Heupdysplasie gewricht) n voor de leeftijd v an 50

PLASIE BIJ ADOLES SCENTEN N EN JONG G VOLWAS SSENEN HEUPDYSP

1

PAT THOGENES SE Wan nneer heup pdysplasie niet werd vastgesteld d tijdens dde vroege kinderjaren n kunn nen er zich h op latere leeftijd kla achten voordoen. Dezze klachten uiten zich h vaakk vrij plots en e onverwa acht als pijn n en hinderr rond de heeupregio, zowel z langss de bil b als de lies s en soms zzelfs ter hoo ogte van de e rug. Vaak zijn deze klachten a aanwezig bijj bijvoorbee eld traag staappen, slen nteren of bijj draa aibeweginge en. Alho oewel de he eupgewrich ten aanvan nkelijk zeer soepel zijnn zal zich sttilaan meerr en meer m stijfheiid ontwikke len door he et ontstaan van v vroegtijjdige artrose e. De diagnose d va an heupdys plasie komtt dan meesttal ook zeerr onverwacht.

1..1

Onts staan van Artrose A bijj heupdysp plasie: Krijg gt iedereen met heupdyysplasie arttrose? Heupdysplasie zonder su ubluxatie (d de heupkop p bevindt zzich nog mooi m in hett gew wricht) Je hebt 40 – 50 % ka * ans dat je artrose a zal ontwikkelen o n voor de le eeftijd v an 50. 50% van deze menssen hebben een kunsth * heup voor dde leeftijd va an 60 Is de dys * splasie mattig tot erns stig dan za al het zekerr leiden tott belangrijkk artrose. Heupdysplasie met sublu uxatie (de heupkop ve erplaatst naaar boven toe uit de e heup pkom) Hier zal zich altijd artrose ontwikkelen * o vanaf zeelfs het 20 0e tot 30e e levensjaa ar.

1..2

Hoe e ontstaan de d klachte n en waard door ontwik kkelt de art rtrose zich? ? Heupdysplasie is gekenme erkt door: een onvoldoend de overdek king van de e heupkop door d een te klein aceta abulum.  Hierdoor H on ntstaat er ee en hoge dru uk op het dak van het acetabulum m. Het dak van he et acetabulu um is slecht georiënteerd en verlooopt te steil.  Er E ontstaat een instabi liteit waard door de heupkop naar bboven verplaatst.  H Hierdoor ve erhoogt de druk niet enkel op het h kraakbeeen van de e bovenste e van het ac etabulum er b buitenrand e zal tevens een bela ngrijke wrijv vingskrachtt o ontstaan. Deze D laatste e is nog na adeliger voo or kraakbeeen dan de verhoogde e d druk. D Door deze druk en wrrijving zullen er scheurtjes en deffecten onts staan in hett k kraakbeen. Indien de eze te groo ot worden zal het ontstaan van v artrose e o onafwendba aar zijn.

AZ Turnhout vzw v - Steenweg opp Merksplas 44 – 2300 Turnhout

 H Het labrum (zie hoofdsstuk Anatom mie) zal aan nvankelijk veerdikken en n verbreden n i een pog in ging van h het lichaam m om de overdekking o g van de heupkop h te e v vergroten. Uiteindelijk U zal dit ook k niet aan de d druk en de instabiliteit van de e h heupkop ku unnen weersstaan en va aak zal er hier een schheur ontstaa an wat vaakk d aanzet to de ot klachten is.

2

BEH HANDELING G

2..1

Watt is het doe el van de be ehandeling g? Het doel van de behandelling is het natuurlijk n ve erloop, met name de ontwikkeling o g naarr artrose te verhindere n. Meestal zal het vols staan om ennkel een correctie doorr te voeren v ter hoogte va an de heu upkom(bekk kenosteotom mie). In uittzonderlijke e geva allen, wann neer er ookk een dyspllasie aanwe ezig is ter hhoogte van n de femur,, dien nt nog een bijkomende b femorale osteotomie te gebeurenn.  Doel D van de operatie aa an de heupk kom * *

Verbeteren van de ove V erdekking va an de heupkop door dee heupkom D Door het meer m horizo ontaal bren ngen van deze d steun oppervlakte e zodat de e w wrijvingskra achten van d de kop op de d kom zulle en verdwijnnen

 Hoe H kan de overdekking g van de he eupkom verrbeterd wordden? * *

Vergroten van V v de steu noppervlaktte V Veranderen n en verbetteren van de d ruimtelijke oriënteriring en pos sitie van de e h heupkom (k kantelopera atie van de heupkom) h

We kunnen dus s 2 types op peraties ond derscheiden n ter hoogtee van de he eupkom - Operaties O die d enkel de e steunoppe ervlakte van n de heupkoom vergrote en - Kantelopera K aties die de e positie en oriëntering van de heuupkom veranderen 2..2

Ope eraties die de steunop ppervlakte van de heu upkom verrgroten Doo or de steunoppervlakte e te vergro oten zal de druk op hhet kraakbe een van de e heup pkom verminderen. Deze operaties s kunnen de e pijn gedure ende jaren vermindereen. Deze operaties s moeten to och gezien worden w als reddingsopperaties voo or het gevall een kanteloperratie niet m meer mogelijk is en men m tijd wi l winnen en e nog niett dade elijk naar het h plaatse en van een n kunstheu up over will gaan. Dit D kan zijn n wanneer de ko op te misvo rmd is en het h gewrich ht niet meerr congruentt , wanneerr dus de kop niett meer als e een goede bol b in de komt past.


2.2.1

Chia ari Osteotom mie

Bij deze d opera atie wordt h het bekken vlak boven de heup kop doorge enomen en n word dt de onderrste helft na ar binnen verschoven. v Doo or de overha ang van de e bovenste bekkenhelfft wordt dann de steuno oppervlakte e verg groot. Bij deze ingrreep besta aat de bedekking uit kraakkbeen maa ar zit hett gew wrichtskapse el tussen de e overhang van het bek kken en de heupkop. Nadeel van deze ingreep is dat krac cht van de abductorenn vaak verm mindert watt kan leiden tot een e neiging tot manken nde gang. Verder V is naa deze ingre eep door de e verssmalling van n de binnen ndiameter van v het bek kken een nnormale be evalling niett mee er mogelijk. ge termijn resultaten r zzijn redelijk;; 40-60% va an de patiëënten zijn na 15 tot 20 0 Lang jaar nog pijnvrij.


2.2.2

Shelf-operatie of o Pandakp lastie

Bij deze d opera atie wordt e er bot uit de e bekkenkam genomenn en dit wo ordt als een n shelf, een dak, boven op het heupka apsel geplaatst. Zoals bij de Chia ari-operatie,, bevindt er zich hier ook ge een kraakbe een tussen het nieuwe beenderige e dak en de e kop.. Tussen be . Daarenbooven is de overdekking eiden bevind dt zich het heupkapsel h o g enke el bovenaan n en niet vo ooraan of achteraan. Lang ge termijn resultaten van deze ingreep zijn eveneenss redelijk te t noemen.. 25% % van de pa atiënten onttwikkelen arrtrose na 10 0 jaar.

2..3

Hero oriëntatieo operaties Deze operaties s verandere en de oriën ntatie van het heup pkom.

gewricchtsoppervlak van de e

De zone z van on nvoldoende e overdekkin ng wordt ge ecorrigeerd. Een grotere oppervlakte zo one voor be elastingsove erdracht woordt gecreëe erd. Ze behouden b of o herstellen n de stabilite eit van het gewricht. g Versschillende procedures p werden bes schreven: Enkelvoudige osteottomie Dubbele osteotomie o mie Drievoudiige osteotom Sferische e osteotomie e peri-aceta abulaire ostteotomie


2.3.1

Enke elvoudige osteotomie: o Salter oste eotomie

De bekendste b eenvoudige e osteotomiie is de Saltter Osteotom mie. Deze ingreep is enkel m mogelijk bij lichte dysp plasie. Dooor de stijfhe eid van de e symfysis is bij volwassene en enkel een zeer ge elimiteerde correctie mogelijk. m Ditt maa akt dat deze e ingreep en nkel verricht wordt bij kinderen. k Daa arenboven ontstaat o er een zekerre vorm van n retroversiie en latera alisatie watt een nadelige in nvloed heeftt op de biom mechanica van v het gew wricht. 2.3.2

Dub bbele en drievoudige (triple) bek kkenosteoto omies: Suthherland, Carrlioz, Steel,, Tönnis…


Deze verschille ende osteo tomies ond derscheiden n zich van elkaar naa argelang de e posiitie van de osteotomie es ten opzic chte van de sacrospinaale en sacrrotubereuze e ligam menten. Do oor deze lig gamenten is slechts een e beperkkte correctie mogelijk.. Hoe e dichter de e osteotom ie door he et ischium bij b het gew wricht is, de es te meerr corre ectie kan err worden do oorgevoerd. Doo or deze ingre epen wordtt het bekken n ook versm mald, en daaardoor is ee en vaginale e beva alling niet meer m mogeliijk. Bove enal creëre en ze een discontinu uïteit in het bekken, de bekken nring wordtt doorrbroken en daardoor iss toch een belangrijke b inwendige i ffixatie noodzakelijk. 2.3.3

De sferische s off rotationele e osteotomiie (dial-oste eotomy) Doo or de sferisc che of rotattionele oste eotomies is een goedee laterale (n naar buiten)) en anterieure a (naar voorr) correctie mogelijk, maar med ialisatie (naar binnen n bren ngen) van het acetabullum is moeilijk. loopt uit in De osteotomie o ntra-articula air want de teardrop (aanatomische e landmarkk op rxx bekken) blijft b ter plaa atse. De bloedvoorz b iening van het acetab bulum hangt af van dee acetabula aire tak van n het arteria obtu uratoria maa ar ook voorr een groot deel van dde vaten in het kapsel.. Hierrdoor is het onmogelijjk om een capsulotom mie (openeen van het kapsel) te e verrichten om m eventuelle bijkome ende intra a-articulaire letsels zoals z een n labru umscheur te e herstellen n.

2.3.4

Gan nz Peri-acetabulaire os teotomie ( P.A.O. P ) Geb baseerd op p mechani sche en biologische e argumennten evena als op de e bepe erkingen va an de vorig ge techniek ken werd door Professsor Reinho old Ganz te e Bern n in Zwitserrland de tecchniek voor de peri-ace etabulaire ossteotomie ontwikkeld. o

G Professor Reinhold Ganz bulaire Ga anz osteoto omie is een juxta-a rticulaire (vlakbij hett De peri-acetab wricht) en po olygonale (vverschillend de osteotom mies in versschillende hoeken) h die e gew kan worden ged daan door é één enkele incisie. Er gebeurt g een n gedeeltel ijke osteoto omie doorheen het iscchium (1), vervolgenss een osteotomiie doorhee en de pub bis (2), da an een ossteotomie boven hett acettabulum do oorheen he et ilium (3)) en tenslo otte een oosteotomie achter hett acettabulum (4) en deze ossteotomie komt k dan we eer uit in dee eerste oste eotomie. Bela angrijk hierrbij is dat de posterrieure kolom m van hett bekken intact i blijft,, waa ardoor de nervus n ischi adicus beschermd wordt. Missch ien nog bellangrijker iss dat door het in ntact zijn va an de poste erieure kolo om ook de bekkenring g behouden n blijftt waardoor het bekke en stabiel blijft b en sle echts minim male inwend dige fixatie e nodiig is. AZ Turnhout vzw v - Steenweg opp Merksplas 44 – 2300 Turnhout

Doo or deze ingrreep is een n zeer uitge ebreide herroriëntering mogelijk evenals e ookk een correctie va an de versie e en mediolaterale verrplaatsing.

De afmetingen n van het inwendige bekken blijven behoouden en dus d is ookk posttoperatief no og een vag inale bevallling mogelijk.


Doo ordat de blo oedvoorzien ning voor het fragment behoudenn blijft, is het mogelijkk om een anterie eure capsullotomie te verrichten v en e kunnen intra-articullaire letselss zoals een labru um scheur o of een cam-laesie beha andeld wordden.

Bela angrijke en behouden bloedvaten n die het acetabulaire a e fragmente en voorzien n zijn: Superior gluteale artterie met de e acetabulaiire en supraa-acetabula aire rami Inferieure e gluteale arrterie met de acetabula aire rami Acetabula aire tak van n de arteria obturatoria AZ Turnhout vzw v - Steenweg opp Merksplas 44 – 2300 Turnhout

Indiccatiestelling g Indiccatiestelling g kan in de p praktijk som ms wel een moeilijk ondderwerp zijn n. Het is gemakk kelijk in de e ideale casus maarr het kan zeer moeilijk zijn bijj rand dindicaties. De typische pa atiënt is ee en jonge da ame (+/- 30 jaar) , zoonder heup pproblemen n tijde ens haar kinderjaren o of jeugd. Er E is stilaan n een toen ame van pijnklachten p n opge etreden. Va aak is er zellfs een plots se verergering van de klachten. Deze D laatste e zijn dan ook vaak de reden n om een arts te raadp plegen. Som ms is er het gevoel van n een “klik” of “ do oor de heup p” te gaan. Dit la mscheur. aatste kan te t wijten zij n aan het ontstaan o van n een labrum

Voorbeeld van een 36j. d dame met plotse p toename van kklachten aan de linkerr p. heup Er kan k een lab brumscheurr met teven ns een begeleidend bootfragmentjje vermoed d word den.


DE INDICATIE I S voor een Ganz Peri--acetabulairre osteotom mie ( P.A.O.)) zijn: Acettabulaire dy ysplasie Gessloten Y-kraakbeen Een goede gew wrichtsruimtte Een goed bewe eeglijk heup pgewricht Pijn

2.3.4.1 Acetabulaire dy ysplasie Acettabulaire dy ysplasie wo ordt best bepaald door een verminnderde Late eral Centerr Edg ge hoek (LC CE-hoek) ge emeten op een e RX bek kken face. Om voor een peri-acetab p ulaire osteo otomie in aanmerking a te komen moet deze e hoekk minder da an 20° zijn. Bela angrijk is oo ok dat deze e hoek gem meten wordtt op een RX X Bekken fa ace en niett op een e RX van de heup al leen.

minder dan Naa ast een LCE E-hoek van m n 20° moet er e ook een sschuin acettabulumdakk zijn. Dit wordt w geme eten met de e Acetabullaire Index x hoek en ddeze hoek moet meerr dan 12° zijn. Dysplasie met een e kort ho orizontaal da ak (AI-hoek k < 12°) is g een indicattie voor een n peri--acetabulairre osteotom mie.


Daa arenboven uit u acetabula aire dysplas sie zich ook k anterieur ((vooraan). Ante erieure dysp plasie en oo ok anterieu ure migratie van de kopp wordt gem meten doorr midd del van de Anterior A Ce enter Edge e hoek. Bij dysplasie d is deze hoek minder dan n 20°.

aakbeen 2.3.4.2 Gessloten Y-kra Daa ar de oste eotomie do oorheen he et Y-kraak kbeen (grooeikraakbee en van de e bekkkenbeenderren) gaat, m moet deze gesloten g zijn n. Met andeere woorden n de patiëntt moe et volgroeid zijn.


2.3.4.3 Een n goede gew wrichtsruimtte Zie verder v “artro ose” 2.3.4.4 Een n goed bewe eeglijk gewrricht Een goede rota atie en corrrectie van het h fragment rond de hheupkop mo oet mogelijkk zijn, met andere woo orden het g gewricht mo oet congruen nt zijn. Dit wordt w objecttief in het liccht gesteld met de RX abductie-o pname. Op deze opname zullen w we ook kun nnen zien hoe de situuatie postoperatief zall zijn.

2.3.4.5 Pijn ngrijk dat de e patiënt piijn heeft. H et is belang grijk dat de e Tensslotte is het ook belan patië ënt zelf ook k de noodza aak van een n chirurgisch he correctiee aanvoelt. 2.3.5

Artro ose Een belangrijke factor iss ook dat de patiënt op zijn m minst een verbetering g gedu urende een periode va an 10 jaar ka an verwach hten. Het is dan oo ok belangrrijk dat eve entuele aa anwezige aartrose med de in achtt geno omen wordtt. Tönnis classific catie voor arrtrose -

graad 0 : ge g een tekens van artrose e g graad 1: to oegenomen sclerose, lichte vernauwing vann de gewriichtsruimte,, g geen of lich ht verlies va an de sfericiteit van de heupkop. g graad 2: Kleine K cyste en, matige vernauwing g van de ggewrichtsruiimte, matig g v verlies van de sfericite it van de he eupkop. g graad 3: Grote G cyste en, belangrijke verna auwing vann de gewriichtsruimte,, m misvorming van de heu upkop

De beste indic caties voor een peri-a acetabulaire e osteotom mie zijn pattiënten mett Tönnis graad 0 en Tönnis graad 1. Bela angrijkste artroseteken a n echter, dat d de prognose gaaat beïnvloeden, is de e even ntuele verna auwing van n de gewrich htsruimte. AZ Turnhout vzw v - Steenweg opp Merksplas 44 – 2300 Turnhout

Vele e potentiële kandidaten n voor een peri-acetab bulaire osteootomie heb bben tekenss van artrose. Som ms zien we graag een kleine cyste e, daar net zoals bij e en labrum hypertrofie,, het een teken is i dat de zo one onder druk d staat en e dat de ssituatie bestt veranderd d word dt. Indien al het voorgaan nde in aan nschouw genomen g w wordt kun nnen we 3 mog gelijke patiënten onde erscheiden n: 1) de e ideale kan ndidaat normaal gewricht g minimale artrose tekkens congruen nt gewricht normale heupkop h goede congruentie b bij abductie--opname 2) de e waarschijnlijke kandiidaat licht verna auwde gew wrichtsruimte e goed congruentie en n gewrichtsrruimte bij abductie-opnname 3) de e mogelijke e kandidaat vernauwd de gewrichtssruimte Verbeterd de congruen ntie en gew wrichtsruimte e bij abducttie-opname Leefftijd De indicatie varrieert met d de leeftijd. Ond der 30 zullen n we toch a agressiever zijn en het indicatiegebbied verruim men. Bove en 45 is de indicatieste elling eerde er twijfelachttig. Natu uurlijk dient dit alles ze eer uitgebreid met de patiënt bespproken word den.

esitas Obe esitas is een n probleem m en zelfs bij b lichte ob besitas is hhet best datt de patiëntt Obe gew wicht verliestt preoperatiief. e ingreep. Con ntra-indicatties voor de Open Y-k kraakbeen: de patiënt is niet volgro oeid. Volledige luxatie mett hoge positie van de heupkop. h um met fibro ocartilago. Secundaiir acetabulu (Artrose met m Tönnis graad > 1) Hoe e dringend is deze ing greep? Norm maal kan de eze ingreep p worden uittgevoerd binnen een pperiode van 2 jaar. Anderzijds word dt wel aang geraden om m na diagno ose best dee operatie te e verrichten n binn nen de 6 ma aanden. Dit kan k natuurlijjk individue eel variëren en soms ka an het toch dringenderr zijn.


Bilaterale e ingreep i n 1 tijd?

Er bestaa at geen ind icatie voor een bilaterrale peri-aceetabulaire osteotomie, o , omwille van v het ge evaar om de d voorste bekkenringg te scheid den van de e achterste bekkenring g in geval va an een pero operatieve ffractuur. 2..4

Prox ximale fem murosteotom mie. In uitzonderlijke e gevallen d dienst naas st een corre ectieve osteeotomie ter hoogte van n het bekken b ook k een osteottomie te gebeuren ter hoogte h van de proxima ale femur. Mee estal is er dan een te e steile nek met belangrijke valguusstand en staat deze e daarrenboven ook o nog te vveel naar voor gedraaid met andeere woorde en er is ookk ersie. een te uitgespro oken anteve Zo nodig n kan dan d een va arisatie- of derotatieos steotomie oof een combinatie van n beid den worden uitgevoerd . De ingreep i is geïndiceerd g d bij uitgesp proken heup pdysplasie met tevens een coxa a valga wanneer na een peri-aceta abulaire ostteotomie eer nog ste eeds een n perssisterende instabiliteit en/of incon ngruentie aanwezig is.. Een varisa atie van 10-20° volstaat me eestal. Zo de d varisatie e meer dan n 20° is, moet m een bijkomende trochanter distalisatie e word den doorgevoerd. Doo or de varisa atie ontstaa at steeds ee en verkortin ng van het been. Zo nodig dientt achtteraf een op phoging te w worden ged dragen.

3

CON NCLUSIE De Ganz G peri-a acetabulaire e osteotomie e is een mo ooie en effecctieve opera atie. Het is een moe eilijke operattie met een steile learn ning curve. Om deze rede en wens ikk hierbij mijn mentor en vriend,, Minne Heeg in hett Wilh helmina ziekenhuis in Assen, Ne ederland, te e bedankenn. Hij was bereid me e deze e techniek aan te lere en en is oo ok steeds bereid alle casussen met mij te e besp preken.

Dr. Jaak Roo os


Heupdysplasie gewricht) n voor de leeftijd v an 50

Recommend Documents