HMO s voor Salland verzekeringen?

HMO’s voor Salland verzekeringen? De mogelijkheden van financiële risicodeling voor kostenefficiënte zorg

Masterthesis Drs. G.M. van Asperen

Opdrachtgever: Salland verzekeringen

Universiteit Twente, Health Sciences, Management en Bestuur

Begeleiders: Drs. T. Geerdink A. Versteegde, Arts M&G

Begeleiders: Prof. dr. W. Van Rossum Dr. P. De Vries

December 2007

Samenvatting Informatie-asymmetrie tussen patiënt en zorgverlener en de tegengestelde financiële belangen tussen zorgverlener en zorgverzekeraar werken aanbodgeïnduceerde vraag in de hand. Op basis van de principaal-agent theorie wordt verwacht dat financiële risicodeling tussen zorgverlener en zorgverzekeraar aanbodgeïnduceerde vraag kan voorkomen en daardoor de kostenefficiëntie van de zorg vergroot. Health Maintenance Organisaties (HMO’s) zijn organisaties die gebruik maken van deze financiële risicodeling tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. HMO-uitgangspunten dienen daarom als uitgangspunt binnen dit onderzoek naar de mogelijkheden voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van zorg te vergroten. De hoofdvraagstelling van dit afstudeeronderzoek luidt: Zijn HMO’s een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten? Hierbij worden binnen het begrip kostenefficiëntie een kwaliteits- en een kostendimensie gedefinieerd. De theorie rondom dit onderwerp leidt tot de volgende hypothese: HMO’s zijn kostenefficiënter dan non-HMO’s. De juistheid van dit theoretische uitgangspunt wordt getoetst via een meta-analyse van de literatuur. Daarnaast wordt nader ingegaan op mogelijkheden van HMO’s voor Salland verzekeringen binnen de subvraagstelling: Welke mogelijkheden bieden de principes van HMO’s om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners? Uit de meta-analyse komt naar voren dat HMO’s minder zorgkosten genereren dan non-HMO’s. Door methodologische beperkingen kunnen geen uitspraken gedaan worden ten aanzien van de verschillen in kwaliteit tussen HMO’s en non-HMO’s, al valt op dat HMO’s meer aan preventie doen dan nonHMO’s. De theoretische onderbouwing van dit onderzoek kan hierdoor niet vanuit praktijkervaringen ondersteund worden. Het onderzoek behoudt een theoretische insteek. HMO-principes bieden mogelijkheden om aanbodgeïnduceerde vraag tegen te gaan, door de relatie tussen de principaal (zorgverzekeraar) en agent (zorgverlener) te veranderen met behulp van financiële prikkels. Deze financiële prikkels worden gecreëerd door betalingsafspraken en beloningssystemen. De impact van de financiële prikkel kan beïnvloed worden door op het niveau waarop afspraken gemaakt worden de toegankelijkheid en de mogelijkheden om de omvang van de risicodragende groep te beïnvloeden. Wanneer specifiek gekeken wordt naar HMO-mogelijkheden voor Salland verzekeringen wordt geadviseerd om: • een verzekerdenpolis te ontwikkelen waarbij cliënten zich laten sturen in de richting van een selecte groep gecontracteerde zorgverleners, • met het Deventer ziekenhuis betalingsafspraken te maken via een systeem van capitation (abonnementstarief), • met huisartsen aanvullende beloningsafspraken te maken die stimuleren tot kostenefficiënt verwijsgedrag. Op deze manier kan Salland verzekeringen de principes van HMO’s gebruiken om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners.

G.M. van Asperen

Health Sciences, Universiteit Twente

1

Inhoudsopgave Voorwoord

3

1.

4

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Relevantie 1.3 Theoretisch kader 1.4 Doel en vraagstellingen 1.5 Methodologie

4 4 5 9 12

Kostenefficiëntieverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s

16

2.1 Verschillen in kostenefficiëntie 2.2 Verschillen in kwaliteit van zorg 2.3 Verschil in kosten van zorg 2.4 Subconclusie ten aanzien van verschillen in kostenefficiëntie

16 17 22 26

Het veranderen van principaal- agent relaties in de Nederlandse gezondheidszorgmarkt

28

3.1 Inleiding 3.2 Principaal-agent relatie in de Nederlandse zorginkoopmarkt 2006

28 28

Toepassen HMO-principes Salland verzekeringen

33

4.1 Inleiding 4.2 Financiële risicodeling 4.3 Sturen financiële prikkel 4.4 Beïnvloeden P-A relatie ziekenhuis en zorgverzekeraar 4.5 Beïnvloeden P-A relatie tussen zorgverzekeraars en BIG-geregistreerde beroepspraktijken

33 34 36 39

Conclusie

43

5.1 Conclusie ten aanzien van subvraagstelling 1 5.2 Conclusie ten aanzien van subvraagstelling 2 5.3 Eindconclusie

43 44 49

Discussie

50

6.1 Onderzoeksbeperkingen 6.2 Advies voor vervolgonderzoek

50 51

Aanbevelingen voor Salland verzekeringen

53

40

Dankwoord

56

Literatuur

57

Bijlagen

60

Bijlage 1: Afkortingen Bijlage 2: Definities Bijlage 3: Toelichting wetgeving Nederlandse gezondheidszorg Bijlage 4: Toelichting ontwikkelingen gezondheidszorgmarkt Bijlage 5: Achtergrond informatie Salland verzekeringen Bijlage 6: Financiering ziekenhuis Bijlage 7: Aanvraag experimentstatus bij het ministerie van VWS

G.M. van Asperen


61 62 63 65 67 70 71

2

Voorwoord Deze scriptie is geschreven binnen mijn afstudeeronderzoek voor de Master Health Sciences aan de Universiteit Twente. Mijn afstudeeronderzoek heeft plaats gevonden bij Salland verzekeringen in Deventer. Oorspronkelijk lag de focus van dit onderzoek op de mogelijkheden van HMO- gerelateerde afspraken tussen het Deventer ziekenhuis en Salland verzekeringen. Gaandeweg het onderzoek werd duidelijk dat wanneer er voor deze specifieke focus gekozen werd dit de mogelijkheden beperkt. Andere belangrijke zorgverleners, met name huisartsen, worden dan over het hoofd gezien. Vandaar dat er gekozen is om het onderzoek een bredere focus te geven. Tijdens mijn afstudeerperiode heb ik bij Salland verzekeringen de gelegenheid gekregen zelfstandig een wetenschappelijk onderzoek te doen en tevens om inzicht te krijgen in de dagelijkse gang van zaken binnen een zorgverzekeraar. Het onderzoek dat ik de afgelopen maanden uitgevoerd heb, heeft geresulteerd in deze scriptie over ‘HMO’s voor Salland verzekeringen? De kansen van financiële risicodeling voor kostenefficiënte zorg’.

G.M. van Asperen


3

1.

Inleiding

1.1 Aanleiding De kosten van de zorg zijn in de periode 2001-2006 gestegen van 10,5 % van Bruto Nationaal 39 Product (BNP) naar 12,4 % van BNP . Daarnaast is de verwachten dat de zorgkosten toenemen als gevolg van de dubbele vergrijzing die er in de komende jaren aankomt. Er is sprake van een dubbele vergrijzing aangezien de mensen die geboren zijn in de geboortegolf na de oorlog de pensioengerechtigde leeftijd bereiken en daarbovenop de levensverwachting van mensen hoger ligt. Deze ontwikkelingen hebben er voor gezorgd dat de Nederlandse overheid maatregelen genomen heeft om te proberen de kosten van de zorg te verlagen. Het oorspronkelijke systeem dat vooral overheidgestuurd is, is sinds 2006 vervangen door een nieuw zorgstelsel dat door gereguleerde concurrentie de kosten van de zorg moet beheersen. Hierbij moeten zorgverleners en zorgverzekeraars met elkaar concurreren, met als doel de kosten van de zorg door het marktwerkingsprincipe te verlagen. Door het gebrek aan transparantie in de markt werkt de markt niet optimaal. Hierdoor wordt het doel: een efficiënte markt, niet bereikt. Dit probleem ligt ten grondslag aan dit onderzoek. In Nederland is een groeiende interesse in de mogelijkheden van Health Maintenance Organizations 18 (HMO’s) ten aanzien van kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Van der Heijden geeft aan dat huidige zorgverzekeraars zich meer moeten ontwikkelen als gezondheidsverzekeraars, in navolging van HMO’s, om daarmee kostenefficiënter te werken. Het gebrek aan kostenefficiëntie in de zorg en de groeiende aandacht voor de mogelijkheden van HMO’s als methode om de kosten beter te beheersen, zijn voor Salland verzekeringen aanleiding geweest opdracht te geven tot dit afstudeeronderzoek. Door dit afstudeeronderzoek wordt geprobeerd te achterhalen welke kansen HMO’s voor Salland verzekeringen bieden.

1.2 Relevantie 1.2.1 Theoretische relevantie In januari 2006 heeft het Nederlandse gezondheidszorgsysteem een nieuwe structuur gekregen. Deze structuur is gebaseerd op het principe van marktwerking. Over de vraag hoe de concurrentie in de gezondheidszorgmarkt geoptimaliseerd kan worden, verschillen de theorieën sterk. Dit 12,13 afstudeeronderzoek haakt aan bij de visie van Enthoven. Enthoven is van mening dat effectieve concurrentie plaats kan vinden door integratie van zorgverzekeraar en zorgverlener. Concurrentie vindt in dat geval plaats op basis van systeemprestaties. Volgens de gedachten van Enthoven is de organisatie efficiënter wanneer beide partijen geïntegreerd zijn, zoals bij HMO’s het geval is. In de Nederlandse gezondheidszorg, zoals deze sinds 1 januari 2006 ingericht is, zijn zorgverzekeraar en zorgverlener niet geïntegreerd maar beconcurreren elkaar. Dit afstudeeronderzoek komt voort uit de groeiende interesse binnen Nederland naar de mogelijkheden van HMO’s. HMO is echter een omvangrijk begrip. Dit afstudeeronderzoek richt zich op het financiële risicodelingsaspect waarmee HMO’s zich onderscheiden van andere verzekeraars (nader uitgewerkt in het theoretisch kader). Naast deze specifieke focus op het financiële risicodelingsaspect richt dit afstudeeronderzoek zich op de specifieke situatie van Salland verzekeringen. 1.2.2 Maatschappelijke relevantie In de Nederlandse gezondheidszorg anno 2007, geldt dat de verschillende partijen in de gezondheidszorgmarkt ‘tegenover’ elkaar gezet worden. Door elkaar te beconcurreren wordt getracht de kostenefficiëntie van de gezondheidszorgmarkt te vergroten. Er is hierbij sprake van een situatie waarbij financiële winst voor de ene partij tot verlies leidt voor de ander. Wanneer er sprake is van verticale integratie werken zorgverzekeraar en zorgverlener samen om de kostenefficiëntie te vergroten. Op deze manier kan een win-win situatie tussen zorgverlener en zorgverzekeraar gecreëerd worden. Dit wijkt sterk af van de huidige Nederlandse situatie. In het proces van kostenbeheersing in de zorg, zoals dit op het moment hoog op de politieke agenda staat, is het interessant na te gaan welke kansen een samenwerkingsverband tussen zorgverlener en zorgverzekeraar heeft ten aanzien van het optimaliseren van de marktwerking in de gezondheidszorg.

G.M. van Asperen


4

1.2.3 Relevantie Salland verzekeringen Met de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 is er voor zorgverzekeraars in Nederland veel veranderd. De coördinerende taak voor zorgverzekeraars is vergroot en de onderlinge concurrentie is toegenomen. Als gevolg van deze veranderingen zijn veel zorgverzekeraars gefuseerd, om daarmee de concurrentiepositie te versterken. Salland verzekeringen is een kleine zorgverzekeraar op de Nederlandse markt. Vanwege het kleinschalige karakter van Salland verzekeringen zoekt deze naar innovaties om de positie op de markt te versterken. Dit afstudeeronderzoek draagt bij aan het inzicht ten aanzien van innovatiemogelijkheden op het gebied van verticale integratie. Indien gewenst kan dit inzicht gebruikt worden om tot daadwerkelijke implementatie van HMO-principes over te gaan.

1.3 Theoretisch kader Zoals aangegeven, richt dit afstudeeronderzoek zich op de kansen van HMO’s om de kostenefficiëntie te vergroten. In dit hoofdstuk wordt nader uitgewerkt waarom, uit theoretisch oogpunt, verwacht kan worden dat HMO’s de kostenefficiëntie verhogen. Hierbij wordt eerst ingegaan op marktfalen en aanbodgeïnduceerde vraag. Vervolgens wordt aan de hand van de principaal-agent theorie gekeken naar de problemen rondom het ontstaan van aanbodgeïnduceerde vraag en de mogelijkheden van financiële risicodeling om dit te voorkomen. 1.3.1 Marktfalen In een ideale marktsituatie komt de markt door concurrentie tot een optimaal, pareto-efficiënt (definitie 3 zie bijlage 2) evenwicht . Deze ideale marktsituatie kan bereikt worden wanneer de markt aan een 3,25 aantal voorwaarden voldoet : het geleverde product is homogeen, aanbieders en vragers kunnen vrij toetreden tot de markt, er zijn veel vragers en aanbieders, het aanbod en de kwaliteit van het product is transparant. Zowel vrager en aanbieder moeten volledig zicht hebben op het aanbod en de kwaliteit ervan. In het geval van de zorgmarkt is de markt onvolkomen. Zorg is een product dat voor een groot deel bepaald wordt door onzekerheden. Zo kan er niet voorspeld worden wanneer iemand zorg nodig heeft 3 en op welke manier . Ook is zorg geen homogeen product, aangezien de zorgvraag per persoon anders is. Daarnaast is het toetreden van aanbieders tot de markt complex. In het geval van zorgverzekeraars is er sprake van een grote financiële drempel om toe te treden. In het geval van zorgverleners is vooral de opleidingsdrempel groot. In de zorgmarkt zijn er vele vragers, maar het aantal aanbieders wordt gereguleerd. Echter, de belangrijkste verstorende factor in het creëren van 32 een markt in de zorg is het gebrek aan transparantie . Als gevolg hiervan ontstaat een sterke 25,34 informatie-asymmetrie tussen patiënt en zorgverlener . Het gevolg hiervan is dat de patiënt niet in staat is de kwaliteit van de geleverde zorg te evalueren. Doordat de patiënt de zorg niet kan evalueren kan er aanbodgeïnduceerde vraag ontstaan. Aanbodgeïnduceerde vraag Doordat het gebrek aan informatie is de patiënt, bij het bepalen van de zorgvraag, afhankelijk van de arts. De patiënt kan, in ruil voor geld, gebruik maken van de kennis en faciliteiten van de zorgverlener die, op basis van de wensen van de patiënt, de zorgvraag bepaalt. Echter, de zorgverlener is in staat om de zorgvraag van de patiënt te beïnvloeden. Zo kan de zorgverlener meer of minder zorg voorschrijven, afhankelijk van zijn of haar eigenbelang. Hoewel het begrip aanbodgeïnduceerde vraag in principe twee kanten op kan, meer of minder zorg, wordt het meestal gebruikt als begrip om 23 aanbodgeïnduceerde overconsumptie aan te geven . Zo ook in dit afstudeeronderzoek. Daarnaast speelt nog een ander verschijnsel dat deze overconsumptie stimuleert, namelijk aanbodgeïnduceerde moral hazard: aangezien de patiënt een zorgverzekering heeft, is er voor de patiënt geen relatie is tussen de voorgeschreven behandeling en de kosten ervan. De patiënt ondervindt daardoor geen financieel nadeel van de aanbodgeïnduceerde vraag, waardoor er voor de zorgverlener geen ‘rem’ aanwezig is in het voorschrijven van meer zorg. Aanbodgeïnduceerde vraag ontstaat dus vanuit financiële motieven van de voorschrijvende arts en wordt niet afgeremd door de patiënt, vanwege de aanbodgeïnduceerde moral hazard. Over de omvang en gevolgen van aanbodgeïnduceerde vraag is 23, 31 geen consensus in de theorie . Dit is niet verwonderlijk, aangezien aanbodgeïnduceerde vraag 21,25 niet rechtstreeks aan te tonen is, maar indirect afgeleid moet worden . Aanbodgeïnduceerde vraag is gebaseerd op de gedachte dat het beslissingsgedrag van zorgverleners te sturen is door financiële prikkels. Vanuit andere beroepsgroepen is gebleken dat mensen zich bij het maken van keuzes laten sturen door financiële prikkels. Logischerwijs is te

G.M. van Asperen


5

15

vermoeden dat dit ook voor zorgverleners geldt . Echter doordat een zorgverlener naast een financiële prikkel ook te maken heeft met ethische beroepscodes, leidt dit tot een spanningsveld tussen de ‘ideaal’ geleverde zorg uit het oogpunt van de patiënt en de financiële belangen van de zorgverlener. Naar dit spanningsveld is veel onderzoek gedaan: Onderzoeksresultaten laten zien dat in de praktijk de zorgverlener zijn of haar gedrag inderdaad laat leiden door financiële prikkels. Zo 32 beschrijft Richardson een onderzoek van Phelps waaruit naar voren komt dat artsen in een ziekenhuis die op basis van fee-for-service werken 30% meer herhaalvisites voorschreven dan artsen die op basis van salaris betaald werden. Ook beschrijft Richardson een onderzoek waarin het aantal 38 visites steeg op het moment dat de prijs per visite omlaag ging. Ook het onderzoek van Xirasagar sluit aan bij het onderzoek van Richardson. Zij vindt in haar onderzoek dat artsen in Taiwan meer kosten per behandeling declareren indien zij minder patiënten ontvangen. Wanneer er sprake is van 4 een sterke concurrentie op de markt dalen de kosten per behandeling. Barro vindt in zijn onderzoek de volgende effecten wanneer winstdeling ingevoerd wordt onder artsen: de productiviteit neemt toe, de minder productieve artsen vertrekken, de artsen die aangetrokken worden zijn productiever dan artsen die al voor de invoering van de winstdeling aanwezig waren. 4 Dit onderzoek van Barro is slechts een voorbeeld van een financiële prikkel. Er worden veel 8 verschillende betalingsvormen gebruikt binnen de zorg. Chaix- Couturier heeft een literatuuronderzoek gedaan naar de gevolgen van de verschillende financiële prikkels. Hieruit blijkt dat het moeilijk is om te voorspellen wat de invloed van een bepaalde financiële prikkel in een bepaalde situatie zal zijn. Dit komt met name doordat eenzelfde financiële prikkel in verschillende situaties tot 8 andere resultaten kan leiden. Chaix- Couturier geeft aan dat er verschillende factoren zijn die invloed 8 hebben op de mate waarin een financiële prikkel het gedrag stuurt . Hij noemt daarbij factoren gerelateerd aan de individuele zorgverlener, het instituut waar een zorgverlener werkzaam is en patiëntgebonden factoren. Doordat de invloed van een financiële prikkel op het gedrag van een zorgverlener door veel verschillende factoren beïnvloed wordt is het onmogelijk om te voorspellen welke invloed een financiële prikkel exact heeft op het gedrag van een zorgverlener. Hoewel het exacte gedrag niet te voorspellen is, geeft deze beknopte literatuurstudie aan dat het gedrag van een zorgverlener op microniveau beïnvloed kan worden door financiële prikkels. Dit is een belangrijk theoretische basis voor dit afstudeeronderzoek. Ten eerste omdat het het bestaan van het fenomeen aanbodgeïnduceerde vraag onderbouwt. Ten tweede omdat er vanuit dit uitgangspunt wordt gekeken naar mogelijkheden ten aanzien van financiële prikkeling tussen organisaties (op macroniveau). Samengevat spelen er in de situatie waarbij een patiënt zorg consumeert bij een zorgverlener en deze declareert bij een zorgverzekeraar twee problemen die er voor zorgen dat de geleverde zorg niet kostenefficiënt is: informatie-asymmetrie tussen patiënt en zorgverlener tegengestelde belangen tussen zorgverlener en zorgverzekeraar (aangezien de patiënt de kosten kan declareren gaat het hierbij om de verzekeraar). Voordat er nader ingegaan wordt op financiële prikkeling tussen organisaties, wordt eerst gekeken naar de relatie tussen zorgorganisaties op basis van de principaal-agent theorie. De principaal-agent theorie is een theorie die inzicht geeft in de relatie tussen de spelers op de markt in het geval van informatie-asymmetrie en tegengestelde belangen. 1.3.2 Principaal-agent theorie De principaal-agent theorie is een economische theorie die zich richt op een situatie waarbij er sprake is van informatie-asymmetrie én conflicterende belangen tussen een principaal en de agent. De principaal is degene die de opdracht geeft aan de agent. Hierbij is de agent de geïnformeerde partij en 11,25 de principaal de niet-geïnformeerde . Door gebrek aan kennis kan de principaal de doelmatigheid van het geleverde product niet controleren. Hierdoor is het voor de agent mogelijk om producten te leveren die niet (alleen) aan de wens van de principaal voldoen, maar waar ook de agent belang bij heeft. In dit afstudeeronderzoek wordt de principaal-agent theorie toegepast op de zorg. In deze sector zijn, afhankelijk van de situatie en de betrokken partijen, vele verschillende principaal- agent relaties te benoemen. Dit afstudeeronderzoek richt zich op de relatie tussen de verschillende betrokken partijen in de situatie waarbij een patiënt zorg consumeert bij een zorgverlener en deze declareert bij een zorgverzekeraar.

G.M. van Asperen


6

Figuur 1.2.3: De relatie tussen zorgverlener, patiënt en zorgverzekeraar vanuit een traditionele 7 zorgverzekering volgens de principaal- agent theorie . 1.3.3 Financiële risicodeling 7 Cangialose geeft aan dat door financiële risicodeling tussen zorgverlener en zorgverzekeraar een situatie gecreëerd kan worden waarin aanbodgeïnduceerde vraag tegengegaan wordt. In het geval van financiële risicodeling delen de zorgverzekeraar en de zorgverlener het financiële behandelrisico. Aangezien de zorgverlener nu financieel medeverantwoordelijk is voor de behandeling, draait de prikkel om meer te gaan behandelen om. In plaats van meer, wordt er nu gestimuleerd om minder zorg te gaan leveren. Het inbouwen van een financiële prikkel verandert niets aan de bestaande informatie-asymmetrie die er bestaat tussen zorgverlener en patiënt. De patiënt is nog steeds niet in staat de kwaliteit van zorg te beoordelen. De financiële risicodeling richt zich er op dat de tegengestelde belangen gelijk gericht worden om op die manier aanbodgeïnduceerde overconsumptie tegen te gaan. In figuur 1.3.3 is deze verandering in de relatie tussen de partijen weergegeven.

Principaal

Agent Patiënt

Zorgverlener

Financiële risicodeling

Zorgverzekeraar

Agent

Principaal

Figuur 1.3.3: De (financiële) relatie tussen zorgverlener, patiënt en zorgverzekeraar in het geval van 7 financiële risicodeling vanuit de principaal-agent theorie Wanneer uitgegaan wordt van de principaal-agent theorie kan gezegd worden dat financiële risicodeling aangrijpt op één van beide pijlers van deze theorie, namelijk de belangentegenstelling. Kostenefficiënt zorg verlenen is in dit geval het belang van zowel zorgverzekeraar als zorgverlener. De belangentegenstelling tussen principaal en agent verdwijnt op deze manier. Door financiële risicodeling kan een win-win situatie gecreëerd worden, waarbij verminderde kosten van de zorg tot voordeel voor zowel de zorgverlener als de zorgverzekeraar kan leiden. De hierboven beschreven theorie leidt tot het theoretische uitgangspunt dat financiële risicodeling aanbodgeïnduceerde vraag voorkomt en daardoor de kostenefficiëntie van de zorg kan verhogen. Dit is gebaseerd op de gedachte dat zorgverleners in het voorschrijfgedrag te beïnvloeden zijn door financiële prikkels (microniveau). Zoals hiervoor beschreven is voor dit uitgangspunt het nodige 7 wetenschappelijke bewijs. Cangialose , gebruikt in zijn onderzoek financiële prikkels om het ‘gedrag’ van organisaties (macroniveau) te beïnvloeden, dit gaat een stap verder dan het gedrag van individuele zorgverleners. De gedachte dat financiële prikkels niet alleen op micro- maar ook op macroniveau het gedrag kunnen beïnvloeden is een interessant, maar theoretisch, uitgangspunt. Het

G.M. van Asperen


7

is wenselijk om na te gaan of dit in de praktijk inderdaad ook het geval is. Echter, de invloed van financiële risicodeling tussen organisaties op het tegengaan van aanbodgeïnduceerde vraag is in de praktijk complex. Dit komt doordat het moeilijk is om financiële risicodeling tussen organisaties te isoleren als oorzaak van aanbodgeïnduceerde vraag omdat ook andere invloeden vanuit de organisatie het effect van financiële risicodeling op aanbodgeïnduceerde vraag kunnen beïnvloeden. Daarnaast is het, zoals reeds eerder aangegeven moeilijk om de invloed van aanbodgeïnduceerde vraag direct af te leiden. Vanwege deze methodologische beperkingen wordt gekozen om zorgorganisaties die gebruik maken van financiële risicodeling (HMO’s) te vergelijken met zorgorganisaties die dat niet doen (non-HMO’s) om op deze manier na te gaan of financiële risicodeling tussen organisaties de kostenefficiëntie vergroot. 1.3.4 Keuze HMO’s als object van onderzoek In het proces om kostenefficiëntie binnen de zorg te vergroten is er steeds meer aandacht voor methoden die dit bereiken binnen zogenaamde managed care. Managed care is een aanpak die zijn oorsprong heeft binnen de Amerikaanse HMO’s, maar vanaf midden jaren ‘80 ook door traditionele 25 ziektekostenverzekeraars overgenomen werd . De drie belangrijkste aspecten van managed care 25 zijn : 1. Utilization management. Utilization management is een verzamelnaam voor beheersingsmethoden die gebruikt worden om de besluitvorming binnen het zorgproces te beïnvloeden. Voorbeelden van beheersingsmethoden zijn: een verplichte second opinion, machtiging voorafgaand aan de behandeling, controle van de doelmatigheid van een behandeling achteraf, verplichte verwijzing van een eerstelijns arts als toegangspoort naar specialistische zorg, ontslagplanning van patiënten en het protocolleren van de zorgprocessen. Utilization management draait dus met name om het aan regels leggen van het zorgproces en de te nemen beslissingen. 2. Financiële risicodeling tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Afhankelijk van het bedrijfsresultaat worden zorgverleners beloond of leveren zij een deel van hun inkomsten in. Het doel van financiële risicodeling is het genereren van een financiële prikkel om de zorgverlener kostenbewust te laten werken. 3. Selectief contracteren van zorgverleners. Om het zorgproces te sturen kunnen zorgverzekeraars contracten afsluiten met zorgverleners. In deze contracten kunnen afspraken gemaakt worden over de prijs en kwaliteit van de te leveren zorg. Inmiddels zijn managed care aspecten wijd verspreid binnen zorgorganisaties en verzekeraars binnen onder andere de VS. Echter HMO’s zijn de enige organisatiestructuren waarin alle drie aspecten van 25 managed care terugkomen . Dit maakt het mogelijk om te kiezen voor het vergelijken voor HMO’s met non-HMO’s ten aanzien van kostenefficiëntie, om daarmee indirect inzicht te krijgen in de gevolgen van financiële risicodeling binnen een organisatie. Globaal kan gesteld worden dat het enige managed care aspect waarop HMO’s afwijken van non-HMO’s het financiële risicodelingsaspect is. Tevens zijn HMO’s de enige organisaties die op dit aspect afwijken. Hoewel er methodologische bezwaren aan te voeren zijn tegen deze argumentatie (zoals behandeld in de discussie) wordt er om deze reden gekozen om HMO’s te vergelijken met non-HMO’s. Op deze manier wordt getracht om indirect iets te kunnen zeggen over het vergroten van de kostenefficiëntie door financiële risicodeling. Op basis van deze redering is er voor gekozen om HMO’s als object van onderzoek te gebruiken. Samenvattend kan gesteld worden dat op basis van de theorie verwacht kan worden dat financiële risicodeling leidt tot een verandering van de principaal-agent relatie en daarmee aanbodgeïnduceerde vraag tegengaat. Aangezien de Nederlandse gezondheidszorg op een dusdanige manier gefinancierd wordt dat dit aanbodgeïnduceerde vraag in de hand werkt, is het interessant na te gaan of financiële risicodeling tussen organisaties een kostenverlagend effect heeft en dus als middel gebruikt kan worden om aanbodgeïnduceerde vraag te voorkomen. Echter, financiële risicodeling op zich is niet op een directe manier te onderzoeken. Vandaar dat er gekozen is om de kostenefficiëntie van organisaties die gebruik maken van financiële risicodeling (HMO) te vergelijken met organisaties die dat niet doen (non-HMO). Op deze manier kan nagegaan worden of financiële risicodeling een effectieve methode is om de kosten van de zorg te verlagen en daarmee de kostenefficiëntie van organisaties te vergroten.

G.M. van Asperen


8

1.4 Doel en vraagstellingen Zoals in de vorige paragraaf onderbouwd is er een theoretisch reden om aan te nemen dan HMO’s kostenefficiënter werken dan organisaties die geen gebruik maken van financiële risicodeling. Op basis van dit uitgangspunt wordt in dit onderzoek nagegaan of HMO’s voor Salland verzekeringen mogelijkheden bieden om de kostenefficiëntie te vergroten. De doelstelling van dit onderzoek is: Het nagaan of Health Maintenance Organisations voor Salland verzekeringen een geschikt alternatief biedt om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten. 1.4.1 Vraagstelling en subvraagstellingen De beschreven doelstelling leidt tot de volgende vraagstelling: Zijn HMO’s een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten? Om deze vraag te kunnen beantwoorden moeten een aantal tussenstappen gemaakt worden. Hierbij wordt eerst het theoretische uitgangspunt dat ten grondslag ligt aan de doelstelling onderzocht. Om na te gaan of dit theoretische uitgangspunt ook in de praktijk juist is wordt de volgende subvraag beantwoord. Zijn HMO’s kostenefficiënter dan non-HMO’s? Op basis van de theorie wordt verwacht dat deze vraag positief beantwoord kan worden. Aan de eerste subvraagstelling is daarmee de volgende hypothese verbonden. HMO’s zijn kostenefficiënter dan non-HMO’s. In de eerste subvraagstelling (en hypothese) ligt de focus op het verifiëren van de theorie. Vervolgens wordt gekeken naar de Nederlandse gezondheidszorg anno 2007. Hierbij wordt gekeken welke mogelijkheden HMO’s bieden om de relatie tussen principaal en agent dusdanig te veranderen dat het de kostenefficiëntie van de zorg vergroot. De tweede subvraagstelling luidt: Welke mogelijkheden bieden de principes van HMO’s om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners? Op basis van de ervaringen ten aanzien van kostenefficiëntie binnen HMO’s in de VS en de mogelijkheden die HMO-principes bieden om kostenefficiëntere afspraken te maken tussen Salland verzekeringen en zorgverleners wordt de hoofdvraag: Zijn HMO’s een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten? beantwoord. HMO’s worden als geschikt gezien wanneer deze mogelijkheden bieden om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten. BOX1: Overzicht hoofd- en subvraagstellingen Hoofdvraagstelling: Zijn HMO’s een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten? Subvraagstellingen 1. Zijn HMO’s kostenefficiënter dan non-HMO’s? Hypothese 1: HMO’s zijn kostenefficiënter dan non-HMO’s. 2. Welke mogelijkheden bieden de principes van HMO’s om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners? 1.4.2 Definitie van de in de vraagstelling gehanteerde begrippen In deze paragraaf wordt een beschrijving gegeven van de begrippen HMO, non-HMO en kostenefficiëntie. Tevens wordt, indien van toepassing, een beschrijving gegeven van de dimensies van deze begrippen.

G.M. van Asperen


9

Health Maintenance Organisations Health Maintenance Organizations (HMO’s) zijn in het begin van de jaren ‘90 van de vorige eeuw ontstaan in de VS. De Western clinic in Tacoma Washington, opgericht in 1910, wordt gezien als de 22 eerste HMO . HMO’s zijn te beschrijven als organisaties die veelomvattende medische zorg leveren aan individuen en hun families die zich vrijwillig aangemeld hebben, in een bepaald geografisch gebied, door gecontracteerde artsen, met een beperkte verwijzing naar externe specialisten en 47 gefinancierd door vaststaande periodieke premies . Uit deze definitie komen een aantal kenmerken van HMO’s naar voren, namelijk: Een HMO: verleent medische zorg, werkt zo veel mogelijk via eigen gecontracteerde artsen, levert zorg aan mensen die zich aanmelden bij deze HMO, is gesitueerd in een bepaald geografisch gebied, is voor zijn inkomsten afhankelijk van vooraf vastgestelde premies. 28 Luft voegt hier nog een extra kenmerk aan toe. De artsen die de zorg leveren zijn (deels) medeverantwoordelijk voor de financiële risico’s.

Typen HMO’s De genoemde aspecten van de HMO-definitie geven aan dat er ruimte is voor variatie in de 28 organisatie van HMO’s . Binnen HMO’s zijn een aantal basistypologieën te onderscheiden. Prepaid group practices (PGP’s) zijn organisaties die zorgverleners in dienst hebben. Bij een PGP is er sprake van een zogenaamd gesloten panel. Dit houdt in dat zorgverleners alleen patiënten mogen behandelen die aangesloten zijn bij de HMO en dat patiënten alleen naar een bij de HMO aangesloten zorgverlener mogen. PGP’s kunnen weer onderverdeeld worden in staff en group models. In het eerste geval zijn de zorgverleners direct in dienst bij een HMO; in het tweede geval heeft de HMO een contract met een overkoepelende organisatie waar de zorgverleners onder vallen. Een andere HMO vorm is de Individual Practice Association (IPA). Deze organisaties hebben een open panel karakter, wat wil zeggen dat zorgverleners zowel patiënten die bij een HMO aangesloten zijn, als patiënten die dat niet zijn mogen behandelen. Bij IPA’s vormen artsen die individueel of in kleine groepen werken gezamenlijk een wettelijke organisatie, die met de HMO onderhandelingen aangaat. De HMO betaalt de IPA, welke vervolgens naar eigen invulling de individuele zorgverleners betaalt. Naast IPA’s zijn er ook Network Model HMO’s. Deze zijn vergelijkbaar met IPA’s maar in dit geval wordt het contract direct afgesloten met zorgverleners (eventueel in groepsverband) zonder tussenkomst van een tussenliggende organisatie. Naast deze vier basis typen zijn er ook allerlei tussenvormen, de zogenaamde mixed-models. Preferred Provider Organizations (PPO), zijn organisaties die soms ook onder de noemer HMO geschaard worden. Echter, volgens de definitie van HMO’s zoals gehanteerd in dit afstudeeronderzoek, is er sprake van een HMO wanneer er sprake is van financiële risicodeling tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. In het geval van PPO sluit de verzekeraar contracten met zorgverleners. De zorgverzekeraars sturen hun verzekerden naar de gecontracteerde zorgverlener, 25 die in ruil voor de groeiende toestroom een bepaalde korting op hun tarief geven . In dit geval is er dus geen sprake van financiële risicodeling. In dit afstudeeronderzoek worden PPOs dan ook niet beschouwd als een HMO vorm.

G.M. van Asperen


10

Prepaid Group Practice, Group model Gesloten panel Prepaid Group Practice, Staff model

HMO’s

Mixed model

Individual Practice Association Open panel Network Model

Figuur 1.4.2: Overzicht van basistypen HMO’s

37

37

In de praktijk blijkt dat er een grote diversiteit is binnen de HMO’s in de VS en dat het moeilijk is dit 28 eenduidig te typeren binnen de beschreven typologieën. Luft merkt op dat HMO’s niet opgevat kunnen worden als homogene organisaties, maar complexe combinaties van economische initiatieven en bureaucratische structuren zijn. Hoewel de basistypologieën HMO’s, zo als beschreven in figuur 2 bijdragen aan het overzicht, geeft het een te eenvoudig beeld van de werkelijkheid. Desondanks worden deze beschrijvingen vaak gebruikt in wetenschappelijke artikelen met betrekking tot HMO’s. De beschrijving geeft aan dat HMO een complex begrip is en geen eenduidige organisatie beschrijft. Binnen dit afstudeeronderzoek wordt HMO als verzamelnaam gebruikt voor organisaties waarin een bepaalde mate van financiële risicodeling plaatsvindt tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. Non-HMO Non- HMO wordt gebruikt voor een samenwerking tussen zorgverlener en zorgverzekeraar waarbij geen sprake is van financiële risicodeling. Ook hiervoor geldt dat er in werkelijkheid grote verschillen kunnen zitten tussen organisaties binnen deze definitie. Kostenefficiëntie Kostenefficiëntie wordt in dit afstudeeronderzoek gebruikt als een begrip met twee dimensies. Dit begrip bevat een kosten- en kwaliteitsaspect. De geleverde zorg is kostenefficiënt als er kwalitatief goede zorg geleverd is voor minimale kosten. Het gaat daarbij dus niet om minimale kosten op zich maar een manier om met minimale kosten kwalitatief doelmatige zorg te leveren. Een organisatie wordt als kostenefficiënter dan een ander beschouwd wanneer: de kosten binnen een organisatie lager liggen en de kwaliteit van de zorg (minimaal) gelijk is. Kwaliteit van zorg In de definitie van kostenefficiëntie wordt gesproken over kwalitatief goede zorg. Als definitie van kwaliteit van zorg worden kwaliteitsdimensies gehanteerd zoals beschreven door de ‘National Quality 49 Measures Clearinghouse’ (NQMC) ; dit is een organisatie die informatie verschaft aan de U.S. Department of Health and Human Services over het meten van kwaliteit. De NQMC geeft geen definitie, maar onderscheidt de volgende dimensies van kwaliteit die samen het begrip kwaliteit van zorg vormen: Toegankelijkheid, Uitkomsten, Patiëntentevredenheid, Proces en Structuur.

G.M. van Asperen


11

1.5 Methodologie In dit onderzoek worden voordat de hoofdvraagstelling beantwoord wordt, een aantal tussenstappen gemaakt. Ten eerste wordt geprobeerd de theorie zoals beschreven in hoofdstuk 1.3 vanuit de praktijk te onderbouwen, hierbij wordt gekeken naar de ervaringen ten aanzien van kostenefficiëntie met HMO’s in de VS. Ten tweede wordt op basis van de theorie gekeken naar de mogelijkheden van HMO’s voor Salland verzekeringen. In deze paragraaf ‘methodologie’ wordt eerst ingegaan op de samenhang binnen dit onderzoek. Vervolgens wordt per onderzoeksvraag een beschrijving gegeven van de gehanteerde onderzoeksmethode. 1.5.1 Samenhang onderzoek De theorie, zoals deze in hoofdstuk 1 uiteengezet is, is puur theoretisch. Door te kijken naar de ervaringen met HMO’s binnen de VS wordt geprobeerd de theorie ook vanuit de praktijk te onderbouwen. Dit gebeurt via subvraagstelling 1. Als uit de ervaringen binnen de VS blijkt dat HMO´s inderdaad kostenefficiënter zijn dan non-HMO´s, maakt dat de theorie dat financiële risicodeling tussen organisaties leidt tot meer kostenefficiëntie, sterker. Hierdoor wordt de theorie ook vanuit de praktijk onderbouwd. Subvraagstelling 1 heeft daarmee tot doel om de theorie beter te onderbouwen. Een logische volgende stap, namelijk het gebruiken van de Amerikaanse ervaringen om uitspraken te doen over de mogelijkheden van HMO’s binnen Nederland kan niet gemaakt worden. De reden hiervoor is dat ervaringen met HMO’s in de VS niet gegeneraliseerd kunnen worden naar andere landen. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste verschillen tussen het Nederlandse en Amerikaanse gezondheidszorgsysteem die generalisatie beperken:

Marktwerking als context Het Amerikaanse systeem is al jaren gebaseerd op het marktwerkingsprincipe, terwijl in Nederland een sterk sociaal systeem is waarbinnen pas sinds de laatste jaren het marktwerkingsprincipe gestimuleerd wordt. Aangezien het Nederlandse gezondheidszorgsysteem nog steeds veel sociale wetgeving kent is het de vraag in hoeverre het Amerikaanse systeem, waar de markt veel verder ontwikkeld is en de overheid een veel beperktere rol speelt, geschikt is als voorbeeld.

Sociaal systeem en publieke risico-aversie In Nederland heeft de overheid een centrale rol in de gezondheidszorg (al wordt deze rol steeds meer verplaatst naar zorgverzekeraars). Toegankelijke zorg voor iedereen, is binnen 17 de Nederlandse samenleving een nationale waarde . In de Amerikaanse samenleving is dit anders. Solidariteit en de waarde van toegankelijke zorg voor de hele bevolking is daar niet verweven in de nationale wetgeving. Ook zijn Amerikanen minder risicomijdend (avers) dan Nederlanders.

De rol van specialisten en generalisten In tegenstelling tot in de Nederlandse situatie zijn Amerikanen vrij om zonder verwijzing zowel naar specialisten als naar eerstelijns zorgverleners te gaan. In Nederland heeft de huisarts een poortwachtersfunctie en verwijst mensen door naar het ziekenhuis. Primaire en secundaire zorgverleners zijn in Nederland onderling afhankelijk en als het ware ook gezamenlijk verantwoordelijk voor de zorg. Dit verschil heeft geen invloed op de werking van HMO’s maar kan wel de gevolgen ervan beïnvloeden.

In de tweede subvraagstelling wordt gekeken naar de mogelijkheden van financiële risicodeling voor Salland verzekeringen. In deze vraagstelling wordt op basis van de theorie gekeken hoe de relatie tussen principaal en agent door financiële risicodeling dusdanig veranderd kan worden dat dit leidt tot kostenefficiëntere zorg. De beantwoording van deze tweede vraagstelling gebeurt op theoretische basis. De reden hiervoor is dat er nog geen praktijkervaringen met HMO’s zijn in de Nederlandse setting en de ervaringen met HMO’s in de VS zich niet laten generaliseren naar Nederland.

G.M. van Asperen


12

1.5.2 Subvraagstelling 1 Onderzoeksontwerp Om de hypothese te toetsen en daarmee subvraagstelling één te beantwoorden, wordt gebruik gemaakt van een meta-analyse. Hierbij wordt wetenschappelijke literatuur verzameld via google scolar, pubmed en de combisearch mogelijkheid van de Universiteit Twente. In dit afstudeeronderzoek wordt getoetst of HMO’s kostenefficiënter zijn dan non-HMO’s. Hierbij wordt aandacht besteed aan beide dimensies van kostenefficiëntie zoals deze uit de definitie naar voren komen: kwaliteit en kosten. De methode die hierbij gebruikt wordt is een meta-analyse van wetenschappelijke literatuur. Aangezien er erg veel onderzoek gedaan is naar kwaliteits- en kostenverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s, is gekozen voor een meta-analyse. Via een metaanalyse wordt geprobeerd een compleet beeld te geven van de uitkomsten van wetenschappelijke onderzoeken ten aanzien van dit onderwerp. Binnen deze analyse worden literatuurreviews ten aanzien van kwaliteit en kostenverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s als rode draad gebruikt. De resultaten van de literatuurreviews worden vergeleken met uitkomsten van andere studies om het beeld te verifiëren. Op deze manier wordt getracht een goed beeld te krijgen van verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s ten aanzien van kwaliteit en kosten van zorg. Betrouwbaarheid data Het interpreteren van de resultaten van de literatuuronderzoeken naar kwaliteit van zorg vergt enige voorzichtigheid. Dit komt ten eerste door het gebrek aan een algemeen geaccepteerde definitie van kwaliteit van zorg, ten tweede kleven er methodologisch problemen aan het meten van kwaliteit van zorg. Definitie van kwaliteit Het ‘Institute of Medicine’ (NIH) definieert kwaliteit van zorg als ‘the degree to which health care services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are 48 consistent with current professional knowledge’ . Hierin zitten twee aspecten van kwaliteit: het kan gemeten worden door de uitkomsten en het moet overeenkomstig zijn met de meest recente medische kennis. De ‘National Quality Measures Clearinghouse (NQMC)’ is een organisatie die informatie verschaft aan de U.S. Department of Health and Human Services over het meten van 49 kwaliteit . De definitie van de NQMC is in paragraaf 1.4.2 reeds vermeld, maar worden hier nogmaals kort weergegeven; toegankelijkheid, uitkomsten, patiëntentevredenheid, proces en structuur. De aspecten genoemd door de NQMC zijn veelomvattender dan de definitie zoals 5 gehanteerd door het NIH. Blumenthal geeft dan ook aan dat in wetenschappelijke literatuur de definitie van kwaliteit van zorg inconsistent en inadequaat is. Aangezien dit beperkingen zijn in de analyse van kwaliteit van zorg wordt dit begrip in deze analyse als een paraplubegrip gebruikt, wat zo veel mogelijk aangevuld wordt met exacte determinanten van kwaliteit. Methodologisch problemen Naast het gebrek aan een eenduidige definitie van kwaliteit van zorg zijn er andere methodologische problemen. Zo zijn uitkomsten van behandelingen vaak moeilijk te meten, met name het aandeel van de behandeling in de genezing is moeilijk te bepalen. Ook is het zo dat wanneer er groepen vergeleken worden met een verschillende verzekeringsachtergrond er sprake kan zijn van een 25 30 selectie-effect . Miller noemt de volgende beperkingen wanneer het gaat om onderzoek naar verschillen in kwaliteit tussen HMO’s en non-HMO’s: Verschil populatie HMO verzekerden non-HMO verzekerden: ook na correctie van de data voor deze verschillen kan er een bias blijven. Het onderzoek dat uitgevoerd wordt is afhankelijk van beschikbare data en financiering, onderzoek naar HMO’s zal dan ook niet snel uitgevoerd worden binnen een instantie die tegen HMO’s is. Vaak weten verzekerden zelf niet goed hoe zij verzekerd zijn, hierdoor kan onjuiste informatie opgegeven worden die de betrouwbaarheid van de resultaten beïnvloedt. Niet alle studies checken of de door verzekerden gegeven informatie juist is. Bovenstaande geeft aan dat het lastig is de betrouwbaarheid en validiteit van de uitgevoerde onderzoeken ten aanzien van kwaliteit van zorg in te schatten. Naast de problemen rondom de kwaliteit van de gebruikte wetenschappelijke artikelen geldt ook dat bijna al de opgenomen onderzoeken plaats hebben gevonden in de VS. Dit is niet verwonderlijk aangezien HMO’s daar

G.M. van Asperen


13

oorspronkelijk vandaan komen. Toch zal deze eenzijdige oorsprong van de literatuur beperkingen met zich meebrengen ten aanzien van de generaliseerbaarheid van de uitkomsten. Interpretatie en beoordeling resultaten De hierboven beschreven problemen geven aan dat er enige voorzichtigheid in acht genomen moet worden bij het interpreteren van de resultaten ten aanzien van kwaliteit van zorg en bij het verwerpen of accepteren van de hypothese op dit gebied. Een wetenschappelijke literatuurstudie naar HMO’s in de VS met betrekking tot kostenefficiëntie is niet zonder haken en ogen. Toch is het de enige beschikbare methode om dit onderzoek uit te voeren. Om bovenstaande problemen zo veel mogelijk te omzeilen worden de volgende strategieën gebruikt: 1. Er wordt gebruikt gemaakt van een groot aantal publicaties om daarmee een compleet beeld te krijgen. 2. Binnen de uitkomsten wordt aandacht besteed aan de verschillende definities van kwaliteit. 3. De keuze voor het acceptatiepunt waarbij de hypothese als correct geïnterpreteerd wordt, wordt globaal gesteld aangezien een nauwkeurige formulering schijnzekerheid geeft. 4. Tot slot worden bovenstaande beperkingen in het achterhoofd gehouden bij het trekken van conclusies. Acceptatie of verwerpen hypothese Het is complex om een nauwkeurig acceptatiepunt te formuleren waarbij de hypothese geaccepteerd wordt. Er is gekozen om de hypothese te accepteren wanneer de resultaten van het literatuuronderzoek een verschil laten zien waarbij de kosten binnen HMO’s lager zijn dan bij nonHMO’s waarbij de kwaliteit van zorg minimaal gelijk gebleven is. Acceptatie hypothese als :

Kosten HMO < kosten non-HMO en Kwaliteit HMO > kwaliteit non HMO

Verwerking data In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de bevindingen van het literatuuronderzoek. Op basis van de informatie zoals beschreven in hoofdstuk 2 wordt in de conclusie de hypothese verworpen of geaccepteerd. 1.5.3 Subvraagstelling 2 Onderzoeksontwerp Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden wordt er gekeken hoe de relatie tussen principaal en agent door financiële risicodeling veranderd kan worden en welke invloed dit heeft op de prikkels tot kostenefficiënte zorgverlening. Aangezien kopiëren van Amerikaanse organisatievormen niet wenselijk is vanwege het gebrek aan generaliseerbaarheid (zie paragraaf 1.5.3), wordt er gebruik gemaakt van 37 de vijf kenmerken van HMO’s zoals Welch deze onderscheidt. Binnen deze vijf kenmerken wordt een verdeling gemaakt tussen 2 manieren om de financiele prikkels te beïnvloeden Direct: Hierbij wordt een financiële prikkel tussen principaal en agent ingesteld. Indirect: Hierbij wordt de omvang van de bestaande financiele prikkel beïnvloed. Door het gebruik van deze kenmerken wordt getracht de principes van HMO’s te benutten om de relatie tussen principaal en agent te veranderen, zonder dat Amerikaanse organisatievormen gekopieerd worden. Bij de inventarisatie van de mogelijkheden is rekening gehouden met de context van de Nederlandse gezondheidszorg. Om inzicht te krijgen in dit systeem is gebruik gemaakt van documentenonderzoek via internet. Daarnaast zijn gesprekken gevoerd met medewerkers van Salland verzekeringen en andere experts in de gezondheidszorg over de mogelijkheden van HMO principes binnen de Nederlandse situatie. Betrouwbaarheid data Ten aanzien van het onderzoek naar de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorgmarkt bestaat het risico dat gegevens achterhaald zijn. Met name omdat de informatie op internet niet altijd up to date is. Om dit te voorkomen is vooral gebruik gemaakt van websites van goed georganiseerde instanties (ministerie VWS) aangezien er van uit gegaan wordt dat de informatie op deze websites betrouwbaar is. Binnen de gesprekken binnen Salland verzekeringen en andere experts in de Nederlandse gezondheidszorg bestaat het risico dat er interpretatieverschillen zijn ontstaan tijdens het

G.M. van Asperen


14

gesprek, dit risico is echter klein aangezien er voldoende gelegenheid was binnen de gesprekken om door te vragen over het onderwerp. Interpretatie en beoordeling resultaten Voor de invulling van de beschreven vijf kenmerken geldt dat er gekeken wordt naar de manier waarop de relatie tussen principaal en agent beïnvloed wordt. Voor elk kenmerk wordt nagegaan wat de mogelijkheden zijn en hoe deze mogelijkheden de principaal-agent relatie beïnvloeden. Tevens wordt hierbij achtergrond (context) informatie gegeven die van invloed kan zijn op de verschillende mogelijkheden. Op deze manier wordt een inventarisatie gemaakt van de mogelijkheden voor het veranderen van de principaal-agent relatie door financiële prikkels, binnen de context van Salland verzekeringen. Verwerking data Per kenmerk wordt in hoofdstuk 4 een analyse gegeven van de verschillende mogelijkheden. In de conclusie in hoofdstuk 5 is deze analyse samengevat weergegeven.

G.M. van Asperen


15

2.

Kostenefficiëntieverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s

In dit hoofdstuk worden eerst de resultaten van het literatuuronderzoek naar de verschillen in kostenefficiëntie tussen HMO’s en non-HMO’s besproken. Op deze manier wordt een antwoord gezocht op subvraagstelling 1 en de bijbehorende hypothese; Zijn HMO’s kostenefficiënter dan non-HMO’s? Hypothese 1: HMO’s zijn kostenefficiënter dan non-HMO’s. Ondanks de methodologische beperkingen van wetenschappelijk onderzoek naar kwaliteit van zorg, zoals aangegeven en de methoden van dit afstudeeronderzoek, wordt er in deze paragraaf door middel van literatuuronderzoek gekeken naar de invloed van HMO’s op kostenefficiëntie. Literatuurreviews fungeren binnen dit literatuuronderzoek als rode draad.

2.1 Verschillen in kostenefficiëntie Binnen deze analyse van de literatuur wordt gekeken naar verschillen in kostenefficiëntie tussen HMO’s en non-HMO’s. Door literatuuronderzoek is er gezocht naar literatuuronderzoeken die een inventarisatie maken van onderzoeksresultaten op dit gebied. Deze blijken niet beschikbaar te zijn. Om toch inzicht te krijgen in dit aspect is geprobeerd een eigen inventarisatie van de bestaande literatuur op dit gebied te maken. Echter ook hierbij is gebleken dat er een zeer beperkt aantal onderzoeken is die zowel het kwaliteitsaspect als het kostenaspect van kostenefficiëntie combineren binnen één onderzoek. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de methodologische beperkingen van onderzoek naar zowel kosten als kwaliteit van zorg. Wanneer beide onderdelen gecombineerd worden stapelen de methodologische beperkingen zich op en is het moeilijk betrouwbare conclusies te 9 trekken. Dit is ook het argument dat Dudley beschrijft. Uit het literatuuronderzoek dat hij uitvoert om na te gaan welke relatie er bestaat tussen financiële prikkels en kwaliteit van zorg kunnen geen duidelijke conclusies getrokken worden vanwege de onduidelijkheid rondom de gehanteerde definities van kwaliteit in verschillende onderzoeken. Daarnaast is het moeilijk om verschillende groepen te vergelijken, met name het uitsluiten van een selectie-effect als oorzaak van de resultaten is moeilijk. 25 9 Dit komt overeen met de methodologische beperkingen zoals aangevoerd door Lapre . Dudley geeft aan dat onderzoek op dit gebied complex is, maar dat er aanwijzingen zijn die suggereren dat financiële prikkeling de kwaliteit van zorg kan verhogen terwijl de kosten dalen. Naast de studie van Dudley zijn er nog twee andere studies gevonden die een uitspraak doen over de combinatie van kosten en kwaliteitsverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s. 6

Born kijkt ook naar de combinatie van kwaliteit en kosten. Zij koppelt de kwaliteit binnen HMO’s aan de winst die zij maken. De definitie van kwaliteit, zoals Born deze hanteert is gebaseerd op de definitie van het NCQA, dit komt overeen met de definitie zoals gehanteerd in dit afstudeeronderzoek. Als maat voor kwaliteit in dit onderzoek wordt gekeken naar het aantal preventieve consulten dat uitgevoerd wordt. Als uitkomst van dit onderzoek stelt Born dat HMO’s die meer winst maken een betere kwaliteit van zorg leveren. Als oorzaak hiervan stelt Born dat organisaties die meer winst maken in staat zijn verbeteringen in de organisatie door te voeren terwijl organisaties met weinig winst of zelfs verlies dat niet kunnen. Echter wanneer gekeken wordt naar de resultaten blijkt dat Born een onderscheid maakt tussen de jaren 1995-1996 en 1996-1997. In het eerste jaar worden er in zes van de negen gedefinieerde preventiemaatregelen (o.a. screening op kanker, oogcontrole diabetes, zwangerschapsbegeleiding, beta-blokkers, begeleiding bij mentale problemen) een significant verschil gevonden tussen HMO’s met veel en weinig winst. In het tweede jaar is dit slechts in één geval een significant verschil. Born geeft geen verklaring voor de afname van dit verschil binnen twee jaar. Op basis van dit grote verschil in beide meetjaren rijst de vraag of er geen andere effecten meespelen die dit verschil kunnen verklaren. De betrouwbaarheid van de resultaten is daarmee niet duidelijk. Naast de focus op de invloed van winst op kwaliteit, kijkt Born naar het verschil tussen ‘for-profit’ en ‘nonprofit’ HMO’s ten aanzien van kwaliteit. Het blijkt dat ‘for-profit’ of ‘non-profit’ geen invloed uitoefent op het preventie-aspect van kwaliteit. Hoewel deze analyse aangeeft dat organisaties die meer winst maken meer aan preventie doen, hoeft dit niet direct te betekenen dat deze winstgevende organisaties ook kostenefficiënter werken. Meer winst kan ook bereikt worden door hogere prijzen voor de geleverde zorg te berekenen, in plaats van door een kostenefficiënte bedrijfsvoering te voeren. De hierboven beschreven drie onderzoeken zijn de enige drie onderzoeken die gevonden zijn op het gebied van kostenefficiëntieverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s. Het laat zien dat het wetenschappelijke bewijs op dit gebied zeer beperkt is. Er is geen enkele literatuurreview gevonden

G.M. van Asperen


16

die zich richt op kostenefficiëntieverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s. Daarnaast is er maar een zeer beperkt aantal onderzoeken gevonden waarin zowel naar het kosten- als naar het kwaliteitsaspect van zorg binnen één studie gekeken wordt. Bovenstaande informatie is te beperkt om uitspraken te doen over verschillen in kostenefficiëntie tussen HMO’s en non-HMO’s. Om toch meer inzicht te krijgen op het gebied van kostenefficiëntieverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s wordt er voor gekozen om een literatuurreview te doen van de kwaliteitsverschillen tussen HMO’s en nonHMO’s en de kostenverschillen tussen beiden. Beide aspecten van kostenefficiëntie worden daarmee dus gescheiden. Hoewel een scheiding van beide aspecten van kostenefficiëntie kunstmatig is, wordt er vanwege het gebrek aan literatuur, voor deze benadering gekozen. In de volgende paragrafen wordt eerst gekeken naar verschillen in kwaliteit van zorg tussen HMO’s en non-HMO’s, vervolgens wordt gekeken naar kostenverschillen tussen beide.

2.2 Verschillen in kwaliteit van zorg Kwaliteit wordt in dit afstudeeronderzoek gedefinieerd volgens de definitie van de NQMC (zie paragraaf 1.4.2). Aan de hand van de dimensies: toegankelijkheid, uitkomsten, patiëntentevredenheid, proces en structuur, wordt nagegaan welke resultaten er in de literatuur bekend zijn. Volgens 36 Sullivan zijn de duidelijkste review-onderzoeken naar de kwaliteit van HMO’s de twee onderzoeken 29,30 van Miller . Aangezien deze auteur het onderzoek in 2002 nogmaals uitgevoerd heeft, wordt dit laatste en meest recente review-onderzoek gebruikt als leidraad van deze literatuurreview. De bevindingen van Miller worden vergeleken met bevindingen uit andere reviews en onderzoeken. Onderzoek Miller 1997-2001 30 Miller heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd naar gepubliceerde onderzoeken in de periode 1997-2001 met betrekking tot verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s. Totaal zijn daarbij 79 studies opgenomen. Aanleiding voor dit onderzoek was de vele kritiek die er in de VS bestond op de kwaliteit van HMO’s. Om na te gaan of HMO’s en non-HMO’s inderdaad verschilden in kwaliteit van zorg is er een review gedaan van de onderzoeken gepubliceerd in de periode 1997-2001. Deze literatuurreview richt zich op de aspecten: kwaliteit, toegankelijkheid, patiënttevredenheid, preventie en kosten. Wat er door Miller exact onder het aspect ‘kwaliteit’ verstaan wordt is niet duidelijk. Toegankelijkheid en patiënttevredenheid worden in dit afstudeeronderzoek gezien als dimensies van kwaliteit en niet als aparte categorieën. Als inclusiecriteria voor onderzoeken binnen de review stelt Miller een aantal eisen. Deze eisen hebben vooral betrekking op de afbakening van het onderzoeksonderwerp. Ten aanzien van kwaliteitseisen van de onderzoeken stelt Miller, dat een onderzoek alleen in het onderzoek opgenomen wordt wanneer duidelijk is dat de gevonden verschillen niet verklaard worden door een verschil in onderzoekspopulatie. Overige eisen aan de betrouwbaarheid van onderzoeken worden niet gegeven. Miller inventariseert de resultaten ten aanzien van kwaliteit op een kwantitatieve manier, door uitkomsten te categoriseren en resultaten bij elkaar op te tellen. Binnen deze reviewmethode wordt geen onderscheid gemaakt tussen het gewicht van studies. Een kwalitatief goede en omvangrijke studie telt daarmee even zwaar als een kleine en kwalitatief minder goede studie. Daarnaast is het niet duidelijk welk betrouwbaarheidscriterium Miller hanteert bij het beoordelen van de significantie van de resultaten. Miller geeft aan dat deze methode controversieel is, aangezien de resultaten van studies niet zomaar bij elkaar opgeteld kunnen worden. Toch maakt hij de keuze om op deze manier te werken. Resultaten uit onderzoeken worden ingedeeld binnen verschillende classificaties. Deze classificatie bestaat uit de onderwerpen: kwaliteit, toegankelijkheid, tevredenheid patiënt, preventie, gebruik en uitgaven. Tevens wordt er een onderscheid gemaakt op basis van de onderzochte condities: aandoening specifiek, geografisch en verschillende HMO typen. Op deze manier is het mogelijk dat één onderzoek binnen meerdere klassen valt. Alle resultaten zijn ondergebracht in een van de volgende uitkomst typen; 1. Significant verschil in het voordeel van de HMO 2. Niet significant verschil in het voordeel van de HMO 3. Niet significant verschil in het nadeel van de HMO 4. Significant verschil in het nadeel van de HMO 5. Gemixte resultaten (binnen één onderzoek) 6. Geen verschil Op deze manier is door Miller een inventarisatie gemaakt per classificatie. Binnen elke classificatie worden het aantal onderzoeken met deze classificaties opgeteld. Binnen dit afstudeeronderzoek worden de classificaties 2,3,5 en 6 van MiIller samen genomen binnen één categorie. De reden hiervoor is dat het onderscheid tussen deze categorieën niet helder is. Zo is het lastig in te schatten wat het verschil is tussen ‘geen verschillen’ (6) en ‘gemixte resultaten’ (5). Ook de scheidslijn tussen

G.M. van Asperen


17

‘geen significantie verschillen’ (2 en 3) en ‘geen verschil’ (6) is niet duidelijk. Door het samennemen van verschillende classificaties ontstaan de volgende, overzichtelijke, classificaties: 1. Significant in het voordeel van HMO’s: Onderzoeken die binnen deze groep vallen concluderen dat de HMO vergeleken met de non-HMO beter scoort op het desbetreffende onderdeel. Deze conclusie is gebaseerd op significante verschillen. De beperking hierbij is dat, doordat de resultaten afgeleid zijn uit het onderzoek van Miller, het niet duidelijk is welk significantie niveau gehanteerd is bij de beoordeling van de resultaten. 2. Gelijke of gemengde resultaten: In deze categorie worden alle onderzoeken opgeteld waaruit geen (significante) verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s gevonden worden. 3. Significant in het nadeel van HMO’s: Onderzoeken die binnen deze groep vallen concluderen dat de HMO vergeleken met de non-HMO slechter scoort op het desbetreffende onderdeel. Deze conclusie is gebaseerd op significante verschillen. De resultaten zoals deze uit het onderzoek van Miller naar voren komen worden verdeeld binnen deze drie classificaties. Daarnaast worden de resultaten ingedeeld volgens de definitie van kwaliteit zoals deze in dit afstudeeronderzoek gebruikt wordt (toegankelijkheid, patiënttevredenheid, uitkomsten, proces en structuur). Via tabellen wordt, in de volgende paragrafen, voor de verschillende dimensies van kwaliteit aangegeven hoeveel onderzoeksresultaten binnen de drie verschillende classificaties vallen. Het onderzoek van Miller wordt in deze meta-analyse dus als leidraad gebruikt. Indien er andere voor het onderwerp relevante literatuurstudies gevonden zijn worden deze gebruikt om de bevindingen van het onderzoek van Miller te evalueren. 2.2.1 Verschillen ten aanzien van toegankelijkheid Wanneer gekeken wordt naar de verschillen in de toegankelijkheid van HMO’s vergeleken met nonHMO’s vindt Miller 10 verschillende onderzoeken naar dit onderwerp. Van dit totaal aantal zijn er vier onderzoeken die concluderen dan HMO’s minder toegankelijk zijn dan non-HMO’s. Twee studies concluderen het tegenovergestelde. Daarnaast zijn er vier studies die geen (significante) verschillen vinden. Tabel: 2.2.1.a Resultaten ten aanzien van de kwaliteitsdimensie toegankelijkheid (afgeleid van Miller

Classificatie

30

)

Aantal studies

Significant in voordeel HMO

2

Gemengde of gelijke resultaten

4

Significant in nadeel HMO

4

Totaal

10

Op basis van deze resultaten lijkt het dat de balans doorslaat in het nadeel van HMO’s. Het lijkt dat HMO’s minder toegankelijk zijn dan non-HMO’s. Maar aangezien bijna de helft van de studies geen verschillen vinden komt er geen duidelijk beeld naar voren ten aanzien van de verschillen in toegankelijkheid tussen HMO’s en non-HMO’s. 2.2.2 Verschillen tussen HMO en non-HMO organisaties ten aanzien van uitkomsten Miller benadert kwaliteitsuitkomsten op twee verschillende manieren. Ten eerste kijkt hij naar verschillen in kwaliteit bij verschillende aandoeningen. Kwaliteit wordt hier echter niet nader gespecificeerd. Vanuit de tekst lijkt het mogelijk te kunnen opmaken dat het hier gaat om de kwaliteit van de behandeling. Maar op welke manier dit gemeten is, is niet duidelijk. Daarnaast kijkt Miller naar de uitkomstmaten: Mortaliteit en morbiditeit. Aandoeningspecifieke uitkomsten Miller vindt dertien onderzoeken die uitspraken doen over het verschil in uitkomsten bij kanker. Van deze onderzoeken concluderen er drie dat HMO’s betere uitkomsten hebben en vijf dat HMO’s mindere uikomsten hebben dan non-HMO’s. Vijf studies vinden geen verschil. Voor uitkomsten ten aanzien van hartaandoeningen geldt dat er in totaal negentien studies gevonden worden. Hierbij zijn er evenveel onderzoeken die concluderen dan HMO’s kwalitatief betere uitkomsten hebben dan nonHMO’s, als onderzoeken die het omgekeerde concluderen. Ten aanzien van de overige aandoeninggerelateerde uitkomstmaten vindt Miller vijftien studies, het grootste deel van de studies

G.M. van Asperen


18

(8) vindt geen verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s. Het andere deel van de studies op dit gebied is ongeveer gelijk verdeeld in het voordeel en in het nadeel van HMO’s. Tabel: 2.2.2.a Resultaten ten aanzien van de kwaliteitsdimensie uitkomsten: aandoeningspecifiek (afgeleid van 30 Miller )

Aantal studies per aandoening Classificatie

Kanker

Hartziekten

Overig


3

7

4


5

5

8


5

7

3

Totaal

13

19

15

Ten aanzien van kanker komt geen duidelijk verschil in uitkomstmaten naar voren. Het aantal studies in het voordeel, het nadeel en geen verschil komt ongeveer overeen. Ten aanzien van hartziekten geldt dat het aantal studies dat concludeert dat HMO’s beter uitkomsten hebben dan non-HMO’s precies gelijk opgaat met het aantal studies dat het tegenovergestelde concludeert. Ook bij dit onderdeel is er een relatief groot aantal studies dat geen verschil in resultaten vindt. Voor de overige aandoeninggerelateerde uitkomstmaten geldt ook dat studies in het voordeel van HMO’s en studies in het nadeel van HMO’s gelijk opgaan. Opvallend hierbij is dat meer dan de helft van het totaal aantal gevonden studies geen verschillen vindt. Mortaliteit en morbiditeit uitkomstmaten Miller vindt in zijn literatuurstudie zevenentwintig onderzoeken naar verschillen in mortaliteit tussen HMO’s en non-HMO’s. Van deze zevenentwintig studies vinden er vijftien geen verschillen, vijf vinden lagere mortaliteitscijfers in HMO’s dan in non-HMO’s en zeven studies vinden het tegenovergestelde. Voor morbiditeit is het totaal aantal gevonden studies zestien. Hiervan vinden er twaalf geen verschillen en zijn de overige resultaten gelijk verdeeld over beide andere categorieën. Tabel: 2.2.12.b Resultaten ten aanzien van de kwaliteitsdimensie uitkomsten: mortaliteit en morbiditeit (afgeleid 30 van Miller )

Aantal studies Classificatie

Mortaliteit

Morbiditeit


5

2


15

12


7

2

Totaal

27

16

In deze groep is het opvallend dat het overgrote deel van de gevonden studies geen verschillen vindt tussen HMO’s en non-HMO’s ten aanzien van de uitkomstmaten mortaliteit en morbiditeit. Los van de resultaten in de tabel stelt Miller dat het enige wat er negatief uit blijkt te springen, ook op basis van eerder eigen onderzoek, de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken en ouderen is. 2.2.3 Verschillen tussen HMO en non-HMO organisaties ten aanzien van patiënttevredenheid Miller vindt elf onderzoeken naar patiënttevredenheid. Hiervan geven acht studies aan dat patiënten binnen een HMO minder tevreden zijn dan patiënten binnen een non-HMO. Drie studies vinden geen verschil.

G.M. van Asperen


19

Tabel: 2.2.3 Resultaten ten aanzien van de kwaliteitsdimensie patiënttevredenheid (afgeleid van Miller

Classificatie

)

Aantal studies


0


3


8

Totaal

30

11

De tevredenheid van HMO verzekerden is minder dan die van non-HMO verzekerden. Er worden door Miller geen studies gevonden die het omgekeerde concluderen. Ten aanzien van patiënttevredenheid 7 30 vindt Cangialose , in tegenstelling tot Miller , geen systematische verschillen in patiënttevredenheid tussen HMO’s en fee-for-service systemen. Dit is verbazend aangezien beide onderzoeken een overlap hebben in de artikelen die zij gebruiken voor de review van de literatuur. Dit verschil in 7 bevindingen is vermoedelijk te wijten aan het verschil in onderzoeksmethode. Cangialose gebruikt een kwalitatieve aanpak, door een beschrijving te geven van de gereviewde artikelen. Miller maakt een kwantitatieve analyse door de uitkomsten te categoriseren en op te tellen. Dit verschil in methoden is mogelijk een verklaring voor het verschil in uitkomsten. Een andere mogelijkheid is dat de artikelen waarin beide van elkaar afwijken in de review, van doorslaggevend belang zijn voor de uitkomsten. Een andere mogelijke verklaring voor de verschillen in uitkomsten tussen Miller en Cangialose is dat er een sterke variatie zou kunnen bestaan ten aanzien van de patiënttevredenheid tussen 24 verschillende HMO-typen. Landon heeft onderzoek gedaan naar patiënttevredenheid tussen de verschillende HMO-typen. Hierbij maakt hij echter geen onderscheid tussen de typologieën zoals dat in dit onderzoek gedaan wordt (Group/ staff/IPA), maar richt hij op regionale verschillen en verschillen tussen for-profit en non-profit organisaties. Via een survey onder 82.538 verzekerden binnen Medicare (Medicare is een door de overheid geïnitieerd verzekeringsprogramma voor mensen boven de 65 jaar en gehandicapten), uit 182 verschillende ‘health plans’ onderzoekt hij de verschillen in cliënttevredenheid. Hij komt tot de conclusie dat cliënten binnen een nationaal ‘health plan’ en binnen for-profit organisaties minder tevreden zijn. Tevens geeft hij aan dat organisaties met een kwaliteitskeurmerk niet beter scoren op patiënttevredenheid dan organisaties die dit niet hebben. Hij geeft echter geen verklaring voor zijn bevindingen. Daarnaast zorgt het feit dat zijn totale populatie uit Medicare verzekerden bestaat er voor dat zijn bevindingen erg doelgroepspecifiek zijn en niet gegeneraliseerd kunnen worden. Hoewel het onderzoek van Miller laat zien dat patiënttevredenheid binnen HMO’s lager is dan binnen non-HMO’s wordt dit resultaat door Cangialose tegen gesproken. Cangialose vindt geen verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s ten aanzien van patiënttevredenheid. Ook wanneer er nader ingegaan wordt op verschillen in patiënttevredenheid binnen HMO-typen, blijkt dit geen verklaring te geven voor het verschil in resultaten tussen Miller en Cangialose. 2.2.4 Verschillen tussen HMO en non-HMO organisaties ten aanzien van proces en structuur Ten aanzien van de kwaliteitsdimensie proces en structuur, benoemt Miller twee categorieën die onder deze dimensie vallen. Ten eerste ‘proces’ en ten tweede ‘preventie’. Proces Uit het onderzoek van Miller komt niet naar voren wat er precies verstaan wordt onder het meten van processen. Wel geeft Miller aan dat het hierbij gaat om het meten van processen om de kwaliteit van zorg te beoordelen, maar hoe er precies gemeten wordt is niet duidelijk. Binnen deze categorie vindt Miller dertig studies. Voor deze studies geldt dat veertien geen verschillen vinden tussen HMO’s en non-HMO’s. Het aantal studies dat positievere resultaten voor HMO’s boven non-HMO’s vindt is iets groter (9) dan het aantal onderzoeken dat het tegenovergestelde concludeert (7).

G.M. van Asperen


20

Tabel: 2.2.4a Resultaten ten aanzien van de kwaliteitsdimensie proces (afgeleid van Miller

Classificatie

30

)

Aantal studies


9


14


7

Totaal

30

Ten aanzien van processen vindt de helft van de studies geen verschillen, de andere helft is verdeeld tussen beide andere categorieën. Preventie Preventie wordt in dit onderzoek onder dimensie ‘proces en structuur’ geplaatst. Ten aanzien van preventie vindt Miller tien onderzoeksresultaten. Zeven van deze studies concluderen dat er binnen HMO’s meer aan preventie gedaan wordt dan binnen non-HMO’s. Twee studies vinden geen verschil en in één studie wordt gevonden dat de HMO minder aan preventie doet dan de non-HMO. Tabel: 2.2.4b Resultaten ten aanzien van de kwaliteitsdimensie proces en structuur: preventie (afgeleid van 30 Miller )

Classificatie

Aantal studies


7


2


1

Totaal

10

Op het gebied van preventie en de vergoeding daarvan, scoren HMO’s duidelijk hoger dan nonHMO’s. Onderzoek wijst uit dat HMO’s meer aan preventie doen dan non-HMO’s. 2.2.5 Algemeen beeld ten aanzien van verschillen in kwaliteit van zorg In de voorgaande paragrafen zijn de resultaten van Miller uitgesplitst per dimensie van kwaliteit. Uit deze analyse komt naar voren dat er geen duidelijke verschillen gevonden worden ten aanzien van de kwaliteitsdimensies ‘toegankelijkheid’ en ‘uitkomsten’. Het bewijs in het voordeel en nadeel van HMO’s gaat over het algemeen gelijk op, daarnaast is veel onderzoek dat geen verschillen vindt tussen beide. Voor de dimensie patiënttevredenheid geven de resultaten van Miller aan dat patiënten binnen een HMO minder tevreden zijn dan patiënten binnen een non-HMO, dit wordt echter tegengesproken door Cangialose. Ten aanzien van de dimensie proces en structuur geldt voor het onderdeel preventie dat HMO’s meer aan preventie doen dan non-HMO’s. 36

Zoals Sullivan aangeeft zijn de onderzoeken van Miller de meest duidelijke literatuur-onderzoeken. Toch zijn er een aantal kritische opmerkingen te maken bij dit onderzoek. Ten eerste worden resultaten van onderzoek bij elkaar opgeteld. Het gevolg hiervan is dat kwantiteit van de onderzoeken boven de kwaliteit gaat. Wanneer er vijf kleine kwalitatief minder goede onderzoeken in het voordeel van HMO’s zijn en één kwalitatief goede in het nadeel, krijgt het aantal voorrang boven de kwaliteit. Miller geeft zelf ook aan dat er een methodologische discussie te voeren is over deze keuze. Teven probeert Miller alleen kwalitatief goede onderzoeken op te nemen. Om dit te bereiken stelt hij dat onderzoeken alleen opgenomen worden wanneer de onderzoekspopulatie gelijk is of de resultaten hiervoor gecorrigeerd worden. Echter, de kwaliteit van een onderzoek wordt door meer variabelen bepaald dan alleen de vergelijkbaarheid van de onderzoekspopulatie. Wanneer gekeken wordt naar 36 het kwaliteitsaspect van de opgenomen studies,is ook Sullivan van mening dat een aantal van de door Miller opgenomen studies, vanwege gebrekkige kwaliteit, niet meegenomen had mogen worden in de literatuurreview. 29,30

Sullivan (1999) heeft de eerste twee reviews van Miller gereproduceerd. Maar hij concludeert dat een aantal van de door Miller opgenomen studies, vanwege slechte kwaliteit, niet opgenomen had mogen worden. Sullivan richt zich op het kwaliteitscriterium zoals dat door Miller gesteld is. Deze stelt dat hij alleen onderzoeken opneemt waarbij de onderzoekpopulaties vergelijkbaar zijn. Volgens

G.M. van Asperen


21

Sullivan moet daarbij ook rekening gehouden worden met de ‘dekking’ van de verschillende verzekeringspolissen, aangezien een verschil in dekking een prikkel voor patiënten kan zijn om meer dan wel minder zorg te vragen. Dit kan de uitkomsten beïnvloeden. Wanneer deze studies uitgesloten worden zijn de conclusies van Sullivan minder positief dan die van Miller. Sullivan concludeert dat er in een aantal gevallen sprake is van gelijke kwaliteit van zorg tussen HMO’s en non-HMO’s en in andere gevallen de kwaliteit binnen HMO’s achterblijft. Er is volgens hem geen bewijs in het voordeel van HMO’s, terwijl Miller dit wel concludeert. Echter, wanneer nader gekeken wordt naar de methoden, blijkt dat Sullivan aanpassingen gedaan heeft aan de methode zoals gebruikt door Miller. Zo gebruikt hij andere categorieën en deelt hij de resultaten in in drie (beter, gelijk, slechter) classificaties in plaats van zes (net als in dit afstudeeronderzoek). Door deze verandering in methoden is het onduidelijk of zijn afwijkende conclusie ten aanzien van de literatuurreview het gevolg is van exclusie van onderzoeken met een slechte kwaliteit of van het veranderen van de reviewmethode. 20

De inleiding van het onderzoek van Himmelstein bevestigt het beeld dat door Miller geschetst wordt. Ook hij geeft aan dat er over het algemeen weinig verschillen zijn in kwaliteit van zorg tussen HMO’s en non-HMO’s, maar dat er aanwijzingen zijn om te vermoeden dat de zorg voor kwetsbare groepen vaak slechter is binnen HMO’s. De betrouwbaarheid van de resultaten is in de verschillende onderzoeken niet altijd even duidelijk. Zelfs op het literatuuronderzoek dat als leidraad gebruikt voor dit afstudeeronderzoek en ook door andere auteurs beschreven wordt als het meest duidelijke op dit gebied, zijn de nodige methodologische opmerkingen te maken. De vergelijking van de onderzoeken van Miller en Sullivan en Miller en Cangialose maken duidelijk dat de conclusies van de literatuuronderzoeken in belangrijke mate beïnvloed kunnen worden door de gehanteerde analysemethode. Daardoor is het onmogelijk ‘harde’ wetenschappelijke uitspraken te doen ten aanzien van de verschillen in kwaliteit tussen HMO’s en non-HMO’s.

2.3 Verschil in kosten van zorg Binnen deze paragraaf wordt het verschil tussen HMO’s en non-HMO’s ten aanzien van de tweede dimensie van kostenefficiëntie, namelijk kosten, onderzocht. Ook binnen dit onderdeel staan literatuuronderzoeken centraal, het onderzoek van Miller geldt ook hierbij weer als uitgangspunt. Hoewel Miller zijn literatuurreview richt op verschillen in kwaliteit tussen HMO’s en non-HMO’s beschrijft hij daarbij een aantal categorieën die binnen dit onderzoek getypeerd worden als indicatoren voor een verschil in kosten. Miller besteedt aandacht aan: het aantal ziekenhuisopnamen, de duur van het ziekenhuisverblijf en het gebruik van kostbare middelen. Voor al deze onderdelen geldt dat zij indirect uitspraken doen over het verschil in kosten tussen HMO’s en non-HMO’s. Hoewel logischerwijs uit de indirecte indicatoren uitspraken kunnen worden afgeleid op het gebied van verschil in kosten tussen HMO’s en non-HMO’s bestaat de kans dat er factoren over het hoofd gezien worden die deze relatie beïnvloeden. Voor de volledigheid wordt daarom ook gezocht naar artikelen die op een directe manier onderzoek doen naar verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s ten aanzien van kosten. Binnen het onderzoek naar het verschil in kosten tussen HMO’s en non-HMO’s gebruiken auteurs verschillende termen om het gehanteerde betalingssysteem van organisaties te typeren. Veel auteurs gebruiken de term HMO voor een systeem waarbinnen gebruik gemaakt wordt van financiële risicodeling. Om een systeem met financiële risicodeling aan te geven wordt ook regelmatig de term capitation gebruikt. In het geval betaling via capitation is er sprake van financiële risicodeling. In plaats van de term non-HMO gebruiken auteurs ook regelmatig de term fee-for-service. Dit zijn organisaties die betalen per behandeling, in dit geval is er geen sprake van financiële risicodeling. De termen HMO/ capitation en non-HMO/ fee-for-service, worden in deze paragraaf door elkaar gebruikt. 2.3.1 Kostenverschillen op basis van indirecte gegevens 30 Binnen het onderzoek van Miller wordt ook (indirect) aandacht besteed aan verschillen in kosten tussen HMO’s en non-HMO’s. Hieruit komt de volgende informatie naar voren: Aantal ziekenhuisopnamen Vanuit acht studies die door Miller beschreven zijn, blijkt dat er weinig verschil is in het aantal ziekenhuisopnamen. Voor het aantal ziekenhuisopnamen geldt dat dit vooral interessant is in combinatie met het verblijf in het ziekenhuis. Wanneer het aantal opnamen ongeveer gelijk is maar de duur van het verblijf korter is blijkt dat er efficiënter met patiënten omgegaan wordt zodat zij sneller naar huis kunnen en minder kosten.

G.M. van Asperen


22

Duur van ziekenhuisverblijf Miller vindt tien studies naar verschillen in de duur van het ziekenhuisverblijf tussen HMO’s en nonHMO’s. Van deze tien studies geven er vijf aan dat patiënten binnen een HMO korter in het ziekenhuis verblijven dat patiënten in een non-HMO. Binnen het onderzoek worden verschillende percentages gevonden waaruit blijkt dat het ziekenhuisverblijf binnen HMO’s korter is dan binnen fee-for-service systemen. Deze gevonden percentages variëren van 32,1 % tot 23,8% korter. Vijf studies vinden geen verschillen. Tabel: 2.3.1a Resultaten ten aanzien van de kostendimensie, indirect afgeleid via duur van ziekenhuisverblijf 30 (afgeleid van Miller )

Classificatie

Aantal studies

Lager binnen HMO’s, significant verschil

5


5

Hoger binnen HMO’s, significant verschil

0

Totaal

10

Het aantal studies dat aangeeft dat het ziekenhuisverblijf binnen HMO’s korter is is gelijk aan het aantal studies dat geen verschil vindt. Het evenwicht ten aanzien van ziekenhuisverblijf slaat duidelijk door in het voordeel van HMO’s. Maar vanwege het grote aandeel studies dat geen verschil vindt moet er wel enige voorzichtigheid in acht genomen worden. Gebruik van overige kostbare middelen Dit zijn bijvoorbeeld het gebruik van een revalidatiecentrum in plaats van een verzorgingstehuis, neurologische consultaties, ambulances en services in de intensive care. Hierbij vindt Miller zes studies die aangeven dat het gebruik van deze middelen lager ligt binnen HMO’s. Het overgrote deel van de gevonden studies vindt echter geen verschil. Tabel: 2.3.1.b Resultaten ten aanzien van de kostendimensie, indirect afgeleid via duur van ziekenhuisverblijf 30 (afgeleid van Miller )

Classificatie

Aantal studies

Lager binnen HMO’s, significant verschil

6


9

Hoger binnen HMO’s, significant verschil

0

Totaal

15

Ook voor het gebruik van dure resources geldt dat de balans doorslaat in het voordeel van HMO’s. Echter ook hierbij is enige voorzichtigheid geboden in verband met het aantal studies dat geen 7 verschillen vindt. Het literatuuronderzoek van Cangialose zoals reeds aangehaald in paragraaf 5.2.1 bevestigt het beeld dat HMO’s minder resources gebruiken dan fee-for-service systemen. Over het algemeen kan gezegd worden dat HMO-verzekerden minder middelen gebruiken. Vooral de duur van het ziekenhuisverblijf en het gebruik van dure middelen, is minder binnen HMO’s. Het aantal bezoeken aan artsen en het aantal ziekenhuisopnamen verschillen niet. Vergeleken met het 29,30 onderzoek dat eerder door Miller is uitgevoerd , lijkt het beeld in het algemeen niet veranderd te zijn. Alleen het verschil in ‘duur van het ziekenhuisverblijf’ is minder duidelijk. 2.3.2 Kostenverschillen op basis van directe gegevens. Miller leidt verschillen in kosten indirect af door te kijken naar het verschil in gebruik van middelen. Naast deze indirecte benadering bestaat er onderzoek dat directe uitspraken doet over het verschil in kosten tussen HMO’s en non-HMO’s. Ten aanzien van onderzoek dat op een directe manier kijkt naar verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s is binnen deze meta-analyse geen literatuuronderzoek gevonden. Daarom worden een aantal onderzoeksartikelen beschreven om inzicht te verkrijgen op dit gebied.

G.M. van Asperen


23

26

Ligon kijkt naar het verschil in kosten binnen fee-for-service systemen en HMO’s bij 39 patiënten die at random toegewezen zijn aan beide organisatietypen. De data voor dit onderzoek zijn verkregen uit het RAND experiment (Meerjarig experiment in de VS, gestart in 1974, waaraan 7.700 personen 25 deelgenomen hebben voor een periode van drie tot vijf jaar . Uit het experiment komt een duidelijk verschil naar voren, waarbij blijkt dat fee-for-service meer kosten maken dan HMO’s. Als mogelijke oorzaak van het verschil geeft Ligon de financiële prikkels voor de zorgverleners. 33

Saver geeft in de inleiding van zijn onderzoek aan dat er geen consensus in de literatuur is met betrekking tot de invloed van financiële prikkels op zorgkosten. Hij geeft aan dat volgens sommige auteurs er geen verschil is terwijl anderen aangeven dat een financieringssysteem gebaseerd op capitation minder kosten maakt dan een financieringssysteem dat betaalt op basis van een salaris. Een derde zegt dat huisartsen in een Individual Practice Association (IPA) die op basis van een bonussysteem werken goedkoper werken dan collega’s die dat niet doen. Saver geeft aan dat het meeste onderzoek gericht is op huisartsen, terwijl financieel prikkelen van specialisten binnen HMO’s ook van belang is. Het onderzoek van Saver onderzoekt via een observatie vijf verschillende invasieve procedures (orthopedie, cardiologie, maag- en darmoperaties, oogheelkunde en hart/thorax-operaties) in drie HMO’s. Wat opvallend is, is dat Saver binnen HMO’s fee-for-service, capitation en salaris betalingsmethoden onderscheidt. Hierdoor is het binnen het kader van dit onderzoek niet helemaal duidelijk of met HMO’s hetzelfde bedoeld wordt. In dit afstudeeronderzoek worden HMO’s beschouwd als organisaties die gebruik maken van een vorm van financiële risicodeling. Betaling via fee-forservice valt hier niet onder. Hierdoor ontstaat verwarring over de definitie van HMO’s die in het onderzoek van Saver gehanteerd wordt. Het is mogelijk dat het financiële risicodelingsaspect op een andere manier binnen de HMO verweven is, maar dit staat niet beschreven in het onderzoek (en zou 33 de uitkomsten kunnen beinvloeden). De resultaten die Saver vindt zijn dat voor alle drie de HMO’s en voor alle procedures blijkt dat fee-for-service hogere kosten met zich mee brengt. Tussen capitation en salaris komt geen duidelijk verschil naar voren. Saver geeft aan dat zijn onderzoek beperkt wordt doordat hij maar deels inzicht heeft in de financiële prikkels die er zijn. Vanwege vertrouwelijkheid is het moeilijk volledig inzicht te krijgen in de financiële prikkels. Daarnaast is in het kader van dit onderzoek niet duidelijk of de definitie van een HMO overeenkomt met de definitie zoals gehanteerd in dit afstudeeronderzoek. 2.3.3 Algemeen beeld verschil in kosten HMO’s en non-HMO’s Uit het in paragraaf 2.3.1 en 2.3.2 beschreven onderzoek komen wat verschillen naar voren. Uit het onderzoek van Miller lijkt het zo te zijn dat de balans ten aanzien van het kostenaspect van kostenefficiëntie doorslaat in het voordeel van HMO’s. Uit de resultaten kan de voorzichtige conclusie getrokken worden dat HMO’s minder kosten maken dan non-HMO’s. Opvallend is echter het grote aantal onderzoeken dat geen verschillen vindt. Wanneer er op een directe manier gekeken wordt naar verschil in kosten afhankelijk van de manier van betalen komt duidelijk naar voren dat organisaties die betalen op basis van fee-for-service meer kosten maken dan organisaties die betalen op basis van capitation. De resultaten uit de indirecte benadering en de directe benadering liggen in dezelfde richting, toch blijft het opvallend dat er binnen het onderzoek van Miller veel studies zijn die geen verschillen vinden tussen HMO’s en non-HMO’s. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat HMO’s complexe organisaties zijn en daardoor onderlinge verschillen hebben die de kosten beïnvloeden. Door dieper in te gaan op verschillen tussen HMO’s wordt getracht meer inzicht te krijgen in de factoren die de kosten van zorg binnen organisaties beïnvloeden naast de aan- of afwezigheid van financiële risicodeling. Op deze manier wordt geprobeerd een genuanceerder beeld te krijgen over de invloed van financiële prikkels op een organisatie. 2.3.4 Verschil in kosten tussen verschillende HMO typen Wanneer onderscheid gemaakt wordt tussen HMO’s en non-HMO’s worden alle HMO-typen als één gezien. Het onderscheidende kenmerk is in dit geval de aanwezigheid van financiële risicodeling. Echter, HMO’s zijn complexe organisaties waarbinnen veel variatie is. Ook in de manier waarop financiële risicodeling toegepast wordt kan een sterke variatie zitten. In deze paragraaf wordt nagegaan welke factoren de variatie in kosten binnen HMO’s verklaren. In het onderzoek van Miller 2 wordt geen aandacht besteed dit onderwerp. Het literatuuronderzoek van Armour wordt in dit onderdeel als leidraad gebruikt. 2

Armour heeft een literatuurreview uitgevoerd gericht op de invloed van expliciete financiële prikkels binnen HMO’s op de uitgaven. Voorbeelden van expliciete financiële prikkels zijn bonussen en het inhouden van geld gekoppeld aan een bepaalde prestatie. Hij geeft aan dat er een beperkt aantal onderzoeken gedaan is ten aanzien van dit onderwerp. Het onderzoek dat Himmelstein uitvoert met

G.M. van Asperen


24

nationale data uit de VS, waarbij nagegaan wordt of huisartsen zich laten sturen door financiële prikkels, geeft aan dat door het implementeren van financiële prikkels de kosten van eerste-lijnszorg met 11% dalen. Wanneer huisartsen een financieel risico dragen voor de ziekenhuiskosten van eigen patiënten, daalt het percentage bezoeken aan het ziekenhuis met 8%. Armour geeft aan dat het model dat Himmelstein gebruikt om tot zijn resultaten te komen niet volledig betrouwbaar is. Het is mogelijk dat er voor artsen ook niet-financiële prikkels meespelen, die niet opgenomen zijn in het model maar wel invloed kunnen hebben op de resultaten. Een ander onderzoek dat door Armour behandeld wordt in zijn review, is het onderzoek van Debrock en Arnould. Zij hebben onderzocht of gebruik van een bonussysteem bij individuele zorgverleners binnen 35 HMO’s het gebruik van middelen vermindert. Uit dit onderzoek komt de conclusie naar voren dat dit inderdaad het geval is. Ten aanzien van ziekenhuisopnamen vinden zij dat artsen met een financiële prikkel 16% minder ziekenhuisopnamen voorschrijven dan artsen zonder deze prikkel. Tevens loopt het gemiddeld aantal bezoeken van een patiënt per jaar terug van vier naar twee. Op basis van dit onderzoek geven de auteurs aan dat een prikkel het best werkt in wanneer deze op één arts gericht is. Wanneer er een pool gevormd wordt vermindert dat het risico en daarmee de omvang van de financiële prikkel. Hoewel het logisch is dat een groter financieel risico leidt tot minder gebruik van middelen, is het de vraag of dit in het belang van de patiënt is, aangezien op deze manier de kwaliteit van de zorg in gevaar kan komen. Het onderzoek van Armour belicht de financiële kant en besteedt geen aandacht aan dit kwaliteitsaspect. 1 Ahern richt zich met name op de factoren die invloed uitoefenen op de verschillen in efficiëntie tussen HMO’s. Op basis van eerder uitgevoerd onderzoek, concludeert hij dat er vier factoren zijn die invloed uitoefenen op de efficiëntie van HMO’s: 1. HMO-type: Staf en Group models hebben een sterke financiële prikkel en hebben meer macht in het sturen van patiënten en zijn daardoor kostenefficiënter dan IPA’s. 2. For-profit/ non-profit: volgens Ahern zijn for-profit HMO’s efficiënter dan non-profit. Deze 6 uitspraak wordt niet ondersteund door het onderzoek van Born zoals beschreven in de volgende paragraaf. 3. Mate van competitie in de markt: hoe sterker de competitie hoe efficiënter de HMO 4. Eigenaar van de HMO: de economische belangen van de eigenaar sturen het HMO beleid en beïnvloeden daardoor de efficiëntie. 1

Ahern onderzoekt aan de hand van data uit HMO’s in Florida in de periode 1991 -1993 of bovenstaande oorzaken ook in deze dataset de variatie tussen de kosten van verschillende HMO’s verklaren. In dit onderzoek wordt gecorrigeerd voor populatieverschillen binnen de verschillende onderzoeksgroepen. Uit dit onderzoek komt naar voren dat vooral de factoren: eigenaar, HMO type en profit/non-profit, het verschil in kosten tussen organisaties beïnvloeden. Dit verschil in kosten wordt voornamelijk veroorzaakt door het verschil in de duur van de ziekenhuisopnamen. Hierin blijkt dat 1 wanneer ziekenhuizen eigenaar zijn van een HMO, dit leidt tot meer ziekenhuisopnamen. Ahern geeft aan dat de resultaten van zijn onderzoek in lijn zijn met voorgaand onderzoek, maar dat de 16 resultaten alleen gelden voor de regio van Florida en niet gegeneraliseerd kunnen worden. Gold ondersteunt de stelling dat resultaten rondom de invloed van financiële prikkels op de geleverde zorg niet gegeneraliseerd kunnen worden. Zij benadrukt dat alle manieren van betalen op een bepaalde manier een financiële prikkel creëren. De impact van een financiële prikkel kan niet los gezien worden van de context. Bovenstaande onderzoeken maken duidelijk dat financiële prikkels een sterke stimulans zijn om kostenefficiënter te gaan werken. Alle vier de factoren zoals beschreven door Ahern, die de variatie in kosten tussen HMO’s verklaren zijn gebaseerd op een kostenmotief. Hoe groter dit motief hoe minder zorgkosten de organisatie maakt. 2.3.5 Algemeen beeld ten aanzien van kostenverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s Uit het onderzoek van Miller komt naar voren dat een groot deel van de door hem gevonden onderzoeken concluderen dat HMO’s minder kosten maken dan non-HMO’s. Hij vindt echter ook een ongeveer even groot aantal studies dat geen verschillen vindt. Onderzoek naar verschillen in betalingsmethode laten zien dat in het geval van financiële risicodeling (capitation) de zorgkosten lager zijn dan wanneer er geen sprake is van financiële risicodeling (fee-for-service). Het feit dat de (indirecte) resultaten van Miller ten aanzien van kostenverschillen van zorg minder overtuigend zijn dan de resultaten die gevonden worden wanneer er op een directe manier naar kostenverschillen bij verschillende betalingsmethoden gekeken wordt kan waarschijnlijk verklaard worden doordat de omvang van de financiële prikkel varieert binnen verschillende HMO-typen. Uit aanvullend onderzoek blijkt dat de omvang van de financiële prikkel binnen een organisatie van invloed is op de mate waarin

G.M. van Asperen


25

de kosten van de zorg omlaag gaan. Ten aanzien van de resultaten van Miller is het niet duidelijk wat de omvang van de financiële prikkel is. In het kort kan geconcludeerd worden dat HMO’s minder kosten maken dan non-HMO’s en dat dit verschil groter wordt naar mate de omvang van de financiële prikkel toe neemt.

2.4 Subconclusie ten aanzien van verschillen in kostenefficiëntie 2.4.1 Subconclusie ten aanzien van kwaliteit van zorg Ten aanzien van de kwaliteitsdimensies, toegankelijkheid, patiënttevredenheid en uitkomsten, komen de volgende resultaten uit de literatuur naar voren:

Een groot aantal studies vindt geen verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s. De studies die aangeven dat kwaliteit van zorg binnen HMO’s groter is dat binnen nonHMO’s gaan gelijk op met studies die het tegenovergestelde beweren.

Ten aanzien van de kwaliteitsdimensie: proces en structuur komt het volgende resultaat uit de literatuur naar voren.

HMO’s doen meer aan preventie dan non-HMO’s.

Het in de methode geformuleerde criterium voor acceptatie van de hypothese ten aanzien van kwaliteit van zorg: Kwaliteit HMO > kwaliteit non-HMO, wordt door bovenstaande bevindingen gesteund. Er zijn geen duidelijke verschillen gevonden (Kwaliteit HMO = kwaliteit non-HMO) met uitzondering van het preventie aspect, daar geldt: kwaliteit HMO > kwaliteit non-HMO. Toch kan deze conclusie niet getrokken worden. De reden hiervoor is dat vanuit de meta-analyse naar voren gekomen is dat het complex is uitspraken te doen over de verschillen in kostenefficiëntie tussen HMO’s en non-HMO’s. De voornaamste oorzaken hiervan zijn: 1. Het gebrek aan onderzoek naar kostenefficiëntie tussen HMO’s en non-HMO’s opzich. Hierdoor is het noodzakelijk om naar beide dimensies van kostenefficiëntie (kwaliteit en kosten) te kijken en deze bevindingen te combineren om uitspraken te doen over het totale begrip. Deze aanpak gaat ten koste van de betrouwbaarheid van de analyse. 2. Methodologische beperkingen binnen het onderzoek, zoals besproken binnen de methoden. 3. Tegenstrijdige conclusies uit literatuuronderzoeken naar verschillen in kwaliteit van zorg tussen HMO’s en non-HMO’s. Deze verschillen zijn waarschijnlijk afhankelijk van de door de auteurs gehanteerde onderzoeksmethode. Deze drie aspecten beperken de betrouwbaarheid van het onderzoek naar kwaliteitsverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s in een dusdanig sterke mate dat er binnen dit onderzoek geconcludeerd wordt dat deze beperkingen het trekken van betrouwbare conclusies in de weg staat. Dus hoewel de resultaten aanleiding geven te veronderstellen dat de hypothese ten aanzien van het kwaliteitsaspect juist is (Kwaliteit HMO > kwaliteit non-HMO) kan dit niet op een wetenschappelijke manier onderbouwd worden. Er is daarmee een trend die aangeeft dat de kwaliteit van zorg van HMO’s minimaal gelijk is aan de kwaliteit van zorg binnen non-HMO’s, maar wetenschappelijke conclusies op dit gebied kunnen niet getrokken worden. 2.4.2 Subconclusie ten aanzien van kosten van zorg Het beeld ten aanzien van het kostenaspect is duidelijker. Uit de analyse van de literatuur kan geconcludeerd worden dat voor organisaties geldt: hoe groter de financiële prikkel hoe lager de kosten van zorg. De stelling: Kosten HMO < kosten non-HMO, is juist.

G.M. van Asperen


26

2.4.3 Algemene conclusie ten aanzien van hypothese 1 Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er alleen uitspraken gedaan kunnen worden ten aanzien van het kostenaspect. Ten aanzien van het kwaliteitsaspect van kosteneffectieve zorg lijkt er een trend te zijn die de hypothese ondersteunt, vooral de uitkomst waaruit blijkt dat HMO’s meer aan preventie doen dan non-HMO’s is interessant. Helaas kan de trend niet wetenschappelijk bewezen worden. Doordat er over één van beide aspecten van kostenefficiëntie geen uitspraken gedaan kunnen worden, kan de algemene hypothese noch geaccepteerd noch verworpen worden. Kwaliteit HMO > kwaliteit non HMO

Kan noch verworpen, noch geaccepteerd worden.

Kosten HMO < kosten non-HMO

Stelling juist.

Op basis van deze meta-analyse blijkt dus dat subvraagstelling 1 niet beantwoord kan worden. De theorie die ten grondslag ligt aan dit onderzoek kan daarmee niet vanuit de praktijk onderbouwd worden. Het nadeel hiervan is dat de adviesvorming voor Salland verzekeringen ten aanzien van financiële risicodeling, zoals in het volgende hoofdstuk besproken wordt, alleen op theoretische uitgangspunten gefundeerd is. De juistheid van deze uitgangspunten kan niet getoetst worden.

G.M. van Asperen


27

3.

Het veranderen van principaal- agent relaties in de Nederlandse gezondheidszorgmarkt

3.1 Inleiding Vanuit de theorie wordt verwacht dat wanneer er geen sprake is van financiële risicodeling, zorgverlener (agent) en zorgverzekeraar (principaal) tegengestelde financiële belangen hebben. Door financiële risicodeling kan er een win-win situatie gecreëerd worden waardoor zorg kostenefficiënter geleverd kan worden. Om na te gaan of er in de huidige situatie inderdaad sprake is van een financiële belangentegenstelling tussen Salland verzekeringen en zorgverleners in de regio, wordt eerst naar de relaties binnen de zorginkoopmarkt (de markt tussen zorgverlener en zorgverzekeraar, zie fig. 3.2) gekeken. Waar er inderdaad sprake blijkt te zijn van een belangentegenstelling wordt in hoofdstuk 4 nagegaan hoe, door HMO-principes, financiële risicodeling ingevoerd kan worden om daarmee zorgafspraken tussen principaal en agent kostenefficiënter te laten verlopen.

3.2 Principaal-agent relatie in de Nederlandse zorginkoopmarkt 2006 Aan de hand van de principaal-agent theorie wordt gekeken naar de problemen op de zorginkoopmarkt (fig 3.2), zoals deze in de huidige Nederlandse gezondheidszorgmarkt bestaan en de manier waarop financiële risicodeling deze problemen beïnvloedt.

Figuur 3.2: Markten binnen totale gezondheidszorgmarkt

10

De principaal-agent theorie is gebaseerd op twee pijlers; ten eerste het bestaan van een informatie asymmetrie en ten tweede tegenstrijdige financiële belangen. Ten aanzien van de eerste pijler is in het theoretisch kader reeds beschreven dat de patiënt de geleverde zorg niet kan evalueren en hij of zij deze zonder kritische blik doorberekent aan de zorgverzekeraar. Voor de tweede pijler geldt dat het van belang is na te gaan welke financiële belangen de zorgverzekeraar en de zorgverlener hebben en waarin deze van elkaar verschillen. Om hier inzicht in te krijgen is het nodig om een beschrijving te geven van de huidige financieringssystematiek in de Nederlandse gezondheidszorg.

G.M. van Asperen


28

3.2.1 Financiering Nederlandse gezondheidszorg

Figuur 3.2.1: Overzicht financieringstromen binnen Nederlandsgezondheidszorgsysteem

Geld Informatie/ controle

In figuur 3.2.1 is te zien dat beroepsbeoefenaars op verschillende manieren betaald kunnen worden: eigen bijdrage van burgers, via zorgkantoren vanuit de AWBZ en via zorgverzekeraars. Verschillende zorgverleningorganisaties hebben, afhankelijk van de manier waarop zij aan inkomsten komen, verschillende financiële prikkels. Er wordt hierbij gekeken naar het financiële belang van de totale organisatie. Het is mogelijk dat binnen deze organisaties (een deel van) het personeel betaald wordt via een salaris. Maar aangezien deze mensen in loondienst aangestuurd worden vanuit het beleid van de totale organisatie, wordt gekeken naar het financieringsbelang van de totale organisatie. Op basis van de manier waarop organisaties betaald worden is een driedeling te maken. 1. 2. 3.

Ziekenhuizen Zelfstandige BIG- geregistreerde praktijken (huisartsen, fysiotherapeuten, psychologen ed.) Verzorgingstehuizen

Vanwege de scope van dit afstudeeronderzoek zijn bij deze driedeling alleen zorgorganisaties meegenomen die een behandelrelatie hebben met de patiënt. Op basis van deze driedeling wordt nagegaan hoe er gefinancierd wordt en welke financiële prikkels hierbij bestaan. Omdat zaken rondom inhoudelijke bedrijfsvoering en kwaliteit van zorg achterwege gelaten worden in deze analyse van de financiele belangen van de organisaties, gaat het hierbij om een globale analyse. Op die manier kunnen de achterliggende financiële prikkels duidelijk gemaakt worden, zonder daarbij in details te verzanden. 1. Financiering ziekenhuis Sinds 2005 is er gestart met betaling via een DBC systematiek, deze systematiek is nader beschreven in bijlage 4 en 6. De prijzen van de DBC bestaan voor een deel uit vaste prijzen (A-deel) zoals vastgesteld vanuit de overheid en deels uit onderhandelbare prijzen (B-deel). Naast de afspraken over de prijs van de DBC’s worden algemene productieafspraken gemaakt waarmee een budget opgesteld wordt.

G.M. van Asperen


29

Budget vaststelling Budget vaststelling gebeurt voorafgaand aan het boekjaar. Op basis van landelijk gebruikte parameters wordt het budget samengesteld. Dit budget fungeert als het kader waarbinnen het ziekenhuis kan werken. Vervolgens wordt voor elke geopende DBC een factuur bij de verzekeraar gedeclareerd die deze vergoedt. (mits het binnen de dekking van de verzekering valt). Nacalculatie Na afloop van het boekjaar wordt gekeken hoeveel zorg er daadwerkelijk geproduceerd is. Dit wordt vergeleken met het budget. Hieruit blijkt of er sprake is van een over- of onderbudgettering. Over het verrekenen van dit verschil kunnen door zorgverzekeraar en zorgverlener afspraken gemaakt worden. Binnen het DBC systeem geldt een gemiddelde prijs voor alle behandelingen binnen deze groep. Hierdoor kan het zijn dat er een verschil ontstaat tussen de geproduceerde zorg en de gefactureerde zorg. Wanneer het ziekenhuis veel behandelingen heeft uitgevoerd die zich onder de gemiddelde waarde van de DBC-groep bevinden, kan dit ervoor zorgen dat het gedeclareerde bedrag te hoog is en vice versa. Op basis van de inkomsten van de facturen wordt gekeken wat het verschil is tussen de geproduceerde zorg en de inkomsten van de gefactureerde DBC. Dit verschil wordt volledig verrekend. Bovenstaande geeft een beknopt beeld van de financieringsmethode van een ziekenhuis, op basis van deze methode van financieren kunnen de volgende financiële prikkels onderscheiden worden:

Het is voor een ziekenhuis financieel aantrekkelijk om de DBC’s goedkoop te produceren. Wanneer de kosten lager zijn dan de inkomsten maakt een ziekenhuis winst op een DBC. Het is voor een ziekenhuis financieel aantrekkelijk zo veel mogelijk winstgevende DBC’s te produceren aangezien deze inkomsten genereren. Door het vaststellen van een budget zit er een bepaald plafond aan het de hoeveelheid DBC’s die uitgevoerd kunnen worden. Hiervoor geldt aan de ene kant dat dit een remmend effect heeft aangezien het niet voordelig is om over dit plafond heen te gaan omdat er een kans is dat de zorgverzekeraar deze kosten niet vergoedt. Aan de andere kant is het ook niet voordelig om het van te voren afgesproken aantal niet te halen aangezien dit negatieve gevolgen kan hebben voor het volgende boekjaar. Het gevolg hiervan is dat wanneer ziekenhuizen onder het budget zitten zij de prijzen vaak optrekken om daarmee toch aan debudgetgrens te voldoen (NZa, Notie: Hoofdlijnen deregulering ziekenhuisbekostiging, 2007).

Bovenstaande prikkels gelden voor zowel het A- als het B-deel van de DBC’s. Binnen het B-deel bestaan echter nog meer prikkels aangezien principaal en agent hier beide invloed kunnen uitoefenen op de hoogte van de DBC-prijs (terwijl dit in het A-deel door de overheid gebeurt).

Het is voor het ziekenhuis aantrekkelijk om zo veel mogelijk geld te ontvangen voor een DBC, terwijl dit voor de zorgverzekeraar juist onaantrekkelijk is.

Principaal-agent relatie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars Voor zowel het A- als het B-deel van de systematiek geldt dat er sprake is van een winst- verlies relatie tussen principaal en agent. Winst voor de ene partij leidt verhoudingsgewijs tot meer kosten voor de andere partij. Voor zowel het A- als het B- deel geldt dat principaal en agent invloed kunnen uitoefenen op de volume component van de DBC’s. Ten aanzien van de prijs geldt dat alleen bij het Bdeel beide partijen invloed uit kunnen oefenen op de prijs, voor het A-deel wordt dit door de overheid bepaald. In de toekomst zal het aandeel van de B- component in de DBC systematiek groeien, het gevolg hiervan is dat de wederzijdse afhankelijkheid en de onderlinge onderhandelingen een grotere rol gaan spelen aangezien dan zowel de prijs- als de volumecomponent door beide partijen te beïnvloeden is. 2. BIG-geregistreerde beroepspraktijken Voor BIG-geregistreerde beroepspraktijken geldt dat zij een bepaald bedrag ontvangen per behandeling (fee-for-service). Afhankelijk van de verzekering van de patiënt is dit geld afkomstig van de zorgverzekeraar of van de patiënt zelf. Huisartsen hebben een kleine uitzonderingspositie in deze groep, huisartsconsulten worden altijd vergoed door verzekeraars. Daarnaast krijgen huisartsen voorschotten. Via contractafspraken met zorgverzekeraars zijn er bepaalde grenzen gesteld aan het aantal behandelingen. Deze contractafspraken variëren per verzekeraar en per beroepsgroep.

G.M. van Asperen


30

Voor deze BIG-geregistreerde beroepspraktijken geldt dat er selectief gecontracteerd wordt door zorgverzekeraars. Via contracten tussen verzekeraar en praktijken worden verschillende methoden van utilization management gebruikt om de kosten te beheersen en de kwaliteit van de behandeling te waarborgen. Als gevolg van deze betalingsmethodiek gelden de volgende financiële prikkels: Als gevolg van de financiering via fee-for-service bestaat de prikkel om meer te behandelen. Hoe meer behandelingen hoe hoger de inkomsten. Als gevolg van de afgesloten contracten bestaat de prikkel om niet boven het plafond uit te komen. Aan de andere kant geldt, net als bij ziekenhuizen, dat het ook niet verstandig is te weinig te behandelen aangezien dit nadelige gevolgen kan hebben bij het maken van nieuwe contractafspraken in de toekomst. Aangezien er in de contracten bepaalde prijsafspraken gemaakt zijn met betrekking tot het bedrag dat de beroepspraktijk per consult mag declareren, geldt voor de beroepspraktijken dat de prikkel bestaat om het verschil tussen de gemaakte kosten per consult en het gedeclareerde bedrag optimaal te maken zodat de winst zo groot mogelijk is. Principaal- agent relatie tussen BIG-geregistreerde beroepspraktijken en zorgverzekeraars. Tussen beide partijen is een sterke wederzijdse afhankelijkheid. Meer inkomen voor de agent leidt tot minder inkomen voor de principaal. Er is sprake van een belangentegenstelling. 3. Zorginstelling Zorginstellingen worden betaald via de zorgkantoren met geld afkomstig uit de AWBZ. Voor deze instellingen geldt dat zij een vast bedrag ontvangen per persoon opgenomen in de instelling. Hoewel zorginstellingen een belangrijk aandeel in de kosten van de gezondheidszorg hebben valt deze categorie niet binnen de scope van dit afstudeeronderzoek. De reden hiervoor is dat deze instellingen via AWBZ premies betaald worden en niet vanuit zorgverzekeraars Op basis van deze manier van financieren gelden voor zorginstellingen de volgende prikkels: Als gevolg van het fee-for-service systeem geldt dat er een prikkel bestaat om zo veel mogelijk mensen op te nemen. Aangezien zorginstellingen een vast bedrag per patiënt ontvangen geldt voor de zorginstelling dat zij winst kunnen maken door de kosten per patiënt lager te laten zijn dan het inkomen. Ten aanzien van financiële prikkels in de huidige Nederlandse gezondheidszorg zijn een aantal algemene conclusies te trekken die voor de verschillende instellingen van toepassing zijn. Alle organisaties worden betaald op basis van de fee-for- service systematiek. Maar om te voorkomen dat de kosten uit de hand lopen worden er door de zorgverzekeraar verschillende methoden van managed care binnen contracten gebruikt. Aangezien er afspraken gemaakt zijn over het bedrag dat per behandeling/ consult/ persoon gedeclareerd mag worden bij een zorgverzekeraar, geldt voor de verschillende zorginstellingen dat zij een prikkel hebben tot kostenefficiënt werken. Door het verschil tussen kosten en inkomsten per gedeclareerde behandeling optimaal te maken kan een instelling winst maken. Kortom: de exacte invulling is per zorginstelling anders maar in het algemeen bestaat voor zorginstellingen de prikkel om binnen de grenzen van het contract zo veel mogelijk te behandelen en de kosten van deze behandeling te minimaliseren om daarmee de winst te optimaliseren. Voor zorgverzekeraars geldt dat het voor de financiële positie van het eigen bedrijf van belang is dat zij zo min mogelijk declareren. Zoals te zien is in tabel 3.2.1 verschillen de belangen tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars op het volume en het prijsaspect van de gedeclareerde behandelingen/ DBC’s.

G.M. van Asperen


31

Tabel 3.2.1: Volume en prijsbelangen zorgverzekeraar en zorginstelling Financieel belang Zorginstelling (agent)

Zorgverzekeraar (principaal)

Volume

Hoe meer declaraties hoe beter, echter tot de grens van de contract afspraken.

Hoe minder declaraties hoe beter

Prijs

Hoe hoger de prijs per behandeling/DBC hoe beter

Hoe lager de prijs per behandeling/ DBC hoe beter

Er bestaat een belangentegenstelling tussen zorgverzekeraar en zorgverlener (zie tabel 3.2.1). Tevens geeft de beschrijving van de financieringsmethoden aan dat zorginstellingen in Nederland een financieel belang hebben bij het voorschrijven van meer zorg. Naast de bestaande informatieasymmetrie geeft dit aan dat de huidige financieringssystematiek in Nederland aanbodgeïnduceerde vraag in de hand werkt, wat ten koste gaat van de kostenefficiëntie van de zorg. De analyse van het huidige Nederlandse gezondheidszorgsysteem geeft aan dat de relatie tussen principaal en agent overeenkomt met de literatuur: er is sprake van informatie asymmetrie tussen patiënt en zorgverlener zorgverlener (agent) en zorgverzekeraar (principaal) hebben tegengestelde belangen. Het volgende figuur is daardoor een passende schematische weergave van de principaal agent relatie binnen de huidige Nederlandse gezondheidszorg, in het geval van het verlenen en declareren van zorg.

Figuur 3.2.1: De (financiële) relatie tussen zorgverlener, patiënt en zorgverzekeraar vanuit de 7 principaal-agent theorie De indeling in drie typen zorgorganisaties op basis van de manier waarop deze gefinancierd worden is een versimpelde weergave van de werkelijkheid. Deze driedeling wordt gebruikt om de analyse overzichtelijk te houden. 1. ziekenhuizen, A-deel 2. ziekenhuizen, B-deel 3. BIG-geregistreerde beroepspraktijken In het volgende hoofdstuk wordt uitgaande van deze drie typen betalingssystemen gekeken naar de mogelijkheden die HMO’s bieden om de principaal-agent relatie te veranderen.

G.M. van Asperen


32

4.

Toepassen HMO-principes Salland verzekeringen

4.1 Inleiding 37

Om de diversiteit binnen HMO’s te beschrijven definieert Welch vijf ‘variabelen’. Wanneer nader naar de kenmerken gekeken wordt blijkt dat er een onderverdeling gemaakt kan worden in; kenmerken die zich richten op financiële risicodeling en kenmerken die de omvang van de financiële prikkel beïnvloeden. Financiële risicodeling: De kenmerken betalingsmethode en risico of beloningssysteem richten zich direct op het instellen van financiële risicodeling tussen principaal en agent. 1. Betalingsmethode: De manier waarop betaald wordt : a. Salaris: Een vast bedrag per periode b. Capitation: Een bedrag voor het aantal cliënten in de portefeuille ongeacht de intensiteit van de behandeling. c. Fee-for-service: Een bepaald bedrag per behandeling of verrichting. 2. Risico of beloningssysteem: Het soort risico- of beloningssysteem dat gebruikt aanvullend aan de reguliere betaling. Sturen financiële prikkel: Door het maken van aanvullende afspraken tussen zorgverzekeraar en zorgverlener kan de impact van een financiële prikkel op een organisatie beïnvloed worden. Zo heeft een kleine financiële prikkel in een kleine organisatie meer impact dan in een grote, ook de afhankelijkheid van de organisatie van de verzekeraar beïnvloedt de impact die een financiële prikkel op een organisatie heeft. De kenmerken toegankelijkheid, afspraakniveau en kenmerken riskpool richten zich op het beïnvloeden van de impact van een financiële prikkel. 3. Toegankelijkheid: Dit bepaalt of bij de HMO aangesloten zorgverleners alleen HMO-leden behandelen of ook patiënten uit traditionele verzekeringen. a. Open panel: Een arts mag zowel HMO als anders verzekerden behandelen. b. Gesloten panel: Een arts mag alleen HMO-leden behandelen. 4. Afspraakniveau: Met wie worden de afspraken gemaakt, hoeveel lagen zitten er tussen de zorgverzekeraar en de individuele zorgverlener. a. Direct. Hierbij is er een directe verbinding tussen eerstelijnszorg en de HMO b. Indirect. Hierbij heeft de verzekeraar een contract met een organisatie (ziekenhuis, groep, vereniging) die het contact onderhoudt met de individuele zorgverleners. 5. Kenmerken riskpool: De riskpool is het aantal personen met wie een financieel risico gedeeld wordt. Wanneer de pool groot is, is het risico klein. Wanneer de pool klein is is het risico groot. Dit staat los van punt 3; het is mogelijk dat er een directe verbinding is, maar het risico gedeeld wordt. Ook is het mogelijk dat tussenliggende organisaties het risico direct doorberekenen aan de individuele zorgverleners. Riskpools kunnen variëren op een aantal onderdelen; a. Omvang: groot- klein b. Samenstelling: Mixed of gelijk. Bij mixed zitten er meerdere medische disciplines in één pool, bij gelijk zitten er alleen gelijke disciplines binnen één pool c. Oorsprong: Bestaand of nieuwgevormd. Bij een bestaande pool wordt deze gevormd door een reeds bestaande groep. Bij een nieuwe pool wordt de groep speciaal gevormd voor het delen van het financiële risico. In de volgende paragrafen wordt eerst in detail ingegaan op de vijf variabelen van Welch, onderverdeeld in de twee categorieën. In paragraaf 4.2 wordt gekeken naar de mogelijkheden die de verschillende kenmerken bieden ten aanzien van het instellen van kostenefficiëntieprikkels. In paragraaf 4.3 en 4.4 wordt gekeken welke mogelijkheden de kenmerken bieden voor het instellen en sturen van de financiële prikkel binnen de relatie tussen de principaal en agent. Zoals beschreven in hoofdstuk 3 wordt er binnen dit afstudeeronderzoek een onderscheid gemaakt tussen principaal-agent relaties tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar en BIG- geregistreerde beroepsbeoefenaars en zorgverzekeraar.

G.M. van Asperen


33

4.2 Financiële risicodeling 4.2.1 Financiële risicodeling: Betalingsmethode In het geval van betalingsmethode draait het om de manier waarop een zorgorganisatie betaald wordt 37 voor de verrichtingen. Hierbij definieert Welch drie mogelijkheden:

Fee-for-service: Een zorgverlener krijgt betaald per behandeling I = nb * Pb

nb = Aantal behandelingen Pb= Premie behandeling

Salaris: Een vast bedrag per periode ongeacht het geleverde werk. I=S

I = Inkomen S = salaris, vast bedrag per maand

Capitation: Bij capitation ontvangt de zorgverlener een vast bedrag per verzekerde in de portefeuille, ongeacht de intensiteit van de behandeling. Binnen het systeem van capitation zijn, afhankelijk van de definitie van ‘portefeuille,’ twee verschillende vormen te onderscheiden: a. Portefeuille: Een groep cliënten, samengesteld op basis van een gemeenschappelijk kenmerk (bijvoorbeeld postcodegebied). In dit geval ontvangt de zorgverlener een vast bedrag ongeacht of de mensen in de portefeuille ziek zijn of niet. I = (Pc * nc) –Σ Kc

Pc= Premie per cliënt nc = Aantal cliënten Kc= Kosten voor alle cliënten

b. Portefeuille: Een groep patiënten, samengesteld op basis van een gezamenlijke diagnose. (bijvoorbeeld diabetes). In dit geval ontvangt de zorgverlener een vast bedrag per patiënt. I = (Pp * np) –Σ Kp

Pp= Premie per patiënt np = Aantal patiënt Kp= Kosten voor alle patiënten

De invloed van de betalingsmethode op de kostenefficiëntieprikkel Fee-for-service Fee-for-service prikkelt niet tot kostenefficiënt werken. Doordat het een financiële prikkel biedt voor aanbodgeïnduceerde vraag, heeft het een negatief effect op de kostenefficiëntie van de geleverde zorg. Salaris Betaling via salaris geeft een prikkel tot kostenefficiëntie. Wanneer een zorgorganisatie betaald wordt op basis van een salaris ontvangt zij een vast bedrag per periode ongeacht het aantal en de kosten van de uitgevoerde behandelingen. Op deze manier komt het financiële risico bij de zorgverlener te liggen. Als er meer en/of duurdere patiënten behandeld worden, krijgt de zorgverlener daar geen extra inkomsten voor. Salaris stimuleert daardoor tot het minder en goedkoper behandelen van patiënten. Dit verhoogt de kostenefficiëntie, maar brengt ook een risico van onderbehandeling mee. Dit risico tot onderbehandeling ontstaat doordat er geen relatie is tussen het aantal behandelingen, de kwaliteit van de behandeling en de verkregen inkomsten. Capitation, met een cliëntenportefeuille Ook capitation prikkelt tot kostenefficiëntie. Capitation komt in veel opzichten overeen met salaris. Het grote verschil is dat in het geval van capitation er wel een relatie is tussen inkomsten en de kwaliteit van de geleverde zorg. In het geval van capitation geldt dat de inkomsten gevormd worden door het aantal cliënten in de portefeuille. Wanneer deze cliënten ontevreden zijn zullen zij een andere zorgverlener zoeken en verliest de zorgverlener inkomsten. In het geval van betaling via capitation waarbij er een cliëntenportefeuille samengesteld is geldt dat de zorgverlener een balans moet zoeken

G.M. van Asperen


34

tussen het tevreden houden van cliënten en het beheersen van de kosten. Het feit dat de zorgverlener deze balans moet zoeken geeft aan dat er een goede prikkel bestaat tot kostenefficiëntie. Capitation met patiëntenportefeuille Capitation met een patiëntenportefeuille komt grotendeels overeen met een capitation met een cliëntenportefeuille, het verschil is dat binnen deze betalingssystematiek de agent zelf in staat is het cliëntenbestand te vergroten door meer mensen als ‘patiënt’ te bestempelen. Op deze manier groeit de omvang van de portefeuille en daarmee de inkomsten van de agent. Deze financieringsmethode heeft daardoor een negatieve prikkel voor preventie, aangezien het financieel voordeliger is wanneer mensen een patiënt zijn dan wanneer de aandoening voorkomen wordt en mensen ‘cliënt’ zijn. Overige (financiële) prikkels als gevolg van de betalingsmethode Prikkel tot doorverwijzen Bij zorgverleners met een doorverwijsfunctie is er nog een ander effect te verwachten wanneer er betaald wordt via salaris of capitation. Het doorverwijsgedrag van de zorgverlener kan beïnvloed worden door de financiële prikkel. Er ontstaat een prikkel om ‘dure’ patiënten door te sturen naar ander zorgverleners. Op deze manier ontstaat een verschuiving van de kosten. Of de uiteindelijke kosten voor de zorgverzekeraar daardoor beïnvloed worden, hangt af van de financieringsafspraken die de zorgverzekeraar met andere zorgverleners heeft. Preventie Salaris en capitation stimuleren tot preventie aangezien preventie doorgaans goedkoper is dan behandeling van een aandoening. Deze prikkel zal voor zorgverleners in de eerste lijn sterker zijn dan voor zorgverleners in de tweede lijn aangezien zorgverleners in de eerste lijn het eerste aanspreekpunt zijn voor patiënten, terwijl in de tweede lijn patiënten al in een zorgproces opgenomen zijn. Deze prikkel tot preventie is het sterkst binnen een betaling via capitation met een cliëntenportefeuille aangezien de cliënten binnen dat systeem gekoppeld zijn aan een bepaalde zorgverlener, bij preventie wordt er dus geïnvesteerd in een eigen vaste groep. Prikkel en aanzien van patiënten bestand Binnen de betalingssystematiek ‘capitation met een patiëntenportefeuille’ geldt dat de agent zelf in staat is het cliëntenbestand te vergroten door meer mensen als ‘patiënt’ te bestempelen. Op deze manier groeit de omvang van de portefeuille en daarmee de inkomsten van de agent. Deze financieringsmethode heeft daardoor een negatieve prikkel voor preventie, aangezien het financieel voordeliger is wanneer mensen een patiënt zijn dan wanneer de aandoening voorkomen wordt en mensen ‘cliënt’ zijn. Kwaliteitsprikkel Wanneer het financiële behandelrisico bij de zorgverlener neergelegd wordt, zoals bij betaling via salaris of capitation gebeurt, ontstaat er een risico tot onderbehandeling en verslechterde kwaliteit van zorg. Dit risico is het grootst bij een betaling via een salarissysteem aangezien bij deze betalingssystematiek de inkomsten niet afhankelijk zijn van de patiënttevredenheid, wanneer patiënten ontevreden zijn en naar een andere zorgverlener gaan heeft dit geen invloed op de hoogte van het salaris. Bij capitation is er wel een relatie tussen patiënttevredenheid en inkomsten, vandaar dat de prikkel tot kwaliteitverlies daar minder groot is. 4.2.2 Financiële risicodeling: Risico- en beloningssysteem Naast de reguliere betaling kunnen er nog aanvullende afspraken gemaakt worden over een risico- of beloningssysteem. Op deze manier kunnen er extra eisen aan de zorgverleners gesteld worden (risicosysteem) door de verzekeraar, of kunnen zorgverleners extra (financieel) beloond worden voor bepaald gedrag (beloningssysteem). Zo kunnen extra financiële prikkels gecreëerd worden. Ten aanzien van dit aspect geldt dat er geen vastomlijnde keuzemogelijkheden zijn. Vandaar dat er in deze paragraaf globaal ingegaan wordt op de invulling van een risico of beloningssysteem. De exacte invulling van beide categorieën gebeurt in overleg tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. Binnen dit afstudeeronderzoek wordt er gesproken over een risicosysteem wanneer er eisen zijn buiten de financiële risicodeling, die invloed hebben op de randvoorwaarden voor onderlinge afspraken. Van een beloningssysteem wordt gesproken wanneer beide parijen onderlinge afspraken maken over financiële risicodeling.

G.M. van Asperen


35

Risicosysteem: Binnen het risicosysteem kunnen aanvullende eisen gesteld worden tussen de zorgleverancier en de zorgverlener. Wanneer deze eisen niet gehaald worden volgen er (financiële) sancties. Wanneer een van beide partijen zich niet aan de afspraken houdt kan het contract verbroken worden.

Beloningssysteem: Het beloningssysteem is vergelijkbaar met het risicosysteem, maar werkt op basis van beloning in plaats van straf. Binnen dit systeem is het mogelijk om onderlinge afspraken te maken over beloningen wanneer aan bepaalde criteria wordt voldaan. Ook hiervoor geldt dat alle mogelijke afspraken te bedenken zijn.

De invloed van het risico- of beloningssysteem op de kostenefficiëntieprikkel Zoals uit de betalingsmethode naar voren komt creëert geen van de betalingsmethoden een win-win situatie. Het creëren van een dergelijke situatie kan gedaan worden binnen onderlinge beloningsafspraken. Een mogelijke afspraak is om een de zorgverlener een financiële bonus toe te zeggen wanneer, door toedoen van de zorgverleningorganisatie, de zorgkosten omlaag gegaan zijn. Of wanneer de kosten van de desbetreffende zorgverleningorganisatie per patiënt onder het landelijk gemiddelde liggen. Op deze manier wordt een financiële prikkel gecreëerd die zorgverleners stimuleert tot kostenefficiënt werken. In onderstaande tabel staat een overzicht van de prikkels die gecreëerd worden door de betalingsmethoden en het risico- of beloningssysteem. Tabel 4.2: Overzicht prikkels betalingsmethode en risico- of beloningssysteem Prikkel tot kostenefficiëntie Overige (financiële) prikkels 1. Betalingsmethode Salaris

Aanwezig, +

Fee- for- service

Niet aanwezig

Capitation, cliënten

Aanwezig, ++

Doorverwijzen

Doorverwijzen Preventie

Capitation, patiënten

Deels aanwezig, +/-

Doorverwijzen Vergroten portefeuille

2. Risico- of beloningssysteem Risicosysteem

Aanwezig (Afhankelijk van onderlinge afspraken)

Beloningssysteem

Aanwezig (Afhankelijk van onderlinge afspraken)

Kwaliteitsprikkel (of andere randvoorwaarde)

4.3 Sturen financiële prikkel 4.3.1 Sturende kenmerken: Afspraakniveau Het niveau waarop afspraken gemaakt wordt is bepalend voor de invulling van de andere kenmerken van HMO´s. Vanuit de scope van dit onderzoek wordt gekeken naar financiële risicodeling tussen organisaties. Vanwege deze focus valt één van beide alternatieven, namelijk een direct afspraakniveau, buiten het kader van dit afstudeeronderzoek.

G.M. van Asperen


36

Direct: Het is mogelijk dat afspraken op dit op ‘individueel zorgverlener’ niveau gemaakt worden. In dat geval worden er afspraken gemaakt met individuele zorgverleners, die een direct contract hebben met Salland verzekeringen

Indirect: De andere mogelijkheid is dat er op organisatorisch niveau afspraken gemaakt worden. In dat geval heeft Salland verzekeringen een contract met de organisatie die het beleid richting de individuele zorgverleners verder uitwerkt.

De invloed van het afspraakniveau op het sturen van de financiële prikkel Wanneer er sprake is van een indirecte verbinding tussen zorgverlener en zorgverzekeraar is de invloed van de zorgverzekeraar op het gedrag van de individuele zorgverleners veel kleiner dan bij een directe verbinding. De sturingsmacht is daardoor binnen een directe verbinding groter dan binnen een indirecte verbinding, hierdoor is het bij een indirecte verbinding lastiger om de impact van een financiële prikkel te sturen en te controleren. 4.3.2 Sturende kenmerken: Toegankelijkheid Dit aspect bepaalt of bij de HMO aangesloten zorgverleners alleen HMO-leden behandelen of ook patiënten uit andere verzekeringen.

Gesloten panelorganisatie: Hierbij mag een zorgverlener alleen Salland verzekerden behandelen.

Open panelorganisatie: Hierbij mogen zorgverleners zowel Salland verzekerden als anders verzekerden behandelen.

Een tweede aspect van toegankelijkheid is de keuzevrijheid voor verzekerden.

Beperkte keuze verzekerden: Hierbij mogen Salland verzekerden alleen door Salland verzekeringen gecontracteerde zorgverleners bezoeken.

Vrije keuze verzekerden: Hierbij hebben Salland verzekerden een vrije keus tussen zorgverleners die een contract hebben met Salland verzekeringen en anders verzekerden.

De invloed van de toegankelijkheid op het sturen van de financiële prikkel Gesloten/ open panelorganisatie: Met een gesloten panelorganisatie groeit de financiële prikkel voor zorgverleners, zij ontvangen alleen Salland verzekerden en zijn dus financieel volledig afhankelijk van deze populatie. Dit vergroot het risico dat zij lopen. Een gesloten panelorganisatie vergroot daardoor de financiële prikkel tot kostenefficiënt werken. Bij een open panelorganisatie kan een zorgverlener naast Salland verzekerden ook anders verzekerden behandelen. Hoe kleiner het percentage Salland verzekerden, hoe kleiner het financiële risico en de financiële prikkel tot kostenefficiëntie. Een open panelorganisatie heeft dus een remmende invloed op de financiële prikkel. Beperkte/ vrije keuze verzekerden: Door het beperken van de keuzevrijheid van verzekerden creëert Salland verzekeringen een sterkere sturingsmacht ten opzichte van de zorgverleners. Salland verzekeringen zal verzekerden sturen richting zorgverleners die kostenefficiënt werken. Op deze manier wordt de er voor zorgverleners een extra stimulans aangebracht om kostenefficiënt te werken. Een beperkte keuzevrijheid leidt tot een grotere kostenefficiëntie prikkel. Het tegenovergestelde van de beperkte keuze is de vrije keuze voor verzekerden. Hiervoor geldt dan ook dat voor zorgverleners geen extra stimulans gecreëerd wordt om kostenefficiënt te werken. Dit komt overeen met de huidige situatie. 4.3.3 Sturende kenmerken: Riskpool Zoals bovenstaande kenmerken laten zien is de financiële prikkel die een organisatie ervaart afhankelijk van de omvang van de prikkel, maar ook van het financiële risico dat de prikkel voor de organisatie oplevert. Hierdoor kan eenzelfde financiële prikkel binnen een kleine organisatie leiden tot meer kostenefficiëntie, terwijl dit binnen een andere organisatie geen invloed heeft. De omvang van de organisatie is een belangrijke factor voor de impact van een financiële prikkel op kostenefficiënte zorg (zie figuur 4.3.3). Onderstaand figuur laat zien dat, bij een gelijke financiële prikkel, in een grote organisatie de impact van de prikkel dusdanig klein is, dat deze amper stimuleert tot kostenefficiëntie.

G.M. van Asperen


37

Daarmee is ook het risico tot kwaliteitsverlies van zorg gering. Voor een kleine organisatie werkt dit precies andersom.

Groot

Organisatie omvang

Klein

Klein

Impact financieel risico

Groot

Klein

Stimulans tot kostenefficiëntie

Groot

Klein

Risico kwaliteitsverlies zorg

Groot

Figuur 4.3.3: De invloed van de organisatieomvang op de impact van een financieel risico de kostenefficiëntie prikkel en het kwaliteitsrisico. Door het aspect ‘riskpool’ kan de omvang van de organisatie beïnvloed worden. Hierdoor kan de impact van de prikkel gevarieerd worden waardoor invloed uitgeoefend kan worden op de kostenefficiëntieprikkel. De omvang en samenstelling van een riskpool kan variëren rondom drie aspecten.

Omvang: De omvang van de riskpool, dit kan variëren van klein tot groot.

Samenstelling: Mixed of gelijk. Bij mixed zitten er meerdere medische disciplines in één pool, bij gelijk zitten er alleen gelijke disciplines binnen één pool. De samenstelling van een riskpool wordt bepaald binnen de zorgverlenende organisatie.

Oorsprong: Bestaand of nieuwgevormd. Bij een bestaande pool wordt deze gevormd door een reeds bestaande groep. Bij een nieuwe pool wordt de groep speciaal gevormd voor het delen van het financiële risico. De oorsprong van een riskpool wordt bepaald binnen de zorgverlenende organisatie.

Aangezien dit onderzoek zich richt op financiële risicodeling tussen organisaties valt de interne organisatie vanuit de zorgverlener hier buiten. De punten ‘samenstelling’ en ‘oorsprong’ zijn aspecten die binnen de organisatie van de zorgverlener vallen, dit valt hiermee buiten de scope van dit onderzoek. Daarnaast zijn beide aspecten puur van organisatorische aard, ze bieden geen mogelijkheden voor het vergroten of verkleinen van de financiële prikkel. Ook beïnvloeden ze de relatie tussen principaal en agent niet. Vandaar dat deze opties niet verder besproken worden. De invloed van de riskpool op het sturen van de financiële prikkel De omvang van de riskpool hangt samen met de sterkte van de financiële prikkel. Een gelijke financiële prikkel leidt binnen een kleinere pool tot een groter financieel risico. Dit biedt mogelijkheden voor het sturen van de financiële prikkel in relatie tot de omvang van de organisatie. Het is van belang een goede balans te vinden tussen het financieel prikkelen om kostenefficiënt te werken zonder een groot risico tot kwaliteitsverlies te creëren. Hierbij kunnen twee strategieën gebruikt worden. 1. Aanpassen financiële prikkel: In het geval van een kleine organisatie wordt de financiële prikkel kleiner gemaakt, in het geval van grote organisaties kan de prikkel sterker gemaakt worden. 2. Aanpassen omvang riskpool: Kleine organisaties kunnen samen één riskpool vormen zodat het risico verdeeld wordt. Grote organisaties kunnen ingedeeld worden in subgroepen zodat het risico groter wordt. Het beïnvloeden van de omvang van de riskpool heeft daarmee mogelijkheden voor het sturen van de impact van een financiële prikkel. In onderstaande tabel staat een overzicht van de mogelijkheden om de impact van de financiële prikkel te beïnvloeden vanuit de drie verschillende variabelen.

G.M. van Asperen


38

Tabel 4.3: Overzicht beïnvloedingsmogelijkheden afspraakniveau, toegankelijkheid en kenmerken riskpool Beïnvloedingsmogelijkheid financiële prikkel Afspraakniveau Direct Indirect

Sterk, door controle bedrijfsvoering Zwak

Toegankelijkheid Gesloten panel Open panel Beperkte keuze verzekerden Vrije keuze verzekerden

Sterk, door afhankelijkheid Zwak Sterk, door sturen patiëntenstroom Geen invloed

Kenmerken riskpool Omvang riskpool

Sterk, door beïnvloeding impact

4.4 Beïnvloeden P-A relatie ziekenhuis en zorgverzekeraar Op dit moment is er zowel binnen het A- als het B- deel van de DBC financiering sprake van een situatie waarbij er wel een kostenefficiëntie prikkel bestaat, maar alleen binnen de DBC. Het omlaag brengen van de kosten van een DBC wordt gestimuleerd, maar daarnaast stimuleert dit systeem ook om zo veel mogelijk DBC’s te openen. (Tenminste zo veel mogelijk DBC’s waar door een ziekenhuis winst op gemaakt wordt). De DBC systematiek bevat dus zowel een prikkel tot kostenefficiëntie als een prikkel die het openen van meer DBC’s stimuleert. De huidige financieringssystematiek komt het meest overeen met het fee-for-service systeem. In het fee-for-service systeem ligt het financiële risico bij de principaal (zorgverzekeraar), dit risico wordt beperkt door afspraken over productie en budget. Wanneer overgegaan wordt op een betaling via salaris of capitation verdwijnt de prikkel om zo veel mogelijk DBC’s te openen. De agent (ziekenhuis) is draagt bij betaling via salaris of capitation het financiële risico tot behandelen. Er is in dit geval geen sprake van financiële risicodeling, wel brengen beide systemen een sterke kostenefficiëntieprikkel met zich mee. Vergeleken met betaling van een ziekenhuis via salaris heeft capitation het voordeel dat er een relatie blijft bestaan tussen de geleverde kwaliteit van zorg en de inkomsten. Wanneer de kwaliteit van zorg slecht is gaan patiënten naar een ander ziekenhuis. Betaling via capitation kan uitgevoerd worden met een cliënten- of een patiëntenportefeuille. Een cliëntenportefeuille heeft het voordeel dat dit een stimulans tot preventie geeft. Een patiëntenportefeuille geeft een prikkel tot het vergroten van de portefeuille (blz 37), hierdoor wordt weer een tegengesteld belang gecreëerd tussen principaal en agent. De mogelijkheden ten aanzien van betalingssystemen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars worden binnen de Nederlandse gezondheidszorg beïnvloed door het zorgverzekeringsfonds. Dit is een regeling waarbij de kosten die een zorgverzekeraar binnen ziekenhuizen maakt op landelijke basis verevend worden. Deze regeling, het zogenaamde zorgverzekeringsfonds, is nader uitgewerkt is in bijlage 5. Om als verzekeraar kosten in te mogen brengen in dit fonds, moeten de kosten gekoppeld zijn aan bepaalde medische behandelingen. (bron: gesprek met de NZa). Wanneer een ziekenhuis betaald zou worden via het systeem van capitation of salaris, is er geen relatie meer tussen behandeling en kosten. Dit zou betekenen dat Salland verzekeringen geen ziekenhuiskosten mag inbrengen in het landelijke zorgverzekeringsfonds, wat leidt tot extra kosten. In het gesprek met de NZa over deze beperking kwam naar voren dat er plannen zijn om het ex-post gedeelte van de

G.M. van Asperen


39

risicoverevening (toelichting zie bijlage 5) aan te passen of zelfs helemaal te laten verdwijnen. Wanneer het ex-post vereveningsgedeelte van het zorgverzekeringsfonds in de toekomst verdwijnt, verdwijnt daarmee ook de praktische beperking zoals hierboven aangegeven. Daarnaast werd in het gesprek bij de NZa aangegeven dat het mogelijk is om bij het ministerie van VWS een experimentstatus aan te vragen. Door een experimentstatus aan te vragen kan Salland verzekeringen toestemming krijgen om niet mee te delen in het ex-post gedeelte van de risicoverevening. Wanneer Salland verzekeringen een experimentstatus verkrijgt is betaling via capitation of salaris wel mogelijk. Los van de praktische contextfactoren kunnen de veranderingen in de P-A relatie tussen ziekenhuizen en verzekeraars als gevolg van de verschillende betalingsmethoden als volgt samengevat worden. Capitation met een cliëntenportefeuille en salaris koppelen de financiële winst van de principaal en agent los (de financiële winst/ verlies van de ene partij heeft geen invloed op de winst/ verlies van de andere partij.) Betaling via capitation met een patiëntenportefeuille en fee-for-service leiden bij een ziekenhuis tot een win-verlies situatie. Geen van de betalingsmethoden leidt tot financiële risicodeling. Financiële risicodeling tussen principaal en agent kan ingesteld worden door een aanvullend risico- of beloningssysteem. Wanneer ervoor gekozen wordt om ziekenhuizen via een systeem van salaris of capitation te betalen brengt dit het risico tot doorverwijsgedrag of een verslechterde kwaliteit van zorg met zich mee. Via onderlinge afspraken over bijvoorbeeld kwaliteitsnormen als randvoorwaarde voor onderlinge afspraken, kan dit risico beperkt worden. Via een beloningssysteem kunnen onderlinge afspraken gemaakt worden waardoor er een win-win situatie ontstaat tussen de principaal en agent, hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan winstdeling. 4.4.1 Beïnvloeden financiële prikkelomvang Afspraken tussen ziekenhuis en zorgverlener kunnen op een indirect niveau gemaakt worden. Een direct niveau past niet binnen de Nederlandse zorgverzekeringswet. Ook is het marktaandeel in het geval van Salland verzekeringen onvoldoende om hiermee een ziekenhuis van patiënten te voorzien. In termen van principaal-agent relaties kan gesteld worden dat er op het gebied van toegankelijkheid en afspraakniveau weinig veranderingen mogelijk zijn ten opzichte van de huidige situatie. De wederzijdse afhankelijkheid tussen principaal en agent is sterk, maar niet volledig. Aangezien het Deventer ziekenhuis voor de patiëntenpopulatie voor ongeveer 40% afhankelijk is van Salland verzekeringen geeft dit mogelijkheden om via patiëntensturing de prikkel om kostenefficiënt te werken voor het Deventer ziekenhuis te vergroten. Het sturen van patiënten door Salland verzekeringen kan voor het Deventer ziekenhuis de prikkel tot kostenefficiëntie vergroten aangezien zij (deels) afhankelijk zijn van de populatie Salland verzekerden. Met andere woorden, wanneer de toegankelijkheid van patiënten beperkt wordt leidt dit er toe dat de agent een sterkere afhankelijkheid krijgt ten opzichte van de principaal. Ten aanzien van de riskpool geldt dat het ziekenhuis een zeer grote organisatie is, er is dus een zeer sterke financiële prikkel nodig of er kunnen verschillende riskpool gecreëerd worden om de impact van een financieel risico te vergroten. Aangezien afspraken alleen op een indirect niveau gemaakt kunnen worden (in het geval van Salland verzekeringen) is het inrichten van riskpools de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis.

4.5 Beïnvloeden P-A relatie tussen zorgverzekeraars en BIG-geregistreerde beroepspraktijken Binnen de huidige systematiek wordt betaald via een systeem van fee-for-service, dit brengt geen prikkel tot kostenefficiëntie met zich mee maar stimuleert aanbodgeïnduceerde vraag. Bij salaris en capitation geldt hetzelfde als wanneer deze betalingssystematiek gebruikt wordt bij ziekenhuizen. Capitation met een cliëntenportefeuille en salaris koppelen de financiële winst van de principaal en agent los, terwijl betaling via capitation met een patiëntenportefeuille en fee-for-service leiden tot een win-verlies situatie. Voor de eerste lijn is betaling via capitation met een cliëntenportefeuille een geschikte betalingsmethode aangezien het stimuleert tot preventie. Echter zowel betaling via capitation als salaris brengen een prikkel tot doorverwijzen met zich mee, deze prikkel conflicteert vooral met de ‘poortwachtersfunctie’ die huisartsen binnen de Nederlandse gezondheidszorg hebben. Aangezien e e zorg in de 1 lijn is goedkoper dan zorg in de 2 lijn, is de Nederlandse gezondheidszorg er op gericht e om de te voorkomen dat patiënten onnodig naar de 2 lijn doorverwezen worden. De huisarts vervult hierbij een poortwachtersfunctie. Ten aanzien van betaling via salaris en capitation werd aangegeven dat dit er toe stimuleert om duurdere patiënten door te verwijzen. Voor een huisarts zou dit betekenen

G.M. van Asperen


40

e

dat hij of zij vaker patiënten zal doorverwijzen naar de 2 lijn. Dit leidt dus tot extra zorgkosten. Om deze reden is het de vraag of het verstandig is om huisartsen te betalen via salaris of capitation. Dit is niet onmogelijk maar wanneer hier voor gekozen wordt moeten er prikkels ingebouwd worden om te voorkomen dat de huisarts meer gaat doorverwijzen naar de tweede lijn en daarmee zijn poortwachtersfunctie niet goed meer vervult. De verschillende betalingsmethoden bieden geen mogelijkheden voor financiële risicodeling, dit kan alleen ingericht worden via risico en beloningsafspraken. Ook hierbij kan de poortwachtersfunctie van een huisarts een belangrijke rol spelen. Door de huisarts financieel te belonen wanneer deze e patiënten niet onnodig doorstuurt naar de 2 lijn kan een kostenefficiëntieprikkel en financiële risicodeling ingebouwd worden. (zie aanbevelingen). In tegenstelling tot de relatie met ziekenhuizen is het voor Salland verzekeringen wel mogelijk exclusieve contracten aan te gaan met BIG-geregistreerde beroepspraktijken, deze manier van afspraken maken geeft de verzekeraar als principaal een sterkere sturingsmacht binnen het beleid. De agent is in dit geval sterk afhankelijk van de principaal wat de impact van de financiële prikkel beïnvloedt. Aangezien de BIG-geregistreerde beroepspraktijken vaak relatief klein zijn kan het financiële risico voor deze organisaties al snel te groot worden. Via riskpools kunnen groepen praktijken in een pool geplaatst worden om op die manier het risico te verkleinen. In onderstaande tabel staan voor ziekenhuizen en BIG-geregistreerde beroepspraktijken de mogelijkheden die de verschillende kenmerken bieden om de relatie tussen principaal en agent te veranderen ten opzichte van de huidige situatie. Tevens wordt er aangegeven welke contextfactoren de mogelijkheden beïnvloeden.

G.M. van Asperen


41

Tabel 4.5: Overzicht invloed kenmerken om P-A relatie en relevante contextfactoren. Relevante -contextfactoren Kenmerk

Ziekenhuis

BIG-geregistreerde beroepspraktijken

Zorgverzekeringsfonds

Poortwachtersfunctie huisartsen

Ja, loskoppeling van belangen.



Ja/nee, deels loskoppeling van belangen deels gelijk aan huidige situatie.



P-A relatie

1. Betalingsmethode Salaris


Fee- for- service

Nee

Capitation, cliënten Capitation, patiënten

2. Risico- of beloningssysteem Risicosysteem

Beloningssysteem

Nee, kan randvoorwaarden scheppen voor het bestaan van de relatie. Ja, mogelijkheid afspraken die via financiële risicodeling tot een winwin situatie leiden.


3. Afspraakniveau Direct

Indirect

Ja, Relatie opgeheven, beide partijen worden één. Nee

4. Toegankelijkheid Gesloten panel

Open panel Beperkte keuze verzekerden Vrije keuze verzekerden

Ja, Principaal en agent worden één

Beperking door marktaandeel Salland

Nee Ja, Afhankelijkheid van agent t.o.v. principaal neemt toe Nee

5. Kenmerken riskpool Omvang riskpool

G.M. van Asperen

Deels, Riskpools bestaan in huidige situatie al maar dan impliciet.

Specialismen als riskpool binnen ziekenhuizen vergroten haalbaarheid.


42

5.

Conclusie

De doelstelling van dit onderzoek is om na te gaan of Health Maintenance Organisations voor Salland verzekeringen een geschikt alternatief bieden om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten. Dit afstudeeronderzoek heeft de volgende hoofdvraagstelling: Zijn HMO’s een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten? Om deze hoofdvraagstelling te beantwoorden worden eerst de volgende subvraagstellingen beantwoord. 1. Zijn HMO’s kostenefficiënter dan non-HMO’s? Hypothese 1: HMO’s zijn kostenefficiënter dan non-HMO’s. 2. Welke mogelijkheden bieden de principes van HMO’s om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners? In dit hoofdstuk wordt op basis van de resultaten een antwoord gegeven op subvraagstelling 1 en 2. Uiteindelijk wordt de hoofdvraagstelling beantwoord. Op deze manier wordt voldaan aan de doelstelling van dit afstudeeronderzoek.

5.1 Conclusie ten aanzien van subvraagstelling 1 Kostenefficiënte zorg is gedefinieerd als een begrip met twee dimensies, namelijk een kwaliteits- en kostendimensie. De hypothese wordt geaccepteerd wanneer de kwaliteit van de geleverde zorg binnen HMO’s minimaal gelijk is aan de kwaliteit binnen non-HMO’s (Kwaliteit HMO > Kwaliteit nonHMO) en als de kosten van de zorg binnen HMO’s lager zijn dan binnen non-HMO’s. (Kosten HMO < Kosten non-HMO). Aangezien er een gebrek aan literatuur bestaat dat zowel de kwaliteits- als de kostendimensie van kostenefficiëntie binnen één studie onderzoekt, worden er aparte uitspraken gedaan over beide dimensies. Binnen hoofdstuk 2 wordt een subconclusie ten aanzien van de eerste vraagstelling gegeven, in deze paragraaf worden deze conclusie in een beknopte versie herhaald. 5.1.1 Conclusie ten aanzien van kwaliteit van zorg Kwaliteit van zorg wordt gedefinieerd als een begrip met vier dimensies: toegankelijkheid, proces en structuur, patiënttevredenheid en uitkomsten. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de onderzoeksuitkomsten binnen deze vier dimensies. Tabel 5.1.1: Overzicht onderzoeksresultaten meta-analyse: kwaliteit van zorg. Kwaliteitsdimensie Onderzoeksresultaten Toegankelijkheid

Een groot aantal studies vindt geen verschillen tussen HMO’s en non-HMO’s.

Patiënttevredenheid

De studies die aangeven dat kwaliteit van zorg binnen HMO’s groter is dan binnen nonHMO’s gaan gelijk op met studies die het tegenovergestelde beweren.

Uitkomsten Proces en structuur

HMO’s doen meer aan preventie dan nonHMO’s.

De resultaten in bovenstaande tabel ondersteunen de hypothese. Er is geen bewijs dat aangeeft dat de kwaliteit van zorg binnen HMO’s slechter is. Ten aanzien van preventie zijn de resultaten binnen HMO’s zelfs beter. Toch zorgen methodologische beperkingen er voor dat de betrouwbaarheid van de resultaten uit de meta-analyse onvoldoende is. Hierdoor is het niet mogelijk om valide conclusies te trekken ten aanzien van kwaliteitsverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s.

G.M. van Asperen


43

5.1.2 Conclusie ten aanzien van kosten van zorg Uit de analyse van de literatuur kan geconcludeerd worden dat voor organisaties geldt: hoe groter de financiële prikkel des te lager de kosten van de zorg. De stelling: Kosten HMO < kosten non-HMO, is juist.

5.1.3 Eindconclusie ten aanzien van vraagstelling 1 Ten aanzien van vraagstelling 1 en de bijbehorende hypothese kan het volgende geconcludeerd worden: Kwaliteit HMO > kwaliteit non HMO

Juistheid stelling kan niet getoetst worden

Kosten HMO < kosten non-HMO

Stelling juist.

Doordat er geen uitspraken gedaan kunnen worden over het kwaliteitsdeel, kunnen ook geen uitspraken gedaan worden over de juistheid van de totale hypothese 1. De eerste vraagstelling kan dus niet beantwoord worden. Het doel van de eerste vraagstelling, namelijk het ondersteunen van de theoretische gedachte dat financiële risicodeling tussen organisaties leidt tot meer kostenefficiëntie, kan daarmee niet door praktijkervaring ondersteund worden. De waargenomen trend dat HMO’s meer aan preventie doen dan non-HMO’s is voor Salland verzekeringen wel een interessante uitkomst.

5.2 Conclusie ten aanzien van subvraagstelling 2 Subvraagstelling 2: “Welke mogelijkheden bieden de principes van HMO’s om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners?” wordt beantwoord door na te gaan welke mogelijkheden door HMO’s gecreëerd kunnen worden ten aanzien van het veranderen van de principaal-agent relatie door financiële risicodeling. In de tweede subvraagstelling draait het om het vergroten van de kostenefficiëntie van zorgafspraken tussen zorgverlener en zorgverzekeraar, ten opzichte van de huidige situatie (2007) in de Nederlandse gezondheidszorg. Binnen de huidige betalingssystematiek bestaat er een prikkel tot aanbodgeïnduceerde vraag, wat wordt gezien als kosteninefficient. Binnen het antwoord wordt er vanuit gegaan dat afspraken kostenefficiënter zijn wanneer door het veranderen van de relatie tussen principaal en agent aanbodgeïnduceerde vraag tegengegaan wordt en er een financiële prikkel 37 ontstaat tot kostenefficiëntie. Ten aanzien van de vijf kenmerken van HMO’s wordt nagegaan welke mogelijkheden zij hier voor bieden. In tabelvorm wordt in tabel 5.2.1 en 5.2.2 een overzicht gegeven van de mogelijkheden die HMO’s bieden voor het vergroten van kostenefficiëntie en de veranderingen die door invulling van de kenmerken in de principaal agent relatie ontstaan. De argumentatie van de inhoud van de tabel is beschreven in hoofdstuk 4, in dit hoofdstuk wordt een samenvatting hiervan gegeven. Zoals beschreven in de resultaten wordt er onderscheid gemaakt tussen factoren die de principaal- agent relatie kunnen veranderen door (financiële) prikkels en factoren die de omvang en impact van de financiële prikkel zelf te beinvloeden. 5.2.1 Mogelijkheden HMO-kenmerken om de relatie tussen principaal en agent te veranderen door (financiële) prikkels Principaal-agent relatie Wanneer op basis van tabel 5.2.1 gekeken wordt naar de mogelijkheden om door HMO-principes de relatie tussen principaal en agent te veranderen, blijkt dat dit mogelijk is door: betaling via salaris, betaling via capitation, en beloningssysteem op basis van financiële afspraken. Betaling via fee-for-service komt overeen met de huidige Nederlandse situatie en biedt daardoor geen mogelijkheden voor het veranderen van de principaal-agent relatie. Geen van de betalingsmethoden biedt mogelijkheden om de huidige principaal-agent relatie te veranderen in een win-win situatie. Salaris en capitation ontkoppelen de belangen van de principaal en de agent. Via een beloningssysteem is het wel mogelijk een win-win situatie te creëren tussen principaal en agent, maar dit is afhankelijk van de onderlinge afspraken.

G.M. van Asperen


44

Kostenefficiëntieprikkel De prikkel tot kostenefficiëntie is het sterkst binnen een betalingssysteem via capitation met een cliëntenportefeuille. Bij betaling via salaris is er ook een kostenefficiëntieprikkel. Capitation met een patiëntenportefeuille bevat aan de ene kant een kostenefficiëntie prikkel. Aan de andere kant stimuleert het ook tot het vergroten van de portefeuille, waardoor een prikkel tot aanbodgeïnduceerde vraag ontstaat. De mate waarin risio en beloningssystemen tot kostenefficiëntieprikkels leiden is afhankelijk van onderlinge afspraken. Het voorbeeld zoals gegeven voor een beloningssysteem (in de resultaten) waarbij de zorgverlener een bonus krijgt als de door de organisatie gedeclareerde kosten per patiënt onder het landelijke gemiddelde liggen, bevat een sterke prikkel tot kostenefficiënt zorgverlenen. Overige (financiële) prikkels en relevante contextfactoren Alle betalingsmethoden die stimuleren tot kostenefficiëntie brengen het risico tot doorverwijsgedrag van de zorgverlener met zich mee. Voor huisartsen geldt dat zij binnen de Nederlandse gezondheidszorg een poortwachtersfunctie vervullen. Binnen de Nederlandse gezondheidszorg krijgt e de huisarts de taak om te voorkomen dat patiënten, bij wie zorg op 1 lijnsniveau gegeven kan e worden, niet in het dure traject van de 2 lijns zorg belanden. Een prikkel tot doorverwijzen is in het geval van de huisarts in conflict met deze poortwachtersfunctie. Betaling via een methode die prikkelt tot doorverwijsgedrag wordt daarbij niet geadviseerd. Aan de andere kant biedt deze poortwachtersfunctie mogelijkheden om via de huisarts indirect invloed uit te oefenen op andere zorgverleners via een beloningssysteem. Wanneer een huisarts beloond wordt, wanneer de patiënten binnen zijn patiënten- of cliëntenbestand minder kosten maken dan het landelijk gemiddelde, leidt dit tot een kostenefficiëntieprikkel voor huisartsen. Dit leidt tot kostenefficiënt omspringen met doorverwijzingen. Ten aanzien van ziekenhuizen geldt dat het ‘zorgverzekeringsfonds,’ zoals dat op dit moment binnen de Nederlandse gezondheidszorgfinanciering gehanteerd wordt, tot beperkingen leidt met betrekking tot betalingen via capitation of salaris. Het zorgverzekeringsfonds verevent ziekenhuiskosten van verzekeraars op landelijk niveau. Elk ziekenhuis geeft daarbij de gemiddelde ziekenhuiskosten per verzekerde op. Voorwaarde hierbij is dat ziekenhuiskosten gekoppeld moeten zijn aan behandelingen. Aangezien dit in het geval van salaris en capitation niet mogelijk is liggen de gemiddelde ziekenhuiskosten (zoals ingebracht in het fonds) voor Salland verzekeringen heel laag. Dit betekent dat Salland verzekeringen geld moet afdragen aan het landelijke fonds. Deze regeling belemmert daarmee de mogelijkheden voor Salland verzekeringen om ziekenhuizen te betalen op basis van salaris of capitation. Door een experimentstatus aan te vragen bij het ministerie van VWS is het voor Salland verzekeringen mogelijk om een betalingssysteem via salaris of capitation te gebruiken bij ziekenhuizen. Hier wordt nader op in gegaan in de aanbevelingen.

G.M. van Asperen


45

Tabel 5.2.1:Mogelijkheden van HMO’s voor het veranderen van de principaal-agent relatie door financiële prikkels. Verandering P-A Prikkel tot Overige Relevante relatie t.o.v. kostenefficiëntie (financiële) Contextfactoren financieringprikkels structuur 2007

Betalingsmethode Salaris


Aanwezig, +

Doorverwijzen

Zorgverzekeringsfonds ziekenhuizen Poortwachtersfunctie huisartsen

Fee-forservice Capitation cliënten

Nee

Niet aanwezig


Aanwezig, ++

Doorverwijzen

Zorgverzekeringsfonds ziekenhuizen

Preventie Poortwachtersfunctie huisartsen

Capitation patiënten

Ja/nee, deels loskoppeling van belangen deels gelijk aan huidige situatie.

Deels aanwezig, +/-

Doorverwijzen Vergroten portefeuille

Zorgverzekeringsfonds ziekenhuizen Poortwachtersfunctie huisartsen

Risico/ beloningssysteem Risicosysteem

Nee, kan randvoorwaarden scheppen voor het bestaan van de relatie.

Aanwezig (Afhankelijk van de onderlinge afspraken)

Beloningssysteem

Ja, mogelijkheid afspraken die via financiële risicodeling tot een win- win situatie leiden.

Aanwezig (Afhankelijk van de onderlinge afspraken aanwezig).

Kwaliteitsprikkel (of andere randvoorwaarde voor onderlinge afspraken)

Landelijke ontwikkeling kwaliteitsindicatoren zorg

Poortwachtersfunctie huisarts

5.2.2 Mogelijkheden HMO-kenmerken om de relatie tussen principaal en agent te veranderen door het beïnvloeden van de financiële prikkelsterkte. Principaal-agent relatie en contextfactoren In de huidige financieringssystematiek is er sprake is van een indirect afspraakniveau, een open panel organisatie, vrije keuze voor de verzekerde en een impliciete riskpool. Deze vier mogelijkheden van HMO’s komen overeen met de huidige situatie en bieden dan ook geen mogelijkheden tot het veranderen van de principaal-agent relatie. Door op een direct niveau afspraken te maken tussen principaal en agent, wordt de afhankelijkheid van de agent ten opzichte van de principaal groter. Dit komt doordat de principaal op dat moment een sterkere invloed krijgt op de interne bedrijfsvoering van de zorgverlener. Maar aangezien bij deze optie de individuele zorgverleners direct in dienst komen

G.M. van Asperen


46

van de zorgverzekeraar, valt het buiten de scope van dit onderzoek. Wanneer er sprake is van een gesloten panelorganisatie wordt de relatie tussen principaal en agent opgeheven. Beide partijen worden dan één organisatie met gelijke belangen. Deze optie past echter niet goed binnen de context van de Nederlandse gezondheidszorgwetgeving. Ook het feit dat Salland verzekeringen een kleine verzekeraar met een beperkt martktaandeel is, geeft beperkingen ten aanzien van een gesloten panelorganisatie. Een gesloten panelorganisatie is alleen mogelijk wanneer het marktaandeel groot genoeg is om de zorgverlener van voldoende patiënten te voorzien. Dit biedt mogelijkheden ten aanzien van kleinere zelfstandige praktijken (huisartsen, fysiotherapie e.d.) maar beperkingen ten aanzien van ziekenhuizen. Het beperken van de keuzevrijheid van verzekerden vergroot de afhankelijkheid van de agent ten opzichte van de principaal. De principaal coördineert de patiëntenstromen waar de agent afhankelijk van is. Beïnvloedingsmogelijkheden financiële prikkel Een direct afspraakniveau, gesloten panel, beperke keuzevrijheid verzekerden en het beinvloeden van de omvang van de riskpool geven sterke mogelijkheden om de omvang van de financiële prikkel te beïnvloeden. De andere mogelijkheden (indirecte relatie, open panel en vrije keuze) bieden deze mogelijkheid niet. De manier waarop de financiële prikkel beïnvloed wordt varieert binnen de verschillende opties. Directe afspraken: stelt de principaal in staat een sterke controle uit te voeren op de bedrijfsvoering. Gesloten panel en beperkte keuze verzekerden: vergroot de impact van een financiële prikkel doordat de afhankelijkheid van de agent ten opzichte van de principaal toeneemt aangezien deze afhankelijk is van de bij de principaal aangesloten verzekerden. Omvang riskpool: door de omvang van de riskpool kan de impact van een financieel risico aangepast worden. Een bepaalde prikkel in een kleine pool leidt tot een grotere kostenefficiëntieprikkel dan dezelfde prikkel in een grote riskpool.

G.M. van Asperen


47

Tabel 5.2.2: De mogelijkheden van HMO kenmerken voor het beïnvloeden van de (financiële) prikkelsterkte tussen principaal en agent. Verandering P-A Beïnvloedingsmogelijkheid Relevante relatie t.o.v. financiële prikkel Contextfactoren financieringstructuur 2007

Afspraakniveau Direct

Indirect

Ja, afhankelijkheid van agent t.o.v. principaal neemt toe. Nee

Sterk, Controle bedrijfsvoering

Ja, Principaal en agent worden één

Sterk, door sterke afhankelijkheid

Valt buiten de scope afstudeeronderzoek

Minimaal, Geen controle bedrijfsvoering

Toegankelijkheid Zorgverleners Gesloten panel

Past niet binnen wetgeving Nl. Beperking door marktaandeel Salland

Open panel

Nee

Gering, door beperkte afhankelijkheid

Keuzevrijheid verzekerden Beperkte keuze Ja, afhankelijkheid van agent t.o.v. principaal neemt toe.

Sterk, door sterke afhankelijkheid

Past binnen ontwikkelingen gezondheidszorgmarkt Realisatie via contract haalbaar

Vrije keuze

Nee

Nee

Kenmerken riskpool Omvang riskpool Deels, Riskpools bestaan in huidige situatie al maar dan impliciet.

Sterk, door beïnvloeding organisatieomvang

Specialismen als riskpool binnen ziekenhuizen vergroot haalbaarheid. BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaars kunnen risico verkleinen door riskpools te vormen

G.M. van Asperen


48

5.2.3 Eindconclusie ten aanzien van subvraagstelling 2 Het antwoord op de tweede subvraag is omvangrijk en niet in één zin samen te vatten. Tabellen 5.2.1 en 5.2.2 geven een overzicht van de mogelijkheden van HMO principes voor Salland verzekeringen. Deze tabellen geven daarmee antwoord op de vraag welke mogelijkheden HMO-principes bieden voor Salland verzekeringen. Op basis van deze uitkomsten wordt er in de aanbevelingen een advies opgesteld voor Salland verzekeringen.

5.3 Eindconclusie De hoofdvraagstelling van dit onderzoek is: Zijn HMO’s een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten? Hoewel er vanuit subvraagstelling 1 geen bewijs naar voren komt dat HMO’s ook in de praktijk kostenefficiënter werken dan non-HMO’s, geeft de theorie voldoende aanknopingspunten om te verwachten dat HMO’s de kostenefficiëntie van de zorg kunnen vergroten. Ook de trend in de metaanalyse die laat zien dat de kwaliteit van HMO’s gelijk is aan die van non-HMO’s en HMO’s stimuleren tot preventie, is interessant voor vervolgonderzoek naar de mogelijkheden van HMO’s voor Salland verzekeringen. Uit dit onderzoek blijkt dat HMO-principes mogelijkheden bieden om aanbodgeïnduceerde vraag tegen te gaan, door de relatie tussen de principaal (zorgverzekeraar) en agent (zorgverlener) te veranderen met behulp van financiële prikkels. Deze financiële prikkels worden gecreëerd door betalingsafspraken en beloningssystemen. De impact van de financiële prikkel kan beïnvloed worden door het niveau waarop afspraken gemaakt worden de toegankelijkheid en de mogelijkheden om de omvang van de risicodragende groep te beïnvloeden. Samengevat kan gesteld worden dat HMO’s ten opzichte van de huidige financieringssystematiek mogelijkheden bieden om de kostenefficiëntie van zorg te vergroten door het tegengaan van aanbodgeïnduceerde vraag. HMO’s zijn daarmee een geschikt alternatief voor Salland verzekeringen om, ten opzichte van de huidige financieringssystematiek, de kostenefficiëntie van de zorg te vergroten. De hoofdvraagstelling van dit onderzoek kan dus positief beantwoord worden.

G.M. van Asperen


49

6.

Discussie

In dit hoofdstuk worden de methodologische en praktische beperkingen van dit afstudeeronderzoek besproken.

6.1 Onderzoeksbeperkingen 6.1.1 Onderzoeksfocus Dit onderzoek richt zich op de mogelijkheden van HMO’s om de kostenefficiëntie van de geleverde zorg te vergroten. De vraag of financiële risicodeling tussen verzekeraar en zorgverlener wenselijk is en de vraag welke ethische aspecten hiermee samenhangen, komen in dit onderzoek niet aan de orde. Om een completer beeld te krijgen op de vraag of HMO’s een geschikt alternatief zijn voor Salland verzekeringen, is het verstandig om naast een focus op kostenefficiëntie ook aandacht te besteden aan de wenselijkheid en het ethische aspect van deze discussie. Binnen dit onderzoek ligt de focus op de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgverlener in een situatie waarbij de patiënt een zorgvraag neerlegt bij de zorgverlener en de geleverde zorg declareert bij de verzekeraar. Patiënt en zorgverlener hebben in dit onderzoek dus een behandelrelatie. Door deze focus vallen bijvoorbeeld apothekers buiten het onderwerp van dit onderzoek. Hoewel er bij deze zorgverleners geen behandelrelatie met de patiënt is, speelt ook hier de kwestie van het optimaliseren van de kostenefficiëntie van zorg. Dit onderzoek kijkt alleen naar HMO mogelijkheden voor kostenefficiënte afspraken met zorgverleners die een behandelrelatie hebben met de patiënt, terwijl het mogelijk is dat de HMO-principes ook voor zorgverleners met een andere patiëntrelatie van toepassing kunnen zijn. Nader onderzoek naar de mogelijkheden van HMO’s voor deze doelgroep is noodzakelijk. 6.1.2 Beperkingen algemene onderzoeksopzet Binnen dit afstudeeronderzoek wordt op basis van de theorie verwacht dat organisaties die gebruik maken van financiële risicodeling kostenefficiënter werken dan organisaties die dat niet doen. Om te onderzoeken of dit inderdaad het geval is wordt gekeken naar organisaties die gebruik maken van financiële risicodeling (HMO). Deze organisaties worden vergeleken met organisaties die geen gebruik maken van financiële risicodeling. (non-HMO’s). Het is echter mogelijk dat er andere verschillen zijn tussen HMO’s en non-HMO’s die interfereren met de resultaten. Hierbij kan gedacht worden aan de context waarin organisaties gesitueerd zijn of het personeel dat in beide werkt. Ook geldt dat HMOorganisaties onderling kunnen verschillen, zowel qua organisatie als de context waarbinnen de organisatie gesitueerd is. Ten aanzien van de vergelijking tussen HMO’s en non-HMO’s geldt dus dat het mogelijk is dat er naast financiële risicodeling ook andere factoren meespelen die de kostenefficiëntie en daarmee de resultaten van dit afstudeeronderzoek beïnvloeden. Daarnaast is het in de opzet van het onderzoek de bedoeling om de theorie te ondersteunen door middel van Amerikaanse ervaringen met HMO’s. Uiteindelijk blijkt uit het antwoord op subvraagstelling 1 dat dit niet mogelijk is en er slechts sprake is van een trend. De keuze voor deze opzet is daarmee een risico. Wanneer de theorie eerst vanuit de praktijk ondersteund was had dat het onderzoek sterker gemaakt. Ook had dit mogelijkheden gecreëerd om lessen te leren uit de ervaringen met de Amerikaanse HMO’s. Doordat de eerste hypothese niet geaccepteerd kan worden heeft het verhaal een behoorlijk theoretisch karakter, praktisch bewijs is nog niet voorhanden. Echter, wanneer dit wel mogelijk geweest was de eerste hypothese te onderbouwen, blijft de vraag wat de waarde hiervoor is voor de Nederlandse situatie. Wanneer de principaal-agent theorie in Amerika van toepassing blijkt te zijn, betekent dit niet automatisch dat dit voor Nederland ook geldt. Om te proberen de problemen van het gebrek aan generaliseerbaarheid van de resultaten te vermijden wordt gekeken naar de principes van HMO’s. Er wordt in dit afstudeeronderzoek dus niet geprobeerd een organisatievorm te kopiëren, maar Amerikaanse HMO-principes worden toegepast op de Nederlandse situatie. Op deze manier wordt getracht lessen te leren uit de ervaringen met 37 Amerikaanse HMO’s. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de vijf kenmerken van HMO’s zoals Welch deze definieert. Hoewel deze kenmerken zich goed laten toepassen op de Nederlandse situatie, geldt dat ze in de Amerikaanse situatie bedacht zijn. Het is daardoor mogelijk dat er door deze keuze aspecten over het hoofd gezien worden die specifiek op een Nederlandse situatie van toepassing zijn. Daarnaast geldt dat deze vijf kenmerken in 1990 gedefinieerd zijn. Aangezien de

G.M. van Asperen


50

gezondheidszorgmarkt een markt is die veel in beweging is, is het de vraag of er geen aspecten te formuleren zijn die beter aansluiten bij de huidige situatie. 6.1.3 Beperkingen ten aanzien van de inventarisatie van de HMO-mogelijkheden voor Salland verzekeringen Naast kritiek op de gekozen vijf kenmerken van HMO’s, is het mogelijk kritiek te leveren op de manier waarop de mogelijkheden voor Salland verzekeringen in kaart zijn gebracht. Bij het beschrijven van de contextfactoren is uitgegaan van de huidige situatie binnen de Nederlandse gezondheidszorg. De Nederlandse gezondheidszorgmarkt is echter een markt die op dit moment in beweging is. Dit maakt de analyse in dit onderzoek beperkt houdbaar. De belangrijkste verandering die in de toekomst invloed kan hebben op het gegeven advies, is de deregulering van de ziekenhuiszorg (zoals nader beschreven in bijlage 4). Hierbij geldt dat deze deregulering er toe zou kunnen leiden dat ziekenhuizen meer gaan specialiseren. Aangezien nu nog niet duidelijk is welke invloed de deregulering heeft op de organisatie van ziekenhuizen, is hier binnen het beschreven advies geen rekening mee gehouden. Wanneer duidelijk is wat de consequenties van deze dereguleringsplannen zijn, is onderzoek nodig om na te gaan hoe dit binnen het advies rondom HMO-kansen past. Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat er een trend lijkt te zijn waaruit blijkt dat de kwaliteit van zorg voor ouderen en chronisch zieken minder goed is binnen HMO’s. Aangezien de Nederlandse samenleving sterk verschilt van de Amerikaanse, betekent dit niet automatisch dat ook in de Nederlandse situatie te verwachten is dat ouderen en chronisch zieken binnen HMO-afspraken te maken krijgen met verslechterde kwaliteit van zorg. Toch geven deze resultaten uit de literatuur aan dat er op dit gebied een belangrijk risico bestaat voor Salland verzekeringen. 6.1.4 Beperkingen literatuuronderzoek Uit de resultaten met betrekking tot de kwaliteitsverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s kunnen geen conclusies getrokken worden. De voornaamste oorzaak daarvan is de methodologische problematiek. Bij dit afstudeeronderzoek zijn literatuurreviews gebruikt aangevuld met andere onderzoeken om op deze manier een compleet beeld te krijgen van de verschillende onderzoeksresultaten. Aangezien de methodologische beperkingen inherent zijn aan het onderzoeksonderwerp en daardoor ook binnen andere studies naar kwaliteitsverschillen tussen HMO’s en non-HMO’s een rol spelen, wordt niet verwacht dat het vergroten van het aantal studies de duidelijkheid vergroot. Daarnaast wordt verwacht 30 dat de review van Miller met 67 resultaten, een voldoende omvang heeft om als betrouwbare leidraad te kunnen fungeren. 6.1.5 Generaliseerbaarheid onderzoek Dit onderzoek legt de specifieke focus op Salland verzekeringen. Toch zijn de resultaten grotendeels te generaliseren naar andere zorgverzekeraars in Nederland. Wel geldt voor andere zorgverzekeraars dat er andere contextfactoren spelen die de mogelijkheden kunnen beïnvloeden.

6.2 Advies voor vervolgonderzoek Binnen dit onderzoek is er sprake van een theoretische opzet. De volgende stap bij de implementatie van de principes van HMO’s, is het benaderen van zorgverleners. Nader onderzoek naar de bereidheid van zorgverleners om met Salland verzekeringen afspraken te maken op basis van het HMO-principes, is noodzakelijk. Vervolgens moet op landelijk niveau nagegaan worden of de afspraken inderdaad binnen de wetgeving passen. Zo geldt bijvoorbeeld dat er een experimentstatus aangevraagd moet worden bij het ministerie van VWS als er afspraken gemaakt worden met ziekenhuizen. In bijlage 7 is deze experimentstatus nader beschreven. Daarnaast geldt dat het advies op theoretische basis ontwikkeld is. Pas na implementatie kan nagegaan worden wat de sterke en zwakke kanten zijn. Vandaar dat onderzoek nodig is om op de lange termijn de resultaten van financiële risicodeling met zorgverleners op de kostenefficiëntie te evalueren. Zoals eerder in deze discussie aangegeven is er geen wetenschappelijke kennis over de invloed van HMO’s op kostenefficiëntie in het Nederlands systeem. Door, in het geval van implementatie van HMO-principes, de effecten te administreren kan het effect van implementatie onderzocht worden. Aan de ene kant draagt dit bij aan de kennis over de invloed van HMO’s op kostenefficiëntie binnen Nederland. Aan de andere kant kan op basis van de resultaten nagegaan worden wat de zwakke plekken zijn en hoe de kostenefficiëntie verhoogd kan worden. Om deze evaluatie uit te kunnen voeren is het verstandig ook in de komende jaren te administreren volgens de DBC-systematiek (zoals beschreven in bijlage 7). Ook voor de gemiddelde kosten per patiënt kan nagegaan worden of er

G.M. van Asperen


51

verschillen zijn tussen de huidige situatie, die cliënten die een Deventer polis hebben en cliënten die andere polis hebben. Op deze manier kan in de toekomst geëvalueerd worden of financiële risicodeling het verwachte en gewenste effect bereikt heeft en daarmee de theorie ondersteunt. Deze gegevens kunnen gebruikt worden om onderzoek te doen naar de invloed van HMO’s op kostenefficiëntie binnen de Nederlandse situatie.

G.M. van Asperen


52

7.

Aanbevelingen voor Salland verzekeringen

De tweede subvraag van dit onderzoek inventariseert de mogelijkheden van HMO-principes om kostenefficiëntere afspraken te maken met zorgverleners. Op basis van deze mogelijkheden wordt een advies voor Salland verzekeringen opgesteld. Dit advies kan als basis dienen voor het verdere implementatieproces van HMO-principes binnen Salland verzekeringen. Binnen dit advies dienen de vijf kenmerken van HMO’s, net als in de rest van de scriptie, als leidraad. Uitgangspunten Voordat er aan de hand van de vijf kenmerken van HMO’s ingegaan wordt op de afspraken met de zorgverleners worden er een paar uitgangspunten beschreven. In dit advies wordt er vanuit gegaan dat afspraken gemaakt worden tussen Salland verzekeringen, het Deventer ziekenhuis en huisartsen die hun praktijk binnen Deventer hebben. Er wordt gekozen voor deze twee zorgverlenerstypen omdat HMO’s specifiek voor deze twee groepen veel mogelijkheden bieden. De keuze voor de regio Deventer wordt gemaakt omdat Salland verzekeringen een lokale verzekeraar is. Het grootste deel van de verzekerden is woonachtig in Deventer en omstreken. Daarnaast heeft Salland verzekeringen een groot marktaandeel in het Deventer ziekenhuis en huisartsen in Deventer, wat een goede basis is voor onderlinge afspraken. Het is mogelijk dit beschreven advies uit te breiden en ook andere zorgverleners op te nemen. Deventer polis: Om een portefeuille te kunnen creëren met cliënten, wordt geadviseerd om een speciale polis op te stellen. Een voorwaarde binnen deze polis is dat cliënten zich laten sturen richting een gecontracteerde huisarts en richting het Deventer ziekenhuis. In ruil daarvoor krijgt de verzekerde andere voordelen (bijvoorbeeld een premiekorting). Deze polis wordt hierbij ‘Deventer polis’ genoemd. De reden hiervoor is dat deze polis zeer geschikt kan zijn voor verzekerden woonachtig in Deventer en omstreken aangezien gebruik gemaakt wordt van lokale zorgverleners. Ook verzekerden buiten Deventer mogen de Deventer polis afsluiten. Huisartsen contracteren: Bepaalde huisartsen worden gecontracteerd binnen de Deventer polis. Om dit te bereiken moeten huisartsen mee willen werken aan deze HMO-gerelateerde afspraken. Mensen die verzekerd zijn via de Deventer polis mogen naar één van de door Salland verzekeringen gecontracteerde huisartsen. Elke verzekerde kiest één vaste huisarts. Huisartsen zijn verplicht patiënten door te sturen naar het Deventer ziekenhuis. Het aantal huisartsen dat opgenomen wordt binnen de polis is afhankelijk van het aantal verzekerden met de Deventer polis. Deventer ziekenhuis contracteren: Ook voor het Deventer ziekenhuis geldt dat dit bereid moet zijn om HMOgerelateerde afspraken te maken met Salland verzekeringen. Experimentstatus aanvragen: Om het beschreven advies te kunnen implementeren moet een experimentstatus aangevraagd worden bij het ministerie van VWS. Deze experimentstatus is een randvoorwaarde om het advies, zoals hier beschreven, te kunnen implementeren. (zie ook paragraaf 4.2.1) Afspraakniveau Indirect niveau: Salland verzekeringen en het Deventer ziekenhuis/ huisartsen(praktijken) maken onderling financiële afspraken. Deze afspraken worden tussen beide organisaties gemaakt. De bedrijfsvoering binnen beide organisaties kan, binnen het kader van de gemaakte afspraken, door beide partijen onafhankelijk ingevuld worden. Toegankelijkheid Het Deventer ziekenhuis mag naast Salland verzekerden ook anders verzekerden behandelen. Voor de huisartsen hangt het af van de bereidheid van huisartsen om een exclusief contract aan te gaan met Salland verzekeringen. Voor huisartsen in de regio is het mogelijk een voldoende grote portefeuille te creëren met alleen Salland verzekerden. Deze gesloten panelorganisatie verdient op het gebied van huisartsen de voorkeur, aangezien het de kostenefficiëntieprikkel vergroot. De haalbaarheid van een gesloten panel rganisatie met huisartsen hangt af van de bereidheid van huisartsen een dergelijke constructie aan te gaan. De verzekerde met de Deventer polis is verplicht om zich bij ziekte te laten behandelen binnen het Deventer ziekenhuis (mits het desbetreffende specialisme binnen het Deventer ziekenhuis aangeboden wordt) en één vaste huisarts bezoeken welke door Salland verzekeringen gecontracteerd is.

G.M. van Asperen


53

Betalingssysteem Salland verzekeringen – Deventer ziekenhuis Op basis van de gecreëerde portefeuille met Salland verzekerden wordt een capitation bedrag berekend. IDZ = P * (R/100) * n IDZ = Inkomen Deventer ziekenhuis P = Het inkomen dat Salland per verzekerde ontvangt R= Relatieve deel van premie dat opgaat aan ziekenhuizen. n = Aantal verzekerden binnen de Deventer polis Hierbij geldt dat het Deventer ziekenhuis alle ziekenhuiskosten voor de verzekerden met een Deventer polis beheert. Ook wanneer een verzekerde vanuit het Deventer ziekenhuis doorverwezen wordt gaan deze kosten af van het totale inkomen van het Deventer ziekenhuis. Wanneer het Deventer ziekenhuis minder kosten maakt dan het inkomen mag het dit verschil houden. Van dit verschil moet een bepaald percentage geïnvesteerd worden in kwaliteit van zorg voor de Salland verzekerden. Andere verzekerden mogen hier ook van profiteren maar de focus ligt op de Salland verzekerden. Salland verzekeringen heeft zeggenschap in de exacte besteding van dit deel van het geld. Salland verzekeringen – Huisartsen Huisartsen worden betaald via het landelijke systeem zoals dat op dit moment gehanteerd wordt. Dat betekent dat zij op basis van fee-for-service betaald worden voor hun behandelingen. Op deze manier blijft er een prikkel tot aanbodgeïnduceerde vraag bestaan voor huisartsen. Wanneer er gewerkt zou worden op basis van capitation ontstaat het risico dat artsen patiënten eerder doorverwijzen zodat zij zelf minder kosten per patiënt maken. Zoals gesteld in de resultaten geldt voor huisartsen dat de bijdrage in de totale kosten dermate klein is dat het niet problematisch is wanneer zij door aanbodgeïnduceerde vraag meer declareren. Ten aanzien van het risico tot meer doorverwijsgedrag geldt dat een kleine toename in het verwijzen naar ziekenhuizen al tot een sterke stijging in kosten kan leiden. Vandaar dat, ondanks dat fee-for-service niet stimuleert tot kostenefficiëntie, geadviseerd wordt huisartsen via deze methode te betalen. Naast deze reguliere betaling wordt geprobeerd de kostenefficiëntie te vergroten door een aanvullend beloningssysteem. IH = nb * Pb IH = Inkomen huisarts nb = Aantal behandelingen Pb= Premie behandeling Risico of beloningsysteem: Salland verzekeringen –Deventer ziekenhuis De beloning voor het Deventer ziekenhuis bestaat uit de mogelijkheid om, wanneer er een positief verschil is tussen inkomen via Salland verzekeringen en kosten van de behandelingen, dit geld te investeren in het Deventer ziekenhuis. Dit systeem geldt echter alleen wanneer het Deventer ziekenhuis aan bepaalde, vooraf opgestelde, kwaliteitseisen en normen voldoet. Deze kwaliteitseisen zijn door beide partijen nader in te vullen. Het risicosysteem komt voort uit dezelfde regeling. Wanneer er een negatief saldo ontstaat wanneer inkomen via Salland verzekeringen en kosten van de behandelingen vergeleken worden, zijn deze kosten voor het Deventer ziekenhuis. De kwaliteitseisen zoals onderling overeengekomen blijven in het geval van verlies wel bestaan. Salland verzekeringen – Huisarts Voor huisartsen geldt dat de prikkel tot kostenefficiënt met zorg omgaan binnen de aanvullende beloningsafspraken gemaakt kunnen worden. Een mogelijk beloningssysteem is hierbij dat huisartsen per behandeling een lager bedrag declareren dan het landelijk gemiddelde (bijvoorbeeld 80%). Daarnaast kan er afgesproken worden dat de 20% ingehouden vergoeding alsnog betaald wordt, als de gemiddelde zorgkosten per cliënt in de portefeuille van de huisarts gelijk zijn aan de kosten die landelijke gemiddelde zorgkosten per persoon. Wanneer het gemiddelde van de cliënten in de portefeuille echter hoger ligt, wordt dit verschil niet uitbetaald. Wanneer het gemiddelde van de patiënten in de portefeuille lager ligt wordt dit financieel beloond. Bijvoorbeeld door voor elk procent dat de kosten lager liggen 1% aan de vergoeding toe te voegen. De exacte afspraken over het percentage waarbij een bonus verdiend wordt en de hoogte van de bonus moeten in nader overleg tussen huisarts en zorgverzekeraar ingevuld worden.

G.M. van Asperen


54

Kenmerken riskpool Salland verzekeringen – Deventer ziekenhuis Het Deventer ziekenhuis is een grote organisatie. Het is daarom gunstig om de impact van de financiële prikkel te vergroten door het ziekenhuis in verschillende riskpools op te delen. Specialismen zijn daarbij een logische keuze. In de praktijk kan dit echter complex zijn omdat specialismen patiënten onderling doorverwijzen wat een strikte scheiding moeilijk maakt. Gedetailleerde afspraken over de mogelijkheden van het vormen van riskpools moeten in overleg met het Deventer ziekenhuis gemaakt worden. Het vormen van riskpools binnen het Deventer ziekenhuis is in het financiële belang van Salland verzekeringen aangezien dit de financiële prikkel tot kostenefficiënt werken sterker maakt. Echter, afspraken worden op indirect niveau gemaakt. Daarmee is het interne beleid, net als de indeling in kleinere riskpools, de verantwoordelijkheid van het Deventer ziekenhuis. Salland verzekeringen – Huisarts Huisartsen dragen een bepaald risico voor de kosten die de bij hen ingeschreven patiënten maken. Voor huisartsen geldt dat zij er financieel op achteruit gaan wanneer zij, door toeval, een portefeuille hebben met cliënten die veel dure zorg nodig hebben. Afhankelijk van de wensen van huisartsen is het mogelijk om daarom riskpools te creëren van meerdere huisartsen, om het financiële risico te beperken. Voor deze huisartsen geldt dat de beloning die zij ontvangen afhankelijk is van de gemiddelde patiëntkosten van de totale pool. Afspraken op dit gebied moeten in overleg met huisartsen gemaakt worden. Op basis van theoretische uitgangspunten is geprobeerd een praktisch haalbaar advies te geven dat de kostenefficiëntie van zorg vergroot, door afspraken met zorgverleners. Wanneer bovenstaande plannen in de praktijk ingevoerd worden zal pas blijken wat de exacte invloed op de vergroting van de kostenefficiëntie is. Voordat bovenstaand advies uitgevoerd kan worden, moet in overleg met het ministerie van VWS een experimentstatus aangevraagd worden. Binnen de aanbevelingen wordt nader in gegaan op mogelijkheden om de efficiëntie van het beschreven advies in de toekomst te evalueren en het aanvragen van een experimentstatus.

G.M. van Asperen


55

Dankwoord Bij deze wil ik ook graag mijn begeleiders vanuit Salland verzekeringen, Ton Geerdink en Albert Versteegde , bedanken voor hun tijd en adviezen en voor de vrijheid die ik gekregen heb tijdens het gehele onderzoeksproces. Naast mijn begeleiders wil ik ook de andere medewerkers van Salland verzekeringen waaronder, Jorrit de Jong, Joke Tsaparas, Gerben Jager, Pieter Folkeringa en Sandra Schrooyer bedanken voor hun hulp. En natuurlijk wil ik mijn mede- stagiair Adriaan de Haan bedanken voor het meedenken, het kritische commentaar en natuurlijk de gezelligheid. Naast de medewerkers van Salland verzekeringen wil ik dhr. F. Plukker, dhr. P. Greidanus, dhr. A. Verdijk, dhr. E van de Hijden, dhr. Homan en mevr. I Hoebé, bedanken voor hun medewerking aan mijn onderzoek. Het schrijven van een scriptie is niet altijd makkelijk, maar van het doorlezen van de conceptversies kan ik mij voorstellen dat het een behoorlijke worsteling kan zijn. Vandaar dat ik mijn begeleiders vanuit de Universiteit, dhr. van Rossum en dhr. de Vries, hartelijk wil bedanken voor de ondersteuning bij mijn onderzoek en de feedback die ik gedurende het hele proces gekregen heb. Thessa Hilgenkamp wil ik bedanken voor onze zeer effectieve lunch. En ‘Last but defenitely not least’ wil ik mijn vriend Jan-Heiko Kuiper, Paul en Ina Kuiper en natuurlijk mijn ouders Alewijn van Asperen en Annelies Kok bedanken voor de taaltechnische en vooral morele ondersteuning.

G.M. van Asperen


56

Literatuur 1. Ahern, M., Rosenman, R., Hendryx, M.S., Siddharthan, K., Silverstein, G., (1996). Predictors of HMO efficiency. Applied Economics, Volume 28, Issue 11. 2. Armour, B.S., Pitts, M.M., Maclean, R., Cangialose, C., Kishel, M., Imai, H., Etchason, J., (2001). The Effect of Explicit Financial Incentives on Physician Behavior. Arch Intern Med Volume 161. No. 10. 3. Arrow, K.J., Dasgupta, P., Mäler, K.G., (2004). Evaluating Projects and Assessing Sustainable Development in Imperfect Economies. The Economics of Non-Convex Ecosystems. The Economics of Non-Convex Ecosystems. 4. Barro, J., Beaulieu, N., (2003). Selection and improvement: Physician responses to Financial incentives. NBER working paper series, No 10017 5. Blumenthal, D,. (1996). Quality of Health care. Part 1: Quality of Care-- What Is It? New Engeland Journal of Medicine 335: 8991/4 6. Born, P.H., Simon, C.J., (2001). Relationship Between HMO Financial Performance And Quality Of Care. Health Affairs, Volume 20, Number 2. 7. Cangialose, C.B., Cary, S.J., Hoffman, L.H., Ballard, D.J., (1997). Impact of Manged Care on Quality of Healthcare: Theory and Evidence. The American Journal of Managed Care, Vol 3 No 8. 8. Chaix-Couturier, C., Durand- Zaleski, I., Jolly, D., Durieuw, P., (2000). Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues. International Journal for Quality in Health Care, Vol 12 No 2. 9. Dudley, R.A., Miller, R.H., Korenbrot, T.Y., Luft, H.S., (1998). The impact of Financial incentives on Quality of Health Care. The Milbank Quarterly, Vol. 76, No 4. 10. Eenennaam, F. van, Stouten, M., (2007). De toekomst van het Nederlandse zorgstelsel: Opties en rollen van zorgverzekeraars. Nyenrode Business universiteit, April. 11. Eisenhart, K.M., (1989). Agency Theory: An assessment and review. Academy of Management Reviews, Vol 14 no 1. 12. Enthoven, A.C., (1994). On the ideal market structure for third-party purchasing of health care (1994). Social science & medicine. Volume 39, No 10. 13. Enthoven, A.C., Tollen, L.A., (2005). Competition In Health Care: It Takes Systems To Pursue Quality And Efficiency. Health Affairs. Volume 10. September 14. Feachem, R.G.A., Sekhri, N.K., White, K.L., (2002). Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ, Vol 324, 19 January. 15. Gaynor, M., Rebitzer, J.B., Taylor, L.J.,(2001). Incentives in HMO’s. NBER Working Paper, No 8522 October. 16. Gold, M., (1999). Financial incentives. Journal of General Internal Medicine. Springer New York. Volume 14 Supplement 1. 17. Have, ten H.A.M.J., Meulen, ter, H.H.J., Leeuwen, van, E., (2003). Medische ethiek. Houten: Bohn Safleu Van Loghum. 18. Heijden van der, E., Niekerk, J., (2007). White paper: Uw nieuwe gezondheidsverzekeraar: ziekenhuis en verzekeraar in één. Strategie Consult.

G.M. van Asperen


57

19. Hellinger, F.J. (1998). The Effect of Managed Care on Quality. Arch intern med, vol 156 april 27. 20. Himmelstein, D.U.,Woolhandler, S., Hellander I., Wolfe, S.M., (1999). Quality of Care in Investor- Owned vs Not-for-Profit HMO’s. Journal of American medical association, Vol 281. No2 July 14. 21. Jaegher, K. de., Jegers, M., (2000). A model of physician behaviour with demand inducement. Journal of Health Economics, Vol 19. 22. Kongstvedt, P.R., Managed care, what it is and how it Works. Second edition, Sudbury Massachusetts: Jones and Barlett Publishers. 23. Labelle, R., Stoddart, G., Rice, T., (1994). A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand. Journal of Health Economics, vol 13. 24. Landon, B.E., Zaslavsky, A.M., Beaulieu, N.D., Shaul, J.A., Cleary, P.D., (2001). Health Plan Charactersitics And Consumers’ Assessments Of Quality. Health Affairs, Vol 20, No2. 25. Lapre, R., Rutten, F., Schut E., (2001) Algemene economie van de gezondheidszorg. Maarssen: Elzevier gezondheidszorg. 26. Ligon, J.A., (1994). Fee-for-Service Versus HMO Outpatient Expenditure Patterns. The Journal of Risk and Insurance, 1994 Vol. 61. 27. Lindrooth, R.C., Norton, E.C., Dickey, B., (2002). Provider selection, Bargaining, and utilization management in managed care. Economic Inquiry, Vol 40, NO 3 July. 28. Luft, H.S., (1991). Commentary: Translating Yhe U.S. HMO Experience to Other Health Systems. Health Affairs, Fall . 29. Miller, R.H., Luft, H.S., (1997). Does managed care lead to better or worse quality of care? Health affairs, September/ October. 30. Miller, R.H., Luft, H.S., (2002). HMO Plan Performance Update: An Analysis Of The Literature, 1997-2001. Health Affairs, Vol 21 No4. 31. Peackock, S.J., Richardson, J.R.J., (2007). Supplier-induced demand: re-examining identification and misspecification in cross-sectional analysis. European Journal Health Economics, February. 32. Richardson, J., (2001). Supply and Demand for Medical Care: Or, Is the Health Care Market Perverse. The Australian Economic Review, Vol 34, No. 3. 33. Safran, D.G., Rogers, W.H. Tarlov, A.R., Inui, T., Taira, D.A. Montgomery, J.E., Ware, J. E. Slavin, C.P., (2000). Organizational and Financial Characteristics of Health Plans, are they related to Primary Care Performance? Arch Intern Med, Vol. 160, jan 10. 34. Schneider, U., (2003). Asymmeteric Information and the Demand for Health Care- the Case of Double Moral Hazard. Wirstchafstwissnschagtliche Diskussionspapiere 02-03, Rechtsund Wirtschaftswissenschaftliche Fakultat, Universitat Bayreuth, April. 35. Stano, M., (1987). A clarificatoin of theories and evidence on supplier- induced demand for physicians. Journal of Human Resources, 22. 36. Sullivan, K., (1999). Managed Care Plan Performance Since 1980: Another Look at 2 Literature Reviews, American Journal of Public Health. Vol 89 No7, july. 37. Welch, W.P., Hillman, A.L., Pauly, M.V., (1990). Toward New Typologies for HMO’s. The Milbank Quarterly, Vol. 68, No 2.

G.M. van Asperen


58

38. Xirasagar, S., Lin, H.C., (2006). Physician supply, supplier-induced demand and competition: empirical evidence from a single-payer system. The international journal of health planning and management, 21. Rapporten 39. Centraal bureau Statistiek. (2007) Voorlopige cijfers voor uitgaven financiering zorg. http://statline.cbs.nl/StatWeb/table.asp?HDR=G1&LA=nl&DM=SLNL&PA=70636ned&D1=01,12,22-23&D2=l&STB=T 40. Deventer ziekenhuis, (2005). Jaarrekening Deventer ziekenhuis. www.dz.nl 41. Deventer ziekenhuis, (2005). Jaarverslag Deventer ziekenhuis. www.dz.nl 42. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, (2006/07). Brief VWS: Ruimte voor betere zorg, Kamerstukken II 2006/07 29248 nr 30. www.minvws.nl 43. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, (2006). Memorie van toelichting, zorgverzekeringswet. www.minvws.nl 44. Nederlandse zorgautoriteit (2007). Notie: Hoofdlijnen Deregulering Ziekenhuisbekostinging. www.nza.nl 45. Vereniging van ziekenhuizen, (2006). Zoeken naar de uitgang, www.nvz-ziekenhuizen.nl

Websites 46. GGZ beleid. (april 2007). http://www.ggzbeleid.nl/ontwikkelingen/markt 47. Medline Plus, medical dictionary. (maart 2007). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html 48. Instituut of Medicine of the National Academies (maart 2007) http://www.iom.edu/?id=19174 49. National Quality Measures Clearinghouse (maart 2007) http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/resources/measure_use.aspx 50. Managed Healthcare glossary (maart 2007) (http://www.futureofchildren.org/usr_doc/vol8no2Glossary.pdf)

51. Zorgverzekeraars Nederland (maart 2007) www.zn.nl

52. DBC-leergang (april 2007) www.dbcleergang.nl

G.M. van Asperen


59

Bijlagen Bijlage 1: Afkortingen Bijlage 2: Definities Bijlage 3: Toelichting wetgeving Nederlandse gezondheidszorg Bijlage 4: Toelichting Ontwikkelingen gezondheidszorgmarkt Bijlage 5: Achtergrond Salland verzekeringen Bijlage 6: Financiering ziekenhuis Bijlage 7: Aanvraag experimentstatus bij het ministerie van VWS

G.M. van Asperen


60

Bijlage 1: Afkortingen

HMO

Health Maintenance Organization

HMO’s

Health Maintenance Organizations

BNP

Bruto Nationaal Product

VS

Verenigde Staten

PGP

Prepaid Group Practice

IPA

Individual practice association

PPO

Prevered provider organization

FFS

Fee-for-service

NQMS

National quality measures clearinghouse

NIH

Institute of Medicine

DBC

Diagnose behandel combinatie

VSD

Vereniging Specialisten Deventer

G.M. van Asperen


61

Bijlage 2: Definities

Aanbodgeïnduceerde moral hazard:

Een situatie waarbij de arts de beslissing tot medische hulp neemt en daarbij rekening houdt met de verzekeringsdekking 25 van de consument

Aanbodgeïnduceerde vraag:

Overconsumptie van zorg, gegenereerd door de economische belangen van artsen, mogelijk gemaakt door 38 informatieasysmmetrie tussen patiënt en zorgverlener .

Financiële risicodeling:

Een situatie waarbij beide partijen financieel verantwoordelijk zijn voor het bedrijfsresultaat. Dat wil zeggen dat wanneer er veel (dure) zorg verleend is beide partijen daar nadeel van ondervinden.

Health Maintenance Organization

Een managed care organisatie waarin de verzekeraars het financiële risico voor de kosten van de zorg 50 delen met de zorgverleners .

Pareto efficiënt:

Een verdeling van goederen, waarbij niemand er nog verder op vooruit kan gaan zonder dat de postitie van iemand anders, af te meten naar diens preferenties, wordt 25 geschaad .

Verticale integratie

Samenwerking tussen organisaties met een verschillende core business (zorgverleners en zorgverzekeraars) . Wijkt af van horizontale integratie waarbij organisaties met dezelfde core business samenwerken. (Afspraken tussen ziekenhuizen of tussen zorgverzekeraars).

G.M. van Asperen


62

Bijlage 3: Toelichting wetgeving Nederlandse gezondheidszorg Zorgverzekeringswet 2006 De zorgverzekeringswet van 2006 maakt deel uit van een herziening van de verantwoordelijkheidsverdeling binnen de gezondheidszorg. Aangezien de kosten van de zorg naar 39 verwachting in de komende jaren verder toenemen , is het van belang dat betrokkenen binnen het zorgsysteem gestimuleerd worden om gepast met medische voorzieningen om te gaan. In de nieuwe wet is de verantwoordelijkheid hiervoor gedecentraliseerd en wordt door gereguleerde concurrentie 43 gestreefd naar meer kostenbewust handelen van betrokkenen . De doelstellingen van de zorgverzekeringswet zijn het verkrijgen van meer doelmatigheid, minder centrale sturing en een goede toegankelijkheid van zorg. In de situatie vòòr 2006 is er sprake van een sterk verbrokkelde situatie waarin verschillende bevolkingsgroepen op verschillende manieren verzekerd zijn. In het stelsel dat per 1 januari 2006 ingegaan is, bestaat er één verplichte basisverzekering voor alle Nederlanders. De inhoud (vergoedingen) binnen deze basisverzekering staan vast, zorgverzekeraars mogen wel zelf de premie bepalen. Naast deze basisverzekering zijn er aanvullende verzekeringen waarvan de zowel de inhoud als de premie door zorgverzekeraars bepaald 43 wordt . Binnen dit systeem van gereguleerde concurrentie mogen zorgverzekeraars winst maken. Zorgverzekeraars kunnen deze winst maken door zo goedkoop mogelijk zorg te ‘leveren’ door te onderhandelen met zorgaanbieders over de prijs, inhoud en organisatie van zorg. Zorgverzekeraars mogen echter geen winst maken door selectie uit te voeren binnen verzekerden. Bij wet hebben 44,45 zorgverzekeraars de volgende rechten en verplichtingen: Acceptatieplicht; de plicht om alle mensen als verzekerden te accepteren voor de basisverzekering. Er mag dus geen onderscheid gemaakt worden op basis van verzekeringsrisico. Zorgplicht; Zorgverzekeraars zijn verplicht de zorg te leveren die wettelijk in de basisverzekering is geregeld Verbod op Premiedifferentiatie; er mag geen verschil gemaakt worden binnen de premies op basis van gezondheidskenmerken van verzekerden. Transparante informatie/ prestatie- informatie; De zorgverzekeraars moeten voldoende informatie geven om de consument een afweging tussen alternatieven te kunnen laten maken. Risicoverevening; hoge kosten die zorgverzekeringen maken voor bepaalde dure verzekerden worden landelijk door alle zorgverzekeraars gezamenlijk gedragen. De reden hiervoor is dat, met het oog op de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie, verzekeraars met veel chronisch zieken en ouderen in het nadeel zijn ten opzichte van anderen. 43

Financiering van de zorgverzekeringswet De financiering van de zorgverzekering vindt plaats langs verschillende wegen. Nominale premie; dit is de premie die elke verzekerde maandelijks betaalt voor zijn verzekering. Inkomensafhankelijke bijdrage; afhankelijk van het inkomen wordt door de belastingdienst een bijdrage geheven. In totaal is deze bijdrage 50% van het totale financieringsbudget van de zorgverzekering. Werkgeversbijdrage; de werkgever is bij wet verplicht om bij te dragen aan de premie die werknemers afdragen over hun ontvangen loon. (Deze regeling geldt ook voor uitkeringsinstanties) Rijksbijdragen; het rijk vergoedt kosten voor burgers onder de 18 jaar. In totaal komt dit neer op 5% van het totale financieringsbudget van de zorgverzekering. Tevens fungeert de overheid als buffer wanneer verzekeringsmaatschappijen het verschuldigde bedrag niet aan zorgverleners kunnen betalen of wanneer er door nationale calamiteiten hogere kosten zijn. De overheid maakt een schatting van de totale kosten die dat jaar aan de zorg uitgegeven zal worden. Aangezien 45 % van dit bedrag afkomstig is uit nominale premies kan er een rekenpremie berekend worden. Dit is de premie die landelijk gebruikt wordt als norm voor de premie van de basisverzekering (verzekeraars mogen hier van afwijken). De inkomsten vanuit de werkgeversbijdrage en de rijksbijdragen worden onder de zorgverzekeraars verdeeld via het zorgverzekeringsfonds. Nadere uitleg over deze verdeling wordt gegeven in bijlage 6.

G.M. van Asperen


63

Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) De WMG is ingegaan per 1 oktober 2006 en heeft als doel de concurrentie in de zorg te versterken, waarbij het belang van de consument voorop staat. Deze wet richt zich vooral op de controle van de naleving van de Zorgverzekeringswet. Om dit te bereiken is de Nationale Zorg autoriteit (NZa) opgericht. De taken en bevoegdheden van de NZa liggen vast in de WMG. 44

Nederlandse Zorgautoriteit De NZa houdt toezicht op de Nederlandse zorgmarkt, zowel op zorgaanbieders als zorgverzekeraars. De NZa is een fusie van het college tarieven gezondheidszorg (CTG) en het College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ). Voor de zorgverzekeraars betekent de controle van de NZa controle op het naleven van de zorgverzekeringswet. In figuur 3.2.1staan de geldstromen en informatie/ controlelijnen binnen het Nederlandse zorgverzekeringssysteem weergegeven. Dit figuur wordt tevens als social map gebruikt om na te gaan welke actoren betrokken zijn bij afspraken tussen Salland verzekeringen en het Deventer ziekenhuis rondom financiële risicodeling. Hieruit blijkt dat met name de NZa een belangrijke partij is, aangezien deze partij een sterk controlerende functie heeft.

G.M. van Asperen


64

Bijlage 4: Toelichting ontwikkelingen gezondheidszorgmarkt Diagnose behandelcombinaties 51 Sinds 1 januari 2005 wordt er in Nederland gewerkt met diagnose behandel combinaties (DBC) . Dit systeem geldt voor alle medisch specialisten in algemene, academische en categorale ziekenhuizen en in zelfstandige behandelcentra (ZBC). DBC’s zijn ingevoerd met het oog op de gereguleerde marktwerking in de zorg. Het systeem van DBC’s geeft meer transparantie en inzicht in de kosten, waardoor zorgverzekeraars zich beter kunnen onderscheiden en onderling vergeleken kunnen worden. Tevens hebben DBC’s tot doel om het prijsbewustzijn van ziekenhuizen en specialisten te vergroten en hen daarmee te stimuleren tot efficiëntere bedrijfsvoering. Het systeem zoals dat ingevoerd is in 2005 heeft inmiddels enkele wijzigingen ondergaan om zo bovenstaande doelen beter te kunnen realiseren. De commissie 43 DBC’s verwacht op 1 januari 2009 een stabiel DBC-systeem te realiseren . Dit is noodzakelijk voor de plannen voor deregulering van ziekenhuisbekostiging. Binnen de DBC-systematiek wordt een A en B segment onderscheiden: A segment: Hierin zit op dit moment ongeveer 90% van de DBC’s. De tarieven voor deze DBC’s zijn vastgesteld door de NZa. Binnen dit segment zijn specialismegroepen gedefinieerd.Elke DBC binnen deze groep heeft de waarde van de gemiddelde prijs van dit 52 specialisme. Er is dus geen DBC voor elke op zich staande behandeling . B segment: Dit bestaat (op dit moment) uit de resterende 10% van de DBC’s. De tarieven van deze DBC’s zijn vrij. Hierover wordt door zorgverzekeraar en zorgverlener onderhandeld. In 52 dit onderdeel gaat het om niet spoedeisende ziekenhuisbehandelingen die vaak voorkomen . Naast verdeling in een A en B segment worden de DBC’s ook ingedeeld op basis van opname in de basisverzekering. Groene DBC’s vallen binnen de vergoedingen van de basisverzekering en worden vergoed. Oranje DBC’s worden vergoed mits er een medische indicatie is. De rode DBC worden niet uit de basisverzekering vergoed. Wanneer de patiënt hiervoor niet aanvullend verzekerd is moet deze 52 de kosten zelf betalen . Maatstafconcurrentie Binnen deze deregulering wordt de ziekenhuiszorgmarkt geliberaliseerd. In 2008 wordt een begin gemaakt met het invoeren van vrije prijsvorming. Deze vrije prijsvorming moet leiden tot meer doelmatige zorg en concurrentie op prijs tussen ziekenhuizen. De invoering van vrije prijsvorming wordt, om meerdere redenen, in stappen gedaan. Ten eerste brengt het invoeren van vrije prijzen een financieel risico voor ziekenhuizen met zich mee. Ziekenhuizen die nu niet doelmatig werken of weinig financiële reserves hebben, krijgen daarom tijd om dit aan te passen aan het nieuwe systeem. Ten tweede is de onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars op dit moment nog onvoldoende om tot goede prijzen voor de geleverde zorg te komen. Direct vrijgeven van de prijzen zou tot prijsverhoging kunnen leiden. In de overgangsfase (transitiefase) wordt gewerkt met een zogenaamd prijsplafond. Dit prijsplafond is de maximale gemiddelde prijs die een ziekenhuis mag rekenen voor zijn DBC’s. Variatie binnen afspraken met zorgverzekeraars en variatie binnen DBC´s is dus mogelijk. BOX: Prijsplafond Prijsplafond= gemiddelde landelijke DBC prijs x casemix Gemiddeld landelijke DBC prijs = Som van de totale kosten voor DBCs (Kapitaal en arbeid) van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra binnen Nederland / het aantal DBCs Casemix = Compensatie van zorginstellingen voor een zorgaanbod dat afwijkt van het landelijk gemiddelde

Voor het slagen van het systeem van vrije prijsvorming, moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden. Zorgverzekeraars moeten voldoende onderhandelingsmacht hebben om goede en scherpe afspraken te maken met ziekenhuizen, zodat de prijzen zo laag mogelijk blijven (en niet

G.M. van Asperen


65

kunstmatig opgedreven worden). Om te controleren of de markt voldoende werkt en de verzekeraar voldoende onderhandelingsmacht heeft worden in de periode 2008-2011 jaarlijks de gemiddelde DBC-prijzen opgehoogd. Wanneer dit leidt tot een verhoging van de DBCprijzen, zoals overeengekomen in de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, betekent dit dat zorgverzekeraars onvoldoende onderhandelingsmacht hebben. Wanneer dit niet het geval is kan geconcludeerd worden dat het marktwerkingsysteem werkt en zorgverzekeraars de functie van het prijsplafond over kunnen nemen. Een andere voorwaarde voor dit systeem is een stabiele situatie in de overgangsperiode. Om zowel zorgverzekeraar als het ziekenhuis de stap te laten zetten dit systeem te adopteren, is het van belang dat de overheid geen ingrijpende wetswijzigingen invoert in deze periode. Ook is het van belang dat het systeem van DBC’s, wat nu nog in ontwikkeling is, stabiel en controleerbaar is. De stichting DBC onderhoud verwacht dat verbeteringen in het huidige systeem gereed zijn op 1 januari 2009. In de periode 2008-2009 zijn dan ook aanvullende maatregelen nodig om deze periode te overbruggen. Tot slot is een overbruggingsperiode noodzakelijk omdat de consument op dit moment te weinig inzicht heeft in de kwaliteit van de verschillende ziekenhuizen. Hier wordt aan gewerkt met kwaliteitsindicatoren die op dit moment in ontwikkeling zijn.

G.M. van Asperen


66

Bijlage 5: Achtergrond informatie Salland verzekeringen Tabel A geeft een overzicht van de marktaandelen van de Nederlandse zorgverzekeraars. Hierin is te zien dat Salland verzekeringen, met 86.488 verzekerden (peildatum 26-02-2007), de kleinste zorgverzekeraar is. 80% van de zorgverzekeringsmarkt binnen Nederland is in handen van de grootste 5 verzekeraars. Tabel B: Marktaandeel verschillende zorgverzekeraars in Nederland Zorgverzekeraargroep Totaal x 1000 VGZ-IZA-Trias Groep / Univé 4.200 Achmea 3.300 CZ / OZ 2.630 Menzis groep 2.030 Agis 1.200 Delta Lloyd / Ohra 740 ONVZ /Nationale Nederlanden 590 De Friesland 494 Zorg en zekerheid 380 DSW 328 Fortis ASR 300 Azivo 147 Salland verzekeringen 90 Bron: www.ggzbeleid.nl, situatie maart-mei 2006 Salland verzekeringen is opgericht in 1861 en richt zich alleen op het verzekeren van zorg. In figuur B is de regionale verdeling van de mensen die bij Salland verzekerd zijn gegeven. Hieruit blijkt dat 56% van de verzekerden uit Deventer eo komt en dat 90% van de verzekerden uit de regio’s Zutphen, Apeldoorn, Deventer, Twente, Noord Overijssel en Drenthe komen.

Verdeling verzekerden Salland

% totaal verzekerd en afkom stig uit w o ong ebied

60%

56%

50%

40%

30%

20% 13% 10% 2%

2%

2%

1%

0%

1%

0%

8%

7%

6% 1%

1%

1%

d en ek nb

ro &

G

v&

nd

O Fr

ie

sl a

d or No

O

ni ng

th en Dr

ve

jm Ni

en

e

te en Tw

eo nt

rn De

Ap

e ld

oo

he tp

er

eo

eo n

ek Zu

er Ac

ht

m he rn ,A

en

ho

eo

rg bu m Li

o gi eg

No o gi Re

Re

or

g io

d-

Br

Ze

ab

el

an

an

t

d

t ch re Ut Re

o gi Re

id Zu

No

or

d

Ho

Ho

lla

lla

nd

nd

0%

Woongebied verzekerden

Figuur C: Geografische verdeling verzekerden Salland verzekeringen

G.M. van Asperen


67

Financiering Salland verzekeringen Salland verzekeringen haalt zijn inkomsten uit de premies van verzekerden en uit een bijdrage vanuit het zorgverzekeringsfonds. Budget Salland verzekeringen Het budget van verzekeraars is verdeeld in drie onderdelen. Het budget bestaan uit; Ziekenhuiskosten, vast Ziekenhuiskosten, variabel Overige kosten In de toekomst komt hier nog een vierde onderdeel bij, namelijk de GGZ kosten. Risicoverevening De inhoud van de portefeuille van een verzekeraar kan leiden tot een financieel nadeel wanneer deze veel chronisch zieken of andere risicogroepen bevat. En aangezien verzekeraars een acceptatieplicht hebben, is het noodzakelijk om dit risico te verevenen tussen de zorgverzekeraars. De inkomensafhankelijke bijdrage van de werkgever en de bijdrage van het rijk wordt in dit fonds gestort. Dit geld wordt, met behulp van een model, verdeeld onder de verschillende zorgverzekeraars. Hierbij is sprake van een ex-ante en een ex-post vereveningssysteem. Ex-ante vereveningssysteem Hierbij wordt met behulp van een rekenmodel een inschatting gemaakt van de kosten die een zorgverzekeraar maakt voor zijn verzekerden. In dit model wordt met behulp van gegegevens van de verschillende verzekeraars de kosten van de verzekerden in de portefeuille in geschat. Op basis van het deze inschatting wordt er een budget opgesteld waarvoor de verzekeraar geld ontvangt uit het ziektekostenverzekeringsfonds. In het model worden de volgende risicoparameters gebruikt: Risicoklassen: Op basis van leeftijd en geslacht kan in geschat worden hoe hoog de kosten zullen zijn. Op basis van deze risicoklassen wordt een bepaald bedrag voor een verzekerde bepaald. Op basis van onderstaande parameters worden toeslagen (meer kosten) of afslagen (minder kosten) toegekend. Farmaciekenmerken (FKM): Op basis van medicijngebruik is een inschatting te maken van de verwachte kosten in de toekomst. Diagnose kostengroepen (DKG): In het geval van bepaalde diagnoses kan gesteld worden dat deze ook in de toekomst tot hoge kosten zullen leiden. Aard inkomen verzekerden (AIV): De inkomensvorm van verzekerden heeft en een relatie met de gemaakte kosten. Zo maken WAO, WW en 65+ ers relatief veel kosten terwijl zelfstandigen en mensen in loondienst dit veel minder hebben. Regioklassen: Mensen in achterstandsbuurten kosten meer dan mensen uit welvarende wijken. Ook hiervoor vindt een verrekening plaats. Ex- post risicoverevening In het ex-post risicovereveningssysteem worden door middel van nacalculatie de verschillen in kosten tussen verzekeraars verevend. Dit wordt gedaan omdat een het ex-ante model een benadering geeft van de risicoverschillen maar deze niet helemaal uitfiltert. In de ex-post verevening worden de werkelijk gemaakte kosten van een verzekeraar vergeleken met het beschikbaar gestelde budget (uitkomst van het rekenmodel). Het verschil tussen beide is het zogenaamde budgetresultaat. Vervolgens vindt een verevening plaats voor alle hoge zorgkosten die gemaakt zijn. Wanneer de kosten van een behandeling (voor het ziekenhuisdeel van de totale kosten) boven de 12000 euro zijn wordt dat landelijk verrekend. Dit betekent dat de verzekeraar 90% van dit bedrag terug krijgt. Na deze stap wordt opnieuw gekeken naar het verschil tussen budget en de gemaakte kosten. Op het resterende verschil vindt een algemene verevening plaats, dit betekent dat de verzekering 30% van het verschil ontvangt of moet betalen. Daarna wordt per budgetgroep nog een nacalculatie gedaan. Per budgetgroep gelden daarbij verschillende percentages (overig 0%, variabel 35% en vast 95-100%). Tot slot worden op macro niveau, per budget en per verzekerde, de resultaten nagecalculeerd. Wanneer blijkt er tussen verzekeraars nog steeds een onderling verschil bestaat tussen wat zij gemiddeld per patiënt betaalden, wordt het ex-poste vereveningsproces nogmaals uitgevoerd om daarmee uiteindelijk een level playing field voor verzekeraars te creëren.

G.M. van Asperen


68

Gemaakte kosten Ingesteld budget Budget resultaat

-

Verevening effect hoge kosten (EHK) – Budget resultaat Algemene verevening, 30 % van het budget resultaat. Budget resultaat per groep

Nacalculatie op macro niveau per verzekerde per budgetgroep.

Nacalculatie per budgetgroep, 0 % voor overige kosten, 35% voor variabele kosten, Resultaat nacalculatie

G.M. van Asperen


69

Bijlage 6: Financiering ziekenhuis Financiering Deventer ziekenhuis Ziekenhuizen verkrijgen hun inkomsten voor het grootste deel via declaraties bij verschillende verzekeringsmaatschappijen. Hierbij wordt op dit moment gewerkt met het systeem van functioneel budgetteren (FB). Daarnaast krijgen Academische ziekenhuizen en ziekenhuizen die opleidingsplekken aanbieden voor artsen, hiervoor een vergoeding via de overheid. Financieringsafspraken tussen Verzekeraar en Ziekenhuis Budget vaststelling Dit gebeurt voorafgaand aan het boekjaar. Op basis van landelijk gebruikte parameters wordt het budget samengesteld. Dit budget fungeert als het kader waarbinnen het ziekenhuis kan werken. Vervolgens wordt door het ziekenhuis zorg geleverd. Voor Salland verzekerden geldt dat de factuur voor deze zorg naar Salland verzekeringen gestuurd wordt. Via deze weg vergaart het ziekenhuis inkomsten. Nacalculatie: Na afloop van het boekjaar wordt gekeken hoeveel zorg er daadwerkelijk geproduceerd is. Dit wordt vergeleken met het budget. Hieruit blijkt of er sprake is van een over- of onderbudgettering. Over het verrekenen van dit verschil kunnen door zorgverzekeraar en zorgverlener afspraken gemaakt worden. Op basis van de inkomsten van de facturen wordt gekeken wat het verschil is tussen de geproduceerde zorg en de inkomsten van de gefactureerde DBC. Dit verschil wordt volledig verrekend. Binnen het DBC systeem geldt een gemiddelde prijs voor alle behandelingen binnen deze groep. Hierdoor kan het zijn dat er een verschil ontstaat tussen de geproduceerde zorg en de gefactureerde zorg. Wanneer het ziekenhuis veel behandelingen heeft uitgevoerd die zich onder de gemiddelde waarde van de DBC-groep bevinden, kan dit ervoor zorgen dat het gedeclareerde bedrag te hoog is en vice versa.

G.M. van Asperen


70

Bijlage 7: Aanvraag experimentstatus bij het ministerie van VWS Zoals aangegeven in hoofdstuk 4 leidt het zorgverzekeringsfonds tot beperkingen ten aanzien van de mogelijkheden voor betaling via capitation of salaris voor Salland verzekeringen. Vandaar dat voor het advies zoals dit ontwikkeld is in hoofdstuk 7 een experimentstatus aangevraagd worden bij het ministerie van VWS. Hieronder staan kort de knelpunten toegelicht inclusief eventuele oplossingen. Zorgverzekeringsfonds Knelpunt: Voor het zorgverzekeringsfonds geldt dat kosten daarin alleen ingebracht mogen worden wanneer daar een bepaalde behandeling aan gekoppeld is. In het geval van capitation is dat niet het geval dit is dus niet mogelijk. Dit zou tot gevolg hebben dat Salland verzekeringen gemiddeld per verzekerde weinig kosten heeft en dus veel moet afdragen aan het fonds. Er zou een methode verzonnen kunnen worden om toch behandelingen te koppelen aan het geld dat naar het Deventer ziekenhuis gaat. Aangezien het geld dat naar het Deventer ziekenhuis gaat niet gecompenseerd wordt aan het eind van het jaar (bij winst en verlies) betekent dit in het geval van winst, dat Salland verzekeringen hogere kosten opgeeft aan het zorgverzekeringsfonds dan daadwerkelijk gemaakt zijn. Dat leidt tot een financieel voordeel voor Salland verzekeringen, maar is niet ‘eerlijk’ Oplossing: Experimentstatus waarin Salland verzekeringen niet meegenomen wordt in de ex-post risicoverevening. Voordeel: dit ex-post gedeelte wordt op termijn toch afgeschaft, Salland verzekeringen kan daarin een voorloper zijn. Voordeel: voor Salland verzekeringen, want Salland verzekeringen heeft landelijk gezien relatief ‘goedkope’ verzekerden en moet daardoor normaal gesproken afdragen aan het zorgverzekeringsfonds. Nadeel: door niet mee te doen aan het ex-post gedeelte wordt een groter financieel risico gecreëerd voor Salland verzekeringen, dit risico ontstaat vooral ten aanzien van de zorgkosten die gemaakt worden in andere ziekenhuizen. DBC systematiek Knelpunt: Het Deventer ziekenhuis moet aan de NZa verantwoorden welke prijzen zij met de verschillende verzekeraars afspreken rondom DBC’s. Tevens worden behandelingen binnen de DBC systematiek geadministreerd. Binnen het beschreven scenario zijn beide in feite overbodig. Oplossing: De DBC administratiemethode kan gehanteerd blijven, er worden door het Deventer ziekenhuis nog steeds facturen met betrekking tot DBC’s gestuurd naar Salland verzekeringen maar deze betaalt dit niet uit. Voordeel: Dit creëert de gelegenheid om na te gaan wat de invloed van de betalingssystematiek op het aantal gedeclareerde DBC’s is. Als dit afneemt ondersteunt dat de theorie zoals beschreven in dit afstudeeronderzoek. Dit zou een aanleiding kunnen zijn voor het ministerie van VWS om op grotere schaal te experimenteren met financiële risicodeling tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Nadeel: ‘Nutteloze’ administratieve handelingen die natuurlijk geld kosten. Oplossing: Prijsafspraken ten aanzien van de DBC’s kunnen door het ziekenhuis op een gemiddelde van de afspraken met andere ziekenhuizen gesteld worden.

Voordeel: Dit is een relatief eenvoudige manier om dit probleem op te lossen en daarmee toch binnen het landelijke systeem te blijven. Nadeel: ‘Nutteloze’ administratieve handelingen die geld kosten.

Ten aanzien van de DBC systematiek geldt dat er niet per se een experimentstatus aangevraagd hoeft te worden, aangezien de knelpunten door onderlinge afspraken op te lossen zijn. Waarschijnlijk is het verstandig om deze onderlinge afspraken toch op te nemen in een eventuele experimentstatus om verwarring te voorkomen. Op deze manier weet bijvoorbeeld de Nza dat de DBC prijzen, die formeel tussen Salland verzekeringen het Deventer ziekenhuis afgesproken zijn, in de praktijk niet gebruikt worden.

G.M. van Asperen


71

HMO s voor Salland verzekeringen?

Recommend Documents