Het zorgplan in het Woon Zorg Centrum. Prof Dr J DE LEPELEIRE KULeuven BVGG -Crataegus

Het zorgplan in het Woon Zorg Centrum

Prof Dr J DE LEPELEIRE KULeuven BVGG -Crataegus

• Wat is een zorgplan? • Doelstellingen • Welke elementen? • Hoe wordt het voorbereid (Instrumenten) • VZP/ACP • Randvoorwaarden

Wat is een zorgplan? • KB 14 juli 1994 (BS 23 mei 2003) GDT . Een zorgplan is een een document dat de volgende elementen omvat: • de geplande zorg van de patiënt • het functioneel bilan ADL/IADL • het bilan van het formele en het informele verzorgingsnetwerk • het bilan van de omgeving • de taakafspraken tussen zorgen hulpverleners

• Besluit Vlaamse Regering – – – –

Identificatie van de patiënt Identificatie van de zorgbemiddelaar Datum waarop zorgenplan opgesteld werd Identificatie van de bij het zorgenplan betrokken zorgen hulpverleners – Schematische omschrijving van de opdrachten die de verschillende zorgen hulpverleners, gezins- of familieleden en eventueel vrijwilligers vervullen – Mededelingen aan zorgen hulpverleners, gezins- of familieleden en eventueel vrijwilligers

• Eerstelijnsdecreet (2004): – schriftelijk communicatiemiddel tussen de gebruiker en iedere persoon die bij de geplande zorg betrokken is en tussen deze personen onderling en bevat onder andere • gegevens verstrekt door de gebruiker en gegevens uit hun respectievelijke begeleidingsplannen van de personen of diensten die rechtstreeks betrokken zijn • de evaluatie van het verminderd zelfvermogen • een omschrijving van de soort zorg die wordt verstrekt en een afsprakenregeling.

• In het Belgisch Staatsblad van 17 december 2009, 2e editie, is het Besluit van het Verenigd College van de GGC van 3 december 2009 tot vaststelling van de erkenningsnormen waaraan de voorzieningen voor opvang of huisvesting van bejaarde personen moet voldoen art. 152 §1 : medisch dossier : het bevat, naast de huidige informatie : o de geregelde gewichtscontrole ; o de geregelde controle op mond- en tandhygiëne ; o de tekenen van risico op ondervoeding ; o de eventuele wilsverklaringen inzake euthanasie of behandeling van het levenseinde ; o de inzake immobilisatie, toezicht of afzondering genomen voorschriften en maatregelen ; o het zorgplan ;

• (Dees & Anderson, 1996) definiëren zes elementen van een zorgplan: – – – – – –

1 identificatie van het probleem 2 basisbeoordeling 3 formuleren van zorgdoelen 4 strategische zorgplanning (benodigde diensten en zorgen) 5 implementatie van het plan 6 evaluatie en outcome evaluatie

• Zuber 2004 – De patiënt-assessments zijn begrijpelijk en reflecteren elk aspect – Zorgplannen moeten volledig zijn met logische en meetbare doelen – Er worden goede notities van opvolging naar doelstellingen toe bewaard – Het zorgplan wordt op een goede manier en / of plaats bewaard – Een zorgplan is multidisciplinair.

• De Lepeleire de Stercke 2006 – een contract waarbij de deelnemers zich verbinden om samen te werken en kwaliteitsvolle zorg te leveren – een werkdocument, waarbij vertrokken wordt van de noden en wensen van de individuele zorgbehoevende (De Lepeleire & De Stercke, 2006, Anoniem; 2002) – een middel om continuïteit te waarborgen (De Lepeleire & De Stercke, 2006; Het verband 2002; Geelen & Daniël, 1994) – een document waarin duidelijke afspraken gemaakt worden en actiepunten worden vermeld (Geelen & Daniël, 1994) – een middel om doelstellingen te formulieren

• In de internationale literatuur wordt het formuleren van zorgdoelen als een cruciaal element van het zorgplan beschouwd

• Gebaseerd op inventarisatie van problemen

• Gekoppeld aan tijdsafspraken

Definitie 2006 • “Het zorgplan is een schriftelijk document met betrekking tot de geplande zorg voor een gebruiker. Het zorgplan bevat een afsprakenregeling gebaseerd op essentiële administratieve, klinische en paraklinische elementen van de persoon, rekening houdende met één of meer begeleidingsdossiers. Het zorgplan wordt bijgestuurd in functie van de evolutie van de zorgbehoefte. Het zorgplan impliceert een contract waarbij de deelnemers zich ertoe verbinden hun deel van de zorg optimaal in te vullen en samen te werken met de andere disciplines rond die welbepaalde patiënt. Het zorgplan bestaat uit vijf delen, namelijk een administratief gedeelte, algemene doelstellingen, klinische beoordeling, taakafspraken en communicatie. Het zorgplan kan vervolgens worden opgedeeld in een statisch en een dynamisch gedeelte. De administratieve gegevens blijven doorgaans onveranderd over de tijd en behoren dus toe aan het statische gedeelte. De overige vier behoren tot het dynamische gedeelte, want hier is constante aanpassing van de gegevens mogelijk en noodzakelijk.”

• In de internationale literatuur wordt het formuleren van zorgdoelen als een cruciaal element van het zorgplan beschouwd.

• In nationale of gewestelijke regelgeving wordt nergens melding gemaakt van het formuleren van zorgdoelen en zijn dus insufficiënt


Welke doelstellingen? • Werkdocument • Voor multidisciplinaire (samen)werking • Om te komen tot coördinatie en integratie van zorg • Waarin de vastegelegde doelstellingen • Moeten gemonitord worden


Welke elementen? • Afhankelijk van de problematiek zal men verschillende items uit het dossier hanteren en gebruiken

Voordeel electronisch dossier is dat men, indien goed gestructureerd, gemakkelijk en efficient de compilatie kan maken van de benodigde gegevens

Welke elementen • • •

Welke gegevens kunnen in een RVT-rusthuisdossier opgenomen worden: Administratief gedeelte Documenten – – – – –

•

Medisch administratieve gegevens – – – – – – –

• • •

Wilsbeschikkingen Vertrouwenspersoon - Vertegenwoordiger Ziekenhuisvoorkeur Informed consent gegevensgebruik en toegang Standing orders GMD Zorgtrajecten Diabetespas E en F pathologie Bf aanvragen Palliatieve inschrijving Beoordelinschalen: RAI-schaal / Katz-schaal

Zorgteam Verpleegdossier Medisch dossier – – – –

Rusthuis-EMD Resultaten technische onderzoeken: labo’s, beeldvorming, technische onderzoeken Verwijsbrieven Rapporten Sp en hospitalisaties

Welke elementen • •

Meetwaarden Medicatie – – – –

•

Aandachtspunten zorg – – –

• • • • • • •

Huidige medicatiefiche Medicatiebeheer en stock Bewakingsfuncties: Allergie, interacties, nevenwerkingen en intolerantie Elektronisch voorschrift MRSA status Materialen en hulpmiddelen: matrassen, rolstoel, Wondzorg

Vaccinaties Journaal Zorgvoorschriften kine, logopedie, podologie Zorgteamverslagen Kine, logo, podologie. Zorgoverleg Procedures bv igv besmettelijke ziekten, fixatiebeleid Overleg en communicatiemodule CRA-module


Hoe wordt het voorbereid? • Door iedere betrokkene vanuit zijn/haar professioneel perspectief:

wat is het probleem? Een probleem kan zijn: – – – – – –

Een medische diagnose Een functioneel bilan Een symptoom Een klacht Een aandachtspunt Een zorgvraag

bv ziekte van parkinson bv mobiliteitsbeperking door rigiditeit bv dolend gedrag, intermittente koorts bv pijn bv gemakkelijk verlies kunstgebit bv moet er gefixeerd worden?

Hoe wordt het voorbereid? – Een medische diagnose

bv ziekte van parkinson

• Medisch dossier

– Een functioneel bilan

bv mobiliteitsbeperking door rigiditeit

• Adl, RAI Kineverslag, ergo verslag

– Een symptoom

bv dolend gedrag, intermittente koorts

• Verpleegkundig zorgdossier

– Een klacht

bv pijn

• Probleemlijst, pijnschaal voor dementerenden

– Een aandachtspunt

bv gemakkelijk verlies kunstgebit

• Zorgdossier

– Een zorgvraag

bv moet er gefixeerd worden?

• Verslag teamoverleg

Hoe wordt het voorbereid? • Door iedere betrokkene vanuit zijn/haar professioneel perspectief: wat is het probleem? • Instrumenten – Zorgbehoefte • KATZ MDS-RAIBELRAI

– Functioneel bilan – Pathologie specifieke elementen (dementie, diabetes, cva) – Wilsbeschikking of uitgebreider document (cfr Vlaamse Federatie Palliatieve zorg) – Ad hoc aan te vullen

Probleem

Doel

Taakafspraak

Timing

Bv Hemiparese

Alleen bed WC

- Kine - Ergo -Verpleging

Twee maanden

- Arts - Verpleging - Familie

Drie maanden

Bv Afbouw benzoverslaving slaapmiddelen

Probleem

Doel

Taakafspraak

Timing

Bv Hemiparese

Alleen bed WC

- Kine - Ergo -Verpleging

Twee maanden

- Arts - Verpleging - Familie

Drie maanden

Bv Afbouw benzoverslaving slaapmiddelen 1 identificatie van het probleem

3 formuleren van zorgdoelen

2 basisbeoordeling

4 strategische zorgplanning (benodigde diensten en zorgen)

5 implementatie van het plan 6 evaluatie en outcome evaluatie

Het al dan niet behalen van zorgdoelen is aftoetsbaar en dus – Evaluaarbaar – Bijstuurbaar – Controleerbaar


VZP /ACP • Het gaat om een visie op onderhandelde zorg en een denkproces over de toekomstige behandelingskeuzen en behandelingsdoelen die samen met de patiënt en zijn vertrouwenspersoon worden opgemaakt (Kolarik 2002)

•

L’advance care planning (que nous traduisons par l’organisation de soins programmés en fonction de l’évolution) est le processus permettant au patient d’exprimer ses souhaits concernant les soins de santé dont il pourrait bénéficier dans le futur, en concertation avec ses soignants, les membres de sa famille et d’autres personnes importantes dans sa vie. Reposant sur le principe éthique de l’autonomie du patient et l’obligation légale de consentement du patient, l’advance care planning permet d’assurer que ce concept de consentement soit respecté si le patient devient incapable de participer à la prise de décisions pour les traitements. (Singer PA, Roberston G, Roy DJ. Bioethics for clinicians: 6. Advance care planning, CMAJ 1996;15(12):1689-92.)

VZP/ACP • Advance care planning – – – – –

Wilsbeschikking Biografie, levensverhaal Wettelijke vertegenwoordiger/ Vertrouwenspersoon Palliatief dossier Niveau’s van doelstelling (Ghijsbrechts et al 2009) • Verlenging leven • Behoud functies • Alleen comfortzorgen

– Medische beslissing rond het levenseinde (MBL) (Van den Block l, 2009) • Medische beslissingen met mogelijk levensverkortend effect (VL 50%; W: 41%) • Diepe sedatie (VL: 8% Wall.15%) • Non treatment decisions met leversverkortend effect (Vl > Wall OR 2.2)


Randvoorwaarden • IT aspecten – Sterk IT platform in de instelling – Koppeling met relevante webtoepassingen (BCFI, Belrai, etc.) – Secured access (E-health platform)

• Toepassing wetenschappelijk onderzoek – GECODEERDE BESTANDEN – Minder belangrijk dan voor andere onderdelen van het electronisch dossier

Randvoorwaarden • Kwaliteitsmanagement – Performance parameters (bv. % personen waar doelen binnen vooropgestelde tijd behaald) – Process parameters ( – Outcomeprameters – Elk op • Patient niveau • Service/afdeling/dienst niveau • Instellingsniveau • Geaggregeerd voor regio, type instelling enz..

– Kwaliteit communicatie

Randvoorwaarden

• Gereserveerde tijd • Communicatie- en overlegvaardigheden • Echte integratie

• Geen onderdeel van bv medisch dossier maar op zich staand onderdeel van residentendossier als ultieme integratie van interdisciplinair werken

Randvoorwaarden

• Efficient zorgoverleg • Betrokkenheid patient/mantelzorg/Familie • Beroepsgeheim • Monitoring • Updating

Besluit • Zorgplan is essentieel onderdeel residentendossier dat zes omvat: – – – – – –

1 identificatie van het probleem 2 basisbeoordeling 3 formuleren van zorgdoelen 4 strategische zorgplanning (benodigde diensten en zorgen) 5 implementatie van het plan 6 evaluatie en outcome evaluatie

Besluit • Waarvoor het gebruik maakt van allerlei gegevens uit het dossier, zowel administratief, zorgelementen, verpleegkunddige, medische en paramedische gegevens

Literatuur •

De Lepeleire, J. & De Stercke, E. (2006). Het zorgplan: definitie en inhoud. Huisarts Nu, 35, 73-78.

•

Dees, J. P. & Anderson, N. L. (1996). Case management: a management system for quality and cost effective outcomes. AAOHN.J, 44, 385-390.

•

Ghijsebrechts, G., Van de Wiele, M., & De Lepeleire, J. (2009). Vroegtijdige zorgplanning in rusthuizen: een verkenning. Tijdschr voor Geneeskunde, 65, 180-185.

•

Van den Block, L., Deschepper, R., Bilsen, J., Bossuyt, N., Van, C., V, & Deliens, L. (2009). Euthanasia and other end of life decisions and care provided in final three months of life: nationwide retrospective study in Belgium. BMJ, 339, b2772.

•

Zuber, R. F. (2004). Back to the basics: the clinical record. Home.Healthc.Nurse, 22, 327-332.

Het zorgplan in het Woon Zorg Centrum. Prof Dr J DE LEPELEIRE KULeuven BVGG -Crataegus

Recommend Documents