222222222222222222222222222222222282222222222222222222222222204/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
2004/ blz. 22
NET 21 EDITORIAAL Geachte collega, We hopen dat u een deugddoende vakantie achter de rug hebt. We willen met dit Netnummer een nieuwe koers inslaan. In de hedendaagse geneeskunde is het uitwerken van praktijkrichtlijnen om aan “Evidence based medicine” te kunnen doen in opmars. We kunnen op preventief vlak niet achterblijven, dit in het belang van de talloze zuigelingen en peuters die we opvolgen. Breed gedragen richtlijnen bevorderen tevens het verwijsbeleid en de betrekkingen met de curatieve sector. De consensusteksten “Richtlijnen over Borstvoeding en kunstvoeding voor zuigelingen van 0-12 maanden” en Voedingsproblemen bij zuigelingen en peuters” ism de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde (VVK) en de Vlaamse Pediatrische diëtisten, waren hiervan een eerste resultaat. In dit nummer zetten we een volgende stap en geven we een praktijkrichtlijn mee voor de “opsporing van evolutieve heupdysplasie op het consultatiebureau”. Deze richtlijn is tevens een eerste hoofdstuk van een medisch kwaliteitshandboek voor op het consultatiebureau (CB). De tekst werd nagelezen en aangevuld door experten van de 4 Vlaamse universitaire ziekenhuizen en ook door de VVK (cfr lijst met namen achteraan richtlijn), waarvoor onze hartelijke dank. Verder vindt u onder vaccinatienieuws onder meer de aanbevelingen rond het geconjugeerd 7 waardig pneumokokkenvaccin dat binnenkort op de markt komt.
A) Opsporing evolutieve heupdysplasie op het CB Anamnesegegevens/ risico-inschatting: In de algemene populatie in onze streken komt evolutieve heupdysplasie voor à rato van 1 à 2 casussen per 1000 geboorten. Meer bij kinderen afkomstig uit het zuiden van Europa, zelden bij Afrikanen en Aziaten (7). Ongeveer 60% van de kinderen met heupdysplasie zijn eerstgeborenen en 30 tot 50% lag in stuitligging (1). Indien het om een stuitligging gaat en het is een jongen dan stijgt de incidentie naar 26/1000 en voor meisjes maar liefst naar 120/1000 (5,6). Meisjes hebben steeds een zowat 4 maal hoger risico dan jongens (7). Bij een familiaal voorkomen is er ook een duidelijk verhoogd risico; voor jongens 9,4/1000 en voor meisjes 44/1000 (5,6). Meer in detail uitgewerkte risico percentages volgens Wynne- Davies geven volgende cijfers (7): • Gezonde ouders met een aangetast kind: 6% herhalingsrisico • Een aangetaste ouder: 12% • Een aangetaste ouder en een aangetast kind: 36% Bij de intake anamnese tijdens het eerste consult is dus het volgende van groot belang: • Is er een familiaal voorkomen van heupdysplasie? (5,6); bijv. • Zijn er familieleden die abductiespalk, spreidkussen of gips gehad hebben? (3) • Zijn er familieleden die mank lopen/liepen? (trauma, infectie..uitgezonderd)(3) • Zijn er familieleden die vroegtijdig (voor 45 jaar) versleten heupen hebben? (3) • Was het een stuitligging? Het risico is dan met meer dan 6 keer verhoogd (5) (en dit is niet afhankelijk van de verlossingsmethode, dus ook bij keizerssnede zo!) (5,6) • Soms vermeldt een ouder spontaan de abductiebeperking bij het verluieren (7)
Klinisch onderzoek / methodieken: In het klinisch onderzoek zijn de volgende zaken cruciaal (5,6,3,7,8): • Abductiebeperking van de heupen nazien (tot kind vlot stapt). dit is vanaf 1 maand soms het enige teken, vooral bij een dysplastische heup. Een verschil van slechts 10° kan al belangrijk zijn (7) bilaterale beperking in abductie kan normaal zijn in 25% van baby’s (7) een bijkomende echografie of radiografie is noodzakelijk (7) de moeder zal frequent wijzen op beperkte abductie bij het verluieren (7)
232323232323232323232323232323232382323232323232323232323232304/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
• •
•
2004/ blz. 23
Nakijken op asymmetrische bil/dijplooien (tot kind vlot stapt) In 25 à 30% van de baby’s kan dit ook normaal zijn (7) vaak ook door moeder ter sprake gebracht (7) Beenlengte verschil opzoeken (tot kind vlot stapt) Dit doet men best aan de hand van het teken van Galeazzi. Hieronder verstaan we een ongelijk knie-niveau bij beoordeling van de baby in rugligging, waarbij de heupen en knieën in 90° flexie zijn. De kant van de (sub)luxatie is korter. (7,8) Uitvoeren Ortolani test: steeds doen op 1 maand en op 2 maanden consult (op oudere momenten op indicatie; bijv. zeer lakse kinderen of andere tekens positief (12)) De Ortolanitest is een reductie uitlokken van een gedisloceerde heup (5, 6), het is de belangrijkste test rond de leeftijd van 1 à 2 maand (1) Op het 2 maanden consult kan deze test soms al vals negatief zijn omdat de heupen dan ofwel stabiel ofwel definitief geluxeerd zijn (1,7) Meer dan de chronologische leeftijd van het kind,is het moment van luxatie belangrijk.De Ortolani wordt meestal (vals) negatief 6 weken tot 2 maanden na luxatie (12).
Figuur 1 Uitvoering Ortolani test (bron Mc Rae Clinical ortopaedic examination Livingstone)
•
Uitvoeren Barlowtest op 1 maand en op 2 maanden consult (op oudere momenten op indicatie; bijv. zeer lakse kinderen of andere tekens positief (12)) Op het 2 maanden consult kan deze test al vaak vals negatief zijn omdat de heupen dan ofwel stabiel ofwel definitief geluxeerd zijn. (1,7) De Barlowtest is een dislocatie uitlokken van een onstabiele heup (5,6), het is de belangrijkste test bij de pasgeborene (1) Ook hier is meer dan de chronologische leeftijd van het kind, het moment van luxatie belangrijk (12)
242424242424242424242424242424242482424242424242424242424242404/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
2004/ blz. 24
Figuur 2 Uitvoering Barlow’s provocatie test (bron Mc Rae Clinical ortopaedic examination Livingstone)
Zowel Ortolani als Barlow testen als Galeazziteken nakijken, gebeurt best op een vrij stevige ondergrond (13) (cfr plat “Pampers-kussen” voor onderzoek Van Wiechen). • De “heel-buttock” test kan bij twijfelachtige Ortolani en Barlow eventueel bijkomend gebeuren: hierbij worden de knieën gebogen en de heupen in extensie gebracht met het kind vooroverliggend op de buik, zodat de hiel de billen raakt. Bij een gedislokeerde heup zal de hiel de neiging hebben de middellijn te kruisen en de bil van het andere been te raken ipv de eigen bil (8). • Vertoont het kind een metatarsus adductus, klompvoet of torticollis, dan is dit tevens een verhoogd risico kind voor evolutieve heupdysplasie (7) • Bij het oudere kind (“gemiste” vorm): kan hinkende gang, waggelende gang, toegenomen lumbaire lordose, teengang en een beenlengteverschil wijzen op een niet herkende en niet behandelde heupdysplasie (1)
Figuur 3 Tekens bij het oudere kind. (bron Mc Rae Clinical ortopaedic examination Livingstone)
252525252525252525252525252525252582525252525252525252525252504/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
2004/ blz. 25
Doelstelling en opvolging: • Om de conservatieve abductietechniek (meestal met het Pavlik harnas, dubbel of driedubbel luieren is geen goede behandeling!) te kunnen aanwenden is zo vroeg mogelijke detectie van groot belang. De behandeling is eenvoudiger en effectiever bij vroegtijdige detectie (5,6). Er zijn geen echte RCT trials voorhanden, maar de hoeveelheid open chirurgie is veel minder en geeft veel betere resultaten bij zuigelingen waar de diagnose bij de geboorte werd gesteld t.o.v. later op het jaar (4). Onafhankelijk van de “screeningsmethode” wordt het in 1 op 5000 pasgeborenen pas gedetecteerd rond 18 maand (5,6) • In het kader van preventieve boodschappen moet aan ouders worden meegegeven dat de beentjes van zuigelingen niet gedwongen mogen gestrekt worden, dus zeker niet inbakeren! (ook niet voor huilbabies…) (3) • Bij elke abnormaliteit in de bovenstaande tests die een vermoeden doet rijzen met betrekking tot evolutieve heupdysplasie dient meteen verwezen te worden naar de behandelende arts. Meerdere grootschalige RCT’s wijzen immers op het nut en de kost-effectiviteit van selectieve screening met echografie (9,10). • Bij meisjes met stuitligging of familiaal voorkomen van heupdysplasie dient -zelfs zonder klinische tekens (7)met de ouders de mogelijkheid besproken dat ze- in overleg met. hun behandelende arts- best opteren voor selectieve screening met echo (door radioloog met expliciete expertise) rond de leeftijd van 6 weken (5,6). Ook hier zijn RCT’s die dit onderbouwen (10,11). Voor alle duidelijkheid de CB-arts verwijst steeds naar de behandelende arts, (dus niet naar de radioloog).
Kwaliteitsaandachtspunten: • In de anamnese een risico-inschatting maken: • Is het een eerste kind? • Zijn de ouders afkomstig van zuiden van europa? • Is er een familiaal voorkomen van heupdysplasie? • Was het een stuitligging? • In het klinisch onderzoek: • Is het een meisje? • Abductiebeperking van heupen nazien (tot kind vlot stapt). • Uitvoeren Ortolani test op 1 maand en op 2 maanden consult (of later*) • Uitvoeren Barlowtest op 1 maand en op 2 maanden consult (of later*) • Nakijken op asymmetrische bil/dijplooien (tot kind vlot stapt**) • Beenlengte verschil opzoeken. (tot kind vlot stapt**) • Vertoont het kind een metatarsus adductus, klompvoet of torticollis? • In de gevolggeving: • Bij elke abnormaliteit in de bovenstaande tests die een vermoeden doet rijzen voor evolutieve heupdysplasie dient meteen verwezen te worden naar de behandelende arts. • Bij risicofactoren, maar normale klinische tests, dient aan ouders nut van aanvullend onderzoek en verwijzing naar behandelende arts toegelicht (voor selectieve screening met echografie op 6 weken…). *op oudere momenten op indicatie; o.a. zeer lakse kinderen, andere tekens positief (12) ** op oudere momenten op indicatie: heupdysplasie en luxatie worden soms pas gediagnosticeerd wanneer het kind reeds stapt (cfr p3 puntje 3), teken van Galeazzi en beperkte heupabductie is dan zeker nog een belangrijk gegeven (14)
262626262626262626262626262626262682626262626262626262626262604/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
2004/ blz. 26
EBM Classificatie: Wetenschappelijk bewijs: deels II en deels III-2, aanbeveling A
Zoekresultaten (op 1/1/2004): term: developmental hip dysplasia/ dislocation, congenital hip dysplasia meta-analyses: geen hits RCT: 7 (6 relevant, in weze 3 studies 2 maal gepubliceerd, allen over plaats van echografie) Practice guidelines: 3 (1 Nederlandse alleen over neonaat, 1 in Pediatr in rev cfr referenties, dewelke een samenvatting is van de derde in Pediatrics 2000 cfr referenties) Cochrane: algemeen geen hits DARE: 4 (3 relevant) EBM-guidelines: summier overzicht van 1999, nog oude benaming “congenital” Guide to community preventive services (www.thecommunityguide.org): geen
Referenties: (1) Nelson 17th edition online p 2273-2276 (2) Guidelines for health supervision III AmericanAcademy of Pediatrics 1997 p25 (3) Preventiegids. K Schaapveld. Van Gorcum 1993 p41-43 (4) The Canadian guide to clinical preventive health care 1998 p259-265 (5) Early detection of developmental hip dysplasia. Goldberg MJ Pediatrics in review april 2001,vol 22:4 p131-134 (6) AAP Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 2000; 105: 896-905 e (7)G. Fabry Leerboek kinderorthopedie. Garant 2 editie 2002 (8) EBM Guidelines. Ilkka Kunnamo 6/9/99, www.ebm-guidelines.com (9) Elbourne D. Ultrasonography in neonatal hip instability reduced the need for splints. J Bone Joint Surg Am 2003 aug 85-A(8):1623 (10)Holen KJ Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15529 newborn infants. J Bone Joint Surg Br 2002 Aug;84 (6):886(11) Rosendahl K Cost-effectiveness of alternative screening strategies for developmental dysplasia of the hip. Arch Pediatr Adolesc Med 1995 Jun 149(6):643-8 (12) expert opinie prof G Fabry UZ Leuven (13) expert opinie dr A Van Campenhout UZ Antwerpen (14) expert opinie dr De Boeck UZ Jette
Met dank voor de zeer gewaardeerde medewerking en de waardevolle suggesties van: Prof dr G Fabry UZ Leuven Prof dr D Uyttendaele UZ Gent Dr A Van Campenhout UZ Antwerpen Dr De Boeck UZ Jette Dr P Alliët en dr M Azou namens de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde Prof dr K Hoppenbrouwers (VWVJ)
272727272727272727272727272727272782727272727272727272727272704/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
2004/ blz. 27
B) Vaccinatienieuws B1) Het geconjugeerd 7 waardig pneumokokkenvaccin: •
In de loop van de maand oktober komt het lang verwachte geconjugeerd 7 waardig pneumokokkenvaccin (Prevenar® ) eindelijk ter beschikking in de Belgische apotheken. De vaccinatie tegen pneumokokken is reeds opgenomen in het aanbevolen vaccinatieschema voor 2004 van de Hoge Gezondheidsraad (volledige tekst en schema vind je op www.health.fgov.be/CSH_HGR/ )
•
Betreffende de combinatie van Prevenar® met het hexavalente vaccin vermeldt de bijsluiter oa volgende zaken (lees steeds de volledige bijsluiter vooraleer toe te dienen, in bijlage vindt u de volledige -door de firma aan ons bezorgde -bijsluiter!): “…Wanneer Prevenar gelijktijdig wordt toegediend met hexavalente vaccins (DTaK/Hib (PRP-T)/IPV/HepB) dient de behandelend arts zich ervan bewust te zijn dat gegevens van klinische studies erop wijzen dat het aantal koortsreacties hoger was vergeleken met het aantal bij toediening van het hexavalente vaccin alleen. Deze reacties waren merendeels matig (tot en met 39ºC) en van voorbijgaande aard (zie rubriek 4.8)….” en verder: “…Prevenar kan tegelijk worden toegediend met andere pediatrische vaccins volgens de aanbevolen immunisatieschema’s. Verschillende injecteerbare vaccins dienen altijd op verschillende injectieplaatsen te worden toegediend. De immuunrespons op routinematig toegediende pediatrische vaccins die tegelijkertijd met Prevenar op een andere injectieplaats werden toegediend werden beoordeeld in 7 gecontroleerde klinische studies. De antilichaamrespons tegen Hib tetanus eiwitconjugaat (PRP-T), tetanus en Hepatitis B (HepB) vaccins was gelijk aan de controles. Voor CRM-gebaseerd Hib conjugaatvaccin werd een versterking gezien van de antilichaamrespons tegen Hib en difterie in de zuigelingenseries. Bij de booster werd enige suppressie van het Hib antilichaamniveau gezien, maar alle kinderen hadden beschermende niveaus. Inconsistente reductie in respons op zowel pertussis antigenen als op geïnactiveerd poliovaccin (IPV) werden gezien. De klinische relevantie van deze interacties is niet bekend. Beperkte resultaten uit open label studies lieten een acceptabele respons zien op BMR en varicella.
282828282828282828282828282828282882828282828282828282828282804/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
2004/ blz. 28
Gegevens over gelijktijdige toediening van Prevenar met Infanrix hexa (DTaK/Hib (PRP-T)/IPV/HepB) hebben geen klinisch relevante beïnvloeding van de antilichaamrespons op elk individueel antigeen aangetoond, indien gegeven in de vorm van een uit 3 doses bestaande primaire vaccinatie. Er zijn momenteel geen voldoende gegevens voorhanden over deze beïnvloeding door gelijktijdige toediening van andere hexavalente vaccins met Prevenar….
Een recente wetenschappelijk uitgewerkte motivering over het nut van pneumokokkeninfecties bij jonge kinderen door een werkgroep van de VVK olv prof S Van Lierde over het nut van pneumokokkenvaccinatie vind je op de VVK website. (www.users.skynet.be/sky86240/index02.htm). Dit is een standpunt waar we vanuit K&G volledig achterstaan. We citeren enkele belangrijke punten: • •
•
•
“In het jaar 2000 bedroeg in België de incidentie van invasieve infecties bij kinderen jonger dan 5 jaar 30,2/100.000 met 4,3/100.000 meningitiden…)” “In de loop van de laatste 10-15 jaar is de antibiotica-resistentie tegen pneumokokken op dramatische wijze gestegen, en dit in alle continenten. In België was in het jaar 2000 30 % resistent aan penicilline en 55 % aan macroliden. Dit was begin de jaren 1990 nog 5 % resp 15 % (1,4). Vandaar de dringende nood aan een efficiënte preventie…”
“De geconjugeerde pneumokokkenvaccins zijn vooral zeer efficiënt in het voorkomen van invasieve infecties: de Californische Kaiser Permanente studie (37 868 kinderen), waarin gebruik gemaakt werd van een 7-waardig vaccin, toegediend op 2, 4, 6, en 12-15 maanden, toonde een protectie van 97 % aan voor invasieve infecties met vaccin-serotypes, en 89 % voor alle serotypes. Er was geen toename van invasieve infecties met niet-vaccin-serotypes. Wat betreft pneumonie was de efficaciteit 11 % voor alle klinisch vastgestelde pneumonieën, 35 % voor radiologisch bewezen pneumonieën, en 63 % voor pneumonieën met een radiologische consolidatie van minstens 2,5 cm. De efficaciteit ter preventie van otitis was 7 % voor alle klinische episodes van acute otitis media, 9 % voor recurrente otitis en 20 % voor het plaatsen van ventileerbuisjes …” “De tolerantie voor de geteste geconjugeerde pneumokokkenvaccins was over de hele lijn goed. Lokale en algemene reacties zijn vergelijkbaar met andere reeds gebruikte vaccins…”
Het vaccin is momenteel nog niet terugbetaald en er is –voor zover wij weten- ook nog geen nabij vooruitzicht op een veralgemeende (eventueel gratis) campagne. Dit wil zeggen dat de geïnteresseerde ouders momenteel het vaccin zelf dienen aan te kopen in de apotheek aan een prijs van 68,27 euro per dosis. Een infofolder voor de ouders is in voorbereiding.
Aanbevelingen voor op het consultatiebureau • • • •
•
Als arts hebben we de plicht alle ouders te informeren over het bestaan en de voor en nadelen van het vaccin en over het feit dat dit een aanbevolen vaccin is door de Hoge Gezondheidsraad. Het is aan de ouders om te oordelen of ze bereid zijn dit vaccin nu reeds aan te kopen, of nog te wachten. Het is momenteel niet geweten of -en zo ja op welke termijn- er eventueel terugbetaling komt en/of er een campagne met gratis vaccin wordt opgestart. We vragen U op het consult van 1 maand systematisch dit vaccin te bespreken en eventueel voor te schrijven (aub dus voorschriftenboekje hiervoor meebrengen). Indien de ouders het vaccin (Prevenar®) mee hebben kan het intramusculair worden toegediend op het CB op de leeftijden van 2, 3 en 4 maand met een rappel op 15 maand gelijktijdig (doch op andere injectieplaats) met InfanrixHexa®. Kinderen met epilepsie of voorgeschiedenis van koortsstuipen worden doorverwezen naar de behandelende arts (hier is o.a. koortsprofylaxie voor aanbevolen (cfr bijsluiter)). Voor de iets oudere kinderen, waarbij er andere schema’s gelden (zie hoger deel tekst HGR) wordt bij voorkeur verwezen naar de behandelende arts.
292929292929292929292929292929292982929292929292929292929292904/10/0404/10/0404/10/0 404/10/0404/10/0415:14
NET nr 21 van 04 oktober 2004
• •
2004/ blz. 29
Het vaccin bestaat uit een vial, 2 naalden 23 en 25G en een 2 ml spuitje , deze zitten LOS in de verpakking, let dus op bij uitladen dat vaccin niet op de grond valt en stuk gaat! Gezien het om een privé aangekocht vaccin gaat mag het vaccin niet in de koelkast van het CB worden opgeslagen om discussies van vergoeding bij verdwijnen of koude ketenonderbreking van het vaccin te vermijden.
B2) Verspreiding ondersteunend materiaal stockbeheer:
• • • • •
In de loop van de maand oktober zal op elk CB een sticker op de koelkast komen met daarop een illustratie van het FIFO principe (cfr NET 19). In de koelkast zal een geplastificeerde flowchart liggen: “Wie doet wat bij vaccinproblemen”; gelieve deze te raadplegen indien er zich problemen voordoen: manipulatieproblemen, kwaliteitsproblemen van het vaccin, koude ketenincidenten, ernstige nevenwerkingen, vaccinatievergissing of vervallen vaccin. In de lade van het bureau van de arts zal een document komen te liggen met als titel: “Stockbeheer met koude keten bewaking vaccins”; hierin kunt U alle aanbevelingen terugvinden in verband met correct stockbeheer en omgaan met vaccins, en wat te doen bij problemen (miv maatregelen bij anafylaxis). Op het bureau van de arts of aan de muur in het artsenbureau komt een onderlegger met als titel “Voorkomen is beter dan genezen”. Deze dient absoluut duidelijk voor de arts zichtbaar aanwezig te zijn. Bedoeling is dat nieuwe artsen en plotse vervangers dit meteen zien en kunnen raadplegen bij problemen. We verwijzen ook nog eens naar de op CB verspreide affiches van GSK in verband met gebruik Bioset InfanrixHexa®. Waarin “best 5 minuten vroeger uit koelkast halen” wordt aanbevolen. Dit zou-volgens GSKde kans om rubberpartikels te krijgen in het vaccin verminderen. Dit staat wel niet in bijsluiter.
B3) Herinnering afspraken vaccinatiekoepel (Vlaamse Gemeenschap): Een schema dat begonnen is met Tetravac® en ActHib® en HBVaXPro® dient bij ABSOLUTE VOORKEUR -en dit op wetenschappelijke basis afgewerkt met deze vaccins (cfr NET 20). Ook de herhalingsinenting op 15 maand wordt bij voorkeur met dezelfde vaccins gedaan. De voorraad MMR Vax® dient EERST VOLLEDIG OP TE ZIJN, alvorens men overschakelt op Priorix® In oktober zal de levering van grote verpakkingen van Priorix® overschakelen naar levering van unidosis. Ook hier de oudere vaccins opgebruiken vooraleer nieuwe te gebruiken. De vaccins zijn peperduur, we riskeren anders door de voorziene voorraden te raken !!!
C) Herhaling Aankondiging studiedag 15 oktober en volgende inscholing Bijscholing artsen Studiedag Allergie en Astma vrijdag 15/10 in Ter Elst, Edegem. U heeft hiervoor de uitnodiging en programma reeds ontvangen. Inscholing artsen Zaterdag 20/11 van 9u-15u in CongrescentrumTer Elst, Terelststraat 310 Edegem
D) Accreditering studiedag ‘Gezonde voeding bij peuters en kleuters’ Kind en Gezin Datum Duur
2447 23042004 3u
Erkenningnummer 4401 2131 Type rubriek 2 N.E. 30
NET 21 V.U. Dr. J. Pauwels , Hallepoortlaan 27 – 1060 Brussel Voor reactie en suggesties kan u zicht wenden tot
[email protected] (med secr) of tot de medische kwaliteitscoördinator van uw provincie
