídají za zdraví populace musejí vytvářet mechanismy společného působení, které splňují následující kritéria: o o

•

Schopnost demonstrovat hodnotu dobrého zdraví populace pro jiné resorty (odvětví) a pro dosahování cílů, které jsou součástí jejich agendy. Schopnost hodnotit vliv jiných resortů na zdraví populace a poskytovat údaje, nástroje a řešení pro posílení pozitivních dopadů a minimalizaci rizik – např. analýza zdravotních dopadů jiných oblastí politiky.

Společný rámec pro řízení výkonnosti má být více než jen nástrojem pro měření výsledků shora a má skutečně usnadňovat společné plánování a jednání. Proto je zapotřebí, aby tomu předcházela znalost možných synergií mezi různými resorty a mechanismy pro trvalý dialog, které pomáhají dosáhnout konsenzu, participace a koordinace. V současnosti nejsou tyto funkce dostatečně naplňovány, příčinou je nedostatek (nedostupnost) dat a systémové problémy.

Možnosti • Zařadit otázku partnerské spolupráce do programu navržených seminářů pro klíčové pracovníky různých resortů na celostátní i regionální úrovni.

9

•

V rámci „podpůrného balíčku“ pro posílení procesu péče o zdraví a jejího rozvoje na regionální úrovni rozšířit kapacity a know-how potřebné k používání a rozvíjení nástrojů a technologií, které podporují meziresortní plánování, realizaci úkolů a hodnocení. Příkladem takových nástrojů je mapa (health gain map) zdravotních přínosů (IFH, 2002), standard partnerské spolupráce (Partnership Working Benchmark, Health Development Agency, 2003 či integrované hodnocení dopadů (Integrated Impact Assessment, Agentura pro rozvoj zdraví Severozápadního regionu, 2003).

•

Na celostátní úrovni přehodnotit stávající paradigma zdraví populace s cílem přepracovat jej tak, aby bylo zdraví výrazněji chápáno jako kapitál v rámci celkové rozvojové agendy České republiky (jak o tom hovoříme v oddílech 3 a 5.5).

K nástrojům vyvinutým a testovaným v rámci Evropského programu investování do zdraví a rozvoje WHO patří: a) mapa zdravotních přínosů (Health Gain Map), b) rámec pro vyjednávání (Bargaining Framework) a c) veronský standard (Verona Benchmark). Tyto nástroje jsou podrobněji popsány v Příloze č. 6. 10 Soubor nástrojů k integrovanému hodnocení dopadů (Integrated Impact Assessment Toolkit), Severozápadní region, Anglie, 2003

32

4.9 Kapacita lidských zdrojů pro podporu zdraví populace Podpora zdraví obyvatelstva závisí na plánovitém a koordinovaném nasazení mnoha různých odborníků ve většině společenských odvětví nebo oborů, a to v průběhu dlouhých časových období. Proto může být efektivní a účinná jedině tehdy, jestliže má k dispozici širokou síť pracovníků s náležitými základními schopnostmi, potřebným praktickým výcvikem a relevantními zkušenostmi z praxe. To si žádá určitou míru formálního vzdělání v teoretické i praktické rovině přizpůsobeného úkolům, které tito lidé mají nebo chtějí plnit. Současná situace je však taková, že ačkoli roste počet bakalářských a magisterských programů v oboru veřejného zdraví, žádná evropská země zatím plně nerozvinula vzdělávací a výcvikové programy v oboru podpory zdraví populace (HP Source, 2003; EUMAHP, 2004). Velmi málo současných členských zemí EU se účastní akreditačního programu pro specialisty z oboru veřejného zdraví, který je součástí opatření EU harmonizujících požadavky na lékařské specializace. V rámci programu může akreditaci specialisty získat jen ten, kdo prokáže, že podstoupil stanovenou kombinaci akademického vzdělání a rozsáhlého praktického výcviku na pracovišti. V současnosti tento program nepočítá s konkrétní specializací na podporu zdraví populace, to se však nejspíš brzy změní přinejmenším v jedné zemi. (FPH, 2004) Pozice České republiky se v tomto směru nijak neliší. Stěžejní vzdělávací aktivity se v současnosti nacházejí v akademických kruzích. Bakalářská studia na vysokých školách jsou zaměřena na veřejné zdravotnictví, ochranu veřejného zdraví, veřejnou správu, sociologii, sociální a zdravotní politiku apod., na ně navazují magisterská studia (např. ekologie a ochrana přírody, řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, zdravotní vědy, management ve zdravotnictví), ale podpoře zdraví není věnován žádný samostatný studijní program. Pro srovnání uvádíme, že na Univerzitě v Bergenu existuje magisterský program v oboru podpora zdraví, který věnuje celý rok akademickým kurzům a další rok disertaci na téma z podpory zdraví, která je založena na práci v terénu. (University of Bergen, 2004). Resortní vzdělávací institucí v působnosti MZ je Škola veřejného zdravotnictví (ŠVZ), která byla založena v roce 1991 v rámci Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. ŠVZ pořádá vzdělávací kurzy v oblasti veřejného zdraví, program je rozdělen do 12 jednotlivých týdenních studijních bloků, což odpovídá doporučením Asociace škol veřejného zdraví evropského regionu (Association of Schools of Public Health of the European Region – ASPHER), která ŠVZ akreditovala jako člena sítě ASPHER. Podpoře zdraví a prevenci nemocí se věnuje pouze jeden ze zmíněných 12 týdenních bloků. Další vzdělávání v podpoře zdraví nabízejí i další organizace, například Institut zdravotní politiky a ekonomiky (semináře zejména se zaměřením na tvorbu a realizaci politiky podpory zdraví), Státní zdravotní ústav a Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Za posledních deset let v České republice značně poklesl počet lidí pracujících v oblasti podpory zdraví a tito odborníci jsou nyní nerovnoměrně rozmístěni. Podobně jako ve většině evropských zemích se ani v ČR neuskutečnilo posouzení potřebnosti

konkrétních

schopností

pro

plnění

konkrétních

úkolů

na

celostátní

ani

jiné

úrovni,

ve zdravotnictví ani jiných resortech. V důsledku toho nebyla posouzena ani potřebnost vzdělávacích možností – jak akademických kurzů, tak praktického výcviku s dozorem. Důsledky Zdá se, že odborná základna České republiky není dostatečně připravena na to, aby čelila úkolům, které ji na poli podpory zdraví čekají. Situace je však podobná ve většině evropských zemí. ČR by mohla zaujmout vůdčí roli, pokud by se rozhodla iniciovat plnění těchto úkolů.

33

Posílení kapacity lidských zdrojů pro podporu zdraví populace – možnosti:

34

1.

V rámci navržených seminářů (workshopů) pro klíčové pracovníky z různých resortů na celostátní i regionální úrovni získat přehled o stávajících lidských zdrojích (znalosti, dovednosti nutné pro meziresortní tvorbu politiky, plánování programů, řízení projektů, komunitní rozvoj a hodnocení výsledků a efektivity v oblasti podpory zdraví populace) a tyto informace analyzovat.

2.

V rámci souvisejících aktivit odhadnout, kolik náležitě vyškolených a zkušených lidí (s výše uvedenými dovednostmi) je potřeba k plnění klíčových úloh, pokud jde o podporu zdraví v různých resortech na národní a regionální úrovni; poté porovnat tento odhad se stávajícím počtem a rozmístěním takových odborníků.

3.

Posoudit důkladně vzdělávací kurzy v oblasti podpory zdraví populace, které existují v různých zemích, a na základě získaného poučení navrhnout kurz odpovídající potřebám České republiky. Přitom by se mělo začít s krátkými kurzy, aby bylo možné seznámit co největší počet relevantních osob s jejich novými rolemi a úkoly, a zároveň získat zkušenosti a znalosti ohledně přípravy a realizace takových kurzů.

4.

Vážně uvažovat o spolupráci a partnerství s několika členskými zeměmi EU, které se touto problematikou důkladně zabývají.

5. Celkové závěry Hlavním záměrem hodnocení byla snaha formulovat soubor jasných, přijatelných a proveditelných doporučení pro další vývoj podpory zdraví v České republice. Následující oddíl nastiňuje hlavní závěry práce se zvláštním zřetelem na: • • •

Struktury a jejich fungování: jak zlepšit celkovou konzistenci a výkonnost systému tvorby politiky podpory zdraví a její realizace (mj. ve vztahu k realizaci národní strategie Zdraví 21 ČR). Určování priorit: jak zajistit, aby Česká republika měla nezbytné předpoklady pro řešení otázek podpory zdraví v současnosti i v budoucnosti. Aspekty zdraví v jiných resortních politikách: jak pro podporu zdraví najít vhodnější místo v rámci celkového strategického rozvoje České republiky, sociální problematiky a řízení meziresortních vztahů.

5.1 Struktury a jejich fungování Je třeba otevřeně uvést, že současná infrastruktura pro podporu zdraví populace není dost pevná a silná, a to ani z hlediska stávající kapacity, ani z hlediska trvalé udržitelnosti. To potvrdily i připomínky českých aktérů (NES), které následovaly po konzultacích nad konceptem hodnotící zprávy z prosince 2003. Tato nestabilita vychází jednak z každoročního snižování objemu financí vynakládaných na podporu zdraví v posledním desetiletí (viz oddíl 4.4), jednak z neschopnosti přejít k větší konsolidaci aktivit zaviněné častými změnami v organizační struktuře a v osobách aktérů zodpovědných za oblast podpory zdraví (viz oddíl 3). V tomto kontextu není překvapivé, že systém podpory zdraví trpí celkově malou soudržností, a to navzdory nejlepším úmyslům a úsilí lidí zodpovědných za jeho řízení a za realizaci aktivit. Závažným důsledkem toho je, podle názoru hodnotícího týmu, že současný relativně dobrý zdravotní stav českého obyvatelstva odráží minulé investice, které již v současnosti nejsou k dispozici. Vzhledem k časové prodlevě mezi investicemi (na určité úrovni) a výsledky v podobě zdraví populace je pravděpodobné, že nedostatek investic v posledních letech znamená hromadění závažných problémů pro zdraví populace v budoucnosti. Skutečnost, že podpora zdraví v České republice je založena převážně na medicínském paradigmatu, má dalekosáhlý důsledek na schopnost systému podpory zdraví realizovat strategii Zdraví 21 ČR. Hodnotová základna, zaměřená na jednotlivé rizikové faktory a opatření směřující ke změně životního stylu, má jen omezenou schopnost působit na širší determinanty zdraví (zaměstnanost a úroveň příjmů, vzdělanost, míra sociální soudržnosti). Uplatňované hodnoty zároveň definují účel a omezují zaměření systému podpory zdraví i infrastrukturních prvků, které ho tvoří (kapacita lidských zdrojů, znalosti a výzkum, právní rámec a meziresortní spolupráce). Ilustruje to i následující příklad: Bylo zjištěno, že systém vědění, který se podílí na formování rozhodnutí o podpoře zdraví, se vyznačuje převažujícím důrazem na epidemiologická data. Přitom trpí nedostatky v oblasti socioekonomické stratifikace a souvislého sběru dat, což potom vede k potížím při sestavování časových řad pro analýzu trendů. Zájem o výzkum a vývoj v oblasti podpory zdraví sice roste, ale převážná část prostředků se vynakládá na studie, které se zabývají tím, jak jsou lidé vystaveni různým rizikům, a korelací těchto rizik s nemocemi, kterým lze předcházet. Některé studie se zabývají popisem procesů, ale jen málo z nich se věnuje způsobům řízení a realizace účinných intervencí. V případě ČR se zdá, že výzkum veřejného zdraví je ovlivněn především medicínským paradigmatem, a tedy zaměřen pouze na zdravotní rizika. Z toho plyne závěr, že kapacita stávajícího systému potřebuje posílit. Přitom je třeba klást důraz hlavně na změnu orientace systému, která by mu umožnila působit na širší determinanty zdraví populace. Bude-li to provedeno, pak bude skutečně možné účinně realizovat strategii Zdraví 21 ČR. Zvláštní prioritou je nezbytná úprava současných roztříštěných mechanismů financování tak, aby tvořily jednotný a konzistentní rámec. Ten by měl klást důraz na podporu dlouhodobějších aktivit a jejich postupné začleňování do běžné 35

politiky a praxe. V tomto ohledu lze zejména doporučit, aby Česká republika využila svého členství v EU a spolu s podobně smýšlejícími novými členskými zeměmi požádala o financování z Programu veřejného zdraví 2003-2008. Čeští aktéři by také mohli požádat o partnerskou podporu své protějšky z členských zemí, které mají dlouhodobé zkušenosti s rozvojem infrastruktury pro podporu zdraví. 5.2 Určování priorit Česká republika prochází procesem úplné transformace včetně vstupu do Evropské unie. Lze předpokládat, že vedle ekonomických podmínek dojde ke změnám také v sociální a demografické struktuře země a transformace českým občanům přinese značný užitek. Zároveň je však dosti rozšířen názor, že z tohoto vývoje budou mít stejný prospěch všechny části společnosti, což pak také povede k rovnoměrnému zlepšování zdravotního stavu lidí. Tento předpoklad se opakuje i v úvodu k dokumentu Zdraví 21 ČR. Existuje však rostoucí počet přesvědčivých důkazů, které zmíněný názor vyvracejí. V západoevropských zemích například existuje významná a rostoucí nerovnost v očekávané délce života mezi různými populačními skupinami ve stejné zemi – mezi nejlépe a nejhůře postavenými společenskými skupinami byl pozorován až desetiletý rozdíl v očekávané délce života. (WHO, 2003; SNIPH, 2003; Whitehead, 2002). Z transitivních zemí zaznamenaly rostoucí rozdíly ve zdravotním stavu různých populačních skupin zejména ty státy, které prošly rychlým přechodem k tržní ekonomice a nezohlednily potřebu kompenzovat tlak na ekonomickou reformu účinnou sociální politikou. Existující zdravotní rozdíly nelze vysvětlit rozdíly v úrovni znalostí a motivace ve vztahu ke zdravotním otázkám. Jejich hlavní příčinou jsou rozdíly v úrovni ekonomických a sociálních zdrojů a v rozdílných sociálních a ekonomických okolnostech, které se v některých transitivních zemích objevily. Paradigma podpory zdraví zaměřené na rizikové faktory se nehodí k působení na sociální a ekonomické determinanty zdraví. V důsledku toho není schopné zajistit, aby Česká republika měla základní předpoklady k řešení budoucích problémů. Zvláště systém podpory zdraví by měl být schopen předvídat možné důsledky transformace na sociální aspekty života lidí a působit na ně. To si vyžádá větší důraz na celostátní politické intervence zaměřené na ochranu a tvorbu sociálních determinant zdraví, jako je rodinný život, soudržnost komunit a míra participace lidí na rozhodování o faktorech ovlivňujících jejich životní a pracovní podmínky. S tím souvisí i přístup k občanské společnosti a ke komunitní podpoře zdraví. Bylo by prospěšné, kdyby lidé pracující přímo v komunitách, získali lepší znalosti, dovednosti a zkušenosti v oblasti participačních metod podpory zdraví populace. Pokud budou dostatečně vyškoleni v metodách zplnomocnění (empowerment), obhajování zájmů zdraví (advocacy) a zprostředkování, celý systém podpory zdraví umožní lidem hrát významnou a rovnoprávnou roli při správě věcí veřejných – prostřednictvím aktivit v obcích a občanských organizacích. Tímto způsobem se komunity mohou efektivněji organizovat a vyjednávat s obecními a jinými úřady o záležitostech, které ovlivňují podmínky jejich života, práce i odpočinku. Tak získají také větší možnost ovlivňovat důsledky těchto podmínek na svůj zdravotní stav. Kromě toho platí, že pokud bude proces podpory zdraví na místní úrovni plně transparentní, může dlouhodobě sehrát důležitou úlohu při odstraňování nedůvěry mezi občany a veřejnou správou, která byla zjištěna během hodnocení. 5.3 Zdraví v jiných oblastech politiky Determinanty zdraví populace se nacházejí ve fyzickém, ekonomickém i sociálním prostředí. Účinná podpora zdraví populace proto závisí na efektivní partnerské spolupráci v rámci většiny společenských odvětví i mezi nimi navzájem. Do značné míry je závislá také na schopnosti formulovat problematiku zdraví v jiných oblastech veřejné politiky, například v politice bydlení, urbanismu či rozvoje venkova. Zkušenosti s uskutečňováním podpory zdraví prostřednictvím jiných oblastí politiky a s meziresortní spoluprací jsou smíšené. Výrazných úspěchů bylo dosaženo prostřednictvím Akčního plánu zdraví a životního prostředí (NEHAP) a Národního programu přípravy na stárnutí. Oba programy totiž mají silnou politickou podporu 36

a silné ekonomické zázemí. Bylo by užitečné, kdyby tyto zkušenosti nejen posoudili další odborníci, ale kdyby byly i využity ke zlepšení spolupráce v podpoře zdraví v širším měřítku. V tomto ohledu se jako nejslibnější jeví regionální úroveň, kde existuje reálná šance integrovat podporu zdraví populace do krajských rozvojových plánů a strategií a tímto způsobem vytvářet podmínky pro dobré zdraví i prostřednictvím jiných resortů než jen zdravotnictví. Překvapivé je zjištění, že začlenění podpory zdraví do regionálních rozvojových plánů není povinné. A to je důvod k vypracování takového právního rámce, který by definoval podporu zdraví jako povinnou součást plánů regionálního rozvoje. Jinak se může stát, že tato příležitost nebude využita. S tím souvisí i následující závěr: Je nutné zajistit, aby systém podpory zdraví pomáhal regionálním aktérům zvýšit vlastní zájem a potřebu rozvíjet integrované plánování a monitorovací systémy i předkládat zprávy o trendech vývoje zdraví populace a jeho determinant v rámci regionu.

37

6. Makroekonomická doporučení Po provedení analýzy dat a extrapolace důsledků a možností dalšího postupu, tak jak byly prezentovány v oddílu 5 této zprávy, byla zformulována následující doporučení na makroúrovni. Hodnotící tým soudí, že uvedená doporučení mají zásadní význam pro budoucí účinnost a dlouhodobou udržitelnost strategie a systému – v konečném důsledku pro posílení podpory zdraví obyvatelstva České republiky. Jedná se o následující doporučení na makroúrovni:

38

1.

Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví. Prioritně je třeba budovat takový přístup k podpoře zdraví, který dokáže působit na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. V tomto rámci by mělo být hlavním cílem a) posílit spolupráci, důvěru a otevřenou diskusi mezi různými důležitými subjekty zapojenými do podpory zdraví populace a b) řídit se důkazy o tom, co v podpoře zdraví populace funguje, a to jak v rovině tvorby veřejné politiky, tak v její praktické realizaci. Významné informace pro Parlament ČR by mohly poskytovat pravidelně předkládané zprávy o zdravotním stavu populace, které by obsahovaly také informace o trendech vývoje hlavních sociálních a ekonomických determinant zdraví. Podobný význam by mohla mít fóra pro politický dialog, na nichž by mohli diskutovat tvůrci politiky, výzkumníci a autoři projektů o nejlepších způsobech tvorby podmínek pro dobrý zdravotní stav populace.

2.

Věnovat prioritní pozornost odborné a finanční podpoře regionální úrovně. Zejména je třeba vybudovat kapacity a podporovat regionální aktéry tak, aby mohli investovat do zdraví v rámci krajských rozvojových strategií a plánů. Obzvláště je nutné zaměřit se na vytvoření právního rámce, který krajům ukládá povinnost začleňovat otázky zdraví populace do rozvojových strategií a plánů.

3.

Je třeba vytvořit relevantní strategii vědění, která podpoří rozhodování o investicích do zdraví populace a zvýší míru účinnosti koncepcí a praktických opatření na podporu zdraví. To úzce souvisí i s následujícím doporučením.

4.

Zvýšit politický význam a legitimitu podpory zdraví. V tomto ohledu by mohlo být cennou aktivitou vypracování makroekonomické studie o vztahu zdraví a národního hospodářství. Ta by se měla snažit ukázat, jaké ekonomické náklady by vznikly zdravotnickému resortu a celé společnosti v případě, že se nebude investovat do zdraví populace. Zároveň by měla předložit důkazy o tom, že dobrý zdravotní stav populace představuje kapitál pro širší společenský a hospodářský rozvoje země.

5.

Přezkoumat současný systém financování a mobilizace zdrojů s cílem zvýšit jeho celkový strategický vliv, konzistenci a pevnost. Pozornost by se měla zaměřit na konsolidaci stávajících mechanismů financování a vytvoření konzistentnějšího rámce, který bude klást důraz na podporu dlouhodobějších aktivit, na podporu zdraví a na jejich postupné začleňování do běžné politiky a praxe.

6.

Využít výhod členství v EU – spolu s podobně smýšlejícími novými členskými zeměmi zažádat o financování z Programu veřejného zdraví na léta 2003-2008 a také o partnerskou podporu českých subjektů ze strany jejich protějšků v těch členských zemích, které mají dlouhodobou zkušenost s rozvojem infrastruktury pro podporu zdraví.

Literatura: Acheson ED. 1998, Independent Inquiry into Inequalities in Health. Report. London, HMSO. Brown C and Ziglio E. 2003a, “Building Blocks” – a credible framework for promoting population health and development. Venice, World Health Organization. Brown C and Ziglio E. 2003b, Position paper on health promotion. Working document. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. European Masters in Health Promotion. EUMAHP.2004. URL: http://www.health.bton.ac.United Kingdom/sass/eumahp. European Union. 2004, Community action in the field of public health (2003-2008). Official Journal of the European Union, 15.3.2003. FPH 2004. http://www.fph.org.United Kingdom/training/United Kingdom_Training_Programme.shtml#summary . Health Development Agency. 2003, The Working Partnership - new help for people supporting partnerships. London. URL: http://www.hda.nhs.United Kingdom/html/about/press/01072003.html. HP Source. 2003. www.hp-source.net. International Union for Health Promotion and Education and European Commission. 1999, The Evidence of health promotion effectiveness. St. Denis. Mackenbach JP. 1995, Tackling inequalities in health. BMJ, 310:1152-1153. Ministry of Health of Sweden, Stockholm, Swedish Public Health Strategy, Goal for public health (Government White Paper 2002/3:35). Naidoo J and Wills J. 2000, Health promotion: Foundations for practice. London, Bailliere Tindall. North West Regional Health Authority. 2003, Integrated impact assessment toolkit, Preston. Scriven, A. and Garman, G .(eds) (2005) Promoting Health: Global Perspectives. Basingstoke: Palgrave. ISBN hardback 14039-2136-9 paperback 1-4039-2137-7. Tones K and Tilford S. 2001, Health promotion effectiveness, efficiency and equity. Cheltenham, Nelson Thomas. Watson J, et al. 2000, The Verona Benchmark: applying evidence to improve the quality of partnership. Promotion & Education,VII:16-23. Whitehead, M. 2002 Explaining Inequalities in Health. Wolfe A. 1998, Is civil society obsolete? In: Dionne, EJ Jr, ed., Community works: The Revival of civil society in America. Washington, The Brookings Institution, p.17. World Health Organization. 1998a, Health in Europe 1997. Copenhagen. World Health Organization. 1998b, Health promotion evaluation: Recommendations to policy-makers. Copenhagen. World Health Organization. 2000a, Health and health behaviour among young people. Copenhagen. World Health Organization. 2000b, Rethinking health: The Verona http://www.euro.who.int/mediacentre/PressBackgrounders/2000/20010926_7.

initiative

grows.

Copenhagen.

URL:

World Health Organization. 2002, Investment for Health: a discussion of the role of social and economic determinants. Copenhagen. World Health Organization. 2003a, Health systems confront poverty. Copenhagen. World Health Organization. 2003b, Concept document for European assets for health and development programme, Venice Office. Ziglio E, Hagard S. and Brown C. 2004, Challenges and opportunities for population health promotion in Europe. In: Shriven A, ed. Health promotion - International perspectives. Ziglio, et al. 2003, Inequalities in health across Europe, presentation at the European Conference on Health Promotion in Perugia, Italy, July. Ziglio, et al. 2002, Investment for health. Paper presented at the World Health Conference, Mexico.

39

Dokumenty - sekundární obsahová analýza: Akční plán zdraví a životního prostředí České republiky, Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Ministerstvem životního prostředí a Ministerstvem zemědělství ČR, Praha, 1998. Basic Indicators of Labour and Social Protection in the Czech Republic, Time series and Graphs, MoLSA, Prague, 2002. Czech Health Promotion Review, Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Sborník 5/2003, Kostelec nad Černými lesy, 2003. Enhancing the Prospects for Growth with Fiscal Stability. Czech Republic. A World Bank Public Expenditure Review, Washington, D.C., March 2001. Háva, P. at all: Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU (souhrn), Akční plán rozvoje Jihočeského kraje, IZPE, Sborník 2/2002, Kostelec nad Černými lesy, 2002. Havelková, J., Háva, P., Hedrlínová, P.: Health Promotion Funding in the Czech Republic (Public Programs), Sborník 5/2003, Kostelec nad Černými lesy, 2003. Health Care Systems in Transition, Czech Republic 2001 , European Observatory on Health Care Systems. Jaroš, J., Kalina,K. et al: Czech Health Care System – Delivery and Financing. OECD Study, Czech Assosiation for Health Services Research, Prague, 1998. Koncepce sociální medicíny, Koncepce oboru hygiena epidemiologie, MZ ČR 2003. Kučera, Z., Háva, P., Havelková, J., Hedrlínová, P., Tuček, M.: Analýza politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990 (souhrn), IZPE, Sborník 1/2002, Kostelec nad Černými lesy, 2002. Moldan, B., Hák, T.: Czech Republic 2000: Ten Years on : Environment and Quality of Life after Ten Years of Transition, Charles University, Praha, 2000. Národní program obnovy a podpory zdraví České republiky, MZ ČR, Národní centrum podpory zdraví, Praha, 1992. Národní program zdraví – dlouhodobá strategie, MZ ČR 1995. National Territorial Review of the Czech Republic (draft), OECD, 2004. Návrh nového systému zdravotní péče (souhrn), verze II., Praha říjen 1990. Potůček M., Bednařík A., Frič P., Gál F., Nováček P., Pavlíková E., Purkrábek M., Přikryl J., Veselý A.: Vize rozvoje České republiky do roku 2015 (souhrn). Centrum pro sociální a ekonomické strategie Univerzity Karlovy, Praha, 2001. Pravidelná zpráva Evropské komise o ČR za rok 2001 (neoficiální český překlad anglického originálu), Brusel 2001. Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí: Souhrnná zpráva 1997, Státní zdravotní ústav, Praha srpen 1999. Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí: Souhrnná zpráva 2001, Státní zdravotní ústav, Praha srpen 2001. Tackling Inequalities in Health, National Final Report – Czech Republic (draft), NIPH, Prague, March 2002. The Social and Economic Consequences of the CR´s Integration into the EU, RILSA (summary), Prague, March 31, 1998. Ústava České republiky ze dne 16. prosince 1992. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace - HIS CR 93, Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 1995. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace - HIS CR 96, Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 1998. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace - HIS CR 99, Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 2001. World Bank. 2001, Czech Republic: Enhancing the prospects for growth with fiscal stability, A World Bank Public Expenditure Review. Washington, D.C. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Zdraví 21, Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR, Zdraví pro všechny v 21. století, MZ ČR, 2003 Zdravotní stav obyvatel Libereckého kraje (souhrn), Liberec listopad 2001. Zdravotnická ročenka České republiky 1998: ÚZIS ČR 1999, Praha 1998. Zdravotnická ročenka České republiky 1999: ÚZIS ČR 2000, Praha 1999. Zdravotnická ročenka České republiky 2000: ÚZIS ČR 2001, Praha 2000. Zdravotnická ročenka České republiky 2001: ÚZIS ČR 2002, Praha 2001Zpráva o lidském rozvoji– Česká republika 1999, Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Praha 1999. www.HP-source.net 40

Přílohy: Příloha č. 1

Kontext realizace projektu

Příloha č. 2

Národní expertní skupina a její úloha

Příloha č. 3

Původní časový plán

Příloha č. 4

Ottawská charta

Příloha č. 5

Paradigma podpory zdraví (souhrn)

Příloha č. 6

Přehled metod a postupů investic do zdraví a poučení z jejich praktického využití v Evropě

Příloha č. 7

Seznam vybraných aktérů politiky podpory zdraví (rozhovory červen a říjen 2003)

41

Příloha č. 1: Kontext realizace projektu

World Health Organization Regional Office for Europe

Organisation Mondiale de la SantÉ Bureau REGional de l'Europe

Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro füR Europa

ВсемирнаЯ организациЯ здравоохранениЯ

Европейское региональное бюро

Kontext pro realizaci

HODNOCENÍ POLITIKY A INFRASTRUKTURY PRO PODPORU ZDRAVÍ V ČESKÉ REPUBLICE

Květen 2003 Needitováno

43

PŘEHLED ROZSAHU POSOUZENÍ Posouzení se bude týkat fungování podpory zdraví v České republice se speciálním zaměřením na: • pravidelné sledování determinant zdraví, které se dají zvlášť výrazně ovlivnit pomocí přístupů v oblasti podpory zdraví; • tvorbu politiky pro podporu zdraví; • instituce a infrastrukturu pro podporu zdraví, včetně financování. Výsledkem posouzení budou stručné závěry, na jejichž základě bude zformulován soubor jasných a proveditelných doporučení pro další rozvoj podpory zdraví. Z operačního hlediska budou doporučení přizpůsobena potřebám tvůrců celostátní politiky a budou rozdělena do tří kategorií: 1. 2. 3.

Struktury a jejich fungování – jak zlepšit celkovou výkonnost a důslednost systému tvorby a realizace politiky podpory zdraví. Určování priorit – jak zajistit, aby Česká republika měla nezbytné předpoklady pro řešení současných otázek podpory zdraví i otázek, které přinese budoucnost. Aspekty zdraví v jiných oblastech politiky – jak pro podporu zdraví najít vhodnější místo v rámci celkového strategického rozvoje České republiky, sociální problematiky a řízení meziresortních vztahů.

1. Kontext Přistoupení k Evropské unii – ke kterému má dojít v roce 2004 – představuje další stimul posilující odhodlání Ministerstva zdravotnictví České republiky optimalizovat jeho opatření na podporu zdraví české populace. V souladu s touto skutečností a také na základě podmínek dohody BCA (Biennial Collaborative Agreement) na léta 2002 a 2003 mezi oběma stranami Ministerstvo zdravotnictví ČR požádalo Regionální kancelář Světové zdravotnické organizace pro Evropu (WHO/EURO), aby provedla posouzení politiky, infrastruktury a institucí v oblasti podpory zdraví v České republice. 2. Rámec a šíře posouzení Celkový analytický rámec posouzení bude vycházet z hodnot a zásad Zdraví pro všechny, které byly nedávno znovu potvrzeny v dokumentu Zdraví 21: rámec politiky Zdraví pro všechny pro Evropský region WHO (Kodaň, Evropská úřadovna WHO, 1999). Podpora zdraví je v rámci posouzení koncepčně definována jako „proces, který lidem umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami jejich zdraví“. Tato definice vychází z Ottawské charty podpory zdraví (Ženeva, Světová zdravotnická organizace, 1995). Cílem posouzení je zhodnotit, jak je český systém podpory zdraví jako celek připraven reagovat na rychle se měnící politický kontext, který je mimo jiné charakterizován: ii. iii. iiii.

globalizací celé řady otázek vztahujících se k podpoře zdraví; měnícími se charakteristikami zdravotního stavu populace; dynamikou kulturního, sociálního a ekonomického vývoje, která přímo či nepřímo ovlivňuje tvorbu příležitostí (či naopak překážek) z hlediska zdraví populace (např. členství v EU, hospodářské fluktuace, rychlý rozvoj informační společnosti atd.).

V rámci popsaného kontextu bude v procesu posouzení hodnoceno fungování podpory zdraví v České republice, přičemž speciální pozornost bude věnována: • • •

pravidelnému sledování determinant zdraví, které se dají zvlášť výrazně ovlivnit přístupy v oblasti podpory zdraví; tvorbě politiky pro podporu zdraví; institucím a infrastruktuře pro podporu zdraví, včetně financování.

Výsledkem posouzení budou stručné závěry, na jejichž základě bude zformulován soubor jasných a proveditelných doporučení pro další rozvoj podpory zdraví. Z operačního hlediska budou doporučení přizpůsobena potřebám tvůrců celostátní politiky a budou rozdělena do tří kategorií:

44

Struktury a jejich fungování – jak zlepšit celkovou výkonnost a důslednost systému tvorby a realizace politiky podpory zdraví: 1. 2. 3.

Určování priorit – jak zajistit, aby Česká republika měla nezbytné předpoklady pro řešení současných otázek podpory zdraví i otázek, které přinese budoucí vývoj. Zohlednění zdraví v jiných politikách – jak pro podporu zdraví najít vhodnější místo v rámci celkového strategického rozvoje České republiky, sociální problematiky a řízení mezirezortních vztahů. Zdraví v jiných veřejných politikách – jak pro podporu zdraví najít vhodnější místo v rámci celkového strategického rozvoje České republiky, sociální problematiky i managementu meziresortních vztahů.

Za účelem dosažení výše uvedených cílů bude hodnotící tým, plně spolupracující s českými odborníky, analyzovat řadu prvků souvisejících s podporou zdraví, například: • • • • • • • • •

hodnotovou základnu, vývoj právního rámce a relevantních oblastí politiky, procesy určování priorit, organizační struktury a funkční elementy, zdroje a mechanismy financování, horizontální spolupráci, kvalitu řízení, zodpovědnost, adekvátní systém z hlediska realizace programu Zdraví 21.

3. Realizace posouzení Proces odborného hodnocení Celkově se proces posouzení bude skládat z následujících částí: • • • • • •

příprava, iniciování, informace pro hodnotící tým WHO, práce na místě, vyhodnocení práce na místě, sepsání a předložení zprávy.

Hlavní fáze procesu posouzení Zahájení O vhodnosti posouzení podpory zdraví týmem WHO se obvykle rozhoduje podle následujících kritérií: • • • •

Členský stát WHO již podnikl nějaké významné kroky v rozvoji podpory zdraví. Příslušní státní úředníci dostatečně porozuměli procesu hodnocení. Členský stát bude demonstrovat své odhodlání podpořit tuto práci tím, že poskytne některé z prostředků nezbytných pro její fungování a také pomoc při organizování práce na místě. Za splnění všech úkolů členského státu nutných k úspěšné realizaci služby převezmou zodpovědnost konkrétně jmenovaní vyšší úředníci.

Česká republika splňuje všechna uvedená kritéria.

45

Příloha č. 2: Národní expertní skupina (NES) Rozsah působnosti Národní expertní skupiny Národní expertní skupina je tým pečlivě vybraných odborníků ze země, v níž probíhá posouzení. Jejím úkolem je reflektovat ideje rozvíjené ve fázi plánování i během samotného posouzení. Je také k dispozici pro ad hoc konzultace a její vklad do závěrečné zprávy (např. kontrola údajů) se realizuje prostřednictvím neformálních porad a pracovních setkání. Národní expertní skupina bude seznámena s plánem, se souborem zdrojové literatury i průběhem práce na místě. Setká se s hodnotícím týmem WHO na samém počátku procesu posouzení na místě. Bude pomáhat týmu WHO při plánování rozhovorů i v jiné analytické práci poskytováním strategických informací a připomínek k plánovaným dotazům apod. Členové Národní expertní skupiny budou plnit funkci poradců, přičemž budou vycházet ze svých zkušeností odborníků, a zároveň někoho, kdo je součástí společnosti a kultury České republiky. Skupina může pracovat jako celek nebo může být rozdělena do menších poradních seskupení (v případě časového tlaku či u velmi specifických otázek). Členové Národní expertní skupiny: MUDr. Petr Háva, CSc. Institut zdravotní politiky a ekonomiky ředitel Kutnohorská 1102, 281 63 Kostelec nad Černými lesy

tel.: 321 679 061 e-mail: [email protected] PaeDr. Karel Tomek Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR ředitel odboru předškolního, základního, základního uměleckého a jazykového vzdělávání Karmelitská 7, 118 12 Praha 1 tel.: 266 106 532 e-mail: [email protected] Ing. Karel Bláha, CSc. Ministerstvo životního prostředí ČR vedoucí odboru environmentálních rizik Vršovická 65, 100 10 Praha 10 tel.: 267 121 111 e-mail: [email protected] MUDr. Michael Vít, PhD. Náměstek Ministra zdravotnictví a Hlavní hygienik ČR Palackého nám 4,128 01 Praha 2 tel.: 224 92431 e-mail: [email protected] MUDr. Jarmila Rážová Ministerstvo zdravotnictví ČR vedoucí oddělení hygieny dětí a dorostu a podpory zdraví Palackého nám 4,128 01 Praha 2 tel.: 224 972 189 e-mail: [email protected] Doc. JUDr. Eva Kružíková, CSc. Ústav pro ekopolitiku ředitelka Hradební 3, 110 00 Praha 1 tel.: 224 828 557; 224 826 593 e-mail: [email protected] MUDr. Zbyněk Novotný Všeobecná zdravotní pojišťovna Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 tel.: 221 752 116 e-mail: [email protected] 46

Ing. Oldřich Lébl Ministerstvo financí ČR Odbor Financování sociálního zabezpečení, zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění vedoucí oddělení financování zdravotnictví Letenská 15, 118 10 Praha 1 tel.: 257 041 372 e-mail: [email protected] Ing. Miroslav Vrána Ministerstvo financí ČR Odbor Financování sociálního zabezpečení, zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění Oddělení financování zdravotnictví Letenská 15, 118 10 Praha 1 tel.: 257 041 372 e-mail: [email protected] MUDr. Alena Zvoníková Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR vedoucí oddělení posudkových systémů Na Poříčním právu 1, 128 01 Praha 2 tel.: 221 921 111 e-mail: [email protected] JUDr. Daniela Bruthansová Výzkumný ústav práce a sociálních věcí Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2 tel.: 224 972 684 e-mail: [email protected] MUDr. Jaroslav Volf, PhD. Státní zdravotní ústav ředitel Šrobárova 48, 100 42 Praha 10 tel.: 267 082 481 e-mail: [email protected] Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc. člen VR MZ ČR Přednosta Ústavu hygieny a epidemiologie 1.LF UK Studničkova 7, 128 00 Praha 2 tel.: 224 919 967 e-mail: [email protected] PhDr. Zdeněk Kučera Do r.1995 ředitel Národního centra podpory zdraví (zrušeno 1995) tel.: 602 289 752 e-mail:[email protected] Doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. Ústav preventivního lékařství LF MU Joštova 10, 662 43 Brno tel.: 542 126 367; 542 126 360, fax: 542 126 200 e-mail: [email protected] Mgr. Zuzana Kamberská Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2 tel.: 224 972 243 e-mail: [email protected] Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 110 00 Praha 10 tel.: 271 019 208 e-mail:[email protected] 47

Ing. Petr Švec Národní síť Zdravých měst koordinátor Šrobárova 48, 100 42 Praha 10 tel.: 602 500 639 e-mail: [email protected] MUDr. Zdeněk Hejduk Krajský úřad Jihočeského kraje vedoucí Odboru sociálních věcí a zdravotnictví U Zimního stadionu 1952/2, 370 76 České Budějovice tel.: 386 720 178; 605 207 167 e-mail: [email protected] MUDr. Olga Grőschlová Krajská hygienická stanice ředitelka Havlíčkovo n. 600, 760 01 Zlín tel.: 577 210 266; 602 813 383 e-mail: [email protected] Mgr. Tomáš Cikrt Zdravotnické noviny šéfredaktor, SANOMA MAGAZINES PRAHA, s.r.o. Karlovo nám. 31, 120 00 Praha 2 tel.: 296 162 718, fax: 296 162 807 e-mail: [email protected] MUDr. František Schneiberg, CSc. Ústav sociální medicíny a veřejného zdravotnictví 1.LF UK Karlovo náměstí 40, 128 00 Praha 2 tel.: 224 963 268 e-mail: [email protected] PhDr. Helena Hnilicová Ústav sociální medicíny a veřejného zdravotnictví 1.LF UK Karlovo nám. 40, 128 00 Praha 2 tel.: 224 963 275 e-mail: [email protected] Doc. MUDr. Karel Dohnal, CSc. Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství 2.LF UK V úvalu 84, 150 06 Praha 5 tel.: 224 435 940 e-mail: [email protected] MUDr. Eva Pýchová Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství 2.LF UK V úvalu 84, 150 06 Praha 5 tel.: 224 435 941 e-mail: [email protected] PhDr. Eva Křížová Ústav pro lékařskou etiku a ošetřovatelství 3. LF UK Ruská 87, 100 00 Praha 10 tel.: 267 102 438 e-mail: [email protected] Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. Ústav sociálního lékařství LF UK v Hradci Králové Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové tel.: 495 816 427 e-mail: [email protected] 48

Doc. MUDr. Helena Zavázalová, CSc. Ústav sociálního lékařství LF UK v Plzni Alej Svobody 31, 323 18 Plzeň tel.: 377 593 541 e-mail: [email protected] Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, LF MU Brno Joštova 10, 662 43 Brno tel.: 542 126 286 e-mail: [email protected] Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LF UP Olomouc Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc tel.: 585 632 701 e-mail: [email protected]

49

Příloha č. 3: Původní časový plán Časový rozvrh hodnocení 2002

Jednání mezi Evropskou regionální kanceláří WHO a Ministerstvem zdravotnictví České republiky za účelem stanovení rozsahu hodnocení.

5. – 7. únor 2003

Konkretizace a potvrzení aktivit v ČR.

únor – květen 2003

Přípravné práce zahrnující: • • • • • • • •

výběr relevantních politických a jiných dokumentů k analýze; výběr a informování národní expertní skupiny, výběr účastníků referenčního semináře; jmenování členů hodnotícího týmu WHO; přípravu smluv se členy hodnotícího týmu, kteří nejsou zaměstnanci WHO; shromáždění dokumentů pro hodnotící tým WHO; návštěvu před zahájením hodnocení s cílem dojednat definitivní způsob; organizace práce na místě; administrativní a manažerské úkoly zajišťující výše uvedené úkony.

31. květen – 7. červen 2003 Provedení dohodnutých aktivit v rámci hodnotící práce na místě: • • • •

50

sobota 31. května – příjezd expertního týmu 2. – 6. června – návštěvy a rozhovory workshop sobota 7. června – odjezd.

20. července 2003

První koncept zprávy bude zaslán MZ.

5. září 2003

Připomínky MZ budou odeslány do WHO/EURO.

3. říjen 2003

Druhý koncept zprávy bude zaslán MZ.

24. říjen 2003

Finalizace textu a odeslání zprávy k překladu.

Začátek prosince 2003

Zveřejnění hodnotící zprávy v Praze a Kodani a její formální prezentace v Praze.

Příloha č. 4: Ottawská charta OTTAWSKÁ CHARTA PODPORY ZDRAVÍ PRVNÍ MEZINÁRODNÍ KONFERENCE O PODPOŘE ZDRAVÍ OTTAWA, KANADA, 17. – 21. LISTOPADU 1986 Podpora zdraví Podpora zdraví je proces, který lidem umožňuje zvyšovat kontrolu nad svým zdravím a zlepšovat svůj zdravotní stav. Má-li nějaký jednotlivec nebo skupina dosáhnout stavu úplné tělesné, duševní a sociální pohody, musí mít schopnost určovat a uskutečňovat své aspirace, uspokojovat své potřeby a měnit prostředí, které je obklopuje, nebo se s tímto prostředím vyrovnávat. Zdraví je proto považováno za zdroj pro každodenní život, nikoli za životní cíl. Zdraví je pozitivní pojem, který kromě tělesných schopností zdůrazňuje i sociální a osobní možnosti člověka. Podpora zdraví tak není jen zodpovědností resortu zdravotnictví, nýbrž jde i za otázky zdravého životního stylu až k celkové spokojenosti lidí. Nezbytné předpoklady zdraví Základními podmínkami a zdroji pro zdraví jsou mír, přístřeší, vzdělání, potrava, příjem, stabilní ekosystém, udržitelné zdroje, sociální spravedlnost a ekvita. Zlepšování zdravotního stavu musí mít pevné základy v těchto základních předpokladech. Prosazování Dobré zdraví je významným zdrojem pro sociální, hospodářský a osobní rozvoj a důležitým rozměrem kvality života. Politické, ekonomické, sociální, kulturní a biologické faktory i faktory týkající se chování a životního prostředí mohou mít na zdraví příznivý, nebo naopak škodlivý vliv. Cílem opatření v oblasti podpory zdraví je činit tyto podmínky příznivými prostřednictvím prosazování zájmů zdraví. Tvorba příležitostí Podpora zdraví se zaměřuje na dosažení spravedlnosti ve zdraví. Cílem opatření na poli podpory zdraví je omezení současných rozdílů ve zdravotním stavu a zajištění rovných příležitostí a zdrojů, které umožní všem lidem co nejplněji realizovat jejich zdravotní potenciál. To zahrnuje i pevné základy ve formě nápomocného prostředí, přístupu k informacím, životních dovedností a příležitostí k volbě zdravých alternativ. Lidé nemohou plně realizovat svůj zdravotní potenciál, pokud nemají možnost převzít kontrolu nad věcmi, které determinují jejich zdraví. To se musí vztahovat stejně na ženy jako na muže. Zprostředkování Nezbytné předpoklady a perspektivy pro zdraví nemůže zajistit jen samotný resort zdravotnictví. A co je důležitější – podpora zdraví vyžaduje koordinované jednání všech zainteresovaných stran: vlád, resortu zdravotnictví a dalších společenských a hospodářských odvětví, nevládních a dobrovolnických organizací, místních úřadů, průmyslu a médií. Týká se to lidí všech profesí a všech společenských vrstev – jak jednotlivců tak i členů rodin a jiných společenství. Významným úkolem profesních a společenských skupin stejně jako zdravotnických pracovníků je být prostředníkem mezi rozdílnými zájmy ve společnosti ve prospěch úsilí o zdraví. Strategie a programy podpory zdraví by měly být přizpůsobeny místním potřebám a možnostem jednotlivých zemí a regionů tak, aby braly v potaz rozdílné společenské, kulturní a hospodářské systémy. Prostředky působení v oblasti podpory zdraví Budování zdraví prospěšné veřejné politiky Podpora zdraví přesahuje oblast zdravotní péče. Zařazuje totiž zdraví do agendy tvůrců politiky ve všech resortech a na všech úrovních a přivádí je k tomu, aby si uvědomovali důsledky svých rozhodnutí pro zdraví a přijali svou zodpovědnost za zdraví. Politika podpory zdraví v sobě spojuje rozmanité, avšak vzájemně se doplňující přístupy, zahrnující legislativu, fiskální opatření, zdanění a organizační změny. Právě koordinovaný postup vede ke zdravotní, příjmové a sociální politice, 51

která podporuje větší míru spravedlnosti. Společný postup přispívá k zajištění bezpečnějšího a zdravějšího zboží a služeb, zdraví prospěšnějších veřejných služeb a čistších, příjemnějších prostředí. Předpokladem politiky podpory zdraví je identifikovat překážky přijetí zdraví prospěšných koncepcí veřejné politiky v nezdravotnických resortech a najít způsoby, jak tyto překážky odstranit. Cílem musí být stav, kdy bude i pro tvůrce politiky tou snadnější volbou volba prospěšnější pro zdraví. Vytváření příznivých prostředí Naše společnosti jsou složité a plné vzájemných závislostí. Zdraví nelze oddělit od ostatních cílů. Nevyhnutelně existující vazby mezi lidmi a prostředím, které je obklopuje, představují základ socioekologického přístupu ke zdraví. Celkovým vůdčím principem pro svět, národy, regiony i jednotlivá společenství je potřeba podporovat reciproční péči – starat se jeden o druhého, o naše společenství a naše přírodní prostředí. Je také třeba zdůrazňovat globální zodpovědnost za uchování přírodních zdrojů po celém světě. Významný dopad na zdraví mají měnící se způsoby života, práce a trávení volného času. Práce a volný čas by měly být zdrojem lidského zdraví. Způsob, jakým společnost organizuje práci, by měl napomáhat při budování zdravé společnosti. Podpora zdraví produkuje takové životní a pracovní podmínky, které se vyznačují bezpečností, vedou k uspokojení, jsou stimulující a příjemné. Zásadní význam má systematické hodnocení zdravotních dopadů rychle se měnícího prostředí – zejména v oblasti technologií, práce, výroby energie a urbanizace. Po něm musejí následovat opatření zajišťující pozitivní vliv na zdravotní stav veřejnosti. Každá strategie podpory zdraví musí zahrnovat otázky ochrany přirozených i umělých prostředí a uchování přírodních zdrojů. Posílení činnosti na úrovni komunit Podpora zdraví funguje prostřednictvím konkrétního a efektivního působení na úrovni komunit při určování priorit, rozhodování, plánování strategií a jejich realizaci pro dosažení lepšího zdravotního stavu. Ústředním aspektem tohoto procesu je potřeba dát lidským společenstvím potřebná práva, možnosti a kontrolu; umožnit jim, aby se stala vlastníky svých osudů a snažení. Rozvoj komunit čerpá z lidských a materiálních zdrojů, které již v daném společenství existují, s cílem posílit svépomoc a sociální podporu a rozvinout flexibilní systémy pro vyšší zapojení veřejnosti a lepší řízení záležitostí souvisejících se zdravím. To vyžaduje plný a nepřerušovaný přístup k informacím, příležitosti k vzdělávání o zdraví i finanční podporu. Rozvíjení osobních dovedností Podpora zdraví je i podporou osobního a sociálního rozvoje, protože zahrnuje poskytování informací, vzdělávání v zájmu zdraví a zlepšování životních dovedností. Tímto působením se rozšiřují možnosti lidí k uplatňování větší kontroly nad vlastním zdravím a nad jejich prostředím a k volbě alternativ prospěšných pro zdraví. Podstatné je umožnit lidem, aby se mohli učit po celý život, připravovat se na všechna životní stádia a vyrovnávat se s chronickými onemocněními a úrazy. Tomu je třeba napomáhat v kontextu školy, domova, práce a komunity. Opatření je třeba přijímat prostřednictvím vzdělávacích, profesních, komerčních a dobrovolných organizací i uvnitř těchto institucí samotných. Přeorientování zdravotnických služeb Odpovědnost za podporu zdraví v rámci zdravotnických služeb sdílejí jednotlivci, skupiny na úrovni komunit, profesionální zdravotníci, zdravotnická zařízení a vlády. Tito všichni musejí společnou prací budovat systém zdravotní péče, který přispívá k úspěšnému usilování o zdraví. 52

Role zdravotnického resortu se musí stále více posouvat směrem k podpoře zdraví – musí přesahovat jeho zodpovědnost za poskytování klinických a léčebných služeb. Zdravotnické služby se musejí vyrovnat se svým rozšířeným mandátem, který se vyznačuje citlivostí a respektem ke kulturním potřebám. Tento mandát by měl pomoci uspokojovat potřebu jednotlivců a komunit, vést zdravější život, a zároveň otevřít komunikační kanály mezi zdravotnickým resortem a ostatními složkami širšího sociálního, politického, ekonomického i fyzického prostředí. Předpokladem změny orientace zdravotnických služeb jsou také změny v profesním vzdělávání a výcviku a větší důraz na zdravotnický výzkum. To musí vést ke změně postojů a organizace zdravotnických služeb s novým zaměřením na veškeré potřeby jednotlivce jakožto celého člověka. Výhled do budoucna Zdraví vytvářejí a prožívají lidé v kontextu a prostředí svého každodenního života – tam, kde se učí, pracují, baví se a milují. Zdraví vzniká ze starosti o sebe a o druhé, z možnosti rozhodovat a mít pod kontrolou okolnosti svého života, z možnosti zajistit, aby společnost, v níž člověk žije, vytvářela podmínky pro dosažení zdraví pro všechny své členy. Základními věcmi při přípravě strategií podpory zdraví jsou starostlivý zájem, celostní přístup a ekologie. Proto by všichni lidé zapojení do tohoto procesu měli za jeden z vůdčích principů považovat nutnost rovnoprávné účasti žen a mužů na všech fázích plánování, realizace a hodnocení aktivit na poli podpory zdraví. Závazek vůči podpoře zdraví Účastníci této konference se zavazují: • • • • • •

vstoupit do sféry zdraví prospěšné veřejné politiky a prosazovat jasný politický závazek vůči zdraví a spravedlnosti ve všech odvětvích; působit proti tlakům vedoucím k prodeji škodlivých výrobků, vyčerpání zdrojů, nezdravým životním podmínkám a prostředím a ke špatné výživě a zaměřit pozornost na takové otázky veřejného zdraví, jako je znečištění, pracovní rizika, bydlení a osídlení; reagovat na zdravotní rozdíly v rámci společností a mezi různými společnostmi a řešit nespravedlnosti ve zdraví, které jsou produktem pravidel a praktik těchto společností; uznat lidi za hlavní zdroj zdraví, podporovat je a umožnit jim, aby si uchovali zdraví své, svých rodin a přátel pomocí finančních i jiných prostředků; dát lidským společenstvím hlavní slovo v záležitostech jejich zdraví, životních podmínek a blahobytu; přeorientovat zdravotnické služby a jejich zdroje směrem k podpoře zdraví a sdílet pravomoci v této oblasti s dalšími resorty, dalšími obory a co je nejdůležitější, s lidmi samotnými; uznat zdraví a jeho zachování za významnou sociální investici a velký úkol a zabývat se celkovou ekologickou problematikou spojenou s naším způsobem života.

Účastníci konference naléhají na všechny, kterých se to týká, aby se připojili k jejich závazku vytvářet silné spojenectví ve prospěch veřejného zdraví. Výzva k činnosti na mezinárodní úrovni Konference vyzývá Světovou zdravotnickou organizaci a další mezinárodní organizace, aby prosazovaly podporu zdraví na všech vhodných fórech a podporovaly jednotlivé země při přípravě strategií a programů podpory zdraví. Účastníci konference jsou pevně přesvědčeni, že pokud lidé ze všech oborů a vrstev, nevládní a dobrovolnické organizace, vlády, Světová zdravotnická organizace a všechny ostatní zainteresované instituce spojí síly při přípravě a realizaci strategií pro podporu zdraví v souladu s morálními a sociálními hodnotami, které jsou základem této charty, myšlenka „zdraví pro všechny do roku 2000“ se uskuteční.

53

Příloha č. 5: Přehled paradigmat a přístupů na poli podpory zdraví Existuje řada studií, které popisují mnoho různých přístupů k podpoře zdraví. Naidoo a Wills (2000) uvádějí pět hlavních přístupů: • • • • •

medicínský neboli preventivní změna chování vzdělávání zplnomocnění (empowerment) – podpora aktivit (tj. pravomoc, možnosti, kontrola) i na komunitní úrovni společenská změna

Autoři popisují medicínský přístup jako „zaměření na aktivity, jejichž cílem je snížení nemocnosti a předčasné úmrtnosti“. Dominantními aktivitami jsou zde lékařské intervence. Vůdčí úlohu hrají odborníci a od lidí, kterým jsou tyto aktivity určeny, se očekává pasivní přístup, poslušnost a přizpůsobení. Přístup zaměřený na změnu chování se snaží působit na jednotlivce tak, aby si osvojili zdravé chování, které je zde považováno za hlavní prostředek ke zlepšení zdraví. Přitom se vychází z předpokladu, že lidé skutečně mohou změnit své chování. Prostředkem působení jsou poradenské služby poskytované jednotlivcům i masové informační kampaně. I v tomto přístupu hrají vedoucí roli odborníci a adresáti aktivit jsou na nich závislí. Nevýhodou je tendence k přenášení viny na oběti. Cílem přístupu zdůrazňujícího vzdělání (výchovu) je zpřístupňovat informace a poznatky a rozvíjet potřebné dovednosti, které lidem umožní přijímat informovaná rozhodnutí o svém chování vůči zdraví (není zde snaha lidi přesvědčovat o správnosti konkrétních postojů). Aktivity jsou často řízeny odborníky, ale lidé v cílové skupině se v některých případech podílejí na rozhodování o předmětu vzdělávání. Přístup založený na zplnomocnění (empowerment) je v souladu s „aktivní“ definicí podpory zdraví v Ottawské chartě a v jejích intencích pomáhá lidem rozpoznat jejich specifické problémy a získat poznatky a sebedůvěru k jejich zvládnutí. Metodami jsou obhajování a přesvědčování (advocacy), vyjednávání a vytváření aliancí a sítí s cílem přispět k posílení a “zplnomocnění” adresátů těchto aktivit. Společenská změna – tento přístup reflektuje stěžejní vliv sociálně ekonomického prostředí na zdraví. Ohnisko tohoto přístupu se nachází v oblasti veřejné politiky; jeho cílem jsou změny ve fyzickém, sociálním a ekonomickém prostředí, které budou podporovat zájmy zdraví. Tento přístup vyžaduje společenské zásahy (úprava právního rámce) a funguje cestou shora. (Naidoo and Wills 2000)

54

Příloha č. 6: Přehled metod a postupů investování do zdraví a poučení z jejich praktického použití v Evropě Mapa zdravotních přínosů (Health Gain Map) Tento nástroj byl vyvinut jako výsledek pilotního projektu investic do zdraví (IFH – Investment for Health) v severoitalském autonomním regionu Trentino Alto Agide. Jedná se o nástroj, který slouží k plánování dopadů veřejné politiky na zdraví a pomáhá tyto dopady vyhodnocovat. Výsledky jsou získávány kombinací kvalitativních i kvantitativních sociologických metod (kvalitativní i kvantitativní zdroje dat). Údaje se získávají například metodou hodnocení dopadu na zdraví (Health Impact Assessement, HIA), analýzou politiky, organizačními simulacemi a simulacemi chování celých systémů či postupy pro hodnocení a konzultace na komunitní úrovni. Proces mapování vlivu na zdraví je v podstatě cestou k participaci zodpovědných osob (tvůrců politiky) na stanovení potenciálního podílu jednotlivých resortních politik na zlepšení zdravotního stavu (v místním kontextu). Specifickým komplementárním výstupem je vytvoření lokální matice vlivu na zdraví, která tvůrcům politiky umožňuje snadněji posoudit význam různých odvětvových politik pro zdraví a jejich vliv na zdraví v lokálním měřítku. Hlavní poznatky z mapování vlivu na zdraví •

•

Konkrétním poučením v souvislosti s použitím mapování vlivu na zdraví během realizace pilotního projektu v Trentino Alto Agide bylo zjištění, že tento nástroj představuje skutečně praktický způsob mapování investičních příležitostí pro podporu zdraví ve všech oblastech veřejné politiky, a to již v počáteční fázi rozhodovacích procesů. Výsledkem tohoto procesu byl také integrovanější přístup k uvažování, určování priorit a rozhodování v zájmu zdravotního prospěchu na lokální úrovni.

Rámec pro vyjednávání (Bargaining Framework) Jedná se o postup vhodný k identifikaci prostoru pro sdílené cíle a společná politická rozhodnutí různých politických resortů, která přinášejí prospěch každému z nich. Nejde jen o to hledat situace, z nichž něco vytěží každá zainteresovaná strana. Patří sem i další přijatelné dohody, které mohou zahrnovat kompenzaci za ztracené příjmy nebo které nemají vliv na finanční situaci jednoho odvětví, ale prospívají jinému a zároveň pozitivně ovlivňují determinanty zdraví. Následující příklad popisuje použití této metody v praxi – jsou to zkušenosti z pilotního projektu IFH, který byl realizován v jižním Španělsku ve spolupráci s regionální samosprávou a s Ústavem veřejného zdraví regionu Valencie. V pilotním projektu byla použita řada nástrojů s cílem přimět různé resorty, aby přehodnotily své rozvojové priority, a tak vytvořily společnou agendu IFH na základě nových, sdílených priorit. K těmto nástrojům patřily: hodnocení příležitostí, analýza hodnocení konfliktů, modelování s více atributy, analýza zainteresovaných stran (stakeholder analysis) a behaviorální a organizační simulace. PŘÍKLAD Hlavním cílem pilotního projektu bylo prověřit možnost vytváření a rozvoje aliancí pro investování do zdraví (IFH) s odvětvími, která mají rozhodující vliv na ekonomický, sociální a zdravotní rozvoj regionu Valencie. Byly vybrány resorty zdravotnictví, turistiky (ta představuje významnou část HDP regionu) a zemědělství (které má tradičně velký význam z hlediska kulturního i výrobního a zůstává jednou z největších složek ekonomiky regionu). Tyto sektory pak stanovily společné cíle a nejdůležitější politická rozhodnutí, která by přinesla prospěch všem třem. Společnou agendu IFH však nebylo možné realizovat jen hledáním řešení prospěšných pro všechna tři odvětví zároveň (hlavní politická rozhodnutí), ale také prostřednictvím jiných důležitých rozhodnutí přijímaných s přístupem IFH a zařazených do politického kontextu založeného na vyjednávání. Zdravotnický resort tak byl ochoten podporovat zavedení finančních pobídek pro rozvoj agroturistiky (prospěch pro zemědělství a turistiku, žádný efekt pro zdravotnictví) za předpokladu, že resort zemědělství podpoří rozhodnutí vedoucí k omezení přetížené silniční dopravy a znečištění ovzduší ve městech během turistické sezóny (prospěch pro resorty zdravotnictví a turistiky) a že resort turistiky podpoří rozhodnutí vedoucí k omezení počtu nehod a snížení úmrtnosti ve venkovských a zemědělských okresech (prospěch pro zemědělství a zdravotnictví).

55

Hlavní ponaučení získaná z přípravy rámce pro vyjednávání Proces tvorby politiky není lineární. Není ani možné plně ho pochopit a pozitivně ovlivnit racionálními metodami a modely myšlení a působení. Existuje potřeba zvládat konflikty, mapovat otevřeně deklarované i skryté priority zainteresovaných stran a napomáhat výměně informací. To vše si žádá čas, pomoc odborníků a rámec, ve kterém mohou tvůrci politiky vyjednávat. Veronský standard (Verona Benchmark – VB) Veronský standard slouží k měření kvality a efektivity hlavních systémových charakteristik, které jsou potřebné pro uplatnění přístupu IFH na různých správních úrovních (místní, regionální a celostátní). K těmto charakteristikám patří: a) vysoká priorita zdraví, b) sociální kapitál, c) angažovanost veřejnosti, d) zodpovědnost, e) trvalý politický závazek a f) investiční proces. Tento nástroj je konkrétně orientován na procesy a byl odzkoušen v pilotních projektech zahrnujících partnery zapojené do rozhodování o sociálních a ekonomických záležitostech. Pilotní projekty byly realizovány hlavně na regionální úrovni v různých evropských zemích. K hlavním lokalitám, kde byl nástroj zatím testován, patří: • • • • • •

South Lanarkshire, the West Lothian and Highland Community Planning Partnership, Skotsko, Velká Británie; Caerphilly Health alliance, Wales, Velká Británie; Bergslagen co-operation, Švédsko; Vastra Goetland Region, Švédsko; Bologna Nord Municipality, Emila Romagna Region, Itálie; město Nova Gorica, Slovinsko.

Do pilotních projektů se zapojilo celkem 18 měst, obcí, okresů a regionů, kde byl testován a implementován proces VB a sledovány jeho účinky z hlediska zlepšení partnerské spolupráce a lepšího rozhodování o investicích. Do pilotních projektů byly zapojeny spolupracující subjekty z různých resortů, zastoupené významnými představiteli veřejného, soukromého i nevládního neziskového sektoru (z příslušných organizací a institucí). Tak bylo zastoupeno široké spektrum zájmů politiků, vyššího a středního managementu, dobrovolníků, podnikové sféry a odborníků. Poučení z pilotních projektů veronského standardu Součástí nástroje VB a celého relevantního procesu je snaha zapojit partnerské subjekty do aktivit, které pomáhají změnit zacílení dostupných investic (zdrojů, poznatků a systémů), prostřednictvím řady jednání s odbornou asistencí. Cílem těchto aktivit je zajistit a rozvinout konsenzus mezi partnerskými subjekty ohledně jasných společných cílů, k jejichž naplňování se pak mohou tyto organizace a jednotlivci zavázat. Výsledkem by mělo být překonání tradičních profesních a resortních bariér a navázání skutečné spolupráce napříč resorty a správními úrovněmi. Rámec pro hodnocení metodou VB sice představuje konkrétní formát pro měření výsledků pomocí standardů, ale popsaný proces vyjednávání má hodnotu i sám o sobě – jako metodika pro dosažení změny. Právě díky tomuto kombinovanému přístupu je veronský standard tak významným prostředkem k prosazování zdravotně rozvojových cílů na regionální a místní úrovni.

56

Příloha č. 7: Seznam vybraných aktérů politiky podpory zdraví (rozhovory červen a říjen 2003) Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. (bývalý ministr zdravotnictví) 2. lékařská fakulta UK, Neurologická klinika dospělých Plzeňská 221/130, 150 00 Praha 5 tel.: 224 436 800 e-mail: [email protected]

Senát České republiky MUDr. Tomáš Julínek Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku Valdštejnské náměstí 17/4, 118 01 Praha 1 tel.: 542 231 006 e-mail: [email protected]

Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR Mgr. Naďa Holická Karmelitská 7, 118 12 Praha 1 tel.: 257 193 670 e-mail: [email protected]

Ministerstvo zdravotnictví , Palackého nám 4, 128 01 Praha 2 MUDr. Rostislav Čevela 1. náměstek ministryně zdravotnictví a náměstek pro zdravotní péči tel.: 224 971 111 e-mail: [email protected]

MUDr. Jarmila Rážová Vedoucí oddělení hygieny dětí a dorostu a podpory zdraví tel.: 224 972 189 e-mail: [email protected]

Bc. Jarmila Klimešová Oddělení zdravotnických a rozvojových programů tel.: 224 971 111 e-mail: [email protected]

Doc. MUDr. Hana Provazníková, CSc. předsedkyně výběrové komise Projektů Podpory zdraví Oddělení zdraví dětí a mládeže 3 LF UK Ruská 87, 100 00 Praha 10 tel.: 267 102 333 e-mail: [email protected]

Ministerstvo financí ČR, Letenská 15, 118 10 Praha 1 Ing. Jarmila Fuchsová Ředitelka Odbor financování sociálního zabezpečení, zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění tel.: 257 041 111 e-mail: [email protected]

Ing. Oldřich Lébl Odbor Financování sociálního zabezpečení, zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění vedoucí oddělení financování zdravotnictví tel.: 257 041 372 e-mail: [email protected]

Ing. Miroslav Vrána Odbor Financování sociálního zabezpečení, zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění Oddělení financování zdravotnictví tel.: 257 041 372 e-mail: [email protected]

57

Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Na Poříčním právu 1, 128 01 Praha 2 MUDr. Alena Zvoníková Vedoucí oddělení posudkových systémů tel.: 221 921 111 e-mail: [email protected]

JUDr. Štefan Čulík Vedoucí oddělení prevence a sociálně zdravotní diskriminace tel.: 221 921 111 e-mail: [email protected]

Státní zdravotní ústav, Šrobárova 48, 100 42 Praha 10 Doc. MUDr. Lumír Komárek, CSc. Vedoucí Centra zdraví a životních podmínek Koordinátor CINDI (WHO) tel.: 267 310 291 e-mail: [email protected]

MUDr. Hana Sovinová Vedoucí Odborné skupiny prevence závislostí tel.: 267 312 328 e-mail: [email protected]

PhDr. Miluše Havlínová, CSc. Národní koordinátorka projektů Škola podporujících zdraví tel.: 267 312 399 e-mail: [email protected]

Doc. MUDr. Jaroslav Kříž bývalý ředitel Státního zdravotního ústavu tel.: 267 312 803 e-mail: [email protected], [email protected]

MUDr. Jaroslav Jedlička, CSc. Centrum epidemiologie a mikrobiologie tel.: 267 312 650 e-mail: [email protected]

RNDr. Marie Brůčková, CSc. Centrum epidemiologie a mikrobiologie tel.: 267 312 262 e-mail: [email protected]

Centrum pro sociální a ekonomické strategie Prof. PhDr. Martin Potůček, CSc. MSc. Centrum pro sociální a ekonomické strategie Celetná 20, 116 36 Praha 1 tel.: 224 491 493 e-mail: [email protected]

Zdravá města Ing. Petr Švec Národní síť Zdravých měst koordinátor tel.: 602 500 639 e-mail: [email protected]

Životní prostředí PhDr. Ivan Rynda Centrum pro otázky životního prostředí UK U Kříže 8/661, 158 00 Praha 5-Jinonice tel.: 251 080 354 e-mail: [email protected]

Zdravotní pojišťovny MUDr. Zbyněk Novotný Všeobecná zdravotní pojišťovna Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 tel.: 221 752 116 e-mail: [email protected]

58

MUDr. Ludmila Plšková Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4 tel.: 261 105 117, 602 221 896 e-mail: [email protected]

Ing. Eliška Zajícová Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav tel.: 326 818 018 e-mail: Ing. Eliška Zajícová

Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kutnohorská 1102, 281 63 Kostelec nad Černými lesy MUDr. Petr Háva, CSc. ředitel tel.: 321 679 062 e-mail: [email protected]

Ing. Jana Havelková tel.: 321 613 016 e-mail: [email protected]

PhDr. Martin Tuček tel.: 321 613 016 e-mail: [email protected]

Mgr. Karolína Dobiášová tel.: 321 613 027 e-mail: [email protected]

výživa Prof. MUDr. Zuzana Brázdová, DrSc. Prorektorka Masarykovy univerzity, koordinátorka projektu WHO Food and Nutrition, LF MU Žerotínovo nám. 9, 601 77 Brno tel.: 542 126 359 e-mail: [email protected]

onkologie Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Děkan lékařské fakulty MU, Univerzitní onkologické centrum Komenského nám. 2, 662 43 Brno tel.: 543 134 102 e-mail: [email protected]

kardiologie MUDr. Renata Cífková, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 tel.: 261 083 694 e-mail: [email protected]

senioři MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. III. Interní klinika VFN Praha U nemocnice 2, 110 00 Praha 1 tel.: 224 962 901 e-mail: [email protected]

děti Doc. MUDr. Jan Janda, CSc. 2. lékařská fakulta UK, I. dětská klinika V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 tel.: 224 432 000 e-mail: [email protected]

59

duševní zdraví PhDr. Ladislav Csémy Pražské psychiatrické centrum, Koordinátor projektu WHO Mental Health Work, Eur. Network of Health Ústavní 91,181 03 Praha 8 – Bohnice tel.: 266 003 172 e-mail: [email protected]

drogy Prof. MUDr. Jan Šejda, DrSc. Hygienická stanice Hl. města Prahy Rybálkova 39, 101 38 Praha 10 tel.: 271 019 291 e-mail: [email protected]

Mgr. Václav Macek Zástupce ředitele kanceláře Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky Vladislavova 4,110 00 Praha 1 tel.: 296 153 222 e-mail: macek.vaclav@vláda.cz

kouření MUDr. Eva Králíková, CSc. Poradna pro odvykání kouření při 1. LF UK, Ústav hygieny a epidemiologie Studničkova 7, 128 00 Praha 2 tel.: 224 919 322 e-mail: [email protected]

MUDr. Kateřina Langrová Česká koalice proti tabáku Hrádková 1354, 190 16 Praha 9 tel.: 224 968 535 e-mail: [email protected]

PhDr. Petr Sadílek Lékařské informační centrum Řešitel intervenčního projektu „Model ovlivňování postojů dětí ke kouření“ Sokolská 31, 120 21 Praha 2 tel.: 296 182 626 e-mail: [email protected]

domácí péče Bc. Blanka Misconiová Národní centrum domácí péče ČR Davídkova 69, 182 00 Praha 8 – Libeň tel.: 286 599 857; 603 414 486 e-mail: [email protected]

odbory RNDr. Jiří Schlanger Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR Koněvova 54/1107, 30 00 Praha 3 tel.: 222 714 380; 736 504 777 e-mail: [email protected]; [email protected]

Neziskové organizace, občanská sdružení SANANIM (drogy) PaedDr. Martina Richterová Těmínová Novovysočanská 604A, 190 00 Praha 9 tel.: 284 825 515 e-mail: [email protected]

Prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc. Liga proti rakovině Na slupi 6,128 42 Praha 2 tel.: 224 919 732 e-mail. [email protected]

60

František Lobovský Sdružení obrany spotřebitelů ČR Rytířská 10, 110 00 Praha 1 tel.: 224 239 940 e-mail: [email protected] média Mgr. Vít Černý Šéfredaktor www.zdrav.cz e-mail: [email protected] Svaz pacientů ČR Ing. Josef Mrázek, CSc. Sokolská 32, 120 00 Praha 2 tel.: 224 266 666 e-mail: [email protected] Výzkumný ústav práce a sociálních věcí Ing. Anna Červenková Palackého nám 4, 128 01 Praha 2 tel.: 224 972 736 e-mail: [email protected] bezpečnost práce Ing. Miloš Paleček, CSc. ředitel Výzkumný ústav bezpečnosti práce Jeruzalémská 9, 116 52 Praha 1 tel.: 224 214 376 e-mail: [email protected] Zdravotní ústavy a krajské hygienické stanice MUDr. Vladimír Valenta ředitel Krajská hygienická stanice Husova 64, 460 31 Liberec 1 tel.: 485 253 111 e-mail: [email protected] MUDr. Milada Bäumeltová Zdravotní ústav L.B. Sneidera 32, 370 21 České Budějovice tel.: 387 712 360 e-mail: [email protected] PaeDr. Milan Kyzour Zdravotní ústav Poradna pro drogovou závislost L.B. Sneidera 32, 370 21 České Budějovice tel.: 386 350 888 e-mail: [email protected] RNDr. Jiří Kos Krajská hygienická stanice Vrchlického 57, 587 25 Jihlava tel.: 567 574 733 e-mail: [email protected] MUDr. Dagmar Benešová Zdravotní ústav Vrchlického 57, 587 25 Jihlava tel.: 567 574 730 e-mail: [email protected] 61

MUDr. Miroslava Šteklová Krajská hygienická stanice Škrétova 15, 303 22 Plzeň tel.: 378 037 767 e-mail: [email protected] MUDr. Květoslava Kotrbová Krajská hygienická stanice L.B. Sneidera 32, 370 21 České Budějovice tel.: 387 712 911 e-mail: [email protected] Krajské úřady MUDr. Zdeněk Hejduk Vedoucí odboru sociálních věcí a zdravotnictví U Zimního stadionu 1952/2, 370 76 České Budějovice tel.: 386 720 178 e-mail: [email protected] JUDr. Věra Švarcová Vedoucí odboru sociálních věcí a zdravotnictví Tolstého 15, 587 33 Jihlava tel.: 564 602 819 e-mail: [email protected] Jiřina Valentová Odbor sociálních věcí a zdravotnictví U Zimního stadionu 1952/2, 370 76 České Budějovice tel.: 386 720 191 e-mail: [email protected] Mgr. Dana Kováčová Odbor školství, mládeže a tělovýchovy U Zimního stadionu 1952/2, 370 76 České Budějovice tel.: 386 720 206 e-mail: [email protected] Štefan Schwarc Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Protidrogový koordinátor U Zimního stadionu 1952/2, 370 76 České Budějovice tel.: 386 720 180 e-mail: [email protected] Ing. Luboš Průcha Odbor regionálního rozvoje, územního a stavebního řízení a investic U Zimního stadionu 1952/2, 370 76 České Budějovice tel.: 386 720 214 e-mail: [email protected] PaedDr. Zdeněk Oulík Školství a sport P.O. Box 313, Škroupova 18,306 13 Plzeň tel.: 377 169 504 e-mail: [email protected] Sdružení smluvních lékařů MUDr. Jiří Burda Zástupce Sdružení smluvních lékařů Žižkova 12, 370 01 České Budějovice tel.: 387 718 222

62

Seznam webových stránek účastníků rozhovorů s experty WHO 1. lékařská fakulta UK, Praha

http://www.lf1.cuni.cz/.

2. lékařská fakulta UK, Praha

http://www.lf2.cuni.cz

Centrum pro otázky životního prostředí

http://www.czp.cuni.cz/

Centrum pro sociální a ekonomické strategie

http://ceses.cuni.cz/

Česká koalice proti tabáku

http://www.dokurte.cz/

Hygienická stanice hlavního města Prahy

http://www.hygpraha.cz/

Institut klinické a experimentální medicíny

http://www.ikem.cz/

Institut zdravotní politiky a ekonomiky

http://www.izpe.cz/

Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje

http://www.khscb.cz/

Krajská hygienická stanice Libereckého kraje

http://www.khslbc.cz/

Krajská hygienická stanice Plzeňského kraje

http://www.khsplzen.cz/

Krajský úřad Jihočeského kraje

http://www.kraj-jihocesky.cz/

Krajský úřad kraje Vysočina

http://www.kr-vysocina.cz/

Krajský úřad Plzeňského kraje

http://www.kr-plzensky.cz/

Lékařské informační centrum

http://www.help-lic.cz/novinky/novinky.asp

Liga proti rakovině, Praha

http://www.lpr.cz/

Masarykova Univerzita v Brně, Lékařská fakulta

http://www.muni.cz/

Média – informační server pro zdravotnictví

http://www.zdrav.cz/

Ministerstvo financí

http://www.mfcr.cz/

Ministerstvo práce a sociálních věcí

http://www.mpsv.cz/

Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy

http://www.msmt.cz/

Ministerstvo zdravotnictví

http://www.mzcr.cz/

Národní centrum domácí péče v ČR

http://www.braillnet.cz/homecare/ncdp.htm

Národní síť zdravých měst

http://nszm.internet.cz/cb21/asp/ibrana.asp?id=1022

Oborová zdravotní pojišťovna zam. bank, pojišťoven a stavebnictví

http://www.ozp.cz/

Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče v ČR

http://osz.cmkos.cz/

Parlament České republiky, Senát

http://www.senat.cz/index.php

Psychiatrické centrum Praha

http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout/

Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky

http://wtd.vlada.cz/vrk/vrk.htm

SANANIM

http://www.sananim.cz/

Sdružení obrany spotřebitelů ČR

http://www.spotrebitele.cz/

Sdružení smluvních lékařů

http://www.ssl.cz/

Státní zdravotní ústav

http://www.szu.cz/

Svaz pacientů ČR

http://www.pacienti.cz/

Všeobecná zdravotní pojišťovna

http://www.vzp.cz/http://u-por2p.op99.vzp.cz/portal/dt

Výzkumný ústav bezpečnosti práce

http://www.vubp.cz/

Výzkumný ústav práce a sociálních věcí

http://www.vupsv.cz/

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

http://www.zpskoda.cz/cs/

Zdravotní ústav se sídlem v Českých Budějovicích

http://www.zucb.cz/

Zdravotní ústav se sídlem v Jihlavě

http://www.zujih.cz/

63