Evolutieve heupdysplasie (EHD) ANAMNESEGEGEVENS/ RISICO-INSCHATTING: In de algemene populatie in onze streken komt evolutieve heupdysplasie voor à rato van 1 à 2 casussen per 1000 geboorten. Meer bij kinderen afkomstig uit het zuiden van Europa, zelden bij Afrikanen en Aziaten (7). Ongeveer 60% van de kinderen met heupdysplasie zijn eerstgeborenen en 30 tot 50% lag in stuitligging (1). Indien het om een stuitligging gaat en het is een jongen dan stijgt de incidentie naar 26/1000 en voor meisjes maar liefst naar 120/1000 (5,6). Meisjes hebben steeds een zowat 4 maal hoger risico dan jongens (7). Bij een familiaal voorkomen is er ook een duidelijk verhoogd risico; voor jongens 9,4/1000 en voor meisjes 44/1000 (5,6). Meer in detail uitgewerkte risico percentages volgens Wynne- Davies geven volgende cijfers (7): • Gezonde ouders met een aangetast kind: 6% herhalingsrisico • Een aangetaste ouder: 12% • Een aangetaste ouder en een aangetast kind: 36% Bij de intake anamnese tijdens het eerste consult is dus het volgende van groot belang: • • • • •
Is er een familiaal voorkomen van heupdysplasie? (5,6); bijv. Zijn er familieleden die abductiespalk, spreidkussen of gips gehad hebben? (3) Zijn er familieleden die mank lopen/liepen? (trauma, infectie..uitgezonderd)(3) Zijn er familieleden die vroegtijdig (voor 45 jaar) versleten heupen hebben? (3) Was het een stuitligging? Het risico is dan met meer dan 6 keer verhoogd (5) (en dit is niet afhankelijk van de verlossingsmethode, dus ook bij keizerssnede zo!) (5,6) • Soms vermeldt een ouder spontaan de abductiebeperking bij het verluieren (7)
KLINISCH ONDERZOEK / METHODIEKEN: In het klinisch onderzoek zijn de volgende zaken cruciaal (5,6,3,7,8): •
Abductiebeperking van de heupen nazien (tot kind vlot stapt). dit is vanaf 1 maand soms het enige teken, vooral bij een dysplastische heup. Een verschil van slechts 10° kan al belangrijk zijn (7) bilaterale beperking in abductie kan normaal zijn in 25% van baby’s (7) een bijkomende echografie of radiografie is noodzakelijk (7) de moeder zal frequent wijzen op beperkte abductie bij het verluieren (7)
•
Nakijken op asymmetrische bil/dijplooien (tot kind vlot stapt) In 25 à 30% van de baby’s kan dit ook normaal zijn (7) vaak ook door moeder ter sprake gebracht (7)
•
Beenlengte verschil opzoeken (tot kind vlot stapt) Dit doet men best aan de hand van het teken van Galeazzi. Hieronder verstaan we een ongelijk knie-niveau bij beoordeling van de baby in rugligging, waarbij de heupen en knieën in 90° flexie zijn. De kant van de (sub)luxatie is korter. (7,8)
Het preventief orthopedisch onderzoek bij het jonge kind Evolutieve heupdysplasie – dr. J. Pauwels, kinderarts (2005)
1
•
Uitvoeren Ortolani test: steeds doen op 1 maand en op 2 maanden consult (op oudere momenten op indicatie; bijv. zeer lakse kinderen of andere tekens positief (12)) De Ortolanitest is een reductie uitlokken van een gedisloceerde heup (5, 6), het is de belangrijkste test rond de leeftijd van 1 à 2 maand (1) Op het 2 maanden consult kan deze test soms al vals negatief zijn omdat de heupen dan ofwel stabiel ofwel definitief geluxeerd zijn (1,7) Meer dan de chronologische leeftijd van het kind,is het moment van luxatie belangrijk.De Ortolani wordt meestal (vals) negatief 6 weken tot 2 maanden na luxatie (12).
Figuur 1 Uitvoering Ortolani test (bron Mc Rae Clinical ortopaedic examination Livingstone)
•
Uitvoeren Barlowtest op 1 maand en op 2 maanden consult (op oudere momenten op indicatie; bijv. zeer lakse kinderen of andere tekens positief (12)) Op het 2 maanden consult kan deze test al vaak vals negatief zijn omdat de heupen dan ofwel stabiel ofwel definitief geluxeerd zijn. (1,7) De Barlowtest is een dislocatie uitlokken van een onstabiele heup (5,6), het is de belangrijkste test bij de pasgeborene (1) Ook hier is meer dan de chronologische leeftijd van het kind, het moment van luxatie belangrijk (12)
Het preventief orthopedisch onderzoek bij het jonge kind Evolutieve heupdysplasie – dr. J. Pauwels, kinderarts (2005)
2
Figuur 2 Uitvoering Barlow’s provocatie test (bron Mc Rae Clinical ortopaedic examination Livingstone)
Zowel Ortolani als Barlow testen als Galeazziteken nakijken, gebeurt best op een vrij stevige ondergrond (13) (cfr plat “Pampers-kussen” voor onderzoek Van Wiechen). •
• •
De “heel-buttock” test kan bij twijfelachtige Ortolani en Barlow eventueel bijkomend gebeuren: hierbij worden de knieën gebogen en de heupen in extensie gebracht met het kind vooroverliggend op de buik, zodat de hiel de billen raakt. Bij een gedislokeerde heup zal de hiel de neiging hebben de middellijn te kruisen en de bil van het andere been te raken ipv de eigen bil (8). Vertoont het kind een metatarsus adductus, klompvoet of torticollis, dan is dit tevens een verhoogd risico kind voor evolutieve heupdysplasie (7) Bij het oudere kind (“gemiste” vorm): kan hinkende gang, waggelende gang, toegenomen lumbaire lordose, teengang en een beenlengteverschil wijzen op een niet herkende en niet behandelde heupdysplasie (1)
Figuur 3 Tekens bij het oudere kind. (bron Mc Rae Clinical ortopaedic examination Livingstone)
Het preventief orthopedisch onderzoek bij het jonge kind Evolutieve heupdysplasie – dr. J. Pauwels, kinderarts (2005)
3
DOELSTELLING EN OPVOLGING: Om de conservatieve abductietechniek (meestal met het Pavlik harnas, dubbel of driedubbel luieren is geen goede behandeling!) te kunnen aanwenden is zo vroeg mogelijke detectie van groot belang. De behandeling is eenvoudiger en effectiever bij vroegtijdige detectie (5,6). Er zijn geen echte RCT trials voorhanden, maar de hoeveelheid open chirurgie is veel minder en geeft veel betere resultaten bij zuigelingen waar de diagnose bij de geboorte werd gesteld t.o.v. later op het jaar (4). Onafhankelijk van de “screeningsmethode” wordt het in 1 op 5000 pasgeborenen pas gedetecteerd rond 18 maand (5,6) • •
•
In het kader van preventieve boodschappen moet aan ouders worden meegegeven dat de beentjes van zuigelingen niet gedwongen mogen gestrekt worden, dus zeker niet inbakeren! (ook niet voor huilbabies…) (3) Bij elke abnormaliteit in de bovenstaande tests die een vermoeden doet rijzen met betrekking tot evolutieve heupdysplasie dient meteen verwezen te worden naar de behandelende arts. Meerdere grootschalige RCT’s wijzen immers op het nut en de kosteneffectiviteit van selectieve screening met echografie (9,10). Bij meisjes met stuitligging of familiaal voorkomen van heupdysplasie dient -zelfs zonder klinische tekens (7)- met de ouders de mogelijkheid besproken dat ze- in overleg met. hun behandelende arts- best opteren voor selectieve screening met echo (door radioloog met expliciete expertise) rond de leeftijd van 6 weken (5,6). Ook hier zijn RCT’s die dit onderbouwen (10,11). Voor alle duidelijkheid de CBarts verwijst steeds naar de behandelende arts, (dus niet naar de radioloog).
KWALITEITSAANDACHTSPUNTEN:
In • • • •
de anamnese een risico-inschatting maken: Is het een eerste kind? Zijn de ouders afkomstig van zuiden van europa? Is er een familiaal voorkomen van heupdysplasie? Was het een stuitligging?
In • • • • • • •
het klinisch onderzoek: Is het een meisje? Abductiebeperking van heupen nazien (tot kind vlot stapt). Uitvoeren Ortolani test op 1 maand en op 2 maanden consult (of later*) Uitvoeren Barlowtest op 1 maand en op 2 maanden consult (of later*) Nakijken op asymmetrische bil/dijplooien (tot kind vlot stapt**) Beenlengte verschil opzoeken. (tot kind vlot stapt**) Vertoont het kind een metatarsus adductus, klompvoet of torticollis?
In de gevolggeving: • Bij elke abnormaliteit in de bovenstaande tests die een vermoeden doet rijzen voor evolutieve heupdysplasie dient meteen verwezen te worden naar de behandelende arts. • Bij risicofactoren, maar normale klinische tests, dient aan ouders nut van aanvullend onderzoek en verwijzing naar behandelende arts toegelicht (voor selectieve screening met echografie op 6 weken…). * op oudere momenten op indicatie; o.a. zeer lakse kinderen, andere tekens positief (12) ** op oudere momenten op indicatie: heupdysplasie en luxatie worden soms pas gediagnosticeerd wanneer het kind reeds stapt (cfr p3 puntje 3), teken van Galeazzi en beperkte heupabductie is dan zeker nog een belangrijk gegeven (14)
Het preventief orthopedisch onderzoek bij het jonge kind Evolutieve heupdysplasie – dr. J. Pauwels, kinderarts (2005)
4
EBM Classificatie: Wetenschappelijk bewijs: deels II en deels III-2, aanbeveling A Zoekresultaten (op 1/1/2004): term: developmental hip dysplasia/ dislocation, congenital hip dysplasia meta-analyses: geen hits RCT: 7 (6 relevant, in weze 3 studies 2 maal gepubliceerd, allen over plaats van echografie) Practice guidelines: 3 (1 Nederlandse alleen over neonaat, 1 in Pediatr in rev cfr referenties, dewelke een samenvatting is van de derde in Pediatrics 2000 cfr referenties) Cochrane: algemeen geen hits DARE: 4 (3 relevant) EBM-guidelines: summier overzicht van 1999, nog oude benaming “congenital” Guide to community preventive services (www.thecommunityguide.org): geen
Referenties: (1) Nelson 17th edition online p 2273-2276 (2) Guidelines for health supervision III AmericanAcademy of Pediatrics 1997 p25 (3) Preventiegids. K Schaapveld. Van Gorcum 1993 p41-43 (4) The Canadian guide to clinical preventive health care 1998 p259-265 (5) Early detection of developmental hip dysplasia. Goldberg MJ Pediatrics in review april 2001,vol 22:4 p131134 (6) AAP Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 2000; 105: 896-905 (7)G. Fabry Leerboek kinderorthopedie. Garant 2e editie 2002 (8) EBM Guidelines. Ilkka Kunnamo 6/9/99, www.ebm-guidelines.com (9) Elbourne D. Ultrasonography in neonatal hip instability reduced the need for splints. J Bone Joint Surg Am 2003 aug 85-A(8):1623 (10)Holen KJ Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15529 newborn infants. J Bone Joint Surg Br 2002 Aug;84 (6):886(11) Rosendahl K Cost-effectiveness of alternative screening strategies for developmental dysplasia of the hip. Arch Pediatr Adolesc Med 1995 Jun 149(6):643-8 (12) expert opinie prof G Fabry UZ Leuven (13) expert opinie dr A Van Campenhout UZ Antwerpen (14) expert opinie dr De Boeck UZ Jette
Met dank voor de zeer gewaardeerde medewerking en de waardevolle suggesties van: Prof dr G Fabry UZ Leuven Prof dr D Uyttendaele UZ Gent Dr A Van Campenhout UZ Antwerpen Dr De Boeck UZ Jette Dr P Alliët en dr M Azou namens de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde Prof dr K Hoppenbrouwers (VWVJ)
---------------
Het preventief orthopedisch onderzoek bij het jonge kind Evolutieve heupdysplasie – dr. J. Pauwels, kinderarts (2005)
5
