BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Gagal Ginjal Kronis 1. Definisi Gagal Ginjal Kronis Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006). Menurut Nursalam (2006), gagal ginjal kronis (chronic renal failure) adalah kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal. Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah) (Smeltzer dan Bare, 1997 dalam Suharyanto dan Madjid, 2009). Menurut Brunner & Suddarth (2002), gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Gagal ginjal kronis menurut The Kidney Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of National Kidney Foundation (NKF) pada tahun 2009 adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama atau lebih tiga bulan dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/men./1,73 m2 (Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 2003).
2. Kalsifikasi Gagal Ginjal Kronis Menurut Suharyanto dan Madjid (2009), gagal ginjal kronis dapat diklasifikasikan berdasarkan sebabnya, yaitu : Klasifikasi Penyakit Penyakit infeksi dan peradangan
Penyakit Pielonefritis kronik Glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertesif Nefrosklerosis benigna Nefrosklerosis maligna Stenosis arteri renalis Gangguan jaringan penyambung Lupus eritematosus sistemik Poliartritis nodusa Sklerosis sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik Asidosis tubulus ginjal Penyakit metabolik Diabetes Melitus Gout Disease Hipertiroidisme Nefropati toksi Penyalahgunaan analgesic Nefropati timbale Nefropati obstruksi Saluran kemih bagian atas : kalkuli, neoplasma, fibrosis retroperineal. Saluran kemih bagian bawah : hipertropi prostat, striktur uretra, anomali leher kandung kemih dan uretra. Berdasarkan perjalanan klinis, gagal ginjal dapat dibagi menjadi tiga stadium (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu :
a. Stadium I, dinamakan penurunan cadangan ginjal Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal, dan penderita asimptomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dengan tes pemekatan kemih dan tes GFR yang teliti. b. Stadium II, dinamakan insufisiensi ginjal Pada stadium ini dimana lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. GFR besarnya 25 % dari normal. Kadar BUN dan kreatinin serum mulai meningkat dari normal. Gejala-gejala nokturia atau seting berkemih di malam hari sampai 700 ml dan poliuria (akibat dari kegagalan pemekatan) mulai timbul. c. Stadium III, dinamakan gagal ginjal stadium akhir atau uremia Sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur atau rusak, atau hanya sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat dengan mencolok. Gejala-gejala yang timbul karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh, yaitu : oliguri karena kegagalan glomerulus, sindrom uremik. Menurut The Kidney Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (dalam Desita, 2010), gagal ginjal kronis dapat diklasifikasikan berdasarkan tahapan penyakit dari waktu ke waktu sebagai berikut : Stadium 1 : kerusakan masih normal (GFR > 90 ml/min/1,73 m2) Stadium 2 : ringan (GFR 60-89 ml/min/1,73 m2) Stadium 3 : sedang (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2)
Stadium 4 : gagal berat (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2) Stadium 5 : gagal ginjal terminal (GFR <15 ml/min/1,73 m2) Pada gagal ginjal kronis tahap 1 dan 2 tidak menunjukkan tanda-tanda kerusakan ginjal termasuk komposisi darah yang abnormal atau urin yang abnormal (Arora, 2009 dalam Desita, 2010).
3. Patofisiologi Gagal Ginjal Kronis Menurut
Perhimpunan
Dokter
Spesialis
Penyakit
Dalam
Indonesia (2006) patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokinin dan growth faktor. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis reninangiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor β (TGF-β). Beberapa hal juga yang dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah
albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial. Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60 % pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30 % mulai terjadi keluhan pada seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG kurang 30 % pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolumia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15 % akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikataan sampai pada stadium gagal ginjal.
4. Etiologi Gagal Ginjal Kronis Menurut Brenner dan Lazarus (1987, dalam Suharyanto dan Madjid, 2009) penyebab penyakit ginjal stadium terminal yang paling banyak di New England adalah : Penyebab Glomerulonefritis Nefropati Diabetik Nefrosklerosis Hipertensif Penyakit ginjal polikistik Pielonefritis kronis dan nefritis interstitial lain
Perhimpunan
Nefrologi
Indonesia
Insiden 24 % 15 % 90 % 8% 8%
(Pernefri)
tahun
2000
(Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006) mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di Indonesia, yaitu : Penyebab Glomerulonefritis Diabetes Melitus Obstruksi dan infeksi Hipertensi Sebab lain
5.
Insiden 46, 39 % 18,65 % 12,85 % 8,46 % 13,65 %
Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kronis Pada gagal ginjal kronis, setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh
kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia pasien (Brunner & Suddarth, 2002).
Menurut Nursalam (2006), manifestasi klinis yang terjadi : a. Gastrointestinal
: ulserasi saluran pencernaan dan perdarahan.
b. Kardiovaskuler
: hipertensi, perubahan EKG, perikarditis, efusi pericardium, tamponade pericardium.
c. Respirasi
: edema paru, efusi pleura, pleuritis.
d. Neuromuskular
: lemah, gangguan tidur, sakit kepala, letargi, gangguan muskular, neuropati perifer, bingung dan koma.
e. Metabolik/ endokrin
: inti glukosa, hiperlipidemia, gangguan hormon seks menyebabkan penurunan libido, impoten dan ammenore.
f. Cairan-elektrolit
: gangguan asam basa menyebabkan kehilangan sodium sehingga terjadi dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipermagnesemia, hipokelemia.
g. Dermatologi
: pucat, hiperpigmentasi, pluritis, eksimosis, uremia frost.
h. Abnormal skeletal
: osteodistrofi ginjal menyebabkan osteomalaisia.
i. Hematologi
: anemia, defek kualitas flatelat, perdarahan meningkat.
j. Fungsi psikososial
: perubahan kepribadian dan perilaku serta gangguan proses kognitif.
B. Konsep Hemodialisa 1. Definisi Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisys jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD) yang memerlukan terapi jangka panjang atau permanen. Tujuan hemodialisa adalah untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan (Suharyanto dan Madjid, 2009). Menurut
Nursalam
(2006)
hemodialisa
adalah
proses
pembersihan darah oleh akumulasi sampah buangan. Hemodialisa digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialisis waktu singkat. Bagi penderita gagal ginjal kronis, hemodialisa akan mencegah kematian. Namun demikian, hemodialisa tidak menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien (Brunner & Suddarth, 2002).
2. Prinsip yang Mendasari Kerja Hemodialisa Pada hemodialisis, aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien.
Sebagian besar dializer merupakan lempengan rata atau ginjal serat artificial berongga yang berisi ribuan tubulus selofan yang halus dan bekerja sebagai membran semipermeabel. Aliran darah akan melewati tubulus tersebut sementara cairan dialisat bersirkulasi di sekelilingnya. Pertukaran limbah dari darah ke dalam cairan dialisat akan terjadi melalui membrane semipermeabel tubulus (Brunner & Suddarth, 2002). Terdapat tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa, yaitu difusi, osmosis, ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kelebihan cairan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dimana air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradient ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negative yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negative diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air (Suharayanto dan Madjid, 2009).
3. Akses pada Sirkulasi Darah Pasien Akses pada sirkulasi darah pasien terdiri atas kateter subklavikula dan femoralis, fistula, tandur (Suharayanto dan Madjid, 2009).
a. Kateter subklavikula dan femoralis Akses segera ke dalam sirkulasi darah
pasien pada
hemodialisis darurat dicapai melalui kateterisasi subklavikula untuk pemakaian sementara. Kateter femoralis dapat dimasukkan ke dalam pembuluh darah femoralis untuk pemakaian segera dan sementara. b. Fistula Fistula yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan (biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambung (anastomosis) pembuluh arteri dengan vena secara side to side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Fistula tersebut membutuhkan waktu 4 sampai 6 minggu menjadi matang sebelum siap digunakan. Waktu ini diperlukan untuk memberikan kesempatan agar fistula pulih dan segmenvena fistula berdilatasi dengan baik sehingga dapat menerima jarum berlumen besar dengan ukuran 14-16. Jarum ditusukkan ke dalam pembuluh darah agar cukup banyak aliran darah yang akan mengalir melalui dializer. Segmen vena fistula digunakan untuk memasukkan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis. c. Tandur Dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut
dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.
4. Sistem Kerja Dializer Terdapat 2 (dua) tipe dasar dializer (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu : a. Pararel plate dializer Pararel plate dializer, terdiri dari dua lapisan selotan yang dijepit oleh dua penyokong. Darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisa dapat mengalir dalam arah yang sama seperti darah, atau dengan daerah berlawanan. b. Hollow Fiber atau capillary dializer Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil, dan cairan dialisa membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisa berlawanan dengan arah aliran darah. Suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk cairan dialisa. Bila sistem ini bekerja, darah mengalir dari penderita melalui tabung plastik (jalur arteri), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke penderita melalui jalur vena. Dialisat kemudian dimasukkan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi di sepanjang membrane dialisis melalui proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi.
Komposisi cairan dialisis diatur sedemikian rupa sehingga mendekati komposisi ion darah normal, dan sedikit dimodifikasi agar memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal ginjal. Unsur-unsur yang umum terdiri dari Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, asetat dan glukosa. Urea, kreatinin, asam urat, dan fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari darah ke dalam cairan dialisis karena unsur-unsur ini tidak terdapat dalam cairan dialisis. Natrium asetat yang lebih tinggi konsentrasinya dalam cairan dialisis, akan berdifusi ke dalam darah. Tujuan menambahkan asetat adalah untuk mengoreksi asidosis penderita uremia. Asetat dimetabolisme oleh tubuh penderita menjadi bikarbonat. Glikosa dalam konsentrasi yang rendah (200 mg/100 ml) ditambahkan ke dalam bak dialisis untuk mencegah difusi glukosa ke dalam bak dialisis yang dapat mengakibatkan kehilangan kalori. Heparin secara terus menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infuse lambat untuk mencegah pembekuan. Bekuan darah dan gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke aliran darah. Waktu yang dibutuhkan seseorang untuk melakukan hemodialisa adalah tiga kali seminggu, dengan setiap kali hemodialisa 3 sampai 5 jam.
5. Penatalaksanaan Pasien yang Menjalani Hemodialisa Hemodilisa merupakan hal yang sangat membantu pasien sebagai upaya
memperpanjang
usia
penderita.
Hemodialisa
tidak
dapat
menyembuhkan penyakit ginjal yang diderita pasien tetapi hemodialisa
dapat meningkatkan kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal (Wijayakusuma, 2008 dalam Desita, 2010). Pasien hemodialisa harus mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam gizi yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya kematian pada pasien hemodialisa. Asupan protein diharapkan 1-1,2 gr/kgBB/hari dengan 50 % terdiri atas asupan protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan 40-70 meq/hari. Pembatasan kalium sangat diperlukan, karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan umbi-umbian tidak dianjurkan untuk dikonsumsi. Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah air kencing yang ada ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi 40-120 meq.hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema. Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum. Bila asupan cairan berlebihan maka selama periode di antara dialisis akan terjad kenaikan berat badan yang besar (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006). Menurut Lumenta (1992) anjuran pemberian diet pada pasien hemodialisa 2 x/ minggu : Protein
: 1 – 1,2 gr/kgBB/hari
Kalori
: 126 – 147 kj/ kgBB (30 – 35 kal/kgBB/hari)
Lemak
: 30 % dari total kalori
Hidrat arang : sedikit gula (55 % total kalori) Besi
: 1,8 mmol/hari (100 mg)
Air
: 750 – 1000 ml/hari (500 + sejumlah urin/24 jam)
Ca
: 25 – 50 mmol/hari (1000 – 2000) Banyak obat yang diekskresikan seluruhnya atau sebagian melalui
ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obatan ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik. Risiko timbuknya efek toksik akibat obat harus dipertimbangkan (Brunner & Suddarth, 2002).
6. Indikasi dan Komplikasi Terapi Hemodialisa Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (2006) umumnya indikasi dialisa pada GGK adalah bila laju filtrasi glomerulus (LFG sudah kurang dari 5 ml/menit) sehingga dialisis baru dianggap perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari hal di bawah : a. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata b. K serum > 6 mEq/L c. Ureum darah > 200 mg/L d. Ph darah < 7,1 e. Anuria berkepanjangan (> 5 hari) f. Fluid overloaded. Komplikasi terapi dialisis sendiri dapat mencakup hal-hal berikut (Brunner & Suddarth, 2002) : a. Hipotensi
dapat
dikeluarkan.
terjadi
selama terapi
dialisis
ketika cairan
b. Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien. c. Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh. d. Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit. e. Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat. f. Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstrasel. g. Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi. Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (2006) komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekuilibirum, reaksi dializer, aritmia, temponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, neutropenia, serta aktivasi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia.
C. Konsep Kualitas Hidup 1. Definisi Kualitas Hidup Mc Carney & Lason (1987, dalam Yuwono, 2000) mendefinisikan kualitas hidup sebagai derajat kepuasan hati karena terpenuhinya kebutuhan ekternal maupun persepsinya. WHO (1994, dalam Desita,
2010) kualitas hidup didefinisikan sebagai persepsi individu sebagai lakilaki atau perempuan dalam hidup, ditinjau dari konteks budaya dan sistem nilai dimana mereka tinggal, dan hubungan dengan standart hidup, harapan, kesenangan, dan perhatian mereka. Hal ini dipadukan secara lengkap mencakup kesehatan fisik, psikologis, tingkat kebebasan, hubungan sosial dan hubungan mereka dengan segi ketenangan dari lingkungan mereka. Menurut Suhud (2009) kualitas hidup adalah kondisi dimana pasien kendati penyakit yang dideritanya dapat tetap merasa nyaman secara fisik, psikologis, sosial maupun spiritual serta secara optimal memanfaatkan hidupnya untuk kebahagian dirinya maupun orang lain. Kualitas hidup tidak terkait dengan lamanya seseorang akan hidup karena bukan domain manusia untuk menentukannya. Untuk dapat mencapai kualitas hidup perlu perubahan secara fundamental atas cara pandang pasien terhadap penyakit gagal ginjal terminal (GGT) itu sendiri.
2. Kualitas Hidup dari Berbagai Aspek Kualitas hidup bisa dipandang dari segi subjektif dan objektif. Dari segi subjektif merupakan perasaan enak dan puas atas segala sesuatu secara umum, sedangkaan secara objektif adalah pemenuhan tuntutan kesejahteraan materi, status social dan kesempurnaan fisik secara social atau budaya (Trisnawati, 2002 dalam Fatayi, 2008). Menurut Cella (1994, dalam Fatayi, 2008), penilaian kualitas hidup penderita gagal ginjal dapat
dilihat pada aspek kesehatan fisik, kesehatan mental, fungsi sosial, role function dan perasaan sejahtera. Menurut Ventegodt (2003, dalam Desita, 2010) kualitas hidup dapat dikelompokkan dalam tiga bagian yang berpusat pada aspek hidup yang baik, yaitu : a. Kualitas hidup subjektif yaitu suatu hidup yang baik yang dirasakan oleh masing-masing individu yang memilikinya. Masing-masing individu
secara
personal
mengevaluasi
bagaimana
mereka
menggambarkan sesuatu dan perasaan mereka. b. Kualitas hidup eksistensial yaitu seberapa baik hidup seseorang merupakan level yang berhak untuk dihormati dan dimana individu dapat hidup dalam keharmonisan. c. Kualitas hidup objektif yaitu bagaiman hidup seseorang dirasakan oleh dunia luar. Kualitas hidup objektif dinyatakan dalam kemampuan seseorang untuk beradaptasi pada nilai-nilai budaya dan menyatakan tentang kehidupannya.
3. Dimensi Kualitas Hidup Menurut WHOQoL (The World Health Organization Quality of Life) group (Yuliaw, 2010) kualitas hidup terdiri dari 4 bidang. Keempat bidang dari WHOQoL BREF meliputi : a.
Kesehatan fisik berhubungan dengan kesakitan dan kegelisahan, ketergantungan pada perawatan medis, energi dan kelelahan, mobilitas, tidur dan istirahat, aktifitas kehidupan sehari-hari, dan kapasitas kerja.
b.
Kesehatan psikologis berhubungan dengan pengaruh positif dan negatif spiritual, pemikiran pembelajaran, daya ingat dan konsentrasi, gambaran tubuh dan penampilan, serta penghargaan terhadap diri sendiri.
c.
Hubungan sosial terdiri dari hubungan personal, aktifitas seksual dan hubungan sosial.
d.
Dimensi lingkungan terdiri dari keamanan dan kenyamanan fisik, lingkungan
fisik,
sumber
penghasilan,
kesempatan
memperoleh
informasi, dan keterampilan baru, partisipasi dan kesempatan untuk rekreasi, atau aktifitas pada waktu luang.
4.
Komponen Kualitas Hidup Ada tiga macam komponen utama kualitas hidup (Yuwono, 2000) yaitu kapasitas fungsional, persepsi, dan keluhan penderita akibat penyakit yang dideritanya. Kapasitas fungsional atau status fisiologis meliputi kemmpuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, fungsi sosial, sungsi intelektual, dan fungsi emosional. Kapasitas fungsional merupakan kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukannya. Elemen terpenting adalah mobilitas, ketidaktergantungan dan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari. Fungsi intelektual meliputi kapabilitas mental seperti memori dan ketajaman perhatian, kemampuan berkomunikasi, dan kemampuan membuat keputusan. Status emosional dan kesehatan mental termasuk perubahan perasaan hati, marah, rasa bersalah, rasa permusuhan, kecemasan, depresi.
Universitas of Toronto pada tahun 2004 (dalam Desita, 2010; Diana, 2010) menyebutkan kualitas hidup dapat dibagi dalam tiga bagian yaitu : a. Kesehatan Kesehatan dalam kualitas hidup dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu secara fisik, psikologis dan spiritual. Secara fisik yang terdiri dari kesehatan fisik, personal hiegine, nutrisi, olah raga, pakaian dan penampilan fisik secara umum. Secara psikologis yang terdiri dari kesehatan dan penyesuaian psikologis, kesadaran, perasaan, harga diri, konsep diri dan kontrol diri. Secara spiritual terdiri dari nilai-nilai pribadi, standar-standar pribadi dan kepercayaan spiritual. b. Kepemilikan Kepemilikan (hubungan individu dengan lingkungannya) dalam kualitas hidup dibagi menjadi dua bagian yaitu secara fisik dan social. Secara fisik terdiri dari rumah, tempat kerja/ sekolah, tetangga/ lingkungan dan masyarakat. Secara sosial dekat dengan orang lain, keluarga, teman/ rekan kerja, lingkungan dan masyarakat. c. Harapan Merupakan keinginan dan harapan yang akan dicapai sebagai perwujudan dari individu seperti terpenuhinya nilai (prestasi dan aspirasi individu) sehingga individu tersebut merasa berharga atau dihargai di dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat sekitarnya melalui suatu tindakan nyata yang bermanfaat dari hasil karyanya.
D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis Avis (2005, dalam Desita, 2010) menyatakan bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien dimana faktor ini dapat dibagi menjadi dua bagian. Bagian yang pertama adalah sosio demografi yaitu jenis kelamin, umur, suku/ etnik, pendidikan, pekerjaan dan status perkawinan. Bagian kedua adalah medis yaitu lama menjalani hemodialisa, stadium penyakit, dan penatalaksanaan medis yang dijalani. Penelitian Yuliaw (2010) menemukan bahwa karakateristik individu yang terdiri dari terdiri dari pendidikan, pengetahuan, umur dan jenis kelamin merupakan faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik. Yuwono (2000) dalam penelitiannya mengatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien gagal ginjal adalah umur, jenis kelamin, etiologi gagal ginjal, cara terapi pengganti, status nutrisi dan kondisi komorbid. Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien GGK menurut Avis (2005, dalam Desita, 2010), Yuliaw (2010), Yuwono (2000) yaitu : 1.
Umur Pada umumnya kualitas hidup menurun dengan meningkatnya umur. Penderita GGK usia muda akan mempunyai kualitas hidup yang lebih baik oleh karena biasanya kondisi fisiknya yang lebih baik dibanding yang berusia tua. Penderita yang dalam usia produktif merasa terpacu untuk sembuh mengingat dia masih muda mempunyai harapan
hidup yang tinggi, sebagai tulang punggung keluarga, sementara yang tua menyerahkan keputusan pada keluarga atau anak-anaknya. Tidak sedikit dari mereka merasa sudah tua, capek hanya menunggu waktu, akibatnya mereka kurang motivasi dalam menjalani terapi haemodialisis. Usia juga erat kaitannya dengan prognose penyakit dan harapan hidup mereka yang berusia diatas 55 tahun kecenderungan untuk terjadi berbagai komplikasi yang memperberat fungsi ginjal sangat besar bila dibandingkan dengan yang berusia dibawah 40 tahun (Indonesiannursing, 2008). 2.
Jenis Kelamin Laki-laki mempunyai kualitas hidup lebih jelek dibanding perempuan dan semakin lama menjalani hemodialisa akan semakin rendah kualitas hidup penderita.
3.
Etiologi gagal ginjal terminal Penderita gagal ginjal terminal karena nefropati diabetik mempunyai kualitas hidup yang lebih jelek dibanding dengan penderita gagal ginjal terminal karena sebab lain (Bergstrom, 1985). Hanya 20 % penderita non DM yang tidak mempu merawat dirinya sendiri dibanding dengan 50 % penderita DM.
4.
Status nutrisi Penderita gagal ginjal terminal yang dilakukan hemodialisa kronis sering mengalami protein kalori malnitrisi. Malnutrisi akan menyebabkan defisiensi respon imun, sehingga penderita mudah mengalami infeksi dan septikemia. Ternyata semakin jelek status nutrisi semakin jelek kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal.
Malnutrisi pada gagal ginjal terminal disebabkan oleh toksin uremi dan oleh prosedur hemodialisa. Anoreksi pada penderita gagal ginjal terminal yang dilakukan hemodialisa kronis sering terjadi, hal ini disebabkan oleh hemodialisa yang kurang memadai, sehingga toksin uremi masih menumpuk di dalam tubuh. Selain itu, toksik uremi juga memacu pemecahan protein dan menghambat sintesis protein. Uremi menyebabkan aktivitas hormon anabolik seperti insulin dan somatomedin menurun, sedang hormon katabolik seperti glukagon dan hormon paratiroid kadarnya meningkat. Adanya kelainan asam amino akan menyebabkan sintesis protein terganggu. Pada saat dilakukan hemodialisa ternyata banyak protein dan vitamin yang terbuang bersama dialisat. Selama hemodialisa penderita dapat kehilangan 10-12 gr asam amino, karena masuk ke dalam cairan dialisat dan toksin lainnya. Sepertiga asam amino yang terbuang tadi adalah asam amino esensial. Disamping apabila sewaktu hemodialisa digunakan cairan dialisat yang tidak mengandung glukosa, maka setiap kali hemodialisa akan dikeluarkan glukosa sebanyak 20-30 gr, masuk ke dalam dialisat untuk kemudian dibuang keluar. Oleh karena itu penderita gagal ginjal terminal yang dilakukan hemodialisa kronis, wajar bila mengalami malnutrisi protein dan kalori yang telah dilaporkan banyak peneliti. Seperti diketahui untuk evaluasi status nutrisi berdasarkan antropometri dan laboratorium antara lain : a. Berkurangnya cadangan lemak subkutan
b. BMI (body mass index) rendah c. Penurunan konsentrasi albumin, prealbumin, transferin dan protein visceral lainnya. Antropometri dapat menunjukkan kadar protein serum (kecuali immunoglobulin), respon imun biasanya lebih rendah dari orang normal yang menunjukkan penderita mengalami malnutrisi. Masukan protein biasanya normal, tapi masukan kalori cenderung rendah dibanding orang normal. Masukan protein mempunyai korelasi secara bermakna dengan urea nitrogen serum predialisis. Malnutrisi biasanya terjadi pada penderita
uremia
kronis,
baik
yang
mendapat
dialisis
namun
prevalensinya tidak diketahui. Dengan dasar tersebut diatas, penderita perlu diberikan asam amino essensial. Saat ini konsep protein catabolic rate (PCR) digunakan sebagai maker untuk status nutrisi pada penderita dengan dialisis. Hasil penelitian NCDS (National Cooperative Dialiyis Study) terdapat hubungan antara PCR dan tingkat morbiditas dan mortalitas. PCR < 0,6 berhubungan dengan kenaikan morbiditas dan mortalitas, PCR > 1 angka kesakitan dan kematian menurun. 5.
Kondisi komorbid Telah dikemukakan di atas bahwa pada penderita gagal ginjal terminal diperlukan terapi pengganti, sebab bila tidak diberi terapi penderita akan segera meninggal. Hemodialisa merupakan salah satu terapi pengganti, namun sayang tidak semua toksin uremi dapat dikeluarkan, sehingga masih dapat menyebabkan kelainan sistem organ
yang lain, antara lain kelainan sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, gastrointestinal, kelainan neurologis, kelainan muskuloskletal, kelainan hematologi, dan lain-lain. Menurut Brunner & Suddarth (2002), manifestasi klinis akibat kondisi uremi pada kardiovaskuler (hipertensi, piting edema), pulmoner (nafas dangkal, pernafasan kusmaul), gastrointestinal ( nafas bau ammonia, ulserasi atau pendarahan pada mulut, mual dan muntah), neurologis (lemah, letih, disorientasi, kejang, kelemahan pada otot), muskuloskletal (kram otot, kekuatan otot hilang). Selain itu penderita gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisa kronis mempunyai insiden hepatitis yang lebih tinggi dibanding dengan populasi umum. Semakin banyak kondisi kormoboid yang diderita oleh penderita gagal ginjal terminal semakin jelek kualitas hidup penderita. 6.
Pendidikan Pada penderita yang memiliki pendidikan lebih tinggi akan mempunyai pengetahuan yang lebih luas juga memungkinkan pasien itu dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah yang di hadapi, mempunyai rasa percaya diri yang tinggi, berpengalaman, dan mempunyai perkiraan yang tepat bagaimana mengatasi kejadian serta mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh petugas kesehatan, akan dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu tersebut dalam membuat keputusan (Sapri, 2008). Hasil penelitian ini didukung dengan teori dimana pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya suatu tindakan, perilaku
yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng daripada yang tidak didasari pengetahuan (Notoatmodjo, 1985 dalam Sapri, 2008). 7.
Pekerjaan Pekerjaan adalah merupakan sesuatu kegiatan atau aktifitas seseorang yang bekerja pada orang lain atau instasi, kantor, perusahaan untuk memperoleh penghasilan yaitu upah atau gaji baik berupa uang maupun barang demi memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari (Rohmat, 2010). Penghasilan yang rendah akan berhubungan dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan maupun pencegahan. Seseorang kurang memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada mungkin karna tidak mempunyai cukup uang untuk membeli obat atau membayar tranportasi (Notoadmodjo,1997 dalam Indonesiannursing, 2008)).
8.
Lama menjalani hemodialisa Pada awal menjalani HD respon pasien seolah-olah tidak menerima atas kehilangan fungsi ginjalnya, marah dengan kejadian yang ada dan merasa sedih dengan kejadian yang dialami sehingga memerlukan penyesuaian diri yang lama terhadap lingkungan yang baru dan harus menjalani HD dua kali seminggu. Waktu yang diperlukan untuk beradaptasi masing-masing pasien berbeda lamanya, semakin lama pasien menjalani HD adaptasi pasien semakin baik karena pasien telah mendapat pendidikan kesehatan atau informasi yang diperlukan semakin banyak dari petugas kesehatan (Sapri, 2008). Hal ini didukung oleh pernyataan bahwa semakin lama pasien menjalani HD, maka semakin patuh pasien tersebut karena pasien sudah mencapai tahap accepted
(menerima) dengan adanya pendidikan kesehatan dari petugas kesehatan (Kubler-Ross, 1998 dalam Sapri 2008). 9. Penatalaksanaan Medis Sartika (2009) mengatakan bahwa penatalaksanaan medis pada pasien hemodialisa meliputi terapi diet baik itu makanan ataupun cairan dan juga pertimbangan medikasi. Diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisa mengingat adanya efek uremi. Dengan penggunaan hemodialisa yang efektif, asupan makanan dan cairan pasien harus dapat disesuaikan sesuai dengan diet yang dianjurkan. Pembatasan asupan makanan dapat berupa penyesuaian atau pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium, karbohidrat. Pada pembatasan cairan bertujuan untuk meminimalkan resiko kelebihan cairan karena jika jumlah cairan tidak seimbang dapat menyebabkan terjadinya edema paru ataupun hipertensi. Pemberian medikasi pada pasien hemodialisa haruslah dipertimbangkan dengan cermat dan pemberian obat pada pasien hemodialisa harus diturunkan dosisnya agar kadar obat dalam darah dan jaringan tidak menjadi racun karena metabolismenya yang toksik misalnya digoksin, aminiglikoliosid, analgesic opiat (Mansjoer, 2001 dalam Bogor Kidney Care Forum, 2009). Pada penatalaksanaan medis ini perlu dilakukan pemeriksaan penunjang (Suharjono, 2001 dalam Bogor Kidney Care Forum, 2009) seperti pemeriksaan labolatorium (BUN, kalium, Mg, kalsium, protein), pemeriksaan foto dada (edema paru), pemeriksaan EKG.
Ibrahim (2009) mengatakan bahwa dalam penelitiannya ia tidak menemukan perbedaan yang bermakna pada kualitas hidup pasien menurut tingkat usia, tingkat pendidikan dan lamanya menjalani hemodialisa. Ia mengatakan bahwa yang merupakan kunci penting dalam menumbuhkan persepsi positif terhadap kualitas hidup adalah dengan mengoptimalkan status kesehatan pasien atau meminimalisir masalah kesehatan yang menyertai. Yuliaw (2010) menyatakan dalam penelitiannya bahwa beberapa peneliti lain menemukan bahwa faktor yang
mempengaruhi kualitas
kehidupan secara signifikan adalah pendidikan, ras, status perkawinan. Ia juga menyatakan bahwa penderita yang memiliki pendidikan lebih tinggi akan mempunyai pengetahuan yang lebih luas dan juga memungkinkan pasien itu dapat mengontrol dirinya dalam mengatasi masalah yang di hadapi, mempunyai rasa percaya diri yang tinggi, berpengalaman, dan mempunyai perkiraan yang tepat bagaimana mengatasi kejadian serta mudah mengerti tentang apa yang dianjurkan oleh petugas kesehatan, akan dapat mengurangi kecemasan sehingga dapat membantu individu tersebut dalam membuat keputusan. Hasil penelitian ini didukung dengan teori dimana pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya suatu tindakan, perilaku yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng daripada yang tidak didasari pengetahuan (Sapri, 2004). Pada usia yang lebih tua belum tentu akan lebih mengetahui bila tidak ditunjang dengan pengetahuan dan pengalaman yang pernah
dialami, sementara pada penderita yang tidak patuh dipandang sebagai seorang
yang
lalai
lebih
mengalami
depresi,
ansietas,
sangat
memperhatikan kecemasannya , dan memiliki keyakinan ego yang lebih lemah ditandai dengan kekurangan dalam hal pengendalian diri sendiri dan kurangnya penguasaan terhadap lingkungan, dan bukan hanya karena pengaruh tingkat usia penderita (Sapri, 2004). Menurut Ketua YGDI (Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia) Dr Mohamad Suhud (2009), pengukuran kualitas hidup terdiri dari beberapa faktor. Faktor tersebut meliputi simptom yang dialami selama terapi, kualitas interaksi sosial, fungsi kognitif pasien dan kualitas tidur.
