CASE REPORT
Hipokalemia, Alkalosis Metabolik Dengan Penurunan Fungsi Ginjal Anik Widijanti Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang
ABSTRAK Laporan kasus ini berdasarkan pasien wanita berusia 45 tahun dengan hipokalemia, metabolik alkalosis, hipertensi dan renal insufissiensi dengan dugaan diagnosa banding: sindroma Liddle’s, Gittelman’s dan Barter dewasa dengan hipertensi dan kemungkinan hiperaldosteronisme. Kami menyarankan untuk melakukan pemeriksaan analisis genetik; kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium, dan magnesium dalam darah, kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, radiologi dan biopsi ginjal. Akan tetapi, semua pemeriksaan yang ditawarkan tersebut ditolak oleh pasien. ABSTRACT This case report is based on 45 years old women patient with hypokalemia, metabolic acidosis, hypertension and decreasing of renal function, with differential diagnosis: Liddle, Gitelman and Barter's syndrome in adulthood with hypertension and possibility of hyperaldosteronism. We recommend that the patient do checking genetical analysis; aldosteron hormonal level; renin and prostaglandin; calcium and magnesium level ini blood, calcium, magnesium and chloride level in urine; renal radiology and byopsi. However, the patient refused to take all the examination.
PENDAHULUAN Potasium/kalium (K+) adalah kation mayor dalam tubuh, di dalam sel jaringan dengan kadar sekitar 150 mmol/L. Kadar dalam intraselular yang tinggi harus dipertahankan karena K+ berdifusi sangat lambat keluar dari membran sel, sedangkan Na-K-ATPase pump membutuhkan energi dari hasil oksidatif, secara terus-menerus membawa K+ ke dalam sel melawan gradien konsentrasi. Pompa tersebut merupakan faktor penting untuk mempertahankan pengaturan gradien ion yang dibutuhkan untuk transmisi impuls syaraf, kontraktilitas otot jantung dan skeletal. Sekitar 98% total kalium tubuh ditemukan dalam rongga ICW (intracellular waters) yang akan mencapai kadar sekitar 150–160 mmol/L. Dalam rongga ECW (extracellular waters) kadar kalium hanya 3,5–5,0 mmol/L.1,2 Abnormalitas kadar potasium plasma akan terjadi bukan hanya karena abnormalitas total kalium tubuh, tetapi juga karena pertukaran kalium antara kompartemen ekstraselular dan intraselular. Sebanyak 98% kalium total dalam tubuh berada dalam intraselular, maka pertukaran (shiff) efeknya lebih terlihat pada kalium plasma. Alkalosis menyebabkan terjadinya penurunan kadar kalium tubuh karena kalium bergerak dari rongga ekstraselular ke intraselular. Pada sel nefron distal ginjal, kenaikan kalium intraselular tersebut menstimulasi sekresi kalium dan karenanya meningkatkan ekskresi kalium renal.2
Vol. 27, No. 1 April 2014
MEDICINUS
33
CASE REPORT
Kelainan metabolisme kalium (hipokalemia dan alkalosis metabolik) dapat terjadi pada congenital pottasium wasting seperti pada sindrom Bartter’s, Gitelman’s, Liddle’s. Dapat juga terjadi pada adrenal hiperplasia kongenital, hiperaldosteronisme dan lain-lain. Kami akan melaporkan suatu kasus dengan diagnosa banding: sindrom Bartter’s, Gitelman’s, Liddle’s, hiperaldosteronisme, cystic fibrosis,3-17 pada pasien wanita berusia 45 tahun. KASUS Seorang wanita, 45 tahun, dengan hipertensi dan kecenderungan terjadinya penurunan fungsi ginjal (kreatinin cenderung meningkat), dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi dan berat badan normal, kompos mentis, gambaran elektrokardiografi juga normal. Tidak mempunyai keluhan dan dapat beraktifitas secara normal, keluhan hanya terjadi bila aktifitas pasien berlebihan maka pasien akan merasa lemah, menderita hipertensi sudah lebih dari 5 tahun, cukup teratur minum obat antihipertensi, tetapi jenisnya tidak diketahui apakah mengandung diuretik atau tidak. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 11,2 g/dl, hematokrit 34,4%, leukosit 6100 per cmm, trombosit 310 per cmm. Evaluasi hapusan: eritrosit, leukosit dan trombosit dalam batas normal. Pemeriksaan urin rutin: berat jenis 6,5, berat jenis 1,005, albumin trace, glukosa negatif, eritrosit 0-1/lpb, lekosit 2-3/lpb, kristal kalsium oksalat (+). Pemeriksaan kimia darah: gula darah puasa 100 mg/dl, asam urat 10,3 mg/dl, kolesterol 297 mg/dl, trigliserida 120 mg/dl, bilirubin direct 0,18 mg/dl, bilirubin total 0,46 mg/dl, bilirubin indirect 0,28 mg/dl, SGOT 15 mU/ml, SGPT 10 mU/ml, alkali fosfatase 159 mU/ml, total protein 8,2 mg/dl, albumin 4,2 mg/dl, globulin 4,0 mg/ dl, ureum 81,7 mg/dl, kreatinin 2,65 mg/dl, natrium 145 mmol/L, kalium 2,70 mmol/L, klorida 100 mmol/l. Analisis gas darah pH 7,609, pCO2 40,6 mmHg, pO2 85,0 mmHg, HCO3- : 40,9 mmol/L, saturasi 102,99 %, base excess +17,60. DISKUSI/PEMBAHASAN Pada pasien meskipun terjadi hipokalemia dan alkalosis metabolik serta insufisiensi ginjal pada pemeriksaan darahnya, namun ternyata tidak
34
MEDICINUS
menimbulkan gejala. Pasien dapat beraktifitas sehari-hari tanpa keluhan. Keluhan hanya timbul jika aktifitas pasien berlebihan (terlalu lelah). Keadaan ini kemungkinan karena kalium intraselularnya normal. Tetapi kami tidak bisa mengukur kadar kalium intraselular. Pada pemeriksaan laboratorium lainnya (darah rutin, faal hati, gula darah dalam batas norrmal, hanya ditemukan albuminuria trace/nilai perbatasan dan hiperkolesterolaemia. Pada awalnya kami tidak percaya dengan hasil pemeriksaan laboratorium kami sendiri, kemudian kami lakukan pemeriksaan ulang dengan sampel yang sudah pasti persiapannya, ternyata hasilnya sama. Pasien juga mengatakan bahwa setiap kali diminta untuk melakukan pemeriksaan hasilnya selalu sama. Kemudian kami mencari kemungkinan penyebab dari kelainan tersebut, dan kami menemukan di literatur adanya suatu kelainan metabolisme kalium (hipokalemia dan alkalosis metabolik) yang dapat terjadi pada sindrom Bartter’s atau Gitelman’s. Sindrom Liddle’s, Bartter’s atau Gitelman’s merupakan kelainan kongenital dari tubulus ginjal (renal potasium wasting) yang memberikan gambaran hipoklaemia, alkalosis metabolik. Pada sindrom Liddle’s terdapat hipertensi. Sedangkan pada Bartter’s atau Gitelman’s tidak ditemukan adanya hipertensi. Penyakit lain yang dapat menyebabkan kelainan tersebut adalah hyperaldosteronism dan cystic fibrosis.3-17 Pada pasien ini terdapat hipertensi yang lama, kemungkinan karena sindrom Liddle’s, tetapi kemungkinan lain juga dapat terjadi pada sindrom Bartter’s atau Gitelman’s yang bersamaan dengan hipertensi essential ataupun hipertensi karena penurunan fungsi ginjalnya. Kemungkinan hiperaldosteron juga belum dapat disingkirkan. Akan tetapi, kami tidak dapat menentukan jenis diagnosis pastinya pada pasien ini, karena kami tidak dapat melakukan pemeriksaan analisis genetik, kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium, dan magnesium dalam darah, pemeriksaan kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, serta radiologi dan biopsi ginjal. Karena semua pemeriksaan yang ditawarkan ditolak oleh pasien. Hal ini kemungkinan karena memang penderita merasa tidak sakit (keluhan hanya muncul pada saat kelelahan saja).
Vol. 27, No. 1 April 2014
CASE REPORT
Sindrom Bartter’s atau Gitelman’s merupakan kelainan kongenital dari tubulus ginjal yang memberikan gambaran hipokalemia, alkalosis metabolik dan dapat disertai berbagai kelainan klinik serta biokimia yang lain. Pada kelainan ini terjadi hipokalemia karena renal potasium wasting dan biasanya tekanan darah normal. Sindrom Bartter’s sampai saat ini telah dikenal 3 fenotip pada sindrom Bartter's, yaitu: 1. Antenatal Bartter’s syndrome yang ditandai dengan poli-hidramnion dan kelahiran prematur. Selama masa bayi terdapat episode demam dan dehidrasi, serta sering mengalami retardasi pertumbuhan. Sering terjadi kalsinosis ginjal sekunder karena hiperkalsiuria, wajahnya sering triangular face, dengan mata dan telinga yang lebih mencolok (prominent). 2. Sindrom Bartter’s klasik terjadi pada masa anak dengan gejala kelemahan dan kejang karena akibat dari hipokalemianya. Poliuria dan nokturia sering terjadi karena hipokalaemia yang disebabkan oleh diabetes insipidus nefrogenik juga sering terjadi retardasi pertumbuhan. 3. Varian dari sindrom Bartter’s adalah sindrom Gitelman’s dimana terjadi pada masa remaja atau dewasa, dengan gejala yang lebih ringan. Gambaran yang dominan adalah kelelahan dan kelemahan, dibedakan dengan sindrom Bartter’s dengan hipokalsiuria, hipomagnesemia dan hipermagnemia, serta produksi prostaglandin normal (lihat tabel 1, Fig 1 dan 2).3,4,7,8 Genetika molekular menunjukkan adanya mutasi pada gen yang menyandi ion transporter spesifik yang memberikan dua gambaran klinik dan fisiologik berbeda. Mutasi pada bumetanide-sensitive Na+-K+-2Cl- co-transporter memberikan gambaran fenotip yang disebut sebagai sindrom Bartter’s, gejalanya alkalosis metabolik, hipokalemia juga disertai hiperkalsiuria dan penurunan volume intravaskular pada neonatus. Mutasi pada thiazide sensitive Na/
Vol. 27, No. 1 April 2014
Cl cotransporter menyebabkan sindrom Gitelman’s, gejalanya alkalosi metabolik, hipokalemia disertai hiperkalsiuria, hipomagnesemia, kemudian muncul secara dominan gejala dan tanda pada otot. Pada pasien ini terdapat alkalosis metabolik, hipokalemia, kristal kalsium oksalat di urin, kelainan fungsi ginjal (peningkatan ureum, kreatinin dan asam urat. Keadaan tersebut sesuai dengan kelainan pada sindrom Barter’s dan Gitelman’s.3,4,7,8,11,12 Akan tetapi, pada pasien ini terdapat hipertensi dan hal ini tidak sesuai dengan kelainan pada kedua sindrom, dimana biasanya tidak terdapat hipertensi. Kami tidak dapat membuktikan apakah pada pasien ini terjadi campuran dengan hipertensi esensial atau hipertensi karena penurunan fungsi ginjal. Di sini kami menggambarkan patogenesis dari kedua penyakit serta perbedaan keduanya (lihat tabel 1 dan 2).3 Namun kami tidak dapat membedakan secara pasti mengenai kelainan ini karena keterbatasan pemeriksaan yang ada. Kami menyarankan agar dilakukan pemeriksaan analisis genetik, kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium dan magnesium dalam darah, juga pemeriksaan kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, serta foto dan biopsi ginjal, yang ternyata tidak disetujui oleh pasien. Kemungkinan lain adalah sindrom Liddle’s yang mungkin terjadi pada pasien ini dimana ditemukan hipokalemia, metabolik alkalosis dan hipertensi. Sindrom Liddle’s (pseudoaldosteronism) merupakan kelainan autosomal dominant familial dengan gambaran klinik hyperaldosteronism berupa hipertensi, hipokalemia dan metabolik alkalosis, tetapi kadar aldosteron dan mineralokortikoid non aldosteron tidak terdeteksi. Pada kelainan ini, terjadi peningkatan reabsorpsi natrium pada tubulus distal karena adanya mutasi aktivasi amiloride-sensitive sodium channel.3-17
MEDICINUS
35
CASE REPORT
Panel kiri menunjukkan operasi normal sel TAL. Panel tengah menunjukkan mutasi transporter Na, K, Cl yang kehilangan fungsinya. Panel kanan menunjukkan mutasi hilangnya fungsi transporter kanal K atau kanal Cl.
36
MEDICINUS
Vol. 27, No. 1 April 2014
CASE REPORT
Panel kiri menunjukkan sel tubulus kontortus distalis. Panel kanan mengilustrasikan konsekuensi mutasi hilangnya fungsi co-transporter Na/Cl. KESIMPULAN Telah dilaporkan wanita berusia 45 tahun dengan hipokalemia, metabolik, alkalosis, hipertensi dan insufisiensi renal dengan dugaan diagnosis banding: sindrom Liddle’s, Gittelman’s dan Bartter’s dewasa dengan hipertensi dan hyperaldosteronism.
daftar pustaka 1. Scott MG, Heusel JW, Legrys VA, Anderson OS. Electrolytes and Blood Gases. In Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001:494–517. 2. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body water and electrolytes. In Kaplan LA, Pesce AJ, 3th eds. Clinical Chemistry Theory, analysis, and correlation. St louis: Mosby, 1996:439–463. 2. Mujais SK, Katz AI. Potasium Deficiency. In: Seldin DW, Giebsich G, 3th eds. The KIDNEY Physiology & Phatophysiology. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins:1615–1646. 3. Asplin JR, Coe FL. Heriditary Tubular Disorders. In:. Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA 2001: McGraw-Hill ;1598-1606. 4. Singer GG, Brenner BM. Fluid and Electrolyre Disturbance. In: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine.:.USA 2001: McGraw-Hill ; 278 -283. 5. Longo N. Inhereted defects of membrane transport. In: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA 2001: McGraw-Hill ; 2309 -2313. 6. Chesney RW. Specific Renal Tubular disorders. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA : WB Saunders, 2004 : 745 – 750. 7. Mc Ray Dell K, Avner ED. Barter / Gittelman Syndromes and other Inhereted Tubular Transport Abnormalities. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, 17th eds. Nelson Textbook of Pediatrics. USA ; WB Saunders : 1763 -1766. 8. Seifter JL. Acid-Base Disorders. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA: WB Saunders, 2004:696–699. 9. Bazari H. Approach To The Patient With Renal Dissease. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA: WB Saunders, 2004:654-679. 10. Vargas-Poussou R, Huang C, Hulin P, et all. Fungctional Characterization of a Calsium-sensing Receptor Mutation in Severe Autosomal Dominant Hypocalcemia with a Bartter-Like Syndrome. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2259–2266. 11. Starremans PGJF, Kersten FFJ, Knoers NVAM, Van den Heuvel LPWJ, Bindels RJM. Mutations in the Human Na-K-2Cl Cotransporter (NKCC2) Identified in Bartter Syndromes Type I Consistently Result in Nonfunctional Transporters. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1419–1426. 12. Pravervand S, Vandewalle A, Bens M, et al. Dysfuction of Epithelial Sodium Channel Expressed in the Kidney of a Mouse Model for Liddle Syndrome. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2219–2228. 13. Gladziwa U, Schwarz R, Gitter AH, Bijman J, Seybert H, Beck F, Ritz E, Gross P. Chronic hypokalaemia of adults: Gitelman’s syndrome is frequent but classical Bartter’s syndrome is rare. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1607–1613 (abstract). 14. Wald MK, Perrin EV, Bolande RP. Bartter’s syndrome in early infancy ; Physiologic, light and electron microscopic observations. Pediatric 1971; 47:254–263 (abstract). 15. Bates CM, Baum M, Quigley R. Cystic Fibrosis presenting with hipokalaemia and metabolic alkalosis in a previously healthly aldolescent. J Am Soc Nephrol 1997 ; 8 : 352–355 (abstarct). 16. Konrad m, Vollmer M, Lemmink HH, et al. Mutations in the Chloride Channel Gene CLCNKB as a Cause of Classic Bartter’s Syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1449–1459.
Vol. 27, No. 1 April 2014
MEDICINUS
37
